EKSPRESI MATRIKS METALLOPROTEINASE-9 LEBIH TINGGI PADA KARSINOMA ADENUM ASINUS PROSTAT DERAJAT TINGGI DIBANDINGKAN DENGAN DERAJAT RENDAH

TESIS

EKSPRESI MATRIKS METALLOPROTEINASE-9 LEBIH TINGGI PADA KARSINOMA ADENUM ASINUS PROSTAT DERAJAT TINGGI DIBANDINGKAN DENGAN DERAJAT RENDAH

NI MADE MAHASTUTI

PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015

1

TESIS

EKSPRESI MATRIKS METALLOPROTEINASE-9 LEBIH TINGGI PADA KARSINOMA ADENUM ASINUS PROSTAT DERAJAT TINGGI DIBANDINGKAN DENGAN DERAJAT RENDAH

NI MADE MAHASTUTI NIM 1114098201

PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015

i

EKSPRESI MATRIKS METALLOPROTEINASE-9 LEBIH TINGGI PADA KARSINOMA ADENUM ASINUS DERAJAT TINGGI DIBANDINGKAN DENGAN DERAJAT RENDAH

Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana

NI MADE MAHASTUTI NIM 1114098201

PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015

ii

Lembar Pengesahan TESIS INI TELAH DISETUJUI PADA TANGGAL 19 AGUSTUS 2015

Pembimbing I,

Pembimbing II,

dr. AAAN. Susraini, Sp.PA (K)

dr. Herman Saputra, Sp.PA (K) NIP. 197303112002121002

NIP. 195903131989012001

Mengetahui Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis-1 Patologi Anatomi FK Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar

Dr. dr. I Gusti Ayu Sri Mahendra Dewi, Sp.PA (K) NIP. 196502011996012001

iii

Lembar Penetapan Panitia Penguji Tesis Ini Telah Diuji pada 5 Agustus 2015

Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana, Nomor 1969/UN 14.4/HK/2015, tanggal 1 Juli 2015

Ketua

: dr. AAAN. Susraini, SpPA (K)

Anggota

:

1. dr. Herman Saputra, Sp.PA (K) 2. Dr. dr. I Gusti Ayu Sri Mahendra Dewi, Sp.PA (K) 3. dr. I Ketut Mulyadi, Sp.PA (K) 4. Prof. dr. N. Tigeh Suryadhi, MPH, PhD

iv

v

UCAPAN TERIMA KASIH

Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas semua berkat, rahmat dan anugerahNya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Penulis sangat menyadari bahwa penulis tidak mungkin dapat menyelesaikan tesis ini tanpa bantuan banyak pihak. Pada kesempatan ini, perkenankanlah penulis menghaturkan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya dan penghargaan kepada dr. AAAN. Susraini, Sp.PA (K) selaku pembimbing I dan Kepala Bagian/SMF Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar Periode 2014-2018, dr. Herman Saputra, Sp.PA (K) selaku pembimbing II dan dosen pengajar Program Studi Ilmu Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana yang telah memberikan bimbingan, masukan dan pengarahan dan koreksi selama menjalani pendidikan spesialisasi maupun dalam penyelesaian tesis ini. Penulis juga menyampaikan rasa terima kasih yang tidak terhingga dan penghargaan kepada Dr. dr. I Gusti Ayu Sri Mahendra Dewi, SpPA (K) sebagai Ketua Program Studi Ilmu Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana periode 2014-2018 sekaligus tim penguji yang telah memberikan kesempatan mengikuti program pendidikan spesialisasi, memberikan bimbingan, masukan dan pengarahan selama menjalani pendidikan spesialisasi maupun dalam penyelesaian tesis ini. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan untuk dr. I Ketut

vi

Mulyadi, Sp.PA (K) dan Prof. dr. N. Tigeh Suryadhi, MPH, PhD sebagai tim penguji yang telah banyak sekali membantu penulis dengan memberikan bimbingan, dorongan, semangat, masukan, saran dan koreksi dari awal pendidikan hingga selesainya tesis ini. Selain itu penulis juga menyampaikan rasa terima kasih kepada : 1. Rektor Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, SpPD-KEMD, FINASIM dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT (K), M.Kes yang memberikan kesempatan dan fasilitas

untuk

mengikuti

dan

menyelesaikan

Program Magister

Pascasarjana dan Program Pendidikan Dokter Spesialis I di Universitas Udayana. 2. Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. A. A. Raka Sudewi, Sp.S (K), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan untuk menjadi mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Udayana. 3. Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, MSc,Sp.GK selaku Ketua Program Studi Ilmu Biomedik (Combined Degree) Program Pascasarjana Universitas Udayana yang telah memberikan kesempatan mengikuti program pendidikan Combined Degree. 4. Direktur RSUP Sanglah Denpasar, dr. Anak Ayu Saraswati, M.Kes atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan untuk melanjutkan pendidikan di Bagian Ilmu Patologi Anatomi dan melakukan penelitian di RSUP Sanglah Denpasar.

vii

5. dr. Moestikaningsih, Sp.PA (K) sebagai Ketua Program Studi Ilmu Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana periode 2009-2014 yang telah memberikan kesempatan mengikuti program pendidikan spesialisasi, memberikan petunjuk, nasehat serta dukungan yang luar biasa selama menjalani pendidikan spesialisasi. 6. dr. Luh Putu Iin Indrayani Maker, Sp.PA(K) selaku Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Anatomi Rumah Sakit Sanglah Denpasar, yang telah memberikan kesempatan mengikuti program pendidikan spesialisasi, memberikan bimbingan, petunjuk, nasehat selama menjalani pendidikan spesialisasi dan memberikan fasilitas dan ijin kepada penulis untuk melakukan penelitian ini. 7. dr. Ni Wayan Winarti, Sp.PA, sebagai Kepala Bagian/SMF Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar periode 2009-2014 yang telah memberikan kesempatan mengikuti program pendidikan spesialisasi dan memberikan bimbingan selama menjalani pendidikan spesialisasi. 8. Seluruh staf dosen/pengajar di Bagian/SMF Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah dan seluruh dosen Pascasarjana Program Magister Ilmu Biomedik Combined Degree, yang telah membimbing, memberikan masukan, nasehat, petunjuk dan bekal pendidikan dari awal pendidikan hingga terselesaikannya tesis ini.

viii

9. dr. Kadek Pramesti Dewi, Sp.PA dan dr. Maharini Rahayu, Sp.PA dan dr. Ni Wayan Armerinayanti yang telah banyak memberikan masukan dan saran serta dorongan semangat selama penulis menyelesaikan tesis ini. 10. Drs. I Ketut Tunas, Msi, yang telah membantu dan memberi masukan saran dalam pengolahan data dan statistik mulai dari awal hingga akhir penulisan tesis ini. 11. Seluruh rekan-rekan sejawat residen dan senior residen Patologi Anatomi Universitas Udayana atas bantuan, bimbingan dan kerjasamanya selama ini serta kepada seluruh staf karyawan di Bagian/SMF Patologi Anatomi FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar atas bantuan dan kerjasamanya selama ini. Penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya apabila selama menjalankan pendidikan spesialisasi dan selama proses penyelesaian tesis ini penulis banyak membuat kesalahan yang membuat pembimbing, tim penguji dan seluruh staf dosen merasa tidak nyaman. Ungkapan terima kasih yang sebesar besarnya penulis sampaikan kepada suami tercinta drg. Gd Indra Sucipta Maker, SpProst serta anak-anakku tercinta Putu Shintadewi Indrastuti dan Made Satyadharma Indraswara atas pengertian dan dukungannya selama penulis mengikuti pendidikan spesialisasi ini. Terimakasih yang besar juga penulis sampaikan kepada orang tua Drs . I Ketut Medan dan ibu Wayan Karniadi, SE serta dr. Made Maker, SpF dan dr. Moestikaningsih, SpPA(K) , begitupula seluruh keluarga besar atas doa serta dukungan dan dorongan semangatnya. Kakak dan adik tercinta Ni Putu Maharani

ix

dan I Nyoman Mahardika, ST atas dukungan dan bantuannya, serta semua pihak yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu. Semoga Ida Sanghyang Widhi Wasa/Tuhan Yang Maha Esa selalu melimpahkan rahmatnya kepada kita semua. Denpasar, Agustus 2015 Penulis

x

ABSTRAK EKSPRESI MATRIKS METALLOPROTEINASE-9 LEBIH TINGGI PADA KARSINOMA ADENUM ASINUS PROSTAT DERAJAT TINGGI DIBANDINGKAN DENGAN DERAJAT RENDAH Agresivitas karsinoma adenum asinus prostat salah satunya ditentukan oleh peningkatan derajat diferensiasi yang dinilai berdasarkan skor Gleason. Peningkatan agresivitas ini diiringi oleh peningkatan kemampuan invasi dan metastasis yang merupakan salah satu penyebab kematian karena kanker. Matriks metalloproteinase-9 merupakan salah satu enzim proteolitik yang terlibat pada proses invasi dan metastasis karsinoma prostat. Beberapa penelitian yang menghubungkan MMP-9 dengan agresivitas karsinoma prostat yang dinilai berdasarkan skor Gleason tampaknya masih menunjukkan ketidaksesuaian hasil. Tujuan penelitian ini adalah untuk membuktikan bahwa ekspresi matriks metalloproteinase-9 lebih tinggi pada adenokarsinoma tipe asinus derajat tinggi dibandingkan dengan derajat rendah pada prostat. Penelitian ini menggunakan metode analitik potong lintang. Sampel penelitian adalah sediaan blok parafin dari penderita karsinoma adenum prostat derajat tinggi dan derajat rendah yang diperiksa secara histopatologi di Bagian/SMF Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP Sanglah dan Laboratorium Patologi Anatomi RS Prima Medika di Denpasar dari tanggal 1 Januari 2012 sampai dengan 31 Desember 2014. Dilakukan pulasan imunohistokimia MMP-9 pada masing-masing 18 sampel karsinoma adenum prostat derajat tinggi dan rendah yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Hasil penelitian dianalisis dengan uji Mann-Whitney dengan kemaknaan α=0,05. Ekspresi MMP-9 pada kelompok derajat tinggi lebih tinggi dibandingkan derajat rendah (U=13,5 dan p= 0,001) dengan median ekspresi MMP-9 kelompok derajat tinggi adalah 7,5 (6,0-9,0) dan derajat rendah adalah 4,0 (2,0-6,0). Distribusi kasus karsinoma adenum asinus prostat menunjukkan jumlah kasus terbanyak berada pada kelompok umur 60-69 tahun (55,55%). Pemeriksaan ekspresi MMP-9 penting dilakukan untuk menentukan tingkat agresivitas tumor yang didasarkan pada derajat diferensasi tumor sehingga dapat direncanakan terapi yang lebih efektif. Kata kunci: karsinoma adenum asinus prostat, derajat tinggi, derajat rendah, ekspresi MMP-9.

xi

ABSTRACT EXPRESSION OF MATRIX METALLOPROTEINASE-9 WAS HIGHER IN HIGH GRADE COMPARED WITH LOW GRADE ACINAR ADENOCARCINOMA OF PROSTATE The aggressiveness of acinar adenocarcinoma prostate determined by an increase in the degree of differentiation assessed by Gleason score. Increased aggressiveness is accompanied by an increase in the ability of invasion and metastasis, which is one cause of cancer death. MMP-9 is one of the proteolytic enzymes involved in the process of invasion and metastize of prostate carcinoma.Some studies linking MMP-9 with aggressiveness of acinar adenocarcinoma prostate that based on Gleason score still show conflicting result. This study aimed to prove that the expression of MMP-9 in high grade was higher compared with low grade acinar adenocarcinoma of prostate. This study was performed using a cross sectional analytical method. Samples of this study were parafin blocks supply gathered from high grade and low grade acinar adenocarcinoma prostate that had been studied histophatologically at Pathology Anatomy Department Udayana University/ RSUP Sanglah Denpasar and private laboratory, Prima Medika in Denpasar from 1st January 2012 to 31st December 2014. Immunohistochemical staining of MMP9 was performed in each of the 18 samples of high and low degree adenocarcinoma that met the inclusion and exclusion criteria. The study result was then analyzed by Mann-Whitney test with significancy level at α=0.05. MMP-9 immunoreactivity was significantly higher in high grade than low grade (p=0.001), with the MMP-9 expression median of 7.5 (6.0-9.0) on high grade and 4.0 (2.0- 6.0) on low grade. The highest number of cases was in the 6069 years age group (55.55%). MMP-9 expression was an important examination to determine the level of tumour aggresiveness that were predetermined by its grade for more effective therapies. Keywords: acinar adenocarcinoma prostate, high grade, low grade, MMP-9 expression.

xii

DAFTAR ISI

SAMPUL DALAM ......................................................................

i

PRASYARAT GELAR ................................................................

ii

LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING ................................

iii

LEMBAR PENETAPAN PANITIA PENGUJI.............................

iv

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT...............................

v

UCAPAN TERIMA KASIH .........................................................

vi

ABSTRAK ...................................................................................

xi

ABSTRACT .................................................................................

xii

DAFTAR ISI ................................................................................

xiii

DAFTAR TABEL ........................................................................

xviii

DAFTAR GAMBAR ....................................................................

xix

DAFTAR SINGKATAN .............................................................

xxii

DAFTAR LAMPIRAN ................................................................

xxv

BAB I PENDAHULUAN ..........................................................

1

1.1 Latar Belakang ....................................................................

1

1.2 Rumusan Masalah ...............................................................

5

1.3 Tujuan Penelitian ................................................................

5

xiii

1.4 Manfaat Penelitian ..............................................................

BAB II

5

1.4.1

Manfaat Akademik ................................................

5

1.4.2

Manfaat Praktis .....................................................

6

KAJIAN PUSTAKA ..................................................

7

2.1 Struktur Normal dan Fungsi Prostat

..................................

7

2.1.1 Anatomi Makroskopik Prostat .................................

7

2.1.2 Anatomi Mikroskopik Prostat Dewasa .....................

9

2.1.3 Fungsi Prostat ..........................................................

10

2.2 Adenokarsinoma Asinar Prostat .........................................

10

2.2.1 Epidemiologi ...........................................................

10

2.2.2 Etiologi dan Faktor Risiko .......................................

13

2.2.3 Gambaran Klinik .....................................................

15

2.2.4 Patogenesis Adenokarsinoma Prostat ........................

15

2.2.5 Morfologi dan Grading Karsinoma Invasif ...............

21

2.2.6 Marka Biologi Adenokarsinoma Asinar Prostat ........

29

2.3 Matriks Metalloproteinase....................................................

32

2.3.1 Struktur, Jenis dan Fungsi Umum MMP ...................

32

2.3.2 Peranan MMPs pada Karsinoma Prostat ...................

37

2.3.3 MMP-9 dan Peranannya pada Karsinoma Prostat .....

39

xiv

2.3.4 Ekspresi MMP-9 pada Karsinoma Prostat ................

49

2.4 Imunohistokimia ..................................................................

50

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN .............................................................................

53

3.1 Kerangka Berpikir ...............................................................

53

3.2 Konsep Penelitian ...............................................................

56

3.3 Hipotesis Penelitian .............................................................

56

BAB IV METODE PENELITIAN ...............................................

57

4.1 Rancangan Penelitian ..........................................................

57

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ..............................................

58

4.3 Ruang Lingkup Penelitian .................................................

58

4.4 Penentuan Sumber Data .......................................................

58

4.4.1 Populasi ...................................................................

58

4.4.1.1 Populasi Target .............................................

58

4.4.1.2 Populasi Terjangkau......................................

58

4.4.2 Sampel .....................................................................

59

4.4.3 Kriteria Inklusi dan Eksklusi ....................................

59

4.4.3.1 Kriteria Inklusi..............................................

59

4,4.3.2 Kriteria Ekslusi .............................................

59

xv

4.4.4 Besar Sampel ...........................................................

59

4.4.5 Teknik Pengambilan Sampel ....................................

60

4.5 Variabel Penelitian ..............................................................

61

4.5.1 Klasifikasi Variabel .................................................

61

4.5.2 Definisi Operasional Variabel ..................................

61

4.6 Bahan Penelitian .................................................................

64

4.7 Instrumen Penelitian ...........................................................

65

4.8 Prosedur Penelitian .............................................................

65

4.8.1 Cara Pengumpulan ..................................................

65

4.8.2 Prosedur Pemeriksaan Bahan ....................................

67

4.8.3 Alur Penelitian .........................................................

70

4.9 Analisis Data .......................................................................

72

BAB V HASIL PENELITIAN ......................................................

73

5.1 Karakteristik Subyek Penelitian ...........................................

73

5.2 Ekspresi MMP-9 ..................................................................

75

BAB VI PEMBAHASAN.............................................................

78

6.1 Karakteristik Subyek Penelitian ...........................................

78

6.2 Hubungan Ekspresi MMP-9 pada adenokarsinoma Asinar Prostat Derajat Tinggi dan Rendah ........................................................

xvi

79

BAB VII SIMPULAN DAN SARAN ...........................................

84

7.1 Simpulan ..................................................................

84

7.2 Saran ........................................................................

84

DAFTAR PUSTAKA ..................................................................

85

DAFTAR LAMPIRAN.................................................................

90

xvii

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Kriteria untuk Gleason Grading ....................................

23

Tabel 5.1 Hasil Uji Normalitas Data Ekspresi MMP-9 ..................

74

Tabel 5.2 Distribusi sampel berdasarkan umur dan diagnosis histopatologi ....................................................................................

74

Tabel 5.3 Perbandingan ekspresi MMP-9 antar kelompok.............

75

xviii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Zona pada Prostat .....................................................................

8

Gambar 2.2 Kelenjar Prostat Normal dengan Lapisan Sel Sekretori dan Sel Basal ................................................................................................. Gambar 2.3 Mekanisme

androgen-dependent

progression

dan

10

androgen-

independent progression pada karsinogenesis adenokarsinoma asinar prostat ....................................................................................... 17 Gambar 2.4 a. Fokus kecil adenokarsinoma asinar prostat diantara kelenjar jinak berukuran besar.........................................................................

22

Gambar 2.4 b. Kelenjar ganas berukuran kecil dengan inti besar, anak inti menonjol dan sitoplasma gelap, bila dibandingkan dengan kelenjar jinak besar ..................................................................................

22

Gambar 2.5 Gambar skematik Gleason Grading System ...............................

24

Gambar 2.6 Adenokarsinoma asinar prostat Gleason pattern 1 ....................

26


26


27


27

Gambar 2.10 Adenokarsinoma asinar prostat Gleason pattern 5 ..................

28

xix

Gambar 2.11 Fungsi seluler MMP selama perkembangan dan fisiologis normal .................................................................................................

36

Gambar 2.12 Peranan MMP pada progresi kanker prostat.............................

38

Gambar 2.13 Interaksi antara MMP-2, -7, -9 dan -14 pada perkembangan kanker prostat .......................................................................................

39

Gambar 2.14 Struktur MMP-9 (Gelatinase B) ..............................................

40

Gambar 2.15 Peranan MMP-9 yang tidak terikat TIMP yang berasal dari sel radang PMN sel tumor dalam inisiasi tumor dan promosi instabilitas genetik. melalui degradasi matriks ekstraseluler (ECM), pelepasan dan aktivasi kemokin, sitokin dan growth factor .......................

42

Gambar 2.16 Transisi epitelial menjadi mesenkimal (EMT) yang dipicu MMP-9 .................................................................................................

44

Gambar 2.17 Peranan MMP-9 bebas TIMP dari sel radang PMN, MMP-9 tumor/ stroma onkogen dan hipoksia dalam mengaktifkan angiogenesis .................................................................................................

45

Gambar 2.18 Kaitan MMP-9 dengan kemampuan metastasis tumor ..............

46

Gambar 2.19 a. Pulasan positif lemah MMP-9 pada hyperplasia kelenjar prostat .................................................................................................

50

Gambar 2.19 b. Pulasan positif kuat MMP-9 pada sitoplasma sel tumor dan sel stroma .....................................................................................

xx

50

Gambar 2.20 Pengecatan imunohistokimia metode langsung .........................

52

Gambar 2.21 Pengecatan imunohistokimia metode tidak langsung ................

52

Gambar 3.1 Bagan Konsep Penelitian ...........................................................

56

Gambar 4.1 Bagan Rancangan Penelitian ......................................................

57

Gambar 5.1 MMP-9 pada Adenokarsinoma Asinar Prostat Derajat Rendah ... ................................................................................................

76

Gambar 5.2 MMP-9 pada Adenokarsinoma Asinar Prostat Derajat Rendah ... ................................................................................................

76

Gambar 5.3 MMP-9 pada Adenokarsinoma Asinar Prostat Derajat Tinggi ................................................................................................

xxi

77

DAFTAR SINGKATAN

ACT

=

α-1-Anti-Chymotrypsin

AMACR

=

Alpha-Methylacyl-CoA Racemase

AMG

=

α-2-Macroglobulin

APC

=

Adenomatous Polyposis Colli

AR

=

Androgen Receptor

BPH

=

Benign Prostatic Hyperplasia

BRCA2

=

Breast Cancer Antigen 2

BS

=

Buffer Saline

CAG

=

Cytosine Adenine Guanine

CSMD 1

=

CUB and Sushi Multiple Domain 1

DHT

=

Dihydrotestosterone

DNA

=

Deoxyribonucleic Acid

DRE

=

Digital Rectal Examination

ECM

=

Extra Cellular Matrix

EGFR

=

Epidermal growth factor receptor

EMT

=

Epithelial to Mesenchymal Transition

ETS

=

E26 Transformation-Specific

xxii

EZH-2

=

Enhancer of Zeste-2

FGF

=

Fibroblast Growth Factor

GSTP1

=

Glutathione S-Transferase 1

H&E

=

Hematoksilin dan Eosin

IL

=

Interleukin

ISH

=

In situ Hybridization

MLH1

=

MutL Homolog 1

MMP

=

Matrix Metalloproteinase

MT-1 MMP

=

Membrane Type-1 Matrix Metalloproteinase

PBS

=

Phosphate Buffer Saline

PCA

=

Prostate Cancer Gene

PCR

=

Polymerase Chain Reaction

PDEF

=

Prostate Derived ETS Factor

PI-3K

=

Phosphatidylinositol-3-Kinase

PIN

=

Prostatic Intraepithelial Neoplasia

PSA

=

Prostate Spesific Antigen

PSAD

=

Prostate-Spesific Antigen Density

PSMA

=

Prostate Spesific Membrane Antigen

PTEN

=

Phospatase and Tensin Homolog

xxiii

RB

=

Retinoblastoma

RNA

=

Ribonucleic Acid

SDF

=

Stroma Derived Factor

SRD5A2

=

Steroid 5-Alpha Reductase Type II

TGFβ

=

Transforming Growth Factor β

TIMP

=

Tissue Inhibitors of Matrix Metalloproteinases

TMPRSS2

=

Transmembrane Protease Serine 2

TURP

=

Transurethral Resection of the Prostate

uPA

=

urokinase-type Plasminogen Activator

VEGF

=

Vascular Endothelial Growth Factor

xxiv

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Karakteristik ekspresi MMP dan TIMP pada kanker prostat ..... 90 Lampiran 2. Keterangan Kelaikan Etik ......................................................... 93 Lampiran 3. Amandemen Keterangan Kelaikan Etik ..................................... 94 Lampiran 4. Surat Ijin .................................................................................. 95 Lampiran 5. Amandemen Surat Ijin ............................................................... 96 Lampiran 6. Data Subyek Penelitian............................................................. 97 Lampiran 7. Uji Normalitas Data Umur dan MMP-9 ..................................... 98 Lampiran 8. Uji Mann-Whitney Data MMP-9 antar Derajat Tumor............... 98

xxv

1

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Akhir-akhir ini insiden kanker sebagai salah satu jenis penyakit tidak menular semakin meningkat. Peningkatan ini terjadi salah satunya karena perubahan pola hidup dan meningkatnya kesadaran masyarakat untuk melakukan deteksi dini. Salah satu kanker yang peningkatannya cukup signifikan beberapa tahun terakhir ini adalah kanker prostat. Karsinoma prostat khususnya karsinoma adenum asinus prostat merupakan keganasan yang paling sering ditemukan pada laki-laki dan penyebab kematian karena kanker kedua di dunia barat (Eipstein et al., 2011). Setiap tahunnya tercatat 10.000 pasien meninggal dunia akibat kanker prostat di Inggris (Jemal et al., 2008; Bickers dan Aukim-Hastie, 2009;). Sementara di Amerika Serikat tercatat 28.600 kematian dari 186.000 kasus baru pada tahun 2008. Peningkatan jumlah kematian karena karsinoma prostat di dunia terjadi pada tahun 1990 hingga 2010 dimana jumlah kematian meningkat dari 156.000 hingga 256.000 (Lozano et al., 2012). Di Indonesia sendiri, berdasarkan data dari Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI tahun 2009, karsinoma adenum asinus prostat berada di peringkat ke sepuluh dari seluruh keganasan dan merupakan peringkat pertama dari keganasan yang paling sering terjadi pada laki-laki. Berdasarkan data registrasi kanker berbasis patologi pada tahun 2009 di Denpasar, karsinoma

1

2

adenum asinus prostat berada pada peringkat ketujuh dan merupakan peringkat pertama keganasan pada laki-laki (Anonim, 2009). Karsinoma prostat merupakan keganasan yang cukup menakutkan karena gejala awalnya seringkali tidak spesifik sehingga penderita cenderung datang untuk berobat pada stadium yang sudah lanjut. Dikatakan 75% penderita dapat hidup dalam 10 tahun bila saat didiagnosis ditemukan kanker yang terbatas pada organ prostat, 55% bila mengalami perluasan regional dan 15% bila telah mengalami metastasis jauh (Raphael, 2010). Kemampuan invasi dan metastasis suatu karsinoma sangat penting pada progresivitas dan agresivitas sel ganasnya karena merupakan penyebab utama kesakitan dan kematian akibat kanker (Xu et al., 2010). Pada karsinoma prostat khususnya adenokarsinoma asinar, agresivitas ini ditentukan oleh derajat tumor yang dinilai berdasarkan skor Gleason. Semakin besar nilai skor Gleason maka semakin buruk dan agresif sifat tumor tersebut. Perubahan fenotip sel kanker menjadi agresif umumnya berhubungan dengan perilaku invasif dan melibatkan peningkatan ekspresi proteinase yang mampu merusak komponen matriks ekstraselular sehingga memudahkan penyebaran sel kanker (Gong et al., 2014). Matriks metalloproteinase (MMP) adalah kelompok endopeptidase yang tergantung pada zinc dan terlibat dalam degradasi matriks ekstraselular baik pada proses fisiologis maupun patologis. Pada keadaan fisiologis MMP membantu proses morfogenesis, angiogenesis, dan perbaikan jaringan. Sementara pada proses patologis, MMP terlibat pada terjadinya sirosis, arthritis dan kanker. Berdasarkan struktur, MMP diklasifikasikan menjadi empat kelompok yaitu

3

archetypal MMPs, matrilysins, gelatinases dan furin-activatable MMPs. Diantara semua kelompok MMP, MMP-9 (Gelatinase B) lebih banyak mendapat perhatian karena aktivitas dan regulasinya lebih kompleks dibandingkan MMP yang lain (Gong et al., 2014). Pada karsinoma prostat MMP-9 mengalami regulasi melalui interaksi antara sel tumor dengan lingkungan mikro di sekitarnya seperti sel stroma, sel endotel, dan sel radang. Peranan sel radang seperti makrofag, netrofil, sel mast sel dendritik dan sel T pada inisiasi dan progresi tumor sudah sangat diakui. Sel tumor mampu menghasilkan faktor-faktor pro-inflamasi dan MMP yang berperan pada agresivitas tumor (Deryugina dan Quigley, 2006). Co-culture sel tumor dengan sel stroma secara in vitro mampu meningkatkan ekspresi pro-MMP-9 di sel tumor dan menekan regulasi inhibitornya (TIMPs) di sel stroma. Selain itu, coculture sel tumor dengan sel endotel juga mampu meningkatkan ekspresi MMP-9 dan kemampuan invasi sel tumor melalui peningkatan sekresi IL-6 oleh sel endotel dimana aktivasinya dilakukan melalui jalur TGF-β. CXC chemokin receptor-4 (CXCCR4) adalah sitokin lain yang berperan penting pada metastasis karsinoma prostat melalui peningkatan regulasi VEGF dan MMP-9 baik secara in vitro maupun in vivo. Hal ini semakin menguatkan bukti bahwa sitokin dan faktor pertumbuhan yang dikeluarkan oleh sel tumor, endotel dan sel radang di lingkungan mikro tumor bersama-sama meregulasi ekspresi MMP-9 melalui jalur autokrin maupun parakrin (Gong et al., 2014). Matriks metalloproteinase-9 pada karsinoma prostat terlibat pada semua tahap progresivitas sel kanker mulai dari proliferasi, angiogenesis, apoptosis,

4

epithelial-mesenchymal transition (EMT) dan metastasis (Gong et al., 2014). MMP-9 mampu mendegradasi matriks ekstraselular dari stem cell niche yang mengakibatkan terjadinya perubahan bentuk stem cell niche menjadi bentuk bebas yang selanjutnya meningkatkan promosi c-KIT terkait proliferasi sel. Proses angiogenesis pada karsinoma prostat dipicu melalui mobilisasi dan aktivasi mitogen angiogenik dari matriks penyimpanannya. Proses ini difasilitasi oleh MMP-9 yang tidak terikat TIMP-1 yang sekaligus mampu melepaskan faktor pertumbuhan FGF dan VEGF dari matriks. Proses metastasis dimudahkan oleh kemampuan sel tumor untuk berubah dari bentuk sel epitel yang tidak mampu bergerak menjadi sel mesenkimal yang mampu bergerak (EMT). MMP-9 dikatakan juga terlibat pada proses ini (Farina dan Mackay, 2014). Beberapa penelitian yang menghubungkan ekspresi MMP-9 dengan derajat diferensiasi berdasarkan skor Gleason sudah pernah dilakukan, diantaranya penelitian oleh Castellano, et al (2008) dan Trudel, et al (2010) menemukan bahwa ekspresi kuat MMP-9 erat hubungannya dengan skor Gleason yang tinggi. Penelitian lain yang menilai tingkat ekspresi MMP-9 pada sel kanker prostat menemukan terjadi peningkatan ekspresi MMP-9 seiring dengan meningkatnya skor Gleason namun tidak terdapat perbedaan bermakna antara tumor dengan skor Gleason 2 hingga 6 dan kanker derajat tinggi dengan skor Gleason 7 hingga 10 (Oguic et al., 2014). Penelitian lain juga menunjukkan tidak tampak hubungan yang signifikan antara kadar MMP-9 serum dengan skor Gleason (Incorvaia et al., 2007; Gonzales et al., 2010).

5

Meskipun penelitian yang menghubungkan MMP-9 dengan derajat diferensiasi sudah pernah dilakukan namun masih terdapat ketidaksesuaian hasil. Di samping itu, penelitian yang menghubungkan antara agresivitas karsinoma adenum asinus prostat yang ditentukan berdasarkan skor Gleason dengan MMP-9 sampai saat ini belum pernah dilakukan di Bali, sehingga sangat menarik untuk dilakukan penelitian tersebut agar dapat memahami mekanisme molekular dan keterlibatan MMP-9 pada agresivitas karsinoma tersebut.

1.2 Rumusan Masalah Apakah ekspresi matriks metalloproteinase-9 lebih tinggi pada karsinoma adenum asinus prostat derajat tinggi dibandingkan dengan derajat rendah?

1.3 Tujuan Penelitian Membuktikan bahwa ekspresi matriks metalloproteinase-9 lebih tinggi pada karsinoma adenum asinus prostat derajat tinggi dibandingkan dengan derajat rendah.

1.4 Manfaat Penelitian 1.4.1 Manfaat Akademik 1. Memberikan informasi data epidemiologi mengenai tingkat ekspresi MMP-9 pada karsinoma adenum asinus prostat derajat tinggi dan rendah.

6

2. Mengetahui peranan MMP-9 sebagai marka biologi prediktif agresivitas karsinoma adenum asinus prostat. 1.4.2 Manfaat Praktis 1. Penentuan tingkat ekspresi MMP-9 pada karsinoma adenum asinus prostat derajat tinggi dan derajat rendah diharapkan dapat digunakan sebagai dasar penemuan target terapi. 2. Parameter prediktif biologi MMP-9 diharapkan dapat dipakai sebagai pegangan oleh klinisi untuk dapat memberikan penjelasan kepada pasien karsinoma adenum asinus prostat tentang kemungkinan kekambuhan dan metastasis.

7

BAB II KAJIAN PUSTAKA

2.1 Struktur Normal Prostat 2.1.1 Anatomi Makroskopik Prostat Prostat merupakan organ retroperitoneal yang memiliki berat 30 gram dengan bentuk menyerupai corong dan posisi melingkari kandung kemih serta uretra. Bagian apeksnya terletak di atas diafragma urogenital sementara bagian basal prostat terletak tepat dibawah leher kandung kemih. Pada bagian posterior, prostat dipisahkan dengan rektum oleh selapis jaringan ikat tipis yang disebut sebagai Denonvilliers fascia. Uretra pars prostatika berjalan secara vertikal pada bagian tengah prostat yang kemudian berbelok ke anterior setingkat verumontanum (Eipstein dan Netto, 2010; Eipstein et al., 2011). Parenkim prostat dewasa dibagi menjadi empat zona anatomi dan biologi yang berbeda yaitu zona perifer, sentral, transisional dan area stroma fibromuskular anterior (Gambar 2.1). Perbedaan zona ini mempengaruhi jenis lesi pada prostat. Lesi hiperplasia paling sering terjadi di zona transisional sedangkan keganasan lebih sering terjadi di zona perifer (Eipstein dan Netto, 2010; Eipstein et al., 2011; Eipstein dan Lotan, 2015). Aliran darah pada prostat berasal dari arteri vesika inferior yang merupakan cabang dari arteri iliaka interna dan berakhir pada arteri uretral dan kapsular (Eipstein et al., 2011).

7

8

Aliran limfatik pada prostat terdiri dari jaringan limfatik intraprostatika yang mengalir menuju kelenjar getah bening obturator kemudian ke kelenjar getah bening iliaka interna. Sejumlah kecil drainase limfatik mengalir ke kelenjar getah bening presakral dan kelenjar getah bening iliaka eksterna. Pada 4% kasus prostatektomi radikal ditemukan adanya aliran limfatik yang tidak umum yang menuju ke kelenjar getah bening periprostatika maupun ke kelenjar getah bening perivesikula seminalis (Eipstein et al., 2011).

Gambar 2.1 Zona pada prostat (PZ: peripheral zone/zona perifer;TZ: transisional zone/zona transisional; CZ: central zone/zona sentral) (Eipstein et al., 2011) Prostat memiliki persarafan simpatis dan parasimpatis yang berasal dari pleksus pelvis. Nervus-nervus ini berjalan bersama-sama dengan arteri kapsularis yang kemudian menembus prostat. Serat parasimpatis berjalan menuju asini dan menstimulasi sekresi sedangkan serat simpatis menyebabkan terjadinya kontraksi dari outer band capsular dan otot polos intraprostatika (Eipstein et al., 2011).

9

2.1.2 Anatomi Mikroskopik Prostat Dewasa Prostat terdiri dari epitel kelenjar dan stroma fibromuskular. Sistim duktus dan kelenjar prostat tersusun dalam pola arsitektur yang kompleks. Duktus terdiri dari struktur tubular bercabang yang memanjang yang kemudian berakhir pada asini. Duktus pada potongan melintang tidak dapat dibedakan dengan asini. Permukaan luminal dari kelenjar prostat yang jinak memiliki kontur yang bergelombang dengan papillary infolding (Gambar 2.2) (Eipstein dan Netto, 2010; Eipstein et al., 2011). Epitel normal kelenjar prostat memiliki dua lapis sel yaitu lapisan sel luminal atau sel sekretori dan lapisan sel basal. Pada epitel normal kelenjar prostat juga terdapat tipe sel lainnya yaitu sel neuroendokrin, namun sel ini jarang ditemukan dan biasanya hanya dapat ditemukan dengan pewarnaan khusus dan imunohistokimia. Sel sekretori berbentuk kolumnar yang menghadap ke lumen kelenjar dan memiliki sitoplasma yang jernih karena mengandung vakuola sekretori yang jernih serta memiliki inti berukuran kecil berbentuk bulat dengan kromatin halus yang tesebar dan biasanya tidak terlihat memiliki anak inti. Sel basal terletak di bagian tepi dari kelenjar diantara sel sekretori dan membrana basalis, biasanya berbentuk bulat namun dapat pula berbentuk flat, kuboid, triangular atau menyerupai cerutu (cigar-shaped) dengan aksis panjangnya paralel dengan membrana basalis. Sel basal memiliki sitoplasma yang sedikit dan memiliki inti yang hiperkromatik dan berukuran kecil (Eipstein dan Netto, 2010; Eipstein et al, 2011).

10

Gambar 2.2 Kelenjar prostat normal dengan lapisan sel sekretori dan sel basal (Eipstein dan Lotan, 2015)

2.1.3 Fungsi Prostat Fungsi utama kelenjar prostat adalah membentuk sekret yang menyusun setengah dari volume cairan ejakulasi. Manfaat biologis yang pasti dari substansi biokimia yang disekresikan ke dalam plasma seminal masih belum diketahui dengan jelas (Eipstein et al., 2011).

2.2 Karsinoma adenum asinus prostat 2.2.1 Epidemiologi Karsinoma adenum asinus prostat merupakan tumor ganas epithelial yang mengandung sel sekretori (Sakr et al., 2004). Karsinoma ini paling sering terjadi pada laki-laki dan merupakan peringkat kedua penyebab kematian yang disebabkan karena karsinoma pada laki-laki. Setiap tahunnya tercatat 10.000 pasien meninggal dunia akibat karsinoma adenum asinus prostat

di Inggris

(Bickers dan Aukim-Hastie, 2009). Diperkirakan terdapat 28.600 kematian yang disebabkan oleh karsinoma adenum asinus prostat di Amerika Serikat pada tahun

11

2008. Pada tahun 2007, karsinoma adenum asinus prostat menempati urutan pertama dari seluruh keganasan pada laki-laki yaitu sebanyak 29% di Amerika Serikat (Eipstein dan Netto, 2010). Di seluruh dunia, karsinoma adenum asinus prostat berada pada peringkat keenam penyebab kematian karena keganasan pada laki-laki (Eipstein et al., 2011). Di Indonesia sendiri, berdasarkan data dari Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI tahun 2009, karsinoma adenum asinus prostat berada di peringkat ke sepuluh dari seluruh keganasan dan merupakan peringkat pertama dari keganasan yang paling sering terjadi pada laki-laki. Berdasarkan data registrasi kanker berbasis patologi pada tahun 2009 di Denpasar, karsinoma adenum asinus prostat berada pada peringkat ketujuh dan merupakan peringkat pertama keganasan pada laki-laki (Anonim, 2009). Insiden karsinoma adenum asinus prostat sangat berubah pada dua abad terakhir terutama dua puluh tahun terakhir. Pada pertengahan abad kedua puluh, terdapat peningkatan insiden karsinoma adenum asinus prostat

di Amerika

Serikat. Hal ini disebabkan karena meningkatnya lama hidup individu, penggunaan digital rectal examination (DRE) untuk mendeteksi karsinoma adenum asinus prostat , dan penggunaan mikroskop cahaya untuk mendiagnosis keganasan pada jaringan biopsi prostat atau jaringan prostat yang didapatkan dari transurethral resection of the prostate (TURP) dan open prostatectomy sebagai tatalaksana untuk BPH. Pada akhir abad kedua puluh jumlah pasien karsinoma adenum asinus prostat

di Amerika Serikat meningkat secara drastis dimana

insidennya meningkat sebanyak 85% yang kemudian diikuti penurunan sebanyak

12

28%. Hal ini disebabkan karena adanya pentapisan menggunakan prostatespesific antigen (PSA). Penurunan insiden dianggap dikarenakan deteksi karsinoma pada stadium awal (Eipstein et al., 2011). Secara keseluruhan terdapat peningkatan insiden karsinoma adenum asinus prostat di seluruh dunia. Peningkatan yang paling menonjol terjadi pada negaranegara dengan insiden karsinoma adenum asinus prostat

yang tinggi seperti

Amerika Serikat, namun peningkatan juga terjadi pada negara-negara dengan insiden rendah seperti Cina dan Jepang (Eipstein et al., 2011). Terdapat perbedaan insiden karsinoma adenum asinus prostat yang sangat bermakna diantara negara-negara dan wilayah di dunia. Insiden tertinggi terjadi di Amerika Utara, Australia, Selandia Baru, Eropa dan Karibia. Insiden tertinggi terjadi pada laki-laki Jamaika dengan angka kejadian 300/100.000 laki-laki. Angka kejadian karsinoma adenum asinus prostat jauh lebih rendah di Asia dengan perbedaan insiden di Amerika Utara dengan Cina lebih dari 80 kali lipat. Faktor genetik dan lingkungan memiliki peranan pada perbedaan ini (Eipstein et al., 2011). Tingginya prevalensi karsinoma adenum asinus prostat terutama pada lakilaki berusia lanjut menimbulkan anggapan bahwa karsinoma adenum asinus prostat

merupakan suatu fenomena normal yang berkaitan dengan peningkatan

usia (Hughes et al., 2005). Karsinoma adenum asinus prostat sebagian besar terdapat pada zona perifer di bagian posterolateral atau posterior yaitu sebanyak 70%. Tujuh persen kasus karsinoma adenum asinus prostat terjadi pada zona perifer bagian anterior dan

13

hanya lima persen terletak pada zona sentral. Fokus-fokus karsinoma adenum asinus prostat juga dapat dijumpai pada zona transisional dan perifer (Eipstein et al., 2011). 2.2.2 Etiologi dan Faktor Risiko Karsinoma adenum asinus prostat merupakan keganasan multifaktorial dengan penyebab yang masih belum diketahui sampai saat ini. Faktor risiko yang telah diakui selama ini antara lain usia, ras, dan riwayat keluarga penderita kanker. Sementara kemungkinan faktor risiko yang lain berupa diet dan hormonal (Eipstein et al., 2011). Risiko karsinoma adenum asinus prostat meningkat seiring usia. Karsinoma adenum asinus prostat paling sering terjadi pada usia diatas 64 tahun dan jarang pada usia dibawah 50 tahun. Tercatat sekitar lima kasus terjadi pada usia dibawah 10 tahun dan 21 kasus terjadi pada usia antara 10 dan 21 tahun (Eipstein et al., 2011). Perubahan gaya hidup termasuk pola diet juga memiliki implikasi terhadap perkembangan karsinoma adenum asinus prostat . Terdapat banyak sekali faktor lingkungan yang diduga terlibat dalam peningkatan insiden karsinoma adenum asinus prostat namun belum satupun terbukti. Diet tinggi protein hewani terutama daging merah dikatakan berhubungan kuat dengan risiko karsinoma adenum asinus prostat . Beberapa penelitian menduga pria yang mengkonsumsi makanan atau suplemen kaya kalsium adenum asinus prostat

mungkin memiliki risiko menderita karsinoma

lebih tinggi. Bahan makanan lain yang diduga dapat

mencegah atau memperlambat perkembangan karsinoma adenum asinus prostat antara lain lycopenes di dalam buah tomat, selenium, produk olahan dari kedelai

14

dan vitamin D (Eipstein dan Lotan, 2015). Namun faktor diet ini tidak mampu menjelaskan perbedaan tingginya risiko karsinoma adenum asinus prostat antara pria kulit hitam dan kulit putih (Anonim, 2015). Faktor genetik dan ras tampaknya memainkan peranan penting pada insiden karsinoma adenum asinus prostat . Terjadi 5 hingga 11 kali peningkatan risiko karsinoma adenum asinus prostat pada pria dengan riwayat karsinoma adenum asinus prostat

pada keturunan pertamanya. Penelitian yang membandingkan

karsinoma adenum asinus prostat pada pria kulit putih, kulit hitam dan asia menemukan prevalensi riwayat keluarga menderita karsinoma adenum asinus prostat lebih rendah pada pria Asia dibandingkan kulit hitam. Hal ini sepertinya berkaitan dengan faktor pengulangan kodon cytosine, adenine, guanine (CAG) yang lebih sedikit pada pria kulit hitam dimana semakin sedikit pengulangannya maka semakin besar risiko menderita karsinoma adenum asinus prostat (Eipstein et al., 2011; Eipstein dan Lotan, 2015) Hormon seks pada pria memainkan peranan penting pada perkembangan dan pertumbuhan kanker prostat. Testosteron meresap ke dalam kelenjar dan diubah menjadi metabolit aktif berupa dihydrotestosterone ( DHT ) oleh enzim steroid 5alpha reductase type II (SRD5A2). Dihydrotestosterone dan testosterone berikatan dengan reseptor androgen (AR) yang selanjutnya masuk ke dalam inti dan mengaktifkan gen yang mengatur pembelahan sel (Eipstein dan Lotan, 2015).

15

2.2.3 Gambaran Klinik Karsinoma adenum asinus prostat biasanya asimptomatik pada stadium awal dan baru memberikan gejala klinis apabila telah mencapai stadium lanjut. Di Amerika Serikat pasien yang didiagnosis memiliki karsinoma adenum asinus prostat sebagian besar tidak memberikan gejala dimana karsinoma adenum asinus prostat tersebut terdeteksi karena adanya abnormalitas pada serum PSA atau melalui pemeriksaan colok dubur (digital rectal examination/DRE) (Eipstein et al., 2011). Gejala lokal yang timbul menyerupai BPH berupa peningkatan frekuensi dan sulit buang air kecil. Retensi urin akut dan hematuria merupakan gejala yang tidak umum terjadi dan merupakan gambaran yang nonspesifik. Gejala lain dapat berupa hematospermia dan impotensi namun hal ini jarang terjadi. Invasi ke rektum, priapism, dan uremia sangat jarang terjadi dan merupakan manifestasi lanjut dari karsinoma adenum asinus prostat (Eipstein et al., 2011). Gejala klinis pertama yang timbul pada karsinoma adenum asinus prostat biasanya merupakan akibat dari metastasis. Kelenjar getah bening regional dan tulang merupakan tempat yang paling sering menjadi tujuan metastasis namun hanya metastasis tumor ke tulang yang menghasilkan gejala klinis yang jelas. Pasien akan merasa nyeri pinggang, dada, punggung, kaki dan bahu bergantung pada letak tulang yang terlibat (Eipstein et al., 2011). 2.2.4 Patogenesis Karsinoma adenum asinus prostat Hormon seks pada pria memainkan peranan penting pada perkembangan dan pertumbuhan kanker prostat. Testosteron didalam kelenjar prostat dikonversi menjadi dihydrotestosteron (DHT), suatu metabolit yang lebih aktif, oleh enzim

16

steroid 5-alpha reductase tipe II (SRD5A2). Dihydrotestosterone dan testosterone berikatan dengan reseptor androgen (AR) . Gen AR berlokasi di kromosom X lengan panjang. Gen ini mengandung highly polymorphic region yang terdiri dari ulangan kodon cytosine, adenine, guanine (CAG)

di exon 1 dengan rentang

normal antara 6-39 pengulangan. Beberapa penelitian mendapatkan pria dengan pengulangan yang rendah memiliki risiko kanker prostat lebih tinggi ( Eipstein et al., 2011; Eipstein dan Lotan, 2015). Reseptor androgen berperan pada pertumbuhan sel kanker melalui mekanisme androgen-dependent

progression

dan

androgen-independent

progression

(Gambar 2.3). Mekanisme yang pertama diawali dengan terlepasnya ikatan heat shock protein dengan reseptor androgen inaktif. Terlepasnya ikatan ini karena adanya androgen dihydrotestosteron (DHT) yang berikatan dengan reseptor androgen di sitoplasma. Lalu ikatan reseptor androgen ini akan masuk ke dalam inti dan berikatan dengan elemen respon androgen yang kemudian mengaktivasi gen-gen yang terlibat pada pertumbuhan sel. Sementara pada mekanisme berikutnya, pertumbuhan sel kanker bisa melalui jalur selular yang bervariasi, beberapa masih melibatkan reseptor androgen sedangkan yang lain tanpa melibatkan reseptor androgen (bypassing androgen receptor). Pada jalur yang melibatkan reseptor androgen terjadi mutasi reseptor androgen sehingga dapat diaktifkan oleh ligan non-androgen. Di samping itu deregulasi faktor pertumbuhan dan sitokin serta koaktivator reseptor androgen dapat pula mengaktifkan reseptor androgen. Reseptor androgen dapat mengalami amplifikasi sehingga menjadi hipersensitif terhadap kadar androgen yang rendah sekalipun

17

(De Torres, 2007; Hsu et al., 2011; Eipstein dan Lotan, 2015). Pada jalur yang tidak melibatkan reseptor androgen, hilangnya PTEN menghalangi inhibisi phosphatidylinositol 3-kinase (PI3-K)-akt yang menyebabkan aktivasi Akt ke phosphorylate bad. Setelah itu akan terjadi pelepasan Bcl-2 yang berperan pada pertahanan hidup sel. Androgen-independent cell dapat meningkatkan ekspresi Bcl-2 (Hsu et al., 2011). Sel kanker prostat dapat pula memiliki perilaku seperti sel neuroendokrin yang dapat mengeluarkan neuropeptide yang merangsang pertumbuhan sel disekitarnya sehingga kanker prostat menjadi kebal terhadap terapi (Hsu et al., 2011).

Gambar 2.3 Mekanisme androgen-dependent progression dan androgen-independent progression pada karsinogenesis karsinoma adenum asinus prostat (Tindall dan Lonergan, 2011) Pentingnya keterlibatan androgen dalam pertumbuhan dan pertahan hidup sel karsinoma prostat tampak pada efek terapi kastrasi dengan menggunakan antiandrogen yang umumnya menekan progresi tumor. Namun sayangnya, sebagian

18

besar tumor kadang-kadang menjadi kebal terhadap androgen blockade dan berkembang melalui jalur androgen-independent seperti yang dijelaskan sebelumnya (Eipstein dan Lotan, 2015). Penelitian terkini yang menggunakan metode pemeriksaan microarrays jaringan radikal prostatektomi pada pasien yang tidak mendapatkan terapi hormonal awal menunjukkan bahwa tingginya ekspresi reseptor androgen berhubungan secara signifikan dengan berkurangnya biochemical relapse-free survival dan parameter klinikopatologi yang mengindikasikan peningkatan agresivitas tumor (De Torres et al., 2007; Bjartell et al., 2011). Selain itu, ada pula peranan tumor-spesific acquired somatic mutation dan perubahan genetik dalam perkembangan karsinoma adenum asinus prostat. Salah satu

somatic

mutation

yang

umumnya

terjadi

adalah

chromosomal

rearrangements yang mensejajarkan coding sequence dari E26 transformation specific (ETS) family transcription factor gene bersebelahan dengan AndrogenRegulated Transmembrane Protease Serine 2 (TMPRSS2) promoter dengan hasil berupa peningkatan ekspresi ETS pada karsinoma adenum asinus prostat (Tindall dan Lonergan, 2011; Eipstein dan Lotan, 2015). Peningkatan ekspresi ETS transcription factor membuat sel normal prostat berubah menjadi invasif yang mungkin disebabkan karena peningkatan regulasi matriks metalloprotease (Yabluchanskiy et al., 2013; Eipstein dan Lotan, 2015). Matriks metalloproteinase (MMP) yang telah dikenal peranannya sebagai suatu molekul penting dalam proses metastasis salah satunya adalah MMP-9. Protein ini mendapat perhatian besar pada karsinoma adenum asinus prostat

19

karena kemampuannya merusak kolagen tipe IV dari sel epitel dan membran basal vaskular serta merangsang pelepasan VEGF (Kumar et al., 2015). Hilangnya kromosom 8p23 pada region CUB dan Sushi multiple domains 1 gene (CSMD1) dihubungkan dengan karsinoma adenum asinus prostat stadium lanjut. Gen Retinoblastoma yang merupakan suatu tumor suppressor gene dan berada di dalam lokus kromosom 13q juga mengalami delesi. Kromosom lokus 10q yang mengandung tumor suppressor gene MX11 dan PTEN ikut hilang pada 45% kanker prostat. Perubahan molekuler ini selanjutnya akan berdampak terhadap perubahan morfologi sel prostat normal hingga menjadi karsinoma invasif dan berakhir pada metastasis sel-sel ganas (Eipstein dan Lotan, 2015). Perubahan epigenetik berupa hipermetilasi gen gluthatione S-transferase (GSTP1) paling sering terjadi pada kanker prostat. Hipermetilasi ini menyebabkan down-regulation gen GSTP 1 yang penting untuk mencegah kerusakan luas akibat karsinogen. Gen-gen lain yang mengalami silencing akibat modifikasi histon pada karsinoma adenum asinus prostat adalah sejumlah tumor suppressor gene seperti PTEN, RB, p16/INK, MLH1 dan adenomatous polyposis coli (APC) (Eipstein dan Lotan, 2015). Perkembangan karsinoma adenum asinus prostat

juga dipengaruhi oleh

peranan inherited polymorphism. Laki-laki dengan riwayat keluarga karsinoma adenum asinus prostat berisiko mengalami karsinoma adenum asinus prostat lebih tinggi dan cenderung timbul pada usia yang lebih muda. Germline mutation pada tumor suppressor gene Breast Cancer Antigen 2 (BRCA2) meningkatkan risiko seseorang sebanyak 20 kali lipat untuk mengalami karsinoma adenum

20

asinus prostat

namun peningkatan risiko karsinoma adenum asinus prostat

familial sebagian besar terjadi karena adanya variasi pada lokus-lokus gen tertentu. Beberapa penelitian juga mengidentifikasi sejumlah lokus yang berkaitan dengan peningkatan risiko terjadinya karsinoma adenum asinus prostat seperti 8q24. Sejumlah kandidat gen pada region ini terlibat pada innate immunity sehingga menimbulkan pemikiran bahwa inflamasi memiliki peranan dalam perkembangan karsinoma adenum asinus prostat seperti pada proses keganasan lainnya (Eipstein dan Lotan, 2015). Seperti halnya kanker solid ditempat lain, karsinoma adenum asinus prostat juga memiliki perilaku agresif seperti invasi dan metastasis ke organ lain terutama metastasis ke tulang. Sebuah penelitian menunjukkan sekitar 80% pria yang meninggal karena karsinoma adenum asinus prostat mengalami metastasis ke tulang. Selain ke tulang, karsinoma adenum asinus prostat juga bisa mengalami metastasis ke hepar, paru dan otak. Metastasis karsinoma adenum asinus prostat melibatkan beberapa tahap diantaranya angiogenesis, migrasi lokal, invasi, intravasasi, sirkulasi dan ekstravasasi sel tumor kemudian kolonisasi dan angiogenesis di organ yang lain (Jin et al., 2011). Secara umum proses invasi dan metastasis membutuhkan interaksi antara sel kanker dengan tiga lingkungan mikro yang berbeda yaitu organ primer, sirkulasi dan organ target dimana sel kanker metastasis dapat berkembang. Keberhasilan sel kanker untuk metastasis tergantung pada beberapa tahap salah satunya adalah degradasi matriks ekstraselular (ECM) (Kumar et al., 2015). Kelompok proteinase yang sangat berhubungan dengan proses degradasi ini adalah urokinase-type

21

plasminogen activator (uPA) dan matriks metalloproteinase seperti MMP-9. Enzim ini berada dalam bentuk inaktif dan dapat diaktifkan oleh MMP-2 (Jin et al., 2012) Sebuah penelitian mendapatkan, pada karsinoma adenum asinus prostat , kadar MMP-9 dan rasio MMP-2/MMP-9 terhadap inhibitornya (TIMP-1) relatif meningkat dibandingkan epitel prostat normal. Sejauh ini kadar dan rasio tersebut berhubungan dengan tingginya skor Gleason dan kelangsungan hidup penderita yang buruk. Sehingga baik MMP-9 maupun MMP-2 dikatakan dapat berfungsi sebagai marka prognosis pada karsinoma adenum asinus prostat (Jin et al., 2012). 2.2.5 Morfologi dan Grading Karsinoma Invasif Secara histologis sebagian besar kanker prostat adalah adenokarsinoma. Terdapat beberapa temuan histologis yang mendasari diagnosis karsinoma adenum asinus prostat diantaranya arsitektur kelenjar, gambaran inti dan temuan histologis lain seperti invasi perineural. Arsitektur kelenjar tampak berukuran lebih kecil dibandingkan kelenjar normal dan dilapisi oleh selapis epitel kuboid atau kolumnar rendah tanpa lapisan sel basal. Kelenjar tampak kehilangan struktur branching dan papillary infolding serta tersusun lebih padat dan bertumpuk. Sitoplasma sel tumor berwarna jernih pucat hingga amphophilic. Inti sel berukuran besar dan mengandung satu hingga lebih anak inti yang juga berukuran besar. Bentuk dan ukuran inti dapat bervariasi tapi secara umum pleomorfia inti pada sel tumor tidak tampak jelas. Mitosis juga jarang ditemukan (Gambar 2.4) (Eipstein dan Lotan., 2015).

22

Gambar 2.4 a. Fokus kecil karsinoma adenum asinus prostat diantara kelenjar jinak berukuran besar. b. Kelenjar ganas berukuran kecil dengan inti besar, anak inti menonjol dan sitoplasma gelap, bila dibandingkan dengan kelenjar jinak besar (kiri atas) (Eipstein dan Lotan, 2015) Derajat diferensiasi karsinoma adenum asinus prostat dinilai menggunakan Gleason Grading System. Sistim ini menilai karsinoma adenum asinus prostat berdasarkan pola arsitektur dari tumor (Tabel 2.1). Arsitektur primer (pola arsitektur terbanyak dalam tumor) maupun sekunder (pola arsitektur kedua terbanyak dalam tumor) dibagi menjadi 5 pattern yaitu pattern 1 hingga 5, dimana pattern 1 menunjukkaan diferensiasi paling baik sedangkan 5 menunjukkan diferensiasi paling buruk (Gambar 2.5). Grading tumor ditentukan dengan menjumlahkan dua pola yang terbanyak dan dilaporkan dalam bentuk Gleason score. Bila tumor memiliki satu pola arsitektur saja maka pola primer maupun sekunder diberikan pattern yang sama (Eipstein et al., 2011).

23

Tabel 2.1 Kriteria untuk Gleason Grading (Eipstein et al., 2011) Pattern 1: Nodul berbatas tegas dari asini berukuran sedang (lebih besar dari kelenjar di pattern 3), berbentuk bulat oval, uniform, terpisah namun tersusun rapat Pattern 2: Menyerupai pattern 1, masih berbatas tegas namun pada tepi nodul dapat ditemukan infiltrasi yang minimal Kelenjar-kelenjar tersusun lebih longgar dan tidak uniform seperti Gleason pattern 1 Pattern 3: Discrete glandular unit Kelenjar-kelenjar berukuran lebih kecil dari Gleason pattern 1 dan Gleason pattern 2 Menginfiltrasi ke dalam dan diantara asini prostat yang non-neoplastik Ukuran dan bentuk kelenjar yang sangat bervariasi Pattern 4: Kelenjar mikroasinar yang berfusi Kelenjar-kelenjar tidak berbatas tegas dengan lumen kelenjar yang tidak terbentuk dengan baik Kelenjar-kelenjar berbentuk kribiform Hipernefromatoid Pattern 5: Tidak ada diferensiasi glandular, terdiri dari lembaran solid, cord, atau selsel tunggal Komedokarsinoma dengan nekrosis sentral dikelilingi oleh massa berbentuk papiler, kribiform atau solid

24

Gambar 2.5 Gambar skematik Gleason Grading System (Kiri: Gleason grading original; kanan: Gleason grading modifikasi) (Brimo et al., 2013) Gleason pattern 1 terdiri dari nodulus-nodulus yang berbatas tegas yang tersusun dari kelenjar-kelenjar prostat neoplastik yang uniform, single, terpisahpisah, dan tersusun padat (Gambar 2.6) (Eipstein et al., 2011). Gleason pattern 2 memiliki gambaran mikroskopis yang hampir menyerupai Gleason pattern 1 dan masih berbatas tegas namun terdapat infiltrasi minimal dari kelenjar-kelenjar prostat neoplastik pada tepi-tepi tumor ke jaringan sekitar. Kelenjar-kelenjar prostat neoplastik tersebut tersusun lebih longgar dan dengan ukuran sedikit lebih bervariasi apabila dibandingkan dengan Gleason pattern 1 (Gambar 2.7) (Eipstein et al., 2011). Karsinoma adenum asinus prostat dengan Gleason pattern 3 terdiri dari kelenjar-kelenjar prostat neoplastik tunggal, terpisah-pisah dengan ukuran dan

25

bentuk yang sangat bervariasi dan berukuran lebih kecil dari Gleason pattern 1 dan 2. Kelenjar-kelenjar neoplastik tersebut infiltratif diantara kelenjar prostat normal (Gambar 2.8) (Eipstein et al., 2011). Gleason pattern 4 sebelumnya hanya terdiri dari kelenjar dengan bentukan hypernefromatoid saja. Namun saat ini ditambahkan pula kelenjar-kelenjar berbentuk kribiform, fused gland atau kelenjar dengan batas yang tidak jelas dengan lumen kelenjar yang tidak teratur. Kelenjar-kelenjar prostat neoplastik pada Gleason pattern 4 tidak lagi single dan terpisah-pisah seperti pada Gleason pattern 1 hingga 3 (Gambar 2.9) (Eipstein et al., 2011). Karsinoma adenum asinus prostat dengan Gleason pattern 5 hanya memperlihatkan sedikit sekali bentukan kelenjar dan lebih banyak mengandung struktur lembaran solid, cords, sarang-sarang, atau sel-sel single. Tumor dengan sarang-sarang solid dan kelenjar kribiform dengan komedo nekrosis sentral diklasifikasikan ke dalam Gleason pattern 5. Sarang-sarang solid dengan mikroasinar yang samar atau dengan beberapa bentukan kelenjar juga dianggap masih merupakan bagian dari Gleason pattern 5 (Gambar 2.10) (Eipstein et al., 2011)

26

Gambar 2.6 Karsinoma adenum asinus prostat Gleason pattern 1 (Eipstein et al., 2011)

Gambar 2.7. Karsinoma adenum asinus prostat Gleason pattern 2 (Eipstein et al., 2011)

27



28

Gambar 2.10 Karsinoma adenum asinus prostat Gleason pattern 5 (Eipstein et al., 2011) Gleason grading system merupakan salah satu indikator prognostik kuat pad karsinoma adenum asinus prostat . Skor Gleason berhubungan dengan semua parameter patologis pada sediaan prostatektomi radikal, prognosis setelah prostatektomi radikal dan keluaran setelah radioterapi. Derajat diferensiasi juga sangat mempengaruhi pilihan terapi definitif, penanganan dan terapi spesifik yang akan diberikan (Eipstein et al., 2011) Derajat diferensiasi

histopatologi menurut WHO dikelompokkan menjadi

empat sesuai dengan skor Gleason yaitu tumor dengan derajat yang tidak dapat ditentukan (GX), tumor berdiferensiasi baik dengan skor Gleason 2-4 (G1), tumor diferensiasi sedang dengan skor Gleason 5-6 (G2), dan tumor dengan diferensiasi buruk/tidak berdiferensiasi dengan skor Gleason 7-10 (Sakr et al., 2004). Adapula yang mengelompokkan menjadi lima kelompok yaitu skor Gleason 2-6 (diferensiasi baik), skor Gleason 3+4=7 (diferensiasi sedang), skor Gleason

29

4+3=7 (diferensiasi sedang-buruk), skor Gleason 8 (diferensiasi buruk) dan skor Gleason 9-10 (tidak berdiferensiasi). Skor Gleason 7 dikatakan memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan skor Gleason 5-6, namun memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan skor Gleason 8-10. Dikatakan pula skor Gleason 2-4, 5 atau 6 dapat diberikan terapi yang sama (Eipstein et al., 2011). Sementara European Urological Association menggunakan Gleason score bersama-sama dengan klasifikasi TNM dan PSA untuk menentukan prognosis pada karsinoma adenum asinus prostat (Heidenreich et al., 2012). 2.2.6 Marka Biologi Karsinoma adenum asinus prostat Prostatic specific antigen (PSA) adalah petanda biologi penting dan sering digunakan pada kanker prostat, baik sebagai screening maupun untuk memperkirakan kekambuhan penyakit. Petanda biologi penting lainnya seperti EZH-2(enhancer of zeste-2) yang berkaitan dengan hilangnya E-cadherin; alphamethlyacyl-CoA racemase (AMACR) dan PCA (Eipstein dan Lotan, 2015). PSA dihasilkan oleh sel epitel pelapis duktus dan asini prostat dan secara normal disekresikan ke dalam sistem duktal (Bjartell et al., 2011). Gen PSA atau dengan nama lain Human Kallikrein 3 (KLK3) berlokasi pada kromosom 19q 13-4 dan androgen regulated transcription-nya dihasilkan melalui sintesa prekursor PSA asam amino 26 (Bjartell et al., 2011). Prekursor menjadi aktif karena pelepasan proteolitik dari a small amino-terminal fragment. Perubahan dari pro PSA menjadi PSA aktif membutuhkan exogenous prostatic protease seperti hK2, prostin (hK15), protease (hK4) atau trypsin (Sakr et al., 2004).

30

Fungsi PSA adalah untuk mencairkan cairan semen pada saat ejakulasi. PSA dapat dideteksi pada serum maupun sampel darah pasien. Pada pria normal, PSA yang beredar didalam serum hanya sedikit, dengan cut off point sebesar 4ng/ml (Eipstein dan Lotan, 2015). PSA ini berbentuk komplek PSA yang mengandung PSA bebas dan 2 kelompok utama protease inhibitor ekstraselular yang disintesis di dalam hepar. PSA merupakan suatu serin protease yang berikatan dengan α-1anti-chymotrypsin (ACT) dan α-2-macroglobulin (AMG) di dalam serum (Bickers et al., 2009). Ikatan PSA dan ACT dapat dideteksi di dalam serum dengan menggunakan antibodi monoklonal. Selain pada kanker prostat, kadar PSA juga dapat meningkat pada kondisi prostatitis, infark dan saat ejakulasi (Eipstein et al., 2011). Secara umum serum PSA berhubungan dengan besarnya ukuran tumor, stadium patologi yang sudah lanjut dan derajat tumor yang lebih tinggi. Meskipun sel tumor dengan derajat yang lebih tinggi menghasilkan lebih sedikit serum PSA dibandingkan tumor dengan derajat lebih rendah, secara keseluruhan , tumor dengan diferensiasi buruk memiliki tingkat serum PSA yang lebih tinggi karena ukuran tumor tersebut cenderung lebih besar (Eipstein et al., 2011). Namun pada tumor dengan derajat yang sangat tinggi dan diferensiasi buruk justru menunjukkan serum PSA yang sangat rendah sehingga diperlukan pemeriksaan tambahan terbaru seperti antibody anti-PSMA dan P501S (Bickers et al., 2009; Eipstein et al., 2011). Metode yang dapat diterapkan dalam menginterpretasi nilai PSA antara lain : menghitung rasio serum PSA dan volume kelenjar (PSA density), rasio PSA bebas

31

dan terikat di dalam serum, menentukan tingkat perubahan PSA dalam hitungan waktu (PSA velocity), dan menentukan nilai PSA yang disesuaikan dengan usia (Age Specific PSA). PSA density (PSAD) dikatakan lebih berguna dalam menetukan adanya kanker dibandingkan PSA saja. Hal ini dikarenakan sel-sel kanker menghasilkan lebih banyak PSA per gram jaringan(Eipstein dan Netto, 2010). Nilai PSAD normal sebesar ≤ 0,050 ng/ml/cm3, intermediate 0,051-0,099 ng/ml/cm3, dan patologis sebesar ≥ 0,1 ng/ml/cm3 peningkatan

pada

kanker

prostat

.

dibandingkan

PSA velocity mengalami prostat

normal.

Untuk

mendapatkan hasil yang akurat serum PSA velocity harus dihitung paling tidak sebanyak tiga kali dalam kurun waktu 18 bulan (Sakr et al., 2004). Age Specific PSA dapat digunakan sebagai metode screening pada kanker prostat (Eipstein dan Netto, 2010). Kadar PSA usia 40-49 tahun nilai maksimalnya sebesar 2,5ng/ml, 50-59 tahun sebesar 3,5ng/ml, 60-69 tahun sebesar 4,5ng/ml dan 6,5ng/ml untuk usia 70-79 tahun. Peningkatan PSA sebanyak 0,75ng/ml pertahun menunjukkan perubahan yang signifikan antara pria tanpa kanker prostat dan pria dengan kanker prostat. Pemeriksaan dikatakan valid apabila pemeriksaan dilakukan paling tidak sebanyak tiga kali selama periode 1,5 hingga 2 tahun (Eipstein dan Lotan, 2015). PSMA (Prostat Spesific Membrane Antigen) adalah

suatu membrane-bound

glycoprotein yang memiliki spesifisitas tinggi untuk mendeteksi adanya sel epitel prostat jinak maupun ganas. Antigen ini spesifik untuk mendiagnosis dan menentukan terapi kanker prostat karena terekspresi pada semua stadium tumor (Bjartell et al., 2011). Pemeriksaan PSMA dilakukan dengan menggunakan

32

antibodi monoklonal dimana peningkatan konsentrasinya berhubungan dengan kanker prostat (Sakr et al., 2004). PSA merupakan petanda tumor yang paling sering digunakan. Nilai total PSA(tPSA), PSA bebas (fPSA) dan PSA kompleks dengan ACT adalah faktor prognostik independent untuk menentukan rata-rata lamanya hidup pasien. Kadar serum PSA merupakan prognostik kuat pada pasein yang mendapatkan radioterapi dan dapat memberikan nilai tambahan pada faktor prognostik independent lain seperti stadium dan derajat tumor. Peningkatan kadar PSA setelah prostatektomi radikal mengindikasikan adanya kemungkinan kekambuhan penyakit. Penelitian yang dilakukan oleh Kuriyama et al menemukan kadar serum PSA sebelum operasi memiliki kemampuan prediksi yang tinggi untuk menilai kekambuhan setelah dilakukan radikal prostatektomi (Buhmeida et al., 2006).

2.3 Matriks Metalloproteinase (MMP) 2.3.1 Struktur, Jenis dan Fungsi Umum MMP Matriks metalloproteinase adalah kelompok endopeptidase yang tergantung pada zinc. Protein ini terlibat dalam degradasi matriks ekstraselular, serta berperan penting pada proses fisiologis maupun patologis.Pada keadaan fisiologis MMP membantu proses morfogenesis, angiogenesis, dan perbaikan jaringan. Sementara pada proses patologis, MMP terlibat pada terjadinya sirosis, arthritis dan kanker (Yabluchanskiy et al., 2013; Gong et al, 2014).

Jerome Gross dan Charles

Lapiere adalah orang yang pertama kali menemukan MMP pada metamorphosis ekor kecebong di tahun 1962. Triple helix kolagen didegradasi jika ekor kecebong

33

ditempatkan pada matriks kolagen kecebong yang bermetamorfosis (Loffek et al., 2011Ansari et al., 2013). Matriks metalloproteinase mengandung beberapa komponen dengan fungsi yang berbeda-beda berupa : 1) Pro-peptida yang berperan menjaga enzim dalam bentuk tidak aktif. Domain ini mengandung “Cystein switch” yakni residu cystein unik dan selalu terjaga, yang berinteraksi dengan zinc pada bagian aktif. Saat aktivasi enzim, bagian ini akan dipecah secara proteolitik oleh furin secara intraseluler atau MMP lainnya dan protease serin secara ekstraseluler. 2) Domain katalitik yang menjadi penanda struktural corak pengikat zinc. Ion Zn2+, diikat oleh tiga residu histidin membentuk area aktif. Area aktif ini berjalan secara horizontal melewati molekul sebagai celah dangkal dan berikatan dengan substrat. 3) Bagian penghubung (hinge region) merupakan sebuah jembatan lentur atau bagian penghubung yang terbuat dari 75 rantai asam amino berfungsi untuk menghubungkan domain katalitik dengan domain terminal-C. Bagian ini sangat penting untuk menjaga stabilitas enzim. 4) Domain terminal-C yang menyerupai hemopexin ( hemopexin like-domain ) merupakan domain yang rangkaiannya menyerupai protein serum hemopexin. Rantai polipeptida domain ini tersusun dalam empat lembaran β yang simetris. Permukaan datar yang disediakan oleh struktur ini dipercaya terlibat dalam interaksi antar protein

34

dan merupakan penentu spesifisitas substrat, contohnya: TIMP berinteraksi pada area ini (Nagase et al., 2005; Ansari et al., 2013). Berdasarkan struktur tersebut, MMP diklasifikasikan menjadi empat kelompok yaitu archetypal MMPs, matrilysins, gelatinases dan furin-activatable MMPs. Archetypal MMPs terbagi lagi menjadi tiga kelompok kecil sesuai dengan kandungan subsrat spesifiknya yaitu kolagenase, stromelysin dan kelompok lainnya. Matrilysins merupakan kelompok MMP yang tidak memiliki hemopexin domain.Sementara gelatinases mengandung struktur fibronectin berulang didalam catalytic domain-nya dimana MMP-2 (Gelatinase A) dan MMP-9 ( Gelatinase B ) termasuk didalamnya. Kelompok furin-activatable mengandung furin recognition motif termasuk diantaranya secreted, membrane type dan type II transmembrane (Nagase et al., 2005; Gong et al., 2014). Aktivitas MMP megalami regulasi ketat pada berbagai tingkat sebelum menjadi bentuk aktif. Regulasi ini terjadi baik pada tingkat mRNA maupun aktivasi protein melalui aktivator dan inhibitornya serta berbagai sel di lingkunagn sekitar tumor. Seperti misalnya MMP-9 pada karsinoma prostat mengalami regulasi melalui interaksi antara sel tumor dengan lingkungan mikro disekitarnya seperti sel stroma, sel endotel, makrofag maupun sel radang netrofil. Peranan sel radang seperti makrofag, netrofil, sel mast sel dendritik dan sel T pada inisiasi dan progresi tumor sudah sangat diakui. Sel tumor mampu menghasilkan faktor-faktor pro-inflamasi dan MMP yang berperan pada agresivitas tumor (Deryugina dan Quigley, 2006). Sedangkan inhibitor alami utama untuk MMP adalah TIMP (tissue inhibitors of matrix metalloproteinases). Keseimbangan antara aktivasi dan

35

inhibisi MMP sangat berpengaruh terhadap fungsi fisiologis dan patologisnya Kondisi patologis akan timbul jika terjadi ketidakseimbangan tingkat MMP dan TIMP (Gong et al., 2014). Beberapa faktor transkripsi yang berperan pada karsinogenesis karsinoma prostat juga terlibat dalam regulasi MMP, antara lain PTEN dan ETS (Chakrabarti et al., 2006; Yabluchanskiy et al., 2013). Hilangnya aktivitas faktor tersebut selama progresi tumor menyebabkan peningkatan aktivitas proteolitik MMP (Ansari et al.,2013). Fungsi fisiologis MMP tampak signifikan selama perkembangan embriogenik dimana MMP memegang peranan penting pada proses remodeling matriks ekstraseluler (ECM) yang merupakan bagian penting dalam pertumbuhan dan morfogenesis jaringan. Secara sistematis, beberapa fungsi seluler MMP selama perkembangan dan fisiologis normal, yaitu (sesuai gambar 2.11) (Ansari et al, 2013): 1) Membantu migrasi sel melalui degradasi molekul ECM 2) Mengubah perangai seluler dengan mengubah lingkungan mikro ECM 3) Membantu aktivitas molekul aktif secara biologis dengan pemecahan langsung, pelepasan dari simpanan, atau memodulasi aktivitas penghambatnya.

36

Gambar 2.11 Fungsi seluler MMP selama perkembangan dan fisiologis normal (Ansari et al., 2013) Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, ketidakseimbangan antara aktivasi dan inhibisi mengarahkan MMP pada kondisi patologis seperti misalnya keganasan. Pada kondisi ini MMP dihasilkan langsung oleh sel tumor maupun sel fibroblast pada stroma dan sel makrofag melalui rangsangan sel tumor (Gialeli et al., 2010; Kumar et al., 2015). Selanjutnya MMP akan menyebabkan degradasi komponen ECM pada membran basalis dan jaringan ikat interstisial yang tersusun atas kolagen, glikoprotein dan proteoglikan. Proses metastasis suatu karsinoma diawali oleh interaksi antara sel tumor dengan ECM. Pertama-tama sel tumor harus menembus membran basalis dibawahnya, kemudian melintasi jaringan ikat, dan secara cepat mencapai sirkulasi dengan cara menembus membran basalis pembuluh darah. Proses ini berulang lagi jika emboli sel tumor mengalami ekstravasasi ke tempat jauh. Invasi melalui ECM mengawali kaskade metastasis

37

dan merupakan proses aktif yang melibatkan beberapa tahap, diantaranya perubahan interaksi sel tumor , degradasi ECM, perlekatan ke komponen ECM, dan migrasi sel tumor (Kumar et al., 2015). Tahap pertama proses invasi yaitu disosiasi sel terjadi karena kelainan molekul adhesi interseluler seperti E-cadherins yang menyebabkan perlekatan antar sel berkurang sehingga sel mudah terlepas dari tumor peimer dan meluas ke jaringan sekitarnya. Tahap kedua berupa proses degradasi lokal membran basalis dan jaringan ikat interstisial. Proses ini melibatkan enzim proteolitik seperti MMP yang dapat disekresikan langsung dari sel tumor atau dari induksi terhadap sel stroma seperti fibroblast dan sel inflamasi. Protease lain yang juga disekresikan yaitu cathepsin D dan urokinase plasminogen activator. Untuk mengatur invasi tumor, MMP bukan hanya mengubah komponen yang tidak larut pada membran basalis dan matriks interstisial, tetapi juga melepaskan growth factor yang disimpan ECM seperti misalnya VEGF (Deryugina dan Quigley, 2006; Bouchet et al., 2014; Kumar et al., 2015) 2.3.2 Peranan MMP pada Karsinoma Adenum Asinus Prostat Pada karsinoma adenum asinus prostat terdapat ketidakseimbangan ekspresi MMP dan TIMP dengan manifestasi berupa hilangnya ekspresi TIMP dan meningkatnya ekspresi MMP. Peningkatan aktivitas ini bukan hanya memudahkan terjadinya metastasis namun berperan pula pada proses karsinogenesis seperti proliferasi sel, apoptosis, angiogenesis dan transisi epitel menjadi jaringan mesenkimal (EMT) (seperti terlihat pada gambar 2.12) ( Gong et al., 2014).

38

Gambar 2.12 Peranan MMP pada progresi kanker prostat ( Gong et al., 2014)

Seperti yang telah diperkirakan sebelumnya, MMP lebih aktif pada kanker prostat stadium lanjut yang dibuktikan oleh peningkatan ekpresi MMP seiring peningkatan skor Gleason ( Lampiran 1). Analisis MMP mRNA, protein serum dan jaringan kanker prostat menunjukkan peningkatan ekspresi MMP-2, -3, -7, -9, 13, -14, -15 dan -26 berhubungan dengan kanker stadium lanjut atau metastasis, sementara ekspresi MMP-1 berhubungan dengan tumor derajat rendah dan sedikitnya insiden invasi ( Gong et al., 2014 ). Interaksi antara MMP-2,-7,-9 dan -14 memainkan peranan penting pada progresifitas kanker prostat. MMP-2 dan MMP-9 disekresikan dalam bentuk proenzim baik oleh sel tumor maupun sel fibroblas di dalam lingkungan mikro tumor. MT1-MMP(MMP-14) yang terekspresi pada membran sel tumor secara spesifik mengaktifkan proMMP-2 laten pada permukaan sel tumor dengan membentuk komplek bersama TIMP-2. Aktivasi MMP-2 dapat mengaktifkan

39

proMMP lainnya seperti MMP-9 melalui pemecahan enzimatik. MMP-7 yang dikeluarkan oleh sel tumor dan osteoklas bersama dengan MMP-14 mampu memecah reseptor aktivator ligan NF-κB di permukaan osteoblas dan meghasilkan RANKL terlarut. Hal ini menyebabkan aktivasi osteoklas pada dan disekitar tulang yang berdekatan dengan tumor dan menimbulkan degradasi tulang (Gambar 2.13) ( Gong et al., 2014 ).

Gambar 2.13 Interaksi antara MMP-2, -7, -9 dan -14 pada perkembangan kanker prostat ( Gong et al, 2014 )

2.3.3 Matriks Metalloproteinase 9 (MMP-9/Gelatinase) dan Peranannya pada Karsinoma Prostat Matriks metalloproteinase-9 dikenal sebagai enzim metallo-multidomain yang mampu mendegradasi matriks ekstraselular selama proses invasi dan metastasis.

40

Secara struktural MMP-9 termasuk dalam kelompok gelatinase B dengan catalytic site tersusun atas domain pengikat logam yang dipisahkan dari active site oleh ulangan tiga fibronektin yang memfasilitasi degradasi substrat besar seperti elastin dan penghancuran kolagen (Patil dan Kundu, 2006). Dalam regio ini, asam amino Asp309, Asn319, Asp232, Tyr320 dan Arg3076 penting untuk pengikat gelatin. Catalytic site tetap dipertahankan dalam bentuk tidak aktif oleh amino-terminal pro-peptide PRCGXPD, dengan koordinasi cysteine bersama katalitik Zn2+. Ujung terminal COOH dari MMP-9 mengandung domain hemopexin yang mengatur ikatan dengan substrat, berinteraksi dengan inhibitor dan membantu ikatan ke permukaan sel. Domain O-glycosylated sentral memberikan fleksibilitas molekuler, mengatur spesifisitas substrat MMP-9 invasi yang bergantung MMP-9, interaksi dengan TIMP dan lokalisasi permukaan sel. Domain ini membantu pergerakan MMP-9 sepanjang substrat makromolekuler dan melepaskan ikatan kolagen sebelum dipecahkan oleh enzim lainnya (Farina dan Mackay, 2014; Gong et al., 2014).

Gambar 2.14 Struktur MMP-9 (Gelatinase B) (Gong et al., 2014) Matriks metalloproteinase-9 dihasilkan baik oleh sel tumor maupun sel disekitar lingkungan tumor seperti sel fibroblast di stroma, sel endotelial, sel polimorfonuklear (PMN), keratinosit, makrofag dan beberapa sel epitel (Verma dan Hansch, 2006; Gong et al., 2014). Akibatnya aktivasi dan produksi MMP-9/

41

gelatinase B sangat dipengaruhi oleh interaksi komponen tersebut diatas. Selain fungsinya dalam proses metastasis, MMP 9 juga memainkan peran penting pada proses fisiologis seperti penyembuhan luka. Inhibisi terhadap aktivitas enzimatik MMP-9 dilakukan oleh inhibitor protease sistemik α2-makroglobulin, anggota famili TIMP dan antagonis terhadap domain hemopexinnya sendiri (Vempati et al., 2007; Farina dan Mackay, 2014; Gong

et al, 2014). Mekanisme yang

menyebabkan ketidakseimbangan antara MMP-9 dan TIMP terutama TIMP-1 mengarahkan MMP-9 untuk terlibat dalam proses patologis tumor (Gialeli et al., 2010; Farina dan Mackay, 2014; Gong et al, 2014). . Kegagalan pertumbuhan karsinoma adenum asinus prostat pada tulang kalvaria seekor tikus percobaan membuktikan pengaruh enzim tersebut terhadap progresifitas sel tumor (Farina dan Mackay, 2014; Gong et al, 2014). Saat ini diketahui MMP-9 bukan hanya memiliki kemampuan dalam mendegradasi kolagen tipe IV, komponen utama dari membran basalis epitel dan vaskuler; fibronektin dan gelatin yang memegang peranan penting dalam proses invasi dan metastasis, namun juga memiliki potensi pro-onkogenik antara lain transformasi neoplastik, inisiasi tumor dan instabilitas genetik. MMP-9 dapat menempati inti sel, meskipun memiliki sinyal lokalisasi inti klasik yang rendah dan aktivitas gelatinase inti menyatu dengan peningkatan fragmentasi DNA. Gelatinase inti ini mendegradasi matriks protein inti yaitu PARP (poly-ADPribose-polymerase) dan menghindarkannya dari proses perbaikan DNA (Gialeli et al., 2010; Farina dan Mackay, 2014).

42

Matriks metalloproteinase-9 dan TIMP-1 terekspresi dalam jumlah besar di dalam berbagai tipe sel dan disekresikan dalam bentuk komplek pro-MMP-9/TIMP-1. Lingkungan tumor yang mengandung sel tumor, stroma, dan elemen radang memberikan kontribusi dalam menjaga stabilitas kompleks tersebut. Infiltrasi netrofil pada tumor menyebabkan keluarnya MMP-9 yang tidak terikat TIMP dan memfasilitasi perubahan sifat sel tumor (Gialeli et al., 2010; Farina dan Mackay,

2014; Vandooren et al., 2013). Pada kanker prostat peningkatan ekspresi MMP-9 in vitro terjadi akibat pengaruh kemokin (Farina dan Mackay, 2014).

Gambar 2.15 Peranan MMP-9 yang tidak terikat TIMP yang berasal dari sel radang PMN sel tumor dalam inisiasi tumor dan promosi instabilitas genetik. melalui degradasi matriks ekstraseluler (ECM), pelepasan dan aktivasi kemokin, sitokin dan growth factor ( Farina dan Mackay, 2014) Peranan MMP-9 yang berasal dari sel radang netrofil juga tampak pada inisiasi adenoma intestinal. Ini dibuktikan oleh penurunan lesi adenoma sebanyak 40% pada heterozygous APC (APC-min) knockout mice yang mengalami defisiensi MMP-9. Pada tumor hepar MMP-9 dilaporkan menginisiasi sel tumor melalui pelepasan proteolitik dan aktivasi TGFβ dan VEGF. Sementara pada epitel payudara manusia,

43

MMP-9 meningkatkan ekspresi onkoprotein HER2/Neu, menghambat apoptosis, dan menyebabkan transformasi fenotip sel normal dimana ekspansi klonal sel ini merupakan langkah penting proses progresifitas tumor (Farina dan Mackay, 2014).

Stem cell niche merupakan lokasi spesifik dan unik yang mengatur jumlah, selfrenewal dan pembelahan stem cell baik pada sel normal maupun sel tumor. Pada sel tumor stem cell niche ini mempengaruhi heterogenitas tumor, metastasis dan resistensi terapi yang diregulasi oleh kondisi-kondisi di dalam tumor dan didukung oleh stress yang berhubungan dengan tumor seperti misalnya hipoksia. MMP-9 dikatakan berimplikasi terhadap perubahan perilaku stem cell niche dan sumsum tulang. MMP-9 mendegradasi matriks ekstraselular stem cell niche sehingga menyebabkan aktivasi dan mobilisasi stem cell hemopoetik. Hal ini difasilitasi oleh perubahan bentuk stem cell terikat membran menjadi stem cell bebas yang mampu meningkatkan promosi c-KIT terkait proliferasi sel. MMP-9 juga melepaskan stem cell prekursor sel endothelial dari sumsum tulang yang berkontribusi dalam angiogenesis. Interaksi antara stroma-derived factor (SDF)-1 dan reseptor kemokin CXCR4 penting dalam fungsi sel progenitor dan induksi ekspresi MMP-9 (Gong et

al, 2014 ). Matriks metalloproteinase-9 juga dikenal sebagai gen penting yang berhubungan dengan proses transisi epitel menjadi mesenkimal (EMT) dan sekaligus menjadi penyebab EMT (Gialeli et al., 2010). Ini merupakan proses perubahan sel epitel yang tidak dapat bergerak menjadi sel mesenkimal yang mampu bergerak. Proses ini penting pada pertumbuhan (tipe 1), penyembuhan luka normal atau fibrosis patologis (tipe 2) dan proses metastasis sel kanker (tipe 3). EMT tipe 3 fundamental untuk progresi tumor menjadi metastasis, dan baik reaktivasinya dalam dediferensiasi

44

sel kanker maupun aktivasi dalam stem cell, mampu menginduksi fenotip dan motilitas sel kanker menjadi invasif (Farina dan Mackay, 2014).

Gambar 2.16 Transisi epitelial menjadi mesenkimal (EMT) yang dipicu MMP-9 (Farina dan Mackay, 2014) Pembentukan pembuluh darah baru adalah suatu proses terstruktur dan tergantung pada faktor angiogenik mitogenik dan non-mitogenik serta melibatkan perubahan matriks, migrasi sel, regulasi interaksi antara sel vaskular dengan matriks. Neovaskularisasi tumor sangat fundamental dalam ekspansi tumor primer, menjadi metastasis. Tidak seperti pembuluh darah di jaringan normal, pembuluh darah pada tumor cenderung imatur. MMP-9 merupakan molekul pro-angiogenik dan memicu aktivitas angiogenik pada pembuluh darah yang pasif (Patil dan Kundu, 2006; Farina dan Mackay, 2014).

Matriks metalloproteinase-9 yang berasal dari netrofil meregulasi proliferasi perisit, apoptosis, pengambilan dan mobilisasi sumsum tulang yang mengandung prekursor angiogenik ke stroma tumor sehingga meningkatkan proses angiogenik dan vaskulargenik. Pada saat proses angiogenik oleh sel tumor terjadi, MMP-9 juga

45

memicu tombol angiogenik melalui mobilisasi dan aktivasi mitogen angiogenik dari matriks penyimpanannya. Proses ini difasilitasi oleh pelepasan MMP-9 yang tidak terikat TIMP-1 dari netrofil yang bertindak bukan hanya sebagai faktor angiogenik nanomolar poten namun mampu pula melepaskan faktor pertumbuhan FGF dan VEGF dari matriks (Patil dan Kundu, 2006; Gialeli et al., 2010; Farina dan Mackay, 2014).

Gambar 2.17 Peranan MMP-9 bebas TIMP dari sel radang PMN, MMP-9 tumor/ stroma onkogen dan hipoksia dalam mengaktifkan angiogenesis (Farina dan Mackay, 2014) Limfangiogenesis merupakan komponen penting pada perkembangan dan metastasis tumor. pembuluh limfe menyediakan jalur untuk penyebaran sel tumor ke tempat yang lebih jauh. Pada kanker di lambung, MMP-9 dilaporkan terlibat dalam induksi limfangiogenesis dan menyebabkan penyebaran sel tumor melalui jalur limfatik. Bahkan MMP-9 yang berasal netrofil mampu meningkatkan bioavailibilitas dan biaktivitas dari VEGF-A serta bersama-sama dengan VEGF-C memberikan

46

implikasi pada limfangiogenesis dan metastasis melalui jalur limfatik pada kanker payudara (Gialeli et al., 2010; Farina dan Mackay, 2014) Progresi tumor primer hingga menjadi tumor metastasis merupakan suatu proses yang kompleks. MMP-9 memegang peranan penting pada hampir setiap tahap proses progresifitas tersebut.

Gambar 2.18 Kaitan MMP-9 dengan kemampuan metastasis tumor (Farina dan Mackay, 2014) Ekspresi dan lokalisasi MMP-9 pada kanker prostat dikatakan berbeda-beda pada berbagai literatur. Beberapa penelitian mendeteksi mRNA MMP-9 hanya di dalam sel makrofag di area inflamasi maupun di area yang mangandung sel tumor derajat tinggi. Sebaliknya, Trudel et al melaporkan MMP-9 terekspresi intraselular dan di dalam sitosol pada 94,1% sel kanker prostat. Ekspresi ini berkaitan langsung dengan skor Gleason namun tidak dengan prognosis. Perbedaan ekspresi ini sebagian dapat disebabkan karena perbedaan derajat invasi sel kanker pada sampel yang digunakan dalam penelitian atau karena sensitivitas metode pemeriksaan yang digunakan. Penelitian pada jaringan prostat segar dari 22

47

prostatektomi radikal menemukan aktivitas kolagenolitik dan gelatinolotikyang relatif lebih rendah dibandingkan keganasan di tempat lain seperti misalnya pada karsinoma sel basal (Gong et al.,2014). Ekpresi abnormal MMP-9 bebas di permukaan sel diperkirakan berkontribusi pada peningkatan pertumbuhan kanker prostat, metastasis dan angiogenesis. LNCaP, DU-145 dan PC-3 adalah jalur sel pada kanker prostat yang secara berurutan menunjukkan potensial metastasis yang rendah, sedang dan tinggi pada penelitian kemampuan invasi Matrigel. Ekspresi MMP-9 pada sel PC-3 menunjukkan peningkatan bila dibandingkan dengan sel LNCaP dan DU-145 dan ini berhubungan dengan aktivitas invasi sel tersebut. Ekspresi stabil MMP-9 pada sel LNCaP metastasis menghasilkan peningkatan aktivitas MMP-9 dan berhubungan dengan peningkatan kemampuan metastasis. Silencing MMP-9 yang dimediasi oleh SiRNA menghambat invasi Matrigel, angiogenesis in vitro dan menginduksi apoptosis pada sel DU-145 dan PC-3 (Jin et al., 2011). Keterlibatan MMP-9 pada regulasi angiogenesis terbukti dengan adanya hambatan ekspresi gen faktor proangiogenik seperti VEGF dan intercellular adhesion molecule-1(ICAM-1) pada ablasi antisense MMP-9 dalam sel DU-145 dan PC-3. Defisiensi MMP-9 juga meningkatkan pelepasan angiostatin, suatu protein yang menekan angiogenesis dan menurunkan seksresi VEGF pada sel PC-3. MMP-9 juga dapat mengaktifkan urokinase plasminogen activator (uPA), serpin protease nexin-1 (PN-1) dan protein lain yang berkaitan dengan proses invasi dan angiogenesis. Kultur sel kanker prostat dengan sel endothelial secara signifikan meningkatkan ekspresi MMP-9 yang berdampak pada invasi sel kanker melalui peningkatan sekresi IL-6 oleh sel endothelial. Hal ini diduga karena adanya efek autokrin dan parakrin dari

48

faktor pertumbuhan atau sitokin yang disekresikan oleh sel tumor, sel stroma dan sel radang dilingkungan sekitar tumor (Gong et al., 2014). Sel PC-3P metastatik dengan ekspresi IL-8 tinggi menggambarkan peningkatan regulasi mRNA MMP-9 dan aktivitas kolagenase in vitro menyebabkan peningkatan invasi melalui jalur Matrigel. Bombesin, suatu hormone neuropeptide yang ada pada kanker prostat merangsang sekresi MMP-9 pada sel kanker prostat. Pada jaringan tumor ekspresi MMP-9 dan bombesin ditemukan hampir pada populasi sel kanker yang sama dan berhubungan dengan derajat tumor yang tinggi. Fibroblast growth factor-inducible 14 (Fn14), suatu reseptor transmembran yang berikatan dengan TWEAK, menyokong progresi kanker prostat yang tidak tergantung androgen melalui MMP-9 dan dihubungkan dengan hasil pengobatan yang buruk. Hilangnya prostate derived ETS factor (PDEF), suatu tumor suppressor, dikatakan berhubungan dengan peningkatan ekspresi MMP-9 pada kanker prostat yang agresif. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa PDEF mampu menekan ekspresi mRNA MMP-9 sehingga mengurangi kemampuan invasi sel kanker prostat (Gong et al., 2014).

Matriks metalloproteinase-9 mengalami regulasi negatif dimana suplementasi androgen signifikan mengurangi sekresi dan aktivitas MMP-9 pada sel kanker prostat dengan reseptor androgen positif yang tumbuh pada media tanpa androgen. Sebaliknya, pemberian flutamide justru meningkatkan ekspresi MMP-9 pada tikus percobaan. Penelitian in vitro dan in vivo yang membandingkan efek terapi deprivasi androgen pada kanker prostat metastasis menunjukkan bahwa anti androgen bukan hanya mampu menekan pertumbuhan sel kanker namun dapat meningkatkan invasi sel kanker prostat melalui jalur TGF-β1/Smad3/MMP-9. Sementara penelitian sel kultur dan in vivo dengan anti-AR compound terbaru, ASC-J9 dan cryptotanshinone

49

menunjukkan penekanan pertumbuhan dan invasi melalui regulasi negatif ekspresi MMP-9 (Gong et al., 2014). 2.3.4

Ekspresi MMP-9 pada Karsinoma Prostat

Matriks metalloproteinase-9 terekspresi pada sitoplasma sel tumor, sementara pada sel stroma hanya terpulas lemah. Peningkatan ekspresi MMP-9 ditemukan meningkat seiring peningkatan skor Gleason namun tidak terdapat perbedaan bermakna antara tumor dengan skor Gleason < 7 dan kanker derajat tinggi dengan skor Gleason ≥ 7 (Oguic et al., 2014). Pulasan MMP-9 ditemukan pada semua sel tumor dan sebagian matriks ekstraselular dan ini berkaitan dengan tingginya level MMP-9 di plasma yang sebanding dengan tingginya skor Gleason (Castellano et al., 2008). Penelitian lain juga mendapatkan hubungan yang siginifikan antara MMP-9 dan derajat tumor (Incorvaia et al., 2007).

Sel yang mengekspresikan MMP-9 akan tampak berwarna coklat pada sitoplasma sel epitel ganas maupun stroma (Gambar 2.19). Penilaian ekspresi MMP-9 dengan pemeriksaan imunohistokimia dibuat berdasarkan perkalian skor persentase sel yang terpulas positif dan intensitas pewarnaannya (Oguic et al., 2014).

50

Gambar 2.19 a. Pulasan positif lemah MMP-9 pada hyperplasia kelenjar prostat. b. Pulasan positif kuat MMP-9 pada sitoplasma sel tumor dan sel stroma (Oguic et al.,2014)

2.4 Imunohistokimia Penentuan

ekspresi

imunohistokimi.

MMP-9

dilakukan

Imunohistokimia

adalah

melalui

teknik

pengecatan

metode

untuk

mendeteksi

keberadaan antigen spesifik di dalam sel suatu jaringan dengan menggunakan prinsip pengikatan antara antibodi (Ab) dan antigen (Ag) pada jaringan hidup (Anonim, t.t (a)). Tempat pengikatan antara antibodi dengan protein spesifik diidentifikasi dengan marker yang biasanya dilekatkan pada antibodi dan bisa divisualisasi secara langsung atau dengan reaksi untuk mengidentifikasi marker. Marker dapat berupa

senyawa

berwarna

: Luminescence,

fluorescein, umbelliferon, tetrametil rodhamin, microsphere,

gold,

silver,

label

radioaktif,

zat

logam dan

berfluoresensi :

berat :

colloidal,

enzim : Horse Radish

Peroxidase (HRP) dan alkaline phosphatase (Anonim, t.t (a)).

51

Terdapat dua metode dasar identifikasi antigen dalam jaringan dengan imunohistokimia, yaitu metode langsung (direct method) dan tidak langsung (indirect method). Metode langsung (direct method) merupakan metode pengecatan satu langkah karena hanya melibatkan satu jenis antibodi. Metode ini cepat dan mudah dilakukan namun kurang sensitif karena amplifikasi sinyalnya rendah. Sedangkan metode tidak langsung (indirect method) menggunakan dua macam antibodi, yaitu antibodi primer (tidak berlabel) dan antibodi sekunder (berlabel). Antibodi primer bertugas mengenali antigen yang diidentifikasi pada jaringan (first layer), sedangkan antibodi sekunder akan berikatan dengan antibodi primer (second layer). Antibodi kedua merupakan anti-antibodi primer. Pelabelan antibodi sekunder diikuti dengan penambahan substrat berupa kromogen. Kromogen merupakan suatu gugus fungsi senyawa kimiawi yang dapat membentuk senyawa berwarna bila bereaksi dengan senyawa tertentu. Disamping kedua metode di atas, analisis imunohistokimia juga dapat dilakukan melalui metode Peroxidase-anti-Peroxidase dan

metode Avidin-Biotin-Complex

(ABC) (Anonim, t.t (a)). Metode Peroxidase-anti-Peroxidase (PAP) adalah analisis imunohistokimia menggunakan tiga molekul peroksidase dan dua antibodi yang membentuk seperti roti sandwich. Sedangkan metode Avidin-Biotin-Complex (ABC) adalah metode analisis imunohistokimia menggunakan afinitas terhadap molekul avidin- biotin oleh tiga enzim peroksidase. Situs pengikatan beberapa biotin dalam molekul avidin tetravalen bertujuan untuk amplifikasi dan merespon sinyal yang disampaikan oleh antigen target (Anonim, t.t (a)).

52

Gambar 2.20 Pengecatan imunohistokimia metode langsung (Anonim, t.t (b))

Gambar 2.21 Pengecatan imunohistokimia metode tidak langsung (Magub, 2011)

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN

3.1 Kerangka Berpikir Agresivitas sel karsinoma erat kaitannya dengan kemampuan proliferasi, invasi serta metastasis. Pada karsinoma adenum asinus prostat agresivitas sel kanker secara histopatologis ditentukan berdasarkan skor Gleason dan dibagi menjadi karsinoma adenum asinus prostatderajat rendah (skor Gleason 2 hingga 6) dan karsinoma adenum asinus prostatderajat tinggi (skor

Gleason 7 hingga10).

Semakin tinggi derajat tumor maka kemampuan untuk proliferasi, invasi serta metastasis akan semakin meningkat. Proses invasi serta metastasis melibatkan beberapa tahap salah satunya adalah degradasi komponen matriks ekstraselular (ECM). Proses ini melibatkan suatu protease utama yaitu matriks metalloproteinase (MMP), salah satunya adalah MMP-9. Secara struktural MMP-9 termasuk dalam kelompok gelatinase B dengan catalytic site tersusun atas domain pengikat logam yang dipisahkan dari active site oleh ulangan tiga fibronektin yang memfasilitasi degradasi kolagen tipe IV. Matriks metalloproteinase -9 dihasilkan baik oleh sel tumor maupun sel disekitar lingkungan tumor seperti sel fibroblas di stroma, sel endotel, sel polimorfonuklear (PMN), keratinosit, makrofag dan beberapa sel epitel sehingga aktivasi dan produksinya sangat dipengaruhi oleh interaksi komponen tersebut diatas. Faktor pertumbuhan dan sitokin yang disekresikan oleh sel tumor, stroma, dan sel radang di lingkungan mikro tumor bersama-sama dapat meningkatkan

53

54

ekspresi MMP-9 melalui jalur autokrin dan parakrin. Co-culture sel tumor dengan sel stroma secara in vitro mampu meningkatkan ekspresi pro-MMP-9 di sel tumor dan menekan regulasi inhibitornya (TIMPs) di sel stroma. Selain itu, co-culture sel tumor dengan sel endotel juga mampu meningkatkan ekspresi MMP-9 dan kemampuan invasi sel tumor melalui peningkatan sekresi IL-6 oleh sel endotel dimana aktivasinya dilakukan melalui jalur TGF-β. CXC chemokin receptor-4 (CXCCR4) adalah sitokin lain yang berperan penting pada metatstasis karsinoma prostat melalui peningkatan regulasi VEGF dan MMP-9 baik secara in vitro maupun in vivo. Matriks metalloproteinase-9 bukan hanya memiliki kemampuan dalam mendegradasi kolagen tipe IV, komponen utama dari membran basalis epitel dan vaskuler; fibronectin dan gelatin yang memegang peranan penting dalam proses invasi dan metastasis, namun juga memiliki potensi pro-onkogenik antara lain transformasi neoplastik, inisiasi tumor dan instabilitas genetik. Matriks metalloproteinase -9 juga dikenal sebagai gen penting yang berhubungan dengan proses transisi epitel menjadi mesenkimal (EMT) dan sekaligus menjadi penyebab EMT. Proses transisi epitel menjadi mesenkimal tipe 3 fundamental untuk progresi tumor menjadi metastasis melalui reaktivasi dediferensiasi sel kanker maupun aktivasi dalam stem cell yang menginduksi fenotip dan motilitas sel kanker menjadi invasif. Selanjutnya MMP-9 yang berasal dari netrofil meregulasi penarikan perisit, apoptosis, pengambilan dan mobilisasi sumsum tulang yang mengandung prekursor angiogenik ke stroma tumor sehingga meningkatkan proses angiogenik

55

dan vaskulargenik. Pada saat proses angiogenik oleh sel tumor terjadi, MMP-9 juga memicu tombol angiogenik melalui mobilisasi dan aktivasi mitogen angiogenik dari matriks penyimpanannya. Selain itu MMP-9 mampu melepaskan faktor pertumbuhan FGF dan VEGF, urokinase plasminogen activator (uPA), serpin protease nexin-1 (PN-1) yang penting pada proses invasi dan angiogenesis. Progresi tumor primer hingga menjadi tumor metastasis merupakan suatu proses yang kompleks. MMP-9 memegang peranan penting pada hampir setiap tahap proses progresifitas tersebut sehingga dapat dijadikan sebagai marka penting agresivitas karsinoma adenum asinus prostat. Ekspresi MMP-9 diduga berkaitan dengan derajat karsinoma adenum asinus prostat berdasarkan skor Gleason yang ditelusuri pada penelitian ini.

56

3.2 Konsep Penelitian Berdasarkan kerangka berpikir di atas, maka konsep penelitian dijabarkan seperti bagan berikut: Faktor risiko internal : Hormonal , usia, genetik/ras

Faktor risiko eksternal :

Karsinoma adenum asinus prostat

Karsinoma adenum asinus prostatderajat tinggi

Lingkung an dan diet

Karsinoma adenum asinus prostatderajat rendah

Matriks Metalloproteinase-9 Gambar 3.1 Bagan Konsep Penelitian Sesuai dengan bagan konsep penelitian tersebut maka variabel yang diteliti adalah karsinoma adenum asinus prostat derajat tinggi dan rendah serta ekspresi matriks metalloproteinase-9.

3.3 Hipotesis Penelitian Ekspresi matriks metalloproteinase-9 lebih tinggi pada karsinoma adenum asinus prostat derajat tinggi dibandingkan dengan derajat rendah.

BAB IV METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian dengan menggunakan metode analitik observasional potong lintang, dengan bagan rancangan penelitian sesuai gambar 4.1.

Karsinoma Adenum Asinus Prostat Derajat Tinggi

Ekspresi Matriks

Karsinom a Adenum Asinus Prostat

Karsinoma Adenum Asinus Prostat Derajat Rendah Gambar 4.1 Bagan Rancangan Penelitian

57

Ekspresi Matriks

58

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian dilakukan di Bagian/SMF Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar dari Maret hingga Juni 2015.

4.3 Ruang Lingkup Penelitian Ruang lingkup penelitian ini adalah pulasan HE dari bahan operasi atau TUR penderita

karsinoma

adenum

asinus

prostat

yang

diperiksa

gambaran

histopatologinya di Bagian/SMF Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar dan Laboratorium Patologi Anatomi RS Prima Medika di Denpasar, didiagnosis ulang untuk mendapatkan sampel sesuai kriteria inklusi dan eksklusi, kemudian dilakukan pulasan imunohistokimia untuk menilai ekspresi MMP-9.

4.4 Penentuan Sumber Data 4.4.1 Populasi 4.4.1.1 Populasi Target Populasi target penelitian ini adalah semua blok parafin dari bahan operasi atau TUR penderita karsinoma prostat yang diperiksa secara histopatologi di Bali. 4.4.1.2 Populasi Terjangkau Populasi terjangkau penelitian ini adalah semua blok parafin dari bahan operasi atau TUR penderita karsinoma adenum asinus prostat yang diperiksa secara histopatologi pada Bagian/SMF Patologi Anatomi FK Fakultas Kedokteran

59

Universitas Udayana /RSUP Sanglah Denpasar dan Laboratorium Patologi Anatomi RS Prima Medika di Denpasar.

4.4.2 Sampel Sampel penelitian adalah blok parafin dari bahan operasi atau TUR penderita karsinoma adenum asinus prostat derajat tinggi dan derajat rendah yang diperiksa secara histopatologi pada Bagian/SMF Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP Sanglah dan Laboratorium Patologi Anatomi RS Prima Medika di Denpasar yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dari 1 Januari 2012 sampai 31 Desember 2014.

4.4.3 Kriteria Inklusi dan Eksklusi 4.4.3.1 Kriteria inklusi Blok paraffin yang mengandung cukup massa tumor yang didiagnosis sebagai karsinoma adenum asinus prostat 4.4.3.2 Kriteria eksklusi 1. Blok paraffin yang rusak dan berjamur 2. Blok paraffin banyak mengandung jaringan nekrosis, perdarahan dan peradangan supuratif..

4.4.4 Besar Sampel Besar sampel minimal yang dibutuhkan dalam penelitian ini dihitung berdasarkan rumus (Araoye , 2003) :

60

n=

Keterangan : n

= besar sampel

P

= prevalensi karsinoma adenum asinus prostat derajat tinggi di populasi

yaitu sebesar 78% Q

= 1-P

d

= deviasi di populasi

α

= tingkat kemaknaan Berdasarkan perhitungan jumlah sampel di atas maka didapatkan jumlah

sampel sebesar 29,33. Untuk mengantisipasi adanya sampel yang dropout maka ditambah 20%, sehingga sampel menjadi 35,19 yang dibulatkan menjadi 36. Jadi besar sampel yang akan digunakan dalam penelitian ini adalah sebanyak 36 sediaan

4.4.5 Teknik Pengambilan Sampel Sampel penelitian adalah semua sediaan blok parafin dari bahan operasi atau TUR penderita karsinoma adenum asinus prostatyang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi yang ditetapkan peneliti. Sampel dipilih dengan cara simple random sampling.

61

4.5 Variabel Penelitian 4.5.1 Klasifikasi Variabel Variabel dalam penelitian ini terdiri dari 2 variabel yaitu: I. Variabel bebas : ekspresi MMP-9. II. Variabel tergantung : karsinoma adenum asinus prostat derajat tinggi dan derajat rendah

4.5.2 Definisi Operasional Variabel 1. Karsinoma adenum asinus prostat adalah tumor epitel ganas invasif yang terdiri dari sel-sel sekretori (Sakr et al.,2004). Arsitektur kelenjar yang terbentuk dari sel tumor tampak berukuran lebih kecil dibandingkan kelenjar normal dan dilapisi oleh selapis epitel kuboid atau kolumnar rendah tanpa lapisan sel basal. Kelenjar tampak kehilangan struktur branching dan papillary infolding serta tersusun lebih padat dan bertumpuk. Sitoplasma sel tumor berwarna jernih pucat hingga amphophilic. Inti sel berukuran besar dan mengandung satu hingga lebih anak inti yang juga berukuran besar (Eipstein dan Lotan., 2015). Interpretasi histomorfologi ini dilihat dengan pulasan Hematoksilin dan Eosin (H&E), menggunakan mikroskop cahaya binokuler Olympus CX21. Interpretasi diawali dengan pembesaran lemah 4 kali untuk melihat arsitektur kelenjar kemudian dengan pembesaran kuat 40 kali untuk melihat morfologi inti. 2. Karsinoma adenum asinus prostat derajat tinggi adalah tumor epitel ganas invasif yang terdiri dari sel-sel sekretori dengan jumlah skor Gleason 7 hingga

62

10 (Oguic et al., 2014). Interpretasi histomorfologi ini dilihat dengan pulasan Hematoksilin dan Eosin (H&E), menggunakan mikroskop cahaya binokuler Olympus CX21. 3. Karsinoma adenum asinus prostatderajat rendah adalah tumor epitel ganas invasif yang terdiri dari sel-sel sekretori dengan jumlah skor Gleason 2 hingga 6 (Oguic et al., 2014). Interpretasi histomorfologi ini dilihat dengan pulasan Hematoksilin dan Eosin (H&E), menggunakan mikroskop cahaya binokuler Olympus CX21. 4. Skor Gleason adalah

penjumlahan

pattern primer dan sekunder yang

dibentuk oleh sel tumor. Pattern primer (pola arsitektur terbanyak dalam tumor) maupun sekunder (pola arsitektur kedua terbanyak dalam tumor) dibagi menjadi pattern 1 hingga 5. Pattern 1 menunjukkan pola nodul berbatas tegas dari asini berukuran sedang (lebih besar dari kelenjar di pattern 3), berbentuk bulat oval, uniform, terpisah namun tersusun rapat. Pattern 2 menyerupai pattern 1, masih berbatas tegas namun pada tepi nodul dapat ditemukan infiltrasi yang minimal. Kelenjar-kelenjar tersusun lebih longgar dan tidak uniform seperti pattern 1. Pattern 3 menunjukkan ukuran dan bentuk kelenjar yang sangat bervariasi, lebih kecil dari pattern 1 dan 2, menginfiltrasi ke dalam dan diantara asini prostat yang normal. Pattern 4 terdiri dari kelenjar dengan bentukan hypernefromatoid ,kelenjar-kelenjar berbentuk kribiform, fused gland atau kelenjar dengan batas yang tidak jelas dengan lumen kelenjar yang tidak teratur. Pattern 5 hanya memperlihatkan sedikit sekali bentukan

63

kelenjar dan lebih banyak mengandung struktur lembaran solid, cords, sarangsarang, atau sel-sel single (Eipstein et al., 2011). 5. Ekspresi MMP-9 adalah penilaian protein MMP-9 secara imunohistokimia menggunakan

Monoclonal Rabbit Anti-Human MMP-9 Antigen, Abcam

kemudian secara semikuantitatif diamati dengan mikroskop cahaya binokuler merk Olympus CX21 dimulai dari pembesaran lemah 40 kali untuk melihat persentase sel tumor yang terpulas positif sampai pembesaran kuat 400 kali untuk menilai intesitas pewarnaan pada sel yang terpulas positif. Sel yang mengekspresikan MMP-9 akan tampak berwarna coklat pada sitoplasma sel epitel ganas maupun stroma. Penilaian ekspresi MMP-9 dibuat berdasarkan perkalian

skor persentase

sel

yang terpulas

positif dan intensitas

pewarnaannya (Oguic et al., 2014). Berdasarkan persentase sel yang terpulas positif oleh MMP-9 maka dibagi menjadi skor 0-3 yaitu : 0 (tidak terwarnai), 1+ (< 25% sel terpulas), 2+ (25-75% sel terpulas) dan 3+ (> 75% sel terpulas). Berdasarkan intensitas warna coklat pada sel ganas yang menunjukkan pulasan positif MMP-9 maka dibagi menjadi skor 0-3 yaitu : 0 (negatif), 1 (lemah), 2 (sedang) dan 3 (kuat). Skor persentase dari sel yang terpulas positif kemudian dikalikan dengan skor intensitasnya, sehingga didapatkan hasil perkalian 0-9 dan dibagi menjadi skor 0-3 yaitu: Negatif : 0, Positif ringan : +1 (1-2), Positif sedang : +2 (3-4) dan Positif kuat : +3 (5-9). Pemeriksaan imunohistokimia MMP-9 dikerjakan di Bagian/SMF Patologi Anatomi FK Universitas Udayana. Interpretasi ekspresi MMP-9 dilakukan oleh peneliti dan 2 orang dosen pembimbing tanpa mengetahui data kliniko-patologi pasien.

64

4.6 Bahan Penelitian Bahan penelitian berupa : 1.

Blok paraffin dari bahan operasi atau TUR penderita karsinoma adenum asinus

prostatderajat

tinggi

dan

rendah

yang

diperiksa

gambaran

histopatologinya di Bagian/SMF Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar dan Laboratorium Patologi Anatomi RS Prima Medika di Denpasar. 2.

Pulasan Harris’s hematoksilin dan eosin.

3.

Phosphate buffer saline (PBS)

4.

Monoclonal Rabbit Anti-Human MMP-9 Antigen, Abcam

5.

DAB (3,3'-diaminobenzidine).

6.

Streptavidin Peroxidase.

7.

Pulasan Mayer hematoksilin.

8.

Alkohol 50% hingga alkohol absolut.

9.

Xylol.

4.7 Instrumen / Alat Penelitian Instrumen/alat penelitian yang digunakan adalah : 1.

Buku registrasi pemeriksaan histopatologi Bagian/SMF Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP Sanglah dan Laboratorium Patologi Anatomi RS Prima Medika di Denpasar tahun 2012 hingga 2014.

2.

Mikroskop binokuler Olympus CX21.

3.

Mikrotom Leica 2125 RM , waterbath, hot plate.

65

4.

Gelas obyek merk Sail dan Sigma dengan ukuran lebar satu inchi, panjang tiga inchi dan tebal 1,2mm.

5.

Pipet mikro.

6.

Staining jar.dan neraca digital

7.

Inkubator dan aluminium chamber

8.

Rotator.

9.

Oven microwave.

4.8 Prosedur Penelitian 4.8.1 Cara Pengumpulan Data 1.

Peneliti mencari sediaan pasien karsinoma adenum asinus prostatdari bahan biopsi atau operasi yang diperiksa secara histopatologi dari tanggal 1 Januari 2012 sampai 31 Desember 2014 pada Laboratorium Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar dan Laboratorium Patologi Anatomi RS Prima Medika di Denpasar

2.

Preparat hasil pulasan HE sesuai nomor-nomor diatas dikumpulkan, dievaluasi ulang dan dilakukan diagnosis ulang, supaya memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sehingga didapat dua kelompok data yaitu karsinoma adenum asinus prostatderajat tinggi dan derajat rendah.

3.

Apabila dalam proses penilaian ternyata ada slide yang tidak dapat dinilai, misalnya karena warna mulai kabur (dilakukan proses pewarnaan kembali). Apabila slide berjamur atau rusak maka dilakukan pemotongan ulang blok parafin.

66

4.

Peneliti menentukan slide mana yang akan dipakai untuk pemeriksaan imuno-histokimia (IHK)

5.

Peneliti mencari blok parafin sesuai preparat yang dipilih dan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

6.

Blok parafin dipotong setebal 4 mikrometer dengan mikrotom untuk pulasan IHK MMP-9.

7.

Melakukan pulasan imunohistokimia MMP-9 dengan Monoclonal Rabbit Anti-Human MMP-9 Antigen, Abcam, menggunakan metode streptavidin biotin kompleks.

8.

Pemeriksaan pulasan imunohistokimia MMP-9 dilakukan oleh peneliti dan dua orang ahli Patologi Anatomi.

9.

Blok parafin yang sudah selesai diproses dikembalikan ke Bagian/SMF Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar dan Laboratorium Patologi Anatomi RS Prima Medika di Denpasar.

10. Pencatatan dan pengumpulan data. 11. Analisis data.

4.8.2 Prosedur Pemeriksaan Bahan 1. Prosedur pulasan Hematoksilin dan Eosin menggunakan prosedur pulasan Hematoksilin dan Eosin yang rutin dikerjakan di Bagian/SMF Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah, Denpasar, yaitu :

67

a. Potong blok parafin mengunakan mikrotom Leica 2125 RM dengan ketebalan empat µm, kemudian ditempelkan pada gelas obyek merk Sail Brand dengan ukuran lebar satu inchi, panjang tiga inchi, dan tebal 1,2 mm. b. Deparafinisasi dengan dicelupkan pada xylol sebanyak empat kali masing-masing celupan selama lima menit. c. Hidrasi dengan akohol bertingkat dengan konsentrasi menurun mengunakan alkohol 95%, alkohol 80%, alkohol 75%, dan alkohol 50%, masing-masing celupan selama dua menit. d. Masukkan ke dalam air selama 10 menit. e. Celupkan ke cat utama yaitu Harris’s hematoksilin selama 10 menit. f. Cuci dengan air selama 10 menit. g. Lihat dibawah mikroskop, inti sel akan terlihat biru terang sedangkan sitoplasma tidak berwarna. h. Celupkan pada cat pembanding eosin 1% selama setengah hingga satu menit. i. Dehidrasi dengan alkohol bertingkat dengan konsentrasi meningkat mengunakan alkohol 70%, alkohol 80%, alkohol 95%, dan alkohol absolut, masing-masing celupan selama dua menit. j. Penjernihan dengan xylol sebanyak empat kali celupan, lama masingmasing celupan selama lima menit. k. Tutup dengan cover glass. l. Interpretasi hasil pulasan HE.

68

2. Prosedur pulasan imunohistokimia MMP-9, yaitu : a. Potong blok parafin menggunakan mikrotom Leica 2125 RM dengan jketebalam empat µm, kemudian direkatkan pada gelas obyek yang telah dilapisi dengan poly-L-lysine, merk Sigma, dengan ukuran lebar satu inchi, panjang tiga inchi, dan tebal 1,2 mm. b. Inkubasi dalam incubator dengan suhu 37o C selama satu malam. c. Deparafinisasi dengan xylol, preparat dicelupkan ke dalam xylol sebanyak tiga kali, masing-masing celupan selama tiga menit. d. Rehidrasi dengan alkohol bertingkat terdiri dari alkohol absolut dua kali, alkohol 95%, alkohol 80%, dan alkohol 70%, masing-masing selama tiga menit. e. Cuci dengan aquadest selama 10 menit. f. Teteskan H2O2 dalam methanol 3% sampai menutupi seluruh permukaan jaringan selama 15 menit. g. Cuci dengan aquadest selama 10 menit. h. Cuci dengan phosphate buffer saline (PBS) sebanyak dua kali, masingmasing selama 10 menit. i. Rendam dengan buffer cytrate 0,01 M, pH 6,0. Kemudian panaskan di dalam oven microwave selama 15 menit, mula-mula dengan pemanasan tinggi (80oC) sampai tepat mendidih, kemudian dengan pemanasan sedang (50oC) selama lima menit. j. Dinginkan pada suhu kamar. k. Cuci dengan PBS sebanyak dua kali, masing-masing selama 10 menit.

69

l. Teteskan 100 µl antibodi primer menggunakan Monoclonal Rabbit Anti-Human MMP-9 Antigen, Abcam, yang telah diencerkan (pengenceran 1:100) selama 30 menit pada suhu kamar atau semalam pada suhu 40C. m. Cuci dengan PBS sebanyak dua kali, masing-masing selama 10 menit. n. Teteskan Biotinylated Anti Polyvalent selama 10 menit. o. Cuci dengan buffer saline (BS) sebanyak dua kali, masing-masing 10 menit. p. Teteskan Streptavidin Peroxidase selama 10 menit. q. Cuci dengan PBS sebanyak dua kali, masing-masing selama 10 menit. r. Teteskan dengan reagen DAB selama 10 menit. s. Cuci dengan air mengalir. t. Counterstain dengan Mayer Hematoksilin selama dua menit. u. Cuci dengan air mengalir. v. Dehidrasi dengan alkohol bertingkat terdiri dari alkohol 70%, alkohol 80%, alkohol 95%, dan alkohol absolut dua kali, masing-masing selama tiga menit. w. Celupkan ke dalam xylol sebanyak tiga kali, masing-masing selama tiga menit. x. Tutup dengan cover glass. y. Interpretasi pulasan IHK MMP-9.

70

4.8.3 Alur Penelitian Bahan operasi dari pasien yang menderita karsinoma adenum asinus prostatdiperiksa secara histopatologi dengan pengecatan Hematoksilin dan Eosin di

Bagian/SMF

Patologi

Anatomi

Fakultas

Kedokteran

Universitas

Udayana/RSUP Sanglah Denpasar dan Laboratorium Patologi Anatomi RS Prima Medika di Denpasar. Sediaan mikroskopis pulasan Hematoksilin dan Eosin dari karsinoma adenum asinus prostatkemudian dikumpulkan dan dilakukan rediagnosis oleh peneliti dan dua orang ahli Patologi Anatomi. Sediaan yang telah diseleksi berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi tersebut kemudian dipilih sebagai dasar untuk memilih blok parafin untuk pulasan IHK MMP-9. Blok parafin dari sediaan karsinoma adenum asinus prostatkemudian dicari dan dikumpulkan. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan IHK untuk mengetahui ekspresi MMP-9, dan interpretasi dilakukan oleh peneliti dan dua orang ahli Patologi Anatomi secara blind tanpa mengetahui diagnosis histopatologi sebelumnya. Data hasil pemeriksaan IHK dicatat dan dikumpulkan, selanjutnya dilakukan analisis statistik

71

Mencari sediaan adenokarsinoma asinar prostat dari 1 Januari 2012 hingga 31 Desember 2014 yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi Pengumpulan sediaan pulasan HE

Seleksi, restaining bila warna pudar, rediagnosis sediaan

Memilih preparat sebagai dasar memilih blok parafin untuk pulasan MMP-9 Mencari dan mengumpulkan blok parafin Blok parafin dipotong 4 µm

Pengecatan imunohistokimia

Pemeriksaan hasil pulasan

Pencatatan dan pengumpulan data

Analisis Simpulan

Gambar 4.2 Skema Alur Penelitian.

72

4.9 Analisis Data Data diolah dengan menggunakan Program SPSS 16.0 for Windows dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. Analisis deskriptif yang meliputi karakteristik sampel. 2. Uji normalitas dengan Shapiro – Wilk untuk mengetahui distribusi data 3. Uji komparatif Ekspresi MMP-9 tidak berdistribusi normal sehingga digunakan uji MannWhitney untuk mengetahui perbedaan tingkat ekspresi MMP-9 antara karsinoma adenum asinus prostat derajat tinggi dan rendah.

BAB V HASIL PENELITIAN

5.1 Karakteristik Subyek Penelitian Penelitian dilakukan selama periode bulan Maret hingga Juni 2015. Selama periode 1 Januari 2012 dan 31 Desember 2014, berdasarkan data pasien yang diperiksa di Bagian/SMF Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP Sanglah dan Laboratorium Patologi Anatomi RS Prima Medika di Denpasar, didapatkan jumlah kasus adenokarsinoma prostat sebanyak 120 kasus. Setelah dilakukan diagnosis

ulang

secara

histopatologi

dan

dilakukan pemilihan

sampel

menggunakan metode simple random sampling, didapatkan jumlah sampel yang sesuai perhitungan dan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sebanyak masingmasing 18 kasus karsinoma adenum asinus prostat derajat tinggi dan 18 kasus derajat

rendah.

Sampel

tersebut

kemudian dipulas

dengan

pengecatan

imunohistokimia MMP-9. Pada penelitian ini data MMP-9 terlebih dahulu diuji normalitas datanya. Berdasarkan hasil analisis dengan uji Shapiro-Wilk didapatkan data MMP-9 tidak berdistribusi normal (p<0,05) sehingga digunakan uji nonparametrik yaitu uji Mann-Whitney dan hasil disajikan dalam Tabel 5.1.

73

74

Tabel 5.1 Hasil Uji Normalitas Data Ekspresi MMP-9 Kelompok Subjek

n

p

Keterangan

MMP-9 kelompok derajat rendah

18

0,009

Tidak Normal

MMP-9 kelompok derajat tinggi

18

0,001

Tidak Normal

Distribusi sampel berdasarkan umur pada penelitian ini menunjukkan jumlah kasus karsinoma adenum asinus prostat terbanyak berada pada kelompok usia 60 hingga 69 tahun, masing-masing 44,44% pada derajat rendah dan 66,67% pada derajat tinggi (Tabel 5.2) Tabel 5.2 Distribusi Sampel Berdasarkan Umur dan Diagnosis Histopatologi Adenokarsinoma Asinar Prostat Umur (tahun)

Derajat rendah

Derajat tinggi

n (%)

n (%)

40-49

1 (5,56%)

0 (0%)

50-59

2 (11,11%)

2 (11,11%)

60-69

8 (44,44%)

12 (66,67%)

70-79

5 (27,78%)

2 (11,11%)

80-89

2 (11,11%)

2 (11,11%)

75

5.2 Ekspresi MMP-9 Analisis komparabilitas diuji berdasarkan median ekspresi MMP-9 antara kelompok derajat rendah dan derajat tinggi. Hasil analisis kemaknaan dengan uji Mann-Whitney disajikan pada Tabel 5.3 berikut. Tabel 5.3 Perbandingan Ekspresi MMP-9 antar Kelompok N

Median MMP-9

Rendah

18

4,0 (2,0-6,0)

Tinggi

18

7,5 (6,0-9,0)

Kelompok Subjek

U

p

13,50

0,001

Matriks metalloproteinase-9 terekspresi pada seluruh sel tumor dengan distribusi dan intensitas yang bervariasi (Gambar 5.1-5.3). Pada Tabel 5.3 tampak skor hasil perkalian ekspresi MMP-9 pada kelompok derajat rendah memiliki rentang antara 2 hingga 6 dengan median 4,0 sedangkan kelompok derajat tinggi memiliki rentang antara 6 hingga 9 dengan median 7,5. Analisis kemaknaan dengan uji Mann-Whitney menunjukkan bahwa nilai U = 13,5 dan nilai p = 0,001. Hal ini berarti bahwa ekspresi MMP-9 lebih tinggi pada kelompok karsinoma adenum asinus prostat derajat tinggi dibandingkan derajat rendah (p<0,05).

76

Kasus sampel 14 pulasan MMP-9 pada adekarsinoma asinar prostat derajat rendah, MMP-9 terpulas pada 25-75% sel ganas dengan intensitas lemah (inset)

Gambar 5.2 Kasus sampel 17 pulasan MMP-9 pada adekarsinoma asinar prostat derajat rendah, MMP-9 terpulas pada 25-75% sel ganas dengan intensitas sedang (inset)

77

Gambar 5.3. Kasus sampel 31 pulasan MMP-9 pada adekarsinoma asinar prostat derajat tinggi, MMP-9 terpulas pada >75% sel ganas dengan intensitas kuat (inset)

BAB VI PEMBAHASAN

6.1 Karakteristik Subyek Penelitian Karsinoma adenum asinus prostat paling sering terjadi pada usia diatas 64 tahun dan jarang

pada usia dibawah 50 tahun. Meskipun demikian, pernah pula

dilaporkan kejadian karsinoma prostat pada anak usia dibawah 10 tahun dan usia antara 10 hingga 21 tahun (Eipstein et al., 2011). Penelitian ini menggunakan sampel blok paraffin yang diambil dari bahan biopsi dan operasi dengan jumlah kasus karsinoma adenum asinus prostat derajat tinggi dan rendah terbanyak pada usia antara 60 hingga 69 tahun. Tingginya kejadian pada usia lanjut disebabkan karena adanya paparan terhadap hormon androgen dalam waktu yang lama, dimana hormon tersebut berperan penting dalam perkembangan dan pertumbuhan karsinoma prostat (Eipstein dan Lotan, 2015). Disamping itu, akumulasi mutasi somatik selama proses penuaan juga memudahkan terjadinya transformasi ganas pada usia tua. Dikatakan bahwa sekitar 80% dari keseluruhan kanker dapat baru terdeteksi saat usia diatas 50 tahun dan dikaitkan dengan proses penuaan. Selama proses penuaan terjadi akumulasi perubahan genetik maupun epigenetik, akumulasi radikal bebas akibat tekanan oksidatif serta kerusakan progresif mekanisme perbaikan DNA, kontrol siklus sel dan perbaharuan stem cell yang terlibat dalam karsinogenesis (Anisimov, 2009; Bassi dan Sacco, 2009; Gunduz dan Fiskin, 2014).

78

79

6.2 Hubungan Ekspresi

MMP-9 pada Karsinoma adenum asinus

prostatDerajat Tinggi dan Rendah. Penelitian ini menggunakan 36 sampel yang dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok karsinoma adenum asinus prostat derajat tinggi dan rendah. Mengingat penelitian ini dilakukan di Denpasar, maka kemungkinan sampel yang digunakan berasal dari karsinoma adenum asinus prostat dari ras non-caucasian. Hasil analisis statistik yang membandingkan tingkat ekspresi MMP-9 pada kedua kelompok menunjukkan perbedaan yang sangat bermakna dimana ekspresi pada karsinoma adenum asinus prostatderajat tinggi lebih tinggi dibandingkan derajat rendah (p<0,05). Perbedaan ini membuktikan bahwa pada ras non-caucasian, sel-sel tumor dengan derajat yang lebih tinggi menghasilkan lebih banyak MMP-9. Pada karsinoma adenum asinus prostat, derajat diferensiasi tumor sebanding dengan agresivitasnya. Derajat diferensiasi ditentukan melalui skor Gleason yang didapat melalui penjumlahan gleason pattern terbanyak pertama dan kedua. Pada penelitian ini skor Gleason untuk derajat diferensiasi tinggi umumnya mengandung komponen gleason pattern 3 atau lebih yang menunjukan pola lebih infiltratif dibandingkan gleason pattern yang lebih rendah. Pola infiltratif ini menyebabkan lebih banyak sel tumor dapat berinteraksi dengan lingkungan mikro disekitarnya seperti stroma, pembuluh darah maupun sel radang polimorfonuklear dan makrofag. Matriks metalloproteinase-9 dihasilkan baik oleh sel tumor itu sendiri maupun interaksi antara sel tumor dengan lingkungan sekitarnya seperti sel fibroblast di

80

stroma, sel endotelial, sel polimorfonuklear (PMN), keratinosit, makrofag dan beberapa sel epitel sehingga aktivasi dan produksinya sangat dipengaruhi oleh interaksi komponen tersebut diatas. Faktor pertumbuhan dan sitokin yang disekresikan oleh sel tumor, stroma, dan sel radang di lingkungan mikro tumor bersama-sama dapat meningkatkan ekspresi MMP-9 melalui jalur autokrin dan parakrin. Interaksi sel tumor dengan sel stroma mampu meningkatkan ekspresi proMMP-9 di sel tumor dan menekan regulasi inhibitornya (TIMPs) di sel stroma sehingga mempengaruhi keseimbangan MMP-9 dan TIMPs. Selain itu, peningkatan sekresi IL-6 melalui jalur TGF-β yang terjadi akibat interaksi sel tumor dan sel endotel juga mampu meningkatkan ekspresi MMP-9. Sitokin lain yang berperan penting pada metastasis karsinoma prostat melalui peningkatan regulasi VEGF dan MMP-9 baik secara in vitro maupun in vivo adalah CXC chemokin receptor-4 (CXCCR4) (Gong et al., 2014). Matriks metalloproteinase-9 tampak terpulas pada sebagian besar sel tumor dan sel stroma baik yang berdiferensiasi tinggi maupun rendah. Ini membuktikan bahwa MMP-9 dihasilkan baik oleh sel tumor itu sendiri maupun melalui interaksi dengan lingkungan mikronya (Oguic et al., 2014). Intensitas kuat sebagian besar didapatkan pada sel tumor dan sel stroma dengan derajat diferensiasi tinggi karena pola infiltratifnya menyebabkan interaksi sel tumor dengan stroma menjadi lebih luas. Disamping itu proliferasi sel yang tinggi juga berperan pada produksi MMP9. Temuan ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang mendapatkan adanya hubungan bermakna antara ekspresi MMP-9 dengan derajat diferensiasi. Penelitian yang dilakukan oleh Castellano, et al (2008) ini menggabungkan

81

ekspresi osteopontin dan MMP-9 serta

membandingkannya dengan derajat

diferensiasi adenokarsinoma prostat. Penelitian lain yang menelusuri tentang kemampuan MMP-9 sebagai faktor prognosis menemukan adanya peningkatan bermakna ekspresi MMP-9 pada karsinoma adenum asinus prostat derajat tinggi namun tidak dapat dijadikan sebagai salah satu faktor prognostik karsinoma prostat (Trudel et al., 2008). Tidak sejalan dengan penelitian ini, Oguic, et al (2014) menemukan perbedaan tidak bermakna ekspresi MMP-9 pada karsinoma adenum asinus prostat derajat tinggi dan rendah. Perbedaan bermakna justru ditemukan pada jaringan tumor dengan batas reseksi yang mengandung sel tumor. Pada penelitian ini ditemukan pula satu kasus karsinoma adenum asinus prostat derajat rendah yang memiliki skor lebih tinggi dibandingkan skor maksimal kelompok derajat rendah. Hal ini kemungkinan berkaitan dengan faktor-faktor yang mempengaruhi ekspresi MMP-9, diantaranya keseimbangan antara jumlah enzim dan penghambatnya (TIMP-1), lokalisasi periseluler dan perubahan bentuk laten MMP-9 menjadi bentuk aktifnya. Sebuah studi yang menggunakan sampel karsinoma tiroid papiler membuktikan bahwa bentuk aktif MMP-9 tidak dapat menggambarkan keseluruhan aktivitas MMP-9. Pada studi tersebut didapatkan bahwa ekspresi MMP-9 aktif tidak berkorelasi dengan beberapa faktor klinikopatologik seperti luasnya invasi dan metastasis, sementara yang berkorelasi secara signifikan adalah ekspresi MMP-9 total (Marecko et al., 2014). Disamping itu interaksi tumor dan lingkungan sekitar juga ikut mempengaruhi ekspresi MMP-9 dimana semakin banyak sel tumor berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya maka semakin kuat ekspresinya. Pada kasus tersebut tampak

82

sel tumor tersusun membentuk pola kelenjar kecil yang infiltratif diantara stroma dan kelenjar normal. Pada proses keganasan, MMP-9 bukan hanya memiliki kemampuan dalam mendegradasi kolagen tipe IV, komponen utama dari membran basalis epitel dan vaskuler; fibronectin dan gelatin yang memegang peranan penting dalam proses invasi dan metastasis, namun juga memiliki potensi pro-onkogenik antara lain transformasi neoplastik, inisiasi tumor dan instabilitas genetik. MMP-9 juga dikenal sebagai gen penting yang berhubungan dengan proses transisi epitel menjadi mesenkimal (EMT) dan sekaligus menjadi penyebab EMT. EMT tipe 3 fundamental untuk progresi tumor menjadi metastasis melalui reaktivasi dediferensiasi sel kanker maupun aktivasi dalam stem cell yang menginduksi fenotip dan motilitas sel kanker menjadi invasif (Gialeli et al., 2010; Farina dan Mackay, 2014). Selanjutnya MMP-9 yang berasal dari netrofil meregulasi penarikan perisit, apoptosis, pengambilan dan mobilisasi sumsum tulang yang mengandung prekursor angiogenik ke stroma tumor sehingga meningkatkan proses angiogenik dan vaskulargenik. Pada saat proses angiogenik oleh sel tumor terjadi, MMP-9 juga memicu tombol angiogenik melalui mobilisasi dan aktivasi mitogen angiogenik dari matriks penyimpanannya. Selain itu MMP-9 mampu melepaskan faktor pertumbuhan FGF dan VEGF, urokinase plasminogen activator (uPA), serpin protease nexin-1 (PN-1) yang penting pada proses invasi dan angiogenesis (Patil dan Kundu, 2006; Gialeli et al., 2010; Farina dan Mackay, 2014).

83

Tingginya ekspresi MMP-9 yang sejalan dengan peningkatan derajat tumor pada penelitian ini menunjukkan peranan penting MMP-9 pada setiap tahap progresifitas tumor sehingga dapat dijadikan sebagai marka penting agresivitas karsinoma adenum asinus prostat.

Namun sayangnya sampai saat ini belum

terdapat kesepakatan tentang nilai cut off point ekpresi MMP-9 pada karsinoma adenum asinus prostat sehingga masih banyak dijumpai keberagaman cara pelaporan dan menyulitkan dalam aplikasi klinis.

BAB VII SIMPULAN DAN SARAN

7.1 Simpulan Berdasarkan hasil penelitian maka dapat disimpulkan sebagai berikut: Ekspresi MMP-9 pada karsinoma adenum asinus prostat derajat tinggi lebih tinggi dibandingkan dengan derajat rendah. 7.2 Saran 1. Perlu dilakukan penelitian lanjutan untuk menentukan cut off point ekspresi MMP-9 pada karsinoma adenum asinus prostat sehingga didapatkan keseragamn pelaporan tingkat ekspresinya untuk kepentingan aplikasi klinis. 2. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai kaitan ekspresi MMP-9 pada jaringan karsinoma adenum asinus prostat dengan kadar MMP-9 di serum, sehingga dapat dikembangkan kemungkinan MMP-9 sebagai marka penanda agresivitas tumor secara serologi. 3. Perlu ditelaah adanya faktor biologik lain seperti CXCCR4 yang ikut mempengaruhi

agresivitas

karsinoma

adenum

asinus

peningkatan VEGF dan MMP-9 pada ras non-caucasian.

84

prostat

melalui

85

DAFTAR PUSTAKA

Anisimov, V.N. 2009. Carcinogenesis and aging 20 years after : escaping horizon. Mech Ageing Dev, 130:105-121. Anonim. 2009. Registrasi Kanker di Denpasar. Dalam: Kanker di Indonesia Tahun 2007 Data Histopatologik. Jakarta: Direktorat Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI, Badan Registrasi Kanker Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Indonesia, Yayasan Kanker Indonesia. Anonim. 2015. Prostate Cancer Detection and Early Prevention. USA: American Cancer Society. Anonim. t.t. (a) Introduction to imunohistochemistry. :www.ihcworld.com. Accessed on 2015 Feb.24

Available

at

Anonim. t.t. (b) Immunohistochemistry Protocol for Frozen Section. Leinco Technologies, Inc. Ansari, M.A., Shaikh, S., Muteeb, G., Rizvi, D., Shakil, S., Alam, A.,Tripathi, R., Ghazal, F., Rehman, A., Ali, S.Z., Pandey, A.K., Ashraf, G.M., 2013. Role of Matrix Metalloproteinases in Cancer. In : Ashraf, G.M., Sheikh, I.A., editors. Advanced in Protein Chemistry. USA: OMICS group ebook. p. 4-10. Bassi, P.F., Sacco, E. 2009. Cancer and aging: the molecular pathway. Urol Oncol; 27:620-627 Bickers, B., Aukim-Hastie, C. 2009. Review: New Molecular Biomarkers for the Prognosis and Management of Prostate Cancer-The Post PSA Era. Anticancer Research 29:3289-3298. Bjartel,l A., Montironi, R., Berney D.M., Egevad L. 2011. Review Article : Tumour Markers in Prostat Cancer II : Diagnostic and Prognostic Cellular Biomarkers. Acta Oncologia; 50 (Suppl 1): 76-84. Bouchet, S., Bauvois, B. 2014. Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin (NGAL), Pro-Matrix Metalloproteinase-9 (pro-MMP-9) and Their Complex ProMMP-9/NGAL in Leukaemias. Cancers, 6: 796-812. Brimo, F., Montironi, R., Egevad, L., Erbersdobler, A., Lin, D.W., Nelson, J.B., van der Kwast, T., Amin, M., Eipstein, J.I. 2013. Contemporary Grading for Prostate Cancer: Implications for Patient Care. Eur Urol, 6:892-901.

86

Buhmeida, A., Pyrhonen, S., Laato, M., Collan Y. 2006. Review: Prognostic factor in prostate cancer. Diagnostic Pathology Available from: http://www.diagnosticpathology.org/content/1/1/4. Accessed on 2014 Nov. 6. Castellano, G., Malaponte, G., Mazzarino, M.C., Figini, M., Marchese, F., Gangemi, P., Travali, S., Stivala, F., Canevari, S., Libra, M. Activation of the Osteopontin/Matrix Metalloproteinase-9 Pathway Correlates with Prostate Cancer Progression. 2008. Clin Cancer Res; 14: 7470-7480. Chakrabarti, S., Zee, J M., Patel, K D. 2006. Regulation of matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) in TNF-stimulated neutrophils: novel pathways for tertiary granule release. J. Leukoc. Biol; 79: 214-222. De Torres- Ramirez, I. 2007. Prognostic and Predictive Factors of Prostat Carcinoma in Prostate Biopsy.Service of Pathology. Val d’Hebron Hospital. Barcelona Spain, Actas Urol Esp; 31(9): 1025-1044. Deryugina, E.I dan Quigley, P.J. 2006. Matrix metalloproteinases and tumor metastasis. Cancer Metastasis Rev; 25: 9-34. Eipstein, J.I dan Lotan, T.L. 2015. Prostate. In: Kumar F., Abbas A.K., Fausto N., Aster J.C., editors. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease Ninth Edition. Philadelphia: Saunders Elsevier. p. 980-990. Eipstein, J.I dan Netto, G.J. 2010. The Prostate and Seminal Vesicles. In: Mills S.E., editor. Sternberg's Diagnostic Surgical Pathology Fifth Edition. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins. p. 1870-1913. Eipstein, J.I., Cubilla, A.L., Humphrey, P.A. 2011. The Normal Prostate Gland. In: Silverberg S.G., Gardner Jr. W.A., Sobin L.H., editors. Afip Atlas of Tumor Pathology, Tumor of The Prostate Gland, Seminal Vesicles, Penis and Scrotum Fourth Series Fasicle 14. Washington DC: American Registry of Pathology, Armed Forces Institute of Pathology. p.1-21, p. 77-213. Farina, A.R., Mackay, A.R.. 2014. Gelatinase B/MMP-9 in Tumour Pathogenesis and Progression. Cancers, 6: 240-296. Gialeli, C., Theocharisand, A.D., Karamanos, N K. 2010. Roles of matrix metalloproteinases in cancer progression and their pharmacological targeting. FEBS Journal; 278: 16-27. Gong, Y., Chippada-venkata. U.D., William, K. 2014. Review : Roles of Matrix Metalloproteinases and their natural Inhibitors in Prostate Cancer Progression. Cancers, 6: 1298-1327. Gonzales, R., M-Fresno, R., R-Ugarteburu, G., Ariaga, G.P., Cima, L., SamoanaA, F., Fernandez-V, M., Garcia-I, F., Perez-Carol, J.R., Tardon-A. 2010.

87

Expression of matrix metalloproteinase-9 in prostate cancer. Preliminary experience. Arch Esp Urol; 63 (2): 119-24. Gunduz, G., Fiskin, K. 2014. Aging and cancer: molecular facts and awareness for Turkey. Turk J Biomol; 38: 708-719. Heidenrich, A., Bastian, P.J., Bellmunt J., Bolla, M., Joniau, S., Mason, M.D., Matveev V., Mottet, N., van de Kwast, T.H., Wiegel, T., Zattoni, F. 2012. Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology. p.7-12. Hsu, F-N., Chen, M-C., Chiang, M-C., Lin, E., Lee, Y-T., Huang, P-H., Lee, G-S., Lin, H. 2011.Regulation of Androgen Receptor and Prostate Cancer Growth by Cyclin-dependent Kinase 5. The Journal of Biological Chemistry.286.No.38.p. 33141-33149. Hughes, C., Murphy, A., Martin, C., Sheils, O., O’Leary, J. 2005. Review: Molecular Pathology of Prostate Cancer. J Clin Pathol 58:673-684. Incorvaia, L., Badalementi, G., Rini, G., Arcara, C., Fricano, S., Sferrazza, C., DiTrapani, D., Gebbia, N., Leto, G. 2007. MMP-2, MMP-9 and Actin A Blodd Levels in Patient with Breast Cancer or Prostate Cancer Metastatic to the Bone. ANTICANCER RESEARCH, 27: 1519-1526. Jemal, A., Siegel, R., Ward, E., Hao, Y., Xu, J., Murray, T., Thun, M.J .2008. Cancer Statistics, 2008. CA Cancer J Clin; 58 (2): 71–96. Jin,J-K., Dayyani, F., Gallick, G.E. 2011. Steps in Prostate Cancer Progression that Lead to Bone Metastasis. Int J Cancer; 128 (11); 2545-2561. Kumar, F., Abbas, A.K., Fausto, N., Aster, J.C.2015. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Ninth Edition. Philadelphia: Saunders Elsevier. p. 306-310. Loffek, S., Schilling, O., Franzke, C-W. 2011. Biological role of matrix metalloproteinases: a critical balance. Eur Respir J, 38: 191–208. Lozano, R., Naghavi, M., Foreman, K., Lim, S., Shibuya, K., Aboyans, V., Abraham, J., Adair, T., Aggarwal, R., Ahn, S.Y, et al. 2012. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet ;380 (9859): 2095–128. Magub, S. 2011. Immunohistochemistry : Getting The Stain You Want. Dalam : Microscopy and Imaging.Available from : www.bitesizebio.com. Accessed on 2015. Feb 5.

EKSPRESI MATRIKS METALLOPROTEINASE-9 LEBIH TINGGI PADA KARSINOMA ADENUM ASINUS PROSTAT DERAJAT TINGGI DIBANDINGKAN DENGAN DERAJAT RENDAH

Recommend Documents