EMOTIES AAN HET WERK HOE GEEST EN LICHAAM VERBONDEN ZIJN IN HET PERINATAAL GEBEUREN EINDWERK AANGEBODEN TOT HET BEHALEN VAN HET DIPLOMA VAN

ERASMUSHOGESCHOOL BRUSSEL DEPARTEMENT GEZONDHEIDSZORG BACHELOR IN DE VROEDKUNDE

EMOTIES AAN HET WERK

HOE GEEST EN LICHAAM VERBONDEN ZIJN IN HET PERINATAAL GEBEUREN

EINDWERK AANGEBODEN TOT HET BEHALEN VAN HET DIPLOMA VAN VROEDVROUW

Interne promotor: Mevrouw Devooght Externe promotor: Mevrouw Gere

Schoentjes Aline Academiejaar 2007-2008

EINDWERK AANGEBODEN TOT HET BEHALEN VAN HET DIPLOMA VAN VROEDVROUW

ERASMUSHOGESCHOOL BRUSSEL DEPARTEMENT GEZONDHEIDSZORG OPLEIDING VROEDKUNDE

EMOTIES AAN HET WERK HOE GEEST EN LICHAAM VERBONDEN ZIJN IN HET PERINATAAL GEBEUREN

Interne promotor: Mevrouw Devooght

Schoentjes Aline

Externe promotor: Mevrouw Gere

Academiejaar

2007-2008

De beschaving zal beginnen wanneer het welzijn van de pasgeborenen iedere andere overweging overtreft W. Reich (De moord op Christus)

Aan Jean-Marc, Clara en Lucie, Tot aan het einde van het universum en terug…

Dankwoord

Eerst en vooral wens ik mijn interne promotor, Nadine De Vooght, te bedanken voor haar ondersteuning en haar opbouwende commentaar. Mijn dank gaat ook uit naar dokter Corinne Gere voor haar “groen licht” dat als geroepen kwam, haar wijsheid en doorzicht. Van ganser harte dank ik ook Jean-Marc, mijn partner, voor zijn liefdevolle en doeltreffende aanwezigheid gedurende deze drie lange jaren, en mijn dochters Clara en Lucie voor hun engelengeduld. Dank ook aan alle vroedvrouwen die mij geïnspireerd hebben door hun buitengewone werk van vele jaren, en die mij de impuls gegeven hebben om het “mooiste beroep ter wereld” te kiezen, en vooral dan Sylvie Janssens en Gloria Lemay. Dank ook aan mijn vrienden voor het herlezen van dit werkstuk en voor hun steun bij deze inspanning van lange adem. Ten slotte dank ik hier alle vrouwen die mij toegestaan hebben om hen aan te raken, te prikken, te betasten en om te oefenen op hun lichaam, en ook hun baby’s, voor hun ongelooflijke blik en hun buitengewone gave om mij de verwondering en de kracht van het leven te leren.

Inhoud I.

Inleiding ............................................................................................................................. 1

II.

Anatomie en fysiologie van affecten .................................................................................. 3 1.

Triune model en implicaties ........................................................................................... 3

2.

Emotionele stempels op het lichaam .............................................................................. 9

3.

Psycho-neuro-endocrino-immunologie ........................................................................ 10

4.

Linker- en rechterhersenhelft ....................................................................................... 13

5.

Positieve en negatieve emoties ..................................................................................... 16

6.

Hersenplasticiteit .......................................................................................................... 19

7.

Conclusie ...................................................................................................................... 20

III.

Perinatale emoties ........................................................................................................ 21

1.

Fysiologische veranderingen ........................................................................................ 22

2.

Negatieve affecten tijdens de zwangerschap ................................................................ 29

3.

Negatieve affecten, arbeid en bevalling ....................................................................... 37

4.

Impact op de foetus en de pasgeborene ........................................................................ 41

5.

Welzijn ......................................................................................................................... 46

6.

Conclusie ...................................................................................................................... 47

IV.

Rollen van de vroedvrouw ........................................................................................... 48

1.

De vroedvrouw als facilitator ....................................................................................... 48

2.

Emotionele en fysieke instrumenten ............................................................................ 52

3.

Conclusie ...................................................................................................................... 60

V.

Algemeen besluit .............................................................................................................. 61

VI.

Literatuurlijst ................................................................................................................ 62

1.

Boeken .......................................................................................................................... 62

2.

Tijdschriften ................................................................................................................. 62

3.

Internet en andere digitale bronnen .............................................................................. 69

4.

Conferenties ................................................................................................................. 71

I.

Inleiding

Een van de allereerste teksten die ons in het eerste jaar voorgelegd werden, was het Beroepsprofiel van de Belgische vroedvrouw. Daarin werd aangedrongen op het belang van het beschouwen van de zwangere vrouw in haar globaliteit: in haar fysieke, psychische, sociale, emotionele en geestelijke aspecten. Deze tekst sterkte mij in wat ik had gevoeld en beleefd tijdens mijn zwangerschappen en de geboortes van mijn kinderen. Inderdaad, gedurende die periodes en sindsdien, bij het lezen van geboorteverslagen of tijdens mijn stages, was ik er al door getroffen hoezeer de geestesgesteldheid van een vrouw, de sfeer van een bepaalde plek, de relatie met haar partner, een aanzienlijke impact hebben op het geboorteproces. Een woord, een zin of een gebaar konden een geblokkeerde situatie helemaal veranderen. Andere vroedvrouwen hadden mij verteld hoezeer de emoties van de vrouwen de manier van beleving van de zwangerschap beïnvloeden, hoe nauw hun fysieke gezondheid gebonden leek aan hun emotionele gesteldheid. Sedert lang zijn vroedvrouwen zich bewust van deze globale blik die men op de zwangere vrouw moet richten, een punt dat verdrongen wordt door het biomedische model. De postmoderne maatschappij waaruit dit model voorkomt, heeft inderdaad te dikwijls de neiging om het geheel in stukken te snijden en vergeet ondertussen dat dit geheel aanzienlijk meer is dan de som van de delen. Vandaag vraagt men ons, terecht, om te werken vertrekkend vanuit wetenschappelijke bewijzen (evidence-based medicine). Welnu, de bewijzen van de eenheid van lichaam en geest stapelen zich voortdurend op. De neurowetenschappen hebben het mogelijk gemaakt te onthullen in hoeverre het lichaam en de geest intiem verbonden zijn, en in werkelijkheid slechts één zijn, zodat men vandaag spreekt van “psycho-neuro-endocrino-immunologie”. Met de huidige stand van kennis is het derhalve niet meer mogelijk de lichamelijke processen los te zien van de mentale toestand en omgekeerd. In dit werk zal ik mij er dan ook op toeleggen in de eerste plaats te illustreren hoe deze eenheid lichaam-geest functioneert in het algemeen. Daartoe zal ik de anatomie van de hersenen voorstellen en de fysiologie van de emoties, en de gevolgen daarvan voor het lichaam. Gemakkelijkheidshalve zal ik ook de termen emoties en affecten zonder onderscheid gebruiken behalve bij specifieke onderwerpen waar ik dat zal aanhalen. Er bestaan wel degelijk verschillen en gradaties tussen emotie, gemoederentoestand, angst, depressie maar zelfs de specialisten zijn het niet eens over de definities.

1

Vervolgens zal ik, uitgaand van deze gegevens, onderzoeken hoe deze emotionele processen zich vertalen op fysiek vlak, tijdens de zwangerschap, de bevalling en ook bij de foetus en de pasgeborene. De reden waarom de nadruk meer op de zwangerschap gelegd wordt is dubbel. Enerzijds gaat het om een ideale periode om aan preventie te doen en latere mogelijke moeilijkheden reeds te vermijden. De zwangere vrouw beleeft dan een tijd van diepe fysieke en psychische veranderingen vooraleer ze door de bevalling wordt ingewijd tot moeder. En anderzijds hebben prenatale emoties een belangrijke invloed op de later ontwikkeling van het kind waarbij ik ook het transgenerationeel aspect zal aankaarten. Tot slot zal ik de rol van de vroedvrouw ter sprake brengen en ook enkele instrumenten die zij ter beschikking heeft om haar taak te vervullen van “advies en opvoeding inzake gezondheid, niet alleen voor de vrouw maar ook te midden van haar familie en de gemeenschap” (ICM, 1993). Ik zal eindigen met een algemeen besluit over het belang van het integreren van de fysieke, emotionele en geestelijke aspecten in de vorming en praktijk van vroedvrouwen. Ik ben er volledig van bewust dat het om een omvangrijk onderwerp gaat en dat ik als gevolg enkel een globale situatie zal kunnen schetsen. De meeste titels en ondertitels zouden waarschijnlijk een eindwerk op zich verdienen. Mijn doel hier is een reeks elementen aan te kaarten om een algemeen beeld van het domein te verkrijgen.

2

II.

Anatomie en fysiologie van affecten

De menselijke hersenen zijn sinds lang, en nu nog steeds, het onderwerp van grote belangstelling. Reeds in de 4de eeuw voor Christus beschreef Plato1 ze als de zetel van mentale processen. En vele geleerden uit de Renaissance, zoals Vesalius en da Vinci, hebben deze structuur verder onderzocht. In de volgende eeuwen concentreerde het onderzoek zich op de anatomie en de fysieke implicaties. Het is pas aan het einde van de jaren ’20 dat de eerste onderzoekers zich toespitsten op het affectieve aspect. Nochtans kwam de echte “boom” in de neurowetenschappen pas ongeveer in het laatste decennium. Meer en meer aandacht ging uit naar het verband tussen hersenen en emoties, naar de plasticiteit van de hersenen en naar de psychosomatische aspecten van medicatie.2 Vandaag lijkt de wetenschap aan te tonen dat er een duidelijk verband bestaat tussen hoe we voelen vanuit emotioneel opzicht en hoe deze gevoelens zich vertalen op neurologisch en lichamelijk vlak en omgekeerd. In dit eerste deel zullen we ons concentreren op hoe het “systeem” werkt in het algemeen. We zullen beginnen met de anatomie van de hersenen zoals opgevat in een drielagig systeem door P. MacLean. Daarna volgt een hypothese over hoe affecten op het lichaam afgedrukt worden (hypothese van de somatische stempels) en hoe affectieve stijlen de neurologische, hormonale en immuunfuncties beïnvloeden (psycho-neuro-immunologie, linker/rechter hersenhelft, positieve and negatieve emoties). Ten slotte zullen we aantonen dat de hersenen een voortdurend evoluerende structuur zijn, met de mogelijkheid tot verandering.

1. Triune model en implicaties Paul MacLean suggereerde al in de jaren 1950 dat onze hersenen gebaseerd zijn op een “triune” gelaagd model3. Nog volgens MacLean heeft elk van deze lagen zijn eigen functie, “intelligentie, subjectiviteit, zin voor tijd en ruimte, en geheugen”. Alhoewel alleen het limbisch systeem en de neocortex van belang zullen zijn in dit deel, zullen we hieronder voor de volledigheid alle drie de lagen voorstellen.

1

Chudler, E., geraadpleegd november 2007 Er loopt bijvoorbeeld een fascinerend onderzoek naar placebo-/nocebo-effecten (positieve of negatieve fysieke reacties op het innemen van neutrale medicatie enkel door psychologische verwachtingen), naar de impact van aanraking op de hersenen van premature baby’s… 3 Buffalo State University, geraadpleegd november 2007; Lambert (2003) 2

3

Bron: ASCD

a. Reptielenhersenen: overleving De reptielenhersenen4 zijn verantwoordelijk voor onbewuste homeostatische functies5. Zij bestaan uit de hersenstam en het cerebellum, dat deel van de hersenen dat we gemeen hebben met de reptielen. De hersenstam is vooral verantwoordelijk voor de autonome functies, d.w.z. de functies die we niet bewust controleren maar die noodzakelijk zijn voor onze overleving, zoals ademen, hartslag en bloeddruk. Hij kan deze functies in stand houden dankzij een systeem genaamd reticulaire formatie (RF), dat informatie ontvangt van de vijf zintuigen via de ruggengraat, de belangrijke prikkels daaruit filtert en impulsen stuurt naar andere delen van de hersenen of het lichaam om die te laten reageren. De RF controleert ook sommige oogbolbewegingen, pupilvernauwing, maagreflexen, aangezichtsexpressie, salivatie en smaak. De RF speelt ook een belangrijke rol bij het controleren van het bewustzijn. Voor deze functie is er een groter systeem genaamd Reticular Activating System (RAS), waartoe de RF behoort, dat het niveau van celprikkeling aanpast aan veranderingen in de omgeving. Bij een persoon die in een donkere stille kamer geplaatst wordt bijvoorbeeld, zullen we een lager niveau van cortex-prikkeling en bewustzijn zien, terwijl de hersenstam alle fundamentele vitale systemen verder laat functioneren. Last but not least produceert de hersenstam veel van de chemische hersenboodschappen. 4

Wolfe, 2001, p.22 Homeostase is een door Claude Bernard (1813-1878) ingevoerd begrip: hij omschrijft homeostase als “het dynamische evenwicht dat ons in leven houdt”, met andere woorden de capaciteit van een systeem om een innerlijk evenwicht te behouden onder veranderende uiterlijke omstandigheden. (Claude Bernard) 5

4

Het cerebellum op zijn beurt is noodzakelijk voor het evenwicht, de lichaamshouding en de coördinatie van de spierfunctie. Het slaat de bewegingspatronen op die gedurende de jeugd geleerd zijn en haalt ze doorheen heel het leven op wanneer nodig .

b. Limbische hersenen: Emoties De limbische hersenen (of oude zoogdierenhersenen) bestaan uit meer of minder delen volgens verscheidene auteurs. Wij zullen echter de definitie van Wolfe (2001) gebruiken.

Bron: Morris, C. & Maisto, A.

De thalamus functioneert als een “relais” tussen de zintuigen en de cortex, en ontvangt bijna alle prikkels van deze organen vooraleer ze te sorteren en naar de ontvangstgebieden van andere hersendelen te sturen. Een uitzondering vormt het reuksysteem, dat direct verbonden is met de cortex. De hypothalamus regelt het autonome zenuwstelsel door middel van hormoonproductie en afscheiding. Hij controleert de “vecht-vlucht”-respons van het lichaam en hij speelt ook een rol bij bloeddruk, hartslag, honger, dorst, seksuele opwinding, slaap- en waakcyclus. De amygdala, die eveneens een rol speelt bij de “vecht-vlucht”-respons, lijkt een emotionele waarde aan informatie toe te kennen, de emotionele herinnering van ervaringen op te slaan (het feitelijk geheugen is namelijk opgeslagen in de nabijgelegen hippocampus), en tot slot geeft zij signalen aan het lichaam door het autonome zenuwstelsel en ook de hypothalamus te

5

activeren (en op die manier de hormonale cascade via de hypofyse) (Janssen, 2006, p. 61). De activering daarvan is van belang voor het ophalen en emotioneel analyseren van alle relevante opgeslagen informatie voor welke gegeven stressor dan ook (Tsigos et al., 2004). Wolfe (2001, p. 27) noemt dat de “psychologische lijfwacht van de hersenen”. Kennelijk stuurt de thalamus tegelijkertijd informatie naar de cortex en naar de amygdala voor beoordeling. Als deze structuur de input als schadelijk beschouwt, zal hij de hypothalamus activeren, die de voor actie noodzakelijke hormonale reacties zal starten. Hieronder zullen we het belang van deze structuur verder onderzoeken. De hippocampus speelt een cruciale rol bij het geheugen. Hij houdt de kortetermijnherinneringen vast vooraleer hij ze naar de cortex stuurt, eenmaal volledig vastgelegd in het langetermijngeheugen (Wolfe, 2001, p.29). Hij heeft ook een belangrijke functie bij het verwerken van emotie, want men heeft vastgesteld dat mensen met angststoornissen een kleinere hippocampus hebben (Harvard Special Health Reports). De cingulaire gyrus is eveneens betrokken bij het reguleren van hartslag, bloeddruk en cognitieve en aandachtsverwerking. De fornix draagt signalen over van de hippocampus naar de mammillaire lichamen6 and septale kernen7. De neuronen in het limbisch systeem lijken nogal geamalgameerd te zijn, in plaats van gestructureerd in een gelaagd systeem zoals in de cortex. De informatie wordt daarom veel sneller verwerkt in het eerste dan in het laatstgenoemde. Het limbisch systeem “kiest” een overlevingsreactie zelfs voordat de cortex de situatie zou kunnen analyseren, niet zelden gebaseerd op onvolledige en zelfs onjuiste informatie. (Servan-Schreiber, 2003, p. 43) Als voorbeeld kan men volgend aanhalen: gedurende een wandeling denkt men een slang te zien, het hart slaat op hol. Als men naderbij komt blijkt het gewoon een stuk hout te zijn.

c. Neocortex: Hogere cognitieve functie Dit is het nieuwste deel van de hersenen, vandaar de naam. Het bestaat uit witte stof omgeven door grijze stof. Bij mensen en primaten vertoont het diepe groeven, sulci genaamd, en windingen, gyri genaamd. Bij mensen vormt dit zeslagige systeem van neuronen8 ruim het grootste deel van de hersenen9. Het is verantwoordelijk voor het waarnemen van zintuiglijke 6

Deze structuren zijn betrokken bij het verwerken van het herkenningsgeheugen, samen met de anterieure en dorsomediale kernen in de thalamus. (Carpenter & Sutin, 1983) 7 Die de hippocampus, amygdala, hypothalamus, middenhersenen, cingulaire gyrus, habenula en thalamus onderling verbinden. (Carpenter & Sutin, 1983) 8 Bestaande uit dendrieten, pericaryon en axonen en verbonden door synapsen. Kirchmann (2003), p. 96 9 Brain Engineering Laboratory, College of Dartmouth

6

gewaarwording, bevelen van “skilled” bewegingen, bewustzijn van emoties, ophalen van herinneringen, denken en begrijpen, taalvaardigheid en alle andere hogere mentale functies10. Bovendien bevatten de menselijke hersenen een bijzonder goed ontwikkelde prefrontale cortex, die de neocortex toelaat om aandacht, concentratie, inhibitie van impulsen en instincten te controleren, sociale interactie en moreel gedrag te reguleren. (Servan-Schreiber, 2003, p. 43)

Bron: Morris, C. & Maisto, A.

Ter herinnering, de neocortex kan worden verdeeld in twee hersenhelften (linker en rechter, waarop we later zullen terugkomen), vier kwabben (de frontale, pariëtale, occipitale en temporale) en verscheidene functionele zones. De afbeelding hierboven illustreert de verschillende zones en hun overeenkomstige functies.

d. Informatieverwerking Volgens Th. Janssen (2006, p. 57) vangen de hersenen de sensorische prikkels op en vertalen die dan in emoties of gedachten. Het gegeven voorbeeld is dat van fysieke informatie zoals 10

School of Biological Sciences, University of Leicester

7

warmte of geluid. Ze wordt eerst verwerkt in het oudste deel van de hersenen waar automatische reacties en reflexen opgewekt worden om de homeostase in stand te houden. Deze informatie wordt op haar beurt getransformeerd tot een emotie op limbisch niveau. Deze emotie zal vervolgens het lichaam informeren via fysieke reacties zoals een snellere hartslag, spierspanning of relaxatie. De gewaarwordingen die plaatsvinden, maken uit of de ervaring geschikt is om de homeostase in stand te houden. Tegelijkertijd kan de informatie geanalyseerd worden door de neocortex, als een gevoel (angst, woede, genot, vreugde). Met andere woorden, fysieke en emotionele informatie wordt ontcijferd in de “nieuwe hersenen” en vergeleken met vroegere in het geheugen opgeslagen ervaringen. Dan wordt zij tot een gedachte. Natuurlijk kunnen deze gedachten op hun beurt gevoelens, emoties en fysieke reacties opwekken. Men zou dus kunnen zeggen dat de informatie over en weer gaat tussen lichaam en hersenen.

Bovendien lijkt het erop dat de emotionele hersenen in staat zijn om de cognitieve hersenen “offline” te zetten. Wanneer ze onderworpen worden aan aanzienlijke stress, reageren de prefrontale hersenen niet langer en laten ze dat over aan reflexen en instincten (ServanSchreiber, 2003, p. 45). Dat betekent dat we onder zeer emotionele omstandigheden onze gedachten niet meer controleren en niet “redelijk” kunnen handelen. Bij sommige mensen wordt dit hun gebruikelijke gesteldheid, omdat de emotionele hersenen veel te vaak aan de alarmbel trekken, zodat deze personen in een overgevoelige toestand blijven. Dat is het geval van het post-traumatisch stress-syndroom. Een persoon heeft een traumatische ervaring meegemaakt en de herinnering daaraan is opgeslagen in zijn limbisch systeem, maar niet noodzakelijk in het bewuste deel. Wanneer ze later geconfronteerd worden met gelijkaardige omstandigheden, reactiveren de emotionele hersenen het defensiemechanisme, zonder dat de cognitieve hersenen de overweldigende reacties kunnen controleren.

De cognitieve hersenen spelen dus een belangrijke rol doordat zij ons in staat stellen overmatige emotionele outputs te controleren. Nochtans kan een onevenredige activiteit van de prefrontale cortex de persoon afsnijden van zijn diepste emotionele signalen. Deze situatie lijkt enerzijds het nemen van beslissingen veel moeilijker te maken en anderzijds een belangrijke impact te hebben op de gezondheid. Zelfs als ze onderdrukt worden, vertalen negatieve affecten zich effectief op lichamelijk niveau in onverklaarbare vermoeidheid,

8

arteriële

hypertensie,

verkoudheden,

herhaaldelijke

infecties,

problemen

van

het

maagdarmkanaal en huidproblemen.(Servan-Schreiber, 2003, p. 49)

2. Emotionele stempels op het lichaam Damasio & Bechara (2005) suggereren de hypothese van de somatische stempel om de interactie lichaam-geest te verklaren. Zij definiëren een emotie als “een verzameling van veranderingen in

lichaams-

en hersentoestanden veroorzaakt

door een

specifiek

hersensysteem dat reageert op bepaalde inhoud van iemands waarneming, werkelijk of in de herinnering, met betrekking tot een bepaald object of een gebeurtenis”. De responsen op lichamelijk niveau, of somatische toestanden, impliceren fysiologische veranderingen, zowel innerlijk (verhoging van de hartslag, bloeddruk, gladde spiercontractie…) als uiterlijk (musculoskeletale veranderingen in de houding, gelaatsuitdrukkingen…). In de hersenen zouden de responsen drievoudig zijn: (a) het centrale zenuwstelsel scheidt bepaalde neurotransmitters af; (b) de toestand van somatosensorische kaarten (in de cortex) wordt gewijzigd; en, (c) de signaaloverdracht van het lichaam naar somatosensorische gebieden wordt veranderd. Met andere woorden, onze ervaringen houden in dat de inputs van het lichaam verschillend worden waargenomen en dat de output naar het lichaam ook aangepast wordt. Damasio & Bechara (2005) stellen vervolgens dat somatische toestanden kunnen veroorzaakt worden door twee soorten opwekkers, primaire en secundaire. De eerste zijn aangeboren of verworven stimuli die een persoon zich goed of slecht laten voelen. Deze aangename of aversieve toestanden wekken automatisch en obligatoir een respons van het lichaam op. De primaire opwekkers kunnen een voorwerp van angst zijn (bijvoorbeeld een hond), een angst voorspellende stimulus (bijvoorbeeld een donker steegje) of concepten/kennis (zoals het winnen van een prijs, geld verliezen of de oplossing voor een probleem vinden). Wat secundaire opwekkers betreft, die bestaan uit het zich herinneren van een persoonlijke of hypothetisch emotionele gebeurtenis, met andere woorden het denken over (zich verbeelden) of herinneren van primaire opwekkers. Dat betekent dat primaire opwekkers hun stempel zowel in de hersenen als in het lichaam achterlaten: zij creëren neurologische patronen die samenhangen met somatische toestanden. De samenhang tussen beide schijnt plaats te vinden in de amygdala, een structuur waarop we later zullen terugkomen. Andere auteurs (Fleming et al., 1999; Moehler et al., 2006; Mulder et

9

al., 2002; Wadhwa, 2005) hebben aangetoond dat hoe vroeger de negatieve stimuli voorkomen, hoe dieper ze lijken te zijn gegrift in het cognitieve, gedrags- en psychosociale functioneren. Iedere keer dat de persoon blootgesteld wordt aan een stimulus die gedachten of herinneringen oproept, of ze nu bewust zijn of niet, aan primaire opwekkers, wordt die tot een secundaire opwekker die dezelfde somatische toestand zal veroorzaken als de eerste keer. Het is niet altijd makkelijk om primaire opwekkers te onderscheiden van secundaire. Wanneer bijvoorbeeld een kind dat al misbruikt is hetzelfde misbruik opnieuw zou ondergaan, dan zou het tegelijk geconfronteerd worden met een primaire opwekker (de werkelijke gebeurtenis) en secundaire opwekker (herinneringen aan eerder misbruik en/of gedachten aan wat er vervolgens gaat gebeuren). Men zou kunnen concluderen uit het voorgaande dat niet alleen de timing maar ook de langdurigheid van een stimulus een impact heeft op de somatische toestanden en neurologische paden. Met andere woorden hoe meer en vroeger een persoon wordt blootgesteld aan een stimulus, hoe dieper de stempel die hij laat in hersenen en lichaam.

Zoals we hierboven gezien hebben, kan de (prefrontale) cortex uitgeschakeld worden. Dit betekent dat de persoon op dat ogenblik niet in staat is om bewust een herinnering op te roepen die samenhangt met een stimulus. Het lichaam heeft deze herinneringen echter in de vorm van somatische toestanden gegoten, wat D. Servan-Schreiber (2003, p. 40) leidt tot de bewering dat het makkelijker zou zijn om emoties via het lichaam te benaderen dan via woorden. 3. Psycho-neuro-endocrino-immunologie Het concept van psycho-neuro-immunologie werd ingevoerd door Robert Ader en Nicolas Cohen in 1975. Beide wetenschappers ontdekten bij hun experimenten op ratten dat het zenuwstelsel het immuunsysteem beïnvloedt. Gedurende de laatste 30 jaar is er veel onderzoek gevoerd op dat gebied. Er is meer bewijs verzameld dat aantoont dat stressoren, affectieve stijl11, immuunactiviteit en hersenen nauw verstrengeld zijn. (Janssen 2006, p. 6466; Wikipedia (e))

11

De affectieve stijl is de manier waarop een individu een gebeurtenis inschat, de emoties die ze teweegbrengt, en de manier waarop de persoon deze emoties reguleert. (Rosenkranz, 2003; Davidson, 2004)

10

a. Immuunsystemen Ons immuunsysteem is in feite dubbel: het beslaat een aangeboren systeem en een adaptief systeem. Van het eerste, ook het snelste en het oudste, zegt men dat het niet-specifiek is. Het stuurt leukocyten om binnendringende micro-organismen te vernietigen, wat deze ook mogen zijn, en macrofagen ruimen vervolgens op. Tijdens dit proces worden eicosanoïden en cytokines (communicatiecellen) geproduceerd die ontstekingssymptomen zullen veroorzaken en andere immuuncellen zullen stimuleren om bijvoorbeeld een wond te genezen. Andere leukocyten (m.n. eosinofielen and mastocyten) worden gebruikt in het geval van parasieteninvasie of allergische reactie. Natural Killer-cellen vormen een andere belangrijke component van het aangeboren immuunsysteem wanneer zij door een virus geinfecteerde of kankercellen “doden”. Hand in hand met het aangeboren systeem werkt het adaptieve of specifieke immuunsysteem, dat meer tijd en energie verbruikt. Het staat het lichaam toe om een “geheugen” van responsen tegen pathogenen op te bouwen. Dit systeem is gebaseerd op twee soorten witte bloedcellen, lymfocyten genaamd: T-cellen (onderverdeeld in “killers” en “helpers”) en Bcellen. Killer-T-cellen vernietigen door een virus geïnfecteerde cellen gemerkt met specifieke antigenen. Helper-T-cellen produceren cytokines om de andere immunologische cellen te helpen. En de B-cellen identificeren met antigenen gemerkte cellen en produceren immunoglobulines, die naar het bloed, speeksel en andere afscheidingen gestuurd worden om de negatieve gevolgen van bacteriën en virussen te voorkomen. Zowel de aangeboren als de verworven immuniteit beschermen het menselijk lichaam op twee niveaus: cellulair en humoraal. Het eerste is gebaseerd op de activiteit van de macrofagen, NK-cellen, killer-T-cellen, en op de afscheiding van cytokines. Het tweede omvat de Blymfocyten die antilichamen produceren die gevonden worden in lichaamsserum. Het laatste onderzoek op dit gebied (Segerstrom, 2004) heeft aangetoond dat chronische stress-invloeden bijna alle parameters van het immuunsysteem negatief beïnvloeden, ongeacht leeftijd of geslacht.

b. Hersengestuurde immuniteit Het functioneren van het menselijke immuunsysteem lijkt relatief vanzelfsprekend wanneer het met een – materieel – pathogeen geconfronteerd wordt. Maar hoe kunnen stressoren, d.w.z. grote of kleine life-events, chronisch of niet, de immuunactiviteit beïnvloeden? David Felten en andere onderzoekers (Segerstrom, 2004) ontdekten dat er communicatie bestaat

11

tussen het zenuwstelsel, immuuncellen en het bloedvatenstelsel, waarvan vroeger gedacht werd dat ze gescheiden waren. Zenuwvezels van het sympathisch stelsel zijn verbonden met lymfoïde weefsels (beenmerg, thymus, milt en lymfeknopen), de sleutel tot immuunactiviteit. Deze vezels kunnen een grote verscheidenheid aan neurotransmitters afscheiden die zich binden aan receptoren op de leukocyten, en daardoor de immuunrespons beïnvloeden.

c. Hormonale respons Natuurlijk activeren stressoren het immuunsysteem niet alleen, maar brengen zij ook een hormonale cascade op gang. Meer in het bijzonder produceren de hypothalamus-hypofyseadrenale as, de sympathisch-adrenomedullaire as en de hypothalamus-hypofyse-ovariale as respectievelijk a) bijnierhormonen (adrenaline, noradrenaline en cortisol); b) hypofysehormonen (prolactine en groeihormonen); en c) hersenpeptiden (melatonine, -endorfines, en enkefaline). Deze binden zich aan specifieke receptoren van de leukocyten, waardoor ze zowel hun distributie als hun functioneren beïnvloeden (Segerstrom, 2004).

Gebeurtenissen (inwendig – uitwendig) Stress Limbisch systeem Hypothalamus

CRH SAM-as

CRH

HPA-as

Hersenstam Hypofyse Dopamine/ noradrenaline

ACTH Bijniermerg Bijnierschors

Cortisol

Mobilisatie energie Modulatie van endocrien systeem Effect op immuniteit

Adrenaline

Bron: Roegiers, L., studiedag 18 april 2008

12

Op lange termijn veroorzaakt in het bijzonder cortisol atrofie van lymfoïde weefsels omwille van zijn anti-inflammatoire werking (Janssen, 2006, p. 71). Het lichaam put zich als het ware uit. Eén gevolg is het overhoop halen van het immuunsysteem, wat het lichaam vatbaarder maakt voor infecties. Nog een gevolg is dat hoge cortisolniveaus ook een aanzienlijke impact lijken te hebben op auto-immuunziekten (ziekte van Crohn, auto-immune hepatitis), op het gehele metabolisme (vermindering van insuline-efficiëntie, verlies van spier- en botmassa, fibromyalgie

bijvoorbeeld)

en

de

hersenen

(vermoeidheid,

chronisch

vermoeidheidsssyndroom, depressieve stemming, verlies van libido, angst, wanhoop). (Hobel & Culhane, 2003; Janssen, 2006, p. 72; Melzack, 2001)

4. Linker- en rechterhersenhelft De meeste wetenschappers zijn het erover eens dat elke hersenhelft op een verschillede manier informatie verwerkt. Om kort te gaan, zouden we kunnen zeggen dat de linkerhersenen, die de rechterhelft van het lichaam controleren, zich specialiseren in analyse, logica en spraak. Met andere woorden, ze zijn logisch, geordend, rationeel, analytisch, objectief en kijken naar delen. De rechterhersenhelft anderzijds controleert de linkerzijde van het lichaam. Hiervan wordt gezegd dat hij “toevallig, intuïtief, holistisch, synthetiserend en subjectief is, en kijkt naar gehelen”. (Funderstanding) Hij speelt een belangrijke rol bij het produceren van mentale beelden, het verwerken van emotionele stempels, deze te begrijpen, en zelfbewustzijn te regelen (Janssen, 2006, p. 59). Arthur Janov, bioloog en auteur van The Biology of Love, stelt dat de rechterhersenhelft rijp is omstreeks de leeftijd van twee jaar, terwijl de linkerhersenen pas ongeveer dan beginnen te rijpen. Dat brengt hem ertoe te zeggen dat “we in termen van evolutie voelende wezens zijn lang voor we denkende wezens zijn”12.

a. Linker-rechterhersenen en emoties In deze paragraaf verwijzen we meer specifiek naar de rechter en linker prefrontale cortex. Het onderzoek van R. Davidson (Janssen, 2006, p. 63, Rosenkranz et al., 2003) naar de verwerking van emoties en hersenactiviteit heeft aangetoond dat positieve emoties de linkerhersenhelft activeren, terwijl negatieve de rechterhersenhelft prikkelden. Dat verklaart ook dat mensen die dagelijkse beslommeringen kunnen minimaliseren, d.w.z. met een positieve affectieve stijl, een overheersende linkerhersenactiviteit hebben, terwijl daarentegen 12

geciteerd in Janssen (2006), p. 59.

13

sombere of depressieve personen (die anders gezegd een negatieve affectieve stijl vertonen) meestal een actievere rechterhersenhelft hebben.

b. Linker-rechterhersenen en immuniteit Merkwaardigerwijs schijnt de linkerhersenhelft de cellulaire immuniteit te controleren, terwijl de humorale immuniteit onder controle van de rechterhersenhelft valt (Kang et al., 1991). Met andere woorden, de linkerhersenhelft, die gestimuleerd wordt door positieve emoties, is ook onze eerste en snelle barrière tegen binnendringende micro-organismen. Hoe meer positieve emoties we ervaren, hoe beter we beschermd zijn tegen ziekte. Daartegenover veroorzaken negatieve emoties een spiraal van “onderdrukte immuniteit”. Het blijkt dat rechter-prefrontale activering gerelateerd is aan een vermindering in natural killer-celactiviteit (Rosenkranz et al., 2003). Overwegend negatieve geestesgesteldheden, zoals depressie, zijn verbonden met een verminderde immunocompetentie, een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen en op auto-immune reacties, alsook een verhoging van pro-inflammatoire cytokines (onder andere geassocieerd met een traag herstel van wonden) (Rosenkranz et al., 2003). Dit fenomeen zou mogelijk kunnen verklaard worden door een onevenwicht in de bidirectionele communicatie tussen de prefrontale cortex en bepaalde immuuncellen. Bovendien schijnen de hypothalamus-hypofyse-adrenale as, de hippocampus en de amygdala een rechtstreekse impact te hebben op de immuunactiviteit. (Rosenkranz et al., 2003) En wat meer is, de linkerhersenhelft is de hoofdcontrole over het parasympathisch zenuwstelsel. Dat deel van het autonome zenuwstelsel vertraagt fysiologische functies om energie te sparen en genezende functies te activeren. Het is vooral ’s nachts aan het werk. De rechterhersenhelft beïnvloedt vooral het sympathisch stelsel. Dat is ons “vecht-vlucht”systeem, dat het actiefst is overdag.

14

15

5. Positieve en negatieve emoties Bepaalde emotionele reacties zijn zo diep geworteld in onze neuronale structuur dat ze zelfs plaatshebben vooraleer we het ons realiseren. We zullen in de volgende paragraaf de angst behandelen, aangezien dit “gevoel” opnieuw besproken zal worden in het deel gewijd aan emoties tijdens de zwangerschap. Joseph LeDoux13 heeft onderzocht hoe angsten in onze hersenen gegrift zijn. Hij heeft aangetoond dat er twee neuronale systemen naast elkaar bestaan, het ene bewust, het andere niet. Het bewuste circuit gaat van het oog naar de thalamus en het visuele gebied van de cerebrale cortex vooraleer het de emotionele centra van het limbisch systeem bereikt. Het onbewuste verbindt de thalamus rechtstreeks met de amygdala, en slaat daarbij de cortex over. Bijgevolg neemt de persoon een gevaar waar en reageert er fysiek op vooraleer hij zich ervan bewust wordt. Vervolgens lokt het de “vecht-vlucht”-respons uit en activeert de sympathischadrenomedullaire (SAM) as, die epinefrine in de bloedstroom zal afscheiden en ook norepinefrine van zenuwcellen naar bepaalde klieren en spieren stuurt (HOPES). LeDoux schijnt te hebben ontdekt dat de verbindingen tussen de amygdala en de neocortex asymmetrisch zijn, want ze zijn sterker van de eerste naar de laatste dan omgekeerd, hetgeen zou kunnen verklaren waarom een emotie, eens opgewekt, moeilijk te verminderen is. Zoals Greg Siegle (2006) verklaart, kan de amygdala overgevoelig worden en overreageren op prikkels. Dat kan gezien worden via MRI bij depressieve patiënten bij wie de neocortex dan niet in staat schijnt om de vanuit de amygdala verstuurde impulsen tegen te gaan, waarschijnlijk omwille van het eerder vermelde onevenwicht van de verbindingen. Met andere woorden, het kan zijn dat de amygdala emotionele herinneringen opslaat die fysieke en emotionele reacties activeren, maar zonder enige bewuste herinnering aan een bepaalde gebeurtenis. Sterke emoties opgewekt door stressoren, zoals angst, hebben een duidelijk nuttig – evolutionair – doel: zij laten ons toe om in leven te blijven wanneer we met gevaar geconfronteerd worden. Ze kunnen echter ook bijzonder nadelig werken wanneer ze aanhouden gedurende een lange tijdsspanne. Hans Selye (Janssens 2006, p. 74) stelt eustress, dat zijn snel opgeloste stressoren, tegenover distress, of chronische stressoren. Het is gebleken dat chronische stressoren een belangrijke invloed hebben op onze gezondheid, al is het maar iets alledaags als een verkoudheid (Cohen, 1998; Segerstrom & Miller, 2003).

13

LeDoux Laboratory; Janssen 2006, p. 61

16

Factoren die chronische stress veroorzaken kunnen zijn: werk, werkloosheid, sociale omgeving, relationele moeilijkheden met de partner, familie of vrienden, emotionele stijl (Cohen 2003a/b). Aan de andere kant van de emotionele schaal vinden we positieve emoties. Barbara Fredrickson is een andere wetenschapper die indrukwekkend werk verricht heeft op het vlak van positieve emoties. Zij heeft de “Broaden-and-Build”-theorie over positieve emoties ontwikkeld (Frederickson, 2003) om uit te leggen hoe positieve emoties ook een belangrijke rol gespeeld hebben bij onze overleving als soort. Het “Broaden”-gedeelte van haar theorie, tevens gebaseerd op het werk van Alice Isen, suggereert dat een persoon bij het ervaren van positieve emoties creatiever wordt, flexibeler en opener voor informatie. Door “Building” op deze denkrichting, kan de persoon nieuwe denk- en handelingswijzen en sociale banden ontwikkelen. Fredrickson voegt nog een element toe aan haar theorie: de “Undoing Hypothesis”. Uit haar onderzoek blijkt dat mensen die stress te verwerken krijgen maar in staat zijn terug te vallen op positieve emoties, nadien in een sneller tempo opnieuw de bloeddruk en het hartslagniveau voorafgaand aan de stressor bereiken. Nog vanuit een strikt immunologisch gezichtspunt blijkt dat hoop en tegen de dingen opgewassen zijn, bijvoorbeeld, de immuunrespons tegen stressoren matigen (Segerstrom & Miller, 2004). Als we weten dat emotie-gerelateerde cardiovasculaire activiteit de binnenwanden van slagaders kan aantasten en atherosclerose veroorzaken (zoals aangetoond met niet-humane tests), is het beslist interessant om in staat te zijn snel te herstellen na een dergelijke prikkel. Met andere woorden, positieve emoties “ontdoen” de schade aangebracht door negatieve affecten. Meer zelfs, positieve emoties en verbreed denken brengen de persoon in een “opwaartse spiraal van voortdurende groei en bloei” (Frederickson, 2003) .

De onderstaande tabel geeft een overzicht van de verschillende karakteristieken van linker- en rechterhersenhelft die hierboven besproken werden.

17

Linkerhersenhelft (vnl.)

Rechterhersenhelft (vnl.)

 Positieve affectieve stijl

 Negatieve affectieve stijl

 Positieve emoties:

 Negatieve affecten

-

toename van salivaire IgA, NK-celactiviteit

-

”Broaden-and-Build”-theorie

-

Undo-effect

 Cellulaire immuniteit: macrofagen, NK-  Humorale immuniteit: B-lymfocyten cellen, killer T-cellen, cytokines  Hogere NK-activiteit en kleinere stressgeïnduceerde NK-vermindering  Lagere cortisol-baseline, ook over lange  tijd  Lagere

niveaus

van

Corticotropine

Releasing Hormone  Minder en kortere reactie op negatieve  Belangrijker stimuli  Verhoogde

en

langere

reactie

op

negatieve stimuli capaciteit

om

negatieve

emoties de kop in te drukken  Parasympathisch autonoom zenuwstelsel:  Sympathisch genezen

zenuwstelsel:

vechten-of-vluchten

 Logisch, geordend, rationeel, analytisch,  Toevallig, objectief en kijkt naar delen

autonoom

intuïtief,

holistisch,

synthetiserend, subjectief, en kijkt naar gehelen  Produceren

van

mentale

beelden,

verwerken van emotionele stempels, deze interpreteren,

en

organiseren

van

zelfbewustzijn

18

6. Hersenplasticiteit Erg lang werd aangenomen dat onze hersenen een strikte structuur vormden die, eens volledig ontwikkeld, nooit meer kon gewijzigd worden. Recent onderzoek heeft precies het tegendeel aangetoond14. Zoals Chudler (2008b) het definieert, is neuroplasticiteit de “levenslange mogelijkheid van de hersenen om de zenuwbanen te reorganiseren gebaseerd op nieuwe ervaringen”. Het is gebaseerd op verscheidene processen met verschillende soorten cellen (selecteren van neuronen, versterken of vernietigen van verbindingen, meer neurotransmitters afscheiden enzovoort) (Lexicon of Biology). Deze processen variëren ook naargelang van de leeftijd van het individu. Er kunnen twee types van plasticiteit onderscheiden worden: ontwikkelings/leer-/geheugenplasticiteit15 en compensatorische plasticiteit in geval van verwonding. Ten slotte oefenen, behalve genetische factoren, de omgeving en de handelingen van een persoon een belangrijke invloed uit op de aanpasbaarheid van de hersenen (Chudler, 2008b). Het is belangrijk om op dit punt toe te voegen dat al het voorgaande suggereert dat een vroeg (jeugd)trauma een langdurige verhoging van stresshormonen kan veroorzaken, en zo een specifieke overgevoeligheid van zowel de HPA (hypothamalus-hypofyse-adrenale)-as als het autonome systeem kan creëren (Harvard Special Health Reports). Met andere woorden, alle aan het begin van het leven als traumatisch ervaren gebeurtenissen kunnen een biologisch spoor in de hersenen achterlaten dat in gelijkaardige omstandigheden kan gereactiveerd worden. Dat externe stimuli, zij het gebeurtenissen of fysieke, onze hersenen beïnvloeden, wordt nu algemeen aanvaard. Maar wat verbazender is, is dat onze eigen gedachten de “bedrading” van onze hersenen kunnen aanpassen. In het Laboratory for Affective Science bijvoorbeeld, hebben onderzoekers ontdekt dat “mindful” of gefocuste meditatie zowel de elektrische activiteit van de hersenen als de immuunfunctie wijzigt (Davidson, 2004). Het geeft letterlijk opnieuw vorm aan de hersenen. Dat betekent dat we potentieel kunnen kiezen hoe we ons voelen. Of zoals geciteerd door een andere onderzoeker: “We kunnen kiezen en sculpteren hoe onze steeds-veranderende geesten zullen werken, we kunnen letterlijk kiezen wie we het volgende ogenblik zullen zijn, en deze keuzes blijven in fysieke vorm ingeprent in ons materiële zelf.” (Begley, 2007) 14

Zie Doidge (2007) voor een zeer interessante samenvatting van de fascinerende plastische mogelijkheden van de hersenen. 15 En hersenbedrading begint reeds in utero zoals we verder zullen zien (Weinstock 2005, Wadhwa 2005).

19

7. Conclusie Uit al het voorgaande blijkt dat stress, emoties en affectieve stijl een aanzienlijke invloed hebben op het functioneren en de vorming van onze hersenen en daardoor op ons lichaam en zijn gezondheid. Lichaam en geest vormen een echte eenheid. De neurologische bedradingen die we in utero en doorheen onze jeugd verwerven, drukken een diepe stempel op ons mentale functioneren en ons lichaam. Somatosensorische ervaringen dragen bij tot het bedraden van onze hersenen. Nochtans kunnen we onze geest en ons lichaam trainen om deze patronen te veranderen, om de hersenen te herbedraden en op die manier een betere levenskwaliteit te verkrijgen, zowel gezondheidsgewijs als emotioneel.

20

III.

Perinatale emoties

In dit hoofdstuk zullen we verder de impact onderzoeken van de emotionele gesteldheid van de vrouw op de zwangerschap, arbeid en bevalling, alsook op de foetus en de pasgeborene. Natuurlijk zou men terecht kunnen argumenteren dat de affectieve stijl al invloed heeft op de reproductieve capaciteit (Wasser, 1999). Zo is het aangetoond dat vrouwen die met onvruchtbaarheid geconfronteerd worden, hogere stressniveaus vertonen die los staan van hun moeilijkheden bij het zwanger worden, althans vergeleken met vrouwen die onvruchtbaar zijn om louter anatomische redenen (Wasser, 1999). Wij zullen ons echter concentreren op zwangerschap, geboorte en kind. En meer specifiek op de zwangerschap daar we als vroedvrouw een essentiële rol spelen op het vlak van preventie. In het eerste deel hebben we gezien dat lichaam en geest een onverbrekelijke eenheid vormen, het ene voedt het andere en omgekeerd. Het modelleren van dit geheel begint vanaf het binnenbaarmoederlijke leven, zoals we verderop in detail zullen zien. Het loopt verder met de levenservaringen, met als gevolg dat, wanneer een vrouw zwanger wordt, zij al door een hele geschiedenis gevormd is. Zo gaan dus ook haar geboorte en het soort bemoedering dat zij ontvangen heeft, haar perceptie van de zwangerschap, de geboorte en het moederschap beïnvloeden (Fleming et al., 1999)16. Men kan zeggen dat al onze ervaringen een “neuromatrix” doen ontstaan. Dit door Ronald Melzack (2001) voorgestelde concept stelt de coëxistentie van drie netten voorop: een somatosensorieel net dat de informatie ontvangt van het lichaam, een affectief net gegrondvest op het niveau van het limbisch systeem en een cognitief net gesitueerd op het niveau van de neocortex, die als taak heeft de gedachten te beheren17. En hoe ouder onze ervaringen zijn en/of hoe vaker ze herhaald worden, des te dieper worden zij op hersen- en lichaamsniveau ingeschreven, soms op bewuste maar het vaakst op onbewuste wijze. De zwangerschap is overigens een periode van verhoogde doordringbaarheid tussen het bewuste en het onbewuste, waar oude trauma’s met een grotere waarschijnlijkheid kunnen opduiken in de vorm van herinneringen of dromen, om een tot op heden nog onbekende reden (Dohmen et al., p.15, p.76). Met andere woorden, de vrouw treedt deze bijzondere periode binnen met de neuromatrix van haar persoonlijke leven, d.w.z. haar bewuste en onbewuste manier om haar omgeving waar te

16 17

Het soort bemoedering lijkt zelfs te worden doorgegeven van generatie op generatie (Fleming et al., 1999). Wij zullen hierop terugkomen wat betreft de perceptie van de pijn tijdens de geboorte.

21

nemen, informatie te behandelen, om te gaan met de zo opgewekte emoties, want het geheel ligt diep ingeschreven in haar lichaam (Bechara & Damasio, 2005). Meerdere externe elementen zullen de manier waarop ze de zwangerschap beleeft, beïnvloeden, zoals de sociale omgeving (bijvoorbeeld familie, werk, een romantische relatie, andere kinderen, vrienden, racisme, de buurt18) en gebeurtenissen in haar leven (kleinere of grotere, bijvoorbeeld de dood van een partner/kind/nauwe verwant, scheiding, ziekte, maar ook een verandering/verlies van job, verhuizing enz.). Zoals we al zeiden, is het echter de perceptie van stress die de belangrijkste rol speelt, hetgeen afhangt van persoonlijke kenmerken zoals de stijl van “coping”, persoonlijkheid, leeftijd, beroep, van de persoon (Wadhwa, 2005), alsook van haar stress-toestand in de periode voor haar zwangerschap19 (Rich-Edwards & Grizzard, 2005). In die zin wijzen Graignic-Philippe et al. (2005) er ook op dat vrouwen die belangrijke stresserende evenementen gekend hebben in hun leven voor de zwangerschap een verhoogd risico lopen op premature bevalling. Wij zullen hier zonder onderscheid de termen negatieve emoties en negatieve affecten gebruiken, die eveneens stress, angst of nog depressie omvatten. De meeste studies maken een onderscheid tussen deze elementen, en of ze al dan niet antepartaal of postpartum verschijnen. Een dergelijk onderscheid zou ons hier jammer genoeg veel te ver leiden.

1. Fysiologische veranderingen Zwangerschap, arbeid en bevalling vormen een periode van enorme en complexe wijzigingen in het moederlichaam met het oog op het aanvaarden van een half-vreemd lichaam, en het toe te laten om tot een foetus te groeien, die in staat is om van een volledig ondersteund binnenbaarmoederlijk leven over te gaan naar een autonoom buitenbaarmoederlijk leven. Om de pathologieën die door de negatieve affecten opgewekt worden beter te begrijpen, zullen wij ons eerst concentreren op de fysiologische veranderingen die de zwangerschap met zich meebrengt op immunitair, hormonaal, cardiovasculair en musculair niveau. Bepaalde gedeelten komen mogelijk enigszins droog of technisch over. Maar ze refereren aan het

18

Hobel & Culhane (2003) wijzen erop dat “vrouwen die leven in gewelddadige, misdadige, fysiek vervallen buurten meer kans hebben om zwangerschapsverwikkelingen te ervaren”, zelfs na de nodige sociodemografische en gezondheid-gedrags-gerelateerde aanpassingen. Tevens bevestigd door Rich-Edward & Grizzard (2005). 19 Diezelfde auteurs benadrukken het feit dat zwangerschap stoornissen kan induceren bij een “door stress vermoeid” organisme, die nadien chronisch zullen worden, zoals pre-eclampsie die chronische hypertensie wordt of zwangerschapsdiabetes die diabetes mellitus type II wordt.

22

belang van het uitzetten van bakens om de door de negatieve affecten opgewekte pathologieën beter in meetbare termen te vatten.

a. Immuunsysteem Zwangerschap is een toestand van gewijzigde immuniteit. Het lichaam van de moeder moet een half-vreemde celmassa toelaten zich in te planten in de baarmoederwand, die het onder andere omstandigheden zou afstoten. Het lijkt erop dat de decidualisatie van het endometrium overeenkomt met een lokaal immuno-suppressief effect (Hytten et al., 1991). Bovendien beweegt het immuunsysteem zich weg van celgestuurde responsen naar humoraal(of antilichaam-) gestuurde activiteit (Gable et al., 2002, p. 75). Deze verschuiving wordt ook gekenmerkt door een vermindering van cytokine-geproduceerde T- helper-1-cellen en een vermeerdering van cytokine-geproduceerde T-helper-2-cellen (Wadhwa et al., 2001). Een normale volledig doorlopen zwangerschap vertoont een overheersende Th2-cytokineproductie (Wadhwa et al., 2001). Coussons-Read et al. (2007) tonen ook aan hoe immuunresponsen zich ontwikkelen van inflammatoir naar anti-inflammatoir, wat zichtbaar wordt in een fysiologische verhoging van interleukin-6 (IL-6) en interleukin-10 (IL-10), maar niet van TNF- (tumor-necrosis-factor ). Dit fenomeen gaat hand in hand met een vermindering van de specifieke immuniteit met een constante neerwaartse trend van IgA, IgG en IgM vanaf de 10de tot de 30ste week, vanaf wanneer de niveaus stabiel blijven tot op het einde (Gable et al., 2002, p. 75; Pramanik et al., 2005). De helper-T1- en NK-celactiviteit lijken ook verminderd te zijn, waardoor de vatbaarheid verhoogt voor intracellulaire pathogenen zoals CMV of varicella (Gable et al. 2002, p.75). Aan de andere kant lijkt de niet-specifieke immuniteit te verhogen. Dat blijkt door een verhoging van het aantal periferale witte bloedcellen gedurende de hele zwangerschap20. De samenstelling van de leukocytenpopulatie varieert21 ook naarmate de zwangerschapsperiode verloopt, wat het compensatoire mechanisme zou verklaren (Pramanik et al., 2005).

20

1ste trimester: 5.110 tot 9.900 WBC/mm³, met een gemiddelde van 8.000/mm³; 2de en 3de trimester: 5.600 tot 12.200 WBC/mm³ met een gemiddelde van 8.500/mm³. Tijdens de arbeid kan dat gaan tot 20.000 tot 30.000 WBC/mm³. (Gable et al., 2002, p. 75) 21 Verhoging van neutrofielen (in het bijzonder bandcellen met een hoog bactericide effect) en monocyten gedurende de hele zwangerschap; verminderende lymfocytengehaltes; aanzienlijke verhoging van eosinofielen in het 2de trimester (Pramanik et al., 2005)

23

b. Hormonaal systeem Samen met de zwangerschap verschijnt een nieuw endocrien orgaan: de placenta. Die zal zijn eigen hormonen produceren en daarbij de endocriene en autonome maternale systemen dwingen om zich aan te passen aan nieuwe niveauvariaties. In dit onderdeel zullen we ons eerst concentreren op de (hypothalamus-hypofyse-adrenale) HPA-as omwille van zijn significante invloed op de foetale groei en de geboorte en zijn impact op de weefsels van de moeder, en vervolgens op de (sympathisch-adrenomedullaire) SAM-as aangezien die een belangrijke rol speelt bij stress, zoals we eerder al zagen (zie onderstaande afbeelding). (i) Fysiologisch hypercortisolisme Zwangerschap kan gekarakteriseerd worden als een toestand van hypercortisolisme (Cunningham et al., 2005, p. 143; Gable et al., 2002, p. 30; de Weerth et al., 2005). Het totale maternale serum-cortisolgehalte stijgt gedurende de hele zwangerschap, en veel ervan wordt gebonden door een een CRH-bindend proteïne dat zijn bioactiviteit kan beperken tot aan het einde van de zwangerschap (Hobel & Culhane, 2003). Deze verhoging vindt meer specifiek plaats na het 1ste trimester, en bereikt aan het einde niveaus die drie keer hoger liggen dan bij niet-zwangere vrouwen (Gable et al. 2002, p. 82) zowel in totale als ongebonden vorm (Hytten et al., 1991, p. 345 e.v.). De maternale cortisolconcentraties verhogen tot het negenvoudige in de myometriale en deciduale weefsels aan het einde van de zwangerschap (Hytten et al., 1991, p. 345 e.v.). Alleen vrije cortisol is metabolisch actief en een verhoging kan opgemerkt worden na het 1ste trimester (Gable et al. 2002, p. 82). Naarmate de zwangerschap vordert, treedt een stijging op van vrije cortisolniveaus als een respons op verhoogde progesteron-niveaus22 (Cunningham et al., 2005, p. 143). Deze verhoging lijkt noodzakelijk te zijn om de mobilisatie van energievoorraden in de tweede helft van de zwangerschap op peil te houden, die nodig zijn om de snelle groei van de foetus te ondersteunen (Henderson et al., 2004, p. 299, p. 302).

22

Oestrogenen vermeerderen de productie van corticosteroïde-bindend globuline (CBG), wat de stijging van vrije cortisol niet verhindert. Dat zou kunnen te wijten zijn aan de concurrentie met progesteron om sites te binden aan CBG. (Henderson et al., 2004, p. 300)

24

Bron: Wadhwa, 2005

De verhoging van maternaal cortisol lijkt van placentale oorsprong te zijn. De placenta is inderdaad een bijkomende bron van CRH (corticotrophin-releasing hormone) en ACTH (adreno-corticotrophin-releasing hormone). Daar waar de niveaus van placentale CRH laag blijven tijdens de eerste helft van de zwangerschap, stijgen ze vanaf de tweede helft, meer bepaald vanaf ongeveer 35 weken, wanneer ze stijgen tot het 20-voudige23. Met andere woorden, de placenta lijkt de voornaamste producent te zijn van periferaal CRH tijdens de zwangerschap (de Weerth et al., 2005), met precies dezelfde structuur en bioactiviteit als hypothalamisch CRH (Wadhwa, 2005). Placentaal ACTH lijkt redelijk stabiel te blijven (hoewel Shannon et al. (2007) wijzen op een stijging). Beide hormonen hebben een stimulerend effect op de bijnieren van de moeder om cortisol te produceren naarmate de zwangerschap vordert (Henderson et al., 2004, p. 299). Zij vervullen waarschijnlijk een versterkende functie op de maternale HPA-as om te voldoen aan de verhoogde cardiorespiratoire functie en metabolische noden van de tweede helft van de zwangerschap (Henderson et al., 2004, p. 302).

23

Er lijkt een positieve feedback-loop van glucocorticoïden (cortisol) te zijn op placentaal CRH, in tegenstelling tot hypothalamisch CRH (de Weerth et al., 2005).

25

(ii) Maternaal-foetaal-placentale interactie De voor deze paragraaf gebruikte informatie is gebaseerd op Henderson et al., 2004, p. 297 e.v., behoudens andere verwijzingen. Doorheen de zwangerschap vertoont de foetus een beperkt niveau van cortisolproductie. Precies dit hormoon zal nochtans aanzienlijk de groei beïnvloeden en vermoedelijk uiteindelijk de arbeid in gang zetten. Tijdens de eerste helft van de zwangerschap wordt de maternale cortisol gemetaboliseerd door oestrogenen via een enzym (11HSD). Dat mechanisme verzekert enerzijds dat slechts kleine hoeveelheden actieve maternale cortisol de foetus bereiken, en anderzijds dat het, door negatieve feedback, de CRH-productie in de hypothalamus onderdrukt en daardoor de synthese en afscheiding van ACTH in de hypofyse beperkt. Dat voorkomt de groei en maturatie van de cortisolproducerende zone van de foetale bijnieren. FOETUS

VROUW Vroege zwangerschap Hypothalamus: onderdrukking van CRH  Hypofyse: beperkte productie van ACTH

1ste helft van zwangerschap Cortisol < placenta Kleine hoeveelheden biologisch actieve maternale cortisol Voorkoming van groei/rijping van cortisol-producerende zone van bijnieren

Verloop van zwangerschap  ACTH/ vrije cortisol door verhoogde placenta CRH : vervullen verhoogde maternale metabolische behoefte

2de helft van zwangerschap  cortisol van maternale origine -> groei/rijping van cortisolproducerende zone van bijnieren // beschermend effect van oestrogenen op alle organen tegen groeivertragend effect van cortisol => rijping van HPA + synthese/afscheiding foetale cortisol  Rijping van longen en lever

PLACENTA 1ste helft van zwangerschap Corticosteroïde metabolisme: oestrogenen maken via een enzym (11HSD) de reductie mogelijk van cortisone tot cortisol > oxidatie cortisol tot cortisone 2de helft van zwangerschap  oestrogeensynthese -> overwegend oxidatie cortisol tot cortisone @ 35 weken:  20x CRH Verhoogde activiteit van 11HSD

26

Naarmate de zwangerschap vordert, treedt er een langzame stijging op van de maternale ACTH-productie24 (Cunningham et al., 2005, p. 145 e.v.), die echter binnen het bereik van de niet-zwangere waarden blijft (de Weerth et al., 2005), tegelijk met een verhoogde oestrogeensynthese vanaf de tweede helft van de zwangerschap (Cunningham et al., 2005, p. 145 e.v.). Deze stijging impliceert een verschuiving waardoor de oxidatie van cortisol tot cortisone gaat overheersen, door een verhoogde activiteit van 11HSD, aangezien cortisone biologisch inactief is (Mulder et al., 2002). Het cortisol niveau van maternale origine in het foetale compartiment daalt, waardoor het de groei en maturatie van de cortisol-producerende zone van de bijnieren toelaat. Tegelijkertijd beschermen oestrogenen alle foetale organen tegen het groeivertragende effect van cortisol. Beide processen brengen een geleidelijke maturatie op gang van de foetale HPA-as en ook de synthese en afscheiding van foetale cortisol. Dat hormoon speelt een belangrijke rol bij de maturatie van onder meer longen en lever. Zie onderstaande illustratie.

Bron: Wadhwa, 2005

24

De progressieve vermindering van maternaal CRH-bindend proteïne vanaf 26 weken en sneller vanaf 30 weken tot het einde, lijkt de inhibitie van hypofysaire ACTH-stimulatie te stoppen. Dat verschijnsel wordt opgewekt door cortisol/cortisone-oxido-reductieprocessen uit de eerste helft van de zwangerschap waardoor er een laag peil van biologisch actieve cortisol aanwezig blijft in de foetale weefsels, dat hoofdzakelijk op de hypothalamus inwerkt om CRH te onderdrukken en de hypofysaire ACTH-productiecapaciteit te beperken (Henderson et al., 2004, p. 297).

27

(iii) De sympathisch-adrenomedullaire as De variaties van zowel plasma-adrenaline als noradrenaline blijven binnen niet-zwangere waarden, mogelijk zelfs met een onderdrukking van de catecholaminerespons naar het einde van de zwangerschap toe (de Weerth et al., 2005). Er lijkt echter geen overeenstemming te bestaan op absoluut systemische niveaus (de Weerth et al., 2005). Wadhwa (2005) bijvoorbeeld vindt een significante verzwakking van de autonome reactiviteit. (iv) Geboorte opwekken Het is aangetoond (Hobel & Culhane, 2003; Wadhwa et al., 2001) dat er een verschuiving plaatsvindt van een progesteron-gedomineerde naar een oestrogeen-gedomineerde omgeving, naarmate het einde van de zwangerschap nadert. Deze verandering zet een reeks gebeurtenissen in gang die het moederlichaam voorbereiden op de arbeid, zoals de vorming van “gap junctions”, de expressie van oxytocinereceptoren en de productie van prostaglandines. De menselijke placenta lijkt niet in staat te zijn om progesteron spontaan om te zetten in oestrogeen. In plaats daarvan produceert de foetale adrenale zone, die matureert tegen

het

einde

van

de

zwangerschap,

een

precursorhormoon

(DHEA-S

of

dehydroepiandrosteronsulfaat) dat gebruikt wordt voor de omzetting van progesteron in oestrogeen. Tegelijk hebben we gezien dat er doorheen de zwangerschap een belangrijke stijging van CRH plaatsvindt, die toelaat dat de foetale weefsels op het juiste moment matureren en dat de foetale HPA-as actiever wordt. Het lijkt meer en meer voor de hand te liggen dat placentaal CRH een sleutelrol speelt bij het coördineren van het maternale en foetale endocriene functioneren: (a) het heeft een directe en preferentiële stimulerende werking op de foetale bijnieren, (b) het heeft een direct, vergrotend effect op oestrogeen-geïnduceerde veranderingen in de baarmoeder en baarmoederhals, en (c) het interageert met zowel prostaglandines (aangezien CRH hun afscheiding uit de placenta en de foetale membranen stimuleert) als oxytocine, door hun effect op het myometrium en de cervix te verhogen (Hobel & Culhane, 2003, Wadhwa et al., 2001). (v) Conclusie Uit verschillende bronnen (de Weerth et al., 2005, Neumann et al. 1998) blijkt dat de zwangerschap over het algemeen een toestand van gereduceerde responsiviteit op endocrien en autonoom niveau teweegbrengt, voor zowel externe psychologische als fysieke stressoren.

28

De Weerth et al. (2005) benadrukken echter dat, niettegenstaande de schijnbare onderdrukkende reactiviteit, de inter-individuele variabiliteit de enorme verschillen in reacties verklaart. Dat kan een uiting zijn van verschillende affectieve stijlen, psychosociale variabelen, en vroege tegenover ervarings- en volwassentrauma’s (de Weerth et al., 2005).

c. Cardiovasculaire veranderingen De cardiovasculaire veranderingen zijn een belangrijke factor tijdens de zwangerschap. De hartprestatie stijgt gemiddeld met 40%, en piekt omstreeks 30-32 weken om relatief stabiel te blijven, of met kleine stijgingen, tot het einde (Henderson & Macdonald, 2004). Die stijging wordt geassocieerd met perifere vasodilatatie, die wordt veroorzaakt door progesteron en oestrogenen (idem) en leidt tot een bloeddrukdaling (Tiran & Chummun, 2004).

d. Musculoskeletale veranderingen Alle geconsulteerde bronnen (Cunningham et al., 2005; Gable et al., 2002; Henderson et al., 2004; Hytten et al., 1991) vermelden versterkte lumbale lordose en ook verhoogde gewrichtsmobiliteit naarmate de zwangerschap vordert, meer bepaald bij de symfyse. Geen van hen vermeldt een specifiek effect van de zwangerschap op spierweefsels, behalve natuurlijk de uitrekking van de buikspieren.

2. Negatieve affecten tijdens de zwangerschap Voor de meeste vrouwen in de westerse wereld is de zwangerschap een geplande en gewenste gebeurtenis, die vele vreugdevolle, gelukkige gevoelens en emoties teweegbrengt. Tezelfdertijd worden zwangere vrouwen geconfronteerd met dezelfde externe psychologische stressoren (huwelijks- en familierelaties, leefomgeving, werk) als hun niet-zwangere tegenhangers. Bovendien worden zij geconfronteerd met zwangerschapsspecifieke vormen van stress en angst die meestal in verband staan met de uitkomst van de zwangerschap, de ervaring van de arbeid, de angst voor pijn, de angst om de controle te verliezen tijdens de bevalling, de fysieke integriteit van de foetus en de pasgeborene, het in staat zijn om te zorgen voor een pasgeborene, en veranderingen in sociale rollen (Da Costa et al., 1999; Huizink et al., 2004; Hobel et al., 2003; Melender, 2002; Wadhwa et al., 1996). Natuurlijk kunnen vrouwen die blootgesteld zijn aan negatieve affecten al gemakkelijker overgaan tot gezondheidsbedreigend gedrag zoals middelenmisbruik, roken of verkeerde voeding. Uit alle voor dit werk gebruikte studies is echter duidelijk gebleken dat negatieve emoties op zich de

29

hieronder vermelde effecten tot gevolg hebben, maw woorden dat het om een aparte variabel gaat. Dat betekent dat ondanks een schijnbaar onderdrukte maternale HPA-as en een SAM-as binnen niet-zwangere waarden, stressoren toch hormonale en autonome reacties opwekken die de zwangerschap, geboorte en pasgeborene negatief beïnvloeden. Daartegenover staat dat de impact van die negatieve affecten heel erg varieert volgens de affectieve stijl van de vrouw, zoals benadrukt door Wadhwa25 (2005).

Bron: Mulder et al., 2002

Deze stijl het product is van de voorafgaande ervaringen van de vrouw en zich ook op lichamelijk niveau vertaalt. In het eerste hoofdstuk hebben we gezien dat negatieve affecten verbonden zijn aan een verhoogde activiteit van de rechterhersenhelft. Dit heeft als gevolg een verminderde immuniteit, een verhoogd risico op auto-immune reacties en een verhoging van pro-inflammatoire cytokines (Rosenkranz et al., 2003). Er werd ook aangekaart hoe 25

Vrouwen met sterkere persoonlijke hulpbronnen (beheersing, zelfrespect, optimisme) krijgen bijvoorbeeld grotere baby’s.

30

stressoren het hele endocriene systeem uitputten en daarbij aan de ene kant het lichaam vatbaarder maken voor infecties en aan de andere de cortisolniveau zodanig verhogen dat er auto-immuunziekten ontstaan, de efficiëntie van het metabolisme vermindert en de werking van de hersenen beïnvloedt (Hobel & Culhane, 2003; Janssen, 2006 p.72; Melzack, 2001). De impact van de stressoren, en dus de emoties, zou door het limbisch systeem worden gemoduleerd. Deze stuurt de informatie naar de hypothalamus die dan de verschillende endocriene assen activeert. Hier is het vooral de amygdala die een belangrijke rol speelt omdat dit deel van het limbisch systeem een emotionele waarde toekent aan de stimuli (Wolfe, 2001, p. 27). In de zwangerschap gaat het niet minder zo. Behalve dat er, zoals eerder reeds gezegd, een nieuw endocrien orgaan bijkomt, met name de placenta, die ook een belangrijke rol gaat spelen in het overdragen van stress naar de fetus.

a. Stressgevoeligheid gedurende de zwangerschap Gevoeligheid voor stress lijkt niet alleen afhankelijk te zijn van de persoon, zoals we in het eerste hoofdstuk gezien hebben, maar varieert ook doorheen de zwangerschap (Da Costa et al., 1999, Glynn et al., 2004; Glynn et al., 2001; Wadhwa, 2005). Verschillende variabelen worden gebruikt om stress te beschrijven, zoals gebeurtenissen in het leven, omgeving, dagelijkse problemen, toestandsangst,26 of zwangerschapsspecifike stress. Volgens sommige auteurs (Glynn et al., 2004; Wadhwa, 2005) schatten vrouwen die ingrijpende gebeurtenissen in hun leven27 ervaren tijdens het eerste trimester deze als meer stresserend in dan zij die er later tijdens de zwangerschap mee geconfronteerd worden, wat verklaard wordt door een onderdrukte catecholaminerespons op stress later in de zwangerschap. Die verhoogde gevoeligheid schijnt significante gevolgen te hebben, zoals een lager geboortegewicht (Lederman et al., 2004), een kortere zwangerschap (Glynn et al., 2001, zie onderstaande illustratie) of zelfs aangeboren misvormingen in het geval van ingrijpende gebeurtenissen in het leven (Hansen et al., 2000). Anderen (Da Costa et al., 1999; Huizink et al., 2004) hebben aangetoond dat de zwangerschapsspecifieke angst groter is tijdens het 1ste 26

Toestandsangst in tegenstelling tot angstdispositie. De eerste vorm slaat op angst gebonden aan een specifiek moment/gebeurtenis, terwijl de tweede beschouwd wordt als een inherent persoonlijkheidskenmerk. Toestandsangst lijkt een veelgebruikt instrument te zijn geweest bij het meten van de emotionele respons op stress (Glynn et al., 2004) 27 Zoals veranderingen in levensomstandigheden, financiële problemen, huwelijksproblemen, ernstige ruzies, verlies van een job, scheiding van de partner, emotionele problemen, juridische problemen, enz. (Glynn et al., 2004).

31

en 3de trimester, en dus een “U”-vormige curve vertoont; de toestandsangst piekt meestal in het 3de trimester (zou dit verklaard kunnen worden door de naderende geboorte?) terwijl de perceptie van dagelijkse zorgen stabiel blijft (Glynn et al., 2004). Huizink et al. (2004) constateerden ook een stijging. In beide studies lijkt een soort consensus te bestaan dat het 2de trimester samenvalt met een aanpassing aan de emotionele en fysieke veranderingen tijdens de zwangerschap. Wadhwa (2005) suggereert dat die verzwakking van maternale gevoeligheid voor stress te wijten is aan een stijging van de maternale baseline-niveaus van cortisol.

Bron: Glynn et al., 2001

b. Zwangerschapsspecifieke angst Zoals we eerder al zagen, is bewezen dat zwangerschapsspecifieke angst een bijkomende stressor is tijdens de zwangerschap. De verschillende auteurs (Huizink et al., 2004; Saisto et al., 2001) zijn het niet eens over hoezeer die in verband staat met angstdispositie, toestandsangst of depressie. Met andere woorden, of hij verband houdt met de situatie, of veroorzaakt wordt door de persoonlijkheid van de vrouw of door een depressieve toestand. We zouden de hypothese durven te stellen dat een depressieve gesteldheid, de persoonlijkheidskenmerken van de vrouw en haar vroegere ervaringen zoals die in haar hersenen en lichaam zijn gegrift, waarschijnlijk de omvang van de toestandsangst zullen bepalen. Mulder et al. (2002) beweren dat zwangerschapsspecifieke angst de grootste effecten heeft op ontwikkeling en gedrag van het jonge kind, een bewering die wordt bevestigd door Wadhwa (2005). Dunkel-Schetter (1998) verklaart zelfs dat “van alle stressconcepten de belangrijkste

32

voorspellende factor van de lengte van de zwangerschap en voortijdige bevalling een nieuwe variabele is: zwangerschapsangst”. Een kenmerk dat consistent lijkt te zijn, onafhankelijk van ras of etnische groep of zelfs sociaal-economische klasse (Hobel & Culhane, 2003).

c. Vroeg miskraam Een vroege miskraam wordt in veel gevallen beschouwd als een natuurlijk proces waarbij de “Natuur” haar werk doet door een ongezond embryo niet toe te laten om nog verder te groeien. Onderzoek heeft echter aangetoond dat bijvoorbeeld een recente gebeurtenis in het leven en stress op de werkplek (Mulder et al., 2002) het risico op vroege spontane abortus vergroten. Hetzelfde geldt voor vrouwen met gediagnosticeerde posttraumatische stressstoornis of PTSD (Seng et al., 2001). Een mogelijke verklaring is dat de decidua’s van vrouwen met een hoog stressniveau en een bevestigde miskraam in het 1ste trimester gewijzigde immuunparameters vertonen, waaronder een speciaal soort cytokine (TNF- o tumor necrosis factor-alpha)28 en T-cellen (Hobel & Culhane, 2003, zie ook hoger de fysiologische veranderingen van de immuniteit gedurende de zwangerschap), mogelijk veroorzaakt door gewijzigde CRH-niveaus (Rich-Edwards & Grizzard, 2005). Wadhwa et al. (2001) wijzen er ook op dat vrouwen met een spontane abortus een T-helper-1-toestand lijken te behouden die gelijkaardig is als de niet-zwangere toestand, in plaats van te veranderen in een T-helper-2-profiel (wat de fysiologische evolutie is van cellulaire naar humorale immuniteit). Tot slot tonen Tiran & Chummun (2004) aan dat een significante verhoging van catecholamines en cortisol het risico op spontane abortus in het eerste trimester vergroot.

d. Aangeboren misvorming In hun onderzoek hebben Hansen et al. (2000) aangetoond dat uiterst stressvolle gebeurtenissen (zoals een ernstige ziekte of dood van de partner, de dood van een ander kind) die plaatsvinden gedurende het eerste trimester van de zwangerschap de ontwikkeling van de cranioneurale kam wijzigen. Die zone van het embryo zal later uitgroeien tot de cranofaciale organen maar ook tot de thymus, de (bij)schildklier(en) of de conotruncale29 delen van het hart. Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat hyperglycemie, veroorzaakt door het stijgen stresshormonen, het totale aantal cranioneurale kamcellen verlaagt terwijl hypoxemie

28

Dat, zoals we eerder zagen, niet verondersteld is te stijgen (Coussons-Read et al., 2007). Dat distale gebied van de bulbus cordis zal uitgroeien tot outflow-gebieden van de ventrikels zelf (de conus cordis) en de truncus arteriosus, die zal verdeeld worden in de proximale uiteinden van de opstijgende aorta en de longslagaderstam. (Wayne State University) 29

33

er meer laat sterven. De verhoogde niveaus van cortisol en catecholamines gedurende stressresponsen zorgen voor beide effecten.

e. Hyperemese Milde misselijkheid en braken vormen tot op zekere hoogte een fysiologische component van de zwangerschap (maar men kan zich afvragen waarom sommige vrouwen dit soort ongemak helemaal niet ondervinden terwijl andere er veel meer last van hebben…). Hyperemesis gravidarium echter komt voor bij 0,5-2% van de zwangerschappen geassocieerd met een verhoogde morbiditeit van de vrouw (Cohen, J. et al, 2007). Cohen, J. et al. (2007) en ook Karpel & de Gmeline (2004) suggereren dat zeer vaak een psychisch conflict aan de grondslag ligt van het zware braken. Die (meestal onbewuste) spanning kan gerelateerd zijn aan verschillende factoren: (a) weigering van de zwangerschap (of zelfs een wens tot abortus, een hypothese die ondersteund wordt door de schijnbare vermindering van het aantal zwangere vrouwen dat gehospitaliseerd wordt voor hyperemesis gravidarium sinds de goedkeuring van de abortuswetgeving in Frankrijk; zie ook Kuo et al., 2007); (b) het soort relaties met de moeder, vooral een moeilijke moeder-kind-relatie; (c) familieconflicten; (d) vroegere psychopathologie; (e) belangrijke eerdere (obstetrische) trauma’s (hetzij gewilde of spontane abortus, mors in utero, buitenbaarmoederlijke zwangerschap); en (f) angst om een door hun eigen moeder doorgemaakt obstetrisch trauma (bij de geboorte van de vrouw bijvoorbeeld) opnieuw te beleven. Seng et al. (2001) ontdekten ook een verhoogd risico op hyperemese bij vrouwen met een gediagnosticeerde posttraumatische stress-stoornis. Kuo et al. (2007) vermelden de angst voor hulpeloosheid en verlies van controle gedurende de arbeid als een bijkomende verslechterende factor bij deze stoornis. Alhoewel geen van de hoger vermelde auteurs dit verschijnsel verbindt met neuro-endocriene of autonome responsen, zouden we de volgende hypothese kunnen suggereren op grond van hun bevindingen. Zoals we gezien hebben, zijn vroege ervaringen, meer specifiek met de moeder, die meestal de voornaamste zorgverlener van het kind is, in de hersenen en het lichaam gegrift in de vorm van neurale verbindingen, spierspanningen en/of overgevoeligheid van het neuro-endocriene en sympathische stelsel. Ook trauma’s in het heden worden op hun eigen specifieke manier ingegrift. We hebben al eerder gezien dat emoties, en meer bepaald angst, in het limbisch systeem (de amygdala) gegrift worden, hetgeen de HPA- en SAM-assen stimuleert. Cohen, J. et al. (2007) suggereren een biologisch hyperthyroïdisme tengevolge van

34

een gelijkenis tussen hCG and TSH (Thyroid Stimulating Hormone). We zouden kunnen afleiden dat er op een of andere manier een verband bestaat tussen thyroïde-gevoeligheid/stimulatie en een HPA-as (waar TSH en TRH (Thyrotrophin Releasing Hormone) geproduceerd worden) gestimuleerd vanuit het limbisch systeem.

f. Pre-eclampsie Verschillende auteurs wijzen op een mogelijk verband tussen hoge stressniveaus, vasculaire gebreken, hormonale en immunologische processen. Kurki et al. (2000) stelden een respectievelijk 2,5 en 3,2 maal verhoogd risico op preeclampsie vast bij zwangere vrouwen die te kampen hadden met depressie en angst. Een risico dat zelfs stijgt tot het 5,3-voudige wanneer deze processen samengaan met bacteriële vaginose. Ze verklaren dit onverwachte resultaat door inflammatoire veranderingen die het risico op pre-eclampsie doen toenemen. Coussons-Read et al. (2007) suggereren de volgende verklaring, eveneens gebaseerd op inflammatoire processen. We zagen eerder al dat tijdens de zwangerschap een fysiologische verschuiving plaatsvindt van inflammatoire naar antiinflammatoire immuunrespons. Zwangere vrouwen met een hoog stressniveau vertonen echter ook een verhoogd gehalte aan pro-inflammatoire cytokines, een proces dat gepaard gaat met een vermindering in anti-inflammatoire cytokines. Bij vrouwen met pre-eclampsie zijn echter niet enkel de pro-inflammatoire-cytokine-producerende cellen talrijker, ook hun lymfocyten produceren meer cytokines. Als zich, zoals Kurki et al. (2000) suggereren, bovenop deze bestaande onbalans een infectie ontwikkelt, verhoogt de productie van pro-inflammatoire cytokines nog meer, wat een verergerende factor voor pre-eclampsie vormt (Coussons-Read et al., 2007). Daarbij komt dat, zoals Wadhwa et al. (2001) aantonen, vrouwen uit de groep met een hoog stressniveau en met een gebrekkig sociaal vangnet een verminderde lymfocytenactiviteit vertonen. Daardoor zouden ze gevoeliger zijn voor infecties die op hun beurt inflammatoire respons uitlokken. Kurki et al. (2000) stellen verder nog dat depressie en angst de afscheiding van vasoactieve hormonen en andere neuro-endocriene transmitters zouden kunnen wijzigen, met als gevolg een verhoogd risico op hypertensie. Wadhwa et al. (2001) tonen een zelfde significant verband aan tussen angst van de moeder en gewijzigde hemodynamische processen, op twee niveaus: (a) foetussen van zeer angstige vrouwen vertonen tekenen van hypoxie en compenserende redistributie van bloed naar de hersenen en (b) er vindt een vasoconstrictie plaats op de baarmoederslagaders.

35

Zoals we reeds zagen, lijken vrouwen in het algemeen vatbaarder voor stress tijdens het eerste trimester. Het lijkt er ook op dat depressie, angst en sommige vormen van werkgerelateerde stress in deze periode verband houden met een verhoogd risico op pre-eclampsie verder in de zwangerschap (Mulder et al., 2002). Dit lijkt logisch, aangezien de fysiologische verschuiving naar anti-inflammatoire processen pas begonnen is en het onderdrukken van de catecholamines en de HPA-as eigen aan de latere stadia van de zwangerschap nog niet plaatsvindt. Tot slot werden verhoogde concentraties van placentaal CRH vanaf 18-20 weken in verband gebracht met pre-eclampsie (Mulder et al., 2002).

g. Infectie Zoals we in het eerste hoofdstuk gezien hebben, heeft (chronische) stress een cruciale impact op immuniteit. Nochtans lijkt er weinig onderzoek te bestaan naar het verband tussen immuniteit (onderdrukt of gestimuleerd) en stress tijdens de menselijke zwangerschap. In een studie van Herrerra et al. (1988) werden hoge niveaus van maternale psychosociale stress significant geassocieerd met verminderde niveaus van lymfocytenactiviteit terwijl deze juist hoger zou moeten zijn gedurende de zwangerschap zoals eerder al aangetoond..

Bron: Wadhwa, 2005

36

Ander onderzoek (Culhane et al., 2001; Wadhwa et al., 2001; Wadhwa, 2005) wijst er ook op dat chronische maternale stress verbonden is met immunosuppressie en een verhoogd risico op vaginale infectie. Dit wordt geïllustreerd Rich-Edwards & Grizzard (2005), die een onderzoek citeren waarin een frequenter voorkomen van bacteriële vaginose bij AfroAmerikaanse vrouwen significant verbonden wordt met hogere stressniveaus. Bovendien vertoonden vrouwen in voortijdige arbeid met chorioamnionitis significant hogere CRH-niveaus dan zij in voortijdige arbeid zonder infectie (Hobel & Culhane, 2003), wat erop zou wijzen dat vrouwen met hoge stressniveaus nog kwetsbaarder zijn voor infectie.

3. Negatieve affecten, arbeid en bevalling a. Vroeggeboorte We zullen hier niet terugkomen op de potentieel ernstige gevolgen van een premature geboorte voor moeder en kind, op zowel fysiek als psychisch vlak. Daarentegen heeft men kunnen vaststellen dat de negatieve affecten een reële impact hebben op de frequentie van premature geboortes, met een verhoging van de risico’s met een factor 1,5 tot 2 (Hobel & Culhane, 2003). Dit verschijnsel kan verklaard worden in endocriene termen. We hebben hoger gezien dat de negatieve emoties bij de zwangere vrouw onder andere weerspiegeld worden in een verhoging van de concentraties van CRH. In het geval van premature geboortes heeft men kunnen vaststellen dat de serumconcentraties van placentaal CRH bij vrouwen die voortijdig bevallen al stijgen op 15-20 weken (Mulder et al., 2002), of ten minste enkele weken voor de aanzet van de premature arbeid (Hobel & Culhane, 2003). Het mechanisme dat dit proces zou verklaren zou tweevoudig zijn. Ten eerste lijkt er op neuro-endocrien niveau een premature en/of belangrijkere activering te zijn van de placentale/foetale endocriene systemen. Het placentaal CRH, dat stressgevoelig lijkt te zijn (Hobel & Culhane, 2003), bereikt de foetus door de navelvene, waar het de foetale HPA-as stimuleert om ACTH, cortisol en androgenen (DHEA-S, precursor van oestrogenen) te synthetiseren en af te scheiden. De foetale cortisol op zijn beurt laat de placenta nog meer placentaal CRH produceren, via een feedforwardmechanisme. Tegelijkertijd zorgt de verhoging van DHEA-S ervoor dat het placentaal CRH een reeks gebeurtenissen in gang zet die leiden tot verhoogde baarmoederactiviteit en uiteindelijk tot de bevalling (Mulder et al., 2002). Bovendien wordt bij deze vrouwen bovenop de verhoogde niveaus ook een snellere verhoging van CRH gemeten (Hobel & Culhane, 2003). Ten tweede kunnen er verscheidene

37

pro-inflammatoire processen zijn die het gevolg zijn van een modulatie van de immuunreacties te wijten aan maternale stress, en die daardoor het risico op infectie verhogen, hetzij maternaal (bacteriële vaginose), binnenbaarmoederlijk of foetaal. Coussons-Read et al. (2007) lijken deze hypothese te bevestigen aangezien een hoog stressniveau bij zwangere vrouwen geassocieerd wordt met een verhoogde productie van pro-inflammatoire cytokines, die ook een effect van rijpwording hebben op de baarmoederhals.

b. Arbeid en bevalling We hebben gezien dat de zwangerschap een specifieke reeks angsten teweegbrengt, vooral gerelateerd aan de bevalling. In het eerste hoofdstuk hebben we ook aangetoond hoe de angst in de hersenen gegrift wordt (meer specifiek in de amygdala) en hoe hij de hele cascade van stress activeert door catecholamines en stresshormonen te produceren, ook op een total onbewuste manier. De hypothese van de somatische stempel op haar beurt verklaart hoe ervaringen vorm geven aan zowel hersenen als lichaam. En tot slot legden we uit dat onze gedachten onze hersenen sculpteren en daardoor ons lichaam beïnvloeden. Nochtans lijkt er geen consensus te bestaan onder verschillende onderzoekers over of en hoe (negatieve) emoties de lengte van de arbeid en de wijze van bevallen (vaginaal, ventouse, forceps, keizersnede, gebruik van verdoving, enz.) beïnvloeden. Sommige auteurs stellen dat er geen verband kan worden vastgesteld tussen prenatale psychosociale factoren en obstetrische complicaties (Wu & al., 2002: Van de Pol et al. 2006). Anderen daarentegen hebben wel een dergelijk verband gevonden (Andersson et al., 2004; Benedict et al., 1999; Chung et al., 2001; Leeners et al., 2006; Lusskin et al., 2007), met bijvoorbeeld meer geplande en noodsectio’s, verhoogd gebruik van epidurale verdoving, en een arbeid als langer ervaren. Ook de literatuuranalyse van Graignic-Philippe et al. (2005) stelt aan het licht dat stress daadwerkelijk een invloed heeft op obstetricale complicaties gedurende de bevalling, waaronder vooral sectio’s. Arbeid en bevalling vertonen nochtans verscheidene kenmerken die potentieel negatieve emoties lijken op te wekken. Het gaat om een nieuwe, zeer vaak pijnlijke fysieke en emotionele ervaring, er worden zoveel verhalen over verteld, het is een moment dat vaak aanleiding geeft tot het terugkomen van oude herinneringen, en het is een proces van verlaten van een oude status en binnentreden in een nieuwe, onbekende.

38

(i) Neuromatrix van pijn Negatieve emoties worden geassocieerd met meer fysieke klachten en een lagere pijndrempel (Andersson et al., 2004). Die bewering kan verklaard worden dankzij het concept neuromatrix, voorgesteld door Ronald Melzack, die we hoger reeds vermeld hebben (Melzack, 2001; Trout, 2004). Hij definieert een neuromatrix als “een netwerk waarvan de ruimtelijke distributie en synaptische verbindingen initieel genetisch gedetermineerd zijn en later gesculpteerd worden door zintuiglijke inputs” (Melzack, 2001, p. 1379). Melzack onderscheidt drie netwerken die parallel werken: (a) een sensorisch-discriminatief of somatosensorisch netwerk, dat informatie ontvangt van het lichaam; (b) een affectiefmotivationeel netwerk, of de componenten van het limbisch systeem; en (c) een evaluatiefcognitief of thalamocorticaal netwerk dat onze gedachten verwerkt. De inputs kunnen zowel kort (een directe zintuiglijke indruk) zijn als langdurig (cultureel leren of vroegere ervaringen). Dat impliceert ook het immuunsysteem, de HPA-as en het autonoom zenuwstelsel (Trout, 2004), zoals te zien is op onderstaande illustratie.

Bron: Melzack 2001

Al deze elementen zijn consistent met en vatten samen wat we uiteengezet hebben in het eerste hoofdstuk. Dezelfde neuromatrix geldt voor pijn, beweert Melzack (2001), wat

39

neerkomt op een specifieke “neurosignatuur” voor pijnlijke stimuli. Of, zoals V.S. Ramachandran het stelt (Doidge, 2007, p. 192): “Pijn is een mening over de gezondheidstoestand van het organisme, eerder dan een louter reflexieve respons”. De manier waarop een vrouw in arbeid pijn waarneemt, hangt er dus van af hoe haar hersenen bedraad zijn op emotioneel, lichamelijk en cognitief niveau (limbisch systeem, lichaam en (prefrontale) cortex) en ook van de actuele input van haar omgeving. Barende vrouwen die in hun jeugd het slachtoffer waren van seksueel misbruik30 vormen mogelijk een goed voorbeeld van deze multifactoriële benadering omdat hun trauma specifiek een deel van het lichaam betreft dat actief betrokken is bij het baren van het kind. Alhoewel er voor hen31 geen specifieke stijl van baren kan worden gedefinieerd, zegt de meerderheid van deze vrouwen meer last te hebben van stress, angst en depressieve symptomen gedurende de zwangerschap en ook van grotere fysieke ongemakken en meer klachten (Benedict et al., 1999; Leeners et al., 2006). Ze lijken ofwel hyperaandachtig te zijn voor iedere sensatie, die gelijkgesteld wordt met een potentieel gevaar, of integendeel geheel afgesneden van hun lichaam. De gevolgen in obstetrische termen zijn langere arbeid en/of ernstig verhoogde pijn bij arbeid en bevalling (Benedict et al., 1999). Het plotse opkomen van herinneringen aan misbruik (of die nu onderdrukt waren of niet, en of ze kunnen verbonden worden met misbruik of niet) is nog een complicatie van zowel arbeid als bevalling, mogelijk opgewekt door pijn, handelingen van de zorgverleners, een gevoel van verlies van controle, en perineale druk (Leeners et al., 2006). Verder in hun onderzoek ontdekten Benedict et al. (1999) dat in hun jeugd seksueel misbruikte vrouwen, zelfs als er geen significante verschillen waren in termen van instrumentele/operatieve bevalling, frequenter geassisteerd worden door een vertraagde voortgang/indaling32, alsof er een onzichtbare hindernis was die elk ontwaken belemmert van de zone die veel te veel verbonden is met pijnlijke ervaringen. (ii) Oxytocine, ‘ ‘ liefdeshormoon’ ’ Adrenaline speelt een belangrijke rol bij negatieve emoties maar ook bij de bevalling. Zoals Michel Odent uitlegt in zijn boek L’amour scientifié (2001), komt de geboorte voort uit een 30

Naar schatting (ruim) 20% van alle vrouwen zijn het slachtoffer van seksueel misbruik in hun jeugd in een of andere vorm (Leeners et al., 2006). 31 Geen van deze studies richtte zich op het genezingsproces van deze vrouwen: hoe ver stonden zij in het herstel van hun trauma? Als hun neuromatrix of hun “hersenbedrading” al gewijzigd is door een vorm van therapie, dan kan de impact van het vroegere trauma al afgezwakt zijn. 32 Het is interessant op te merken dat Van de Pol et al. (2006) specifiek een hoger foetaal gewicht benadrukken als factor voor obstetrische complicaties, terwijl Benedict et al. (1999) zeggen dat seksueel misbruikte vrouwen langere zwangerschappen hebben en zwaardere baby’s.

40

delicaat hormonaal evenwicht, voornamelijk tussen de oxytocine en adrenaline. Het lijkt zo te zijn dat toestanden die aanleiding kunnen geven tot de productie van hormonen van de familie van adrenaline de neocortex stimuleren en de productie van oxytocine belemmeren, die plaatsvindt op het niveau van de hypothalamus, een klier van het limbisch systeem (Odent, 2001, p. 53). Het is dus belangrijk dat de vrouw zich veilig voelt om te bevallen, niet bekeken en niet beoordeeld, opdat dit aloude proces op optimale wijze zou kunnen verlopen. We wijzen er nogmaals op dat angst zijn oorsprong vindt in de amygdala, die eveneens een structuur van het limbisch systeem is (LeDoux Laboratory) en die een heel proces van afscheiding van adrenaline in gang zet. Nu gaat de omvang van de angst een essentiële rol spelen voor het hormonale evenwicht. Het lijkt vanzelfsprekend dat, als het fysiek-mentale “programma” van de vrouw in arbeid op negatieve affecten berust, zij het geboorteproces niet met hetzelfde gemak zal kunnen meemaken. Deze negatieve affecten kunnen tegelijk oud zijn (eigen geboorte, prille jeugd, gebeurtenissen in het leven) en recent (relatie met de partner, perceptie van de geboorteomgeving). Oxytocine gaat de samentrekbaarheid van de baarmoeder verzekeren, wat gepaard gaat met een aanzienlijke (en proportionele) productie van endorfines. Verwant aan morfine zijn zij tegelijk genots- en anti-pijnhormonen (Odent, 2001, p.61). De doeltreffendheid van dit hormoon op het niveau van de baarmoeder hangt af van het aantal bindingsplaatsen aanwezig op het myometrium en niet van de hoeveelheid oxytocine aanwezig in dit weefsel. Het lijkt erop dat een dyskinesie tijdens de arbeid gerelateerd zou kunnen zijn aan een onvoldoende hoeveelheid van deze sites (Fuchs et al., 1981). Michel Odent (2001, p. 139) stelt dan ook de vraag waarom bepaalde vrouwen er meer hebben dan andere. Hij van zijn kant associeert deze ongelijkheid met de affectieve geschiedenis van de vrouw, d.w.z. met de liefde die zij ontvangen heeft, met het welzijn dat ze ervaren heeft sinds haar prilste jeugd, met haar zelfvertrouwen of met de openheid naar affectiviteit die zij heeft kunnen ontwikkelen. Dit zou nog wel een voorbeeld kunnen zijn van hoe geest en lichaam zich wederzijds, en langdurig, beïnvloeden.

4. Impact op de foetus en de pasgeborene We hebben gezien in hoeverre de emotionele gesteldheid van de moeder haar fysieke gezondheid en het ter wereld komen van haar kind beïnvloedt. Bovendien hebben we kunnen constateren dat de emoties van de moeder niet zonder gevolgen zijn voor het fysieke en psychische welzijn van het kind en dat al vanaf de binnenbaarmoederlijke periode.

41

a. Algemene bevindingen Uit onderzoek met dieren blijkt dat prenataal gestresseerde dieren een vertraagde motorische ontwikkeling vertonen; op volwassen leeftijd uit zich dat in verminderde exploratie en adaptief gedrag, meer emotionele en angstige reacties in niet-vertrouwde omgevingen, verzwakte cognitieve functies (aandacht, leren) en wijzigingen in sociaal en seksueel gedrag (Mulder et al., 2002; Wadhwa, 2005). Zij vertonen ook hogere basale niveaus van glucocorticoïden (cortisol) in het bloed en een verminderd aantal glucocorticoïdereceptoren (synoniem met down-regulatie) in de hippocampus. En wanneer ze aan stressoren blootgesteld worden, zijn hun hormonale responsen sneller, sterker en van langere duur, wat wijst op een zwaar beschadigde HPA-as (Mulder et al., 2002). Terzelfder tijd kunnen wijzigingen vastgesteld worden in bijna alle bekende regulerende en neurotransmittersystemen in de hersenen (serotonine, dopamine, norepinefrine) (Mulder et al., 2002; Wadhwa, 2005), terwijl tegelijk de limbische structuren gewijzigd worden (Wadhwa, 2005). Een zeer interessant element is het feit dat deze effecten van transgenerationele aard lijken te zijn (Fleming et al., 1999). Zo is het dat men de zelfde HPA-as (gevoeligheid) vindt bij moeders en dochters apen maar ook een identiek bemoederingsstijl bij ooien en hun lammeren. Gelijkaardige effecten worden opgemerkt bij mensenkinderen die in utero blootgesteld werden aan maternale stress en die bijvoorbeeld een vertraagde motorische ontwikkeling vertonen en ook cognitieve en gedragsstoornissen. En dit, onafhankelijk van andere factoren zoals maternele postpartum depressie, bijvoorbeeld. Bij volwassenen is een hogere frequentie van psychiatrische stoornissen (zoals ADHD (hyperactiviteitsstoornis), schizofrenie en depressie) geregistreerd, alsook ongunstige gezondheidsresultaten (bijvoorbeeld een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen en borstkanker) (Mulder et al., 2002; Rich-Edwards & Grizzard, 2005). Huppert & Bailys (2004) beweren nochtans dat de vroege sociale omgeving een aanzienlijke impact heeft op de verdere ontwikkeling van het jonge kind (en zelfs de genetische predispositie overtreft).33 Dit betekent dat ongunstige voorwaarden in utero nog kunnen worden omgevormd tot een liefhebbende en warme omgeving, dankzij de hersenplasticiteit.

33

Interessant genoeg lijkt het zo te zijn dat onze ervaringen een impact hebben op welke genen in onze neuronen tot uitdrukking zullen komen, die op hun beurt vorm zullen geven aan de anatomie van de hersenen op een microscopisch niveau door de synaptische verbindingen te wijzigen, in zowel sterkte als structuur. (Doidge, 2007, p.220-221).

42

b. Overdracht van stress van moeder naar foetus Nu stelt zich de vraag hoe de emotionele toestand van de moeder kan overgaan op het kind dat zij draagt. Mulder et al. (2002) en Wadhwa et al. (1996) suggereren een gecombineerde verklaring. Eerst en vooral is er een verminderde uteroplacentale doorbloeding door de activering van het autonoom zenuwstelsel. Corticosteroïden en catecholamines hebben een krachtig vasoconstrictief effect op perifere bloedvaten. De verminderde toevoer van nutriënten en zuurstof kan ook een stressrespons veroorzaken bij de foetus. Ten tweede zouden stresshormonen voorbij de placenta kunnen komen. Hoewel de menselijke foetus tamelijk goed beschermd is tegen directe blootstelling aan hoge cortisolniveaus, zou het kunnen dat omwille van een verminderde of verstoorde activiteit van 11HSD, een immature (vroege zwangerschap) of slecht functionerende placenta, de maternale cortisol toch het foetale compartiment bereikt. Ten derde, wanneer verder in de zwangerschap het placentaal CRH de foetus bereikt via de navelader, stimuleert het de foetale HPA-as om ACTH, cortisol en androgenen (DHEA-S, de precursor van oestrogenen) te synthetiseren en af te scheiden. De foetale cortisol op zijn beurt doet de placenta nog meer placentaal CRH produceren, via een feedforwardmechanisme.

Bron: Wadhwa, 2005

43

Dat heeft twee gevolgen: enerzijds hebben hogere cortisolniveaus een rijpend effect op de foetale organen, anderzijds zet het placentaal CRH door de verhoging van DHEA-S een reeks gebeurtenissen in gang die leiden tot een verhoogde baarmoederactiviteit en uiteindelijk tot de bevalling.

c. In utero Ultrasone observatie laat blijken dat foetussen van in hoge mate angstige of depressieve vrouwen hypertonisch of hypotonisch zijn (Mulder et al., 2002; DiPietro et al., 2008). Andere studies (geciteerd in Wadhwa, 2005) hebben aangetoond dat de prenatale omgeving, waar natuurlijk ook de maternale stress deel van uitmaakt, een sleutelrol speelt bij het moduleren van de ontwikkeling van de menselijke foetale hersenen wat betreft herkenning, beoordeling, respons, geheugen en gewoonwording. Het lijkt er zelfs op dat de in utero gemeten variaties in termen van opgewondenheid en reactiviteit een significante voorspeller zijn van gedragsproblemen bij het jonge kind (Wadhwa, 2005). Mulder et al. (2002) suggereren als verklaring dat verhoogde foetale cortisolniveaus (van welke oorsprong ook) de groei en differentiatie van het zich ontwikkelende zenuwstelsel kunnen belemmeren, daarbij de hersenen kunnen beschadigen, en derhalve een impact kunnen hebben op het programmeren en organiseren van het foetale neuro-endocriene stelsel. Op een vasculair niveau lijkt een verhoogde angst van de moeder in het algemeen te worden geassocieerd met een veranderde foetale bloedsomloop (gemeten met Doppler flow), die tekenen vertoont van foetale hypoxie en compensatorische herdistributie van bloed naar de hersenen (Wadhwa et al., 2001), opnieuw een situatie die de optimale ontwikkeling van de foetus zal belemmeren.

d. Laag geboortegewicht Verscheidene studies (Mulder et al., 2002; Lederman et al., 2004; Smits et al., 2006) lijken te suggereren dat pasgeborenen die in utero blootgesteld zijn aan maternale stress34 een verminderd geboortegewicht vertonen (aangepast aan de zwangerschapsduur) en een kleinere hoofdmaat hebben, wat ook een maat is voor de hersenontwikkeling (Mulder et al., 2002). Mulder et al. (2002) gaan zelfs zo ver te beweren dat prenatale stress een effect heeft van dezelfde grootte als roken. De auteurs verschillen van mening over de invloed van de timing van de stress (tijdens de zwangerschap) op het geboortegewicht. Sommigen (Lederman et al., 34

Graignic-Philippe et al. (2005) tonen aan dat niet enkel grote stressoren maar ook chronische, dagelijkse milde stress is verbonden aan, oa, een laag geboortegewicht.

44

2004; Mulder et al., 2000; Paarlberg et al., 1999) spreken van een verhoogd risico wanneer de stress (in het bijzonder dagelijkse zorgen - Mulder et al. (2002)) voorkomt in het 1ste trimester, terwijl Smits et al. (2006) geen significante variaties vonden tussen het 1ste, 2de en 3de trimester.

e. Gedrag van pasgeborene, zuigeling en kind Zoals we hoger zagen, beïnvloedt maternale prenatale stress wel degelijk de foetale ontwikkeling, zowel neurologisch als lichamelijk, met een meetbare impact post partum (Möhler et al., 2006). We zullen slechts kort de potentiële gevolgen van prenatale negatieve affecten schetsen, onafhankelijk van andere stress-factoren. Op hormonaal niveau toont Wadhwa (2005) aan dat hogere niveaus van prenatale stress en maternale stresshormonen significant geassocieerd zijn met temperamentele moeilijkheden bij de zuigeling op 6 weken, 4 maanden en 3 jaar. Möhler et al. (2006) wijzen er zelfs op dat prenatale maternale stress veranderingen induceert in de structuren zelf van het limbisch systeem en van de daaraan verbonden cortex. Met alle gevolgen inzake overgevoeligheid die dit met zich kan meebrengen. Er werd ook opgemerkt dat pasgeborenen (2-3 dagen oud)35 meer wenen en moeilijker te sussen zijn als de moeders angstiger zijn en meer depressieve symptomen hebben, en dat deze prenataal gestresseerde zuigelingen lagere scores haalden bij neurologische onderzoeken (Mulder et al., 2002). De timing van de stress speelt een belangrijke rol, hetgeen overeenkomt met onze eerdere bevindingen. Hoge niveaus van stress en angst gedurende het 1ste trimester lijken geassocieerd te zijn met lage psychomotorische scores in ontwikkelingstests, moeilijke aanpassing aan nieuwe omgevingen en meer problematisch gedrag omstreeks 8 maanden (Mulder et al., 2002). Later in het leven hebben deze kinderen, door de gewijzigde hersenstructuren en neuro-endocriene responsen, de neiging actiever te zijn, meer aandachtsstoornissen te vertonen, meer problemen te hebben om moeilijk gedrag in te tomen en meer agressief te zijn (Mulder et al., 2002; O’Connor et al., 2004; Van den Bergh & Marcoen, 2004). Maar nogmaals, zoals we hoger al zeiden, kunnen verdere ervaringen, meer in het bijzonder in het vroege (sociale) leven, deze wijzigingen tegengaan of uitvergroten. 35

De manier van bevallen lijkt het resultaat van deze studies te beïnvloeden. Met de ventouse/forceps geboren kinderen hebben een grotere stressrespons op 8 weken dan vaginaal of met keizersnede geboren baby’s: ze wenen langer en hebben een hogere cortisolafscheiding) (Mulder et al., 2002). Nochtans is niet duidelijk of deze instrumentele bevallingen niet gerelateerd zijn aan de maternale stresstoestand.

45

5. Welzijn In bijna alle voor dit werk gebruikte studies wordt minder sociale ondersteuning op intrigerende wijze geassocieerd met ongunstige gezondheidsresultaten, terwijl een voldoende mate van ondersteuning de effecten van negatieve emoties lijkt tegen te gaan. Inderdaad vertoonden vrouwen die zo’n ondersteuning genoten lagere maternale ACTH en cortisolniveaus (Wadhwa 2005). Die vrouwen bevielen ook van dikkere kinderen dan de anderen (Graignic-Philippe et al. 2005). De sleutel tot dit fenomeen zou wel eens oxytocine kunnen zijn. Uit Uvnäs-Moberg (1998) blijkt duidelijk dat oxytocine zorgt voor een verschuiving van sympathische naar parasympathische zenuwdominantie; ze lijkt de activiteit van de HPA- en SAM-as te verminderen en daardoor ook de bloeddruk en de hartslag. Bovendien geldt: hoe langer de blootstelling aan oxytocine duurt, des te belangrijker worden de anti-stress-effecten. Positieve sociale, fysieke en emotionele vormen van interactie lijken oxytocine te doen vrijkomen en op die manier te leiden tot een toestand van rust en openheid die gunstig is voor de gezondheid. De auteur stelt verder dat er een “heilzame cirkel” zou kunnen zijn waarin deze toestand hechting en binding gunstig beïnvloedt, en zo de bevredigende vormen van interactie telkens opnieuw laat plaatsvinden met een vernieuwde afscheiding van oxytocine.

Bron: Uvnäs-Moberg 1998

46

Michel Odent (2001) noemt het zelfs het “liefdeshormoon” (zie hoger). Het lijkt er inderdaad op dat dit hormoon niet alleen geproduceerd wordt tijdens de geboorte en het zogen, maar ook bij het orgasme, bij ontmoetingen met vrienden, kortom, in alerlei situaties die gehechtheid en dus welzijn doen ontstaan.

6. Conclusie De zwangerschap is een periode van diepgaande fysieke en emotionele veranderingen, een periode van opening die haar hoogtepunt bereikt met de geboorte. Hierna treedt de vrouw binnen in een nieuw universum. Om die overgang te realiseren zal haar lichaam zich diepgaand moeten aanpassen. Haar immuunsysteem moet verschuiven met het oog op het ontvangen van een half-vreemde foetus, bijstellingen van haar neuro-endocrien stelsel laten het lichaam toe zich aan te passen aan verhoogde metabolische eisen, en haar hart moet meer bloed door haar lichaam pompen. Op emotioneel vlak, gaat zij ook door een verregaande verandering. Hoewel haar stressgevoeligheid lijkt te verminderen naarmate de zwangerschap vordert, wordt ze ook geconfronteerd met een nieuwe bron van, zwangerschapsspecifieke, stress, maar eveneens met het opnieuw naar boven komen van oude emoties (een soort van tijdelijke psychische doorzichtigheid). Als buiten de zwangerschap de negatieve affecten al een aanzienlijke invloed op haar gezondheid hebben, dan beïnvloeden zij ook het hele zwangerschapsproces, van de conceptie tot de geboorte, met inbegrip van het kind. Vrouwen die met meer negatieve affecten kampen, hebben een verhoogd risico op sub/infertiliteit, vroege miskraam, congenitale misvormingen, pre-eclampsie en infectie. Dit kan verklaard worden in endocriene en immunologische termen. Het moment waarop deze negatieve affecten voorkomen heeft ook een meetbare invloed: hoe vroeger in de zwangerschap, hoe gevoeliger de vrouw. Wat betreft het kind hebben we gezien dat de maternale affecten zowel via endocriene als via vasculaire weg aan de foetus worden overgebracht. Deze processen beïnvloeden het moment van de geboorte, het geboortegewicht van het kind maar ook zijn endocrien systeem en zijn cerebrale structuren. Maar omdat de hersenen plastisch zijn, zullen we het volgende hoofdstuk zien hoe de vroedvrouw kan bijdragen tot het “herbedraden” van de hersenen en het lichaam om (a) de potentieel ongunstige gevolgen van deze emoties te verminderen en (b) de positieve emoties en hun impact op gezondheid en welzijn uit te vergroten.

47

IV.

Rollen van de vroedvrouw

1. De vroedvrouw als facilitator Zoals we in de vorige hoofdstukken gezien hebben, vormen hersenen en lichaam een onderling verbonden eenheid, waarbinnen het ene het andere beïnvloedt en vice versa, een modellerend proces dat al in utero begint. De impact van emoties op het lichaam via de hersenen is aanzienlijk, in het bijzonder tijdens de zwangerschap, wanneer voor die toestand specifieke vragen opkomen en oude herinneringen opgewekt kunnen worden. In dit onderdeel zullen we de individuele en sociale niveaus bespreken waar de vroedvrouw een belangrijke rol kan spelen. We zullen ook enkele hulpmiddelen nader onderzoeken om te illustreren hoe lichaam en hersenen opnieuw in kaart gebracht kunnen worden om de obstetrische, emotionele en gezondheidsresultaten te verbeteren. We hebben in het eerste deel inderdaad gezien hoe positieve affecten, volgens de “Broaden-and-Build” en de “Undoing” theoriën van Frederickson (2003), een belangrijke rol spelen op het vlak van de mentale en fysieke gezondheid, hoe men dan een “vertueuze cirkel” kan opbouwen doordat ze ook de schade aangebracht door negatieve emoties kunnen ontdoen. We hebben ook aangekaart hoe onze eigen gedachten de programmatie van onze hersenen ook kunnen veranderen (Davidson, 2004).

a. Op individueel niveau De vroedvrouw is de bewaker van de fysiologie, met inbegrip van de emotionele fysiologie. Telkens wanneer de grenzen van de fysiologie bereikt worden, dient zij als platform en verwijst haar cliënt door naar een andere professionele zorgverlener, het zij een gynaecoloog, een psychotherapeut of anderen. Hoewel sommigen beweren dat de effectiviteit van de voorbereiding op het baren in termen van verbeterde obstetrische en perinatale resultaten niet bewezen is, bestaat er toch een brede consensus over het feit dat ze de voldoening bij arbeid en bevalling vergroot (Florido et al., 1997; Melender, 2002), het gevoel van controle en eigen inbreng verbetert (Brown et al., 2001; Chan & al., 2006), en het angstniveau vermindert (Brown et al., 2001; Melender, 2002). Ander onderzoek (Chan et al., 2006; Dasari & Kodenchery, 2007; Domar & al., 2000) heeft aangetoond dat stressreducerende interventies een manier vormen om de slaagkansen van een zwangerschap te verhogen en vroeggeboorte te voorkomen.

48

Door haar empathische aanwezigheid zal de vroedvrouw derhalve een vertrouwde ruimte kunnen scheppen waar de vrouw/het koppel tot rust zal kunnen komen, ver van de drukte van het dagelijkse leven. In deze ruimte zal de vrouw, als ze dat wenst, kunnen genieten van deze periode van mentale en fysieke “dilatatie” (Garratt, 2001; Dohmen et al., 2003, p. 108), om de emoties die de zwangerschap doet ontstaan, het perspectief van de bevalling en dat van het moeder worden te verkennen. Deze emoties zijn op bewust niveau waarneembaar (nu vandaag) en zijn tegelijk de weerspiegeling van onder meer haar verleden, haar relatie met haar moeder, van het moederschap dat zij ontvangen heeft. M. Bydlowski (geciteerd in Carnet/Psy) maakt eveneens melding van de “psychische transparantie” van de moeder tijdens de zwangerschap. Tijdens de zwangerschap zijn de barrières van de verdringing verlaagd en komen bijgevolg talrijke onbewuste elementen naar boven, bijvoorbeeld onder de vorm van dromen. De vroedvrouw kan bij de vrouw een moederrol spelen, in de zin van de moeder die de autonomie, het nestvlieden toelaat, de moeder die haar dochter initieert in de diepste mysteries van het leven en haar toch de vrijheid laat om ze zich op haar manier eigen te maken. Het zou zeker verleidelijk kunnen zijn voor de vroedvrouw om de vrouw haar persoonlijke visie op te leggen over wat een zwangerschap, een geboorte, het moederschap en het leven betekenen. Integendeel zal zij de vrouw gewoon door haar aanwezigheid een geruststellende, want omvattende, ruimte bieden, waarbinnen de zwangere vrouw haar mogelijkheden kan verkennen, andere aspecten van haar diepere natuur kan ontdekken, zich kan buigen over haar geschiedenis, haar relatie met haar moeder en haar liefdesrelatie. De zwangerschap zal trouwens vaak een soort loep zijn die het functioneren van het echtpaar en de moeder-dochterband blootlegt, als men daarbij wil blijven stilstaan. De “emotionele” of “affectieve” voorbereiding op de geboorte is dus een gelegenheid voor de vrouw om in zichzelf te duiken, om los te laten in die zin dat ze kan stoppen haar omgeving te willen veranderen (primaire controle), om zich open te stellen voor de uiterlijke en innerlijke wereld. Omdat de toekomstige moeder zo bepaalde oude verhalen kan genezen, leert ze het huidige moment te beleven, meer te luisteren naar wie ze echt is, bewuste keuzes te maken en niet langer te worden geleid door onbewuste vroegere ervaringen. Ze begint te leven in het hier en nu, waarbij ze minder “besmet” is door het verleden en minder “gekweld” door de toekomst. De vroedvrouw kan de vrouw die dat wenst helpen om zich meer in het zijn te bevinden dan in de prestatie. Dankzij dit scherpere bewustzijn van haar diepe wezen kan de vrouw haar

49

eigen fundamentele behoeften beter horen, maar daardoor ook opener zijn naar die van haar kind. Deze nieuwe opening laat haar toe aandachtiger te zijn voor de persoonlijkheid van haar kind, het te respecteren in zijn uniciteit en het zo te helpen om zich zo goed mogelijk te ontwikkelen binnen zijn mogelijkheden. Kortom, haar kind te leiden op het pad van de autonomie, in een kader dat vertrouwen geeft, waar het zijn primeert op het doen, op de prestatie. Nogmaals, deze verkenning is natuurlijk in geen geval een verplichting, een prestatie, een dictaat van een ander model. Ze verloopt op het ritme van elke vrouw, van elk echtpaar. Het gaat er eenvoudigweg om deze gelegenheid, die de zwangerschap en de geboorte vormen, te baat te nemen om elkaar beter te leren kennen, om keuzes te stellen in volle bewustzijn en zo schadelijke transgenerationele schema’s te doorbreken.

b. Op maatschappelijk niveau Ook op maatschappelijk niveau heeft de vroedvrouw een belangrijke rol te spelen. Door een affectief vertrouwd kader te bieden, laat ze de vrouwen toe om een emotioneel genezingsproces aan te vatten, dat zich kan uiten in een groter fysiek en mentaal beter worden. Zoals we in het tweede deel gezien hebben, hebben de negatieve affecten een reële impact op de gezondheid van de zwangere vrouw en haar baby. Het is dus essentieel om het emotioneel welzijn te integreren in de voorzorgsmaatregelen tegen prenatale morbiditeit, op het vlak van vroeggeboorte, herhaaldelijke afwezigheid op het werk, verplichte bedrust, obstetrische complicaties of fysieke en psychologische complicaties voor het kind. Een dergelijke preventieve aanpak zal toelaten de ziektekosten die de prenatale morbiditeit en mortaliteit met zich meebrengen aanzienlijk te beperken, vooral in de risicogroepen (Huppert & Baylis 2004). In dat opzicht is het belangrijk een in Frankrijk genomen initiatief te onderstrepen. Op aanraden van pedopsychiater Françoise Molénat heeft de Franse regering in het Plan Perinataliteit een “Entretien individuel du 4e mois de la grossesse” (Individueel onderhoud van de 4de maand van de zwangerschap) opgenomen, in het kader van de voorbereiding op de geboorte en het ouderschap (PNP). Dat onderhoud beoogt de vrouw en het koppel te betrekken in “een preventieve aanpak, gericht op educatie en oriëntatie, en een betere coördinatie van professionals rondom de zwangere vrouw te bevorderen”. Dit onderhoud wordt geleid door een vroedvrouw die over een erkende expertise in perinataliteit beschikt, en moet de vrouw en het koppel een moment van luisteren en uitwisseling bieden waar ze in vertrouwen zullen kunnen praten, ook over de meest delicate thema’s, zonder zich

50

beoordeeld te voelen. Dit kan een gelegenheid zijn om de vrouw of het koppel te informeren over de verdere opvolging van de zwangerschap, om hen te informeren over hun rechten en over de plek waar de geboorte zal plaatsvinden, om de persoonlijke en familiale voorgeschiedenis te bepalen, om eventuele psychologische of sociale kwetsbaarheden af te grenzen, om de capaciteiten van de kraamvrouw en de ouderlijke competenties te versterken en hen te helpen een geboorteproject op te stellen (Communauté périnatale de l’agglomération versaillaise - Perinatale gemeenschap van de agglomeratie van Versailles). Dit instrument beoogt ook, in voorkomend geval, het werken in een netwerk mogelijk te maken, waar verschillende gezondheidsprofessionals (vroedvrouwen, psychologen, gynaecologen…) complementair te werk gaan. Het gaat er geenszins om de zwangerschap ongebreideld te “psychologiseren”. Françoise Molénat (geciteerd in Olivier, 2004) beklemtoont trouwens: “Dit onderhoud is een menselijk gegeven, en niets anders.” Een rol die vroedvrouwen spelen in het dagelijkse leven. Dit initiatief is het voorwerp van levendige kritieken in de mate dat het vandaag een verplichting geworden is, terwijl het in het begin om een voorstel ging. Derhalve schiet het zijn doel voorbij, zeker wanneer men weet hoe belangrijk het is dat de vraag uitgaat van de vrouw en het koppel, en riskeert het te worden beschouwd als een soort examen voor het ouderschap (PMI Seine-Saint-Denis). Nochtans heeft het de verdienste deze essentiële dimensie officieel te introduceren in het domein van de volksgezondheid. Bij mijn weten bestaat er in België geen vergelijkbaar initiatief. Het zou nochtans nuttig kunnen zijn, niet om het op te leggen, maar om het concept ervan te gebruiken in de psycho-medischsociale anamnese. Bovenop deze alleszins belangrijke overwegingen over de beperking van de kosten voor de gezondheidszorg, zou de emotionele genezing die de zwangerschap mogelijk biedt zelfs verder gevolgen kunnen hebben dan alleen binnen deze bijzondere sfeer. Deze nieuwe opening naar zichzelf kan zo bij de vrouw leiden tot een scherper bewustzijn van de wereld rondom haar, te beginnen met haar naasten en hun fundamentele (affectieve) behoeften. Een waarneming die vervolgens kan worden uitgebreid naar de maatschappij en de omgeving. Het opgewekte bewustzijn en het respect voor zichzelf kunnen zich vertalen in het respect voor haar leefklimaat, in een scherper bewustzijn van het belang van haar keuzes (in termen van verbruik van goederen en energie bijvoorbeeld). Sommigen zullen wellicht beweren dat men hier de traditionele rol van de vroedvrouw ver te buiten gaat. Mij lijkt het van niet. De vroedvrouw kan een fundamentele speelster zijn in de individuele en bijgevolg maatschappelijke verandering. Haar optreden valt niet op door

51

schitterende en spectaculaire daden, maar door een vertrouwenwekkende aanwezigheid tijdens het intiemste moment van het mens-zijn, vooral omdat zij tussenkomt op een bijzonder moment: de geboorte van een kind.

2. Emotionele en fysieke instrumenten Hoe kunnen nu deze genezingsprocessen aangewend worden? Aangezien iedere vrouw een bij uitstek persoonlijke geschiedenis in zich draagt, is het belangrijk om “een relatie met de ander te beginnen door de deur die open is” (Janssen, 2006, p. 127), met andere woorden, om het juiste instrument te vinden om op een of andere manier hun hersenen en lichaam opnieuw in kaart te brengen (Halgren et al., 1995). Daarom is het belangrijk de behoeften van de vrouw in te schatten en diverse bronnen van negatieve emoties te identificeren (angsten, stressoren, depressie…), en dat bij voorkeur zo vroeg mogelijk tijdens de zwangerschap36 (Melender, 2002) - want zoals we hoger hebben gezien dan is de gevoeligheid van de vrouw het grootst -, om de ervaring van de geboorte te verbeteren. Het is waarschijnlijk de combinatie van al deze opties die de efficiëntste manier vormt om dit doel te bereiken, daar dezelfde soort informatie de hersenen en het lichaam zal bereiken langs verschillende wegen. Bovendien lijkt de zwangerschap een bevoorrecht moment te zijn waarin de meeste vrouwen gretig leren en hun gedragingen aanpassen (Bastani et al., 2005; Garratt, 2001; Dohmen et al., 2003), en zelfs zeer eenvoudige instructies om stress te reduceren hebben al een significante impact (Urizar et al., 2004). De verschillende verderop besproken opties voor interventies gedurende de zwangerschap zijn gekozen omwille van hun lage kost, hun toegankelijkheid en de autonomie die ze hun gebruikers toestaan. We zijn er ons ten volle van bewust dat er voor zwangere vrouwen nog vele andere opties ter beschikking staan. Nochtans, zoals Luc Roegiers (WAIMH, 2008) onderstreept, gaat het er niet om trauma’s te doen naar boven komen, maar om ze te verlichten als ze tijdens deze periode spontaan bovenkomen. Ten slotte willen we de te verschijnen verhandeling “Questionnaire du stress de la grossesse” (Vragenlijst betreffende zwangerschapstress) van Sylvie Tordjman vermelden (geciteerd door Luc Roegiers tijdens de studiedag WAIMH op 18 april 2008), bestaande uit drie delen. Het eerste is gewijd aan de standaard medische anamnese, het tweede handelt over de subjectief waargenomen sensaties tijdens de zwangerschap, terwijl het derde de levensgebeurtenissen 36

Als de nieuwe neuronale paden zo vroeg mogelijk ingeoefend worden, zullen ze sterker in hersenen en lichaam gegrift worden, want “neuronen die samen afgaan, vormen samen een bedrading” (“neurons that fire together wire together”, Doigde, 2007, p. 63).

52

voor en tijdens de zwangerschap aanpakt, alsook de door de vrouw toegepaste copingstrategieën. Dit zou een kostbaar instrument kunnen zijn om de integratie lichaam-geest te systematiseren in de praktijk van de vroedvrouwen.

a. De kracht van woorden: het schrijven van een dagboek Sommige zwangere vrouwen zetten zich aan het schrijven wanneer ze met negatieve affecten geconfronteerd worden, met een relatieve graad van voldoening (Melender, 2002). Deze bijzondere techniek heeft bewezen een verregaande positieve impact te hebben op zowel de mentale als fysieke gezondheid (Esterling et al., 1999; Gortner et al., 2006). Het vrijgeven van emoties,37 hetzij gesproken of geschreven, is bijzonder nuttig bij het omgaan met trauma’s. Alleen al het benoemen van een emotie verlaagt haar waargenomen intensiteit. Het lijkt erop dat in het bijzonder schrijven (d.w.z. zijn emoties uitdrukken en ze het hoofd bieden) over ervaringen, zelfs zonder specifieke instructies of feedback, iemand toelaat om zijn verhaal op te bouwen, om structuur te scheppen in de chaos van het trauma, om het een betekenis te geven en beter te begrijpen wat er gebeurd is. Emotioneel schrijven verbreedt zo de kijk op het probleem, door nieuwe manieren te creëren om het te beschouwen en nieuwe strategieën te ontwikkelen om ermee om te gaan. Dit wordt geassocieerd met een hogere mate van optimisme, van een gevoel van controle en eigen inbreng (Elberling et al., 1999). Mensen die emotioneel schrijven beoefenen, spreken van verbeterde waarneming, gedrag en eigenwaarde (idem). Ook bij depressieve en angstige personen heeft emotioneel schrijven bewezen efficiënt te zijn om symptomen te verminderen op lange termijn (Gortner et al., 2006). Overeenkomstig wat we in het eerste hoofdstuk zeiden over positieve emoties, verbetert emotioneel schrijven ook significant de fysieke gezondheid door de (cellulaire) immuunverdediging te versterken (Elberling et al., 1999; Janssen, 2006, p. 100). Een mogelijke toepassing tijdens de zwangerschap, los van het globaal verbeteren van negatieve

affecten,

zou

zijn

om

meer

in

het

bijzonder

te

schrijven

over

zwangerschapsspecifieke angsten. Dat zou een positieve manier zijn om deze uit te drukken, er het hoofd aan te bieden en zijn kader te verruimen om er creatief mee om te gaan.

37

In tegenstelling tot het inhouden ervan, een proces dat geassocieerd wordt met een verhoogde activering van het autonoom sympathisch stelsel en verhoogde cardiovasculaire waarden (Esterling et al., 1999).

53

b. De kracht van de geest: visualisatie en meditatie (iii) Visualisatie Visualisatie heeft een verbazingwekkende impact op het lichaam en de hersenen. Scans tonen aan dat handelen en verbeelding dezelfde hersenzones activeren (Doidge, 2007, p. 204; Janssen, 2006, p. 120). In een Amerikaans experiment (idem) werd aan de proefpersonen gevraagd om te denken aan het 15 keer maximaal samentrekken van hun vinger, en dat vijf dagen per week gedurende een periode van vier weken, waarbij ze zich een stem verbeeldden die “harder” schreeuwde. Controlepersonen oefenden feitelijk hun vingerspier gedurende een even lange periode. Op het einde bleek dat diegenen die fysiek hun vinger samentrokken, hun spiersterkte met 30 procent vermeerderd hadden, terwijl diegenen die zich de oefening verbeeld hadden, een vermeerdering van 22 procent vertoonden! Dit betekent dat de geest het lichaam kan conditioneren om een specifieke en moeilijke taak uit te voeren. Van visualisatie is ook bewezen dat ze het welzijn verbetert en het totale aantal natuurlijke killercellen verhoogt (Janssen, 2006, p. 118). Bij zwangere vrouwen vermindert dit soort geleide verbeelding de stress en angst tijdens de zwangerschap (Cohen, 2008) en onderdrukt het de perceptie van pijn gedurende de geboorte (Brown et al., 2001). Deze verbazingwekkende kracht van de geest maakt dat hoe angstiger de persoon is, d.w.z. hoe meer hij geneigd is om zich vreselijke gebeurtenissen voor te stellen, des te gevoeliger hij is voor deze suggesties (Janssen, 2006, p. 126). Dit positieve effect van geleide verbeelding op de zwangerschap wordt waarschijnlijk verklaard door het feit dat het verbeelde welzijn, gevoel van veiligheid en van vrede, in feite een echt gevoel teweegbrengt. En hoe meer de vrouw zich een vlotte geboorte voorstelt, waarbij ze zich ontspannen, vol vertrouwen en open voelt, des te meer zal haar lichaam werkelijk voorbereid zijn op die gebeurtenis. Cohen (2008) voegt een interessante nuance toe: de scripts van deze geleide voorstellingen dienen te worden aangepast aan de (culturele) doelgroep, omdat niet alle beelden dezelfde waarde van welzijn inhouden. (iv) Meditatie Zoals Davidson (2004; Davidson et al., 2003) aangetoond heeft, wijzigt de “mindful” meditatie zowel de elektrische hersenactiviteit als de immuunfunctie: deelnemers aan hun onderzoek vertoonden een verhoogde activiteit van de linker anterieure cortex (gerelateerd

54

aan minder angst en negatieve affecten en meer positieve affecten, zoals we in het eerste hoofdstuk zagen) en een betere immuunrespons op pathogenen (eveneens in het eerste hoofdstuk hebben we aangetoond dat een eerder positieve affectieve stijl verbonden is met een betere immuunverdediging). Ze vermindert de catecholamineniveaus (Infante et al., 2001), ze heeft een positieve impact op de neuro-endocriene as (Infante et al., 1998), ze verlaagt de bloeddruk (Barnes et al., 2004, Bernardi et al., 2001), ze versterkt de transcraniële bloedstroom (Bernardi et al., 2001). Over het algemeen keert ze de schadelijke effecten van chronische stress om (Maclean et al., 1997), waarschijnlijk ook doordat het nauwgezet opletten of het richten van de aandacht38 essentieel is om veranderingen op lange termijn in de hersenen laten gebeuren (Doidge, 2007, p. 68, 81), waarschijnlijk door het teweegbrengen van een desensitisatie van synapsen (Gsell, 2000). Hoewel het gemakkelijk voor te stellen is dat deze positieve effecten van meditatie ook van toepassing zijn op zwangere vrouwen, hebben we niet veel referenties gevonden naar zwangerschap en geboorte. Dasari & Kodenchery (2007) wijzen erop dat meditatie samen met relaxatie en tocolyse significant doeltreffender zijn bij het voorkomen van vroeggeboorte. Golyan Tehrani et al. (2006) tonen aan dat transcendentale meditatie, mits op regelmatige basis beoefend gedurende het 3de trimester, zowel het niveau van de pijn als de duur van de arbeid vermindert.

c. De

kracht

van

het

lichaam:

relaxatie

en

haptonomie Sommige mensen vinden het zeer moeilijk om hun emoties onder woorden te brengen, soms zelfs om ze te identificeren. Zij hebben er moeite mee om zich dingen in te beelden die niet tot de echte wereld behoren. Die stoornis wordt alexithymie genoemd wanneer ze pathologisch wordt. Zij wordt gedefinieerd op een viervoudig niveau: (a) het moeilijk vinden om emoties te identificeren en ze te differentiëren van lichamelijke gewaarwordingen; (b) het moeilijk vinden om emoties te beschrijven of aan anderen te communiceren; (c) een arm fantasieleven; en (d) een denkstijl hebben die hoofdzakelijk naar materiële bekommernissen georiënteerd is (extern georiënteerd) (Le et al., 2007; Zimmermann et al., 2008). Er zijn verscheidene oorzaken van deze stoornis gesuggereerd, maar de laatste jaren lijkt de verklaring meer te worden verbonden met sociaal leren: ouders die zelf een hoge mate van 38

In elke vorm van meditatie richt de beoefenaar zich op de adem, de mantra enz. Dat lijkt de geest “leeg te maken” zodat er nieuwe processen kunnen plaatsvinden.

55

alexithymie vertonen, hebben meer moeilijkheden om die bij hun kinderen te identificeren en te interpreteren (Le et al., 2006), wat Zimmermann et al. (2008) “primaire alexithymie” noemen. Een neurobiologisch argument voor dit effect is de evolutie van de hersenen bij zuigelingen. Zoals we gezien hebben in het eerste deel, bereikt de rechterhersenhelft zijn maturiteit omstreeks de leeftijd van twee jaar. Het is dat deel van de hersenen dat vooral gebruikt wordt om contact te leggen met anderen via non-verbale tekens, voor het verwerken van emotionele indrukken (onder meer de toon van de stem), het interpreteren daarvan, en het organiseren van zelfbewustzijn (Doidge, 2007, p. 226; Janssen, 2006, p. 59). De linkerhersenhelft begint pas te rijpen omstreeks die leeftijd. Hij zal de verbaal-linguïstische aspecten van de spraak analyseren, door gebruik te maken van bewuste verwerking (Doidge, 2007, p. 226). Bij personen van wie de linkerhersenen onvoldoende gestimuleerd zijn, neigen emoties ertoe “sprakeloos” te blijven. We hebben ook gezien in het eerste hoofdstuk dat mensen met een eerder positieve affectieve stijl een dominantie van de linkerhersenen vertonen, terwijl diegene met een meer negatieve affectieve stijl dominante rechterhersenen hebben (Janssen, 2006, p. 63; Rosenkranz et al., 2003). Bovendien is er aangetoond (Janssen, 2006, p. 155; Zimmermann et al., 2008) dat er een verband is tussen de activering van de anterieure cingulaire cortex en de capaciteit om emoties te identificeren en uit te drukken, met meer specifiek een positief verband tussen de grootte van de rechter- (anterieure cingulaire) cortex

en

de

mate

van

alexithymie,

wat

erop

wijst

dat

er

een

bijkomend

communicatieprobleem zou kunnen zijn tussen het limbisch systeem en de neocortex. Vanuit het standpunt van de fysiologie is dit “emotionele analfabetisme” (Zimmermann et al., 2008, p.3) bijvoorbeeld al geassocieerd met maagzweren, reumatoïde polyartritis, fibromyalgie of chronisch vermoeidheidssyndroom, of zogenaamde psychosomatische ziektes (Zimmermann et al., 2008; Janssen, 2006, p.165), een aanwijzing dat alexithymie verbonden is met een verstoorde activering van stressmechanismen en het immuunsysteem, die niet wordt gecompenseerd door cognitieve functies (Zimmermann et al., 2008). Alexithymie is ook opgemerkt als een “secundair” verschijnsel, als een coping-strategie in traumatische omstandigheden (Zimmermann et al., 2008). Anderen maken een onderscheid tussen een “dispositie voor” en “toestands”-alexithymie (idem). Verder is het sterk geassocieerd met depressie bij de algemene bevolking (Honkalampi et al. 2000) maar ook onder zwangere vrouwen (Le et al., 2007). In het tweede hoofdstuk hebben we gezien hoe negatieve emoties en depressie in het bijzonder de gezondheid van de moeder, haar foetus en hun verdere relatie diep kunnen beïnvloeden.

56

Natuurlijk is niet iedereen even diep beïnvloed, zoals we hoger aangetoond hebben. Maar we kunnen allemaal enige mate van alexithymie hebben wanneer het gaat over pijnlijke ervaringen en emoties. Daarom kan het nuttig zijn om een andere manier te vinden om die te bereiken en los te laten. Lichaamswerk is een significant instrument in dat opzicht. (i) Relaxatie Relaxatie in haar diverse vormen lijkt over het algemeen een zeer gunstige impact te hebben, daar ze het immuunsysteem versterkt (onder andere door de productie van IgA op te drijven), de bloeddruk en essentiële hypertensie maar ook hartslag en ademhaling vermindert, de spierspanning reduceert, en alfa-hersengolven doet toenemen (Bastani et al., 2005). Er is ontdekt dat relaxatie bij zwangere vrouwen een gelijkaardig effect heeft, namelijk het voorkomen van stress-geïnduceerde complicaties (Tiran & Chummun, 2004), doordat ze zowel angstdispositie en toestandsangst als waargenomen stress significant terugschroeft (Bastani et al., 2005; Teixeira et al. 2005). Dat lijkt zich op fysiologisch niveau te vertalen in een verminderde hartslag, sympathische activiteit, ademhaling en cortisolniveaus (DiPietro et al., 2008; Teixeira et al., 2005). Relaxatie lijkt ook de foetus op een positieve manier te beïnvloeden, alhoewel het niet duidelijk is hoe dit wordt doorgegeven tussen moeder en kind (DiPietro et al., 2005). Brown et al. (2001) tonen aan dat relaxatie gedurende de geboorte de pijntolerantie verhoogt dankzij een verlaagd angstniveau, een onderdrukte catecholaminerespons, een verhoging van de bloedstroom in de baarmoeder en een vermindering van de spierspanning. Wat betreft vrouwen bedreigd met voortijdige arbeid, toont Janke (1999) aan dat diegene die zich aansluiten bij een relaxatiegroep hun zwangerschap significant verlengen en grotere baby’s baren. Een gelijkaardige bevinding geldt voor vrouwen die lijden aan tokofobie (angst om te bevallen): relaxatiesessies laten hen toe zich zelfverzekerder te voelen. Bijgevolg vermindert ook het aantal gevraagde keizersnedes (Saisto et al., 2006). Verscheidene auteurs (Bastani et al., 2005; Tiran & Chummun, 2004) benadrukken ook het feit dat vrouwen zich, door te genieten van deze “time out”, in een zeer ondersteunende omgeving bevinden, wat waarschijnlijk bijdraagt tot het positieve effect van de relaxatie zelf. (ii) Haptonomie Alhoewel deze “wetenschap van het affectieve”, zoals haar ontdekker Frans Veldman ze noemde (Dolto, 2004, p. 311), een uitgebreide training van de vroedvrouw vereist, is ze een krachtig instrument om de vrouw, haar partner en hun toekomstig kind een versterkt gevoel

57

van zelfbeschikking te geven. Des te meer daar ze affectief en actief de vader erbij betrekt, van wie we tot nu toe weinig melding gemaakt hebben, hoewel echtelijke steun erkend is als een belangrijk element voor zwangere vrouwen (Da Costa et al., 1999). Alhoewel deze “techniek” een diepgaande kennis en ervaring van de vroedvrouw vereist, laat hij de ouders nadien toe om op zichzelf te interageren met hun ongeboren kind, waardoor hun autonomie vergroot. Door een “psychotactiel affectief-bevestigend contact”39 (Dolto, 2004, p. 312) lijken de corticale en limbische zones van de moeder op een dusdanige manier te gestimuleerd te worden dat de hormonale productie en de spierspanning beïnvloed worden. Alhoewel dit proces niet zeer goed bekend is, zou een eerste verklaring kunnen gevonden worden in het bestaan van een specifiek netwerk van ongemyelineerde vezels, C-tactiel genoemd. Zweedse onderzoekers (Olausson et al., 2002) hebben inderdaad ontdekt dat dit bijzonder type vezels, dat gevonden wordt in behaarde huid, blijkbaar verbonden is met het limbisch systeem, en daarom een essentiële affectieve functie kan hebben, door belangrijke emotionele, hormonale (zoals oxytocine) en gedragsresponsen op te wekken voorzover het het welzijn betreft. Hertenstein et al. (2006) hebben in hun onderzoek aangetoond dat emoties kunnen worden uitgewisseld tussen personen door loutere aanraking. In hun analyse beweren Olausson et al. (2002) dat deze C-tactiele vezels “een belangrijke component vormen bij de opbouw van het zelfbesef” (p. 902). Dat is precies wat het doel van haptonomie is: het bestaan bevestigen door affectieve aanraking, het versterken van het “vitale libido” (d.i. de fundamentele wens om te leven; Dolto, 2004, p. 313), en ook van de “vitale intentionaliteit” (hetgeen later plaatsvindt, wanneer de persoon een betekenis en waarde heeft gegeven aan zijn ervaringen; idem). Moeders die in contact komen met hun ongeboren kind door hun eigen schoot ervaren een grote emotionele en fysieke relaxatie. In het bijzonder bij vrouwen die getroffen zijn door negatieve emoties verhoogt het hun vertrouwen in hun eigen vermogen om van hun kind te houden en het veiligheid te verschaffen. Gedurende deze uitwisselingen ontdekken zij hun ongeboren kind als een persoon op zichzelf, met zijn eigen responsiviteit en persoonlijkheid, wat ook leidt tot vertrouwen in de vitale capaciteit (Dolto, 2004). Ongeboren kinderen lijken heel gevoelig voor de aanraking van hun ouders door de baarmoeder. Na een eerste motorische respons lijken ze een nieuw plezier te ontdekken in het bewegen en in de ontmoeting, waardoor ze nu een psychomotorische reactie vertonen. Wanneer deze “spelletjes” prettig zijn, voelen kinderen zich bevestigd in hun eigenlijke zijn 39

Dit betekent dat de beoefenaar door een fysieke aanraking het zijn zelf van de persoon affectief bevestigt.

58

en ontwikkelen ze vertrouwen in zichzelf en in hun ouders. Dit vertrouwen wordt een aanknopingspunt van waaruit ze beter in staat zullen zijn om de moeilijkheden van het leven buiten de baarmoeder aan te durven (Dolto, 2004). De partner speelt een cruciale rol bij het ondersteunen van de zwangere vrouw, door haar toe te laten te ontspannen en een vernieuwd welzijn te vinden. Door de reactie van zijn kind op zijn aanraking te ervaren, gaat hij er ook een tastbare relatie mee creëren, die de verbindingsprocessen post partum zal versterken. Zijn fysieke aanwezigheid zal ook een eerste stap zijn naar de noodzakelijke scheiding van moeder en kind (Dolto, 2004). Zoals Catherine Dolto (2004) besluit, zal deze eerste moeder-vader-kind-interactie een stevige basis vormen voor een secure hechting40 die het kind op haar beurt zal toelaten om op een veilige manier tot autonomie te komen.

d. De kracht van betekenis: spiritualiteit Wanneer we de vrouw als geheel beschouwen, kunnen we de spirituele dimensie niet negeren. Uit verscheidene artikels (Esterling et al., 1999; Chan et al., 2006) blijkt dat het geven van betekenis aan het leven en gebeurtenissen een cruciaal element vormt in het welzijn van een vrouw. Ook Koenig (2004) toont aan hoe er een algemeen positief verband bestaat tussen spiritualiteit, mentale en fysieke gezondheid.41 Hij suggereert de volgende verklaring uit zijn uitgebreide

literatuurbespreking.

Spiritualiteit

levert

onder

andere

een

positieve

wereldbeschouwing, laat een gemakkelijkere psychologische integratie toe van traumatische ervaringen (door ze een betekenis te geven), voedt hoop, geeft een gevoel van controle, en stelt positieve rolmodellen (“masters”).42 Omdat spirituele personen betere strategieën ontwikkelen om het hoofd te bieden aan stress, meer positieve emoties ervaren, een sterkere sociale ondersteuning genieten en betere gezondheidsgewoonten hebben, is het nogal logisch dat spiritualiteit geassocieerd wordt met betere immuun- en endocriene functies, mogelijk een

40

John Bowlby introduceerde het concept hechting dat hij beschreef als een “lasting psychological connectedness between human beings" (Bowlby, 1969, p. 194). Kinderen die een secure hechting ontwikkelen zijn de toekomstige volwassenen die vertrouwensvolle, duurzame relaties zullen opbouwen, die neiging zullen hebben tot een goed zelfbeeld, die gemakkelijk hun gevoelens met vrienden en partners zullen delen en die sociaal support zullen zoeken. Al deze karakteristieken, zoals we gezien hebben, dragen bij tot de emotionele/mentale en fysieke gezondheid. 41 Spiritualiteit gedefinieerd als “de zoektocht naar betekenis, doel en stichtende waarden”, als “het geven van zin aan zijn bestaan op aarde als een centrale menselijke taak” (Pembroke & Pembroke, 2007, p.2). 42 Hoop lijkt de activiteit in de linker prefrontale cortex (positieve emoties) te verhogen, meer positieve gedachten te genereren, wat te associëren is met een verbeterde immuniteit, een inhibitie van amygdala en angsten, en ook een verhoogde productie van dopamine en endorfinen (Janssen, 2006, p.102-103).

59

verlaging van de bloeddruk, een groter overlevingscijfer bij beroerte-, hart- en kankerpatiënten, maar ook onder de algemene bevolking. In ons specifiek veld van de vroedkunde geeft het enige artikel dat we gevonden hebben aan dat hoe beter het spirituele welzijn is, hoe minder angst en depressie voorkomen bij nietzwangere vrouwen, normaal zwangere vrouwen en vrouwen met een hoogrisicozwangerschap (Dunn & Shelton, 2007), wat consistent is met bevindingen bij een breder publiek.

3. Conclusie Als we terugkomen op de “Broaden-and-Build” en de “Undoing” theoriën van B. Frederickson (2003) hebben we gezien hoe positieve emoties ten eerste de creativiteit, de flexibiliteit en openheid van de persoon kunnen verhogen en ten tweede hoe zij dan nieuwe denk- en handelingswijzen en bevredigende sociale banden kan ontwikkelen. Deze positieve affecten blijken ook de impact van negatieve emoties tegen te gaan. Aan de andere kant bevindt zich de zwangere in een periode van “psychische doorzichtigheid” waarbij allerhande (oude en nieuwe) emoties opkomen in functie van haar specifieke “programmering”. De vroedvrouw kan dan de zwangere vrouw die het wenst begeleiden bij het beleven van positieve ervaringen in een secure omgeving en haar zo de gelegenheid bieden om haar “psychisch programma” te herprogrammeren. Hiertoe bestaan er verschillende, goedkope instrumenten die de autonomie van de vrouw ook bevorderen en dusdanig ook haar positief zelfbeeld en zelfvertrouwen.

60

V.

Algemeen besluit

In het licht van het huidige onderzoek op psychosomatisch gebied en op het vlak van de neurowetenschappen, kan men niet langer tevreden zijn met het bestuderen van de fysieke pathologieën zonder zich vragen te stellen over hun verband met de emotionele omstandigheden. Vandaag de dag blijken de wetenschappen van geest en lichaam helemaal complementair te zijn, wat aantoont in hoeverre deze twee eenheden die men voor gescheiden hield, er in werkelijkheid slechts één vormen. Deze symbiose wordt des te meer uitgesproken tijdens de zwangerschap en de geboorte, wat momenten zijn van grote emotionele intensiteit en diepgaande fysieke veranderingen. Voortaan kan men in wetenschappelijke termen aantonen dat de emoties ook een aanzienlijke invloed hebben op alles wat betrekking heeft op de perinataliteit, of het nu gaat over de vruchtbaarheid, over het in staat zijn een zwangerschap vol te houden, over de fysieke ontwikkeling van het embryo, over de gezondheid van de moeder, over de neurologische en endocriene ontwikkeling van de foetus, over het geboortemoment (prematuriteit) en -gewicht van het kind, over zijn latere cognitieve, sociale en emotionele ontwikkeling. Vroedvrouwen nemen sinds lang op intuïtieve wijze deze ondeelbare eenheid tussen het affectief gevoelde en het lichaam waar. Vandaag bevestigt de wetenschap deze intuïties. Het is derhalve essentieel om minder dan ooit de rol van de vroedvrouw te beperken tot die van “obstetrisch technicus”. Met andere woorden, de vroedvrouw is de bewaakster van de fysieke en psychische fysiologie. Omdat ze in haar praktijk de drie dimensies van het menselijke integreert: het fysieke, het affectief-cognitieve en het geestelijke, staat zij in de eerste lijn om erover te waken dat lichaam en geest (van de vrouw en van het koppel) het zo goed mogelijk maken, en om in voorkomend geval de alarmsignalen op te vangen die haar ertoe aanzetten om een beroep te doen op specialisten (gynaecoloog, psychotherapeut…). Ze beschikt met het oog daarop over een veelheid aan min of meer gespecialiseerde instrumenten. Ze is “handen, hart en hersenen”.

61

VI.

Literatuurlijst

1. Boeken Bowlby, J. (1969/1982). Attachment and Loss, Vol. 1: Attachment. New York: Basic Books. Carpenter, M. and Sutin, J. (1983) Human Neuroanatomy. (8th Edition). Baltimore: Williams and Wilkins Cunningham et al. (Eds). (2005). Williams Obstetrics. (22nd edition). New York: Mc GrawHill Doidge, N. (2007). The brain that changes itself. London: Penguin Books Gable, S., Niebyl, J., Simpson, J. (Eds). (2002). Obstetrics. Normal and Problem Pregnancies. (4th edition). USA, Churchill Livingstone Dohmen, B., Gere, C., & Mispelaere, C. (2003). Trois fées pour un plaidoyer ou l'Eloge d'une naissance amoureuse et consciente. Bruxelles: Amyris Henderson, Chr. And Macdonald, S. (Eds). (2004). Mayes’ Midwifery. A Textbook for Midwives. (13th edition). USA: Baillière Tindall Hytten, F. and Chamberlain, G. (1991). Clinical Physiology in Obstetrics. (2nd edition). Oxford: Blackwell Scientific Publications Janssen, Th. (2006). La Solution intérieure. Paris: Fayard. Kirchmann, L.-L. (2003). (15e druk). Anatomie en fysiologie van de mens. Maarssen: Elsevier. Odent, M. (2001). L’amour scientifié. Saint-Julien-en-Genevois: Editions Jouvence Servan-Schreiber, D. (2003). Guérir le stress, l’anxiété et la dépression sans médicaments ni psychanalyse. Paris: Robert Laffont Wolfe, P. (2001). Brain Matters. ASCD

2. Tijdschriften Andersson, L., Sundström-Poromaa, I., Wulff, M., Åström, M., & Bixo, M. (2004). Implication of antenatal depression and anxiety for obstetric outcome. Obstetrics & Gynecology, 104 (3), 467-476

62

Barnes, V., Treiber, F., & Johnson, M. (2004). Impact of transcendental meditation on ambulatory blood pressure of African American adolescents. American Journal of Hypertension, 17 (4), 366-369 Bastani, F., Hidarnia, A., Kazemnejad, A., Vafaei, M., & Kashanian, M. (2005) A randomized control trial of the effects of applied relaxation training on reducing anxiety and perceived stress in pregnant women. Journal of Midwifery and Women’s Health, 50 (4), e3640 Bechara, A. & Damasio, A. (2005). The somatic marker hypothesis: A neural theory of economic decision. Games and Economic Behavior, 52 (2), 336-372 Benedict, M., Paine, L, Paine, L., Brandt, D., & Stallings, R. (1999). The association of childhood sexual abuse with depressive symptoms during pregnancy and selected pregnancy outcomes. Child Abuse & Neglect, 23 (7), 659-670 Bernardi, L, Sleight, P., Bandinelli, G., Cencetti, S., Fattorini, C., Wdowzyc-Szulc, J., & Lagi, A. (2001) Effects of rosary prayers and yoga mantras on autonomic cardiovascular rhythms: comparative study. British Medical Journal, 322, 1446-1449 Brown, S., Douglas, C., & Flood, L. (2001). Women’s evaluation of intrapartum nonpharmacological pain relief methods used during labor. The Journal of Perinatal Education, 10 (3), 1-8 Chan, H., Ng, E., Chan, C., Ho, M, & Chan, T. (2006). Effectiveness of psychosocial group intervention for reducing anxiety in women undergoing in vitro fertilization: a randomized controlled study. Fertility and Sterility, 85 (2), 339-346 Chung, T., Lau, T., Yip, A., Chu, H., & Lee, D. (2001). Antepartum depressive symptomatology is associated with adverse obstetric and neonatal outcomes. Psychosomatic Medicine, 63, 830-834 Cohen, J., Ducarme, D., Neuman, D, & Uzan, M. (2007) Approche psychosomatique des vomissements incoercibles du premier trimestre. Gynécologie Obstétrique et Fertilité, 35, 565-596 Cohen, S., Frank, E., Doyle, W., Skoner, D., Rabin, B., & Gwaltney Jr., J. (1998). Types of stressors that increase susceptibility to the common cold in healthy adults. Health Psychology, 17(3), 214-222 Cohen S., Doyle W.J., Turner R., Alper C.M., & Skoner D.P. (2003a) Sociability and susceptibility to the common cold. Psychol Sci., 14(5), 389-95. Cohen S,. Doyle W.J., Turner R.B., Alper C.M., & Skoner D.P. (2003b). Emotional style and susceptibility to the common cold. Psychosomatic Medicine. 65(4), 652-657. Coussons-Read, M., Okun, M., & Nettles, C. (2007). Psychosocial stress increases inflammatory markers and alters cytokine production across pregnancy. Brain, Behavior, and Immunity, 21, 343-350

63

Culhane, J., Rauh, V., McCollum, K., Hogan, V., Agnew, K., & Wadhwa, P. (2001). Maternal stress is associated with bacterial vaginosis in human pregnancy. Maternal and Child Health Journal, 5 (2), 127-134 Da Costa, D., Larouche, J., Dritsa, M., & Brender, W. (1999). Variations in stress levels over the course of pregnancy: factors associated with elevated hassles, state anxiety and pregnancy-specific stress. Journal of Psychosomatic Research, 47 (6), 609-621 Dasari, P. & Kodenchery, M. (2007). Psychosocial factors in preterm labor and psychotherapeutic intervention. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 97 (3), 196-197 Davidson, R. (2004). Well-being and affective style; neural substrates and biobehavioral correlates. Phil. Trans. R. Soc. London, 359, 1395-1411 Davidson, R., Kabat-Zinn, J., Schumacher, J., Rosenkranz, M., Muller, D., Santorelli, S., Urbanowski, F., Harrington, A., Bones, K., & Sheridan, J. (2003). Alterations in brain and immune function produced by mindfulness meditation. Psychosomatic Medicine, 65 (5), 564570 de Weerth, C. & Buitelaar, J. (2005). Physiological stress reactivity in human pregnancy – a review. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 29, 295-312 DiPietro, J., Costigan, K., Nelson, P., Gurewitsch, E., & Laudenslager, M. (2008). Fetal responses to induced maternal relaxation during pregnancy. Biological Psychology, 77, 11-19 Dolto, C. (2004). Haptonomic accompaniment of pregnancy in its preventive effects in case of maternal depression. Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence, 52, 311-319 Domar, A., Clapp, D., Slawsby, E., Dusek, J., Kessel, B., & Freizinger, M. (2000). Impact of group psychological interventions on pregnancy rates in infertile women. Fertility and Sterility, 73 (4), 805-812 Dunkel-Schetter, C. (1998). Maternal stress and preterm delivery. Prenatal Neonatal Medicine, 3, 39-42 Dunn, L. & Shelton, M. (2007). Spiritual well-being, anxiety, and depression in antepartal women on bedrest. Issues in Mental Health Nursing, 28 (11), 1235-1246 Esterling, B., L’Abate, L., Murray, E., & Pennebaker, J. (1999). Empirical foundation for writing in prevention and psychotherapy: mental and physical health outcomes. Clinical Psychology Review, 19 (1), 79-96 Fleming, A., O’Day, D., & Kraemer, G. (1999). Neurobiology of mother-infant interactions: experience and nervous system plasticity across development and generations. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 23, 673-685 Fredrickson, B. (2003). The Value of Positive Emotions. American Scientist, 91, 330-335

64

Florido, J., Oltras, C., Fajardo, M., González-Escañuela, E., Villaverde, C., & GonzálezGómez, F. (1997). Plasma-concentrations of beta-endorphin and adrenocorticotropic hormone in women with and without childbirth preparation. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 73, 121-125 Fuchs, A., Hussein, P., & Fuchs, F. (1981). Oxytocin and the initiation of human parturition. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 141, 694-697 Garratt, R. (2001). The midwife as a healer. Complementary Therapies in Nursing and Midwifery, 7, 197-201 Golyan Tehrani, S., Vasegh Rahimparvar, F., Mehran, A., & Nickhah, E. (2006). The investigation of transcendental meditation effects on pain and length of active phase of labor in primiparous women. Tehran University of Medical Sciences Publications, 12(3), 51-61 Gortner, E., Rude, S., & Pennebaker, W. (2006). Benefits of expressive writing in lowering rumination and depressive symptoms. Behavior Therapy, 37, 292-303 Glynn, L., Wadhwa, P., Dunkel-Schetter, C., Chicz-DeMet, A., & Sandman, C. (2001). When stress happens matters: effects of earthquake timing on stress responsivity in pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 184, 637-642 Glynn, L., Dunkel-Schetter, C., Wadhwa, P., & Sandman, C. (2004). Pregnancy affects appraisal of negative life events. Journal of Psychosomatic Research, 56, 47-52 Graignic-Philippe, R., Tordjman, S., Granier-Deferre, C., Ribeiro, A., Jacquet, A., CohenSalmon, C., Fortes, S., & Gérardin, P. (2005). Le stress prénatal: état de la question et perspectives. Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence, 53, 54-61 Gsell, E. (2000). Prenatal learning of emotionality and its unlearning through meditation: a possible neurobiological explanation. The International Journal of Prenatal and Perinatal Psychology and Medicine, 12 (4), 569-577 Hallgren, A., Kihlgren, M., Norberg, A., & Forslin, L. (1995). Women’s perception of childbirth and childbirth education before and after education and birth. Midwifery, 11, 130137 Hansen, D., Lou, H., & Olsen, J. (2000). Serious life events and congenital malformations: a national study with complete follow-up. The Lancet, 356, 875-880 Herrera, J., Alvarado, J., & Martinez, J. (1988). The psychosocial environment and the cellular immunity in the pregnant patient. Stress Medicine, 4(1), 49-56 Hertenstein, M., Keltner, D., App, B., Bulleit, B., & Jaskolka, A. (2006). Touch communicates distinct emotions. Emotion, 6 (3), 528-533 Hobel, C. & Culhane, J. (2003). Role of psychosocial and nutritional stress on poor pregnancy outcome. Journal of Nutrition, 133, 1709S-1717S

65

Honkalampi, K., Hintikka, J., Tanskanen, A., Lehtonen, J., & Viinamäki, H. (2000). Depression is strongly associated with alexithymia in the general population. Journal of Psychosomatic Research, 48 (1), 99-104 Huizink, A., Mulder, E., Robles de Medina, P., Visser, G., & Buitelaar, J. (2004). Is pregnancy anxiety a distinctive syndrome? Early Human Development, 79, 81-91 Huppert, F. & Baylis, N. (2004). Well-being: towards an integration of psychology, neurobiology and social science. Philosophical Transactions of the Royal Society of London B, 359, 1447-1451 Infante, J., Torres-Avisbal, M., Pinel, P., Vallejo, J., Peran, F., Gonzalez, F., Contreras, P., Pacheco, C., Roldan, A., & Latre, J. (2001). Catecholamine levels in practitioners of the transcendental meditation technique. Physiology & Behavior, 72 (1-2), 141-146 Infante, J., Peran, F., Martinez, M., Roldan, A., Poyatos, R., Ruiz, C., Samaniego, F., & Garrido, F. (1998). ACTH and -endorphin in transcendental meditation. Physiology & Behavior, 64 (3), 311-315 Janke, J. (1999). The effect of relaxation therapy on preterm labor outcomes. Journal of Obstetric, Gynecological and Neonatal Nursing, 28 (3), 255-263 Kang, D., Davidson, R., Coe, C., Wheeler, R., Tomarken, A., & Ershler, W. (1991). Frontal brain asymmetry and immune function. Behavioral Neuroscience, 105, 860-869 Karpel, L., de Gmeline C. (2004). L’approche psychologiques des vomissements incoercibles gravidiques. Journal de Gynécologie, Obstétrique et Biologie de la Reproduction, 33, 623631 Koenig, H. (2004). Spirituality, wellness, and quality of life. Sexuality, Reproduction & Menopause, 2 (2), 76-82 Kuo, S., Wang, R., Tseng, H., Jian, S., & Chou, F. A Comparison of different severities of nausea and vomiting during pregnancy relative to stress, social support, and maternal adaptation. Journal of Midwifery & Women’s Health, 52 (1), e1-e7 Kurki, T., Hiilesmaa, V., Raitasalo, R., Hannu, M., & Ylikorkala, O. (2000). Depression and anxiety in early pregnancy and risk for preeclampsia. Obstetrics and Gynecology, 95 (4), 487490 Lambert, K. (2003). The life and career of Paul MacLean: A journey toward neurobiological and social harmony, Physiology and Behavior, 79 (3), 343-349 Le, H., Ramos, M., & Muñoz, R. (2007). The relationship between alexithymia and perinatal depressive symptomatology. Journal of Psychosomatic Research, 62, 215-222 Lederman, S., Rauh, V., Weiss, S., et al. (2004). The effects of the World Trade Center event on birth outcomes among term deliveries at three Lower Manhattan hospitals. Environ Health Perspect, 112, 1772-1178

66

Leeners, B., Richter-Appelt, H., Imthurn, B., & Rath, W. (2006). Influence of childhood sexual abuse on pregnancy, delivery, and the early post-partum period in adult women. Journal of Psychosomatic Research, 61, 139-151 Lusskin, S., Pundiak, T. & Habib, S. (2007). Perinatal depression: hiding in plain sight. The Canadian Journal of Psychiatry, 52 (8), 479-488 Maclean, C., Walton, K., Wenneberg, S., Levitsky, D., Mandarino, J., Waziri, R., Hills, S., & Schneider, R. (1997). Effects of the transcendental meditation program on adaptive mechanisms: changes in hormone levels and responses to stress after 4 months of practice. Psychoneuroendocrinology, 22 (4), 277-295 Mamelle, N., Segueilla, M., Munoz, F., & Berland, M. (1997). Prevention of preterm birth in patients with symptoms of preterm labor – The benefits of psychologic support. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 177 (4), 947-952 Melender, H. (2002). Fears and coping strategies associated with pregnancy and childbirth in Finland. Journal of Midwifery & Women’s Health, 47 (4), 256-263 Melzack, R. (2001). Pain and the neuromatrix in the brain. Journal of Dental Education, 65 (12), 1378-1382 Möhler, E., Parzer, P. Brunner, R., Wiebel, A., & Resch, F. (2006). Emotional stress in pregnancy predicts human infant reactivity. Early Human Development, 82, 731-737 Mulder, E., Robles de Medina, P., Huizink, A., Van den Bergh, B., Buitelaar, J., & Visser, G. (2002). Prenatal maternal stress: effects on pregnancy and the unborn child. Early Human Development, 70, 3-14 Neumann, I., Johnstone, H., Hatzinger, M., Liebsch, G., Shipston, M., Russell, J., Landgraf, R., & Douglas, A. (1998). Attenuated neuroendocrine responses to emotional and physical stressosrs in pregnant rats involve adenohypophysial changes. Journal of Physiology, 508, 289-300 O’Connor, T., Heron, J., Golding, J., Beveridge, M., & Glover, V. (2002). Maternal antenatal anxiety and children’s behavioural/emotional problems at 4 years. British Journal of Psychiatry, 180, 502-508 Olausson, H., Lamarre, Y., Backlund, H., Morin, C., Wallin, B., Starck, G., Ekholm, S., Strigo, I., Worsley, K., Vallbo, Å., & Bushnell, M. (2002). Unmyelinated tactile afferents signal touch and project to insular cortex. Nature Neuroscience, 5 (9), 900-904 Olivier, V., (2004). Ecouter les futures mères. L’Express, 15/11/2004 Paarlberg, K., Vingerhoets, A., Passchier, J., Dekker, G., Heinen, H., & Van Geijn, H. Psychosocial predictors of low birth weight: a prospective study. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 106, 834-841

67

Pembroke, N. & Pembroke, J. (2007). The spirituality of presence in midwifery care. Midwifery, article in press Pramanik, T., Ghosh, A., Tuladhar, H., & Pradhan, P. (2005). Variation of total and differential count of leukocytes and increment in the number of young neutrophils in different trimesters of pregnancy. Pak. J. Med. Sci., 21, 1: 44-46 Rich-Edwards, J. & Grizzard, T. (2005). Psychosocial stress and neuroendocrine mechanisms in preterm birth. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 192, S30-35 Rosenkranz M., Jackson, D., Dalton, K., Dolski, I., Ryff, C., Singer, B., Muller, D., Kalin, N., & Davidson, R. (2003). Affective style and in vivo immune response: Neurobehavorial mechanisms. Proceedings of National Academy of Science, 100 (19) 11148-11152 Saisto, T., Salmeta-Aro, K., Nurmi, J-E, Halmesmäki, E. (2001). Psychosocial characteristics in women and their partners fearing vaginal childbirth. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 180, 492-498 Saisto, T., Toivanen, R. Salmela-Aro, K., & Halmesmäki, E. (2006). Therapeutic group psychoeducation and relaxation in treating fear of childbirth. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 85 (11), 1315-1319 Segerstrom, S. & Miller, G. (2004). Psychological Stress and the Human Immune System – A Meta-analytic study of 30 Years of Inquiry. Psychological Bulletin, 130(4), 601-630 Seng, J., Oakley, D., Sampselle, C., Killion, C., Graham-Bergmann, S., & Liberzon, I. (2001). Post-traumatic stress disorder and pregnancy complications. Obstetrics and Gynecology, 97 (1), 17-22 Shannon, M., King, T., & Kennedy, H. (2007). Allostasis: a theoretical framework for understanding and evaluating perinatal health outcomes. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing, 36 (2), 125-134 Siegle G., Carter C., & Thase M. (2006). Use of FMRI to Predict Recovery from Unipolar Depression with Cognitive Behavior Therapy. American Journal of Psychiatry, 163 (4), 735738 Smits, L, Krabbenham, L., de Bie, R., Essed G., & van Os, J. (2006). Low birth weight of Dutch neonates who were in utero at the time of the 9/11 attacks. Journal of Psychosomatic Research, 61, 715-717 Teixeira, J., Martin, D., Prendiville, O., & Glover, V. (2005). The effects of acute relaxation on indices of anxiety during pregnancy. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynaecology, 26 (4), 271-216 Tiran, D. & Chummun, H. (2004). Complementary therapies to reduce physiological stress in pregnancy. Complementary Therapies in Nursin & Midwifery, 10, 162-167

68

Trout, K. (2004). The neuromatrix theory of pain: implications for selected nonpharmacological methods of pain relief in labor. Journal of Midwifery & Women’s Health, 49 (6), 482-488 Urizar, G., Milazzo, M., Le, H., Delucchi, K., Sotelo, R., & Muñoz, R. (2004). Impact of stress reduction instructions on stress and cortisol during pregnancy. Biological Psychology, 67, 275-282 Uvnäs-Moberg, K. (1998). Oxytocin may mediate the benefits of positive social interaction and emotions. Psyschoneuroendocrinology, 23 (8), 819-835 Van den Bergh, B. & Marcoen, A. (2004). High antenatal maternal anxiety is related to ADHD symptoms, externalizing problems, and anxiety in 8- and 9-years-olds. Child Development, 75 (4), 1085-1097 Van de Pol, G., de Leeuw, J., Bruinse, H., Heintz, A., & van der Vaart, C. (2006). Psychosocial factors and mode of delivery. Psychosomatic Obstetrics and Gynaecology, 27 (4), 231-236 Wadhwa, P. (2005). Psychoneuroendocrine processes in human pregnancy influence fetal development and health. Psychoneuroendocrinology,. 30 (8),724-43 Wadhwa P.D., Culhane J.F., Rauh V., & Barve S.S. (2001). Stress and preterm birth: neuroendocrine, immune/inflammatory, and vascular mechanisms. Maternal and Child Health Journal, 5 (2),119-25. Wadhwa, P., Dunkel-Schetter, C., Chichz-DeMet, A., Porto, M., & Sandman C. (1996). Prenatal psychosocial factors and the neuroendocrine axis in human pregnancy. Psychosomatic Medicine, 58, 432-446 Wasser, S. (1999) Stress and reproductive failure: an evolutionary approach with applications to premature labor. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 180, S272-274 Weinstock, M. (2005). The potential influence of maternal stress hormones on development and mental health of the offspring. Brain Behav Immun, 19 (4), 296-308 Wu, J., Viguera, A., Riley, L., & Cohen, L. (2002). Mood disturbance in pregnancy and the mode of delivery. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 187 (4), 864-867 Zimmermandd, G., Salamin, V., & Reicherts, M. (2008) Alexithymia today : links with contemporary conceptions of emotions and personality. Psychologie française, in press

3. Internet en andere digitale bronnen ASCD, Association for Supervision and Curriculum Development , geraadpleegd op 7 februari 2008; http://www.ascd.org/portal/site/ascd/template.chapter/menuitem.b71d101a2f7c208cdeb3ffdb6 2108a0c/?chapterMgmtId=effbcba5ddcaff00VgnVCM1000003d01a8c0RCRD

69

Begley, Sh. (2007), How Thinking Can Change the Brain, Wall Street Journal 20 januari 2007, geraadpleegd op 21 januari 2008 http://www.dalailama.com/news.112.htm Brain Engineering Laboratory, website van Darmouth College, geraadpleegd in november 2007,: http://www.dartmouth.edu/~rhg/Research4Neo.html Buffalo State University, geraadpleegd http://www.buffalostate.edu/orgs/bcp/brainbasics/triune.html

in

november

2007:

Carnet/Psy, website van de Franse tijdschrift voor psychiaters, psychanalysten en psychologen, geraadpleegd op 6 april 2008: http://carnetpsy.com/ARCHIVES/Ouvrages/Items/cp34c.htm Claude Bernard, website gewijd aan Claude Bernard, geraadpleegd december 2007: http://www.claude-bernard.co.uk/ Cohen, J. Relaxation and guided imagery lower distress in pregnant Latina Women, Virginia Henderson International Nursing Library, geraadpleegd op 14 februari 2008: http://nursinglibrary.org Communauté périnatale de l’agglomération versaillaise, geraadpleegd op 18 april 2008: http://www.nat78.com/ Chudler, E., Milestones in Neuroscience Research, geraadpleegd november 2007, website van de University of Washington: http://faculty.washington.edu/chudler/hist.html Chudler, E., Brain Plasticity: What Is It?, geraadpleegd op 22 januari 2008, website van de University of Washington;http://faculty.washington.edu/chudler/plast.html Lexicon of Biology, Brain Plasticity, geraadpleegd op 22 januari 2008: http://www.lexiconbiology.com/biology/definition2_109.html Funderstanding, een educatieve website, geraadpleegd december 2007: http://www.funderstanding.com/right_left_brain.cfm Harvard Special Health Reports, Coping with Anxiety and Phobias, geraadpleegd op 29 januari 2008: http://www.everydayhealth.com/ HOPES is a website of Stanford University devoted to Huntington’s Disease, geraadpleegd op 31 januari 2008: http://www.stanford.edu/group/hopes/ LeDoux Laboratory, Center for Neural Sciences, New York University, geraadpleegd in december 2007: http://www.cns.nyu.edu/home/ledoux/overview.htm Morris, C. & Maisto, A. Psychology: an introduction, geraadpleegd op 7 februari 2008: http://cwx.prenhall.com/bookbind/pubbooks/morris5/chapter2/custom1/deluxe-content.html

70

PMI Seine-Saint-Denis, Lettre ouverte au Président du Conseil général afin que s’ouvre une réflexion de fond à propos de l’entretien du 4e mois de grossesse, geraadpleegd op 18 april 2008: http://www.sdu-clias93.org/seteurmedico/10_2007_lettre_ouverte_entretien_4mois.pdf Simon Fraser University, geraadpleegd in februari 2008: http://www.sfu.ca/~vkyrylov/Research/Physiology/HPA_1.gif Servan-Schreiber, D., La psychiatrie du futur, van de website van magazine Psychologies geraadpleegd juni 2007: http://www.psychologies.com/chroniques.cfm/chronique/6268/David-Servan-Schreiber/Lapsychiatrie-du-futur.html School of Biological Sciences, University of Leicester, geraadpleegd in december 2007: http://www.le.ac.uk/bs/resources/bs3033/cortexlecture.pdf Tsigos,C., Kyrou, I., & Chrousous, G. (2004). Stress, endocrine physiology and pathophysiology, geraadpleegd op 31 januari 2008: http://www.endotext.org/ Wayne State University, School of Medicine, Glossary, geraadpleegd op 1 februari 2008: http://www.med.wayne.edu/anatomy/berkowitz/Glossary.htm Wikipedia, The Free Encyclopedia, geraadpleegd december 2007: http://en.wikipedia.org/wiki/Psychoneuroimmunology (d) Young, C. The Science of Mother Love: is science catching up to mother’s wisdom, Mothering, march-april 2003 geraadpleegd op 4 februari 2008 : http://www.lauralee.net/news/motherscience.htm

4. Conferenties WAIMH, “Stress et Grossesse”, studiedag op 18 april 2008

71