Előadás sorozat: Éljünk egészségesen!
1
DKG-EAST ZRT. ELŐADÁS SOROZATA
A DKG-EAST Zrt. munkavállalói számára szervezett Előadás sorozaton az Éljünk egészségesen! témában a következő előadások lesznek hallhatóak: 1. Dr. Kisjós Balázs: A szív- és érrendszeri betegségek megelőzése 2. Andrasek Mártonné: Az egészséges életmód- A dohányzás és a táplálkozás összefüggései 3. Dr. Andrásofszky Zsolt: Dohányzás vagy egészség? Válasszon! Az Egészségnapon hallható/hallott illetve a kiadványban olvasható rövidített előadások után felmerült kérdéseit felteheti honlapunkon: a http://www.dkgeasttamop.hu/forum oldalon.
2
AZ ELŐADÁSOK RÖVID VÁZLATA:
1. Dr. Kisjós Balázs: A szív- és érrendszeri betegségek megelőzése Dr. Kisjós Balázs előadását Galsai Pongrác: Egy hypochonder emlékiratai című művén keresztül vezeti le. „Magasságom:176 cm Testsúlyom:110 kg 34 kg túlsúly a tudományosan megállapított átlagszint fölött. Az amerikai biztosító társaságok normái szerint:ugyanennyi esztendő leszámítandó a potenciálisan előlegezett életkorból. Statisztikai reményeimet illetően tehát már 78 éves vagyok. S a többletsúly arányosan növekvő lelki megterhelést jelent. Legfőképp a társadalom szíves jóvoltából. A hétpróbás politikai kaméleon, a milliomos salátakereskedő, a szellemi mongolidióta, a cirkuszban mutogatni való egyszálbél törpe nem hívja ki a az emberiség sértő ironiáját.” Előadásának fő vázlatpontjai: •
Főbb kardiovaszkuláris betegségek
•
A kardiovaszkuláris prevenció szintjei
•
A szív- érrendszeri rizikófaktorok
Az előadásból az is kiderül, hogy melyek a legfőbb halálozási okok hazánkban.
3
Szó lesz továbbá: -
a szívinfarktus kialakulásának tüneteiről, okairól.
-
a stroke-ról
-
Alsó végtagi verőérbetegségről
Az előadás második témája: A kardiovaszkuláris prevenció szintjei Célcsoport
Célkitűzés
Egészségmegőrzés
Az egész populáció
Rizikófaktorok kifejlődésnek megelőzése
Primer prevenció
Magas
Az első szív- érrendszeri esemény
egyének
rizikójú szív-
kivédése
érrendszerei betegség nélkül Szekunder
Szív-
prevenció
betegek
érrendszeri
Az ismételt szív- érrendszeri esemény kivédése
4
Ebben a részben hallhatunk a szív-érrendszeri rizikófaktorokról és azok magyarázatáról. -
Magas vérnyomás
-
Szénhidrát-anyagcserezavar
-
Diszlipidaemia
-
Dohányzás
-
Túlsúly
-
Életkor (ffi >55 év, nő >65 év)
-
Korai kardiovaszkuláris esemény a családban
-
C-reaktív protein
-
Emelkedett húgysavszint
-
Szubklinikus atheroszklerozis jelei:
-
Carotis intima-média vastagság (CIMT)
-
Boka-kar index (ABI)
-
Coronaria calcium score (CCS)
Megtudhatjuk, hogy végzik a rizikóbecsléseket: •
Framingham
•
SCORE
•
Reynold
Megtudhatjuk az is, hogy hogyan lehet lecsökkenteni ezt a rizikót. Például: •
Dohányzás elhagyása
•
Testsúlycsökkentés
•
Fizikai aktivitás növelése
•
Egészséges táplálkozás: kalória, telített zsírok, sóbevitel
A dohányzás káros hatásai, leszokás
5
Hazánk dohányzási statisztikájába is bepillantást nyerhetünk, mely adatok eléggé aggasztóak a magyar lakosságra nézve. Továbbá megismerhetjük a dohányzás alapvető veszélyeit. Ezek főleg azok számára hasznos tudnivalók, aki rendszeresen dohányoznak. Fontos továbbá, hogy a dohányosok veszély jelentenek a nem dohányzókra is, aki az úgynevezett passzív dohányosok!
A dohányzás legfőbb egészségkárosító hatásaiba is bevezeti a hallgatóságot Dr. Kisjós Balázs. •
Szív-érrendszerei betegségek (41%)
•
Tüdőrák (21%)
•
COPD (idült hörghurut, tüdőtágulat)
•
Egyéb daganatok (szájüregi, gége, nyelőcső, hólyag)
•
Egyéb – csontritkulás – impotencia, terméketlenség – magzatkárosító hatás
6
Az előadás ki tér arra is, hogy a leszokás hatására dohányosoknál felmerülő problémák, például: köhögés, nehézlégzés, tüdő kapacitás helyreállása mennyi idő alatt javul vagy tér vissza az eredeti állapotába. Megtudhatjuk, hogy a dohányzással együtt egy függőség is kialakul a dohányzók kb. 90-95%-ánál. Ez nem más, mint a nikotinfüggőség. A dohányzásról való leszokás kezdetén a nikotin egyre jobban hiányzik az illetőnek a szervezetésből. A hiányérzet megszüntetését gyors nikotin bevitellel tudjuk kiküszöbölni. Az előadásból az is kiderül, hogy mi az egészségügy feladata: mi is az az 5 A! 1. Ask - kérdezzük meg, hogy dohányzik-e 2. Advise - tanácsoljuk a leszokást 3. Asses - erősítsük a leszokás iránti motivációt 4. Assist - támogassuk, ha megszületett az elhatározás 5. Arrange follow up - kövessük a dohányzásmentességet A dohányzásról való leszokás módszerei közül megismerhetünk gyógyszeres és nem gyógyszeres eljárásokat is. •
Nem gyógyszeres: – Orvosi tanácsadás – Önsegítő anyagok – Stb.
•
Gyógyszeres kezelésen belül is lehet: – Nikotinpótló kezelés •
Tapasz
•
Rágógumi
•
Szopogató tabletta
– Nikotinmentes készítmények •
Vareniklin (Champix)
7
Végezetül a dohányzást mint már fentebb említettük egyfajta függőség is követi. A
szervezet
nikotintól
való
„megfosztása”
különböző
tünetekkel jár, melyek közül megismerhetünk párat a Doktorúr előadásában. Például: •
Ingerlékenység, nyugtalanság
•
Lehangolt hangulat
•
Sóvárgás
•
Koncentráció zavara
•
Alvászavar
•
Étvágy fokozódása (1 év alatt kb. 5 kg súlygyarapodás, melynek megelőzése érdekében tehetünk: diéta, fizikai aktivitás növelése!)
•
Székrekedés
•
Lassú pulzusszám
8
2. ANDRASEK MÁRTONNÉ: AZ EGÉSZSÉGES ÉLETMÓD- A DOHÁNYZÁS ÉS A TÁPLÁLKOZÁS ÖSSZEFÜGGÉSEI Andrasek Mártonné előadásában felhívja figyelmünket arra, hogy mennyire fontos a helyes
táplálkozás,
ami
összefügg
a
mindennapi
életünkben
folytatott
tevékenységekkel. A napi tevékenységek közül is legfontosabbak az egészséget károsító tevékenységek: 1. Dohányzás, mint elsődleges rizikófaktor 2. Drog és alkohol fogyasztás 3. Családi és munkahelyi stressz 4. Mozgás hiány
Nem is gondolnánk, de az életmódunknak is nagy szerepe van az elhízásban. Ilyennek lehetnek például: A divat és a reklámok káros hatásai A reklámok fogyasztásra ösztönöznek A felmérések igazolják, hogy: 1. A lakosság körében hiányzik a megelőzési igény 2. A testünkkel való törődés a napi gondok miatt másodlagos 3. A családok pénzügyi helyzete nagymértékben befolyásolja a táplálkozás minőségét 4. Kevés időt szánunk mozgásra
9
Az előadásban továbbá szó lesz még az elhízás okairól, hogy mire is érdemes odafigyelni. Túlzott kalória bevitele A fizikai aktivitás csökkenése Túlzott alkohol fogyasztás Genetikai hajlam
A túlsúly miatt kialakulhatnak betegségek is. Erről is kapunk némi tájékoztatást az előadásban. Láthatjuk majd, hogy érdemes odafigyelni a helyes táplálkozásra, megfelelő testmozgásra, …, mert a túlsúly nem játék!
Szívbetegség
Érelmeszesedés Magas vérnyomás II. típusú cukorbetegség Köszvény Stb. Andrasek Mártonné előadásában 12 pontban javasolja, hogy hogyan is kellene helyesen táplálkoznunk. Érdemes megfogadni ezeket a tanácsokat! 1.
Nincsenek
tiltott
táplálékok,
csak
mennyiségek, naponta négyszer - ötször napi
táplálék
mennyiséget
osszuk
kerülendő étkezzünk! A el
minél
egyenletesebben!
2. A változatosság gyönyörködtet, étrendünket többféle élelmiszerből, különböző módon elkészítve állítsuk össze!
10
3. Naponta többször együnk teljes kiőrlésű lisztből készült
barna kenyeret, péksüteményt!
4. Rendszeresen,
naponta
többször
együnk
gyümölcsöt,
zöldségfélét nyersen vagy párolva!
A pontok között egy-két érdekességet, hasznos információt is megoszt velünk az előadó. Ilyen például: Az élelmi rostok szerepe a táplálkozásban Fokozzák a teltségérzést, ezáltal étvágycsökkentő hatással bírnak. Megakadályozzák a koleszterin felszívódását a vékonybélből, csökken a vérben a koleszterin szint. Fokozzák a bélmozgást, székletrendező hatásuk van. Csökkentik a velük egy időben fogyasztott zsírok és szénhidrátok felszívódását.
5. Naponta igyunk legalább fél liter tejet vagy együnk tejterméket: sajtot, túrót, kefirt joghurtot! A tejtermékek közül a kisebb zsírtartalmúakat válasszuk!
6. Együnk minden nap sovány húst, és húskészítményeket! Hetente egyszer fogyasszunk tengeri halat!
11
7. Kerüljük a zsíros élelmiszereket és ételeket! A sütéshez – főzéshez használjunk olajat, margarint!
Fontos, hogy figyeljünk a zsírbevitelre. Ha lehetséges fokozatosan csökkentsük annak bevitelét a szervezetünkbe! Az előadó ehhez ad néhány ötletet: Tudatos vásárlással kerüljük a magas zsírtartalmú élelmiszereket. Az étkezésre szánt húsokról el kell távolítani a látható zsiradékot, baromfiról a bőrt. Ne rántsuk a főzelékeket, hanem pároljuk, vagy habarással készítsük. Sütéshez, főzéshez használjunk korszerű konyhai eszközöket: teflonedény, mikró, nemesacél edény stb. Lehetőleg magunk készítsük ételeinket, kerüljük a készételeket a bizonytalan összetétel és elkészítés miatt.
8. Ételeinket készítsük kevés sóval és utólag se sózzunk
9. Édességet, süteményt étkezés közben soha, a főétkezést befejező fogásként is csak hetente kétszer fogyasszunk! Ételeinket ne cukrozzuk!
12
10. Szomjunkat ivóvízzel
oltsuk! Mérsékeljük a
koffein-, az
alkoholtartalmú italok, a cukrozott üdítőitalok fogyasztását!
11. Kiegyensúlyozott táplálkozással törekedjünk a kívánatos testtömeg elérésére és megtartására!
12. A rendszeres mozgás fokozza az egészséges táplálkozás kedvező hatásait.
13
3. Dr Andrásofszky Zsolt: Dohányzás vagy egészség? Válasszon! …avagy csökkenthető-e a dohányosok veszélyeztetettsége? dr Herke Paula /Ráckevei Tüdőgondozó/ munkája alapján
A dohányzás… „…. förtelmes a szemnek,kellemetlen az orrnak, káros a léleknek, veszélyes a tüdőnek és a büdös és fekete füstje hasonló a pokol kipárolgásához.” James, Anglia királya, XVII century A Doktor úr az előadása kezdetén egy nagyon érdekes képet vetít, mely megmutatja, hogy mi is lehet a dohányzás valódi oka. Továbbá megtudhatjuk azt is, hogy a nikotin: különböző aktív mediátorokat szabadít fel az agyban
14
Már korábbi előadásban hallhatták, hogy a dohányzás mellett egy fajta függőség alakul ki. Ez nem más, mint a nikotinfüggőség. Ebből az előadásból kiderül, hogy mik is a nikotin hatásai: Kellemes „nikotinzsongás” Relaxáció Csökkent stressz Fokozott éberség Javuló koncentráció Hangulatváltozás
A nikotin hatásmechanizmusát is bemutatja nekünk az előadó. •
A nikotin a központi idegrendszer receptorokhoz kapcsolódik.
•
A kötődés eredményeként dopamin szabadul fel, amely a jutalom és a pozitív megerősítés érzetét kelti.
A nikotinfüggőség körfolyamata is levezetésr kerül, ami szintén nagyon érdekes lehet egy dohányzó ember számára. •
A nikotin kiürülése a központi idegrendszerből megvonási tünetek gyors megjelenését eredményezi. A megvonási tünetek és a dohány utáni sóvárgás visszaeséshez vezet, amelyet tovább fokoz a nikotin által kiváltott „jutalom” és pozitív megerősítő hatás — így újra kezdődik az addikció körfolyamata.
15
A dohányzás abbahagyásának folyamata Leszokni? Nem leszokni? „Megelégedett” dohányos
Elhatározás Megpróbálom Leszokási kísérlet Leszokás
Visszaesés Tartós leszokás
16
A dohányzás a betegségek és a halálozás első számú megelőzhető oka Az első három dohányzással összefüggő halálok : 1. Tüdőrák 2. Ischaemiás szívbetegség 3. COPD
A dohányzás az elkerülhető vezető halálok! Világszerte évente 5 millió ember hal meg a dohányzás következtében (2025ben 10 millió!) Ma egyenlő arányban a fejlett és a fejlődő országokban, de húsz év múlva 70%-uk a fejlődő világban. Magyarországon 28 000 ember haláláért felelős A rendszeresen dohányzók átlagosan nyolc évet veszítenek az életükből
Az előadásból kiderül az is, hogy mennyire is veszélyes a dohányzás? A dohányzók 10%-a, a nemdohányzók 4%-a hal meg 55 éves kora előtt A dohányzók 28%-a, a nemdohányzók 11%-a hal meg 65 éves kora előtt A dohányzók 57%-a, a nemdohányzók 30%-a hal meg 75 éves kora előtt A dohányzók egyharmada a dohányzása következtében hal meg, 1:3 az esélye annak, hogy dohányzása megöli a szenvedély rabját. 1:50 az esélye annak, hogy autóbaleset, 1:100 az esélye annak, hogy gyilkosság áldozata lesz. Az magukat,
emberek
biztonsági
óvatosan
vezetnek,
intézkedéseket
bekötik
tesznek.
A
dohányzásukról –a sokkal nagyobb rizikó ellenére – mégis sokkal nehezebben mondanak le.
17
A passzív dohányzás következményei: – “A passzív dohányzás nem pusztán csak kellemetlen. Egy súlyos egészségi kockázat, amely egyébként gyermekek és nemdohányzó felnőttek esetében is betegségek kialakulásához és korai halálhoz vezethet.” 1 – A tüdőrák becsült kockázata 20%–30%-kal nő.1,2 – Betegségeket okoz, illetve súlyosbít (pl., asztma, krónikus légúti betegség)2 • gyermekeknél középfülbetegség2,3 • Bronchitis/tüdőgyulladás2 – 25-30%-kal emelkedik a szívbetegségek kialakulásának a kockázata1 – Fokozatosan nő a nem halálos kimenetelű akut infarktusok kockázata4
Az előadás további pontjaiban látni fogják Magyarországon milyen méreteket ölt a dohányzás, valamint ez milyen költségekkel jár! Azt is megtudhatják, hogy a magyar fiatalok hány százaléka dohányzik! Ha egyszer valaki rászokik a dohányzásra, akkor az előbb-utóbb a dohányos életének része lesz. Aki elkezdett dohányozni, egy idő után állandó késztetést érez rá, hogy folyamatosan kielégítse nikotinéhségét. Gondolja Végig! Mindennapjait a dohányzás köré szervezi: elveszíti élete feletti uralmának egy részét. Ne hagyja, hogy továbbra is a dohányzás befolyásolja. Ha abba tudja hagyni, visszaszerezheti az irányítást saját élete felett. Talán fel sem tűnt, hogy mindennapi ténykedésének nagy része a dohányzáshoz kötődik. Ha például minden csésze kávénál rágyújt, hamarosan eljut odáig, hogy már nem is tudja meginni a kávét cigaretta nélkül.
18
Felsorolunk néhány olyan mindennapi tevékenységet, amelynek végzése során rögtön cigarettáért nyúl: Reggeli ébredés után Tévézés,vezetés közben Étkezés után Alkohol vagy kávé fogyasztásakor A munkaszünetben Olvasás közben Ahhoz, hogy leszokjon valaki, meg kell tanulnia, hogy rágyújtás nélkül is el lehet végezni az apró tevékenységeket. Ezáltal a lelki függőség csökken. Az előadásból az is kiderül, hogy a leszokás azonnali előnyökkel jár! Nem számít hány évet dohányzott, vagy hány cigarettát szívott el naponta, Ön, az egészsége és a megjelenése is rengeteget javulhat, ha leszokik a dohányzásról. Ráadásul leszokásával családját is védeni fogja. Bár hihetetlennek tűnik, de már perceken belül a leszokás után láthat és érezhet bizonyos egészségügyi javulást. További eredmények néhány rövid óra után jelentkeznek majd, és minél tovább képes a cigarettáról lemondani, annál jobb lesz az egészsége. Végül
az
egészségügyi
kilátásai
ugyanolyanok
lehetnek,
mint
annak,
aki
sose dohányzott. Ezenkívül az a pénz, amit a leszokással megspórol, lehetővé teszi, hogy életstílusát jelentős mértékben javíthassa. Valójában élete számos más módon is javulhat. Élvezni fogja, hogy ruháiból már nem árad a dohányfüst szaga. Többre lesz képes a munkahelyén, és azon kívül is. Idővel egészségesebb lesz és jobban fogja érezni magát. Miért érdemes leszokni? A dohányzás abbahagyását követő időszak egészségügyi előnyei A szív- és érrendszeri betegségek kockázata hasonló azokéhoz, akik sohasem dohányoztak A tüdőrák kockázata 30-50%-a a továbbra is dohányzókénak 5-15 évvel az utolsó cigaretta után a stroke kockázata a sohasem dohányzott emberek szintjére csökken vissza Cardiovascularis betegségek többlet kockázata 50%-kal csökken a leszokást követően A tüdőfunkció javulni kezd: csökken a köhögés, a szinuszok vérbősége, a fáradtság és a légszomj
15 év
10 év
5 év
1 év
6 hónap
3 hónap
2 hét
leszokás
Kozmetikai előnyök
Egyéb potenciális előnyök: COPD: a tüdőfunkció romlásának az üteme csökken a leszokás után. (a sohasem dohányzottakéra) Csökken a gyomor- és nyombélfekély kialakulásának a kockázata. A dohányzásról való leszokás közismerten csökkenti a gége-, a szájüregi, a nyelőcső-, a hasnyálmirigy- és a hólyagrák kockázatát. 1. CDC. Surgeon General Report 2004: http://www.cdc.gov/tobacco/sgr/sgr_2004/sgranimation/flash/index.html . American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking. elérhető: http://www.cancer.org. letöltés 2006. június 2. American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking. elérhető: http://www.cancer.org. Accessed June 2006. 3.US Department of Health & Human Services. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Office on Smoking and Health. 1990. elérhető: http://profiles.nlm.nih.gov/NN/B/B/C/T/. letöltés 2006. július
19
Egy dohányos, aki leszokott a dohányzásról egyből meg is figyelheti, hogyan javul egészsége a leszokást követően! Néhány példa:
O Első 20 perc: A vérnyomás és pulzusszám a normális szintre csökken. O Első 12 óra: A vér nikotin- és szénmonoxid-szintje a felére csökken, és a vér oxigénszintje visszatér a normálisra. O Első 24 óra: A szénmonoxid kiürül a szervezetből. A tüdő elkezdi a nyák és lerakódások kiürítését. O 48 órán belül: Szervezetéből teljesen kiürül a nikotin. Nagy mértékben javul az ízlelése és szaglása. 72 órán belül: Könnyebbé válik a légzés. A légutak ernyedni kezdenek, és az energiaszintje növekszik. O 1 héten belül: A szív több oxigéndús vért pumpál a szervezetébe. O 2 héten belül: Kevésbé terheli meg a szívét. Minél több ideig marad dohányzásmentes, annál inkább javul a szíve és a vérerei. O 4 héten belül: A dohányzás károsítja a bőrét és ráncosodást okoz és ezáltal öregíti Önt. Most, hogy leszokott, a bőr erősségét és rugalmasságát biztosító kollagén többé nem bomlik le. O 6 héten belül: A szív, a keringés, a tüdő, a bőr, a fogak, a szaglás és ízlelés mind javulnak, amikor lemond a cigarettáról. Hány esetben érzi máris a különbséget? 20
O 8 héten belül: Csontjai erősödnek, sűrűségük növekszik és kevésbé lesznek törékenyek. Ez azt jelenti, hogy csökken a törések kockázata. Eggyel több ok, hogy megszilárdítsa elhatározását! O 10 héten belül: A bőre simább, a haja egészségesebb (és kétségtelen, hogy nem füstszagú!). Elképzelhető, hogy a mosolya is “fehérebb”. Tartson ki tehát a program mellett és olvassa továbbra is a Testi előnyöket. O 12 héten belül: A szív egészségesebb, a légutak tisztábbak és sokkal több oxigén kerül a szervezetbe. O 4 hónap körül: A köhögés, a sípoló légzés és a légzési zavarok csökkennek, amint a tüdőfunkció 10%-kal javul. O 1 év: A szívroham kockázata a felére csökken egy dohányoshoz képest. O 10 év: A tüdőrák kockázata a felére csökken egy dohányoshoz képest. O 15 év: A szívbetegség kockázata immár ugyanakkora, mint egy olyan személy esetében, aki soha életében nem dohányzott.
A dohányzást elhagyni szándékozóknak megközelítően 30 %-a szokik le ténylegesen. -
Mi történik a maradék 70%-kal?
-
Csökkenthető-e (vagy halmozható-e) a dohányosok veszélyeztetettsége?
Az előadásból ez is kiderül! Továbbá, az előadásból megismerhetjük a Dohányzásellenzés történetét is!
21
A dohányzás nem csak cigarettázás lehet! A dohánynövény füstképzéssel járó felhasználásának több módját is megismerhetjük: Néhány példát láthatnak az előadásban lévő közül:
•
BIDI/BIRI
KRETEK (rokok kretek)
SHISHA/ hookah/
Szegfűszeg, Nikotin, CO
Vizipipa, nikotin, …
nargilé Igen magas kockázat!
Az elődadás számtalan izgalmas témát tartogat az érdeklődőknek. Például: -
Életmódbeli változások szerepe?
-
A tüdőrák kialakulásában a dohányzás után a 2.kóroki tényező a radon és bomlástermékei (pl. a ²¹⁰Po).
-
DOHÁNYZÁS FÜSTMENTESEN: „smokeless tobacco”
-
NIKOTIN DOHÁNY NÉLKÜL
-
A nikotin hatásmechanizmusa
Nikotin dohány nélkül: e-cigaretta -
Belsejében egy miniatűr porlasztópumpa a folyékony nikotint felmelegítve egy porlasztó cellába nyomja, majd 0,5 µm -1,5 µm nagyságú, ködszerű cseppekké porlasztja.
-
Előnyei: nincs égéstermék, →alacsonyabb az egészségügyi kockázat, nincs passzív dohányzás. A használatkor kiáramló pára szagtalan, jelentősen olcsóbb, mint a hagyományos dohányzás.
22
A beteg azzal tehet legtöbbet a saját egészségéért, ha abbahagyja a dohányzást.
Az orvos azzal tehet legtöbbet betege egészségéért, ha segít neki ebben.” (Sir John Crofton)
23
DKG-EAST ZRT.- ELŐADÁS SOROZAT
A DKG-EAST Zrt. munkavállalói számára szervezett Előadás sorozaton szerzett tapasztalataim, feljegyzéseim ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________
24
