En steekende de Spuitpyp door de deur

En steekende de Spuitpyp door de deur Een onderzoek naar een instrument voor risico-inventarisatie en risico-evaluatie van repressief optreden door de brandweer

En steekende de Spuitpyp door de deur Een onderzoek naar een instrument voor risico-inventarisatie en risico-evaluatie van repressief optreden door de brandweer

Ed Ooines December 1998 Brandweer Amsterdam Dit onderzoek is openbaar.

Begeleiding: Brecht Remijn

Voorwoord "Tevens richt de Officier van Dienst zich op het krijgen van een samenhangend overzicht van de gegevens, vooral als die door meerdere informanten zijn aangeleverd". Module Repressie Adjunct-Hoofdbrandmeester, 1996. Als je organisatie-psychologie gestudeerd hebt, en daarna de opleiding tot Hoofdbrandmeester hebt afgerond, dan ligt het voor de hand vervolgens Veiligheidskunde te gaan doen. Voor u ligt het resultaat van deze logica: een onderzoeksverslag naar risico-inventarisatie van brandbestrijding, waarin de cognitieve psychologie een grote rol speelt. Het zal de lezer niet meevallen te bepalen welke elementen uit welke discipline komen. Het overzicht werd door de veelheid aan informanten zo samenhangend, dat ik even begon te vrezen voor het veiligheidskundig gehalte. En om de veiligheidskunde was dit onderzoek toch begonnen. Gelukkig waren er vele brandweercollega's die eerdere versies wilden doorlezen en met vragen kwamen. "Hoe kan risico bij repressie nu leiden tot organisatieverandering", was een veel gestelde vraag. Ook was men benieuwd naar het nut van een regelkring in deze, en of ik wilde uitleggen wie Rasmussen is. Veiligheidskundigen stelden geheel andere vragen, over pro-actie en brandkwalificatie. Waaruit ik concludeerde dat het toch echt een veiligheidskundig onderzoek is geworden. Wat me wel duidelijk is geworden door alle besprekingsronden en reacties is dat dit onderzoeksverslag een brandweervertaling moet krijgen. Met minder veiligheidskundige analyse, en meer brandweeroplossingen. Het liefst een duidelijke handleiding. Zodat het overzicht voor de brandweer ook weer samenhangend wordt. Mijn dank gaat uit naar iedereen die één of meerdere versies van dit rapport gelezen heeft, of bij de besprekingsronden is geweest. Grote dank aan Brecht Remijn, mijn mentor, met name vóór de vraag of ik al een inhoudsopgave voor mezelf had gemaakt. De allergrootste dank is voor Hilde, die alles direct las, maar niet alles direct goed vond.

Inhoudsopgave Samenvatting Afkortingenlijst

Inleiding

l

1

Arbowet en risico's bij repressie 1.1 Inleiding 1.2 Arbowet en repressie l .3 Gevaar en risico in het licht van incidentbestrijding 1.4 Naturalistic decision making 1.5 Conclusie

3 3 3 5 6 7

2

Uitgangspunten van een instrument voor gevareninventarisatie 2.1 Inleiding 2.2 Doelen en uitgangspunten van gevareninventarisatie voor repressie 2.2.1 Aansluiten bij bestaande systemen 2.2.2 De systematiek moet zich verder kunnen ontwikkelen 2.2.3 Het instrument moet ook voor andere doeleinden te gebruiken zijn 2.2.4 Gevarenbeschrijving van elk willekeurig verzorgingsgebied 2.2.5 Kijk niet alleen naar wat er niet is, kijk ook naar wat er wel is 2.3 Conclusie

8 8 8 8 10 10 10 11 11

3

Beschrijving van het instrument 3.1 Inleiding 3.2 Startmatrix voor het verzorgingsgebied 3.2.1 Tussenstap naar standaardscenario's: de matrixvakken 3.3 De checklisten ter inventarisatie van gevaren 3.3.1 Algemene gevarenchecklist 3.3.2 Plan van aanpak 3.3.3 Specifieke checklist voor gebouwverkenning 3.4 Conclusie

12 12 12 14 15 15 16 16 17

4

Verloop van het onderzoek 4.1 Inleiding 4.2 Beschrijving van de onderzoeksstappen 4.2. l Inlezen en verzamelen van informatie 4.2.2 Structureren van informatie en samenstellen van instrumentsindeling 4.2.3 Terugkoppeling met de doelgroep 4.2.4 Toetsing van het instrument voor de regio Amsterdam 4.2.5 Aanpassing van het instrument 4.2.6 Schrijven van het onderzoeksverslag

18 18 18 18 18 19 19 20 20

4.3

4.4

Relevante organisatiekenmerken 4.3.1 De cultuur van de redding 4.3.2 De brandweer stuurt vooral op input 4.3.3 Slechte afstemming in de veiligheidsketen 4.3.4 De kroonjuwelen zijn (te) goed beschermd 4.3.5 Er wordt weinig geëvalueerd 4.3.6 Weinig mogelijkheid tot realistisch oefenen 4.3.7 Er bestaat geen Brandweer Nederland Conclusie

Conclusie en aanbevelingen voor vervolgonderzoek 5.1 Inleiding 5.2 Conclusie 5.3 Aanbevelingen voor vervolgonderzoek Literatuurlijst

Bijlage I Onderzoeksvoorstel Bijlage II Het instrument voor gevareninventarisatie

20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 25 25 26

Samenvatting Elke werkgever is verplicht een risico-inventarisatie en -evaluatie (RE) te houden. Voor de brandweer geldt hierop geen uitzondering. Met het Inventarisatiesysteem Arbeidsomstandigheden Brandweer (ISAB) is de koude organisatie (ondersteunings- en beheersorganisatie) te inventariseren, maar de repressieve (of warme) organisatie niet. In dit onderzoek wordt verslag gedaan van het ontwikkelen van een RIE-instrument voor repressie. In hoofdstuk l wordt geconcludeerd dat een Rffi voor repressie niet mogelijk is, omdat het oneindig aantal mogelijke incidenten en de onvoorspelbare blootstelling aan gevaarseffecten een risico-evaluatie verhinderen. Als alternatief is er een methode ontwikkeld, waarmee vooraf een gevareninventarisatie kan worden gedaan. De risico-evaluatie vindt plaats tijdens de incidentbestrijding door bevelvoerenden. Risico-evaluatie moet expliciet onderdeel worden van de besluitvorming van bevelvoerenden, en dient beoefend, getraind en geëvalueerd te worden. Hierbij zijn de principes van Naturalistic Decision Making (NDM) van groot belang. Het onderzoek gaat in hoofdstuk 2 verder met de doelen en uitgangspunten van het instrument voor gevareninventarisatie. Er worden drie doelen onderscheiden: 1. Inventariseren van gevaren bij repressie in een willekeurig verzorgingsgebied. 2. Input genereren voor een structureel arbo/veiligheidsbeleid. 3. Zo veel als mogelijk voldoen aan de wettelijke verplichting van een RIE. Belangrijke uitgangspunten zijn onder meer: - Het instrument moet aansluiten bij de praktijk van repressie en zo veel mogelijk gebruik maken van al bestaande systemen bij de brandweer, zoals de Brandbeveiligingsconcepten. - Het instrument moet zich verder kunnen ontwikkelen en multi-inzetbaar zijn.

Dat leidt uiteindelijk tot een instrument dat uit twee delen bestaat, beschreven in hoofdstuk 3: 1. Een methode om het verzorgingsgebied van een korps in kaart te brengen. Er zijn een oneindig aantal incidenten te bedenken in een willekeurige stad. Om toch inzicht te krijgen m een verzorgingsgebied is een boomstructuur bedacht, waarin men via steeds specifiekere incidentverzamelingen bij een standaardscenario uitkomt. Een standaardscenario is een standaarduitruk, met een standaardinzet en -gevaar. 2. Er zijn 2 checklisten ontwikkeld om de standaardscenario's uit deel l te analyseren. De eerste is een top-down structuur bedoeld voor de beleidsmatige voorbereiding op repressie. De tweede checklist is een soort handleiding bedoeld voor de preparatieve verkenning van complexe gebouwen. Deze checklist ondersteunt de principes van NDM. In hoofdstuk 4 wordt het onderzoeksproces beschreven. Zwaartepunt van dat hoofdstuk is een beschrijving van enkele organisatiekenmerken van de Nederlandse brandweer. De kenmerken zijn gedestilleerd uit de workshops die gehouden zijn ter toetsing van het instrument. Ze laten een nauwe verwevenheid van systemen met cultuur zien. Introduceren van een veiligheidsbeleid is daardoor al gauw een organisatieverandering en is noodgedwongen een lange-termijnaangelegenheid. Er zijn ook korte-termijn oplossingen: realistisch oefenen, evalueren en het stimuleren van NDM-principes in onder andere oefen- en opleidingsprogramma's. Hoofdstuk 5 tot slot gaat in op het vervolgonderzoek. Een aantal delen van het instrument moet verder uitgewerkt worden, en er zal een praktijktoetsing plaatsvinden in Amsterdam. De eerste voorbereidingen zijn daarvoor al getroffen.

Afkortingenlijst ABS

Anti Blokkeer Systeem

AC

Alarmcentrale

AI-1

Arbo-Informatieblad nummer l

AL

Autoladder

Arbac

Database met uitrukvoorstellen

AS

Autospuit

BZK

Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties

CBS

Centraal Bureau voor de Statistiek

CCRB

College Commandanten Regionale Brandweer

CPR

Commissie van de Preventie van Rampen

HVK

Hogere Veiligheidskunde

ISAB n

Inventarisatiesysteem Arbeidsomstandigheden Brandweer deel 2

NBBE

Nederlands Bureau voor Brandweerexamens

NDM

Naturalistic Decision Making

NEN

Nederlandse Eenheidsnorm

NIA

Nederlands Instituut voor Arbeidsomstandigheden

Nibra

Nederlands instituut voor brandweer en rampenbestrijding

NWK

Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde

OGS

Ongevallen Gevaarlijke Stoffen

P-190

Publicatieblad nummer 190

R=ExBxW

Risico is Effect maal Blootstelling maal Waarschijnlijkheid

RA-straling

Radio-Actieve-straling

RAC

Regionale Alarmcentrale

RIE

Risico-Inventarisatie en -Evaluatie

SDU

Staatsdrukkerij en Uitgeverij

THV

Technische Hulpverlening

Inleiding "Ontstaat de brand in één der voorvertrekken, (..) men leid de Slang door 't voorhuis of gang, en langs de trap op, naar boven: en steekende de Spuitpyp door de deur van 't brandende vertrek heen, spuit men vlak in 't vuur, en blust de brand met alle gemak en zekerheit". Van der Heijden, 1735. Jan van der Heijden is bekend als de uitvinder van de "slang-brand-spuit". In 1735 schreef hij een boek over die "slang-brand-spuit" en "haare wijze van brand-blussen". Eigenlijk is er sinds 1735 niet veel veranderd. Er kwamen gemotoriseerde voertuigen, er kwamen ademluchtsets, maar van fundamentele verandering is geen sprake, het is nog steeds: naar binnen, brandhaard opzoeken en afblussen. Elk hoofdstuk in dit onderzoeksverslag begint met een citaat uit de brandweerliteratuur. Uit deze citaten blijkt dat het brandweeroptreden onlosmakelijk is verbonden met de binnenaanval. In managementtermen vertaald kan men spreken van een nauwe verwevenheid van systemen met cultuur. Deze verwevenheid is zowel de kracht als de zwakte van de brandweer. De kracht bestaat uit het feit dat de manier van optreden aansluit bij de wijze waarop mensen bij brand samenwerken. Iedereen weet wat hem te doen staat, en wat hij van anderen kan verwachten. Overleg kan beperkt blijven tot bevelen, men weet precies wat het doel van de klus is en hoe de aanpak zal zijn. Verrassingen in de samenwerking zijn tot een minimum teruggebracht en de aandacht kan volledig op de fysiek vijandige omgeving gericht worden. Zo gedefinieerd is brandbestrijding een handeling, waarbij men sterk gebruik maakt van automatismen en ervaring, terwijl er tevens optimaal gebruik kan worden gemaakt van improviseren. Want elke brand is toch anders, ook al lijken ze op elkaar.

Dit HVK-onderzoek gaat echter over de andere kant van de medaille, de zwakte van de brandweer. Want waar het brandweeroptreden niet fundamenteel veranderd is sinds 1735, is de bebouwing dat wel. Groter, complexer, zelfs ondergronds en met sterk uiteenlopende inventaris. En dus ook met sterk uiteenlopende risico's. De vraag is dan of de veiligheidsmaatregelen bij de brandweer voldoende mee ontwikkeld zijn. Is de resistentie tegen verandering niet juist de oorzaak van toegenomen onveiligheid? De manier om inzicht te krijgen in de risico's in verband met de arbeid wordt beschreven in artikel 4 van de Arbowet: een inventarisatie en evaluatie van alle gevaren die de veiligheid, gezondheid en welzijn van werknemers in verband met de arbeid bedreigen. In de praktijk wordt meestal gesproken van een risico-inventarisatie en -evaluatie (RIE). Het InventarisatieSysteem Arbeidsomstandigheden Brandweer (ISAB) is zo'n instrument. Het ISAB beperkt zich echter voornamelijk tot de koude organisatie en gaat dus over alles, behalve repressie. En repressie (ook wel warme organisatie genoemd) is nu net dat deel van het werk waarin de grootste risico's worden gelopen. De centrale vraagstelling van voorliggend HVK-onderzoek is dan ook als volgt: Hoe moet een instrument eruit zien dat bedoeld is voor de inventarisatie van de risico's in het verzorgingsgebied van een willekeurig brandweerkorps? In de beantwoording van deze vraag wordt 'risico's in het verzorgingsgebied' in de breedste zin opgevat: brand, technische hulpverlening, waterongevallen en ongevallen met gevaarlijke stoffen. Desalniettemin ligt de nadruk op brandbestrijding, omdat daar de meeste slachtoffers onder brandweerpersoneel vallen. l

In de Nederlandse taal is weinig geschreven over risico's bij repressie. De les- en leerstof uit de Rijksmodulen gaat vanzelfsprekend in op veiligheid bij brandweeroptreden, maar dan vooral in de vorm van een handleiding. Het Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding (Nibra; overigens de uitgever van de Rijksmodulen) heeft onlangs in opdracht van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) een onderzoek verricht naar veiligheid bij repressie. In het voorliggend HVK-onderzoek zal ruim aandacht worden besteed aan het Nibra-onderzoek, met name in hoofdstuk l. Ook in andere talen is weinig geschreven over veiligheid bij repressie, getuige een literatuuronderzoek van het Nibra (Aanbesteed en opgeleverd, 1998). Een voorzichtige hypothese mag dan zijn dat de brandweer in andere landen over dezelfde kenmerken beschikt als de Nederlandse brandweer: niet schrijven maar blussen. En dat is maar goed ook, want een brand laat zich beter afblussen dan uitschrijven. Een beetje meer schrijven kan echter geen kwaad, al was het maar om de bestuurders uit te leggen wat hun brandweer doet. Hoofdstuk l van dit HVK-onderzoek beschrijft de verhouding tussen de Arbowet en risico's bij repressie. Er wordt ingegaan op de uitzonderingsbepaling in het Arbobesluit, en er wordt ingegaan op de beperking van een REE in het licht van artikel 4 van de wet: er kan wel gezocht worden naar gevaren bij repressie, maar een risico-evaluatie is onmogelijk. De implicaties van die beperking sluiten aan op de conclusies van het Nibra-onderzoek. Bedoelde beperking vormt tevens de randvoorwaarde waarbinnen het instrument voor gevareninventarisatie ontwikkeld moet worden. Hoofdstuk 2 gaat in op uitgangspunten van het instrument voor gevareninventarisatie. Er worden drie hoofddoelen onderscheiden en een zestal toepassingen. In de toekomst moet dit aantal toepassingen uitgebreid kunnen worden. Het instrument voor gevareninventarisatie wordt in hoofdstuk 3 beschreven. Keuzes voor indeling en samenstelling worden onderbouwd. Het zal blijken dat het instrument verdere uitbreiding behoeft. Tevens concludeert hoofdstuk 3, dat een plan van aanpak zoals bedoeld bij een RIE, eigenlijk een lange termijn organisatieverandering vereist, dat korps overstijgend is. Hoofdstuk 4 beschrijft het verloop van het onderzoeksproces. Welke reacties er kwamen op het eerste ontwerp, en hoe dat het verdere verloop van het onderzoek beïnvloed heeft. In dat hoofdstuk is daarnaast nog aandacht voor enkele organisatiekenmerken van de brandweer. Deze kenmerken zijn van belang voor de implementatie van een plan van aanpak. Tot slot worden in hoofdstuk 5 enkele conclusies getrokken, en worden er aanbevelingen gedaan voor verder onderzoek. De praktijk van repressie is weerbarstig en dat leidt tot een moeizame voortgang. Wellicht dat er daarom zo weinig wordt geschreven bij de brandweer.

l

Arbowet en risico's bij repressie

te

Het redden moet altijd voorgaan als daartoe alle krachten noodig zijn en onmiddellijk levensgevaar bestaat". Hoogenboom, 1885 1.1 Inleiding Rode auto's, blauwe zwaailichten en mannen met een snor, dat is wereldwijd het imago van de brandweer. Het is een ijzersterk imago, dat nauwelijks te beïnvloeden valt. Met dat beeld is de brandweer niet even altijd gelukkig. Ze ziet zich graag ook als professional die aan brandpreventie doet, adviseert in ruimtelijke ordening, industriële veiligheid en milieuvraagstukken, en die de rampenbestrijding coördineert. Kortom, een organisatie die veiligheid verkoopt, externe veiligheid zoals ze het zelf noemt en dat is meer dan brand blussen. De brandweer heeft de afgelopen jaren heel veel energie in het beeld en de ontwikkeling van de externe veiligheidsprofessional gestopt. Zoveel energie, dat er wellicht te weinig oog is geweest voor de interne veiligheid, de arbeidsveiligheid. De brandweer schrok dan ook behoorlijk toen men zich opeens bewust werd van de vele dodeüjke slachtoffers onder het eigen personeel bij de repressieve taakuitoefening. En waar eerst nog gedacht kon worden dat het toeval was, pech waarschijnlijk, bleek er toch sprake van een trend. In opeenvolgende jaren vielen er slachtoffers in Noordwijk, DenHaag, Zwolle, Tilburg, Rosmalen, Amsterdam, Langerak en Harderwijk.

Dit leidde tot een naarstig zoeken naar oplossingen. Er kwam kritiek op de binnenaanval: dat moest de brandweer misschien maar niet meer doen. Er kwamen technische oplossingen: infrarood camera's, betere uitrukkleding, betere ademluchttoestellen, firefly's, nieuwe procedures, enzovoorts. En er kwam een onderzoek naar veiligheid bij repressie: een opdracht die door het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) werd verstrekt aan het Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding (Nibra), en waarvan de resultaten onlangs aan het ministerie zijn aangeboden. Hoe goed deze acties ook zijn bedoeld, en hoe goed sommige oplossingen te gebruiken zijn, er blijft verwarring over het probleem. Want hoe onveilig is het repressief optreden van de brandweer nu eigenlijk? Is er ooit een risico-inventarisatie- en evaluatie van repressie gemaakt waarmee de (on)veiligheid van repressief optreden kan worden beschreven? Gedurende dit HVK-onderzoek is duidelijk geworden dat er bij de brandweer nogal uiteenlopende meningen zijn over de risico's die men bij repressie loopt. Dat is ook één van de bevindingen uit het onderzoek van het Nibra naar veiligheid bij repressie: beroepsbrandweermensen schatten de risico's hoger in dan vrijwilligers. Ook hoger geplaatsten schatten de risico's hoger in. De oorzaak van deze verschillen wordt onder andere veroorzaakt door verschillen in ervaring en verschillen in verzorgingsgebied. Het Nibra concludeert dan ook dat "niets zo duidelijk bleek bij te dragen aan de bewustwording van de riskante aspecten van het brandweervak dan de eigen ervaring" (Veiligheid bij brandweeroptreden, 1996, blz. 41). 1.2 Arbowet en repressie De bedoeling van het HVK-onderzoek is een instrument te ontwikkelen dat gebruikt kan worden om inzicht te krijgen in risico's bij incidentbestrijding. Als startpunt is daarvoor artikel 4 van de Arbowet gekozen, waarin verplichtingen zijn omschreven voor het inventariseren van gevaren voor de veiligheid, gezondheid en welzijn in verband met de arbeid. Die inventarisatie-

verplichting bestaat dan dus ook voor repressie, zou je zeggen. Toch blijkt er in de praktijk weinig systematisch geïnventariseerd te zijn. Als er een RIE beschikbaar is, dan betreft het een RIE van de koude organisatie (d.w.z., alle organisatie-onderdelen behalve repressie). Daar komt bij dat de Arbowet met gemengde gevoelens is ontvangen. In de ogen van veel brandweermensen is de Arbowet een lastige wet, omdat "je niks meer mag". Waar de noodzaak van het voldoen aan de wet nog wel in wordt gezien, bestaat tevens de opvatting dat de brandweer voldoende is voorbereid op haar taak en dat er hooguit kleine aanpassingen noodzakelijk zijn om de arbeidsveiligheid te verbeteren. Dit is een interessante doel-middel omkering: het voldoen aan de wet wordt het doel, en het beschrijven van de arbeidsrisico's is het middel om aan de wet te voldoen. Het impliceert tevens dat men vindt dat er veilig wordt gewerkt, zodat er risico's genomen kunnen worden. Dit lijkt veel op risico-compensatie: ik kan hard rijden, want ik heb een ABS-remsysteem; ik kan over dakgoten wiebelen, want ik heb een valbeveiligingssysteem. Nu is het zo dat er een gespannen verhouding bestaat tussen de taakstelling van de brandweer en de Arbowet. Kort gezegd komt het erop neer dat het vaak onmogelijk is om mensen bij brand te redden zonder het nemen van risico's. De wetgever erkent deze gespannen verhouding en heeft daarom een uitzonderingsbepaling opgenomen in de wetgeving: "Op arbeid verricht in de burgerlijke openbare dienst (...) welke betrekking heeft op het repressief optreden bij brand, ongevallen en rampen, zijn de artikelen 11, 35,36,37 en 38 van de wet van toepassing voor zover door de toepassing van deze artikelen een goede taakuitoefening niet wordt belemmerd" (Arbobesluit, artikel 1.17,1997). Wat de wetgever vervolgens nalaat is het formuleren van regels die bedoelde goede taakuitoefening definiëren. Dat heeft tot gevolg dat in de praktijk de bevelvoerende ter plaatse moet beslissen of een goede taakuitoefening al dan niet wordt belemmerd. Zijn besluitvorming wordt deels ondersteund door de rijksopleiding voor bevelvoerenden: naarmate het gevaar voor derden groter wordt, mogen de risico's waaraan brandweermensen worden blootgesteld groter worden, totdat het risico onacceptabel wordt. Wat een onacceptabel risico is, is situationeel bepaald, en is niet in concrete normen vervat. Dit roept de vraag op aan welke risico's brandweermensen bij het uitoefenen van hun repressieve functie worden blootgesteld. Het Nibra heeft dat onderzocht en beschrijft de volgende 'Top 10" van bijna-ongevallen tijdens incidentbestrijding (Veiligheid bij brandweeroptreden, 1996, blz. 54): 1. Explosie van gasfles of drukvat 2. Explosie van gasfles of spuitbussen 3. Plotselinge branduitbreiding 4. Vrijkomen van gevaarlijke stoffen 5. Explosies van gassen en dampen 6. Plotselinge instorting 7. Onverklaarbare handelingen van collega's 8. Verkeersongeval onderweg naar het incident 9. Naar beneden vallen 10. Stofexplosie Deze top 10 is een gevarenlijst, risico's vereisen een scenario. Zo is een plotselinge branduitbreiding geen risico zolang men zich niet in de brand bevindt. Er is dan geen blootstelling. Brand is echter een dynamisch proces en wat op het ene moment nog acceptabel is, kan het volgende moment onacceptabel zijn. Dat maakt het dus moeilijk een grenswaarde te geven. De

vraag is of dergelijke grenswaarden middels een risico-inventarisatie en -evaluatie in kaart vallen te brengen. In paragraaf 1.3 wordt nader ingegaan op de (onmogelijkheden van risicoinventarisatie en -evaluatie van incidentbestrijding. 1.3

Gevaar en risico in het licht van incidentbestrijding

De overheid heeft de volgende interpretatie gegeven aan de begrippen risico en gevaar: "Gevaar is de aanduiding van een eigenschap van een situatie, een apparaat een installatie, een stof, et cetera, om schade te kunnen veroorzaken. Wanneer het gevaar wordt beschreven in termen van de kans van optreden van het dan optredende effect, dan spreken we van risico". (Arbodeskundige zoekt risico's, 1996, blz. 17) Ondanks deze definitie treedt er makkelijk spraakverwarring op in discussies over risico en gevaar. De meeste brandweermensen weten dat risico als kans maal effect kan worden beschreven. Het verschil tussen een risicovolle en een gevaarlijke situatie leidt in de regel echter tot gevoelsmatige omschrijvingen. Dat het niet eenvoudig is, wordt ook bewezen door het feit dat de Arbowet met geen woord rept over risico-inventarisatie, maar P190 (en later AI-1) wel; In de toelichting op de wet introduceert de overheid dus opeens een begrip dat in de wet zelf niet wordt genoemd. Ondanks deze anomalie is het verschil tussen gevaar en risico niet onduidelijk bij de uitleg van de verplichtingen van artikel 4: "In de risico-inventarisatie en -evaluatie vermeldt de werkgever alle risico's op het gebied van veiligheid, gezondheid en welzijn voor de werknemers. 'Inventariseren' betekent hier het in kaart brengen van de gevaren. 'Evalueren' heeft betrekking op het schatten van de risico's en het vergelijken met een norm" (AI-1,1997, blz. 13). Oftewel, eerst zoek je systematisch alle gevaren en gevaarsbronnen, en vervolgens ga je inschatten wat de kans is op het ontstaan van dat gevaar en wat het effect van dat gevaar is. In de praktijk blijkt dan dat risico wordt gezien als een produkt van een gevaarseflfect, de waarschijnlijkheid van optreden van dat effect en de blootstelling aan het gevaarseffect van werknemers. In formulevorm: Risico is Effect maal Blootstelling maal Waarschijnlijkheid. Deze formule wordt gebruikt in relative ranking methodieken. Relative ranking is een methode om ongelijksoortige risico's te vergelijken. Het voordeel ervan is dat het eenvoudig is toe te passen, toegankelijk is voor discussie met werknemers en daarmee ook risicobewustzijn helpt

ontwikkelen. Het nadeel is dat de validiteit te wensen over laat omdat de waardes worden geschat, niet gemeten; er is dus een zekere mate van subjectiviteit aanwezig. Relative ranking lijkt ondanks de validiteit een goede methode om een RIE voor repressie op te stellen. Toch is er een onoverkomeüjk probleem, en dat betreft de onvoorspelbaarheid van incidenten die in een verzorgingsgebied kunnen voorkomen. In de toelichting op artikel 1.17 onderschrijft de wetgever het probleem van de onvoorspelbaarheid. "Alleen bij repressieve acties kunnen zich de onverwachte, concreet gevaarlijke situaties voordoen, waarbij de belangen van de arbeidsomstandigheden moeten kunnen wijken voor het belang van. een goede taakuitoefening" (Arbobesluit, 1997, toelichting op de wet). Elk incident is zo uniek, met een kans op onverwachte gevaarlijke situaties, dat er vooraf hooguit een globale inventarisatie gemaakt kan worden van algemene gevaren. Bovendien gaat de arbowetgeving uit van een blootstellingsnivo opgelopen gedurende een arbeidzaam leven, 8 uur per dag, 40 uur per week, enzovoorts. Risico's bij repressie zijn daarentegen vaak kortstondig, onverwacht en dezelfde risico's komen zelden nogmaals voor. Het gaat eigenlijk om piekbelastingen, die moeilijk te relateren zijn aan normen. Hieruit valt dan te concluderen dat waarschijnlijkheid van optreden en blootstelling aan gevaar bij repressie vooraf niet zijn te kwantificeren. Dat maakt een risico-evaluatie in de geest van artikel 4 van de Arbowet feitelijk

onmogelijk. Wat rest is een inventarisatie van gevaren en gevaarsbronnen in een verzorgingsgebied, op basis waarvan een passende risicobeheersingstrategie ontwikkeld moet worden, als een surrogaat plan van aanpak. En omdat er vooraf geen grenswaarde (of norm) valt vast te leggen wanneer een risico onacceptabel wordt, wordt de beslissing 'onacceptabel of niet', verschoven naar het moment waarop zich een concreet gevaarlijke situatie voordoet. Ter plekke, op de plaats-incident, zoals het in de praktijk dagelijks voorkomt. Het zal duidelijk zijn dat zo'n risicobeheersingstrategie zwaar leunt op de risicowaarneming en -inschatting van brandweermensen ter plaatse. Op risico-inschatting wordt in de volgende paragraaf dieper ingegaan. 1.4 Naturalistic decision making In paragraaf 1.3 is geconcludeerd dat het maken van een RIE zoals bedoeld in de Arbowet voor incidentbestrijding niet goed mogelijk is. Wel is het mogelijk om een inventarisatie van gevaren en gevaarsbronnen te maken. Eenmaal ter plaatse, als er sprake is van een reëel gevaarlijke situatie als gevolg van een incident, dan zal de bevelvoerende razendsnel een inschatting moeten maken van de risico's waaraan zijn ploeg wordt blootgesteld. Het gaat daarbij om het herkennen van gevaren en gevaarsbronnen, het vaststellen van de mogelijke effecten, de kans op het optreden van het herkende effect en de mate van blootstelling aan het gevaarseffect. Eigenlijk moet een bevelvoerende dus een razendsnelle scenario-analyse maken. Nu doet de bevelvoerende dat ook al, maar met name gericht op het blussen van de brand. Door middel van een verkenning (inventarisatie) bepaalt de bevelvoerder wat de situatie is, en aan de hand van een geschatte brandontwikkeling (evaluatie) bepaalt de bevelvoerder wat er verder moet gaan gebeuren (plan van aanpak). Hij maakt daarbij gebruik van de methodiek van brandkwalificatie: - kleine brand: brand kan bestreden worden met aanwezig materieel binnen afzienbare tijd. - middelbrand: brandbestrijding behoeft aanvulling van een eenheid op grond van verwachtte brandontwikkeling, redding of waterwinning, et cetera. - grote brand: brandbestrijding bevat groot aantal onzekere factoren, bijstand van meerdere eenheden is noodzakelijk. Bij duidelijk waarneembare gevaren, zoals een gasfles in de buurt van een vuurhaard, zal de prioriteit van de inzet gericht zijn op het wegnemen van dat gevaar. Indien zulke duidelijke gevaren niet aanwezig zijn, is de verkenning gericht op het blussen van de brand. Bevelvoeren-

den bij de brandweer worden opgeleid om deze verkenning en brandkwalificatie op een verantwoorde manier te maken, onder andere door het afleggen van een praktijkexamen waarbij een realistische brand geënsceneerd wordt. Achtergrond bij de opleiding is het model van rationele besluitvorming: eerst wordt een probleemanalyse gemaakt, vervolgens worden verschillende oplossingsstrategieën bedacht, en uiteindelijk wordt de beste strategie gebruikt. Uit onderzoek van Klein blijkt echter wat anders (Flin, Sitting in the hot seat, 1996). Klem ontdekte dat bevelvoerenden onder tijdsdruk beslissen op grond van herkenning van een bestaande situatie. Succesvolle oplossingen uit het verleden worden vrijwel intuïtief ingezet, waarna door waarneming wordt vastgesteld of de inzet naar verwachting verloopt of dat er nieuwe maatregelen noodzakelijk zijn. In eventuele nieuwe situaties wordt gebruik gemaakt van delen van vroegere incidenten, en door middel van mentale simulatie maakt de bevelvoerende een inschatting van het effect van zijn inzetstrategie. Dit proces valt te zien als een soort scenario-analyse. Klein noemt deze manier van beslissen naturalistic decision making (NDM).

Het Mbra-onderzoek gaat uitgebreid in op de implicaties van deze beslismethode voor de brandweer. Voor dit HVK-onderzoek zijn met name de volgende twee aanbevelingen interessant, omdat ze in het verlengde liggen van de snelle scenario-analyse door bevelvoerenden uit het begin van deze paragraaf: - "Er moet een lespakket voor bijscholing van bevelvoerders worden ontwikkeld waarin de mogelijkheden tot herkenning en interne simulatie van de ontwikkeling van een situatie worden verhoogd". - "De ontwikkeling van simulatieprogramma's waardoor de mogelijkheden tot herkenning van ongevalssituaties van bevelvoerders worden verbeterd, is wenselijk". (Veiligheidsrisico's bij repressief optreden, 1998) Uit dit alles volgt dat het ontwikkelen van een goede risicoperceptie en -inschatting van bevelvoerenden van groot belang is voor de arbeidsveiligheid. Als men beseft dat de risicoinschatting afhankelijk is van de waarneming en ervaring van de bevelvoerende, en men tegelijkertijd beseft dat er geen grenswaarden bestaan om een onacceptabel risico te beoordelen, dan zal duidelijk zijn dat een volledig nieuw incident te makkelijk fout wordt ingeschat voor wat betreft de arbeidsrisico's. Dit houdt in dat een brandweerkorps veel zal moeten investeren om de ervaring en de risicoperceptie van een bevelvoerende zo groot mogelijk te maken. Ondersteuning van goede risicoperceptie moet plaatsvinden middels het aanbieden een realistisch oefenprogramma, gebaseerd op een gevareninventarisatie van het verzorgingsgebied. 1.5 Conclusie In hoofdstuk l is beschreven dat een risico-inventarisatie en evaluatie van repressie zoals bedoeld in de Arbowet niet goed mogelijk is. De reden hiervoor is dat zowel blootstelling als waarschijnlijkheid van optreden van gevaarseffecten niet vooraf vallen in te schatten, en dat dus een risico-evaluatie onmogelijk is. De tekst van het Arbobesluit bevestigt deze opvatting.

Als een 'klassieke' RIE niet mogelijk is, dan zal een andere oplossing gevonden moeten worden. In dit onderzoek is gekozen voor het opsplitsen van gevareninventarisatie en risico- . evaluatie. Gevareninventarisatie geschiedt vooraf, als onderdeel van Preparatie. Risico-evaluatie geschiedt ter plekke door de bevelvoerder. Het onderzoek van het Nibra en A. Visser gaan uitgebreid in op de risico-evaluatie ter plekke door bevelvoerenden. Daarbij zijn de principes van naturalistic decision making van groot belang. De brandweer zal door het aanbieden van goede opleiding en instructie deze risico-evaluatie moeten helpen ontwikkelen. Dit HVK-onderzoek gaat in de volgende hoofdstukken in op de gevareninventarisatie.

2

Uitgangspunten van een instrument voor gevareninventarisatie

"Een en ander mag er uiteraard niet toe leiden, dat zo voorzichtig wordt gewerkt dat de brandbestrijding niet ten volle tot haar recht komt. Aan de taak van brandweerman zijn nu eenmaal risico's verbonden". Handleiding voor de brandweer, SDU, 1957. 2.1

Inleiding

Hoe moet een instrument eruit zien dat bedoeld is voor de inventarisatie van de risico's in het verzorgingsgebied van een willekeurig korps? Dat is de probleemstelling zoals geformuleerd in het onderzoeksvoorstel d.d. 30/3/1998 (bijlage 1). Op grond van de conclusie uit hoofdstuk l wordt er echter gewerkt aan een instrument voor het inventariseren van gevaren. Het instrument, zoals bedoeld in de probleemstelling, bestaat uit twee delen: - een systematiek voor het in kaart brengen van een verzorgingsgebied - een checklist om de gevaren uit het verzorgingsgebied te inventariseren In paragraaf 2.2 wordt ingegaan op de doelen en de uitgangspunten van het instrument. In hoofdstuk 3 wordt vervolgens het instrument beschreven. 2.2 Doelen en uitgangspunten van gevareninventarisatie voor repressie Er worden drie hoofddoelen van het gevareninventarisatie-instrument onderscheiden: 1. Inventariseren van gevaren bij repressie in een verzorgingsgebied 2. Input genereren voor een structureel arbo/veiligheidsbeleid 3. Zo veel als mogelijk voldoen aan de wettelijke verplichting van risico-inventarisatie en evaluatie. Het gaat daarbij zowel om een aanvulling van het ISAB H, het InventarisatieSysteem Arbeidsomstandigheden Brandweer versie 2, (welke bedoeld is voor een RIE van de koude organisatie) als om een gevareninventarisatie van repressie.

Het heeft geen zin een instrument te ontwikkelen dat niet aansluit bij de praktijk. De brandweer is een typische doe-organisatie, en er moeten geen grote pakken papier ingevuld hoeven worden. Het is bovendien belangrijk om zoveel mogelijk gebruik te maken van systemen die al gehanteerd worden, teneinde op termijn wellicht tot integrale veiligheidsafwegingen te komen. Dat betekent dat methodieken die tot nu toe gebruikt werden met een externe veiligheidsdoelstelling, tevens gebruikt gaan worden om de arbeidsveiligheid (interne veiligheid) te inventariseren en evalueren. Hiermee zijn we aangeland bij de uitgangspunten. De volgende uitgangspunten hebben een rol gespeeld bij de samenstelling van het instrument. 2.2.1 Aansluiten bij bestaande systemen Hierboven is kort al beschreven wat het belang is van aansluiting op bestaande systemen. Met name bij de link preventie-repressie is een betere samenwerking zinvol. De meeste dodelijke ongevallen bij de brandweer in Nederland spelen zich weliswaar bij de binnenaanval af, maar daar staat tegenover dat bij de binnenaanval ook de meeste reddingen worden verricht. Een gesanctioneerde afweging tussen de voordelen voor geredden en de gevaren voor redders bij repressie kan alleen door de wetgever gemaakt worden. De Arbowetgeving operationaliseert deze afweging middels de bekende uitzonderingspositie bij repressie (artikel 1.17 van het Arbobesluit, zie paragraaf l .2).

Van de volgende systemen is bij het onderzoek gebruik gemaakt:

1. Brandbeveiligingsconcepten. "Het brandbeveiligingsconcept (..) beschrijft een kader voor het beveiligen van gebouwen tegen brand. Het kader komt tot stand door een integrale benadering van de brandveiligheid, waarbij o.a. wordt gekeken naar de preventie (met aandacht voor het voorkomen van brand en branduitbreiding), de preparatie (met aandacht voor de geoefendheid van de bedrijfshulpverleners) en de repressie van een brand (opkomst en inzettijd van de brandweer)". (Brandbeveiligingsconcept Industriegebouwen blz 8) De concepten zijn gebaseerd op het Rijksbouwbesluit. De doelstelling van de brandveiligheidsconcepten is tweeledig. Enerzijds zijn ze bruikbaar voor de invulling van regelgeving door de overheid, vergelijkbaar met de oude P-bladen. Anderzijds bieden ze belanghebbenden inzicht in de samenhang tussen geëiste maatregelen, voorzieningen en de brandrisico's van gebouwen. Naar aanleiding van het HVK-onderzoek kan een derde doelstelling worden opgesteld: De brandbeveiligingsconcepten bieden een kader waarbinnen preventieve eisen gebruikt kunnen worden om repressieve activiteiten en daarmee samenhangende arbeidsrisico's te inventariseren. 2. Handleiding brandweerzorg, de Bijlage brandweerzorg en de Aanvulling technische hulpverlening. De Handleiding brandweerzorg is ontwikkeld om inzicht in de doeltreffendheid en de doelmatigheid van de brandweer te geven in een willekeurige gemeente. Er is vastgesteld wat in extreme situaties van de brandweer verwacht mag worden, maar ook wat er niet verwacht kan worden. De Handleiding brandweerzorg maakt gebruik van gebouwtypen die beoordeeld worden op brandrisico. Het brandrisico is gebaseerd op drie variabelen: - persoonlijk risico (aanwezigen in een pand) - risico voor belendingen (uitbreiding van brand naar naastgelegen panden) - schadesnelheid (afgeleid van vuurbelasting en brandwerende scheidingen) Deze drie variabelen zijn ook bruikbaar om het risico voor brandbestrijders te helpen bepalen, hetgeen in de Handleiding brandweerzorg helaas achterwege is gebleven. Combineren van de drie variabelen leidt tot standaardscenario's voor wat betreft opkomsttijd en inzetwijze van de brandweer. Deze standaardscenario's zijn uitgewerkt in de bijlage brandweerzorg. De 'Aanvulling technische hulpverlening' bekijkt doeltreffendheid en doelmatigheid voor wat betreft beknellingen (technische hulpverlening), waterongevallen en ongevallen met gevaarlijke stoffen. Deze drie klussen zijn toegevoegd aan de 'startmatrix' van het instrument. Daarmee zijn de vier hoofdklussen van de brandweer gedefinieerd: Brand, technische hulpverlening, ongevallen gevaarlijke stoffen en waterongevallen. 3. Inhoud van Arbac, de database met uitrukvoorstellen van de alarmcentrale (AC). De AC maakt bij het uitsturen van voertuigen gebruik van een vooraf bepaalde indeling van typen uitruk. Dit heeft geresulteerd in een lijst met 536 uitrukvoorstellen (uitdraai van januari 1998, RAC Amsterdam e.o.). Op basis van een risico-inschatting wordt standaard een minimaal aantal voertuigen uitgestuurd. Analyse van deze uitrukvoorstellen heeft geleid tot de clustervorming, zoals terug te vinden is in de "startmatrix" van het instrument: Gebouwen, verkeer en vervoer, natuur en milieu, industrie.

4. Rijksmodulen repressie, hulpverlening en ongevallen gevaarlijke stoffen. Deze modulen zijn gebruikt voor aanvulling van de scenario's zoals omschreven in het instrument. Tevens zijn ze gebruikt bij het inventariseren van gevaren bij repressie ten behoeve van de checklist. 5. NEN1050. Veiligheid van machines, principes voor de risicobeoordeling. NEN 1050 is met name gebruikt voor het opzetten van checklisten waarin de gevaren omschreven zijn. Bijlage A van de NEN-norm geeft een vrij volledige lijst van gevaren, gevaarlijke situaties en gevaarlijke gebeurtenissen. Voor zover van toepassing zijn gevaren voor de algemene checklist overgenomen. 2.2.2 De systematiek moet zich verder kunnen ontwikkelen In paragraaf 4.3.7 wordt beschreven dat evaluaties van groot belang zijn om de arbeidsveiligheid te vergroten. Het moet mogelijk zijn om conclusies van evaluaties in de systematiek te verwerken, enerzijds door toevoeging van nieuwe standaardscenario's of incidenttypen, anderzijds door uitbreiding van het aantal gevaren in de gevarenchecklist. 2.2.3 Het instrument moet ook voor andere doeleinden te gebruiken zijn Het instrument kent naast de hoofddoelstelling uit 2.2, de volgende toepassingen: - Ondersteunen bij prioriteitsstelling voor oriëntatie in het verzorgingsgebied; Zodra bekend is welke gevaren men waar tegenkomt, zou, gezien de altijd te beperkte werktijd, inzicht in gevaren de te bezoeken gebouwen kunnen prioriteren; - De gevarenchecklist kan gebruikt worden om verkenning van gebouwen te ondersteunen; Met behulp van gevaren zoals beschreven in de gevarenchecklist kan men verkenningen verrichten in gebouwen. Dit is met het oog op het vormen van een mentaal beeld van groot belang. Uit onderzoek van o.a. Rasmussen (Reason, 1990) blijkt dat het vooraf gezien hebben van een situatie of taak leidt tot een verbetering van de uitvoering van die taak onder tijdsdruk. Gericht verkennen van gebouwen kan dat mentaal beeld alleen nog maar versterken. Overigens komt dit overeen met de opvattingen van Klein (Flin, 1996) over naturalistic decision making, zoals onder meer beschreven in paragraaf 1.3; - Aanvalsplannen kunnen afgestemd worden op de gevaren zoals beschreven in de gevarenchecklist; - Er kunnen procedures beschreven worden aan de hand van de gevonden gevaren; Gedacht kan worden aan specifieke procedures, zoals brand in metro ondergronds, en

algemene procedures, zoals complexe gebouwen; - Beschreven gevaren uit het verzorgingsgebied kunnen leidend zijn voor de vormgeving van oefening en opleidingsprogramma's; - Bij het schrijven van rampbestrijdingsplannen (al dan niet op grond van artikel 5 van de Arbowet of Besluit bedrijfsbrandweren) kunnen de checklisten ook aanleiding zijn om een hoofdstuk/paragraaf op te nemen over arbeidsveiligheid van incidentbestrijders. 2.2.4 Gevarenbeschrijving van elk willekeurig verzorgingsgebied Elk verzorgingsgebied, met alle denkbare incidenten, moet geïnventariseerd kunnen worden. Het instrument kan daar dus geen beperkingen in hebben. Tegelijkertijd is het inventariseren van alle mogelijke scenario's onmogelijk, en ook niet nodig. Zolang een verzorgingsgebied geen metro kent, is het vanzelfsprekend niet nodig om voor te bereiden op metro-incidenten. Het instrument biedt de mogelijkheid om zelf te bepalen welke scenario's verder uitgezocht

10

worden. Daar is geen sophisticated methodiek voor bedacht: men kan aan de slag gaan waarmee men wil, bijvoorbeeld gebaseerd op de bekendheid, of juist de onbekendheid met een bepaald gebouwtype. Het is bij de keuze wel belangrijk dat er draagvlak is binnen het korps voor de analyse van de gekozen scenario's. Een verzorgingsgebied is dus eigenlijk een verzameling scenario's. Het is de bedoeling dat alleen bijzondere gevaren worden beschreven. Dat er bij brand rook vrijkomt en er dus gevaar bestaat voor verstikking is zo voor de hand liggend dat het niet in de gevareninventarisatie behoeft te worden opgenomen. Maar een zware magneet in een ziekenhuis, zodat men met de ademluchtfles vast kan komen te zitten, dat is wel een bijzonder gevaar waarvoor een oplossing noodzakelijk kan zijn. Het instrument biedt overigens de mogelijkheid om standaardscenario's te gebruiken. Een standaardscenario is een standaarduitruk en standaardinzet, met een standaardgevaar en een standaardoplossing. Daarmee is een algemene beschrijving mogelijk die door alle korpsen gebruikt kan worden, en waarvoor men slechts op de afwijkingen van de standaard actie hoeft te ondernemen. Aansluitend aan het nu verrichtte onderzoek zal bekeken worden in hoeverre het mogelijk is te komen tot een geautomatiseerde vorm, waarin standaardscenario's aan standaardgevaren zijn gekoppeld (zie hoofdstuk 5). 2.2.5 Kijk niet alleen naar wat er niet is, kijk ook naar wat er wel is Zoals goed nieuws geen nieuws is, vindt men vaak dat een inventarisatie zonder knelpunten geen goede inventarisatie is. Toch is het benoemen van zaken die wel goed zijn geregeld minstens zo belangrijk. Ze motiveren, kunnen een voorbeeld zijn voor eventuele andere verbeterpunten, kunnen gebruikt worden in de les- en leerstof (hoe pak ik iets aan) en beschrijven een organisatie positief: het laat zien wat er binnen de organisatie al wel is, in plaats van wat er nog niet is. Wat onverlet laat dat knelpunten opgelost moeten worden. 2.3 Conclusie In hoofdstuk 2 zijn de contouren geschetst van een instrument dat de gevaren bij incidentbestrijding in een verzorgingsgebied kan inventariseren. Een dergelijk instrument moet het mogelijk maken om het in principe oneindig aantal scenario's in kaart te brengen. Het instru-

ment bestaat daarom uit twee delen: - een structuur om het verzorgingsgebied systematisch te kunnen beschrijven. - een checklist om de gevaren in het verzorgingsgebied te kunnen inventariseren. Het instrument kent drie hoofddoelen: 1. Inventariseren van gevaren bij repressie in een verzorgingsgebied 2. Input genereren voor een structureel arbo/veiligheidsbeleid 3. Zo veel als mogelijk voldoen aan de wettelijke verplichting van risico-inventarisatie en evaluatie. Als belangrijke uitgangspunten voor het ontwerpen van de structuur en de checklist zijn genoemd dat het instrument algemeen toepasbaar moet zijn, het moet zo veel mogeüjk gebruik maken van al bestaande systemen, het moet zichzelf kunnen uitbreiden al naar gelang de noodzaak zich voordoet en het moet meerdere doeleinden kunnen dienen.

11

3

Beschrijving van het instrument

"Het spuiten op een afstand, bijvoorbeeld door ramen of deuren van de straat af, dat helaas nog steeds voorkomt bij onvoldoend geoefende korpsen, is in het algemeen te veroordelen". P. van Boven, Brandalarm, 1948 3.1 Inleiding In hoofdstuk 3 wordt het instrument beschreven, zoals dat op basis van de uitgangspunten uit

hoofdstuk 2 ontworpen is. Het instrument bestaat uit twee delen. In de eerste plaats een methode om het verzorgingsgebied in kaart te brengen. Deze methode bestaat uit een boomstructuur, waarmee vanuit de 'startmatrix', via de verdeelschema's, afgedaald kan worden tot de standaardscenario's. Startmatrix

Verdeelschema

Verdeelschema

Verdeelschema

Ssc Ssc Ssc Ssc Ssc Ssc Ssc Ssc Ssc Ssc Figuur 3.l De structuur van het instrument De schematische -weergave van de boomstructuur die aan het instrument ten grondslag ligt. 'Ssc' is een afkorting voor standaardscenario 's.

3.2

Startmatrix voor het verzorgingsgebied

Het verzorgingsgebied van een brandweerkorps kent een oneindig aantal incidenten. Om een structureel overzicht te kunnen maken van de mogelijke incidenten moet er een systematiek worden gebruikt, die de incidenten indeelt in soorten. Elk soort incident valt dan te zien als een standaardscenario: standaarduitruk, standaardinzet, standaardgevaar en standaardoplossing. Met het voortschrijden van de techniek en het opdoen van ervaring is het van belang dat de verzameling standaardscenario's uitgebreid kan worden. Bij voorkeur binnen de al bestaande systematiek. De startmatrix is afgebeeld in figuur 3.2. De startmatrix bestaat uit de verzameling hoofdklussen van de brandweer in relatie met de incidentklusters (Gebouwen, Verkeer / Vervoer, enzovoorts). Het is mogelijk om de beginletters van de rijen en kolommen te combineren, zodat in de naamgeving van de verdeelschema's en de standaardscenario's een duidelijke codering ontstaat. BG is Brand Gebouwen, TN is Technische hulpverlening in Natuur / Milieu, enzovoorts. Overigens is deze indeling niet waterdicht. Bij de uitwerking bleek dat een tussenstap gemaakt moest worden voor het cluster Algemeen Verkeer / Vervoer (AV). Deze tussenstap is nodig omdat bij incidentbestrijding aan vervoermiddelen, het vervoermiddel in eerste instantie belangrijker is dan de klus. De kans op brand bij een beknelling is groot, en bij een aanrijding met een tankwagen is de mogelijkheid tot lekkage van de gevaarlijke stof leidend. Incidenten aan vervoermiddelen behelzen kortom een integrale aanpak die bij het betreffende vervoermiddel hoort. Voor wat betreft waterongevallen zijn er zo weinig verschillende standaardscenario's, dat er geen nadere verbijzondering is gemaakt.

12

Hoofdklus Incidentkluster

Brand

1HV

OGS

Waterongevallen

Gebouwen

BG

TG

OG

WA

Verkeer/Vervoer

AV

AV

AV

WA

Natuur/Milieu

BN

TN

ON

WA

Industrie

BI

TI

OI

WA

Scenario's

AS

AS

AS

WA

Figuur 3.2. Startmatrix De startmatrix beschrijft de hoofdklussen en de incidentklusters. De matrixvdkken vormen de verdeelschema 's die uiteindelijk leiden tot de standaardscenario 's. De naam van de verdeelschema 's is samengesteld uit de eerste letter van een hoofdklus met de eerste letter van een incidentlduster. Coderingen meteen A (Algemeen) hebben een afwijkend verdeelschema.

De brandbeveiligingsconcepten zijn opgenomen als subcategorieën van het cluster 'gebouwen', met uitzondering van het concept 'industriegebouwen' (zie paragraaf 3.2.1). Gezien de veelheid aan gevaren voor de brandweer bij industriële incidenten is er besloten een aparte categorie industriegebouwen te gebruiken. De subindeling van industriegebouwen is afkomstig uit het brandbeveiligingsconcept zelf, en is afgeleid van de industrietypering die het CBS hanteert. De indeling van het CBS maakt het mogelijk verder te verbijzonderen, zodat elk korps kan nagaan welke typen industrie voor hen van belang zijn. Bij de gevareninschatting van dergelijke complexen kan er vaak gebruik gemaakt worden van de kennis die er bij de bedrijven zelf aanwezig is. Wellicht zijn er arbeidsveiligheidsrapporten opgesteld, of zelfs externe veiligheidsrapporten. Ook de REE die voor het bedrijfis gemaakt, kan informatie opleveren over de gevaren voor brandweermensen tijdens incidenten. Het is natuurlijk ondoenlijk om alle gevaren van industrie op te zoeken. Het is ook niet noodzakelijk om in één keer alles op te lossen. Er bestaat bij de korpsen zelf een redelijk goed beeld over de risicovolle bedrijven in het verzorgingsgebied. Vaak zijn er al aanvalsplannen van opgesteld. Op grond van die al bestaande kennis kan men de eerste keuzes voor inventarisatie maken. AS, Algemeen Scenario's vormt een bijzondere categorie, niet te verwarren met standaardscenario's. Een standaardscenario is een standaarduitruk, terwijl de scenario's als bedoeld in AS gekoppeld zijn aan het verzorgingsgebied en zo'n impact kunnen hebben dat een nadere uitwerking gewenst is. Er zijn drie typen scenario' s onderscheiden, niet verder uitgewerkt: - Categorie l bestaat uit rampbestrijdingsplannen. Tot nu toe is in dergelijke plannen meestal geen aandacht voor arbeidsveiligheidsrisico's. Door middel van de gevaarsinventarisatie zou in elk rampbestrijdingsplan expliciet aandacht moeten worden besteed aan de arbeidsveiligheid van incidentbestrijders. Men moet de gevaren voor de arbeidsveiligheid dus niet ter plaatse laten vertalen door de eerst aankomende bevelvoerder vanuit het externe risico. - Categorie 2 bestaat uit kleine-kans-groot-gevolg ongevallen in het verzorgingsgebied, waarbij de kans tussen onwaarschijnlijk en ongewoon zweeft. Bij de opzet van grootschalige oefeningen worden dergelijke scenario's vaak gebruikt. Voorzienbare incidenten kunnen conform categorie l uitgewerkt worden. - Categorie 3 behelst buitengewone omstandigheden. In vroeger dagen werd daar oorlog mee bedoeld, nu terroristische aanslagen (denk aan de gifgasaanslag in Tokyo) en bomexplosies.

13

3.2.1 Tussenstap naar standaardscenario's: de matrixvakken De combinatie van een hoofdklus met een incidentcluster leidt tot een meer gedetailleerder verdeling. Zo is er voor de combinatie 'brand' met 'gebouwen' het volgende verdeelschema opgesteld:

BG

Brand Gebouwen

Code

Onderwij sgebouwen

B.EDU

Logies en bijzondere woongebouwen

B.LOGIES

Kantoorgebouwen

B.KANTOOR

Gebouwen met publieksfunctie

B.PUBLBEK

Gezondheidszorggebouwen

B.GZ

Cellen en cellengebouwen

B.CEL

Woongebouwen

B.WOON

Ondergrondse gebouwen

B.ONDER

Figuur 3.3 Verdeelschema voor brand in gebouwen.

In het verdeelschema uit figuur 3.4 zijn de brandbeveiligingsconcepten onder elkaar gezet en van een code voorzien. De code 'B.EDU' verwijst naar de verzameling standaardscenario's die bij brand in onderwijsgebouwen hoort. Die verzameling is als volgt weergegeven: Binnenbrand Onderwijsgebouwen

B.EDU

Meerdere verdiepingen jonge kinderen (711)

B.EDU 1

Meerdere verdiepingen oudere leerlingen (712)

B.EDU2

1 Verdieping jonge leerlingen (7 13)

B.EDU 3

1 Verdieping oudere leerlingen (714)

B.EDU 4

Universiteiten, hogescholen

B.EDU 5

Figuur 3.4 Verdeelschema met 5 standaardscenario's brand in onderwijsgebouwen.

Er worden vijf standaardscenario's onderscheiden, 'B.EDU l' tot en met 'B.EDU 5'. Deze scenario's staan in de 'Bijlage Handleiding Brandweerzorg'. De nummering tussen haakjes achter een scenario verwijst naar hetzelfde scenario in de Bijlage van de Handleiding Brandweerzorg. Indien er geen nummering met haakjes is opgenomen, is er nog geen standaard voor handen. Scenario 'B.EDU l' luidt als volgt (Bijlage Brandweerzorg, blz 42): "Maximale omvang bij aankomst van de brandweer is l ruimte. De uit te voeren taken zijn: 1. Controle van rookcompartiment. 2. Helpen bij ontruimen van grote aantallen kinderen. 3. Beheersen brand binnen een uur. 4. Beheersen / blussen met hoge druk.

14

Benodigd materieel bedraagt twee autospuiten, en de opkomsttijd is maximaal 8 minuten". Van alle gebouwtypen zijn op deze manier scenario's omschreven. Van de andere tnatrixvakken zijn ook scenario's opgesteld, echter niet met behulp van de brandbeveiligingsconcepten, maar door analyse van de uitrukvoorstellen uit de database van de Alarmcentrale, Arbac. In de bijlage van het HVK-onderzoek zijn alle uitgewerkte matrixvakken terug te vinden. De daarin benoemde scenario's zijn niet zo ver uitgewerkt als de scenario's in de Bijlage brandweerzorg. De verdere uitwerking van die scenario's zal in een later stadium plaatsvinden en valt buiten de doelstelling van het HVK-onderzoek (zie hoofdstuk 5). 3.3 De checklisten ter inventarisatie van gevaren In het HVK-onderzoek zijn twee typen checklist ontwikkeld. Beide typen hebben hun eigen doelstelling. Er is een checklist met algemene gevaarsaanduidingen, verder besproken in 3.3.1. Paragraaf 3.3.2 behandelt een checklist die bedoeld is voor een systematische preparatieve verkenning van gebouwen door brandweerploegen. 3.3.1 Algemene gevarenchecklist De algemene gevarenchecklist is het oorspronkelijke doel van het onderzoek. Het idee was een checklist te ontwerpen, waarmee op systematische wijze de gevaren van een scenario beschreven kan worden. (Een verzameling (standaard)scenario's is een verzorgingsgebied). Na deze inventarisatie is het de bedoeling te checken of de gevaren op afdoende wijze beheerst worden (evaluatie), en of er maatregelen nodig zijn (plan van aanpak). De inhoud van de gevarenlijsten is samengesteld op basis van NEN-1050, analyse van de Rijksmodulen uit de brandweeropleiding en gesprekken met brandweermensen. Er is louter gelet op veiligheids-en gezondheidsrisico's als gevolg van incidentbestrijding, omdat de overige risico's al geïnventariseerd kunnen worden met ISAB. De beide instrumenten kunnen complementair gehanteerd worden. Bij wijze van illustratie is een deel van deze lijst, waarmee (standaard)scenario's op gevaren geïnventariseerd kunnen worden, afgedrukt:

Fysische gevaren

W in %

Bijzonderheden

Verstikking Bedelving RA-straling Hittestraling Temperatuur Flashover Figuur 3.5 Deel van de algemene gevarenchecklist.

Zoals in hoofdstuk l omschreven, is het ondoenlijk om een realistische risicoscore middels een relative rankingmethodiek te gebruiken. Daarvoor in de plaats is een lijst gemaakt, waarin de gevaren op soort onderverdeeld zijn. In de kolommen wordt vervolgens een inschatting gemaakt van de waarschijnlijkheid van blootstelling aan het gevaar indien het gaat om incidentbestrijding. Het is de bedoeling ervaren bevelvoerenden te vragen hoe groot zij de kans inschatten op blootstelling aan een bepaald gevaar in een specifiek scenario. Een expert 15

judgment dus. Voor OGS-scenario's kan gebruik worden gemaakt van chemisch adviseurs of ROGS. Bij wijze van richtlijn zijn zeven waarden gebruikt uit Relative Ranking methodieken. Bedoelde getallen zijn ten behoeve van dit onderzoek omgezet naar procenten, omdat de meeste mensen hier goed mee om weten te gaan. Op basis van kennis en ervaring is men redelijk in staat om de kans op blootstelling aan een gevaar in te schatten. De kolom 'W', 'Waarschijnlijkheid van blootstelling aan het gevaar', krijgt 7 richtwaarden mee, afgeleid van de W- score uit R=ExBxW (Arbodeskundige zoekt risico's blz 38): - Bijna niet denkbaar.............................................

l

- Praktisch onmogelijk..........................................

2

- Denkbaar, maar onwaarschijnlijk ........................

5

- Onwaarschijnlijk, maar mogelijk in grensgeval....

10

- Ongewoon.........................................................

30

- Zeer wel mogelijk ...............................................

60

- Te verwachten ....................................................

100

3.3.2 Plan van aanpak Elke RIE dient voorzien te worden van een plan van aanpak. Daarop vormt gevareninventarisatie voor repressie geen uitzondering. Na een gevareninventarisatie bestaat er inzicht in de gevaren van een standaardscenario, of misschien wel het hele verzorgingsgebied. Bekeken moet worden in hoeverre de gevonden gevaren beheerst kunnen worden met de reeds aanwezige methoden. Des te hoger het W in %, des te groter men het gevaar vindt. Het ligt voor de hand om die gevaren als eerste aan te pakken. Wellicht is er een nieuwe procedure nodig, een nieuw aanvalsplan, aanvullende instructie en oefening, et cetera. Eigenlijk moet er een portfolio van veiligheidsmaatregelen gemaakt worden, gebaseerd op de gevonden gevaren. Die portfolio beschrijft wat er al wel is, en wat er nog moet komen, en is te zien als het plan van aanpak. In dit onderzoek wordt verder niet ingegaan op het plan van aanpak, behalve nog het volgende: Uit de gevareninventarisatie kan blijken dat de wijze van optreden aangepast moet worden. Omdat de Rijksmodulen de wijze van optreden min of meer voorschrijven, kan die aanpassing wel eens buiten de invloedssfeer van een korps liggen. Gevolg hiervan is dat korpsen niet altijd zelf verantwoordelijk kunnen zijn voor optimale risicobeheersing, en dat er samenwerking op landelijk nivo noodzakelijk is om het plan van aanpak te optimaliseren. 3.3.3 Specifieke checklist voor gebouwverkenning Waar de algemene gevarenchecklist bedoeld is om inzicht te krijgen in de gevaren in een verzorgingsgebied, daar is de specifieke checklist voor gebouwverkenning bedoeld om aan de principes van NDM tegemoet te komen. Let wel, het gaat om een preparatieve verkenning van een gebouw, dus geen checklist voor verkenning bij repressie. Uit de principes vanTSIDM valt immers af te leiden dat er bij repressie gewerkt wordt op basis van herkenning, ervaring en intuïtie. In die zin is het vooraf verkennen van een gebouw, aan de hand van gevaarsindicatoren, een methode om bij de bevelvoerende een mentaal beeld van de situatie te ontwikkelen die onder tijdsdruk tot betere resultaten zou moeten leiden. Beter in de zin van veiliger. Het is tevens een methode om de regelsturing (Rasmussen; Reason, 1990) van bevelvoerenden te versterken (zie ook paragraaf 2.2.3). De lijst is samengesteld op basis van specifieke gevaren voor de brandweer bij binnenaanval. Hiervoor is gebruik gemaakt van het Nibra-onderzoek,

16

NEN-1050, de Rijksmodulen van de brandweeropleidingen en ongevalsrapporten van de Brandweerinspectie. In enkele gevallen zijn fenomenen verder onderverdeeld in enkelvoudige indicatoren. Zo is de kans op flash-over te herleiden tot een combinatie van vuurbelasting, dubbel glas (isolatie), en holle muren en/of verlaagde plafonds. De checklist is onderverdeeld in 5 'hoofdstukken'. Deze hoofdstukken vormen een natuurlijke volgorde van verkennen, zoals het ook bij brandbestrijding een waarschijnlijke volgorde zou zijn: 1. Omgeving en buiten het gebouw 2. Toegang/entree tot het gebouw en verdiepingen 3. Constructie en inrichting 4. Preventieve voorzieningen 5. Bijzondere gevaren Er valt te beargumenteren dat juist 'bijzondere gevaren' de grootste risico's voor de brandweer vormen en dus als eerste hoofdstuk genomen moet worden. Indien men dat liever doet, dan is dat vanzelfsprekend mogelijk, hoewel de meeste ongelukken ontstaan zijn in op het oog normale situaties. Het zijn deze grijze gebieden, de overgangen tussen routinesturing en regelsturing, die risicovol zijn, omdat men de situatie anders waarneemt dan hij in werkelijkheid is en er zodoende een foute beslissing kan worden genomen. "Of er nu intuïtief of rationeel een beslissing wordt genomen, het is belangrijk dat een situatie herkend wordt als nieuw of bekend. Het uitgangspunt van een beslissing is inzicht in de situatie, (..) in de luchtvaart Situational Awareness genaamd. (Visser, Als de nood het hoogst is, 1997 blz 17).

Omgeving en buiten het gebouw Checkpunt

Gedaan

Bijzonderheden

Bereikbaarheid 2 AS, 1 AL Bluswatervoorziening

Buurgebouwen / uitbreidingsmogelijkheden Alle zijden toegankelijk Figuur 3.6 Deel van de specifieke checklist voor preparatieve gebouwverkenning.

3.4 Conclusie Hoofdstuk 3 beschrijft de twee delen van het instrument ter inventarisatie van de gevaren in een verzorgingsgebied. Uit hoofdstuk 2 was al duidelijk geworden dat er meerdere doelen zijn na te streven met deze gevareninventarisatie. Voor het HVK-onderzoek zijn er tot nu toe 2 uitgewerkt. De ene is een algemene gevareninventarisatie, te gebruiken voor de opstelling van het arbobeleid, het evalueren van de risicobeheersingmethodes, de analyse van standaardscenario's en overige scenario's (rampbestrijdingsplannen, aanvalsplannen, bijzondere omstandigheden), enzovoorts. Het betreft met name beleidsvoorbereidende top-down doelen. De tweede checklist betreft een inventarisatie van indicatoren voor brand in gebouwen. Deze checklist is preparatief bedoeld ter ondersteuning van besluitvorming onder tijdsdruk, en is meer een bottom-up benadering.

17

4

Verloop van het onderzoek

"Het is een grote fout manschappen naar plaatsen te sturen, waar het slechts van het toeval afhangt, of zij er goed vanaf komen". Brandbestrijding voor bevelvoerenden, Vermande, 1963 4.1 Inleiding Hoofdstuk 4 gaat in op het verloop van het onderzoeksproces vanaf paragraaf 4.2. De paragrafen onder 4.3 vormen echter het zwaartepunt van dit hoofdstuk. Het zijn organisatiekenmerken, die van belang zijn bij de implementatie van het plan van aanpak (zie ook 3.3.2). 4.2 Beschrijving van de onderzoeksstappen In het onderzoeksvoorstel d.d. 30/3/1998 is het volgende plan van aanpak beschreven: 1. Inlezen en verzamelen van informatie; 2. Structureren van informatie en samenstellen van mogelijke instrumentsindeling; 3. Terugkoppeling met brandweercollega's (zowel uit Amsterdam als uit de rest van het land); 4. Toetsing van het instrument voor het verzorgingsgebied regio Amsterdam; 5. Aanpassen van het instrument; 6. Schrijven van het onderzoeksverslag.

Dit plan van aanpak is voor het grootste deel gevolgd. Stap 2, de instrumentsindeling, heeft veel langer geduurd dan de bedoeling was. Het bleek moeilijker dan verwacht een instrument te ontwikkelen dat aan de uitgangspunten, zoals beschreven in hoofdstuk 2, tegemoet komt. Bovendien leidde de eerste terugkoppeling tot zoveel opbouwende kritiek van met name collega-officieren uit het land, dat er besloten is tot een tussentijdse aanpassing. Al met al was er binnen het tijdsbestek van het onderzoek geen tijd meer voor het volledig uitvoeren van stap 4. Dat betekent dat in vervolg op het tot nu toe gevoerde onderzoek, stap 4 alsnog uitgevoerd zal worden. De belangrijkste activiteiten per stap van het onderzoeksproces worden in de volgende paragrafen beschreven. 4.2.1 Inlezen en verzamelen van informatie Bij het schrijven van het onderzoeksvoorstel (bijlage 1) bestond al een idee over de uitgangspunten van het instrument. De uitgangspunten zijn in deze fase verder ontwikkeld (zie ook hoofdstuk 2). Het uitgangspunt 'aansluiten op bestaande systemen' heeft het meeste richting gegeven aan het inlezen, alsmede de constatering dat de combinatie preventie-repressie verbeterd zou moeten worden. Tijdens het lezen bleek dat de rijksmodulen weinig praktisch houvast boden om een instrumentsindeling te ontwerpen. Ook het 'groene boek' (CPR 16E) is zo theoretisch dat het slechts als achtergrondinfo bruikbaar is gebleken. Het onderzoek van het Nibra naar veiligheid bij repressie heeft vooral bijgedragen aan het uitwerken van het eerste hoofdstuk. De Brandbeveiligingsconcepten, alsmede de Handleiding brandweerzorg zijn de fundamenten gebleken van de opzet van het instrument. 4.2.2 Structureren van informatie en samenstellen van instrumentsindeling In het onderzoeksvoorstel is een mogelijke instrumentsindeling voorgesteld. Het was toen nog de bedoeling een instrument te ontwerpen dat het verzorgingsgebied integraal met de risico's in kaart zou kunnen brengen. Daarvoor waren drie nivo's noodzakelijk, zo was beredeneerd. Nivo O geeft de contouren van de totale verzameling uitrukken weer, gecombineerd met de

18

typen risico's. Daarbinnen was een onderverdeling gemaakt, zodat men via deelverzamelingen op nivo l op nivo 2 uiteindelijk bij de standaardscenario's uit komt. Het was de bedoeling dat er uiteindelijk een soort boomstructuur zou ontstaan, vormgegeven door middel van een matrix. Bij uitwerking bleek de linkerzijde van de matrix de voorgestelde structuur te belemmeren. Eigenlijk was er geen sprake van een matrix, omdat de linkerzijde onveranderd bleef tijdens het afdalen in de structuur. Daarom is uiteindelijk besloten, na clustering van de uitdraaien uit Arbac en bestudering van de literatuur, een nieuw startschema te maken. Dit werd de 'startmatrix', beschreven in hoofdstuk 3. Er was toen al een onderscheid gemaakt in de inventarisatie van het verzorgingsgebied en inventarisatie van risico's. 4.2.3 Terugkoppeling met de doelgroep Een eerste bespreking met Amsterdamse collega's (zowel uit de repressieve als uit de preventieve hoek) leverde de vraag op of de arbocoördinator nu al deze lijsten ging invullen. Maar dat is dus niet de bedoeling. Het invullen van de lijsten is geen doel op zich, maar moet een onderdeel zijn van het totale arbobeleid van een organisatie. Dat betekent dat er jaarlijks bekeken wordt welke projecten er uitgevoerd gaan worden, en daarbij hoort dan ook wie het project gaat leiden. Daarnaast moet ook bekeken worden wat het doel is van het invullen van de checklist. Onder 2.2.3 zijn verschillende doelen van de checklisten benoemd. Afhankelijk van het doel zal een projectverantwoordelijke worden aangewezen. Bij de verkenning van een gebouw kan dat bijvoorbeeld een bevelvoerder zijn, bij het opstellen van een aanvalsplan een preparatist, en bij de prioritering van gebouwen een preventist in samenwerking met de postcommandant. Bij die eerste besprekingen bleek verder dat een risico-inventarisatie en -evaluatie conform artikel 4 niet mogelijk is. Dit wordt beschreven in hoofdstuk 1. Er zijn in verband met de validiteit van het instrument ook gespreksronden geweest in andere korpsen uit het land: - Op 18 september tijdens een congres voor de regionale brandweer Noord-Oost Noord Brabant. - Op 30 september tijdens een seminar van het Nibra, met brandweerofficieren uit verschillende plaatsen van het land, vertegenwoordigers van het Nibra en van de chemische industrie. - Op 15 oktober tijdens een congres voor ploegchefs van de brandweer Den-Haag. Tevens zijn er exemplaren ter commentaar verstuurd aan de commandanten van Amstelveen en Almere, een vertegenwoordiger van BZK, enkele leden van de NWK en veiligheidskundigen van Hercules, Stork, Risc en MSA.

Deze besprekingen zijn van groot nut gebleken. Ze hebben onder andere bijgedragen aan de opstelling van de organisatiekenmerken in de paragrafen 4.3. Voornaamste leerpunt is dat niet iedereen staat te juichen bij het zien van de lijsten. Sommigen zien het nut ervan in, maar er zijn ook mensen die vooral opkijken tegen de hoeveelheid werk die het oplevert, of die vinden dat de brandweer helemaal niet zo gevaarlijk is. Daar wordt dan soms nog aan toegevoegd dat "die hele Arbowet onzin is en dat je steeds minder mag". Met name bij discussies over het absolute risico van repressie in vergelijking met andere bedrijfstakken zoals de bouw, gingen de hakken in het zand van een aantal brandweermensen. Opvallend was dat vertegenwoordigers uit de industrie minder moeite hadden met die vergelijkingen. Zij waren eerder verbaasd over de reactie van de brandweer dan over het risico bij repressie. 4.2.4 Toetsing van het instrument voor de regio Amsterdam Als gevolg van eerste reacties op het instrument is extra tijd gestopt in het aanpassen van het

19

instrument. Daardoor heeft er geen uitgebreide toetsing aan het verzorgingsgebied Amsterdam kunnen plaatsvinden. Wel is er bij de aanpassing van het instrument een marginale toetsing geweest, vooral om te checken of alle commentaar verwerkt was. Er zal na afsluiting van het HVK-deel overleg met de Distriktshoofden plaatsvinden over de wijze waarop ze de lijsten in hun district willen en kunnen gebruiken (zie hoofdstuk 5). 4.2.5 Aanpassing van het instrument Op grond van de besprekingen zijn er verscheidene aanpassingen aan het instrument verricht, waarvan de meesten ondertussen al benoemd zijn: - Het instrument is in twee delen verdeeld, een deel inventarisatie van het verzorgingsgebied, en een deel inventarisatie van gevaren. - De relative ranking methodiek is op alternatieve wijze toegepast. Geen evaluatie met behulp van R=ExBxW, maar expert judgment van blootstelling aan gevaar op basis van een standaardscenario. - Toegevoegd zijn checklisten voor preparatieve verkenning van gebouwen, ter ondersteuning van de principes van het Naturalistic Decision Making. Dit werd met name ingegeven door gesprekken met distriktshoofden in Amsterdam, die de kracht van het instrument vooral zien in het oriënteren van ploegen in hun verzorgingsgebied. 4.2.6 Schrijven van het onderzoeksverslag Zoekt en gij zult vinden. Gedurende het onderzoek raakte het uitzicht op een definitieve vorm van een instrument binnen de gestelde tijd steeds verder weg. Wat eerst als inventarisatiesystematiek bedoeld was, veranderde geleidelijk in een methode voor organisatieverandering. De conclusie over het gehele onderzoek mag zijn dat zonder deze organisatieverandering er aan de veiligheid bij repressie te weinig fundamenteel verbeterd kan worden. Tijdens het schrijven van het onderzoeksverslag kwamen er steeds meer zaken boven tafel die ook te maken hadden met veiligheid bij repressie. Veel tijd is gaan zitten in het schiften van de informatie. Het onderzoeksvoorstel heeft bij het schiften als zeef gewerkt, waardoor helaas niet alle bevindingen in dit verslag konden worden opgenomen. Het voorliggende onderzoeksverslag moet daarom ook gezien worden als tussenrapportage. 4.3 Relevante organisatiekenmerken Naarmate het onderzoek vorderde kwam de scope enigszins te verliggen, van gevareninventarisatie en risico-evaluatie naar organisatieverandering. Veel brandweermensen zien het nut in van gevaren-inventarisatie, maar ze zien vooral het nut van oplossingen om de veiligheid te vergroten. Dergelijke oplossingen zijn echter niet zonder meer in te voeren, omdat fundamentele veranderingen in het optreden van de brandweer korps overstijgend zijn en dus per definitie niet door het inventariserende korps zelfstandig kunnen worden ingevoerd. Paragraaf 4.3 beschrijft de kenmerken van de Nederlandse brandweer. Deze kenmerken zijn op te vatten als randvoorwaarde voor organisatieverandering. Ze zijn gedestilleerd uit de gespreksronden en de opmerkingen op eerdere versies van voorliggend verslag, en zijn van een theoretische ondergrond voorzien met behulp van beginselen uit de HVK-opleiding.

20

4.3.1

De cultuur van de redding

De focus van de brandweer is van begin af aan extern gericht geweest. Het ging en gaat om het redden van onschuldige burgers, waarbij brandweermensen grote risico's voor hun eigen leven nemen. De brandweerman die iemand redt is een held, mocht hij tijdens een redding zelf omkomen dan is er sprake van sneuvelen, en "gaf hij zijn leven voor een ander". Deze risico's worden door de maatschappij aanvaardt en deels ook geromantiseerd middels het maken van vergelijkingen met oorlogvoering en het offeren van je leven voor een ander. Hoe nobel ook, er is niks romantisch aan het verliezen van je leven, ook niet als het was om iemand anders te redden. Toch gelden reddingsacties als legitimatie voor het nemen van grote risico's. De vraag is wanneer risico's zo groot worden dat ze onaanvaardbaar worden. Voor de beantwoording van deze vraag is een set beslissingsregels nodig die de huidige besluitvormingswijze overstijgt. In paragraaf 4.3.2 wordt hier verder op ingegaan. 4.3.2 De brandweer stuurt vooral op de input Als de brandweerorganisatie beschreven wordt als een regelkring, dan valt op dat er nauwelijks normen zijn waarmee de kwaliteit van de output kan worden beschreven.

* Waarneming bevelvoere * Arbo on miiieuwetgevi * Aansprakelijkheid

Figuur 4.1 Brandbestrijding als regelkring. Uit deze afbeelding van een regelkring blijkt dat de brandweer nauwelijks normen kent om de kwaliteit van de normen te beoordelen. Ook de koppeling tussen input en output behoeft verbetering. Het ontwikkelen van een hogere regelkring is daarvoor noodzakelijk, maar tot nu toe achterwege gebleven; vandaar de '??'.

Dat wil zeggen, de output is een gebluste brand en een gered slachtoffer, maar er zijn geen indicatoren voor een 'goed' gebluste brand. De normen die er zijn om de output te beoordelen zijn grotendeels afkomstig uit arbo- en milieuwetgeving voor wat betreft brandbestrijding, en uit de medische wereld voor wat betreft technische hulpverlening. Omdat een duidelijke eigen normstelling ontbreekt, is de bevelvoerende ter plaatse degene die moet beoordelen of de ingezette bestrijdingsmethode goed is, dan wel dat er iets anders moet gebeuren. Het is niet mogelijk zijn eigen acties te toetsen aan een geaccepteerde norm. Dat betekent dat bevelvoerenden in sommige situaties aan hun lot worden overgelaten. Moet hij bijvoorbeeld bij een brand in een opslagruimte voor radio-actief afval proberen besmet water te

21

voorkomen, of moet hij besmette rook tegengaan? Er zijn door de brandweer geen regels geformuleerd om dergelijke dilemma's adequaat aan te pakken. De input daarentegen is wel sterk gereguleerd. BZK, NBBE, gemeente en regio waken over wie er wanneer met welke opleiding wat mag doen. Het is echter de vraag in hoeverre de input mee-evolueert met de praktijk. Een gevaren-inventarisatie van de repressie zou de link tussen de output en de input kunnen leggen, en wellicht de eerste stap zijn in de ontwikkeling van een hogere regelkring die outputnormen genereert en het primaire proces bijstuurt. 4.3.3 Slechte afstemming in de veiligheidsketen De veiligheidsketen is in 1993 door BZK gepresenteerd, en vormt de basis van de Integrale Veiligheidsrapportage. De veiligheidsketen beschrijft de verschillende fasen waarin aan veiligheid en dus risicobeheersing gewerkt kan worden. Uitgangspunt daarbij is dat voorkomen van risico's beter is dan bestrijding van risico's.

PRE-

PR.E — f AR.AT I E

REPRESSIE

NAZORG

Figuur 4.2 Schematische weergave van de veiligheidsketeu.

In de veiligheidsketen is echter nauwelijks tot geen aandacht voor arbeidsveiligheid. Sterker nog, in sommige gevallen wordt de externe veiligheid verbeterd, maar gaat dat ten koste van de arbeidsveiligheid. In het Brandbeveiligingsconcept 'Beheersbaarheid van brand' wordt een rekenmethode voorgesteld, waarmee bij een gegeven maximale vuurbelasting de brandcompartimentsgrootte wordt berekend. De binnenaanval is onderdeel van die berekening; als de brandweer een binnenaanval kan doen, dan mag het compartiment twee keer zo groot worden. Zodoende ontstaat een paradoxale situatie: het vergroten van het compartiment door het nemen van een risico (de binnenaanval) leidt tot het mogen bouwen van een groter compartiment, waardoor de risico's tijdens een binnenaanval toenemen. Het is illustratief voor de slechte afstemming tussen preventie en repressie in de veiligheidsketen, geeft aan dat de schakels verschillende doelen nastreven, en geeft bovendien aan dat de focus van de brandweer zo gericht is op externe veiligheid dat de arbeidsveiligheid in het gedrang komt. 4.3.4 De kroonjuwelen zijn (te) goed beschermd Ondanks de toegenomen aandacht voor veiligheid bij repressie is er tot nu toe geen fundamentele wijziging doorgevoerd van de klassieke brandbestrijdingsfilosofie verkennen-blussenventileren. Deze filosofie is gestoeld op de drie zijden van de branddriehoek, waarbij het toevoegen van zuurstof leidt tot branduitbreiding. Het idee is dat de deuren en ramen bij binnenverkenning dicht moeten blijven, teneinde de brand niet aan te wakkeren. Nadeel daarbij is dat hitte en rook ook binnen blijven, waardoor de arbeidsomstandigheden flink verslechte-

22

ren, en de verkenning vertraagd wordt. De vertraagde verkenning, en de aanwezigheid van hitte en rook verkleinen bovendien de overlevingskansen van slachtoffers. Als alternatiefis er de buitenaanval, maar dit maakt het onmogelijk slachtoffers te redden. Een aanpassing van de brandbestrijdingsfilosofie ligt daarom meer voor de hand. Het gaat daarbij niet om het afschaffen van verkennen-blussen-ventileren, maar om het toevoegen van andere inzetvolgordes. Zoals bijvoorbeeld ventileren-verkennen-blussen; Hitte en rook worden afgevoerd, arbeidsomstandigheden verbeteren en de frisse lucht maakt de overlevingskansen van slachtoffers groter. Uit Amerikaans onderzoek met overdrukventilatoren blijkt dat een grote toevoer van lucht zorgt voor een zodanige afkoeling van de binnenatmosfeer dat een flash-over voorkomen wordt. Bovendien zorgt de zuurstof ervoor dat de gassen beneden de onderste explosiegrens komen. Er is meer te vertellen over brandbestrijdingsfilosofie, maar dat

ligt buiten het kader van deze scriptie. Het is ter illustratie van het feit dat de brandweer weliswaar bezig is met risicobeheersing, maar dat ze daarbij fundamentele wijzigingen van de 'produktiewijze' vermijdt. Dit punt is tijdens onderzoeksbesprekingen diverse malen ter discussie gekomen. Het probleem is dat niemand de verantwoordelijkheid neemt om zelfstandig de nationale wijze van optreden aan te passen. Ergens tussen BZK, de CCRB, het Nïbra, de Nederlandse gemeenten en de NBBE ligt de mogelijkheid en de onmogelijkheid om fundamenteel onderzoek naar brandbestrijding te starten en in stand te houden. Dit fundamenteel onderzoek moet er voor zorgen dat de kroonjuwelen regelmatig uit de kluis worden gehaald,

en met behulp van geaccepteerde methodes worden opgepoetst zodat de glans er op blijft. Zolang dergelijk geaccepteerde methodes er niet zijn, worden de kroonjuwelen steeds doffer in hun kluis. 4.3.5 Er wordt weinig geëvalueerd De brandweer houdt niet van schrijven. Dat uit zich onder meer in het ontbreken van schriftelijke evaluaties. Van enkele grote incidenten zijn evaluaties beschikbaar, en bij zware ongevallen doet de brandweerinspectie onderzoek naar mogelijke oorzaken en verbeterpunten. Over het algemeen wordt er echter weinig geëvalueerd, waardoor er minimale feedback is op de output. Individuele bevelvoerenden en brandwachten zullen wel ervaring opdoen, en daar hun , voordeel mee doen, maar dat is wat anders dan leren. Laat staan dat de organisatie leert. 4.3.6 Weinig mogelijkheid tot realistisch oefenen Het effect van weinig evalueren van praktijksituaties wordt versterkt door het ontbreken van realistisch oefenen. Er zijn weinig mogelijkheden in Nederland om daadwerkelijk hittebelasting te ervaren, en om te oefenen met verschillende wijzen van blussen. Het komt daarom nog steeds voor dat mensen volledig zijn opgeleid tot brandwacht zonder dat ze ooit vuur en blussing ervaren hebben. Los daarvan is de les- en leerstof voornamelijk gegroepeerd om teksten. In modules repressie zijn allerlei lijsten met indicatoren en kenmerken opgenomen. Er is vrijwel geen audiovisuele ondersteuning van de leerstof, zodat de opleiding voor een groot deel een papieren constructie is. Dit is voor een praktijkgericht beroep als de brandweer verbazingwekkend. Uit het Nibra-onderzoek blijkt bovendien dat bevelvoerenden onder tijdsdruk niet via rationele besluitvorming werken, maar op basis van intuïtie en ervaring tot een besluit komen. Dat zou er toe moeten leiden dat de ervaring van betrokkenen (kunstmatig) wordt vergroot middels het aanbieden van audiovisueel materiaal en evaluaties van incidenten van anderen (Naturalistic decision making, Klein). Uit cognitie-onderzoek blijkt dat men namelijk ook van ervaringen van anderen kan leren, je hoeft niet alles zelf mee te maken. Dergelijke ervaringen moeten dan wel passen in een mentaal beeld van mensen. Dit wordt

23

vicarious learning genoemd (Bandura, 1969). Bovendien treedt leren pas op als de aangeboden leerstof weliswaar nieuwe elementen bevat, maar tevens aansluit bij de al bestaande kennis van mensen. Vygotsky noemt dit de zone van naaste ontwikkeling (Vygotsky, 1979). 4.3.7 Er bestaat geen Brandweer Nederland Nederland bestaat uit 548 gemeenten, en minimaal evenveel brandweerkorpsen. Elk korps is anders, met een eigen cultuur, eigen geschiedenis, eigen opvattingen, eigen kennis en ervaring, enzovoorts. Er zijn vanzelfsprekend ook overeenkomsten, maar het zijn juist de verschillen die er toe doen. Desalniettemin wordt de nadruk gelegd, ook vanuit BZK, op de overeenkomsten. Dit komt vooral tot uiting in het feit dat de vrijwilligers en beroeps aan dezelfde (opleidings)eisen moeten voldoen, terwijl eigenlijk de risico's in het verzorgingsgebied leidend zouden moeten zijn voor oefening, opleiding, procedures, enzovoorts. Zolang het brandweeroptreden vooral gestuurd wordt door de inhoud van de Rijksmodulen, zal er geen meerderheid te vinden zijn voor het aanpassen voor het enige waar overeenstemming over is: datgene wat er al was. Het gevolg is, dat onder druk van de werkgeversverantwoordelijkheid zoals beschreven in de Arbowet, korpsen op eigen houtje gaan zoeken naar oplossingen voor de door hun ervaren problemen, zonder iets echt fundamenteel te kunnen veranderen. Dat is gelijk aan het treffen van veiligheidsvoorzieningen op een onveilig proces, terwijl eigenlijk de intrinsieke veiligheid van het proces zelfvergroot moet worden. 4.4 Conclusie De Nederlandse brandweerorganisatie heeft een aantal specifieke kenmerken die veranderingsprocessen bemoeilijken. Vergroten van de arbeidsveiligheid is een veranderingsproces, en heeft alleen kans van slagen als rekening wordt gehouden met die specifieke kenmerken. Uitgedrukt in managementtermen zijn het vooral systemen en cultuur die de brandweerorganisatie kenmerken. Een plan van aanpak zal daar dan terdege rekening mee moeten houden. De nauwe verwevenheid van systemen met cultuur ("Zo doen wij dat hier, jongen"), vormt een extra hindernis, waarvoor alleen een structurele oplossing soelaas kan bieden. De ingewikkelde verantwoordelijkheidsverdeling tussen rijk, regio en gemeente maakt zo'n structurele oplossing tot een moeizame, lange-termijn operatie. Voor de korte termijn zijn er vooral oplossingen mogelijk in de vorm van realistisch oefenen, meer evalueren en het stimuleren van naturalistic decision making in opleiding, oefening en procedures. Dat komt overeen met de aanbevelingen uit het Nibra-onderzoek (Veiligheidsrisico's bij repressief optreden, 1998).

24

5

Conclusie en aanbevelingen voor vervolgonderzoek

"Doorrijden, daar zijn we brandweer voor". Emeis, Brand in Mokum, 1974. 5.1 Inleiding Het motto van dit laatste hoofdstuk is op twee manieren uitlegbaar. De eerste manier wordt beschreven in paragraaf 4.3.1, 'cultuur van de redding', en is het arbeidsethos van de brandweer samengevat in één zin. Kernachtiger las ik het nooit. De tweede interpretatie slaat op het vervolgonderzoek wat na dit HVK-onderzoek zal moeten plaats vinden. Want er valt nog het één en ander uit te leggen voordat er daadwerkelijk een gevareninventarisatie van repressie zal plaatsvinden door een ander dan de ontwerper van de checklisten. Acties voor vervolgonderzoek worden beschreven in 5.3. Paragraaf 5.2 trekt eerst enkele conclusies op basis van dit HVK-onderzoek. 5.2 Conclusie "Hoe moet een instrument eruit zien dat bedoeld is voor de inventarisatie van de risico's in het verzorgingsgebied van een willekeurig brandweerkorps"? Dat was de onderzoeksvraag waarmee het HVK-onderzoek startte. Eenjaar later kan worden vastgesteld dat de onderzoeksvraag eigenlijk een onmogelijkheid inhield. Risico-inventarisatie en -evaluatie, zoals bedoeld in de Arbowet, is voor repressie niet uitvoerbaar. Maar er is een alternatief, en dat wordt in dit onderzoek uitgewerkt. Het instrument heeft als basis een gevareninventarisatie. Deze gevareninventarisatie moet worden vergeleken met risicobeheersingsmethoden die al gebruikt worden in het korps. Eigenlijk moet een portfolio van veiligheid worden opgesteld met alle methoden

die een korps gebruikt. Mocht blijken dat bepaalde gevaren niet adequaat beheerst worden, dan zal in het plan van aanpak beschreven moeten worden hoe die lacunes opgevuld moeten worden. Uit de besprekingen bleek dat zo'n plan van aanpak wel eens korps overstijgend zou kunnen zijn, bijvoorbeeld waar het gaat om aanpassing van inzetmethodes. De eerste conclusie is dat een optimale risicobeheersing bij repressie samengaat met een organisatie-verandering. Dit zal gezien de organisatiekenmerken van de brandweer langere tijd in beslag nemen en vergt de inzet van Rijk, Regio's en Gemeenten. Dit neemt niet weg dat elk korps in het eigen plan van aanpak verbeteringen moet opnemen die men zelf kan realiseren. Er zijn ook korte-termijn oplossingen. Uitgangspunt voor die korte-termijn oplossingen is de constatering dat de bevelvoerende ter plekke degene is die in de praktijk een risico-evaluatie toepast. De meeste winst voor veiligheid kan daar dus behaald worden. Met behulp van de principes van het Naturalistic Decision Making kan de risico-evaluatie van bevelvoerenden aanzienlijk verbeterd worden. Belangrijke elementen uit de NDM-principes zijn het (kunstmatig) vergroten van de ervaring van bevelvoerenden door middel van audiovisuele ondersteuning van les en leerprogramma's, realistisch oefenen, verbeteren van evaluaties, en ontwikkelen van procedures gebaseerd op de gevareninventarisatie van het verzorgingsgebied. Dit alles om de herkenning van situaties te vergroten. De specifieke checklisten voor gebouwverkenning die in dit onderzoek zijn ontwikkeld ondersteunen de principes van NDM en sluiten aan bij de praktijk van de bevelvoerenden. Elk korps kan de specifieke checklisten gebruiken om complexe gebouwen in het verzorgingsgebied te verkennen. De tweede conclusie is dat voor de korte en middellange-termijn mogelijkheden aanwezig zijn om de veiligheid te vergroten. Deze principes zijn gebaseerd op Naturalistic Decision Making.

25

5.3 Aanbevelingen voor vervolgonderzoek Op grond van het HVK-onderzoek zijn meerdere vervolgonderzoeken gepland, waarvan de eerste twee door de schrijver van dit onderzoek zullen worden opgezet.

1. Inhoudelijke uitwerking van onderdelen van dit onderzoek is noodzakelijk. Het betreft een verdere uitwerking van de verdeelschema's, het opstellen van standaardscenario's en de uitwerking van standaardgevarenprofielen. Tot slot zal onderzocht moeten worden welke structuur van risicobeheersingsmethoden gehanteerd kan worden, ter ondersteuning van het ontwikkelen van veiligheidsportfolio's. Het mooiste zou zijn indien er een geautomatiseerd model ontwikkeld en uitgegeven kan worden. Het Nibra en BZK zullen benaderd worden met de vraag of men bereid is de verdere uitwerking van het instrument te ondersteunen. Op grond van het tot nu toe bereikte resultaat hebben medewerkers al interesse getoond. Gepoogd zal worden een landelijke werkgroep op te richten, die op zijn minst als klankbordgroep wil functioneren. 2. Het instrument moet verder worden getoetst aan de werkelijkheid. Het is de bedoeling om met name de lijsten voor preparatieve gebouwenverkenning in de Distrikten in Amsterdam uit te proberen. Daartoe is al contact gelegd met één van de drie Distriktshoofden die zich bereid toonde mee te werken. Ook de commandant van Amstelveen heeft aangegeven mee te willen werken aan een pilot. Voor deze pilots zal een instructie moeten worden ontwikkeld, inclusief een schriftelijke handleiding. De instructie kan worden gebaseerd op de workshops die voor brandweer Den-Haag en de regio Noord-Oost Noord Brabant zijn gebruikt. Voor de voorbereiding en de ondersteuning van de pilots zal een kleine Amsterdamse werkgroep worden opgezet, bestaande uit een kazernechef, een bevelvoerder, een officier van preparatie en de schrijver dezes. Indien de landelijke werkgroep zoals hierboven omschreven interesse heeft om elders pilots te starten dan is dat mogelijk, maar dat zal door anderen begeleid moeten worden in verband met de benodigde tijdsinvestering.

3. Tot slot zijn er nog enkele aanbevelingen voor onderzoek die grotendeels buiten de invloedssfeer van de schrijver liggen, maar die desondanks genoemd moeten worden. Start fundamenteel onderzoek naar brandbestrijding en inzetwerkwijzen (de kroonjuwelen). De aandacht moet daarbij vooral liggen op het ontwikkelen van een hogere regelkring. Dat onderzoek moet ook procedures over het onderhoud en aanpassing van de werkwijze ontwikkelen, en een duidelijke bevoegdheidsverdeling vastleggen. De afstemming tussen preventie en repressie in de veiligheidsketen moet verbeterd worden. Inzetplannen moeten afgestemd worden op de brandpreventieve eisen van een pand. Omgekeerd moet preventie rekening houden met de arbeidsveiligheid van brandbestrijders. Richt de focus zowel intern als extern, en gebruik de veiligheidsketen voor arbeidsveiligheid. Ontwikkel audiovisuele ondersteuning voor les- en leerstof, ontwikkel een evaluatieprotocol en bevorder realistisch oefenen. Oftewel, geef uitwerking aan de principes van het Naturalistic Decision Making. Afsluitend kan gesteld worden dat de praktijk van repressie weerbarstig is, weerbarstiger dan vooraf gedacht. Er is nog heel veel werk te verzetten tot het signaal 'Brandweer meester'. Maar we gaan door, want daar zijn we brandweer voor.

26

Literatuurlijst Al-L Arbo- en verzuimbeleid. Den Haag, 1997. Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Aanbesteed en opgeleverd. Arnhem 1998. Nibra. Aanvulling Technische Hulpverlening. Den Haag, 1992. Directie Brandweer. Arbobesluit compleet. 3e gewijzigde druk, Amsterdam, 1997. NIA'TNO. Arbodeskundige zoekt risico's. Amsterdam, 1996. NIA. Arbowet compleet. 7e gewijzigde druk, Amsterdam, 1997. NIA. Bandura, A., Principles of Behaviour modification. New York, 1969.

Boven, P. van, Brand! Alarm!. Amsterdam, 1948. Brandbestrijding voor bevelvoerenden bij de brandweer. Ijmuiden, 1963.

Brandbeveiligingsconcept Beheersbaarheid van brand. Den Haag, 1996. Brandbeveiligingsconcept Cellen en Cellengebouwengebouwen. Den Haag, 1994. Directie Brandweer. Brandbeveiligingsconcept Gebouwen met publieksfunstie. Den Haag, 1995. Directie Brandweer. Brandbeveiligingsconcept Gezondheidszorggebouwen. Den Haag, 1994. Directie Brandweer. Brandbeveiligingsconcept Industriegebouwen. Den Haag, 1995. Directie Brandweer. Brandbeveiligingsconcept Kantoorgebouwen. Den Haag, 1996. Directie Brandweer. Brandbeveiligingsconcept Logiesgebouwen en bijzondere woongebouwen. Den Haag, 1996. Directie Brandweer. Brandbeveiligingsconcept Onderwijsgebouwen. Den Haag, 1995. Directie Brandweer. CPR 16Er Methods for the determination of possible damage. Voorburg, 1992. Emeis, M.G., Brand in Mokum. Amsterdam, 1974.

Flin, R., Sitting in the hot seat. Chichester, 1996. Handleiding Brandweerzorg. Den Haag, 1992. Directie Brandweer.

Handleiding voor de brandweer. Den Haag, 1957. Handleiding voor risicobeoordeling op het werk. Luxemburg, 1996. Europese Commissie.

Heijden, J. van der, Beschrijving der nieuwlijks uitgevonden en geoctrojeerde slangbrandspuiten en haare wijze van brand-blussen. Amsterdam. 1735. Herdruk 1968. In 't Veld, J., Analyse van organisatieproblemen. Houten, 1996. Inventarisatiesysteem Arbeidsomstandigheden Brandweer versie 2. Den Haag, voorbewerking, 1997. Jaarboek 1946-1947, Nederlandsche vereeniging van brandweercommandanten Scheveningen, 1947.

Kwaliteit van het represieve personeel. Den Haag, 1997. Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrij ding. NEN 1050r Veiligheid van machines. Principes voor de risicobeoordeling. Delft, 1997. Nederlands Normalisatie Instituut.

Oomes, E.J., Arbeidsomstandigheden bij de brandweer. Lelystad, 1997. Reason, J., Human error. Cambridge, 1990. Rijksmodule Adjunct-Hoofdbrandmeester Repressie. Arnhem, 1996. Rijksmodule Gevaarlijke stoffen Onderbrandmeester. Arnhem, 1995.

Rijksmodule keuze Brandmeester. Arnhem, 1996. Rijksmodule Repressie Onderbrandmeester. Arnhem, 1995. Schouten enNelissen, ESM-modeL een diagnose instrument. Amsterdam, 1997. Stichting PHOV.

Veiligheid bij brandweeroptreden. Arnhem, 1996. Nibra. Veiligheidsrisico's bij repressief optreden. Arnhem, 1998. Nibra. Visser, A., Als de nood het hoogst is r .... Nijmegen, 1997. Vygotsky, L.S., Mind in Society. Cambridge, 1978.

Bijlagen I.

Het onderzoeksvoorstel d.d. 30/3/1998, inclusief de formele goedkeuring door de examencommissie.

u.

Het instrument voor gevareninventarisatie.

Inventarisatie verzorgingsgebied

01

Algemene gevarenchecklist repressie

16

Checklist preparatieve gebouwverkenning

20

Bijlage L Het onderzoeksvoorstel d.d. 30/3/1998, inclusief de formele goedkeuring door de examencommissie.

Onderzoeksvoorstel eindopdracht HVK van Ed Oomes, groep Utrecht 9,30/3/1998

Een model voor het inventariseren van bijzondere risico's in het verzorgingsgebied van brandweerkorpsen. 1.

Inleiding.

Het ISAB (InventarisatieSysteem Arbeidsomstandigheden Brandweer) is een branchespecifiek risico-inventarisatie instrument. Beginjaren negentig werd de eerste versie door het ministerie van Binnenlandse Zaken (BiZa) ter beschikking gesteld aan de brandweer. Inmiddels is de eerste versie door de tijd ingehaald, en is er een tweede versie ontwikkeld door een student van de HVK. Tijdens het schrijven van voorliggend onderzoek wordt er door BiZa bekeken hoe de tweede versie gepresenteerd zal worden. Via-via zijn er echter wel enige exemplaren in het land verschenen. Ook de brandweer Amsterdam heeft een ISAB 2 verkregen, en zal met behulp daarvan in het voorjaar van 1998 de tweede RIE in haar geschiedenis opstellen.

Het ISAB bevat een groot aantal checklisten, onderverdeeld naar de organisatievorm van de brandweer. Zo is er een lijst voor het algemene arbobeleid, maar er zijn ook checklisten gericht op de kazerne, het kantoor, en de repressie. Er is bovendien de mogelijkheid een onderscheid te maken naar beroeps en vrijwilligers. Gezien de compleetheid van ISAB is het opmerkelijk dat één van de grootste risico's voor de brandweer, namelijk incidentbestrijding, slechts met drie vragen wordt vereerd: -7.4 Is er een inventarisatie van de bijzondere gevaren in het verzorgingsgebied? -7.4. l Zijn er in verband hiermee inzetprocedures en aanvalsplannen en eventuele bijzondere veiligheidsprocedures? -7.4.2 Worden deze actueel gehouden? ISAB geeft geen aanwijzingen hoe een dergelijke inventarisatie eruit moet zien. De vraag is of er wellicht behoefte bestaat aan een hulpmiddel die de bijzondere gevaren in het verzorgingsgebied helpt te inventariseren.

2. Aanleiding voor een onderzoek. De brandweer is een organisatie met een grote ervaring op het gebied van incidentbestrijding. In de loop van de jaren is er in de praktijk een systeem ontstaan waarmee men veilig kan optreden, ondanks de fysiek vijandige omgeving bij brand en ongevallen. Naast deze inzetprocedures wordt er gebruik gemaakt van persoonlijke beschermingsmiddelen. Deze PBM zijn in de regel voldoende om de meest voorkomende gevaren het hoofd te kunnen bieden, zo is de indruk. Er zijn in ieder geval niet veel gevallen bekend waarin de PBM of de inzetprocedures niet toereikend zijn geweest. Desalniettemin hebben sommige ongevallen een lange nasleep. Neem nu de Bijlmerramp. Vijf jaar na dato is er nog steeds discussie over de risico's die men gelopen heeft als gevolg van het mogelijk inademen van verarmd uranium. Hadden deze risico's voorkomen kunnen worden als er een inzetprocedure was geweest waarin wordt gewezen op de mogelijke aanwezigheid van uranium? Had er een dergelijke procedure moeten zijn? Gezien de aanwezigheid van Schiphol in de buurt van Amsterdam is er een kans op het neerstorten van een vliegtuig. Dit valt inderdaad te zien als een bijzonder gevaar, en rechtvaardigt dus een eigen procedure. Omdat ik in Amsterdam werk weet ik dat er een rampbestrijdingsplan vliegtuigongevallen is. Dit rampbestrijdingsplan gaat echter alleen in op alle

brandweertechnische details voor een succesvolle hulpverlening. Er is geen aparte paragraaf met betrekking tot de veiligheid en gezondheid van de rampbestrijders. Het uitgangspunt is blijkbaar dat de huidige PBM in de meeste gevallen wel voldoen. Maar is dat ook zo? Of is het een blinde vlek in de werkmethodes van de brandweer? Hoe kan de brandweer nagaan of de inventarisatie van bijzondere gevaren afdoende is geweest? Deze vraag vormt de aanleiding van dit onderzoek.

3. Probleemstelling. Elke organisatie is verplicht op grond van de arbowet een inventarisatie te maken van de gevaren in verband met de arbeid. Het gaat daarbij met name om de gevaren die voor de werkgever te voorzien en te beheersen zijn. In de loop van de tijd zijn er een groot aantal checklisten ontwikkeld om deze gevaren te inventariseren. Ook de brandweer heeft een dergelijke checklist tot zijn beschikking. Deze checklist richt zich vooral op de gevaren in de

eigen organisatie, en slechts deels op de gevaren in het verzorgingsgebied. Over het algemeen zullen de gevaren voor de brandweer zich echter niet in de eigen organisatie voordoen, maar in het verzorgingsgebied. Om een goed inzicht te verkrijgen in de gevaren in het verzorgingsgebied is een instrument ter ondersteuning noodzakelijk. Tot nu toe is een dergelijk instrument nog niet ontworpen. Dit onderzoek gaat over het ontwerpen van een instrument om de risico's in het verzorgingsgebied te inventariseren. De probleemstelling is concreet: Hoe moet een instrument eruit zien dat bedoeld is voor de inventarisatie van de risico's in het verzorgingsgebied van een willekeurig brandweerkorps? 3.1 Beschrijving van het eindproduct. De beschrijving van het eindproduct valt in twee delen uiteen.

l. Het eindproduct van het onderzoek moet een instrument zijn dat door een korps gebruikt kan worden om de gevaren in het eigen verzorgingsgebied te inventariseren. Het is de bedoeling dat het instrument een aantal beginselen bevat om risico's te classificeren.

Nivo l(ter illustratie)

Veiligheidsrisico' s - fysische risico's - agressie/geweld risico's - mechanische risico's - elektrische risico's - chemische risico's

Brandbestrijding

Technische hulpverlenin g

Duiken

Ongevallen met gevaarlijke stoffen

Gezondheidsrisico' s - fysische risico's - chemische risio's - biologische risico's - fysieke risico's - perceptie risico's (Dit schema dient ter illustratie van het eindproduct, kan echter nog gewijzigd worden tijdens het onderzoek)

Het instrument is opgezet in de vorm van een matrix. De ene zijde bevat de vier hoofdklussen van de brandweer: brandbestrijding, technische hulpverlening, duiken en ongevallen met gevaarlijke stoffen. De andere zijde beschrijft de gevaren op het gebied van veiligheid en gezondheid. Hierbij moet gedacht worden aan de gevarenindeling zoals gehanteerd in de bijlage van NEN 1050, aangevuld met enkele specifieke gevaren voor het brandweerwerk algemeen of voor een standaardincident in het bijzonder. Dit zal in de scriptie nader uitgewerkt worden. Naar verwachting zal het instrument drie nivo's bevatten. Het eerste nivo is de algemene vorm van het instrument, zoals hierboven omschreven. Het tweede nivo is een verdere verdieping van de matrixvakken. Zo kan er per vak een blokschema gemaakt worden, waarin te onderscheiden standaardincidenten worden beschreven. Voor deze onderverdeling wordt gebruikt gemaakt van standaard incidentomschrijvingen (zogenaamde aardcodes) van de Alarmcentrale. Tevens zal het SAVE-zorgnormenonderzoek als input dienen. Het SAVE-onderzoek beschrijft standaardklussen alsmede het materieel dat noodzakelijk is om die klussen te klaren. Er zal zoveel als mogelijk is worden aangehaakt bij bestaande begrippen en methodes uit de brandweerdisciplines preparatie, preventie en repressie. Nivo 2 (ter illustratie)

Brandbestrijding BRAND

Veiligheidsrisico' s Gezondheidsrisico' s

Binnenbrand——————— - Binnenbrand laagbouwpand - Binnenbrand hoogbouwpand - Binnenbrand in metro

-Buitenbrand - Buitenbrand trein - Buitenbrand metro - Buitenbrand gras/riet

Enzovoorts Enzovoorts (Dit schema dient ter illustratie van het eindproduct, kan echter nog gewijzigd worden tijdens het onderzoek)

Elk standaardincident krijgt een nummer. Dit nummer verwijst naar een verdere uitwerking van het incident in veiligheid en gezondheidsrisico's. (De uiteindelijke vormgeving van nivo 3 moet middels het onderzoek nader worden vormgegeven) Of een standaardincident van toepassing is voor een korps is geheel afhankelijk van het verzorgingsgebied. Het instrument biedt een kader om het verzorgingsgebied gestructureerd door te lopen op te verwachten risico's tijdens incidentbestrijding. De inventarisatie van deze risico's dient door het korps zelf gedaan te worden. De risico's moeten vervolgens worden gerankt, met behulp van de formule 'risico is effect x waarschijnlijkheid x blootstellingsfrequentie'. Het is tevens de bedoeling dat het instrument een zekere heuristiek bevat, dat wil zeggen, dat op grond van praktijkervaringen (of taakverbreding/verrijking van de brandweer) er op eenvoudige wijze een uitbreiding van het instrument kan plaatsvinden. Het moet een

levend instrument worden. Dit deel van het onderzoek zal, gezien het te verwachten aantal pagina's, hoogstwaarschijnlijk in de bijlage terug te vinden zijn. 2. De scriptie zelf moet een beschrijving worden van het onderzoek. Er zal verslag worden gedaan van de bevindingen tijdens het onderzoek. Toegelicht wordt welke methodieken ten grondslag liggen aan het instrument. Tevens zullen er in het verslag onderbouwingen worden gegeven van de gebruikte classificatiemethodes. Er zal ook een beschrijving worden opgenomen hoe het instrument te gebruiken. Tot slot worden er suggesties gedaan voor risicobeheersing tijdens incidentbestrijding. Deze suggesties zullen in eerste aanleg algemeen van aard zijn, omdat de specifieke risico's situatie-afhankelijk zijn. Gedacht kan worden aan suggesties die de inzet raken, zoals korte inzettijd, afscherming zoeken of besluiten om niet in te grijpen. Het is echter vooral de bedoeling dat het instrument ondersteunt bij het vooraf inventariseren van risico's in het verzorgingsgebied. Het instrument kan niet worden toegepast bij incidentbestrijding zelf. Vanzelfsprekend kan er wel geoefend worden op de aanvalsplannen en procedures die als risicobeheersingsmethode uit de bus komen, waarbij vooraf aangetekend wordt dat de specifieke uitwerking van aanvalsplannen en procedures situatie-afhankelijk zijn en dus door het betrokken korps of de regio nader moeten worden uitgewerkt. Dit zal tijdens het onderzoek verder aan bod komen. 3.3

Plan van aanpak voor de HVK-scriptie.

Het plan van aanpak omvat een aantal fases: 1. Inlezen en verzamelen van informatie 2. Structureren van informatie en samenstellen van mogelijke instrumentsindeling 3. Terugkoppeling met brandweercollega's (zowel uit Amsterdam als uit de rest van het land) 4. Toetsing van het model voor het verzorgingsgebied regio Amsterdam 5. Aanpassing van het model 6. Schrijven van het onderzoeksverslag 4.

Implementatie en evaluatie van het model

In eerste instantie was het de bedoeling om zowel het model te ontwerpen als een deel van de invulling te implementeren. De volledige invulling van het model voor het verzorgingsgebied Amsterdam is echter onmogelijk binnen de tijdsbestek van het onderzoek. Er zijn immers nogal wat bijzondere gebouwen en industrie. Met name de Westpoort, de universiteiten, de infrastructuur en de ziekenhuizen zullen veel tijd kosten. Er zullen waarschijnlijk gesprekken gevoerd moeten worden met bedrijfsdeskundigen of veiligheidskundigen, en dat kost veel tijd. Het is bovendien niet de bedoeling dat iemand dit instrument alleen gaat invullen. De verschillende ploegen op de 16 kazernes die Amsterdam rijk is moeten zelf het model in gaan vullen. Alleen al het in ploegverband nadenken en praten over de risico's in het verzorgingsgebied is een belangrijke risicobeheersingstrategie. De introductie van het instrument op de kazernes, en de begeleiding van de 32 ploegen bij het invullen zullen veel tijd vragen en moet derhalve goed gepland worden. Na afloop van de inventarisatie wordt nagegaan hoe de ploegen denken over het nut en vormgeving van het instrument. Voorstellen ter verbetering van het model zullen worden beoordeeld en eventueel worden doorgevoerd. Eventuele aanbevelingen voor de incidentbestijding (als resultaat van de invulling) zullen via de beleidscyclus worden meegenomen, aangezien er bij veranderingen in werkwijze een instemming van de OR noodzakelijk is. Uiteindelijk is het de bedoeling dat dergelijke inven-

tarisaties regelmatig blijven plaatsvinden. De risico-inventarisaties van het verzorgingsgebied zullen in een meerjarenplanning moeten worden opgenomen, als onderdeel van het arbobeleid.

Het is de bedoeling dat een landelijke introductie van het instrument via het Nibra (Nederlands instituut voor brandweer en rampenbestrijding) zal verlopen. Het Nibra verzorgt alle lesen leerstof voor de brandweer in Nederland en is het innovatiecentrum voor nieuwe technieken bij de brandweer. Gezien hun doelstelling en infra-structuur zijn ze bij uitstek geschikt om de introductie van dit instrument te ondersteunen. De beste wijze voor implementatie en evaluatievan het model voor zowel Amsterdam als Nederland zal in het onderzoek nader bekeken worden.

Bijlage II. Het instrument voor gevareninventarisatie.

Inventarisatie verzorgingsgebied Algemene gevarenchecklist repressie Checklist preparatieve gebouwverkenning

01 16 20

Inventarisatie verzorgingsgebied

Startmatrix

Verdeelschema

Ssc Ssc Ssc Standaardscenano' s

Ssc

Verdeelschema

Ssc

Ssc

Verdeelschema

Ssc

Ssc

Startmatrix Hoofdklus Incidentkluster

Brand

THV

OGS

Waterongevallen

Gebouwen

BG

TG

OG

WA

Verkeer/Vervoer

AV

AV

AV

WA

Natuur/Milieu N

BN

TN

ON

WA

Industrie

BI

TI

OI

WA

AS

AS

AS

WA

Scenario's * A = Algemeen

Ssc

Ssc

Inventarisatie verzorgingsgebied Startmatrix

Verdeelschema

Ssc Ssc Ssc Standaardscenario's

Ssc

Verdeelschema

Ssc

Verdeelschema

Ssc

Ssc

Verdeelschema BG

Brand Gebouwen

Code

Onderwij sgebouwen

B.EDU

Logies en bijzondere woongebouwen

B.LOGIES

Kantoorgebouwen

B.KANTOOR

Gebouwen met publieksfunctie

B.PUBLIEK

Gezondheidszorggebouwen

B.GZ

Cellen en cellengebouwen

B.CEL

Woongebouwen

B.WOON

Ondergrondse Gebouwen

B.ONDER

Ssc

Ssc

Ssc

Inventarisatie verzorgingsgebied Startmatrix

Verdeelschema

Ssc Ssc Standaardscenario' s

Ssc

Verdeelschema

Ssc

Ssc

Ssc

Verdeelschema

Ssc

Standaardscenario's Brand Onderwijsgebouwen

B.EDU

Meerdere verdiepingen jonge kinderen (711)

B.EDU 1

Meerdere verdiepingen oudere leerlingen (712)

B.EDU 2

1 Verdieping jonge leerlingen (713)

B.EDU 3

1 Verdieping oudere leerlingen (714)

B.EDU 4

Universiteiten, hogescholen

B.EDU 5

Standaardscenario's Brand Gezondheidszorggebouwen

B.GZ

Ziekenhuis nieuw, vluchtwegbeveiliging (411)

B.GZ1

Ziekenhuis oud, totaalbeveiliging (412)

B.GZ 2

Ziekenhuis nieuwe, totaalbeveiliging (413)

B.GZ 3

Ziekenhuis oud, vluchtwegbeveiliging (414)

B.GZ 4

Overige gezondheidsdiensten (420)

B.GZ 5

Verpleeghuizen (440)

B.GZ 6

Dierengezondheidszorg (460)

B.GZ 7

Ssc

Ssc

Ssc

Inventarisatie verzorgingsgebied

Standaardscenario's Brand Logies en bijzondere woongebouwen

B.LOGIES

Bijzonder woongebouw (840)

B.LOGIES 1

" Bewoners zelfredzaam (840A)

B.LOGIES 2

" Bewoners niet zelfredzaam (840B)

B.LOGIES 3

Tehuizen vluchtwegbeveiliging (441)

B.LOGIES 4

Tehuizen zonder meldsysteem (442)

B.LOGIES 5

Tehuizen totaalbeveiliging (443)

B.LOGIES 6

Pension/Hotel zonder meldsysteem (851)

B.LOGIES 7

Hotels vluchtwegbeveiliging (852)

B.LOGIES 8

Hotels totaalbeveiliging (853)

B.LOGIES 9

Standaardscenario's Binnenbrand Kantoorgebouwen

B.KANTOOR

Overheidsgebouwen/Openbare diensten (310)

B.KANTOOR 1

Kantoren (320)

B.KANTOOR2

Gebouwen wetenschappelijk onderzoek (380)

B.KANTOOR3

Diversen (religieus, genootschappen enz) (610)

B.KANTOOR4

Bibüotheken (760)

B.KANTOOR 5

Inventarisatie verzorgingsgebied Standaardscenario's Cellen en cellengebouwen

B.CEL

Gevangenissen (480)

B.CEL1

Cellengebouwen , ook militair (480A)

B.CEL 2

Huis van bewaring (480B)

B.CEL 3

Cellen aan poltieburo's (480C)

B.CEL 4

Psychiatrische inrichtingen (480D)

B.CEL 5

Standaardscenario's Woningen en woongebouwen

B.WOON

Oude etagewoningen (811)

B.WOON 1

Portiekflats zonder doorgekoppelde balkons (812)

B.WOON 2

Duplexwoningen (813)

B.WOON 3

Vrijstaande woning (814)

B.WOON 4

Eengezinswoning in rij (815)

B.WOON 5

Portiekflats doorgekoppelde balkons (816)

B.WOON 6

Galerijflats (817)

B.WOON 7

Oude portiekwoning (818)

B.WOON 8

Hoogbouwflat (819)

B.WOON 9

Oude grote villa (820)

B.WOON 10

Woning boven winkel/horeca slechte brandwering (821)

B.WOON 11

Mobiele woongebouwen (870)

B.WOON 12

-Inventarisatie verzorgingsgebied Standaardscenario's Gebouwen met publieksfunctie

B.PUBLIEK

Kathedralen/Kerken (620)

B.PUBLIEK 1

Andere religeuze gebouwen (650)

B.PUBLIEK 2

Disco (512)

B.PUBLIEK3

Bioscoop (521)

B.PUBLIEK4

Museum (525)

B.PUBLIEK 5

Direntuin/kunstgalerij (750)

B.PUBLIEK 6

Info- expogebouwen (770)

B.PUBLIEK 7

Ontmoetings-gemeenschappelijke centra (530)

B.PUBLIEK 8

Begraafplaatsen (676)

B.PUBLIEK 9

Restaurant, café bar met vluchtmogelijkheid (510)

B.PUBLIEK 10

Restaurant, café bar binnenstad overslag (511)

B.PUBLIEK11

Sporthallen en zwembaden (550)

B.PUBLIEK 12

Spoorweggebouwen (210)

B.PUBLIEK 13

Gebouwen voor wegverkeer incl parkgara. (220)

B.PUBLIEK 14

Gebouwen voor waterverkeer (230)

B.PUBLIEK 15

Gebouwen voor luchtverkeer (240)

B.PUBLIEK 16

Warenhuis groot snelle ontdekking (341)

B.PUBLIEK 17

Warenhuis groot trage ontdekking (342)

B.PUBLIEK 18

Winkel normaal-klein, slechte brandwering (343)

B.PUBLIEK 19

Winkel normaal-klein (344)

B.PUBLIEK20

Oud gesloten winkelcentrum (346)

B.PUBLIEK 21

Open winklecentrum (345)

B.PUBLIEK 22

inventarisatie verzorgingsgebied Standaardscenario's Technische Hulpverlening Gebouwen

TG

Bevrijden uit liften

TG1

Controle kachels

TG 2

Wateroverlast, leegpompen kelders

TG 3

Inklirnmingen, deuren openen

TG 4

Steigers dakgoten, dakpannen antennes e.d. vastzetten

TG 5

Afhijsen patiënten, assisitentie GGD

TG 6

Bommelding, assistentie politie

TG 7

Springers, mensen opgesloten op hoogte, schilders in bakkie etc

TG 8

Instortingen, mensen bekneld

TG 9

Berging slachtoffers anders dan na brand

TG 10

Bevrijden dieren en vee

TG 11

Werkzaamheden besloten ruimtes (tanks, kruipruimtes, vaten etc)

TG 12

Werkzaamheden grote rioleringsbuizen

TG 13

Standaardscenario's Ongevallen gevaarlijke stoffen Gebouwen

OG

Waarnemen/meten benzine/gaslucht, gaslekkages

OG1

Dlegale XTC labs

OG2

CO-metingen, gaskachels en geisers

OG3

Afvoeren chemicaliën, RA, etc

OG4

inventarisatie verzorgingsgebied Verdeelsenema

Algemeen Verkeer/Vervoer

Voertuigen

Vaartuigen

Vliegtuigen

Brand

A.VOER

A.VAAR

A. VLIEG

THV

A. VOER

A.VAAR

A. VLIEG

OGS

A.VOER

A.VAAR

A. VLIEG

Standaardscenario's

Voertuigen A.VOER

BRAND

THV

OGS

Personenauto

B.VOER 1

T. VOER 1

O. VOER 1

Vrachtauto

B.VOER2

T.VOER2

O.VOER2

Tankwagen

B.VOER 3

T. VOER 3

O.VOER3

Autobus

B.VOER 4

T. VOER 4

O. VOER 4

Tram/ metro bovengronds

B.VOER 5

T. VOER 5

nvt

Metro ondergronds

B.VOER 6

T.VOER 6

nvt

Passagierstrein

B.VOER 7

T. VOER 7

nvt

Goederentrein

B.VOER 8

T.VOER 8

O. VOER 4

Spoorketelwagon

B.VOER 9

T. VOER 9

O.VOER 5

Legervoertuigen

B.VOER 10

T.VOER 10

O. VOER 6

inventarisatie verzorgingsgebied Standaardscenario's Vaartuigen A.VAAR

BRAND

THV

OGS

Passagierschip wal

B.VAAR1

T. VAAR 1

O.VAAR1

Passagierschip binnenwater

B.VAAR2

T. VAAR 2

O. VAAR 2

Passagierschip zee

B VAARS

T. VAAR 3

O. VAAR 3

Vrachtschip wal

BVAAR4

T.VAAR4

OVAAR4

Vrachtschip binnenwater

B.VAAR5

T. VAAR 5

O. VAAR 5

Vrachtschip zee

B VAAR 6

T.VAAR6

O.VAAR6

Tankschip wal

B.VAAR7

T. VAAR 7

O.VAAR7

Tankschip binnenwater

B.VAAR8

T. VAAR 8

O.VAAR8

Tankschip zee

BVAAR9

T.VAAR9

O.VAAR9

Marineschip wal

B.VAAR 10

T.VAAR 10

O. VAAR 10

Marineschip binnenwater

B. VAAR 11

T. VAAR 11

O. VAAR 11

Marineschip zee

B.VAAR 12

T.VAAR 12

O. VAAR 12

Inventarisatie verzorgingsgebied Standaardscenario's Vliegtuigen A. VLIEG

BRAND

THV

OGS

Passagiersvliegtuig vliegveld

B.VLffiG 1

T.VLffiG 1

OVLffiGl

Passagiersvliegtuig stad

B.VLffiG 2

T. VLIEG 2

O. VLIEG 2

Passagiersvliegtuig land

B.VLIEG 3

T.VLffiG 3

O. VLIEG 3

Passagiersvliegtuig water

B.VLffiG 4

T.VLffiG 4

O. VLIEG 4

Vrachtvliegtuig vliegveld

B.VLffiG 5

T.VLffiG 5

O.VLffiG 5

Vrachtvliegtuig stad

B.VLffiG 6

T.VLffiG 6

O.VLffiG 6

Vrachtvliegtuig land

B.VLffiG 7

T.VLffiG 7

O.VLffiG 7

Vrachtvliegtuig water

B.VLffiG 8

T.VLffiG 8

O.VLffiG 8

Militair vliegtuig vliegveld

B.VLffiG 9

T.VLffiG 9

O.VLffiG 9

Militair vliegtuig stad

B.VLffiG 10

T.VLffiG 10

O.VLffiG 10

Militair vliegtuig land

B.VLffiG 11

T.VLffiG 11

O.VLffiG 11

Militair vliegtuig water

B.VLffiG 12

T.VLffiG 12

O.VLffiG 12

10

inventarisatie verzorgingsgebied Standaardscenario's Brand natuur/milieu

BN

Bos/veen/duin/heide

BN1

Gras/riet/moeras

BN2

Hooiberg

BN3

Standaardscenario's Technische Hulpverlening natuur/milieu

TN

Kat in boom

TN1

Wespen bijennest zwerm

TN2

Hoogwaterregeling/dijkbewaking

TN3

Dijkdoorbraak overdstroming

TN4

Standaardscenario's Ongevallen gevaarlijke stoffen natuur/milieu

ON

Onbeheerd achtergelaten chemisch afval

ON1

Onbeheerd achtergelaten asbest

ON 2

Onbeheerd achtergelaten gasflessen

ONS

Reinigen wegdek straat

ON 4

Indammen afstoppen OGS emissies

ONS

11

Inventarisatie verzorgingsgebied Standaardscenario's Waterongevallen

WA

Auto te water met inzittenden

WA1

Auto te water zonder inzittenden

WA 2

persoon te water

WAS

Bergen lichamen

WA 4

Dieren te water

WAS

Zinkend schip

WA 6

Wapens zoeken

WA 7

Opduiken voorwerpen

WAS

Assistentie aanvaringen

WA 9

Bergen vaten chemicalieen etc WA

WA 10

Oppervlakteverontreinigingen

WA 11

12

Inventarisatie verzorgingsgebied Standaardscenario's Industrie

BRAND

THV

OGS

Chemie fabriek verwerkingsbedrijf

Bil

Til

OI1

Chemie opslagloods

BI 2

TI 2

OI2

Metaal fabriek constructiewerkplaats

BIS

TI 3

OI3

Metaal opslag

BI 4

TI 4

OI4

Voedings en genotmiddelen fabriek

BIS

TI 5

OI5

Voedings en genotmiddelen opslag

BI 6

TI 6

OI6

Hout, meublefabriek

BI 7

TI 7

OI7

Hout opslag

BI 8

TI 8

OI8

Papier grafische fabriek

BI 9

TI 9

OI9

Papier opslag

BI 10

TI 10

OI10

Textiel, textielwarenfabriek

BI 11

TI 11

OI11

Textiel opslag

BI 12

TI 12

OI12

Electrotechnische fabriek

BI 13

TI 13

OI13

Electrotechnische opslag

BI 14

TI 14

OI14

Bouwnijverheid fabriek

BI 15

TI 15

OI15

Bouwnijverheid opslag

BI 16

TI 16

OI16

Bedrijfsverzamelgebouw

BI 17

TI 17

OI17

Overige industrie

BI 18

TI 18

OI18

Landbouwbedrijfsgebouw

BI 19

TI 19

OI19

Dierverzorgingsgebouw rundvee

BI 20

TI 20

OI20

Dierverzorgingsgebouw varkens

BI 21

TI 21

OI21

Dierverzorgingsgebouw pluimvee

BI 22

TI 22

OI22

Dierverzorgingsgebouw paarden

BI 23

TI 23

OI23

13

Inventarisatie verzorgingsgebied Industrie (vervolg)

BRAND

THV

OGS

Kas

BI 24

TI 24

OI24

Opslag tuinbouwproducten

BI 25

TI 25

OI25

Koel en vrieshuis

BI 26

TI 26

OI26

Opslag en distributiebedrijf

BI 27

TI 27

OI27

Stalling bedrijfsvoertuigen

BI 28

TI 28

OI28

Silo, bunker

BI 29

TI 29

OI29

Garagebderijf, carosseriebedrijf

BI 30

TI 30

OI30

Wasserijen, strijkinrichting

BI 31

TI 31

OI31

Fotoateliers Kopieerzaken

BI 32

TI 32

OI32

Overige werkplaatsen

BI 33

TI 33

OI33

Nutsbedrijf

BI 34

TI 34

OI34

Laboratorium wetenschappelijk onderzoek

BI 35

TI 35

OI35

Communicatie, schakelstations, energie-opwekking BI 36

TI 36

OI36

Tankopslag, tankpark

BI 37

TI 37

OI37

Procesinstallatie

BI 38

TI 38

OI38

14

Inventarisatie verzorgingsgebied Standaardscenario's Scenario's

AS

Er worden drie categorieën voorgesteld, die niet verder zijn uitgewerkt. De afdeling preparatie zal betrokken moeten worden bij de verdere uitwerking.

1. Rampbestrijdingsplannen (SR). Voorbeelden zijn: - Vliegtuigongeval binnenstad - Noordzaakanaal - Post-seveso bedrijven (Besluit Risico en Zware Ongevallen 1998 is hier van belang) 2. Mogelijke ongevallen in het verzorgingsgebied. Voorbeelden: - Busongeval in de spits - Ontsporing metro ondergronds - Brand/paniek in voetbalstadions - Chloortrein door de stad 3. Buitengewone omstandigheden. Voorbeelden: - Terroristische aanslagen - Bomexplosies

15

Algemene Gevarenchecklist Repressie

Veilighddsgevaren Fysische gevaren

W in %

Bijzonderheden

W in %

Bijzonderheden

verstikking bedelving uitglijden struikelen stoten

vallende voorwerpen RA-straling

hittestraling en temparatuur flashover explosie

onderkoeling/ bevriezing verdrinking stoomontwikkeling desoriëntatie magnetisme

hoge drukken vacuüm lasers Agressie en geweld gevaren verbaal fysiek

steekwapens schietwapens

16

Algemene <ïevareiicBeeldist Repressie

Veiligheidsgevaren Mechanische gevaren

W in %

Bijzonderheden

W in %

Bijzonderheden

W in %

Bijzonderheden

pletten knellen snijden gegrepen/ geraakt worden

vallen aanrijding

Electrische gevaren verbranding

electrocutie ontstekingsbron explosief gebied

Chemische gevaren etsing verbranding vergiftiging verstikking

17

Algemene Gev arenchecklist Repressie

Gezondheidsgevaren Fysische gevaren

W in %

Bijzonderheden

W in %

Bijzonderheden

W in %

Bijzonderheden

W in %

Bijzonderheden

geluid trillingen RA-straling electromagnetische straling licht klimaat Chemische gevaren vloeistoffen gassen dampen stof aerosolen Biologische gevaren virussen bacterieen schimmels gisten Fysieke gevaren duwen trekken tillen staan bukken 18

Fysieke gevaren (vervolg)

W in %

Bijzonderheden

zitten

repeterende beweging springen

klimmen kruipen hurken

Perceptie gevaren kijken/ zien luisteren verlichting daglicht uitzicht

ruiken/ stank

19

Checklist voor preparatieve gebouwverkenning

1. Omgeving en buiten het gebouw Gedaan

Checkpunt

Bijzonderheden

bereikbaarheid 2 AS, 1 AL bluswatervoorziening buurgebouwen / uitbreidingsmogelijkheden alle zijden toegankelijk ondergronds gebouw

plat dak balkons / balustrades eerste indruk gebouw

groot / klein oud / nieuw

simpel / complex aantal verdiepingen type gebouw / doel gebouw brandbeveiligingsconcept

20

rOieckiisl voor prepa^töeve OT*k«ii«^

Gedaan

Checkpunt

wm&m^

Bijzonderheden

aanvalswegen hoofdingang neveningangen

vluchtwegen gebruikers / nooduitgangen vluchtmogelijkheden bij binnenaanval

lengte aanvalswegen; obstakels in gangen liften - trappenhuizen (fysieke belasting) gebruik AL mogelijk brandtrappen buitenom plattegrond voorhanden portier aanwezig deuren; handgrepen schuif- / roldeuren openingssysteem/ sloten veel mensen aanwezig mobiel / niet mobiel agressie en geweld te verwachten

21

ChecMist voor preparatieve gebouwverkenning

<;

3. Constructie en Inrichting Gedaan

Checkpunt

Bijzonderheden

aantal verdiepingen draagconstructie

staal beton hout

(dubbel) glas verlaagde plafonds verhoogde vloeren leidingkokers, ventilatieschacht; doorboorde scheidingswanden holle ruimtes in muren vide, atrium vuurbelasting - veel brandbaar materiaal - plastics - vloerbedekking, gordijnen, etc. - grote archieven, boeken ontstekingsbronnen' - open vuur - hete oppervlakken - electrische bedrading inpandige parkeergarage

22

Checkpunt

Gedaan

Bijzonderheden

rook- en warmte-afvoer (RWA) ventilatiesystemen rookcompartimenten brandcompartimenten

OMS

automatische melders handmelders

sprinklers noodverlichting ontruimingsinstallatie

BHV -bedrijfsbrandweer- noodplan drukverhoging trappenhuizen automatische blusinstallatie (Halon, CO2, ...)

vergunning afgegeven controle op prev. voorzieningen geweest

23

Checklist voor preparatieve gebouwverkenniiig

5. Bijzondere gevaren Checkpunt

Gedaan

Bijzonderheden

opslag chemicalieen opslag chemisch afval apparaten en machines, noodstop electriciteit, krachtstroom / hoogspanning gasleidingen

bacterieen, virussen lasers vacuüm, hoge drukken RA-straling (bronnen, rontgen) stof, zaagsel, meel

geluid, trillingen electromagnetische straling gassen, dampen, aerosolen explosie-risico's

wapens, munitie (proef) dieren toxische verbrandingsproducten

24