Emlő MR
Forrai Gábor és K. Szabó Botond nyomán
Szabó Endre
Bevezetés Az emlő MR komplex értékelése!
– klinikai adatok – egyéb radiológiai vizsgálatok eredménye (mammográfia nélkül NE!!)
Emlő MR - Indikációk • Legjobb indikációk – – – –
implantátum repedés keresés okkult primer tumor keresés (+familiáris szűrés) multifokalitás, bilateralitás és tumorkiterjedés vizsgálata invazív tumor és recidíva kizárása
• Jó indikációk – "problémamegoldás" nehéz esetekben, pl. komplikált, nagy szerkezeti torzulás – neoadjuváns kemoterápia hatásának lemérése
• Rossz indikációk – Ha a biopszia elvégezhető (mikromeszesedés, stb) – Csak patológiailag megítélhető elváltozások (radial scar) – VIP, sugárfóbia, axillák…
Hormonális faktorok • • • •
UBO – unidentified breast objects Fiatal nők Diffúz halmozás, ritkán körülírt MR vizsgálat ajánlott a menstruációs ciklus 6-17 napján (2. hét) • MR nem ajánlott: terhesség, HRT alatt
MR mammográfia indikációi • Preoperatív vizsgálat (klinikai stádium meghatározás, kezelés tervezése emlőmegtartó műtétet [BCT] megelőzően) • Posztoperatív vizsgálat I. (BCT műtét utáni követés: tu. maradvány, kiújulás) • Posztoperatív vizsgálat II. (rekonstrukciós műtét utáni állapot - implantátum) • Okkult emlőrák (CUP: carcinoma of unknown primary) • Implantátum komplikációk
• Neoadjuváns kemoterápia követése • Emlőrák szűrés (veszélyeztetett populáció)
1. Műtét előtti stádium meghatározás • • • •
tumor nagyság meghatározás multifokalitás/kvadráns – multicentricitás ellenoldali daganat az MR alkalmazása az esetek 15-20%ban megváltoztatja a kezelést (Fischer et al. Radiology 1999)
Posztop 1: emlőmegtartó műtét (BCT) utáni követéses vizsgálat • tumor recidíva kimutatása (évente 1-2%) • sugárkezelés után 18 hónappal (fibrózis nem halmoz), műtét után 12 hónap • heg vagy recidíva? • maradék daganat? • MR: 100% szenzitivitás, 93% specificitás (Drew et al. Ann Surg Oncol. 1998.)
Posztop 2: rekonstrukciós műtét utáni követéses vizsgálat • hagyományos mammográfia, UH szerepe • MR: implantátum és emlőállomány vizsgálata • MR: 100%-os szenzitivitás a recidívák kimutatásában, egyéb vizsg.: 86% (Boné et al. Acta Radiol. 1995)
Okkult emlőrák kimutatása • axilláris vagy szupraklavikuláris nyirokcsomó áttét • a primer tumor ismeretlen • a fizikális vizsgálat, mammográfia, UH nem mutat eltérést
Gyakorlati kérdések I. • • • • • •
minél nagyobb térerő (1 - 1,5 - 3 T) emlőtekercs (dupla) hason fekvő helyzet teljes mozdulatlanság vénabiztosítás előre a ciklus 2. hetében
MR technika • térbeli felbontás 1-3 mm • időbeli felbontás: 30-60 sec (1 sec-7 min) • kontraszt dózis: 0,1-0,2 mmol/tskg (~20 ml) • iv. kontraszt bólus + 20 ml fiz.só, 20 G kanül (pumpa: 1-2 ml/sec)
Gyakorlati kérdések II. – a betegen semmilyen fém nem maradhat (még nadrággomb se!) – 20 vagy 23G branül, spirál hosszabbító, fiz.sóval feltöltve – az operált oldalt nem szabad szúrni, ha a hónaljat is operálták!! – az emlőtekercsben kényelmesen helyezkedjen el, NE MOZOGJON! – elmagyarázni, hogy kontrasztanyagot fog kapni és akkor se mozdulhat meg! NEM beszélni!
MR technika
Speciális emlőtekercs (kétoldali) Pozícionálás, kompresszió
Technika
• • • •
síkok : axiális, koronális, szagittális axilla is ábrázolódjon horizontális encoding
4 mm-nél kisebb rétegvastagság
Technika •
standard szekvenciák (tumor keresés, követés):
– koronális tájoló – axiális T2 FSE (3 mm, max 4mm vastag szeletek) – axiális DINAMIKUS 3D GRE T1 natívan (3 mm, max 4 mm vastag szeletek) – iv. Gadolinium 0,1-0,2 mmol/tskg bolus (20ml), utána 10 ml fiz.só – axiális DINAMIKUS 3D GRE T1: 15 sec, 1,5 min., 3,5 min., 6 min. a bolus után – kivonás
Technika •
standard szekvenciák (implantátum integritás): – koronális tájoló – axiális T2 FSE (max. 3 mm szelet) – koronális T2 FSE (2 mm-es szeletvastagság, szelettávolság=0) – axiális 3D T1 GRE natív 3 mm vastag szelet – axiális szilikon és szilikon+zsír elnyomott STIR (max. 3 mm vastag szelet)
Technika •
Speciális szekvenciák, posztprocesszing
– RODEO – STIR – T2* – 3D MIP - ductusok – SPIO-enhanced (axillaris nyirokcsomók)
Zsírelnyomás 1.) Kivonás = kontrasztosból kivonva a natív
•
Céljai
– –
zsírelnyomás kontraszthalmozás kiemelése
•
hátránya: mozgási műtermékek
• •
2.) Spektrális zsírelnyomás
hátránya: a mágnes inhomogenitására érzékeny
Post-processing Multi Planáris Rekonstrukció, MPR
Post-processing Maximum Intensity Projection, MIP
Leletezés •
morfológia
•
natív, kontrasztos, kivonásos szekvenciák
•
ROI, idő-intenzitás görbe
•
BI-RADS
Breast Imaging-Reporting and Data System • Emlő összetétel (mammo) – a. zsíros – b. elszórt fibroglandularis elemek – c. heterogénen denz – d. kifejezetten denz
Breast Imaging-Reporting and Data System • • • • • • •
0: további vizsgálat szükséges 1: normális 2: benignus 3: valószínűleg benignus (<2/5%) 4: gyanús (A/B/C) 5: valószínűleg malignus 6: ismert/biopsziával igazolt malignus
Értékelés • T1:
– „Mammográfia” jellegű kép, zsír +++ • T2
– Ciszta, mikrociszta – Fibroadenoma alacsony jelet adhat – Zsírelhalás – Ödéma, szeróma, implantátum bennéke
Axillák, mellkasfal • Axillaris nyirokcsomók: – Normális nyirokcsomók nagy része halmoz, ez nem kóros – Intramammáris nyirokcsomók - fals pozitív lehet – Axillaris nyirokcsomók nem vizsgálhatók emlő MR kapcsán – SPIO - speciális kontrasztanyag - kísérleti fázis
• Mellkasfal – halmozása kóros
Értékelés Posztkontrasztos szekvenciák •
Kontraszthalmozás morfológiája
Formák:
Értékelés Posztkontrasztos szekvenciák • •
Kontúr: éles vagy elmosódott Halmozás jellege
– Homogén – Inhomogén – Szeptumok – Gyűrűszerű
a fibroadenomák 40%-ban
Értékelés Posztkontrasztos szekvenciák •
Telődés jellege – Közép felé (centripetális)
carcinoma (65%-ban) – Kifelé (centrifugális)
Benignus (Buadu JCAT 97)
Értékelés Posztkontrasztos szekvenciák • •
Kontrasztdinamika Halmozás intenzitása: • a vascularis telődéssel arányos Gilles Radiology 94 90%-nál magasabb - 1 percnél Kaiser 1986
•
• Kimosódás: plató
– Gyors – Lassú
Malignus Benignus
Diagnosztikus kritériumok • Halmozás kinetikája
•I: állandó (persistent) •II: plató •III: kimosás (washout)
Kuhl CK et al. Radiology. 1999;211(1):101-10.
Implantátumok vizsgálata • • • • •
rekonstrukció után emlőnagyobbító műtétet követően emlőrák kimutatása (CE) a protézis integritásának vizsgálata (natív) intrakapszuláris – extrakapszuláris repedés
Intrakapszuláris repedés - I • „Keyhole sign” (kulcslyuk jel) • A fibrózus kapszula valamint az implantátum fala között magas jelintenzitású folyadék – fiz.só
„Inverted teardrop sign”
Intrakapszuláris repedés - II • „Linguini” jel • Számos alacsony jelintenzitású vonal az implantátumon belül
Radial fold: normal
Extrakapszuláris repedés • Folyadékgyülem a fibrózus kapszulán kívül
Herborn et al. Eur Radiol. 2002.
Neoadjuváns kemoterápia (NC) monitorozása - I • NC: műtét előtti kezelés – előrehaladott stádium – „tumor-kisebbítés” – emlőmegtartó műtét – túlélést javítja – szisztémás kezelésre adott válasz értékelése – mikrometasztázisok kezelése
Neoadjuváns chemoterápia (NC) monitorozása -II •
NC hátrányai: – sebészi kezelés késleltetése – prognosztikai faktorok hiányában túlkezelés/alulkezelés – tumor patológiai jellemzői megváltozhatnak (pl. grade)
• MR jelentősége: – „élő tumorszövet feltérképezése” – fibrózis, tumor elkülöníthető – NC effektivitása mérhető – betegek szelekciója
Emlő MR – eredmények Szenzitivitás 93% 99,5%
97,3%
Specificitás 73%
97%
37%
Boné Bea Acta Radiol 96 Heywang Electromedica 93 Kaiser Radiology 89
Fals pozitív •FA, zsírnecrosis, proliferáció, gyulladás, nyirokcsomó… Fals negatív •Low/intrm grade DCIS, carcinoma 5%
Kezelt emlők MR műtét után 6 hónapon belül NE ! MR sugárterápia után 12-18 hónapon belül NE !
Emlőszűrés MR-rel • veszélyeztetett populációk (BRCA1/2 génhordozók) • fiatalabb korosztályban (30-40 éves) alakul ki a carcinoma • fiatal korban a mammográfia érzékenysége alacsonyabb (+sugárérzékenység?)
– 52 nő, 4 év alatt: 7 carcinoma
ebből 3 csak MR-rel (2 DCIS, 1 invazív) Boetes 2000 – 256 nő, 1,5 év alatt: 15 carcinoma ebből 7 csak MR-rel Kuhl 1999
„High risk” szűrés • • • • • •
családi halmozódás „high risk” elváltozások: ADH/ALH/LCIS BRCA1/2 radioterápia Li-Fraumeni sy. Cowden, Bannayan-Riley-Ruvalcaba sy.
MR vezérelt biopszia, jelölés • ha MR-rel kimutatható egy kis tumor – UH-val célzottan keresve kb 70%-ban megtalálható – CT-vel is ábrázolható lehet
• • • •
ha más módszerrel nem ábrázolható MR kompatibilis eszközök (drágább) core pisztoly nem használható (koax) vákuum core (Mammotome)
Emlő MR vezérelt drótjelölés
okkult tumor, axillaris nycs. met.
