Gezondheid en Samenleving

brengt mensen samen

Gezondheid en Samenleving

1

Inhoud Voorwoord, Gezondheid en Samenleving...................................................................................................................3 drs. T.M. (Dorrit) Gruijters, Directeur Coincide BV Gedeeld eigenaarschap en bestuurlijke rust: dromenland of wenkend perspectief?.................................................4 Prof. dr. P.L. (Pauline) Meurs, voorzitter Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving Gezondheid & Welzijn: een mensenrecht.................................................................................................................9 drs. H.J. (Bert) van der Hoek, voorzitter raad van bestuur Lentis drs. M.H.P (Anemone) Bögels MBA, directeur Leven met Kanker Substitutie van zorg: zijn we er klaar voor?..............................................................................................................12 drs. J.F.M. (Jan Frans) Mutsaerts, huisarts, directeur Het Huisartsenteam drs. M.L.F. (Maarten) Klomp, huisarts, medisch directeur De Ondernemende Huisarts Lokaal Leiderschap...................................................................................................................................................15 dr. R.H.M. (Roxanne) Vernimmen, voorzitter GGZ Altrecht drs. N.F.J. (Norbert) Hoogers, divisievoorzitter Zorg & Gezondheid Achmea Professional in the lead...........................................................................................................................................18 Prof. dr. M.M. (Marcel) Levi, internist en voorzitter raad van bestuur AMC Amsterdam Prof. dr. S.E.J.A. (Sophia) de Rooij, internist, klinisch geriater en voorzitter Nederlandse Internisten Vereniging De dokter is een vrouw, nu de hoogleraar en de zorgbestuurder nog!.....................................................................21 dr. T.J. (Thea) Heeren, voorzitter raad van bestuur GGz Centraal Let’s stick together..................................................................................................................................................24 drs. D.M.F. (David) Jongen, voorzitter raad van bestuur Atrium-Orbis drs. W.A. (Wim) van der Meeren, voorzitter raad van bestuur CZ drs. J.W.M.W. (Joël) Gijzen, directeur zorginkoop CZ Verwijzingen............................................................................................................................................................28 Coincide BV..............................................................................................................................................................29 Colofon.....................................................................................................................................................................29

GEZONDHEID EN SAMENLEVING

professional in the lead

experimenteren

zorgpaden

de dokter is een vrouw kwaliteit, ketenzorg

meerjarige afspraken

shared-decision making

decentralisatie

lokaal leiderschap veerkracht & eigen regie

vitaliteit stick together

‘to tackle health inequalities’

burgerraad

multidisciplinaire zorg

2e – 1e – 0e lijn samenhang

leefstijl

substitutie

bestuurlijke rust preventie

zelfmanagement

‘health is a human right’

inhoudelijke keuzes

integratie

klinisch leiderschap

gedeeld eigenaarschap

2

toegankelijkheid en doelmatigheid kwaliteit van leven positieve gezondheid samenwerking GEZONDHEID EN SAMENLEVING

3

Gezondheid en Samenleving De kwaliteit van de Nederlandse zorg behoort tot de top van

waarde kunnen toevoegen als het gaat om samenhang en

de wereld maar we zijn er niet trots op. We voelen ook geen

samenwerking, juist wat we nodig hebben.

gedeeld eigenaarschap en nog nauwelijks een gezamenlijke verantwoordelijkheid. Een gezamenlijke visie en gedeeld

Verschillende bestuurders geven in deze publicatie hun

eigenaarschap van alle betrokkenen, burgers, professionals,

visie op de ontwikkelingen in gezondheid en samenleving.

aanbieders, inkopers en de lokale en nationale overheid, zal

De publicatie is samengesteld door Coincide BV, een

onze zorgsector en de gezondheid van burgers op een nog

organisatie die het innovatieproces van de zorgsector wil

hoger niveau kunnen brengen.

faciliteren. We verbinden directies en bestuurders van zowel Nederlandse als buitenlandse organisaties met elkaar om

Wat is kwalitatieve gezondheidszorg? Het betreft niet alleen

kennisontwikkeling en innovatie te stimuleren. Zo willen

somatische en geestelijke gezondheidszorg maar zou in een

wij besluitvormers ondersteunen bij het aanjagen van

breder maatschappelijk perspectief gezien moeten worden.

vernieuwing voor optimale samenwerking en duurzame

Uitsluiting, schulden, sociale ellende en gebrek aan

verbetering van de zorg in Nederland.

levensperspectief leiden tot een slechtere gezondheid. In plaats van af- en doorschuiven, zal het nemen van een gezamenlijke verantwoordelijkheid zorgen voor meer

drs. T.M. (Dorrit) Gruijters directeur, Coincide BV

samenhang tussen de sectoren van belang voor een gezonde bevolking. Daarbij is het doorbreken van de huidige grenzen tussen eerste- en tweedelijnszorg, tussen somatische en geestelijke gezondheidszorg en tussen de zorg en het sociale domein essentieel. Een samenhangend zorgsysteem betekent dat aanbieders, gemeenten en verzekeraars moeten samenwerken onderling als ook met de professionals zoals huisartsen, publieke gezondheidszorgdiensten, medisch specialisten, thuiszorg en welzijnswerkers. De beste resultaten kunnen we bereiken door een geïntegreerd besluitvormingsproces zonder een ‘zij’ en ‘wij’ benadering. Management en professionals van de verschillende sectoren zouden vanuit hun professionaliteit en verantwoordelijkheid, zowel naar de individuele patiënt als naar de gezondheidszorg in het algemeen, in gezamenlijkheid moeten zorgen voor een verantwoorde ontwikkeling van onze zorgen welzijnsvoorzieningen. Wellicht gaat meer vanzelfsprekend als we vrouwen een grotere rol geven, niet alleen in de zorgverlening maar ook in het beleid. Het talent is er en vrouwen werken al als medicus of als gezondheidszorgprofessional. Creativiteit en

Dorrit Gruijters

flexibiliteit zijn goede eigenschappen van vrouwen die veel


Pauline Meurs

4

Gedeeld eigenaarschap en bestuurlijke rust: dromenland of wenkend perspectief? Prof. dr. P.L. (Pauline) Meurs, voorzitter Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving


5

De Nederlandse gezondheidszorg staat er goed voor, zo

Gedeeld eigenaarschap

leren we uit verschillende internationale vergelijkingen.

De opgave die voorligt, is eenvoudig opgeschreven, moeilijk

Of het nu gaat om de kwaliteit van de medische

uit te voeren maar wel nodig om verder te komen:

interventies, de wachttijden, de onderlinge solidariteit, de

het werken aan een gedeeld eigenaarschap van de

toegankelijkheid of de verbinding tussen huisartsenzorg,

Nederlandse gezondheidszorg. Goede zorg is een opdracht

verpleeghuiszorg en ziekenhuiszorg, op al deze terreinen

aan ons allemaal. Om dit gedeelde eigenaarschap te

kan Nederland de internationale toets der kritiek goed

realiseren, rust er een extra verantwoordelijkheid op de

doorstaan. Waarom dan niet meer trots, tevredenheid bij

schouders van de meest invloedrijke partijen en personen

alle betrokkenen? De Engelsen hebben de NHS, die er

in de zorg: degenen die een sector, een beroepsgroep, een

naar de Nederlandse maatstaven niet al te best voor staat.

bedrijfstak, een patiënten/cliëntengroep, het openbaar

Toch wordt bij de opening van de Olympische Spelen in

bestuur of een politiek gedachtegoed representeren.

Londen 3 jaar geleden, in een wervelende show, de NHS

Nederland kent van oudsher een stelsel van publiek-

gepresenteerd als Engeland’s grote trots. Los van het feit

private verhoudingen met in het verleden veel invloed

dat wij de Olympische Spelen nooit zullen binnenhalen,

van het maatschappelijk middenveld. Nederland staat

is het welhaast ondenkbaar dat wij de Nederlandse

ook bekend om het corporatistisch model (poldermodel).

gezondheidszorg als één van onze USP’s zouden

Het is zelfs even een exportartikel geweest. Die culturele

presenteren. Wel Philips, de Deltawerken, Rembrandt en

‘foot print’ mag niet veronachtzaamd worden. Engeland

van Gogh. Waarom de zorg niet?

kan als inspiratiebron dienen, maar niet meer dan dat. De Engelsen hebben de NHS als een alles omvattend

‘De ‘hoe vraag’ levert oneindig veel meer op.’

publieksysteem opgericht met centrale sturing en als een

De vraag stellen is makkelijker dan hem beantwoorden,

heeft gemaakt, maar het is evident dat de Nederlandse

maar een bezoek aan Engeland geeft wel een indicatie.

gezondheidszorg met een andere ontstaansgeschiedenis

Simpel gezegd: Engelsen spreken over ‘our NHS’. Het gaat

een andere route moet bewandelen.

onvervreemdbaar recht van iedere burger gepositioneerd. Het is die combinatie die van de NHS zo’n sterk beeldmerk

dan misschien niet zo goed met de NHS op dit moment maar het is wel onze NHS. Dat gevoel van eigenaarschap ontberen wij in Nederland ten enen male. Sterker nog, er is een onuitroeibare neiging om in het geval van problemen of calamiteiten naar de ander te wijzen, dan wel op zoek te gaan naar de schuldige (liefst de ander). In een ander

‘Een gevoel van gedeeld eigenaarschap, de principiële bereidheid om er samen uit te komen, is van belang om samen de zorg in Nederland te ontwikkelen.’

verband heb ik betoogd dat dit een van de centrale kenmerken is van bestuurlijk Nederland: meer aandacht

De eerste vraag die zich aandient is: wat wordt bedoeld

voor de ‘wie vraag’ dan voor de ‘hoe vraag’, terwijl het

met eigenaarschap en met gedeeld eigenaarschap?

evident is dat om verder te komen de ‘hoe vraag’ oneindig

Het is tot op zekere hoogte een modieus begrip dat goed

veel meer oplevert. Denk maar aan een willekeurige

past in deze tijd van zelfsturing, verantwoordelijkheden

calamiteit, of een willekeurige zorginstelling die in de

die laag in de organisatie liggen en van de slogan:

problemen is gekomen: wie heeft dit veroorzaakt? Wie is

vakmanschap is eigenaarschap.

de schuldige? Wie kunnen we aansprakelijk stellen? Wie moet vertrekken/aangeklaagd of veroordeeld worden? De

Zonder hier een exposé te willen geven over de etymologie

‘hoe vraag’ horen we veel minder: hoe heeft dit zo kunnen

van het begrip eigenaarschap is het belangrijk een kleine

gebeuren? Hoe hadden we dit kunnen voorkomen? Hoe

afbakening toe te passen. Eigenaarschap kent twee

kunnen we hier van leren? Het werken met deze vragen

belangrijke dimensies:

levert een reinigingsritueel op dat helpt om verder te gaan en het beter te doen. Een schuldige aanwijzen doet dat niet.

Een formeel juridische dimensie Mark van Oosterhout Een psychologische, inhoudelijke dimensie


6

De formeel juridische dimensie betreft alles wat te maken

Hoe spelen we het spel?

heeft met rechten, formele aanspraken en waarde van het

Een kleine observatie: in een gesprek met enkele Engelse

bezit. Bij deze dimensie gaat het vooral om het beschrijven

collega’s roemden zij het initiatief van de zorginnovatie

en beschermen van bezit en het formeel vastleggen

bijeenkomst; bezoeken van een ander land met een groep

wie daar aanspraak op kan maken. Belangrijk hierbij is

die dwars door de geledingen heen is samengesteld. Dat

dat degene die eigenaar is ook zeggenschap heeft over

moet gekoesterd worden, was hun welgemeend advies:

zijn bezit. Hij/zij gaat er zelf over en bepaalt wat er mee

‘hold on and stick together’. Een mooie opmaat voor

gebeurt, zelfs als zo’n beslissing in de ogen van anderen

de spelregels.

onverstandig is. Stick together is inderdaad de meest essentiële voorDe psychologische, inhoudelijke dimensie gaat minder

waarde. Vooral als het tegenzit: niet afhaken, verwijten

over bezit, recht op dat bezit en de afbakening ervan ten

of met modder gooien. Kortom - de ‘wie vraag’ tot taboe

opzichte van andere eigenaren als wel om ‘het gevoel van

verklaren. Als het tegenzit dan elkaar juist opzoeken, uitleg

eigenaarschap’ op basis van kennis, betrokkenheid en

vragen, uitpraten, desnoods even schelden en verder

ervaren verantwoordelijkheid. Ook bij deze dimensie speelt

werken. Belangen kunnen uiteenlopen en dat kan lastig zijn,

het aspect van zeggenschap een belangrijke rol. Ook al is

maar erkenning van de wederzijdse afhankelijkheid helpt

iemand in formele zin geen eigenaar van het ziekenhuis,

om toch verder te gaan. Overigens makkelijker gezegd dan

de vakgroep of het zorgstelsel, dan kan er wel degelijk

gedaan. Lees de lotgevallen van het bestuurlijk akkoord in

sprake zijn van een gevoeld eigenaarschap, een ervaren

de GGz.

verantwoordelijkheid en een overtuiging dat je er over moet gaan omdat je er verstand van hebt of in de positie bent om

Een tweede voorwaarde is het werken met meerjarige

verbeteringen of veranderingen door te voeren.

afspraken. Er is een grote behoefte aan bestuurlijke rust, want dan kan er ook vernieuwd worden. Deze meerjarige

In deze kleine beschouwing gaat het vooral over

afspraken gelden tussen de verschillende partners,

eigenaarschap langs de tweede dimensie. De toevoeging

te beginnen bij verzekeraars en zorgaanbieders. Die

gedeeld is in feite een correctie op het begrip

afspraken mogen wel jaarlijks worden getoetst en daar

eigenaarschap. Niet één partij heeft het alleenrecht maar

waar nodig bijgesteld, maar daar waar de ontwikkelingen

meerdere partijen voelen zich verantwoordelijk, betrokken

(technologisch, economisch, sociaal en politiek) elkaar in

en deskundig en willen zeggenschap uitoefenen, initiatief

ras tempo opvolgen, is die bestuurlijke rust belangrijk om

nemen, resultaten boeken en daar ook op aangesproken

op een effectieve manier op deze ontwikkelingen in

worden. Gedeeld eigenaarschap betekent ook de principiële

te spelen.

bereidheid om er samen uit te komen. Een derde voorwaarde is het zoeken naar het juiste

Hoe doen we dat?

abstractieniveau bij het maken van onderlinge afspraken:

Terug naar de vraag: is zo’n gedeeld eigenaarschap

waar over gaat dat gedeelde eigenaarschap? Immers op

mogelijk? En wat is daar dan voor nodig? Tijdens de

een hoog abstractieniveau is er snel consensus. ‘The devil

zorginnovatie bijeenkomst is deze vraag veelvuldig

is in the day to day practice’. De ervaring leert dat, als het

besproken en van verschillende antwoorden voorzien.

concreter wordt, opvattingen makkelijk divergeren.

De voorlopige stand van de antwoorden laat zich - mijn

Dit betekent dat een zekere mate van disciplinering nodig

woorden en selectie - in drie blokjes onderverdelen:

zal zijn en blijven. Gemaakte afspraken toetsen aan de hand van een concrete casus en bij grote divergentie

Randvoorwaarden: hoe spelen we het spel? Inhoudelijke doelstellingen/missie: wat is de richting? Eerste prioriteiten: waar kunnen we als eerste aan werken?


teruggaan naar de uitgangspunten die wel gedeeld worden, kan helpen. Kan even tijd kosten, maar levert uiteindelijk wellicht meer op.

7

Een vierde voorwaarde is het herijken van de huidige,

‘The discussion of experts…led to broad support for

bestuurlijke akkoorden door deze te evalueren en lessen

moving from the present static formulation towards a more

te trekken voor een volgende ronde. Is het een werkbaar

dynamic one based on the resilience or capacity to cope and

instrument? Kan het beter en effectiever? Een belangrijk

maintain and restore one’s integrity, equilibrium, and sense

punt van aandacht is de samenstelling er van. In lijn met de

of well being. The preferred view on health was the ability to

inhoudelijke doelstellingen (zie verderop in de tekst) zou

adapt and to self manage.’ i

het de moeite waard zijn een eventuele volgende ronde niet langs sectoren te werken: curatief, GGz, eerstelijn,

Vermogens als veerkracht (resilience) en het kunnen

enz., maar door de sectoren heen op basis van inhoudelijke

voeren van een eigen regie ontbreken in het huidige

uitgangspunten.

concept, terwijl die ook door patiënten als heel relevant worden ervaren, stelt Huber. Door de focus te verschuiven

Deze vierde voorwaarde wijst op het belang om het

en ‘gezondheid’ meer aandacht te geven komt er meer

vormgeven van het gedeeld eigenaarschap in de zorg niet te

aandacht voor preventie en het realiseren van voorwaarden

organiseren langs institutionele lijnen zoals nu nog te vaak

om - ondanks ziekte - een volwaardig leven te kunnen leven.

gebeurt, maar juist langs inhoudelijke keuzes. Juist dan

Huber houdt een pleidooi om gezondheid niet meer als een

kunnen nieuwe opties worden verkend.

statische situatie op te vatten, maar als het dynamische vermogen van mensen om zich aan te passen en zelf regie

Een vijfde voorwaarde is wel bekend: meer experimenteren

te voeren over hun welbevinden.

en leren, minder blauwdrukken die voor de hele sector

Om deze inhoudelijke richting goed te kunnen uitwerken is

moeten gelden. Dat gebeurt gelukkig al volop. Het is ook

het belangrijk twee soorten kennis in te zetten:

een oproep om niet te veel te blijven hangen in beleidsnota’s en om aan de hand van de praktijk te leren en desgewenst dan beleid te maken.

a) Epidemiologische kennis die zich ook richt op de relatie tussen gezondheid en sociaal economische factoren. Deze kennis is nodig om te contextualiseren en aldus

Een zesde voorwaarde en wellicht de meest cruciale is

het vermogen om je te kunnen aanpassen goed in te

het investeren in ‘clinical leadership’. Simpelweg gaat het

schatten. Deze kennis zou vooral op regionaal en lokaal

hier om het bij elkaar brengen van inhoudelijke kennis en

niveau ontsloten moeten worden, dan wordt ook een

ervaring met de grote, maatschappelijke opgaven waar de

sociale kaart mogelijk en bruikbaar. (Het RIVMii is dit pad

zorg voor staat. Voor (zorg)professionals betekent dit dat

aan het verkennen.)

zij buiten de kaders en paden van hun eigen vakgebied stappen, leiderschapskwaliteiten ontwikkelen en deze ook

b) Etnografische kennis, dat kunnen verhalen zijn van

inzetten voor goede zorg in de brede zin van het woord. Een

mensen over hun levenspad, over keuzes die ze gemaakt

van de consequenties van deze voorwaarde is het begraven

hebben, wat voor hen belangrijk is in het leven en hoe

van de weinig productieve dichotomie management/

hun sociale omgeving er uit ziet.

bestuur - zorgprofessional. Te vaak wordt van beide een karikatuur gemaakt (management bad guy, professional good guy) en wordt de relatie tussen management/bestuur en professional veel te simplistisch voorgesteld.

‘Kwalitatieve gezondheidszorg bevat zelfredzaamheid, toegankelijkheid en drempelloze zorg.’

Hoe willen we het hebben?

Op beide terreinen, zo werd vastgesteld, zijn nog veel

De inhoudelijke richting die wordt voorgesteld sluit aan bij de

lacunes in te vullen. De richting is echter duidelijk:

nieuwe definitie van gezondheid van Machteld Huber (2011):

versterken van redzaamheid. Meer aandacht voor wat patiënten/cliënten zelf willen. Behandel- en zorgdoelen gezamenlijk opstellen en niet de goede behandeling leidend laten zijn, maar de verwachte kwaliteit van leven na de behandeling. Deze richting heeft ook gevolgen voor


8

de organisatie van de zorg. Deze zou zich van sectoren en

2. Van tweede, naar eerste, naar nulde lijn: of beter gezegd,

echelons moeten ontwikkelen in de richting van zorgpaden

opheffen van het denken, organiseren en financieren in

die patiënten/cliënten doorlopen. Die paden beslaan

echelons. Ook hier moeten we zorgpaden van patiënten/

niet alleen het zorgdomein in engere zin, maar vooral ook

cliënten leidend laten zijn bij organisatie en financiering

wonen en welzijn en andere relevante, sociale contexten. In

en niet de plaats (of het echelon) waar de zorg wordt

Engeland zijn er mooie voorbeelden van het laatste, maar

geleverd. Er zijn al de nodige experimenten gaande.

ook in Nederland is deze ontwikkeling volop gaande.

Het aantal zou uitgebreid kunnen worden en al deze experimenten zouden moeten worden voorzien van

Uiteraard blijven de drie pijlers - kwaliteit, toegankelijkheid

goede maar snelle evaluaties.

en doelmatigheid - onverminderd van belang. De keuze voor een definitie van gezondheid conform de omschrijving van

3. Sturen op outcome: er wordt veel over gepraat en

Huber, houdt in dat kwaliteit ook geoperationaliseerd wordt

gespeculeerd; er wordt geëxperimenteerd en geoefend.

in termen van bijdrage aan redzaamheid, toegankelijkheid

De sturingsprincipes, de meetmogelijkheden en de

en drempelloze zorg. Doelmatigheid kan afgemeten worden

haalbaarheid en effectiviteit verdienen systematische

aan de mate waarin de geboden zorg ook heeft bijgedragen

aandacht en studie. De opgave is de verschillende

aan zelfredzaamheid en zelfstandigheid (en herstel van

initiatieven bij elkaar te brengen, te studeren op een

verdien en/of participatie vermogen).

werkbare aanpak, deze in praktijk brengen en verder ontwikkelen. Denken en doen.

Wat eerst? De voorgestelde richting is veel omvattend, maar

Wat is in dit kleine essay niet aan de orde geweest?

zoals gezegd zijn er al vele initiatieven gericht op

Heel veel natuurlijk. Twee punten wil ik niet onbesproken

zelfredzaamheid, op shared-decision making en op

laten. Eigenaarschap van wat? En wie delen in dat

drempelloos organiseren. Waar zou de focus nu op moeten

eigenaarschap? Deze twee vragen zijn welbewust

liggen om het gedeelde eigenaarschap ook daadwerkelijk

opengelaten, omdat wat goede zorg is onderwerp van

handen en voeten te geven en de keuze voor gezondheid als

debat, experiment en beleid is. Wie doen mee? Ook dat is

vermogen, en als bevorderen van zelfregie, - uiteraard met

bewust opengelaten. Wie zich aangesproken voelt, doet

aandacht voor state of the art interventies en behandeling

mee. En als het goed is, wil je er bij horen.

van ziektes - dichterbij te brengen?

Tenslotte Drie prioriteiten kunnen zijn:

Gedeeld eigenaarschap en bestuurlijke rust: het zijn mooie dromen en toch wordt er stap voor stap voortgang geboekt.

1. Kwetsbare ouderen: kwaliteit, inhoud en organisatie

Het is in Nederland goed toeven wat de zorg betreft.

van zorg voor deze groep. De omvang neemt toe,

De Nederlandse aard is echter nooit ver weg: hard werken,

alle zorgaanbieders hebben er mee te maken en de

het kan altijd beter, jezelf op de borst kloppen wordt al snel

kwetsbaarheid van ouderen krijgt nog te weinig aandacht

als aanmatigend bestempeld. Laten we daar maar trots op

in opleidingen, behandeling en begeleiding. De relatie

zijn, dan komt de rest misschien wel vanzelf.

met de sociale context (familie, netwerk, buurt) kan veel beter. En last but not least, juist voor de ouderen is leven met een ziekte een belangrijk gegeven waar veel van hen mee te maken hebben. Een bijzonder punt van aandacht is werken aan vitaliteit. We weten van de studies van Rudi Westendorp dat vitaliteit een belangrijk kenmerk is van mensen - ook van degenen met een chronische aandoening - dat tot op hoge leeftijd behouden kan blijven mits tijdig aangemoedigd.


Bert van der Hoek

9

Gezondheid & Welzijn: een mensenrecht drs. H.J. (Bert) van der Hoek, voorzitter raad van bestuur Lentis drs. M.H.P (Anemone) Bögels MBA, directeur Leven met Kanker Engeland is trots op haar nationale zorgsysteem: de NHS.

uitgekristalliseerd. In Engeland focust de NHS nadrukkelijk

Toch is de praktijk weerbarstig. In haar eigen analyse ziet

op ‘a radical upgrade in prevention’. Ze hebben actie-

de NHS de gefragmenteerde zorg als een van haar grote

programma’s teneinde de grootste gezondheidsrisico’s te

problemen. In haar meerjarenbeleidsprogramma valt dan ook

reduceren, zoals ten aanzien van diabetes. Daarbij gaan ze

regelmatig het woord ‘integrated’. Ze willen meer samenhang

uit van een actieve rol van de patiënt en de kracht van lokale

creëren tussen health care en mental care, maar ook tussen

communities. Interessant is dat ze in hun programma’s

health care en social care. Ze onderkennen het belang om

lokaal werken met een aantal verschillende modellen. Zo is

gezondheidszorg niet geïsoleerd te aanschouwen, maar in

er ruimte voor lokaal maatwerk. Een van de modellen is een

breder maatschappelijk perspectief te zien.

integraal systeem van 1e lijn, 2e lijn en GGz. Dat systeem moet gaan werken als een lokaal geïntegreerd netwerk dat

We denken dat dit niet alleen in Engeland speelt, maar ook

zich richt op de gezondheid van een bepaalde populatie.

geldt voor de Nederlandse gezondheidszorg. Met de jongste transities hebben we nu weliswaar naast zorgverzekeraars

In Nederland is de gezondheidszorg nog te vaak een

ook het lokale bestuur in stelling gebracht, maar het is nog

geïsoleerd systeem. Toch weten we dat gezondheid nauw

even gefragmenteerd.

samenhangt met maatschappelijke positie en milieu, wonen en werken:

De NHS heeft het in haar meerjarenprogramma over 3 funding. Kwaliteit en financiering spelen ook nadrukkelijk

Ook in Nederland zien we dat de levensverwachting sterk afhangt van de sociaal economische klasse. Mensen uit

in Nederland. De kloof tussen zorg en welzijn komt

de hogere sociale economische klasse worden ouder,

nu enigszins in beeld, maar is nog onvoldoende

maar hebben ook meer gezonde levensjaren dan mensen

‘gaps’: health & wellbeing, care & quality en tenslotte


10

uit de lagere sociaal economische klasse. Dat verschil

“Health is a human right” en “We need to tackle health

neemt de komende jaren naar verwachting verder toe.

inequalities”.v

Het RIVM stelt dat ongeveer de helft van alle zorgkosten

Hoe kunnen we dat realiseren?

samenhangt met leefstijl.

Gemeenten zijn op basis van de Wet publieke gezondheid Ook is er sprake van een nauwe relatie tussen gezondheid en participatie. Uit de Engelse ELSA studieiii weten we dat

verantwoordelijk voor gezondheidsbeschermende en

1% meer werkloosheid zorgt voor 0,8% meer suïcides en

specifieke groepen daaruit. Daarbij hoort het voorkomen en

0,8% meer homocides. Uit ander onderzoek komt naar

het vroegtijdig opsporen van ziekten. VWS stelt elke vier jaar

voren dat het effect van werkloosheid op de gezondheid

de prioriteiten voor collectieve preventie vast. Binnen deze

overeenkomt met roken of te dik zijn.

kaders stellen gemeenten op hun beurt een gemeentelijk

iv

gezondheidsbevorderende maatregelen voor de bevolking of

gezondheidsbeleid vast. In de praktijk ligt deze taak meestal De scheiding tussen de GGz en somatische zorg is kunstmatig. Bij veel mensen met een (progressieve)

bij de GGD. Nu al is de GGD actief ten aanzien van gezond

chronische aandoening of kanker is het veranderend

schoolomgeving en een gezonde leefstijl.

en veilig opgroeien/opvoeden, een gezonde en veilige

perspectief op het leven aanleiding tot problemen als depressiviteit, angst, stress en zingevingsvraagstukken.

Per 2015 is een aantal verantwoordelijkheden van

Problemen op deze gebieden interfereren met effectief

zorgverzekeraars overgeheveld naar gemeenten.

zelfmanagement en zijn mede daardoor van invloed op

Het lokale bestuur heeft hiermee op het gebied van

uitkomsten van de zorg en participatie.

de gezondheidszorg een zware rol gekregen. Dit biedt perspectief om lokaal meer samenhang te creëren

Tenslotte kennen we uit de ouderenzorg het belang van samenhang tussen wonen, welzijn en zorg. Wanneer

tussen gezondheidszorg en welzijn. Tegelijkertijd blijven

oudere mensen niet passend wonen en eenzaam zijn,

eerstelijn en de GGz. Om tot meer lokale samenhang te

vragen ze meer zorg.

komen, is de uitdaging de komende jaren dat gemeenten

zorgverzekeraars verantwoordelijk voor de toegang tot de

en zorgverzekeraars nauwer gaan samenwerken. De scheidslijnen maken dat de gezondheidszorg te vaak fungeert als maatschappelijk afvoerputje. Sociale ellende

Wij pleiten voor lokale convenanten waarin gemeenten en

en gebrek aan levensperspectief vertaalt zich vaak in meer

zorgverzekeraars, samen met de geïntegreerde eerstelijn

vraag naar gezondheidszorg.

en GGz, lokale samenhang creëren. Zo’n convenant zou gericht moeten zijn op gezondheids- en participatiedoelen

‘Gezondheidsbevordering vraagt om een integrale benadering.’

voor een nader omschreven populatie. De GGD zou hierin

Wat doen we in Nederland met dit soort inzichten? De

maken. Praktijkondersteuners bij de huisarts zouden, zoals

aloude vraag naar preventie hebben we nog steeds niet

oorspronkelijk ook de bedoeling was, meer op wijk- of

goed beantwoord. Pas recent maken zorgverzekeraars

dorpsniveau kunnen inzoomen, voor meer maatwerk.

een ondersteunende rol kunnen hebben door op basis van epidemiologische gegevens gezondheidsprogramma’s te

meer werk van preventie. Tot voor kort vonden zij preventie een lastige kwestie. Ook is gebleken dat effectieve op

Samenhang in de zorg om ongelijkheid in gezondheid en participatie te reduceren.

leefstijl gerichte gezondheidsbevordering vraagt om een

De gemeenten, maar ook werkgevers en scholen, zouden

integrale benadering (gedrags- en omgevingsgericht) in

hun rol kunnen pakken waar het gaat om het realiseren van

community settings als school, werk en wijk. Dit maakt

een gezondheid- en welzijnbevorderende woon, werken

de uitvoering complex. Tegelijkertijd hebben we het hier

leeromgeving. Werkgevers zouden door collectiviteiten met

over een moreel dilemma. Zoals Sir Michael Marmot stelt:

verzekeraars hiertoe gestimuleerd kunnen worden. Cruciaal

vanwege de (veronderstelde) mobiliteit van verzekerden


11

hierbij is de veranderkundige aanpak. Het beïnvloeden van

De cruciale vraag is of partijen bereid zijn meer samenhang

gedrag blijft een forse uitdaging. Het vereist op zijn minst

in de zorg te creëren en daarmee te helpen vermijdbare

dat betrokken partijen nauw met elkaar samenwerken

ongelijkheid in gezondheid en participatie te reduceren.

en elkaar versterken, een heldere focus hebben en

Of scherper geformuleerd: dit mensenrecht te borgen.

een goed monitoring systeem. Om deze samenhang te stimuleren en versterken zou de financiering een vorm van

‘Health is a human right’

populatiebekostiging kunnen zijn. Een uitdagend vraagstuk is op welke wijze sturing op een dergelijk convenant kan plaatsvinden en inbreng van het burgerperspectief daarin geborgd kan worden. In de Engeland zijn er voor wat betreft het integreren van zorg en welzijn op lokaal/regionaal niveau twee commissies ingesteld. In de ‘Health and Wellbeing Board’vi werken aanbieders van zorg en welzijn samen een strategie uit voor een goede lokale zorgen welzijnsinfrastructuur. Daarbij moeten zij de lokale ‘Healthwatch’ consulteren. Deze Healthwatch is een soort burgerraad en bestaat uit burgers die zorgen dat inkopers en aanbieders het belang van de patiënt centraal blijven stellen.vii Het gezamenlijk opgestelde strategisch plan is vervolgens de basis voor de zorginkoop die is belegd bij lokale/ regionale ‘Clinical Commisioning Groups (CCGs)’viii. Deze groepen hebben een board bestaande uit professionals, leken en financiële expertise. De Healthwatch wordt geacht nauw contact te hebben met de CCG’s. In de Nederlandse situatie speelt de gemeente een belangrijke rol als het gaat om welzijn. Naast de inkoop van zorg en welzijn is de sturing op het flankerend beleid door gemeenten van belang. Hier zou een burgerraad haar rol kunnen hebben. Een publiek privaat partnership bestaande uit de betrokken gemeente/gemeenschappelijke regeling (in lijn met sturing van GGD’en), een regionale inkoopcommissie die onderhandelt met de dominante verzekeraar voor de regionale inkoop en een burgerraad is wellicht een te onderzoeken optie om sturing te geven op een integrale, lokale aanpak van gezondheid, welzijn en participatie vanuit het perspectief van de burger. Het partnership stelt met elkaar op basis van regionale wensen op het gebied van gezondheid, welzijn, en zorg een strategisch plan voor de regio op, waar vervolgens via gemeente en inkoopcommissie sturing aan wordt gegeven.

Anemone Bögels


12

Maarten Klomp

Substitutie van zorg: zijn we er klaar voor? drs. J.F.M. (Jan Frans) Mutsaerts, huisarts, directeur Het Huisartsenteam drs. M.L.F. (Maarten) Klomp, huisarts, medisch directeur De Ondernemende Huisarts Zorg organiseren zo dicht mogelijk bij de patiënt, doelmatig

en is een stuk goedkoper dan de tweedelijnszorg. In het

en kwalitatief hoogstaand, met goed samenwerkende

eerstelijns akkoordix wordt nadrukkelijk ingezet op het

zorgverleners, inclusief de specialist als dat nodig is, met

leveren van meer zorg in samenhang: persoonsgerichte,

transparante uitkomsten en tevreden patiënten en natuurlijk

multidisciplinaire zorg. Er is een apart financieringskader

tegen lagere kosten.

geschapen om met deze programmatische zorg te experimenteren (S3) en regulier te bekostigen (S2).x

De opgave is volstrekt helder. De minister zet erop in en

Binnen die kaders kunnen verzekeraars deze zorg

velen onderschrijven de stelling dat het ook kan. Toch is de

contracteren met zorggroepen en gezondheidscentra.

dagelijkse praktijk nog vaak weerbarstig en blijkt niet alles zo eenvoudig realiseerbaar.

Om de uitbreiding van deze programmatische multidisciplinaire zorg in de eerstelijn te bekostigen kan het

Wat gaat er goed en wat kan er beter? Welke stappen

macrokader van de eerstelijnszorg de komende jaren met

zijn er de afgelopen jaren gezet en wat is er nodig om de

2,5% per jaar stijgen. Daarnaast dient de substitutie van

doelstelling van meer substitutie van chronische zorg in het

zorg van tweede- naar eerstelijn gepaard te gaan met het

hele land te verwezenlijken?

ombuigen van de geldstroom voor deze zorg van tweedelijn naar eerstelijn (geld volgt zorg). Het ziekenhuisbudget

Financiële kaders voldoende?

dient dus daarvoor gekort te worden. Dat laatste lukt nog

In de bestuurlijke akkoorden van 2013 zijn belangrijke

nauwelijks. Daarmee blijft het benodigde budget voor

stappen gezet om de financiering van zorg te laten

financiering van te substitueren zorg in de eerstelijn nog

aansluiten bij de hierboven geschetste doelstellingen

steeds onvoldoende.

om meer chronische zorg in de eerstelijn te leveren. Die eerstelijn biedt immers zorg dichter bij de patiënt


13

De patiënt aan het roer?

Van belang is dat de eerstelijn bij het organiseren van

Om zorg doelmatig en dicht bij de patiënt te organiseren is het

ketenzorg beschikt over goed werkende ICT systemen

van vitaal belang dat de patiënt een duidelijke rol heeft in het

die het mogelijk maken spiegelinformatie te genereren.

zorgproces. Gezondheidszorg zo dicht mogelijk bij de patiënt

Hierdoor hebben zorgaanbieders de mogelijkheid hun

betekent ook dat hij het zo veel mogelijk zelf doet. Zeker bij

zorg continu te verbeteren. Nagenoeg alle zorggroepen

chronische aandoeningen is het heel vaak mogelijk dat de

en gezondheidscentra leveren hun aanbieders deze

patiënt in belangrijke mate meestuurt. Verdere substitutie

spiegelinformatie op praktijkniveau. Daarnaast leveren

van eerstelijn naar de patiënt zelf (nuldelijn) zorgt niet alleen

zij ook de gegevens over de hele zorggroep aan voor

voor meer doelmatigheid, maar ook voor meer eigen regie,

landelijke benchmark ketenzorg die InEen organiseert.

meer eigen verantwoordelijkheid en meer compliance bij de

Dit geeft hen inzicht in de eigen prestaties vergeleken met

patiënt. Verplaatsing van zorg naar de patiënt vermindert de

de andere zorggroepen en stimuleert zodoende tot reflectie

druk op de eerstelijn, zodat de substitutie van tweede naar

en verbetering. Die verbetering zien we dan ook al een

eerstelijn verder doorgezet kan worden.

aantal jaren achtereen optreden. Ook het kwaliteitssysteem van de zorggroepen met de Kritische Kwaliteits Kenmerkenxiii

In de coöperatie Zelfzorg Ondersteund xi werken

dragen bij aan de systematische verbetering van de

patiëntenorganisaties, aanbieders en verzekeraars samen

kwaliteit van zorg. De eerstelijnszorg doet in deze niet onder

aan het realiseren van deze doelen, om te beginnen bij

voor tweedelijnszorg.

patiënten met diabetes. Kortom substitutie van zorg hoeft bepaald niet geremd te

‘Zo dicht mogelijk bij de patient betekent ook dat hij zoveel mogelijk zelf doet.’

worden door gebrek aan kwaliteit in de eerstelijn.

Kwaliteit gegarandeerd? Nederland blinkt internationaal uit door zijn kwaliteit van zorg. En een van de belangrijke randvoorwaarden bij substitutie is dan ook de zorgkwaliteit. Geen goedkopere zorg zonder zekerheid over behoud van de goede kwaliteit van zorg die we in ons land hebben. Hoe zit dat? De eerstelijn heeft de afgelopen jaren forse stappen gezet op weg naar kwalitatief hoogwaardige zorg. Persoonsgerichte, multidisciplinaire zorg voor diabeten is in Nederland inmiddels de standaard geworden. 80% van alle diabetespatiënten wordt in ons land inmiddels in de eerstelijn behandeld. In een recente, Europese vergelijkingsstudie naar kwaliteit van diabeteszorg eindigde Nederland op een prachtige tweede plaats.xii Programma’s voor COPD en hart- en vaatziekten volgden in hoog tempo en met astma wordt het komend jaar hopelijk een flinke slag gemaakt. Multidisciplinaire zorg voor kwetsbare ouderen en voor patiënten met psychische klachten kan zich via een zelfde scenario ontwikkelen.

Jan Frans Mutsaerts


14

De huisarts als regisseur?

implementatie van de zorgprogramma’s, het samenwerken,

De multidisciplinaire zorg wordt veelal georganiseerd met

de ICT voorzieningen en het structureel werken aan

een regierol voor de huisarts. Dat is niet toevallig.

kwaliteitsverbetering. Deze facilitering van de eerstelijn

De patiënt is meer dan een optelsom van aandoeningen.

is nu nog erg beperkt beschikbaar. De eerstelijn loopt

De huisarts weet dat als geen ander door zijn

hopeloos achter bij de andere sectoren in de zorg als het

generalistische manier van werken, zijn kennis van de

gaat om infrastructuur. Infrastructuur is alleen beschikbaar

patiënt in diens context en ook door de vaak jarenlange

in de gezondheidscentra en daarnaast bij de zorggroepen,

behandelrelatie. Dit maakt dat de huisarts bij uitstek in de

maar dan alleen op thema’s waarover ze een contract

positie is om deze rol te vervullen.

hebben met zorgverzekeraars.

Daarnaast heeft de huisarts door zijn spilfunctie in de

Willen we van substitutie een succes maken en wil de

zorg kennis van veel ketenpartners en weet hij deze

eerstelijn de rol die haar door velen wordt toegedicht

gemakkelijk te vinden. Juist in de chronische zorg levert

waarmaken, dan is een verdere uitrol van een goede

de verbreding tot een samenhangend zorgaanbod van

infrastructuur in de eerstelijn van wezenlijk belang.

diverse zorgverleners een duidelijke meerwaarde op. De

Een recent verschenen rapport over de noodzakelijke

huisarts laat zich de laatste jaren nadrukkelijk bijstaan

infrastructuur in de eerstelijn geeft hiervoor belangrijke

door praktijkondersteuners, die juist in de chronische zorg

aanknopingspunten.xiv Voor de uitvoering daarvan is

de coördinatietaken en een deel van de zorgtaken op zich

een gezamenlijke inspanning nodig van aanbieders,

kunnen nemen. Ook bij het stimuleren van patiënten tot

zorgverzekeraars en overheid. Dat beleid dient verankerd te

zelfzorg, met individuele gezondheidsdoelen afgestemd op

worden in meerjarenafspraken.

eigen wensen, speelt hij een grote rol. Dit alles betekent dat de rol van de huisarts in de chronische zorg daadwerkelijk

Substitutie ja, mits

verandert naar regisseur en coach.

Substitutie van chronische zorg is heel goed mogelijk, maar het gaat niet vanzelf. De financiële kaders zijn

‘Bij substitutie naar de eerstelijn hoort het ombuigen van de geldstroom. Het ziekenhuisbudget dient daarvoor gekort te worden.’

geschapen. Het wordt hoog tijd dat bij substitutie “geld de zorg volgt”. Huisartsen kunnen meer ruimte maken voor substitutie door patiënten meer te stimuleren tot zelfzorg. Kwaliteitsoverwegingen hoeven substitutie niet in de weg te staan. De huisarts is de natuurlijke regisseur in de eerstelijns-ketenzorg. De eerstelijn heeft een krachtige

Infrastructuur op orde?

infrastructuur nodig om de gewenste substitutie waar te

Een absolute voorwaarde voor verdergaande substitutie

maken. Daarmee kan meer substitutie worden gerealiseerd

van chronische zorg naar de eerstelijn is dat de

in de bestaande programma’s en kan ook de zorg voor

eerstelijnspraktijken ondersteund worden bij het maken

kwetsbare ouderen en de geestelijke gezondheidszorg zich

van lokale en regionale afspraken met zorgpartners,

via een zelfde scenario verder ontwikkelen.


15

Norbert Hoogers

Roxanne Vernimmen

Lokaal Leiderschap dr. R.H.M. (Roxanne) Vernimmen, voorzitter GGZ Altrecht drs. N.F.J. (Norbert) Hoogers, divisievoorzitter Zorg & Gezondheid Achmea De NHS spreekt in haar ‘Five Year Forward View’xv (oktober 2014) over een aantal innovatieve

1. Primary and Acute Care System (PACS). Integratie tussen huisartsen en ziekenhuizen, oftewel een verticale integratie.

gezondheidszorgmodellen. Ondanks dat men vindt dat de gezondheidszorg in Engeland de afgelopen 15 jaar

2. Specialised care. Ziekenhuizen die zich toeleggen

dramatisch is verbeterd, is de NHS van mening dat grote

op het behandelen van een soort patiëntengroep,

veranderingen nodig zijn voor een nog betere toekomst;

zoals zorg aan kankerpatiënten en specialistische

veranderen vanuit urgentie en vanuit perspectief. Zo zal

chirurgie. Uitgangspunt is dat door de grotere volumes

veel meer aandacht geschonken moeten worden aan

en dus meer praktijkervaring de kwaliteit van deze

preventie, aan publieke gezondheidszorgissues en aan de

specialistische zorg wordt verbeterd.

mogelijkheid voor patiënten om meer in the lead te zijn aangaande hun eigen zorgarrangementen. Daarbij staat

3. Multi-specialty Community Provider (MCP).

het doorbreken van de huidige grenzen tussen eerste-

De meeste vernieuwende variant is naar onze mening

en tweedelijnszorg, tussen somatische en geestelijke

dit ambulante samenwerkingsverband tussen huisartsen

gezondheidszorg en tussen de zorg en het sociale domein

en andere publieke gezondheidszorgdiensten met

centraal in het beleid. Inspirerende en ook voor ons

medisch specialisten, specialisten uit de geestelijke

herkenbare gedachten waarin velen zich kunnen vinden.

gezondheidszorg en welzijnswerkers. Dit model wordt gericht op patiënten die op meerdere

Omdat Engeland te divers is om alles via één model in te

levensterreinen problemen ervaren waarbij ook

vullen heeft de NHS in de Five Year Forward View gekozen

specialistische zorg nodig is. De zorg wordt rondom

om meerdere varianten uit te laten werken, waaronder:

de patiënt georganiseerd.


18 16

Een dergelijke aanpak wordt nu ook in Nederland

forse achterstanden op het gebied van werk, onderwijs,

voorgesteld voor mensen met een ernstige psychiatrische

wonen en sociale relaties. Het gaat niet alleen over zorg.

aandoening (zie Over de brug). Het gaat om ongeveer

Deze groep krijgt vaak meerdere hulpverleners ‘over de

160.000 volwassenen, die vanwege hun psychiatrische ziekte

vloer’. Er moet vaak heel veel worden geregeld. Zo zou

ernstige beperkingen in hun sociaal en/of maatschappelijk

je de functionele voorzieningen voor herstelondersteuning

functioneren ervaren. Hun levensverwachting is 15 tot 20

van deze groep mensen als volgt kunnen weergeven;

jaar korter dan voor een gemiddelde burger en ze hebben

een indrukwekkende lijst:

xvi

Resultaten voor de cliënt

Essentiële voorzieningen/functies

Waarborg persoonlijke veiligheid

Crisishulp, time-out voorzieningen, buurtzorg, politie

Waarborg basale, fysieke levensbehoeften

Toegang tot hulpverlening en andere sociaalmaatschappelijke diensten

Afname van symptomen en psychisch lijden

Verbetering fysieke gezondheid en welbevinden

Toename sociale steun

Empowerment, ontwikkeling eigen kracht

Woon- en opvangvoorzieningen, ambulante woonbegeleiding, thuiszorg, maaltijdverstrekking

Case-management

Medisch-psychiatrische en psychologische behandeling

Algemene gezondheids- en welzijnszorg, preventie, life style, specialistische somatische zorg

Begeleiding en ondersteuning bij (ontwikkeling van) sociaal netwerk

Zelfhulpgroepen, hersteltrainingen, ervaringsdeskundigheid

Meer mogelijkheden tot persoonlijke ontplooiing,

Begeleiding en ondersteuning bij ontdekken

een rijk leven

ontwikkelen capaciteiten

Meer mogelijkheden tot activiteiten en participatie

Waarborgen gelijke rechten en kansen


Begeleiding en ondersteuning bij (leren) wonen, werken en leren (rehabilitatie)

Belangenbehartiging, rechtshulp

17

Door de gefragmenteerde inspanningen van alle afzonderlijke

weer bevriezen. Dat is niet altijd de gemakkelijkste weg,

organisaties die nu betrokken zijn bij het bevorderen

maar innovatie is hier meer mee gebaat. Tegelijkertijd weten

van het herstelproces van een patiënt met een ernstige

de professionals waarschijnlijk wat ze zouden willen doen

psychiatrische aandoening vinden veel doublures plaats en

en wat ook vanuit kostenoogpunt de beste oplossing is.

worden problemen op andere sectoren afgewenteld. Nu is er sprake van onnodig verlies van kwaliteit en van verspilling.

Een voorbeeld van een zeer inspirerende club mensen

Veel van de kosten of baten uit de ene sector komen nu ten

vinden wij in het Instituut voor Publieke Waarden.

goede aan dan wel ten nadele van de andere. Juist bij mensen

Zij pleiten in de begeleiding van mensen met heel veel

met ernstig psychiatrische aandoeningen is relatief veel

problemen (en die dus ook heel veel hulpverleners

kostenbesparing te behalen door een efficiënte organisatie

hebben), voor professionals die ruimte in de regels zoeken

van zorg. Hoe nu te doorbreken? Als alle betrokkenen hun

en de verantwoordelijkheid daarbij nemen. Als regels en

eigen proces en afwegingen blijven hanteren wordt er niets

protocollen niet de beoogde doelstellingen ondersteunen

doorbroken.

moet je ze niet naleven en kijken of er de ruimte is om slimme dingen te doen die niet in het protocol staan.

Allereerst is het van belang om samen helder te maken

Niet denken wat er niet kan, maar integer spelen met de

wat het doel is, niet alleen wat je gaat doen maar ook met

regels om ruimte te vinden, juist bij de groep mensen met

meetbare mijlpalen. Het succes kan dan afgemeten worden

de meest samengestelde problemen.

aan de bereikte resultaten en het bereikte effect per euro, zoals Porter in Redefining Health Care (2006) al sprak over

Het draait dus niet meer om institutionele oplossingen,

het belang van waardecreatie in de zorg.

maar vooral om lokaal/regionaal leiderschap. Ook de NHS hecht veel waarde aan dit leiderschap bij hun

Omdat de inhoudelijk gewenste uitkomsten de

veranderdoelstellingen. Het vraagt moed van de leiders

verschillende sectoren overstijgen en dwars door

om professionals de ruimte te geven om beslissingen te

de financiële schotten heen gaan, zoeken we een

nemen die passen bij de gezamenlijke ambitie en om niet

oplossing voor de bekostiging. Gedachten gaan dan

alles vooraf volledig dicht te willen regelen. De leiders

naar integrale bekostiging, bijvoorbeeld een vorm van

zullen dan ook achter de beslissingen blijven staan van

populatiebekostiging, op het niveau van een patiënt en

de professionals. Het vraagt van de professionals dat ze

dus niet op het niveau van het aanbod. Dat kan, maar dan

eigenaarschap tonen voor hun keuzes en resultaten.

zoeken we de oplossing in nieuwe, andere regels terwijl de oude ons in de weg zitten. Bij populatiebekostiging vraagt

In Utrecht is de Ernstige Psychiatrische Aandoening (EPA)

de verdeling van de middelen over betrokkenen echter om

task force bezig met de voorbereidingen om middels 2 à 3

aanvullende regels en het is de vraag of we dan meer ruimte

wijkgerichte proeftuinen het bovenstaande in de praktijk te

krijgen of minder.

brengen. Alle belangrijke organisaties zijn aangesloten bij dit initiatief, inclusief de zorgverzekeraar, de gemeente en

Als effectieve of andere veelbelovende aanpakken niet

vertegenwoordiging van patiënten en familie. Het zou mooi

passen in de bestaande regels moeten we kijken of we de

zijn als we met de inspiratie van de NHS plannen juist ook

regels kunnen oprekken en er niet nieuwe bij maken en die

hier kijken naar het lokale leiderschap.


18

Marcel Levi

Professional in the lead Prof. dr. M.M. (Marcel) Levi, internist en voorzitter raad van bestuur AMC Amsterdam Prof. dr. S.E.J.A. (Sophia) de Rooij, internist, klinisch geriater, hoogleraar Ouderengeneeskunde UMCG & AMC en voorzitter Nederlandse Internisten Vereniging “In some institutions the best students are carefully

Gezondheidszorg staat in het centrum van de belangstelling.

schooled to avoid leadership responsibilities. The plain fact

Burgers rekenen een goede gezondheid en een goede

is that all over this country today trouble is brewing and

gezondheidszorg altijd tot de top-3 belangrijke zaken in

social evils accumulating while our patterns of social and

het leven en in de maatschappij. Tegelijkertijd maken ze

professional organization keep able and potential gifted

zich zorgen over de kwaliteit van zorg en de houdbaarheid

leaders on the sidelines.” (John W. Gardner, President of the

van een goede gezondheidszorg in de toekomst, vooral

Carnegie Corporation and US Secretary of Health, Education

waar het toegankelijkheid en betaalbaarheid betreft.De

and Welfare, 1968).

aandacht van burgers voor gezondheid en gezondheidszorg wordt weerspiegeld door aandacht van de media over deze onderwerpen. Er gaat geen dag voorbij of er staat wel een stuk in de krant of er is een item op televisie dat betrekking heeft op gezondheidszorg.


Sophia de Rooij

Er zijn twee opmerkelijke bijzonderheden bij deze media

gezondheidszorgsysteem in de media worden geuit door

aandacht. In de eerste plaats is de teneur vrijwel altijd

economen, politici, bestuurskundigen of juristen maar

negatief. Relatief veel aandacht gaat uit naar financiële

vrijwel nooit door gezondheidszorgprofessionals, zoals

beperkingen of dreigende budget overschrijdingen, fouten

artsen of verpleegkundigen, zelf. En dat is merkwaardig

of complicaties van zorg, of instellingen en professionals

want als er één groep is die precies weet wat er gebeurt

die niet goed functioneren. Hierbij ontstaat makkelijk een

in de spreekkamer, op de spoedeisende hulp, in het

negatieve sfeer rondom gezondheidszorg: “het is te duur

ziekenhuis of de thuiszorg, dan is het wel deze groep.

en de kwaliteit is onvoldoende”. Dit staat uiteraard in schril

Maar zij lijken ondergedompeld in hun werk, murw

contrast met internationale waarderingen van gezondheids-

door de groeiende administratieve last, verdiept in hun

zorgstelsels waarbij de Nederlandse gezondheidszorg al

vakliteratuur, verstopt in hun professionele organisaties,

decennialang als model voor de wereld functioneert en in

en letterlijk met stomheid geslagen als het gaat om het

benchmarks zonder uitzondering in de top-3 figureert.

oppakken van een leidende rol in de gezondheidszorg en de presentatie daarvan naar buiten.

‘Nu al nemen professionals beslissingen in hun werk met vergaande financiële en strategische consequenties.’

Waarom de professional in the lead?

Een tweede opmerkelijke bijzonderheid is het feit dat

gezondheidszorg te ambiëren. Gezondheidszorginstellingen

bijna alle opinies, meningen en oordelen over ons

zijn bij uitstek professionele organisaties en daarvan

Er zijn veel argumenten om een meer leidende rol van professionals in het bestuur en management van de


19

20

is bekend dat aansturing door professionals zelf

deze beslissing te participeren, en door naast de primaire

een positief effect kan hebben op de resultaten.

verantwoordelijkheid ten aanzien van de patiënt ook een

Belangrijke beslissingen met soms een grote financiële

bredere maatschappelijke verantwoordelijkheid tot de

of zelfs strategische impact worden relatief laag in

eigen taak te rekenen. Voorwaarde om het ook echt te

gezondheidszorginstellingen genomen. Dat is des

kunnen realiseren, is dat de arts of verpleegkundige dit

te meer een reden hen actief bij het management te

ook daadwerkelijk tot zijn of haar taak rekent. Het betekent

betrekken en medeverantwoordelijk te maken voor niet

ook dat gezondheidszorgprofessionals in staat en bereid

alleen uitvoering en kwaliteit van zorg maar ook voor een

moeten zijn moedige beslissingen te nemen vanuit hun

verantwoorde bedrijfsvoering en strategie. Daarnaast

professionaliteit en verantwoordelijkheid, zowel naar de

hebben professionals dikwijls een grote kennis van de

individuele patiënt als naar de gezondheidszorg in het

status van processen en resultaten binnen hun organisatie

algemeen. Het Amsterdamse initiatief ‘Dappere Dokters’

en weten ze heel goed wat er wel en niet goed loopt.

waarbij huisartsen en specialisten gezamenlijk in de

Professionals zijn beter dan wie dan ook in staat aan te

breedte van de zorg proberen deze houding duidelijker te

geven wat de prioriteiten zijn, bijvoorbeeld bij de aanschaf

positioneren en te stimuleren, is bij uitstek een voorbeeld

van nieuwe apparatuur of andere doelmatige investeringen

van hoe gezondheidszorgprofessionals hier de leiding in

en kunnen een goede afweging maken zonder zich van

kunnen nemen.

de wijs te laten brengen door argumenten die aan nietprofessionals soms als een fait accompli kunnen worden gepresenteerd. Daarnaast spreken professionals onderling een taal die niet altijd door niet-professional managers

“Lessons in management are just what the doctor ordered”

wordt verstaan en is vice versa de taal van de manager

Hoe krijgen we meer professionals in the lead?

vaak onherkenbaar voor de professional. Managerial

Vanuit de traditionele rolopvatting van dokters,

termen als governance, productie, leverage, of benchmark

verpleegkundigen en andere gezondheidszorg-werkers is

roepen bij gezondheidszorgprofessionals vooral een

het allerminst vanzelfsprekend dat clinical leadership, die

vragende blik op. De ervaring leert dat het verbinden van

verder gaat dan de verantwoordelijkheid naar de patiënt,

het enorme commitment en hoge professionele standaard

wordt opgepakt. In de opleiding van de gezondheidszorg-

van gezondheidszorgprofessionals met betrekking tot hun

professionals is daar ook nauwelijks aandacht voor. Om

zorg voor de patiënt aan de verantwoordelijkheid voor het

de rol met verve te kunnen vervullen is wel aanvullende

(mede)besturen van hun organisatie tot betere resultaten

kennis en vaardigheid vereist. In the Financial Times

leidt, zowel op de werkvloer als wat betreft de prestatie van

van 9 september 2013 wordt om die reden onder de titel

de instelling als geheel. De Engelse onderzoekster Amanda

“Lessons in management are just what the doctor ordered”

Goodall toont zelfs in verschillende wetenschappelijke

een lans gebroken voor medici die zich laten scholen in

studies aan dat ziekenhuizen die worden geleid door

de bedrijfskundige kanten van gezondheidszorg of zelfs

professionals betere resultaten boeken dan die met andere

een formele Master of Business Administration (MBA)

soorten managers.

opleiding volgen. Vervolgens zou clinical leadership

xvii

op alle niveaus, van het ziekenhuis tot deelname aan

Clinical leadership

overlegstructuren met regulerende instanties zoals het

Overigens hoeft de positie van de

Zorginstituut Nederland en de Nederlandse Zorgautoriteit,

gezondheidszorgprofessional zich helemaal niet te

als ook door uitingen in het openbaar, krachtig

beperken tot medeverantwoordelijkheid en medebestuur

gestimuleerd moeten worden. Hier ligt een duidelijke taak

van de organisatie. Direct aan het bed van de patiënt is

voor de verenigingen van zorgprofessionals, de federatie

naast het zo optimaal mogelijk uitvoeren van de zorgtaak

medisch specialisten, de landelijke huisartsenvereniging,

al meer dan genoeg ruimte om clinical leadership te tonen.

verpleegkundigenorganisaties, maar in de eerste plaats

Bijvoorbeeld bij de afweging om de patiënt wel of niet een

uiteraard voor de zorgprofessional zelf.

volgende behandeling te laten ondergaan, door voldoende ruimte te bieden aan patiënt en zijn/haar familie om in


Thea Heeren

De dokter is een vrouw, nu de hoogleraar en de zorgbestuurder nog! dr. T.J. (Thea) Heeren, voorzitter raad van bestuur GGz Centraal

De wereldbevolking telt meer vrouwen dan mannen: 52%

Sinds ruim 50 jaar is overal ter wereld de toegang tot hoger

van de bevolking is vrouw. De deelname aan betaalde

onderwijs voor vrouwen verbeterd, zeker in de westerse

arbeid van vrouwen is wereldwijd gegroeid, maar hoe hoger

wereld, maar ook in landen in Azië en Afrika. Vrouwen doen

je komt op de maatschappelijke ladder, hoe schaarser

het goed in het onderwijs, vaak beter dan mannen in cijfers

de vrouwen: in de politiek is wereldwijd 21% van de

en in snelheid van afstuderen. Maar …. nog steeds weinig

parlementariërs vrouw en 16% van de ministers, in het

vrouwen aan de top!

bedrijfsleven behoort 24% tot het hoger management.


21

22

In de gezondheidszorg zijn van oudsher altijd veel

de VSNUxix nog tot 2060 voordat er evenveel vrouwelijke als

vrouwen werkzaam geweest, maar wel met een duidelijke

mannelijke hoogleraren zijn. De situatie bij de bestuurders

werkverdeling: de dokters waren mannen en de zusters

is vergelijkbaar. Ook hier geldt dus nog steeds ‘hoe hoger

vanzelfsprekend vrouwen. Sinds de jaren 50 is geleidelijk

de functie, hoe minder vrouwen’.

deze stereotypische verdeling doorbroken, er kwamen meer vrouwelijke artsen en meer mannelijke verpleegkundigen.

Dus ondanks de feminisering van het artsenberoep en

Dit leidde echter niet direct tot meer vrouwen in de top

de grote groep vrouwen die promoveert, ontstaat er niet

van de zorg, bijvoorbeeld op de positie van hoogleraar of

vanzelf een doorstroming en lijkt er dus nog steeds sprake

bestuurder van een instelling.

van een glazenplafond. Is dat erg? En zo ja, wat moet er gebeuren om dit te veranderen?

Chimamanda Ngozi Adichie, een succesvolle, Nigeriaanse schrijfster, schrijft in haar recent verschenen ‘We should all

Ja, het is erg. Uit veel onderzoek blijkt dat een gebrek

be feminists’ over de evidente verschillen tussen mannen en

aan diversiteit in de top van organisaties leidt tot

vrouwen: mannen zijn in het algemeen sterker dan vrouwen

slechtere prestaties van die organisaties, op gebieden als

en vrouwen baren de kinderen. Maar, schrijft zij, wat doet

wervingskracht voor talent en het bereiken van resultaten,

dat er nog toe in onze complexe en hoogtechnologische

zowel in kwalitatieve als kwantitatieve zin. Het IMF schat

maatschappij? Intelligentie, creativiteit en flexibiliteit doen

dat, door het niet benutten van het talent van vrouwen door

er wel toe bij het bereiken van maatschappelijk succes en

de ongelijke kansen op het bereiken van werk dat past bij

daarin doen vrouwen het eerder beter dan mannen. Waarom

hun capaciteiten, de VS een 5% lager BNP heeft, Japan 9%

dan toch nog altijd die scheve verdeling?

en Egypte 34%.xx

Dit heeft nog altijd veel te maken met de impliciete

‘Door de scheve man-vrouw verdeling in de top ontbreekt een divers persectief bij het oplossen van problemen.’

boodschappen die meisjes en jongens meekrijgen op weg naar hun volwassen leven. Het gaat om zaken als risico’s nemen versus voorzichtig zijn, macht en aanzien verwerven versus mooi en aardig zijn, voorbereiding op kostwinnerschap versus voorbereiding op moederschap.

De scheve man-vrouw verdeling in de top van de medische

Deze boodschappen hebben invloed op maatschappelijke

wetenschap en in de besturen van zorgorganisaties

en individuele keuzes en hierdoor zien de carrièrepaden van

betekent dat talent onbenut blijft. Ook ontbreekt er

vrouwen en mannen er nog altijd zeer verschillend uit, ook

hierdoor een meer divers perspectief bij het oplossen van

bij gelijke opleiding, zoals Nikki van der Gaag laat zien in

vraagstukken in de zorg, terwijl deze vaak gaan over rollen

haar recente boek ‘Feminism & Men’.

en attitudes van artsen omdat het principe ‘doctor knows best’ niet langer wordt geaccepteerd.

In de gezondheidszorg zien we dat in Nederland en andere West-Europese landen sinds de jaren 80 de meerderheid

Wat zijn de wegen naar verandering?

van de studenten geneeskunde vrouw is. Geleidelijk groeit

Ten eerste de erkenning dat er een probleem is met de

in de verschillende, medisch specialismen het percentage

doorstroming van vrouwen naar hogere functies in de

vrouwen. Al geruime tijd wordt daarbij de verwachting

zorg. Het komt niet ‘vanzelf’ goed! Na deze erkenning zal

uitgesproken dat ook bij de hogere posities in de

de kennis die er is over barrières tot doorstroming moeten

wetenschap of binnen de lijnorganisatie van de zorg zoals

worden gebruikt en omgezet in acties. Dit kan alleen

hoogleraren of bestuurders, het percentage vrouwen zal

samen; mannen en vrouwen, werknemers en werkgevers.

toenemen. Maar dit blijkt weerbarstiger; er zijn al ruim 15

Pas wanneer er niet over en weer gewezen wordt vanuit

jaar meer vrouwelijke AIOS

xviii

en vrouwelijke postdocs maar

stereotypische opvattingen, maar er gezamenlijk gewerkt

dat wordt niet vertaald in hogere percentages vrouwelijke,

wordt aan het doel om meer diversiteit te krijgen, kunnen

universitaire docenten en hoogleraren. Er is weliswaar

daadwerkelijk oplossingen worden gevonden voor de

enige groei, maar bij het huidige tempo duurt het volgens

ervaren obstakels.


23

Bekende obstakels zijn: Organisatie van het werk vanuit het perspectief van een kostwinner en iemand die huis en gezin verzorgt. Het gelijkstellen van betrokkenheid bij het werk met een - meer dan - fulltime dienstverband. Weinig tot geen vrouwelijke rolmodellen. Beschrijving van leiderschap in mannelijke termen.

bij de combinatie van werk en privé, is zonder meer noodzakelijk. Dit moet hoog op de agenda van bestuur, management en ondernemingsraad.

‘Het is tijd om de voordelen van diversiteit te verzilveren.’

Verschillen in criteria voor promotie voor mannen en vrouwen.

Daarnaast is verankering in de medische opleiding van

Samenstelling selectie- en sollicitatiecommissies.

Modernisering Medische Vervolgopleidingen (MVV) van de

groot belang. Hier ligt een uitgelezen kans voor het project KNMG. Onderdeel daarvan is het project CanBetter, dat de

Het zijn met elkaar samenhangende zaken die op basis

7 algemene competenties van de CanMEDSxxi concreet wil

van lang bestaande opvattingen over rollen van mannen

uitwerken, met aandacht voor reflectie, niet alleen op het

en vrouwen zijn ontstaan en ze vergen dan ook een

medisch handelen, maar ook op de manier waarop het werk

samenhangende aanpak. Erg belangrijk is om eerst te

is georganiseerd en de manier waarop medisch leiderschap

zorgen voor voldoende vrouwelijke rolmodellen, waarbij

vorm kan krijgen. Hiermee kan de basis worden gelegd voor

uit onderzoek blijkt dat dit minimaal 30% zou moeten zijn.

een werkomgeving die waarde hecht aan diversiteit op alle

De vrouwelijke rolmodellen zijn in staat om leiderschap

niveaus van de gezondheidszorg! Misschien alleen nog even

een meer diverse invulling te geven en daarmee de - soms

kijken naar de samenstelling van het kernteam CanBetter,

nog onbewuste - vooroordelen ter discussie te stellen. Het

dat met 11% vrouwen (1 van de 9 leden) nog iets beter kan!

kan helpen om voor deze eerste stap te werken met een quotum. Er is keus genoeg aan vrouwelijk talent dus de

Kortom: nu de feminisering van het artsenberoep een feit

nogal eens door mannen geuite vrees dat dan aan kwaliteit

is, moet zo snel mogelijk de kans gegrepen worden de

wordt ingeboet, is niet aan de orde.

voordelen van diversiteit te verzilveren, op alle niveaus in de gezondheidszorg!

De benodigde cultuurverandering heeft echter meer nodig dan voorbeeldgedrag. Verankering in beleid, in

Voor meer informatiebronnen over voornoemde ontwikkeling-

management development trajecten en in ondersteuning

en is in de lijst verwijzingen een literatuurlijst opgenomen.xxii


24

Let’s stick together

in Zuid-Limburg gebeurt het…

David Jongen

drs. D.M.F. (David) Jongen, voorzitter raad van bestuur Atrium-Orbis drs. W.A. (Wim) van der Meeren, voorzitter raad van bestuur CZ drs. J.W.M.W. (Joël) Gijzen, directeur zorginkoop CZ

In de regio Parkstad en de Westelijke Mijnstreek is er

Een stukje geschiedenis

een unieke samenwerking ontstaan tussen Atrium-Orbis,

We schrijven nazomer 2008. Wat in het voorjaar al gevreesd

een bankenconsortium onder leiding van de ING, het

werd, is bewaarheid; ook Europa en Nederland zullen de

Waarborgfonds voor de Zorgsector en de zorgverzekeraars

gevolgen van de wereldwijde kredietcrisis meemaken.

verenigd in de CZ Groep.

Op 28 september 2008 maken de overheden van Nederland, België en Luxemburg bekent dat ze met een steunpakket

De kern van deze samenwerking is gelegen in het aangaan

van ruim 11 miljard euro’s het noodlijdende Fortis moeten

van een meerjaren-overeenkomst waarbij alle partijen

ondersteunen.

vanuit hun eigen visie op de toekomst, en de daaruit afgeleide beleidslijnen, een stap verder zijn gegaan dan

In januari 2009 staat de oplevering van het Orbis MC

alleen het bewaken van ‘demarcatiegrenzen’. Dit met

gepland, wat model zou moeten staan voor het ziekenhuis

name vanuit de stellingname dat ‘de weg vooruit… zelden

van de 21e eeuw. De werkelijkheid bleek echter anders.

de weg terug zal zijn’. Het over grenzen heen kunnen

Door ‘onafgemaakte’ financieringsarrangementen en een uit

denken, slimme creativiteit en een basis van duurzaam

de hand gelopen bouw, is het nieuwe Orbis MC nog voor de

‘rekenschap’ waren de basisbestanddelen van de

formele opening in grote financiële problemen.

meerjaren-overeenkomst die het ziekenhuis met de bank, het Waarborgfonds en de zorgverzekeraar afgesloten heeft.

CZ, als grootste zorgverzekeraar in de regio, werd

De belangrijkste factor echter mag niet onvermeld blijven:

door VWS uitgenodigd om aan de zogenaamde

elkaar kennen, begrijpen en als allerbelangrijkste…elkaar

‘zomeravondconferentie’ mee te doen, die geïnitieerd

vertrouwen en ‘het’ elkaar gunnen!

werd om te bezien of het Orbis MC te redden was. In deze conferentie werd een herstelplan opgesteld waarbij, naast

Is de Maasvallei en het achterliggende heuvelland dan

CZ, ook de Provincie Limburg en de gemeente Sittard-

de nieuwe ‘Tolkien’s Shire’ van het zorglandschap in

Geleen, onderdeel zijn van de ‘garantieverleners’ aan de

Nederland? Zou het een eenzame stap in een lange weg

financierende banken. CZ heeft daarbij aangegeven deze

naar de onbekende toekomst blijken te zijn? Of is de

garantie te willen verlenen, onder de voorwaarde dat er

overeenkomst een lening op de toekomst om de schulden

een samenwerking tot stand zou komen met het Atrium

uit het verleden te kunnen vereffenen?

MC in Heerlen. Uitgangspunt van deze samenwerking zou een toekomstig functiepakket moeten zijn, passende bij de (toekomstige) zorgvraag in de twee deelregio’s (Parkstad


25

was toen al een sterke krimpregio) en rekening houdende met de investeringen die reeds in Sittard en voor een deel in Heerlen gedaan waren. Daarmee werd het zaadje voor de fusiebesprekingen tussen Orbis MC en Atrium MC -feitelijk- geplant.

‘Concentreren van patiëntprocessen in patiënt gerichte centra ten behoeve van hoge kwaliteit van zorg.’ Deze concentratie van (klinische) zorg op één van beide hoofdlocaties leidt ertoe dat we in heel veel vakgebieden

Toekomstbestendige zorg

voor Nederlandse begrippen grote patiëntenvolumes

Er is in Nederland veel discussie over de meerwaarde van

hebben. We kunnen volume normen halen en daarmee

ziekenhuisfusies. Is die meerwaarde er wel en zo ja waar

geven we mede invulling aan de regiovisies van de

hebben we het dan over? In de regio Zuid-Limburg, waar

verzekeraars, spelen we in op de specifieke aard van de

sprake is van stevige vergrijzing, ontgroening en ontvolking,

ontwikkeling van de bevolking, richten we patiëntprocessen

was er bij het Atrium MC (Heerlen) en Orbis MC (Sittard

opnieuw in en realiseren we stevige synergievoordelen

Geleen) al een aantal jaren het besef doorgedrongen dat het

oftewel efficiëntiewinsten. Voordat de fusie op 1 januari

verder verbeteren van de kwaliteit van zorg en het financieel

2015 bestuurlijk, juridisch en financieel een feit was,

economisch verantwoord runnen van beide ziekenhuizen

hebben we heel veel plannen en onderbouwingen kunnen

vanuit de stand alone positie niet heel lang meer

en moeten maken van al deze voordelen. Bovenstaande is

houdbaar zou zijn. Naast de bijzondere en ook ingrijpende

dus geen wens denken, maar echt onderbouwd.

ontwikkeling van de bevolkingssamenstelling en omvang, waren onzekere volumeontwikkelingen en steeds meer en

Het tot stand komen van de fusie kende vele uitdagingen:

ambitieuzere volumenormen vanuit de beroepsgroepen en

een ACM vergunning, NZa toestemming, ICT integratie,

verzekeraars, redenen om over samenwerking na te denken.

profielkeuzes voor de beide hoofdlocaties, en nog veel

Mede in deze context waren, en zijn, de verzekeraars, zoals CZ, bezig met de ontwikkeling van regiovisies die voor de ziekenhuizen in stand alone positie vergaande consequenties zouden hebben. Zo zou bijvoorbeeld een groot deel van de oncologie in één van de beide ziekenhuizen verdwijnen. Ook de ontwikkelingen van verschuiving naar eerste- en anderhalvelijnszorg waren een prikkel om na te denken over een verdere samenwerking. Als we dit positief formuleren dan gelden de volgende argumenten voor de huidige fusie: De fusie leidt tot een van de grootste top-klinische ziekenhuizen van Nederland. De grootte is geen doel op zich maar biedt vele kansen. Het hart van de fusie is namelijk het creëren van patiënt gerichte centra door concentratie van zorg in patiëntprocessen op één van beide hoofdlocaties. Zo komt er bijvoorbeeld één oncologiecentrum op de locatie Sittard-Geleen en één vrouw-moeder-kind centrum op de locatie Heerlen. We zullen over vier jaar tijd circa 15 van dit soort patiëntgerichte centra hebben gerealiseerd. In ongeveer vijf patiëntprocessen willen we excelleren, om zo ook bovenregionaal aantrekkelijk te worden. Dit doen we onder andere via stevige onderzoekslijnen, trials, innovatie en door zeer patiëntgericht te werken.

Wim van der Meeren


26

en veel meer. Maar de grootste uitdaging, die vele jaren

de Atrium MC banken. Het Waarborgfonds stond bij beide

in beslag heeft genomen, bleek de nieuw overeen te

ziekenhuizen deels borg. Alles bij elkaar ging, en gaat,

komen financieringsovereenkomst met de vier banken

het om een belang van honderden miljoenen euro’s aan

en het Waarborgfonds. Zeker toen deze na verloop van

leningen die in het nieuwe concern en in een nieuw banken-

tijd de voorwaarde op tafel legden dat de belangrijkste

consortium ondergebracht moesten worden. Al deze

verzekeraars een stevig commitment voor de eerste vijf

partijen waren niet tegen de fusie, maar stelde een stevig

jaren van het fusie ziekenhuis zouden moeten afgeven

financieel fundament als absolute voorwaarde.

en daarmee gezamenlijk met de banken verantwoording nemen voor een gezonde toekomst van het fusieziekenhuis.

De banken hebben steeds aangedrongen op een heel

Deze voorwaarde is achteraf een zegen gebleken.

stevige onderbouwing van nut en noodzaak van de fusie. Die onderbouwing hebben de fusie ziekenhuizen

Inkoop van medisch specialistische zorg

aangeleverd en is uiteindelijk geverifieerd door een

Goede zorginkoop onderkent dat de ‘zorg’ geen eenduidige

extern bureau. Tegelijkertijd speelde een realistische en

markt is. Het zorginkoopbeleid van CZ is daarom gebaseerd

gedetailleerde business case voor het fusiebedrijf een grote

op het zogenaamde ‘Oost-Kapelle model’ wat een

rol. Deze business case, die in de loop der jaren steeds werd

kader geeft voor het bepalen van een optimale mix van

aangepast, is door alle banken, het Waarborgfonds, externe

zorginkoopinstrumenten. In het Oost-Kapelle model zijn vier

deskundigen en de financiële medewerkers van beide

hoofdstrategieën van zorginkoop gedefinieerd die op basis

ziekenhuizen beproefd, beklopt, doorgezaagd en weer in

van marktefficiency en marktaandeel de meest voor de hand

elkaar gezet.

liggende zorginkoopstrategie aanreiken. Deze strategieën zijn: (1) de co-makerstrategie, (2) de coalitiestrategie, (3) de

Zoals al verwoord, veranderde in deze periode de kijk

klassieke inkoopstrategie en (4) de begeleidingsstrategie.

van de banken op het risicoprofiel en daarmee op de financierbaarheid van de zorgsector als geheel. Voor het

Daarnaast kan een markt, zoals de markt voor medisch

eerst ging een ziekenhuis daadwerkelijk failliet; inmiddels

specialistische zorg, onderverdeeld worden in een aantal

staat de teller al op twee gefailleerde ziekenhuizen.

deelmarkten. CZ onderscheidt hierin (a) de topklinische

Betrokken banken hadden verlies te nemen, daar

en -referente zorg, (b) de centrumzorg en (c) de zorg die

waar dit in het verleden onmogelijk werd geacht. De

we duiden als ‘marktzorg’. Zorg in Nederland wordt niet

risicomodellen van de banken gingen op de schop nu het

geboden in ‘afgesloten’ regio’s. Er is altijd concurrentie

semi-overheidskarakter was vervallen. De voorwaarden

aan de ‘randen’ en door toetreding van zelfstandige

voor kredietverlening werden aangescherpt, feitelijk in lijn

behandelcentra resteren voldoende marktbewegingen,

gebracht met bedrijfsmatige financieringen.

ook in een co-makerstrategische (planeconomische) gedreven zorginkoop.

Op landelijk niveau discussieerden banken en verzekeraars over wie nu welk risico in de zorgsector moest dragen. De

De gedachten achter het ‘Oost-Kapelle model’ vormde

verzekeraars maakten als afnemers/gebruikers steeds

de basis voor het tot stand komen van de meerjaren

inkoopafspraken voor de duur van een jaar, daar waar de

overeenkomst met Atrium-Orbis.

banken zich financieringstechnisch voor 20 tot 30 jaar committeerden, zijnde veelal de looptijd van de ‘onroerend

Financierbaarheid van ziekenhuizen

goed leningen’. De discussie over deze mis-match werd in

In de loop van het vier jaar durende fusieproces veranderde

alle hevigheid gevoerd.

de context waarin banken de zorgsector financieren. Naast nieuwe eisen van toezichthouders, waaronder de strengere

Uiteindelijk zijn de banken op basis van onderbouwde

balanseisen, veranderde het zorglandschap. De al complexe

nut en noodzaak, op basis van een oerdegelijke en solide

financiële vraagstelling werd nog ingewikkelder, zowel voor

business case en op basis van vertrouwen in de beoogde

de banken zelf als voor de ziekenhuizen. ABN-Amro Bank

leiding van het nieuwe concern meegegaan. Maar niet

was de bank van Orbis MC. ING, Rabobank en BNG waren

voordat aan één voorwaarde was voldaan. De grootste


27

verzekeraar moest een 5-jarig commitment aan het nieuwe

banken, het Waarborgfonds en CZ als zorgverzekeraar.

bedrijf afgeven.

CZ heeft immers de zorgplicht voor het merendeel van de inwoners van de regio.

De meerjaren-overeenkomst

3. De overeenkomst kan voldoende ‘meeademen’ om

Als gevolg van deze samenwerkingsafspraak is een

majeure ontwikkelingen op het gebied van bijvoorbeeld

fusie-traject ontstaan, waarbij het banken-consortium,

kwaliteit van zorg (minimumnormen en selectieve

ten behoeve van de herfinanciering van de nieuwe

contractering) de komende jaren een plek te kunnen

rechtspersoon, aan de fusie voorwaarden heeft gesteld.

geven zonder dat dit a priori schuurt met de belangen

De centrale vraag was hoe het reeds verworven ‘comfort’ in de niet gefuseerde situatie door de banken herverkregen

van een van de partijen betrokken bij de overeenkomst. 4. De fusie-evaluatie-monitor (FEM), zoals die door

kon worden na een fusie. Al snel werd geopperd dat alleen

Plexus opgesteld is in opdracht van CZ, zal de komende

de zorgverzekeraar dit comfort kon bieden door middel van

jaren gehanteerd worden om de randvoorwaarden

een lange termijn zorgovereenkomst.

waaronder CZ akkoord is gegaan te monitoren, dit teneinde feiten van ficties te kunnen onderscheiden, en

De door de banken gewenste meerjaren-overeenkomst werd

onderbuikgevoelens niet bepalend te laten zijn voor de

uitgewerkt op basis van de ‘co-makerstrategie’ uit het Oost-

(zakelijke) relatie tussen betrokkenen.

Kapelle model. Als gevolg van de relatief lage allocatieve efficiëntiexxiii en het hoge marktaandeel, is de regio van

Uiteindelijk is dit vastgelegd in een concrete tripartiete

Atrium-Orbis een prima regio om nieuwe zorginfrastructuur

overeenkomst tussen CZ, het consortium van banken en

voor te ontwikkelen, passend bij de (toekomstige)

Atrium-Orbis. Voor alle partijen zitten hier grote voordelen

zorgbehoeften. De verwachting is dat door een planmatige

aan vast. Voor CZ verankert deze overeenkomst dat de

herordening van de zorg tussen de ziekenhuizen in Sittard

(kwalitatieve) zorg ontwikkeling in Zuid- Limburg de

en Heerlen, en tussen de eerste- en tweedelijn, er een

door hen gewenste kant op gaat. Atrium-Orbis heeft een

betere ‘waarde van zorg’ gaat ontstaan. Uitdaging bij de

meerjaren commitment van de verzekeraar zodat het de

opstelling van een meerjaren-overeenkomst is het borgen

eerste 5 jaar een reële basis heeft om zichzelf goed neer

van voldoende ruimte voor het ziekenhuisbestuur. Zij

te zetten. Voor de banken is dit de basis om de laatste

moeten immers de fusie te laten slagen en daarmee de zorg

horde te nemen om daarmee de door het fusieziekenhuis

zeker stellen en hierbij de zorgverzekeraars comfort geven

benodigde financiering verantwoord te verstrekken.

om ‘afstand’ te kunnen nemen gedurende deze periode van ‘work in progress’.

.. in Zuid-Limburg gaat het gebeuren Nadat de handtekeningen gezet werden, droogde de inkt en

Als de inhoudelijke kant van de meerjaren-overeenkomst

de goede voornemens op..? Neen, dit is niet de verwachting.

bekeken wordt, zijn er een viertal zaken die relevant zijn aan

Om de simpele reden dat alle partijen ‘waarde’ afleiden uit

te stippen:

de meerjaren-overeenkomst. En om de waarde te verzilveren zullen de betrokkenen

1. De overeenkomst stimuleert de ziekenhuizen ‘degelijke’

elkaar regelmatig bevragen op de invulling van de

afspraken met de eerstelijn te maken rondom duurzame

doelstellingen in de komende jaarplannen. De onderlinge

substitutie van zorg. Niet langer het volume van zorg

verbondenheid vanuit de individuele waardes moet ervoor

is van belang voor het ziekenhuis, maar de prijs per

zorgen dat de aandacht niet verslapt en goede intenties een

geleverde eenheid. Sterker nog, in de overeenkomst

goede invulling krijgen.

staan afspraken die het fusie ziekenhuis prikkelen en

Bovendien is er door het hele intensieve proces van de

stimuleren om de volume ontwikkeling zeer beperkt te

afgelopen jaren, groot vertrouwen ontstaan tussen de

houden.

partijen. Vertrouwen dat elke partij meent en doet wat is

2. De overeenkomst kent een ‘noodprocedure’ waarbij

afgesproken. We hebben elkaars nieren immers zo geproefd

er in een geval van een dreigend faillissement een

dat we precies weten wat we aan elkaar hebben. En dat

lotsverbondenheid zal ontstaan tussen de financierende

voelt goed!


28

Verwijzingen i How should we define health? M. Huber et. al. BMJ 2011;343:d4163 doi: 10.1136/bmj.d4163 ii RIVM, Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu bevordert de publieke gezondheid en een schoon en veilig leefmilieu iii English Longitudinal Study of Ageing (ELSA). The primary objective of the ELSA is to collect longitudinal multidisciplinary data from a representative sample of the English population aged 50 and older. http://www.elsa-project.ac.uk/ iv Unemployment is Hard on the Heart, and the Harm May Add Up http://healthland.time.com/2012/11/21/unemployment-is-hard-on-theheart-and-the-harm-may-add-up/ & http://www.welingelichtekringen.nl/gezond/94285/werkloosheid-is-net-zo-slecht-als-roken-of-tedik-zijn.html & The Cumulative Effect of Unemployment on Risks for Acute Myocardial Infarction Arch Intern Med.2012;172(22):1731-1737. doi:10.1001/2013.jamainternmed.447. v Uitspraken gebaseerd op zijn studie: ‘Fair Society, Healthy Lives’ The Marmot Review, February 2010 ISBN 978–0–9564870–0–1 & www.instituteofhealthequity.org vi Voor informatie over ‘Health & Wellbeing Board’ zie http://www.local.gov.uk/health/-/journal_content/56/10180/3510973/ARTICLE vii Voor informatie over Healthwatch zie: http://www.healthwatch.co.uk/ viii Health and Wellbeing Boards (England), ‘Establishing Local Healthwatch, Working with clinical commissioning groups and GP practices’ © Local Government Association, October 2012 ix ‘Onderhandelaarsresultaat eerste lijn 2014 tot en met 2017’, 16 juli 2013. Betrokken partijen: LHV, LOK, LVG, VHN, ZN, VWS. Gepubliceerd op www.rijksoverheid.nl x Consultatiedocument Bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg, Het 3-segmenten-model, december 2013, Nederlandse Zorgautoriteit xi ZelfzorgOndersteund (ZO!) werkt samen met partijen die implementatie van bestaande initiatieven op grote schaal mogelijk kunnen maken. Deze partijen zijn onder meer: ZonMW, NIA, Vilans, Nictiz, INCA, CBO/TNO en de ZN taskforce ehealth. Verder stemmen ze af met VZVZ, zodat ze ook hun resultaten kunnen meenemen. Ten slotte ondersteunt het ministerie van VWS het doel van Zelfzorg Ondersteund. xii Euro Diabetes Index 2014, Health Consumer Powerhouse, september 2014, www.healthpowerhouse.com xiii De 16 Kritische Kwaliteits Kenmerken zijn nader uitgelegd in het “Een systematisch kwaliteitsbeleid voor en door zorggroepen”, Landelijke Organisatie voor Ketenzorg (LOK), www.organisatieketenzorg.nl xiv Rapport “Naar een professionele ondersteuning en infrastructuur” van Common Eye en Sirm in opdracht van bestuurlijk overleg in de eerstelijn. xv De ‘Five Year Forward View’ is te downloaden via http://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2014/10/5yfv-web.pdf xvi ‘Over de Brug’ is gepubliceerd door Phrenos Kenniscentrum in oktober 2014, http://www.kenniscentrumphrenos.nl/wp-content/ uploads/2014/12/Publieksversie-Over-de-brug-PvA-EPA.pdf xvii Onder andere: Goodall, A. H. (2011), “Physician-leaders and Hospital Performance: Is there an Association?”, Social Science and Medicine 73 (4), 535–39. xviii AIOS, Arts in opleiding tot specialist xix VSNU, Vereniging van Universiteiten xx Feminism & Men, 2014, Nikki van der Gaag, ISBN-13:978-1780329116 - ISBN-10: 1780329113, pagina 120. xxi De CanMEDS zijn ontwikkeld door het Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. De term CanMEDS is een samentrekking van de woorden Canadian Medical Education Directives for Specialists. Daarvan zijn zeven algemene competenties afgeleid. In 2015 moet elke AIOS aantoonbaar in de competenties worden opgeleid. xxii Meer lezen over thema De dokter is een vrouw, nu de hoogleraar en de zorgbestuurder nog!

-Chimamanda Ngozi Adichie, We should all be feminists, Anchor books Random House LLC, New York, 2014

-Nikki van der Gaag, Feminism & men, Zed Books London, 2014

-KNMG.artsennet.nl/opleiding en (her)registratie/Project MMV

-Catalyst, Changing workplaces. Changing lives. Download App Catalyst voor actuele rapporten.

-VSNU, Prestaties in perspectief, trendrapportage universiteiten 2000-2020, Den Haag, 2012

xxiii Bij allocatieve efficiëntie gaat het om vragen als: “hoe bereiken we een bepaald resultaat tegen zo laag mogelijke individuele of maatschappelijke kosten?” en “In hoeverre komen de geleverde prestaties overeen met de voorkeuren van de burgers?” (Beginselen van goed bestuur volgens WRR, bijlage 3)


29

brengt besluitvormers samen in plaats, tijd en opinie

de kwaliteitsverbetering van de zorg in Nederland en in

Coincide faciliteert het innovatieproces van de zorgsector

hun eigen organisatie. Programma’s worden ontwikkeld

ten behoeve van een duurzame verbetering van de zorg

op initiatief van Coincide zelf of in opdracht van derden.

in Nederland. Coincide verbindt directies en bestuurders

Voor de organisatie van een studiereis, congres of

met elkaar om kennisontwikkeling en innovatie te

netwerkbijeenkomst kunt u contact met ons opnemen.

stimuleren. Wij organiseren studieprogramma’s en

Wij hebben een diepgaande kennis van zowel de

ontmoetingen waar besluitvormers actuele kennis,

Nederlands zorgsector als van zorgsystemen en

ideëen, ervaringen en nieuwe inzichten delen. Informatie

-ontwikkelingen in andere landen.

uitwisselen, discussiëren en leren, stelt bestuurders in staat om collectief verantwoordelijkheid te nemen voor

[email protected] / +31-206768217

Colofon Uitgever © Coincide BV Argonautenstraat 29 1076 KK Amsterdam www.coincide.nl

Eindredactie drs T.M. (Dorrit) Gruijters R. (Roderik) Kopp

Vormgeving & opmaak Scrambled Ads, Alphen aan den Rijn © mei 2015 Coincide BV Coincide BV en auteurs kunnen niet aansprakelijk worden gesteld voor de inhoud. Overnemen met bronvermelding is toegestaan.

Deze publicatie is mede mogelijk gemaakt door:


Coincide BV Argonautenstraat 29 1076 KK Amsterdam +31-20-6768217 Bestellingen: [email protected] ISBN 978-90-817262-8-3

Gezondheid en Samenleving

Recommend Documents