MUNKAVÉDELEM 1.1 5.1
Emberi megbízhatóság – ergonómiai követelmények és az értékelés módszerei Tárgyszavak: ergonómia; megbízhatóság; emberi tényező; elemzési módszerek; ember–gép kapcsolat.
A különböző területeken bekövetkező balesetek értékelése alapján nyilvánvaló, hogy a műszaki rendszerek megbízhatósága még akkor is függ az emberi tevékenységtől, ha jelentős műszaki ráfordításokkal látszólag gondoskodtak arról, hogy üzemzavar vagy baleset ne következhessen be. Elsősorban a kritikus biztonságú nukleáris technikában merült fel az emberi tevékenységnek a teljes technikai rendszer megbízhatóságára gyakorolt hatása becslésének és számszerű meghatározásának igénye. A mennyiségi meghatározás azután lehetővé teszi a jelentős hatások lokalizálását, és ezzel a rendszer összesített megbízhatóságának javítását. Általánosan elfogadott az a nézet, hogy a hibás működések, üzemzavarok 70–80%-a emberi hibára vagy mulasztásra vezethető vissza. Ez bizonyos fokig triviális, mivel a technika területén a legtöbb, problémákat okozó folyamat elindításához végső soron valamilyen emberi tevékenység szükséges. Még a teljesen automatikusan zajló folyamatok programját is emberi tevékenység hozta létre, illetve a nemkívánatos folyamatot az utolsó pillanatban megfelelő emberi beavatkozás megakadályozhatta volna. Tulajdonképpen csak nagyon kevés olyan folyamat képzelhető el, amelyben a nemkívánatos lefolyást az utolsó pillanatban megfelelő emberi beavatkozással ne lehetett volna megakadályozni, illetve amelyben a végső felelősséget ne lehetne a folyamatban valamilyen módon részt vevő emberre terhelni. Egyébként ezt a felfogást támasztja alá a jogi gyakorlat is. Ebben az összefüggésben beszélünk az „emberi megbízhatóság” fogalmáról is, anélkül azonban, hogy egyelőre megadnánk annak pontos definícióját. Az emberi megbízhatóság fogalmán a gyakorlatban két különböző dolgot szokás érteni, ami gyakran félreértésekre vezet:
• Az inkább általánosnak tekinthető szóhasználat szerint ez a fogalom egy olyan pozitív alapállást jelent, amely a felelősség egyéni vállalásának készségében nyilvánul meg a problémakezelési folyamat során; • Másrészt az inkább technikailag orientált, ergonomikus gondolkodásmód szerint annak a valószínűségét jelenti, hogy egy műszaki rendszer működőképességét a véletlen vagy az úgynevezett ember–gép kapcsolatra visszavezethető téves tevékenységek nem befolyásolják károsan. A nemkívánatos módon lezajló folyamatok emberi mulasztásokkal indokolható hányada azonban jelentős részben az ember és a gép közötti kölcsönhatás nem megfelelő kialakítására vezethető vissza. Így következnek be a tévesztések, az elnézések és a téves értelmezések, bár a kezelő személy erkölcsi értelemben a „legjobb szándékkal” járt el. Ezen a területen jelentős javításra nyílik lehetőség. Gyakran hangoztatják ebben az összefüggésben azt, hogy az ergonomikus kialakítás nem hoz sokat, és sok esetben kedvezőtlenül hat a költség/haszon arányra. Ez a nézet egyrészt bizonyára azzal indokolható, hogy az ergonómia fogalmán gyakran nagyon is hagyományos „egyszerű ergonómiát”, így például a nyomógombok helyes kialakítását, az „analóg vagy digitális kijelzés” kérdésére adandó választ, vagy a műszertáblának az ember fizikai paramétereihez igazított kialakítását, nem pedig a teljes információáramlás szempontjait értik, amint az a rendszer-ergonómiában történik. A költség/haszon szempont helyes megítélését pedig az nehezíti, hogy kedvezőtlen kialakítás esetén az adott hibás tevékenység nem mutatkozik meg közvetlenül, pl. egy kísérleti próbafuttatás közben. Éppen ellenkezőleg: megfelelő képzési intézkedésekkel a kedvezőtlen kialakítások látszólag kedvező költségekkel kompenzálhatók. Az alapvető probléma az, hogy káros hatású események vagy balesetek a gyakorlatban ritkán következnek be. Egy felmérés szerint 10-3 értékű emberi hibavalószínűséggel, a hiba korrigálása elmaradásának tipikusan 10-2 valószínűségével, és az így létrejött konfliktus balesetté alakulásának tipikusan 10-4 valószínűségével számolva, egy közúti közlekedési baleset bekövetkezésére tipikusan 10-9 valószínűség adódik. Ha a példában megfelelő ergonómiai kialakítással (például a visszajelzés javításával) egy hiba korrigálása elmaradásának valószínűségét 10-3 értékre lehetne módosítani, akkor a baleset bekövetkezésének valószínűsége egy nagyságrenddel, 10-10 értékre csökkenne! A gond az, hogy egy ilyen intézkedés hatása egy futópróba során nem észlelhető, hanem csak balesetek statisztikai elemzésével lehet kimutatni.
A Német Mérnökök Egyesülete (VDI) a Műszaki Megbízhatóság Kézikönyve (Handbuch der technischen Zuverlässigkeit) kidolgozásának keretében már a nyolcvanas évek elején kialakította a fentebb említett megfontolásokat figyelembe vevő, „Ergonómiai Alkalmasság” című irányelvet (Richtlinie VDI 4003 Blatt 6 „Ergonomische Eignung”). A nyolcvanas évek közepe óta tevékenykedik az „Emberi Megbízhatóság” munkacsoport, amelynek célja az ember műszaki környezetbe való beillesztésének vizsgálata, értékelése és alakítása. Ennek eredményeit az 1992-ben megjelent „Emberi Megbízhatóság, Definíciók, Összefüggések, Értékelés” (Menschliche Zuverlässigkeit, Definitionen, Zusammenhänge, Bewertung) című kiadvány foglalta össze. A kiadvány többek között a munka közben elkövetett emberi hibák okaival és osztályozásával, az emberi megbízhatóság elemzésével és értékelésével, és az emberi megbízhatóság növelésére alkalmas intézkedésekkel foglalkozik. A munkacsoport tevékenységének céljai: • Emberi hibák ágazatoktól független, az okokat is feltáró elemzést lehetővé tevő adatbankjának összeállítása általános, kötelező osztályozási rendszer alapján. Ez az adatbank végül alapja lesz az emberi hibák széles körű értékelésének, valamint e hibák kiküszöbölésének konkrét megvalósítására ad útmutatásokat. • A munkacsoport tevékenységének eredményeit a fentebb említett irányelv teljesen átdolgozott változatában konkretizálták. Ez az irányelv, amely az emberi tulajdonságok műszaki berendezésekkel kapcsolatos jellegzetességeinek jelentőségét hangsúlyozza ki, „VDI 4006” címen áll rendelkezésre.
A VDI 4006 Emberi Megbízhatóság irányelv bemutatása Az új irányelv célja a vezetők és a szakemberek támogatása az emberi tevékenység megbízhatóságra gyakorolt hatásának teljesebb körű megértésében és az ebből adódó intézkedések meghozatalában. Az Irányelv 1. lapja az információfeldolgozás ergonómiai szükségleteivel és az ezekből adódó követelményekkel foglalkozik. A 2. lap az emberi megbízhatóság kvantitatív értékelésének módszereit és ezek alkalmazására ajánlásokat mutat be. Az irányelvhez az ergonómiai irodalomban a szokásos műszaki irodalomtól eltérő értelemben használt fogalmak részletes definíciója tartozik.
Ergonómiai követelmények és az értékelés módszerei Az irányelv bemutatja az ember–gép kapcsolat megbízhatóságának növelésére alkalmas intézkedéseket, és utal a biztonság fokozásának lehetőségeire. Az elsődleges cél a műszaki munkaeszközök emberi igényeknek megfelelő kialakítása, továbbá olyan gyakorlási és képzési módszerek bemutatása, amelyek alapján a műszaki berendezés által támasztott követelmények és az azon dolgozó ember képességei között fennmaradó különbségek olyan esetekben is mérsékelhetők, amelyeknél a műszaki eszközökkel, elfogadható költségszinteken történő csökkentés már nem érhető el. Tárgyal ezen kívül olyan eljárásokat, amelyek alkalmasak a fejlesztendő, gyenge pontok felfedezésére, valamint a megtett intézkedések eredményességének minősítésére. Mint már említettük, az emberi viselkedés jelen szóhasználat szerint kizárólag a gépekkel, berendezésekkel, illetve a műszaki környezettel való kapcsolatra vonatkozik. E viselkedés tárgyalásának legbelső magjaként az úgynevezett ember–gép rendszer használható, amely az ember és a gép közötti kölcsönhatás leírására a szabályozási kör fogalmát alkalmazza. Az adott feladat által képviselt információt az ember az ún. kezelőelem megfelelő helyzetévé alakítja át azzal a céllal, hogy az előírt feladatot végrehajtsa. Ezt azonban a kezelőelem működtetése során saját működési elve alapján a gép hajtja végre. Amennyiben az ember visszajelzést kap a feladat végrehajtásáról, akkor adott esetben helyesbítő módon beavatkozhat, ha a feladat előírása és a feladat végrehajtása közötti eltérést túl nagynak találja. Erre a folyamatra a leírt hatáslánccal közvetlenül nem összefüggő tényezők is hatással lehetnek; ezeket környezeti hatásoknak nevezzük (1. ábra). A feladat teljesítésének mértékét, tehát az E eredmény és az A feladat arányát a munka Q minőségének nevezzük: Q=
E A
(1)
A t idő alatt elért munkaminőség az L munkateljesítmény:
L=
Q t
(2)
terhelés
feladat
környezet
ember egyéni tulajdonságok és képességek
gép
eredmény
igénybevétel
visszajelzés
munkaminőség = eredmény/feladat
munkateljesítmény = munkaminőség/idő
1. ábra Az emberi munka strukturális vázlata A munka minőségére vonatkozó tűréshatárok is meghatározhatók, ezek túllépése esetén hibáról beszélünk. Amennyiben a hiba oka emberi tevékenység, akkor ezt emberi hibának (Human Error) nevezzük. Annak érdekében, hogy a hibás emberi tevékenységeket műszaki tervezetekben számszerűsíthető módon lehessen figyelembe venni, szükséges az emberi hibavalószínűség (Human Error Probability, HEP) definiálása, amelynek során a szokásos matematikai (Laplace-féle) valószínűséget használják: HEP =
egy típus hibásan végrehajtott feladatainak száma a típus valamennyi végrehajtott feladatának száma
(3)
A megbízhatóság általános definícióját a fenti megfontolások figyelembevételével az alábbiak szerint adhatjuk meg:
Az emberi megbízhatóság az embernek az a képessége, hogy egy feladatot az adott körülmények között, adott időtartam alatt, az előírt elfogadhatósági tartományban elvégez. A megbízhatóság jellemző mértékeként az emberi megbízhatóság valószínűségét (Human Reliable Probability; HRP) alkalmazzák. Ez az emberi hibavalószínűség komplementereként definiálható: HRP = 1 – HEP
(4)
A fenti megfontolások egy rendszer megbízható működésére és ezzel kapcsolatban az emberi közreműködésre vonatkoznak. Az emberi teljesítményt befolyásoló tényezők a teljesítőképesség és a teljesítőkészség. Ezek egyéni tényezők, amelyeket fiziológiai és pszichológiai lehetőségek és készségek hívnak elő, és ezért nem számíthatók ki előre. Az eredő teljesítményt minden esetben közvetlenül befolyásolják a tárgyi és emberi előfeltételek. A tárgyi feltételek optimális kialakítása pozitívan befolyásolja a teljesítményt. A teljesítményt befolyásoló tárgyi és emberi tényezők kombinációja különböző módon vezet pszichológiai és fiziológiai igénybevételhez attól függően, hogy a konkrét kezelő személy mennyire képes megbirkózni az adott kombinációval. A vezetés feladata olyan módon megteremteni a tárgyi teljesítményfeltételeket, hogy ezzel az emberi teljesítményt optimális módon ösztönözzék. Más üzemi célokhoz hasonló módon itt is szükséges a megbízhatósági és a biztonsági teljesítménycélokat különálló célkitűzésekkel és programokkal megkövetelni és előmozdítani. Az irányelv második része az ergonómia szempontjait figyelembe vevő biztonsági programmal szemben támaszt követelményeket. Ezeket bármely ember–gép rendszer fejlesztésekor természetesen már a kezdettől fogva számításba kell venni. A felsorolt egyes intézkedéseket azonban, amelyek speciálisan a rendszer működőképességére („aktív biztonság”), az ember személyes védelmére („passzív biztonság”), valamint alkalmasságára, kiválasztására és képzésére (személyzetre vonatkozó követelmények) vonatkoznak, célszerű a rendszer fejlesztésének időbeli fokozataihoz rendelni, amint azt a 2. ábra vázlatosan szemlélteti. Különösen az aktív biztonság követelménye teszi szükségessé a munkarendszer emberhez igazított kialakítását. Ez a munkahely antropometrikus (az ember testi tulajdonságaihoz illesztett) kialakításával és az ember–gép rendszerbeli információáramlás megfelelő kialakításával (a munkahely körülményeinek illesztése az ember kognitív tulajdonsága-
ihoz) valósítható meg. A passzív biztonság kialakításának célja a munkahely és a munkaeszköz által okozott egészségkárosítás elkerülése. koncepció és definíció
tervezés és fejlesztés
létrehozás és felszerelés
hasznosítás és karbantartás
üzemen kívül helyezés
aktív biztonsági követelmények passzív biztonsági követelmények személyzetre vonatkozó követelmények
2. ábra A rendszer biztonsága szempontjából releváns követelmények és a fejlesztés fokozatai
Az emberi megbízhatóság kvantitatív meghatározásának módszerei Gyakran szükséges egy technikai rendszer biztonságát és rendelkezésre állását valószínűségi biztonsági analízissel (Probabilistic Safety Analysis, PSA) mennyiségileg értékelni. Az ilyen vizsgálatoknak lényeges része az emberi tevékenységek elemzése és mennyiségi értékelése, amire különféle ergonómiai vagy szervezési megoldások összehasonlításához is szükség lehet. Az emberi megbízhatóság elemzése (Human Reliability Assessment, HRA) lehetővé teszi 1. a technikai rendszer biztonsági és rendelkezésre állási szintjének az emberi beavatkozások hatását is figyelembe vevő megítélését, 2. annak meghatározását, hogy műszaki hibákkal összefüggésben a hibás emberi tevékenységeknek milyen szerepe van (pl. annak megítéléséhez, hogy a rendszer megbízhatóságát vagy rendelkezésre állását a technika javításával vagy az emberi beavatkozási lehetőségek módosításával lehet-e növelni), 3. milyen kapcsolatban áll egy meghatározott helytelen emberi tevékenység egy másik helytelen emberi tevékenységgel (pl. annak megítélésére, hogy kiváltképpen mely emberi beavatkozási lehe-
tőségeket kell megjavítani a megbízhatóság vagy a rendelkezésre állás növelése érdekében), 4. a biztonság és a megbízhatóság növelésének leghatékonyabb (pl. a rendszer módosításai, ergonómiai szempontból megfelelőbb kialakítás, a műszaki dokumentáció javítása vagy szervezési változtatások) meghatározását. A HRA módszereinek általános áttekintése, az eljárások egymást követő lépéseinek részletezése az 1. táblázatban látható. A 2. táblázat a HRA minőségbiztosításának fontos szempontjait foglalja össze, amelyeket az analízis során megfelelő módon figyelembe kell venni. A kvalitatív analízishez feltétlenül szükséges egy pontos információs bázis, amelyen alapulva közvetlenül a vizsgálandó rendszeren végighaladva értékelhetők a hibalehetőségek és a befolyásoló tényezők. Ezt követheti a lehetséges hibás tevékenységek azonosítása. A hibák azonosítására többek között az irodalomból ismert HAZOP vagy a THERP eljárás alkalmazható. Ehhez a működési rendszer mindegyik (a 3. táblázatban bemutatott) részletéhez meg kell vizsgálni, hogy annak következtében létrejöhet-e hibára vezető állapot. Az eltérésekből esetleg adódó, lehetséges hibás tevékenységeket a 4. táblázat foglalja össze. Ezután a bekövetkezett hiba helyesbítéséhez vezető lehetőségeket kell vizsgálni. Befejezésül össze kell foglalni az eredményeket, és ezeket használható alakban, pl. folyamatábraként vagy táblázatos alakban dokumentálni kell. Az ember–gép-rendszer elemzése során szükséges lehet az ember által elvégzendő, bizonyos feladatokra vonatkozó hibavalószínűség (Human Error Probability – HEP) kvantitatív meghatározása. Ez különösen olyan feladatok esetében merülhet fel, amelyek el nem végzése a rendszer biztonságos működésének elvesztésével jár. Az ilyen feladatok megoldásához az emberi megbízhatóság jellemző adatainak ismerete szükséges; a VDI 4004, 1. lap, 3. fejezet műszaki megbízhatóságra vonatkozó adatai alapjában véve az emberi megbízhatóság kezelésére is alkalmasak. Az emberi tevékenységek megbízhatóságának kvantitatív kezelésére a hibás emberi tevékenység valószínűségének (Human Error Probability – HEP, (3) egyenlet) fogalma használatos. A helytelen végrehajtás valószínűsége meghatározásának alapjai • Összehasonlítható tevékenységekre vonatkozó irodalmi (generikus) adatok • Az analizálandó vagy azzal összehasonlítható ember–gép rendszeren megfigyelt (rendszerspecifikus) adatok.
1. táblázat Az emberi megbízhatóság elemzésének (HRA) lépései Az eljárás egyes lépései Az értékelendő rendszer meghatározása A rendszer részét alkotó ember feladatainak azonosítása és meghatározása
A feladatok kvalitatív analízise Információgyűjtés Az értékelendő feladat analízise
Lehetséges hibás tevékenységek azonosítása A teljesítményt meghatározó tényezők (PSF) azonosítása
Hibák javítására alkalmas lehetőségek azonosítása A feladatanalízis eredményeinek összefoglalása
Tartalom a vizsgálandó és értékelendő emberi tevékenységek leírása, meghatározandók: – az analízis peremfeltételei – az analízis minőségi paraméterei – az analízis érvényességi tartománya – az analízis mélysége az értékelendő szituációban fellépő feladatokkal kapcsolatos információk gyűjtése. az információk alapján a tevékenységi folyamatokat cselekvési elemekre kell bontani, amelyek a választott modell alapján kvalitatív és kvantitatív módon értékelhetők és prezentálhatók a feladat analízise során meghatározott egyes lépések értékelése a hibás emberi tevékenységek lehetőségének szempontjából a teljesítményt meghatározó tényezők modellparaméterek egy készletét alkotják, amelyek az „ember” komponens megbízhatósági paramétereinek az ember–gép-rendszer aktuális jellemzőihez való fokozatos illesztését teszik lehetővé az előző lépésben meghatározott hibás tevékenységek, pl. redundáns vagy eltérő intézkedésekkel kompenzálhatók a feladatanalízis az ezt követő kvantitatív értékelés alapja; a feladatanalízis eredményeit ennek megfelelően tevékenységi modellben dokumentálják
Kvantitatív előrejelzés Az eredményesség, ill. a hibázás valószínűségeinek az egyes lépések elérhetetlenségének mennyiségi mennyiségi kifejezése kifejezése, a teljesítményt meghatározó tényezők figyelembevételével, modellspecifikus, generikus, empirikus megbízhatósági adatok vagy szakértői becsült értékek alapján; a tevékenységi komplexumok eredményességi vagy eredménytelenségi valószínűségének számítása a modellnek megfelelően Az emberi megbízhatóság (HRA) értékelésének minősítése és dokumentálása Az eredmények minősítése és dokumentálása az eredmények súlyozása az ember–gép rendszer működése szempontjából; az analízis céljától függően az analízis iterációs megismétlése módosított paraméterekkel
2. táblázat A HRA-val szemben támasztott, az emberi tevékenységek értékelésével kapcsolatos követelmények Kritérium
Szempontok
Az analízis bemeneti feltételei a HRA előtt az analízis célját, terjedelmét és módszereit kell definiálni, beleértve a minőségbiztosítási eljárást is Az analízist végző csoport
az analízist végző csoporthoz az alábbi területeken átfogó szakmai ismeretekkel és tapasztalatokkal rendelkező személyek tartozzanak • megbízhatóságanalízis/valószínűségi biztonságanalízis • létesítménytechnika/üzemvezetés • személyzet megbízhatósága/mérnökpszichológia a HRA elvégzéséhez az analizálandó rendszer alábbi területeinek szakembereit kell bevonni: • tervezés, szerkesztés • üzemvezetés • karbantartás • adatrögzítés és dokumentálás • emberi erőforrások
Dokumentálás
• az analízis leírása világosan strukturált, teljes, ellenőrizhető, konzisztens és továbbfejleszthető formában • az alapul szolgáló modellek, peremfeltételek, elhanyagolások és csatlakozási pontok az analízis más részeihez • az analizált tevékenységi folyamatok kiválasztásának indokolása • az adatok és – amennyire lehetséges – a modellek bizonytalansági tényezőinek megadása • az analízis eredményeinek összeállítása és értékelése, adott esetben a vizsgálaton alapuló javaslatok
Ellenőrzés Elemzés
• az analízis fázisainak lezárása után ellenőrző folyamatok elvégzése és dokumentálása a módszertanilag korrekt analízis, az adottságokkal való egyezés és az eredmények plauzibilitásának biztosítására • az eljárási, ill. modellhatárok betartásának ellenőrzése • a modell határainak és a peremfeltételeknek, valamint az analízis eredményeinek elemzése az érintett szakterületekkel • ellenőrző lépések a belső vezetési szinteken, adott esetben külső szakértők bevonásával
3. táblázat Kérdések feladatanalízishez szükséges információk gyűjtéséhez Az ember–gép rendszer szempontjai
Leírás és példakérdések
Alaphelyzet
Szervezési tényezők, pl. idő megadása, üzemi állapot, lehetséges következmények. Mekkora a feladat megoldásához rendelkezésre álló idő? Milyen állapotban van a műszaki rendszer? Milyen következmények várhatók, ha az ember nem vagy hibásan avatkozik be? Milyen időhatáron belül nem következhet be egy meghatározott beavatkozás?
Feladat
A feladat megoldásához szükséges folyamatok. Melyek az egyes személyeknek a műszaki rendszer zavarának megszüntetéséhez szükséges feladatai?
Kezelő
A feladat teljesítésében résztvevő személyek feladatai, valamint az ehhez szükséges kognitív feldolgozás módja. Mely személyek vesznek részt a feladatokban? Mennyire jártasak a feladatokban (tudás, jártasság, gyakorlat)?
Tevékenység
A beavatkozáshoz szükséges tevékenységek. Mit kell az adott körülmények között tenni (a tényleges és az előírt érték közötti kompromisszumok)? Mennyi ideig tartanak a tevékenységek?
Visszajelzés
Az érintettek számára a tevékenységek végrehajtásának ellenőrzésére alkalmas visszajelzések. Milyen információs eszközök állnak az érintettek rendelkezésére a feladatok szükségességének felismerésére?
Műszaki rendszer
Kezelést igénylő részrendszerek Mely technikai részrendszerekkel van dolguk a bevont személyeknek? Milyen ergonómiai szempontból releváns tulajdonságai vannak a rendszernek (pl. dinamika, redundanciák összekapcsolódása)?
Feladatok végrehajtása
Feladatok végrehajtásának jegyzőkönyvezésére vagy ismertetésére irányuló szervezési intézkedések. Milyen szervezési feladatokat kell ellátni? Kit hogyan kell a tevékenységekről tájékoztatni?
Feladatok kiadása
A végrehajtandó feladatok megindítására szolgáló szervezési és adminisztratív intézkedések (pl. eljárások, ellenőrző listák, szóbeli utasítások). Milyen szervezési intézkedéseket kell elvégezni?
Környezet
Környezeti tényezők a helyiségekben (pl. világítás) és ezek hatása az emberi megbízhatóságra. Mely helyeken szükségesek intézkedések és milyen feltételek között?
4. táblázat Lehetséges hibás tevékenységek Hiba típusa
Leírás
Példák
Mulasztásos hibák
– valami elmaradt – valamit elmulasztottak
egy motor szabályos megindulását ellenőrizni kellene, az ellenőrző lámpa jelzését azonban (pl. helytelen elhelyezés következtében) figyelmen kívül hagyták
Végrehajtási hibák
– hibás kiválasztás – helytelen beállítás
egy kapcsoló lehet hibásan kiválasztva vagy helytelenül beállítva (pl. téves felirat következtében
időhibák – túl korai beavatkozás – túl kései beavatkozás
a repülési magasság csökkenését járulékos feladatok miatt túl későn ismerhetik fel (pl. mert rövid időn belül vagy ugyanakkor a repülési sebességet is le kell olvasni)
minőségi hibák
a repülési magasság túl alacsonyra lett beállítva (pl. ergonómiai szempontból nem megfelelő skálabeosztás miatt)
sorrendi hibák
egy utasítást fordított sorrendben hajtanak végre
felcserélésből eredő hibák – valamit elmulasztanak és valami mást hibásan tesznek
a kapcsolótáblán két szivattyút felcserélnek (pl. tükrözéses elrendezés miatt)
Az emberi megbízhatóság értékelésére szolgáló, általában használatos, predikatív kvantifikálási módszerek közé tartoznak az ASEP (Accident Sequence Evaluation Program), az ESAT (Expertensystem zur Aufgaben-Taxonomie), a HCR (Human Cognitive Reliability model), a HCR/ORE (HCR/Operator Reliability Experiments), a HEART (Human Error Assessment and Reduction Technique), a PHRA (Electricité de France’s Human Reliability Analysis), a SLIM (Success Likelihood Index Methodology), a THERP (Technique of Human Error Rate Prediction). Az értékelni kívánt szituációval kapcsolatos ismeretek szerint különféle kvantifikálási elvek alkalmazhatók, az adott feladathoz legjobban hasonlító módszerek kiválasztásával: • A feladatok felbontása és a részfeladatok összehasonlítása ismert hibavalószínűségekkel, pl. a THERP, az ASEP, a HEART és a PHRA eljárásnál,
• Időfüggő kvantifikálás, pl. a HCR, HCR/ORE, a PHRA és a THERP eljárásnál, • PSF-függő kvantifikálás, pl. a SLIM, HEART és a HCR/ORE eljárásnál. Az időfüggő kvantifikálás elve a hibavalószínűség és az idő közötti generikus összefüggések kihasználását jelenti. Például a rendszer zavarát nem feltételezve és egy feladat eredményességét azzal mérve, hogy adott vizsgálati idő (pl. nyolc órás műszak) alatt a tevékenység hibátlan eredményű, az emberi hibavalószínűség az idővel nő. Ezzel szemben a rendszer zavarát feltételezve, adott időtartam alatt eredménnyel járó tevékenység során az emberi hibavalószínűség az idővel csökken. A gyakorlatban a csökkenő emberi hibavalószínűségű időmodellek alkalmazása gyakrabban fordul elő. Ezek fő alkalmazási területei olyan kognitív feladatok, amelyeket zavar esetén korlátozott idő alatt kell elvégezni, hogy a rendszer megbízható működésének további leromlását megakadályozzák. A megfelelő eljárásokban a helyes döntésre vezető „gondolkodási időt” (vagy diagnosztizálási időt) sztochasztikus mennyiségként modellezik. Az emberi megbízhatóság értékelése az eredmények értékelésével és dokumentálásával fejeződik be. Ha a kezelőszemélyzet értékelendő tevékenységeinek kvantifikálása után kiderül, hogy alaposabb analízis szükséges vagy további tevékenységeknek van hatása a végeredményre, akkor szükség lehet az értékelés folyamatától kiindulva a kvalitatív analízist megismételni. A folyamat addig folytatható, amíg már nem kell több jelentős tevékenységet értékelni. A befejezést az eredmények és a számítási folyamatok követhető dokumentálása jelenti. Összeállította: Pálinkás János Bubb, H.: Menschliche Zuverlässigkeit – Ergonomische Anforderungen und Methoden der Bewertung. = VDI-Berichte, 2002. 1713. sz. p. 65–88. Baybutt, P.; Haight, J.: Human factors analysis for process safety. = Hydrocarbon Processing, 82. k. 4. sz. 2003. p. 79–83. Smith, S.: Elements of effective ergonomics. = Industrial Engineering, 35. k. 1. sz. 2003. p. 49–52.
