ENDO CUT I. Endoscopische Papillotomie met

ENDO CUT® I Endoscopische Papillotomie met ENDO CUT® I

INHOUDSOPGAVE

VOORWOORD03 DE TECHNIEK

04

ENDO CUT I Snijfase Coagulatiefase Beschrijving van het apparaat Bedieningsinterface Expert-modus

Activatie en activatiesignalen

DE PRAKTIJK

07

Algemeen Algemene instelparameters Interventietechnieken Instellingsadviezen

INSTELLINGSADVIEZEN12 HET VERMIJDEN VAN COMPLICATIES

13

LITERATUUR14

U▻

Belangrijke aanwijzing Erbe Elektromedizin GmbH heeft deze brochure en de insteladviezen met de grootst mogelijke zorg samengesteld. Desondanks vallen fouten niet geheel uit te sluiten. De in de insteladviezen verstrekte gegevens vormen geen grond tot aanspraken jegens Erbe Elektromedizin GmbH. Mocht zich op grond van dwingende wettelijke bepalingen een aansprakelijkheid voordoen, dan blijft deze beperkt tot opzet en grove nalatigheid. De gegevens over insteladviezen, applicatieplaatsen, applicatieduur en het gebruik van instrumenten berusten op klinische ervaringen, waarbij afzonderlijke klinieken en artsen onafhankelijk van de gegeven adviezen de voorkeur kunnen geven aan andere instellingen. Het gaat hier slechts om richtwaarden, die door de chirurg moeten worden getoetst op toepasbaarheid. Afhankelijk van de individuele omstandigheden kan het nodig zijn af te wijken van de gegevens in deze brochure. Door onderzoek en klinische ervaringen is de geneeskunde onderhevig aan voortdurende ontwikkelingen. Ook daarom kan het zinvol zijn om af te wijken van de gegevens.

02

De laatste jaren heeft ENDO CUT zich weten te vestigen als een veilige en geaccepteerde standaard voor endoscopische papillotomie (EPT*). ENDO CUT I van het ERBE VIO-systeem vormt de verdere ontwikkeling van het sinds tien jaar succesvolle ENDO CUT-systeem van de toestelserie Erbotom ICC. In deze brochure wordt de achtergrond het ENDO CUT I systeem en het correcte dagelijkse gebruik ervan in de kliniek nader toegelicht. Deze informatie is zowel bedoeld voor de endoscopist als ook voor de overige leden van het endoscopieteam. Deze brochure is tot stand gekomen in nauwe samenwerking met ervaren endoscopisten, werkzaam in verschillende gezondheidscentra in Duitsland. Onze dank gaat in het bijzonder uit naar prof. dr. Schulzte Berlijn, dr. Maier te Püttlingen, en prof. dr. Riemann en dr. Eickhoff te Ludwigshafen. De instellingsadviezen in de brochure zijn door Erbe Elektro­medizin GmbH uitgewerkt en van toepassing op softwareversie V 1.4.2.

* In deze brochure wordt het begrip endoscopische papillotomie (EPT) synoniem beschouwd met het begrip endoscopische sfincterotomie (ES of EST).

03

De techniek U spanning

U spanning

coagulatiefase snijfase

t tijd

coagulatiefase

snijfase

snijfase aansnijfase

01 Intermitterende snijmodus ENDO CUT I: geel = snijfase, blauw = coagulatiefase.

t tijd

snij-interval

02 Snijverloop bij ENDO CUT I: aansnijfase (geel-blauw), snijfase (geel) en coagulatiefase (blauw).

ENDO CUT I De gefractioneerde snijmodus ENDO CUT I wordt gekenmerkt door cyclisch alternerende snij- en coagulatiefasen (afb. 1). Daardoor kan het snijden gedurende de hele procedure gecontroleerd plaatsvinden, met een voldoende mate van hemostase. Tijdens de 10-jarige ervaring met ENDO CUT in de endoscopie zijn de spanningsregeling en de vonkherkenning als belangrijkste factoren naar voren gekomen die de kwaliteit en reproduceerbaarheid van het snijeffect bepalen. ENDO CUT I is een verdere ontwikkeling, die een nog veiligere en effectievere papillotomie waarborgt. Een veiligheidsschakeling garandeert dat het insnijden van de papil onafhankelijk plaatsvindt van de elektrische weerstand van het weefsel. Daardoor wordt de kans op een vertraagd aansnijden en het daarmee verbonden risico van onbedoeld thermisch letsel van de papilregio verkleind.

04

Het plotseling en ongecontroleerd opensnijden van de ­papil, het zogenaamde zipper-effect, kan bij de juiste i­nstelling van de apparatuur worden voorkomen. ENDO CUT I is een monopolaire vorm van hoogfrequente (HF-) electrochirurgie, met een uit twee fasen bestaande ­cyclus: de snijfase, gevolgd door de coagulatiefase (afb. 2): snijfase a) aansnijfase b) snijfase coagulatiefase

03 Bij het snijden met de papillotoom ontstaan kleine vonken (geel) tussen de draad van de papillotoom en het weefsel.

04 Coagulatie tijdens het snijden. De coagulatiezone (grijs-wit) ontstaat in de omgeving van de snijdraad.

SNIJFASE

COAGULATIEFASE

a) Aansnijfase De snijfase begint altijd met een korte aansnijfase, die een variabele duur heeft (afb. 2). Tijdens deze fase wordt het weefsel in de onmiddellijke nabijheid van de snijdraad binnen enkele tienden van seconden tot 100° C verhit, waardoor voorafgaand aan de eigenlijke snijfase reeds coagulatie (hemostase) van het weefsel plaatsvindt.

Tijdens de coagulatiefase wordt het weefsel voorbereid op de volgende snijfase, met als doel de hemostase voor de volgende snede te verzekeren.

b) Snijfase Het begin van de snijfase wordt gekenmerkt door het ontstaan van vonken tussen het weefsel en de snijdraad van de papillotoom (afb. 3). De vonken ontstaan bij een HF-spanning > 200 V, zodra de afstand tussen snijdraad en papilweefsel kleiner wordt door het verdampen van weefselvloeistof. Ten behoeve van een gecontroleerd snijproces is het van belang dat het optreden van de vonken automatisch gedetecteerd wordt. Daardoor worden lengte en kwaliteit van de snede goed reproduceerbaar.

De intensiteit van de coagulatie, het zogenaamde coagulatie-effect, kan bij ENDO CUT I op 4 niveaus worden ingesteld. De duur van de coagulatiefase kan in de expert-modus fijn worden afgesteld (zie daarvoor het hoofdstuk “Snij-interval” op pagina 8). Daarbij moet er rekening mee worden gehouden dat het coagulatie-effect voornamelijk wordt bepaald door de ingestelde coagulatie-intensiteit, en minder door de coagulatieduur. De coagulatiezone aan de wondranden wordt groter afhankelijk van de gekozen instelling (afb. 4).

05

ENDO CUT I in expert-modus

Beschrijving van het apparaat ENDO CUT I vormt de consequent voortgezette ontwikkeling van ENDO CUT, bekend van de toestelserie ICC. Als optionele upgrade maakt ENDO CUT IQ Mode deel uit van de HF-chirurgietoestellen van de serie VIO, maar ze zijn ook achteraf te upgraden.

Bedieningsinterface van het VIO-systeem

Een complete toesteleenheid voor endoscopie kan als volgt zijn samengesteld (afb. 5):

07

☑ ☑ ☑ ☑

VIO HF-chirurgietoestel VIO 200 D Argon-Plasma-coagulatietoestel APC 2 Spoelpomp t.b.v. endoscopie EIP 2 Alles geïntegreerd op apparatenwagen VIO Cart.

BEDIENINGSINTERFACE ENDO CUT I is een snijmodus. Daarom wordt de ENDO CUT I modus in het display in het gele veld weergegeven (afb. 6). Standaard wordt alleen de parameter “Effect” aangegeven. Via het effect wordt tijdens het snijden de intensiteit van het coagulatieproces ingesteld.

06 GI-Workstation VIO 200 D

EXPERT-MODUS Voor afzonderlijke instellingen kan de expert-modus worden opgeroepen (afb. 7). Wordt de expert-modus geactiveerd (voorbehouden aan onderhoudstechnici), dan worden ook de parameters “Snijduur” en “Snij-interval” weergegeven; deze zijn apart instelbaar.

ACTIVATIE EN ACTIVATIESIGNALEN ENDO CUT I wordt geactiveerd met het gele voetpedaal. De gebruiker bemerkt deze activatie aan het akoestische activatiesignaal. Zodra het snijden daadwerkelijk begint, klinkt een tweede toon, het snijsignaal, als akoestische controlefunctie voor het daadwerkelijke snijden. Het gele pedaal van de voetschakelaar wordt net zolang ingedrukt, tot de papil ver genoeg opengesneden is. Het afbreken van de snijfase is op ieder moment mogelijk, door de voetschakelaar niet langer in te drukken.

05 06

De praktijk U spanning

t tijd

08 Anatomisch overzicht tijdens een biliaire papillotomie: m. sphincter ampullae (blauw), m. sphincter ductus choledochi (grijs), arteria gastroduodenalis en aftakkende bloedvaten (rood en oranje).

effectniveau 1

10

ENDO CUT I effectniveau 1: pure snijstroom (geel).

U spanning

t tijd

09 Snede bij de biliaire papillotomie; vonken geel.

effectniveau 2-4

11

Het coagulerend effect (blauw) kan bij ENDO CUT I via de effectniveaus 2 – 4 versterkt worden.

Algemeen

Algemene instelparameters

Het doel van een papillotomie is het openen van de ductus choledochus of de ductus pancreaticus. Hiervoor moeten, afhankelijk van de indicatie, de sfincter van de papil en het intramurale deel van de ductus choledochus geheel of gedeeltelijk worden doorgesneden (zie afb. 8 en 9). Om de kans op complicaties zoals pancreatitis of perforatie door thermische beschadiging zo klein mogelijk te houden, geven veel gebruikers de voorkeur aan pure snijstroom.

EFFECTNIVEAUS

Omdat de a. pancreaticoduodenalis superior (tak van de a. gastroduodenalis) in 30 % van de gevallen craniaal van de ductus choledochus verloopt, prefereren veel gebruikers bij sneden tot dichtbij de wand van het duodenum het gebruik van een stroom met sterkere coagulerende eigenschappen.

Niveau 1 Bij niveau 1 vindt tussen de afzonderlijke snijfasen geen coagu­latie plaats (afb. 10). Er is dan sprake van een pure ­snijstroom.

Afhankelijk van de situatie tijdens papillotomie kan het wenselijk zijn, te kunnen beschikken over verschillende ­coagulatie-niveaus, om de kans op bloeding enerzijds en de kans op thermisch letsel anderzijds zo beperkt mogelijk te houden. De intensiteit van de coagulatie kan via de parameter “­Effect” op vier effectniveaus worden ingesteld.

Niveau 2 Bij niveau 2 is sprake van een zwakke coagulatie tussen de verschillende snijfasen in (afb. 11). Niveau 3 Bij niveau 3 vindt tussen de afzonderlijke snijfasen een versterkte coagulatie plaats. Niveau 4 Bij niveau 4 is er, in vergelijking met niveau 3, tussen de verschillende snijfasen sprake van een nog grotere mate van coagulatie. Dit maakt dit effectniveau geschikt voor toepassingen, waarbij een uitgesproken coagulatie gewenst is.

07

Niveau 1

Niveau 2

12 Duur en lengte van de snede: links niveau 1, korte snede; rechts niveau 4, diepe snede; vonken geel.

13

U spanning

snijfase snijduur niveau 1

15

U spanning

t tijd

t tijd

snijfase snij-interval niveau 1

ENDO CUT I met zeer korte snijduur: niveau 1.

ENDO CUT I met snij-interval niveau 1: de coagulatiefase (blauw) met het kleinst mogelijke snij-interval.

14

U spanning

snijfase snijduur niveau 4

t tijd

16

U spanning

t tijd

snijfase snij-interval niveau 10

ENDO CUT I met de langste snijduur: niveau 4.

SNIJDUUR

SNIJ-INTERVAL

Afhankelijk van de specifieke eisen kan de lengte van de snede worden gevarieerd (afb. 12). De lengte van de ­snede hangt vooral af van de snijduur per snijfase, die op vier ­niveaus kan worden ingesteld. Bij een korte snijduur (voorzichtig en langzaam snijden) zijn meer snijperioden nodig dan bij een langere snijduur.

Het snij-interval bestaat uit een snij- en een coagulatiefase (afb. 15). Het snij-interval is gedefinieerd als de tijd tussen het begin van de snijfase en het begin van de daarop volgende snijfase.

Niveau 1 Bij niveau 1 is de duur en daarmee ook de lengte van de snede gering (afb.13). Niveaus 2 – 4 Bij niveau 2 is de snijduur en daarmee ook de lengte van de snede iets langer dan bij niveau 1. Bij niveaus 3 en 4 is er sprake van een navenante toename van snijduur en snedelengte. Als standaardinstelling wordt niveau 3 geadviseerd. Niveau 4 (afb.14), met de langste snijduur, veroorzaakt de langste snede per snijfase.

08

ENDO CUT I met snij-interval niveau 10: maximale duur van de coagulatiefase bij het grootst mogelijke snij-interval.

Doordat de duur van het snij-interval apart kan worden ingesteld kan het gefractioneerde snijproces nauwkeurig worden beïnvloed en gecontroleerd. Een kort snijinterval bevordert een snel snijden, een lang snij-interval een langzame, gecontroleerde snede. Via de parameter Snij-interval kan de duur van de coagulatiefase (in expert-modus, zie pagina 6) op 10 niveaus, afhankelijk van de omstandigheden, worden ingesteld. Hierbij moet er op worden gelet dat de mate van coagulatie weliswaar door het snij-interval beïnvloed wordt, maar dat de intensiteit van de coagulatie ook in hoge mate afhangt van het gekozen effectniveau (zie pagina 7). Niveaus 1 – 10 Bij niveau 1 is de pauze tussen de afzonderlijke snij-impulsen slechts kort (afb. 15). Hoe hoger het gekozen niveau, hoe langer de duur van het snij-interval en daarmee ook de duur van de coagulatiefase (afb. 16).

Interventietechnieken 11

17 Biliaire papillotomie. De markeringen op het distale eind van het papillotoom geven aan, hoe ver de papillotoom is ingebracht. De pijlen wijzen in de richting waarin de papillotomie gemaakt moet worden.

CANULATIE

15

Om de galgang te vinden, moet gezocht worden naar het ostium van de ductus choledochus in de papil, die vaak te herkennen is aan de uitvloed van gal. Indien de choledochus niet direkt diep gecanuleerd kan worden, wordt de papillotoom op het ostium geplaatst waarna een kleine hoeveelheid contrastmiddel ingespoten wordt om het verloop van de ductus choledochus in beeld te brengen. Als alternatief gebruikt men tegenwoordig steeds vaker een met een voerdraad uitgeruste papillotoom om de choledochus te canuleren. Indien zo nog steeds geen diepe canulatie verkregen wordt, kan een precut-papillotomie worden verricht (zie pagina 11).

18 Te sterk aangespannen papillotoom: er is geen contact meer tussen de snijdraad van de papillotoom en het weefsel (zie pijl).

4. Aansluitend wordt de gehele endoscoop iets teruggetrokken. Hierdoor wordt de tangentiële richting bereikt die nodig is om de ductus choledochus met succes te ­canuleren. Indien het inbrengen niet lukt, kan een papillotoom met voerdraad (guide wire) worden gebruikt, die ook van pas kan komen bij het overwinnen van obstructies zoals stricturen, stenen en tumoren. Hoe diep wordt de papillotoom ingebracht? Bij het inbrengen van de papillotoom moet op de markeringen worden gelet. De snijdraad moet voor eenderde tot maximaal de helft in de papil worden ingebracht (afb. 17). Er moet op worden gelet dat er voldoende contact is tussen de snijdraad en het weefsel van de papil. Indien de ­papillotoom te diep wordt ingebracht, is er minder zicht en controle op de diepte van de snede, waardoor de kans op bloeding en perforatie toeneemt.

INVOEREN Waar an wat? Om de papillotoom succesvol in de ductus choledochus op te voeren zijn in het algemeen vier achtereenvolgende handelingen nodig: 1. De draad van de papillotoom word licht aangespannen, het distale einde wordt op het ostium van de papil gezet en met een draaiing tegen de wijzers van de klok in opgevoerd. 2. Met behulp van de brug van de duodenoscoop wordt de papillotoom in de richting van de galgang getild, waarbij de top van de papillotoom het dak van de papil iets naar boven duwt. De snijdraad moet in overeenstemming met het verloop van de d. choledochus hierbij in het ­linker ­bovenste kwadrant van de papil komen te liggen, bij voorkeur op 11 uur (afb. 17). 3. Omdat vanuit de endoscopist gezien de d. choledochus in caudocraniale richting omhoog loopt, wordt de tip van de endoscoop nu naar boven bewogen met de grote knop van de scoop.

Hoeveel contact tussen draad en weefsel? De snijdraad van de papillotoom moet voldoende contact met het weefsel hebben, omdat contact een voorwaarde is om te kunnen snijden. Door overmatig aanspannen van de draad van de papilloom wordt de snijdraad van het weefsel weggedrukt, met onvoldoende contact tussen snijdraad en weefsel tot gevolg (afb. 18). Hoeveel spanning op de draad van het p ­ apillotoom? Indien de draad te strak gespannen staat, drukt de punt van de papillotoom in het weefsel waardoor een mechanische perforatie kan worden veroorzaakt (afb. 18).

09

Interventietechnieken

I

I

I

19 Richting van de incisie bij papillotomie: de grote zwarte pijlen wijzen in de richting waarin de snede gemaakt moet worden om de papil te openen. De met “I” gemerkte pijlen geven de richting van de elektrische stroom tijdens het snijden aan.

ACTIVATIE VAN ENDO CUT I

SNIJPROCEDURE

a) Activatietijd Met het gele pedaal van de voetschakelaar wordt de snijfunctie van ENDO CUT I geactiveerd. De voetschakelaar moet zolang continu ingedrukt worden gehouden, totdat de papil voldoende geopend is.

Het doel van elke snijprocedure waarbij HF-stroom wordt toegepast is een gecontroleerde, reproduceerbare gladde snede te verkrijgen met voldoende hemostase en zo min mogelijk carbonisatie en rookontwikkeling. Het snijproces zelf moet behoedzaam plaatsvinden, in kleine stapjes (2-3 mm), om tussen de verschillende snij-impulsen door voortdurend visuele controle uit te kunnen oefenen. De gefractioneerde snijmodus van ENDO CUT I is juist voor dit doel ontwikkeld. De afwisseling van pure snijstroom en coagulatiestroom vergemakkelijkt de uitvoering van een goed gecontroleerde snede. De gewenste snij- en coagulatie-effecten kunnen onafhankelijk van elkaar en per geval worden aangepast.

In tegenstelling tot technologieën zonder ENDO CUT vindt controle op de papillotomie bij ENDO CUT I niet meer plaats door middel van het herhaald indrukken van de voetschakelaar met tussenpozen van 1 tot 2 seconden. De gefractioneerde snijmodus ENDO CUT I maakt automatisch een voldoende langzaam en gecontroleerd snijden mogelijk terwijl de voetschakelaar ingedrukt blijft. Hierdoor vermindert de kans op abrupt snijden. b) Het instellen van het vermogen De instelling van het HF-vermogen vindt bij ENDO CUT I plaats door middel van het instellen van effect, snijduur en snij-interval. Het instellen van het HF-vermogen (in Watt), dat wil zeggen het instellen van een bovengrens aan dit vermogen, is bij ENDO CUT I niet nodig. Het vermogen wordt geregeld in ­relatie tot de aangetroffen elektrische weerstand. De voor de verschillende ingrepen aanbevolen instellingen vindt u in de bijlage en op pagina 12.

Hoe diep moet er gesneden worden? De omvang van de papillotomie is afhankelijk van de grootte van de papil, de diameter van de ductus choledochus en van de indicatie. Indien plaatsing van een stent geïndiceerd is, moet de lengte van de snede eerder kleiner zijn (< 1 cm), bij steenextrac­tie afhankelijk van de grootte van de steen eerder groter (> 1 cm; Soehendra et al., 2005). Als grove anatomische grens geldt de eerste duodenumplooi boven de papil.

PAPILLOTOMIE VAN DE PANCREASGANG Bij de papillotomie op de ductus pancreaticus is de procedure dezelfde als bij de papillotomie op de ductus choledochus. De snijrichting komt in dit geval overeen met het verloop van de ductus pancreaticus major. De snede moet iets horizontaal verlopen, in de klokrichting 1 uur. Om het risico op een pancreatitis te verkleinen, moet tijdens het snijden een zo gering mogelijke graad van coagulatie worden gekozen. Bij ENDO CUT I met effectniveau 1 vindt tussen de verschillende snijfasen geen coagulatie plaats. Hierbij is er sprake van een pure snijstroom, met een minimale, onvermijdelijke mate van coagulatie.

10

aa

bb

20

Papillotomie met behulp van naaldpapillotoom. a) De naald wordt onder lichte druk op de papil gezet. b) Laagje voor laagje wordt de papil (geopend langs de stippellijn.

21

a

b

c

d

e

Verschillende soorten papillotomen: a) Met geleidingspunt. b) Zonder geleidingspunt. c) Precut-papillotoom. d) Naaldpapillotoom plat. e) Naaldpapillotoom rond.

PRECUT-HANDELINGEN

BIJZONDERHEDEN VAN PAPILLOTOMEN

Wanneer selectieve canulatie van de gal- of pancreasgang mislukt, is het soms nodig het dak van de papil te openen, hetgeen als een precut-handeling (voorsnijden) wordt aangeduid. De precut-papillotoom wordt daarbij in de papilopening gebracht met de draad in de richting van 11 à 12 uur (galgang) of 1 uur (pancreasgang). Nadat de draad is aangespannen wordt het dak van de papil opengesneden. Na het maken van de opening wordt de precut-papillotoom vervangen door een standaardpapillotoom.

In afbeelding 21 zijn verschillende papillotomen afgebeeld, zoals standaard bij papillotomieën worden gebruikt.

Bij het gebruik van een naaldpapillotoom wordt deze boven de papilopening iets tegen het dak van de papil geduwd en door kleine op-en-neergaande bewegingen onder activatie van ENDO CUT I van boven naar beneden (afb. 20) of van onder naar boven geleid. Om diepe beschadiging te voorkomen mag de naald van het instrument niet te ver naar buiten worden gebracht. Met de naald wordt de galgang stapje voor stapje (laag voor laag) geopend. Wanneer het lumen van de galgang bereikt wordt, stroomt galvloeistof naar buiten. Om de papil verder open te snijden, wordt een standaardpapillotoom gebruikt.

Papillotoom met voerdraad Als de voerdraad tijdens een papillotomie in de ductus moet blijven liggen, mag alleen gebruik worden gemaakt van een elektrisch geïsoleerde draad. Het is raadzaam een papillotoom met dubbel- of meervoudig lumen te gebruiken.

Voor een precut-papillotomie worden speciale precut-papillotomen of naaldpapillotomen gebruikt.

Standaard worden papillotomen gebruikt met een mono­filament draad, voor een snede met een smallere zoom ­gecoaguleerd weefsel. Zeer zelden worden papillotomen gebruikt met een multi­filament (gevlochten) draad, waardoor vergeleken met papillotomen met een monofilament draad meer coagulatie in de snijvlakken ontstaat.

Precut-papillotoom Een precut-papillotoom beschikt, in tegenstelling tot een standaardpapillotoom, niet over een geleidingspunt en heeft een iets kortere snijdraad, die over de top van de ­papillotoom verloopt (afb. 21c). Precut met naaldpapillotoom Naaldpapillotomen kunnen voor incisie van het dak van de papil worden gebruikt. Het gebruik van precut-instrumenten of het uitvoeren van precut-handelingen moet voorbehouden blijven aan ­ervaren endoscopisten, omdat hierbij een grotere kans op perforaties bestaat!

11

Instellingsadviezen voor ® ENDO CUT I 22

Papillotomie m.b.v. standaardpapillotoom: a) Ingebrachte papillotoom. b) Het openen van de papil.

23

Precut-handeling met naaldpapillotoom: het openen van de papil.

Galgang Papillotomie m.b.v. standaardpapillotoom

ENDO CUT I

Effect

Niveau 2

Niveau 1

Snijduur

Niveau 3

Niveau 3

Snij-interval

Niveau 3

Niveau 3

Precut-handeling met precut-papillotoom of naaldpapillotoom

ENDO CUT I

Effect

Niveau 1

Niveau 1

Snijduur

Niveau 3

Niveau 3

Snij-interval

Niveau 3

Niveau 3

PRINCIPE: ENDOCUT I kenmerkt zich door intermitterende, pure snij- en coagulatiestromen, waarvan intensiteit en duur afzonderlijk kunnen worden ingesteld. Pure snijstroom geeft een snelle en gladde snede, maar een grotere kans op bloedingen. Pure coagulatiestroom geeft een tragere snede met een grotere zoom gecoaguleerd weefsel met een kleinere kans op bloedingen, maar eventueel een grotere kans op perforatie en het ontstaan van pancreatitis. Informatie geldig voor versie V 1.4.2. en hoger.

12

Pancreasgang

Het vermijden van complicaties 24

I

I

I

I I

I

I

Bloedstelping: de snijdraad van het papillotoom wordt zo dicht mogelijk bij de oorsprong van de bloeding gebracht. De met “I” gemerkte pijlen geven de richting van de elektrische stroom aan.

De meest voorkomende acute complicaties na papillotomie zijn: pancreatitis, bloeding, cholangitis en perforatie. De belangrijkste complicaties op de lange termijn zijn: recidiverende pancreatitis en strictuurvorming.

PANCREATITIS DOOR TE STERKE COAGULATIE

In het volgende hoofdstuk vindt u tips om bij gebruik van ENDO CUT I acute complicaties te voorkomen.

Een te sterke coagulatie vergroot de kans op thermische beschadiging van de ductus pancreaticus met pancreatitis als mogelijk gevolg. Ter voorkoming van pancreatitis kan het coagulatie-effect een niveau lager en de snijduur een niveau hoger (sneller snijden) worden gekozen.

BLOEDING DOOR ONTBREKENDE THERMISCHE ­HEMOSTASE Kleine, spontaan stoppende bloedingen komen tijdens sfincterotomie veelvuldig voor en worden in het algemeen niet als complicatie beschouwd. Tijdens papillotomie kan de mate van hemostase worden beïnvloed door de keuze van het coagulatie-effect (effectniveau). Bij ENDO CUT I, effectniveau 1 (per definitie zonder coagulatiestroom) kan vaker een bloeding optreden. Een eerste vereiste ter voorkoming van heftige bloedingen is exacte kennis van de anatomie, in het bijzonder van de arteriële bloedvoorziening van de papilregio. Bij ernstige bloedingen (arteriële spuiter of niet spontaan stoppende bloeding) moet worden ingegrepen. Stelping van de bloeding kan primair elektrisch plaatsvinden, met de papillotoom door de blauwe voetschakelaar met de FORCED COAG modus 60 Watt, effect 2, kortdurend te activeren (afb. 24). Hierbij moet er rekening mee worden gehouden dat een te lange activatietijd kan leiden tot weefselbeschadiging in de diepte. Verder kan een adrenalineoplossing worden geïnjecteerd of een clip worden geplaatst. Bij toepassing van clips moet er op worden gelet dat geen beschadiging of obstructie van de ductus pancreaticus optreedt.

PERFORATIE Perforatie is een zeldzame maar ernstige complicatie van papillotomie. Meestal wordt een perforatie veroorzaakt door een te lange en/of ongecontroleerde snede, als gevolg van: ☑ een te grote draadspanning ☑ een te ver ingebrachte papillotoom ☑ te hoge mechanische druk door de endoscoop ☑ te groot gekozen snijduur ☑ een te langdurige energietoevoer.

SLECHT SNIJEFFECT Een slecht snijeffect kan o.a. ontstaan, doordat de draad van de papillotoom te weinig contact maakt met het ­weefsel. Daardoor ontstaan hoge elektrische overgangsweerstanden, waardoor de snijcapaciteit verminderd wordt of zelfs tot nul wordt gereduceerd.

13

CHECKLIST TER VOORKOMING VAN VEEL VOORKOMENDE FOUTEN TIJDENS PAPILLOTOMIE 1. Heeft de papillotoom de juiste positie? 2. Kan canulatie zonder problemen plaatsvinden? a. Is een voerdraad noodzakelijk? b. Is een precut noodzakelijk? c. Precut: naald- of draadpapillotoom? 3. Is de papillotoom tot de juiste diepte ingebracht? 4. Wordt de papillotoom in de juiste richting ­opgeschoven? 5. Heeft de draad de juiste trekspanning? 6. Zijn de instellingsadviezen in acht genomen? 7. Druk de voetschakelaar continu in. 8. Is de snijsnelheid niet te hoog? 9. Is de papillotomie ruim genoeg?

HET INDRUKKEN VAN DE VOETSCHAKELAAR In tegenstelling tot andere snij-modi en oudere technologieën, is het in de ENDO CUT I modus niet noodzakelijk de voetschakelaar tijdens het snijden telkens kortdurend in te drukken. Integendeel, voor het bereiken van het gewenste effect moet het pedaal juist continu worden ingedrukt.

Literatuur Akiho H, Sumida Y, Akahoshi K, Murata A, Ouchi J, Motomura Y, Toyomasu T, Kimura M, Kubokawa M, Matsumoto M, Endo S, Nakamura K. Safety advantage of endocut mode over endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis. World J Gastroenterol. 2006 Apr 7;12(13):2086-8. Arvanitakis M, Devière J. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography. Endoscopy 2004; 36:855-859. ASGE guideline: the role of ERCP in disease of the biliary tract and the pancreas. Gastrointest Endosc 2005, 62: 1-8. Baillie J. Complications of ERCP. ERCP and Its Applications, edited by I.M. Jacobson, Lippincott Raven Publishers, Philadelpihia, 1998. Binmoeller K, Seifert H, Gerke H, Seitz U, Portis M, Soehendra N. Papillary roof incision using the Erlangen-type precut papillotome to achieve selective bile duct cannulation. Gastrointest Endosc 1996; 44:689-695. Bruins Slot W, Schoeman MN, Disario JA, Wolters F, Tytgat GN, H ­ uibregtse K. Needle-knife sphincterotomy as a precut procedure: a retrospective evaluation of efficacy and complications. Endoscopy 1996; 28:334-339. Classen M, Tytgat GNJ, Lightdale CJ. Gastroenterologische Endoskopie. Das Referenzwerk zur endoskopischen Diagnostik und Therapie. 2004, Gerorg Thieme Verlag Stuttgart.

Wanneer het pedaal van de voetschakelaar tijdens de papillotomie slechts kortdurend wordt ingedrukt, vindt bij ­ENDO CUT I, effectniveau 2 en hoger, onvoldoende coagulatie plaats waardoor de kans op bloedingen stijgt.

Classen M, Born P. Endoskopische Papillotomie (EPT) – eine selective Literaturrecherche der beiden letzten Jahre. Endo heute 2003; 16:176-182.

DEFECT INSTRUMENTARIUM OF TOEBEHOREN

Costamagna G. State of the Art Review – Therapeutic biliary endoscopy. Endoscopy 2000; 32:209-216.

Er moeten steeds goed functionerende aansluitkabels worden gebruikt. Door loszittende stekkers kunnen vonken ontstaan aan de contact makende delen. Hierdoor wordt de snijfase voortijdig afgebroken zodat snijden onmogelijk wordt. De aansluitkabel van de papillotoom moet gemakkelijk los en vast te maken zijn. Defecte papillotomen mogen niet worden gebruikt.

SLECHT APPLICATIE VAN DE NEUTRALE ELEKTRODE Er moet steeds over een groot oppervlak contact bestaan tussen de neutrale plaatelektrode en de huid. Loslaten van de neutrale elektrode kan tot thermisch letsel van de huid leiden. Door verkeerd aangebrachte elektroden of het ­gebruik van herbruikbare siliconen-neutraalelektroden, die meestal een hogere impedantie hebben, kan de werking van ENDO CUT I negatief benvloed worden. De toepassing van NESSY-neutraalelektroden wordt aanbevolen omdat daarmee de kwaliteit van het contact met de huidcontinu bewaakt wordt.

Classen M, Born P. Endoscoic sphincterotomy. In: Tytgat GNJ, Classen M, Waye JD, Nakazawa S, editors. Practice of therapeutic endoscopy. 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 2000:129-46.

Cotton PB, Lehman G, Vennes J, Geenen JE, Russell RC, Meyers WC, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest. Endosc. 1991; 37:383-93. Cotton PB. Precut sphincterotomy: a risky technique for the experts only. Gastrointest Endosc 1989; 35:578-579. DiSario JA, Freeman ML, Bjorkman DJ, Macmathuna P, Petersen BT, ­Jaffe PE, Morales TG, Hixson LJ, Sherman S, Lehman GA, Jamal MM,­­ Al-Kawas FH, Khandelwal M, Moore JP, Derfus GA, Jamidar PA, ­R amirez FC, Ryan ME, Woods KL, Carr-Locke DL, Alder SC.Endoscopic balloon dilation compared with sphincterotomy for extraction of bile duct stones. Gastroenterology 2004; 127:1291-1291. Elfant AB, Bourke MJ, Alhalel R, Kortan PP, Haber GB. A prospective study of the safety of endoscopic therapy for choledocholithiasis in an outpatient population. Am J Gastroenterol 1996; 91:1499-1502. Ell C, Rabenstein T, Ruppert T, Forster P. Hahn EG, Demling L. 20 years of endoscopic papillotomy: analysis of 2752 patients in Erlangen Hospital. Dtsch Med Wochnschr 1995; 120:163-7. Elta GH, Barnett JL, Wille RT, Brown KA, Chey WD, Scheiman JM. Pure cut ­ electrocautery current for sphincterotomy causes less post-procedure pancreatitis than blended current. Gastrointest Endosc. 1998 Feb;47(2):149-53. Fogel E, McHenry L, Sherman S, Watkins J, Lehman G. Therapeutic Biliary Endoscopy. Endoscopy 2005; 37:139-145.

Opmerking: Verdere informatie kunt u vinden in onze overige brochures: ∙ De basis van de hoogfrequente chirurgie ∙ NESSY-brochure ∙ Endoscopische poliepectomie en mucosaresectie (EMR) met ENDO CUT IQ

14

Foutch PG. A prospective assessment of results for needle-knife papillotomy and standard endoscopic sphincterotomy. Gastrointest Endosc 1995; 41:25-32. Fuji T, Amano H, Ohmura R, Akiyama T, Aibe T, Takemoto T. Endoscopic pancreatic sphincterotomy: technique and evaluation. Endoscopy 1989; 21:27-30. Fujita N, Maguchi H, Komatsu Y, Yasuda I, Hasebe O, Igarashi Y, Murakami A, Mukai H, Fujii T, Yamao K, Maeshiro K; JESED Study Group. E ­ ndoscopic sphincterotomy and endoscopic papillary balloon dilatation for bile duct stones: a prespoective randomized controlled multicenter trial. Gastrointest Endosc 2003; 57:151-155.

Freemann ML, Guda NM. ERCP cannulation: a review of reported techniques. Gastrointest Endosc 2005; 61:112-125.

Maydeo A, D. Borkar D. Techniques of selective cannulation and sphincterotomy. Endoscopy 2003; 35:19-23.

Freemann ML. Adverse outcomes of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: avoidance and management. Gastrointest Endosc Clin N Am 2003; 13:775-98, xi.

Mavrogiannis C, Liatsos C, Romanos A, Petoumenos C, Nakos A, Karvountzis G. Needle-knife fistulotomy versus needle-knife precut papillotomy for the treatment of common bile duct stones. Gastrointest Endosc 1999; 50:334-9.

Freeman ML, Guda NM. Prevention of Post-ERCP pancreatitis: a comprehenisve review. Gastrointest Endosc 2004; 59:845-864.

Mergener K, Kozarek RA. Therapeutic pancreatic endoscopy. Endoscopy 2005; 37:201-207.

Freeman, ML. VI. Adverse events and success of ERCP – Adverse outcomes of ERCP. Gastrointest Endosc 2002; 56:273-282.

Neuhaus H. Therapeutic pancreatic endoscopy. Endoscopy 2004; 36: 8-16.

Freeman ML, DiSario JA, Nelson DB, et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study. Gastrointest Endosc 2001; 54:425-34. Freeman M. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy: a r­ eview. Endoscopy 1997; 29:288-97. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, Haber GB, Herman ME, Dorsher PJ, et al. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med 1996; 335:909-918. Goff JS. Long-term experience with the transpancreatic sphincter pre-cut approach to biliary sphincterotomy. Gastrointest Endosc 1999; 50:642-645. Gorelick A, Cannon M, Barnett J, Chey W, Scheiman J, Elta G. First cut, then blend: An electrocautery technique affecting bleeding at sphincterotomy. Endoscopy 2001; 33:976-980. Guitron A, Adalid R, Barinagarrementeria R, Gutierrez JA, Mena G, Nares J. Precut sphincterotomy: efficacy and complications. Rev. Gastroenterol Mex 1998 ;63:148-52. Guitron A, Adalid R. Safety and efficacy of sphincterotomy using guided and precut techniques. A 5-year experience. Rev Gastroenterol Mex 1996; 61:342-1347.

Norton ID, Petersen BT, Bosco J, Nelson DB, Meier PB, Baron TH, Lange SM, Gostout CJ, Loeb DS, Levy MJ, Wiersema MJ, Pochron N. A randomized trial of endoscopic biliary sphincterotomy using pure-cut versus combined cut and coagulation waveforms. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005; 3:1029-1033. Park SH, Kim HJ, Park DH, Kim JH, Lee JK, Lee SH, Chung IK, Kim HS, Kim SJ. Precut papillotomy with a new papillotome. Gastrointest ­E ndosc 2005; 62: 588-591. Kalloo AN, Thuluvath PJ, Pasricha PJ. Treatment of high-risk patients with symptomatic cholelithiasis by endoscopic gallbladder stenting Gastrointest Endosc. 1994 Sep-Oct;40(5):608-10. Perini RF, Sadurski R, Cotton PB, Patel RS, Hawes RH, Cunningham JT. Post-sphincterotomy bleeding after the introduction of microprocessor-controlled electrosurgery: does the new technology make the ­difference? Gastrointest Endosc 2005; 61:53-57. Rabenstein T, Schneider HT, Nicklas M, Ruppert T, Katalinic A, Hahn EG, et al. Impact of skill and experience of the endoscopist on the outcome of endoscopic sphincterotomy techniques. Gastrointest Endosc 1999; 50:628-36. Rabenstein T, Ruppert T, Schneider HT, Hahn EG, Ell C. Benefits and risks of needle-knife papillotomy. Gastrointest Endosc 1997; 46:207-11.

Häfner M and Schöfl, R. Diagnostic retrograd cholangiopancreatograph

Riemann JF. [Endoscopic treatment of gallstones: new technics] Z ­G esamte Inn Med. 1989 Oct 15;44(20):605-9.

Hashiba K, D’Assunção MA , Armellini S, Hassegawa RT, Cappellanes CA, Moribe D. Endoscopic Suprapapillary Blunt Dissection of the Distal Common Bile Duct in Cases of Difficult Cannulation: A Pilot Series. Endoscopy 2004;36: 717-321.

Rollhauser C, Johnson M, Al-Kawas FH. Needle-knife papillotomy: a helpful and safe adjunct to endoscopic retrograde cholangiopancreatography in a selected population. Endoscopy 1998; 30:691-696.

Hochberger J. Difficult Cannulation. In: Ginsberg G, Kochman M, Norton I, Gostout CJ, eds. Clinical Gastrointestinal Endoscopy. Volume 1: Elsevier Saunders, USA, 2005:617-24.

Sherman S, Ruffolo T, Hawes RH, Lehman GA. Complications of endoscopic sphincterotomy. Gastroenterology 1991; 101: 1068-1075.

Jacobson I. ERCP and its Applications. 1998; Lippincott – Raven Publishers, Philadelpia, New York. Kaffes AJ, Sriram PV, Rao GV, Santosh D, Reddy DN. Early institution of pre-cutting for difficult biliary cannulation: a prospective study comparing conventional vs. a modified technique. Gastrointest Endos. 2005; 62:669-674. Kasmin FE, Cohen D, Batra S, Cohen SA, Siegel JH. Needle-knife sphincterotomy in a tertiary referral center: efficacy and complications. Gastrointest Endosc 1996; 44:48-53. Kohler A, Maier M, Benz C, Martin WR, Farin G, Riemann JF. A new HF current generator with automatically controlled system (Endocut mode) for endoscopic sphincterotomy: preliminary experience. Endoscopy 1998; 30:351-355.

Silverstein F.E., Tytgat G.N.J. Praxis der Gastroenterologischen Endoskopie; Atlas und Lehrbuch, 1999; Georg Thieme Verlag, Stuttgart Soehendra N, Binmoeller KF, Seifert H, Schreiber HM. Therapeutic Endoscopy. Color Atlas of Operative Techniques for the Gastrointestinal Tract. 2005, Georg Thieme Verlag, Stuttgart. Sriram PV, Rao GV, Nageshwar Reddy D. The precut: when, where and how? A review. Endoscopy 2003; 35: 24-30. Stefanidis G, Karamanolis G, Viazis N, Sgouros S, Papadopoulou E, Ntatsakis K, Mantides A, Nastos H. A comparative study of postendoscopic sphincterotomy complications with various types of electrosurgical current in patients with choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2003; 57: 192-197.

Lella F, Bagnolo, Colombo E, Umberto Bonassi, MD, et al. A simple way of avoiding post-ERCP pancreatitis. Gastrointest Endosc. 2004; 59:830-834.

Sugiyama M, Suzuki Y, Abe N, Masaki T, Mori T, Atomi Y. Pancreas and Biliary – Endoscopic retreatment of recurrent choledocholithiasis after sphincterotomy. Gut 2004; 53:1856-1859.

Levy MJ, Geenen JE. Endoscopic management of benign pancreatic diseases. In: Tytgat GN, Classen M, Waze JD, Nakazawa J, editors. Practive of tehrapetic endoscopy. 2nd ed. London: Saunders, 2000:177-197.

Tang SJ, Haber GB, Kortan P, Zanati S, Cirocco M, Ennis M, Elfant A, ­S cheider T, Ter H, J. Dorais J. Precut papillotomy versus persistence in difficult biliary cannulation: A prospective randomized trial. Endoscopy 2005; 37:58-65.

Macintosh DG, Love J, Abraham NS. Endoscopic sphincterotomy by using purecut electrosurgical current and the risk of post-ERCP pancreatitis: a prospective randomized trial. Gastrointest. Endosc. 2004; 60:551-556. Martin DF, England R, Martin O. The safety sphincterotome: the device, the technique, and preliminary results. Endoscopy 1998; 30:375-378. Masci E, Toti G, Mariani A, et al. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: A prospective multicenter study. Am J Gastroenterol 2001; 96:417-423. Maguchi H, Takahashi K, Kanatuma A. Pancreatic and bile duct s­ tricture – Endoscopic management of biliary and pancreatiac ducts strictures. Digest Endosc 2004; 16 (Suppl.):34-38.

15

Erbe Nederland B.V. Velsenstraat 10 4251 LJ Werkendam Nederland Tel +31 183 509-755 Fax +31 183 500-770 [email protected] erbe-nederland.com © Erbe Elektromedizin GmbH 2015

11.15

85800-519

Erbe Belgium Bvba/Sprl Horizon Park – Gebouw 7 Leuvensesteenweg 510 1930 Zaventem Tel +32 2 254886-0 Fax +32 2 254886-9 [email protected] erbe-belgium.com

Erbe Elektromedizin GmbH Waldhoernlestrasse 17 72072 Tuebingen Duitsland Tel +49 7071 755-0 Fax +49 7071 755-179 [email protected] erbe-med.com