Endocrin anyagcsere-krízis állapotok a gyermeksürgősségi ellátásbanfókuszban a DKA
Kaposi Mór Oktató Kórház Sürgősségi Betegellátó Centrum Gyermeksürgősségi részleg Bátori Beáta, Garábi Beáta, Kiss Mariann, Tiszperger Zsuzsanna A XII. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus 2013.11.07-11.09. Kaposvár
Amiről az előadásban szó lesz • Endokrin anyagcsere-krízis állapotok a gyermeksürgősségi ellátásban • KMOK Gyermek SBO: saját adatok – epidemiológiai adatok • Diabeteses ketoacidózis (DKA) ellátása a saját gyakorlatunkban… nehézségek… csapdák • Üzenet….
Endokrin anyagcsere-krízis állapotok a gyermeksürgősségi ellátásban 1. Szénhidrát anyagcsere : •
Hyperglycaemia
DKA HHS
•
Hypoglycaemia
2. Pajzsmirigy betegségek: • Thyreotoxicus krízis • Hypothyreoticus coma 3. Mellékvesekéreg betegségek • Addison krízis
Új DM Ismert DM
KMOK Gyermek SBO: saját adatok – epidemiológiai adatok 1. 2012.01.16 - 2013.08.31. feldolgozott adatok Összes eset: 12778 Fekvő: 3463 Hypoglicaemia: 6 Hyperglycaemia: 19 DKA: 10 non-DKA: 9
KMOK Gyermek SBO: saját adatok – epidemiológiai adatok 2. DKA: 0,01%
KMOK Gyermek SBO: saját adatok – epidemiológiai adatok 3. Hyperglycaemiás esetből DKA: 10 eset (8 beteg) - új: 4 beteg átlag életkor: 10 év (15 hó -17 év) nő: ff = 5 : 3 átlag VC: 39,65 mmol/l átlag pH: 7,129 pH< 7,1 : 3
pH: 7.1-7,3 : 7
átlag ápolási idő: 990,2 min (~16,5 h) manifeszt agyödéma nem volt
KMOK Gyermek SBO: saját adatok – epidemiológiai adatok 4. * T1DM Standardizált incidencia változása 1989-2009. T1DM incidencia * (eset/100 000 fő/ év) 30 éves átlag*: 12.5 Incidencia növekedés*: 4.4 %/év 7.6 !
18.2 ! 2011-es adat: 20 (eset/100 000 fő/ év)
* Gyermekkori I-es típusú diabetes mellitus epidemiológiája Magyarországon Doktori (PhD) értekezés tézisei Dr. Gyűrűs Éva 2012.
KMOK Gyermek SBO: saját adatok – epidemiológiai adatok 5. * Gyermekkori T1DM incidencia trend Mo.-on (1989-2009):
standardizált incidencia érték: 12.5/100 000 fő/év (Európa közepes incidenciájú régiója)
incidencia emelkedés üteme 3.6 %-ról 5.6 %-ra növekedett
* Gyermekkori I-es típusú diabetes mellitus epidemiológiája Magyarországon, Doktori (PhD) értekezés tézisei Dr. Gyűrűs Éva 2012.
KMOK Gyermek SBO: saját adatok – epidemiológiai adatok 6. A jövő…. előrejelzés 2030-ig*: újonnan dg-ált T1DM 15 év alattiak :
180-200 fő/év
kb 2460 fő/ év
0-4 év 3,5 x-es emelkedés !!! (10-14 év 2 x-es emelkedés) * Gyermekkori I-es típusú diabetes mellitus epidemiológiája Magyarországon Doktori (PhD) értekezés tézisei Dr. Gyűrűs Éva 2012.
Diabeteses ketoacidózis (DKA) ellátása a saját gyakorlatunkban… nehézségek… csapdák 1. DKA definíció: VC: > 11 mmol/l, pH: 7.3, HCO3¯ < 15 mmol/l Enyhe: pH <7,3 és HCO3¯ < 15 mmol/l Közepes: pH <7,2 és HCO3¯ < 10 mmol/l Súlyos: pH <7,1 és HCO3¯ < 5 mmol/l Ketonaemia, ketonuria
DKA Pathogenesise Acidosis Insulin hiány Beta-sejt funkció zavar
Relatív Insulin Hiány
A növekedési ütemet nem követő insulin dosis
Infectio Insulin Rezisztencia
Elektrolitzavar Hyperosmolaritas
Glucose toxicitás
DKA
Ellenregulációs Hormonok
DKA Pathogenesise Fokozott hepaticus glycogenolysis
Fokozott perifériás lipolysis
Fokozott hepaticus gluconeogenesis
Fokozott hepaticus ketogenesis
Csökkent glucose felhasználás
Csökkent ketontest felhasználás
HYPERGLYCAEMIA + HYPERKETONAEMIA
Sav-Bázis Egyensúly Metabolicus acidosis kompenzációja: 1. Puffer rendszerek (nagyon gyors, de limitált) 2. Légzőrendszer általi kompenzáció 3. Végső korrekció vesén keresztül
PUFFEREK
RESPIRATORIKUS KOMPENZÁCIÓ VESE KORREKCIÓ
Diabeteses ketoacidózis (DKA) ellátása a saját gyakorlatunkban… nehézségek… csapdák 2. Jellegzetes fizikális tünetek: - exsiccatio (Ts, bőrturgor, nyelv…) - acetonos lehellet - Kussmaul- légzés - tudatbeszűkülés- tudatzavar- coma (gyermek GCS!) - CRT megnyúlás, RR, P eltérések - diffúz hasi érzékenység, hányás (akut has?!!) - láz - enuresis
Diabeteses ketoacidózis (DKA) ellátása a saját gyakorlatunkban… nehézségek… csapdák 3. Differenciál diagnózis: •
akut has (hányás, hasi fájdalom, láz..)
•
sepsis, generalizált infekció -meningitis, encephalitis (láz, exsiccatio, tudatállapot változása)
•
légzési elégtelenség, súlyos légúti infekció, szívbetegség (Kussmaul-légzés)
•
húgyúti fertőzés (polyuria, enuresis)
•
intoxicatiok (tudatállapot, hányás)
Diabeteses ketoacidózis (DKA) ellátása a saját gyakorlatunkban… nehézségek… csapdák 4. Jellegzetes laboratóriumi vizsgálatok: •
vénás VC mérés
•
se. Na, K, Cl, CN, kreatinin, osmolaritas
•
Astrup (pH, HCO3-, BE)
•
vizelet rutin (cukor, aceton, osmolaritas)
•
egyéb kiegészítő vizsgálatok (vérzsírok,májfunkció, amiláz,lipáz,gyulladásos paraméterek… szerum inzulin, autoantitestek ?, C-peptid? )
Diabeteses ketoacidózis (DKA) ellátása a saját gyakorlatunkban… nehézségek… csapdák 5. Egyéb vizsgálatok: • RR, P, SpO2, légzésszám,CRT • EKG • Gyermek GCS • Testhőmérséklet •Sz.e. képalkotó vizsgálatok
DKA ellátási algoritmusa az SBO-n 1. Sokktalanítás, folyadék-resuscitatio, dehydratio folyamatos megszűntetése 2. Vércukorszint, hyperosmolaritás fokozatos csökkentésenormalizálása 3. Elektrolyth-eltérések rendezése 4. Keto-acidosis megszűntetése 5. Szövődmények,megelőzésük…
…nagyon” keskeny terápiás úton” haladunk, sok szempontot kell összehangolnunk!!!
Sokktalanítás,folyadékresuscitatio,dehydratio folyamatos megszűntetése 1. A dehydratio mértéke általában: 5-10-(15) % 1. SOKKTALANÍTÁS: 1. órában 10-(20) ml/ttkg/h mennyiségű 0,9% NaCl oldat (Salsol infúzió) 20-30 perc alatt (ismétlés…)
Sokktalanítás,folyadékresuscitatio,dehydratio folyamatos megszűntetése 2. 2.
REHYDRATIO: 24 órára tervezett folyadékmennyiség meghatározása: fenntartó szükséglet +veszteség (hiány) -első 8 órában ennek az 50%-t -következő 16 órában 50%-t
Fontos: fokozatosan,lassan…!
Sokktalanítás,folyadékresuscitatio,dehydratio folyamatos megszűntetése 3. Infúziós oldatok összetétele vércukor-értéktől függően: vc>15 mmol/l -0,9% NaCl, glucose nélküli inf.oldat vc 7-15 mmol/l -5% glucose,0,45% NaCl tartalmú inf.oldat vc< 7 mmol/l -10(12,5)% glucose,0,45% NaCl tartalmú inf.oldat
Vércukorszint , hyperosmolaritás fokozatos csökkentésenormalizálása 1
Fontos:
- vércukor csökkenés ideális üteme : 2,5-5,5 mmol/l/h - Se osmolaritás csökkenés ideális üteme: max. 2,5 mosmol/l/h - Se osmolaritás>320 mosmol/l- 36 óra alatt korrigálni - Se osmolatirás >340 mosmol/l -48 óra alatt korrigálni
CAVE: agyoedema! (subklinikus…) – jelekre fokozattan figyelni…!
Vércukorszint ,hyperosmolaritás fokozatos csökkentésenormalizálása 2. INZULIN adása: - a 2. órától… - infúziós pumpával, folyamatosan gyors hatású inzulin Salsolban - fontos: az inzulin-patron 3 ml= 300 NE inzulin - inzulin dózisa: kezdetben 0,1NE/tskg/h !!!gyermekkorban bólusban NEM adjuk!!! -cél VC: 8-12(15) mmol/l közt tartása ( infúziós oldatok vc.-szinttől függő változtatása )
Elektrolyth-eltérések rendezése Se Kálium: folyamatos (1-2 h-ként!) monitorizálása Pótlás : - 5mmol/l alatt diuresis megindulása után - súlyos hypokalaemiában (3 mmol/l alatt) azonnal…EKG! Mennyiség: 3-4(6) mmol/ttkg/24h ideálisan 1:1 arányban KCl:KPO4 (Foszfát:inzulinrezisztenciát csökkenti)
Se Nátrium -általában DKA-ban „pseudohyponatraemia” van! ( korrigált SeNa= mért SeNa+ (Se glucose-5,5)/2 )
Keto-acidosis megszűntetése ASTRUP vizsgálat (óránként, 2 óránként) - metabolikus acidózis Korrekció: pH< 7,0 (6,9) 1 (2) mmol/tskg/D HCO3-oldat inf.-ban, 30-60 min alatt
Alkalizálás veszélyei DKA-ban: - paradox cerebralis acidózis - hypokalaemia, Ca-ionizációs zavar - hypernatraemia,hyperosmolaritás - ketosavak termelődésének fokozódása - túlkorrekciós alkalózis - aritmiák
Szövődmények, megelőzésük… Agyödéma (1%) kezelés alatt bármikor !5 év alattiak! Okai: - hirtelen VC (Se osm.) változás (disequilibrium) - inadekvát folyadék-terápia (hypotoniás oldat, bicarbonát!) Jelei: - fejfájás (hirtelen, kifejezett), hányás - agitált állapot, mélyülő tudatzavar (GCS!) - P , RR - agyideg-tünetek, pupilla eltérések, papilla ödéma - koponya CT- Diff.DG
Szövődmények, megelőzésük… Agyödéma kezelése: •
folyadékbevitel csökkentése
•
dehydrálás: Mannisol 0,5-1 g/ttkg/D 3%-os NaCl oldat (5 ml/ttkg)
•
pozícionálás - fej megemelése
Szövődmények,megelőzésük… Subclinical Cerebral Edema in Children With Diabetic Ketoacidosis Randomized to 2 Different Rehydration Protocols Nicole S. Glaser, Sandra L. Wootton-Gorges, Michael H. Buonocore, Daniel J. Tancredi, James P. Marcin, Ryan Caltagirone, Yvonne Lee, Christopher Murphy and Nathan Kuppermann Pediatrics 2013;131;e73; originally published online December 10, 2012; DOI: 10.1542/peds.2012-1049
- DKA –os betegek - MR – ADC érték (agyi diffuziós koefficiens) - gyors és lassú folyadékpótlás - mindenkinél igazolható volt subclinikus agyödéma - a két terápia nem befolyásolta ennek mértékét
Szövődmények, megelőzésük… Hypokalaemia Oka: -hányás, dehydratio, polyuria - fokozott vesztés! - DKA kezelés hatására: Kálium EC
IC !
- inadekvát pótlás Jelei: -izom-hypotonia, rossz közérzet, gyengeség -EKG: QTc megnyúlás, ST depresszió, lapos T hullám, „U” hullám,, ritmuszavarok
Fontos: folyamatos monitorizálás, pótlás
Szövődmények, megelőzésük… Hypoglycaemia Oka: - VC ellenőrzés hiánya - inadekvát folyadékterápia (mennyiség , glucose tartalom) -inzulin-dózis titrálási hiba
Az üzenet 1. T1DM jellegzetes tünetei: Gondolni kell rá!!! Rutin vizeletvizsgálat nem fáj, alapellátásban egyszerűen elvégezhető *T1DM diagnózisakor 15 év alatti korosztályban DKA 32 %-ban fordul elő!!! (0-4 év: 50 %, 10-14 év 33%) *DKA továbbra is a halálozás és a hospitalizáció legygyakoribb oka a T1DM-es gyermekekben
(fiatalabb életkor!!) *Gyermekkori I-es típusú diabetes mellitus epidemiológiája Magyarországon Doktori (PhD) értekezés tézisei, Dr. Gyűrűs Éva 2012.
Az üzenet 2. A DKA akutan életet veszélyeztető állapot! Kb. 1 %-ban agyödéma alakulhat ki és ezekben az esetekben 20-25 %-os mortalitással és hasonló arányú neurológiai károsodással lehet számolni.* Feladat az SBO-n: gyors diagnózis, azonnali állapotstabilizálás, definitív ellátás megkezdése A kezelést egyénre szabottan kell alakítani! * R.H. Aghababian A sürgősségi orvoslás alapjai, XIV.rész, 95. fejezet
Gyermeksűrgősségi Osztály 1.
Gyermeksűrgősségi Osztály 2.
Triage lap
DKA észlelőlap
Köszönöm a figyelmet!
