Ekonomické zhodnocení založení soukromé zdravotnické ordinace praktických lékařů

Mendelova univerzita v Brně Provozně ekonomická fakulta

Ekonomické zhodnocení založení soukromé zdravotnické ordinace praktických lékařů Diplomová práce

Vedoucí práce: JUDr. Andrea Hrdličková, Ph.D.

Bc. Kateřina Kožoušková

Brno 2016

Poděkování Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí své práce JUDr. Andree Hrdličkové, Ph.D., za odborné vedení, cenné rady a připomínky, které mi byly velmi nápomocné k napsání této práce. Mé díky taky patří praktickým lékařům za poskytnutí cenných informací a dat. Dále děkuji své nejbližší rodině a všem blízkým, kteří mě po celou dobu studia podporovali a stáli při mně během zpracovávání diplomové práce.

Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto práci: Ekonomické zhodnocení založení soukromé zdravotnické ordinace praktických lékařů vypracoval/a samostatně a veškeré použité prameny a informace jsou uvedeny v seznamu použité literatury. Souhlasím, aby moje práce byla zveřejněna v souladu s § 47b zákona č. 111/1998 Sb., o vysokých školách ve znění pozdějších předpisů, a v souladu s platnou Směrnicí o zveřejňování vysokoškolských závěrečných prací. Jsem si vědom/a, že se na moji práci vztahuje zákon č. 121/2000 Sb., autorský zákon, a že Mendelova univerzita v Brně má právo na uzavření licenční smlouvy a užití této práce jako školního díla podle § 60 odst. 1 Autorského zákona. Dále se zavazuji, že před sepsáním licenční smlouvy o využití díla jinou osobou (subjektem) si vyžádám písemné stanovisko univerzity o tom, že předmětná licenční smlouva není v rozporu s oprávněnými zájmy univerzity, a zavazuji se uhradit případný příspěvek na úhradu nákladů spojených se vznikem díla, a to až do jejich skutečné výše. V Brně dne 16. května 2016

____________________________

Abstract Kožoušková, K. Economic evaluation of founding a private general practise. Diploma thesis. Brno: Mendel University in Brno, 2016. This diploma thesis deals with economic evaluation of running a private general practise according to way of founding. The first part provides a complete overview of theoretical knowledge related to founding general practise. The second part describes two concrete methods of founding – buying already established surgery of founding from scratch. In this thesis were used secondary internal data. The final part is the economic evaluation of both ways and analysis of potential risks. Keywords Health care, natural person, artificial person, general practitioner, medical surgery, secondary date, economics.

Abstrakt Kožoušková, K. Ekonomické zhodnocení založení soukromé zdravotnické ordinace praktických lékařů. Diplomová práce. Brno: Mendelova univerzita v Brně, 2016. Diplomová práce se zabývá ekonomickým srovnáním možnosti výkonu soukromé zdravotnické praxe praktického lékaře, a to dle způsobu vzniku. První část obsahuje kompletní přehled teoretických poznatků související se zakládáním praxí praktického lékaře. Vlastní práce popisuje dva způsoby založení praxe, a to formou „na zelené louce“ či koupí již zavedené ordinace. V práci byly použité sekundární interní data. Závěrečnou část tvoří ekonomické zhodnocení obou variant a případná rizika, která mohou nastat. Klíčová slova Zdravotnictví, fyzická osoba, právnická osoba, praktický lékař, lékařská ordinace, sekundární data, ekonomie.

Obsah

5

Obsah 1

Úvod

11

2

Cíl práce

13

3

Literární rešerše

14

3.1

Vývoj zdravotnictví v ČR po roce 1989 ................................................................ 14

3.2

Poptávka a nabídka ve zdravotnictví .................................................................... 16

3.2.1

Poptávka ................................................................................................................... 16

3.2.2

Nabídka ..................................................................................................................... 17

3.3

Druhy zdravotní péče ................................................................................................... 17

3.3.1

Ambulantní péče ................................................................................................... 18

3.3.2

Lůžková péče .......................................................................................................... 18

3.3.3

Zdravotnická záchranná služba a pohotovostní služba ..................... 18

3.3.4

Pracovně-lékařské služby ................................................................................. 19

3.3.5

Dispenzární péče ................................................................................................... 19

3.3.6

Lázeňská léčebně rehabilitační péče ............................................................ 19

3.3.7

Poskytování léčivých přípravků a zdravotnických prostředků ..... 19

3.3.8

Preventivní péče .................................................................................................... 19

3.4

Právní rámec pro poskytování zdravotnické péče v ČR .............................. 19

3.4.1

Zaměstnanci ............................................................................................................ 20

3.4.2 Fyzické osoby či osoby samostatně výdělečně činné ve zdravotnictví ............................................................................................................................ 21 3.4.3

Korporace ................................................................................................................. 22

3.4.4

Další právní formy zdravotnických zařízení ........................................... 24

3.5

Založení soukromé zdravotnické praxe ............................................................... 24

3.5.1

Podnikatelský plán .............................................................................................. 25

3.5.2

Ekonomická bilance, náklady, výnosy a hospodářský výsledek ... 26

Obsah

6

3.5.3

Práva a povinnosti zdravotnických pracovníků .................................... 27

3.5.4

Podmínky výkonu povolání lékaře .............................................................. 28

3.5.5

Zdravotnický pracovník a profesní etika .................................................. 29

3.6 Založení praxe všeobecného praktického lékaře formou právnické osoby ................................................................................................................................................. 30 3.6.1

Založení právnické osoby – s.r.o. .................................................................. 30

3.6.2 Schválení provozního řádu – orgán ochrany veřejného zdraví (Krajská hygienická stanice).............................................................................................. 31 3.6.3

Krajský úřad ............................................................................................................ 31

3.6.4

Výběrové řízení ..................................................................................................... 32

3.6.5 Pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou výkonem povolání (profesní pojištění) ................................................................................................................. 33 3.6.6 3.7

Smlouvy s pojišťovnami .................................................................................... 33

Další nutné podmínky při zavádění praxe ......................................................... 33

3.7.1

Požadavky na vybavení ordinace praktického lékaře ......................... 33

3.7.2

Způsob získání příjmů pro praxi................................................................... 34

3.7.3

Zdravotnická dokumentace ............................................................................. 35

3.7.4

Uchování a skartace zdravotnické dokumentace .................................. 37

3.7.5

Nakládání s odpady ............................................................................................ 38

3.7.6

Reklama ..................................................................................................................... 38

3.7.7

Marketing pro lékařské ordinace .................................................................. 39

4

Metodika

41

5

Výsledky práce

42

5.1

Ordinace praktického lékaře pro dospělé ........................................................... 42

5.2 Představení zdravotnického zařízení vzniklé formou tzv. na zelené louce 45 5.3

Založení praxe všeobecného praktického lékaře formou fyzické osoby50

5.3.1

Schválení provozního řádu – orgán ochrany veřejného zdraví ...... 51

5.3.2

Krajský úřad (Magistrát hlavního města Prahy) .................................... 51

Obsah

7

5.3.3

Výběrové řízení ..................................................................................................... 52

5.3.4

Zápis na živnostenský úřad (oprávnění k podnikatelské činnosti)53

5.3.5

Pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou výkonem povolání53

5.3.6

Banka – zřízení firemního účtu ...................................................................... 53

5.3.7

Smlouvy s pojišťovnami .................................................................................... 54

5.4

Představení již zavedené ordinace ......................................................................... 54

5.5

Převzetí (odkoupení) praxe z fyzické osoby na s.r.o. .................................... 57

5.6

Ekonomické zhodnocení ordinace založené „na zelené louce“ ................ 59

5.7

Ekonomické zhodnocení zakoupení již fungující ordinace ........................ 65

5.8

Zhodnocení variant ........................................................................................................ 69

5.9

Zhodnocení rizik ............................................................................................................. 69

5.10 Porovnání obou variant z jiného pohledu........................................................... 70 6

Diskuse a závěr

72

7

Použitá literatura

76

A

Výkony nehrazené zdravotní pojišťovnou

80

Seznam obrázků

8

Seznam obrázků Obr. 1 Počet registrovaných pacientů na 1 prakt. lékaře pro dospělé v jednotlivých krajích ČR Zdroj: ÚZIS, 2014

44

Obr. 2 Počet ambulantních ošetření na 1 obyvatele za rok 2013 Zdroj: ÚZIS, 2014

44

Obr. 3

Registrační formulář Zdroj: webové stránky ordinace AB, 2016

49

Obr. 4

Interiér ordinace AB Zdroj: webové stránky ordinace AB, 2016

50

Obr. 5

Interiér ordinace XY Zdroj: webové stránky ordinace XY, 2016

55

Seznam tabulek

9

Seznam tabulek Tab. 1

Struktura lékařů

45

Tab. 2

Ordinační hodiny

47

Tab. 3

Ordinační hodiny ordinace XY

56

Tab. 4

Investice zřízení ordinace „na zelené louce

59

Tab. 5

Provozní výdaje v prvním měsíci (12/2013)

60

Tab. 6

Provozní výdaje leden 2014

61

Tab. 7

Provozní výdaje za únor a další měsíce

62

Tab. 8

Příjmy ordinace za období 12/2013 – 12/2014 v Kč

63

Tab. 9

Zhodnocení příjmů a výdajů za období 12/2013 – 12/2014 v Kč

64

Tab. 10

Investice nákupu již zavedené praxe

66

Tab. 11

Výdaje na první a další měsíc v roce 2014

66

Tab. 12

Odpisy na první a další měsíc

68

Tab. 13

Měsíční výdaje celkem

68

Tab. 14


80

Úvod

11

1 Úvod Dle Světové zdravotnické organizace je zdraví „stav úplné tělesné, duševní a společenské pohody, nejen nepřítomnost nemoci.“ Zdraví je pro každého z nás jedním z nejcennějších lidských statků. Přestože je nehmotného charakteru, má pro každého člověka nevyčíslitelnou hodnotu. Zdravotní stránka našeho těla nás ovlivňuje v mnoha ohledech, ať už je to při výkonu povolání, volnočasových aktivit či jiných náplní našeho života. Není tedy divu, že se člověk již od samého začátku snaží dělat vše pro to, aby si své tělo udržel zdravé. Již v minulosti se naši předkové spoléhali na kouzelné amulety a přírodní produkty. Dnes se člověk může spoléhat na velmi moderní systém zdravotnictví, který dokáže i věci, které byly před pár lety nemožné, ať už se jedná o transplantace orgánů či jiné lékařské zázraky. V okamžiku, kdy se u nás vyskytne jakýkoliv zdravotní problém, je možno navštívit svého praktického lékaře jako prvotní možnost, což však nemusí být jediná varianta. Dnešní doba nabízí možnost návštěvy specialisty. Ovšem toto „obcházení“ může vést ke spoustě problémů. V minulosti právě lékaři posílali co nejvíce lidí ke specialistům a pacienti tím nabyli dojmu, že u praktického lékaře budou hodiny sedět a čekat jen na doporučení k odborníkům. Proto tyto odborníky navštěvují bez žádanky. Od specialistů si právě pacienti mohou donést léky různých názvů, které mohou mít stejné účinky nebo se mohou navzájem ovlivňovat. Tím může být způsobeno mnoho zdravotních problémů, a to právě při nevhodné kombinaci léků. Vyřešením tohoto problému, by možná bylo zavedení funkce praktického lékaře jako gatekeepera, tzv. „strážce brány“, i v České republice. Ten právě zprostředkovává přístup ke specializované péči. Zdravotnictví patří mezi významné oblasti každé společnosti, a to i z hlediska ekonomického. Do zdravotnictví plynou velké finanční prostředky, za rok 2014 to bylo v České republice téměř 300 mld. Kč, což představovalo 7,04 % HDP. Zdravotnictví, ale působí také i na zdravotní stav populace. Ta ovlivňuje pracovní sílu, která má zase dopad na výkonnost ekonomiky dané země. Diplomová práce je zaměřena na ekonomické zhodnocení založení soukromé ordinace praktického lékaře. Praktičtí lékaři si mohou ordinaci založit formou tzv. na zelené louce. Což znamená, že si lékaři vyhlédnou vhodný prostor, který zrekonstruují, za přísných hygienických podmínek vybaví potřebným nábytkem a přístroji a budou se snažit postupně registrovat nové pacienty.

Úvod

12

Další možností otevření soukromé praxe je zakoupení zavedené ordinace včetně klientely. Téma praktických lékařů je mi velmi blízké, moje sestra se rozhodla po absolvování medicíny, stát se praktickým lékařem. Již 3 roky pracuje v ordinaci soukromého praktika a přemýšlí nad tím, že si právě otevře svou vlastní ordinaci. Budu ráda, když ji tato práce bude nápomocná při rozhodování jakým způsobem si novou ordinaci pořídit. Jedním z dalších důvodů proč jsem se rozhodla právě psát diplomovou práci na toto téma je i to, že v současnosti můžeme slyšet ze všech stran o problémech v českém zdravotnictví. Konkrétně se jedná o nedostatek lékařů, dochází ke stárnutí lékařů a k velkému odchodu absolventů medicíny do zahraničí, kde je láká vidina vyšších platů než je u nás. V současnosti zdravotnictví poptává zhruba na 1 000 lékařů. Tímto problémem se začala zabývat i Česká lékařská komora a vláda. Do poslanecké sněmovny prošel i nový vzdělávací program lékařů a došlo k rozhodnutí navýšení platu českým lékařům, a to o 10 %. Snad tyto opatření zaberou a my se jednou nebudeme muset potýkat s tím, že nebude dostatek personálu pro ošetření a léčbu pacientů. Během psaní diplomové práce jsem měla možnost osobního setkání s praktickými lékaři, kteří v nedávně době otevřeli či odkoupili ordinaci. Toto setkání mi bylo velmi nápomocné a napomohlo mi k pochopení dané problematiky.

Cíl práce

13

2 Cíl práce Cílem této práce je ekonomické srovnání možnosti výkonu soukromé zdravotnické praxe praktického lékaře, a to dle způsobu vzniku. V práci budou porovnány ekonomické aspekty praxe vzniklé tzv. na zelené louce s praxí, která je již zavedena. V rámci literární rešerše diplomové práce je cílem shromáždit teoretické poznatky týkající se dané problematiky. Dílčím cílem je popsání, jakým způsobem si praktický lékař může založit lékařskou praxi. Mezi další dílčí cíle patří nutné aspekty, které je nutné dodržet při zakládání ordinace praktického lékaře. V rámci návrhové části je popsán podrobný postup při zakládání ordinace a při přebírání ordinace. Včetně příkladů z praxe. Dílčím cílem návrhové části je ekonomické zhodnocení dvou možných způsobů založení soukromé praxe. Na závěr diplomové práce je cílem porovnat, kterou ze dvou variant je pro praktického lékaře výhodnější, a to nejen po ekonomické stránce.


14

3 Literární rešerše V úvodu práce budou popsány odborné pojmy, které se týkají vývoje zdravotnictví v ČR po roce 1989. Bude vysvětlena nabídka a poptávka po zdravotnických službách. Ve vybraných kapitolách budou popsány druhy zdravotní péče v naší republice. Dále právní rámec pro poskytování zdravotnických zařízení. Velmi důležitou částí bude, jakým způsobem mohou praktičtí lékaři zakládat soukromé zdravotnické praxe, včetně ekonomických a technických podmínek. A samozřejmě zde nebude opomenut postup při převzetí či odkoupení lékařské praxe. Poslední část se bude skládat především z dalších nutných podmínek, které jsou důležité, aby lékař dodržel.

3.1

Vývoj zdravotnictví v ČR po roce 1989

Po politických změnách ke konci roku 1989 začala skupina odborníků pod záštitou Ministerstva zdravotnictví pracovat na nové koncepci zdravotnického systému. Hlavními důvody byl především nepříznivý zdravotní stav obyvatel, nespokojenost lékařů, snaha odstranit těžkopádný systém řízení zdravotnictví a hlavně zvýšit motivaci obyvatel v péči o své zdraví. Začali se rušit Krajské ústavy národního zdraví. Dále pak i Okresní ústavy národního zdraví rozvolnily a začaly být postupně transformovány na samostatná zdravotnická zařízení s právní subjektivitou. Byl propagován tržní mechanismus pod hlavičkou Národního zdravotního pojištění. Zavedlo se všeobecné zdravotní pojištění Bismarkovského typu, které je povinné a založené na solidaritě. Základy nového systému vznikly hlavně v letech 1991 až 1993. Pro příklad jsou uvedeny následující změny v opatřeních.  Vznikaly nové instituce a organizace, jejichž hlavním cílem je podílet se na tvorbě zdravotnické politiky (Zdravotní pojišťovny, Česká lékařská komora a další).  Došlo k privatizaci zdravotnických zařízení, nemocnice získaly právní subjektivitu.  Za poskytovanou péči nese odpovědnost stát a to prostřednictvím Ministerstva zdravotnictví a referátů zdravotnických okresních úřadů.  Začalo docházet k pořizování moderních lékařských technologií a techniky. Na trhu léčiv se začaly vyvíjet nové farmaceutické firmy. Rozšířila se nabídka léků.


15

 Financování péče se oddělilo od jejího poskytování. Platby byly za začátku hlavně na výkonovém způsobu. Během roku 1997 došlo v nemocnicích k přechodu na kombinaci paušálů a výkonových sazeb (Gladkij, Strnad, 2002).  Od roku 2007 nemocnice získávají finanční prostředky prostřednictvím kombinace úhrad za DRG, prostřednictvím individuálních kontraktů a za poskytnuté služby. Od roku 2009 jsou u ambulantních oddělení nemocnic zavedeny úhrady za poskytnuté služby. Soukromí praktičtí lékaři získávají úhrady prostřednictvím systémů kapitace a úhradami za poskytnuté služby (u preventivní péče). Ambulantní specialisté, kteří pracují mimo nemocnice, získávají úhrady v rámci systému plateb za poskytnuté služby (Barták, 2012).  Koncem roku 2013 bylo v České republice evidováno 29 218 zdravotnických zařízení, z toho bylo 24 979 samostatných ambulantních zařízení. Síť zdravotnických zařízení ústavní péče byla koncem roku složena ze 188 nemocnic s celkem 56 807 lůžky, 239 odborných léčebných ústavů s 46 037 lůžky. Koncem roku 2013 pracovalo ve všech zdravotnických zařízení v přepočtu na celé úvazky 47 459 lékařů a 107 244 samostatných zdravotnických pracovníků nelékařů s odbornou způsobilostí (ZPBD). Průměrně aktivně činných lékařů na 100 000 obyvatel je 363,7 (ÚZIS, 2013). V rámci přípravy na zavedení zdravotního pojištění byly přijaty dva zákony, a to zákon č. 550/91 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění a zákon č. 551/91 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně. Oba zákony se psaly velmi rychle, bez jisté vize či modelu. A proto zákon o všeobecném zdravotním pojištění musel být několikrát novelizován a v roce 1997 byl dokonce zcela nahrazen novým zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících předpisů. Platnost tohoto zákona byla omezena jen do června 1998, s tím, že do té doby bude vypracován nový zákon. Ale místo toho byl několikrát novelizován a jeho platnost prodlužována. Snaha vytvořit konkurenční prostředí a nepřipustit monopol jedné pojišťovny vedla k přijetí zákona ČNR č. 280/1992 Sb., o rezortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách. Na základě uvedeného zákona, který byl přijat v roce 1992, vzniklo dalších 26 zdravotních pojišťoven. Ovšem do dnešní doby jich přežilo vedle VZP jen 8. Česká republika také během vývoje zažila několik nesystémových improvizací, nejprve nad produktivním výkonem při honbě za body, dále při neřízeném omezování produktivit nemocnic v podobě paušálních úhrad. Dále probí-


16

hala diskuse o způsobu odměňování, reprezentovaném kapitací na straně jedné a platbou za výkon na straně druhé. Tato debata probíhá dodnes (Gladkij, 2003). Na zdravotní systém nejen v České republice, ale i v zahraničí, se lze dívat ze dvou pohledů. Na jedné straně se jedná o soubor institucí a činností, které probíhají za účelem a cílem zlepšovat zdravotní stav občanů, na straně druhé jde o zajištění optimálního chodu zdravotnických zařízení, a to z hlediska finančního zajištění a organizace činnosti. Občané ČR včetně cizinců, kteří mají na území republiky trvalý pobyt nebo jsou zaměstnání u zaměstnavatele se sídlem v na území ČR, jsou dle zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění, povinni platit zdravotní pojištění. Velké množství občanů nemá vlastní příjem ve formě mzdy za vykonanou práci, a to například ženy na mateřské, děti, důchodci nezaměstnaní atd., proto za ně pojistné hradí stát ze státního rozpočtu. U osob, které jsou řádně zaměstnaní, se na jejich zdravotní pojištění podílí velmi významnou měrou jejich zaměstnavatel. Pojistné činí 13,5 % z vyměřovacího základu. U osob v zaměstnaneckém poměru pak zaměstnavatel platí 9 % a zaměstnanec 4,5 % ze mzdy na zdravotní pojištění. Naproti tomu osoby, které jsou samostatně výdělečné činné, si hradí pojistné sami, a to formou měsíčních záloh a ročních doplatků. Zdravotní pojištění odvádí na účty pojišťoven a pak dochází k tzv. přerozdělování finančních prostředků vybraných na zdravotním pojištění (cpzp.cz, 2015).

3.2

Poptávka a nabídka ve zdravotnictví

Ekonomika zdravotnictví je založena na teorii tržního mechanismu, působí zde obě protichůdné síly, a to:  Poptávka po zdravotnické péči, která je podmíněna její potřebou.  Na druhé straně působí nabídka, založená na určité síti zdravotnických zařízení a jejich skladbě. Obě tyto síly mohou být velmi ovlivňovány působením státu a jeho zdravotní politikou. 3.2.1

Poptávka

Poptávkou můžeme rozumět potřebu zdravotní péče a skládá se ze dvou složek:  Subjektivní potřeba vychází obecně z potřeby, vědomí, že něčeho máme nedostatek. Vnímáme pocit absence zdraví, zhoršení individuálního


17

zdravotního stavu a nedostatek kondice. Při vzniku této potřeby většinou vyhledáváme zdravotnické zařízení či uskutečňujeme poptávku po zdravotnických službách.  Objektivní potřeba, která je založena na nutnosti preventivního sledování zdravotního stavu obyvatelstva, včasného snižování zdravotních rizik, různých opatřeních vedoucích k eliminaci rizik atd. Tuto potřebu si lidé většinou ani neuvědomují, často ji ani nepociťují a často ani nevyhledávají. Lidé obvykle vyhledávají pomoc, až když je situace akutní. Toto řešení není právě ideální, kdyby vyhledali zavčas pomoc, dalo by se předcházet řadě onemocnění. Do určité míry je regulace poptávky po zdravotnických zařízeních iniciována i samostatnými lékaři, kteří zvou své pacienty k preventivním prohlídkám. Realizací poptávky vzniká právě spotřeba zdravotnické péče, tedy skutečné užití zdravotnických služeb (Zlámal, Bellová, 2013). 3.2.2

Nabídka

„Nabídka zdravotnické péče je dána celkovým počtem zdravotnických zařízení v dané lokalitě, regionu, státu. Je dána konkrétní skladbou těchto zařízení v místě, počtem lékařů na počet obyvatelstva, možnostmi lékařské péče v závislosti na technice, možností provádět určité lékařské zásahy, je dána i obecným přístupem státu, zdravotních pojišťoven i občanů ke zdravotnictví“(Bellová, Zlámal, 2013). Nabídka zdravotnické péče je dána počtem zdravotnických zařízení, skladbou těchto zařízení, počtem lékařů, možnostmi lékařské péče i obecným přístupem státu ke zdravotnictví. Nabídka ve zdravotnictví má mnoho zvláštních rysů, a to z toho důvodu, že poptávající nemá odbornou znalost o nutnosti výkonů a jejich přínosu pro jeho zdraví. Často dochází k nadbytečným výkonům, tedy nabídka je mnohem vyšší než nutná a potřebná. Speciálním druhem nabídky jsou výkony vyvolané zvýšenou zdravotnickou péčí. Jedná se tedy o tzv. sekundární poptávku, která je indikována nabídkou (Zlámal, Bellová, 2013).

3.3

Druhy zdravotní péče

V České republice existují dle zákona č. 372/2011 Sb. následující druhy a formy zdravotní péče.


3.3.1

18

Ambulantní péče

Ambulantní péče je druh zdravotní péče, u které není nutná hospitalizace či přijetí pacienta na lůžku. Léčba je poskytována zdravotnickými zařízeními, které nabízejí jednodenní péči a lékaři primární péče či odbornými specialisty. V případě onemocnění pacienti navštěvují prvně lékaře primární péče, tj. praktický lékař pro dospěle, praktický lékaře pro děti a dorost, zubní lékař a gynekolog, u všech těchto doktorů se musí pacient nejprve zaregistrovat. I bez doporučení lékaře primární péče může pacient navštívit odborného specialistu. Ambulantní péče je dle § 7 zákona č. 372/2011 Sb. poskytovaná jako „a) primární ambulantní péče: za účelem poskytování preventivní, diagnostické, léčební a posudkové péče a konzultací, dále koordinace a návaznost poskytovaných zdravotních služeb jinými poskytovateli, b) specializovaná ambulantní péče: poskytovaná v rámci jednotlivých oborů zdravotní péče, c) stacionární péče: za účelem poskytování zdravotní péče pacientům, jejichž zdravotní stav vyžaduje opakované denní poskytování ambulantní péče“. 3.3.2

Lůžková péče

Lůžková péče je na doporučení lékaře primární péče nebo ambulantního specialisty v případě, že to pacientův stav vyžaduje. Ve zdravotnických zařízeních je poskytováno několik druhů lůžkové péče, a to buď akutní standardní, akutní intenzivní, následná či dlouhodobá. Dle § 9 je lůžková péče přímo definována následovně „lůžkovou péče jako zdravotní péči, kterou nelze poskytnout ambulantně a pro její poskytnutí je nezbytná hospitalizace pacienta“. 3.3.3

Zdravotnická záchranná služba a pohotovostní služba

V okamžiku, kdy dojde k náhlému těžkému onemocnění čí úrazu a pacient není schopen se dopravit sám k lékaři, a kdy je nutné rychlé ošetření na místě události, je využita zdravotnická záchranná služba. Dále se využívá v případě přepravy postiženého do zdravotnického zařízení za stálého poskytování neodkladné zdravotní péče, tak aby nedošlo ke zhoršení jeho zdravotního stavu. Hrazené zdravotní služby jsou zajištěny i v případě méně závažného náhlého onemocnění, jako například zubního onemocnění či úrazu v době mimo ordinační hodiny nebo přítomnosti ošetřujícího lékaře. Lékaři se většinou v takových případech navzájem zastupují či se dohodnou na pohotovostní služby ve zvláštních ordinacích lékařské či zubní pohotovostní služby (§ 11 odst. 3 – 8).


3.3.4

19

Pracovně-lékařské služby

Dle zákona č. 372/2011 Sb. se jedná „o preventivní zdravotní služby, jejichž cílem je hodnotit vliv pracovní činnosti, pracovního prostředí a pracovních podmínek na zdraví. Provádějí se především preventivní prohlídky a hodnotí se zdravotní stav. Hlavním cílem je posoudit zdravotní způsobilost k práci a poskytnout poradenství zaměřené na ochranu zdraví při práci a ochranu před pracovním úrazem. Mezi další cíle patří předejít nemoc z povolání a nemocemi souvisejí s výkonem povolání, zajistit školení první pomoci atd. Všechny tyto služby hradí zaměstnavatel“. 3.3.5

Dispenzární péče

Dle § 5 odst. 2 je hlavním účelem této péče aktivní a dlouhodobé sledování zdravotního stavu pacienta, který je ohrožen či trpí nemocí či zhoršením zdravotního stavu. 3.3.6

Lázeňská léčebně rehabilitační péče

Občas se stává lázeňská péče nezbytnou součástí léčebného procesu. Léčbu doporučuje ošetřující lékař a potvrzující revizní lékař (§ 5 odst. 2 písm. f). 3.3.7

Poskytování léčivých přípravků a zdravotnických prostředků

V České republice najdeme velmi rozsáhlou sít zařízení lékáren, které zajišťují především distribuci léků, léčivých přípravků a zdravotnických prostředků. Vše vydávají jak na základě lékařského předpisu, tak i bez něj, tzv. volný prodej (zákon č. 372/2011 Sb.). 3.3.8

Preventivní péče

Preventivní péči obstarává lékař primární péče, který provádí preventivní prohlídky a očkování proti infekčním nemocem (mzcr.cz, 2012).

3.4

Právní rámec pro poskytování zdravotnické péče v ČR

Zdravotnická zařízení mohou být poskytována v řadě různých zdravotnických zařízení, nemocnicích, soukromých léčebných ústavech, klinikách, lázních, ordinacích privátních lékařů, v soukromých laboratořích, ve fyzioterapeutických ústavech, v lékárnách, atd. Zdravotnická zařízení se vyskytují v různých právních formách. Tyto různé formy do značné míry podmiňují i některé ekonomické činnosti, vztahy a


20

faktory. Je důležité si uvědomit, že každá právní forma výkonu činnosti má tak odlišné ekonomické charakteristiky. Základním členěním zdravotnických institucí či zařízení je rozdělení nejen:  Z hlediska vlastnictví, ale i  Z hlediska ziskovosti. Při dělení institucí z hlediska vlastnictví, dostáváme instituce veřejné anebo soukromé (například většina praktických lékařů a stomatologů atd.). Z hlediska ziskovosti se instituce rozlišují dle toho, jaké dosáhli ziskovosti. Existují instituce založené na tvorbě zisku (například soukromé nemocnice, soukromé lékárny apod.) a instituce neziskového charakteru (non profitní organizace), to jsou například příspěvkové organizace (Zlámal, Bellová, 2013). 3.4.1

Zaměstnanci

Gladkij (2003) uvádí, že se „jedná se o nejrozsáhlejší skupinu profesí včetně profesí zdravotnických a lékařských a profesí obslužných ve zdravotnictví, lze vykonávat ve formě pracovněprávního vztahu (při výkonu závislé činnosti)“. Lékaři mohou být zaměstnanci například:  Organizačních složek státu nebo příspěvkových organizací či územně správních celků.  Nestátních zdravotnických zařízení.  Zaměstnavatelů, kteří provozují jako podnikání léčebnou činnost ve formě obchodních společností či lékařů vykonávajících své odborné praxe ve vlastních ordinacích.  Soukromých a neziskových organizací.  Zaměstnanci v oblasti školství, atd. Dále ve své knize uvádí, že „laboranti, zdravotní sestry, dopravci, lékárníci, odborný personál nemocnic a ostatní zdravotníci mohou být zaměstnanci například státních zdravotnických organizací, provozovatelů nestátních zdravotnických organizací, institucí spjatých se zdravotnictvím, organizací mimo vlastní oblast zdravotnictví“. Platí zde obecná zásada, a to že zaměstnanecký pracovní poměr se řídí všeobecně platnými pracovně-právními normami. S vlastní ekonomikou daného zařízení zaměstnanci nepřichází do styku a kromě předepsaných ekonomických výkazů, které evidují jejich výkony apod., nezasahuje do ekonomické činnosti dané zaměstnavatele.


21

Veškeré ekonomické, finanční, obchodní a další činností související s provozem jsou při tomto vztahu povinností a právem zaměstnavatele (Gladkij, 2003). 3.4.2

Fyzické osoby či osoby samostatně výdělečně činné ve zdravotnictví

Jedná se o poměrně velkou a stále se rozšiřující skupinu lékařů či zdravotníků, kteří vykonávají svou profesi samostatně, privátně či individuálně. Svou profesi vykonávají na vlastní účet a rizika a jejich ekonomické výsledky závisejí především na jejich odborných schopnostech. Velkou roli zde také hraje, jakým způsobem jednají s pacienty, dále pak obchodní jednání a do určité míry i ekonomické znalosti. Do této kategorie lidí, kteří se zabývají poskytováním lékařských, či zdravotnických služeb můžeme v současnosti zařadit například:  Téměř všechny stomatology (s výjimkou zaměstnanců klinik).  Téměř všechny praktické lékaře (bývalé obvodní a závodní lékaře).  Řady privátních odborných lékařů.  Všechny lékárníky (majitele lékáren).  Většinu zdravotní dopravy, jako jsou majitelé či provozovatelé sanitek.  Majitele obchodů či skladů se zdravotnickým zásobováním.  Majitele soukromých zdravotnických či lékařských zařízení, zde můžeme zařadit například majitele soukromých klinik, atd..  Majitele soukromých laboratoří, a to převážně zubních.  Dealery zdravotnických potřeb.  Majitele firem poskytujících odborné služby zdravotnickým zařízením.  Lékaře-zaměstnance, kteří nad rámec svých činností pří výkonu povolání, například ve státní organizaci, vykonávají vedlejší samostatnou činnost i některou z výše uvedených služeb spjatou se zdravotnictvím, a to například soukromé ordinace. Všechny výše uvedené kategorie musí zpracovávat rozsáhlou ekonomickou agendu, zvláště pokud mají vlastní zaměstnance. I tito lidé musí fungovat jako zcela obecná firma, to znamená četné ekonomické výpočty, výkazy, práce a jiné ekonomické činnosti (Gladkij, 2003). V následující části budou stručně uvedeny hlavní požadavky a podmínky pro vznik a existenci privátní zdravotnické instituce, které provádějí lékařské výkony. Jednotlivé požadavky a podmínky jsou prakticky stejné jak pro fyzické


22

osoby (samostatné privátní lékaře), tak i pro právnické osoby, což bude popsáno v následující kapitole. Zlámal a Bellová (2013) popisují nutné požadavky:  „Licence České lékařské komory, je možné ji získat na základě lékařského diplomu a předepsané praxe.  Schválení ordinačních a dalších prostor příslušnou hygienickou stanicí.  Schválení hygienicko-epidemiologického režimu ordinace příslušnou hygienickou stanicí.  Schválení technického a personálního vybavení zdravotnické instituce Českou lékařskou komorou.  Registrace a schválení dané zdravotnické instituce příslušným zdravotním radou, tj. v současné době vedoucím odboru zdravotnictví místně příslušného Krajského úřadu.  Uzavření smluv s určitým okruhem zdravotních pojišťoven. Lékař obvykle neuzavírá tyto smlouvy se všemi zdravotními pojišťovnami, ale jen s pojišťovnami, kde jsou v rozhodující míře pojištěni jejich pacienti.  Lékaři jsou povinni uzavřít tzv. profesní pojištění (pojištění odpovědnosti za škody) u některé z komerčních pojišťoven, které toto pojištění nabízejí.  Pokud má lékař zdravotní sestru, instrumentářku a další zdravotnický personál musí být i tito jeho zaměstnanci profesně pojištěni.“ 3.4.3

Korporace

Vykonávání profese jako fyzická osoba, tedy soustavným a samostatným způsobem, na vlastní jméno a odpovědnost a za účelem zisku, má své výhody a velkou řadu nevýhod. Mezi hlavní nevýhody patří například nedostatek kapitálu, značné riziko, které vyplývá z výkonu mnoha ekonomických nutností, horší přístup k zisku úvěru atd. Z těchto důvodu dochází často ke slučování či spojování lékařů a zdravotníků do různých kolektivních forem, které umožňují částečnou eliminaci některých z nevýhod. Vše je upraveno zákonem č. 90/2012 Sb., o obchodních korporacích. „Obchodními korporacemi rozumíme obchodní společnosti a družstva. Společnostmi jsou veřejná obchodní společnost a komanditní společnost, společnost s ručením omezeným a akciová společnost a evropská společnost a evropské hospodářské zájmové sdružení“. Zákon umožňuje několik forem společného vlastnictví a provozování činností, ve zdravotnictví jsou realizovány především jenom dvě, a to společnosti


23

s ručením omezeným a akciové společnosti. Pro oba typy obchodních společností platí několik pravidel, které mají společné, a to například, že všichni společníci musí uzavřít tzv. společenskou smlouvu, ta musí být podepsána všemi společníky. Všechny obchodní společnosti musí být zapsány do obchodního rejstříku. Jedná se o veřejný seznam právnických osob, který je veden u tzv. rejstříkového soudu. Je dostupný veřejnosti a je i veřejně přístupný na internetu. Teprve zápisem do obchodního rejstříku vzniká právní subjektivita obchodní společnosti. Samozřejmě zápis do obchodního rejstříku má i své náležitosti zápisu, které musí být v případě změny aktualizovány. Dále jsou pro všechny obchodní společnosti předepsány tyto povinnosti:  Vedení účetnictví, a to dle zákona č. 563/1991 Sb. o účetnictví, ve znění pozdějších předpisů.  Obchodní společnosti jsou povinny účtovat dle předpisů pro podnikatele, účetnictví jsou povinny vést v plném rozsahu, a musí postupovat dle Českých účetních standardů.  Platit daně z příjmů právnických osob. Jak už je výše uvedeno, ve zdravotnictví jsou realizovány hlavě dvě formy společného vlastnictví, a to:  Společnost s ručením omezeným,  Akciová společnost. S.r.o. je jedna z nejrozšířenějších forem podnikání více osob, a to nejen ve zdravotnictví, ale i v jiných oborech. Ve zdravotnictví se tímto způsoben podnikání soustřeďují kromě lékařů, kteří vykovávají své specializace, například v soukromých zdravotnických střediscích, také lidé pracující v oblasti zdravotnického zásobování, distribuce léčiv, prodej zdravotních potřeb atd. Základní kapitál s.r.o. je tvořen předem stanovenými vklady společníků. Minimální výše vkladu musí být 1 Kč. Nejvyšším orgánem je tzv. valná hromada, společnost zastupují jednatelé, ti jsou také například povinni zajistit vedení předepsané evidence a účetnictví. Akciová společnost, dále pak a.s. není až tak moc uplatňována v oblasti lékařské péče, je rozšířenější formou podnikání hlavně ve sférách doplňující zdravotnictví. V současnosti tuto právní formu mají většiny velkých i středních nemocnic v České republice, tyto nemocnice mají vesměs výlučného akcionáře, a to kraj či město. A.s. společnost ručí za své závazky celým svým majetkem, držitelé akcií (akcionáři) za závazky společnosti neručí. Z ekonomického hlediska je pro a.s. důležité povinně vytvářet rezervní fond a hlavně jsou povinny


24

mít účetní závěrku ověřenou auditorem a všechny údaje musí zveřejňovat (Zlámal, Bellová, 2013). 3.4.4

Další právní formy zdravotnických zařízení

Kromě zaměstnanců, fyzických osob a právnických osob existují ještě další dvě právní formy zdravotnických zařízení, a to příspěvkové organizace a sdružení (sdružení praxí), které jsou již dnes transformované do spolků. Příspěvkové organizace jsou právnickými osobami, které zřizuje jejich zakladatel s jasně vymezeným předmět činnosti. Zakladatel zároveň vybaví tuto organizaci majetkem a jmenuje statutární orgán. Typickým znakem příspěvkových organizací je hlavně stanovení limitu výdajů a sestavování rozpočtů. V ČR jsou v této právní a ekonomické formě především velké státní nemocnice, státní zdravotnická zařízení, fakultní nemocnice atd. Spolek je velmi častou formou kolektivního výkonu praxí především u lékařů. Jedná se prakticky o kombinaci fyzických a právnických osob. Tento způsob sloučení lékařů se hlavně uplatňuje při pořizování společného majetku, jako je například koupě či pronájem budov zdravotního střediska více osobami. V těchto budovách pak členové sdružení provozují právě své praxe, ale v rozdílných prostorách, nájmech i s jinými provozními náklady (Zlámal, Bellová, 2013).

3.5

Založení soukromé zdravotnické praxe

Prvně je důležité si definovat co je vlastně všeobecné praktické lékařství. Dle Košty (2013) je všeobecné praktické lékařství „základním oborem, které zajišťuje léčebnou a preventivní péči o svěřenou populaci. Je otevřeno všem kategoriím problémů, které souvisejí se zdravím, se zřetelem na sociálně ekonomické faktory a prostředí, ve kterém člověk žije a pracuje. Je nejblíže pacientům ve smyslu místní, časové, ekonomické i kulturní dostupnosti. Úkolem oboru je zabezpečit první kontakt zdravotnického systému s obyvatelstvem a odpovědně a citlivě rozhodnout o potřebě další péče, a to v případě akutních i chronických stavů“. Všeobecných praktických lékařů, kteří se rozhodli vykonávat svou profesi samostatně je čím dál větší množství. Lékaři by měli zvážit při zakládání soukromé praxe nejen svou ekonomickou situaci, ale i zároveň svou současnou zdravotnickou praxi a podmínky, které nastaly působením zdravotních pojišťoven.


25

Dále by si lékaři měli najít i odpovědi na velmi jednoduché otázky a to kdy, kde, jak a s kým. Kdy je tedy nejlepší začít pracovat samostatně? Odpověď na první otázku je velmi jednoduchá, a to co nejdříve po složení atestace. Kde udělat své první kroky po ukončení školy, šťastní jedinci mají určené ještě před ukončením medicíny, jsou to ti, co praxi dědí či mají dohodu s všeobecným praktickým lékařem o převodu či prodeji praxe či dokonce mají vlastní prostory, které se jeví ideální pro zřízení praxe. Pokud rezident ovšem teprve začíná vytipovávat lokalitu, je důležité se držet následujících kritérií: měl by se informovat u zdravotní pojišťovny, jaký mají názor na zařazení ordinace v konkrétní lokalitě a zda o nové zdravotnické zařízení opravdu stojí. Dále pak zjistit možnost parkování, bezbariérový přístup, návaznost na další odbornosti, laboratorní a komplementární vyšetření. S kým rozjet ordinaci, koho přizvat do týmu ke spolupráci? Velkou a významnou roli hraje zaměstnání zdravotní sestry. Dobrá sestra je nejlepší vizitkou dobrého všeobecného praktického lékaře. Kvalitní sestra by v současné době měla zvládat aspoň jeden cizí jazyk, práci s PC, komunikaci přes internet, obsluhu přístrojů a nesmíme opomenout komunikační dovednosti s pacienty (Košta, 2013). Proces zakládání ordinace všeobecného praktického lékaře se liší také dle právní formy, o které je hovořeno výše. V následující částí bude popsán proces založení lékařské praxe formou právnické osoby. Ve vlastní práci bude podrobněji rozebrán postup zakládání ordinace fyzické osoby a převzetí ordinace z fyzické osoby na společnost s ručením omezeným. 3.5.1

Podnikatelský plán

Orlík (2011) ve své knize podnikatelský plán definuje jako „písemný dokument, který popisuje všechny podstatné vnější i vnitřní okolnosti související s podnikatelským záměrem. Je to formální shrnutí podnikatelských cílů, důvodů jejich reálnosti a dosažitelnosti a shrnutí jednotlivých kroků vedoucích k dosažení těchto cílů.“ Proč by praktičtí lékaři měli podnikatelský plán sestavovat? Většinu nápadů všichni nosí v hlavě a nemají tendenci je prezentovat v písemné podobě, ale to se vše změní v okamžiku, kdy se plány rozhodneme realizovat. Než začne lékař svůj nápad realizovat, je důležité si ověřit jeho reálnost a životaschopnost. Při sestavení dobrého podnikatelského plánu si lékař usměrní své myšlenky a představy o zamýšleném projektu a vyjasní si nezbytné kroky v jednotlivých oblastech. A to například kdo budou jeho potenciální pacienti, jak je osloví, co jim nabídne, jaká je jeho konkurence v okolí, kolik bude potřebovat pra-


26

covní síly atd. Podnikatelský záměr má hlavně sloužit jako určitý návod či seznam kroků, které by měl lékař učinit proto, aby se jeho plán stal úspěšným (Srpová, 2011). Fullen (2005) ve své knize popisuje, že psaní složitého a hlavně po formální stránce správného obchodního plánu, může trvat několik dnů, týdnů nebo dokonce i měsíců. Od výzkumu až po tisk poslední stránky. Vše záleží na času, který potřebujete k výzkumu, dále jaké jsou naše psací schopnosti, kolik je dostupného času a na tom jaké analýzy je zapotřebí. Není nic neobvyklého, že nezkušený podnikatel se občas v celém procesu psaní obchodního plánu ztratí. Při psaní plánů také závisí na tom, jakou úroveň obchodních dovedností má podnikatel, dále jaké má zkušenosti v oboru a jaké jsou jeho schopnosti vytvářet projekci. 3.5.2

Ekonomická bilance, náklady, výnosy a hospodářský výsledek

Ekonomická bilance a rozpočet patří mezi nezbytnou součást každého podnikatelského záměru. Bez těchto dvou základních dokladů nelze kvalifikovaně rozhodnout, zda je záměr efektivní, jaký zisk či zvýšení příjmů přinese. Při podávání žádost o úvěr jsou často nutné oba tyto doklady, a to hlavně rozpočet. Ten banka občas vyžaduje jako nutnou přílohu k žádosti. Ekonomická bilance neboli rozvaha je statický pohled na majetek, je to v podstatě přehled majetku firmy. Může být zobrazována jen k určitému okamžiku. Má dvě strany a to aktiva, což je majetek a pasiva, ty zaznamenávají krytí majetku. Aktiva i pasiva jsou členěny do položek a mají být vždy vyrovnané (Švarcová, 2013). Každý praktický lékař má na jedné straně určité vstupy, náklady. Musí mít k dispozici technické zázemí, přístroje, nástroje, zaměstnance, materiál, léky atd. Všechny tyto nutné vstupy představují, a to nejen pro lékaře, pořizovací náklady. Další významná složka nákladů vzniká v rámci transformace vstupů, tedy při běžném provozu, a jsou to náklady provozní. Jeden z cílů při hospodaření firmy musí být dosažení co nejlepší hospodárnosti, tj. dosažení co nejlepších výsledků s co nejmenšími vstupy. Náklady můžeme dělit z různých hledisek, a to dle druhu (materiálové, mzdové, finanční, odpisy, …), dle účelu (přímé, nepřímé), dle vztahu nákladů k objemu produkce (stálé, proměnné) a dle jiného hlediska (explicitní, implicitní). Na druhé straně stojí výnosy, což jsou oceněné výkony činnosti. Každá zdravotnická instituce poskytuje buď zdravotnické služby, prodává léky, zdravotnickou techniku či zajišťuje zdravotní dopravu. Úhradou zdravotnických


27

služeb vznikají prvotní výnosy. Součástí celkových výnosů mohou být i neprovozní výnosy. Jak si na tom zdravotnická instituce stojí v rámci hospodaření, vyjadřuje hospodářský výsledek. Ten představuje rozdíl mezi celkovými výnosy a celkovými náklady za určité období. Hospodářským výsledkem může být buď zisk nebo ztráta (Gladkij, 2003). 3.5.3

Práva a povinnosti zdravotnických pracovníků

Práva a povinnosti zdravotnických pracovníků, které jsou zejména upraveny v Úmluvě na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny č. 96/2001 Sb. A v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. Existuje i celá řada dalších obecně závazných právních předpisů, které upravují tuto problematiku. Mezi povinnosti zdravotních pracovníků můžeme zařadit zejména následující body.  Povinnost postupovat lege argtis - tento pojem je ve zdravotnické praxi používán dlouhodobě a běžně se s ním setkáváme jak v komunikaci mezi zdravotníky, tak i při posouzení správnosti či nesprávnosti odborného postupu zdravotníků, a to i bez ohledu na to, zda přezkum provádí správní, justiční či jiné orgány.  Povinnost poskytovat první pomoc - zdravotní pracovníci mají přímo dle zákona uloženou povinnost poskytovat neprodleně odbornou první pomoc každému, jehož život je ohroženo či je jeho zdraví vážně ohrožen. Je nutné zmínit, že v případě neposkytnutí první pomoc může být zdravotní pracovník sankcionován prostředky trestního práva.  Povinnost zachovat mlčenlivost - respekt k pacientovi a z toho vyplývající povinnosti mlčenlivosti se prolíná medicínskými a právními dějinami již po staletí, setkáváme se s tím například v Hippokratově přísaze. Práva zdravotnických pracovníků byla velmi dlouhou dobu probírána na odborných akcích. V současnosti již najdeme odraz těchto debat, a to v relativně nové české právní úpravě. Sice v zákoně o zdravotních službách nenajdeme tolik práv, ale je jistě velmi pozitivní, že se začala objevovat aspoň nějaká, a to:  Právo být informován - zdravotní pracovník má právo získat informace od pacienta, které mu má poskytnout zdravotní služba, o tom, že je nosičem infekční nemoci. V případě, že by se tak nestalo a zdravotník by utrpěl nějakou újmu, měl by samozřejmě nárok, aby újma byla odškodněna.


28

 Právo neposkytnout zdravotní službu - zdravotní pracovník má i právo neposkytnout zdravotní službu, a to v případě že by došlo při jejich poskytování k přímému ohrožení jeho život či k vážnému ohrožení jeho zdraví.  Výhrada svědomí a výhrada vyznání - zdravotní pracovník může odmítnout poskytnout zdravotní službu i v případě, že by její poskytování odporovalo jeho svědomí nebo náboženskému vyznání. Mezi nejčastější situace, kde je úpravě výhrada svědomí a vyznání uplatňována patří interrupce, asistovaná reprodukce, transfúze, respektování pokynu neresuscitovat (Prudil, 2014). 3.5.4

Podmínky výkonu povolání lékaře

Říha (2010) ve své knize uvádí nutné podmínky pro výkon povolání lékaře, je nezbytné se řídit „zákonem č. 455/1991 Sb., o živnostenském podnikání ve znění pozdějších předpisů v ustanovení §3 odst. 2, který uvádí, že živností dále není v rozsahu zvláštních zákonů činností fyzických osob: a) Lékařů, zubních lékařů a farmaceutů, nelékařských zdravotnických pracovníků při poskytování zdravotní péče a přírodních léčitelů. Podmínky pro zisk a uznání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékařů, zubního lékaře a farmaceuta tak upravuje zák. č. 95/2004 Sb., ve znění zák. č. 125/2005 Sb. Způsobilost k výkonu povolání lékaře má ten, kdo je:  Odborně způsobilý.  Zdravotně způsobilý.  Bezúhonný.  Členem České lékařské komory.  Má plnou způsobilost k právním úkonům.“ Odborně způsobilý k výkonu povolání lékaře je ten, kdo dle § 4 zák. č. 95/2004 Sb. v platném znění absolvuje nejméně šestileté prezenční studium, které obsahuje praktickou a teoretickou výuku v akreditovaném zdravotnickém magisterském studijním programu všeobecné lékařství. U zdravotní způsobilosti jde o pracovníka, který poskytuje zdravotní péči vlastním jménem, dále je povinen doložit zdravotní způsobilost k výkonu povolání lékařským posudkem.


29

Za bezúhonnost se dle ustanovení § 3 odst. 3 zák. č. 95/2004 Sb., v platném znění považuje ten, „kdo nebyl pravomocně odsouzen k nepodmíněnému trestu odnětí svobody pro úmyslný trestný čin spáchaný v souvislost s poskytováním zdravotní péče, nebo ten, na něhož se hledí jako by nebyl odsouzen. Bezúhonnost se dokládá výpisem z evidence Rejstříku trestů, který nesmí být starší 90 dnů. Doklad o bezúhonnosti se vyžaduje vždy před zahájením výkonu zdravotnického povolání, a v odůvodněných případech též na vyžádání zaměstnavatele, jde-li o zaměstnance, na vyžádání správního úřadu, který lékaři vydal oprávnění k provozování zdravotnického zařízení dle zvláštního předpisu“ (zákon č. 95/2004 Sb.). 3.5.5

Zdravotnický pracovník a profesní etika

Ve zdravotních a sociálních službách v České republice pracuje mnohem menší podíl pracovníků, než je v ostatních státech EU. V ČR pracuje v této sféře zhruba 7 % obyvatel, v EU se péči o nemocné, seniory, postižené a další potřebné věnuje v průměru 11 %. Ve zdravotnických službách najdeme celou řadu profesí, a to nejen lékařských, ale i nelékařských, které vyžadují pro úspěšnou profesní činnost určitou odbornost. Je nutné i respektování mravních norem a morálních vlastností pracovníka. Ať už se jedná o lékařskou či nelékařskou profesi, jedná se o typ povolání, v jejichž centru zájmu je člověk. Člověk, který je v nějaké tíživé či znevýhodněné situaci, a to klade na pracovníky zvýšené etické nároky. Vurm (2007) ve své knize uvádí příklad známého a nejstaršího vyjádření základních morálních a etických povinností lékaře, a to Hippokratovu přísahu. Celý text přísahy v současných podmínkách nelze považovat za zcela směrodatný, ale základní principy zůstaly závazné doposud. Jedná se o tyto principy:  „Princip nonmaleficence, který zavazuje zdravotníka volit takové postupy, aby nemocného nepoškodil.  Princip beneficence, který zavazuje zdravotníka aktivně jednat v zájmu života a zdraví pacienta.  Princip autonomie nemocného, který odráží právo informovaného pacienta na sebeurčení, právo svobodně volit diagnostický, léčebný postup či takový postup odmítnout.  Princip spravedlnosti, ten souvisí hlavně s rozdělováním prostředků a s požadavkem rovného přístupu k pacientům bez ohledu na věk, radu, ná-


30

rod, pohlaví, sexuální orientaci, společenskou pozici či náboženské vyznání.“ Samozřejmě etické rozhodování v oblasti zdravotnictví přináší s sebou často řadu konfliktů těchto principů. Například v Anglii byla v roce 2006 vydaná publikace, která stanovuje zásady a hodnoty, na nichž je založena dobrá lékařská praxe a zároveň je profesionálním kodexem správného lékaře. Pokyny jsou určeny nejen pro lékaře, ale také pro veřejnost. Díky tomuto kodexu návštěvníci vědí, co mohou od návštěvy svého doktora očekávat. Základ tvoří 7 domén, které slouží pro uspokojivé hodnocení a posuzování všech lékařů. Mezi těchto 7 domén patří:  Postupovat dle správné klinické péče.  Udržovat dobrou lékařskou praxi.  Vyučovat, vzdělávat, posuzovat a vyhodnocovat.  Dobré vztahy s pacienty.  Práce s kolegy.  Trestní bezúhonnost.  Zdraví (Shaw, 2011).

3.6

Založení praxe všeobecného praktického lékaře formou právnické osoby

Založení praxe všeobecného praktického lékaře je činností, která je poměrně jednoduchá a jasně definovaná, nicméně je velmi zatížena množstvím písemných dokladů, které přináší zbytečné zmatení. Jak je už výše uvedeno ze samého začátku by se měl praktický lékař před zakládáním ordinace informovat, zda opravdu zdravotní pojišťovny stojí o nové zdravotnické zařízení, a zda je hlavně předběžná ochota pojišťoven nabídnout smlouvy o úhradě zdravotní péče. Přibližná doba nutná pro založení praxe všeobecného praktického lékaře formou právnické osoby je přibližně 6 měsíců a skládá se z následujících kroků. 3.6.1

Založení právnické osoby – s.r.o.

Prvním krokem je návštěva notáře, se kterým se uzavře společenská smlouva (zakladatelská listina). Právnická osoba je založena sepsáním společenské smlouvy u notáře. Může mít jednoho či více společníků. S sebou je důležité mít název společnosti, výpis z rejstříku trestu (nesmí být starší víc jak 3 měsíce),


31

souhlas majitele nemovitosti se sídlem lékařské praxe či výpis z katastru nemovitostí. Cena za služby notáře je 7 000-10 000 Kč. Druhým krokem je získání oprávnění k podnikatelské činnosti. Na úřadu s sebou mít výpis z rejstříku trestů, společenskou smlouvu či zakladatelskou listinu. Cena za správní poplatek za zápis je 1 000 Kč. Následuje založení firemního účtu v bance a složení základního jmění společnosti. Nejlepším způsobem je založené nového účtu v bance a složit vklad na tento účet, u kterého bylo nutné do konce roku 2013 vložit částku 200 000 Kč, v současnosti stačí jen symbolickou částku, a to 1 Kč. Do banky je dobré si přinést společenskou smlouvu či zakladatelskou listinu, poplatek je cca 500 Kč. Dále následuje návštěva obchodního soudu, který zapíše nově vznikající praxi do obchodního rejstříku. K žádosti je nutné přiložit společenskou smlouvu (zakladatelskou listinu), potvrzení o zápisu na živnostenském úřadě, doklad o splnění vkladové povinnosti, kolek v hodnotě 6 000 Kč, čestné prohlášení jednatele, výpis z katastru nemovitostí (případně souhlas vlastníka těchto prostor) a výpis z rejstříku trestů. Poslední fází je registrace společnosti na finančním úřadě. Od data zápisu do obchodního rejstříku začíná běžet 30 denní lhůta, ve které je lékař povinen registrovat svou praxi na místně příslušném finančním úřadě k platbě daně (mladipraktici.cz). 3.6.2

Schválení provozního řádu – orgán ochrany veřejného zdraví (Krajská hygienická stanice)

Osnovu provozního řádu lze najít na webovém vyhledávači, případně může být poskytnuta Krajskou hygienickou stanici. Ke schválení provozního řádu je opět potřeba doložit několik dokumentů, a to vypracovaný provozní řád ve 2 kopiích, smlouvu o smlouvě, která bude obsahovat zajištění praní prádla, pronájem ordinací, likvidaci zdravotnického materiálu atd. (mladipraktici.cz). 3.6.3

Krajský úřad

Je nutné vyplnit žádost o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb. Formulář k žádosti je ke stažení na webových stránkách krajského úřadu. K žádosti je nutné doložit doklad o zřízení či založení právnické osoby, diplom o získání specializované způsobilosti k výkonu povolání v oboru všeobecného praktického lékařství, doklad o zdravotní způsobilost, prohlášení odborného zástupce, seznam zdravotních pracovníků, prohlášení žadatele, rozhodnutí o schválení provozního řádu a nájemní smlouvu na ordinaci.


32

Doba k vyřízení žádosti je většinou okolo 30 dnů (mladipraktici.cz). 3.6.4

Výběrové řízení

Než dojde k uzavřením Smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče, tak se koná, dle ustavení § 46 a násl. zák. č. 48/1997 Sb. ve znění pozdějších předpisů, výběrové řízení. První částí výběrového řízení je samotné vypsání. Provádění výběrového řízení může navrhnout zdravotní pojišťovna, nebo poskytovatel zdravotnických služeb v příslušném oboru. Výběrové řízení vyhlašuje krajský úřad, Magistrát hlavního města Prahy nebo Ministerstvo zdravotnictví. O vypsání se informuje na úřední desce, kde je zákonná lhůta 30 dní. Dále musí obsahovat rozsah zdravotní péče a území, kde má být poskytována a označená zdravotní pojišťovna a místo kde má být přihláška podána. Dalším krokem je přihlášení do výběrového řízení. Uchazeč se musí dle § 50 zák. č. 48/1997 Sb. přihlásit ve stanovené lhůtě. S sebou si musí donést oprávnění, že může poskytovat zdravotní péči právě v příslušném oboru, čestné prohlášení uchazeče o tom, zda mu nebylo v souvislosti s poskytováním péče uloženo disciplinární opatření atd. V případě, že uchazečova přihláška má formální nedostatky, má uchazeč stanovenou lhůtu, ve které musí tyto nedostatky odstranit. Závěrečnou fází je samotné výběrové řízení. Termín konání je vždy určen po uplynutí zákonné 30 denní lhůty, a současně krajský úřad jmenuje výběrovou komisi. Složení členů je dáno § 48 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., který je definován tak, že, „členové přihlížejí hlavně k dobré pověsti zdravotnického zařízení, a to hlavně k dodržování postupu lege artis, k etickému přístupu k pacientům, k přístupu zdravotnického zařízen v oblasti zvyšování bezpečí pacienta a kvality péče, ke stížnostem na poskytování zdravotní péče, ke zjištěným nedostatkům v hospodaření zdravotnického zařízení, včetně daňových nedoplatků.“ Po posouzení všech přihlášek komise stanoví pořadí uchazečů a v souvislosti s § 52 pak vyhlašovatel zveřejní výsledek výběrového řízení a dojde i ke zveřejnění počtu získaných hlasů. Zdravotní pojišťovna samozřejmě přihlíží k výsledkům, které vzejdou z výběrového řízení při uzavírání smluv o poskytování a úhradě zdravotní péče. Velmi důležité je i dle autora to, že „výsledek výběrového řízení nezakládá právo na uzavření smlouvy se zdravotní pojišťovnou“ (Říha, Pikola, Lindovský, 2010).


3.6.5

33

Pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou výkonem povolání (profesní pojištění)

Nabídka jednotlivých komerčních pojišťoven na trhu je velmi bohatá a záleží jen na preferenci praktického lékaře. Určitě je dobré se zamyslet nad výší pojistného krytí, čím vyšší, tím větší jistota pro lékaře. Zdravotní pracovníci by se měli zaměřit na výši pojistného krytí, ale také i na pojištění pro poškození zdraví či na pojištění v případě, že by došlo k psychické újmě. (Založení praxe všeobecného praktického lékaře formou právnické osoby, 2014). 3.6.6

Smlouvy s pojišťovnami

Posledním krokem je uzavření smlouvy. Ať už ve výběrovém řízení lékař uspěl či nikoliv, rozhodujícím faktem je, zda s lékařskou praxí zdravotní pojišťovna uzavře smlouvu. Nejvhodnější je prvně oslovit Všeobecnou zdravotní pojišťovnu (VZP), samozřejmě to není nutností, která přidělí lékařské praxi tzv. identifikační číslo zařízení (IČZ). Po uzavření smlouvy například právě s VZP, dále lékaři zasílají žádosti o uzavření smlouvy s dalšími jednotlivými pojišťovnami (Založení praxe všeobecného praktického lékaře formou právnické osoby, 2014).

3.7

Další nutné podmínky při zavádění praxe

Při zakládání či přebírání praxe jsou kromě určení právní formy důležité i jiné aspekty, které budou popsány v následujících podkapitolách. Kromě níže uvedených podmínek, nesmíme ale zapomenout, že i ordinace lékaře je v podstatě podnik, který potřebuje dobrého manažera pro své řízení. Je tedy potřebné, aby praktický lékař měl osvojené základní manažerské schopnosti. Mezi hlavní dovednosti efektivních manažerů dle Armstronga (2011) patří řídit podnik s cílem dosáhnout určitých výsledků, dobré vedené, emoční inteligence, koncentrace, sebeuvědomění, odolnost, analytické schopnosti, umět řešit problémy a rozhodovat se, iniciativa, flexibilita, komunikace, odborné a technické znalosti. 3.7.1

Požadavky na vybavení ordinace praktického lékaře

Zařídit si celou praxi, a to nejen samotnou ordinaci, je důležitou a ne zrovna levnou záležitostí. Vybavení čekárny, ordinace, technických místností můžeme řešit několika způsoby, a to buď vybavit vše zcela nově, vyřešit jen nezbytné dovybavení či vybavení provede majitel a náklady se pak promítnou do ceny nájemného.


34

Při vybavení ordinace je nutné respektovat příslušné předpisy. Problematiku věcných a technických požadavků na vybavení zdravotnických zařízení řeší vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 49/1993 Sb. ve znění pozdějších změn a doplňků. Ordinace praktického lékaře musí být vybavena následujícím:  Stůl pro lékaře se dvěma místy pro lékaře a pacienta, lehátko vyšetřovací s minimální výškou se svítidlem a odkladním mobilním stolkem.  Optotypy a váha s výškoměrem.  Stolek pro administrativní práce sestry.  Pracovní plocha pro přípravu zdravotnického materiálu a orientačního laboratorního vyšetření.  Sterilizátor, a to v případě, že není možné smluvních dodávek z centrální sterilizace či dodávek materiálu pro jednorázové použití.  Skříň a chladnička na léčiva a zdravotnický materiál, dřez, umyvadlo.  Svlékací kout se sedačkou a věšákem. Dle Říhy (2010) musí být „plocha provozních místností ordinace o rozloze minimálně 15 m2. Tato provozní místnost musí mít zabezpečeno přímé denní osvětlení a větrání okny. Dále musí být dodrženy tyto parametry mikroklimatických podmínek a to min. teplota vzduchu u ordinace 22 °C, přípravny 22 °C, čekárny 20 °C. Relativní vlhkost 30 až 50 %. Prostory čekáren pro pacienty musí mít plochu minimálně 2,0 m2 na jedno místo pacienta při nejmenší ploše místnosti 8,0 m2“. 3.7.2

Způsob získání příjmů pro praxi

Příjmy praktického lékaře tvoří následující položky:  Kapitační platby – cca 70 – 85 %.  Výkonové platby – cca 8 – 18 %.  Příjmy za vystavování potvrzení (řidičský průkaz, přihlášky na školy apod.) – cca 5 – 10 %. Poskytování tzv. závodní preventivní péče může být pro některé praktické lékaře velmi dobrý zdroj příjmů. Díky tomu se i pro nejednoho lékaře a zdravotnické zařízení stala prioritou a tuto péči upřednostňuji před standardním poskytováním zdravotní péče v pojistném systému. Do 31. 12. 2014 patřil i mezi příjmy lékaře tzv. regulační poplatek. Od 1. 1. 2015 byly regulační poplatky u praktického lékaře zcela zrušeny, a


35

v současnosti se platí jen 90 Kč za využití lékařské pohotovostní služby nebo pohotovostní služby v oboru zubní lékařství (Říha, Pikola, Lindovský, 2010). Co rozumíme pod pojmem kapitační platba? Jedná se o hrazenou měsíční platbu, která závisí na počtu pacientů a jejich věkovém rozložení. Indexace kapitační platby dle věku zohledňuje různou míru čerpání péče v různých věkových kategoriích pacientů. Dá se říci, že úhrada běžné léčebné peče kapitačním paušálem je v podstatě odměna pro lékaře za zdravé pacienty. Pokud je pacient zdravý, tak nemá potřebu navštěvovat lékaře a ten s ním nemá žádné vydání, ale dostává platbu. Zdravý pacient přichází jen na preventivní prohlídky, za ty ovšem lékař dostane platbu mimo kapitační paušál. Dalším příjmem praktického lékaře jsou výkonové platby. Díky nim dochází k motivaci lékaře k tomu, aby preventivní péči opravdu prováděl. Vyhláška č. 273/2015 Sb. stanovila pro zdravotní péči hrazenou dle seznamu výkonů hodnotu bodu ve výši 1 Kč. Některé výkony ovšem mohou být zdravotní pojišťovnou finančně zvýhodněné. Také péče, kterou lékař poskytne sám či odešle pacienta ke specialistovi, byla ponechána ve výkonovém režimu. Díky tomu dochází k motivaci lékaře, aby rozšířil spektrum péče, které poskytne sám a hlavně k menšímu odesílaní pacientů ke specialistům (ep.cabrnoch.cz, 2015). 3.7.3

Zdravotnická dokumentace

Zdravotnická dokumentace je významným pracovním nástrojem každého praktického lékaře při poskytování zdravotní péče. Zároveň je i důležitým důkazním prostředkem v případě, že je zkoumán odborný postup lékaře či je posuzována tzv. souhlasová část zdravotnická dokumentace. Základní právní úprava vedení a nakládání se zdravotnickou dokumentací vychází z vyhlášky o zdravotnické dokumentaci. Obecným právním předpisem, který reguluje úpravu zacházení s osobními údaji je upraveno zákonem č. 101/2000 Sb., ve znění pozdějších změn. Osobním údajem rozumíme „ jakoukoliv informaci týkající se určeného nebo určitelného subjektu údajů. Subjekt údajů se považuje za určený nebo určitelný, jestliže lze subjekt údajů přímo či nepřímo identifikovat zejména na základě čísla, kódu nebo jednoho či více prvků, specifických pro jeho fyzickou, fyziologickou, psychickou, ekonomickou, kulturní nebo sociální identitu“. Citlivý osobní údaj je v zákoně definován jako „osobní údaj vypovídající o národnostním, rasovém nebo etnickém původu, politických postojích, členství v odborových organizacích, náboženství a filozofickém přesvědčení, odsouzení za trestný čin, zdravotním stavu a sexuálním životě subjektu údajů a genetický údaj


36

subjektů údajů, citlivým údajem je také biometrický údaj, který umožňuje přímou identifikaci nebo autentizaci subjektu údajů“. Obsahem zdravotnické dokumentace jsou osobní údaje pacienta, informace o jeho zdravotním stavu a zdravotní péči mu poskytované. Jedná se o podrobné osobní údaje, které jsou nezbytné pro jeho identifikaci a zjištění anamnézy, informace o onemocnění pacienta, o průběhu a výsledku vyšetření, léčení a dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem a s postupem při poskytování zdravotní péče. Do zdravotnické dokumentace jsou zahrnuty i záznamy o informovaném souhlasu pacienta nebo jeho zákonných zástupců, prohlášení o odmítnutí navrhované péče nebo záznam za přítomnosti svědka takové prohlášení nahrazující, záznam o souhlasu s poskytování informací o zdravotním stavu pacienta (Těšínová, Žďárek, Policar, 2011). Zdravotnická dokumentace musí být vedena pravidelně, průkazně a čitelně. V současné době ji praktický lékař vede hlavně v digitální podobě, díky tomu je vyhledávání informací ke konkrétnímu pacientovi značně rychlejší, než v papírové složce. Mezi základní požadavky patří:  Pravdivost.  Vždy zde musí být datum, případně i čas.  Musí obsahovat podpis a jmenovku.  Čitelnost.  Srozumitelnost.  Jednoduchost, věcnost.  Pravidelně doplňována.  Prosta zbytečných zkratek.  Vždy k dispozici.  Stručnost. Naopak se zde nesmí vyskytnout například nesprávně užívaná terminologie, vulgarismy, neschválené zkratky, subjektivní pocity lékaře nebo sestry, záznam psaný v nářečí či v cizím jazyce. Nahlížení do dokumentace stanovuje přesně právní předpis, a to z důvodu aby nedošlo k porušení povinnosti dodržovat zákonem stanovenou povinnou mlčenlivost. Do zdravotnické dokumentace mohou nahlížet jen pacienti a osoby, které jsou pacientem k tomu zmocněné. Bez souhlasu pacienta mohou na-


37

hlížet pouze zákonem stanové osoby, které to potřebují k plnění svého úkolu, které nejsou v rozporu se zájmem pacienta. V případě, že dal pacient souhlas k hospitalizaci a doporučené zdravotní péči, pak tento souhlas zároveň odsouhlasil, že do dokumentace mohou nahlížet všichni, kteří se na poskytované péči podílejí, tím je myšlen ošetřující lékař, sestry, konziliáři, rehabilitační pracovníci, ale i ti, kteří se podílejí na vyúčtování poskytnuté péče. Pokud je zdravotnické zařízení výukové, tak do dokumentace mohou nahlížet i ti, kteří se ve zdravotnickém zařízení připravují na výkon svého budoucího povolání, či si zvyšují na základě stáže svou odbornost, ale opět pouze s písemným souhlasem pacienta. Když je zapotřebí poslat zdravotnickou dokumentaci jinému odbornému lékaři, je možné ji svěřit samotnému pacientovi, je totiž oprávněn nahlížet do ní a při její ztrátě ponese důsledky takové ztráty a nemůže z ní vinit zdravotnické zařízení. Pacient a jím pověřené osoby mají i právo si ze zdravotnické dokumentace činit výpisky, opisky a zdravotnické zařízení je povinno jim to umožnit (Říha, Pikola, Lindovský, 2010). 3.7.4

Uchování a skartace zdravotnické dokumentace

Těšínová (2011) uvádí, že „za uchování zdravotnické dokumentace a její skartaci odpovídá zdravotnické zařízení, v němž se zdravotnická dokumentace nalézá. Doba archivace zdravotnické dokumentace je stanovena vyhláškou č. 385/2006 Sb. Zdravotnickou dokumentaci musí chránit před poškozením, zničením či ztrátou, a to po celou dobu, po kterou je povinen dokumentaci archivovat“. Skartační řízení znamená posouzení a výběr zdravotnické dokumentace navržené k trvalému uložení či nepotřebné již při poskytování zdravotní péče a navržené k jejímu zničení. Hodnota zdravotnické dokumentace je vždy označena skartačními znaky, které označují, jak bude se zdravotnickou dokumentací po uplynutí skartační lhůty ve skartačním řízení naloženo. Bez toho nelze zdravotnickou dokumentaci zničit. Skartační řízení se provádí jedenkrát za rok a to pro celé zdravotnické zařízení. Předmětem posouzení je veškerá zdravotnická dokumentace, kde uplynula skartační lhůta. Skartační lhůta je lhůta, která určuje dobu, po kterou je nutné zdravotnickou dokumentaci u jejího původce uchovat. Obecně se zdravotnická dokumentace uchovává po dobu 5 let, pokud skartační lhůty pro jednotlivé typy zdra-


38

votnické dokumentace nejsou stanoveny odlišně či pokud není zvláštním předpisem určeno jinak. Nad prováděním skartace musí být odborný dohled, který provádí skartační komise, jejichž členy jmenuje a odvolává provozovatel tohoto zařízení (Těšínová, Žďárek, Policar, 2011). 3.7.5

Nakládání s odpady

Ve zdravotnictví se ročně vyprodukuje okolo 22 tisíc tun odpadů, z toho činí zhruba 10 % nebezpečný odpad. Odpadem ze zdravotnictví dle Říhy (2010) rozumíme „odpad z nemocnic a z ostatních zdravotních zařízení či jim podobných zařízení, které zahrnují komponenty různého fyzikálního, biologického či chemického materiálu, který vyžaduje zvláštní nakládání a odstranění. A nebezpečný odpad je odpad uvedený v Seznamu nebezpečných opadů“. Kromě těchto odpadů se ještě potýkají praktičtí lékaři s komunálním odpadem. Původce odpadu je povinen například odpady zařazovat dle druhů a kategorií, ověřit nebezpečnost odpadu, zpracovat plán odpadového hospodářství, platit poplatky za ukládání odpadů na skládky atd. Při nakládání s odpady ovšem vznikají ve zdravotnictví rizika. Může zapříčinit například vznik onemocnění nebo poranění. Riziko především plyne z možných nebezpečných vlastností dopadů. Říha (2010) uvádí, že „odpady obsahují především biologické agens, genotoxické látky, toxické chemické látky nebo nepoužitelná léčiva, radioaktivní látky a ostré předměty“. Odpady mohou především ohrozit zdravotnické pracovníky, kteří právě s nimi pracují, zajišťují jejich odvod, shromažďování či přepravu. V případě nelegálního skladování ale mohou i ohrozit veřejné zdraví a mohou být zátěží pro životní prostředí. Největší riziko přináší infekční a toxický odpady. 3.7.6

Reklama

Dle stavovského předpisu č. 10 České lékařské komory, je omezeno právo praktického lékaře v ustanovení § 2 v odst. (15),(16), takto „lékař se podle svého uvážení účastní na prezentaci a diskusi medicínských témat na veřejnosti, v tisku, v televizi, musí se však vzdát individuálně cílených lékařských rad a doporučení ve svůj soukromý prospěch. Musí se zdržovat veškerých nedůstojných aktivit, které přímo nebo nepřímo znamenají propagaci nebo reklamu jeho osoby a lékařské praxe a ve svých důsledcích jsou agitační činností, cílenou na rozšíření klientely. Nesmí rovněž tyto aktivity iniciovat prostřednictvím druhých osob“.


39

K označení praxe by tedy mělo být použito tabulky přiměřené velikosti, které obsahují údaje o osobě lékaře, jako je jméno, příjmení, tituly, dále pak druhy poskytované péče, ordinační hodiny a kontaktní spojení (telefon, email, www). Označení praxe má sloužit pouze k orientaci osob o jejím umístění a obsahovat jen informativní sdělení bez propagačních prvků. Pro snazší orientaci se mohou umístit další obdobné tabulky. Je tedy nepřípustné jakékoliv jiné označení, které bude přesahovat rozměry tabulky nebo bude obsahovat jakoukoliv jinou propagaci, jako je například billboard, látková či světelná reklama na budově. V případě, že dojde k přemístění praxe, tak lékař smí umístit na původním místě oznámení o změně adrese, a to po dobu jednoho roku. Praktický lékař může dát do tisku jen oznámení, které se týká provozu praxe. Velikost oznámení by neměla přesahovat čtvrtinu plochy stránky. Oznámení prostřednictvím rozhlasových či televizních stanic je zakázáno. V případě, že by došlo k porušení některých z pravidel, může to vést k disciplinárnímu řízení. V případě, že se lékař rozhodně více propagovat svoji ordinaci, je nutné spíš ji přenést do médií, jako jsou tiskoviny a dnes velmi rozšířený internet (Říha, Pikola, Lindovský, 2010). 3.7.7

Marketing pro lékařské ordinace

Marketing je dnes velmi podstatný i pro zdravotnická zařízení. Trh soukromých zdravotnických služeb se neustále rozšiřuje a roste i konkurence. Zdravotnická zařízení a malé ordinace se musejí postupně naučit používat různé formy propagace k přilákání a udržení svých pacientů. Marketing pro ordinace by se určitě neměl zaměřovat na křiklavé reklamy, které budou adresovány široké veřejnosti. Informace o službách nabízených danou ordinací je nutné dostat přímo k pacientovi. Pacienti se při výběru lékaře rozhodují na základě několika kritérií, a to specializace, dostupnosti (pacienti hledají hlavně lékaře, který je blízko a dá se k němu snadno objednat), cena, kvalita (pacienti se často řídí názory a doporučením jiných pacientů). Praktičtí lékaři se mohou na internetu zviditelnit různými způsoby, ale mezi nejjednodušší patří vytvoření vlastní internetové stránky. Tyto stránky je ale nutné propagovat a zviditelňovat. A to z důvodu, že většina pacientů hledá lékaře prostřednictvím internetových vyhledávačů. Na první pozice se většinou dostanou pouze stránky s nejlepším vedením a propagací. Lékař si může zapla-


40

tit za různé nástroje, jako například Google Adwords, díky nim se dostanou na přední příčky (znamylekar.cz, 2015).

Metodika

41

4 Metodika První částí této diplomové práce je literární rešerše, která má za cíl vysvětlit základní teoretické poznatky týkající se dané problematiky. Úkolem je stručně popsat vývoj zdravotnictví v České republice, poptávku a nabídku ve zdravotnictví, druhy zdravotní péče, právní rámec pro poskytování zdravotnické péče, co vše je nutné k založení soukromé zdravotnické praxe, všechny potřebné náležitosti k založení praxe všeobecného praktického lékaře formou právnické osoby a další nutné požadavky při zavádění praxe, jako například požadavky na vybavení ordinace či uchovávání a skartace zdravotnické dokumentace. Metodickým bodem při zpracovávání této části je především studium odborné literatury a článků, které se této tématiky týkají. Při zpracovávání této kapitoly byly využity odborné knihy, články a internetové zdroje českých a mezinárodních autorů. Na teoretickém základě bude stavěna druhá část diplomové práce. Jedná se přímo o vlastní práci, která představuje stěžejní část a má za cíl představit jednotlivé ordinace praktických lékařů a vyhodnotit, který ze dvou způsobů zakládání ordinace je po ekonomické stránce výhodnější. Vlastní část bude složena ze tří dílčích částí. Prvně bude představena ordinace vzniklá formou „na zelené louce“, která je z právního hlediska fyzickou osobou. Následně dojde k představení již zavedené ordinace, kterou tvoří společnost s ručením omezeným. V rámci této části práce budou využity sekundární interní data přímo z praxe. Dále se práce bude zabývat založením praxe praktického lékaře formou fyzické osoby a odkoupení praxe, kdy dojde k převodu z fyzické osoby na společnost s ručením omezeným. K této části bude opět využita odborná literatura a sekundární interní data z praxe. Poslední část se bude věnovat ekonomické stránce a následně dojde ke konfrontaci, která ze dvou variant je pro praktické lékaře výhodnější. Data k výpočtům budou použita z praxe, a to přímo z interních údajů obou lékařek, které byly ochotné a k sepsání této práce je poskytly. V rámci stěžejní části budou identifikovány hlavní problémy při zakládání ordinace formou fyzické osoby a při přebírání ordinace ve formě společnosti s ručením omezeným. V poslední části diplomové práce budou za pomoci dedukce vytvořeny doporučení a návrhy pro lékaře při zakládání ordinace praktických lékařů.

Výsledky práce

42

5 Výsledky práce Následující část se zaměřuje na ekonomické srovnání vzniku ordinace praktického lékaře, a to dle způsobu vzniku. Lékař si může ordinaci založit dvěma hlavními způsoby, a to že se rozhodne koupit již zavedenou a vybavenou ordinaci nebo se rozhodne založit praxi formou tzv. na zelené louce. Jako příklad jsem si zvolila dvě lékařky, které provozují svou ordinaci v okolí hlavního města Praha. Jedna z lékařek si založila ordinaci právě formou na zelené louce, a podniká jako fyzická osoba. Ordinace se nachází ve městě Únhošť a dále bude nazývána jako ordinace AB. Druhá lékařka si koupila již zavedenou praxi, a to ve formě společnosti s ručením omezeným. Ordinace se nachází v Praze - městská část Radotín, v práci bude dále označovaná jako ordinace XY. Ani jedna z lékařek si nepřáli, aby se v následujících částech zveřejňovali přímo názvy obou ordinací či přímo jména obou doktorek. Obě mi poskytly velmi cenné a důležité data, ze kterých v následujících částech bude vycházeno. Dále zde bude srovnaný i postup při zakládání ordinace formou fyzické osoby a při přebírání ordinace. V neposlední řadě tato část obsahuje také porovnání výhod a nevýhod ordinace ve formě právnické osoby a fyzické osoby.

5.1

Ordinace praktického lékaře pro dospělé

V České republice najdeme primární, sekundární a terciární péči. Primární zdravotní péče zahrnuje prvotní kontakt lékaře s pacientem. Do této skupiny se řadí praktický lékař pro děti a dorost, praktický lékař pro dospělé, gynekologové a stomatologové. Tato péče je dostupná v každé lokalitě a je z většiny hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Pouze některé nadstandartní výkony si pacient musí hradit sám, a to například u zubaře. V České republice nemá lékař z primární péče funkci tzv. gatekeepera. To znamená, že v případě, že pacient bude chtít navštívit lékaře ze sekundární či terciární péče, tak se může na něho obrátit i bez doporučení svého praktického lékaře. Sekundární péče zahrnuje odbornou ambulantní a nemocniční péči, která ale není vysoce specializovaná. Patří sem obory, jako jsou chirurgie, urologie, atd. Do terciární zdravotní péče spadají především vysoce specializované zdravotní služby. Pacienti jsou sem odesílání i ze sekundární péče, a to především z důvodu složitosti diagnostikování a potřeby speciální terapie. Můžeme zde zařadit například pražský IKEM.

Výsledky práce

43

Praktického lékaře tedy řadíme mezi primární péči o zdraví obyvatelstva. Praktický lékař pro dospělé poskytuje hlavně soustavnou péči registrovaným pacientům a neodkladnou péči všem obyvatelům, bez ohledu na trvalé bydliště, věk, pohlaví, rasu či vyznán. Provádí v potřebném rozsahu základní vyšetření a ošetření, diagnostiku, léčbu, prevenci a posudkovou činnost u všech onemocnění a stavů. Péči poskytuje ve standardních podmínkách v ordinaci, v domácím prostřední pacienta nebo v místě náhlé poruchy zdraví či úrazu. Jedná se o komplexní individuální celoživotní péči v prostředí, které soukromí praktici charakterizují jako právně nejistý a složitý systém zdravotnictví. Každý praktický lékař je odpovědný za kvalitu poskytované péče. Pro nezávisle pečující praktiky existuje dobrovolné sdružení fyzických osob (lékaři, farmaceuti, ostatní pracovníci ve zdravotnictví), a to Česká lékařská společnost J. E. Purkyně. Další důležitou dobrovolnickou organizací, která sdružuje praktické lékaře pro dospělé, je tzv. Sdružení praktických lékařů ČR. Jeho posláním je uplatňování a hájení reformy ve zdravotnictví, rozvoj oboru všeobecného praktického lékařství a spolupráce na jeho odborném vedení. Dále řeší i spory mezi samostatnými praktickými lékaři a zdravotními pojišťovnami. Obě tyto společnosti spolupracují a vytvářejí koncepce, předkládají připomínky a poskytují odborné poradenství státní administrativě a zdravotním pojišťovnám. K praktickému lékaři se může pacient zaregistrovat od 14 let, ale převážně lékaři registrují své pacienty až počátkem 19. roku věku. Tento pozdější věk je především z důvodu rozdílné problematiky dětských a dospělých pacientů. Primární péči o dospělé zajišťovalo k 31. 12. 2013 v ČR celkem 5 331 praktických lékařů pro dospělé. Na 1 úvazek praktického lékaře pro dospělé připadalo v republikovém průměru 1 623 registrovaných pacientů a 7, 2 tisíc ošetření. Nejnižší počet registrovaných pacientů na 1 úvazek lékaře je dlouhodobě v hlavním městě Praze a jedná se o cca 1 410 registrovaných pacientů na 1 úvazek lékaře. Na následujícím obrázku je zobrazen právě počet registrovaných pacientů na 1 praktického lékaře pro dospělé v jednotlivých krajích. Největší počet registrovaných pacientů je ve Středočeském kraji (1 819) a dále pak v Pardubickém kraji. Rozdíl mezi minimální a maximální krajskou hodnotou ukazatele je 409 pacientů (uzis.cz, 2014).

Výsledky práce

44

Obr. 1 Počet registrovaných pacientů na 1 prakt. lékaře pro dospělé v jednotlivých krajích ČR Zdroj: ÚZIS, 2014

Následující obrázek zobrazuje počet ambulantních vyšetření na jednoho pacienta.

Obr. 2 Počet ambulantních ošetření na 1 obyvatele za rok 2013 Zdroj: ÚZIS, 2014

Z obrázku lze vidět, že nejvíc chodí k lékaři obyvatelé Prahy, dále pak Olomouckého a Jihomoravského kraje. Nejmenší počet ambulantních vyšetření je ve Středočeském kraji.

Výsledky práce

45

Negativním vlivem na primární péči má dlouhodobé „stárnutí“ praktických lékařů pro dospělé. Průměrný věk „aktivních lékařů“ pro děti a dorost byl ke konci roku 2012 u mužů 55,8 a u žen 56,4 let. Co se týče „aktivních lékařů pro dospělé, tak činil věk u mužů 49,3 let a u žen 47,8 let. V následující tabulce je zobrazeno věkové složení lékařů, a to dle údajů z Registru lékařů, zubních lékařů a farmaceutů k 31. 12. 2012. Tab. 1

Struktura lékařů

Věk

Procentuální složení

do 34 let

5,1 %

35-44 let

15,3 %

45-54 let

24,9 %

55-64 let

39,0 %

65 let a více

15,7 %

Zdroj: ÚZIS, 2014

5.2

Představení zdravotnického zařízení vzniklé formou tzv. na zelené louce

Ordinace praktického lékaře vznikla formou tzv. na zelené louce, a to ve městě Unhošť v okrese Kladno, které je vzdálené asi 27 km od Prahy. Počet obyvatel k 1. 1. 2015 byl 4 428. Za posledních 7 let se počet obyvatel zvýšil zhruba o jeden tisíc. Ordinace AB byla otevřena 2. 12. 2013 a paní doktorka se rozhodla provozovat svou praxi jako fyzická osoba. Celková doba nutná pro otevření byla asi 5 měsíců, optimální doba pro vyřízení všeho potřebného je 3 – 4 měsíce. Zmíněné paní doktorce trvalo otevřít ordinaci delší dobu z důvodu samostatného vyřizování veškerých záležitostí. Prostory zůstaly po předchozí praktické lékařce, která odešla do jiného města. Ordinace AB se nachází na místní poliklinice, která spadá pod město, a to také následně vyhlásilo výběrové řízení na pronájem daných prostor. Paní doktorka se výběrového řízení zúčastnila a byla vybrána jako vhodná osoba pro využívání tohoto místa. Prostory bylo nutné kompletně zrekonstruovat, a to

Výsledky práce

46

v podobě nové podlahy, interních úprav a kompletně nové elektřiny. Na začátku dostala od města jen smlouvu o smlouvě budoucí, mezitím probíhala nutná rekonstrukce a následně pak dostala klasickou nájemní smlouvu. Cena za měsíční nájem je cca 5 000 Kč + energie, za které platí 2 300 Kč. Celkové náklady na rekonstrukci byly asi 130 000 Kč. Velkou výhodou bylo, že paní doktorka mohla tyto náklady na rekonstrukci „odbydlovat“. Tím, že stavebními úpravami zhodnotila majetek města, byla osvobozena od placení nájmu, a to v období od prosince 2013 do ledna 2016. Tedy 26 měsíců nemusela vůbec platit nájem, jen poplatky za energie. Zpočátku to byla pro ni velká investice a znamenala mít u sebe daný obnos finančních prostředků. Ale díky tomu, že nemusela platit nájem, tak se jí ta investice vrátila právě v této podobě. Mezi velké investice, které si lékařka ordinace AB musela zaplatit sama, bylo například pořízení základních přístrojů do ordinace. Mezi přístroje patřilo například pořízení EKG, přístroj na CRP (Test QuikRead CRP), QuikRead FOB, glukometr, oxymetr a další. Větší přístroje se pohybovaly okolo ceny 40 000 Kč. Tuto hranici nikdy nepřesáhly, a to z důvodu odepisování. V případě, že by cena drobného hmotného majetku přesáhla hranici 40 000 Kč, je nutné ho daňově odpisovat. Mezi další větší investice například patřilo pořízení SW PC doktor, tato investice byla rozložena do 4 splátek, což byla velká výhoda. Dále bylo nutné pořídit notebooky, tiskárny, dvě ledničky. V jedné se uskladňují očkovací látky a do druhé ledničky se ukládá nebezpečný odpad. Mezi další vybavení patřilo vše potřebné, co doktor musí mít dle vyhlášky ve své ordinaci, a to například lůžko pro pacienty, pracovní stůl, židli, teploměr, tlakoměr, fonendoskop, svítilna atd. Veškeré náklady na vybavení ordinace se pohybovaly okolo 100 000 Kč. Začátky pro každého lékaře, který se rozhodne založit ordinaci formou na zelené louce, jsou náročné. To samé platilo i pro paní doktorku, ze začátku měla jen 3 pacienty za den, ale postupně se jí návštěvnost začala navyšovat. Průměrně začala nabírat zhruba 33 pacientů za měsíc a momentálně má asi 930 pacientů. Ordinace je v provozu asi 28 měsíců. V roce 2013 připadalo na 1 praktického lékaře pro dospělé 1 623 registrovaných pacientů. Pro paní doktorku to tedy znamená, že stále má možnost nabírat nové pacienty. Praktický lékař, který se rozhodne otevřít lékařskou praxi, se hned v úvodu potýká s ekonomickými problémy, zejména pokud jde o zcela novou nezavedenou ordinaci bez klientely. Ze začátku je těžké hledat finanční prostředky na pokrytí osobních a jiných nákladů zaměstnanců, jako je zdravotní sestra a uklízečka. Stejně tak to bylo i u ordinace AB. Za prvé ze začátku neměla paní doktorka peníze na to, aby sestru byla schopna zaplatit a navíc to ani nebylo nutné.

Výsledky práce

47

Veškerou práci zvládla obstarat sama. To, že potřebuje zdravotní sestru, začala pociťovat v okamžiku, kdy měla zhruba kolem 500 registrovaných pacientů. Sestru začala zaměstnávat až téměř po roce a půl, co měla lékařskou praxi otevřenou. Rozhodla se zaměstnat zdravotní sestru na dohodu o provedení práce (dále pak DPP), která ze začátku docházela 1 x týdně a postupně se jí docházka začala navyšovat. Po dalším navýšení počtu registrovaných pacientů bylo potřeba zaměstnat další sestru, která byla opět zaměstnaná na DPP. Nakonec pak jednu ze sester zaměstnala na trvalý pracovní poměr. Zdravotní sestra má plat v ordinaci 17 000 Kč hrubého za měsíc. Kromě zdravotní sestry je u paní doktorky zaměstnaná účetní, jejíž plat se pohybuje okolo 30 000 Kč čistého za rok. Úklid prostor obstarává sestřička, která za tento úklid dostává 1 000 Kč nad rámec své výplaty. Co se týče administrativních úkonů, vše si paní doktorka zařizuje sama. Mezi další měsíční pravidelné výdaje kromě mezd, nájmu za prostor a energií, patří servisní poplatek za webové stránky, který činí 500 Kč za měsíc. Následující tabulka zobrazuje ordinační hodiny ordinace. Ordinuje se 30 hodin týdně, což je 75 % úvazek jak pro zdravotní sestru, tak i pro doktorku. Během ordinační doby zvládne doktorka ošetřit průměrně 25 pacientů za den. Tab. 2

Ordinační hodiny

Den

Ordinační hodiny

Odběry

Poznámka

Pondělí

7:00 – 13:00

7:00 – 9:00

11:00 – 13:00 objednaní

Úterý

12:00 – 18:00

Středa

7:00 – 13:00

Čtvrtek

12:00 – 18:00

Pátek

7:00 – 13:00

16:00 – 18:00 objednaní 7:00 – 9:00

11:00 – 13:00 objednaní 16:00 – 18:00 objednaní

7:00 – 9:00

11:00 – 13:00 objednaní

Zdroj: webové stránky ordinace AB, 2016

Z tabulky je také patrné, že ordinační doba je přizpůsobena i pracujícím lidem, kteří mohou svého praktického lékaře navštívit před prací či po práci ve večerních hodinách. Lékaři si v dnešní vytížené době musí uvědomit, že musí přizpůsobit své ordinační hodiny i pracujícím lidem, kteří jsou neustále ve stresu a někdy i zapomínají, že zdraví je přednější.

Výsledky práce

48

Co se týče struktury pacientů, tak má paní doktorka velkou základnu mladých pacientů. Tento fakt má své klady i zápory. Velkou výhodou je to, že nechodí pravidelně. Nevýhodou zase, že jsou to většinou lidé studující na vysokých školách a teprve se rozhodnou zda zůstanou ve svém rodném městě nebo se přestěhují někam jinam. Velkým plus pro paní doktorku bylo i to, že v listopadu loňského roku ukončila svoji praxi dětská lékařka, která dále doporučila svým pacientům právě ordinaci AB. Jak je již výše uvedeno, praktický lékař může registrovat své pacienty už od věku 14 let. V ordinaci paní doktorky se nachází jen jeden mladší pacient, a to ve věku 16 let. Jedná se o jediný případ a to hlavně z důvodu blízkého vztahu s pacientovou matkou. Jinak se praktičtí lékaři nesnaží mít moc mladších pacientů, a to z důvodu odlišné zdravotní problematiky. Ve městě Únhošť se nachází celkem 3 praktičtí lékaři, což je velké množství na tak malý počet obyvatel. Kromě paní doktorky se zde nachází starší manželský pár lékařů. Panu doktorovi je 70 let a paní doktorce je 63 let. Ordinace AB zaznamenala pár pacientů, kteří se rozhodli právě od manželského páru doktorů odejít. Důvody odchodu byly následující, a to obava, že lékařský pár přestane ordinovat a paní doktorka přestane už nabírat nové pacienty, mezi další důvody patřila i nespokojenost s léčbou. K propagaci ordinace se rozhodla paní doktorka využít reklamu. Reklamu lékaři mohou využívat, a to v případě, že nehaní ostatní lékaře či nedochází k povyšování nad ostatními. Reklama je nápomocná například v případě informování občanů o nově otevřené ordinaci. Doktorka využila služeb svého kamaráda, který se rozhodl svoji firmu propagovat formou letáků, a nechala si na druhé straně vytisknout základní informace o své nově otevřené ordinaci. Letáková propagace znamenala pro velký úspěch. Výsledkem této reklamy bylo přijato na 300 nových pacientů. Další velký efekt zaznamenala díky webovým stránkám. I když byla prvotní investice do webových stránek vysoká (v jejím případě to bylo 30 000 Kč), paní doktorce se vyplatila. Na webových stránkách je možná před registrace, která ušetří čas nejen pacientům, ale i zdravotní sestře a paní doktorce.

Výsledky práce

49

Obr. 3 Registrační formulář Zdroj: webové stránky ordinace AB, 2016

Ordinace Únhošť má smlouvu se všemi pojišťovnami, které jsou v České republice. A jsou jimi Všeobecná zdravotní pojišťovna, Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, Vojenská zdravotní pojišťovna, Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, Revírní bratrská pokladna zdravotní pojišťovna a Zaměstnanecká pojišťovna Škoda. Příjem ordinace netvoří jen úhrady od pojišťoven, ale také má paní doktorka pod sebou závodní péči. Spravuje celkem 5 podniků z okolí. Díky tomu má zajištěný pravidelný příjem a může tím pokrýt základní výdaje, jako je nájem a případně plat zdravotní sestře. Další příjem představují výkony, které nejsou hrazené zdravotní pojišťovnou, zde patří například prohlídka do zaměstnání (viz. příloha). Co se týče finanční stránky, tak si své náklady paní doktorka vypočítala asi na 300 000 Kč, které je nutné mít zpočátku v hotovosti, případně na bankovním účtu. Díky peněžní výpomoci rodiny (půjčka 100 000 Kč) a vlastním úsporám, nebyla nutná půjčka od banky. Díky finanční podpoře od rodiny mohla svou ordinaci bez problémů otevřít.

Výsledky práce

50

Obr. 4 Interiér ordinace AB Zdroj: webové stránky ordinace AB, 2016

5.3

Založení praxe všeobecného praktického lékaře formou fyzické osoby

Při zakládání ordinace praktického lékaře je velmi důležité, aby si lékař vybral, jakou právní formu pro svou ordinaci zvolí. Praktičtí lékaři si mohou svoji ordinaci založit formou fyzické či právnické osoby. Způsob, jak založit ordinaci formou právnické osoby je popsán v literární rešerši a v následující části bude podrobně popsán způsob zakládání formou fyzické osoby. Stejně tak, jako byla založena ordinace AB, která vznikla formou tzv. na zelené louce. V současnosti je zkušenost se zakládáním ordinace praktického lékaře formou fyzické osoby podstatně menší, než tomu kdysi bývalo. Momentálně většina praxí podniká spíše formou právnické osoby. Fyzická osoba nabízí, stejně jako právnická, své klady a zápory. Tomu bude věnována další kapitola. Na samém začátku je opět důležité navštívit nejvýznamnější pobočky zdravotních pojišťoven (VZP) a informovat se, zda stojí o nové zdravotnické zařízení a zda na konci celého náročného procesu poskytnou praktickému lékaři smlouvu o úhradě zdravotní péče.

Výsledky práce

51

Přibližná doba nutná pro založení praxe formou fyzické osoby je o polovinu kratší než přibližně nutná doba pro založení praxe formou právnické osoby, a to 3 měsíce. Některé kroky jsou u obou způsobů založení praxe totožné. 5.3.1

Schválení provozního řádu – orgán ochrany veřejného zdraví

Prvním důležitým krokem je schválení provozního řádu, jehož stručnou osnovu lze najít na webovém prohlížeči či případně může být poskytnuta Krajskou hygienickou stanicí. V případě, že praktický lékař provozuje více ordinací na několika místech, tak musí mít každá ordinace vlastní provozní řád. Základní pravidla pro provoz zdravotnického zařízení shrnuje Vyhláška č. 306/2012 Sb. Ke schválení provozního řádu je nutné doložit vypracovaný provozní řád a to ve 2 kopiích, smlouvu, která zajišťuje praní prádla, pronájem ordinací či výpis z katastru nemovitostí, dále likvidaci zdravotnického odpadu a žádost o schválení provozního řádu (mladipraktici.cz). Někteří pracovníci Krajské hygienické stanice jsou ochotni elektronicky prokonzultovat provozní řád dopředu a případně upozornit na nedostatky. V případě, že zašle praktický lékař provozní řád ke schválení oficiální formou a vyskytnou se v něm nedostatky, tak samozřejmě bude na ně upozorněn. Ale na každou korespondenci má Krajská hygienická stanice 30denní lhůtu na odpověď, tím se pak může schvalování řádu časově velmi prodloužit. 5.3.2

Krajský úřad (Magistrát hlavního města Prahy)

Na krajském úřadě, případně na Magistrátu hlavního města Prahy, si praktičtí lékaři podávají žádost o udělení oprávnění k poskytování zdravotnických služeb. Dále musí ordinace splňovat minimální technické a věcné vybavení, které je definováno Vyhláškou č. 92/2012. Nutností vybavení je například „prostor určený pro manipulaci s biologickým materiálem, který musí mít omyvatelný povrch stěn minimálně do výšky 180 cm. Ordinace musí mít minimálně rozměr 13 m2. Přípravná místnost musí být o rozloze minimálně 10 m2, stejně tak jako čekárna. Mezi vybavení musí být vyšetřovací lehátko, umyvadlo, dřez na mytí pomůcek, nábytek pro práci zdravotnických pracovníků, židle pro pacienta, stolky na přístroje a nástroje, uzamykatelná schránka z kovu (kvůli opiátům), skříň na pomůcky, kartotéka, chladnička na uskladnění biologického materiálu s teploměrem, tonometr, fonendoskop, teploměr, osobní váha, výškoměr, optotypy, určení barvocitu, glukomert, pomůcky pro první pomoc, lokální vyšetřovací svítidlo. Dále pak prostor pro svlékání pacienta a odložení oděvu, sterilizá-

Výsledky práce

52

tor, a to v případě, že není možnost smluvních dodávek z centrální sterilizace nebo dodávek materiálu na jedno použití“. K žádosti je opět nutné doložit diplom o získání specializované způsobilosti k výkonu povolání v oboru všeobecného praktického lékařství, dále doklad o zdravotní způsobilosti, prohlášení odborného zástupce se souhlasem o ustanovení do funkce odborného zástupce, seznam zdravotnických pracovníků, kopie provozního řádu, rozhodnutí o schválení provozního řádu, dále nájemní smlouva na ordinace či výpis z katastru nemovitostí. Vyřízení žádosti trvá do 30 dnů, pracovníci na krajském úřadě mají právo na kontrolu uvedených faktů v dané ordinaci. Dále je důležité, že lékař má povinnosti po vydání oprávnění k poskytování zdravotních služeb oznámit tuto skutečnosti na ÚZIS (mladipraktici.cz). 5.3.3

Výběrové řízení

Než dojde k samotnému uzavření Smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče koná se, dle ustavení § 46 a násl. zák. č. 48/1997 Sb., výběrové řízení o veřejném zdravotním pojištění. První částí výběrového řízení je samotné jeho vypsání. Provedení výběrového řízení může navrhnout zdravotní pojišťovna, nebo poskytovatel zdravotnických služeb v příslušném oboru. Výběrové řízení vyhlašuje krajský úřad, Magistrát hlavního města Prahy nebo Ministerstvo zdravotnictví. Dle § 46 a násl. zák. č. 48/1997 Sb., se o vypsání „informuje na úřední desce, kde je zákonná lhůta 30 dní a mezi základní náležitosti žádosti o vypsání výběrového řízení jsou identifikace žadatele, druh a rozsah zdravotní péče, území, pro které má být poskytována, dále výčet zdravotních pojišťoven, není-li žadatelem o vyhlášení výběrového řízení zdravotní pojišťovna“. Dalším krokem je přihlášení do výběrového řízení. Uchazeč se musí dle § 50 zák. č. 48/1997 Sb. přihlásit ve stanovené lhůtě. S sebou si musí donést oprávnění, že může poskytovat zdravotní péči v příslušném oboru, nutné je i čestné prohlášení uchazeče o tom, zda mu nebylo v souvislosti s poskytováním péče, uloženo disciplinární opatření atd. V případě, že uchazečova přihláška má podstatné nedostatky, které uchazeč ve stanovené lhůtě vyhlašovatelem neodstraní, může dojít, k tomu že vyhlašovatel přihlášku vrátí včetně uvedených důvodů, proč ji vrací. Závěrečnou fází je samotné výběrové řízení. Termín konání je stanoven na základě lhůty, která je stanovena zákonem a to po uplynutí 30 dnů. Krajský úřad jmenuje členy výběrové komise. Složení členů je dáno § 48 odst. 1 zákona

Výsledky práce

53

č. 48/1997 Sb., „členové přihlížejí hlavně k dobré pověsti zdravotnického zařízení, a to hlavně k dodržování postupu lege artis, k etickému přístupu k pacientům, k přístupu zdravotnického zařízení v oblasti zvyšování bezpečí pacienta a kvality péče, ke stížnostem na poskytování zdravotní péče, ke zjištěným nedostatkům v hospodaření zdravotnického zařízení, včetně daňových nedoplatků.“ Po posouzení všech přihlášek komise stanoví pořadí uchazečů a v souvislosti s § 52 pak vyhlašovatel zveřejní výsledek výběrového řízení Zdravotní pojišťovna samozřejmě přihlíží k výsledkům z výběrového řízení. Velmi důležité je i dle autora to, že „výsledek výběrového řízení nezakládá právo na uzavření smlouvy se zdravotní pojišťovnou“. 5.3.4

Zápis na živnostenský úřad (oprávnění k podnikatelské činnosti)

Na živnostenském úřadě praktický lékař ohlásí živnost tím, že vyplní nejednotné formuláře. Identifikační číslo dané organizace (IČO) přidělí bezplatně pracoviště správy registru ekonomického subjektu ČSÚ. Žádost se podává tím, že se vyplní formuláře a to „Oznámení ekonomického subjektu – fyzické osoby“ a připojí se kopie, která nemusí být notářsky ověřena, o vydání rozhodnutí o poskytování zdravotnických služeb, které je vydané krajským úřadem. Živnostenský úřad by měl vše udělat automaticky, a to včetně přidělení daňového identifikačního čísla (DIČ) finančním úřadem a přihlášením FO k platbě daně. S sebou je nutné si donést výpis z rejstříku trestů, který nesmí být starší 3 měsíce (mladipraktici.cz). 5.3.5

Pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou výkonem povolání

Jedná se o tzv. profesní pojištění. Nabídka jednotlivých komerčních pojišťoven je velmi bohatá a záleží jen na preferenci lékaře. Důležité je se i zamyslet nad výší pojistného krytí, platí zde jednoduchá úměra čím vyšší, tím větší jistota pro lékaře. Praktičtí lékaři by si měli sjednat pojištění nejen pro případ poškození na zdraví, ale taktéž pro způsobení psychické újmy (mladipraktici.cz). 5.3.6

Banka – zřízení firemního účtu

Nejjednodušší způsob pro praktického lékaře je založení vlastního nového účtu v bance, a to dle vlastní výběru. Následně banka vydá na požádání potvrzení o zřízení účtu (mladipraktici.cz).

Výsledky práce

5.3.7

54

Smlouvy s pojišťovnami

Posledním krokem je uzavření smlouvy. Ať už ve výběrovém řízení lékař uspěl či nikoliv, rozhodujícím faktem je, zda s lékařskou praxí zdravotní pojišťovna uzavře smlouvu. Mezi prvně oslovené pojišťovny by měla patřit hlavně Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP), která přidělí lékařské praxi tzv. identifikační číslo zařízení (IČZ). Důležité podklady pro uzavření smlouvy s VZP jsou: žádost o uzavření smlouvy s VZP, kontaktní údaje včetně telefonu a emailu, rozhodnutí o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb, kladné vyjádření výběrového řízení, smlouva o běžném účtu, doklad o pojištění odpovědnosti za škodu, doklad o vzdělání, doklad o vzdělání zdravotní sestry, seznam požadovaných zdravotnických výkonů k nasmlouvání, seznam zdravotnické techniky a vybavení pro provedení nasmlouvaných výkonů, prohlášení o shodě, kupní smlouva, oznámení o ukončení činnosti předávajícího lékaře. Doba vyřizování je v řádu týdnů. Po uzavření smlouvy s VZP dále lékaři zasílají žádosti o uzavření smlouvy s jednotlivými pojišťovnami. Oproti předcházejícím náležitostem je nutné doložit kopii první strany smlouvy s VZP či doklad o přidělení IČZ (Založení praxe všeobecného praktického lékaře formou právnické osoby, 2014).

5.4

Představení již zavedené ordinace

Spousta lékařů spíše volí druhou možnost jak si vybudovat svou vlastní praxi, a to formou koupě již zavedené ordinace. Doktorka z ordinace XY se rozhodla pro stejnou možnost a koupila již zavedenou ordinaci, která byla již převedena na společnost s ručením omezeným. Největší „gró“ při koupi již fungující praxe je především klientela. Díky tomu má lékař orientační představu kolik tak ordinace vydělává. Ordinace XY se nachází na Praze 5 – Radotín a začala fungovat od 1. 1. 2014. Doktorka přebírala ordinaci již ve formě s.r.o., což jí ušetřilo velké množství času a úsilí. Předchozí doktor ordinaci opustil ze zdravotních důvodů a byla právě vedena jako fyzická osoba. Ještě před prodejem ordinace byla ordinace převedena z fyzické osoby na společnosti s ručením omezeným. Postup převodu je popsán v následující kapitole.

Výsledky práce

55

Obr. 5 Interiér ordinace XY Zdroj: webové stránky ordinace XY, 2016

Ordinaci XY přebrala současná doktorka s 1 200 pacienty avšak v současnosti má 1 850 pacientů. Jak je již výše uvedeno, tak v roce 2013 v České republice připadalo na jednoho praktického lékaře pro dospělé 1 623 registrovaných pacientů. Vidíme tedy, že paní doktorka má více registrovaných pacientů než je republikový průměr. Je ovšem jen na jejich časových možnostech a kvalitách, zda je ochotna přijmout další pacienty či ne. V ordinaci nebyla nutná žádná větší rekonstrukce. I tak kromě samostatné koupě, měla paní doktorka vysoké výdaje s vybavením. Předchozí pan doktor zastával názory, že jediné co lékař potřebuje je teploměr a fonendoskop. Bylo tedy nutné zakoupit větší přístroje jako EKG, QuickRead CRP, tlakoměr, qLabs PT-INR a další. Opět bylo vše do částky kolem 40 000 Kč. Mezi další výdaje patřila realizace webových stránek, cena se pohybovala okolo 25 000 Kč. Nezbytným vybavením ordinace byl samozřejmě nábytek, jako jsou stoly, židle, svítidla, ledničky na uchování zdravotnického materiálu atd. Cena vyjmenovaného nábytku byla dohromady 65 000 Kč. Jediné, co si nemuseli z nábytku pořizovat byla „kuchyňská linka“ sloužící na přípravu zdravotnického materiálu. Dále paní doktorka pořídila do své ordinace 2 počítače a 2 tiskárny. Do počítačů se rozhodla nainstalovat SW pro lékaře Medicus, jehož instalační cena je 36 000 Kč. Na všech 1 850 pacientů je paní doktorka sama, k tomu zaměstnává jednu zdravotní sestru, která dostává plat 20 000 Kč hrubého za měsíc. Mezi externí zaměstnance patří účetní, která má 4 000 Kč čistého za měsíc a k tomu jednou za rok má částku 17 000 Kč, když odevzdává daňové přiznání. Dále si platí paní na úklid, která chodí 2 x týdně a ta dostává 1 500 Kč čistého. Mezi další měsíční

Výsledky práce

56

výdaje patří nákup materiálu, částka činí průměrně 10 000 Kč za měsíc. Nesmíme ani opomenout servisní poplatek za webové stránky 500 Kč za měsíc a poplatek za roční údržbu SW, který je 14 220 Kč. Kromě mzdových a provozních výdajů platí paní doktorka i nájem. Ordinaci nemá doktorka v osobním vlastnictví, cena nájmu je 16 200 Kč včetně energií. Prostory ordinace jsou dle jejich slov velmi rozlehlé. Ordinace XY ordinuje ještě kratší dobu než je to u Ordinace Únhošť. Ordinuje celkem 25 hodin za týden. Následující tabulka ukazuje ordinační hodiny. Tab. 3

Ordinační hodiny ordinace XY Den

Ordinační hodiny

Pondělí

13:00 – 18:00

Úterý

7:00 – 12:00

Středa

13:00 – 18:00

Čtvrtek

7:00 – 12:00

Pátek

7:00 – 12:00

Zdroj: stránky ordinace XY, 2016

Z tabulky je patrné, že na rozdíl od ordinace AB, nemá paní doktorka ordinace XY přesně vyhrazené časy pro objednané pacienty a pro odběry. V pražské části Radotín k 1. 1. 2014 bydlelo 8 284 obyvatel. Na tento počet je zde celkem 5 praktických lékařů pro dospělé a mezi nimi je i právě paní doktorka sídlící v ordinaci XY. Ta zvládne ošetřit denně na 40 pacientů. Kromě registrovaných pacientů, má na starosti i závodní péči, která ji přináší 20 000 – 30 000 Kč za měsíc. Díky závodní péči má jistý pravidelný příjem, zaplatí vždy nájem a i zdravotní sestru. Průměrné věkové stáří pacientů je kolem 50 let. Takže oproti paní MUDr. Sázavské má rozhodně starší pacienty. Díky vyššímu věkovému průměru má rozhodně větší platby od pojišťovny za kapitaci. Ordinace XY nespolupracuje se všemi zdravotními pojišťovnami, které v České republice máme. Spolupracuje jen se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky, Oborovou zdravotní pojišťovnou zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, Vojenskou zdravotní pojišťovnou České republiky, Českou průmyslovou zdravotní pojišťovnou a Zdravotní pojišťovnou ministerstva vnitra ČR.

Výsledky práce

57

A kolik vlastně ordinace XY stála? Pořizovací cena byla 1 300 000 Kč. Původní cena byla mnohem vyšší, ale majitel zjistil, že by ji za tak vysokou cenu neprodal. Paní doktorka díky svým úsporám a finanční pomoci od rodiny nemusela využít půjčky od jiné finanční instituce.

5.5

Převzetí (odkoupení) praxe z fyzické osoby na s.r.o.

Základní ustanovení související s převodem lékařské praxe z fyzické osoby na s.r.o. je § 46 odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění. V tomto zákoně je stanoveno: „V případě změny právní formy poskytovatele, který má uzavřenou smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb, a v případě, je-li zakladatelem společnosti s ručením omezeným fyzická osoba, která má uzavřenu smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb, jejíž oprávnění k poskytování zdravotních služeb jako fyzické osoby zanikne při udělení oprávnění k poskytování těchto zdravotních služeb jako společnosti s ručením omezeným, se výběrové řízení koná pouze tehdy, dochází-li k rozšíření rozsahu poskytovaných hrazených služeb“. Právě toto je hodně využívaný postup, který využívá lékař prodávající svou ordinaci. Nejprve ji převede do formy s.r.o., jejímž je zakladatelem a také jediným společníkem. Následně kdy jsou na s.r.o. navázány všechny smlouvy s pojišťovnami, tuto společnost prodá případnému zájemci, který chce nadále praxi provozovat. Díky zakládání právního nároku na automatické překlopení smluv o poskytnutí a úhradě hrazených služeb, a to z lékaře jako fyzické na jím založenou společnost s ručením omezeným, tak mu odpadá nejistota v rámci toho, zda pojišťovny budou nadále převedení smluv akceptovat či ne. Pro lékaře, který kupuje praxi touto formou, tedy převodem podílu v s.r.o., má dvě obrovské výhody. První výhodou je, že převod ušetří nutnost si sám zajistit oprávnění k poskytování zdravotních služeb a nejistoty, které mají souvislost s nezaručeným převáděním smluv se zdravotními pojišťovnami. Výhodou je i to, že kromě smluv s pojišťovnami zůstanou i nedotčené všechny další závazky a práva společnosti a to včetně pojistných, nájemních smluv, smluv s dodavateli materiálů a léků atd. V následujících bodech je ve stručnosti popsáno jakým způsobem se převádí lékařské praxe formou zřízení s.r.o.  Prvně musí lékař, tedy prodávající, zajistit sepsání zakladatelské listiny společnosti. Musí postupovat formou notářského zápisu. Je důležité si uvědomit název společnosti, který se nesmí shodovat s názvem již existující společnosti.

Výsledky práce

58

 Poté, co má lékař již zakladatelskou listinu, může začít jednat se zdravotními pojišťovnami právě o uzavření nových smluv, dále o poskytování a úhradě hrazených služeb pro s.r.o.. V podstatě by měly tyto smlouvy kopírovat původní smlouvy, které byly uzavřeny mezi lékařem-fyzickou osobou. Velmi podstatné je také, aby lékař v této fázi ještě neukončoval svou původní smlouvu, ale aby ukončení této smlouvy bylo navázáno, až v okamžiku kdy dojde k nabytí účinnosti nové smlouvy (mezi s.r.o. a pojišťovnou).  Dále lékař se zakladatelskou listinou navštíví banku, která pro společnost s ručením omezeným zřídí účet. Na něj je složen základní kapitál společnosti, banka vystaví následně lékaři potvrzení. Od 1. 1. 2014 je hodnota minimálního vkladu společníka 1 Kč.  Lékař s notářským zápisem následně navštíví orgán udělující oprávnění k poskytování zdravotních služeb. Tam požádá o oprávnění pro nově založenou společnost. Úřad obvykle vychází z dokladů, které má již založené u praxe lékaře vykonávané formou fyzické osoby. Úřad může po něm požadovat doložení tzv. užívacího titulu společnosti k daným prostorům, kde má být lékařská praxe provozována (většinou nájemní smlouva).  Dále je nutné dle Mlčocha (2015) „opatřit další standardní dokumenty, které se právě přikládají k návrhu na zápis s.r.o. do obchodního rejstříku. Mezi tyto dokumenty patří hlavně čestné prohlášení jednatele o výkonu jeho funkce, prohlášení správce vkladu, výpis z trestního rejstříku jednatele, výpis z katastru nemovitostí“.  Po úspěšném získání vše výše uvedených dokladů, je potřeba, aby lékař podal návrh na zápis společnosti do obchodního rejstříku a doložil všechny tyto doklady. Je zapotřebí určit datum, k němuž má být společnost do rejstříku zapsána. Při podání návrhu na zápis je povinné uhradit poplatek ve výši 6 000 Kč.  Lékař by měl se svou společností s ručením omezeným uzavřít smlouvu. Na základě této smlouvy převede vybavení ordinace, dále smlouvu o výkonu funkce jednatele a v případě, že bude v s.r.o. pracovat jako lékař, tak i pracovní smlouvu.  V případě, že má lékař již k datu zápisu do obchodního rejstříku zajištěného kupce pro svou ordinaci, tak může smlouvu uzavřít ihned. A následně, když má společnost uzavřené nové smlouvy se zdravotními pojišťovnami, tak může s případným zájemcem uzavřít novou smlouvu o prodeji 100 % jeho podílu ve společnosti.

Výsledky práce

59

 Do obchodního rejstříku je nutné zapsat změnu v osobě společníka (jednatele, názvu). Zápis je zpoplatněn 2 000 Kč za všechny změněné údaje (zbynekmlcoch.cz, 2015).

5.6

Ekonomické zhodnocení ordinace založené „na zelené louce“

Hned na začátku je důležité zmínit, že v rámci výpočtů u obou způsobů založení ordinace jsou použity reálné hodnoty, které byly získány přímo z praxe. Je nutné považovat tyto údaje pouze za orientační. Každá ordinace bude mít, ať už při zakládání či přebírání již zavedené praxe, jiné finanční náklady. U obou variant musíme brát v potaz rostoucí inflaci a politickou situaci, která může značně zkomplikovat ceny zdravotních výkonů. Od obou rizik je v rámci této práce abstrahováno. Ordinace vzniklá formou „na zelené louce“ je po právní stránce vedena jako fyzická osoba. Výše zmíněná paní doktorka financovala ordinaci ze svých finančních zdrojů a na zbytek investic si vypůjčila od rodiny. Vlastní úspory tvořili částku okolo 200 000 Kč, zbytek 100 000 Kč byla půjčka od rodiny. Cena, za kterou paní doktorka poskytuje své služby, je stále určována hlavně všeobecnými zdravotními pojišťovnami. Příjem tvoří především kapitační platba a výkonová platba. Pro praktické lékaře je i velmi výhodné poskytovat závodní péči velkým firmám. Díky tomu mají zajištěný pravidelný měsíční příjem. Základní investice, které byly potřebné pro zřízení ordinace „na zelené louce“, jsou uvedené v následující tabulce. Tab. 4

Investice zřízení ordinace „na zelené louce

Druh investice

Peněžní částka v Kč

Rekonstrukce

130 000

Lůžko pro pacienty

3 000

Přístroje (EKG, tonometr, teploměr, atd.)

75 748

Vybavení ordinace

34 249

SW vybavení PC doktor

13 536

Výsledky práce

60

Počítače, tiskárny

35 000

Celkem investice

291 533

Zdroj: vlastní výpočty

V rámci rekonstrukce byly náklady 130 000 Kč, jak už je výše uvedeno, paní doktorka je postupně „odbydlovala“. Tedy od prosince 2013 až do ledna 2016 neplatila žádný nájem. Nevýhodu bylo, že peníze u sebe fyzicky musela mít, ale na druhou stranu se jí pak snížily během prvních 26 měsíců výdaje na provoz ordinace. Co se týče přístrojů, tak zde se cena za EKG, QuikRead CRP, QuikRead FOB, glukometr, oxymetr, teploměr atd., pohybovala okolo 76 000 Kč. Ani jeden z přístrojů nepřesáhl cenu 40 000 Kč, takže není nutné odepisování. Mezi vybavení ordinace patřilo pořízení stolů, židlí, radiomagnetofonu, chladniček na lékařský materiál. SW vybavení PC doktor představovalo ze začátku jedno z nejvyšších cenových položek v rámci vybavení, ale nakonec tomu tak nebylo. Částka byla rozložena do 4 splátek, kdy první splátka musela být splacena ještě před otevřením ordinace. Dále bylo nutné investovat do dvou počítačů a tiskáren. Počáteční cena investice tedy byla 291 533 Kč. V následující tabulce jsou zobrazeny výdaje v prvním měsíci provozu ordinace, tedy za období prosinec 2013. Tyto výdaje nebyly ještě tak vysoké, jako v následujících měsících. Tab. 5

Provozní výdaje v prvním měsíci (12/2013)

Druh provozních výdajů


Mzda sestry

0

Nájem

0

Energie

2 300

Sociální a zdravotní pojištění

0 (zaměstnanec VFN)

Inzerce v Unhošťských listech

5 700

Doplňková služba (účetní)

3 686

Pojistka odpovědnosti za škodu provozování zdravotnického zařízení

554 (za rok 6 644)

Výsledky práce

Celkem provozní výdaje

61

12 240


Jak je již výše uvedeno, sestru začala paní doktorka zaměstnávat až po roce a půl otevření praxe. Z tohoto důvodu bude v následujících tabulkách uvedena vždy mzda nulová, dalším provozním výdajem jsou poplatky za energie, ty činí každý měsíc 2 300 Kč. Co se týče sociálního a zdravotního pojištění, tak paní doktorka si nic neplatila a to z toho důvodu, že byla v době otevření ordinace, a stále je zaměstnancem VFN. V případě, že by tomu tak nebylo, tak je povinna hradit sociální a zdravotní pojištění sama za sebe. Dále zde chybí kolonka týkající se daní z příjmů. Vzhledem k tomu, že ordinace byla otevřena k 1. 12. 2013 a byla ve ztrátě, tak se na daních nic neodvedlo. Dalším nákladem je inzerce v Unhošťských listech, mzda účetní a pojistka odpovědnosti za škodu provozování zdravotnického zařízení. Během prvního měsíce provozu ordinace byly provozní výdaje 12 240 Kč. V tabulce číslo 6 jsou zobrazeny výdaje na další měsíc provozu ordinace, a to za leden 2014. Některé výdaje jsou stejné jako v předcházejícím měsíci. Tab. 6

Provozní výdaje leden 2014



Mzda sestry

0

Nájem

0

Energie

2300



Realizace webových stránek

30 000


2 500 (za rok 30 000)


554 (za rok 6 644)

Svoz odpadu (platba na celý rok)

1 111

Příspěvek do lékařské komory

2 930

Výsledky práce

62

Kancelářské potřeby

700

Servisní poplatek za SW PC doktor

1 584 (19 000 za rok)

Celkové provozní výdaje za leden

41 679


V měsíci leden se podstatně zvýšily náklady, a to především kvůli realizaci webových stránek. Vytvoření internetového portálu činilo 30 000 Kč. Dále zde byl zaplacen poplatek za svoz odpadů, příspěvek do lékařské komory, servisní poplatek za správu softwaru a nákup kancelářských potřeb (papíry, tonery atd.). Provozní výdaje za leden se vyšplhaly na částku 41 679 Kč. Následující tabulka zobrazuje výdaje za únor a další měsíce roku 2013. Provozní výdaje se už ustálily, jediné co zde přibylo, byl nákup zdravotnického materiálu a poplatek za správu webových stránek. Navíc zde byla rozpočítána splátka za SW vybavení PC doktor. Tato částka byla rozdělena do 4 splátek. První splátka byla uhrazena před otevřením ordinace. Zbytek měl být uhrazen během následujícího roku. Pro zjednodušení výpočtů, je zbývající doplatek rozpočítán mezi provozní výdaje na každý měsíc.

Tab. 7

Provozní výdaje za únor a další měsíce



Mzda sestry

0

Nájem

0

Energie

2300




2 500 (za rok 30 000)


554 (za rok 6 644)

Zdravotnický materiál

5 463 (za 11 měsíců 60 098)


700

Výsledky práce

63

SW vybavení PC doktor

3 692 (doplatek 40 608)

Servisní poplatek za SW PC doktor

1 584 (19 000 za rok)

Servisní poplatek za webové stránky

500

Celkový provozní výdaje

17 293


Provozní výdaje za další měsíce v roce 2014 byly 17 293 Kč. Celkové výdaje za provoz ordinace za rok 2014 byly následující:  za leden 2014 byly výdaje 41 679 Kč,  za únor a následující měsíce 11 x 17 293 Kč, výsledek se rovná 190 223 Kč,  celkové výdaje za provoz ordinace za rok 2014 na 231 902 Kč. Co se týče daňové povinnosti, tak výše stanovení záloh vychází z poslední známé daňové povinnosti. Vzhledem k tomu, že za rok 2013 byla ordinace ve ztrátě, tak v roce 2014 nebylo nutné platit nic na zálohách. Za rok 2014 ovšem už byla v zisku, takže v roce 2015 už měla doplatek na daních a začala platit zálohy. Tato položka není do výpočtů zařazena. Následující tabulka zobrazuje příjmy ordinace za období prosinec 2013 a za celý následující rok. Příjmy ordinace tvořily kapitačně-výkonové platby, regulační poplatky, poplatky za výkony nehrazené pojišťovnou a příjem ze závodní péče. Tab. 8

Příjmy ordinace za období 12/2013 – 12/2014 v Kč Poplatky za výkony nehrazené pojišťovnou

Příjem ze vodní péče

960

-

-

22 106

840

-

02/2014

28 304

750

-

03/2014

33 817

1 530

2 050

Za období

Kapitačněvýkonová platba

Regulační platky

12/2013

7 485

01/2014

po-

24 264

zá-

Výsledky práce

64

04/2014

33 097

-

7 100

05/2014

43 392

-

2 050

06/2014

41 434

3 810

5 500

07/2014

39 425 2 280

4 250

08/2014

37 591

09/2014

40 933

1 350

10/2014

51 806

1 740

11/2014

54 009

810

12/2014

50 835

1 590

1 950

Celkem

484 234

15 660

27 100

51 664

23 522 1 850

2 350 8 018

107 468


Vysokou část příjmů tvoří právě příjem ze závodní péče. Pro praktické lékaře je to jistota pravidelného příjmu a mohou tím pokrýt základní výdaje na provoz ordinace, jako je nájem a mzda sestry. Regulační poplatky tvořily částku 15 660 Kč, ty ovšem byly k 1. 1. 2015 zrušeny. Lékařům sloužily k nákupu nového vybavení do ordinace, případně k rekonstrukci. Celkový příjem ordinace za období 12/2013 až 12/2014 byl 627 941 Kč. Tabulka číslo 9 zobrazuje zhodnocení příjmů a výdajů za sledované období. Tab. 9

Zhodnocení příjmů a výdajů za období 12/2013 – 12/2014 v Kč

Za období

Příjem

Výdaje

Ztráta/zisk

Návratnost investice

12/2013

8 445

12 240

-3 795

-303 795

01/2104

31 034

41 679

-10 645

-314 440

02/2014

37 142

17 293

19 849

-294 591

03/2014

45 485

17 293

28 192

-266 399

Výsledky práce

65

04/2014

57 418

17 293

40 125

-226 274

05/2014

62 663

17 293

45 370

-180 904

06/2014

67 965

17 293

50 672

-130 232

07/2014

50 531

17 293

33 238

-96 994

08/2014

48 697

17 293

31 404

-65 590

09/2014

51 974

17 293

34 681

-30 909

10/2014

57 394

17 293

40 101

9 192

11/2014

54 819

17 293

37 526

-

12/2014

54 375

17 293

37 082

-

Celkem

627 941

244 142

-

-


Z tabulky je patrné, že ordinace začala přinášet kladný zisk až v říjnu 2014, což je 11 měsíců po otevření ordinace. Jedním z důvodu proč tomu tak je, je postupné získávání pacientů. Ordinace začne vytvářet zisk až v 11. měsíci od zahájení své činnosti, a to ve výši 9 192 Kč.

5.7

Ekonomické zhodnocení zakoupení již fungující ordinace

Ordinace XY vznikla koupí již fungující ordinace a je vedena jako společnost s ručením omezeným. Paní doktorka financovala koupi ordinaci ze svých finančních prostředků a na zbytek si vypůjčila od rodiny za bezplatný úrok. V následujících výpočtech tedy nemusí být zahrnuta půjčka od banky. Stejně tak jako u ordinace vzniklé na „zelené louce“ je cena, za kterou je poskytována služba v ordinacích hlavně určována pojišťovnami České republiky. Příjem tvoří kapitačně-výkonová platba, do 1. 1. 2015 to byly i regulační poplatky a dále pak úhrady za poskytování závodní péče. Tabulka číslo 10 zobrazuje investice na nákup již zavedené ordinace.

Výsledky práce Tab. 10

66

Investice nákupu již zavedené praxe

Druh investice


Cena praxe

1 300 000

Nákup vybavení ordinace

150 000

Nábytek

65 000

Vytvoření webových stránek

25 000

SW vybavení Medicus

36 000

Počítače, tiskárny

38 000

Celkem investice

1 614 000


Částka, za kterou byla ordinace pořízena, je 1 300 000 Kč. Vzhledem k tomu, že se jedná o dlouhodobý hmotný majetek nad 40 000 Kč, tak je nutné ho odepisovat. Odpisy budou uvedeny v jedné z následujících tabulek. Mezi další investice se řadí nakoupení přístrojů jako například EKG, QuickRead CRP atd. Žádný z přístrojů nepřesáhl částku 40 000 Kč, takže zde není nutné provést odepisování majetku. Nábytek do ordinace tvořil v součtu 65 000 Kč, jednalo se o psací stoly, židle, svítidla a další. Dále bylo nutné investovat do vytvoření webových stránek, kvalitního softwarového vybavení a nákupu počítačů a tiskáren. Počáteční cena investice byla 1 614 000 Kč. V následující tabulce číslo 11 jsou zobrazeny výdaje na první a další měsíc provozu ordinace. Tab. 11

Výdaje na první a další měsíc v roce 2014



Mzda sestry + sociální a zdravotní pojištění

20 000

Mzda lékaře + sociální a zdravotní pojištění

38 000

Daň z příjmu lékaře

7 695

Výsledky práce

67

Nájem včetně energií

16 200


4 000 + 1 417 (za rok 17 000)

Doplňková služba (uklízečka)

1 900

Pojistka odpovědnosti za škodu

625 (za rok 7 500)

Zdravotnický materiál

10 000


900

Servisní poplatek za SW Medicus

1 185 (za rok 14 220)

Servisní poplatek za webové stránky

500

Celkové provozní výdaje

108 897

Zdroj: vlastní výpočet

Mezi provozní výdaje patří mzda sestry a mzda lékaře. Obě částky jsou uvedeny včetně sociálního a zdravotního pojištění. Dále je nutné, aby lékař odváděl daň z příjmu, ta se počítá jako hrubá mzda x 1,35 x 0,15, což vyšla částka 7 695 Kč. Mezi další výdaje paní doktorky patří mzda za účetní a paní na úklid. Každý měsíc je nutné platit pojistku odpovědnosti za škodu, dále nakoupit zdravotnický materiál a kancelářské poplatky. Nesmíme ani opomenout na poplatky za servis softwaru a webových stránek. Celkové provozní výdaje na měsíc činí částku 108 897 Kč. Za rok 2014 byly tedy celkové provozní výdaje 108 897 x 12 = 1 306 764 Kč. Jak bylo výše uvedeno, cena praxe byla 1 300 000 Kč, tato částka přesáhla hranici 40 000 Kč, a je tedy nutné ji odepsat. Tento výdaj se dostává do základu daně právě prostřednictví daňových odpisů. Doba odpisování závisí na druhu majetku a odpisové skupině. Zákon o daních z příjmů stanovuje celkem šest odpisových skupin. Například zdravotnické přístroje spadají do druhé odpisové skupiny. Existují dva způsoby odpisování, a to rovnoměrné či zrychlené. V případě „rovnoměrného odpisování se jednotlivým skupinám přiřazují roční odpisové sazby v procentech. V případě zrychleného odpisování jsou těmto skupinám přiřazeny odpisové koeficienty, přičemž odpis v prvním roce se vypočte jako podíl vstupní ceny a koeficientu pro první rok odpisování a odpisy v dalších letech se vypočtou jako podíl dvojnásobku zůstatkové ceny majetku a

Výsledky práce

68

rozdílu mezi koeficientem pro další roky odpisování a počtem již odepsaných let“ (zákon č. 586/1992). Co se týče prostor ordinace, která už při prodeji byla společností s ručením omezeným, tak došlo k prodeji jejího 100 % podílu včetně kartotéky a smluv se zdravotní pojišťovnou. Vše se bude řídit metodou oceňovacího rozdílu k nabytému dlouhodobému majetku. Odpisová doba je 25 let, a to rovnoměrně. V převáděcí smlouvě byla částka 1 300 000 Kč, na základě znaleckého posudku, byla ale cena mnohem nižší, a to 500 000 Kč. Z rozdílu těchto částek vznikne oceňovací rozdíl, který je 800 000 Kč a ten se bude odpisovat rovnoměrně po dobu 25 let. Vypočtené odpisy na první a další měsíc zobrazuje tabulka č. 12. Tab. 12

Odpisy na první a další měsíc

Druh odpisu

Roční částka v Kč

Měsíční částka v Kč

Cena praxe

32 000

2 667

Celkem odpisy

32 000

2 667


Následující tabulka zobrazuje celkové měsíční výdaje na provoz ordinace včetně odpisů. Tab. 13

Měsíční výdaje celkem

Druh výdaje

První měsíc a další měsíce činnosti

Provozní výdaje

108 897

Odpisy

2 667

Celkem výdaje

111 564


Celkové měsíční výdaje na provoz ordinace jsou 111 564 Kč. Měsíční příjem ordinace při počtu 1 850 registrovaných pacientů je okolo 170 000 Kč, z toho je 20 – 30 000 Kč částka za závodní péči. Již od prvního měsíce je ordinace zisková a nevzniká provozní ztráta ani v prvním měsíci zahájení činnosti.

Výsledky práce

5.8

69

Zhodnocení variant

Ordinace založená formou na „zelené louce“ znamená pro lékaře vysoké investice hned od samého začátku. Je nutné investovat do prostoru, kde se bude ordinace nacházet, dále je zapotřebí nakoupit veškeré vybavení. A proto zde vzniká provozní ztráta, konkrétně u ordinace AB se jednalo o ztrátu v prvních 10 měsících provozu praxe. Během tohoto období nemusí lékaři zůstat žádné finanční prostředky na jeho plat. Ovšem tato varianta je perspektivní, a to z hlediska majetkového, může zde vzniknout majetek v řádech statisíců korun. V ordinaci XY, která vznikla koupí již zavedené praxe, nevznikla doktorce žádná provozní ztráta. Přestože bylo nutné do ordinace také zainventovat, a to v podobě koupě zařízení a nových přístrojů, i tak ordinace začala přinášet příjmy hned v prvním měsíci, co byla ordinace otevřena. Již při koupi ordinace je možné si na základě počtu registrovaných pacientů jednoduše vypočítat, kolik investice přinese první měsíc. Díky tomu se mohly zaplatit dluhy rodinným příslušníkům, kteří byli ochotni začínající doktorce vypůjčit peníze.

5.9

Zhodnocení rizik

Pokud se lékař rozhodne založit ordinaci formou „na zelené louce“ musí počítat s jistými riziky, a to především s kritickým obdobím, než se ordinace zavede. Dále může nastat situace, že období registrování nových pacientů se velmi prodlouží, případně může dojít k situaci, že si otevře další lékař v dané oblasti novou ordinaci. Je nutné také počítat i s variantou, že lékař může nečekaně na delší dobu onemocnět. V tomto případě je nutné řešit tuto situaci připojištěním. Při nákupu již zavedené ordinace se praxe kupuje spolu i se zavedenou klientelou. Rizikem zde tedy může být úbytek pacientů, který může souviset se změnou ošetřujícího praktického lékaře. Registrovaným pacientům nemusí vyhovovat nový praktický lékař nejen po pracovní stránce, ale i po osobní. Důležitý je také přístup lékařů k pacientům, v případě, že je lékař příjemný a ochotně vše vysvětlí, bude mít ještě více klientů, než lékař protivný, který svým pacientům dostatečně nevěnuje. Dalším rizikem, je stejně tak jako u ordinace založené na „zelené louce“, pracovní neschopnost lékaře na delší dobu. Také může nastat situace, že bude nutná dodatečná investice zahrnující nákup nového vybavení, případně zařízení ordinace.

Výsledky práce

70

5.10 Porovnání obou variant z jiného pohledu Ať už se lékař rozhodně založit ordinaci formou na „zelené louce“ či koupí již zavedené ordinací, je důležité se zaměřit nejen na ekonomickou stránku, ale také na výhody a nevýhody plynoucí z jednotlivých variant. Velkým rozdílem u obou variant je výše daně z příjmů, pro ordinaci založenou ve formě s.r.o. se jedná o 19 %, fyzické osoby jsou na tom lépe a ty platí 15 %. Dále fyzické osoby mohou uplatňovat daňový paušál. I přesto přináší vetší následující výhody založit si ordinaci ve formě společnosti s ručením omezeným.  Snadné disponování – podíly v s.r.o. mohou být mnohem snadněji převedeny, a to v případě ukončení činnosti lékaře. Jedná se o převod na základě smlouvy o převodu podílu, ve které dojde ke změnám ve struktuře společnosti. V případě, že se rozhodne ordinaci prodat fyzická osoba, tak je nutné postupovat na základě smlouvy o koupi závodu. To je spojené například s rizikem, ručení prodávajícího za dluhy závodu.  Vedení účetnictví - společnost s ručením omezeným musí vést podvojné účetnictví. Lékař podnikající jako právnická osoba není povinen vést účetnictví a vede jen daňovou evidenci.  Příjem – z hlediska příjmů je na tom mnohem lépe právnická osoba než fyzická, a to z toho důvodu, že může svou soukromou lékařskou praxi prodat a má tak možnost získat budoucí zisk z prodeje  Omezení podnikatelského rizika – lékaři, kteří provozují praxi ve formě s.r.o. na rozdíl od fyzických osob neručí svým majetkem za případné dluhy společnosti. Ručí jen do doby, než splatí vklad do společnosti. Vklad do společnosti s ručením omezeným se ale snížil na 1 Kč, což je velice malá částka pro ručení. Fyzické osoby ručí celý svým majetkem, nejen v rámci své praxe, ale i svým osobním.  Exekuce, insolvence – v případě, že nastane situace, kdy se lékař, který je zároveň i společníkem ve společnosti, který poskytuje zdravotní služby, dostane do finančních problémů a s tím spojené i exekuce a insolvence, tak nemůže být postižen majetek společnosti, ale jen podíl tohoto lékaře. Fyzické osoby, jak je už uvedeno v předcházejícím bodě, ručí celým svým majetkem včetně osobního.  Dědění – podíl v s.r.o. je předmětem dědického řízení. Takže dědicem může být kdokoliv, fyzická či právnická osoba může v podnikání následně pokračovat. Co se týče fyzických osob, tak v případě úmrtí pacienta zanik-

Výsledky práce

71

ne oprávnění k poskytování zdravotních služeb a zaniknout i smlouvy s pojišťovnami.  Smlouvy se zdravotními pojišťovnami – v případě s.r.o. je možné, aby docházelo ke změnám v personálním obsazení (například u lékařů), dále je pak možný i snazší převod podílů, které nemají dopady na uzavřené smlouvy se zdravotními pojišťovnami.

Diskuse a závěr

72

6 Diskuse a závěr Na základě vypracování této diplomové práce bylo zjištěno, že založení soukromé zdravotnické praxe praktického lékaře není cesta zrovna jednoduchá a ani krátká. Všechny kroky na sebe navazují a vzájemně se podmiňují a je důležité je dělat v přesně daném pořadí, aby se celkový čas na vznik praxe co nejvíce minimalizoval. Velký problém lze především spatřovat v příliš velké administraci. Lékař v době, kdy bude vytvářet svou soukromou praxi, musí vyřešit také spoustu jiných věcí. Jako jsou různá potvrzení, doklady a rozhodnutí z řad úřadů, které jsou potřebné pro otevření ordinace. Úřady mají na vyřizování požadavků své zákonem stanovené lhůty. Každý začínající podnikatel, ať už je to zdravotník či osoba podnikající v jiném oboru, se musí detailně seznámit s řadou právních předpisů, aby vše proběhlo dle zákona a nemusel tedy nejen praktický lékař řešit drobné nedostatky až po otevření své ordinace. V určitých situacích je vhodné přizvat si konzultanta, který se zabývá odbornou pomocí, ať už se lékař rozhodne založit ordinaci „na zelené louce“ či koupit si již zavedenou ordinaci. Na českém trhu najdeme celou řadu takových společností, které mají s tímto zkušenosti. Kromě toho je důležité si uvědomit, že lékař ve své vlastní praxi plní dvě role. A to jsou role lékaře jako odborníka, který nám pomůže v případě, že nás trápí zdravotní problémy. Další rolí, ve které vystupuje, je role podnikatele, který se snaží, aby jeho ordinace byla úspěšná a především zisková. I z toho důvodu není lehké si otevřít či založit soukromou lékařskou praxi. Kromě odborných znalostí z medicíny musí mít lékař i základní znalosti ekonomické a právní. Řízení zdravotnické praxe není lehký úkol. Lékaři se musí potýkat se silným působením farmaceutických a přístrojových lobbistů. Ti se snaží nabízet nové dražší a účinnější léky nebo přístroje. Pro některé pacienty mohou být i tyto aspekty rozhodujícím faktorem pro volbu svého praktického lékaře. Dalším vlivným aspektem jsou lobby pacientů. Každý občan představuje pro lékaře potenciálního pacienta a zároveň i voliče. Příkladem mohou být regulační poplatky a volby. Jedna z politických stran si dala za cíl, že v případě vítězství zruší regulační poplatky a k tomu také došlo. Řada z nás chce být léčena nejlépe zadarmo, ale to vzhledem k situaci současného zdravotnictví není možné. Jako autorka této práce zastávám názor, že každý z nás má aspoň 30 Kč na to, aby si zaplatil za kvalitní a odbornou lékařskou péči. Mimořádně silný vliv na zdravotnictví mají i centrální instituce. Tyto instituce ovlivňují nejen finanční strán-

Diskuse a závěr

73

ku, ale i stránku odbornou a věcnou (Státní ústav kontroly léčiv, Česká lékařská komora) lékařských praxí. Zajímavým faktem je i to, že žádný z ministrů zdravotnictví nepředložil jakoukoliv přijatelnou koncepci jak zlepšit zdravotnictví v naší republice, a to se jich za posledních 23 let stihlo na tomto postu vystřídat celkem 18. Jak je už v předcházejícím odstavci uvedeno, tak současné zdravotnictví se potýká s řadou problémů. Jedním z velkých problémů je momentálně stárnutí lékařů a velký odchod mladých absolventů lékařských fakult do zahraničí, kde je láká vidina vyšších výdělků. V nemocnicích je i velký nedostatek zdravotních sester. Současná vláda v čele s ministrem zdravotnictví Svatoplukem Němečkem začala tuto situaci řešit, rozhodli se, že by měli v dalších třech letech platy zaměstnanců stoupnout vždy o deset procent. Tato opatření by měla vést hlavně, ke zvýšení zájmu o práci ve zdravotnictví. Dále by mělo dojít ke zjednodušení postgraduálního vzdělávání lékařů a sester. První kapitolou této práce byla literární rešerše, ve které byly shromážděné teoretické poznatky týkající se základní ordinace „na zelené louce“ a přebírání již zavedené ordinace. Stručně zde byl popsán vývoj českého zdravotnictví po roce 1989, dále zde byly rozepsány druhy zdravotní péče, právní rámec pro poskytování zdravotnické péče, co vše je nutné k založení soukromé zdravotnické praxe. Jednou ze stěžejních částí bylo podrobné popsání založení praxe všeobecného praktického lékaře formou právnické osoby. Závěrečnou část literární rešerše tvořily další nutné podmínky, které je nutné při zavádění lékařské praxe dodržet. Například jaké jsou požadavky na vybavení ordinace praktického lékaře, jakým způsobem získávají příjmy pro svoji praxi, jak se nakládá se zdravotnickou dokumentaci či s nebezpečným odpadem. V rámci vlastní práce je podrobně popsán postup při zakládání ordinace, a to formou „na zelené louce“ a jak se postupuje při koupi již zavedené ordinace. V této části byly využity hlavně sekundární data z praxe, přímo od dvou velmi ochotných doktorek, které si své ordinace otevřely kolem začátku roku 2014 v okolí a v centru hlavního města Prahy. Tato část obsahuje nejen přesný postup z praktického hlediska, ale i také jak se má postupovat ze zákona, aby všechny kroky byly po sobě, tak jak mají být a zkrátil se tedy co nejvíce čas na založení ordinace. Následující část obsahuje ekonomické srovnání založení ordinace „na zelené louce“ s koupí již zavedenou ordinací. Vznik ordinace „na zelené louce“ je velmi složitý proces. Od lékaře vyžaduje řadu úkonů jako je zajištění prostor, kde bude lékařská péče poskytována až po nákup veškerého vybavení. Ze začátku to především znamená pro lékaře vysokou investici, je tedy nutné mít značnou finanční rezervu, případně si vy-

Diskuse a závěr

74

půjčit od rodiny či si zažádat o půjčku v bance. Překážkou není jen vysoká investice, ale i nejistota, zda se u lékaře zaregistruje dostatečný počet pacientů. Díky registrovaným pacientům má každý měsíc praktický lékař jistý příjem, a to v podobě kapitačních plateb od pojišťoven. Z výpočtů ve vlastní práci došlo k závěru, že ordinace vzniklá „na zelené louce“ je ze začátku ztrátová a zisk začala vykazovat až v 11. měsíci od zahájení své činnosti. Z počátku nebylo potřebné pro doktorku ani zaměstnávat ve své ordinaci zdravotní sestru, veškerou práci zvládala sama. V okamžiku kdy došlo k navýšení počtu registrovaných pacientů, tak se už bylo nutné zaměstnat zdravotní sestru. Díky tomu mohla ze začátku ušetřit určitou část peněz. Pro každého podnikatele, ať už je to lékař či jiná podnikající osoba, je každá ušetřená koruna dobrá. Z právního hlediska ordinace „na zelené louce“ vznikla jako fyzická osoba. Ordinace vzniklá koupí již zavedené praxe sice přináší také vysokou investici, ale již při samotnému nákupu si je schopen lékař vypočítat kolik mu daná ordinace bude každý měsíc přinášet právě z kapitačních plateb od pojišťoven. Zavedenou praxi si praktický lékař už nakupuje přímo i s registrovanými pacienty, takže se nemusí zajímat o to, jakým způsobem může navýšit jejich počet. Samozřejmě zde hrozí vysoké riziko toho, že registrovaní pacienti odejdou od nového lékaře a registrují se jinam. Tomuto riziku se dá určitě předejít, a to tím způsobem, že lékař bude na své pacienty velmi vstřícný a bude se jim snažit opravdu odborně pomoci při řešení jejich zdravotních problémů. Co se týče výpočtů ve vlastní práci, tak ordinace vzniklá koupí již zavedené praxe přinášela zisk hned od prvního měsíce. Díky tomu mohla doktorka okamžitě začít splácet půjčku od rodiny, kterou využila na financování ordinace. Další výhodu představovalo to, že ordinaci si doktorka koupila již ve formě s.r.o. a nemusela se potýkat s náročnou administrativou v případě, že by odkoupila praxi od fyzické osoby a převedla ji na společnost s ručením omezeným. Cílem práce bylo ekonomické srovnání obou variant založení ordinace praktického lékaře. Po ekonomické stránce je určitě výhodnější si koupit již zavedenou ordinaci. Sice k tomu lékař potřebuje do začátku značné vysoké finanční prostředky, ale ordinace mu hned od prvního měsíce začne vykazovat zisk, takže je díky tomu schopen zaplatit případnou půjčku. Kromě ekonomické stránky je důležité srovnat i jiné aspekty obou forem založení ordinace praktického lékaře. Co se týče náročnosti, v případě, že dochází při koupi ordinace k přechodu z fyzické osoby na společnost s ručením omezeným, je to stejně administrativně náročné jako při zakládání ordinace. Z časového hlediska je ovšem rychlejší převod ordinace než založení úplně nové, tedy „na zelené louce“. Při zhodnocení právních forem jednotlivých společ-

Diskuse a závěr

75

ností se ukázala taky vysoká řada rozdílů. Dalším zjištěním této práce bylo, že z hlediska právní formy je výhodnější mít ordinaci zřízenou ve formě společnosti s ručením omezeným. V rámci zhodnocení určitých aspektů práce opět vyšlo lépe, aby si praktický lékař koupil ordinaci právě v této formě. Výhodou je například to, že právnická osoba neručí celým svým majetkem, ale jen do výše nesplaceného kapitálu, fyzická osoba ručí celým svým majetkem. Dále právnická osoba může prodat celou svou ordinaci včetně kartotéky a může z toho mít budoucí zisk z prodeje. Podíl v s.r.o. je součástí dědického řízení, a tak dědicem může být kdokoliv a může následně pokračovat ve vedení ordinace praktického lékaře, v případě smrti fyzické osoby zaniká oprávnění poskytovat zdravotní služby a dojde i k zániku smluv lékaře s pojišťovnami. Kromě výše uvedených aspektů při zakládání či přebírání ordinace, které byly řešeny v rámci této diplomové práce, je důležité si uvědomit, že mohou být i jiné vstupní podmínky. U obou lékařek při vzniku ordinací stála rodina, která měla možnost jim finančně vypůjčit. Ovšem ne každá rodina disponuje takovými částkami a je ochotna je vypůjčit svým rodinným příslušníkům na otevření vlastního podniku. V tom případě si pak musí lékaři vypůjčit od bankovních institucí, půjčka se navyšuje o úroky a lékaři značnou částku přeplatí. Dále může dojít k situaci, že praktický lékař nenajde zcela vhodné prostory pro svou ordinaci a bude muset zaplatit vysokou částku za rekonstrukci. Případně bude muset dojít ke krajnímu řešení, a to vystavět úplně nový prostor. Příkladem může být výstavba „lékařského domu“, ve kterém by se sdružovali kromě praktických lékařů, i stomatologové či jiní specialisté. Výhodou lékařského domu je i to, že by se i ostatní lékaři podíleli na nákladech na výstavbu tohoto objektu. Závěrem jako autorka této diplomové práce chci uvést, že veškeré výpočty uvedené v této práci jsou reálné. V ekonomickém zhodnocení bylo vycházeno z dat, které byly poskytnuté přímo od dvou mladých lékařek z praxe. Veškeré hodnoty se mohou v různých případech lišit. Záleží například na hodnotě nájmu prostor, ve kterých se ordinace nachází. Tyto nájmy se samozřejmě odvíjí od lokality, kde je ordinace umístěna. Je jednoznačné, že ve větších městech jsou tyto ceny mnohem vyšší než v okrajových vesničkách. Dalším aspektem je také, jaká je poptávka po lékaři v daných lokalitách. Jaké jsou finanční možnosti daného praktického lékaře, na ochotě rodin vypůjčit peníze do začátku. A v neposlední řadě musíme počítat i s rostoucí inflací a měnící se politickou situací.


76

7 Použitá literatura ARMSTRONG, Michael. How to manage people. Philadelphia: Kogan Page, 2011. ISBN 9780749461645. BARTÁK, Miroslav. Mezinárodní srovnávání zdravotnických systémů. Vyd. 1. Praha: Wolters Kluwer Česká republika, 2012, 335 s. ISBN 978-80-7357-9845. FULLEN, Sharon L. How to write a great business plan for your small business in 60 minutes or less. Ocala, Fla.: Atlantic Pub. Group, Inc., c2005. ISBN 0910627568. GLADKIJ, Ivan a Ladislav STRNAD. Zdravotní politika - zdraví - zdravotnictví. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2002, 111 s. ISBN 80-244-0500-8. GLADKIJ, Ivan. Management ve zdravotnictví. Vyd. 1. Brno: Computer Press, 2003, xii, 380 s. ISBN 80-7226-996-8. KOŠTA, Oto. Management úspěšné ordinace praktického lékaře. 1. vyd. Praha: Grada, 2013. ISBN 978-80-247-4422-3. ORLÍK, T: Tvorba, hodnocení a financování podnikatelských projektů. Přednáška na VŠE v Praze v rámci předmětu Strategie a podnikatelský plán MSP, Katedra managementu, 2011. PRUDIL, Lukáš. Právo pro zdravotnické pracovníky. Praha: Linde Praha, 2014. Praktická právnická příručka. ISBN 978-80-7201-929-8. ŘÍHA, Milan, Pavel PIKOLA a Pavel LINDOVSKÝ. Ordinace praktického lékaře: pro dospělé. Vyd. 1. Praha: Námořní akademie České republiky, 2010. ISBN 978-80-87103-27-2. SHAW, Rory (ed.). Management essentials for doctors. New York: Cambridge University Press, 2011. ISBN 978-0-521-17679-8. SRPOVÁ, J. (2011) Podnikatelský plán a strategie. 1. vyd. Praha: Grada, 194 s. ISBN 978-80-247-4103-1. ŠVARCOVÁ, Jena. Ekonomie: stručný přehled : teorie a praxe aktuálně a v souvislostech : učebnice : [2013/2014]. Zlín: CEED, 2013. ISBN 978-80-87301-173. TĚŠINOVÁ, Jolana, Roman ŽĎÁREK a Radek POLICAR. Medicínské právo. Vyd. 1. V Praze: C.H. Beck, 2011. Beckovy mezioborové učebnice. ISBN 978-80-7400-050-8.


77

VURM, Vladimír. Vybrané kapitoly z veřejného a sociálního zdravotnictví. Vyd. 1. Praha: Triton, 2007. ISBN 978-80-7254-997-9. ZLÁMAL, Jaroslav a Jana BELLOVÁ. Ekonomika zdravotnictví. Vyd. 2., upr. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2013, 249 s. ISBN 978-80-7013-551-8. Legislativa Zákon č. 586/1992 Sb.: O daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů, s účinností od 1. 1. 1993. Zákon č. 372/2011 Sb.: Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), s účinností od 1. 4. 2012. Zákon č. 95/2004 Sb.: Zákon o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, s účinností od 2. 4. 2004. Elektronické zdroje Druhy zdravotní péče. Ministerstvo zdravotnictví České republiky [online]. 2012 [cit. 2016-03-29]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Cizinci/obsah/druhy-zdravotni-pece_2627_22.html Kapitační platby v primární péči. MUDr. Milan Cabrnoch [online]. 2015 [cit. 2016-03-29]. Dostupné z: http://ep.cabrnoch.cz/index.php/kapitacni-platbyv-primarni-peci Marketing pro lékařské ordinace. Známýlékař.cz [online]. 2015 [cit. 2016-04-06]. Dostupné z: http://lekar.znamylekar.cz/marketing-pro-lekarske-ordinace Založení praxe všeobecného praktického lékaře formou právnické osoby [online]. 2014, 2014(1) [cit. 2016-03-29]. Založení praxe všeobecného praktického lékaře formou fyzické osoby [online]. 2014, 2014(3) [cit. 2016-03-29]. Zdravotní systém ČR. Česká průmyslová pojišťovna [online]. 2015 [cit. 2016-0329]. Dostupné z: http://www.cpzp.cz/clanek/51-0-Zdravotni-systemCR.html Založení praxe všeobecného praktického lékaře formou právnické osoby. Mladí praktici [online]. [cit. 2016-03-29]. Dostupné z: http://www.mladipraktici.cz/cs/ziskani-praxe/Jak-zalozit-ci-ziskat-praxi-I.%28pravnicke-osoby%29__s799x7614.html


78

Chci převést praxi. Medical Tribune CZ [online]. 2014 [cit. 2016-03-29]. Dostupné z: http://www.tribune.cz/clanek/34672-chci-prevest-praxi Prodej lékařské praxe - postup dle zákonů 2015, podmínky, poplatky. MUDr. Zbyněk Mlčoch [online]. 2015 [cit. 2016-05-02]. Dostupné z: http://www.zbynekmlcoch.cz/informace/texty/pravo-sebeobrana/prodejlekarske-praxe-postup-dle-zakonu-2015-podminky-poplatky

Přílohy

79

Přílohy


80

A Výkony nehrazené zdravotní pojišťovnou V následující tabulce jsou zobrazeny poplatky za výkony nehrazené zdravotní pojišťovnou v Ordinaci Únhošť. Tab. 14


Prodloužení řidičského průkazu

200 Kč

Výpis z dokumentace

50 – 200 Kč

Potvrzení přihlášky na VŠ

100 Kč

Vyplnění lékařských nálezů pro účely pojišťoven

150 – 400 Kč

Potvrzení na sportovní a zájmovou činnosti

200 – 300 Kč

Prodloužení potravinářského průkazu

100 Kč

Vystavení nového potravinářského průkazu

200 Kč

Potvrzení žádosti o nový řidičský průkaz

300 Kč

Prohlídka do zaměstnání

300 – 500 Kč

Zbrojní průkaz

500 Kč

Zdroj: ordinaceunhost.cz, 2016

Ekonomické zhodnocení založení soukromé zdravotnické ordinace praktických lékařů

Recommend Documents