A krónikus vénás elégtelenség korszerű sebészeti kezelése Szombathely MAÉT Kongresszus 2017.06.17 Dr.Nagy István Markusovszky Kórház Szombathely
„Először a szó Aztán a gyógyszernövény, csak utoljára a kés „ Aszklépiosz sebészként dolgozott az Argó nevű hajón, az orvoslás oly avatott mestere volt, hogy pácienseit még halálból is visszahozta. Ezért a görög mitológia szerint az istenek megbüntették és az égboltra helyezték, az Ophiuchus csillagkép formájában.
Korszerű kezelési elvek Szó: nevelés, felvilágosítás, tanácsadás,kivizsgálás Gyógyszernövény: vazoaktív gyógyszeres terápia
Kés: sebészeti/intravascularis terápia
Érintett témakörök
A visszérbetegség kezelésének rövid története A visszérbetegség fajtái,tünetei,műtét előtti vizsgálatok A kezelés lehetőségei: -kompressziós kezelés -sclerotizáló kezelés -hagyományos visszérműtétek-crossectomia,stripping -Várady féle phlebo-extrakció -lézeres és rádiófrekvenciás véna abláció -super ragasztós véna abláció
A kompressziós terápia kezdete
-a kompressziós kezelés a legrégebbi és hosszú évszázadokig az egyetlen lehetőség a visszérbetegségek kezelésére Az első leírás: Corpus Hippocraticum(450-350 Kr.e)-”cerat” ragasztott kötés alkalmazása Claudius Galenus (131-021.Kr.u) „De fasciis liber” c. munkájában leírja a különböző kötések alkalmazását (Gyapjú,vászon és bőr ) Guy de Chauliac (1363) Montpellier-anatómus és sebész „Chirurgica magna”-a visszérbetegsége mechanicus kezeléseólomlapok felkötözésével ( könyv 400 éven keresztül 129 kiadást ért meg)
Kezdetek II
Giovanni Michele Savanarola (~1440)ajánlotta „Practica” c.művében a kompressziós pólya használatát-alulról felfelé tekerni Faricio D’Aquapendente(1537-1619) az első kompressziós terápiás alkalmazás leírása ”De Chirurgicis operationibus”, kompressziós harisnya kutyabőrből !
Kezdetek III Ambroise Pare (1510-1590 IX Károly és III.Henrik udvari sebésze)Ulcus cruris kezelése kompressziós terápiával A”korai” kezelések patológia és fiziológiai ismeretek hiányában a tiszta empirián alapultak W.Harvey(1578-1657)A vérkeringés leírása,a vénabillentyűk szerepe,az izompumpa leírása
XIX-XX.század
P.G UNNA (1885 )ambuláns kezelés alsóvégtagi duzzadásos kórképekbencinkenyvcsizma ! WY-1781 gumiszivacsot ajánl-alkalmazása a XX.században-Sanoped kötés-lokális nyomás Stratin-varix kompressziós módszer gumiszalagokkal(1851)
Miként alakul ki a vénás elégtelenség ? A betegség eredete, tünetei és diagnosztikája
Normál vénás visszaáramlás Izmok összehúzódásakor
A vér distalis területről szív felé áramlik Az izomban lévő vénás sinusokból a vér a mélyvénás rendszerbe áramlik
A felületesből a mélyvénás rendszerbe áramlik a vér a perforánsokon és junkciókon át
Izomrelaxáció során
A vér retrográd áramlását meggátolják a vénabillentyűk Perrin M. Anatomie et physiologie normales et pathologiques des veines des membres intérieurs Rev Phat. 1994; 44: 717-725.
Vénás reflux A krónikus vénás elégtelenség egyik kiváltó oka : REFLUX
3
REFLUX= a vénás áramlás megfordulása billentyűrendszer elégtelensége miatt
Reflux a perforánsokon át
A reflux érintheti az alábbi vénás rendszerek bármelyikét:
Mély Felületes (1,2) Perforáns (3) Mindhármat
1 Inkompetens saphenopopliteális junkció 2 Reflux (fentről lefelé) a varikózus vénákban
Bergan JJ. Varicose Veins and Teleangiectasias: Diagnosis and Treatment. Quality Medical Publishing: St Louis, Missouri, USA:1993 (Publisher: Karen Berger)
Jellemző tünetek és panaszok Teleangiektázia Retikuláris véna Nehézlábérzés Varikózus vénák Éjszakai lábikragörcs Ödéma Ekzema Lábszárfekély
Tünetek összefoglalása
„nehézláb érzés”-esti fáradtság Terhelés után-estére jelentkező bokatáji duzzanat A végtag zsibbadása NEM TÜNET !!! a járás közben jelentkező izomláz szerű lábikra fájdalom
A betegség súlyosságának osztályozása(C) 0. osztály: Panaszok a vénás betegség látható vagy tapintható jelei nélkül 1. osztály:
Teleangiektáziák vagy retikuláris vénák –
–
Teleangiektáziák: 1 mm-nél kisebb átmérőjű, tartósan kitágult intradermális bőrvénácskák Retikuláris vénák: tartósan kitágult kékes bőrvénák, általában 1 – 3 mm átmérővel
Allegra C, Antignani PL, Bergan J, Carpentier P, et al. The “C” of CEAP: suggested definitions and refinements: an International Union of Phlebology conference of experts.J Vasc Surg. 2003;37:129-313.
A betegség súlyosságának osztályozása (C) 2. osztály: Vénatágulatok
tartósan kitágult subcutan vénák (tartósan kitágult intracutan venulákkal) – átmérő: > 3 mm álló helyzetben –
3. osztály: Ödéma –
észlelhető folyadéktérfogat növekedés a bőr alatti szövetben mely megtartja az ujjbenyomatot
A betegség súlyosságának osztályozása (C) 4. osztály:
vénás betegségekkel öszefüggő bőrelváltozások (például pigmentáció, venás ekzema, lipodermatosclerosis ) Pigmentáció: barnás pigment-elszineződés a bőrön, általában a boka környékén, de kiterjedhet a lábra és lábszárra – Ekzema: a láb bőrének erythemás,égetően forró, nedvedző, vagy hámló sérülése – Lipodermatosclerosis: lokalizált krónikus induratio a bőrön mely időnként hegesedő összehúzódással társul – Atrophie blanche: –
körülírt, gyakorta kerek, fehéres és atrophiás bőrterületek, melyeket tágult kapilláris foltok és időnként hyperperpigmentáció vesz körül
A betegség súlyosságának osztályozása (C) 5.osztály: Bőrelváltozások gyógyult fekéllyel
6. osztály: Bőrelváltozások aktív fekéllyel
Allegra C, Antignani PL, Bergan J, Carpentier P, et al. The “C” of CEAP: suggested definitions and refinements: an International Union of Phlebology conference of experts.J Vasc Surg. 2003;37:129-313.
Műtét előtt feltétlen szükséges a visszérbetegség eredetének tisztázása ? veleszületett ? primer ? Szekunder ?
Allegra C, Belgyógyászati Angiológia Medintel 1999:Pécsvárady Zsolt Krónikus vénás keringési elégtelenség fejezet 385-392.
Klinikai vizsgálat Anamnézis felvétel Fő panaszok kiderítése: Nehézláb-érzés, fájdalom, éjszakai lábgörcs, nyugtalan-láb stb. Egy- vagy kétoldali? Kialakulásának körülményei? Adott napszakban alakul-e ki? Kapcsolódik-e menstruációs ciklushoz? Hő vagy állás hatására súlyosbodik Vénás történések felkutatása: Varixos vénák megléte, kialakulásuk ideje Mély vagy felületes vénás trombózis a kórtörténetben Örökletes hajlam vénás betegségekre: Öröklődő varikózus vénák (anya, apa vagy mindkettő) Mélyvénás trombózis
Klinikai vizsgálat Fizikális vizsgálat
Inspectio - bőrtünetek(ekzema, dermatosclerosis, pigmentatio, ulcus) - visszértágulatok - oedema
Palpatio - bőr hőmérséklete - ujjbenyomat megtartó oedema
Klinikai vizsgálat Fizikális vizsgálat VARIKÓZUS VÉNÁK Teleangiektázia
Saphena magna varix
Saphena parva varix
Súlyosbodhatnak az idő múlásával pl. felületes vénás trombózissal (thrombophlebitis)
Klinikai vizsgálat Fizikális vizsgálat ÖDÉMA
Benyomódás vizsgálata
Időnként jól látható
Klinikai vizsgálat Fizikális vizsgálat TROPHIKUS ELVÁLTOZÁSOK Varikózus ekcéma a saphena magna alsó szakaszának lefutása mentén
Atrophie blanche
Fekély
Nickolaides AN. Investigation of Patients with Deep Vein thrombosis and Chronic Venous Insufficiency Med Orion Publishing Company; USA: 1991
Műtét előtti klinikai vizsgálat Fizikális vizsgálat
Trendelenburg próba - fekvő helyzet, leszorítás - álló helyzet, leszorítás felengedése
Perthes próba Köhögtetési próba Kopogtatási próba
Műszeres vizsgálatok DOPPLER reflux kimutatása mélyvénás occlusio kimutatása elégtelen vénák helyzete
Műszeres vizsgálatok ECHO-DOPPLER (színes)
főbb mélyvénák (DVI) varikózus vénák léziójának felmérése vénás műtétet megelőzően
Diagnosztika
Phlebographia Kontrasztanyagos CT phlebographia
Diagnosztika
MR angiographia
3 D CT angio
Terápiás lehetőségek
Kompressziós kezelés (bázisterápia)
Szkleroterápia
Sebészi megoldás
Gyógyszeres kezelés
Seprő vénák,vagy „spider-pók vénák kezelése
Szkleroterápia
Intracutan spider-vénák
Vénafalgyulladás, thrombus képződés Utókompreszió (2 nap-2 hét)
Lézeres „seprővéna” ellátás
Felületes visszér gyulladás (thrombophlebitis superficialis)
Akut visszér műtét Felületes visszér gyulladás-thrombohlebitis acuta -a felületes ,kanyargós visszerek gyulladása Műtét: a visszerek punkciója-thrombus kinyomás(expressio) Felszálló felületes VSM thrombophlebitis -a VSM beömlés ligatúrája –helyi érzéstelenítésben
A primer visszeresség kezelése
Cél: a súlyos krónikus elváltozások megelőzése -megelőzhető a CVI -lábszárfekély kialakulása
Érdemes e elvégezni a műtétet ? IGEN !!! - alacsony kockázat mellett jó eredmény ! Minden alkalommal ha recidíva jelentkezik ismételt ellátás szükséges !
A műtét célja A vénás reflux megszüntetése -csökken a bokatájra nehezedő vénás nyomás és a vénás hypertonia -a mélyvénákban növekszik az áramlás A tágult-beteg oldalágak eltávolítása
A v.saphena elégtelenség kezelése • Lekötés• -magas - alacsony • Stripping • Conventionalis stripper • Invaginatiós stripping (lágyéktól s térdig ill.a bokáig) • Endovenás termális abláció • Radiofrekvenciás • Laser • Cryostripping • Folyadék scleroterápia • Hab(Foam )scleroterápia Duplex UH vezérelve • Saphena megtartás
Crossectomia
Az alsóvégtagi felületes vénás rendszer
Műtéti megoldás (Várady phlebectomia ,hook phlebectomy
1.
4. 2. 3.
Ambuláns phlebectomia Várady
Stripping
Babcock-szonda (stripper )
Crossectomia és stripping
Műtét utáni kezelés
A posztoperatív időszakban kompressziós pólya viselése 4-6 hétig indokolt. Varratszedésig általában éjjel-nappal, combtőig fáslizva, varratszedés után lábszáron, csak nappalra. A panaszokat a végtag felpolcolása, 2x1-2 tbl. Detralex szedése, lokálisan alkalmazott jegelés enyhíti. A suffusiók felszívódását a heparin, hirudin tartalmú kenőcsök gyorsítják. Gyakori, hogy a beteg egyes területek paraesthaesiáját, zsibbadását, érzéketlenségét panaszolja, ez 2-3 hónap alatt, a sérült nervus regenerációját követően megszűnik. A v. saph. magna lefutása mentén, annak exstirpációját követően lokális haematóma alakulhat ki, ez nem trombózis.
Kompressziós kötés
Magas ligatúra és v.saphena stripping
Invazív eljárás Fájdalmas Hosszú a munkába állási idő MVT 5,3 %- ban alakul ki Recidíva arány: 6%-66 % -ig
Új műtéti eljárások a visszerek kezelésében
Lézeres (EVLT)vagy rádiófrekvenciás (RF) véna abláció Super ragasztó (super glue) eljárás
Rádiófrekvenciás és lézer abláció
Direct hőhatás a vérre -a vért coagulálja(70-80 C)
-gőz buborékok (100C-on) -a coagulum carbinizációja(200-300 C) Direkt és indirekt hőkárosodás a véna falon -az endotélium destrukciója -vénás spasmus -collagén képződés. A véna fibrotikus és thrombotikus elzáródása
EVLT animáció
„Lézeres endovénás abláció” műtét
Endovénás rádiófrekvenciás abláció
Rádiófrekvenciás (RF) véna abláció
Endovénás termális abláció előnyei
Minimálisan invazív Percután behatolás, nincs metszés Járóbeteg ellátásban elvégezhető Lokál anasthesia Azonnal teljes munkaképesség
Super glue-szuper ragasztó technika
A betegség stádiumának megfelelő kezelés Trophic. léziók Telangiectasiák
C0
Életmódbeli változtatások Detralex®
C1
Vénatágulat
C2
Gyógyult fekély
Aktív fekély
C5
C6
Ödéma
C3
C4
Szkleroterápia Kompressziós kezelés Lokális kezelés Sebészi beavatkozás Gloviczki P, Yao JST. Handbook of Venous Disorders. Guidelines of the American Venous Forum. Second ed. London: Arnold; 2001:309-321. Agus GB, Allegra C, Arpaia G, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic venous insufficiency. Italian College of Phlebology. Int Angiology. 2001;20(suppl 2 to issue n°2):1-73.
Köszönöm a figyelmet és további szép lábakat kívánok !
