Bulletin dětské endokrinologie

Bulletin dětské endokrinologie Ročník č ík 2. / číslo čí l 2 / září áří 2011

Bulletin dětské endokrinologie

Bulletin dětské endokrinologie – redakce Vedoucí redaktor: MUDr. Milan Šikut Medical Director, Ipsen Pharma Redakční rada: MUDr. Jana Černá Klinika dětského lékařství FN Ostrava

MUDr. Dana Novotná Pediatrická klinika LF MU a FN Brno

MUDr. Marcela Dvořáková, Ph.D. Endokrinologický ústav, Praha 1

MUDr. Renata Pomahačová, Ph.D. Dětská klinika LF UK a FN Plzeň

MUDr. Božena Kalvachová, CSc. Endokrinologický ústav, Praha 1

MUDr. Jaroslav Škvor, CSc. Dětská klinika Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem

MUDr. Stanislava Koloušková, CSc. Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 5

Doc. MUDr. Marta Šnajderová, CSc. Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 5

Prof. MUDr. Jan Lebl, CSc. Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 5

Doc. MUDr. Zdeněk Šumník, Ph.D. Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 5

MUDr. Olga Magnová Pediatrická klinika LF MU a FN Brno

Doc. MUDr. Jiřina Zapletalová, Ph.D. Dětská klinika LF UP a FN Olomouc

MUDr. David Neumann, Ph.D. Dětská klinika LF UK a FN Hradec Králové

Periodicita: 3× ročně Vychází: 27. 9. 2011 Místo vydání: Praha Vydavatel: Ipsen Pharma Evropská 136, 160 00 Praha 6 IČO: 61382671 Evidenční číslo: MK ČR E 19597 Zaslané příspěvky se nevracejí. Vydavatel získává otištěním příspěvku výlučné právo pro jeho další užití. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována nebo rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování jakýmkoliv způsobem bez písemného souhlasu vydavatele.

září 2011

ÚVODNÍ SLOVO

Vážení přátelé, již podruhé tento rok společně otevíráme časopis Bulletin dětské endokrinologie. Léto je za námi a všichni jsme se vrátili zpět do pravidelného pracovního rytmu. Věřím, že i v této době si najdete čas zalistovat stránkami bulletinu a seznámit se s jeho zajímavým obsahem. V tomto čísle najdete tři příspěvky. Prvním je článek doc. MUDr. Jiřiny Zapletalové, Ph.D. a MUDr. Evy Kláskové z Olomouce. Obě autorky se ve svém příspěvku podrobně věnují kardiovaskulárním rizikům u dívek a žen s Turnerovým syndromem. Zmiňují, mimo jiné, tato kardiovaskulární rizika ve spojení s těhotenstvím. V současné době, kdy je díky možnostem asistované reprodukce naprosto reálná pro ženy s Turnerovým syndromem možnost mateřství, se tato otázka stává velmi diskutovanou. Dalším příspěvkem je článek Doc. MUDr. Zdeňka Šumníka, Ph.D. z Pediatrické klinky Fakultní nemocnice v Motole o vlivu léčby růstovým hormonem na složení těla. Doc. Šumník se ve svém sdělení zmiňuje o tomto vlivu v jednotlivých indikacích pro léčbu růstovým hormonem. Velmi zajímavou je zmínka o vlivu růstového hormonu na kvalitu kostní hmoty. Tato problematika je velmi důležitá především z hlediska přechodu čerstvě dospělých pacientů od dětského k dospělému endokrinologovi. U dospělých pacientů s těžkým deficitem růstového hormonu je proto žádoucí tyto léčit růstovým hormonem celoživotně. Společnost Ipsen Pharma se v rámci svého působení zaměřuje i na podporu osvětových a edukačních projektů zaměřených na laickou veřejnost a pacienty. Snažíme se tímto způsobem naplňovat naše motto INOVACE V PÉČI O PACIENTY tak, aby toto motto nebylo jen prázdným pojmem, ale naplněno konkrétním obsahem. Do této skupiny aktivit lze jistě zařadit i pacientský servis pro pacienty léčeném růstovým hormonem NutropinAq®. V rámci tohoto servisu jsme na podzim loňského roku spustili edukační webový portál www.poruchy-rustu.cz, který má usnadnit pacientům, resp. jejich rodičům nebo ošetřovatelům porozumět terapii růstovým hormonem. Tyto webové stránky nabízejí např. i možnost zasílání připomínkových SMS zpráv (s připomínkou aplikace růstového hormonu) nebo možnost objednání výměny aplikačního pera. Před prázdninami jsme na tomto portálu spustili i novou aplikaci, která umožní rodičům dětí léčených růstovým hormonem dlouhodobě sledovat a hodnotit pokroky v jejich růstu. Součástí webových stránek www.poruchy-rustu.cz je i poradna, na které spolupracujeme s MUDr. Renatou Pomahačovou, Ph.D. z Dětské kliniky FN Plzeň. Rád bych i touto cestou paní doktorce Pomahačové poděkoval za její velikou obětavost a preciznost, s jakou k tomuto nelehkému úkolu přistupuje. Z tohoto projektu vychází třetí příspěvek tohoto čísla. Je jím rozhovor, ve kterém jsme se snažili s MUDr. Pomahačovou zhodnotit její dosavadní zkušenosti s internetovou poradnou i názor na roli podpůrných edukačních programů v léčbě růstovým hormonem. Vážení přátelé, dovolte mi závěrem popřát Vám úspěšný podzim a těším se na další setkání nad stránkami časopisu Bulletin dětské endokrinologie.

S úctou MUDr. Milan Šikut Medical Director, Ipsen Pharma

1


Kardiovaskulární rizika u dívek a žen s Turnerovým syndromem Doc. MUDr. Jiřina Zapletalová, Ph.D.; MUDr. Eva Klásková Dětská klinika LF UP a FN, Olomouc Turnerův syndrom (TS) je jednou z nejčastějších chromosomálních abnormalit, která postihuje přibližně jedno ze 2000–2500 živě narozených děvčátek. Počet dívek a žen s TS se ve státech Evropské unie odhaduje mezi 110 000– 120 000, v České republice jich žije přibližně 2000 a každoročně přibývá dalších dvacet. V péči o pacientky s TS byla v České republice mezníkem 90. léta minulého století, kdy se dětské a adolescentní pacientky soustředily do center dětské endokrinologie. Postupně byl vytvořen systém komplexní péče, který zahrnuje nejen léčbu růstové poruchy a gonadální dysgeneze, ale i cílené pátrání po vrozených vadách vnitřních orgánů a po ostatních přidružených chorobách. Jedním z nejzávažnějších jsou onemocnění kardiovaskulárního systému. Výskyt vrozených vývojových vad srdce a velkých cév je ve velkých národních studiích udáván u 11 až 50 % pacientek s TS (ve srovnání s 0,5 až 2 % u zdravé populace) se 4-krát vyšší prevalencí u karyotypu 45,X s klasickým fenotypem s širokým krkem s kožními řasami (Obr. 1). Tyto nálezy vedly k hypotéze, že na vzniku spolupůsobí také intrauterinně vzniklá hypoplázie lymfatických cest. Haploinsuficience „lymfogenního” genu v PAR1 (Xp11.4) způsobuje pozdní vývoj nebo úplné chybění drenáží mezi ductus thoracicus a jugulárními a podklíčkovými vénami. Hromadící se lymfa rozšiřuje mízní systém v zadních a bočních oblastech krku. Důsledkem je vznik tzv. hygroma colli cysticum, které je vedoucím symptomem pro prenatální ultrazvukovou diagnostiku TS. Generalizovaný lymfedém je příčinou spontánních potratů u více než 99,9 % plodů s karyotypem 45,X. Hypotetickým důvodem potratu je porušený venózní návrat v důsledku tlaku nadměrně dilatovaných hrudních lymfatických cév, což následně vede k srdečnímu selhání. Nejčastější klinicky významné vrozené i získané vady postihují zejména levostranné srdeční oddíly. Patří mezi ně koarktace aorty (CoA) u 11 %, dilatace ascendentní aorty (AoDil) a bikuspidální aortální chlopeň (BAV) u 16 %, ale diskrétní patologické změny jako neobvyklé zakřivení a elongace aortálního oblouku byly nalezeny dokonce u 50 % pacientek s TS až tehdy, když začaly být vyšetřovány pomocí MRI. Echokardiografické vyšetření u dívek a žen s TS bývá komplikováno zhoršenou viditelností při transtorakálním vyšetření. Příčinou je sklon k obezitě a neobvyklá architektura hrudního koše, která je pozůstatkem fetálního lymfedému. MRI naopak umožňuje spolehlivě zobrazit hrudní aortu a stanovit morfologii aortální chlopně u žen, které nejsou echokardiograficky vyšetřitelné.

Obr. 1.: Typický fenotyp dívky s TS (karyotyp 45,X)

Život ohrožující komplikací vad levého srdce je dilatace srdečnice s disekcí nebo ruptura aneurysmatu, které jsou příčinou úmrtí u 2–8 % žen s TS. Bikuspidální aortální chlopeň Nejčastější vrozenou anomálií srdce je u TS BAV (Obr. 2). Její prevalence byla v minulosti podhodnocována. V poslední publikované studii, v níž byla vyšetřena neselektovaná populace 250 žen s TS, byla diagnostikována BAV u 30 % pacientek při kombinaci echokardiografie a MRI, která spolehlivě stanovila morfologii 99 % aortálních chlopní. Bylo zjištěno, že ženy s BAV mají signifikantně větší rozměr aorty na úrovni aortálního anulu, sinů, sinotu-

2

září 2011

bulární junkce a větší průměr ascendentní aorty. Ve skupině 51 žen, které prodělaly disekci aorty a zároveň u nich bylo provedeno kardiologické vyšetření před touto komplikací, mělo 27% z nich izolovanou bikuspidální chlopeň a 18 % kombinaci BAV a CoA. Koarktace aorty Diagnóza CoA je na rozdíl od BAV obvykle stanovena na podkladě klinických příznaků v kojeneckém a batolecím věku, kdy vyžaduje chirurgické řešení. Prevalence CoA je udávána u dívek a žen s TS mezi 7–18 %. Se zavedením kardiovaskulárního screeningu u všech pacientek s TS a se zvýšenou dostupností MRI se setkáváme s nově diagnostikovanými případy klinicky němých CoA i po 10. roce života. Tyto nálezy jsou rovněž vysoce rizikové pro disekci aorty. Hypertenze Arteriální hypertenze při 24-hodinovém monitorování (ABPM) se vyskytuje Obr. 2.: Bikuspidální aortální chlopeň (MRI srdce) až u 25 % pacientek v dětském věku a u 50 % dospělých žen s TS. Typické u 10-ti leté dívky s TS – významný rizikový faktor je narušení diurnálního rytmu arteriálního tlaku, kdy je redukován nebo pro aortální disekci. zcela chybí noční pokles, hodnoty krevního tlaku bývají pouze středně zvýšené. Příčina není zcela jasná. Není jednoznačně vázána na přítomnost abnormit kardiovaskulárního nebo uropoetického systému. U starších pacientek může být krevní tlak nepříznivě ovlivněn současnou obezitou se zvýšenými hladinami cholesterolu a může posilovat celkové kardiovaskulární riziko. U nositelek TS je nutná přísná farmakologická a režimová kontrola hypertenze. V graviditě platí toto pravidlo dvojnásobně. Dilatace aorty a disekce aorty K aortální disekci dochází nejméně u 1,4 % dívek a žen s TS, a to ve druhém a třetím deceniu (medián věku je 36 let, oproti 68 letům v běžné populaci). Většina z nich má prokazatelný alespoň jeden ze známých rizikových faktorů, k nimž patří CoA, BAV, AoDil a arteriální hypertenze. Tento nízký věk vede k podcenění prvních symptomů, jako jsou bolest na hrudi, bolest zad, pocení, tachykardie. Důsledkem je vysoká mortalita, která přesahuje 50 %. Při histologickém vyšetření bývá zjištěna cystická nekróza aortální medie. Jedním z nejzávažnějších rizikových faktorů pro disekci aorty je u TS AoDil. Její prevalence je udávána 15–30 % dívek a žen. Zásadní problémem je, jak definovat dilataci aorty u této specifické populace. Rozměry aorty jsou určeny věkem a tělesným povrchem. Dívky a ženy s TS jsou vesměs malého vzrůstu a mají sklon k obezitě. Používání absolutních hodnot naměřených rozměrů aorty bez vztažení k tělesnému povrchu vede u pacientek s TS k poddiagnostikování dilatace aorty a může mít závažné důsledky. V současné době je zlatým standardem měření aortálních rozměrů pomocí MRI (Obr. 3). Původně se stanovoval prostý poměr ascendentní a descendentní aorty (AscAo/DescAo ratio) na úrovni pravé větve plicnice. Za signifikantní dilataci je považován poměr ≥ 1,5. Podle současných poznatků je pro screening dilatace aorty u TS vhodnější tzv. indexovaný aortální rozměr (ASI – aortic size index), což je průměr ascendentní aorty vzta-

Obr. 3.: Zobrazení ascendentní (červená šipka) a descendentní (modrá šipka) aorty v úrovni pravé větve plicnice (MRI srdce a velkých cév) u 10-ti leté dívky s TS.

3


žený k tělesnému povrchu, který je metodou s nejvyšší senzitivitou i specificitou při predikci dalších komplikací. Za 95. percentil byla stanovena hodnota 2,0 cm/m2 a 99. percentil 2,5 cm/m2. Těhotenství a kardiovaskulární rizika V posledních dvou desetiletích se pro ženy s TS otevřela reálná možnost otěhotnění s využitím metod asistované reprodukce z dárcovského oocytu. Narůstající počet těhotenství a živě narozených dětí je vykoupen vysokou frekvencí mateřských komplikací jako jsou arteriální hypertenze, eklampsie a aortální disekce. Důsledkem vysokého výskytu arteriální hypertenze je u více než 50 % případů intrauterinní růstová retardace plodu a předčasný porod. Všeobecně je doporučeno snížit riziko hypertenze transferem jediného embrya. Mateřská mortalita u TS v důsledku aortální disekce je odhadována na více než 2 % i u vzácných spontánních gravidit. Nejvyšší riziko disekce je na začátku gravidity a v průběhu třetího trimestru v důsledku hyperkinetické cirkulace. V současné době je vzhledem ke stoupajícím počtům varujících úmrtí gravidních žen s TS na disekující aneurysma aorty doporučováno: – v případě potvrzené srdeční vady (BAV nebo CoA) nebo hypertenze je gravidita kontraindikována, – i ženy bez známé srdeční vady mají být podrobně kardiologicky vyšetřeny před plánovanou graviditou včetně MRI srdce a hrudní aorty, – ženám s ASI ≥ 2,0 cm/m2 není těhotenství doporučeno. Závěr a doporučení S ohledem na vysoké riziko postižení kardiovaskulárního systému by měly všechny pacientky podstoupit screeningové kardiologické vyšetření ihned po stanovení diagnózy TS (EKG, echokardiografie, krevní tlak). MRI srdce a aortálního oblouku je indikováno v případě patologického nebo sporného nálezu při echokardiografii a u pacientek s hypertenzí. Na některých pracovištích doporučují provést MRI jako screeningové vyšetření u všech dívek, které vzhledem k věku již nepotřebují celkovou anestezii. I děvčátka s fyziologickým kardiologickým nálezem by měla být pravidelně sledována (krevní tlak a tlakový gradient na horních a dolních končetinách, echokardiografie). Během dospělosti jsou nezbytné pravidelné kontroly kardiologem a mladá žena při ukončení pediatrické péče o tom musí být podrobně informována s ohledem na možná závažná rizika. MRI by měla být provedena u všech pacientek s TS vždy před předáním specialistovi pro dospělé a v případě, když se rozhodují pro graviditu. Literatura: 1. Bondy CA. Care of Girls and Women with Turner Syndrome: A Guideline of the Turner Syndrome Study Group. J Clin Endocrinol Metabolism 2007; 92: 10-25. 2. Bondy CA. Aortic dissection in Turner syndrome. Curr Opin Cardiol 2008; 23: 519-526. 3. Gravholt CH, Landin- Wilhelsemsen K, Stochholm K et al. Clinical and epidemiological description of aortic dissection in Turner’s syndrome. Cardiol Young 2006; 16: 430-436. 4. Lopez L, Arheart KL, Colan SD et al. Turner Syndrome Is an Independent Risk Factor for Aortic Dilatation in the Young. Pediatrics 2008; 121: e1622–e1627. 5. Matura LA, Ho VB, Rosing DR, Bondy CA. Aortic dilatation and dissection in Turner syndrome. Circulation 2007; 116: 16631670. 6. Ostberg JE, Brookes JAS, McCarthy C et al. A Comparison of Echocardiography and Magnetic Resonance Imaging in Cardiovascular Screening of Adults with Turner Syndrome. J Clin Endocrinol Metabolism. J Clin Endocrinol Metabolism 2004; 80(12): 5966-5971. 7. The Practice Comimittee of the American Society for Reproductive Medicine. Increased maternal cardiovascular mortality associated with pregnancy in women with Turner syndrome. Fertil Steril 2008; 90 (Suppl 3): 185-186.

4

září 2011

Vliv terapie růstovým hormonem na složení těla dětí a adolescentů Doc. MUDr. Zdeněk Šumník, Ph.D. Pediatrická klinika UK 2.LF a FN Motol, Praha 5

Úvod Počet diagnóz určených pro terapii růstovým hormonem (RH) se neustále rozšiřuje. Kromě dětí s deficitem RH je možné úspěšně léčit též pacienty, kteří mají růstového hormonu dostatek. Jedná se o dětí s růstovým selháváním navazujícím na nitroděložní růstovou retardaci, dále dívky s Turnerovým syndromem, děti s chronickou renální insuficiencí nebo syndromem Pradera-Williho. Tento trend vede k bližšímu studiu vlivu RH podávaného často v suprafyziologických dávkách na složení těla u dětí dlouhodobě exponovaných terapii RH. V centru pozornosti je vyšetřování podílu viscerálního a subkutánního tuku, dále svalstva, resp. tzv. lean body mass, parametrů kvality kostí, a také vzájemných poměrů mezi těmito tkáněmi. Následující článek se zabývá účinky terapie růstovým hormonem na složení těla dětí z jednotlivých indikačních skupin. Metabolické účinky růstového hormonu Růstový hormon se po vyplavení z předního laloku hypofýzy váže na své receptory v játrech, příčně pruhovaném svalstvu, tukové tkáni a růstových zónách kostí. Jeho metabolický účinek lze rozdělit na efekt přímý a na vliv zprostředkovaný stimulací sekrece IGF-1 zejména z hepatocytů. Základní metabolické účinky růstového hormonu a IGF-1 ukazují obrázky 1A a 1B.

1A

1B

Obr. 1.: Metabolické účinky růstového hormonu (1A) a IGF-1 (1B).

Přitom je zajímavé, že v určitých ohledech je působení RH a IGF-1 antagonistické. Nejnápadnější je tento efekt v případě metabolismu glukózy: po zahájení terapie růstovým hormonem nacházíme typicky zvýšení inzulínové rezistence v důsledku akcentace lipolýzy, při dlouhodobém podávání RH se však začne více projevovat účinek IGF-1, který inzulínovou rezistenci naopak snižuje redukcí tukové vrstvy. Efekt terapie růstovým hormonem na složení těla u dětí 1. Děti s deficitem růstového hormonu Neléčený deficit růstového hormonu vede k alteraci složení těla ve smyslu zvýšení adiposity, snížení podílu kosterního svalstva a – primárně, ale i v důsledku snížené stimulace méně vyvinutým svalstvem – k osteoporóze. Očekávaným výsledkem substituční terapie RH je postupná normalizace uvedených změn, což bylo zejména v případě

5


pozitivního účinku na množství svalové hmoty a zmenšení množství tělesného tuku také potvrzeno(1). Longitudinální prospektivní studie ukazují, že tento efekt je dlouhodobý a přetrvává po celou dobu terapie(2). Ne všichni autoři se však shodují na tom, jaký vliv má terapie RH na kost a její metabolismus. Zatímco denzitometrické techniky pracující na principu areální denzitometrie (např. DXA) ukazují signifikantní efekt léčby RH na zlepšení kvality kostní hmoty(3), přístroje pracující volumetrickou metodou (např. periferní kvantitativní CT – obrázek 2) prokázaly spíše mírný vliv daný spíše sekundárně zvýšenou stimulací lépe vyvinutým svalstvem(4). Při výběru metody vhodné pro sledování vývoje změn tělesného složení (a také kostní denzity) po zahájení léčby RH je třeba zohlednit nejen nízkou tělesnou výšku těchto dětí, ale také – povětšinou přítomné – opoždění pubertálního vývoje. Získané výsledky korigujeme podle kostního věku. Pokud interpretujeme výsledky vyšetření přístroji pracujícími na principu areální denzitometrie, je třeba pracovat s daty přepočítanými na tělesnou výšku. 2. Dívky s Turnerovým syndromem

Obr. 2.: Vyšetření kostní denzity, svalové a tukové vrstvy na předloktí pomocí periferního kvantitativního CT u dívky s Turnerovým syndromem.

Tělesné složení dívek s Turnerovým syndromem, které nejsou léčeny růstovým hormonem, je významně alterováno. Nacházíme u nich zvýšení celkového tělesného tuku a snížení svalové vrstvy a ostatních „mimotukových“ (fat-free mass) součástí těla. Tento efekt je přítomen i po adjustaci na BMI, nálezy tedy nejsou ovlivněny menší výškou postavy v porovnání se standardní dětskou populací. Denzitometrické parametry dívek s Turnerovým syndromem vykazují též významné změny. Nacházíme u nich snížení kortikální i trabekulární denzity(5), což vede ke zvýšení fragility kostí a zvýšení rizika fraktur. Již po třech měsících po zahájení terapie růstovým hormonem můžeme detekovat pozitivní změny ve složení těla. Snižuje se vrstva podkožního i viscerálního tuku a poměr svalstva k tuku se významně posunuje ve prospěch svalové vrstvy(6). Vliv terapie růstovým hormonem na kostní metabolismus u dívek s Turnerovým syndromem nebyl dosud přesně kvantifikován, je ale pravděpodobné, že minimálně vlivem zvětšení svalové vrstvy bude RH hrát ve vztahu k osteoporóze pozitivní roli. 3. Děti s růstovým selháním navazujícím na intrauterinní růstovou retardací Děti, které byly při narození menší či kratší vzhledem k délce gravidity, mají často sníženou nejen tělesnou výšku, ale též BMI. Na rozdíl od předchozích skupin mají menší množství svalové a tukové hmoty, mají nižší hladiny IGF-1, přestože hladina růstového hormonu je u nich v normě. Tento efekt je připisován rezistenci na růstový hormon, která vzniká (podobně jako třeba v případě kortizolu) dysregulací hormonálních systémů v důsledku prenatální hypotrofizace. Terapie růstovým hormonem vede opět ke zvětšení svalové vrstvy v průměru o 1 směrodatnou odchylku, přičemž tuková vrstva se mění minimálně(7). Proto také u dětí s intrauterinní růstovou retardací nepozorujeme po zahájení terapie růstovým hormonem snížení, ale spíše zvýšení BMI. Významný efekt terapie RH na kostní metabolismus u této skupiny pacientů v dostupných studiích popsán nebyl. 4. Děti s chronickou renální insuficiencí Tyto děti jsou z hlediska složení těla charakterizovány sníženou vrstvou svalstva v důsledku malnutrice, často u nich nacházíme také osteoporózu a snížení tukové vrstvy. Terapie růstovým hormonem u nich vede ke zlepšení ve všech uvedených parametrech(8). Optimální řešení pro tuto početně malou skupinu dětí představuje transplantace ledviny. Terapie růstovým hormonem pomáhá udržovat tyto pacienty v dobré kondici do doby transplantace.

6

září 2011

5. Děti se syndromem Pradera-Williho (PWS) Tato indikace byla schválena jako poslední a je v určitém ohledu specifická. Zatímco u všech ostatních skupin jde při terapii růstovým hormonem především o zlepšení tělesné výšky, u dětí s PWS je primární změna tělesného složení. Tyto děti jsou na terapii RH aktivnější, a tím se výrazně zlepšuje kvalita života dětí i jejich blízkých(9). Není třeba opakovat, že jedním ze zásadních problémů dětí s PWS je extrémní obezita v důsledku hyperfagie. Rozsáhlé studie ukazují, že terapie růstovým hormonem má důležitý preventivní efekt na rozvoj monstrózní obezity, která významným způsobem zvyšuje morbiditu i mortalitu těchto dětí. Největší benefit mají z této léčby proto zejména děti mladších věkových kategorií, kdy ještě nedosahují vysokých hodnot BMI. U extrémně obézních dětí s PWS je indikace terapie sporná vzhledem k ojedinělým zprávám o zvýšené mortalitě na terapii RH v důsledku nočních apnoických pauz. Závěr Terapie růstovým hormonem má pozitivní vliv na tělesné složení pacientů, kteří jsou k této léčbě indikováni – snižuje podíl tělesného tuku, zvyšuje podíl svalstva a (primárně či sekundárně) zlepšuje kvalitu kostní hmoty. Po ukončení terapie tento efekt postupně mizí, proto je vhodné pacienty s těžkým deficitem růstového hormonu léčit celoživotně metabolickými dávkami RH. Literatura: 1. Matsuoka H, Fors H, Bosaeus I, Rosberg S, Albertsson-Wikland K, Bjarnason R. Changes in body composition and leptin levels during growth hormone (GH) treatment in short children with various GH secretory capacities. Eur J Endocrinol 1999;140(1): 35-42. 2. Götherström G, Bengtsson BA, Bosaeus I, Johannsson G, Svensson J. A 10-year, prospective study of the metabolic effects of growth hormone replacement in adults. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(4): 1442-5. 3. Boot AM, Engels MA, Boerma GJ, Krenning EP, De Muinck Keizer-Schrama SM. Changes in bone mineral density, body composition, and lipid metabolism during growth hormone (GH) treatment in children with GH deficiency. J Clin Endocrinol Metab 1997;82(8): 2423-8. 4. Schweizer R, Martin DD, Schwarze CP, Binder G, Georgiadou A, Ihle J, Ranke MB. Cortical bone density is normal in prepubertal children with growth hormone (GH) deficiency, but initially decreases during GH replacement due to early bone remodeling. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(11): 5266-72. 5. Soucek O, Lebl J, Snajderova M, Kolouskova S, Rocek M, Hlavka Z, Cinek O, Rittweger J, Sumnik Z. Bone geometry and volumetric bone mineral density in girls with Turner syndrome of different pubertal stages. Clin Endocrinol (Oxf). 2011 Apr;74(4):445-52. 6. Leger J, Carel C, Legrand I, Paulsen A, Hassan M, Czernichow P. Magnetic resonance imaging evaluation of adipose tissue and muscle tissue mass in children with growth hormone (GH) deficiency, Turner‘s syndrome, and intrauterine growth retardation during the first year of treatment with GH. J Clin Endocrinol Metab 1994;78(4): 904-9. 7. Willemsen RH, Arends NJ, Bakker-van Waarde WM, Jansen M, van Mil EG, Mulder J, Odink RJ, Reeser M, Rongen-Westerlaken C, Stokvis-Brantsma WH, Waelkens JJ, Hokken-Koelega AC. Long-term effects of growth hormone (GH) treatment on body composition and bone mineral density in short children born small-for-gestational-age: six-year follow-up of a randomized controlled GH trial. Clin Endocrinol (Oxf) 2007;67(4): 485-92. 8. Rashid R, Neill E, Maxwell H, Ahmed SF. Growth and body composition in children with chronic kidney disease. Br J Nutr 2007;97(2): 232-8. 9. Eiholzer U, Nordmann Y, l‘Allemand D, Schlumpf M, Schmid S, Kromeyer-Hauschild K. Improving body composition and physical activity in Prader-Willi Syndrome. J Pediatr 2003;142(1): 73-8.

7


Jak vnímám roli edukačních a podpůrných programů pro pacienty léčené růstovým hormonem MUDr. Renata Pomahačová, Ph.D. Dětská klinika FN Plzeň 1) Jak vnímáte roli internetových stránek s informacemi o poruchách růstu a jejich léčbě zaměřených na laickou veřejnost? Zvýšené povědomí laické veřejnosti o nutnosti správné monitorace růstu dětí praktickými pediatry a povědomí o příčinách poruch růstu u dětí s možnostmi léčby má velký význam. Zvýšená informovanost rodičů touto cestou může vést k vyššímu a časnějšímu záchytu řady patologických stavů. 2) Myslíte, že podpůrné edukační programy mohou zvýšit compliance pacienta a zlepšit výsledek léčby? V některých případech ano. Obecně víme, že opakovaná edukace chronicky nemocných pacientů a jejich rodičů v řadě případů zlepší compliance v léčbě a tedy efekt léčby. V některých případech ale ani opakovaná edukace nepomůže. Klíčovou roli v compliance v léčbě zaujímá stále samotný pacient a do určitého věku dítěte samozřejmě jeho rodič. 3) Věříte, že poradna prostřednictvím internetových stránek může přispět ke zlepšení péče (ve smyslu časnějšího záchytu) o pacienty s poruchou růstu? Jak jsem již uvedla u první otázky, určitě přispět může. Zvýšená informovanost rodičů dětí o problematice růstu může vést k časnějšímu záchytu onemocnění dítěte. Vedle osvěty laické veřejnosti je stále zásadní trvalá edukace praktických pediatrů v problematice správné monitorace růstu dítěte a poruch růstu. Stále se setkáváme s pozdním záchytem závažných onemocnění, i když k významnému pozitivnímu posunu v posledních letech v tomto směru nepochybně došlo. 4) Myslíte, že pacienti jsou spíše ochotni položit svůj dotaz (třeba i anonymně) prostřednictvím internetové poradny, než se zeptat přímo lékaře? Myslím si, že tato forma dotazu je pro rodiče, kteří mají obavu o růst svého dítěte, ev. pro již léčené pacienty v řadě případů schůdnější. Pacienti se mohou ptát anonymně na věci, na které by se svého lékaře možná nikdy nezeptali. Rodičům podle antropometrických údajů o jejich dítěti radíme, zda by bylo vhodné bližší vyšetření dětským endokrinologem. Stále zdůrazňujeme ale zásadní roli praktického pediatra v monitoraci růstu dítěte a v ev. indikaci endokrinologického vyšetření. 5) Jak byste zhodnotila svoji dosavadní zkušenost s poradnou na www.poruchy-rustu.cz? Jaké je spektrum dotazů? Internetová poradna, jak vyplývá z předchozích odpovědí, má svůj význam. Myslím si, že mnoha rodičům vysvětlením konkrétní problematiky růstu jejich dítěte pomáháme. Nejvíce dotazů je od rodičů, kteří mají obavu o nedostatečný růst svých dětí. Dotazů od samotných léčených pacientů je méně.

8

září 2011

6) Vybavíte si dotaz z internetové poradny, který Vás nejvíce zaujal? Pokud ano, který a proč? Dotaz 15-leté dívky na svůj další růst, její výška byla 145 cm a měla, jak se ale ukázalo, růst již ukončený. Její rodiče mě kontaktovali a dívku jsme komplexně vyšetřili v naší endokrinologické poradně. Ukázalo se, že se bude nejspíše jednat o defekt SHOX genu. 7) Jak je podle Vašeho názoru důležitá pravidelná aplikace růstového hormonu bez přerušování po dobu léčby? Kromě dávky růstového hormonu je pro efekt léčby samozřejmě nejdůležitější zachování co nejvyšší kontinuity v léčbě. 8) Myslíte, že interaktivní aplikace na webových stránkách muže podpořit vetší používání růstových grafů, resp. pravidelný monitoring růstu dítěte? Zvýšené povědomí o existenci a významu růstových grafů by mělo vést ke zlepšení monitorace růstu dětí. 9) Co byste po dosavadních zkušenostech na webových stránkách www.poruchy-rustu.cz doporučila změnit nebo doplnit? Z mého pohledu je obsah webových stránek v současné době takto dostačující. Vážená paní doktorko, děkuji Vám za odpovědi i Váš čas. Ptal se MUDr. Milan Šikut, Ipsen Pharma, Praha

9


10

září 2011

Zkrácená informace o přípravku Název přípravku: INCRELEX 10 mg/ml, injekční roztok. Kvalitativní a kvantitativní složení: Jeden ml obsahuje mecaserminum 10 mg. Jedna injekční lahvička obsahuje mecaserminum 40 mg. Mecasermin je lidskému inzulinu podobný růstový faktor 1(IGF-1), odvozený z rekombinantní DNA, produkovaný v Escherichia coli. Viz Souhrn údajů o přípravku. Terapeutické indikace: K dlouhodobé léčbě růstových poruch dětí a dospívajících se závažnou primární deficiencí inzulinu podobného růstového faktoru 1 (primární IGFD). Viz Souhrn údajů o přípravku. Dávkování a způsob podání: Dávka má být přizpůsobena konkrétnímu pacientovi. Doporučená počáteční dávka mecaserminu je 0,04 mg/kg dvakrát denně subkutánní injekcí. Pokud se po dobu nejméně jednoho týdne neobjeví žádné nežádoucí události související s léčbou, dávku lze zvyšovat po krocích po 0,04 mg/kg na maximální dávku 0,12 mg/kg podávanou dvakrát denně. Jestliže pacient netoleruje doporučenou dávku, může být zvážena léčba nižší dávkou. Viz Souhrn údajů o přípravku. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Intravenózní podání. Aktivní nebo suspektní nádorové onemocnění. Pokud se rozvinou příznaky nádorového onemocnění, léčbu je třeba přerušit. Benzylalkohol se nesmí podávat nedonošeným ani donošeným novorozencům. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Žádné studie interakcí nebyly provedeny. Zvláštní upozornění: Před zahájením léčby přípravkem INCRELEX je nutno korigovat funkci štítné žlázy a nutriční deficience. INCRELEX není náhrada za léčbu GH. INCRELEX se nesmí používat k podpoře růstu u pacientů s uzavřenými epifýzami. INCRELEX se má podávat krátce před jídlem nebo po jídle, protože může způsobovat hypoglykemické stavy podobně jako inzulin. Na počátku léčby musí lékař poučit rodiče o známkách, příznacích a léčbě hypoglykémie, mimo jiné i o injekční aplikaci glukagonu. U diabetiků, jimž je podáván INCRELEX, může být zapotřebí snížit dávky inzulinu a/nebo jiných hypoglykemik. Před zahájením léčby přípravkem INCRELEX se doporučuje u všech pacientů provést echokardiografické vyšetření. Po ukončení léčby se má provést kontrolní echokardiografie. V souvislosti s použitím přípravku INCRELEX byla hlášena hypertrofie lymfoidní tkáně (např. tonzil), spojená s komplikacemi, jako je chrápání, spánkové apnoe a chronické efuze ze středouší. Pacienty je třeba pravidelně sledovat, zda se u nich neobjevují klinické příznaky, a případně vyloučit tyto potenciální komplikace nebo zahájit vhodnou léčbu. U pacientů léčených přípravkem INCRELEX byly hlášeny intrakraniální hypertenze (IH) s papiloedémem, změnami vidění, bolestí hlavy, nevolností a/nebo zvracením, stejně jako u pacientů léčených terapeutickými dávkami GH. Známky a příznaky související s IH vymizely po přerušení podávání tohoto přípravku. Na počátku léčby přípravkem INCRELEX, pravidelně v jejím průběhu a při výskytu klinických příznaků se doporučuje provést fundoskopické vyšetření. U pacientů s rychlým růstem se může objevit sklouznutí hlavice femorální epifýzy a progrese skoliózy. Tyto stavy a další známky a příznaky, o nichž je známo, že obecně souvisejí s léčbou GH, je nutno sledovat i během léčby přípravkem INCRELEX. Stejně jako při podávání jiných exogenních bílkovin se mohou vyskytnout lokální nebo celkové alergické reakce. Léčba by se měla znovu zvážit, pokud po roce zůstává pacient bez odpovědi. Pacienti s alergickou reakcí na injekci IGF-1, pacienti s neobvykle vysokou hladinou ou IGF-1 v krvi po injekci nebo pacienti bez růstové reakce mohou mít reakci protilátek na injikovaný IGF-1. INCRELEX obsahuje 9 mg/ml benzylalkoholu jako konzervační látku. Benzylalkohol může způsobit toxické reakce a anafylaknafylaktoidní reakce u kojenců a dětí do tří let. Těhotenství a kojení: INCRELEX se nesmí používat at během těhotenství, pokud to není z jasných důvodů nezbytné. Podávání přípravku INNy: CRELEX kojícím ženám se nedoporučuje. Viz Souhrn údajů o přípravku. Nežádoucí účinky: ší Nejčastějším hlášeným nežádoucím účinkem byla hypoglykémie (u 47% pacientů). Další ynežádoucí účinky se vyskytly u více než 10% pacientů (velmi časté nežádoucí účinky): hypertrofie místa vpichu, hypertrofie tonzil, chrápání, zhoršení sluchu a bolesti hlavy. Viz iz Souhrn údajů o přípravku. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte v chladničcee (2–8 °C). Chraňte před mrazem. Injekční lahvičku uchovávejte v krabičce, aby byla chrááněna před světlem. Druh obalu a velikost balení: 4 ml roztoku v 5 ml injekční lahvičcee m (sklo typ I) uzavřené zátkou bez obsahu latexu (polymer bromobutyl/izopren) a těsnicím uzávěrem (lakovaný plast). Velikost balení: 1 injekční lahvička. Reg. č.: EU/1/07/402/001. 1. Datum registrace/prodloužení registrace: 14. 7. 2009. Držitel rozhodnutí o registraci:i: Ipsen Pharma, Boulogne Billancourt, Francie. Na lékařský předpis, ke dni tisku plně hraazen zdravotní pojišťovnou v režimu LS/J5.

11


pro použití s Zkrácená informace o přípravku Název přípravku: NutropinAq 10 mg/2 ml (30 IU), injekční roztok. Kvalitativní a kvantitativní složení: Jedna zásobní vložka obsahuje somatropinum* 10 mg (30 IU) * lidský růstový hormon produkovaný buňkami Escherichia coli rekombinantní DNA technologií. Terapeutické indikace: Dlouhodobá léčba dětí s poruchou růstu na podkladě neadekvátní endogenní sekrece růstového hormonu. Dlouhodobá léčba poruchy růstu spojené s Turnerovým syndromem. Léčba prepubertálních dětí s poruchou růstu, spojenou s chronickou renální insuficiencí, až do doby transplantace ledviny. Náhrada endogenního růstového hormonu u dospělých s deficitem růstového hormonu, vzniklého buď v dětství nebo v dospělosti. Dávkování: Porucha růstu u dětí na podkladě nedostatečné sekrece růstového hormonu: 0,025-0,035 mg/kg tělesné hmotnosti podat denně subkutánní injekcí. Porucha růstu spojená s Turnerovým syndromem nebo chronickou renální insuficiencí: Do 0,05 mg/kg tělesné hmotnosti podat denně subkutánní injekcí. Deficit růstového hormonu u dospělých: Na počátku léčby somatropinem se doporučují nízké úvodní dávky 0,15-0,3 mg podané denně subkutánní injekcí. Dávku je třeba přizpůsobit postupně, za kontroly hodnot sérového inzulin-like růstového faktoru (IGF-I). Doporučená konečná dávka málokdy přesahuje 1,0 mg/den. Kontraindikace: Hypersensitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Somatropin se nesmí používat k podpoře růstu u pacientů s uzavřenými epifýzami. Růstový hormon se nesmí používat u pacientů s aktivními novotvary. V případě rozvoje růstu tumoru se musí léčba NutropinAq zastavit. Léčba růstovým hormonem se nesmí zahajovat u pacientů s akutním kritickým onemocněním na podkladě kardiochirurgické operace na otevřeném srdci nebo břišní operace, při polytraumatech nebo při akutním respiračním selhání. Zvláštní upozornění: U dospělých: Začátek onemocnění v dospělosti: pacient musí mít deficit růstového hormonu jako následek onemocnění hypothalamu nebo hypofýzy a musí mít diagnostikován deficit alespoň ještě jednoho hormonu (kromě prolaktinu). Test na deficit růstového hormonu by se neměl provádět, dokud nebyla zahájena adekvátní náhradní léčba deficitu jiného hormonu. Začátek v dětství: pacient, který měl deficit růstového hormonu v dětství, má být před zahájením léčby NutropinAq v dospělosti znovu testován k potvrzení deficitu růstového hormonu. U pacientů s předchozím maligním onemocněním má být věnována zvláštní pozornost příznakům relapsu. Pacienti s intrakraniální lézí v anamnéze mají být častěji vyšetřováni z důvodu progrese nebo rekurence léze. NutropinAq není indikován pro dlouhodobou léčbu dětských pacientů, kteří mají poruchu růstu z důvodu geneticky potvrzeného Prader-Williho syndromu, pokud nemají také diagnózu deficitu růstového hormonu. Bezpečnost pokračování léčby somatropinem ve schválených indikacích u pacientů na jednotkách intenzívní péče s akutním kritickým onemocněním na podkladě komplikací po operaci otevřeného srdce nebo břišní operaci, s mnohočetným traumatem nebo s akutním respiračním selháním léčených somatropinem nebyla hodnocena. Proto by mělo být pečlivě provedeno hodnocení prospěchu či rizika při pokračování léčby. Dětští pacienti s endokrinními onemocněními, včetně deficitu růstového hormonu, mají vyšší incidenci posunu epifýzy hlavičky femuru. Každý pacient s kulháním nebo stížností na bolest kyčle nebo kolene má být vyšetřen. Skolióza se může vyvíjet během rychlého růstu u každého dítěte. Během léčby by měly být sledovány známky skoliózy. Neukázalo se však, že by léčba růstovým hormonem zvyšovala incidenci nebo závažnost skoliózy. Protože somatropin může snižovat citlivost na insulin, mají být pacienti sledováni na známky intolerance glukózy. U pacientů s diabetes mellitus může dávka inzulínu po zahájení léčby NutropinAq vyžadovat úpravu. Pacienti s diabetem nebo intolerancí glukózy mají být během léčby somatropinem důkladně monitorováni. U malého počtu pacientů léčených somatropinem byla hlášena nitrolební hypertenze s edémem papily, poruchou vidění, bolestí hlavy, nauseou a/nebo zvracením. Tyto symptomy se obvykle objevují v průběhu prvních 8 týdnů po zahájení léčby NutropinAq. Ve všech popsaných případech se všechny příznaky spojené s nitrolební hypertenzí upravily po snížení dávky somatropinu nebo ukončení léčby. Při zahájení a pravidelně v průběhu terapie se doporučuje fundoskopické vyšetření. Během léčby somatropinem se může vyvinout hypothyreoidismus. Neléčený hypothyreoidismus může zabránit optimální odpovědi na NutropinAq. Pokud je to indikováno, měli by být pacienti léčeni hormony štítné žlázy. Pacienti se závažným hypothyreoidismem mají být adekvátně léčeni před započetím léčby NutropinAq. Vzhledem k tomu, že léčba somatropinem po transplantaci ledviny nebyla dosud adekvátně testována, má být léčba NutropinAq po této operaci ukončena. Současná léčba glukokortikoidy snižuje růst podporující účinek NutropinAq. Pacientům s deficitem ACTH má být náhradní léčba glukokortikoidy pečlivě upravena, aby se předešlo inhibičnímu účinku na růst. Použití NutropinAq u pacientů s chronickou renální insuficiencí léčených glukokortikoidy nebylo hodnoceno. Interakce: Omezená publikovaná data ukazují, že léčba růstovým hormonem u člověka zvyšuje cytochromem P450 zprostředkovanou clearance antipyrinu. Monitorování je vhodné, pokud je NutropinAq podáván v kombinaci s léčivými přípravky, které jsou metabolizovány jaterními enzymy cytochromy P450, mezi něž patří kortikosteroidy, pohlavní steroidy, antikonvulzíva a cyklosporin. Těhotenství a kojení: Pokud dojde k otěhotnění, měl by být NutropinAq vysazen. Během těhotenství je mateřský somatropin do značné míry nahrazen placentárním růstovým hormonem. Není známo, zda je somatropin vylučován do mateřského mléka, absorpce intaktního proteinu z gastrointestinálního traktu dítěte však není pravděpodobná. Nežádoucí účinky: Následující účinky se objevili u více jak 10% dospělých pacientů a 1–10% dětských pacientů: edém, periferní edém, arthralgie, myalgie. Následující nežádoucí účinky se objevili u 1-10% dospělých i dětských pacientů: tvorba protilátek, hypothyreoidismus, porucha glukózové tolerance, bolest hlavy, hypertonie, astenie, rekace v místě. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte v chladničcee o (2–8 °C). Nezmrazujte. Velikost balení: 2 ml roztoku v zásobní vložce (sklo ti typu I) uzavřená zátkou (gumová butylová) a uzávěrem (guma). Velikosti alení. balení: 1, 3 a 6 zásobních vložek. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. strace/proReg.č.: EU/1/00/164/003, EU/1/00/164/004, EU/1/00/164/005. Datum registrace/prodloužení registrace: 16. 2. 2001/16. 2. 2006. Datum poslední revize textu: 29. 7. 2009. Držitel ulogne-Billancourt, Francie. rozhodnutí o registraci: Ipsen Pharma, 65 quai Georges Gorse, 92100 Boulogne-Billancourt, Na lékařský předpis, ke dni tisku je plně hrazen zdravotní pojišťovnou v režimu L/J5.

12

září 2011

Zkrácená souhrnná informace o přípravku DIPHERELINE® S.R. 11,25 mg. Kvalitativní a kvantitativní složení: Prášek: 1 lahvička obsahuje: léčivá látka – Triptorelinum 15,0 mg, (odpovídá triptorelini embonas 19,5 mg).1 dávka obsahuje: 11,25 mg triptorelinu. Rozpouštědlo: 1 ampulka obsahuje: Mannitolum 16,00 mg, Aqua pro injectione q.s. ad. 2000,00 mg. Indikace: Rakovina prostaty: Léčba místně pokročilé nebo metastatické rakoviny prostaty. Pacienti, kteří dosud nedostávali hormonální terapii, vykazují markantnější odpověď na léčbu a odpovídají častěji. Genitální a extragenitální endometrióza (stádium I až IV): Léčba by neměla být podávána déle než 6 měsíců (viz Nežádoucí účinky). Nedoporučuje se provádět druhou léčebnou kůru triptorelinem či jiným GnRH analogem. Předčasná puberta: Před 8 lety věku u dívek a 9 lety u chlapců. Dávkování a způsob podání: Jedna intramuskulární injekce Diphereline S.R. 11,25 mg každé 3 měsíce. Viz Souhrná informace o přípravku. Kontraindikace: Přecitlivělost na GnRH, jeho analoga nebo kteroukoli složku léčivého přípravku (viz bod „Nežádoucí účinky“). Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití: U dospělých může dlouhodobá léčba analogy GnRH vést ke ztrátě kostní hmoty, což zvyšuje riziko osteoporózy. Úprava antihypertenzní léčby může být potřeba u pacientů s takovouto léčbou. Před předepsáním triptorelinu by mělo být potvrzeno, že pacientka není těhotná. Rakovina prostaty: Triptorelin, tak jako jiná analoga GnRH, nejprve působí přechodné zvýšení hladiny sérového testosteronu a případnou následnou exacerbaci příznaků zpravidla spojených s rakovinou prostaty. Ke zrušení tohoto iniciálního vzestupu hladiny testosteronu je možné zvážit užití antiandrogenu na začátku léčby. Pacienti s močovou obstrukcí nebo kompresí míchy nebo pacienti s obzvláštním rizikem jejich rozvoje by měli být pozorně sledováni. Je užitečné pravidelně kontrolovat krevní hladiny testosteronu, které by neměly přesáhnout 1 ng/ml. Předčasná puberta: U dívek – počáteční ovariální stimulace na počátku léčby, následovaná léčbou způsobeným vyřazením estrogenů, může vést v prvním měsíci k vaginálnímu krvácení mírné nebo střední intenzity. Endometrióza: Pří užití v doporučené dávce působí triptorelin konstantní hypogonadotrofickou amenorrheu. Jestliže se krvácení objeví po prvním měsíci, měla by se změřit hladina plasmatického estradiolu a pokud je hladina pod 50 pg/ml, mělo by se pátrat po možné organické lézi. Po vysazení léčby se navrací ovariální funkce a ovulace se objevuje přibližně 5 měsíců po poslední injekci. Nehormonální metoda antikoncepce by se měla užívat během léčby. Interakce: Nebyly hlášeny žádné klinicky významné interakce s jinými léčivými přípravky. Těhotenství a kojení: Těhotenství: Studie na zvířatech neodhalily žádné teratogenní účinky. Během postmarketingového sledování a u omezeného počtu těhotných žen vystavených triptorelinu nebyly zaznamenány malformace nebo fetotoxicita přisouditelná přípravku. Avšak jelikož je počet pacientů příliš malý na to, aby se dospělo k závěrům o rizicích fetální malformace nebo fetotoxicity, v případě otěhotnění pacientky léčené triptorelinem by měla být léčba zastavena. Kojení: Triptorelin se nedoporučuje užívat během e u dospělých: Velmi kojení. Nežádoucí účinky: Všeobecná tolerance bvykle nevyžadují časté: mírné až závažné návaly a pocení, jež obvykle přerušení léčby. U dětí: Obecná tolerance u dětí: reakce hypersenzitivity, bolest hlavy, návaly horka a genitální krvácení. Viz Souti: 3 roky. Zvláštní hrnná informace o přípravku. Doba použitelnosti: otě do 25 °C. Veliopatření pro uchovávání: Uchovávejte při teplotě kost balení: Lahvička s lyofilizátem, lahvička s rozpouštědlem, 1 známka: Dříve než prázdná injekční stříkačka a 2 jehly v blistru. Poznámka: e Souhrnnou inforpředepíšete lék, seznamte se, prosím, pečlivě se 09/03-C. mací o přípravku (SPC). Registrační číslo(a): 56/009/03-C. e: 22. 1. Datum první registrace/prodloužení registrace: 2003/26. 5. 2010. Datum revize textu: 26. 5. 2010. Držitel gne rozhodnutí o registraci: Ipsen Pharma, Boulogne u Billancourt, Francie. Způsob hrazení: Ke dni tisku tohoto materiálu je přípravek vázán na lékařský předpis, plně hrazen pojišťovnou dle podmínek režimu K/P.

Ipsen Pharma, Evropská 136, 160 00 Praha 6 tel.: 242 481 821, fax: 242 481 828, [email protected], www.ipsen.cz www.shortstature-forum.com, www.poruchy-rustu.cz

MK ČR E 19597/9-2011

Pro další informace se, prosím, obraťte na adresu:

Bulletin dětské endokrinologie

Recommend Documents