A KEMOTERÁPIA HATÉKONYSÁGÁNAK ÉRTÉKELÉSE SZÁJÜREGI DAGANATOS BETEGEKBEN

A KEMOTERÁPIA HATÉKONYSÁGÁNAK ÉRTÉKELÉSE SZÁJÜREGI DAGANATOS BETEGEKBEN Ph.D. doktori értekezés

Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola Iskolavezető: Dr. Tulassay Zsolt egyetemi tanár

Fogorvostudományi Kutatások Programvezető: Dr. Fazekas Árpád egyetemi tanár

Témavezető: Dr. Suba Zsuzsanna egyetemi docens

Írta Dr. Németh Zsolt egyetemi adjunktus

Szigorlati Bizottság Dr. Szende Béla egyetemi tanár Dr. Fazekas Árpád egyetemi tanár Dr. Répássy Gábor egyetemi tanár Dr. Gyergyai Fruzsina Főorvos

Opponensek Dr. Olasz Lajos egyetemi docens Dr. Nagy Péter egyetemi docens Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Budapest 2006

Tartalomjegyzék 1. Bevezetés……………………………………………………… 4 1.1. A szájüregi daganatok epidemiológiája……………………….. 5 1.1.1. Magyarországi morbiditási és mortalitási mutatók……………...6 1.1.2. Dohányzás és alkohol Magyarországon……………………… 7 1.1.3. Egyéb okok…………………………………………………… 8

1.2. A szájüregi daganatok prognosztikai faktorai………………… 9 1.2.1. A beteggel kapcsolatos klinikai faktorok………………………. 10 1.2.2. A daganattal kapcsolatos klinikai faktorok……………………...11 1.2.3. Szövettani paraméterek…………………………………………. 13 1.2.4. Immunhisztokémiai paraméterek………………………………..16 1.2.5. Egyéb tényezők…………………………………………………. 18

2. Célkitűzések……………………………………………………………. 20 3. Beteganyag és módszerek…………………………………….. 22 3.1. A beteganyag bemutatása……………………………………... 22 3.2. Módszerek……………………………………………………... 25 3.2.1. Prospektív klinikai vizsgálatok………………………………….. 25 3.2.1.1. Hisztológia…………………………………………………... 26 3.2.1.2. Immunhisztokémia………………………………………….. 28 3.2.1.3. Biokémia…………………………………………………….. 33 3.2.1.4. DNS-denzitometria………………………………………….. 34 3.2.2. Retrospektív klinikai vizsgálatok…….…………………………...37 3.2.2.1. Stromális syndecan-1 immunhisztokémia…………………... 38 3.2.3. A szájüregi daganatok kombinált kezelése……………………….39 3.2.4. Statisztikai módszerek…………………………………………… 43

4. Eredmények……………………………………………………………. 44 4.1. Prospektív vizsgálatok eredményei…………………………… 44

2

4.1.1.

Hisztológiai eredmények……………………………………... 46

4.1.2.

Immunhisztokémiai eredmények……………………………... 48

4.1.3.

Biokémiai eredmények……………………………………….. 52

4.1.4.

DNS-denzitometriai eredmények…………………………….. 55

4.2. Retrospektív vizsgálatok eredményei………………………….60 4.2.1.

Retrospektív, stromális syndecan-1 vizsgálatok……………….64

5.

Megbeszélés…………………………………………………… 66

6.

Megállapítások………………………………………………….81

7.

Köszönetnyilvánítás…………………………………………… 83

8.

Irodalomjegyzék………………………………………………. 85

9.

A témával összefüggésben megjelent közlemények…………... 119

10. A szerző egyéb témájú közleményei…………………………... 123 11. Az értekezésben előforduló rövidítések jegyzéke……………... 126 12. Összefoglaló…………………………………………………....127 13. Summary……………………………………………………………….. 129

3

1.

Bevezetés A "szájüregi daganatok" elnevezés napjainkban már nem felel meg teljes

mértékben a követelményeknek, mert mind a diagnózist, mind a kezelést a szájüregre szűkíti le. Érthető pedig, hogy ezek az elváltozások nem tekinthetők csak szájüregi problémának, hiszen például a nyelv, vagy a szublingvális daganatok ráterjednek a szomszédos szövetekre, képletekre, tehát az elsődleges tumor határai sem vonhatók meg a szájüregen belül. A primér daganatokat csak nyaki metasztázisaikkal együtt lehet kezelni. A helytelen nomenklatúra diagnosztikai és terápiás tévedéseket is okozhat. A kulcscsont és a koponyaalap közötti terület onkológiai szempontból egységes. Az itt lévő szervek daganatos betegségei nem veszik figyelembe a különböző szakterületek (szájsebészet, fül-orr-gégészet, sebészet, bőrgyógyászat, szemészet, olykor idegsebészet) kompetenciájának határait, kiindulási régiójukon gyakran túlterjednek. A maxillofaciális daganatok bizonyos általánosan jellemző tulajdonságai nélkül nehéz megérteni a diagnosztikai és kezelési elveket, melyek mind a diagnózis, mind a terápia összes alkotóelemére vonatkoznak. -

Az esetek többségében adott a könnyű és gyors klinikai és szövettani diagnózis lehetősége. Ez vonatkozik arra is, hogy a próbakimetszést legtöbbször könnyen el lehet végezni.

-

A tumor felfedezésétől számítva elvileg néhány napon belül a szövettani diagnózis rendelkezésre áll.

-

Testünk nyirokcsomóinak 90%-a a kulcscsont feletti területeken helyezkedik el.

-

A fej-nyak nyirokelvezetéséből ered, hogy az itt létrejött rosszindulatú daganatok többségének áttétei hosszabb időn keresztül (még kezeletlen esetben is) a kulcscsont felett maradnak, ezért a primér tumorral együtt, egy ülésben eltávolíthatók, vagy más módszerrel, de együttesen kezelhetők.

-

Nemcsak a daganatos elváltozás, de ennek eltávolítása során létrejött torzult állapot is szem előtt van, rögtön látható. Az utóbbi 3 évtizedben nagy hangsúlyt helyeztek a malignus szájüregi

daganatok esetében a prognosztikai faktorok meghatározására. Számos rendszer került

4

kidolgozásra, mára azonban úgy tűnik, hogy a szövettani típus, a lokalizáció, a stádium és a grade az, melyekre leginkább támaszkodhatunk. A szájüregi daganatos betegek egy része az elvégzett műtét, kemoterápia és sugárterápia ellenére lokorégionális relapszus miatt hal meg. A komplex terápia elemei közül a sugárkezelés és a műtét ismétlésének lehetősége korlátozott, illetve nem véghezvihető. Az elmúlt 20 évben annak ellenére sem sikerült áttörést elérni a túlélési mutatók tekintetében, hogy a műtétek radikalitása fokozódott, a rekonstrukciós lehetőségek pedig lényegesen kibővültek. Mivel a betegek közel 70%-a már III.-IV. stádiumban jelentkezik ellátásra, sokan a megoldást a betegség korai felismerésében, a megelőzésben vélik megtalálni (100, 101), ez szűkebb értelemben azonban nem szakmai, hanem szakmapolitikai kérdés, nem a betegágy melletti teendő. Fentiek értelmében kézenfekvőnek tűnik, hogy a túlélés javulását részben a kemoterápiás eszközpark bővítésétől, az eddigieknél hatásosabb gyógyszeres sémák kidolgozásától várhatjuk, ezen belül is a neoadjuváns kezelés optimalizálása, a radiokemoterápia alkalmazása tűnik ígéretesnek. A molekuláris markerek, prognosztikai faktorok kutatása és felismerése fontos állomás a terápiás kitörési pontok keresésében, különös tekintettel arra, hogy e betegcsoportban a halálozásért gyakran és elsősorban a korai lokorégionális recidíva felelős. Ez utóbbi tény is indokolja, hogy figyelmünket bizonyos, a tumorprogresszió során fokozott vagy csökkent mértékben expresszálódó molekulák felé irányítsuk, melyek potenciálisan prognosztikai faktorként, vagy a gyógyszerkutatást segítő támadáspontként szerepelhetnek (148).

1.1.

A szájüregi daganatok epidemiológiája A szájüreg területén kialakuló laphámdaganatok, előfordulási gyakoriságukat

tekintve a fejlett országokban a 6. helyet foglalják el az összesített daganatos statisztikákban. Magyarországon

a

daganatos

megbetegedések

miatti

halálozás

(az

összhalálozás 23%-a) a szív- és érrendszeri halálokok után a második helyen áll, ez évente kb. 34.000 halálesetet jelent. Attól függően, hogy a régiók határait hol vonjuk meg, a szájüregi daganatok a szervezet összes daganatainak 5-14%-át teszik ki. Meg kell jegyezni, hogy ez a szám egyes országokban egyelőre nem minden esetben teljesen

5

ismert okok miatt jóval nagyobb (pl. Indiában meghaladja a 30%-ot). Az Amerikai Egyesült Államokban az előfordulás férfiakon 19.4%, nőkön 5.2% (91).

1.1.1. Magyarországi morbiditási és mortalitási mutatók A

szájüregi

daganatok

csoportja,

gyakoriságukat

tekintve

egyike

a

legdinamikusabb növekedést mutató daganatfajtának. Amíg Magyarországon 19481999 között a daganatos halálozás „mindössze” 2.8-szorosára emelkedett, az ajak, szájüreg, garat daganatai által okozott halálozás 1948-hoz képest közel 6-szorosára, 1970-hez viszonyítva 4.5-szeresére, 1980-hoz viszonyítva 2.5-szeresére, de még a 90-es évek folyamán is mintegy 70%-al emelkedett. Az ajak, szájüreg, garat daganatai 1999-ben 1.361 férfi és 257 nő, mindösszesen 1.618 személy halálát okozták. 2001-ben a szájüregi daganatban meghaltak száma 1.737 volt, 2003-ban már 2.064 (157). A legfrissebb (a hisztológiai eredményekkel még nem korrigált) 2004-es adatok tanúsága szerint úgy tűnik, hogy 3 évtized óta most először fordult meg a mortalitási tendencia, abban az évben 1.690-an (1.416 férfi és 274 nő) haltak meg e betegségcsoportban (156, 112). Az, hogy ez egy évre vonatkozó eltérés, vagy valóságos tendencia, azt csak a 2005-ös adatok ismeretében tudjuk majd megmondani. A szájüregi daganatos halálozást tekintve a férfiak és nők aránya 5-1, ez megfelel

a

nemzetközi

adatoknak

(157).

Saját

fogsebészeti,

daganatos

beteganyagunkban a kor és nem szerinti megoszlás (age-meshed control) a következő: nők: 27%, férfiak 43% (206). Ami a kor szerinti megoszlást illeti, mind férfiakban, mind nőkben a halálesetek túlnyomó többsége 40 éves kor felett, különösen 45-65 év között fordul elő. (49, 50, 53, 54). Ezeket a szomorú adatokat támasztja alá 28 európai ország összesítet statisztikai összeállítása is, az európai daganatos halálozás országonkénti eloszlásáról. Ezek szerint Magyarország az összes daganatos halálozás tekintetében a férfiak esetében az első, a nők esetében a harmadik helyen áll. A szájüregi daganatok viszonylatában pedig mind a nők, mind a férfiak esetében magasan az elsők vagyunk (233). Érdekes adat, hogy míg a lista elején álló magyar férfiak esetében 100.000 lakosra évi 20.21 szájüregi daganat miatti haláleset „jut”, a listán utolsó, görög férfiak esetében ugyanez az arányszám csupán 1.9 (tehát a különbség több mint 10-szeres). A

6

magyar és a görög nőknél a 100.000 lakosra jutó arányszám (magyar/görög) 2.58/0.6, itt a különbség kisebb, több mint 4-szeres (233). Az elmúl 4 évben Magyarországon, évente átlag 3.777 új szájüregi daganatos eset kerül bejelentésre a Nemzeti Rákregiszter felé, 2005-ben ez a szám 3.890 (3.011 férfi és 879 nő) volt (156)

1.1.2. Dohányzás és alkohol Magyarországon Jelentős összefüggés mutatható ki az életmód és a daganatos morbiditás között. A következőkben azon szenvedélybetegségekről szólunk melyek során kémiai rákkeltők felvételére kerül sor. Nemzetközi tapasztalatok szerint (egyedül) az alkohol szerepe az összes daganatos halálozásban 3%, ez hazai vonatkozásban kb. 1000 esetet jelentene évente. Ennél sokkal több áldozatot szed a dohányzás, amely számos epidemiológiai felmérés szerint jelentős szerepet játszik a tüdő-, a gége-, a szájüreg-, a garat-, a nyelőcső-, a hólyag-, a hasnyálmirigy-, a vese és a gyomordaganatok kórfejlődésében (225, 230, 231, 232). Nemzetközi tapasztalatok szerint az összes rákos halálozás 30%-ában a dohányzás szerepe döntő, ez Magyarországon kb. 10.000 halottat jelent egy évben. Fejlett országokban a dohányzás a férfiak összhalálozásáért 24%-ban, a nőknél 7%-ban tekinthető felelősnek, egyes kelet-európai országokban ez az arány 40% fölé is emelkedhet. A WHO 111 országot felölelő felmérése szerint Lengyelország és Görögország után hazánkban a legmagasabb az egy főre jutó cigarettafogyasztás (a felnőtt férfiak 43%-a, a nők 27%-a dohányzik). Magyarországon az alacsony iskolai végzettségűek közül lényegesen többen és többet dohányoznak. Egyes adatok szerint a 35 évesnél idősebb, szájüregi tumoros férfiak 86.9%-ában, míg a nők 51.7%-ában szerepel a dohányzás, mint rizikófaktor (18, 19, 20, 21). Az alkohol különböző módon járul hozzá az orális rákok keletkezéséhez. Alkoholtartalmú -és egyéb szerves komponenseket tartalmazó- italok mértéktelen fogyasztását kockázati tényezőnek tekintjük a szájüreg, a nyelőcső, a gége és a máj rosszindulatú daganatainak kórfejlődésében. A négy daganatféleség közül az első hármat sokan nem tekintik az alkoholtartalmú italok közvetlen hatásának, hanem -mivel az alkoholfogyasztók túlnyomó részben egyben erős dohányosok is- az alkoholtartalmú italok és a dohányfüst rákkeltő anyagai interakciójának. A dohányfüstnek iniciatív, az alkoholnak promoter szerepet tulajdonítunk. Hazánk a világ 15 olyan országának

7

egyike, ahol az egy főre jutó alkoholfogyasztás meghaladja a 11 liter tömény alkoholt évente (119). A két fő etiológiai faktor (dohányzás és alkohol), együttes fennállása esetén ugrásszerűen megemelkedik a megbetegedés valószínűsége (46, 47, 215). Az alkohol metabolitjai májzsugort, illetve májdaganatot idézhetnek elő (e tekintetben nem hanyagolható el azonban a hepatitis B és C vírusok szerepe sem). Érdekes a helyzet Görögországban, ahol a dohányzás igen magas prevalenciája ellenére Európában a legalacsonyabb a szájüregi rák előfordulása. Lehetséges, hogy a mediterrán étrend és/vagy életmód bizonyos védőhatást fejt ki.

1.1.3. Egyéb okok Humán klinikai vizsgálatok és állatkísérletek bizonyítják, hogy bizonyos körülmények között -a leadott dózis és a besugárzás idejének függvényében- a sugárzás daganatot okozhat (84, 88, 185). A 70-es évek végén az Egyesült Államokban figyelték meg, hogy azokban a fiatal

felnőttekben,

akik

csecsemő

vagy

gyermekkorban

valamilyen

okból

(megnagyobbodott thymus vagy tonzillák, nyaki limfadenomegália, masztoiditisz, szinuszitis, keloid, tinea capitis, acne stb.) terápiás dózisú röntgen besugárzásban részesültek, magasabb a fej-nyak régióban előforduló daganatok száma, mint a hasonló korú, irradiációban nem részesített populációban. A daganatok 5-35 évvel a kezelést követően jelentkeztek és rendszerint a pajzsmirigyet vagy a nagy nyálmirigyeket érintették (185). Mások, hasonló okok miatt végzett, 6-22 évvel a röntgen vagy gammabesugárzást követően kialakult mandibula (ritkán maxilla) oszteoszarkómáról számolnak be (68). Az elmúlt évtizedekben többször felmerült, hogy a mechanikus, krónikus irritációnak szerepe lehet a malignus szájüregi daganatok kóroktanában. Tény, hogy a betegek 80-90%-ánál elhanyagolt szájhigiénét, letöredezett fogakat, hibás, a nyálkahártyát, gingivát sértő, irritáló fogműveket találunk, de véleményünk szerint ezek inkább „társuló”, mint oki tényezők. Ez a szájstátusz sajnos ma Magyarországon jellemző erre a betegcsoportra. Mezőgazdasági dolgozók, halászok, erdőmunkások, téli sportokat űzők nagyfokú ultraibolya sugárzásnak vannak kitéve, a fokozott expozíció főleg az ajakrákok magasabb előfordulási arányában mutatkozik. A döntően mezőgazdaságból,

8

halászatból élő görög lakosság körében az ajakrák adja az összes szájüregi rák 60%-át (15). A családi és genetikai hajlam hatása nem erős, de kétségtelenül létezik. Magyarázata valószínűleg a sejtciklus kontrolljában résztvevő gének polimorfizmusa, és a kémiai karcinogéneket méregtelenítő enzimek kódolási hibája (70). Mai tudásunk szerint a daganatok genetikai megbetegedések. A génhibákon (pl. mutáció, amplifikáció, deléció) túl kialakulásukban, növekedésükben és terjedésükben a genetikai állomány szerkezetét nem érintő (epigenetikai) változások is fontos szerepet játszanak (108). A szájüregi daganatok keletkezésében szerepet játszhat még az alultápláltság,

az

alkoholizáló

életmód

vagy

egyéb

más

betegség

okozta

immunszupprimált állapot (AIDS, transzplantáció utáni kezelés, diabétesz stb.), bizonyos vírusok (pl. HPV), gombák, jelenléte is (173). Fentieket összegezve elmondhatjuk, hogy a szájüregi daganatok pontos etiológiája -hasonlóan a test egyéb helyein előforduló rákok többségéhez- nem tisztázott. Bár a konkrét kockázati tényezőket ismerjük, a daganatok keletkezésének multifaktoriális, többlépcsős (iniciáció-promóció-progresszió) folyamatában az igazi oki tényezőt, valamint a karcinogenézis „általános” okát nehéz megállapítani. Annyi azonban bizonyos, hogy egy többlépcsős genetikai károsodásról van szó, mely a sejtek diszregulációjához, a szignalizáció károsodásához, a DNS-repair és a sejtciklus elégtelen működéséhez, ezáltal a homeosztázis felborulásához vezet (245).

1.2.

A szájüregi daganatok prognosztikai faktorai A diagnosztikus és terápiás lehetőségek jelentős fejlődése ellenére a szájüregi

laphámrákok prognózisa igen rossz, így a kezelés megkezdésekor már rendelkezésre álló, ún. prognosztikai faktorok ismerete nélkülözhetetlen a betegre szabott kezelés megtervezéséhez. Ezek lehetnek a beteggel kapcsolatos (életkor, nem, általános állapot, immunológiai paraméterek), illetve a daganattal kapcsolatos (lokalizáció, TNMstádium, szövettani sajátosságok, DNS-tartalom, immunhisztokémiai és egyéb paraméterek) faktorok. Az irodalom áttekintésekor a legtöbb adat arra mutat, hogy a TNM-stádium, a grade, az invázió módja és a tumor-invázió mélysége a legfontosabb olyan tényezők, melyek a beteg sorsát befolyásolják. A prognózis tehát elsősorban a

9

klinikopatológiai paraméterektől függ, bár ismeretükben sem szűrhetjük ki azokat a betegeket, akik a relapszus szempontjából kifejezetten veszélyeztetettek. Az elmúlt évtizedben a DNS-tartalom, a proliferációs markerek és bizonyos onkogének vizsgálata került

előtérbe

(182,

226),

emellett

nagy

figyelmet

szentelnek

a

mátrix-

metalloproteinázoknak (MMP), melyek kulcsfontosságú szerephez jutnak az invázióban és az áttétképzésben.

1.2.1. A beteggel kapcsolatos klinikai faktorok Életkor:

Sokat vitatott tényező a prognózis felállításában. Számos klinikai

vizsgálat elemezte az életkor és a betegség lefolyása közötti esetleges összefüggést, azonban pozitív korrelációt nem találtak (55). Hasonlóképpen nem igazoltak kapcsolatot az életkor és a prognózis, illetve az életkor és a kemoterápiára adott válasz (prediktív faktor) között sem (55). Saját tapasztalatunk azt mutatja, hogy minél fiatalabb a beteg, annál rosszabb a prognózis. Nem:

Cognetti és mtsai a férfi nem esetében rosszabb prognózist hoznak ki 152

betegen végzett, regressziós analízisük során (40). Eiband úgy találta, hogy a nem és az etnikai hovatartozás nincs szignifikáns hatással a túlélésre (55). A megfigyelések tehát ellentmondásosak, annyit azonban biztosan elmondhatunk, hogy szájüregi daganatos beteganyagunkban a nők aránya sajnálatos módon évről évre emelkedő tendenciát mutat. Különösen igaz ez a megfigyelés a korábban szinte csak férfiaknál észlelt nyelvkarcinóma esetére. Ez a tendencia a dohányzás és az alkoholizálás elterjedésével magyarázható. Az alkoholfogyasztás és a dohányzás egyidejű fennállása nagy kockázati tényező a malignus szájüregi daganatok kialakulásában. Dietz és Szabó adatai szerint, ha a nem dohányzó, nem alkoholizáló egyének szájüregi rákra vonatkozó relatív rizikófaktorát 1nek vesszük, akkor a dohányosoké 15, az alkoholistáké 13. Amennyiben valaki dohányzik és iszik is, a relatív rizikófaktor multiplikálódik, tehát 13x15 (195) lesz (46, 47, 215). Általános állapot:

Számos tanulmány foglalkozik a szervezet erőnléti állapota és a

kemoterápia hatékonysága közötti összefüggéssel (8, 9, 28, 51, 104). Cognetti és mtsai

10

152 betegen végzett vizsgálatuk során azt észlelték, hogy citosztatikumokkal kezelt betegek esetében a válaszreakciók, valamint a betegek általános erőnléti állapota között szignifikáns összefüggés vázolható fel (40). Immunológiai paraméterek:

Az immunológiai komponensek, az immunrendszer

heterogenitása és komplexitása miatt nehezen értékelhető prognosztikai faktorok. Sok megfigyelés történt annak eldöntésére, hogy a citosztatikus szerek effektivitása függ-e az abszolút limfocitaszámtól, a T-sejt szubpopulációk arányától (196), a natural killer (NK) aktivitástól, a különféle immunglobulinok szérumkoncentrációjától (180, 181). Mégha némely vizsgálat eredménye a szignifikancia határát meg is közelítette, vagy csekély mértékben meghaladta, nem találtak összefüggést, logikai magyarázatot a mért paraméterek értéke és a remisszió mértéke között. Jelentős a szervezet meggyengült immunreaktivitásának csatasorba állítása is. A kezelés individualizálásával és a laboratóriumi leletek folyamatos kontrollálásával megelőzhetjük az immunrendszer gyógyszeres blokkolását (98, 153, 198).

1.2.2. A daganattal kapcsolatos faktorok Lokalizáció: Az anatómiai lokalizáció fontos (de több klinikai vizsgálat szerint nem szignifikáns módon) meghatározója a prognózisnak (80, 113). Közismertek az ajakdaganatok esetében mutatkozó kedvező túlélési mutatók, de nyelvszéli, ajakzughoz közeli bucca-daganatok esetében is lényegesen jobb túlélést látunk, mint azonos stádiumú nyelvgyöki, mesopharynx vagy szájfenéki tumorok esetében (45). Saját megfigyeléseink szerint, a kedvezőbbtől a kedvezőtlenebb prognózis felé haladva a sorrend a következő: ajak, bucca, szabad nyelvszél, szájpad, szájfenék, gingiva, mesopharynx. Stádium:

A szájüregi daganatok esetében megkülönböztetünk kezdeti, jobb

prognózisú (I.-II.) és előrehaladott, kedvezőtlen prognózisú (III.-IV.) stádiumot. A stádiumbeosztás sajátosságai miatt persze előfordulhat, hogy egy kisméretű, de már minimális csontdestrukciót okozó tumor azonos stádium szerinti beosztást kap, mint egy 4 cm átmérőjű, egyoldalon multiplex nyaki metasztázist adó daganat. Saját tapasztalatunk szerint ma Magyarországon a betegek 70-80%-a III.-IV. stádiumú

11

daganattal jelentkezik először az orvosnál. Ez a tény önmagában is felelős a rossz prognózisért. Eiband és mtsai, 152 betegen végzett retrospektív vizsgálatuk során úgy találták, hogy a teljes túlélés tekintetében szignifikáns különbség van az I.-II. és III.-IV. stádiumú daganatos betegcsoportok között (55). Tumorméret: Más lokalizációjú daganatokhoz hasonlóan -adott beteg esetében- a szájüregi tumoroknál is meghatározó prognosztikai tényező a tumor kiterjedése, mérete. A daganat legnagyobb átmérője és a nyirokcsomó-státusz együttesen képezik a TNMstádiumbeosztás alapját. Mindazonáltal szájüregi daganatok esetében a tumor mérete sokszor nem mutat szoros korrelációt a klinikai kórlefolyással. Woolgar és mtsai, más szerzőkkel összhangban megállapították, hogy a daganat alapja irányában mért invázió mélysége a mérvadó a prognózis szempontjából, és nem a felszínen rögzíthető méretek (41, 59, 66, 246, 250). Frierson és mtsai szerint szignifikáns összefüggés van az alsóajak daganatok inváziójának mélysége és a prognózis között. Az infiltráció határértékét 6 mm-ben állapították meg. Ennél mélyebbre terjedő daganatok esetében a betegek háromnegyedében figyeltek meg lokorégionális áttétképződést (65). A tumor mérete, a nyaki nyirokcsomó-státusz és a prognózis között azonban nem egyértelmű a kapcsolat. Erre utal Moore és mtsai-nak megfigyelése is miszerint a 2 cm-nél kisebb átmérőjű szájüregi laphámrákok esetében alacsony a metasztatikus nyaki nyirokcsomók előfordulási aránya, viszont ennél nagyobb daganatoknál sem szignifikánsan gyakoribb az áttétes nyirokcsomók jelenléte (140). Nyirokcsomó-státusz: Számos tanulmány igazolja, hogy a nyirokcsomó-státusz az egyik legfontosabb prognosztikai tényező a fej-nyak daganatok esetében (189). A daganathoz társuló nyaki nyirokcsomók előfordulása igen nagy szórást mutat, az egyes dolgozatok szerint -stádiumtól függően- 1% és 75% között változik (14, 109). Megfigyelések igazolják, hogy a nyirokcsomók száma, elhelyezkedése, mobilitási foka szoros korrelációt mutat a túléléssel (132). Több szerző mutat rá, hogy a prognózis elsősorban nem a nyirokcsomók számától, hanem tokjuk állapotától függ (tokáttörés) (16, 55, 246). Távoli áttétek:

Egyes szerzők a fej-nyak daganatok esetében a diagnózis

pillanatában már fennálló, távoli metasztázissal rendelkező betegek arányát 10%-ban adják meg (136), további 10%-ukban alakul ki távoli áttét a betegség lefolyása során

12

(117). Az autopszia az elhaltak mintegy 45-50%-ában észlel távoli metasztázist, mely során leggyakrabban a tüdő (70-80%), a mediasztinális nyirokcsomók (35%), a máj (3040%), a csontok (15-30%) érintettek (253). A hazai gyakorlatban jóval ritkábban látunk távoli metasztázisokat (saját beteganyagunkban 5% alatt). Szájüregi laphámrákok 1-1.5 éves fennállás után, kezeletlen esetekben is ritkán adnak metasztázist a kulcscsont szintje alá. A lényeges különbség oka az lehet, hogy míg a külföldi szakirodalom a fej-nyak daganatok között szerepelteti a pajzsmirigy- és gégedaganatokat is, addig nálunk a maxillofaciális régióval foglalkozó közlemények ezeket külön csoportban tárgyalják.

1.2.3. Szövettani paraméterek Szöveti differenciáltság (grade):

Az elmúlt, közel 80 év alatt számos szerző

dolgozott ki felosztásokat a fej-nyak területén kialakult laphámrákok szöveti differenciáltságára vonatkozóan (8, 9, 89, 29, 30, 31, 222). Anneroth 6 morfológiai jegyet meghatározva állította fel rendszerét, ezek: keratinizáció, nukleáris polimorfizmus, mitózisszám, az invázió módja, mélysége és a stromális limfocita-infiltráció foka. Mindegyik paramétert egy 1-4-ig terjedő skálán értékelte, a pontszámokat összesítette. Fenti jegyeket a daganat legkevésbé differenciált részein rögzítette (9). A felosztások közül azonban leginkább Thomson módszere terjedt el, mely a daganatokat jól, mérsékelten és kevéssé differenciált tumorokra osztotta (222). Több szerző bizonyította, hogy a grade független prognosztikai faktorként vehető számításba (93). Frierson és mtsai igazolták, hogy III. és IV. grade esetén gyakoribb az áttétképződés (65). Mások rámutatnak, hogy az alacsonyan differenciált tumorok prognózisa igen kedvezőtlen (201). Henk és Langdon vizsgálatai szerint a jól differenciált daganatok esetén 40%, mérsékelten differenciált tumoroknál 26%, míg differenciálatlan daganatok esetében mindössze 12% az 5 éves túlélés (78). Perineurális terjedés:

A

perineurális

terjedést

több

szerző

az

agresszív

tumorprogresszió fokmérőjeként jellemzi (33, 65). Byers és mtsai 20 alsóajak tumoros beteg esetében figyeltek meg perineurális terjedést, melyet szignifikáns mértékben emelkedett nyaki nyirokcsomó-metasztázis előfordulás és rövidebb túlélés kísért (33).

13

Daniele és mtsai csak 3 esetben észleltek perineurális terjedést, de nem találtak pozitív korrelációt a nyaki nyirokcsomó-áttét előfordulásával (45). Kapilláris-sűrűség:

A

kapilláris-sűrűség

(Micro

Vessel

Density

=

MVD)

meghatározása viszonylag egyszerű módja a tumor-angiogenézis feltérképezésének. A neovaszkularizáció, a daganatok növekedéséhez elengedhetetlen, új erek képződését jelenti, melynek kiindulási pontja a már korábban meglévő érhálózat (13). Amennyiben a morfológiai vizsgálat során érbetörés figyelhető meg, úgy ez is kedvezőtlen prognózissal jár együtt. Alcade és mtsai 33 szájüregi laphámrákos beteg szövettani preparátumainak feldolgozásakor azt figyelték meg, hogy a nyaki metasztázist adó daganatok perifériás részein a kapilláris-sűrűség szignifikáns módon magasabb volt, mint az áttétet nem adó tumorok hasonló területeinek esetében (6). Azonos következtetésre jutottak más szerzők is (204). Limfocita-infiltráció:

A daganatok invazív frontját T-limfociták övezik (81), mely

jelenség természetes immunreakció, az infiltráció mértékét prognosztikusnak tartjuk (67). Az immunreakció az ún. antigén-bemutató sejtek és a daganatot infiltráló limfociták (TIL) között jön létre. Az infiltráció mértéke sugaras és gyógyszeres kezeléssel fokozható, így e folyamat megfigyelése és rögzítése predikcióra ad lehetőséget (150). Apoptózis index:

Az apoptózis-index (AI) az apoptotikus sejtek százalékos arányát

fejezi ki a teljes sejtpopulációhoz viszonyítva (2000 sejtet vizsgálva). Prognosztikai értéke vitatott, Ito és mtsai nem találtak összefüggést az AI és a szájüregi daganatok lefolyása között (87). Naresh és mtsai nyelvkarcinómában alacsony AI esetén kevesebb nyirokcsomómetasztázist és hosszabb betegségmentes túlélést tapasztaltak (143), míg Shintani és mtsai szájüregi laphámrákok vizsgálatakor úgy találták, hogy az alacsony AI gyenge sugárterápiás válaszkészséggel jár együtt (190). Kövesi és Szende leukoplákiák vizsgálata során az AI-et prognosztikus értékűnek találták. Az AI a folyamat súlyosbodásával párhuzamosan, szignifikáns mértékben emelkedett (110). Mitózis index:

A mitózis-index (MI) a mitotikus sejtek százalékos arányát fejezi ki a

teljes sejtpopulációhoz viszonyítva (2000 sejtet vizsgálva). Ez az érték a malignitás

14

fokának fontos mértéke. Több klinikai vizsgálatból tudjuk, hogy bizonyos lokalizációjú daganatok esetében például a magas MI jobb, neoadjuváns kemoterápiára adott válaszkészséggel párosul, ugyanazon betegcsoportnál azonban a 10 éves túlélés az alacsony MI-ű betegek körében volt magasabb (2, 107). A sejtenkénti DNS-tartalom megoszlása:

Sokak véleménye, hogy a kromoszóma-

instabilitás és a daganat biológiai agresszivitása között szoros összefüggés van (58, 207, 208). DNS-indexnek nevezzük a megváltozott (pl. tumoros) és ép G0-1-fázisú sejtek átlagos DNS-értékének hányadosát (113). Ploidia alatt azt értjük, hogy az adott daganatos sejt kromoszóma-tartalma normális-e, vagy attól eltérő. Nem ritka, hogy a daganatsejtek DNS-tartalma megegyezik a normális sejtekével (euploid), ilyenkor a DNS-index egész szám. Diploid sejtek DNS-indexe értéke 1. Az aneuploid sejtek DNSindexe legalább 10%-os eltérést mutat az egész számtól. Ilyenkor a kromoszóma-szám nem egészszámú többszöröse a diploidnak. Aneuploidia elsősorban a malignus tumorokra jellemző. A sejtenkénti DNS-tartalom azonban alkalmas lehet a tumor heterogenitásának jellemzésére (heteroploidia), esetleges szubpopulációk (szubklónok) felderítésére. A DNS-hisztogramon a G1 és G2 csúcs között találhatók az S-fázisú sejtek (108). A DNS-hisztogram analízisekor kapott S-fázisú sejtek %-os arányát S-fázis aránynak nevezzük (SPF%). A DNS-hisztogramon a G2-csúcs után megjelenő tartomány képezi a poliploid frakciót (PF%). Úgy tűnik, hogy a magasabb DNS-tartalmú tumorok (aneuploid) prognózisa általában rosszabb az alacsonyabb DNS-tartalmúakénál (105, 175, 228). Bradford és mtsai műtéttel és sugárterápiával kezelt betegeknél azt a megfigyelést tették, hogy a magasabb DNS-index kedvezőtlenebb prognózissal, terápiarezisztenciával jár együtt (27). Tomiyama és mtsai 41 beteget vizsgálva azt figyelték meg, hogy az aneuploiditást mutató betegek 5 éves túlélése és lokorégionális kontrollja szignifikánsan alacsonyabb volt, mint diploid esetekben (223). Kevesebb adat található az irodalomban az S-fázis frakció prognosztikai szerepével kapcsolatban. Egyes tumoroknál kimutatták, hogy az S-fázis érték jobban segítheti a prognózis meghatározását, mint a ploidia. A fej-nyaki daganatoknál sok közlemény értékes prognosztikai faktornak tartja az S-fázis indexet (113, 58, 175).

15

1.2.4. Immunhisztokémiai paraméterek Proliferációs markerek PCNA:

A PCNA (Proliferating Cell Nuclear Antigen) egy sejtproliferációt jelző

nukleáris protein, mely a sejtciklus G1/S fázisának hisztológiai markere. Prognosztikai jelentőségével kapcsolatban megoszlanak a vélemények, egyes szerzők szerint a magas PCNA érték kedvezőtlen prognózissal jár együtt, míg mások szerint szintje nem befolyásolja a betegség kimenetelét (113). Több szerző szerint prediktív faktorként is számbavehető, magas PCNA szint esetén nagyobb sikerrel végezhető radio-kemoterápia (27). Ki67:

A Ki67 egy nukleáris antigén, mely a sejtciklus G1, S, G2 és M fázisaiban van

jelen, de hiányzik a G0 fázisban, tehát kifejezetten proliferációs marker. Liu és mtsai megfigyelése szerint fokozott expressziója és a nyirokcsomó-státusz között a multivariációs vizsgálatok során is szignifikáns összefüggés áll fenn (125). Mások megfigyelései szerint expressziója ugyan fokozott az alacsonyan differenciált tumorokban de ez nem mutat szoros összefüggést a mitózis-index-szel vagy a túléléssel (73). Kövesi és Szende leukoplákiák vizsgálata során az Ki67-et prognosztikus értékűnek találták. Az Ki67-pozitív sejtek aránya a folyamat súlyosbodásával párhuzamosan, szignifikáns mértékben emelkedett (110). AgNOR:

Az AgNOR (Argyrophylic Nucleolar Organizer Regions) olyan DNS-

szakaszokat jelent, amelyek az RNS-transzkripcióban vesznek részt és ezüstkötésük révén jól jelölhetőek. Az AgNOR-ok expressziója és a malignus szájüregi daganatok progressziója között több szerző mutatott ki összefüggést (82, 139, 178, 219). Piffkó és mtsai az invazív front vizsgálata kapcsán hívják fel a figyelmet az AgNOR független, prognosztikus értékére (164).

Bazálmembrán komponensek Laminin:

A laminin molekula a bazálmembrán alapvető építőeleme, sokrétű

biológiai szereppel bír, utalunk itt sejtadhézióban, a tumorsejtek terjedésében,

16

vándorlásában, a proliferációban és a differenciálódásban betöltött szerepére (163, 165). Daganatszövetben a daganatsejt-fészkek körüli, különböző intenzitású, lineáris megjelenése jellemző. A laminin gyakran az invázióban résztvevő daganatsejtek citoplazmájában található meg, mely tény arra enged következtetni, hogy jelenléte és a tumorinvázió között összefüggés van. Jelenlétének teljes vagy részleges hiánya összefüggést mutat a daganatos betegségek kedvezőtlen kimenetelével. Kollagén-IV: A laminin mellett az ép szövetek (erek és hám) bazálmembránjának másik fő alkotórésze a kollagén-IV, mely laphámdaganatokban a sejtfészkek körül mutatkozik. Fontos szerepet tölt be a daganatos mátrix térszerkezetének kialakításában, annak stabilizálásában, így a tumorterjedés (invázió) és a metasztázisképződés gátlásában (149). Bizonyos mátrix-metalloproteinázok (pl. a kollagenáz-IV=MMP-2) a mátrix fellazításán, lebontásán keresztül elősegítik a tumor progresszióját. Ezen enzimek expressziója szintén fontos prognosztikus faktor (137). Shi és mtsai vizsgálatai szerint a kollagén-IV hiányos termelése és az MMP-2 egyidejű, fokozott expressziója rossz prognózissal jár együtt (187). Onkogének, szuppresszor gének p53:

A p53 nukleáris protein, mely direkt módon vesz részt a sejtciklus

szabályozásában. Mutációja az egyik leggyakoribb génmutáció, melyet daganatos betegben megfigyeltek (105). A p53 (szuppresszor) gén sérülése (pl. mutáció karcinogének hatására) esetén a fehérje ellenőrző funkciója nem működik, minek következtében a sejt genetikailag instabillá válik, genetikai hibák halmozódnak fel. A p53 felhalmozódik a sejtmagban, immunhisztokémiai reakciókkal kimutatható (113). Fej-nyaki laphámrákok esetében a p53 az esetek 50-70%-ában jelez mutációt (192, 234, 240). Egyes szerzők szerint a fej-nyak daganatoknál a gén mutációja rossz prognózist jelent, míg mások nem találtak szoros korrelációt a mutáció jelenléte és a betegség kórlefolyása között, sőt nyelvgyöki tumoroknál p53 akkumuláció esetén hosszabb túlélésről számoltak be (38, 113, 234). ErbB-1:

Az erbB gén-család négy tagja közül a legismertebb az erbB-1, mely az

EGF-t kódolja. Az erbB onkogének fokozott expressziója fontos meghatározója a daganatos betegségek lefolyásának. Prognosztikai értéke fej-nyaki laphámrákok

17

esetében azonban ellentmondásos. Werkmeister és mtsai megfigyelték, hogy az erbB onkogén amplifikációja szoros összefüggést mutat a panaszmentes túlélés idejének csökkenésével (244). Ezzel szemben Field és mtsai semmilyen összefüggést nem találtak az erbB amplifikációja és a klinikopatológiai paraméterek, valamint a túlélési mutatók között (61). Cyclin-D1:

A cyclin-D1 a cyclin-család tagja, a cyclin-dependens-kinázokkal (CDK)

együtt, sejtciklust szabályozó fehérjék. Más szerzőkkel összhangban, Michalides és mtsai hívták fel a figyelmet arra a tényre, hogy a cyclin-D1 fokozott expressziója rossz prognózissal jár együtt (137, 239). Fokozott expressziója, a daganat vastagsága és a nyaki metasztázisok prevalenciája között pozitív korrelációt találtak (174). Retinoblastoma (Rb): szuppresszor

gén.

Az Rb gén a sejtciklust szabályozó, kulcsfontosságú tumorMutációja

vagy

aktivitásának

csökkenése

kontrollálatlan

sejtszaporodáshoz vezethet. Csökkent expressziója, elégtelen működése (LOH) a fejnyak daganatok 6-37%-ában kimutatható. Prognosztikus értéke, a p53-hoz hasonlóan nem egyértelmű (24).

1.2.5. Egyéb tényezők Bcl-2:

A bcl-2 fehérje számos daganatban mutat fokozott expressziót, az

apoptózis fontos regulátora. Védi a sejteket a genotoxikus ágensek által kiváltott apoptózissal szemben, emiatt tulajdonítanak neki szerepet a terápia-rezisztencia kialakulásában (191). Prognosztikai jelentősége eltérő megítélés alá esik a különböző tanulmányok szerint, egyesek szerint fokozott expressziója kedvezőtlen prognózist jelent, míg mások ennek ellenkezőjéről számolnak be (48, 234). EGFR:

Az EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) egy transzmembrán

glikoprotein, mely szerepet játszik a sejtnövekedésben, Az EGF-en (Epidermal Growth Factor) kívül TGF-α (Transforming Growth Factor-α) növekedési faktort is képes megkötni. A fej-nyaki laphámrákok 55-100%-ában az EGFR termelés fokozott. Több dolgozatban arról számolnak be, hogy az EGFR fokozott expressziója szoros kapcsolatban áll a daganatok metasztatizálásával, méretével, a nyaki nyirokcsomóstátusszal, valamint a terápiára adott válasszal (102, 171).

18

VEGF:

A VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) és receptorai az

érújdonképződésben fontos szerepet kapnak (46, 47, 193). Az angiogenézis és a szájüregi daganatok progressziója között szoros korreláció áll fent, a VEGF-t fokozottan termelő daganatok prognózisa lényegesen rosszabb (13, 71). TGF-α:

A TGF-α (Transforming Growth Factor) egy polipeptid, mely szerkezetileg

hasonlít az EGF-ra, azzal verseng az EGFR-kötőhelyekért. Immunhisztokémiai vizsgálatok igazolták, hogy szintje emelkedett fej-nyaki laphámrákok esetében. Fokozott termelődése szoros korrelációt mutat a helyi recidívák kialakulásának valószínűségével, ezen keresztül a túléléssel. Mások a TGF-β1 szerepét vizsgálták szájüregi daganatok progressziója során, és úgy találták, hogy nincs prognosztikus értéke a betegség lefolyását illetően (127). MMP:

A

MMP

(MatrixMetalloProteinase)

molekuláknak

fontos

szerepet

tulajdonítanak a daganatok invázióját és a metasztázisképződést illetően (Franchi). Ezen enzimek képesek az extracelluláris-mátrix (ECM) és a bazálmembrán (BM) komponenseinek bontására, ezáltal lehetővé teszik a direkt tumorterjedést és az áttétképződést. Fokozott termelődésük rossz prognózissal jár együtt (99, 115, 248, 249). Legismertebb képviselőik a kollagenázok (MMP-1, 8 és 13), a gelatinázok (MMP-2 és 9), a stromelizinek (MMP-3, 10 és 11) valamint az ún. membrán-típusú mátrix-metalloproteinázok (MMP-14-17, 24-25) (79, 116). Korábban kizárólag a mátrix lebontásában játszott szerepük volt ismert, mára már tudjuk, hogy mind a primér, mindpedíg a metasztatikus daganatok növekedésében is kulcsszerephez jutnak (34, 92, 220, 221). Syndecan-1:

A syndecan-1 sejtfelszíni proteoglikán, mely számos effektor-

molekulával képes kölcsönhatásra (pl. extracelluláris mátrix molekulák, növekedési faktorok stb.) A syndecan-1 expresszió fokozódik a keratinociták differenciálódása során és csökkent expressziót figyelhetünk meg laphámrákokban (194). Laphámdaganatokban szintje a szöveti differenciáltság fokával arányos, számos, alacsonyan differenciált daganatban nem vagy csak kismértékben expresszálódik. Újabban a stromában is kimutatták, megjelenése rosszabb prognózisra utal (85, 134, 167).

19

FSH, TE:

Remenár és mtsai fej-nyak daganatos betegeken figyelték meg a felső

normálérték feletti FSH (FollikulusStimuláló Hormon) -szint és az alsó érték alatti TE (TEsztoszteron) -szint kedvezőtlen prognosztikus hatását. Ezen hormonszintek alakulása azonban részben a fej-nyak daganatos betegekre jellemző -szimultán fennállómájkárosodással magyarázhatóak, így a daganatok patogenézisében és progressziójában betöltött szerepük további vizsgálatot igényel (169). Telomeráz:

Újabb vizsgálatok (120) a telomeráz aktivitás emelkedett voltát független

prognosztikai faktornak találták szájüregi daganatos beteganyagon. A rendelkezésre álló irodalmi adatok áttekintését követően megállapíthatjuk, hogy (bár a terápia tervezése során elsősorban rájuk támaszkodunk) a klasszikus, klinikopatológiai paraméterek prognosztikus értéke sok esetben bizonytalan. Ennek köszönhetően az onkológiai részlegeken sok beteget „alul”- vagy túlkezelünk. A közleményekből kitűnik, hogy a TNM-stádium, a grade, a daganat mélységi inváziójának mértéke (főként annak alapja felé) fontos kihatással vannak a betegség lefolyására. Az elmúlt 20 évben számos dolgozat, klinikai megfigyelés tárgya volt új, prognosztikus értékű faktor meghatározásának kísérlete, az eredmények azonban gyakran ellentmondásosak. A klinikum számára rendkívül fontos lenne megbízható, a prognózist egyértelműen meghatározó markerek azonosítása annak érdekében, hogy a betegek szelektálásával, az optimalizált kezelést lehetővé tévő, ún. homogén betegcsoportokat hozhassunk létre. Ilyen markerek segítségével többet tudhatnánk meg a betegség lefolyásáról, hatékonyabb, az egyénhez alakított kezelési sémákat dolgozhatnánk ki, sok, a beteget megterhelő, felesleges kezelést lehetne elkerülni.

2.

Célkitűzések Munkánk célja a klasszikus klinikai, patológiai prognosztikai és prediktív

faktorok jelentőségének értékelése saját, szájüregi daganatos beteganyagunkon. Ezek segítségével optimalizálni lehet a betegek kezelését.

20

1.

Klinikai, hisztomorfológiai, immunhisztokémiai, biokémiai, denzitometriai

vizsgálatokkal felmérni bizonyos prognosztikai és prediktív tényezők hatását betegeink túlélésére. Az általunk kidolgozott, neoadjuváns, kis dózisú kemoterápiás sémák hatékonyságát vizsgáltuk szájüregi daganatos beteganyagon. 2.

Kontrollcsoport segítségével összehasonlítani a neoadjuváns kemoterápiában

részesített, és kemoterápián át nem esett betegcsoportokban a túlélést. 3.

Hisztomorfológiai

vizsgálattal

értékelni

a

neoadjuváns

kemoterápia

hatékonyságát, feltárni a hisztológiai regresszió mértéke és a túlélés közötti összefüggést. 4.

Immunhisztokémiai módszerekkel meghatározni a tumor-terjedésben jelentős

szerepet játszó extracelluláris-mátrixfehérjék (laminin-5, syndecan-1) expressziójának mértékét a neoadjuváns kemoterápia előtt és azt követően. A kezelés során észlelt eltéréseket összevetni a betegek sorsával, a túléléssel. Meghatározni a fenti fehérjék prognosztikus, prediktív értékét. 5.

Szájüregi daganatos betegekben, biokémiai módszerekkel meghatározni a

tumor-terjedésben jelentős szerepet játszó MMP-2 és MMP-9 expresszióját, azok változását a neoadjuváns kemoterápia során, és ennek hatását a túlélésre. 6.

Saját beteganyagunkon, denzitometria segítségével meghatározni a daganatos

sejtek DNS-hisztogramja és a túlélés (prognózis) közötti összefüggést. 7.

Nagyszámú klinikai eset retrospektív feldolgozása kapcsán megállapítani egyes

klinikopatológiai paraméterek prognosztikus értékét, következtetéseket vonni le a komplex daganatterápia eredményessége és a különböző modalitások sorrendje között. 8.

Retrospektív vizsgálattal felmérni a stromális syndecan-1 expressziója és a

szájüregi daganatos betegek túlélése közötti összefüggést.

21

3.

Beteganyag és módszer

3.1.

A beteganyag bemutatása

Prospektív klinikai vizsgálatok A prospektív, randomizált vizsgálatba -3, egyenként 20 fős, csoportot képezve60 beteget vontunk be. A betegcsoportokat randomizálással alakítottuk ki. A vizsgálatban biopsziával igazolt nyelv és szájfenéki laphámrákos betegek vettek részt, a klinikai stádium T2N0-2M0 volt. Megfigyeléseink során rögzítettük a grade-et (238), a lokalizációt, a daganat kiterjedését, a nyirokcsomó-státuszt, a betegek nemét, életkorát, a TNM és stádiumbeosztást (229). A daganatok a szájfeneket vagy a nyelvet érintették, a középvonalat nem haladták meg, csontérintettséget nem okoztak. Beválasztási kritérium volt az intakt csontvelő- és vesefunkció (96, 179), a kielégítő kardiorespiratórikus állapot, valamint, hogy a betegek korábbi daganatellenes kezelésében még nem részesültek. 70 évesnél idősebb betegek nem vehettek részt a vizsgálatban. Kizáró ok volt, ha a májenzimértékek, a szérum-bilirubin, a vesefunkciók, a csontvelő-funkció lényeges eltérést mutattak. 46 férfi, 14 nő vett részt a vizsgálatban, az átlagéletkor 57.2 év volt (43-67 év). Amennyiben a kemoterápia során a beteg általános állapota vagy laborértékei romlást mutattak, a kezelés szüneteltethető vagy befejezhető volt, ebben az esetben a beteg a vizsgálatban nem vett részt. A sugárkezelésbe történő beleegyezést már a kezelés elején megkértük. A beteg kérésére a vizsgálatban történő részvétele bármikor megszakítható volt. A vizsgálat során a kezelések megszakítására nem volt szükség, a beválasztott betegeknél a kezelések kivitelezhetőek, befejezhetőek voltak. A PF és ME csoportokban (l. 26. old.) neoadjuváns kemoterápiát, műtétet (tumor-exstirpációt, szupraomohioidális disszekciót) és sugárkezelést (60 Gy) végeztünk, az S (l. 26. old) csoportban csak műtét és sugárkezelés történt. A betegek -részletes felvilágosítást követően- a Klinikán rendszeresített beleegyező nyilatkozatot tanulmányozták át és írták alá.

22

Immunhisztokémiai vizsgálatok A kezeléseket megelőzően próbaexciziót végeztünk, melyből a szövettani diagnózist

célzó

hisztológia

mellett

laminin-5-öt

és

syndecan-1-et

jelölő

immunhisztokémiai vizsgálat is történt. A laminin-5 és syndecan-1 expressziójának mértékét vizsgáltuk kemoterápia előtt és után. Az expresszió mértéke, illetve az expresszió változásának mértéke és a prognózis közötti összefüggéseket vizsgáltuk, majd a két kemoterápiás csoport (PF és ME, l. 26. old.) túlélési mutatóit hasonlítottuk össze. Mindkét kemoterápiás csoportban 1 ciklust alkalmaztunk. A rövid kezelés, valamint az alacsony dózisok miatt a szövettani regresszió mellett elsősorban az említett extracelluláris mátrix-komponensek változásait figyeltük, mintsem a klinikai remisszió mértékét. Biokémiai vizsgálatok A vizsgálatban 26, biopsziával igazolt nyelv és szájfenéki laphámrákos beteg vett részt, a klinikai stádium T2N0-2M0 volt. Az MMP-2 és MMP-9 kiindulási értékeit vizsgáltuk kemoterápia előtt és után, a túlélési mutatók tükrében. A daganatok a szájfeneket vagy a nyelvet érintették, a középvonalat nem haladták meg, csontérintettséget nem okoztak. Beválasztási kritérium volt az intakt csontvelő- és vesefunkció (96, 179), a kielégítő kardiorespiratórikus állapot, valamint, hogy a betegek korábbi daganatellenes kezelésében még nem részesültek. 24 férfi, 2 nő vett részt a vizsgálatban, az átlagéletkor 55.2 év volt (43-65 év). A betegek a PF séma (l. 26. old.) szerinti neoadjuváns kemoterápiában részesültek, majd műtétet (tumor-exstirpációt, szupraomohioidális disszekciót) és sugárterápiát (60Gy) végeztünk. DNS-denzitometriai vizsgálatok A vizsgálatban 24 biopsziával igazolt nyelv és szájfenéki laphámrákos beteg vett részt, a klinikai stádium T2N0-2M0 volt. A daganatok a szájfeneket vagy a nyelvet érintették, a középvonalat nem haladták meg, csontérintettséget nem okoztak. Beválasztási kritérium volt az intakt

23

csontvelő- és vesefunkció (96, 179), a kielégítő kardiorespiratórikus állapot, valamint, hogy a betegek korábbi daganatellenes kezelésében még nem részesültek. A 19 férfi és 5 nő átlagéletkora 60.7 év volt (46-69 év). A betegek a PF séma (l. 26. old.) szerinti neoadjuváns kemoterápiában részesültek, majd műtétet (tumor-exstirpációt, szupraomohioidális disszekciót) és sugárterápiát (60Gy) végeztünk. Mind a 24 beteg esetében vizsgáltuk a kezelés előtti ploiditás, S-fázis arány, poliploid frakció és a túlélés közötti összefüggést. 15 beteg esetében vizsgáltuk előbbi paraméterek változását a kemoterápia során, illetve a változás iránya és a túlélés közötti összefüggést.

Retrospektív klinikai vizsgálatok Klinikánk daganatos beteganyagából, az 1995-2005-ig terjedő időszakban, szájfenék és nyelv lokalizációjú betegek klinikai adatait vizsgáltuk. Közülük 319 beteg adatai voltak feldolgozhatóak, illetve velük kapcsolatban álltak rendelkezésünkre túlélési adatok. Olyan betegeket választottunk, akiknek halálát az adott daganat okozta, illetve a vizsgált időszakban még panaszmentesen éltek. A

daganatok

szövettani

képe

minden

esetben

laphámrákot

mutatott,

csontérintettség nem fordult elő. A betegek komplex terápián estek át (kemoterápia, műtét, sugárkezelés), a kezelések sorrendje alapján 3 betegcsoportba osztottuk őket. A vizsgálatban szereplő 319 beteg adatait az 1.sz. táblázat mutatja.

1.sz. táblázat A retrospektív, klinikai beteganyag bemutatása (n=319).

Férfi: Nő

Esetszám

Él

Arány

Százalék

250 69

129 37

129/250 37/69

52.1% 49.9%

172 147

86 80

86/162 80/147

50% 54.42%

Lokalizáció: Nyelv Szájfenék

24

Stádium: 79

II

79

54

54/79

68.3%

240

112

112/240

46.6%

163

119

119/163

73%

III + IV

156

47

47/156

30%

Életkor

57.8 év

(29-92)

Anamnézis

12.9 hét

(2-120)

114

126

III + IV Grade: 91

72

I + II 87

69

Retrospektív, stromális syndecan-1 vizsgálatok A vizsgálatban 39, biopsziával igazolt nyelv és szájfenéki laphámrákos beteg anyagát dolgoztuk fel, a klinikai stádium T2N0-2M0 volt. A daganatok a szájfeneket vagy a nyelvet érintették, a középvonalat nem haladták meg, csontérintettséget nem okoztak. Beválasztási kritérium volt az intakt csontvelő- és vesefunkció (96, 179), a kielégítő kardiorespiratórikus állapot, valamint, hogy a betegek korábbi daganatellenes kezelésében még nem részesültek. 29 férfi, 10 nő vett részt a vizsgálatban, az átlagéletkor 53.1 év volt (39-68 év). A betegek a PF séma (l. alább) szerinti neoadjuváns kemoterápiában részesültek, majd műtétet (tumor-exstirpációt, szupraomohioidális disszekciót) és sugárterápiát (60Gy) végeztünk.

3.2.

Módszerek

3.2.1. Prospektív klinikai vizsgálatok A vizsgált 60 betegből három terápiás csoportot alakítottuk ki. Az első csoportban (PF csoport, n=20) a betegek neoadjuváns citosztatikus kezelésben részesültek, mely során az 1. napon 60 mg/m2 Cisplatint (P) majd 600 mg/m2 5-FU-t (F), a 2., 3., 4. és 5. napon 600 mg/m2 5-FU-t adtunk intravénásan. A

25

kezelés

befejezését

követő

3.-5.

nap

között

a

daganatot

eltávolítottuk,

szupraomohioidális nyaki disszekciót végeztünk majd a betegek 60 Gy irradiációban részesültek (2 Gy/nap dózisban). A második csoportban (ME csoport, n=20) a betegek az 1., 3. és 5. napon 30 2

mg/m Methotrexatot (M), a 2. és 4. napokon 30 mg/m2 Farmorubicint (Epirubicin=E) kaptak. A kezelés befejezését követő 3.-5. nap között a daganatot eltávolítottuk, szupraomohioidális nyaki disszekciót végeztünk majd a betegek 60 Gy irradiációban részesültek (2 Gy/nap dózisban). A harmadik csoport (S csoport, n=20) betegeinél kemoterápiát nem végeztünk, a betegeknél először daganateltávolítás, szupraomohioidális nyaki disszekció történt, majd 60 Gy irradiációban részesültek (2 Gy/nap dózisban). 3.2.1.1.

Hisztológia

Munkánk fontos része az alacsony dózisú, indukciós kemoterápia eredményének mérése, a hisztológiai regresszió fokának meghatározása. A kemoterápiában részesített betegeknél (PF és ME csoport), a gyógyszeres kezelés befejezését követő 3. és 5. nap között végeztük el a műtétet. Tapasztalatunk szerint ez optimális időpont az indukciós terápia okozta morfológiai változások megjelenítésére.

A

műtét

szupraomohioidális

nyaki

disszekcióból

és

daganateltávolításból állt. A szövettani mintákat azonos módszer szerint dolgoztuk fel. Megmértük a műtéti preparátumok nagyságát (3 dimenzióban, mm-ben), hasonló elvek szerint rögzítettük a makroszkóposan észlelhető reziduális daganat méreteit. Az eltávolított daganat egészét 3-4 mm vastag paraffin blokkokba ágyaztuk, a kiértékelést 4-5 μm vastag, hematoxylin/eosin-nal festett metszeteken végeztük. A morfológiai kiértékelés tekintetében a nemzetközi gyakorlathoz igazodtunk, itt utalunk Sulfaro és mtsai módszerének módosítására (198, 209).

26

1.sz. ábra A hisztológiai regresszió értékelése.

A tumor regresszió mértékét (R) 1-4-ig számmal értékeltük, ahol az R1 a teljes tumorregressziót jelentette (esetünkben ilyen nem volt). R2-es értéket kaptak azok a daganatok,

melyek

mikroszkópos

méretű

daganatsejt-csoportok

formájában

perzisztáltak. A reziduális daganat méretét a kiindulási tumormérethez hasonlítottuk. Megfigyeléseink azt mutatják, hogy a kezelt tumort hegszövet veszi körül, ennek külső határai és az eredeti (kiindulási vagy kezeletlen) daganat határai megegyeznek, mivel a szájüreg környező képletei, (harántcsíkolt izom, nyálmirigyek stb.) -melyeket a daganat infiltrált- sikeres kemoterápia után sem képesek a regenerációra. Amennyiben a reziduális daganat 2 legnagyobb átmérője kevesebb, mint 50%-a volt az eredeti daganat 2 legnagyobb méretének, a regresszió mértékét R3-nak, amennyiben ugyanez az érték meghaladta az 50%-ot, R4-nek jelöltük.

27

Az egyszerűbb statisztikai értékelés érdekében reszponder (R1 és R2) és nonreszponder (R3 és R4) csoportokat alakítottunk ki. Mivel anyagunkban teljes remisszió nem fordult elő, így a reszponder csoport csak R2-es értékeket foglalt magába. A nyaki nyirokcsomók szövettani feldolgozása során nyert eredmények kiértékelése (ebben a betegcsoportban) nem képezte vizsgálatunk tárgyát. A tapintható, vagy éppen hiányzó nyirokcsomókat csak a stádium megállapításához vettük figyelembe. 3.2.1.2.

Immunhisztokémia

Laminin-5 immunhisztokémia Deparaffinálás 2x10 percig xylolban, majd a xylol eltávolítása 2x10 percig alkoholban. Desztillált vizes mosás 3 alkalommal. Proteáz emésztés 10 percig: pronáz enzim 2.5 mg/ml koncentrációban, vízben oldva. Ezt követően 2x5 percig desztillált víz, majd 5 perc mosás foszfát-pufferben (PBS). Endogén peroxidáz blokkolása 3%-os H2O2 oldatban 30 percig, majd 3x5 percig PBS-ben mosás, utána 30 percig, testhőmérsékleten 3%-os, 5 vegyes-százalék lósavót is tartalmazó BSA oldattal blokkoljuk az aspecifikus kötéseket, majd 5 percig foszfátpufferben mossuk. Ezt követően helyezzük rá a specifikus antitestet 1:1000-es hígításban, 1%-os BSA oldatban oldva, 60 percig 37 fokon, vagy egész éjszaka 2-10 Celsius fokon inkubáljuk, majd 2x5 perces PBS mosás következik, utána ráhelyezzük a másodlagos antitestet, (Vectastain kitt, Universal antibody, Vector INC, USA) 1:50-ben (PBS), utána 5 percig mossuk PBS-ben. Az amplifikációs lépések: avidin-biotin komplex (ABC), mindkét reagens 1:50 oldva (Vectastain kitt, Vector INC, USA) 30 percig szobahőmérsékleten (PBS), majd biotinált tiramin jelerősítésként 1:125 hígításban, 0.03%-os H2O2-ben 10 percig (PBS), ezt követően 2x5 percig mosás (PBS), majd újabb 30 perces ABC amplifikáció. Az előhívás 100 ml PBS oldatban feloldott, 5 mg diamino-benzidinnel (DAB) történik, melyhez 1 µl, 30%-os hidrogénperoxidot teszünk. A reakció eredményeként a laminin-5 elhelyezkedésének megfelelően, barna színű csapadék jelenik meg, a háttérfestést hematoxylin/eosin-nal végezzük (224).

28

A laminin-5 lineáris depozíciót vizsgáltuk a tumor-stróma határon, az invazív fronton. A jelölődés erősségét a következőképpen gradáltuk: +/-, csaknem negatív; +, a pozitív festődésnek kevesebb, mint 50%-a (2.sz. ábra); ++, a pozitív festődés 50%-a, vagy annál több; +++, folyamatos, lineáris jelölődés a tumor-stróma határon (3.sz. ábra). A bazálmembrán-szerű, lineáris laminin depozíció fontos fokmérője a szájüregi laphámrákok

invazivitásának.

Megtartottságát

vagy

éppenséggel

károsodását

„vizualizáltuk” a laminin-5-jelölés segítségével. Amennyiben a kemoterápia eredményeként a laminin-5 expressziója nőtt, azt ↑ szimbólummal, ha stagnált azt → szimbólummal, ha pedig csökkent, azt ↓ szimbólummal jelöltük. A statisztikai kiértékeléskor a ↑ értéknek 1-es, a → és ↓ értékeknek 2-es osztályzatot adtunk. A metszetek értékelését párhuzamosan két szakember végezte, a betegek sorsának vagy más klinikai adatainak ismerete nélkül.

29

2.sz. ábra Gyenge laminin-5 expresszió (+/- vagy +).

3.sz. ábra Erős laminin-5 expresszió (++ vagy +++).

30

Syndecan-1 immunhisztokémia Deparaffinálás: 2x10 perc xylol, majd 2x10 perc 96%-os etilalkohol. Mikrohullámos

antigén-feltárás

600

wattos

energiával

18

percig,

ph

4-es

citrátpufferban, majd 20 percig hűlni hagyjuk. Utána 5 perc PBS mosás következik. Proteáz (tripszin) emésztés 5 percen keresztül szobahőmérsékleten (23 Celsius), majd 2x5 perc desztillált vizes és 5 perc PBS mosás, (a mosás mindig szobahőmérsékleten történt). Az endogén peroxidáz blokkolása 30 perc szobahőn 3%-os hidrogénperoxiddal, majd 3x5 percig PBS mosás. Az aspecifikus kötés blokkolása 5 vegyes-százalék lószérumot is tartalmazó 3%-os BSA oldattal (PBS) történik (30 perc, 37 Celsius), majd 5 perces PBS mosás. Az elsődleges antitestet 1:500-ban hígítjuk (1% BSA, PBS) 37 fokon inkubáljuk 60 percig, majd éjjelre 4-8 fok közé helyezzük. Utána 5 perces PBS mosás következik. Másodlagos anti-egér antitesttel inkubáljuk (Vectastain kitt, Universal antibody 1:50-ban hígítva PBS-ben, Vector INC, USA) szobahőmérsékleten 30 percig (PBS). Újabb 5 perces PBS mosás után következnek az amplifikációs lépések. Avidin-biotin komplex (ABC) 30 percig, mindkét komponense PBS-ben 1:50-ben hígítva (Vectastain kitt, Vector INC, USA) 30 percig, szobahőmérsékleten. Újabb, PBS mosás, majd amplifikálást végzünk biotinált tiraminnal, 0.03% H2O2 tartalmú PBS oldatban 1:125ben oldva, 10 percig. 5 perc PBS mosás, majd ismételten ABC amplifikáció 30 percig. Diaminobenzidinnel (DAB, Sigma-Aldrich) történik az előhívás, 100 ml, 5 mg DAB-ot tartalmazó PBS oldathoz 1 μl 30%-os hidrogénperoxidot adva. A reakció eredményeként a syndecan-1 elhelyezkedésének megfelelően barna színű csapadék jelenik meg, a háttérfestés hematoxylin/eosin-nal történt. A daganatsejtek felszínén a syndecan-1 jelölődését az egészséges mucosa hámsejtjeinek festődéséhez viszonyítva adtuk meg. +/-, negatív; +, gyenge daganatsejt jelölődés (4.sz. ábra); ++, közepes intenzitású festődés; +++, erős jelölődés (a normál nyálkahártya hámsejtjeinek jelölődésével megegyező) (5.sz. ábra). Amennyiben

a

kemoterápia

eredményeként

a

syndecan-1

sejtfelszíni

expressziója nőtt, azt ↑ szimbólummal, ha stagnált azt → szimbólummal, ha pedig csökkent, azt ↓ szimbólummal jelöltük. A statisztikai kiértékeléskor a ↑ értéknek 1-es, a → és ↓ értékeknek 2-es osztályzatot adtunk.

31

A metszetek értékelését két szakember végezte egymástól függetlenül, a betegek sorsának vagy más klinikai adatainak ismerete nélkül. 4.sz. ábra Gyenge, citoplazmatikus syndecan-1 expresszió (+/- vagy +).

5.sz. ábra Erős, sejtfelszíni syndecan-1 expresszió (++ vagy +++).

32

3.2.1.3.

Biokémia

A betegek (n=26) neoadjuváns citosztatikus kezelésben részesültek (PF), mely során az 1. napon 60 mg/m2 Cisplatint (P) majd 600 mg/m2 5-FU-t (F), a 2., 3., 4. és 5. napon 600 mg/m2 5-FU-t adtunk intravénásan. A kezelés befejezését követő 3.-5. nap között a daganatot eltávolítottuk, szupraomohioidális nyaki disszekciót végeztünk, majd a betegek 60 Gy irradiációban részesültek (2 Gy/nap dózisban). A kezeléseket megelőzően próbaexciziót végeztünk, melyből a szövettani diagnózist célzó hisztológia mellett MMP-2 és MMP-9 vizsgálatot végeztünk. Az MMP-2 és MMP-9 termelődésének mértékét vizsgáltuk kemoterápia előtt és után. Az expresszió mértéke, illetve az expresszió változásának mértéke és a prognózis közötti összefüggéseket vizsgáltuk. MMP-2 és MMP-9 emésztési teszt 1.

A humán, fagyasztott daganatmintákat a mintavételt követően -80 C° fokon

tároltuk, majd a vizsgálatkor porrá törtük, megfelelő pufferrel, jégen homogenizáltuk, 10 másodpercig ultrahangozva. 2.

A homogenizált mintát lecentrifugáltuk, a felülúszót és az üledéket

szétválasztottuk. A felülúszót izoláltuk és azzal dolgoztunk tovább. 3.

A fehérjekoncentrációt BioRad DC protein assay-vel lemértük, standard BSA

hígítási sort használva, ehhez illesztett egyenes alapján 690 nm-nél leolvastuk az abszorbanciát. Ennek megfelelően kiszámoltuk, hogy a megfelelő fehérjeoldatból mennyit kell kimérni, hogy 15 mikrogramm fehérjénk legyen majd egy zsebben. Elkészítettük a megfelelő koncentrációjú fehérjeoldatokat, hogy 30 mikroliter 15 mikrogramm fehérjét tartalmazzon, standard mennyiségű brómfenolkék festéket és mintapuffert tartalmazva. Ezt felvittük egy speciális akrilamid-zselatin keverék gélre. A futtatáshoz használt puffer:

0.192 ml glicin 0.025 M TRIS 0.1% SDS

4.

A mintákat konstans 200 Volt feszültség mellett, 30 percig futtatjuk.

33

5.

Ezután 2.5% Triton X 100 tartalmú detergenses vízzel 30 percig alaposan

leöblítettük, majd megfelelő emésztőpufferba helyezve, gyengén rázva, 18 órán át testhőmérsékleten inkubáltuk. 6.

Ezután a géleket 20 percig megfelelő fixáló oldatba helyeztük.

7.

Ezt követően Coumassie-fehérjefestékkel fél óráig festettük. A géleken 92 és 82 kilodaltonnál jelent meg az MMP-9, és 72, illetve 62

kilodaltonnál az MMP-2 aktivitás. A géleket Stratagene EagleEye Transilluminator and Documentation System géppel fotóztuk. A biokémiai vizsgálat kollagenáz-emésztési teszt segítségével készült, a denzitometria során optikai denzitást vizsgáltunk. A sötét háttérben megjelennek a világos emésztett területek, melyek a kollagenáz aktivitást mutatták. A minták denzitometriai kiértékelése Stratagene one-D scan programmal készült (Stratagene, LA Jolla, CA, USA). A denzitometriai vizsgálatok kiértékelésénél a 92 és 82 kilodaltonnál mért denzitásokat (MMP-9) összeadtuk, átlagoltuk, majd ezt az értéket hasonlítottuk össze a kemoterápia után, a műtét során vett minták értékeivel. Hasonlóképpen jártunk el az MMP-2 vizsgálatakor is ( 72 és 62 kilodaltonnál). 3.2.1.4.

DNS-denzitometria

Sejtmag-izolálás A paraffinba ágyazott szövetekből enzim-extrakcióval lehet sejtmagokat nyerni DNS-citofotometriás vizsgálat céljából. Az általunk használt eljárás a Szentirmay által alkalmazott módszernek felel meg (217). A legkülönbözőbb szövettani szerkezetű daganatból lehet DNS-tartalom meghatározás céljából sejtmagot izolálni. A nem daganatos sejtek közül legkönnyebben a leukociták és a fibroblasztok azonosíthatók, ezért ezeket célszerű diploid referencia sejtekként felhasználni. 1.

Metszés: A daganatok paraffinos blokkjainak legrelevánsabb elváltozást

tartalmazó területeiből 5-6 darab 40-50 μm vastagságú metszet készült. 2.

Deparaffinálás: A metszeteket Eppendorf-tubusban inkubáljuk 56 Co-ra

előmelegített xylolban 2x20 percig. Hidrálás leszálló alkoholsoron (100-96-70-50%

34

EtOH), majd desztillált vizes öblítés. Minden folyadékcsere előtt a metszeteket rövid centrifugálással ülepítjük, a felülúszót pipettával teljes egészében leszívjuk. 3.

Magizolálás: A proteázt tartalmazó szuszpenziót 37 Co-on 30-45 percig tarjuk,

enyhén rázva. Közben ellenőrizzük az izolálás előrehaladtát. Kontrollként a magszuszpenzióból tárgylemezre cseppentünk és azonos mennyiségű 2%-os toluidinkék festéket keverünk hozzá. Mikroszkóp alatt ellenőrizzük az izolálódás minőségét és az elkülönült magok számát. 4.

Emésztés leállítása: Az inkubáló oldat 4 Co-ra történő hűtésével történik. 45

percnél hosszabb emésztési idő után jelentősebb nukleáris DNS-veszteség léphet fel. A daganatos minták fixálási körülményeitől és az egyes elváltozások szöveti jellegzetességeitől függően az emésztési idők 25-45 perc között változtak, mintánként ezért 3 preparátum készült. 5.

Szűrés: 40 μ2 pórusnagyságú hálón, amelyen csak az izolált sejtmagok jutnak át,

a szövettörmeléket így eltávolítjuk. 6.

Ideális magsűrűség beállítása: Koncentrált magszuszpenziót jéghideg PBS-sel

hígítunk, míg híg szuszpenzió esetén a sejtmagokat alacsony fordulatszámú (1500 rpm) centrifugálással ülepítjük le, leöntjük a felülúszót és a sejtmagokat reszuszpendáljuk kisebb mennyiségű, jéghideg PBS-ben. 7.

Preparátum elkészítése: A sejtmag szuszpenziót tárgylemezre cseppentjük, majd

szobahőn vagy 37-42 Co-on inkubátorban szárítjuk. A magpreparátumok közvetlenül felhasználhatók Feulgen reakcióra, de gondolnunk kell arra is, hogy a sósavas hidrolízis során ellenőrizhetetlen mértékű (rendszerint kisfokú) DNS-veszteség lép fel, ezt jéghideg, 4%-os paraformaldehydben 10 percig végzet posztfixálással csökkenthetjük. Feulgen-festés A Feulgen-festés rendkívül specifikusan a DNS-t tünteti fel. Az eljárás azon alapul, hogy enyhén savas kezelés hatására a purin és pirimidin bázisok lehasadnak a DNS-ről, de a foszforsav- és cukormolekulák közötti észterkötések épek maradnak, így a cukor-foszfát váz az eredeti pozícióban marad. A lehasított nukleotidok helyén a ribóz első szénatomján aldehid-csoport alakul ki, amely egy következő lépésben a Schiffreagensben lévő bázikus leucofuchsint kovalens kötéssel megköti és egyúttal színes termékké alakítja (reklorizálja). Az RNS legnagyobb része a savas hidrolízis alatt feltöredezik és kioldódik a sejtekből. A visszamaradt RNS-darabok ribozil-

35

maradványain (valószínűleg) a 2. szénatomon lévő hidroxilcsoport gátló hatása miatt aldehid-csoport nem alakul ki.

A festés egyes lépései 1.

Hidrolízis 1N HCL-ben 60 Co-on 6-7.5 percig.

2.

Festés Schiff-reagensben (80 perc).

3.

Öblítés kénsavas vízzel 2x4 percig. Öblítés desztillált vízben.

4.

Dehidrálás felszálló alkoholsorban (vagy szárítás).

5.

Fedés Canada-balzsammal/Entellannal.

Citofotometria Egy digitális képanalizáló rendszer segítségével (DNACE, KFKI-OOI, Budapest, Magyarország) meghatározzuk a DNS-indexet, S-fázis arányt, ploidiát. Betegenként a legoptimálisabb emésztési időnek megfelelő sejtmag-szuszpenziót vizsgáltuk, mindegyikből véletlenszerűen kiválasztottunk átlagosan 600 tumorsejtmagot és 50-300 leukocita sejtmagot diploid referenciakontrollnak. Az alkalmazott program egy interaktív tanulási algoritmust alkalmaz a referenciaként szolgáló, és a tumoros sejtmagok megkülönböztetésére. Az egyes sejtmagokat fénymikroszkóp és fekete-fehér TV kamera segítségével vizsgáltuk. A minta fénymikroszkópos megvilágítására 540 nm hullámhosszú monokromatikus fényt használtunk, amelyet egy interferencia-filterrel állítottunk elő. A mikroszkóp alatt a minta mozgatása számítógép által ellenőrzött módon, motorikusan történt. A számítógép sejtmagonként általában 15 -morfometriára, denzitásra és nukleáris szerkezetre jellemző- paramétert határozott meg. A sejtmagokat a számítógép kis részekre osztotta, ezek optikai denzitását különkülön meghatározta, a denzitás-értékeket integrálta és kiszámolta az egész sejtmag optikai denzitását. A tumorsejtek integrált denzitás-értékeit a leukocita sejtmagok (mint diploid referencia) denzitás-értékeihez viszonyította. Az összes lemért sejtmagot a számítógép egy képtárban (galéria) tárolta az utólagos ellenőrzés lehetőségének biztosítása céljából.

36

Diploidnak vettük a daganatot, ha DNS-idexe 0.9 és 1.1 közé esett, a többi érték esetén a daganatot aneuploidként szerepeltettük. Az S-fázis frakció esetében 10%-os arányig „lassúnak”, 10% és 20% között „közepesnek”, míg 20% felett „gyorsnak” neveztük a frakciót és eszerint végeztük a statisztikai kiértékelést. A poliploid frakciót 2% felett magasnak, ez alatt alacsonynak tekintettük.

3.2.2. Retrospektív klinikai vizsgálatok A betegek kórlapját a Semmelweis Egyetem Informatikai Központjának segítségével gyűjtöttük ki Klinikánk archívumából. A betegek sorsáról, a halál okáról a Belügyminisztérium Központi Adatfeldolgozó, Nyilvántartó és Választási Hivatal, Hatósági és Felügyeleti Főosztály, Népességnyilvántartó Osztálytól kértünk adatokat. Klinikánk daganatos beteganyagából az 1995-2005-ig terjedő időszakban szájfenék és nyelv lokalizációjú betegek klinikai adatait vizsgáltuk. Közülük 319 beteg adatai voltak feldolgozhatóak, illetve velük kapcsolatban álltak rendelkezésünkre túlélési adatok. Olyan betegeket választottunk, akiknek halálát az adott daganat okozta, illetve a vizsgált időszakban még éltek. A

daganatok

szövettani

képe

minden

esetben

laphámrákot

mutatott,

csontérintettség, távoli áttét nem fordult elő. A betegek komplex terápián estek át (kemoterápia, műtét, sugárkezelés), a kezelések sorrendje alapján 3 betegcsoportba osztottuk őket. Célunk a beteganyag feldolgozása, a kezelés sorrendjét, a nyirokcsomó-státusz jelentőségét érintő következtetések levonása volt. A műtét daganateltávolításból, szupraomohioidális disszekcióból, a kemoterápia 20 mg/m2/nap Cisplatin iv. (200 mg/m2 összdózisig) adásából, az irradiáció 60 Gy (2Gy/nap) alkalmazásából állt. A betegek egy részét recidíva és/vagy metasztázis miatt ismételten kezeltük. E kezelések további felosztása, részletezése nem volt megfigyelésünk tárgya, mivel azok sokfélesége miatt a kiértékelés áttekinthetetlenné vált volna. A nyaki nyirokcsomó-státuszt fizikális és UH vizsgálattal rögzítettük, a hisztológiai vizsgálatokat Klinikánk hisztopatológiai osztálya végezte. A betegek

37

túlélését 36 hónapnál vizsgáltuk. A statisztikai kiértékelést a rendelkezésünkre álló programokkal végeztük (3.2.4.).

3.2.2.1.

Stromális syndecan-1 immunhisztokémia

A stromális syndecan-1 immunhisztokémiai jelölése (6.sz. ábra) megegyezik a 3.2.1.2.-es fejezetben leírtakkal.

6.sz. ábra Stromális syndecan-1 expresszió immunhisztokémiai megjelenítése.

38

3.2.3. A szájüregi daganatok kombinált kezelése

A kezelés módja alapvetően a daganat kiterjedésétől, elhelyezkedésétől és a beteg általános állapotától függ. Korai tumor-stádiumban (I. és II. klinikai stádium) műtét és/vagy sugárterápia végzése indokolt. A megfelelő kezelési módozat kiválasztása az elérni kívánt esztétikai és funkcionális céloktól függhet. Előrehaladott daganatok esetében (III. és IV. klinikai stádium) neoadjuváns kemoterápia, sebészet, adjuváns irradiáció a sorrend. A legjobb eredmények az ún. komplex kezeléstől várhatóak, melyek a gyógyszeres, sebészi és sugaras kezelést egyaránt tartalmazzák valamilyen sorrendben. Több szerző a radio-kemoterápia hatékonyságát hangsúlyozza. Sebészi kezelés A radikális nyaki disszekció A nyaki metasztázisok kezelésére alkalmazott radikális sebészi eljárás, akkor alkalmazzuk, amikor a nyakon manifeszt nyaki áttét van. Radikális nyaki disszekció alatt a nyak nyirokrendszerének en-bloc eltávolítását értjük olyan módon, hogy a mély nyaki fascia feletti anatómiai képleteket feláldozzuk az a. carotis communis, carotis interna, n. vagus, n. phrenicus és a n. hypoglossus kivételével. Funkcionális nyaki disszekció A radikális nyaki disszekció súlyosan csonkoló műtétet jelent és az onkológiai eredmény nem mindig áll párhuzamban a műtét után nehezen kezelhető panaszokkal (váll leesése, nehezen csillapítható, krónikus nyak-, vállfájdalmak). Ezek elkerülése érdekében végezzük -a radikális nyaki disszekcióval megegyező feltárásból- az ún. funkcionális nyaki disszekciót. A műtét során megkímélünk bizonyos anatómiai képleteket (m. sternocleidomastoideus, v. jugularis interna, n. accessorius) és „csupán” a nyak zsírszövetét, nyaki faszciákat, szubmandibuláris nyálmirigyet, a parotisz alsó pólusát, a szubmentális, pré-, retrovaszkuláris, szubdigasztrikus, parajuguláris (pré- és retrojuguláris), szupraklavikuláris, a n. accessorius melletti nyirokcsomókat és nyirokutakat disszekáljuk.

39

Szupraomohioidális disszekció Klinikánkon leggyakrabban ezt a típusú disszekciót végezzük, így a vizsgálatban résztvevő betegeknél is ezt a sebészi módszert alkalmaztuk. Az ívelt, mélyen vezetett szubmandibuláris metszésből végzett feltárást követően kiürítjük a szubmandibuláris, szubmentális, szubdigasztrikus, a felső és középső parajuguláris régiókat. Daganat exstirpáció - rekonstrukció A malignus daganatok sebészetének fontos alaptétele a mélyen az ép szövetekben történő tumoreltávolítás. A szájüregi daganatok esetében ez az eljárás sokszor egészséges fogak, nyálmirigyek, izmok, csont eltávolítását is jelenti. A radikalitás eredményeként kiterjedt defektusok maradnak hátra, melyek per primam zárása a sebgyógyulás és a funkciómegtartás miatt elengedhetetlen. A szájfenéki defektusok zárására a legkézenfekvőbb a nyelv levarrása. Ennél jobb funkcionális -bár rosszabb esztétikai- eredményt biztosítanak a nyeles lebenyek, melyek közül leggyakrabban a pectoralis major, sternocleidomastoideus, latissimus dorsi vagy plathysma muszkulokután lebenyek kerülnek alkalmazásra. Tömeges voltuknál fogva a mandibulareszekció okozta deformitást kompenzálják, javítják az arc szimmetriáját (100). A bőr és nyálkahártyapótlásokat nagymértékben megkönnyítették az artériára nyelezett szabad bőrlebenyek. Ilyen szabad bőrszigetet vehetünk a lapocka feletti területről (scapularis lebeny), a lábfejről (dorsalis pedis lebeny), az alkar voláris felszínéről (radiális alkarlebeny). Az utóbbi a legelterjedtebb.

Sugárkezelés A sugárterápiás kezelések leggyakoribb formája a teleterápia, más szóval távoli, vagy külső besugárzás. Ilyenkor a sugárforrás a testen kívül, adott távolságra helyezkedik el.

40

Vizsgálatunkban a betegek (mindhárom csoportban) telekobalt irradiációban részesültek. A kezeléseket a műtétet követő 3. és 4. hét között kezdték el és átlagosan 30 napig végezték. Már a sebészi beavatkozás előtt el kell távolítani a fogköveket, a rossz fogakat, gyökereket. Ezáltal egyrészt elkerülhetőek a sugárkezelés alatt kialakuló, fogeredetű gyulladások, másrészt a kezelés befejeztével (különösen az első 1-2 évben) elkerülhetővé válnak az extrakciók. A sugárkezelés befejezését követően végzett fogeltávolítás vagy az állcsontokat érintő műtétek fokozott kockázatot, az oszteoradionekrózis kialakulásának veszélyét hordozzák magukban (146). Ha ilyen beavatkozásokra mégis szükség van, azt gyakorlott szakember végezze, masszív antibiotikus védelem mellett (clindamycin). A beavatkozások során szabaddá vált csontot minden esetben jó vérellátású szövetekkel kell fedni. Gyógyszeres kezelés Szisztémás kemoterápia A kemoterápia a daganatok kémiai ágensekkel történő kezelése. A daganat-kemoterápia mintegy ötven éves múltra tekint vissza, és az utóbbi évtizedekben egyre nagyobb szerepet kapott a komplex daganatgyógyításban. Egyre több daganatos kórképben sikerült hatékony gyógyszerhez jutni, és közben az alkalmazott citosztatikumok toxicitása is csökkent. A modern kemoterápia történetét a mustárnitrogén felfedezésétől számítjuk. Az első szakaszban (1942-1959) időleges palliatív daganatellenes hatás volt elérhető, amit kifejezett toxikus tünetek kísértek. A második periódusban (1960-1979) már számos kórképben végleges daganatellenes hatás, azaz gyógyulás jelentkezett, de még mindig jelentős volt a kezelés során fellépő toxicitás. Az 1980-tól számított időszakban a kemoterápia újabb daganatokban eredményezett gyógyulást, és a toxikus hatások mérséklődtek (90). A molekuláris biológiai ismeretek fejlődése új elgondolásokhoz vezetett a daganatgyógyításban. A sejtosztódás gátlása, a daganatsejtek elpusztítása helyett előtérbe került a malignizálódás megelőzésének (kemoprevenció) vagy a rákos sejt normális sejtté történő visszaalakításának (redifferentáció) gondolata. Bíztató eredmények ismertek a szájüregi leukoplákiák bétakarotén-származékokkal, illetve az emlőatípiák tamoxifennel végzett kemoprevenciójáról. További fejlődést jelenthet a

41

citosztatikumokkal szemben kialakuló rezisztencia leküzdése, és a még kísérletes stádiumban lévő antimetasztatikus terápia. A csak kemoterápiával gyógyítható daganatok száma csekély, nem éri el az 5%ot, ugyanakkor a komplex kezelés részeként alkalmazott citosztatikus terápia 20-25%ban biztosít 5 éven túli teljes daganatmentességet. További 10-15%-ra tehető azon betegek aránya, akiknél a gyógyszeres kezelés egy évnél hosszabb remissziót eredményez, vagyis a kuratív és palliatív kemoterápia együttes hatékonysága Magyarországon jelenleg 40%-ra becsülhető (90). A szájüregi daganatok esetében ma leggyakrabban Vincristin, Bleomycin, Methotrexat, Cisplatin, Carboplatin, 5-FU, Farmorubicin, Paclitaxel, Docetaxel, Ifosfamide, illetve ezek kombinációi használatosak. Neoadjuváns kezelésnek nevezzük a daganat sebészi eltávolítását megelőző kezelés alkalmazását. E kezelési mód célja egyrészt az operabilitás megteremtése, másrészt a műtét utáni metasztázis-képződés megelőzése. Célja a tumortömeg csökkentése, a beteg általános állapotának javítása (nyelés, fájdalom, beszéd stb.). A kezelés eredményeként látható tumorszövet-redukció azonban nem azt jelenti, hogy a később elvégzendő műtét során szűkíteni lehet az exciziós területet. Műtét esetén a reszekciós vonalat az eredeti daganathatároknak megfelelően (természetesen a biztonsági zónát is beleértve) kell vezetni. Az alkalmazott dózis nagysága a beteg általános állapotától, a toxikus tünetek megjelenésének idejétől, a vérképtől függ. Adjuváns kezelésnek nevezzük a daganat eltávolítása utáni kezelést, amikor képalkotó eljárások alapján „daganatmentes” állapotban, megelőző citosztatikus kezelést alkalmazunk. E kezelési forma a daganat kiújulását hivatott megelőzni. Az adjuváns kemoterápia létjogosultságát a primér tumor kiterjedése, a régionális nyirokcsomók pozitivitása, valamint a hisztológiai kép támasztják alá. Sok esetben a tumor ugyan eltávolításra került, de a hosszú, kiterjedt lágyrészmozgatással járó műtét során valószínű az intraoperatív sejtszóródás, a műtét során tumorsejtek juthatnak a nyirokerekbe, vérerekbe, a szövetek közé. A képalkotó vizsgálatokkal észlelt daganatmentesség

ellenére

a

visszamaradt

nyirokutakban,

szövetekben

és

nyirokcsomókban daganatsejtek lehetnek. Palliatív kezelésnek nevezzük a lokálisan kiterjedt, áttéted adó, előrehaladott daganatos

megbetegedések

definitív

gyógyszeres

42

kezelését.

A

többszörösen

metasztatizáló daganatok kezelési lehetősége e terápiás forma, ahol kuratív beavatkozást nem végezhetünk. Régionális kemoterápia Az intra-arteriális (régionális) kemoterápia a régionális citosztatikus kezelés egyik formája. Lényege, hogy valamely területet (daganatot) ellátó artériába tartósan gyógyszert infundálunk. A régionális kemoterápia a gyakorlatban úgy történik, hogy az a. temporalis superficialison retrográd úton, vagy az a. facialison vagy az a. thyreoidea superioron át (anterográd úton) vezetjük be a katétert az a. carotis externa legalsó szakaszába. A terápia előnye, hogy a tumoros területre a szisztémás kezelésnél jóval több gyógyszer juttatható. A célhelyen lévő magas gyógyszer-koncentráció ellenére a szervezet egésze kevéssé károsodik, az általános toxicitás alacsony. Legjobb hatású a parotisz, pterigomandibuláris, tonzilla-ágy, retromaxilláris elhelyezkedésű, tehát a jó vérellátású tumorok esetében (144, 145, 211, 212, 213, 214, 216).

3.2.4. Statisztikai módszerek A betegeket folytonos (túlélési idő) és diszkrét (pl. immunhisztokémiai, hisztológiai, nyirokcsomó-státusz stb.) paraméterek segítségével jellemeztünk. A betegeket addig követtük nyomon, míg a vizsgált esemény bekövetkezett -a páciens meghalt- vagy a megfigyelés valamely más ok miatt véget ért (cenzorált). A kezelés kezdete és az esemény bekövetkezte között eltelt időt a páciens túlélési idejének (esetünkben CSS) nevezzük. A túlélési görbéket az egyes csoportokba tartozó betegek túlélési ideje alapján rajzolhatjuk meg, a Kaplan-Meier módszer segítségével. Ezek a vizsgálatok megmutatják, hogy az idő függvényében az adott csoport tagjainak mennyi a túlélési valószínűsége. A csoportra jellemző túlélési időt definiálja az az időpont, ahol a csoport tagjainak felénél következett be esemény, természetesen a csoport létszámot korrigáljuk a cenzorált esetekkel. A különböző csoportokat a kezelési módok alapján definiáltuk. A csoportok közötti túlélési idők, és természetesen a túlélési görbék eltérésének szignifikanciáját

43

(p≤0.05) vizsgáltuk nem paraméteres logrank-teszttel, amit khi-négyzet-statisztika segítségével értékeltünk ki. Nullhipotézisként azt feltételeztük, hogy nincs szignifikáns eltérés a csoportok túlélési ideje között. A túlélési adatok regressziós többváltozós vizsgálatát Cox-regresszióval végeztük. A változók egymástól való függetlenségét Pearson-korrelációval vizsgáltuk. A regressziós együtthatók egy adott változó szerepét határozzák meg a túlélésben. Ha a változóhoz rendelt együttható értéke szignifikánsan (p≤0.05) eltért nullától, akkor annak a változónak a túlélési időre hatása van. Ezek alapján vizsgáltuk, hogy egyes változók milyen erős relatív hatást gyakorolnak a túlélési időre. A statisztikai értékelést Origin 7.0, R 2.2.1 (OiginLab, Northampon, MA) program segítségével végeztük. Az univariációs analíziskehez a logrank-tesztet, a multivariációs elemzéseknél a Cox-módszert alkalmaztuk. Szignifikánsként akkor értékeltünk egy eltérést, ha a p érték 0.05-nél kisebbnek bizonyult.

4.

Eredmények

4.1.

Prospektív vizsgálatok eredményei A kezeléseket egyetlen alkalommal sem kellett megszakítani mellékhatások

vagy egyéb indokok miatt, hasonlóképpen nem volt szükség arra, hogy beteget zárjunk ki a vizsgálatból. Váratlan, vagy nem a kezelt daganattal összefüggő haláleset nem volt, távoli metasztázist sem észleltünk. A betegeket a műtét után havonta kontrolláltuk. A statisztikai kiértékelést 36 hónapnál végeztük. Az ellenőrzések alkalmával a szájüreget, a nyaki régiókat tekintettük át. A páciensek többnyire rendszeresen megjelentek a kontrollvizsgálatokon, néhányukat azonban telefonon vagy postai úton, nemegyszer személyesen kellett motiválni. A túlélés tekintetében a daganatspecifikus túlélést (Cancer Specific Survival = CSS) vizsgáltuk (2. táblázat). A CSS és a protokoll típusát összevetve úgy találtuk, hogy a CCS a PF csoportban (14/20) és az ME csoportban (14/20) egyaránt 70%, az S csoportban ugyanez az érték 40% (8/20) volt. A három csoport összesített túlélési mutatója 60% (36/60), mely megfelel a szájüregi daganatok sajnálatosan rossz prognózisának (p=0.1737) (7.sz. ábra).

44

7.sz. ábra A protokoll típusa és a túlélés összefüggése (n=60).

p=0.1737

A CSS és a stádium közötti összefüggést mindhárom betegcsoportban vizsgálva (n=60) azt láttuk, hogy II. stádiumnál a CSS 71.4% (10/14), míg III.-IV. (összevont) stádiumnál ugyanez 56.5% (26/46) volt. Az összefüggés itt közel állt a szignifikanciához (p=0.0566). Az eredmények megfelelnek korábbi megfigyeléseinknek, miszerint az előrehaladott stádiumhoz rövidebb túlélés társul. A CSS és a daganat lokalizációja közötti összefüggést mindhárom betegcsoportban vizsgálva (n=60) azt láttuk, hogy a CSS szublingvális daganatok esetén 73.3% (22/30), míg a nyelvdaganatok esetében ugyanez 46.6% volt (14/30) volt. Ez az összefüggés nem szignifikáns (p=0.6956), a túlélés és a lokalizáció között tehát nincs szoros összefüggés. A CSS és a grade közötti összefüggés vizsgálatakor (n=60) azt láttuk, hogy grade I esetén a CSS 87.5% (14/16), grade II esetén 80% (16/20), grade III esetében 16.6% (2/12), míg grade IV esetében ugyanez az adat 33.3% (4/12) volt. Más csoportosításban nézve azt mondhatjuk, hogy a jó prognózisú csoport (grade I és II) túlélése 83.3% (30/36), míg a rossz prognózisú betegek (grade III és IV) túlélése csupán 25% (6/24) volt. Ez az összefüggés a Cox-féle analízisben erősen szignifikáns volt (p=0.0001).

45

2.sz. táblázat A CSS és a vizsgált klinikai faktorok közötti összefüggés (n=60). CSS (36 hónapnál) A protokoll típusa

p-érték

0.1737

PF+ME+S

36/60

60%

PF+ME

28/40

70%

S

8/20

40%

Lokalizáció (PF+ME+S)

0.6956

Szájfenék

22/30

73.3%

Nyelv

14/30

46.6

Stádium (PF+ME+S)

0.0566

II

10/14

71.4%

III+IV

26/46

56.5%

Grade (PF+ME+S)

0.0001

I+II

30/36

83.3%

III+IV

6/24

25%

4.1.1. Hisztológiai eredmények A hisztológiai regresszió fokának (a PF és ME csoportokban, n=40) vizsgálatakor azt láttuk, hogy a PF csoportban a reszponder (R2) betegek túlélési mutatója 87.5% (14/16) volt, míg a gyógyszeres kezelésre érdemleges regresszióval nem válaszoló (R3 és R4) betegek mind meghaltak (0/4). Az ME csoportban a reszponderek túlélése 100% (6/6), míg a non-reszpondereké 57.1% (8/14) volt. A két kemoterápiás csoport összevont vizsgálata igazolta, hogy a reszponderek túlélése 90.9% (20/22) volt a non-reszponder betegek 44.4%-os (8/18) hasonló mutatójával szemben (3.sz. táblázat). A két kemoterápiás csoportban a túlélés és a hisztológiai regresszió mértéke között szignifikáns összefüggést találtunk (p=0.0383) (8.sz. ábra).

46

8.sz. ábra A hisztológiai regresszió és a túlélés összefüggése (n=40).

p=0.0383

3.sz. táblázat A CSS és a hisztológiai regresszió mértéke közötti összefüggés (n=40). CSS (36 hónapnál) Hisztológiai regresszió (PF+ME)

p-érték

0.0383

R2

20/22

90.9%

R3 és R4

8/18

44.4%

47

4.1.2. Immunhisztokémiai eredmények Összefüggéseket vontunk le a túlélési mutatók és a laminin-5 -valamint a syndecan-1-expresszió mértéke között. A vizsgálatba bevont betegek (n=40) közül 6 esetben nem indultak az immunhisztokémiai reakciók, így 34 esetben tudtuk azokat elvégezni (n=34) (4.sz. táblázat). A kezelést megelőzően vett biopsziás mintákban meghatározott (ún. kiindulási) laminin-5 szint (Lamstart) és a CSS között összefüggést vizsgálva azt állapítottuk meg, hogy +/- és + jelölődés esetén a CSS a két kemoterápiás csoportra vetítve (n=34) 68.7% (22/32), míg ++ és +++ jelölődés esetén 100% (2/2) volt (szignifikáns összefüggés, p=0.0492) (9.sz. ábra), bár ez utóbbi esetben nyilvánvaló, hogy két beteg adata nem jellemezhet egy csoportot. Ugyanezen értékek syndecan-1 (Synstart) esetében +/- és + jelölődés esetén 50% (6/12), míg ++ és +++ jelölődés esetén 81.8% (18/22) volt. Ezt az összefüggést is szignifikánsnak találtuk (p=0.0314) (10.sz. ábra). 9.sz. ábra A laminin-5 expresszió és a túlélés összefüggése (n=34).

Laminin-5 p=0.0492

48

10.sz. ábra A syndecan-1 expresszió és a túlélés összefüggése (n=34).

Syndecan-1 p=0.0314

4.sz. táblázat A CSS, a kiindulási laminin-5 és syndecan-1 szintek közötti összefüggés (n=34). CSS (36 hónapnál) Lamstart (PF+ME)

p-érték

0.0492

+/- és +

22/32

68.7%

++ és +++

2/2

100%

Synstart (PF+ME)

0.0314

+/- és +

6/12

50%

++ és +++

18/22

81.8%

49

A PF és ME csoportoknál (n=34) a kemoterápia hatására bekövetkezett laminin5-expresszió változás (Lamvált) szignifikáns korrelációt mutatott a CSS-el (5.sz. táblázat). Ott, ahol a kezelés hatására a laminin-5-expresszió mértéke fokozódott vagy stagnált (↑vagy→) a két kemoterápiás csoport tagjainak összesített túlélése 84.6% (22/26) volt a csökkenő laminin-5-expresszió (↓) mutató betegek 25%-os (2/8) túlélési rátájával szemben (p=0.0394) (11.sz. ábra). A PF és ME csoportoknál (n=34) a kemoterápia hatására bekövetkezett syndecan-1-expresszió változás (Synvált) a laminin-5 esetében megfigyelt értéknek megfelelő, szignifikanciát mutatott a CSS-el (5.sz. táblázat). Ott, ahol a kezelés hatására a syndecan-1-expresszió mértéke fokozódott vagy stagnált (↑vagy→) a két kemoterápiás csoport tagjainak összesített túlélése 84.6% (22/26) volt a csökkenő syndecan-expressziót (↓) mutató betegek 25%-os (2/8) túlélési rátájával szemben (p=0.0475) (12.sz. ábra). 11.sz. ábra A laminin-5 expresszió változása és a túlélés összefüggése (n=34).

Laminin-5 p=0.0394

____ Laminin-5 csökken ------- Laminin-5 nő

50

12.sz. ábra A syndecan-1 expresszió változása és a túlélés összefüggése (n=34).

Syndecan-1 p=0.0475

5.sz. táblázat A CSS valamint a laminin-5 és syndecan-1 szintek változása közötti összefüggés (n=34). CSS (36 hónapnál) Lamvált (PF+ME)

p-érték 0.0394

↑ és →

22/26

84.6%

↓

2/8

25%

Synvált (P+ME)

0.0475

↑ és →

22/26

84.6%

↓

2/8

25%

51

4.1.3. Biokémiai eredmények Az MMP-2 és MMP-9 vizsgálatok során a két fehérje expressziójának mértékét (kiindulási), az expresszió kemoterápia során bekövetkező változását vizsgáltuk a túlélés szempontjából. Az MMP-9 esetében a kiindulási értékek átlaga a 26 beteg esetében 2.38 volt (0.1- 6.71), ugyanez a szám az MMP-2 esetében 1.26 volt (0.1-3.0). A kemoterápiára adott „válasz” szempontjából is vizsgáltuk az érintett fehérjék szintjének csökkenését vagy növekedését (a 26 beteg esetében összesen 52 érték). Általánosságban elmondhatjuk, hogy bár az esetek túlnyomó többségében a vizsgált gelatinasek szintje csökkent (MMP-2-nél 19/26 73.%, az MMP-9 esetében 88.5%, 23/26) és az értékek növekedését csupán elszórtan (MMP-2-nél 26.9%, 7/26), az MMP-9 esetében 11.5%, 3/26) láttuk, a negatív irányú expressziós változás a túlélést csupán az MMP-9 esetében befolyásolta szignifikáns mértékben. Ahol az MMP-2 esetében, a kiindulási értékek meghaladták a 26 estre számított átlagot (1.26), ott az ezen felüli értékeket felmutató betegek (13/26, 50%) túlélési arányszáma 36 hónapnál csupán 38.4% (5/13), míg az ezen érték alatti eseteknél (13/26, 50%) ugyanez az érték 92.3% (12/13) volt. A kiindulási, alacsony MMP-2 szint és a túlélés között szoros, szignifikáns összefüggést találtunk (p=0.00265)(13.sz. ábra). 13.sz. ábra Az MMP-2- expresszió összefüggése a túléléssel (n=26). MMP-2

p=0.00265

52

Ahol az MMP-9 esetében, a kiindulási értékek meghaladták a 26 estre számított átlagot (2.38), ott az ezen felüli értékeket felmutató betegek (15/26, 57.7%) túlélési arányszáma 36 hónapnál 66.6% (10/15), míg az ezen érték alatti eseteknél (11/26, 42.3%) 63.6% (7/11) volt. A túlélés és a mért MMP-9 szintek között szignifikáns összefüggés nem volt (p=0.906) (14.sz. ábra). 14.sz. ábra Az MMP-9- expresszió összefüggése a túléléssel (n=26).

MMP-9 p=0.906

Ott, ahol az MMP-2 értéke a kemoterápia során emelkedett (7/26, 26.9%), ott a túlélés aránya 36 hónapnál 71.4% (5/7) volt. Amennyiben az expresszió mértéke csökkent (19/26, 73.1%), ugyanez az arányszám 36 hónapnál 63.1% (12/19). Az MMP2 szintjének változása és a túlélés között szignifikáns összefüggés nem volt (p=0.681) (15.sz. ábra).

53

15.sz. ábra Az MMP-2 expresszió változásának összefüggése a túléléssel (n=26). MMP-2 p=0.681

Ott, ahol az MMP-9 értéke a kemoterápia során emelkedett (3/26, 11.5%), ott a túlélés aránya 36 hónapnál 33.3% (1/3) volt. Amennyiben az expresszió mértéke csökkent (23/26, 88.5%), ugyanez az arányszám 36 hónapnál 69.5% (16/23) volt. A túlélés és az MMP-9 szint változása között szignifikáns összefüggés áll fenn (p=0.0265) (16.sz. ábra). 16.sz. ábra Az MMP-9 expresszió változásának összefüggése a túléléssel (n=26). MMP-9 p=0.0265

54

4.1.4. DNS-denzitometriai eredmények A vizsgálatban résztvevő mind a 24 beteg esetében vizsgáltuk a ploiditás, az Sfázis arány, a poliploid frakció és a túlélés (36 hónapnál) közötti kapcsolatot. Ploiditás A 24 betegből 15 rendelkezett diploid tumorral (15/24, 62.5%), a túlélés (14/15) 93.3% volt. Az aneuploid daganatok (9/24, 37.5%) esetében ugyanez (7/9) 77.7% volt. A ploiditás és a túlélés közötti összefüggés statisztikailag azonban nem volt szignifikáns (p=0.9499) (17.sz. ábra). 17.sz. ábra A ploiditás és a túlélés közötti összefüggés (n=24).

Kemoterápia előtt

p=0.9499

55

S-fázis frakció A 24 beteg közül 7 (7/24, 29.1%) esetben láttunk „lassú” S-fázis frakciót (SPF) (10% alatt), itt a túlélés (6/7) 85.7% volt. „Közepes” frakcióval (10% és 20% között) 10 beteg rendelkezett (10/24, 41.6%), a túlélés itt (9/10) 90% volt. „Gyors” frakciót (20% felett) 7 betegnél figyeltünk meg, náluk volt a legrosszabb a túlélés esélye (2/7), csupán 28.5%. Az S-fázis frakció típusa és a túlélés közötti korreláció nem volt szignifikáns (p=0.5005) (18.sz. ábra).

18.sz. ábra Az SPF és a túlélés közötti összefüggés (n=24).

Kemoterápia előtt

p=0.5005

56

Poliploid frakció A 24 beteg közül 9 (9/24, 37.5%) esetben láttunk alacsony (2%-nál alacsonyabb) poliploid frakciót (PF), esetükben a túlélés (8/9) 88.8% volt. Magas (2%-nál magasabb) frakciót 15 (15/24, 62.5%) betegnél láttunk, itt a túlélés (13/15) 86.6% volt, tehát a két csoport között nem volt lényeges különbség. Beteganyagunkban a poliploid frakció és a túlélés között statisztikailag értékelhető összefüggés nem volt (p=0.371) (19.sz. ábra).

19.sz. ábra A PF és a túlélés összefüggése (n=24).

Kemoterápia előtt p=0.371

57

15 beteg esetében vizsgáltuk a ploiditás, az S-fázis arány és a poliploid frakció változását a kemoterápia során (predikció), illetve ezen paraméterek és a túlélés kapcsolatát. A ploiditás változása 15 betegből 8 rendelkezett aneuploid tumorral, 7 esetben a ploiditás „megfordult” a gyógyszeres kezelés hatására, 1 esetben a daganat a terápia után is aneuploid maradt. A 7 diploid tumorral rendelkező beteg esetében a ploiditás nem változott. A változás iránya és a túlélés között szignifikáns összefüggést azonban nem találtunk (p=0.9497) (20.sz. ábra). 20.sz. ábra A ploiditás változása és a túlélés közötti összefüggés (n=15).

Kemoterápia után

p=0.9497

58

Az S-fázis frakció változása 15 beteg esetében figyeltük az S-fázis frakció (SPF) nagyságának alakulását a kemoterápia után. Azt láttuk, hogy a halálesetek azon betegek esetében következtek be, ahol a frakció mérete a kezelés ellenére nőtt, vagy a magas S-fázis arány magas is maradt („gyorsult”). A jó prognózisú betegek esetében „lassulás”, vagy az alacsony és közepes arányú frakció stagnálása volt tapasztalható. Az S-fázis frakció változása és a túlélés között szoros, szignifikáns korrelációt találtunk (p= 0.0313) (21.sz. ábra). 21.sz. ábra Az SPF változása és a túlélés közötti összefüggés (n=15). Kemoterápia után

p=0.0313

A poliploid frakció változása 15 beteg esetében rögzítettük a poliploid frakció méretének alakulását a kemoterápia után. Azt láttuk, hogy a halálesetek azon betegek esetében következtek be, ahol a frakció mérete a kezelés ellenére nőtt, vagy a magas arányú frakció magas is maradt. A jó prognózisú betegek esetében a frakció méretének csökkenése vagy az

59

alacsony arányú frakció stagnálása volt tapasztalható. Az poliploid frakció változása és a túlélés között azonban statisztikailag szignifikáns korrelációt nem találtunk (p=0.837) (22.sz. ábra). 22.sz. ábra A PF változása és a túlélés összefüggése (n=15).

Kemoterápia után

p=0.837

4.2.

Retrospektív vizsgálatok eredményei A főbb klinikai paramétereket és a túlélést statisztikai módszerekkel összevetve

az alábbi összefüggéseket találtuk (6.sz. táblázat).

60

6.sz. táblázat A klinikai paraméterek és a túlélés összefüggése (n=319). Lokalizáció

-

túlélés

p=0.5666

Stádium

-

túlélés

p=0.0015

Grade

-

túlélés

p=0.0001

Nem

-

túlélés

p=0.3669

Nycs.-státus -

túlélés

p=0.2971

Poz. nycs.

túlélés

p=0.0001

-

A daganat lokalizációja és a túlélés között pozitív korreláció nem volt (p=0.5666). A klinikai stádium és a CSS (Cancer Specific Survival) közötti összefüggést szignifikánsnak találtuk (p=0.0015). A stádium és a betegek túlélése között fennálló erős negatív korreláció azt bizonyítja, hogy az előrehaladott stádiumú betegek túlélése szignifikáns módon rosszabb a kezdeti stádiumba sorolt betegek túlélésénél. Ugyanez az összefüggés a grade esetében pozitív korrelációt jelez (p=0.0001). Alacsonyan vagy rosszul differenciált szöveti képet mutató daganatok esetében a túlélés tehát rosszabb volt, mint jól differenciált tumorok esetében. A betegek neme és a túlélés között szignifikáns összefüggést nem találtunk (p=0.3669). A betegek nyirokcsomó-státusza és a betegség kimenetele közötti összefüggés vizsgálatakor azt állapíthattuk meg, hogy ott, ahol megnagyobbodott nyirokcsomó volt a nyakon, a túlélés 36 hónapnál 104/219, 47.5%, negatív nyak esetében ugyanez a szám 36 hónapnál 62/100, 62% volt (p=0.2971) (7.sz. táblázat). A tapintható, de nem metasztatikus nyirokcsomóval rendelkező betegek túlélése 36 hónapnál 80/112, 71.4%, míg a metasztatikus nyirokcsomóval rendelkező betegeknél, 36 hónapnál ugyanez 24/107, 22.4% volt. Hogy ha klinikai és/vagy UH vizsgálattal megnagyobbodott nyirokcsomót találtunk a nyakon, ez önmagában nem mutatott pozitív összefüggést a túléléssel (p=0.2971). Ha viszont ugyanezt a szövettanilag pozitív nyirokcsomók esetén vizsgáljuk, úgy erős szignifikanciát látunk (p=0.0001). Itt a negatív korreláció nagy, tehát saját beteganyagunkban jelentős a különbség a metasztatikus és a nem metasztatikus nyirokcsomóval rendelkező betegek túlélése között.

61

7.sz. táblázat A betegek nyirokcsomó-státusza és a túlélés összefüggése (n=319). A beteg sorsa Hist. 83 exit (77.6%) Nycs. 219 van 68.6%

107 poz. 48.8% 112 neg. 51.2%

24él (22.4%) 32 exit (28.6%) 80 él (71.4%)

319 38 exit 38%

beteg

100 nincs 31.4% 62 él 62%

Ennél érdekesebb a kezelés típusa és a túlélés vizsgálata során kapott eredmény. A 319 beteg adataiból 3 betegcsoportot állítottunk össze, a szerint, hogy milyen kezeléssel kezdtük a komplex terápiát. Az 1. csoportba (n=183) azok a betegek kerültek, akiknél műtéttel indítottunk. A 2. csoportba (n=34) azok tartoznak, akiknél a sugárkezelés volt az első beavatkozás. A 3. csoportba (n=102) pedig azokat a betegeket vettük be, ahol neoadjuváns kemoterápia történt. Az 1. terápiás csoportban a CSS 36 hónapnál 112/183, 61.2% volt. A 2. csoportban ugyanezen értékek 8/34, 23.5%, míg a 3. betegcsoportban 36 hónapnál 46/102, 45.1% volt. A három csoportra kivetített daganatspecifikus (CSS) túlélés 36 hónapnál 166/319, 52% volt. Látható tehát, hogy -a klinikus szemével nézve- a műtéttel indított komplex terápia adta a legjobb eredményt. Itt valószínűleg arról van szó, hogy az ebbe a csoportba tartozó betegek daganata „első látásra” operábilisnak tűnt, a kezelőorvosok

62

nem látták szükségét neoadjuváns kemoterápiának vagy műtét előtt végzett sugárkezelésnek. Ha megfigyeljük az egyes kezelési csoportokon belül a klinikai stádiumok megoszlását, az alábbi, %-os eredményt kapjuk (8.sz. táblázat). 8.sz. táblázat A stádium megoszlása az egyes kezelési csoportokban (n=319). 1. csoport (n=183) II. stádium

67/183

36.6%

III. és IV. stádium

116/183

63.4%

II. stádium

2/34

5.9%

III. és IV. stádium

32/34

94.1%

II. stádium

11/102

10.8%

III. és IV. stádium

91/102

89.2%

2. csoport (n=34)

3. csoport (n=102)

Mindegyik betegcsoportban tehát a III. és IV. klinikai stádiumba sorolt betegek vannak jóval nagyobb számban a II. stádiumba sorolt betegeknél. Ezt a megfigyelést, az egyes csoportok és az összes (n=319) beteg túlélésével összevetve megállapíthatjuk, hogy, a stádium csak nagyobb betegszám alapján bizonyul megbízható prognosztikai faktornak, kisebb betegcsoportokban és főleg egy egyénre vonatkozóan (bár a mindennapi gyakorlatban ezt az eljárást követjük) nem megbízható a prognosztikus értéke. A 3 kezelési csoportban megfigyelt túlélést logrank-teszttel vizsgáltuk. A statisztikus szemével nézve azt láttuk, hogy az 1. és 3. csoportban a túlélés hasonló, közöttük szignifikáns különbség nem áll fenn, míg a 2. csoportban ennél rosszabb

63

eredményt kaptunk, itt a túlélés szignifikáns módon alacsonyabb, mint az 1. és/vagy 3. betegcsoportnál (23.sz. ábra). 23.sz. ábra A kezelés típusa és a túlélés összefüggése (n=319).

Műtét versus Irradiatio Műtét versus kemoterápia Kemoterápia versus Irradiatio

4.2.1.

p<0.00002 p=0.57 p<0.00363

Retrospektív, stromális syndecan-1 vizsgálatok A vizsgált 39 betegből 13 esetben (13/39, 33.3%) észleltünk a műtétet követő 2

éven belül daganatspecifikus klinikai eseményt (recidíva, metasztázis, exit), míg 26 beteg (26/39, 66.7%) 24 hónap után is panaszmentes volt. A 13 betegből 8 esetében észleltünk kifejezett stromális syndecan-1 pozitivitást (8/13, 61.5%), míg 5 esetben nem észleltük a kóros expressziót (5/13, 38.5%). A recidíva, metasztázis, vagy tumor okozta halálozás és a stromális syndecan-1 pozitivitás között erős, szignifikáns összefüggést találtunk (p=0.03). Magasabb grade (III.-IV.) magasabb stromális syndecan-1 expresszióval és a túlélés szignifikáns csökkenésével állt szoros kapcsolatban (p=0.035).

64

A vizsgált 39 betegből 13 (13/39, 33.3%) esetben találtunk stromális syndecan-1 pozitivitást, 26 esetben (26/39, 66.7%) nem észleltük a kóros expressziót. A 13, pozitivitást mutató betegből 8-nál tért vissza a betegség, 7 exitált, 1 beteg él. 5 beteg 24 hónap elteltével is panaszmentes. A 26, pozitivitást nem mutató beteg esetében 5-nél tért vissza a betegség, közülük ketten meghaltak, hárman élnek. 21 betegnél 2 év elteltével sem észleltünk recidívát, ezek a betegek panaszmentesek. Az elvégzett Coxanalízis során a stromális syndecan-1 pozitivitás és a CSS között szoros, szignifikáns összefüggés ábrázolódott. Magasabb expresszió rossz túléléssel társult és ez az összefüggés szignifikáns (p=0.023). 24 hónappal a műtét után a stromális syndecan-1 pozitivitást mutató betegek halálozási kockázata a Cox-analízis szerint 36.7-szerese volt a syndecan-1 pozitivitást nem mutató betegek halálozási rátájának (24.sz. ábra). 24.sz. ábra A stromális syndecan-1 expresszió és a túlélés összefüggése (n=39).

p=0.023

Túlélési valószínűség

--------

Stromalis syndecan-1 pozitív betegek

______ Stromalis syndecan-1 negatív betegek

Idő (hónap)

65

5.

Megbeszélés

Neoadjuváns kemoterápia A fej-nyak daganatok, köztük a szájüregi daganatok rendszerint előrehaladott stádiumban kerülnek felismerésre, kezelésre. A betegek 2/3-a kiterjedt helyi daganattal vagy

többszörös

nyaki

áttétekkel

jelentkezik

(III.-IV.

stádium).

A

-saját

gyakorlatunkban- szokványos kezelési mód ezekben az esetekben neoadjuváns kemoterápia (szisztémás vagy intra-arteriális), műtét és/vagy sugárterápia. Az elmúlt 20-30 évben a citosztatikus kezelés célja és eredményei egyaránt megváltoztak. Míg kezdetben csak a palliáció volt a cél, napjainkban a gyógyszeres kezelés a daganatok elleni küzdelem integrált része. A jól ismert és a klinikumban (a szájüregi laphám-karcinómákban) igen hatásos Vincristin-Bleomycin-Methotrexat kombináció mellett napjainkban a kemoterápia fontos eleme a Cisplatin vagy Carboplatin és 5-FU kombináció, a Farmorubicin, Paclitaxel, Docetaxel, Ifosfamide alkalmazása. Több mint 40 éve folynak megfigyelések a műtét előtt alkalmazott kemoterápia hatásának felmérése tárgyában. Időközben több százezres, milliós beteganyagról beszélhetünk világszerte, természetesen ez az óriási betegszám nem képez homogén betegcsoportot, a kezelések sem voltak egyeztetettek, így az eredmények összegzése nem történhet meg. Átfogó -elsősorban Egyesült Államokbeli- multicentrikus vizsgálatokat végeztek előrehaladott fej-nyak daganatok gyógyszeres kezelésével, ahol kellő tapasztalatot szereztek bizonyos készítmények toxicitásáról, az elérhető életminőségről, a túlélési mutatók alakulásáról. A hagyományos, Vincristin (V), Bleomycin (B), MTX (M) alapú protokollok (152, 154) mellett napjainkban egyre inkább a Cisplatin (P) és 5-FU (F) alapú sémákat alkalmazzák (155). Előzőleg, nem randomizált, előrehaladott fej-nyak daganatos betegek kezelése kapcsán végzett vizsgálatok azt mutatták, hogy a PF-kombináció alkalmazásával 78%-os overall response rate (ORR) (ezen belül 49%-os komplett remisszió=CR) érhető el (23, 62). Más szerzők a PFL (L=Leukovorin) kombinációk hatásosságát (a CR tekintetében) 29-62%-ban adják meg (52, 236). A

kemoterápiás

ágensek

és

eljárások

folyamatos

fejlődése,

az

új,

hatékonyabbnak vélt módszerek kiértékelése indokolja olyan, eredményességet mérő

66

módszerek kidolgozását, melyek nemcsak mennyiségi de minőségi változásokat is képesek rögzíteni a citosztatikumokkal kezelt szövetekben (64, 89). Az így kapott eredmények segíthetik a klinikust további kezelések megtervezésében, a prognózis pontosabb felállításában valamint standardizált kiértékelési módszerek kifejlesztésében. Számos közlemény foglalkozik a citosztatikumokkal kezelt fej-nyaki daganatok esetében megfigyelt hisztológia regresszió kiértékelésével (138, 172, 186, 188, 197, 199, 200, 202, 203, 205). Sulfaro és mtsai szájüregi daganatok intra-arteriális kezelése során szerzett tapasztalataik alapján állítottak fel egy megbízható módszert (209). Ezt az eljárást adaptáltuk munkánk során a szisztémás kezelés hatásosságának lemérésére. A szisztémás, neoadjuváns kemoterápia fontos tényezője a fej-nyak daganatos betegek panaszmentes túlélését meghosszabbító kezelések tárházának. A terápia eredménye széles határok között változhat, a szövettanilag is igazolható teljes remissziótól egészen a minimális remisszióig vagy a kezelés alatt látott progresszióig. Az eredmény előre nem kalkulálható, hiszen hasonló lokalizációjú, azonos szövettani típusú daganatok esetén is nagyfokban eltérhetnek egymástól az egyes betegeknél elért eredmények. Mindezt a daganatot hordozó beteg immunológiai paraméterei és a daganat biológiai tulajdonságai határozzák meg (64). Vokes és mtsai egy radio-kemoterápiás vizsgálat keretén belül hasonlították össze a PBM és PFL kombinációk hatásosságát. Az CR/ORR arány a PBM csoportban 21% és 79%, a PFL csoportban 29% és 81% volt. A lokorégionális relapszus a PB csoportban 24%, a PFL csoportban csak 3% volt (237). Clark és mtsai 102, III.-IV. stádiumú fej-nyak daganatos betegen végeztek indukciós PFL kezelést. Kiértékelésük kitért a remisszióra, toxicitásra és a túlélésre. 63 hónapos utánkövetés során az 5. évben a daganatspecifikus túlélés (CSS) 58%, a teljes túlélés (Overall Survival=OS) 52%, a daganatmentes túlélés (Disease Free Survival=DFS) 51% volt. Toxikus szövődményeket 19%-ban találtak. Vizsgálataik eredményeként elmondhatjuk, hogy a PFL kezelés elfogadható toxicitás mellet nyújt szignifikáns módon jobb túlélést azon betegek számára, akik a kemoterápiás kezelést jól tolerálják (39). Cruz és mtsai 4 napos folyamatos infúzióban adott, PF kombinációjú citosztatikus kezelés során vizsgálta a Leukovorin moduláló hatását. III. és IV. stádiumú, fej-nyak daganatos betegeket kezeltek PFL kombinációval majd műtétet és/vagy sugárkezelést végeztek. 4 nap alatt (folyamatos infúzióban) naponta 25 mg/m2 Cisplatint, 1000 mg/m2 5-FU-t, naponta 250 mg/m2 Leukovorint adtak. Ezt a sémát 3

67

hetente ismételték, összesen 4 alkalommal. Az ORR 91%, ezen belül a CR aránya 54% a részleges remisszio (PR) pedig 37% volt. A biopsziákkal igazolt patológiai CR 44% volt. Az overall survival rate (OOS) 44 hónapnál 51% volt (44). Busse és mtsai 90, III.-IV. stádiumban lévő fej-nyaki laphámrákos beteget kezeltek Cisplatin-5-FU-Leukovorin (PFL) kombinációval. 80%-os remissziós ráta mellett a komplett remisszió aránya -3 ciklus után- 57% volt (32). Mások hasonló kombinációval 84%-os ORR mellett 54%-os CR-t és 30%-os PR-t értek el. A 3 éves disease-free survival (DFS) 66% volt (162). Wendt és mtsai tanulmányaikban, radio-kemoterápia részeként alkalmaztak PFL kombinációt (241, 242, 243). Kemoterápia és sugárterápia (51 nap alatt 70 Gy) után 81%-ban észleltek klinikailag teljes remissziót, azonban a vérzéses szövődmények száma magas volt. Összehasonlították a csak sugárral és PFL+sugárral kezelt betegek túlélési mutatóit is. Úgy találták, hogy a radio-kemoterápiás csoportban a 3 éves túlélés 48% volt, míg a csak sugárkezelésen átesett betegeknél ugyanez 24% volt. Schuller és mtsai 1988-ban III. és IV. stádiumú fej-nyaki laphámrákoknál végzett randomizált vizsgálattal (PF) 70%-ban észlelt remissziót, a távoli áttétek előfordulási arányának szignifikáns csökkenése mellett (183). A hagyományosan (műtét és irradiáció) kezelt kontrollcsoporthoz képest nem észlelték a túlélés növekedését. Paccagnella és mtsai 80 beteg esetében vizsgálták az Epirubicin-MethotrexatBleomycin kombináció (n=53) valamint a Cisplatin-Methotrexat-Bleomycin (n=27) hatásosságát recidív, fej-nyaki laphámrákokban. Vizsgálatukban nem találtak lényeges remissziós különbséget a két betegcsoport között (159). Azonos szerzők 1994-ben 237 beteget randomizáltak két kemoterápiás csoportba (160). Az egyik csoportnál sebészi kezelés majd sugárterápia, míg a másikban fenti terápia előtt neoadjuváns (PF) citosztatikus kezelés történt. Valamennyi esetet figyelembevéve a neoadjuváns kezelés nem hozott szignifikáns túlélés-növekedést, de a távoli áttétek számának csökkentése mellett növelte a sugárkezelés utáni komplett remissziók számát és a túlélési időt is. Spaulding és mtsai hasonló felosztású és kezelési elvű, de gégedaganatos beteganyagon 53%-os túlélést (36 hónapnál) figyeltek meg a neoadjuváns citosztázissal kezelteknél, míg 56%-ot a kontrollcsoportban. A gyógyszeres kezelés eredményeként, az esetek 64%-ánál azonban lehetőség nyílt a gége megtartására, mely eredmény lényegesen hozzájárult a kedvező életminőség megőrzéséhez (195).

68

Olasz és mtsai 1996 és 1998 között 38 beteget részesítettek BleomycinVincristin-Methotrexat (n=19), illetve Bleomycin-Vincristin-Methotrexat-Cisplatin (n=19) indukciós kezelésben (155). A betegek 87%-a reagált a kezelésre, ezen belül 24% volt a komplett remisszió aránya. A túlélési mutatókat tekintve (27.5 hónap átlagos utánkövetés mellett) a Cisplatinnal kiegészített kemoterápiás csoport esetében a tumormentes túlélés szignifikánsan jobb volt, mint a másik csoportban. Andreadis és mtsai (7) egy nemrégen megjelent közleményükben számolnak be arról, hogy 21 beteg esetében végeztek induktív kezelést majd műtétet és sugárkezelést, míg 23 betegnél előbb műtét és sugárkezelést, majd a daganat kiújulását követően kemoterápiát. A betegek minden esetben Cisplatin és 5-FU kombinációt kaptak. Az induktív csoportban a reagálók aránya 52.3% volt (ezen belül 19% komplett remisszió), a recidíva után kezelt csoportban ugyanezen érték 30.4% (ezen belül 8.7% komplett remisszió) volt. A kemoterápiára reagáló betegek esetében a túlélés szignifikánsan magasabb volt. Pai és mtsai egyazon centrumban, nagy beteganyagon végzett vizsgálataikban azt találták, hogy két ciklus Cisplatin-Ifosfamide kombináció alkalmazásakor a kezelt betegek 80%-a reagált a kezelésre, ezen belül a teljes remissziót mutató betegek aránya 20% volt (161). Leon és mtsai 2000-ben, egy 245 beteget felölelő, retrospektív elemzésben vizsgálták, hogy neoadjuváns kemoterápiát követő teljes hisztológiai remisszió esetén miként alakulnak a túlélési mutatók a pozitív műtéti speciment mutató, szintén kemoterapizált csoport betegeinek túléléséhez viszonyítva. A statisztikai kiértékeléskor úgy találták, hogy a gyógyszeres kezelésre teljes hisztológiai remisszióval reagálók (10/245) 5 éves túlélése 96%, míg a másik csoportban ez a mutató csak 62% volt (118). Mazeron és mtsai 4 éves periódusban 116, II.-III.-IV. stádiumú, orofaringeális daganatot kezeltek. Randomizálás útján az egyik betegcsoport (n=55) BleomycinMethotrexat-5-FU-Cisplatin indukciós kemoterápiában részesült, majd a betegeknél műtét és sugárkezelés történt. A kontrollcsoport betegeinél (n=61) csak műtét és sugárkezelés történt. Bár a kemoterápiás csoportban a betegek 76%-a (42/55) komplett remisszióba jutott, a medián túlélés ebben a csoportban (22 hónap) még rosszabb is volt, mint a kontrollcsoportban (29 hónap) (135). Mások

Cisplatin-Epirubicin

kombinációval végeztek indukciós kezelést

előrehaladott fej-nyaki laphámrákos betegeknél, melyet (ha lehetett) műtéttel majd

69

sugárterápiával egészítettek ki. Úgy találták, hogy az ilyen összetételű komplex terápia kedvező hatással van a túlélésre és a lokális tumor-kontrollra (131). Lin és mtsai 40 szájüregi daganatos betegnél, neoadjuváns Cisplatin-5-FUBleomycin-Methotrexat-Epirubicin kombinációt alkalmaztak, heti ciklusokban, 3 hónapig. Kiterjedt daganatokat kezeltek (átlagos átmérő 7 cm, a tumorok 65%-a csontérintettséggel járt). A betegek 92.5%-a reagált remisszióval a terápiára, a komplett remissziók aránya ezen belül 55% volt (22/40) (121). Harari az Egyesült Államok 47 államában végzett reprezentatív felmérésében azt találta, hogy az onkológusok 61%-a választotta az indukciós kemoterápiát (5-FU és Cisplatin kombináció) az előrehaladott fej-nyak daganatok esetében, mely kezelést követően a betegeket irradiációban részesítették. A visszaérkezett 300 kérdőíven a kollégák az elért eredményeket az alábbiak szerint rangsorolták: Lokorégionális tumor kontroll (67%), túlélési mutatók javulása (56%), életminőség javítása, fenntartása (29%), távoli metasztázisok előfordulásának csökkentése (26%) (77). Annak ellenére, hogy a fenti vizsgálatok szerint a neoadjuváns kemoterápia a túlélést csak kis mértékben javítja, a viszonylag magas remissziós ráták okán ez a citosztatikus kezelési módszer meghatározó része a fej-nyak daganatok komplex kezelésének. A már kipróbált, elvetett vagy bevált kombinációk mellett az utóbbi 3-4 évben számos, a régiót tekintve újnak számító készítmény (Ifosfamide, Paclitaxel, Docetaxel, Topotecan, Vinorelbin stb.) kerül alkalmazásra a klinikai vizsgálatokban (75, 106, 166). Saját vizsgálataink során elsőként a neoadjuváns citosztatikus kezelés hatását vizsgáltuk a túlélésre. Azt láttuk, hogy -az általunk alkalmazott gyógyszerkombináció összetételétől függetlenül- a műtétet és a sugárkezelést megelőzően alkalmazott, kisdózisú indukciós kemoterápia egyértelműen javította a betegek túlélési esélyét a kontrollcsoport betegeinek hasonló mutatóival szemben (esetükben csak irradiáció és műtét történt). Az alkalmazott két kemoterápiás protokoll közel azonos eredményt hozott a túlélés tekintetében, azonban (őket összevonva) lényegesen jobb túlélési mutatókat láttunk, mint a kontrollcsoportnál. Megvizsgáltuk bizonyos klinikai paraméterek és a túlélés összefüggéseit is. Itt úgy láttuk, hogy egyedül a grade volt használható prognosztikai faktor, míg a kemoterápiás protokoll típusa, a daganat lokalizációja valamint a klinikai stádium nem voltak használhatók a kórlefolyás előrejelzése tekintetében.

70

Hisztológia A fej-nyak tumorok vonatkozásában Jacobsson és mtsai vezettek be először olyan új (a kemoterápia eredményét értékelő) szövettani osztályozást, amely szignifikáns kapcsolatot mutatott a betegség klinikai lefolyásával és a mortalitással (89). Kézenfekvő, hogy a szájüregi laphámrákok kezelése után a műtéti preparátumban észlelt szövettani reakciónak valamiképpen tükrözni kell a terápia eredményes, illetve eredménytelen mivoltát (203). A teljes hisztológiai tumor-regresszió klinikai jelentőségével több szerző foglalkozott, de kevés olyan adattal rendelkezünk, amely a szájüregi rákok kemoterápiás regressziójának patológiai elemzésével foglalkozik. Ebben a témakörben mérföldkövet jelentett Sulfaro és mtsai-nak munkája, akik homogén beteganyagon,

a

műtéti

preparátum

teljes,

standardizált

hisztopatológiai

feldolgozásával, és új szövettani osztályozási rendszerrel értékelték a kemoterápia hatását (209). Számos irodalmi adat van arra vonatkozóan, hogy a regresszió mennyiségi értékelése nem elegendő a prognózis felméréséhez. Az egyes karcinómák többféle sejtpopulációból tevődnek össze, melyek morfológiailag, biokémiailag és biológiai aktivitás tekintetében is meglehetősen heterogének. Friedmann szerint ezek a szubpopulációk

tumoron

belül

különböző

érzékenységet

mutatnak

az

adott

kemoterápiás kezelés iránt (64). Mindebből következik, hogy erőteljes és hatékony kezelés ellenére kisebb, rezisztens sejtcsoportok maradhatnak, és a továbbiakban ezek invazív és metasztatizáló képessége megpecsételi a beteg sorsát. Saját gyakorlatunkban bevezettük a részleges regresszió mértékének értékelésére a marginális hegesedés alapján becsült eredeti tumor és a reziduális tumor nagyságának összehasonlítását. Az alkalmazott citosztázis tumorszövet-regresszióra gyakorolt hatását vizsgáltuk egy általunk kifejlesztett értékelési módszer alapján. Az egyszerűbb összehasonlítás érdekében betegeinket reagáló (reszponder) és a kezelésre nem reagáló (non-reszponder) csoportokba soroltuk. Hipotézisünknek megfelelően azt láttuk, hogy a kemoterápiára kifejezett daganatpusztulással reagáló betegek túlélési ideje szignifikáns mértékben meghaladta a citosztázisra nem, vagy csak mérsékelten reagáló betegek túlélését.

71

Immunhisztokémia (laminin-5 és syndecan-1) A laminin egy glikoprotein, mely, egy α (nehéz) és két könnyű β és γ láncból áll. A laminin molekula a bazálmembrán (BM) alapvető építőeleme, sokrétű biológiai szereppel bír, utalunk itt sejtadhézióban (74, 165), a tumorsejtek terjedésében, vándorlásában, a proliferációban és a differenciálódásban betöltött szerepére (163). Ép mucosa esetén a laminin lineáris eloszlást mutat a hám-stróma határon, az erek, idegek és a harántcsíkolt izomrostok körül. Laphám-tumorokban a daganatsejt-fészkek körüli, különböző intenzitású, lineáris megjelenése jellemző. A laminin gyakran az invázióban résztvevő daganatsejtek citoplazmájában található meg, mely tény arra enged utalni, hogy jelenléte és a tumorinvázió között összefüggés van (94, 247). A laminin-5 jelenlétének teljes vagy részleges hiánya szoros összefüggést mutat a daganatos betegségek kedvezőtlen kimenetelével, ezért a lamininek közül ennek a fehérjének a fokozott vagy csökkent mértékű expresszióját tartják az invázió egyik fontos fokmérőjének (141). A syndecan egy sejtfelszíni proteoglikán, mely számos effektor-molekulával képes interakcióra (pl. ECM-molekulák, növekedési faktorok stb.) (56, 57). A syndecan-1 expresszió fokozódik a keratinociták differenciálódása során és csökkent expressziót figyelhetünk meg laphámrákokban (194). A syndecan-családnak 4 tagja van, melyek közül a syndecan-1 a legtöbbet kutatott, ezért legjobban körülírt molekula. Immunhisztokémiai módszerrel kimutatható a jól differenciált laphámrákok szarugyöngyeinek keratinizációt mutató sejtjeiben. Expressziója -a normál szövetekben megfigyeltekhez képest- laphámdaganatokban csökkent. Szintje korrelál a szöveti differenciáltság fokával, számos, alacsonyan differenciált daganatban nem vagy csak kismértékben expresszálódik (85, 167). A sejtfelszíni és az extracelluláris mátrix molekulák részt vesznek a sejtek adhéziójának és migrációjának szabályozásában, a közöttük fellépő interakciók trakciós és direkciós effektusok révén befolyásolják a sejtek mozgását (176). A malignus progresszió folyamata magában foglalja malignus laphámsejtek szabaddá válását (deattachement), a bazálmembránon át történő inváziót és a daganatsejt átjutását a stromán. Éppen ezért a laphámsejtek adhéziós affinitása, a bazálmembrán épsége mélyrehatóan képes befolyásolni a korai tumorterjedést (4, 69). A bazálmembrán (BM) a celluláris struktúra fontos eleme, mely az invazivitás és a

metasztatizálódás

tekintetében

kiemelt

72

szerepet

játszik

az

epiteliális

karcinogenézisben (124). Ép szövetekben támasztékul és sejt-adhéziós tényezőként működik, valamint szelektív barrierként választja el a felszíni hámot, az alatta fekvő kötőszövettől. A BM számtalan extracelluláris mátrixfehérjéből áll, ilyenek a laminin-5, kollagén-IV, fibronektin, heparán-szulfát, a proteoglikánok (pl. syndecan-1), nidogen és entactin (1). Mivel ezen fehérjék expressziója a karcinogenézis folyamán károsodhat, e molekulákat mintegy markerként használták a BM daganatos folyamatban történő involváltságának megítélésére (25). Differenciált elváltozásokban a BM lényegesen magasabb százalékban mutat ép elrendeződést, mint alacsonyan differenciált daganatoknál. Számos megfigyelés szól amellett, hogy az orofaringeális daganatok esetében a szöveti differenciáltság és egyes BM-proteinek expressziójának mértéke között szoros az összefüggés. Kimutatták, hogy a jól differenciált sejtek sokkal nagyobb ütemben expresszálnak BM proteineket, mint alacsonyan differenciált társaik (95). A BM malignus folyamatokban megfigyelt mintázatának biológiai jelentősége mellett ez az információ patológiai szempontból diagnosztikus és prognosztikus értékkel is bír. Számos daganat (fej-nyak, nyelőcső, méhnyak, kolorektum és emlő) esetében számoltak be a BM fehérjék elrendeződésének mintázata, valamint a túlélési mutatók és a prognózis között fennálló szoros összefüggésről (95). Sakr és mtsai (177) megtartott BM-t figyeltek meg olyan daganatok esetében, ahol jól definiált határvonal húzódik a daganat és az ép szövetek között, míg invazív karcinómák esetében -ahol a stromában elszórtan daganatsejt-csoportok, nyúlványok voltak láthatóak- a tumor-stróma határon a BM a legtöbb esetben károsodást mutatott. Harada és mtsai azt találták, hogy kifejezetten invazív, primér daganatokban a tumor-stróma határ mentén lévő BM-ban kimutatható laminin-expresszió szignifikánsan csökkent (76). Tosios és mtsai szignifikáns, lineáris összefüggésről számoltak be a BM-ban megfigyelt laminin-eloszlás szakadozottsága és a szöveti diszplázia foka között (p<0.05) (224). Kumagai és mtsai (114) 72 szájüregi daganat esetében vizsgálták a BM mintázatát a daganatsejt-fészkek körül. Ép BM-t 29 esetben találtak (40.3%), míg részlegesen vagy kiterjedten szakadozott BM-t 43 esetben (59.7%) figyeltek meg. Statisztikai vizsgálat igazolta a BM-károsodás, a szövet differenciáltság, a daganat invazivitása és a metasztázisképződésre való hajlam közötti szoros összefüggést, a tumor méretével azonban nem korrelált. Kiterjedt BM-károsodást mutató karcinómák

73

(csökkent laminin-expresszió) esetében a régionális nyirokcsomóáttétek gyakorisága szembetűnő volt (16/18, 88.9%). Alacsonyan differenciált laphámrákokban a részlegesen vagy súlyosan károsodott BM előfordulása szignifikánsan magasabb volt, mint a jól vagy mérsékelten differenciált tumorok esetében (p<0.05). Inki és mtsai mutattak rá, hogy az erős és közepes (+++ és ++) syndecan-1 jelölődés kisméretű, primér tumoroknál szignifikánsan gyakoribb (p=0.0005), mindazonáltal nem találtak összefüggést a syndecan-1 expresszió mértéke és a nyaki nyirokcsomók érintettsége között. A syndecan-1-et expresszáló tumorok inkább differenciáltak voltak, mint a syndecan-1-negatív daganatok (p=0.006). A syndecan-1 expresszió és az életkor, a WHO beosztás szerinti életminőség-mutatók és a beteg neme között nem volt összefüggés. Univariációs analíziskor a syndecan-1 jelölődés intenzitása szoros korrelációt mutatott az OS-el (Overall Survival), a syndecan-1-pozitív daganattal rendelkező betegek prognózisa lényegesen jobb volt (86). Egy másik munkában Pulkkinen és mtsai (Pulkkinen) mutattak rá a syndecan-1 expresszió és az OS szignifikáns összefüggésére (p=0.048). A pozitív syndecan-1 jelölődés korrelált a negatív nyirokcsomó-státusszal (p=0.001), a keratinizáció fokával (p=0.001) és a grade-del (p=0.004). Összegzésük szerint a transzformált sejtek syndecan-1 tartalmának hiánya összefügghet a károsodott adhézióval (167). Számos adat áll rendelkezésünkre a syndecan-1 prognosztikai értékéről humán daganatok esetében (11). Két közlemény (29 és 89 betegen végzett vizsgálatok) számol be arról, hogy adott betegekben az alacsony mértékű syndecan-1 expresszió összefügg a fej-nyaki laphámrákok rossz prognózisával, de egyik daganatlokalizációban sem jön szóba, mint független prognosztikai faktor (167). Anttonen és mtsai 1999-ben a stádium, grade és a syndecan-1 expresszió közötti összefüggést vizsgálták 175 esetet tartalmazó, homogén fej-nyak daganatos betegcsoportban (24 hónapos utánkövetéssel). Statisztikai értékeléskor úgy találták, hogy a syndecan-1 expresszió mértéke független prognosztikai faktorként vehető figyelembe (10). Saját beteganyagunkon vizsgáltuk bizonyos ECM-fehérjék expressziója és a prognózis összefüggését. Figyelmünket két, jól klasszifikált fehérje, a laminin-5 és a syndecan-1 felé irányítottuk. Úgy találtuk, hogy alacsony laminin-5 és syndecan-1 jelölődésű daganatok esetében a túlélés szignifikáns módon rövidebb, mint e fehérjék fokozott expressziója esetén. A nemzetközi irodalmi adatok áttekintése során nem találtunk adatot arra, hogy más szerzők vizsgálták volna a laminin-5 és a syndecan-1

74

expresszió kemoterápia hatására történő változásának mértékét szájüregi daganatos beteganyagban. Azt feltételeztük, hogy fenti fehérjék expressziója az alkalmazott neoadjuváns kemoterápia során fokozódhat. Munkánk célja volt a laminin-5 és a syndecan-1 expresszió mértékének meghatározása a gyógyszeres kezelés előtt és után, valamint e fehérjék szintje és egyes túlélési mutatók közötti összefüggések feltárása szájfenéki- és nyelvdaganatos beteganyagban. Statisztikai módszerekkel igazoltuk, hogy szájfenéki- és nyelvdaganatos betegek esetében az alacsony dózisú, indukciós kemoterápia hatására expressziójuk fokozódhat, az általunk beállított protokollban szintjük emelkedése szignifikáns módon, pozitív irányban befolyásolta a túlélést (147). Fiziológiás körülmények között a syndecan-1 expresszió hámsejtekre, mesenchymális eredetű sejtekre (pl. B-limfociták, éretlen simaizomsejtek) jellemző. A daganatsejtek a tumort körülvevő strómában (a fibroblasztokban) is indukálhatnak syndecan-1 termelést. Ez a kóros, tumor-indukálta expresszió rossz prognózissal jár együtt emlő-, gyomor-, és petefészekdaganatok esetében. A megjelenő, stromális syndecan-1 expresszió legtöbbször csökkent sejtfelszíni expresszióval társul. Hasonló megfigyelések történtek szájüregi daganatok esetében is, bár ennek klinikai konzekvenciáit nem vizsgálták. A vizsgálatunk tárgyát képező beteganyagban a betegek 33.3%-ánál észleltük ezt a jelenséget. Mukunyadzi és mtsai hasonló megfigyelések során ugyanezt az értéket 85%-nak találták (142). Az eltérést saját vizsgálataink alacsonyabb szenzitivitásával magyarázzuk, kísérleteinket ugyanis eredetileg sejtfelszíni syndecan-1 mérésére állítottuk be. Az elvégzett Cox-analízis megmutatta, hogy a magas stromális syndecan-1 expresszió, független prognosztikai faktor a betegség lefolyásának megítélésekor (134).

Biokémia A kollagének a bazális membrán (BM) és az extracelluláris-mátrix (ECM) alkotórészei. Az ECM I-es és II-es típusú kollagént, míg a BM IV-es típusú kollagént tartalmaz. Fenti struktúrák károsodásai lényeges szerepet játszanak a tumorterjedésben

75

(76, 149). A mátrix-metalloproteinázok expressziója fontos prognosztikus faktor (116, 137). A mátrix-metalloproteinázok (MMP) invazív tumorokban és a környező strómában

(szignalizáció

útján,

pl.

fibroblasztokban,

endoteliális

sejtekben)

expresszálódnak (97, 248). Ahhoz, hogy egy, a bazálmebránt még respektáló, ún. in situ karcinóma invazív karcinómává alakuljon át és metasztázist tudjon képezni, ahhoz első lépésként a daganat alapját képező bazálmembránt -mely főként IV-es típusú kollagénből áll- le kell bontani. A daganatsejtek, a BM lebontása után a stromában migrálnak. Az ECM lebontásában a daganatsejt által termelt proteolítikus enzimek vesznek részt (többek között MMP-k, katepszinek, plazminogén-aktivátorok). A fibroblasztokban termelt MMP-2 a laminin-5 hasításával mobilizálja az epiteliális sejteket. A IV-es típusú kollagén hasításában különösen fontos szerepet töltenek be a mátrix-metalloproteináz-2

(MMP-2)

és

a

mátrix-metalloproteináz-9

(MMP-9).

Malignus daganatok esetében a MMP-k termelődése sokszor fokozott. Ma már tudjuk, hogy az ECM lebontásán túl a MMP-k részt vesznek egyéb sejtbiológiai folyamatokban is, mint pl. az angiogenézisben, karcinogenézisben, az apoptózisban és a sejtdifferentációban. Több szerző leírja, hogy az MMP-9 az invazív fronton, a malignus keratinocitákban expresszálódik (168, 249). Charous és mtsai azonban azt figyelték meg, hogy az MMP-2 és az MMP-9 termelődése tekintetében nincs különbség aszerint, hogy azt a tumor centrumában vagy széli részein vizsgálják (35). Shi és mtsai vizsgálatai szerint a kollagén-IV hiányos termelése és az MMP-2 egyidejű, fokozott expressziója rossz prognózissal jár együtt (187). Juarez és mtsai 2 invazív tumorsejt-vonal tanulmányozásakor azt találták, hogy az MMP-9-nek fontos szerep jut az invazív fenotípus kialakításában (92). Kurahara és mtsai 96 szájüregi daganatos betegnél szignifikáns összefüggést találtak a tumorinvázió és az MMP-1, MMP-2 és MMP-9 expressziója között (115). Az MMP-2 és az MMP-1 prognosztikai szerepét igazolta Lin és munkacsoportja is (122, 123). Az invazív növekedést mutató és/vagy metasztatizáló daganatok esetében az MMP-k (1-2-3-9) termelődése fokozott volt (115, 126). Többek megfigyelése szerint (bár az esetek egy részében a statisztika szignifikanciát nem igazolt) a nyaki nyirokcsomó-metasztázisok és az MMP-2 és MMP9 expressziója között szoros a korreláció (35, 83, 248). Arenas-Huerto és mtsai 21 szájüregi daganatos betegen végzett megfigyelésük során úgy találták, hogy az MMP-2 prediktív faktorként jön szóba a neoadjuváns

76

kemoterápia során. Azon betegek körében, ahol az enzim expressziója alacsony volt, magas volt a komplett remissziók száma (12). Hasonló eredményeket mutatott fel Kawata és munkacsoportja és mások is MMP-2 és MMP-9 vizsgálatakor (26, 97, 99, 227, 248). Vicente és mtsai azt figyelték meg, hogy a 60 évesnél fiatalabb, sok alkoholt fogyasztó betegek MMP-2 termelése magasabb, mint 60 évesnél idősebb, alkoholt nem, vagy csak kis mértékben fogyasztó társaik MMP-2 expressziója. Szignifikáns összefüggést mutattak ki az MMP-9 expressziója, a grade, a stádium és az alkoholfogyasztás mértéke között is. Az MMP-2 expressziója és a betegek neme, a tumor mérete, a nyirokcsomó-státusz, a klinikai tumorstádium, a grade, a dohányzás mértéke, a recidíva hajlam között nem volt pozitív korreláció. Az előbbiekhez hasonlóan megvizsgálták az MMP-9 szerepét is. Úgy találták, hogy az MMP-9 expressziója és a betegek neme, a lokalizáció, a nyirokcsomó-státusz, a klinikai stádium, a recidíva-hajlam és a dohányzás mértéke között nem volt szignifikáns összefüggés. A grade, a tumor mérete, és az alkoholfogyasztás mértéke és az MMP-9 expressziója azonban szoros összefüggést mutatott. A nyirokcsomó-státusz és a túlélés tekintetében sem az MMP-2, sem pedig az MMP-9 expressziójának mértéke nem volt meghatározó prognosztikai tényező (235). Újabb kutatások összefüggéseket találtak a fokozott p53 mutáció, a fokozott angiogenézis, az emelkedett MMP-1 és MMP-2 aktivitás között. Fenti faktorok együttes jelenléte jelentős mértékben járul hozzá a szájüregi daganatok progressziójához (63). Megfigyeléseinkből arra következtetünk, hogy az MMP-2 és MMP-9 expressziója és a daganatmentes túlélés valószínűsége között szoros korreláció áll fenn. Beteganyagunk esetében -a nemzetközi irodalommal összhangban- az említett ECMfehérjék prognosztikai faktorként szerepet játszhatnak a betegség lefolyásának előrejelzésében, a kezelés megtervezésében. Az MMP-2 kezelés előtt mért expressziója az általunk beállított vizsgálatban prognosztikus értékűnek bizonyult. Hasonló eredményt az MMP-9 esetében statisztikailag nem sikerült igazolnunk. Bár mindkét fehérje termelődése az esetek túlnyomó részében csökkent a kemoterápia során, de ez csak az MMP-9 esetében mutatott összefüggést a túléléssel.

77

DNS-denzitometria Nem minden tumoros folyamat jár kóros DNS-tartalommal, de ha kialakul, az inkább következménye, mint oka a daganatos transzformációnak. Egy sejt DNSmennyiségének változása nem valamilyen specifikus genetikai eltéréssel függ össze, hiszen az egyes elváltozásokban azonos DNS-index értékkel leírható kóros DNSmennyiség mögött különböző genetikai károsodások lehetnek. Általános tapasztalat, hogy az aneuploid sejtek a környező sejtekhez képest proliferációs és szelekciós előnyre tesznek szert és klonális túlnövés következik be, amely sokszor dedifferentációval is együttjár. Az aneuploidia megjelenése a gének megzavart egyensúlyára, vagyis malignizációra utal. A DNS-aneuploidiáról tehát elmondható, hogy a genetikai instabilitás egyfajta kifejeződése, ezért megjelenése benignus folyamatokban a maliginzáció megnövekedett valószínűségére utal, egyes rosszindulatú daganatoknál pedig előre jelzi a betegség kedvezőbb vagy kedvezőtlenebb kimenetelét. A ploidia önmagában sokszor nem elegendő,

hanem

legjobb

esetben

is

mindössze

hozzájárul

a

kórlefolyás

meghatározásához. Rendszerint csak azt figyelhetjük meg, hogy a kóros DNS-tartalom egyéb prognosztikai faktorokkal korrelál (pl. klinikai stádium, szövettani típus) viszont sokváltozós, statisztikai analízissel nem tudjuk független prognosztikai értékét igazolni. A ploidiával kapcsolatos ellentmondó vagy elégtelen adatok néha módszertani problémákra vezethetők vissza. Az általunk is alkalmazott digitális képanalízis technikával felvett DNS-hisztogramon olyan kis aneuploid szubpopulációk is kimutathatók, melyek az általánosan alkalmazott flow-citometriával különböző okok miatt nem láthatók. A

ploidia

vizsgálatokkal

összehasonlítva

sokkal

kevesebb

közlemény

foglalkozik az S-fázis arány prognosztikai értékével, pedig e faktor nagyon érzékeny mutatója lehet a malignitás fokának. A ploiditás és a prognózis közötti összefüggés számos vizsgálat tárgyát képezte (36, 37, 72, 103, 228, 22, 218, 129). Általánosságban elmondhatjuk, hogy diploid tumorok esetében jobb prognózissal számolhatunk, mint aneuploidia estén (17, 42, 43). Több tanulmány vetette össze a DNS-tartalom és a grade összefüggését. Feichter és Tytor -vizsgálataik alapján- arra az álláspontra helyezkedtek, hogy a tumor diploid volta szignifikáns összefüggést mutat a szöveti differenciáltság fokával. A jól differenciált laphámdaganatok túlnyomó többsége diploidnak bizonyult (60, 228). Mahmood,

78

Suzuki, Oya és mtsaik a primér tumorok diploid volta, az S-fázis frakció, valamint azok metasztatikus potenciálja között találtak pozitív korrelációt (130, 210, 158). A legtöbb esetben a daganatos sejtek DNS-tartalmát prognosztikus célból határozták meg (3, 251, 252). Ma és mtsai a maxillofaciális régióban észlelt nonHodgkin limfómák esetében talált szignifikáns különbséget reaktív és érintett nyirokcsomók vizsgálatakor. A reaktív nyirokcsomók diploidnak bizonyultak. Bizonyos leukémiák kemoterápiája során olyan megfigyelések születtek, hogy az aneuploid daganatok jobban reagáltak a kezelésre (128). Hasonlót észleltek a Cooke és mtsai fejnyaki laphámrákok gyógyszeres kezelése során. Pozitív korrelációt találtak a ploiditás és a kemoterápiára adott válasz között (42). Albertos és mtsai a próbakimetszés és a műtéti preparátum DNS-tartalmát és S-fázis frakcióit hasonlították össze. Munkájuk során azt állapították meg, hogy a próbakimetszés során eltávolított minták fenti paraméterei megegyeznek a műtéti preparátumokban mért paraméterekkel (5). Sudbo 2001-ben közölte felmérését, melyben 150 orális leukoplákiás beteget követett, átlagosan 103 hónapon át. A 150 elváltozásból (a mintavétel alapján) 105 (70%) diploid, 20 (13%) tetraploid és 25 (17%) aneuploid DNS-tartalmat igazolt. A 150 betegből 36-nál (24%) alakult ki karcinóma. A diploiditást mutató betegeknél 3%-ban (3/105), míg az aneuploiditást felmutatóknál 84%-ban (21/25) történt malignus transzformáció (208). Maraki és mtsai legújabb vizsgálatai szerint a DNS-citometria és az exfoliatívcitológia együttes alkalmazása magas szenzitivitást mutat malignusnak imponáló, kezdeti szájüregi léziók diagnózisakor (133). Szintén a két eljárás együttes előnyeit (magas szenzitivitás és specifitás) tárgyalják Remmerbach és mtsai (170). Schwartz és mtsai dohányzó és nemdohányzó egyének keratinocitáit vizsgálták flow-citometriás módszerrel. A dohányzók keratinocitái esetében emelkedett DNStartalmat, az S fázis frakció (SPF) arányának emelkedését, fokozott mitózis-indexet és apoptózis-indexet találtak. Mindezek alapján állítják, hogy vizsgálati módszerükkel a szájüregi prémalignus léziók kialakulása előtt kiszűrhetők a dohányosok közül a legveszélyeztetettebb egyének (184). Kraxner és mtsai vizsgálatai szerint mind az S-fázis arány, mind a poliploid frakció jelentős prognosztikai faktornak bizonyult. Alacsony S-fázis érték esetén mind a teljes túlélési idő, mind a régionális metasztázis-mentes idő szignifikánsan hosszabb volt, mint magas S-fázis értéknél. Alacsony poliploid frakció mellett szignifikánsan

79

hosszabb teljes- és metasztázis-mentes túlélési időt tapasztaltak, mint magas poliploid frakció esetén (113). Saját beteganyagunkban a ploiditás, az S-fázis frakció és a poliploid-frakció nagysága és a túlélés statisztikai szempontból nem mutatott szignifikáns összefüggést, bár a %-os adatok egyértelműen a szoros kapcsolatra utalnak. A kemoterápia során a daganatok ploiditása egy kivételével „megfordult”, az aneuploid tumorok diploiddá „váltak”. Az alacsony betegszám miatt ez az egy rekord elég volt ahhoz, hogy a statisztikai vizsgálat „ne találjon” értékelhető összefüggést a ploiditás változása és a túlélés között. Az S-fázis frakció változása és a túlélés között ok-okozati, szignifikáns összefüggést találtunk, míg a poliploid-frakció mérete a megfigyelések során bár szépen mutatta a halálozással kapcsolatos összefüggést, statisztika elemzéskor azonban nem érte el a szükséges szignifikancia-szintet.

80

6.

Megállapítások

Prospektív, randomizált vizsgálatok 1.

Vizsgálatainkkal megállapítottuk, hogy az általunk kidolgozott, kis dózisú,

neoadjuváns kemoterápia jobb túlélést biztosít betegeink számára, mint az a gyógyszeres kezelésben nem részesített betegeknél megfigyelhető. 2.

A vizsgálatban a grade és a túlélés között szignifikáns összefüggést találtunk.

Jól differenciált daganatok kedvező, míg az alacsonyan differenciáltak rossz prognózissal járnak. 3.

Korábbi

megfigyeléseinknek

megfelelően

megállapíthatjuk,

hogy

az

előrehaladott stádiumhoz rövidebb túlélés társul. 4.

A túlélés és a daganat lokalizációja között nem találtunk szignifikáns

összefüggést. 5.

Az általunk kidolgozott kemoterápiás séma alkalmazásakor a kezelésre lényeges

hisztológiai regresszióval válaszoló betegek túlélése szignifikánsan jobb volt a nem reagálók túlélésénél. 6.

Hazánkban elsőként számoltunk be arról, hogy a szájüregi daganatoknál a

magas laminin-5 és syndecan-1 expresszió szignifikáns, prognosztikus értékű összefüggést mutatott a kedvező túléléssel. 7.

Nemzetközi viszonylatban elsőként állapítottuk meg, hogy a laminin-5

expressziójának emelkedése a kemoterápia során, szignifikánsan jobb túléléssel társult, tehát prediktív értékű. 8.

Nemzetközi viszonylatban elsőként állapítottuk meg, hogy a syndecan-1

expressziójának emelkedése a kemoterápia során, szignifikánsan jobb túléléssel társult, tehát prediktív értékű.

81

9.

Hazánkban elsőként számoltunk be arról, hogy szájüregi daganatokon végzett

biokémiai vizsgálataink során, az MMP-2 kezelés előtt mért alacsony szintje és a kedvező túlélés szignifikáns módon összefüggenek. 10.

Az MMP-2 expressziójának kemoterápia után bekövetkező változása nem

mutatott szignifikáns összefüggést a betegek sorsával. 11.

Hazánkban elsőként számoltunk be arról, hogy szájüregi daganatokban az

MMP-9 kiindulási értékei nem, de az általunk kidolgozott kemoterápiás sémák hatására bekövetkező expresszió változás (csökkenés) szignifikáns módon javítja a túlélést. 12.

A daganat ploiditása, az S-fázis frakció mérete, a poliploid frakció aránya és a

túlélés között saját beteganyagunkban nem találtunk szignifikáns összefüggést. 13.

A kemoterápia során a ploiditás változása és a túlélés között klinikailag

következetes összefüggés mutatkozott, de ez nem érte el a szignifikancia határát. Ennek oka valószínűleg az alacsony esetszámban keresendő. 14.

Hazánkban elsőként számoltunk be arról, hogy a szájüregi daganatokban az

általunk kidolgozott kemoterápiás sémák hatására bekövetkező S-fázis frakció arányváltozás (csökkenés) szignifikánsan jobb túléléssel járt együtt (predikció). 15.

A kemoterápia során a poliploid frakció változása és a túlélés között klinikailag

következetes összefüggés mutatkozott, de ez nem érte el a szignifikancia határát. Ennek oka valószínűleg az alacsony esetszámban keresendő. Retrospektív vizsgálatok 1.

A daganat lokalizációja, a tapintható nyirokcsomók, a beteg neme és a túlélés

között nem állt fent szignifikáns összefüggés. 2.

Magasabb grade, pozitív nyirokcsomók jelenléte, előrehaladottabb tumor-

stádium szignifikáns módon, rosszabb túléléssel társult.

82

3.

A műtéttel kezdett komplex daganatterápia volt a legeredményesebb, ezt követte

a neoadjuváns kemoterápiával indított kezelés. A műtéttel, illetve a neoadjuváns kemoterápiával kezdett kezelések szignifikáns hatást gyakoroltak a túlélésre, szemben a sugárterápiával indított, komplex terápián átesett betegek túlélésével. 4.

Nemzetközi viszonylatban, munkacsoportunk elsőként állapította meg, hogy -

szájüregi daganatokban- a stromális syndecan-1 fokozott expressziója független prognosztikai faktornak bizonyult, szignifikáns összefüggést mutatott a kedvezőtlen túléléssel.

83

7.

Köszönetnyilvánítás

Köszönetemet fejezem ki témavezetőmnek, dr. Suba Zsuzsanna egyetemi docens Asszonynak, aki tudományos munkám során, a dolgozat megírásában, a tudományos terv kiegészítésében segítséget nyújtott. Köszönöm, hogy bevezetett a hisztomorfológia és az immunhisztokémiai eljárások elméleti és gyakorlati területére, valamint, hogy a protokollban résztvevő betegek hisztológiai vizsgálatait elvégezte, az eredmények kiértékelésében, a statisztikai vizsgálatok elvégzésében segített. Köszönöm dr. Szabó György egyetemi tanár Úrnak, volt munkahelyi főnökömnek, volt témavezetőmnek, hogy pályámon elindított, inspirált, tanácsaival mindvégig támogatott céljaim elérésében. Köszönöm mostani főnököm, dr. Barabás József egyetemi tanár közreműködését a műtétekben, munkám végleges formába öntésében. Köszönöm dr. Jeney András egyetemi tanár Úr segítségét a témaválasztásban, a tudományos terv kidolgozásában. Támogatott abban, hogy a tumorbiológia és patomorfológia témakörben szerény ismereteket szerezzek. Köszönöm dr. Máthé Miklósnak, Oláh Lászlónénak, Szabóné Maksa Györgyinek és Cserháti Ferencnének az immunhisztokémiai, biokémiai és hisztológiai vizsgálatok során nyújtott, pótolhatatlan segítségüket. Köszönöm dr. Szentirmay Zoltán Tanár Úrnak, dr. Pekár Gyulának a DNSvizsgálatok elvégzésében nyújtott nélkülözhetetlen segítségét. Köszönöm segítségét Szigeti Krisztiánnak, aki az eredmények statisztikai kiértékelésében segített. Köszönettel tartozom dr. Somogyi András Főorvos Úrnak és dr. Fodor János Tanár Úrnak a besugárzás terén és a statisztikai kiértékelésben nyújtott segítségükért. Köszönöm továbbá a Szájsebészeti és Fogászati Klinika valamennyi munkatárásnak, hogy segítségemre voltak. Köszönet illeti Családomat, akik mindvégig támogattak és mellettem álltak. És végül, de mégis első sorban mondok köszönetet Szüleimnek, akik ezen, a számomra szép pályán elindítottak és a mai napig aggódó figyelemmel kísérik utamat.

84

8.

Irodalomjegyzék

1.

Abrahamson DR: Recent studies on the structure and pathology of basement

membranes. J Pathol 1986:149:257-278 2.

Akashi-Tanaka S, Tsuda H, Fukuda H, Watanabe T, Fukutomi T: Prognostic

value of histopathologic therapeutic effects and mitotic index in locally advanced breast cancers after neoadjuvant chemotherapy. (Abstract) Jap J Clin Oncol 3.

1996:26:201-206

Akcam MT, Akkaya A, Deveci S, Onguru O, Gerek M, Ozkaptan Y: The

prognostic significance of DNA ploidy in laryngeal cancers.(Abstract) Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 4.

2002:9:414-423

Albelda SM: Role of integrins and other cell adhesion molecules in tumor

progression and metastasis. Lab Invest 1993:68:4-17 5.

Albertos JM, Junquera LM, Sampedro A, Olay S, Vicente JC: Comparison of

DNA-ploidy and S-phase fraction in paired tissue biopsies pretreatment and surgical resections from oral squamous cell carcinoma. (Poster abstract) J Cranio Maxillofac Surg 2004:32, Suppl. 1., ID 318/563 6.

Alcade RE, Shintani S, Yoshihama Y, Matsumura T: Cell proliferation and

tumor angiogenesis in oral squamous cell carcinoma. Anticancer Res 1995:15:1417-1422 7.

Andreadis C, Vahtsevanos K, Sidiras T, Thomaidis I, Antoniadis K, Mouratidou

D: 5-Fluorouracil and Cisplatin in the treatment of advanced oral cancer. Oral Oncol 2003:39:380-383

85

8.

Anneroth G, Hansen LS: A methodologic study of histologic classification and

grading of malignancy in oral squamous cell carcinoma. Scand J Dent Res 1984:92:448-468 9.

Anneroth G, Batsakis J, Luna M: Review of the literature and recommended

system of malignancy grading in oral squamous cell carcinomas. Scand J Dent Res 1987:95:229-249 10.

Anttonen A, Kajanti M, Heikkilä P, Jalkanen M, Joensuu H: Syndecan-1

expression has prognostic significance in head and neck carcinoma. Br J Cancer 1999:79:558-564 11.

Anttonen A, Heikkila P, Kajanti M, Jalkanen M, Joensuu H: High syndecan-1

expression is associated with favourable outcome in squamous cell lung carcinoma treated with radical surgery. Lung Cancer 2001:32:297-305 12. De

Arenas-Huerto FJ, Herrera-Goepfert R, Delgado-Chavez R, Zinser-Sierra JW, la

Garza-Salazar

JG,

Herrera-Gomez

A,

Perez-Cardenas

E:

Matrix

metalloproteinases expressed in squamous cell carcinoma of the oral cavity: correlation with clinicopathologic features and neo-adjuvant chemotherapy response. J Exp Clin Cancer Res 1999:18:279-284 13.

Artese L, Rubini C, Ferrero G, Fiorini M, Santinelli A, Piattelli A: Microvessel

density (MVD) and vascular endothelial growth factor expression (VEGF) in human oral squamous cell carcinoma. Anticancer Res 2001:21:689-695 14.

Atula TS, Grénman R, Varpula MJ, Kurki TJI, Klemi PJ: Palpation, ultrasound,

and ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology in the assessment of cervical lymph node status in head and neck cancer patients. Head Neck 1996:18:545-551

86

15.

Ádány R, Kásler M, Ember I, Kopper L, Thurzó L. (Szerk.): Az onkológia

alapjai. Medicína 1997 16.

Baatenburg de Jong RJ, Hermans J, Molenaar J, Briaire JJ, le Cessie S:

Prediction of survival in patients with head and neck cancer. Head Neck 2001:23:718-724 17.

Balsara BR, Borges AM, Pradhan SA, Rajpal RM, Bhisey AN: Flow cytometric

DNA analysis of squamous cell carcinomas of the oral cavity: Correlation with clinical and histopathological features. Eur J Cancer B Oral Oncol 1994:30B:98-101 18.

Bánóczy J, Radnai T, Reményi I: Módszertani tapasztalataink Dunakeszi és

Felsőgöd lakosságán végzett stomato-onkológiai szűrővizsgálatok alapján. Fogorv Szle 1969:62:118-122 19.

Bánóczy J, Rigó O: Prevalence study of oral precancerosus lesions within

complex screening system in Hungary. Community Dent Oral Epidemiol 1991:19:265-270 20.

Bánóczy J: A szájüregi daganatok problematikája, epidemiológiája.

A Magyar Fogorvos Onkológiai Különszáma 2002:4-6 21.

Bánóczy J: Szájüregi daganatok primér és szekundér prevenciójának lehetőségei.

In: Dózsa Cs, Sebestyén A (szerk.): Fej-nyaki daganatok prevenciója és ellátása. Az onkológiai prevenció helyzete. OEP, 2003 22.

Beltrami CA, Desinan L, Rubini C: Prognostic factors in squamous cell

carcinoma of the oral cavity. A retrospective study of 80 cases. Path Res Pract 1992:188:510-516

87

23.

Bernal AG, Cruz JJ, Sanchez P: Four-days continous infusion of cisplatin and 5-

fluorouracil in head and neck cancer. Cancer 1989:63:1927-1930 24.

Bettendorf O, Piffko J, Bánkfalvi A: Prognostic and predictive factors in oral

squamous cell cancer: important tools for planning individual therapy? Oral Oncology 2004:40:110-119 25.

Birumbaut P, Caron Y, Adnet JJ, Foidart JM: Usefulness of basement membrane

markers in tumoral pathology. J Pathol 1985:145:283-296 26.

Bogusiewicz M, Stryjecka-Zimmer M, Szymanski M, Rechberger T, Golabek

W: Activity of matrix metalloproteinase-2 and -9 in advanced laryngeal cancer. Otolaryngol Head Neck Surg 2003:128:132-136 27.

Bradford CR, Wolf GT, Carey TE, Zhu S, Beals TF, Truelson JM, McClatchey

KD, Fisher SG: Predictive markers for response to chemotherapy, organ preservation, and survival in patients with advanced laryngeal carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 1999:121:534-538 28.

Brandwein M, Huvos AG, Dardick I, Thomas MJ, Theise ND: Noninvasive and

minimally invasive carcinoma ex mixed tumor. A clinicopathologic and ploidy study of 12 patients with major salivary tumors of low (or no?) malignant potential. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996:81:655-664 29.

Broders AC: The microscopic grading of cancer.

Surg Clin North Am 1941:21:947-961 30.

Bryne M, Koppang HS, Lilleng R, Stene T, Bang G, Dabeltsteen E: New

malignancy grading is a better prognostic indicator than Broder’s grading in oral squamous cell carcinoma. J Oral Pathol Med 1989:18:432-437

88

31.

Bryne M: Is the invasive front of an oral carcinoma the most important area for

prognostification? Oral Dis 1998:4:70-77 32.

Busse PM, Clark JR, Beard CJ, Dreyfuss AI, Lucarini JW, Rossi R, Casey D,

Norris CM: Primary site management following induction chemotherapy with cisplatinum, 5-fluorouracil, and leucovorin. Head Neck 1993:15:413-418 33.

Byers RM, O’Brien CJ, Waxler J: The therapeutic and prognostic implications

of nerve invasion in cancer of the lower lip. Int J Radiol Oncol Biol Phys 1978:4:215-219 34.

Chambers AF, Matrisian LM: Changing views of the role of matrix

metalloproteinases in metastasis. J Natl Cancer Inst 35.

1997:89:1260-1270

Charous SJ, Stricklin GP, Nanney LB, Netterville JL, Burkey BB: Expression of

matrix metalloproteinases and tissue inhibitor of metalloproteinases in head and neck squamous cell carcinoma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997:106:271-278 36.

Chen RB: Flow cytometric analysis of benign and malignant tumours of the oral

and maxillofacial region. J Oral Maxillofac Surg 1989:47:596-606 37.

Chen RB, Suzuki K, Nomura T, Nakijama T: Flow cytometric analysis of

squamous cell carcinomas of the oral cavity in relation to lymph node metastasis. J Oral Maxillofac Surg 1993:51:397-401 38.

Chow V, Yuen APW, Lam KY, Ho WK, Wei WI: Prognostic significance of

serum p53 protein and p53 antibody in patients with surgical treatment for head and neck squamous cell carcinoma. Head Neck 2001:23:286-291

89

39.

Clark JR, Busse PM, Norris CM Jr, Andersen JW, Dreyfuss AI, Rossi RM,

Poulin MD, Colevas AD, Tishler RB, Costello R, Lucarini D, Thornhill L, Lackey M, Peters E, Posner MR: Induction chemotherapy with cisplatin, fluorouracil, and highdose leucovorin for squamous cell carcinoma of the head and neck: long-term results. J Clin Oncol 40.

1997:15:3100-3110

Cognetti FC, Pinnar P, Ruggeri EM: Prognostic factors for chemotherapy

response and survival using combination chemotherapy as initial treatment for advanced head and neck squamous cell cancer. J Clin Oncol 1989:7:829-837 41.

Colangelo LA, Logemann JA, Pauloski BR, Pelzer HJ, Rademaker AW: T stage

and functional outcome in oral and oropharyngeal cancer patients. Head Neck 42.

1996:18:259-268

Cooke LD, Cooke TG, Bootz F, Foster G, Helliwell TR, Spiller D, Stell PM:

Ploidy as a prognostic indicator in end stage squamous cell carcinoma of the head and neck region treated with cisplatinum. Br J Cancer 1990:61:759-762 43.

Cooke LD, Cooke TG, Foster G, Macdonald DG, Robertson AG, Soutar DS:

Flow cytofotometric analysis of DNA content in squamous carcinoma of the tongue: the relationship to host and tumour factors and survival. Clin Otolaryngol 1994:19:131-134 44.

Cruz JJ, Fonseca E, Munoz A: Four-days continous infusion of cisplatin - 5-

fluorouracil and short dailiy infusion of high dose leucovorin as induction chemotherapy for locally advanced head and neck cancer J Infus Chemother 1995:5:125-128 45.

Daniele E, Rodolico V, Leonardi V, Tralongo V: Prognosis in lower lip

squamous cell carcinoma: Assessment of tumor factors. Pathol Res Pract 1998:194:319-324

90

46.

Dietz A: Beitrag zur Ermittlung von Risikofaktoren für die Entstehung von

Plattenepithel-karzinomen des oberen Aerodigestivtraktes - eine Fall-Kontrollstudie. Med. Diss., Heidelberg 1991 47.

Dietz A, Rudat V, Conradt Ch, Weidauer H, Ho A, Moehler T: Prognostic

relevance of serum levels of the angiogenic peptide bFGF in advanced carcinoma of the head and neck treated by primary radiochemotherapy. Head Neck 2000:22:666-673 48.

Dijkema IM, Struikmans H, Dullens HFJ, Kal HB, van der Tweel I, Battermann

JJ: Influence of p53 and bcl-2 on proliferative activity and treatment outcome in head and neck cancer patients. Oral Oncology 2000:36:54-60 49.

Döbrössy L: A szájüregi daganatok epidemiológiája: a probléma jelentősége.

Magyar Onkológia 2001:45:99-105 50.

Döbrössy L: Cancer mortality in central-eastern Europe: facts behind the figures.

The Lancet Oncology 2002:3:374-381 51.

Drelichmann A, Cummings G, Al-Sarraf M: A randomized trial of the

combination of cisplatinum, oncovin and bleomycin (COB) versus methotrexate in patients with advanced squamous carcinoma of the head and neck. Cancer 1983:52:399-403 52.

Dreyfuss AI, Clark JR, Wright JE: Continous infusion high-dose leucovorin with

5-fluorouracil and cisplatin for untreated stage IV carcinoma of the head and neck. Ann Intern Med 1990:112:167-172 53.

Eckhardt S: Rákkockázat és megelőzés Magyarországon.

Magyar Tudomány 1995:16:1320-1323

91

54.

Eckhardt S (szerk.): A felnőttkori daganatos betegségek gyógyszeres kezelése.

Medicína 1998 55.

Eiband JD, Elias EG, Suter CM, Gray WC, Didolkar MS: Prognostic factors in

squamous cell carcinoma of the larynx. Am J Surg 1989:158:314-317 56.

Elenius K, Salmivirta M, Inki P, Mali M, Jalkanen M: Binding of human

syndecan to extracellular matrix proteins. J Cell Biol 1990:265:17837-17843 57.

Elenius K, Vainio S, Laato M, Salmivirta M, Thesleff I, Jalkanen M: Induced

expression of syndecan in healing wounds. J Cell Biol 1991:114:585-595 58.

Élő J, Sebők J, Varga L: A gégedaganatok proliferációs aktivitása és

metasztázisai közti összefüggés. Fül-Orr-Gégegyógyászat 59.

1991:37:24-29

Fang FM, Leung SW, Huang CC, Liu YT, Wang CJ, Chen HC, Sun LM, Huang

DT: Combined-modality therapy for squamous carcinoma of the buccal mucosa: treatment results and prognostic factors. Head Neck 60.

1997:19:506-512

Feichter GE, Maier H, Adler D, Born IA, Abel U, Haag D, Goerttler K: S-phase

fractions and DNA-ploidy of oropharyngeal squamous epithelium carcinomas compared with histologic grade, stage, response to chemotherapy and survival. Acta Otolaryngol 1987:104:377-384 61.

Field JK, Spandidos DA, Yiagnisis M: C-erb-e expression in squamous cell

carcinoma of the head and neck. Anticancer Res 1992:12:613-620

92

62.

Fonseca E, Cruz JJ, Rodriguez CA, Gomez-Bernal A, Martin G, Sanchez P,

Munoz A, Pardal JL: Randomized trial of neoadjuvant chemotherapy with cisplatin plus 5-fluorouracil, with or without leucovorin, in locally advanced head and neck cancer. Ann Oncol 1997:8:713-714 63.

Franchi A, Santucci M, Masini E, Sardi I, Paglierani M, Gallo O: Expression of

matrix metalloproteinase 1, matrix metalloproteinase 2, and matrix metalloproteinase 9 in carcinoma of the head and neck. Cancer 2002:95:1902-1910 64.

Friedmann NC, Casale C, Starace G, Argangeli G, Page G, Ziparo E:

Significance of growth rates cell kinetics and histology in the irradiation and chemotherapy of squamous cell carcinoma of the mouth. Cancer 1973:31:10-16 65.

Frierson HF, Cooper PH: Prognostic factors in squamous cell carcinoma of the

lower lip. Hum Pathol 1986:17:346-354 66.

Fukano H, Matsuura H, Hasegawa Y, Nakamura S: Depth of invasion as a

predictive factor for cervical lymph node metastasis in tongue carcinoma. Head Neck 1997:19:205-210 67.

Gabriel A, Namyslowski G, Ziolkowski A, Steplewska-Mazur K, Urbaniec P:

Immunhistochemical

analysis

of

lymphocytic

infiltration

in

the

tumor

microenvironment in patients operated on for laryngeal cancer. Eur Arch Otorhinolaryngol 1999:256:384-387 68.

Garrnington GE, Scofield HH, Cornyn J, Hooker SP: Osteosarcoma of the jaws.

Analysis of 56 cases. Cancer 1967:20:377-391

93

69.

Gianelli G, Milillo L, Marinosci F, Muzio LL, Serpico R, Antonaci S: Altered

expression of integrins and basement membrane proteins in malignant and premalignant lesions of oral mucosa. (Abstract) J Biol Regul Homeost Agents 2001:15:375-380 70.

Girod SC, Pfeiffer P, Ries J, Pape HD: Proliferative activity and loss of function

of tumour suppressor genes as „biomarkers” in diagnosis and prognosis of benign and paraneoplastic oral lesions and oral squamous cell carcinoma. Br J Oral Maxillofac Surg 71.

1998:36:252-260

Gleich LL, Biddinger PW, Duperier FD, Gluckman JL: Tumor angiogenesis as a

prognostic indicator in T2-T4 oral cavity squamous cell carcinoma: A clinicopathological correlation. Head Neck 72.

1997:19:276-280

Goldsmith MM, Cresson DH, Arnold LA, Postma DS, Askin FB, Pillsbury HC:

DNA flow cytometry as a prognostic indicator in head and neck cancer. Otolaryngol Head Neck Surg 1987:96:307-318 73.

Gonzalez-Moles MA, Caballero R, Rodriguez-Archilla A, Ruiz-Avilla I, Bravo

I: Prognosis value of the expression of Ki-67 for squamous cell carcinoma of the oral cavity. Acta Stomatol Belg 1996:93:159-165 74.

Haas M, Berndt A, Hyckel P, Stiller KJ, Kosmehl H: Laminin-5 in diseases of

the oral cavity. Mund Kiefer GesichtsChir 2000:4:25-29 75.

Haddad R, Tishler RB, Norris CM, Mahadevan A, Busse P, Wirth L, Goguen

LA, Sullivan CA, Costello R, Case MA, Posner MR: Docetaxel, cisplatin, 5-fluorouracil (TPF)-based induction chemotherapy for head and neck cancer and the case for sequential, combined-modality treatment. Oncologist 2003:8:35-44

94

76.

Harada T, Shinohara M, Nakamura S, Oka M: An immunohistochemical study

of extracellular matrix in oral squamous cell carcinoma and its association with invasive and metastatic potential. Virchows Arch 1994:424:257-266 77.

Harari PM: Why has induction chemotherapy for advanced head and neck

cancer become a United States community standard of practice? J Clin Oncol 1997:15:2050-2055 78.

Henk JM, Langdon JD: Malignant tumours of the oral cavity.

London, Edward Arnold, 1985 79.

Heredia A, Burtin P: Collagenases and cancers.

Pathol Biol (Paris) 1998:36:1147-1150 80.

Hill BT, Price LA, MacRae K: Importance of primary site in assessing

chemotherapy response and 7-year survival data in advanced squamous-cell carcinomas of the head and neck treated with initial combination chemotherapy without cisplatin. J Clin Oncol 1986:4:1340-1347 81.

Hiratsuka H, Imamura M, Ishii Y, Kohama GI, Kikuchi K: Immunhistologic

detection of lymphocyte subpopulations infiltrating in human oral cancer with special reference to its clinical significance. Cancer 1984:53:2456-2466 82.

Hirsch SM, DuCanto J, Caldarlli DD: Nucleolar organizer regions in squamous

cell carcinoma of the head and neck. Laryngoscope 1992:102:39-44 83.

Hong WK, Popkin J, Bromer R: Adjuvant chemotherapy as initial treatment of

advanced head and neck cancer: Survival data at three years. In Jones SE, Salamon SE (eds.): Adjuvant Therapy of Cancer IV. New York, Grune and Stratton 1984:127-134

95

84.

Hutchinson GB: Carcinogenic effects of medical irradiatio. In H.H. Hitt, J.D.

Watson and J.A. Winsten (Ed): Origins of Human Cancer, Book A. Incidence of Cancer in Humans. Cold Spring Harbor, N.Y.: Cold Spring Harbor Laboratory, 1977 85.

Inki P, Gomez M, Quintanilla M, Cano A, Jalkanen M: Expression of syndecan

in transformed mouse keratinocytes. Lab Invest 1992:67:225-233 86.

Inki P, Joensuu H, Grenman R, Klemi P, Jalkanen M: Association between

syndecan-1 expression and clinical outcome in squamous cell carcinoma of the head and neck. Br J Cancer 1994:70:319-323 87.

Ito T, Fujieda S, Tsuzuki H, Sunaga H, Fan G, Sugimoto C, Fukuda M, Saito H:

Decreased expression of Bax is correlated with poor prognosis in oral and oropharyngeal carcinoma. Cancer Letters 1999:140:81-91 88.

Jablon, S: Radiation. In J.F. Fraumeni (ed.): Persons at High Risk of Cancer.

New York Academic Press Inc., 1975. 89.

Jacobsson PA, Eneroth CM, Killander D, Moberger D, Martenson B: Histologic

classification and grading of malignancy in carcinoma of the larynx (a pilot study). Acta Radiol Ther Phys Biol 1973:12:1-8 90.

Jeney A, Kovalszky I, Kopper L, Tímár J, Babó I, Tímár F, Pogány G: A

malignitást fenntartó molekuláris mechanizmusokra irányuló gyógyszerek tervezése. Magyar Onkológia 1999:43:55-60 91.

Johnson NW: Az orális carcinomák etiológiája, rizikófaktorai, különös

tekintettel a dohányzásra és az alkoholfogyasztásra. Magyar Onkológia

2001:45:115-122

96

92.

Juarez J, Clayman G, Nakayima M, Tanabe KK, Saya H, Nicolson GL, Boyd D:

Role and regulation of expression of 92-kDa type-IV collagenase (MMP-9) in 2 invasive squamous-cell-carcinoma cell lines of the oral cavity. Int J Cancer 1993:55:10-18 93.

Kademani D, Bell RB, Bagheri S, Holmgren E, Dierks E, Potter B, Homer L:

Prognostic factors in intraoral squamous cell carcinoma: The influence of histologic grade. J Oral Maxillofac Surg 94.

2005:63:1599-1605

Kainulainen T, Autio-Harmainen H, Oikarinen A, Salo S, Tryggvason K, Salo

T: Altered distribution and synthesis of laminin-5(kalinin) in oral lichen planus, epithelial dysplasias and squamous cell carcinomas. Br J Dermatol 1997:136:331-336 95.

Kannan S, Balaram P, Chandran GJ, Pillai MR, Mathew B, Nalinakumari KR,

Nair MK: Alterations in expression of basement membrane proteins during tumour progression in oral mucosa. Histopathology 1994:24:531-537 96.

Karnofsky DA & Burchenal JH: The Clinical Evaluation of Chemotherapeutic

Agents in Cancer. In MacLeod CM (Ed): Evaluation of Chemotherapeutic Agents. Columbia Univ Press, 1949. 97.

Katayama A, Bandoh N, Kishibe K, Takahara M, Ogino T, Nonaka S,

Harabuchi Y: Expression of matrix metalloproteinases in early-stage oral squamous cell carcinoma as predictive indicators for tumor metastases and prognosis. Clin Cancer Res 2004:10:634-640 98.

Katz AE: Immunologic staging of patients with carcinoma of the head and neck.

Laryngoscope 1983:93:445-463

97

99.

Kawata R, Shimada T, Maruyama S, Hisa Y, Takenaka H, Murakami Y:

Enhanced production of matrix metalloproteinase-2 in human head and neck carcinomas is correlated with lymph node metastasis. Acta Otolaryngol 2002:122:101-106 100.

Kásler Miklós (Szerk.): Az onkotherápia irányelvei.

B+V Lap- és Könyvkiadó Kft., 2001 101. In:

Kásler M: A szájüregi daganatok Magyarországon. Dózsa

Cs,

Sebestyén

A (szerk.):

Fej-nyaki

daganatok prevenciója és

ellátása. Az onkológiai prevenció helyzete. OEP, 2003 102.

Ke LD, Adler-Storthz K, Clayman GL, Yung AWK, Chen Z: Differential

expression of epidermal growth factor in human head and neck cancers. Head Neck 1998:20:320-327 103.

Kearsley JH, Bryson G, Battistutta D, Collins RJ: Prognostic importance of

cellular DNA content in head and neck squamous cell cancers. A comparison of retrospective and prospective series. Int J Cancer 1991:47:31-37 104.

Kish JA, Weaver A, Jacobs J: Cisplatin and 5-fluorouracil infusion in patients

with recurrent and disseminated epidermoid cancer of the head and neck. Cancer 1984:53:1819-1824 105.

Koelbl O, Rosenwald A, Haberl M, Müller J, Reuther J, Flentje M: p53 and Ki-

67 as predictive markers for radiosensitivity in squamous cell carcinoma of the oral cavity? An immunohistochemical and clinicopathological study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001:49:147-154 106.

Koltai P, Remenár É, Boér A, Fülöp M, Koltai L, Oberna F, Udvaros I, Pólus K,

Kásler M: Neoadjuváns kemoterápia fej-nyaki laphámrákban. Magyar Onkológia 2001:45:197-199

98

107.

Komaki R, Fujii T, Perkins P, Ro JY, Allen PK, Mason KA, Mountain CF,

Milas L: Apoptosis and mitosis as prognostic factors in pathologically staged N1 nonsmall cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996:36:601-605 108.

Kopper L, Jeney A (szerk.): Onkológia. A géntől a betegágyig.

Medicína, 2002 109.

Kowalski LP, Bagietto R, Lara JRL, Santos RL, Silva JF, Magrin J: Prognostic

significance of the distribution of neck node metastasis from oral carcinoma. Head Neck 2000:22:207-214 110.

Kövesi Gy, Szende B: A leukoplakia súlyosságával párhuzamosan változik az

apoptózis- és mitózisindex, valamint a p53 és Ki-67 kifejeződése. Magyar Onkológia 2002:46:333-338 111.

Központi Statisztikai Hivatal, Budapest, 1994.

Demográfiai Évkönyv, CD melléklet, 1993 112.

Központi Statisztikai Hivatal, Budapest, 2005.

Demográfiai Évkönyv, CD melléklet, 2004 113.

Kraxner H: Prognosztikai faktorok fej-nyaki laphámrákokban, szerepük a

terápia tervezésében. Ph.D. értekezés, Semmelweis Egyetem Doktori Iskola, 2002, 361 114.

Kumagai S, Kojima S, Imai K, Nakagawa K, Yamamoto E, Kawahara E,

Nakanishi I: Immunohistologic distribution of basement membrane in oral squamous cell carcinoma. Head Neck 1994:16:51-57

99

115.

Kurahara S, Shinohara M, Ikebe T, Nakamura S, Beppu M, Takeuchi H,

Shirasuna K: Expression of MMPS, MT-MMP, and TIMPs in squamous cell carcinoma of the oral cavity: correlations with tumor invasion and metastasis. Head Neck 1999:21:627-638 116.

Kusukawa J, Sasaguri Y, Shima I, Kameyama T, Morimatsu M: Production of

matrix metalloproteinase 2 (gelatinase/type IV collagenase) and 3 (stromelysin) by cultured oral squamous cell carcinoma. J Oral Pathol Med 117.

1992:21:221-224

Leemans CR, Tiwari R, Nauta JJ, van der Waal I, Snow GB: Regional lymph

node involvement and its significance in the development of distant metastases in head and neck carcinoma. Cancer 1993:71:452-456 118.

Leon X, Quer M, Orus C, Sancho FJ, de Juan M, Lopez-Pousa A: Histologically

negative specimens after induction chemotherapy: frequency and impact on survival. Head Neck 2000:22:808-813 119.

Levendel L: Magyar alkoholellenes akcióprogram.

Szenvedélybetegségek 1991:2:111-125 120.

Liao CT, Tung-Chien Chang J, Wang HM, Chen IH, Lin CY, Chen TM, Hsieh

LL, Cheng AJ: Telomerase as an independent prognostic factor in head and neck squamous cell carcinoma. Head Neck 121.

2004:26:504-512

Lin JC, Jan JS, Hsu CY, Wong DYK: High rate of clinical response to weekly

outpatient neoadjuvant chemotherapy in oral carcinoma patients using a new regimen of Cisplatin, 5-fluorouracil, and Bleomycin Alternating with Methotrexate and Epirubicin. Cancer 1999:85:1430-1438

100

122.

Lin SC, Lo SS, Liu CJ, Chung MY, Huang JW, Chang KW: Functional

genotype in matrix metalloproteinases-2 promoter is a risk factor for oral carcinogenesis. J Oral Pathol Med 2004:33:405-409 123.

Lin SC, Chung MY, Huang JW, Shieh TM, Liu CJ, Chang KW: Correlation

between functional genotypes in the matrix metalloproteinases-1 promoter and risk of oral squamous cell carcinomas. J Oral Pathol Med 2004:33:323-326 124.

Liotta LA: Tumor invasion and metastases: role of basement membrane.

Am J Pathol 1984:117:339-348 125.

Liu M, Lawson G, Delos M, Jamart J, Ide C, Coche E, Weyand B, Desuter G,

Hamoir M, Remacle M, Marbaix E: Predictive value of the fraction of cancer cells immunolabeled for proliferating cell nuclear antigen or Ki67 in biopsies of head and neck carcinomas to identify lymph node metastasis: comparison with clinical and radiologic examinations. Head Neck 2003:25:280-288 126.

Liu LK, Li YN, Jiang HB, He ZX, Yi XZ: The correlation between neck lymph

node metastasis and matrixmetalloproteinase-2 expression at the invasive tumor front of oral squamous cell carcinomas. (Abstract) Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 2004:22:106-108 127.

Logullo AF, Nonogaki S, Miguel RE, Kowalski LP, Nishimito IN, Pasini FS,

Federico MHH, Brentani RR, Brentani MM: Transforming growth factor β1 (TGFβ1) expression in head and neck squamous cell carcinoma patients as related to prognosis. J Oral Pathol Med 2003:32:139-145 128.

Ma L, He Z, Wu L, Cai Y, Huang H, Lei S: Flowcytometry DNA analysis of

oral and maxillofacial non-Hodgkin’s lymphoma. (Abstract) Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 2002:20:193-196

101

129.

Ma J, Nicholas, Terry HA, Lin SX, Patel N, Mai HG, Hong MH, Lu TX, Cui

NJ, Min HQ: Prognostic significance of DNA ploidy and proliferative indices in patients with nasopharyngeal carcinoma. (Abstract) Ai Zheng 2002:6:644-650 130.

Mahmood JU, Suzuki K, Nomura T, Shingaki S, Nakajima T: The implication

of DNA content and S-phase fraction in oral carcinomas with and without metastasis. Int J Oral Maxillofac Surg 1995:24:427-432 131.

Maipang T, Watanaarepornchai S, Panjapiyakul C, Totemchokchyakarn P:

Cisplatinum-epirubicin chemotherapy for advanced unresectable squamous cell carcinoma of the head and neck. Head Neck 1993:15:109-114 132.

Mamelle G, Pampurik J, Luboinski B, Lancar R, Lusinchi A, Bosq J: Lymph

node prognostic factors in head and neck squamous cell carcinomas. Am J Surg 1994:168:494-498 133.

Maraki D, Becker J, Boecking A: Cytologic and DNA-cytometric very early

diagnosis of oral cancer. J Oral Pathol Med 2004:33:398-404 134.

Mathe M, Suba Zs, Nemeth Zs, Tatrai P, Füle T, Borgulya G, Barabas J,

Kovalszky I: Stromal Syndecan-1 Expression is an adverse Prognostic Factor in Oral carcinomas. Oral Oncology, közlésre elfogadva, 2006 135.

Mazeron JJ, Martin M, Brun B, Grimard L, Lelievre G, Vergnes L, Haddad E,

Feuilhade F, Piedbois P, Strunsky W: Induction chemotherapy in head and neck cancer: results of a phase III trial. Head Neck 1992:14:85-91

102

136.

Merino OR, Lindberg RD, Fletcher GH: An analysis of distant metastasis from

squamous cell carcinoma of the upper respiratory and digestive tracts. Cancer 1977:40:145-151 137.

Michalides R, van Veelen N, Kristel P, Loftus B, Hilgers F, Balm A:

Overexpression of cyclin D1 indicates a poor prognosis in squamous cell carcinoma of the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 138.

1997:123:497-502

Micheau C, Richard JM, Marandas P, Bosq J, Cailland JM: La regression

tumorale apres chimiotherapie locale dans les carcinomes des voies aero-digestives superieues: le point de vue pathologiste. Ann Otolaryngol 1983:100:577-580 139.

Migaldi M, Criscuolo M, Zunarelli E, Lo Bianco L, Martinelli AM, Barbolini

G: p120 and AgNOR nucleolar protein expression. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998:85:189-196 140.

Moore C, Flynn MB, Greenberg RA: Evaluation of size in prognosis of oral

cancer. Cancer 1986:58:158-162 141.

Moriya Y, Niki T, Yamada T, Matsuno Y, Kondo H, Hirohashi S: Increased

expression of laminin-5 and its prognostic significance in lung adenocarcinomas of small size. Cancer 2001:91:1129-1141 142.

Mukunyadzi P, Liu K, Hanna EY, Suen JY, Fan CY: Induced expression of

syndecan-1 in the stroma of head and neck squamous cell carcinoma. Mod Pathol 2003:16:796-801

103

143.

Naresh KN, Lakshminarayanan K, Pai SA, Borges AM: Apoptosis index is a

predictor factor of metastatic phenotype in patient with early stage squamous carcinoma of the tongue: hyposthesis to support this paradoxical association. Cancer 144.

2001:91:578-584 Nemeth ZS: Különböző portabilis pumpák alkalmazása a maxillofacialis

sebészeti gyakorlatban. Magyar Onkológia 145.

1994:38:77-78

Nemeth ZS, Klenk G: Különböző perfúziós pumpák megválasztásának szerepe

a fej-nyak daganatok regionális citosztatikus kezelésekor. Fül- Orr-Gégegyógyászat 1996:42:157-163 146.

Nemeth ZS, Somogyi A, Takacsi-Nagy Z, Barabas J, Nemeth GY, Szabo GY:

Possibilities of preventing osteoradionecrosis during complex therapy of tumours of the oral cavity. Pathology Oncology Research 147.

2000:6:53-58

Nemeth Zs, Szigeti K, Mathe M, Szabo Gy, Velich N, Suba Zs: Effect of

induction chemotherapy on the changes of laminin and syndecan expression in oral squamous cell carcinomas. A prospective, randomized clinicopathological and immunohistochemical study. J Craniofac Surg 2005:16:205-212 148.

Nemeth Zs, Velich N, Ujpal M, Szabo G, Suba Zs: The prognostic role of

clinical, morphological and molecular markers in oral squamous cell tumors. Neoplasma 2005:52:95-102 149.

Nii M, Kayada Y, Yoshiga K, Takada K, Yanagihara K: Expression of type IV

collagen-degrading metalloproteinases and tissue inhibitors of metalloproteinases in newly established human oral malignant tumor lines. (Abstract) Jpn J Clin Oncol

1996:26:117-123

104

150.

Ogawa Y, Nishioka A, Hamada N, Terashima M, Inomata T, Yoshida S:

Immunhistochemical study of c fos-positive lymphocytes infiltrated into human squamous cell carcinomas of the head and neck during radiation therapy and its clinical significance. Clin Cancer Res 1997:3:2301-2307 151.

Olasz L, Szabó I, Horvath A: An effective combined therapy for advanced

squamous cell carcinoma of the oral cavity: Preoperative BVMM (bleomycin, vincristine, mitolactol plus methotrexat and leucovorin) chemotherapy followed by surgery. Neoplasma 152.

1988:35:591-596

Olasz L, Szabó I, Horváth A: A combined treatment for advanced oral cavity

cancers. Cancer 1988:62:1267-1274 153.

Olasz L, Szabó I, Kwashie F, Horváth A, Királyfalvi L: Szájüregi laphámrákok

praeoperativ chemotherápiájának és sugártherápiájának összehasonlító vizsgálata. Orv Hetil 1992:133:961-965 154.

Olasz L, Kwashie F, Herczegh P: A comparative study of preoperative BVMM

chemotherapy and irradiation in advanced squamous cell cancer of the oral cavity. Neoplasma 1996:43:51-56 155.

Olasz L, Nemeth A, Nyarady Z, Tornoczky T, Királyfalvi L: Kombinált

cisplatin-tartalmú kemoterápia randomizált vizsgálata a fej-nyak régióban lévő planocellularis rákok kezelésében. Orv Hetil 2000:45:2433-2437 156.

Ottó SZ: Nemzeti Rákregiszter 2005 (személyes közlés)

157.

Ottó SZ, Kásler M: A hazai és nemzetközi daganatos halálozási és

megbetegedési mutatók alakulása. Magyar Onkológia

2005:49:99-107

105

158.

Oya R, Ikemura K: Can flow cytometrically determined DNA ploidy and S-

phase fraction predict regional metastasis in squamous cell carcinoma of the oral cavity? Head Neck 159.

2002:24:136-142

Paccagnella A, Giovanni L, Segati R, Zorat P, Cavaniglia G, Lunghi F,

Miglioniri C, Frattina A, Bianco A, Sileni VC, Aversa SM, Favaretto A, Vinante O, Fiorentino MV: Epirubicin, Methotrexate and Bleomycin in the management of recurrent Squamous cell head and neck cancer. A GSTTC randomized Phase II study. Eur J Cancer 1993:29:704-708 160.

Paccagnella A, Orlando A, Marchiori C: Phase III trial for initial chemotherapy

in stage III or IV head and neck cancers: a study by the Gruppo di Studio sui Tumori della Testa e del Collo. J Natl Cancer Inst 1994:86:265-272 161.

Pai VR, Mazumdar AT, Deshmukh CD, Bakshi AV, Parikh DM, Parikh PM,

Mistry RC, Pathak KA: Neoadjuvant chemotherapy with ifosfamide and cisplatin combination in advanced head and neck cancer: a retrospective analysis of 519 patients: a single institution experience. Med Oncol 2003:20:1-5 162.

Papadimitriakopoulou VA, Dimery IW, Lee JJ, Perez C, Hong WK, Lippman

SM: Cisplatin, fluorouracil, and L-leucovorin induction chemotherapy for locally advanced head and neck cancer: The M.D. Anderson Cancer Center experience Cancer J Sci Am 1997:3:92-99 163.

Patel V, Aldridge K, Ensley JF, Odell E, Boyd A, Jones J, Gutkind JS, Yeudall

WA: Laminin-γ-2 overexpression in Head and Neck squamous cell carcinoma. Int J Cancer 2002:99:583-588 164.

Piffko J, Bánkfalvi Á, Öfner D, Rasch D, Joos U, Böcker W, Schmid KW:

Prognostic value of histobiological factors (malignancy grading and AgNOR content) assessed at the invasive tumour front of oral squamous cell carcinoma. Br J Cancer 1997:75:1543-1546

106

165.

Pirila E, Sharabi A, Salo T, Quaranta V, Tu H, Helejasvaara R, Koshikawa N,

Sorsa T, Maisi P: Matrix metalloproteinases process the laminin-5 gamma2-chain and regulate epithelial cell migration. Biochem Biophys Res Commun 166.

2003:18:1012-1017

Posner MR, Lefebvre JL: Docetaxel induction chemotherapy in locally advanced

squamous cell carcinoma of the head and neck. Br J Cancer 2003 13:88:11-17 167.

Pulkkinen JO, Penttinen M, Jalkanen M, Klemi P, Grenman R: Syndecan-1: A

new prognostic factor in laryngeal cancer. Acta Otolaryngol (Stockh) 1997:117:312-315 168.

Pyke C, Ralfkioer E, Huhtala P, Hurskainen T, Dano K, Tryggvason K:

Localisation of mRNA for Mr 72.000 and 92.000 type collagenases in human skin cancers by in situ hybridisation. Cancer Res 1992:52:1336-1341 169.

Remenár É, Számel I, Budai B: Szex-szteroid és hypophysis-hormonszintek

prognosztikus jelentősége fej-nyaki laphámrákban. Magyar Onkológia 2003:47:155-159 170.

Remmerbach TW, Weidenbach H, Pomjanski N, Knops K, Mathes S, Hemprich

A, Böcking A: Cytologic and DNA-cytometric early diagnosis of oral cancer. Analytical Cellular Pathology 2001:22:211-221 171.

Resnick JM, Uhlman D, Adams G, Niehans GA, Knapp D, Gapany M, Jaszcz

W: Cervical lymph node status and survival in laryngeal carcinoma: prognostic factors. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995:104:685-694 172.

Richard J, Domenge C: La chimiotherapie intra-arterielle d’induction dans les

tumeurs des voies aero-digestives superieures. In: Jaquillat C, Weil M, Khayat M (eds) Neo-adjuvant chemotherapy. (Colloque INSERM vol 137) John Libbey Eurotext, London,

107

1986:447-453

173.

Ritchie JM, Smith EM, Summersgill KF, Hoffman HT, Wang D, Klussmann JP,

Turek LP, Haugen TH: Human Papillomavirus infection as a prognostic factor in carcinomas of the oral cavity and oropharynx. Int J Cancer 2003:104:336-344 174.

Rodolico V, Aragona F, Cabici D, Di Bernardo C, Di Lorenzo R, Gebbia N,

Gulotta G, Leonardi V, Ajello F: Overexpression of cyclin D1 and interaction between p27Kip1 and tumour thickness predict lymph node metastase occurence in lower lip squamous cell carcinoma. Oral Oncology 2005:41:268-275 175.

Ruá S, Comino A, Fruttero A, Cera G, Semeria C, Lanzillotta L, Boffetta P:

Relationship between histologic features, DNA flow cytofotometry, and clinical behaviour of squamous cell carcinomas of the larynx. Cancer 176.

1991:67:141-149 Ruoslathi E, Giancotti FG: Integrins and tumor cell dissemination.

Cancer Cells 1989:1:119-126 177.

Sakr WA, Zarbo RJ, Jacobs JR, Crissman JD: Distribution of basement

membrane in squamous cell carcinoma of the head and neck. Hum Pathol 1987:18:1043-1050 178.

Sano K, Takahashi H, Fujita S, Inokuchi T, Okaba H, Tsuda N: Prognostic

implication of silver-binding nucleolar organizer regions (AgNORs) in oral squamous cell carcinoma. J Oral Pathol Med 179.

1991:20:53-56

Schag CC, Heinrich RL, Ganz PA: Karnofsky performance status revisited:

Reliability, validity, and guidelines. J Clin Oncology 1984:2:187-193

108

180.

Schantz SB, Goepfert TH: Multimodal therapy in distant metastasis: The impact

of natural killer cell activity. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987:113:1207-1213 181.

Schantz SP, Liu FJ: An immunologic profile on young adults with head and

neck cancer. Cancer 1989:64:361-366 182.

Schliephake H: Prognostic relevance of molecular markers of oral cancer - A

review. Int J Oral Maxillofac Surg 2003:32:233-245 183.

Schuller DE, Metch B, Stein DW: Preoperative chemotherapy in advanced

resectable head and neck cancer: Final report of the Southwest Oncology Group. Laryngoscope 1988:98:1205-1211 184.

Schwartz JL, Muscat JE, Baker V, Larios E, Stephenson GD, Guo W, Xie T, Gu

X, Chung FL: Oral cytology assessment by flow cytometry of DNA adducts, aneuploidy, proliferation and apoptosis shows differences between smokers and nonsmokers. Oral Oncol 2003:39:842-54 185.

Sener SF, Scanion EF: Irradiation induced salivary gland neoplasia.

Ann Surg 1980:191:304-306 186.

Shapsay SM, Hong WK, Incze JS, Yamaguchi K, Bhutani R, Waughan ChW,

Strong MS: Histopatologic findings after cis-platinum beleomycin therapy in advanced previously untreated head and neck carcinoma. Am J Surg 1987:136:534-538 187.

Shi H, He R, Lin G: Role of type IV collagene and type IV collagenase in the

invasion and metastasis of salivary adenoid cystic carcinoma. (Abstract) Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 1997:15:218-219

109

188.

Shimosato Y, Oboshi S, Baba K: Histological evaluation of effects of

radiotherapy and chemotherapy for carcinomas. (Abstract) Jpn J Clin Oncol 1971:1:19-35 189.

Shintani S, Matsuura H, Hasegawa Y, Nakayama B, Hasegawa H: Regional

lymph node involvement affects the incidence of distant metastasis in tongue squamous cell carcinomas. Anticancer Res 1995:15:1573-1576 190.

Shintani S, Mihara M, Nakahara Y, Terakado N, Yoshihama Y, Kiyota A,

Ueyama Y, Matsumura T: Apoptosis and p53 are associated with effect of preoperative radiation in oral squamous cell carcinomas. Cancer Letters 2000:154:71-77 191.

Silvestrini R, Veneroni S, Daidone MG: The bcl-2 protein: a prognostic

indicator strongly related to p53 protein in lymph-node negative breast cancer patients. J Natl Cancer Inst 1994:86:499-504 192.

Sisk EA, Soltys SG, Zhu S, Fisher SG, Carey TE, Bradford CR: Human

papillomavirus and p53 mutational status as prognostic factors in head and neck carcinoma. Head Neck 193.

2002:24:841-849

Smith BB, Smith GL, Carter D, Sasaki CT, Haffty BG: Prognostic significance

of vascular endothelial growth factor protein levels in oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma. J Clin Oncol 2000:18:2046-2052 194.

Soukka T, Pohjola J, Inki P, Happonen RP: Reduction of syndecan-1 expression

is associated with displastic oral epithelium. J Oral Pathol Med

2000:29:308-313

110

195.

Spaulding M, Fischer S, Wolf G: Tumor response, toxicity, and survival after

neoadjuvant organ-perserving chemotherapy for advanced laryngeal carcinoma. J Clin Oncol 1994:12:1592-1599 196.

Strome M, Clark J, Fried M: The prognostic implications of defining natural

killer cell function and T-cell sub-sets in patients with squamous cell carcinoma. In: Fee W, Goepfert H, Jones M et al (eds): Head and Neck Cancer. Philadelphia, BC Decker, 1990:89-93 197.

Suba Zs, Szabó Gy: Pathological analysis of vascular lesions and primary

tumour regression rate after intra-arterial infusion chemotherapy of oral cancer. Reg Cancer Treat 1991:3:326-331 198.

Suba Z, Szabó Gy: A new histologic scooring system characterizing the effect of

intraarterial chemotherapy. Reg Cancer Treat 1991:43:4 199.

Suba Zs, Szabó Gy: Az intraarterialis citosztatikus kezelés hatásának szövettani

értékelése. Fogorv Szle 1991:84:293-298 200.

Suba Z, G Szabó, J Barabás, Zs Németh: Histological evaluation of

chemotherapeutically induced tumour regression. Reg Cancer Treat 1992:4:313-319 201.

Suba Zs, Szabó Gy, Tóth-Bagi Z: A próbakimetszés szöveti képe és a prognosis

összefüggései szájüregi laphámrákos esetekben. Fogorv Szle 1993:86:297-303 202.

Suba Zs: Szövettani paraméterek a komplexen kezelt szájüregi carcinomák

kórjóslatának felméréséhez. Kandidátusi értekezés 1993.

111

203.

Suba Zs, Szabó Gy: A kemoterápiára bekövetkező daganat-regressio és a túlélés

összefüggése a szájüregi rákban szenvedő betegeknél. Orv Hetil 1993:134:1799-1803 204.

Suba Zs, Tóth-Bagi Z: Összefüggések a szájüregi rákok kapilláris sűrűsége és az

intra-arteriális kemoterápia hatékonysága között. Magyar Onkológia 1994:38:161-164 205.

Suba Zs, Barabás J, Tóth-Bagi Z: Az intra-arterialis kemoterápia hatékonysága

szájüregi rákok nyirokcsomó metasztázisainak komplex kezelése során. Fogorv Szle 1995:88:331-338 206.

Suba ZS: Személyes közlés, 2006

207.

Sudbo J, Bryne M, Johannessen AC, Kildal W, Danielsen HE, Reith A:

Comparison of histological grading and large scale genomic status (DNA

ploidy) as

prognostic tools in oral dysplasia. J Pathol 208.

2001:194:303-310

Sudbo J, Kildal W, Risberg B, Koppang HS, Danielsen HE, Reith A: DNA

content as a prognostic marker in patients with oral leukoplakia. N Engl J Med 2001:26:1270-1278 209.

Sulfaro S, Frustaci S, Volpe R, Barzan L, Comoretto R, Monfardini S, Carbone

A: A pathologic assessment of tumour residue and stromal changes after intra-arterial chemotherapy for head and neck carcinomas. Cancer 1989:64:994-1001 210.

Suzuki K, Chen RB, Nomura T, Nakajima T: Flow cytometric analysis of

primary and metastatic squamous cell carcinomas of the oral and maxillofacial region. J Oral Maxillofac Surg 1994:52:855-862

112

211.

Szabó Gy: New steps in the intra-arterial chemotherapy of head and neck

tumours. Oncology 1985:42:217-223 212.

Szabó Gy, Kovács Á, Barabás J, Suba Zs: Long-term studies concerning intra-

arterial cytostatic treatment of tumours of the head and neck. Relationship between successfull treatment and survival. Reg Cancer Treat 1989:2:20-23 213.

Szabó G, Péntek Z, Csernay L, Hernádi T: Drug distribution in intra-arterial

chemotherapy of head and neck tumors. Xeroangiographic and scintigraphic studies. Reg Cancer Treat 1989:2:16-219 214.

Szabó Gy, Kovács Á, Gyenes V, Suba Zs: Hosszútávú vizsgálatok fej-nyak

daganatok intra-arterialis cytostatikus kezelése után. Orv Hetil 1989:130:823-826 215.

Szabó G, Klenk G, Veér A, Németh Zs: Correlation of the combination of

alcoholism and smoking with the occurence of cancer in the oral cavity. A screening study in an endangered population. Mund Kiefer GesichtsChir 1999:3:119-122 216.

Szabó G, J Kreidler, K Hollmann, A Kovács, G Németh, Zs Németh , Z Tóth-

Bagi, J Barabás: Intra-arterial preoperative cytostatic treatment, versus preoperative irradiation - a prospective, randomized study of lingual and sublingual carcinomas. Cancer 1999:86:1381-1386 217.

Szentirmay Z, Bölöni M: Sejtciklus paraméterek meghatározásainak lehetőségei

Feulgen-DNS citofotometriával paraffin blokkba ágyazott daganatszövetből izolált sejtmagokon. Morph Ig Orv Szle 1988:28:216-222

113

218.

Takes RP, Baatenburg de Jong RJ, van Blommestein R, Hermans J, van Krieken

HH, Cornelisse CJ: DNA ploidy status as a prognostic marker and predictor of lymph node metastasis in laryngeal cancer. Arch Otol Rhinol Laryngol 2002:111:1015-1020 219.

Teixeira G, Antonangelo L, Kowalski L, Saldiva P, Ferraz A, Fiho GS:

Argyrophylic nucleolar organizer regions staining is useful in predicting recurrence-free interval in oral tongue and floor of mouth squamous cell carcinoma. Am J Surg 220.

1996:172:681-683

Thomas GJ, Lewis MP, Speight PM: Matrix metalloproteinases and oral cancer.

Oral Oncology 221.

1999:35:227-233

Thomas GJ, Speight PM: Cell adhesion molecules and oral cancer.

Crit Rev Oral Biol Med 2001:12:479-498 222.

Thomson St Cl: The history of cancer of the larynx.

J Laryngol 1939:54:61-87 223.

Tomiyama Y, Yoshida J, Honjo Y, Otozai S, Mitani K: A clinical study of 104

patients with tongue cancer and the relationship between DNA ploidy and prognosis in 41 cases. (Abstract) Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho 224.

2003:106:1084-1092

Tosios KI, Kapranos N, Papanicolaou SI: Loss of basement membrane

components laminin and type IV collagen parallels the progression of oral epithelial neoplasia. Histopathology 1998:33:261-268 225.

Tóth-Bagi Z, Ujpál M: Négy primer daganat együttes előfordulása.

Fogorv Szle 1994:87:51-53

114

226.

Tralongo V, Rodolico V, Luciani A, Marra G, Daniele E: Prognostic factors in

oral squamous cell carcinoma. A review of the literature. Anticancer Res 1999:19:3503-3510 227.

Tsai CH, Hsieh YS, Yang SF, Chou MY, Chang YC: Matrix metalloproteinase 2

and matrix metalloproteinase 9 expression in human oral squamous cell carcinoma and the effect of protein kinase C inhibitors: preliminary observations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003:95:710-716 228.

Tytor M, Gemryd P, Grenko R, Lundgren J, Lundquist PG, Nordenskjöld B:

Adenoid cystic carcinoma: significance of DNA ploidy. Head Neck 229.

1995:17:319-327

UICC: TNM

A rosszindulatú daganatok klasszifikációja. Panem Kiadó Kft., Budapest, 2004. 230.

Ujpál M, Suba Zs, Szabó Gy: Szinkron jelentkező melanoma malignum és

gingiva carcinoma. Fogorv Szle 1991:84:177-179 231.

Ujpál M, Tóth-Bagi Z: Post mortem diagnosztizált primer multiplex daganatok

10 éves beteganyagunkban. Fogorv Szle 1993:86:409-411 232.

Ujpál M, Tóth-Bagi Z, Suba Zs, Barabás J: Kétoldali retinoblastoma irradiatioját

követő késői leiomyosarcoma a maxillo-orbitalis régióban. Fogorv Szle 1996:89:265-270 233.

Vecchia CL, Lucchini F, Negri E, Levi F: Trends in oral cancer mortality in

Europe. Oral Oncology 2004:40:433-439

115

234.

Veneroni S, Silvestrini R, Costa A, Salvatori P, Faranda A, Molinari R: Biologic

indicators of survival in patients treated by surgery for squamous cell carcinoma of the oral cavity and oropharynx. Oral Oncology 1997:33:408-413 235.

Vicente JC, Fresno MF, Villalain L, Vega JA, Vallejo GH: Expression and

clinical significance of matrix metalloproteinase-2 and matrix metalloproteinase-9 in oral squamous cell carcinoma. Oral Oncology 2005:41:283-293 236.

Vokes EE, Choi KE, Schilsky RL, Moran WJ, Guarnieri CM, Weichselbaum

RR, Panje WR: Cisplatin, fluorouracil, and high-dose leucovorin for recurrent metastatic head and neck cancer. J Clin Oncol 1988:6:618-626 237.

Vokes EE, Schilsky RL, Weichselbaum RR: Induction chemotherapy with

cisplatin, fluorouracil and high dose leucovorin for locally advanced head and neck cancer: A clinical and pharmacologic analysis. J Clin Oncol 238.

1990:8:241-247

Wahi PN, Cohen B, Luthra UK, Torloni H: Histological Typing of Oral and

Oropharyngeal Tumors. Geneva, WHO, 1971 239.

Wang X, Pavelic ZP, Li YQ, Gleich L, Radack K, Gluckman JL, Stambrook PJ:

Amplification and overexpression of the cyclin D1 gene in head and neck squamous cell carcinoma. J Clin Pathol 240.

1995:48:256-259

Warnakulasuriya S: Lack of molecular markers to predict malignant potential of

oral precancer. J Pathol

2000:190:407-409

116

241.

Wendt TG, Hartenstein RC, Wustrow TP, Lissner J: Cisplatin, fluorouracil with

leucovorin calcium enhancement, and synchronous accelerated radiotherapy in the management of locally advanced head and neck cancer: a phase II study. J Clin Oncol 242.

1989:7:471-476

Wendt TG, Wustrow TP, Schalhorn A: The results of simultaneous radio-

chemotherapy in advanced head and neck tumors. Strahlenther Onkol 243.

1990:166:569-579

Wendt TG, Grabenbauer GG, Rodel CM, Thiel HJ, Aydin H, Rohloff R,

Wustrow TP, Iro H, Popella C, Schalhorn A: Simultaneous radiochemotherapy versus radiotherapy alone in advanced head and neck cancer: a randomized multicenter study. J Clin Oncol 1998:16:1318-1324 244.

Werkmeister R, Brandt B, Joos U: The erbB oncogenes as prognostic markers in

oral squamous cell carcinomas. Am J Surg 245.

1996:172:681-683

Williams HK: Molecular pathogenesis of oral squamous cell carcinoma.

J Clin Pathol Mol Pathol 246.

2000:53:165-172

Woolgar JA, Scott J: Prediction of cervical lymph node metastasis in squamous

cell carcinoma of the tongue/floor of mouth. Head Neck 247.

1995:17:463-472

Yamamoto H, Itoh F, Iku S, Hosokawa M, Imai K: Expression of the γ-2 chain

of Laminin-5 at the invasive front is associated with recurrence and poor prognosis in human esophageal squamous cell carcinoma. Clin Cancer Res 2001:7:896-900 248.

Yorioka CW, Coletta RD, Alves F, Nishimoto IN, Kowalski LP, Graner E:

Matrix metalloproteinase-2 and -9 activities correlate with the disease-free survival of oral squamous cell carcinoma patients. Int J Oncol 2002:20:189-194

117

249.

Yoshizaki T, Sato H, Maruyama Y, Murono S, Furukawa M, Park CS, Seiki M:

Increased expression of membrane type 1-matrix metalloproteinase in head and neck carcinoma. Cancer 250.

1997:79:139-144 Yuen APW, Lam KY, Ho CM, Wong A, Chow TL, Yuen WF, Wei WI:

Prognostic factors of clinically stage I and II oral tongue carcinoma – a comparative study of stage, thickness, shape, growth pattern, invasive front malignancy grading, Martinez-Gimeno score, and pathologic features. Head Neck 251.

2002:24:513-520

Zatonski T, Krecicki T, Dus D, Zalesska-Krecicka M, Jelen M: DNA ploidy and

DNA index in aneuploid laryngeal cancer. (Abstract) Pol Merkuriusz Lek 252.

2004:16:232-235

Zatonski T, Krecicki T, Dus D, Zalesska-Krecicka M, Jelen M, Kaczmarz M:

S+G2M phase fraction and index of DNA in the aneuploid laryngeal cancer. (Abstract) Otolaryngol Pol 2004:58:321-326 253.

Zbären P, Lehmann W: Frequency and sites of distant metastases in head and

neck squamous cell carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 254.

1987:113:762-764

Zöller JE: Zur malignen Transformation des Epithels der Mundschleimhaut

unter Chemotherapie und Chemoprävention. Untersuchungen zur multizentrischen Karzinogenese. Habilitationsschriften der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. Quintessenz Verlag-GmbH, Berlin 1995

118

9.

A témával összefüggésben megjelent közlemények

Suba

Z,

Szabó

G,

Barabás

J,

Németh

Zs:

Histological

evaluation

of

chemotherapeutically induced tumour regression. Reg Cancer Treat 1992:4:313-319 Németh Zs, Gyenes V: Szájüregbe transzplantált szövetben kialakult rosszindulatú daganat. (Esetismertetés) Fogorv Szle 1993:86:193-196 Németh Zs: Különböző portabilis pumpák alkalmazása a maxillofacialis sebészeti gyakorlatban. Magyar Onkológia 1994:38:77-78 Csőregh É, Burger M, Münnich E, Németh Zs: Az ultrahang-vizsgálat szerepe a szájüregi tumorok diagnosztikájában. Magyar Onkológia 1996:40:33-37 Németh Zs, Klenk G: Különböző perfúziós pumpák megválasztásának szerepe a fejnyak daganatok regionális citosztatikus kezelésekor. Fül-Orr-Gégegyógyászat

1996:42:157-163

Végső Gy, Németh Zs, Péter A, Perner F, Barabás J, Szabó Gy: Rosszindulatú szájüregi daganat megjelenése 19 évvel veseátültetést követően. (Esetismertetés) Magyar Onkológia

1997:41:180-183

Szabó G, Barabás J, Németh Zs: Invited Commentary to: W Millesi, E Steiner, W Dobrowsky, C Glaser, K Wild, M Öckher: "Regionale Diagnostik und Therapie bei Plattenepithelkarzinomen der Mundhöhle und des Oropharynx". Acta Chirurgica Austriaca 1998:30:299-305

119

Németh Zs, Szabó Gy, Kreidler J, Hollmann K, Kovács Á, Németh Gy, Tóth-Bagi Z, Barabás J: Praeoperatív intra-arteriális citosztatikus kezelés és praeoperatív sugárterápia eredményességének összehasonlító vizsgálata szájüregi daganatos beteganyagon (prospektív, randomizált, multicentrikus vizsgálat). Magyar Onkológia

1998:42:244-248

Szabó G, Klenk G, Veér A, Németh Zs: Correlation of the combination of alcoholism and smoking with the occurence of cancer in the oral cavity. A screening study in an endangered population. Mund Kiefer GesichtsChir 1999:3:119-122 Szabó G, Kreidler J, Hollmann K, Kovács Á, Németh G, Németh Zs, Tóth-Bagi Z, Barabás J: Intra-arterial preoperative cytostatic treatment, versus preoperative irradiation -a prospective, randomized study of lingual and sublingual carcinomas. Cancer 1999:86:1381-1386

IF: 3.632

Németh Zs, Somogyi A, Takácsi-Nagy Z, Barabás J, Németh Gy, Szabó Gy: Possibilities of preventing osteoradionecrosis during complex therapy of tumours of the oral cavity. Pathology Oncology Research 2000:6:53-58 Németh Zs, Soós Gy: A szájüregi daganatos betegek ápolása kórházi és otthoni körülmények között. Fogorv Szle 2000:93:277-285 Ujpál M, Suba Zs, Barabás J, Németh Zs, Szende B, Szabó Gy: Rare incidence of three consecutive

primary

tumors

in

the

maxillofacial

region:

retinoblastoma,

leiomyosarcoma and choriocarcinoma: case report. J Craniofac Surg 2001:12:464-468

IF: 0.623

Németh Zs, Czigner J, Iván L, Ujpál M, Barabás J, Szabó G: Quadruple cancer, including triple cancers in the head and neck region. Neoplasma 2002:49:412-414

IF: 0.679

120

Suba Zs, Németh Zs, Gyulai-Gaál Sz, Ujpál M, Szende B, Szabó G: Malignant myoepithelioma. Clinicopathological and immunohistochemical characteristics. Int J Oral Maxillofac Surg 2003:32:339-341

IF: 1.043

Németh Zs, Dömötör Gy, Tálos M, Barabás J, Ujpál M: Resection and replacement of the carotid artery in metastatic head and neck cancer: literature review and case report. Int J Oral Maxillofac Surg 2003:32:645-650

IF: 1.043

Szabó Gy, Barabás J, Németh Zs: A szájüregi daganatok kérdése hazánkban - Miért vagyunk Európában elsők a halálozás tekintetében és mik lennének a tennivalók ? Háziorvosi Továbbképző Szemle

2004:9:288-318

Németh Zs, Velich N, Szabó Gy, Suba Zs: Prognosztikai faktorok jelentősége szájüregi laphámrákok esetében. Orv Hetil 2004:145:661-666 Zemlényi KN, Németh Zs: Az életmód szerepe a szájüregi daganatok kialakulásában. Nővér 2004:17:9-12 Nemeth Zs, Szigeti K, Máthé M, Szabó Gy, Velich N, Suba Zs: Effect of induction chemotherapy on the changes of laminin and syndecan expression in oral squamous cell carcinomas. A prospective, randomized clinicopathological and immunohistochemical study. J Craniofac Surg 2005:16:205-212

IF: 0.935

Nemeth Zs, Velich N, Ujpal M, Szabó G, Suba Zs: The prognostic role of clinical, morphological and molecular markers in oral squamous cell tumors. Neoplasma 2005:52:95-102

IF: 0.822

Szabó Gy, Barabás J, Németh Zs: A szájüregi daganatok klinikopathológiája. Háziorvosi Továbbképző Szemle 2004:9:143-146 Németh Zs, Barabás J, Szabó Gy: A fej-nyak (szájüregi) daganatok kezelése. Háziorvosi Továbbképző Szemle 2005:10:311-315

121

Németh Zs, Barabás J, Szabó Gy: Szájüregi daganatok Magyarországon. Miért vagyunk Európában elsők a halálozás tekintetében ? Dental Hírek 2005:1:32-35 Szabó Gy, Barabás J, Németh Zs: A szájüregi daganatok klinikopatológiája. Dental Hírek 2005:2:38-40 Barabás J, Szabó Gy, Németh Zs: A szájüregi daganatok kezelése. Dental Hírek 2005:3:54-58 Velich N, Vaszilkó M, Cséplő K, Szigeti K, Németh Zs, Barabás J, Szabó Gy: Elsődlegesen intraarteriális kemoterápiával kezelt mesopharynx-carcinomás betegek túlélési kilátásai. Retrospektív vizsgálat. Orv Hetil 2006:147:127-131 Máthé M, Suba Zs, Németh Zs, Tátrai P, Füle T, Borgulya G, Barabás J, Kovalszky I: Stromal Syndecan-1 Expression is an adverse Prognostic Factor in Oral carcinomas. Oral Oncology, közlésre elfogadva, 2006

122

IF: 2.0

10.

A szerző egyéb témájú közleményei

Bánhidy F, Kásler M, Gáspár L, Szabó Gy, Remenár É, Németh Zs, Tóth J: CO2 - és Nd:YAG - lasersugár szövettani hatásai és a sebgyógyulás. Fül-Orr-Gégegyógyászat 1994:39:133-136 Szabó G, Kovács L, Vargha K, Barabás J, Németh Zs: A New Advanced Surface Modification Technique: Titanium Oxide Ceramic Surface Implants (The Background and Long Term Results). Journal of Long Term Effects of Medical Implants 1999:9:(3&4):247-259

IF: 0.2

Szabó Gy, Kovács L, Barabás J, Németh Zs: Az orvosi implantátumok felületkezeléséről. II. A titán-oxidkerámia bevonatról. Dental Hírek 2000:3:24-26 Szabó G, Klenk G, Németh Zs: Invited Commentary to: Gaggl A, Schultes G, Regauer S, Ranftl G, Kärcher H: „Der Heilungsverlauf bei Alveolarkammdistraktion - Eine Verlaufsstudie an Schafen”. Acta Chirurgica Austriaca 2000:32:148 Szabó G, Suba Zs, Hrabák K, Barabás J, Németh Zs: Autogenous Bone Versus βTricalcium Phosphate Graft Alone for Bilateral Sinus Elevations (2-3D CT, Histologic and Histomorphometric Evaluations) Preliminary Results. Int J Oral Maxillofac Impl 2001:16:681-692

IF: 1.394

Ujpal M, Németh Zs, Reichwein A, Szabó Gy: Long-term results following surgical treatment of benign symmetric lipomatosis (BSL). Int J Oral Maxillofac Surg

2001:30:479-483

IF: 0.972

Velich N, Németh Zs, Barabás J, Szabó G: Anodikus titánoxidkerámiával bevont titánlemezek eltávolításának utóvizsgálatai. Fogorv Szle 2002:95:63-66

123

Németh Zs, Suba Zs, Hrabák K, Barabás J, Szabó G: Autológ csont és béta- trikalciumfoszfát alkalmazásának összehasonlító vizsgálata kétoldali sinuselevatio kapcsán (2-3D CT, hisztológiai-hisztomorfometriai kiértékelés. Orv Hetil 2002:143:1533-1538 Velich N, Németh Zs, Suba Cs, Szabó G: Removal of Titanium Plates Coated with Anodic Titanium Oxide Ceramic: Retrospective Study. J Craniofac Surg 2002:13:636-640

IF:0.691

Toth Ch, Szabó G, Kovács L, Vargha K, Barabás J, Németh Zs: Titanium implants with oxidized surfaces: the background and long-term results. Smart Mater Struct 2002:11:813-818

IF: 1.439

Velich N, Hrabák K, Németh Zs, Barabás J, Szabó G: Maxilla atrophia korrekciója onlay plasztikával. Fogorv Szle 2002:95:245-248 Barabás J, Suba Zs, Szabó Gy, Németh Zs, Bogdán S, Huszár T: False diagnosis caused by Warthin tumor of the parotid gland combined with actinomycosis. J Craniofac Surg 2003:14:46-50

IF: 0.733

Szabó G, Suba Zs, Barabás J, Németh Zs: Hármas mandibulacysta feltöltése különböző csontpótló anyagokkal. Quintessenz

2003:2:123-125

Velich N, Nemeth Z, Hrabak K, Suba Z, Szabo G: Repair of bony defect with combination biomaterials. J Craniofac Surg 2004:15:11-15

IF: 0.935

Velich N, Nemeth Z, Toth C, Szabo G: Long term result with different bone substitutes used for sinus floor elevation. J Craniofac Surg 2004:15:38-45

IF: 0.935

124

Szabó G, Huys L, Coulthardt P, Maiorana C, Garagiola U, Barabas J, Németh Zs, Hrabák K, Suba Zs: A prospective multicenter randomized clinical trial of autogenous bone versus β-tricalcium phosphate graft alone for bilateral sinus elevation: histologic and histomorphometric evaluation. Int J Oral Maxillofac Impl

2005:20:371-381

IF: 1.772

Németh Zs: A leggyakoribb arc- és állcsonttörések előfordulása és felismerése a mindennapi fogorvosi praxisban. Dental Hírek 2005:5:44-48 Németh Zs, Barabás J, Hrabák K, Bogdán S, Velich N: A mandibulában kialakult nagyméretű odontoma. Dental Hírek 2005:6:54-56 Németh Zs, Velich N, Bogdán S: A nyálkövesség etiológiája, diagnosztikája és kezelése. Dental Hírek 2006, közlésre elfogadva

125

11.

Az értekezésben előforduló rövidítések jegyzéke

5-FU ABC AgNOR AI AIDS B Bcl-2 BM BSA CDK CR CSS Cyclin-D1 DAB DFS DNS ECM EGF EGFR ErbB-1 F FSH Gy H2O2 HCL Ki67 L LOH M ME csoport MI MMP MVD NK ORR OS P p53 PBS PCNA PF csoport PR R1, R2, R3, R4 RNS S csoport TE TIL TNM TGF UH UICC V VEGF WHO

5-FluoroUracil Avidin-Biotin-Complex Argyrophylic Nucleolar Organizer Regions Apoptózis-Index Aquired Immune Deficiency Syndrome Bleomycin Fehérje, az apoptózis fontos regulátora Basement Membrane Bovine Serum Albumin Cyclin-Dependens-Kináz Complete Remission Cancer Specific Survival Sejtciklust szabályozó fehérje Diamino-Benzidin Disease Free Survival Dezoxiribo-Nuklein-Sav ExtraCellularisMatrix Epidermal Growth Factor Epidermal Growth Factor Receptor EGF-t kódoló gén 5-Fluorouracil FollikulusStimuláló Hormon Gray Hidrogén-peroxid (hyperol) Hidrogén-klorid (sósav) Nukleáris antigén Leukovorin Loss Of Heterozygosity Methotrexat MTX-Epirubicin kezelés Mitózis-Index Matrix MetalloProteinase Micro Vessel Density Natural Killer Overall Response Rate Overall Survival Cisplatin Nukleáris protein Phosphate Buffered Saline Proliferating Cell Nuclear Antigen Cisplatin-5-FU kezelés Partial Remission A szövettani regresszió mértéke Ribo-Nuklein-Sav Műtét - sugárkezelés Tesztoszteron Tumor-Infiltrating Lymphocytes Tumor-Node-Metastasis Transforming Growth Factor Ultrahang Union Internationale Contre le Cancer Vincristin Vascular Endothelial Growth Factor Word Health Organization

126

12.

Összefoglaló A magyar férfiak és nők szájüregi mortalitási értékei magasan kiemelkednek az

európai országok hasonló mutatói közül. Az önpusztító életmód mellett a betegek késői jelentkezése játszik szerepet a kiugróan magas halálozásában. A diagnózis felállítását követően -a kezelés megtervezésekor- elsősorban a klinikai tumor-paraméterekre (TNM) támaszkodhatunk. A UICC stádiumbeosztása alapján végzett kezelések azonban nem személyre szabottak, így gyakran fordul elő, hogy egyes betegeket alul-, míg másokat túlkezelünk. Emiatt merült fel az igény olyan, független prognosztikai és prediktív faktorok felkutatására, melyek segítségével pontosabban, az adott daganatra nézve specifikusabban szabhatjuk meg a kezelés menetét. A kutatásoknak, megfigyeléseknek köszönhetően ma már tudjuk, hogy nem a metasztatikus nyirokcsomók száma, elhelyezkedése vagy azok mérete a döntő, hanem a tok tumoros inváziója. Ugyanígy tényként kezelhetjük, hogy a primér tumor felszínen mért kiterjedésénél sokkal fontosabb a tumor vertikális terjedése, az invázió mélysége. A nemzetközi gyakorlatban a prognózis megítélésében a klasszikus tényezőkön (TNM, lokalizáció, grade, stádium) ma már fontos szerepet játszanak olyan tényezők, mint a kapilláris-sűrűség,

a

daganatsejtek

DNS-tartalma,

bizonyos

extracelluláris

mátrixfehérjék expressziója, és sok más egyéb molekulárpatológiai tulajdonság. Dolgozatunkban saját beteganyagunkat dolgoztuk fel részben prospektív randomizált, részben retrospektív vizsgálatokkal. Igazoltuk, hogy a kemoterápiára lényeges regresszióval válaszoló betegek túlélése lényegesen felülmúlja a gyógyszeres kezelésre csak részben reagálók túlélését. Nagyszámú, komplex daganatterápiában részesült betegcsoport adatainak feldolgozása kapcsán láttuk, hogy a legjobb eredményeket az operábilis daganatok komplex kezelésével érjük el, tehát ott, ahol a műtétet követi a gyógyszeres kezelés vagy a sugárterápia. A daganat progressziójában és a metasztázis-képződésben fontos szerepet játszó ECM-fehérjéket vizsgálva megállapítottuk, hogy a syndecan-1 valamint a laminin-5 expressziója és a daganatspecifikus túlélés között pozitív korreláció áll fenn. E két faktor tehát prognosztikus értékű. Megnéztük a két fehérje expressziójának változását a neoadjuváns kemoterápia során. Úgy találtuk, hogy ha a gyógyszeres kezelés kapcsán

127

expressziójuk fokozódik, az kedvezően befolyásolja a túlélést, tehát fontos prediktív tényező. Vizsgálataink igazolták, hogy a csökkent laminin-5 és syndecan-1 expresszió rossz prognózissal jár együtt. Saját beteganyagunkban igazoltuk, hogy a stromális syndecan-1 expresszió emelkedése kifejezetten rossz túlélési mutatókkal jár együtt. A daganatot körülvevő stróma lebontásában szerepet játszó proteinázok (MMPk) magas szintje rossz prognózissal társul. Vizsgáltuk továbbá, hogy e fehérjék szintje változik-e a kemoterápia eredményeként, illetve, hogy ez a megváltozott expresszió befolyásolja-e a túlélést. Azt láttuk, hogy az MMP-2 esetében a kemoterápia előtt mért alacsony értéke szignifikáns módon, pozitív irányban befolyásolta a túlélést. Ugyanez az MMP-9 esetében nem volt megfigyelhető. Ugyanakkor a gyógyszeres kezelés során csökkenő MMP-9 szint szignifikáns módon jobb túléléssel függött össze. Végül a daganat ploiditását, az S-fázis frakciót és a poliploid frakció arányát határoztuk meg neoadjuváns kemoterápia előtt és azt követően. Saját beteganyagunkban az említett paraméterek közül egyedül az S-fázis frakció arányának csökkenése és a kedvező túlélés közötti összefüggés bizonyult szignifikánsnak. Eredményeink áttekintésekor azt a következtetést vontuk le, hogy a kezelés tervezésekor és a betegség lefolyásának előrevetítésekor a prediktív faktorok nagyobb jelentőséggel bírnak, mint a „hagyományos” prognosztikai faktorok.

128

14.

Summary

The evaluation of the effectiveness of chemotherapy in oral cancer patients

The mortality rates of oral cancer of Hungarian men and women are by far the worst in Europe. Apart from their self-destructive way of life, seeing a doctor at a late stage also plays a part in this outstandingly high mortality rate. After the initial diagnosis -in planning the treatment- one can mainly rely on clinical tumor parameters (TNM). Treatment based on UICC staging, however, is not tailored to the individual thus some patients are often under-treated whereas others are over-treated. Thus there has been a demand to find independent prognostic and predictive factors which would enable the clinician to set a more precise course for treatment, more specific for the type of tumor the patient suffers from. As a result of research it is known already that the decisive factor is not the number, position or size of metastatic lymph nodes, but the invasion of the capsule. Similarly it can be considered as an established fact that the vertical dimension, the depth of invasion of the primary tumor is a lot more important than its size on the surface. Apart from classical factors (TNM, localisation, grade, stage) other factors like capillary density, DNA content of tumor cells, the expression of certain extracellular matrix proteins and a number of other molecular pathological properties have an important role in setting up a prognosis in international practice. In the present investigations patients were evaluated partly in randomized prospective, partly in retrospective studies. It has been proven that the survival of patients responding with significant tumour regression to chemotherapy significantly exceeded that of patients only partially responding to therapy. After analysing the data of a large number of patients who underwent combined anticancer therapy at our Department it has been noted that the best results are obtained with the combined treatment of operable tumors, that is, in cases where the operation is followed by chemotherapy or radiotherapy. Upon investigating ECM proteins that play an important role in tumor progression and metastasis formation it has been found that there was a positive correlation between the expression of syndecan-1 and laminin-5 and tumor specific survival. Thus, these two factors are of a prognostic value. The changes in the

129

expression of these two proteins during neoadjuvant chemotherapy were also studied. It was found that if their expression increased during chemotherapy that had a favourable effect on survival, thus it is an important predictive factor. The present studies have found that the decrease in the expression of surface laminin-5 and syndecan-1 suggests a bad prognosis. It has also been proved in the present studies that an increase in stromal syndecan-1 expression is associated with quite bad survival rates. High levels of the proteinases (MMPs) that have a role in dismantling the stroma surrounding the tumor meant a bad prognosis in the present studies as well. It was also investigated whether the level of these proteins changed as a result of chemotherapy and whether this changed expression had any effect on survival or not. It was seen that in the case of MMP-2 the low levels measured before chemotherapy had a significant positive effect on survival. This, however, could not be observed in the case of MMP-9. At the same time decreasing MMP-9 levels during chemotherapy were associated with a significantly better survival. Finally, the ploidy of the tumor, the S-phase fraction and the ratio of the polyploid fraction were determined before and after neoadjuvant chemotherapy. In the present studies only the decrease of the S-phase fraction of all these parameters proved to have a significant positive correlation with better survival. Upon reviewing the results of the present studies the conclusion can be drawn that predictive factors are more important in treatment planning and setting up a prognosis than ‘traditional’ prognostic factors.

130