en samenleving J.van Dillen, J.Stekelenburg en J.van Roosmalen

arts en samenleving

Het Millennium-project van de Verenigde Naties; in het bijzonder preventie en behandeling van hiv-infectie en aids om kinderen moedersterfte te reduceren J.van Dillen, J.Stekelenburg en J.van Roosmalen

Het terugdringen van de kinderen moedersterfte is een belangrijke doelstelling van de Verenigde Naties en onderdeel van het VN-Millennium-project. De aidsepidemie, onderwerp van een ander VNdoel, beïnvloedt de kinderen moedersterfte in negatieve zin. Hoewel deze invloed mondiaal gezien gering lijkt, is hiv/aids een belangrijke factor in Afrika ten zuiden van de Sahara. In Nederland is door de introductie van krachtige antiretrovirale therapie de kans op verticale transmissie tegenwoordig < 1%. In lagelonenlanden ontbreekt het daarvoor aan geld en aan politieke inzet. Mogelijke strategieën ter preventie van verticale transmissie zijn voor deze landen: multivitaminesuppletie tijdens de zwangerschap, profylaxe van opportunistische infecties met co-trimoxazol, een vaginale douche met chloorhexidine bij langer dan 4 uur gebroken vliezen, en een enkele dosis nevirapine. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1413-7

In 2004 zijn wereldwijd naar schatting 3,1 miljoen mensen overleden aan aids, onder wie 500.000 kinderen onder de 15 jaar (www.unmilleniumproject.org). Eind 2004 waren ruim 39 miljoen mensen met hiv geïnfecteerd, van wie twee derde leefde in Afrika ten zuiden van de Sahara. Door de stijgende hiv-prevalentie is in sommige landen in Afrika een infectiegraad van meer dan 30% bereikt. Aids is in die landen een belangrijke oorzaak van sterfte. Het stoppen van de hiv-/ aidsepidemie is een van de belangrijke doelen van het Millennium-project (Millennium-doel 6; tabel 1). Jaarlijks sterven ongeveer 529.000 vrouwen door complicaties van de zwangerschap, óf tijdens de bevalling óf in het kraambed. Tevens worden 4 miljoen kinderen dood geboren en overlijden er 4 miljoen in hun eerste levensmaand.1 2 Het terugdringen van de kinderen de moedersterfte is verwoord in respectievelijk de Millennium-doelen 4 en 5. In 2 recente artikelen in dit tijdschrift werd reeds aandacht besteed aan het Millennium-project van de Verenigde Naties.3 4 De 8 Millennium-ontwikkelingsdoelen zijn kwantitatieve doelen die in 2015 zouden moeten worden gehaald (zie tabel 1). In dit artikel bespreken wij de invloed van hiv/ aids op kinderen moedersterfte.

HagaZiekenhuis, locatie Leyenburg, afd. Obstetrie en Gynaecologie, Postbus 40.551, 2545 CH Den Haag. Hr.J.van Dillen, tropenarts en assistent-geneeskundige. Universitair Medisch Centrum Groningen, afd. Obstetrie en Gynaecologie, Groningen. Hr.dr.J.Stekelenburg, tropenarts en assistent-geneeskundige. Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Obstetrie, Leiden. Hr.dr.J.van Roosmalen, gynaecoloog. Correspondentieadres: hr.J.van Dillen ([email protected]).

moedersterfte en hiv/aids Tussen moedersterfte en hiv/aids zijn er grote overeenkomsten qua geografische verdeling (figuur 1 en 2). In de meeste landen van Afrika ten zuiden van de Sahara, waar zowel een hoge moedersterfte als een hoge hiv/aids-incidentie wordt gevonden, ontbreekt het echter aan goede registratiesystemen. Beschikbare informatie berust op observationele studies en de nationale studie naar oorzaken en classificatie van moedersterfte in Zuid-Afrika, waaruit blijkt dat 38-45% van de moedersterfte door aids wordt veroorzaakt.5 6 De stijging van moedersterfte in landen met een hoge hiv-prevalentie is niet onverwacht. In Zimbabwe bleek de kans op overlijden 22 keer zo groot bij hiv-positieve zwangeren als bij hiv-negatieve zwangeren.7 Er is veel onderzoek verricht naar de invloed van zwangerschap op de ziekteprogressie bij hiv-positieve vrouwen. Momenteel is er consensus dat zwangerschap zelf geen statistisch significant negatief effect heeft op de overleving van hiv-positieve vrouwen.8 De lagere overleving in lagelonenlanden waar geen antiretrovirale medicatie voorhanden is, heeft waarschijnlijk meer te maken met andere factoren, zoals armoede, ondervoeding en comorbiditeit (bijvoorbeeld bloedarmoede, malaria en tuberculose). In een recente studie werd aangetoond dat er na een keizersnede bij hiv-positieve zwangeren aanzienlijk meer postoperatieve complicaties optreden.9 Het laatste woord over een verband tussen hiv en zwangerschap is nog niet geschreven en meer onderzoek hiernaar is nodig. Tenslotte zijn er aanwijzingen dat een met aids samenhangende stijging van moedersterfte een tijdelijk effect is, waarbij de lagere fertiliteit van vrouwen met ernstige ziekte-

Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 24 juni;150(25)

1413

tabel 1. De 8 Millennium-ontwikkelingsdoelen van de Verenigde Naties, opgesteld in 2000 en te behalen in 2015* 1. verminderen van ernstige armoede en honger met de helft in vergelijking met 1990 2. zorgen voor basisonderwijs voor alle kinderen 3. bevorderen van gelijkheid van mannen en vrouwen, en bieden van ontwikkelingskansen aan vrouwen 4. verminderen van kindersterfte met twee derde in vergelijking met 1990 5. verbeteren van de gezondheid van moeders, inclusief verminderen van moedersterfte met driekwart in vergelijking met 1990 6. bestrijden van hiv/aids, malaria en andere ziekten 7. verzekeren van duurzaamheid van het milieu 8. ontwikkelen van een wereldwijde samenwerking voor ontwikkeling *www.unmilleniumproject.org

progressie leidt tot minder zwangerschappen, waardoor de algemene moedersterfte uiteindelijk weer daalt.10 kindersterfte en hiv/aids In 2003 zijn naar schatting 590.000-810.000 kinderen geïnfecteerd met hiv, vrijwel allemaal door verticale transmissie. De schattingen van het percentage kinderen dat sterft als gevolg van aids lopen uiteen van 3-10.11 Het grootste deel van de met aids samenhangende kindersterfte, bijna 90%, vindt plaats in Afrika. Echter, ook hiervoor ontbreken er goede registratiesystemen, zodat de informatie hierover berust op berekeningen die zijn gebaseerd op gegevens over hiv-incidentie. In zuidelijk Afrika wordt het percentage kindersterfte als gevolg van aids geschat op 15.11 Zonder antiretrovirale therapie krijgt ongeveer 20% van de kinderen aids.12 De sterfte onder kinderen van hiv-geïnfecteerde moeders op 2-jarige leeftijd is 52,5% bij hiv-positieve kinderen en 7,6% bij hiv-negatieve kinderen. Sterfte hangt samen met de ernst van de hiv-infectie bij de moeder ten tijde van de bevalling en ook met vroeggeboorte en met een laag geboortegewicht als gevolg van hiv-infectie. Hoewel bij borstvoeding de verticale transmissie van hiv is verhoogd, beschermt moedermelk een kind tegen overlijden ten gevolge van diarree. Borstvoeding heeft dan ook geen invloed op kindersterfte.12 Aids veroorzaakt nog een ander belangrijk probleem voor kinderen. In 2003 waren er 15 miljoen kinderen onder de 15 jaar die één of beide ouders hadden verloren aan aids en de verwachting is dat dit aantal verdubbeld zal zijn in 2010. Het wees-zijn op zich geeft een groter risico op sterfte en leidt tot minder kansen in het verdere leven.

1414

preventie en behandeling De beste preventie van moedersterfte is goede anticonceptie en het voorkómen van (ongewenste) zwangerschap. Preconceptionele advisering van vrouwen die zijn geïnfecteerd met hiv is een belangrijke strategie om met aids samenhangende moeder- en kindersterfte te reduceren. Veel vrouwen in lagelonenlanden komen echter pas tijdens hun zwangerschap voor het eerst in contact met de gezondheidszorg. Daarnaast wordt in veel van deze landen nog steeds een ‘opting-in’-procedure gevolgd, waarbij zwangeren actief moeten kiezen voor een hiv-test. In Nederland worden, door de introductie van de ‘opting-out’-procedure in januari 2004, tegenwoordig bijna alle zwangeren getest. Effectieve methoden ter preventie van hiv/aids zullen ook bijdragen aan de afname van moeder-, en in mindere mate van kindersterfte. Belangrijke strategieën hierbij zijn promotie van condoomgebruik, voorlichtingscampagnes op scholen en in de gemeenschap, waarbij men gebruikmaakt van moderne communicatiemethoden, en de introductie van protocollen om transmissie van moeder naar kind te voorkómen (‘Prevention mother to child transmission’, PMTCT; een programma met methoden om verticale transmissie te verhinderen). Er is een enorm verschil in de mogelijkheden van lagelonenlanden ten opzichte van bijvoorbeeld Nederland om PMTCT-programma’s uit te voeren (tabel 2). Echter, ook in lagelonenlanden zijn met simpele en goedkope behandelingsstrategieën redelijk goede resultaten te behalen. Multivitaminesuppletie tijdens de zwangerschap leidt tot een vertraging van ziekteprogressie bij zwangere vrouwen.13 Ook de gezondheid van kinderen, ongeacht hun hiv-status, is beter wanneer de moeder multivitaminen gebruikt tijdens de zwangerschap en in de periode dat zij borstvoeding geeft.12 Profylaxe van opportunistische infecties met co-trimoxazol leidt tot een statistisch significante reductie van kindersterfte.14 Een vaginale douche met chloorhexidine blijkt in geselecteerde patiëntenpopulaties (bij wie de vliezen langer dan 4 uur gebroken zijn) effectief voor het reduceren van verticale transmissie.12 Tenslotte heeft de ‘HIVNET 012-studie’ in 2003 aangetoond dat een enkele dosis nevirapine een veilige en effectieve methode is en dat deze een reductie in verticale transmissie van 47% bewerkstelligt.15 In Nederland daarentegen is door de introductie van krachtige antiretrovirale therapie (HAART) de kans op verticale transmissie tegenwoordig < 1%.16 In Europa, waar HAART in een vroeg stadium aan zowel volwassenen als kinderen gegeven kan worden, is progressie tot aids of sterfte tegenwoordig dan ook zeldzaam. In de meeste lagelonenlanden is zelfs antiretrovirale medicatie lang niet voor iedereen beschikbaar. Het belangrijkste obstakel voor de introductie van een gedegen PMTCT-


figuur 1. Aantal gevallen van moedersterfte per 100.000 levendgeborenen wereldwijd in 2000; ( ): 0-29; ( ): 30-99; ( ): 100-199; ( ): 200-499; ( ): 500-999; ( ): C 1000; ( ): geen data beschikbaar. Bron: www.safemotherhood.org

figuur 2. Prevalentie van hiv-infectie wereldwijd in 2003: ( ): 0,0-0,1%; ( ): 0,1-0,5%; ( ): 0,5-1,0%; ( ): 1-5%; ( ): 5-15%; ( ): 15-39%; ( ): geen data beschikbaar. Bron: www.who.int/hiv/facts/hiv2003/en


1415

tabel 2. Mogelijkheden voor preventie van verticale transmissie (van moeder naar kind) van hiv-infectie in lagelonenlanden en in Nederland preventieve maatregel

mogelijk in de praktijk lagelonenlanden

Nederland

ante partum – hiv-test – antiretrovirale medicatie – overige opties

‘nee, tenzij’ (‘opt in’) vaak (nog) niet beschikbaar multivitaminen, co-trimoxazol

‘ja, tenzij’ (‘opt out’) ja, volgens richtlijn*

durante partum – antiretrovirale medicatie – sectio caesarea – overige opties

enkele dosis nevirapine alleen op obstetrische indicatie vaginale douche met chloorhexidine

ja, volgens richtlijn* ja, volgens richtlijn* †

post partum – antiretrovirale medicatie – overige opties

vaak (nog) niet beschikbaar multivitaminen en counseling gezinsplanning

ja, volgens richtlijn*

kind – antiretrovirale medicatie – borstvoeding – overige opties

vaak (nog) niet beschikbaar ja, zonder bijvoeding co-trimoxazol

ja, volgens richtlijn* gecontraïndiceerd

*Nederlandse

Vereniging van Aids Behandelaren. Richtlijn antiretrovirale behandeling; www.nvab.org geval van een niet-detecteerbare virushoeveelheid hoeft geen electieve sectio caesarea te worden verricht, tenzij daarvoor een obstetrische indicatie bestaat.

†In

programma in die landen waar dit het meest nodig is, is de gebrekkige staat van het gezondheidszorgsysteem. Het tekort aan personeel, mede als gevolg van de aidsepidemie, speelt hier een belangrijke rol. Voorbeelden van lagelonenlanden die wél succes hebben gehad met het verminderen van de hiv-prevalentie zijn Thailand en Uganda (www. unmilleniumproject.org). In beide landen is een sterke politieke betrokkenheid een belangrijke voorwaarde geweest voor dit succes. Voor de introductie van antiretrovirale medicatie is, naast politieke inzet, veel geld nodig. In landen waar de gezondheidsuitgaven per hoofd van de bevolking minder zijn dan 1 dollar per dag is de introductie van HAART, met geschatte kosten van 10.000 dollar per persoon per jaar, een utopie. De eerdergenoemde strategie met een eenmalige dosis nevirapine (kosten: ongeveer 1 dollar per persoon) is niet ideaal, maar is in veel situaties op dit moment de meest haalbare. Het lokaal fabriceren van generieke antiretrovirale medicatie, zoals in Brazilië en Thailand, is belangrijk voor de introductie van betaalbare nationale PMTCT-programma’s (www.unmilleniumproject.org).

Voor de preventie van kinderen moedersterfte ten gevolge van hiv/aids bestaan ook in lagelonenlanden enkele effectieve en goedkope strategieën. De introductie van antiretrovirale medicatie is extreem belangrijk. Politieke betrokkenheid en aanzienlijke financiële impulsen zijn hierbij onontbeerlijk. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 5 april 2006

Literatuur 1 2

conclusie De invloed van de aidsepidemie op kinderen moedersterfte is in sommige landen enorm, met name in landen in Afrika ten zuiden van de Sahara. Hoewel deze invloed in die landen een obstakel zal vormen voor het bereiken van de Millennium-doelen, is deze op mondiaal niveau slechts gering.

1416

3

4

AbouZahr C. Global burden of maternal death and disability. Br Med Bull. 2003;67:1-11. Lawn JE, Cousens S, Zupan J. 4 million neonatal deaths: when? Where? Why? Lancet Neonatal Survival Steering Team. Lancet. 2005;365:891-900. Stekelenburg J. Het Millennium-project van de Verenigde Naties, in het bijzonder de reductie van kindersterfte en van moedersterfte wereldwijd. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2299-302. Lagro MGP, Stekelenburg J. Het Millennium-project van de Verenigde Naties, in het bijzonder goede post-partumzorg om moedersterfte en neonatale sterfte wereldwijd te reduceren. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1143-7.


5

6

7

8

9

10

11 12

13

14

Dillen J van, Mequid T, Roosmalen J van. Maternal mortality audit in a hospital in Northern Namibia: the impact of HIV/AIDS. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85:499-500. Saving Mothers 1999-2001. Second Report on confidential enquiries into maternal deaths in South Africa. Pretoria: Department of Health; 2002. Ticconi C, Mapfumo M, Dorrucci M, Naha N, Tarira E, Pietropolli A, et al. Effect of maternal HIV and malaria infection on pregnancy and perinatal outcome in Zimbabwe. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003;34:289-94. Minkoff H, Hershow R, Watts DH, Frederick M, Cheng I, Tuomala R, et al. The relationship of pregnancy to human immunodeficiency virus disease progression. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:552-9. Bjorklund K, Mutyaba T, Nabunya E, Mirembe F. Incidence of postcesarean infections in relation to HIV status in a setting with limited resources. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84:967-71. Le Coeur S, Khlat M, Halembokaka G, Augereau-Vacher C, BatalaM’Pondo G, Baty G, et al. HIV and the magnitude of pregnancyrelated mortality in Pointe Noire, Congo. AIDS. 2005;19:69-75. Newell ML, Brahmbhatt H, Ghys PD. Child mortality and HIV infection in Africa: a review. AIDS. 2004;18:27-34. Foster C, Lyall EGH. Children with HIV: improved mortality and morbidity with combination antiretroviral therapy. Curr Opin Infect Dis. 2005;18:253-9. Fawzi WW, Msamanga GI, Spiegelman D, Wei R, Kapiga S, Villamor E, et al. A randomized trial of multivitamin supplements and HIV disease progression and mortality. N Engl J Med. 2004;351:23-32. Chintu C, Bhat GJ, Walker AS, Mulenga V, Sinyinza F, Lishimpi K, et al. Co-trimoxazole as prophylaxis against opportunistic infections in HIV-infected Zambian children (CHAP): a double-blind randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364:1865-71.

15 Jackson JB, Musoke P, Fleming T, Guay LA, Bagenda D, Allen M, et al. Intrapartum and neonatal single-dose nevirapine compared with zidovudine for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Kampala, Uganda: 18-month follow-up of the HIVNET 012 randomised trial. Lancet. 2003;362:859-68. 16 Tempelman C, Timmermans S, Godfried MH, Dieleman JP, Boer K, Ende ME van der. Krachtige antiretrovirale therapie (HAART) bij HIVpositieve zwangeren in Nederland, 1997-2003: veilig, effectief en met weinig bijwerkingen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:2021-5.

Abstract The UN Millennium Project; especially the prevention and treatment of the HIV-virus and AIDS in order to reduce child and maternal mortality. – Reducing child and maternal mortality are important UN Millennium Development Goals. The AIDS epidemic, which is targeted in another Millennium Development Goal, has a negative influence on child and maternal health. Although on a mondial level, the influence of HIV/AIDS on child and maternal mortality appears to be slight, HIV/AIDS constitutes a significant factor in Sub-Saharan Africa. In the Netherlands, the introduction of aggressive antiretroviral therapy has reduced the chance of vertical transmission to < 1%. In low-wage countries, financial means and political commitment for similar handling are lacking. Possible strategies for the prevention of vertical transmission for these countries are as follows: multivitamin supplements during pregnancy, prophylaxis against opportune infections with cotrimoxazol, a vaginal douche with chlorhexidine for cases where the membranes have ruptured more than 4 hours previously, and a single dose of nevirapine. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1413-7


1417

en samenleving J.van Dillen, J.Stekelenburg en J.van Roosmalen

Recommend Documents