ENDOKRINOLOGIE V INTENZIVNÍ MEDICÍNĚ. Jan Bláha, PhD

ENDOKRINOLOGIE V INTENZIVNÍ MEDICÍNĚ

Jan Bláha, PhD. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

ENDOKRINNÍ SYSTÉM V KRITICKÝCH STAVECH

1. Endokrinní změny v průběhu kritického stavu?

2. Adaptace nebo dysfunkce?

3. Léčit nebo neléčit?

ENDOKRINNÍ SYSTÉM 1. Endokrinní změny v průběhu kritického stavu?

 řada (všechny?) hormonů je do kritického stavu zapojena/ovlivněna

 dynamicita: reakce adenohypofýza na těžký stres kritického stavu je bifazická akutní fáze ≠ chronická fáze


Vanhorebeek et al. January 2006 Vol 2 No 1. Nature Clinical Practice Endocrinology & Metabolism

Van den Berghe. Curr Opin Endocrinol Diabetes 2001, 8:47–54

ENDOKRINNÍ SYSTÉM 1. Endokrinní změny v průběhu kritického stavu?

 řada (všechny?) hormonů je do kritického stavu zapojena/ovlivněna

 dynamicita: reakce adenohypofýza na těžký stres kritického stavu je bifazická akutní fáze ≠ chronická fáze  ovlivňující faktory (výživa, dopamin, krytí ran/jód, …)


Figure 2 . Results from randomized studies examining the effect of dopamine infusion (5 micro gram/kg/min) on serum concentrations of pituitary-dependent hormones. Serum profiles in critically ill subjects were obtained by sampling every 20 mins between 2100 and 0600 hrs on two consecutive nights, with randomization for dopamine withdrawal either in the first or the second study night. PRL, serum prolactin; TSH, thyrotropin; LH, luteinizing hormone. Cortisol was measured once per hour. The left panels represent night profiles of serum concentrations (medians and interquartile ranges) of prolactin (n = 6), thyrotropin (n = 6), luteinizing hormone (n = 3 males), and cortisol (n = 6) during prolonged dopamine infusion (shaded area). The middle panels show compiled night profiles during dopamine infusions that were stopped at 0300 hrs (n = 12 for prolactin and thyrotropin; n = 11 for cortisol; n = 9 males for luteinizing hormone). The right panels depict profiles during the night after dopamine withdrawal (n = 6; except for cortisol, n = 5). Approximate normal values were as follows: prolactin

L. Mebis, G. Van den Berghe / Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 25 (2011) 745–757

ENDOKRINNÍ SYSTÉM V KRITICKÝCH STAVECH 2. Adaptace nebo dysfunkce?

 v akutní fázi kritického onemocnění je činnost hypofýzy proaktivní = sekreční, ale cílové orgány se stávají rezistentními a koncentrace většiny periferních efektorových hormonů jsou nízké

 tyto akutní změny jsou pravděpodobně prospěšné pro krátkodobé přežití = s vyjímkou inzulinoterapie není důvod k intervenci


ENDOKRINNÍ SYSTÉM V KRITICKÝCH STAVECH 2. Adaptace nebo dysfunkce?

 naopak protrahovaný kritický stav se vyznačuje uniformním (převážně hypotalamickým) potlačením (neuro)endokrinní osy, což přispívá k nízké sérové hladiny příslušných hormonů cílových orgánů.

 tyto chronické změny již asi prospěšné nejsou, a to zejména vzhledem k jejich podílu na celkovém kachektickém syndromu dlouhodobé kritické nemoci  pokusy o endokrinní manipulaci hormonální léčbou ale ukázaly, že bez detailní znalosti patofyziologie může být tato léčba nebezpečná


ENDOKRINNÍ SYSTÉM V KRITICKÝCH STAVECH 3. Léčit nebo neléčit?  RŮSTOVÝ HORMON? Dvojnásobná mortalita !

(Takala NEJM 1999)

NE!

 THYROIDÁLNÍ HORMONY? T4 Žádný/negativní efekt ! (Brent JCEM 1986; Acker, Kidney Int 2000) NE! T3 V kardiochirurgii positivní účinek (Klemperer NEJM 1995; Bettendorf, Lancet 2000) Možná...  ANABOLICKÉ STEROIDY? Nepřesvědčivé, ev. toxické

(Demling 1999 – u popálených; Gervasio 2001 – u traumat)

 INSULIN? Kontrola glykémie zlepšuje morbiditu i mortalitu  GLUKOKORTIKOIDY? Hydrocortison v sepsi

NE!

(Van den Berghe NEJM 2001, 2006)

(Annane JAMA 2002, Sprung NEJM 2008)

Možná...

ANO!

CRITICAL ILLNESS-RELATED CORTICOSTEROID INSUFFICIENCY



Crit Care Med 2008; 36:1937–1949


Crit Care Med 2008; 36:1937–1949

CRITICAL ILLNESS-RELATED CORTICOSTEROID INSUFFICIENCY Crit Care Med 2008; 36:1937–1949

ENDOKRINNÍ SYSTÉM V KRITICKÝCH STAVECH Shrnutí 1

 (Neuro)endokrinní odpověď na kritický stav je dynamická: akutní fáze ≠ chronická fáze  V protrahovaných kritických stavech vede hypothalamická „dysfunkce“ k relativnímu hypopituitarismu a tím ke katabolismu

 Anabolické intervence na ICU jsou účelné (a bezpečné!) pouze jako kombinovaná léčba více endokrinních nedostatečností!  Zásadní výjimkou je metabolická intervence v rámci inzulinoterapie.

ENDOKRINNÍ SYSTÉM V KRITICKÝCH STAVECH Shrnutí 2

 Prevence iatrogenních „nemocí“ (vyvarovat se dopaminu, jódu, apod.) !  Pre-existující endokrinní poruchy nelze v této fázi diagnostikovat  Léčit nebo neléčit? GH ? T4 ? T3 ? Testosterone ? Už samo dávkování je obtížné a nejasné, = endokrinní intervence jsou stále spíše “experimentální”  Releasing factors (GHRH), GHRP, TRH, GnRH ? Efektivní, snad bezpečné, ALE ! chybí „outcomové studie“  VÝJIMKA : Inzulinoterapie !

STRESOVÁ HYPERGLYKÉMIE



NEGATIVNÍ EFEKT HYPERGLYKÉMIE  zvětšuje rozsah myokardiální nekrózy a redukuje koronární kolaterální průtok, destabilizuje atheromové pláty a vede k akutnímu koronárnímu syndromu  zhoršuje ischemicko-reperfúzní postižení (Marfella, Diabetes Care 2000; Marfella, Diabetologia 2000; Kersten, Am J Physiol 1998; Kersten, Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001; Verma, J Thorac Cardiovasc Surg 2002)

 zvyšuje riziko trombózy

(Sakamotol, Thromb Haemost 2000; Knobler, Thromb Res 1998; Gresele, J Am Coll Cardiol 2003)

 způsobuje endoteliální dysfunkci a aktivuje rozvoj systémového zánětu (Beckman, Circulation 2001; Williams, Circulation 1998; Title, J Am Coll Cardiol 2000)

 snižuje cerebrální krevní průtok, zhoršuje ischemické poškození (Lin B, Acta Neuropathologica 1998; Gisselsson, J Cereb Blood Flow Metab 1999; Hoxworth, Brain Res 1999; Li, Stroke 2000; Capes, Stroke 2001)

 ovlivňuje rozsah renálního postižení u pacientů po kardiochirurgickém (Meldrum, J Surg Res 1999; Van den Berghel, N Engl J Med 2001)

 zvyšuje počet infekčních pooperačních komplikací (Butler, Pharmacotherapy 2005; Van den Berghe, N Engl J Med 2006; Van den Berghel, N Engl J Med 2001; Gale, Am Surg 2007)

NEGATIVNÍ EFEKT HYPERGLYKÉMIE



přímý toxický vliv glukózy



cestou zvýšení intracelulárního oxidativního stresu při vyšší produkci mitochodriálních peroxidů (Quijano, Am J Physiol Heart Circ Physiol 2007; Vanhorebeek, Lancet 2005; Beal, JAMA 1994; Corstjens, Crit Care 2006; Henderson, CJEM 2006; Turina, Crit Care Med 2006)



Větší poškození než vlastní hypoglykémie způsobí rychlá reperfůze glukózou ! (Suh SW. J. Clin. Invest 2007. 117(4):910-918)

Dandona et al. J Clin Invest. 2005


Vogelzang et al. Critical Care 2004, 8(3):R122-R127

HYPERGLYKÉMIE KRITICKY NEMOCNÝCH


N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1283-97

HYPERGLYKÉMIE KRITICKY NEMOCNÝCH Leuven Study Control

The NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med 2009;360:1283-97


Leuven Study conventional

The NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med 2009;360:1283-97


D. Mesotten, G. Van den Berghe / Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 421-9


Akhtar S et al. Anesthesia & Analgesia 2010; 110(2):478-97


TGC - effect on mortality

2001

Leuven-surgical

1548 pts

FAVOURED TGC

2006

Leuven-medical

1200 pts

NEUTRAL

2008

VISEP

537 pts

STOPPED

2008

De la Rosa

504 pts

NEUTRAL

2008

Arabi

523 pts

NEUTRAL

2009

GLUControl

1101 pts

STOPPED

2009

Leuven-paediatric

700 pts

FAVOURED TGC

2009

NICE-SUGAR

6104 pts

AGAINST TGC


Griesdale et al. CMAJ. 2009 April 14; 180(8): 821–827.


Většina našich pacientů inzulín potřebuje! Můžeme se dohadovat na optimálním cílovém rozmezí… … ale jsme schopni jej dosáhnout? A pokud možno bez hypoglykémie?

Akhtar S et al. Anesthesia & Analgesia 2010; 110(2):478-97

Smith et al. Diabetes Care 2007; 30(10):2503-5

 změny inzulínové rezistence  cirkadiální rytmus glykémie

Blaha et al. 2008


Graphic representations of glycemic control with a high mean glucose level and high (a) or low (b) variability. Egi M et al. Critical Care 2009, 13(2):302


Lundelin et al. Crit Care Med 2010; 38:849-54


Glycemic variability, mortality, and their relation to mean glucose level during ICU stay. Mortality grouped by increments of MGL during ICU stay for NON (A) and DM (B). Krinsley JS. J Diabetes Sci Technol. 2009 Nov 1;3(6):1292-301


Bagshaw SM et al. Crit Care. 2009;13(3):R91

PREDIKCE ŠPATNÉ KONTROLY GLYKÉMIE 

vyšší věk



anamnéza DM



st.p. kardiochirurgickém výkonu



infuze katecholaminů



infuze propofolu



kortikoidy



SOFA >8



UPV >96 hod



pooperační komplikace



nosokomiální infekce Rady et al: Mayo Clin Proc 2005; 80(2):1558-67

KONTROLA GLYKÉMIE

Pacient dávka inzulínu

odběr krve

rozhodnutí !

výživa

Lékař nebo

protokol

Analyzátor glykémie

ODBĚR KREVNÍHO VZORKU

≠

≠

≠

Fekih Hassen M. Diabetes Res Clin Pract. 2010 Jan;87(1):87-91 Critchell CD et al. Intensive Care Med. 2007 Dec;33(12):2079-84 Hassen FM. Diabetes Res Clin Pract. 2010 Jan;87(1):87-91


Critchell CD et al. Intensive Care Med. 2007 Dec;33(12):2079-84


Haeckel R et al. Clin Chem. 2002 Jun;48(6 Pt 1):936-9.


Kanji et al. Crit Care Med 2005; 33:2778–2785

ANALÝZA KREVNÍHO VZORKU




Chakravarthy S et al. CHEST 2005, Oct: 220S


Rice MJ et al. Anesth Analg 2010;110:1056 –65)


Tonyushkina K. J Diabetes Sci Technol. 2009 July; 3(4): 971–980 Figure 2. Mean pH effects on 10 glucose measurements at the high glucose level. The asterisks indicate statistically significant differences between the test and control sample glucose measurements at P < .05 (Error bars indicate SD.)

Tang Z et al. Arch Pathol Lab Med. 2000 Apr;124(4):577-82.


Figure 1 Arterial glucose concentration imprecision profiles for MediSense PCχ, Siemens ADVIA, HemoCue DM and Radiometer 700 instruments. Shaded areas represent approximate 95% confidence intervals Watkinson PJ et al. Ann Clin Biochem. 2012 Mar;49(Pt 2):144-51

Vlasselaers D. et al. J Diabetes Sci Technol 2008;2(6):932-938


Pidcoke et al. Crit Care Med 2010; 38:471– 476


Mann AE et al. J Diabetes Sci Technol 2009;3(6):1319-1329


Wahl HG. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2009 Dec;23(4):387-400.


Mann AE et al. J Diabetes Sci Technol 2009;3(6):1319-1329


Clinical Chemistry July 2010 vol. 56 no. 7 1193-1195

Figure 1. Glucose differences (BGM − BGA) vs time in any patient who had arterial blood glucose measured on the Radiometer BGA and arterial or capillary blood measured on the LifeScan BGM within 15 minutes. Six different strip lots were primarily used. The 15-point moving average of these numeric differences and the moving average of the relative differences are shown (relative difference data not presented). The numeric differences are represented by 6 different symbols, with each representing a different reagent strip lot. The lines represent lot-specific moving averages of the 237 differences (the dark line represents the moving average of the numeric differences; light line, the moving average of the relative [%] differences).


Vlasselaers D. et al. J Diabetes Sci Technol 2008;2(6):932-938

KONTINUÁLNÍ MĚŘENÍ GLYKÉMIE (?)




Joseph JI et al.

J Diabetes Sci Technol 2009;3(6):1309-1318

SUBKUTÁNÍ MĚŘENÍ GLYKÉMIE (?)


Rice MJ. Anesthesiology 116(1), January 2012, 199–204


Holzinger U, at al. Diabetes Care 2010; 33:467–472


Brunner R, et al. Crit Care Med. 2011 Apr;39(4):659-64. Accuracy and reliability of a subcutaneous continuous glucose-monitoring system in critically ill patients.


Ellmerer M et al. Diabetes Care. 2006 Jun;29(6):1275-81


DEEP HYPOTHERMIA

PEROPERATIVE DEEP HYPOTHERMIA

Mean arterial glycemia (mmol/l) Subcutaneous adipose tissue

Mean interstitial glucose concentration (mmol/l) Correlation arterial/interstitial glycemia

Peroperatively

24 hod

7,1±0,3

7,18±0,2

3,6±0,3

3,43±0,4

0,81±0,1

0,74±0,1*

Blaha et al. Intensive Care Medicine 2007; 33(S2):S263



PEROPERATIVE DEEP HYPOTHERMIA Mean arterial glycemia (mmol/l)

Subcutaneous adipose tissue

Mean interstitial glucose concentration (mmol/l) Correlation arterial/interstitial glycemia

Peroperatively

24 hod

7,1±0,3

7,18±0,2

3,6±0,3

3,43±0,4

0,81±0,1

0,74±0,1*

Blaha et al. Intensive Care Medicine 2007; 33(S2):S263

INZULÍNOVÝ PROTOKOL:



„papírový“



elektronický „papírový“



matematický model



prediktivní model

INZULÍNOVÝ PROTOKOL: “PAPÍROVÝ“ “ SLIDING SCALE “

Rady et al. Mayo Clin Proc 2005; 80(2):1558-1567

INZULÍNOVÝ PROTOKOL: “PAPÍROVÝ“ LEUVEN PROTOCOL (“DYNAMIC SCALE“)

INZULÍNOVÝ PROTOKOL: “PAPÍROVÝ“ BATH ALGORITHM

(ADAPTED) (“DYNAMIC SCALE“)

Starting rate for insulin infusion:

BG (mmo/l)

Starting insulin infusion rate (ml/h)

3 – 6.1

0

6.2 – 9.9

1

10 – 12

2

>12

4

Laver et al: Anaesth Intensive Care 2004; 32:311-316

INZULÍNOVÝ PROTOKOL: ELEKTRONICKÁ VERZE PAPÍROVÉHO

Thomas et al: Anaesthesia 2005, 60:1093-1100

Thomas et al: Anaesthesia 2005, 60:1093-1100

INZULÍNOVÝ PROTOKOL: MATEMATICKÝ MODEL

GRIP

(Glucose Regulation for Intensive care Patients)

Vogelzang et al: BMC Medical Informatics and Decision Making 2005, 5:38

http://grip-glucose.sourceforge.net

POČÍTAČOVÝ INZULÍNOVÝ PROTOKOL

Hoekstra M, Vogelzang M et al. Critical Care 2009, 13:223

INZULÍNOVÝ PROTOKOL: PREDIKTIVNÍ MODEL

INZULÍNOVÝ PROTOKOL: PREDIKTIVNÍ MODEL

Figure 1 Model Predictive Control (MPC) versus Proportional-Integrate-Derivative (PID) control. When using MPC control, the driver determines ('calculates') his driving strategy before departure after careful investigation of the road. When he uses the correct information (input variables), he stays on the road (yellow car), but small errors in input variables can lead the car in the wrong direction (red and blue cars). The drivers using PID control readjust their driving strategy often by frequently calculating the difference with the 'ideal' track.

INZULÍNOVÝ PROTOKOL: eMPC


Blaha et al. Diabetes Care. 2009 May;32(5):757-61


Time in target range (%)

Blaha et al. Diabetes Care. 2009 May;32(5):757-61

Hypoglykémie - související faktory: ↓ výživy bez ↓ insulínu CVVH s HCO3 Užívání insulínu DM Sepse Inotropní podpora Kortikoidy

Vriesendorp T. Crit Care Med 2006; 34: 96-101

Automaticky aplikuje inzulín

1.

Náběr krve a jeho analýza

3. Potvrzení navrhované rychlosti inzulínu

Automaticky zváží nutriční data

Automaticky vypočítá rychlost inzulínu a další čas náběru

2. Zadání hodnoty glukózy do Space Control

 Vezme okamžitě v úvahu změny ve výživě a přepočítá rychlost inzulínu  Zajistí bezpečnost pacienta

 5% všech hodnot glykémie zadaných do protokolu se neshoduje s naměřenými hodnotami  nastavená rychlost inzulínu se od doporučení protokolu liší o 2% - 23%  83% ignorovaných doporučení bylo pro „obavy z hypoglykémie“  riziko „nenastavení infusních pump“ (např. při souběžné akutní situaci)

Campion TR et al. International Journal Of Medical Informatics 80 (2011) 863–871 Campion TR et al. J. Am. Med. Inform. Assoc. 18 (May (3)) (2011) 251–258. Anger KE et al. Pharmacotherapy 26 (February (2)) (2006) 214–228.

Patients in ICU after elective cardiac surgery

Mean blood glucose 6.8 mmol/L (122 mg/dL) Measurement interval: 92.8 mins (max: 248 mins) Hypoglycaemia

2 measurements <4.4 mmol/L (both 4.2 mmol/L) = 0.01 % of all measurements No measurements <2.2 mmol/L

91.1 % time in range 4.4 to 8.3 mmol/L

Cordingley J et al. ESICM 2011, Berlin

90

min BG

max BG

mean BG

BG variability

hypo <4,5

hypo <3,5

hypo <2,5

hyper >8,5

hyper >10

(mmol/l)

(mmol/l)

(mmol/l)

(mmol/l)

(#/pt.)

(#/pt.)

(#/pt.)

(#/pt.)

(#/pt.)

4,00

11,30

6,89

1,26

1,43

0,33

0,10

6,95

2,52

45,10

hypo <4,5

hypo <3,5

hypo <2,5

hyper >8,5

hyper >10

(#)

(#)

(#)

(#)

(#)

Measurements (#)

30

7

2

146

53

Measurements (#/pt.)

947

average

absolute #


D. Mesotten, G. Van den Berghe / Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2009. 23:421-9

DĚKUJI ZA POZORNOST !

ENDOKRINOLOGIE V INTENZIVNÍ MEDICÍNĚ. Jan Bláha, PhD

Recommend Documents