MELLKASI DIAGNOSZTIKA
Összefoglaló közlemény
Endobronchialis ultrahangvizsgálat a tüdô és a mediastinum daganatos betegségeiben Morócz Éva, Strausz János
Endobronchial ultrasonography in the diagnosis of pulmonary and mediastinal malignancies
Az endobronchialis szonográfia a hagyományos bronchofiberoszkópos vizsgálat során végezhetô. Fô indikációs területe a daganatos betegségekkel kapcsolatos. Az endobronchialis ultrahangvizsgálatnak jelentôsége van a tüdô és a mediastinum malignus folyamatainak diagnózisában, a primer hörgôrák stagingjében. A trachea és bronchusfali elváltozások megítélésében felülmúlja a mellkasi komputertomográfiát. A szerzôk a nemzetközi eredményeket és saját tapasztalataikat összegezve mutatják be az új vizsgálat lehetôségeit.
endobronchialis ultrahangvizsgálat, bronchofiberoszkópia
Endobronchial ultrasonography can be performed during conventional bronchofiberoscopy. The main indications are intrathoracic malignancies. Endobronchial ultrasonography has a great signficance in the diagnosis of mediastinal and lung processes and in staging of lung cancer. Endobronchial ultrasound is superior to computed tomography in evaluation of the disorders of tracheal and bronchial wall. The summary about this new modality is based on the international references and the authors’s own experiences.
endobronchial ultrasonography, bronchoscopy
DR.
MORÓCZ ÉVA (levelezô szerzô/correspondent), DR. STRAUSZ JÁNOS: Pest Megyei Tüdôgyógyintézet/County Institute of Pulmonology; H-2045 Törökbálint, Munkácsy Mihály u. 70. E-mail:
[email protected]
70
Érkezett: 2004. január 10. Elfogadva: 2004. március 20.
z endobronchialis ultrahangvizsgálat (EBUS) a mindennapos bronchofiberoszkópos vizsgálatok keretében végezhetô. Eszköztára az 1990-es években alakult ki és a múlt évtized végére vált hozzáférhetôvé. Az endoszonogram értékelésében kiemelkedô jelentôségû volt a trachea- és bronchusfal endoszonográfiás szerkezetének tisztázása: lamináris struktúra, echódús és echószegény rétegek váltakozásával (1. ábra). A porcos légút rétegei a lumen felôl haladva: mucosa, submucosa, a porc belsô felszíne, bronchusporc, a porc külsô felszíne, kötôszövet, adventitia1, 2. EBUS-sal minden egyéb képalkotó módszernél pontosabban ítélhetôk meg a centrális légutak falát érintô folyamatok, és prospektív tanulmányok bizonyítják értékét a parabronchialis képletek vizsgálatában. Az indikációk többsége a tüdôk és a mediastinum daganatos betegségeivel kapcsolatos3. A következôkben kap szerepet: 1. a diagnózisban (célzott mintavétel lehetôsége); 2. a primer hörgôrák stagingjében (a T-státust a tumoros folyamat lokális, illetve környezetre terjedésének megítélésével, az N-státust a nyirokcsomók célzott tûaspirációjával pontosíthatjuk); 3. terápiás bronchológiai beavatkozások tervezésében.
A
A
V I Z S G Á L AT
INDIKÁCIÓI
Parabronchialis folyamat verifikálása Radiológiai vizsgálatokkal észlelt, malignitás gyanúját keltô pulmonalis, illetve mediastinalis kórfolyamat az esetek egy részében nem eredményez endobronchialis eltérést4. Ha a daganat közvetlenül a légutak szomszédságában helyezkedik el, akkor endoszonogramon megjeleníthetô és kijelölhetô a transbronchialis tûaspiráció (TBNA) optimális helye5 (2. ábra).
Perifériás képletek verifikálása A perifériás tumorok az ép tüdôszövet echódus, „hóviharszerû” képétôl echószegény szerkezettel különülnek el, lokalizálás után célzott bronchoszkópos tüdôbiopszia végezhetô6.
Primer hörgôrák stádiumbesorolása A T-státus meghatározása Korai carcinoma Korai carcinoma esetén a kóros szövet az EBUS-sal jól ábrázolható légúti porcon belül helyezkedik el, érintheti csak a mucosát vagy a submucosát, illetve mindkettôt. A daganat fehér fényû vagy autofluoreszcens (AF) bronchoszkópiával fedezhetô fel, bronchoszkópos eltéréssel (kóros mucosa) vagy a nélkül (intact mucosa). Endobronchialis tumor hörgôfali terjedése EBUS-sal megítélhetô a bronchoszkóposan észlelt tumor hörgôfali környezete, a már épnek látszó nyálkahártya alatti esetleges submucosalis, hörgôfali terjedés. Ez fontos lehet a sebészi reszekciós vonal kijelölésében is. Egyes esetekben a radiológiai kép negativitása ellenére a bronchoszkóposan látható tumor már extenzív hörgôfali infiltrációt okozhat (3. ábra). Az N-státus meghatározása
1. ábra. Endoszonogram a tracheából. Jól ábrázolódik a lamináris falszerkezet, a trachea közepén látható az endoluminális transzducer metszete
MAGYAR RADIOLÓGIA 2004;78(2):70–74.
A hörgôrák terápiájának tervezéséhez minél pontosabb nyirokcsomóstaging szükséges. Bronchoszkóposan, transbronchialis tûaspirációval a következô nyirokcsomó-régiók érhetôk el: prae- és paratrachealis (R2, 4), retrotrachealis (R3), subcarinalis (R7), aortopulmonalis ablak (R5), hilusi, interlo-
71
a
b
2. ábra. a) A bal fôhörgô mellett egy inhomogén terime ábrázolódik. b) Endoszonogramon a tumor szélesen érintkezik a bal fôhörgôvel (szövettani vizsgálat: adenocarcinoma)
baris, lobaris (R10, 11, 12). Amennyiben érintkeznek a légutak falával, úgy a paratrachealis és parabronchialis nyirokcsomók EBUS-sal megjeleníthetôk, és elvégezhetô a célzott transbronchialis tûaspiráció. Felfedezhetôk a CT-vizsgálattal nem azonosított nyirokcsomók is7 (4. ábra). A hörgôfal tumoros inváziójának, illetve impressziójának differenciálása a T4 státus kizárásával operábilitást eldöntô tényezô lehet. E tekintetben az EBUS a legnagyobb diagnosztikus pontosságú eljárás a képalkotó vizsgálatok között (5. ábra).
a
Mediastinalis képletek megjelenítése Endoszonogramon megjeleníthetôk a légutakkal szomszédos mediastinalis szervek, az eddig említetteken kívül a nagyerek, nyelôcsô, továbbá a mediastinalis térfoglaló folyamatok. Preoperatív stagingben fontos lehet a nagyerek esetleges tumoros infiltrációjának felismerése, a nyelôcsôrák tracheobronchialis rendszerre terjedése. Megítélhetô a mediastinalis térfoglaló folyamatok környezetükhöz való viszonya (6. ábra).
b
3. ábra. a) Bronchoszkópia során tumor látható a bronchus intermediusban. b) Az endoszonogram kiterjedt hörgôfali infiltrációt igazol
72
Morócz Éva: Endobronchialis ultrahangvizsgálat
4. ábra. CT-vel nem azonosított nyirokcsomó a trachea-oesophagus szögletben (szövettan: planocellularis carcinoma áttéte)
5. ábra. A tracheafalat infiltráló paratrachealis tumor látható az endoszonogramon (szövettan: adenocarcinoma)
GYA KO R L AT I
A fehér fényû, illetve autofluoreszcens bronchoszkópiát kiegészítve EBUS-sal felismerhetô a korai hörgôrák, kijelölve a fotodinámiás kezelésre alkalmas eseteket12, 13. A porcos hörgôfal tumoros infiltrációjának igazolása a radiológiailag nem, csak bronchoszkóposan észlelt tumor mögött eldönti a sebészi reszekció, illetve a kemoradioterápia szükségességét13. A primer hörgôrák nyirokcsomóstagingjének jelentôsége számos szerzôt késztetett a mediastinalis és hilusi nyirokcsomók endoszonográfiás vizsgálatára14, az EBUS-vezérelt TBNA eredményességének elemzésére. Az N3 státus igazolása (ellenoldali nyirokcsomóáttét) inoperábilitást jelent, az N2 státus (azonos oldali mediastinalis nyirokcsomóáttét) neoadjuváns kemoterápia indikációja lehet. Shannon nem talált szignifikáns különbséget az EBUS-vezérelt és a hagyományos transbronchialis tûaspiráció között a szenzitivitás, specificitás és diagnosztikus pontosság tekintetében, bár a paratrachealis nyirokcsomók sikeres aspirációjához kevesebb mintavételre volt szükség EBUS-vezérléssel15. Herth az EBUS-vezérelt transbronchialis tûaspiráció diagnosztikus pontosságát 86%-nak találta, hangsúlyozva az EBUS-vezérelt mintavételeknek a nyirokcsomómérettôl és -lokalizációtól független sikerességét16. A perifériás képletek ultrahangos lokalizálásával
T A PA S Z T A L A T O K
Intézetünkben 2002 januárja óta végzünk endobronchialis ultrahangvizsgálatot. Tapasztalatainkról hazánkban elsôként számoltunk be8. Akkor 44 beteget vizsgáltunk daganatos betegség gyanújával, azóta vizsgálataink száma 130 fölötti. EU-M 30S endoszkópos ultrahangrendszert (Olympus), UM-BS20-26 forgófejes transzducert (2,5 mm átmérô, 20 MHz frekvencia – Olympus), MAJ-643R flexibilis ballonkatétert (Olympus), Olympus BE-TE bronchofiberoszkópot (2,8 mm átmérôjû munkacsatorna) használtunk. A ballonkatéterrel ellátott transzducert a fiberoszkóp munkacsatornáján keresztül a vizsgálandó légútba vezettük és steril desztillált vízzel feltöltöttük. Teljesen kitöltve a légutat 360 fokos akusztikus kapcsolás valósul meg a transzducer és a hörgôfal között. Az EBUS kiemelkedô értékû a centrális légutak falát érintô folyamatok megítélésében. A tumoros infiltráció, illetve impresszió differenciálásában felülmúlja a CT diagnosztikus pontosságát, szenzitivitását és specificitását9, 10. A hörgôfali tumoros invázió mélységének meghatározása EBUS-sal egy hisztopatológiával kontrollált vizsgálat szerint 96%-os pontosságú1. A nyelôcsô-carcinoma tracheobronchialis inváziójának megítélésében nagyobb pontosságot biztosít a CT-vizsgálatnál és az endooesophagealis ultraszonográfiánál11.
MAGYAR RADIOLÓGIA 2004;78(2):70–74.
73
a
b
6. ábra. a) CT-vizsgálat: kiterjedt elülsô mediastinalis térfoglalás. b) Endoszonogramon a képlet komprimálja a jobb fôhörgôt, amelynek fala ép (szövettan: lymphosarcoma)
pontosítható a bronchoszkópos tüdôbiopszia helye17. Nem igazolódott szignifikáns eltérés az EBUS, illetve a röntgenátvilágítás kontrolljával vett minták diagnosztikus eredményességében, de EBUS-sal a lokalizálás sugárterhelés nélkül történhet6. Egyes szerzôk összefüggést figyeltek meg a peri-
fériás tumor szövettani típusa és szonográfiás struktúrája között18. Összefoglalva irodalmi és saját tapasztalatainkat: az endobronchialis ultrahangvizsgálat eredményesen alkalmazható a tüdôk és a mediastinum daganatos betegségeinek diagnózisában, stagingjében és a terápiás döntésekben.
Irodalom 1. Kurimoto N, Murayama M, Yoshioka S, Nishisaka T, Inai K, et al. Assessment of usefulness of endobronchial ultrasonography in determination of depth of tracheobronchial tumor invasion. Chest 1999;115:1500-6. 2. Lam S, Becker HD. Future diagnostic procedures. Chest Surg Clin North Am 1996;6:363-80. 3. Herth F, Hecker E, Hoffmann H, Becker HD. Endobronchialer Ultraschall (EBUS) zum lokalen T und Lymphknotenstaging bei zentralen Bronchialkarzinom. Ultraschall Med 2002; 23(4):251-5. 4. Savage C, Morrison JR, Zwischenberger JB. Bronchoscopic diagnosis and staging of lung cancer. Chest Surg Clin N Am 2001;11:701-21. 5. Kurimoto N, Murayama M, Nishizaka T. Clinical applications of endobronchial ultrasonography in lung diseases. Endoscopy 1998;30:A8-12. 6. Herth F, Ernst A, Becker HD. Endobronchial ultrasound guided transbronchial lung biopsy in solitary pulmonary nodules and peripheral lesions. Eur Respir J 2002;20:972-4. 7. Naidich DP. Staging of lung cancer: controversy: computed tomography versus bronchoscopic needle aspiration – pro computed tomography J Bronchol 1996;3:69-73. 8. Morócz É, Strausz J. Endobronchialis ultrahangvizsgálat. Orv Hetil 2002;52:2875-9. 9. Herth F, Ernst A, Schulz M, Becker HD. Endobronchial ultrasound reliably differentiates between airway infiltration and compression by tumor. Chest 2003;123:458-62. 10. Tanaka F, Muro K, Yamasaki S, Watanabe G, Shimada Y, et al. Evaluation of tracheo-bronchial wall invasion using trans-
74
11.
12.
13.
14.
15.
16. 17.
18.
bronchial ultrasonography (TBUS). Eur J Cardiothoracic Surg 2000;17:570-4. Nishimura Y, Osugi H, Inoue K, Takada N, Takamura M, et al. Bronchoscopic ultrasonography in the diagnosis of transbronchial invasion of esophageal cancer. J Ultrasound Med 2002;21(1):49-58. Miyazu Y, Miyazawa T, Ivamotot Y, Kano K, Kurimoto N. The role of endoscopis techniques, laser-induced fluorescence endoscopy, and endobronchial ultrasonography in choice of appropriate therapy for bronchial cancer. J Bronchol 2001;8:10-6. Miyazu Y, Miyazawa T, Kurimoto N, Iwamoto Y, Kanon K, et al. Endobronchial ultrasonography in the assessment of centrally located early stage lung cancer before photodynamic therapy. Am J Resp Crit Care Med 2002;165(6):832-7. Okamoto H, Watanabe K, Nagatomo A, Kunikane H, Aono H, et al. Endobronchial ultrasonography for mediastinal and hilar lymph node metastases of lung cancer. Chest 2002; 121:1498-506. Shannon J, Bude R, Orens J, Becker F, Whyte R, et al. Endobronchial ultrasound guided needle aspiration of mediastinal adenopathy. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153(4Pt 1):1424-30. Herth F, Becker HD, Ernst A. Ultrasound guided transbronchial needle aspiration. Chest 2003;123:604-7. Goldberg B, Steiner R, Ji-Bin-Sziu, Merton D, Glenn Articolo B, et al. US-assisted bronchoscopy with use of miniature transducer-containing catheters. Radiology 1994;190:233-7. Kurimoto N, Murayama M, Yoshioka S, Nishisaka T. Analysis of the internal structure of peripheral pulmonary lesions using endobronchial ultrasonography. Chest 2002;122:1887-94.
Morócz Éva: Endobronchialis ultrahangvizsgálat
