Ekonomické aspekty hojení chronických ran

inzerce

OBJEDNÁVEJTE

VŠEOBECNÝ

Léčba ran

BREVÍŘ 2011 20. VYDÁNÍ

Cena 296 K č

Ročník VIII  | Číslo 4  |  5. března 2012  | Sešit C

(včetně 14

Více informací naleznete na www.tribune.cz

% DPH)

Vzrůstající zájem o problematiku léčby chronických ran doku‑ mentoval koncem ledna i velký počet návštěvníků tradičního výročního kongresu České společnosti pro léčbu rány (ČSLR), který se konal 26. a 27. ledna v konferenčních prostorách Univer‑ zity Pardubice. Již X. ročník tohoto celostátního kongresu s mezi‑ národní účastí opět spolupořádaly Fakulta zdravotnických studií Univerzity Pardubice a Pardubická krajská nemocnice. Na kongresu zaznělo 63 přednášek, z toho 15 kvalitních přednášek sesterských, od au‑ torů ze čtyř zemí (Česka, Slovenska, Vel‑ ké Británie a  Polska). Slibná je i  skladba vlastních účastníků i  jednotlivých před‑ nášejících, kteří byli zástupci různých od‑ borností: chirurgie, dermatologie, ortope‑ die, traumatologie, kardiochirurgie, cévní chirurgie, plastické chirurgie, popálenino‑ vé chirurgie, diabetologie, podiatrie, geria‑ trie, metabolismu a výživy, všeobecné in‑ terny, ARO, radiodiagnostiky, gynekologie či domácí péče. Kromě velmi dobrých přednášek a od‑ borného programu byl u účastníků letošní‑ ho kongresu velmi potěšitelný skutečný zá‑ jem o danou problematiku. Bylo vidět, že se nejedná jen o sběratele bodů a kreditů, ale že je zajímá vlastní problematika léčby ran a rádi si vyslechnou zkušenosti a poznatky

z jiných oborů. Obrovský zájem jak o pasiv‑ ní, tak hlavně o aktivní účast na kongresu vedl opět k tomu, že obdobně jako na před‑ chozích kongresech probíhaly přednášky zpočátku paralelně na dvou místech a tepr‑ ve později se koncentrovaly jen do velké auly. Některé odborné přednášky se koncentrova‑ ly na širokou problematiku platící ve všech oborech, které se starají o rány a defekty, jako je např. bolest. Na druhé straně jiné prezen‑ tace byly zaměřené vysoce specializovaně. Souhrnně se dá říci, že v odborném pro‑ gramu letos převládala chirurgická témata, ať už to byly prezentace zkušeností z trau‑ matologie, kardiochirurgie či obecné chi‑ rurgie. Vedle toho se však tradičně hovořilo o diabetické noze, bércových vředech, infi‑ kovaných ranách, imunoterapii či analgezii. O velkém zájmu o letošní ročník výroč‑ ního kongresu České společnosti pro léč‑

bu rány svědčí nejen plně zaplněná hlavní aula pardubické univerzity už při slavnost‑ ním zahájení kongresu, ale také v ranních hodinách druhého dne, a naopak při po‑ sledních přednáškách, kdy v auditoriu se‑ dělo ještě dost účastníků. To dokumentuje posun, jímž pardubický kongres během 10 let své existence prošel. Od odborné akce zpočátku zaměřené hlavně na seznamování s jednotlivými krycími materiály a předá‑ vání praktických zkušeností formou kasuis‑ tik, velmi oblíbené hlavně mezi středním zdravotnickým personálem, se kongres po‑ stupně měnil na setkání většiny odborní‑ ků, kteří se léčbě ran věnují, jak nelékařů, tak lékařů. Kasuistická sdělení byla výraz‑ ně doplněna i  teoretickými přednáškami a  prezentacemi výsledků klinických stu‑ dií. (Některé ze zajímavostí, jež během le‑ tošního ročníku v Pardubicích zazněly, při‑ nášíme na dalších stránkách této přílohy.) V průběhu kongresu probíhalo hodno‑ cení přednášek zejména mladých autorů. Uvádíme vybrané pořadí: první místo ob‑ sadili MUDr. David Šmíd, Eva Knedlíková z Chirurgické kliniky FN Plzeň s přednáš‑ kou „Výhody využití vlhké terapie v  léč‑ bě ran“. O druhé a třetí pořadí se poděli‑ li MUDr. Alena Berková z chirurgického oddělení Nemocnice v Břeclavi s přednáš‑

Foto ČSLR

Tradice pardubických kongresů načala další dekádu

MUDr. Ivo Bureš, nový předseda ČSLR. kou „Parametry determinující proces hoje‑ ní u chronických ran nohy“ a kolektiv auto‑ rů z I. chirurgické kliniky FN u svaté Anny v Brně v čele MUDr. Zdeňkem Chovancem s  prezentací „Mikrobiální etiologie ran‑ ných infekcí na chirurgickém pracovišti“. Nejlepší přednáškou sesterské sekce bylo sdělení Ireny Krbové z Chirurgické klini‑

ky 2. LF UK a FN Motol v Praze s názvem „Užití pavilonu v radioterapii“. Autor vítězné lékařské a sesterské před‑ nášky dostává od ČSLR jako cenu uhraze‑ ný kongresový poplatek a výraznou pod‑ poru poplatku k  ubytování na  Evropský kongres EWMA, pořádaný v květnu toho‑ to roku ve Vídni. Po posledních přednáškách došlo také na oficiální oznámení změn ve vedení Čes‑ ké společnosti pro léčby rány. Členka před‑ sednictva společnosti prof. MUDr. Alena Pospíšilová,  CSc., poděkovala dosavadní předsedkyni MUDr. Miladě Franců, Ph.D., která dále zůstává členkou republikového výboru, za její velký přínos pro rozvoj spo‑ lečnosti. Na uvolněné místo v předsednic‑ tvu byla zvolena doc.  MUDr.  Lenka Ve‑ verková, Ph.D., a novým předsedou se stal člen předsednictva prim. MUDr. Ivo Bureš. Podle něj vysoká účast na  kongresu ČSLR zavazuje, aby se snažila při zahá‑ jení další dekády své činnosti a kongresů alespoň udržet stávající úroveň jak odbor‑ nou, tak společenskou. Česká společnost pro léčby rány by tak měla i nadále být ini‑ ciátorem mezioborové spolupráce při léčbě ran a kožních defektů a přinášet ve spolu‑ práci s různými odbornostmi nové poznat‑ ky ve prospěch našich pacientů.  red

Ekonomické aspekty hojení chronických ran Ekonomika a efektivita jsou v dnešní době nejčastěji skloňo‑ vaná slova. Z tohoto hlediska se změnil i pohled na léčbu chronic‑ kých defektů. Hodnocení efektivity této léčby bude sledováno, a to nejen poskytovateli léčby nebo zdravotními pojišťovnami, ale i pacienty, kteří se budou podílet spoluúčastí na léčbě. Obsahem sdělení je podrobný rozbor aspektů, jež se podílejí na úspěchu léčby, a upozorňuje na problémy, jež mohou přispět k neúspěchu léčby chronického defektu, a tím ke zvyšování nákladů. nických ran. Výhodou, která se projeví nejdříve, je odlehčení provozu běžné am‑ bulance. Převedení hospitalizovaných pa‑

tí terapeutických materiálů, je větší šance na zkrácení doby léčby. Dalším předpokladem správného po‑ stupu při ošetřování rány a  používání vhodného terapeutického krytí, omeze‑ ní počtu chyb, je specializované vzdělá‑ ní zdravotníků. Toto vzdělávání většinou probíhá formou odborných nebo speciali‑ začních certifikovaných kursů. Kontinuál‑ ní vzdělávání zdravotnických pracovníků přestává být problémem, stejně tak pře‑ dávání zkušeností ostatním členům týmu, protože ve specializované ambulanci pra‑ cují zdravotníci, kteří se ošetřování a léčbě

chronických defektů věnují dlouhodobě. Sledují nové postupy při ošetřování a léč‑ bě a aktivně vyhledávají nové terapeutické materiály. Samozřejmostí je účast na dal‑ ším vzdělávání kolegů, například pořá‑ dáním odborných seminářů nebo konfe‑ rencí. Nejčastější chybou v léčbě a ošetřová‑ ní chronických defektů je stanovení ne‑ reálného cíle. Cílem nemusí být vždy vy‑ hojení defektu, důležité je i zvýšení kvality života pacienta, omezení bolesti, snížení Dokončení na str. C2

inzerce

Jedním z důležitých předpokladů zefektiv‑ nění léčby chronických ran je zřízení spe‑ cializované ambulance pro hojení chro‑

cientů do ambulantní péče je pak mnohem jednodušší, vzhledem k zajištění kontinuity léčby. Přínosem je tak jednotná a ucelená péče o pacienty s chronickou ránou. Zřízením ambulance dojde k  lepšímu využití terapeutických materiálů. Léčením a ošetřováním pacientů se zabývá omezený počet proškolených zdravotníků, kteří jsou seznámeni s jednotlivými materiály, umě‑ jí je používat, znají jejich kontraindikace. Dochází k menšímu počtu chyb, jež vzni‑ kají ne zcela přesnou znalostí terapeutické‑ ho účinku používaných materiálů. Pokud se při léčbě vyhneme nevhodnému použi‑

Lohmann & Rauscher

„Prokazˇdouránutensprávnyobvaz!“ ´

Suprasorb®Systémprovlhkéhojeníran

A

A +Ag

X

X

C

P

H

F

G

+PHMB

www.Lohmann-Rauscher.com 1210_Anzeige_cz Suprasorb 281x128.indd 1

07.01.11 10:41

C2 | léčba ran | Tematická příloha

Ročník VIII  | Číslo 4  |  5. března 2012

Přínos mokré terapie v léčbě ran

Účinné kom

Vzrůstající zájem o problematiku léčby chronických ran se odrazil také na velkém počtu návštěvníků nedávného desátého celo‑ státního kongresu České společnosti pro léčbu rány, který se konal koncem ledna v Pardubicích. O zajímavé prezentace nebyla nouze, jednou z nich byla i přednáška MUDr. Sabiny Švestkové, Ph.D., z Dermatovenerologické kliniky LF MU a FN Brno na téma „Mokrá terapie a její přínos v léčbě chronických ran“.

Tak jako v některých jiných oblastech medicíny i v léčbě ran platí, že lepších výsledků lze dosáhnout kombinací několika terapeutických inter‑ vencí. A právě na demon‑ straci účinných kombinací pro léčbu nehojících se ran se zaměřil i workshop společ‑ nosti Hartmann v rámci letošního desátého celostátního kongresu České společnosti pro léčbu rány v Pardubicích.

Úvodem své přednášky MUDr.  Švestko‑ vá připomněla stručný vývoj, jakým péče o rány prošla od středověku až do dneš‑ ních dnů. Rány totiž existují tak dlouho jako lidstvo samo. Zmínky o jejich ošetřo‑ vání se objevují už v jeskynních malbách pravěkých lovců. „Péče o zranění vychá‑ zela zprvu z magických kouzel a zaříkává‑ ní a z používání různých lektvarů a mastí. Později ve  starém Římě došlo k  vytvo‑ ření celých textů, které se zabývaly péčí o  ránu, včetně péče chirurgické. Byli to hlavně Hip­pokrates a Celsus, kteří se tou‑ to problematikou zabývali, ale po pádu říše římské byly jejich texty a tím i zazname‑ nané pokroky ztraceny. Středověká Evro‑ pa se tak opět vrací zpět pouze k použí‑ vání lektvarů a  zaříkávání,“ připomíná MUDr. Švestková. Další vývoj v  léčbě ran úzce souvi‑ sí až s  používáním mušket a  děl ve  vál‑ kách. Znovu se objevuje také chirurgická péče o rány, které vznikly v důsledku vy‑ užití těchto zbraní, ale začínají se používat i pasivní produkty k léčbě ran (cupanina, gáza, bavlna, koudel). „Zlom v léčbě rány nastal až v roce 1962, kdy „pionýr vlhkého hojení ran“ doktor George D. Winter pu‑ blikuje v  časopisu Nature práci „Forma­ tion of the scab and the rate of epithelisa‑

tion of superficial wounds in the skin of the young domestic pig“, ve které měřením mi‑ grace nového epitelu na spodině rány při‑ nesl důkaz, že ve vlhkém prostředí se rány hojí rychleji. V této době začal vývoj a vý‑ roba materiálů pro vlhké hojení ran,“ říká MUDr. Švestková. V  průběhu dalších let se této proble‑ matice věnuje mnoho dalších odborníků, kteří doplňují základní Winterovy nálezy o výhodách vlhkého hojení ran o další po‑ znatky. Bylo prokázáno, že ve vlhkém pro‑ středí dochází k rychlejší proliferaci a čas‑ nější diferenciaci keratinocytů, což přispívá k obnovení kožní bariérové funkce. „Záně‑ ty, jež v tomto prostředí probíhají, nemají tak chronický průběh a jsou méně inten‑ zivní. Zvyšuje se také proliferace fibroblas‑ tů a syntéza kolagenu, angiogeneze nastu‑ puje dříve a rychleji a také kontrakce rány je rychlejší. Vlhké prostředí přispívá k niž‑ ší intenzitě bolesti v ráně, vede ke zvýše‑ ní vlastních autolytických procesů v ráně a snazší nekrolýze a rovněž i k úpravě pH a koncentrací kyslíku v ráně,“ vypočítává MUDr. Švestková.

Klinické účinky mokré terapie

Další úrovní vlhkého hojení ran je tzv. mokrá terapie, která se v 80. letech minu‑

lého století objevuje na trhu v podobě po‑ lyakrylátových polštářků s názvem Tender‑ Wet. Podle MUDr. Švestkové je toto krytí, používané v  České republice již od  roku 1996, synonymem pro mokrou terapii, pro‑ tože si dosud nenašlo srovnatelnou kon‑ kurenci. Výhodou mokré terapie je její indika‑ ce ve všech fázích hojení, zejména ve fázi čisticí a granulační. „Ovšem hlavní indi‑ kace použití krytí TenderWet podle dia‑ gnóz jsou infikované rány, nekrotické, povleklé rány, bércové vředy, dekubity, diabetické vředy. Spektrum účinnosti je tak velmi široké. Použitý polštářek je nut‑ né aktivovat Ringerovým roztokem, kte‑ rý se průběžně po dobu 12 až 24 hodin, podle typu polštářku, uvolňuje do rány. Současně se do superabsorpčního jádra nasává sekret rány s odumřelými buňka‑ mi, bakteriemi a toxiny a zůstává zde za‑ chycen. Po  celou tuto dobu tak dochá‑ zí k  vyplachovacímu efektu,“ vysvětluje MUDr. Švestková. Mokrá terapie má současně několik klinických účinků, které lze s výhodou vy‑ užít u různých druhů ran. Keratolytický efekt je výhodný např. u pacientů s diabe‑ tickými vředy, jež mívají v okolí prstenec hyperkeratózy. Pokud polstářek přesáh‑ ne i do okolí rány, je možné částečně od‑ stranit i tyto hyperkeratózy. U pacientů, u nichž nelze zvolit chirurgickou nekre‑ ktomii, je tak možné nekrózy odstranit konzervativně díky nekrolytickému efektu mokré terapie. Kontinuální vyplachování rány při mokré terapii se podílí na jejím čištění, TenderWet dále zastavuje sekreci vysoce secernujících ran, podporuje růst granulační tkáně díky absorpci proteáz in‑

hibujících proces hojení (hlavně mat‑ rix metaloproteináz), urychlená je také epitelizace spodiny rány. „Mokrou te‑ rapii se nemusíme bát použít ani u infi‑ kovaných ran. Je prokázáno, že samot‑ ná mokrá terapie má antibakteriální účinek. Má efekt proti mikroorganis‑ mům běžně se vyskytujícím u chronic‑ kých ran, jako jsou Candida albicans, Escherichia coli, Pseudomonas aerugi‑ nosa a Staphylococcus aureus. Často se také objevuje srovnání mokré terapie s  použitím vlhké gázy a laváží. Jsou to však nesrovnatelné po‑ stupy. Vlhká gáza vysychá a  musí se svlažovat či měnit každé tři hodiny. Nepůsobí jako bariéra proti mikroor‑ ganismům, což zvyšuje riziko infekce a kolonizace, a nemá žádnou absorpč‑ ní kapacitu. Na  rozdíl od  ní v  přípa‑ dě krytí TenderWet vydrží mokré prostředí a  vyplachovací efekt až 24 hodin, představuje bariéru proti mik‑ roorganismům, působí antimikrobiál‑ ně a jeho absorpční jádro zadržuje ex‑ sudát, bakterie i  proteázy,“ podotýká MUDr. Švestková. Na  závěr účinky a  efekty použití mokré terapie MUDr. Švestková doku‑ mentovala na  zajímavé kasuistice pa‑ cientky ze své praxe. Připomněla také, že mokrou terapii lze používat jak sa‑ motnou, tak v kombinaci s kalciumal‑ gináty či novými léčebnými postupy, které se objevují v oblasti péče o chro‑ nickou ránu, jako je např. podtlaková terapie. V případě léčby bércových vře‑ dů žilní etiologie by se navíc nikdy ne‑ mělo zapomínat na aplikaci zevní kom‑ prese. ton

MUDr. Sabina Švestková, Ph.D., z Derma‑ tovenerologické kliniky LF MU a FN Brno v  jeho první fázi hovořila o  úloze správ‑ ně provedené kompresivní terapie zejmé‑ na u bércových vředů vzniklých na pod‑ kladě chronické žilní insuficience. Další část workshopu byla věnována problema‑ tice použití podtlakové terapie v chirurgii a traumatologii. Podle MUDr. Švestkové je vhodná zevní komprese důležitou a nedílnou součástí léč‑ by bércových vředů. I když se jedná o me‑ todu velmi účinnou, jednoduchou i  eko‑ nomicky dostupnou, její význam ze strany lékařů i pacientů stále ještě není doceňován. Z praktického hlediska je důležité, že bérco‑ vé vředy mají velký sklon k recidivě a důsled‑ ně používaná kompresivní terapie jí může zabránit, nebo její vznik alespoň výrazně oddálit. Klíčová je ovšem technika bandáže a typ používaného obinadla či punčoch. Po‑ kud nejsou použita vhodná obinadla, ztrácí komprese na síle, a tak i účinnosti.

Ekonomické aspekty hojení chronických ran Dokončení ze str. C1 množství exsudátu a  zamezení zápachu. Při stanovení reálného cíle vycházíme z anamnézy, při jejím odebírání se zamě‑ řujeme na  lokální stav  – na  dobu trvání chronického defektu, jeho léčbu, zda se de‑ fekt někdy zhojil, bolestivost v místě rány, množství a kvalitu exsudátu či přítomnost infekce v ráně. Stejně důležitý jako lokální stav defektu je celkový stav pacienta – zde zjišťujeme celková onemocnění, zvláště se zaměříme na metabolické poruchy, ische‑ mické a venózní postižení dolních konče‑ tin, nádorová onemocnění a jejich léčbu. Zaměřujeme se na zjištění přesné medika‑ ce, protože některá léčiva mohou potenco‑ vat vznik chronického defektu (např. korti‑ koidy, cytostatika, warfarin). Pro stanovení reálného cíle je vhodné zhodnotit základ‑ ní psychické schopnosti pacienta, schop‑ nost spolupracovat, postarat se samostat‑ ně o ránu, případně s pomocí rodinných příslušníků. Pokud máme v tomto směru pochybnosti, je vždy vhodné nabídnout možnost spolupráce s domácí péčí. Stejně postupujeme v  případě nejrůznějších fy‑ zických omezení. Je nutné si uvědomit, zda při určité lokalizaci rány je reálné ošetření klientem. Stejné je to i v případě nutnosti bandáží končetin. I tehdy se snažíme na‑ bídnout pomoc domácí péče. Ne vždy pa‑ cient souhlasí s návrhem na ošetřování ces‑ tou domácí péče, v tom případě se pomalu a opakovaně snažíme pacienta přesvědčit o výhodách ošetřování proškoleným per‑ sonálem. Velký důraz klademe na zapoje‑ ní rodiny při ošetřování chronických de‑ fektů. Pokud s tím pacient souhlasí, zveme rodinné příslušníky do ambulance při kaž‑ dém převazu. Dalším důvodem, který může prodlou‑ žit hojení chronického defektu, je nespráv‑

né stanovení příčiny vzniku chronické rány. Pacient, který přijde do specializo‑ vané ambulance, by měl být důkladně vy‑ šetřen, měla by být objasněna příčina vzni‑ ku defektu, a  to včetně vhodné celkové léčby. Ne vždy je to pravidlem. Pacient přichází nevyšetřen, přestože je většinou již někde léčen a nezná ani důvod vzniku defektu. Ambulance pak pacienta odesí‑ lá na specializovaná vyšetření, eventuál‑ ně doporučuje další výkony  – například operační řešení u pacientů s ischemickým postižením. S přibývajícím věkem dochází ke zpo‑ malení procesu hojení redukcí buněčných aktivit, zvyšuje se polymorbidita pacien‑ tů a zhoršuje se stav výživy. Ve spolupráci s ostatními odborníky se snažíme upravit stávající medikaci a  nahradit problémo‑ vá léčiva jinými. Součástí celkové léčby je kompenzace dalších onemocnění, která mohou přispívat k  problematickému ho‑ jení rány. Velký důraz je kladen na správnou vý‑ živu. Pacienty s  metabolickým onemoc‑ něním edukujeme o  dodržování vhodné diety a rovněž o udržení glykémie ve fy‑ ziologickém rozmezí, které je nezbytné pro dobré hojení. Pacientům doporučuje‑ me potraviny nebo potravinové doplňky s dostatkem bílkovin, jež jsou základním kamenem pro stavbu nových tkání a mají pozitivní vliv na imunitní funkce. Vhod‑ né jsou také vitaminy a stopové prvky pod‑ porující hojení. V dnešní době nabývá stále většího vý‑ znamu ekonomická a sociální situace pa‑ cienta a jeho rodiny. Jak bylo uvedeno výše, spoluúčast na léčbě se zvyšuje – např. do‑ platky za léky, nákup doporučených potra‑ vinových doplňků. Při odebírání anamnézy a stanovení cíle je nutné se věnovat i to‑ muto tématu.

Lokální léčba

Tato léčba začíná výběrem vhodných ma‑ teriálů – to předpokládá především dobrou znalost rány. Výhodou je tedy proškolený a  zkušený tým pracovníků, který dokáže posoudit fáze rány, stav spodiny, množství a kvalitu sekretu, kvalitu a kvantitu boles‑ ti, eventuální zápach, okolí rány a případ‑ né komplikace ve smyslu infekce. Pro výběr vhodného terapeutického materiálu si musíme stanovit cíl, tzn. fázi hojení, kterou chceme docílit. Pro dosaže‑ ní tohoto cíle (fáze hojení) je nutné znát složení terapeutického krytí a způsob po‑ užití, dále možné kontraindikace použi‑ tí a možnost alergických reakcí. Ani tato znalost nemusí zaručit dobrou snášenlivost materiálu pacientem. Zde se musí přidat i dobrá znalost osobnosti pacienta, zváže‑ ní všech jeho možností a schopností. Na‑ vázání spolupráce s rodinou je samozřej‑ mostí, zejména u  starších pacientů, kdy dobrá spolupráce s rodinou je velice mo‑ tivujícím prvkem pro dodržování našich doporučení o  ošetřování rány a  dodržo‑ vání režimových opatření. I pro utvoření důvěrného vztahu mezi personálem, kte‑ rý provádí ošetření, pacientem a rodinný‑ mi příslušníky je výhodný vznik speciali‑ zované ambulance, kde je stabilní kolektiv zdravotníků.

Edukace pacientů

Dalším důležitým bodem, který plní per‑ sonál v ambulanci, je důsledná a opakova‑ ná edukace pacienta. Zde se v první řadě zaměřujeme na nácvik a dodržování dopo‑ ručeného postupu při ošetřování defektu. Vzhledem k tomu, že návštěva v naší am‑ bulanci léčby chronických ran probíhá dle stavu, vždy až po několika týdnech, je do‑ držování doporučeného postupu ošetřo‑ vání zásadní. Pokud pacient, ani s pomo‑

cí rodiny, nezvládá svůj defekt ošetřovat, doporučujeme kontaktovat domácí péči. Faktorem, který výrazně ovlivňuje léčbu, je dodržování režimových opatření. Ve větši‑ ně případů vyžadujeme určitou změnu ži‑ votního stylu, změnu v  oblasti stravová‑ ní či užívání návykových látek (kouření atd.), bandážování končetin, vhodnou péči o nohy a nošení speciální obuvi. Přesto, že v edukaci vycházíme z před‑ pokladu, že dospělý člověk čerpá z před‑ cházejících zkušeností a je zaměřen na zís‑ kávání vědomostí a dovedností, které může využít ihned, ne vždy se nám daří vysvět‑ lit pacientovi nezbytnost dodržování na‑ vrhovaných opatření. Často se setkáváme s nedodržováním doporučeného postupu a  frekvence ošetřování. U  některých pa‑ cientů se opakovaně setkáváme se svévol‑ nou záměnou materiálu, většinou se jedná o materiály právě inzerované a vychvalova‑ né v médiích. Výjimkou nejsou ani různé druhy samoléčby, spolu s návštěvou něko‑ lika různých odborníků. Dalším problémem na straně pacienta je neochota změnit životní styl, zamlčová‑ ní důležitých údajů a nedodržování dopo‑ ručení. Mezi velké problémy patří i nespo‑ lupracující rodina a nevyhovující sociální zázemí. Toto všechno vede k  prodlouže‑ ní hojení a  v  konečném důsledku k  vyš‑ ším ekonomickým nákladům spojeným s předepisováním terapeutických materiá‑ lů, léků a dalších pomůcek. Při opakova‑ ných problémech s ošetřováním rány a do‑ držováním režimových opatření je nutno pomyslet i  na  možnost úniku do  nemo‑ ci při různých osobních problémech nebo tzv. rentové důvody. Jaké jsou možnosti u  nespolupracují‑ cích pacientů, kteří nedodržují doporuče‑ ná režimová opatření nebo nespolupracují při ošetřování či léčbě chronického defek‑

tu? Možností je nabídka změny pracoviště, pokud je pacient nespokojen s druhem ma‑ teriálu či ošetřováním defektu a preferuje vlastní postup. Při opakovaných problé‑ mech s dodržováním režimových opatře‑ ní, a to z nejrůznějších důvodů, přechází‑ me na aplikaci oplachových roztoků, kde je částečná spoluúčast pacienta. Naším cí‑ lem se pak stává udržení rány bez infek‑ ce, omezení exsudátu a snížení bolestivosti a zápachu. Nejkrajnější možností je návrh na zakoupení terapeutických materiálů pa‑ cientem. Otázka na konec zní: Lze tedy ušetřit při používání terapeutického krytí? Myslím, že odpověď zní ano, ale pouze při dodržová‑ ní určitých zásad. Jednou z nich je zříze‑ ní specializovaného pracoviště, se speciál‑ ně vyškoleným personálem, který dokáže posoudit stav rány, zná druhy terapeutic‑ kého krytí, včetně jejich omezení, a doká‑ že je vhodně použít. Tato opatření omezu‑ jí možnost chyb, které mohou navyšovat finanční zátěž. Další zásadou je zvolení vhodného cíle, který se určuje na základě výše uvedených doporučení. Při zvolení vhodného cíle se soustředíme na výběr vhodného materiá‑ lu tak, abychom dosáhli takové fáze rány, která je reálná. Vyvarujeme se tak zbyteč‑ ných chyb, jež mohou navyšovat ekono‑ mické náklady. Třetí zásadou je důsledná a  opakova‑ ná edukace pacientů o ošetřování chronic‑ kých defektů. Zde má nezastupitelnou úlo‑ hu opět speciálně vyškolený a neustále se vzdělávající tým zdravotníků, který dokáže přesvědčit pacienta o nutnosti spolupráce a dodržování režimových opatření. Úhel‑ ným kamenem je tedy důvěra mezi zdra‑ votníkem a pacientem. Mgr. Eva Brtníková, Nemocnice Jihlava, chirurgie I

Tematická příloha | léčba ran | C3

Ročník VIII  | Číslo 4  |  5. března 2012

MUDr. Sabina Švestková, Ph.D.

Podtlakový systém Vivano

Po úvodní části, věnované kompresivní te‑ rapii, se v další části workshopu hovořilo o přínosech podtlakové terapie s použitím systému Vivano. Doc. MUDr. Michal Ma‑ šek, CSc., z Kliniky úrazové chirurgie LF MU a FN Brno zpočátku hovořil o svých zkušenostech s použitím podtlakové terapie v traumatologii, doc. MUDr. Pavel Žáček následně demonstroval výhody tohoto pří‑ stupu v kardiochirurgii a doc. MUDr. Len‑ ka Veverková,  Ph.D., seznámila účastní‑ ky workshopu s tím, jaké zkušenosti mají na  jejím pracovišti s  použitím podtlako‑ vé terapie mj. u pacientů po thorakotomii. Doc.  Mašek připomněl, že vedle mo‑ derních krycích prostředků se používání podtlakové terapie stává u ranných dehis‑ cencí a sekundárně se hojících kožních de‑

fektů pomalu standardní léčebnou modali‑ tou. Indikace pro užití podtlakové terapie v  terapii ran jsou známé a  obecně dané. Patří mezi ně léčba chronických kožních defektů, diabetických defektů, dekubitů, traumatických ran, dehiscence chirurgické rány, ošetření píštělí, kožních štěpů a popá‑ lenin. V traumatologii se k nim přidávají také devastační ztrátová poranění, otevře‑ né zlomeniny, střelná i explozivní poraně‑ ní a rány po fasciotomii. Doc. Mašek dále zmínil několik prak‑ tických doporučení: „Při nasazení podtla‑ ku je velmi důležité, aby se fólie překrýva‑ ly a bylo na ně ještě aplikováno obvazové krytí, aby nedošlo k poškození fólií a ná‑ sledným netěsnostem.“ Vedle technic‑ kých parametrů systému se na  výsledku terapie podílí významně také sám pacient. Doc.  Mašek upozornil, že v  případě ne‑ mocných na  traumatologii je také nutné počítat s možnou nespoluprací, ať už v dů‑ sledku psychického šoku po úrazu, strachu ze ztráty zaměstnání či existenčního ohro‑ žení atd. Non‑compliance se může vyvi‑ nout až v agresivitu, jež může být namíře‑ na i proti personálu.

odsávací kapacity. Neprůhledný kontej‑ ner také ztěžuje odhad charakteru odsá‑ vané tekutiny. Obecně se dá říci, že si podtlaková te‑ rapie již našla své místo v rámci chirurgic‑ kého ošetření, přičemž největší přednosti podtlakové terapie obecně vidí doc. Mašek v urychlení procesu hojení, vysoké efektivi‑ tě převazů a v neposlední řadě také ve zlep‑ šení kvality života pacientů. Doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D., z I. chirurgické kliniky LF MU a FN u svaté Anny v Brně doplnila, že vedle zmíněných předností je neopominutelná také ekono‑ mická výhodnost aplikace podtlakové te‑ rapie u  indikovaných pacientů. Tím, že zkracuje dobu léčby, včetně hospitalizace, snižuje celkové náklady na léčbu pacien‑

Výhody nejen pro pacienta

Systém Vivano má mnoho předností, ale také některé nevýhody. Výhody lze spatřo‑ vat v nízké hmotnosti přístroje, transpor‑ tabilitě, v kontejnerech o různé velikosti. Oceňovaná je i  bezpečnostní signaliza‑ ce při ucpání hadičky nebo snížení  tla‑ ku, možnost precizního nastavení a mo‑ nitorování požadovaného podtlaku v ráně a využití inteligentního modu citlivé regu‑ lace tlaku. Používaný port obsahuje sen‑ zory tlaku přímo v  ráně, které v  přípa‑ dě ucpání hadičky a snížení tlaku spustí bezpečnostní signál. Naopak nevýhodou je např. černá barva používané pěny, která neumožňuje barevnou signalizaci snížené

Doc. MUDr. Michal Mašek, CSc.

ta, a tak i ekonomické zatížení zdravotnic‑ kého zařízení. Kromě tradičních indikací při léčbě chronických ran lze podtlakovou terapii s  úspěchem použít i  v  léčbě tzv. otevře‑ ného břicha (open abdomen) i u pacien‑ tů po thorakotomii. Podle doc. Veverkové je podtlaková terapie ran plně indikova‑ nou léčbou infikovaných ran hrudníku, což si na  jejím pracovišti v  praxi ověřili u několika pacientů s infikovanými rana‑ mi po thorakotomii. Šlo o soubor osmi ne‑ mocných s průměrným věkem 65 let a veli‑ kostí rány 17 × 11 centimetrů. Podtlaková terapie u nich byla aplikovaná v průměru 12 dní, přičemž výměna probíhala v inter‑ valu od dvou do pěti dnů. Doc. MUDr. Pavel Žáček, Ph.D., z Kar‑ diochirurgické kliniky LF UK a FN Hradec Králové hovořil o využití podtlakové tera‑ pie v kardiochirurgii. Připomněl, že v tom‑ to oboru si našla poměrně rychle své místo v léčbě povrchových i hlubokých sternálních infekcí. Nemocný s hlubokou sternální de‑ hiscencí je totiž v ohrožení života kvůli rizi‑ ku mediastinitidy, protézové endokarditidy a respirační insuficience, a je proto logické, že se kardiochirurgové u těchto nemocných snažili velmi záhy využít výhod podtlakové terapie. Doc. Žáček následně demonstroval své zkušenosti se systémem Vivano. „Během posledních pěti let se podtla‑ ková terapie etablovala v léčbě chirurgic‑ kého pacienta ve všech oborech, ať už to byla traumatologie, kardiochirurgie hrud‑ ní, cévní, břišní či všeobecná chirurgie. Při použití podtlakové terapie prokazatelně klesá morbidita i mortalita u závažně ne‑ mocných s infekčními komplikacemi v ob‑ lasti rány, což je jednoznačně prospěšné jak pro pacienta, tak ošetřující personál, ale v konečném důsledku pozitivně ovlivňuje i rozpočet zdravotnického zařízení,“ uza‑ red vřela doc. Veverková.

inzerce

MUDr.  Švestková účastníkům worshopu prakticky demonstrovala, jak bandáž správně přikládat a  jaká obina‑ dla k tomu lze použít. Zdůraznila, že pro kompresivní terapii u pacientů s bércový‑ mi vředy je nutné použít krátkotažná obi‑ nadla, která mají silný kompresivní úči‑ nek a vysoký pracovní a nízký klidový tlak. Z praktického hlediska je důležité věnovat pozornost pečlivému přikládání jednotli‑ vých otáček a výběru vhodné šířky obina‑ dla v závislosti na velikosti končetiny. Pro změření kompresního účinku bandáže je také možné použít speciální sondu (v tom‑ to případě MUDr. Švestková využila senzor dánského výrobce s  názvem Kikuhime), přičemž ideální je dosažení tlaku kolem 40 až 45 mm Hg. MUDr. Švestková účast‑ níkům předvedla několik různých technik

provedení bandáže s různými typy obinadel i s vysvětlením a praktickými radami, na co si dát zvláště pozor a  u  kterých pacientů jsou jednotlivé typy obinadel nejvhodnější. Během této části workshopu si zájem‑ ci mohli sami ověřit, zda je jejich techni‑ ka bandážování správná a jsou‑li schopni přiložit obinadlo s dostatečnou kompresí. Nakonec této možnosti využila jen jedna odvážná zájemkyně, zatímco ostatní se za‑ pojili do diskuse nad praktickými otázka‑ mi týkajícími se bandážování. V závěru své prezentace MUDr.  Švestková ještě před‑ vedla použití zinkoklihového obinadla (fi‑ remní název Varolast). Jedná se o nejméně poddajné obinadlo, které po přiložení vy‑ tváří polotuhý obvaz, jenž díky tomu vytvá‑ ří ze všech obvazových materiálů největší odpor proti činnosti svalstva. Tím také vy‑ víjí i v oblastech hlubokého žilního systé‑ mu intenzivní tlak, jímž se zlepšuje prů‑ chodnost žil. Jeho použití (cca po  dobu jednoho týdne) je proto výhodné u téměř zhojených ulcerací na jejich doléčení.

Foto MT

Foto MT

mbinace pro léčbu nehojících se ran

TenderWet® 24 active Aktivní absorpce a proplachování nepřetržitě po celých 24 hodin TenderWet je savý polštářek, jehož jádro tvoří superabsorpční polyakrylát. Jádro má vyšší afinitu k exsudátu než k Ringerovu roztoku. To znamená, že po aplikaci je Ringerův roztok postupně uvolňován do rány a exsudát, choroboplodné zárodky a toxiny jsou absorbovány a uzamčeny v absorpčním jádru polštářku. Protože je rána aktivně čištěna, snižuje se v ní významně počet mikroorganismů a nečistot komplikujících zhojení rány. • odlučuje a rozpouští nekrózu • odstraňuje fibrinové povlaky • velká absorpční schopnost • podpora granulace • aktivace buněk a regenerace cév • snadná a bezpečná aplikace a výměna

Více informací na www.hartmann.cz www.lecbarany.cz nebo volejte infolinku 800 100 333

C4 | léčba ran | Tematická příloha

Ročník VIII  | Číslo 4  |  5. března 2012

Keramika je definována jako anorganické nekovové nebo uhlíkové těleso uměle vyrobené nebo vytvarované pomocí vysokoteplotního procesu. Keramiku v jejím užším pojetí lze rozdělit na tradiční a pokročilou. Jednou z aplikací té pokročilé je i biokeramika používaná jako kostní náhrada nebo jako prostředek pro podporu hojení ran.

Sodalitová jednotka a mikrosnímek vnitř‑ ní struktury

předčí díky vhodnější mikrostruktuře a de‑ finovanému chemickému složení svými fyzikálně‑chemickými a  mechanickými vlastnostmi keramiku tradiční. V posled‑ ních letech je kladen důraz na přípravu ke‑ ramických dílů s řízenou mikrostrukturou. Keramické materiály jsou ke krytí ran používány ze tří základních důvodů. Prv‑ ním důvodem je jejich hemostatický úči‑ nek, druhým bakteriostatický a  v  někte‑ rých případech i  baktericidní účinek, třetím důvodem pak schopnost keramiky při jejím použití vytvářet fyziologicky vý‑ hodné prostředí pro hojení ran. Makroskopicky se jedná o drobné kera‑ mické kuličky, které jsou uloženy v sáčcích z netkané textilie, jež je propustná pro se‑ kret, a na povrchu jsou sáčky opatřeny ne‑ přilnavu vrstvou (obr. 1). Kuličky jsou z  materiálu zeolit, jehož základní stavební jednotkou je tzv. sodali‑ tová jednotka (obr. 2). Výsledkem propo‑ jování těchto jednotek jsou zeolity s růz‑ nou strukturou. Uvnitř se vyskytuje mnoho dutin a kanálů, rozměry dutin se obvykle pohybují v rozmezí 0,3 až 0,8 nanometru. Tato keramika absorbuje tekutiny, kdy molekuly tekuté fáze exsudátu pronika‑ jí do pevné fáze. Exsudát včetně bakterií je transportován do vnějších vrstev krytí. Dochází tak ke  zředění bakteriální kon‑ taminace i přítomných toxinů a samotný povrch rány je udržován v čerstvém exsu‑

dátu. Dále má adsorpční schopnosti, kdy na povrchu pevné fáze (vnitřní i vnější) je vázaná vrstva kapaliny. V případě kerami‑ ky je kapalina vázaná fyzikálními mezimo‑ lekulárními silami a rozdílem elektrických potenciálů. Adsorpce způsobuje trvalé za‑ chycení bakterií a  endotoxinů v  porézní struktuře a  neutralizaci volných radiká‑ lů. Uvedené principy absorpce i  adsorp‑ ce jsou příčinou bakteriostatického půso‑ bení keramiky. Na našem trhu jsou k dispozici dva ma‑ teriály z  této skupiny. Starší Cerdak, kde jsou keramické kuličky vyrobeny z oxidu hlinitého, se vyrábí jednak ve formě sáčků

vhodných zejména do dutin, jednak je vy‑ tvořen jako polštářky pro plošné defekty. Nyní se dostal na trh WoundEx, který je českým výrobkem. WoundEx je vytvořen ze zeolitu patřícího z chemického hledis‑ ka do kategorie hlinitokřemičitanů (alumi‑ nosilikátů), ve své struktuře však obsahuje navíc kationty jódu. Zeolitojódový kom‑ plex WoundExu principiálně působí jako hemostatikum s podporou uzavírání rány. Dále pak je velmi účinný jako prostředek pro fyzikální a antiseptické čištění rány, he‑ mostatický účinek spočívá zejména v ad‑ sorpci molekul vody z krve. Tím dochází ke zkoncentrování srážecích faktorů a ak‑ tivaci krevních destiček, přičemž je krvá‑ cení během krátkého času zastaveno. Sou‑ časně je z komplexu při smočení sekretem uvolňován jód, který svým antiseptickým účinkem ovlivňuje infekci. Silné povrcho‑ vé napětí komplexu stimuluje tvorbu kapi‑ lár a granulační tkáně. Měli jsme a  máme možnost s  tím‑ to novým materiálem pracovat. Na  28 pacientech byl aplikován bez problémů

a s efektem, dva pacienti uvedený materiál netolerovali pro pocit bolesti. Během tera‑ pie byly prováděny odběry mikrobiologic‑ ké jak technikou stěrů, tak otiskovou tech‑ nikou, výborná účinnost se pak projevila zejména na grampozitivní bakterie včetně MRSA, avšak dobrý efekt byl zaznamenán i u bakterií gramnegativních. V současné době se potvrzuje použití zejména u  de‑ fektů secernujících méně středně až vysoce. Materiál lze použít s velmi dobrým efektem rovněž u infekčních ran. Doba výměny, dle sekrece a charakteru exsudátu, se pohybo‑ vala mezi 1 až 3 dny (obr. 3). Biokeramické obvazy se ukazují jako vysoce perspektivní materiál v hojení ran, jenž si pro jednoduchost aplikace a výmě‑ ny může získat velkou oblibu. Prim. MUDr. Ivo Bureš1, MUDr. Jiřina Lesná, Ph.D. 2, Ing. Jiří Havlíček, CSc.3, 1 Geriatrické centrum Pardubické krajské nemocnice a Fakulta zdravotnických studií Univerzity Pardubice 2 Ústav klinické mikrobiologie, FN Hradec Králové 3 Atron, Hradec Králové Foto archiv autora

2

Foto archiv autora

Začněme krátkou explikací. K  přípravě tradiční keramiky se používá surovin na‑ cházených v přírodě, které jsou pro použi‑ tí jen částečně upravovány a po vypálení obsahují výrazný podíl skelné fáze a pórů (zdravotní keramika – umyvadlo, záchodo‑ vá mísa atp.). Vedle této tradiční kerami‑ ky byly v posledních desetiletích vyvinuty nové typy, u nichž se vychází z chemicky čistých práškových surovin. Patří k nim ke‑ ramika oxidová (např. Al2O3, ZrO2, MgO), různé typy neoxidové keramiky (nitridy, karbidy, boridy). Tato keramika, souhrn‑ ně označovaná jako moderní zdokonale‑ ná vyspělá či pokročilá keramika (podle anglického termínu „advanced ceramics“),

1

Foto archiv autora

Uplatnění „advanced ceramics“ při hojení ran

3

Příklad efektu terapie WoundExem – výměna obden, výrazný čisticí efekt a patrný nastartovaný hojivý proces. Vlevo 7. 6., vpravo 14. 6.

Pro diabetika rozhodně není bota jako bota Pan XY je diabetik 2. typu, věk 62 let, výš‑ ka 184 cm, váha 106 kg, BMI 31, kuřák 20 cg/den. Na spádové chirurgii byl hospitalizován 13. 7. až 14. 8. 2011 pro flegmonu LDK, kte‑ rá se rozvinula během několika dnů. Pri‑ mární byl „bolák“ na špičce 2. prstu LDK, úraz pacient vylučuje, vyvolávajícím mo‑ mentem byl patrně otlak. Výpis propouštěcí zprávy chirurgické‑ ho pracoviště, kde byla provedena am‑ putace: \\ OA: DM na inzulinu v posledních dvou letech, předtím několik let na PAD, obe‑ zita, hypercholesterolémie, jícnové vari‑ xy II. stupně, benigní hyperplazie pro‑ staty. \\ FA: Fokusin 1–0–1, Zocor 40 mg 0–0–1, Ezetrol 1–0–0, Neurontin 1–0–0, Humulin R 12–7–12 j. s.c., Lantus 0–0–0–24 j. s.c. \\ AA: Alergie tetracyklin, Aulin, amo‑ xicilin. \\ SA: Důchodce, dříve technik u doprav‑ ní firmy. Z výsledků vyšetření: \\ KO: v normě, CRP 136, jinak bioche‑ mie v normě; \\ UZ žilního systému DK: normální ná‑ lez; \\ UZ tepen: bez známek významných ste‑ nóz tepen DK;

\\ RTG levé nohy: není průkazná osteo‑ myelitida. Během hospitalizace 17.  7. 2011 prove‑ dena amputace 2. prstu LDK pro gangré‑ nu v lokální anestezii. Pooperační hojení per secundam. 14.  8. 2011 dimise, defekt po amputaci bez zánětu, sekrece, známky granulace. Zajištěna sestra domácí péče, převazy každý den s Hyiodine. Při propuš‑ tění pacientovi doporučeno končetinu ne‑ přetěžovat, neměl ale žádnou fixaci ani od‑ lehčovací pomůcku, ani berle. Vzhledem k tomu, že pacientovým koníčkem je zava‑

řování ovoce a zeleniny, měl po propuštění v době vrcholící sklizně doma dost napilno. 16. 9. 2011 – poprvé navštívil naše pra‑ coviště, které si sám našel na internetu, pro‑ tože nebyl spokojený s nepostupujícím ho‑ jením rány po amputaci. Objektivně: otok LDK ke  kolenu, bez zarudnutí, defekt v místě amputace 2. prs‑ tu 2,5 × 2 cm v  centru defektu chobot do  0,5 cm směrem k  plosce, na  spodi‑ ně rány nekróza (foto 1). Provedena ex‑ kochleace. Doporučili jsme pokračovat v  každodenních převazech s  Hyiodine cestou sestry domácí péče. Vysvětlili jsme pacientovi, že pro zdárný průběh hojení je nutné, aby na nohu nedošlapoval. Do‑ stal poukaz na  pooperační botu s  před‑ ním odlehčením (foto 4) a doporučili jsme opatřit si francouzské hole, které, bohužel, jako diabetologická ambulance nemůžeme 1

předepsat. Pro zvládnutí otoku a podporu hojení jsme doporučili koupit Wobenzym (volně prodejný lék pro systémovou enzy‑ moterapii) a užívat jej v dávce 3 × 10 tbl. Pacienta jsme požádali, aby si krátce před další kontrolou udělal glykemický profil (hodnoty glykémie – 1 h před a 1 h po hlav‑ ních jídlech). Kompenzaci diabetu důsled‑ ně kontrolujeme, vzhledem k tomu, že je jedním ze základních předpokladů úspěš‑ ného hojení. Při kontrole 21. 10. 2011 byla LDK již zcela bez otoku, defekt v místě amputační jizvy se zmenšil (1 × 1 cm), píštěl ještě ne‑ byla uzavřená (0,5 cm do hloubky), ale bez sekrece, spodina rány byla ještě lehce po‑ vleklá (foto 2). Změnili jsme proto lokální ošetření rány: obklady Dermacyn Wound care, do rány Revamil Wound gel, krytý Re‑ vamilem Wound Dressing. Přípravky Re‑ 2

vamil využívají antiseptický a hojivý efekt včelího medu, který byl známý již ve staro‑ věku. Před zahájením aplikace těchto pří‑ pravků si vždy ověřujeme, zda pacient není alergický na med. Převazy doporučeny dále obden, nedošlapovat na LDK, stále použí‑ vat pooperační botu a  francouzské hole, pokračovat v užívání Wobenzymu. Glykemický profil (9,5 … 4,3 … 3,5 … 8,7 … 8,7 … 8,2 mmol/l) ukazoval hypogly‑ kémii po snídani a před obědem, proto byla snížena ranní dávka inzulinu (Humulin R 10–8–10 j. s.c., Lantus 0–0–0–26 j. s.c.). Při další kontrole 28. 11. 2011 byl de‑ fekt po amputaci 2. prstu LDK již výraz‑ ně zmenšený (1 × 0,3 cm), píštěl zhojena a spodina čistá. Doporučili jsme pokračo‑ vat v lokálním ošetření stejným způsobem (obden obklady Dermacyn Wound care, do rány Revamil Wound gel, krytý 3

Foto archiv autora

Pan XY vyhledal naše pracoviště sám bez doporučení lékaře. Důvodem byl nehojící se defekt po amputaci 2. prstu na LDK, která byla provedena před dvěma měsíci. Jakým způsobem byl defekt terapeuticky zvládnut, ukazuje následující kasuistika.

Tematická příloha | léčba ran | C5

Ročník VIII  | Číslo 4  |  5. března 2012

Vliv myofasciální‑manuální drenáže na hojení ran

ti měkkých tkání. Na tato imunokomple‑ xová depozita reagují imunokompetentní buňky, především polynukleární leukocy‑ ty, a  svojí činností vyvolají v  těchto mís‑ tech sterilní zánět, který dráždí nervová zakončení, a při delším působení (bez te‑ rapeutického zásahu) dochází k prolonga‑ ci sekundárního zánětu. Vznikají vazivo‑ vé a svalové spasmy. Při absenci adekvátní terapie vznikají fibrotické změny, zejména v oblasti měkkých tkání. Význam IMK a  jejich vyšetření jsou v poslední době opomíjeny, proto připo‑ mínáme základní údaje. Imunokomplexy tvoří protilátka s  antigenem. V  závislos‑ ti na  jejich množství, velikosti, struktuře a fyzikálně‑chemických vlastnostech může dojít místo jejich eliminace fagocytujícími buňkami k jejich ukládání do tkání. Imu‑ nokomplexy pak aktivují komplement, kte‑ rý spouští kaskádu poškozujících reakcí, kde hlavní roli mají přilákané neutrofi‑ ly a  akcesorní roli aktivované žírné buň‑ ky. Dochází k  zánětu, který může přejít do chronicity při přetrvávání velkých ne‑ fagocytovaných komplexů v tkáních. Dů‑

1

ležitou skutečností je, že za  normálních okolností jsou IMK vychytávány prostřed‑ nictvím své vazby na  CR‑1 receptor ery‑ trocytů, transportovány do jater a sleziny a zde likvidovány makrofágy. Pokud je sti‑ mulace makrofágů nedostatečná, dochází k nedostatečné likvidaci IMK, a tím k je‑ jich hromadění v tzv. imunologicky privi‑ legovaných místech.

Nedostatečná stimulace makrofágů může být podmíněna i  stresovým fakto‑ rem, který je logicky přítomen u  všech traumat. Posttraumatický stresový syn‑ drom (PTSS) vzniká jako reakce na trau‑ ma. Stres zasahuje vedle psychických fak‑ torů i na úrovni hormonální, humorální, imunitní, vegetativní a  další. Ovlivňu‑ je funkční stav cév, lymfatického, nervo‑

vě‑svalového systému a má vliv na verte‑ brální a viscerální oblast. Kůže množstvím volných nervových za‑ končení a specializovaných senzorů velmi úzce přináleží k  CNS i  z  důvodu stejné‑ ho embryologického základu (ektoder‑ mu). CNS velmi rychle reaguje na  jaké‑ Dokončení na str. C6

inzerce

Rána  – akutní (včetně popáleninových traumat) i chronická (diabetické i jiné etio‑ logie)  – představuje vždy „locus minoris resistentiae“ v dané lokalitě. Rozvíjí se zde rychle funkční patologie kůže, měkkých tkání, cévního, nervového a lymfatického systému (LS). Funkční patologie měkkých tkání se prezentuje zejména svalovými a vazivovými spasmy s reflexí ve spoušťo‑ vých bodech (trigger points, TrPs). V ob‑ lasti LS se projevuje edémem (případně la‑ tentním) a téměř pravidelnou lymfostázou v oblasti regionálních uzlin. Vlivem lokál‑ ní i systémové reakce následuje imunolo‑ gická odezva, již doprovází depozice ne‑ fagocytovaných imunokomplexů (IMK), zejména v tzv. imunologicky privilegova‑ ných místech. Jedná se o  oblasti se sní‑ ženou hustotou krevních a  lymfatických vlásečnic, a  tudíž i  obtížným přístupem imunokompetentních buněk. Mezi tato místa patří právě stěny cév, tkáně pojiva, svaloviny, podkoží a synovie kloubů. Dů‑ sledkem je vývoj „syndromu imunokom‑ plexů“ (sy IMK) (Loskotová, Pondělíček, Svoboda, Lympho 1996, Praha) v  oblas‑

Foto archiv autora

V posledních 20 letech dramaticky stoupá množství nových poznatků o úloze lymfatického systému (LS) nejen ve vztahu k patogenezi a léčbě primárního a sekundárního lymfedému, ale také ve vztahu k hojení ran – zejména v oblasti traumato‑ logie, tzn. i popáleninového traumatu. V tomto sdělení bychom chtěli prezentovat naše zkušenosti v rámci komplexní léčby popá‑ leninového traumatu. Do celkové léčby zapojujeme i ovlivnění funkčních změn v oblasti LS a měkkých tkání (MTT), nejlépe včetně perorálního podání proteolytických enzymů. Tato komple‑ mentární terapie snižuje jak rozvoj edému, tak i sekundár‑ ního zánětu v oblasti rány a ve svém důsledku snižuje nutnost aplikace antibiotik. Současně upozorňujeme na význam syndromu imunokomplexů (sy IMK), který s hojením rány úzce souvisí.

Inzerce

proti otokům, zánětům a poruchám imunity

Účinná pomoc v léčbě chronických zánětů a otoků, které doprovázejí bércové vředy, diabetické defekty a další dlouhodobě se nehojící rány urychluje vstřebávání otoků zlepšuje mikrocirkulaci příznivě ovlivňuje reologické vlastnosti krve podporuje žilní i lymfatickou drenáž

Foto archiv autora

4

optimalizuje průběh zánětlivého procesu zkracuje dobu hojení podporuje průnik antibiotik do tkání

Revamilem Wound Dressing), ne‑ došlapovat na  nohu, používat pooperač‑ ní botu do  úplného zhojení. Wobenzym dále 3 × 5 tbl. Glykemický profil i po předchozí úpra‑ vě dávky ukazoval dosti vysokou hodno‑ tu glykémie ráno před snídaní a  po  sní‑ dani naopak tendenci k  hypoglykémii (10,8…3,3…5,7…9,7…8,6 mmol/l), pro‑ to byla opět upravena dávka inzulinu (Hu‑ mulin R 16–10–12 j. s.c., Lantus 0–0–0–26 j. s.c.) a pacienta jsme poslali na konzulta‑ ci k nutriční terapeutce. Z termínu další kontroly 13. 1. 2012 se pacient omluvil pro virové onemocnění, dostavil se až 3. 2. 2012 se zcela zhojenou ránou (foto 3). Pacientovi jsme dali dopo‑ ručení ke správné péči o nohy diabetika, včetně hygieny, pravidelného promazá‑ vání pokožky s masážemi místa zhojené‑ ho defektu, kontrol stavu nohou a vhod‑ ného obouvání. Při vzniku defektu ihned kontaktovat naše pracoviště. Další kontro‑ la plánována na 6/2012. Závěr: defekt zhojen na našem pracovi‑ šti do 4 měsíců.

\\ Kladný vliv na  hojení mělo odlehčení tlaku na postižené místo. Pacient použí‑ val po celou dobu léčby pooperační botu s předním odlehčením. Je důležité ji nosit nejen při chůzi, ale i při sezení, kdy do‑ chází k tlaku na postiženou část plosky. \\ Dobrá kompenzace diabetu je zákla‑ dem pro léčbu diabetických defektů. Významnou roli hraje nejen optimál‑ ní dávkování a kombinace inzulinů, ale i skladba stravy. Nutriční terapeutka na‑ šim pacientům radí správnou kombina‑ ci potravin podle glykemického indexu („rychlé“ a „pomalé“ cukry). \\ Správně zvolený krycí materiál a spo‑ lupráce se sestrami a domácí péčí zajiš‑ ťuje odborné lokální ošetření v domá‑ cím prostředí. \\ Wobenzym využíváme jako účinnou podpůrnou léčbu, která ovlivňuje sy‑ stémové poruchy, jež zpomalují hoje‑ ní chronické rány (otok, zánět, poru‑ cha mikrocirkulace). Bc. Lea Voráčková, diabetologické centrum FN Hradec Králové, podiatrická ambulance

www.wobenzym.cz

www.mucos.cz

C6 | léčba ran | Tematická příloha

Ročník VIII  | Číslo 4  |  5. března 2012

Dokončení ze str. C5 koli trauma v této oblasti. Reakce probíhá nejen na úrovni somatické, ale i psychické, zejména při zpracování velmi silné emo‑ ce při primárním excesivním stresu (zá‑ těž ledvin, tj. mesoderm, kam přiřazuje‑ me i oblast MTT). Vlivem úrazu a posttraumatického stre‑ su dochází k  funkčním poruchám imu‑ nitního systému, k nimž přispívá i úroveň vnímání bolesti, aktuální stav imunitního systému, infekce a ATB v předchorobí. Jsou doprovázeny poruchami aktivace pomoc‑ ných T‑lymfocytů (CD4+), zejména sub‑ populace Th1, což se projeví např. sníže‑ ním produkce cytokinů (především IL‑2 a INF­gama), k jejichž základním úkolům patří stimulace morfologické a metabolic‑ ké aktivity makrofágů. Výše uvedené poznatky nás vedly k roz‑ šíření základního terapeutického standardu u traumat a jiných ran o ošetření funkční patologie LS a  MTT pomocí myofasciál‑ ní‑manuální lymfodrenáže (M‑MLD), kte‑ rou provádíme od  roku 1996. V  pozděj‑ ších letech jsme terapii doplnili o perorální podávání proteolytických enzymů. Obo‑ jí za účelem snížení rozvoje edému a se‑ kundárního zánětu, jež doprovázejí nej‑ různější úrazy, včetně popáleninového traumatu. Kromě klinické odezvy na léč‑ bu a běžných laboratorních vyšetření mo‑ nitorujeme i dynamiku titrů cirkulujících imunokomplexů a CRP.

Proč M‑MLD?

M‑MLD je nová fyzioterapeutická me‑ toda, která ovlivňuje funkční patologii měkkých tkání (spasmy, trigger a  tender ­pointy) a současně umožňuje harmoniza‑ ci cirkulace a onkotického tlaku v LS, zlep‑ šuje transport nejen deponujících se, ale i cirkulujících imunokomplexů. Předchá‑ zí i vzniku fibrotických změn. V traumatologii obvykle dochází ke vzni‑ ku edému při dynamické insuficienci LS. Tím rozumíme stav, kdy funkce a výkon LS (transportní kapacita) jsou normální, nebo dokonce zvýšené, ale v důsledku zvýšené na‑ bídky intersticiální tekutiny dochází k pře‑ tížení LS. Taková situace může vznikat při stáze ve venózním řečišti (např. v důsledku mikrotrombotizace), která je příčinou zvý‑ šené kapilární filtrace, a tím i zvýšené tvor‑ by lymfy, čímž dochází k lymfostáze. Proto‑ že LS není strukturálně poškozen, jedná se o „funkční reversibilní edém – lymfedém“.

Při takto vzniklém edému je prostá ma‑ nuální lymfodrenáž (MLD) dle metodiky kontraindikována. Avšak M‑MLD, jež čás‑ tečně využívá manuálních technik MLD a ovlivňuje především lymfostázu v regio‑ nálních uzlinách a lymfostázu v oblasti in‑ terdigitálních prostorů, použít lze. Velmi důležité je i lokální ovlivnění posunlivos‑ ti fascií a lymfy v blízkosti rány. Jelikož LS ovlivňujeme přes manuální zásah v oblas‑ ti kůže a MTT, tak zákonitě terapeuticky působíme i na svalové a vazivové spasmy a TrPs. Při M‑MLD v jednom terapeutic‑ kém zásahu působíme jak na funkční pa‑ tologii MTT, tak na funkční patologii LS. Velmi záleží na  vysoké erudici fyziotera‑ peuta, jeho znalosti provádění MLD a zá‑ roveň výborné palpační citlivosti, se zna‑ lostí ošetření TrPs v oblasti MTT. Příklad: terapeutický postup M‑MLD v oblasti DK: při poranění, popálení, opa‑ ření, rány jakékoli etiologie. Doporučuje‑ me nejlépe do 2 h od úrazu a ev. následu‑ jící dny manuální terapeutické ovlivnění: \\ TrPs v oblasti adduktorů – obou kyčel‑ ních kloubů a lymfostázy v nodi inqui‑ nales v oblasti třísel; \\ svalových a  vazivových spasmů MTT (po  palpačním vyšetření posunlivosti MTT) a lymfy v bezprostřední blízkos‑ ti rány a jejího okolí; \\ spasmů MTT, TrPs a lymfostázy v ob‑ lasti interdigitálních prostorů.

Proč proteolytické enzymy?

Vycházeli jsme ze skutečnosti, že u popá‑ lenin byla dokumentována nadprodukce tkáňového růstového faktoru beta (tissue growth factor beta, TGFβ), která je charak‑ teristická pro všechny chronické zánětlivé procesy. Tento cytokin, jehož produkce je podněcována hlavně prozánětlivým IL‑6, stimuluje růst fibroblastů a  endotelových buněk, potlačuje proliferaci i funkci výkon‑ ných T‑buněk, makrofágů a  granulocytů a redukuje produkci tumor nekrotizujícího faktoru (TNF). Kromě toho stimuluje tvor‑ bu mimobuněčné matrix a expresi někte‑ rých integrinů na povrchu tkáňových buněk. Při patologické nadprodukci se TGFβ stává klíčovým faktorem chronizace zánětu, v ne‑ poslední řadě i sekundárního vzniku fibroti‑ zace tkání. Podstata jednoho ze zásahů pro‑ teolytických enzymů (proteáz) obsažených v lécích pro systémovou enzymoterapii (Wo‑ benzym nebo Phlogenzym) spočívá v ovliv‑ nění obratu TGFβ v organismu. Tyto prote‑ ázy se po vstřebání ve střevě vážou v oběhu

Foto archiv autora

Vliv myofasciální‑manuální drenáže… na přirozené antiproteázy. Komplex proteá‑ za–antiproteáza je schopen pevně vázat cy‑ tokiny, imunokomplexy i jiné působky, kte‑ ré jsou rychle vychytávány mikrofágy, a tak mohou být účinně regulovány jejich kon‑ centrace při patologické nadprodukci. Abychom si ověřili účinnost použití výše popsaných léčebných metod v rámci komplexní terapie, vyhodnotili jsme zpětně léčebné a laboratorní výsledky u traumato‑ logických pacientů sledovaných v rozme‑ zí let 1996 až 2011 (většinu tvořily popá‑ leniny a opařeniny). Podle typu léčebného komplementu byli rozděleni do 4 skupin: \\ Skupina 1: Základní standardní léčba bez M‑MLD a proteolytických enzymů. \\ Skupina 2:  Základní standardní léč‑ ba + M‑MLD. \\ Skupina 3: Základní standardní léč‑ ba  +  proteolytické enzymy (Woben‑ zym/Phlogenzym). \\ Skupina 4: Základní standardní léč‑ ba  + M‑MLD a  proteolytické enzymy (Wobenzym/ Phlogenzym).

2

ger a tender pointů i v rámci zřetězených, funkčních poruch měkkých tkání.) Včasná aplikace proteolytických enzy‑ mů má zejména protiedematózní a  pro‑ tizánětlivý efekt v rámci systémové reak‑ ce a v důsledku jejich působení nedochází ke zvýšené depozici IMK v „locus mino‑ ris resistentiae“ (v  ráně), a  tím se snižu‑ je rozvoj sekundární zánětlivé reakce a je‑ jích projevů. V rámci komplexního přístupu k terapii ran v traumatologii může být výše uvede‑ ná kombinace léčebných metod vhodným doplňkem k  základnímu chirurgickému ošetření. S tímto přístupem lze dosáhnout zrychleného hojení, prevence vzniku hy‑ pertrofie jizev, snížení ekonomických ná‑ kladů, zkrácení PN a předcházení vzniku medicínsko‑právních sporů.

Účinek M‑MLD a perorálně podávaných proteolytických enzymů jsme hodnotili po‑ dle klinické symptomatologie (hlavně po‑ dle míry otoku vzniklého po traumatu, po‑ dle rychlosti jeho ústupu, rychlosti hojení a  výskytu zánětlivých komplikací) a  po‑ dle dynamiky hodnot cirkulujících imu‑ nokomplexů (CIK) v  séru (před zaháje‑ ním léčby, v jejím průběhu a po ukončení).

Závěry pro praxi

Aplikace M‑MLD i proteolytických enzymů měly jednoznačně protiedémový efekt a zá‑ roveň se podílely i na snížení rozvoje sekun‑ dárního zánětu. Nejlepších výsledků bylo dosahováno při časném zahájení léčby a při kombinaci obou metod. V  souladu s  kli‑ nickou symptomatologií byla i  dynamika koncentrací cirkulujících imunokomplexů. Laboratorní vyšetření CIK je sice nespe‑ cifické, nabývá ovšem na významu při sle‑ dování dynamiky hodnot v průběhu one‑ mocnění. S  jeho pomocí by bylo možné nepřímo verifikovat efektivitu léčebných postupů vedoucích k ovlivnění funkční pa‑ tologie lymfatického systému a sekundární zánětlivé reakce. M‑MLD zlepšuje cirkulaci lymfy v LS, umožňuje zrychlený transport IMK smě‑ rem centrálním, kde je již bdělost specific‑ ké i nespecifické imunity dostatečná, což umožňuje snadnější a  rychlejší likvidaci IMK. (Zároveň je důležité ovlivnění trig­

Kasuistika 1

Muž, 56 let, přijat pro popáleniny II.b až III. st. na obou DK (od hořícího oděvu po‑ třísněného ředidlem), vlevo na bérci téměř cirkulárně, celkem rozsah: 6 % TBSA. Ná‑ řezy k  uvolnění hrozícího kompartment syndromu neprovedeny pro vysoké INR pacienta při léčbě Lawarinem pro fibri‑ laci síní. V OA: onemocnění DM 2. typu na PAD, hypertenze, HLP, chronická pan‑ kreatitis, gastritis, hepatopatie, stav po led‑ vinové kolice, paroxysmální fibrilace síní. V rámci komplexní terapie (medikace dle onemocnění: ATB dle citlivosti) provádě‑

na i M‑MLD s aplikací proteolytických en‑ zymů a terapie PTSS. Vyšetření CRP (nor‑ ma = 0 až 5 mg/l), 3. den: 88,2 mg/l, za 12 dnů: 6,3 mg/l. Hospitalizován 3 týdny, zho‑ jen do 6 týdnů bez jizev, se zcela fyziolo‑ gickým rozsahem pohybů na DKK. Pouze drobné pigmentační jizvy kolem kotníků.

Kasuistika 2

Muž, 56 let, utrpěl pracovní úraz při opalo‑ vání odlitku vzníceným acetylenem na do‑ minantní PHK, popáleniny II.b až III.  st. na dlani, dorsální straně prstů a ruky, zá‑ pěstí a distální část předloktí – semicirku‑ lárně, rozsah: 5 % TBSA. Rozsáhlý edém byl léčen konzervativně, v rámci komplexní te‑ rapie zahájena i M‑MLD (obr. 2) a aplika‑ ce proteolytických enzymů. Bakteriologicky prokázán při prvních převazech Staphylo‑ coccus aureus a Streptococcus beta haemoly‑ ticus, skup. G. Nasazena ATB dle citlivosti. Do 10 dnů podstatné zlepšení edému i mi‑ krobiologického nálezu. Zhojen do 8 týd‑ nů bez jizev, bez funkčního omezení PHK. Kompletní zhojení dokládá růst ochlupení v  místech předchozího traumatu (obr. 1). CIK vyšetřeny celkem 5× (31, 32, 22, 13, 18 j.), v rozmezí 20 dnů. MUDr. Anna Loskotová1,2,3, MUDr. Ivan Suchánek1 1 Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno‑Bohunice, LF MU 2 3. LF UK, preventivní medicína, Praha 3 SALVE centrum – Klinika rehabilitace, Vysoké Mýto

Optimální volba débridementu ran Hojení ran je složitý proces, který v sobě zahrnuje interakce velkého množství aktivovaných buněčných a enzy‑ mových systémů. Lze rozlišit několik stadií, jež se sice časově překrývají, ale v určitých obdobích dosahují svého maxima a jsou pro tento časový úsek charakteristické. nelze, je naším úkolem co nejlepší kom‑ penzace tohoto onemocnění.

Foto archiv autora

Obecně hojení rány probíhá v několika fá‑ zích, většinou se dělí do tří, fáze zánětlivé, proliferační a  maturační. U  nekompliko‑ vaných ran dochází k plynulému průběhu jednotlivých fází, jejich postupnému nava‑ zování až do úplného zhojení. Jinak je tomu u ran komplikovaných, které mohou vyús‑ tit až v ránu chronickou, kdy z nějaké pří‑ činy nastane porucha hojení, nedochází k postupnému pokroku v průběhu jednot‑ livých fází, a rány tak zůstávají „uvězněny“ v průběhu určité fáze hojení. Z uvedené‑ ho lze tedy odvodit základní zásady hoje‑ ní komplikovaných ran, jimiž jsou nalezení příčiny nehojení ran a následně její elimi‑ nace. Vzhledem k tomu, že touto příčinou je většinou základní onemocnění pacienta, jako jsou např. chronická žilní insuficience či diabetes mellitus, které zcela eliminovat

Teprve poté je možno věnovat se tera‑ pii lokální. I zde platí principy, podle nichž se v současné době řídíme. Snažíme se vy‑ tvořit v ráně takové prostředí, které se nej‑ více přibližuje fyziologickému, a v dnešní době se za  nejpřirozenější považuje pro‑ středí vlhké. Odtud tedy plyne první zása‑ da lokální terapie, jíž je tzv. hojení vlhké, další zásadou je správná technika převazu

Obr. 1  Larvoterapii indikujeme v místech, kde by byl chirurg zbytečně agresivní

rány a třetí je tzv. fázové hojení ran, tj. dle toho, v jaké fázi hojení se rána nachází, vo‑ líme metodu a typ materiálu. Stejně systematicky, jako přistupujeme k obecným principům hojení ran, přistu‑ pujeme i k problematice volby jejich débri‑ dementu. Débridement ran je definován jako odstranění cizího materiálu a  nek‑ rotických nebo kontaminovaných tkání z  traumatické nebo infikované léze. Cí‑ lem débridementu je odkrýt zdravou tkáň na  spodině rány a  podpořit hojení. Pří‑ tomnost nekrotické nebo poškozené tkáně je běžná u chronických, nehojících se ran a její snesení má řadu blahodárných účin‑ ků. Odstraňuje nevaskularizovanou tkáň, bakterie a buňky zhoršující proces hojení, a  tím zajišťuje prostředí, které stimuluje tvorbu zdravé tkáně. Na rozdíl od akutních ran, jež zpravidla nevyžadují žádný nebo případně jen jediný débridement, může být u chronických ran zapotřebí débridement opakovaný. Je všeobecně známo, že přístup k hojení chronických ran je multioborový, což zna‑ mená, že k úspěšnému řešení problematiky

komplikovaných ran je potřeba často me‑ zioborová spolupráce. Dále je nutné uvést, že v dnešní době je k dispozici široká šká‑ la metod a materiálů k hojení ran, přičemž každá z nich má své místo, proto musíme přistupovat k hojení ran nejen multiobo‑ rově, ale také multimetodicky. K tomu, aby takový přistup byl i efektivní, je zapotře‑ bí dobrá orientace v široké nabídce metod a materiálů, abychom mohli jednotlivé me‑ tody správně indikovat. Další častou chybou, s níž se v poslední době v oboru hojení ran setkáváme, je ne‑ systematické nahrazování metod již užíva‑ ných a zaběhlých metodami novými. Tyto tendence jsou přeneseny zřejmě z dob, kdy byly zastaralé a  často i  toxické materiály nahrazovány moderními metodami hoje‑ ní. Z  toho vyplývá, že k  tomu, abychom efektivně léčili komplikované rány, je tře‑ ba se dobře orientovat ve  velkém množ‑ ství léčebných možností, jednotlivé meto‑ dy a materiály správně indikovat, využívat jejich předností a  systematicky doplňo‑ vat metody již zaběhlé metodami novými. Pokud budeme k hojení ran takto

Tematická příloha | léčba ran | C7

Ročník VIII  | Číslo 4  |  5. března 2012

Problematika analgezie při převazech chronických ran Financování zdravotní péče a pozice zdravotně ekonomic‑ kých kalkulací v léčbě ran získává na celém světě na významu. Rostoucí nároky na zdroje zdravotní péče a zmenšování mladé populace (snižující celkový objem peněžních prostředků, jež jsou k dispozici vlivem zdaňování) znamenají, že dostupné zdroje na výdaje v oblasti zdravotní péče budou vždy omezené. Poskytovatelé zdravotní péče proto budou muset začít být „chytřejší“ v tom, jak utrácet své peníze na zdraví. Veškerá péče nutně znamená určitou for‑ mu finančních úvah; dokonce i úkon bez zákroku v  otázce související se zdravím bude mít lavinovitý efekt na  požadavky na  finanční prostředky jak individuální, tak ve veřejném sektoru. Ve snaze omezit výdaje na zdravotní péči budou mít mno‑ zí manažeři a pracovníci nákupu tenden‑ ci tlačit výdaje dolů prostřednictvím po‑ užívání produktů s nižší cenou. To ovšem může mít závažné a dalekosáhlé následky. Jednou z oblastí, kde mohou mít léčeb‑ né zásahy přímý dopad na blaho pacientů a náklady na poskytování zdravotní péče, je problematika převazování ran a s tím sou‑ visející bolest. Dnes již nikdo nepochybuje, že problematika ovlivňování bolesti je ne‑ dílnou součástí léčebné strategie a uvažová‑ ní o postupu léčby u konkrétních pacientů. Existuje řada studií, které prokazují, že bolest má negativní vliv na zdraví a sociál‑ ní výsledky. Ty se mohou týkat běžných fy‑ ziologických reakcí těla na  stimulaci bo‑ lesti, která utlumí schopnost jednotlivců bojovat proti nemoci nebo schopnost běž‑ ného hojení rány, nebo se může týkat šir‑ ších problémů. Osoby prožívající bolest bu‑ dou mít horší psychický stav, který ovlivní jejich osobní duševní pohodu, jejich vzta‑ hy s ostatními a terapeutické vztahy mezi pacientem a zdravotnickým odborníkem. Až 40 % dotazovaných pacientů uvádí, že bolest při převazech je nejhorší aspekt života s ránou (Price, et al 2008). A dále lékaři z  praxe hodnotí prevenci bolesti a traumatu jako nejdůležitější faktor v prů‑ běhu výměny krytí (Moffatt, 2002). Obecně platí, že procedurální nemoc se snadněji rozpoznává a všeobecně je dobře zvládána, naproti tomu bolest při výměně krytí zůstává problémem, nevíme, jaká je její četnost, neškálujeme intenzitu, a kvůli tomu se nedaří bolest řídit. Zatímco vliv bo‑ lesti je potvrzený, mnozí kliničtí lékaři ne‑ připouštějí, že k ní jejich činnost nebo ne‑ činnost může přispívat. Problém bolesti při

ošetřování chronické rány a její ovlivnění se nám v zásadě rozpadá na dvě velké slupiny: 1. ovlivnění bolesti při převazech medika‑ mentózně, 2. ovlivnění bolesti výběrem vhodného krytí, s čímž souvisí i míra nákladů.

Pro každého pacienta existuje vhodná látka

Co se týče medikamentózního ovlivnění bo‑ lesti, máme v současné době k dispozici ce‑ lou škálu přípravků, jejichž vhodným vý‑ běrem můžeme bolest účinně eliminovat. Jsou to především analgetika, antipyretika (paracetamol, metamizol), nesteroidní an‑ tiflogistika neselektivní (diklofenak, ibupro‑ fen), nesteroidní antiflogistika a koxiby (pa‑ rekoxib, celekoxib, nimesulid, etorikoxib). Ze skupiny opioidních analgetik jsou to sla‑ bé opioidy (tramadol, kodein, dihydroko‑ dein), dále skupina smíšených agonistů/an‑ tagonistů a parc. antagonistů a nakonec silné opioidy (morfin, petidin, piritramid, fen‑ tanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil). Je samozřejmě možná i spolupráce s ane‑ steziologem a použití anestetik, Entonoxu. Je vidět že současná paleta používaných látek je poměrně široká, a že bychom tedy neměli mít problém vybrat pro konkrétní‑ ho pacienta vhodnou látku. Nicméně pla‑ tí, že bolest pacienta určuje typ a množství používaných analgetik. Silné bolesti zna‑ menají intenzivnější zásahy, které nezbyt‑ ně znamenají vyšší náklady. Navíc někte‑ ré možnosti (např. plyn Entonox) nejsou v  prostředí obecních zařízení k  dispozici nebo jen omezeně. Každý rok jsou do ne‑ mocnic přijímány stovky pacientů za úče‑ lem ovlivnění bolesti; vhodný výběr analge‑ tika a krytí může těmto nákladům předejít.

Dražší krytí přináší výrazný ekonomický benefit

Výběr vhodného krytí je již problémem, protože musíme identifikovat složitou po‑ vahu poskytování zdravotní péče, pokud

jde o bolest při výměně obvazů. Díky po‑ chopení propojení bolesti a  výběru pro‑ duktů pro krytí a jejich užívání by mohlo být možné identifikovat nákladový model, který by mohl být přizpůsoben prostředím zdravotní péče na celém světě. Ten by ná‑ sledně mohl být doplňován kalkulacemi a nákladovými proměnnými pro každý po‑ tenciální trh. Je totiž jasné, že rány potře‑ bují krytí a rány způsobují bolest, nicméně mezi zvoleným krytím a bolestí, již pacient cítí, existuje dynamický vztah. Parametry pro zadání takového mode‑ lu nejlépe splňuje Butcherova studie z roku 2010, při níž bylo použito delfské metody. Cílem delfské metody je získat spolehlivou odpověď od  skupiny odborníků na  pro‑ blém, jejž nelze jednoznačně kvantifiko‑ vat a nelze stanovit matematický model. Je zvlášť užitečná pro plánování ve veřejném sektoru a  pro politická rozhodování, ob‑ chod, vzdělávání a sociální vědy. Z této studie jednoznačně vyplynulo, že 69 % pacientů s chronickou ránou očekává, že bolest, již zakoušejí, bude vyžadovat kli‑ nickou intervenci a výměna krytí jim způ‑ sobí ještě větší bolest. Každý třetí pacient s chronickou ránou bere navíc před převa‑

Stav výživy je jedním z  nejdůležitěj‑ ších faktorů, ovlivňujících hojení ran – a v nutriční péči mají nezastupitelnou úlohu sestry. MUDr. Zuzana Grofová, z  Krajské nemocnice Pardubice, pa‑ tří mezi lékaře, kteří si to uvědomu‑ jí a  snaží se o  systematickou edukaci sester v  této oblasti. Na  pardubickém kongresu prezentovala výsledky výzku‑ mu, mapujícího znalosti, s jakými při‑ cházejí sestry z  praxe na  vysokoškol‑ ské studium. „Roky praxe v  nutriční péči nás vedou k myšlence, že je o kli‑ nické výživě každý plně informován. Jaká je však úroveň poznání o podvýži‑ vě, hladovění, umělé výživě, energetic‑ kém metabolismu nebo živinách mezi sestrami?“ uvedla základní otázku. Ten‑ to soubor tvořilo 64 sester z praxe, kte‑ ré studovaly na  Univerzitě Pardubice v kombinovaném bakalářském studij‑ ním programu ošetřovatelství. Ty pod‑ stoupily v  prvním ročníku stejný test

Foto archiv autora

Mechanický débridement

né, 61 % nemá jasnou představu o  ente‑ rální výživě (udává, že ji nelze pít, podá‑ vat do žaludku či střeva nebo po operaci), 20,4 % nemá jasnou představu o parente‑ rální výživě (říká, že ji nelze podávat dlou‑ hodobě nebo do  periferie). V  části testu zaměřené na  živiny a  energetický meta‑ bolismus 34,4 % uvádí, že energetický vý‑ dej nezávisí na  tělesné hmotnosti, 39 % se domnívá, že bílkoviny jsou základním zdrojem energie, podle 19 % studentek bílkoviny nejsou využívány při stresovém hladovění, podle 33 % mastné kyseliny ne‑ jsou zdrojem energie, 45 % má nedosta‑ tek znalostí o sacharidech jako energetic‑ kém zdroji. „Relativně vysoké procento nesprávných odpovědí na  testové otázky ukazuje na nízké povědomí o podvýživě, hladovění a  energetickém metabolismu. Další vzdělávání sester může pomoci za‑ měřit více pozornosti na výživu v praxi,“ shrnula MUDr. Grofová.

cha. Metoda účinně snižuje bakteriální zá‑ těž, výrazně zkracuje trvání čisticí fáze ho‑ jení. Tento systém indikujeme na rozsáhlé rány v abdominální a sternální oblasti (po‑ operační dehiscence ran), dále na dekubi‑ ty III. a IV. stupně a dále na komplikované defekty končetin po  amputačních výko‑ nech různého stupně. Velmi efektivní je kombinace mechanického a autolytického typu débridementu.

ky, jako jsou urea, alantoin, mirabilicidy, a alkalizují prostředí v ráně. Na  našem pracovišti indikujeme lar‑ voterapii na místech, kde by chirurgický débridement byl zbytečně agresivní nebo nebyl žádoucí, kdy se na  spodině rány vyskytuje tkáň, kterou nemůžeme po‑ škodit, a  zároveň je autolytický débride‑ ment neefektivní. Např. jde o defekty, kdy je na  spodině nekrotický vazivový apa‑ rát – defekt v oblasti Achilovy šlachy (viz obr. 1). Ze všech uvedených metod lze vytvo‑ řit indikační osu volby débridementu, dle potřeby jeho rozsahu, např.: chirurgický débridement – V.A.C. – larvoterapie – al‑ gináty (vlhká nekróza), gely (suchá nekró‑ za) – dosažení granulace. Kritéria indika‑ ce dané metody jsou jednak množství a typ nekróz v oblasti defektu, jednak množství sekrece z rány. Dá se tedy shrnout, že při hojení chro‑ nických ran je pro správnou volbu lokál‑ ní terapie nutná orientace v široké nabíd‑ ce materiálů a metod. Podmínkou úspěchu je stanovení správného algoritmů terapie, přičemž jednotlivé metody kombinujeme individuálně u každého pacienta na zákla‑ dě vývoje rány.

Využívá k  odstraňování nekróz chemic‑ kých sloučenin, jako jsou kyselina benzo‑ ová, salicylová, urea 40 %, užívá se přede‑ vším v popáleninové medicíně.

Enzymatický débridement Obr. 2  Podtlaková terapie aplikovaná na ránu po provedené fasciotomii

Zde známe dvě metody. První je postup prováděný při používání vlhké terapie, kdy dochází k  postupnému změknutí a  roz‑ puštění odumřelé tkáně. Používáme ma‑ teriály, jako jsou hydrogely (na  suchou nekrózu), dále algináty a přípravky s ak‑ tivním uhlím na secernující defekty s vlh‑ kou nekrózou.

MUDr. Petr Sůva, vedoucí lékař JIP chirurgické kliniky, Nemocnice Pardubice Literatura u autora

z  klinické výživy jako studenti denního studia. MUDr. Grofová se zaměřila na ně‑ které časté nesprávné odpovědi. Napří‑ klad 39 % těchto studentek nevidí souvis‑ lost mezi hladověním a  podvýživou. To, že hladovění nevede k  váhovému úbyt‑ ku, uvádí 22 %; podvýživa není způsobe‑ na hladověním podle 17 %, 44 % nepo‑ važuje za  příčiny podvýživy ztrátu zubů nebo chuti k jídlu, u alkoholu je to 33 %, u mechanického útlaku zažívacího traktu a sníženého příjmu stravy 11 procent. Té‑ měř polovina se nedomnívá, že podvýživa ve spojení s velkým stresem vede ke smr‑ ti, 50 % nevidí spojitost mezi podvýživou a imunitou nebo hojením, 47 % ji nevidí mezi stresovým hladověním a  imunitou; 22 % se domnívá, že se na stresové hlado‑ vění organismus rychle adaptuje. Pokud jde o umělou výživu, tak 69 % studentek si myslí, že umělá výživa blokuje stresový katabolismus; 39 % uvádí, že ošetřování centrálního a periferního katetru je stej‑

Chemický débridement

Autolytický débridement

menší (předpokládaná bolest). S léky pro‑ ti úzkosti souvisejí vysoké náklady na pře‑ depisování a podávání. Ze studie vyplynulo, že je nutné zlepšení péče o pacienty vypro‑ filováním společností, které se zabývají rá‑ nou, krytím. Při použití vhodného krytí, byť vstupními náklady dražšího, může být dosaženo snížením bolesti při výměně vý‑ razného ekonomického benefitu. Příkla‑ dem může být například krytí Safetac. Je‑li klinický pracovník nucen k používání pod‑ řadných produktů určených ke krytí, jež se přilepují k  ráně, neodvádějí výpotky, ve‑ dou ke komplikacím v okolí rány a mace‑ raci a  jsou příčinou bolesti, pak je nutná celá síť opatření, jež výslednou péči výrazně prodražují. Je tedy patrné, že špatná volba krytí vedoucí k bolesti při převazech může mít dalekosáhlé následky pro celkové vý‑ daje na zdravotní péči. Pokud bude k dispozici nástroj, jejž mo‑ hou kliničtí pracovníci používat na podpo‑ ru svého přijímání netraumatické techno‑ logie v klinické praxi.

Co sestry nevědí o výživě

přistupovat, vytvoříme si efektiv‑ ní algoritmy v jednotlivých fázích hojení, což samozřejmě platí i pro volbu optimál‑ ní metody débridementu. Jednotlivé meto‑ dy débridementu lze rozdělit do několika skupin a je možné je s výhodou kombino‑ vat a měnit dle vývoje rány. Chirurgický débridement patří mezi nej‑ rychlejší a  nejefektivnější formy. Je indi‑ kován u rozsáhlých ran s přítomností ma‑ sivních nekróz, jak vlhkých, tak suchých. Správně provedený chirurgický débride‑ ment by měl odstranit co největší množ‑ ství nekróz, ale zároveň se vyvarovat větší agresivity, která by již vedla ke zbytečné‑ mu poranění zdravé tkáně. Jeho cílem je připravit ránu k  aplikaci dalších moder‑ ních metod débridementu a odstraněním masivních nekróz maximálně zvýšit efek‑ tivitu další použité metody. Hydroterapie je očista spodiny rány po‑ mocí proudící tekutiny, největší efektivitu vykazuje hydrochirurgický systém. Metoda wet‑to‑dry je débridement po‑ mocí gázy namočené oplachovými rozto‑ ky, které se mění několikrát denně. Z  uvedených metod mechanického débridementu se z našeho pohledu nelze obejít bez chirurgického.

zem analgetika a vyšší VAS skóre je spojeno s nárůstem užívání analgetik. Dále platí, že VAS skóre vyšší než 3 je spojeno s nárůs‑ tem počtu personálu a s nárůstem nákladů. Kliničtí pracovníci účastnící se studie byli požádáni, aby odhadli procentní podíl svých pacientů, kteří zakoušejí bolest, po‑ mocí skóre na VAS. Pacienti v nemocnici překvapivě s menší pravděpodobností zaží‑ vali vysoké úrovně bolesti. Byl při tom před‑ poklad, že vzhledem k akutnější povaze typů jejich zranění a komplikacím, jež způsobily jejich hospitalizaci (např. infekce v ráně), by tato skupina měla uvádět vysoké úrovně bo‑ lesti. Nicméně je pravděpodobné, že přístup k odborným službám v oblasti ovlivnění bo‑ lesti a možnosti silnějších analgetik v ne‑ mocničním prostředí znamenají, že reakce silné bolesti bude s větší pravděpodobností efektivně řízena v nemocničním prostředí. Pacienti s  vysokými úrovněmi bolesti mohou vyžadovat podávání léků proti úz‑ kosti, čím vyšší je skóre na VAS, tím vyšší je riziko. Používání anxiolytik může být rov‑ něž ovlivňováno předchozími zkušenost‑ mi s bolestí; pacienti, kteří měli v minulos‑ ti silné bolesti, budou pravděpodobně cítit silnou bolest znovu, i  když podněty jsou

Do této skupiny dále patří terapie kon‑ trolovaným podtlakem, NPWT (negative pressure wound therapy), u  nás nejvíce známé pod zkratkou V.A.C. (vacuum as‑ sisted closure, viz obr. 2). Metoda využívá působení kontinuálního podtlaku, infekční materiál je odváděn prostřednictvím pěny a systému hadic mimo ránu do kanystru, podtlakem se aktivně zmenšuje ranná plo‑

Zaprvé zde k  čištění ran využíváme růz‑ né přípravky ve formě mastí, tedy enzymy dodané zvnějšku, které rozkládají bílkovi‑ ny odumřelých tkání. Druhou metodou této skupiny je débridement pomocí la‑ rev; larvoterapie, která k débridementu vy‑ užívá larvy bzučivky zelené (Lucilia serica‑ ta). Ty se aplikují na povrch rány a překryjí krytím, jejich působením dochází k  trá‑ vení mrtvé tkáně, likvidaci bakterií včet‑ ně MRSA, svým mechanickým působením zvyšují prokrvení tkáně a podporují vznik granulační tkáně. Larvy sekretují léčivé lát‑

MUDr. Zuzana Grofová

MUDr. Radovan Čech, Chirurgické oddělení Nemocnice Jihlava

C8 | léčba ran | Tematická příloha

Ročník VIII  | Číslo 4  |  5. března 2012

Kyselina hyaluronová a sulfodiazin pomáhají při hojení ran

Některé důležité vlastnosti

KH vykazuje několik fyzikálních, che‑ mických a  farmakologických vlastností, které hrají důležitou roli při procesu za‑ jizvování (cikatrizace). Protože se hojně vyskytuje v mimobuněčné hmotě, přispí‑ vá k hydrodynamice tkáně. Jedná se o hyg‑ roskopickou makromolekulu, roztoky KH jsou tedy vysoce osmotické. Tyto vlastnos‑ ti jsou významné pro regulaci hydrata‑ ce tkání během některých důležitých pro‑ cesů – v průběhu embryonálního vývoje nebo při zánětu (jakým může být např. reakce na  poranění tkáně), kdy jsou její koncentrace zvýšené. Agresivní povaha této molekuly také přispívá k omezení prů‑ chodu virů a  bakterií přes pericelulární zónu, kde se vyskytuje ve vysokých kon‑ centracích. Ve  fyziologických podmínkách je KH plně ionizovaná a jako pericelulární matrix může ovlivňovat tok iontů, které jsou dů‑ ležité při buněčných signalizacích, slouží i jako efektivní antioxidant a likvidátor vol‑ ných radikálů. Díky svým fyzikálně‑che‑ mickým vlastnostem se aktivně účastní všech fází obnovy tkáně a napomáhá opti‑ málnímu jizvení. V průběhu zánětlivého procesu se KH podílí na migraci buněk (fibroblastů, lym‑ focytů a polymorfonukleárních neutrofilů) směrem k lézi, a to díky svým hygroskopic‑ kým a rheologickým vlastnostem, dále se podílí na produkci prozánětlivých cytokinů a svými antioxidačními vlastnostmi kon‑ troluje průběh zánětu. Během granulač‑ ní a proliferační fáze se stará o hydrataci, a usnadňuje tak buněčnou migraci, zvyšu‑ je lokální proliferaci fibroblastů a keratino‑ cytů a stimuluje angiogenezi. V neposled‑ ní řadě také redukuje depozici kolagenu ve fázi remodelace. KH je tedy významnou a aktivní složkou, která podporuje fyziolo‑ gický proces optimální cikatrizace. Na zá‑ kladě mnoha doložitelných zpráv je zřejmé, že při reparaci tkání působí komplexně. Kůže disponuje vlastním aktivním sy‑ stémem pro léčbu defektů a  obecně má ohromnou schopnost rychle hojit pora‑ nění. Narušení nebo zpoždění tohoto au‑ tonomního procesu a/nebo závažnost poranění však může vést k  nežádoucím výsledkům, např. k neschopnosti zhojení rány, opakujícím se kožním erozím nebo přetrvávajícím defektům. V takových pří‑ padech stimuluje exogenní aplikace KH reparační proces a urychluje hojení rány.

Prevence infekcí u popálenin

Stříbrná sůl sulfodiazinu se v klinické pra‑ xi používá od roku 1967 a stala se standar‑ dem v léčbě popálenin. Primárně se použí‑ vá na lokální popáleniny II. a III. stupně ve formě krému. Při poraněné kůži zabra‑ ňuje v  růstu širokému spektru bakterií, včetně kvasinek. Stříbrná sůl sulfodiazinu je obvykle podávána jako 1% roztok přida‑ ný do vodorozpustné báze. Je velmi špatně rozpustná a má omezené penetrační schop‑ nosti. Pokud se pouze aplikuje na rozsáhlé

plochy popálenin, její vstřebávání do těla je většinou problém. Tato účinná látka se běžně používá k  léčbě a  prevenci infekcí u  popálenin, k  terapii bércových vředů nebo proleže‑ nin a jako prevence infekce po transplan‑ taci kůže. Je tvořena dvěma složkami: ion‑ tem stříbra (Ag+) s baktericidním účinkem a  molekulou sulfodiazinu (sulfonamid) s  bakteriostatickým účinkem. Kombina‑ ce účinku těchto dvou komponent fungu‑ inzerce

Kyselina hyaluronová (KH) je hlavní slož‑ kou mezibuněčné hmoty a významně při‑ spívá k buněčné proliferaci a migraci. Prů‑ měrný člověk o hmotnosti 70 kg má v těle přibližně 15 gramů KH a celá třetina toho‑ to množství je každý den v organismu recy‑ klována. KH zároveň tvoří zásadní složku synoviální tekutiny a zvyšuje její viskozitu. Společně s lubricinem je také důležitým lu‑ brikačním komponentem. Neméně důleži‑ tá je i její přítomnost v kůži, kde se podílí na obnově tkáně.

Ilustrační foto shutterstock.com

Kyselina hyaluronová je přírodní polymer, vyskytující se zejména v epiteliální, nervové a pojivové tkáni. Jako účinná látka je součástí léčivých přípravků Ialugen Plus krém a Ialugen Plus gázové polštářky, jež dále obsahují stříbrnou sůl sulfodiazinu, s přirozeným širokým spektrem antibakteriálních účinků. Oba přípravky tak díky svým komponentám nacházejí uplatnění v procesu cikatrizace.

je širokospektrálně – především proti růz‑ ným druhům bakterií a hub.

Jak ILAUGEN PLUS funguje

KH formuje jakousi „páteř“ pro organizaci proteoglykanů a také pro asociace s kolage‑ nem, fibrinem a s dalšími molekulami tkáňo‑ vé matrix. První reakcí na poranění tkáně je formace dočasné matrix bohaté na KH a fib‑ rin. Tyto dvě složky podporují přísun fibro‑ blastů a endoteliálních buněk do postiže‑ ného místa a následnou tvorbu granulační tkáně. Ať už je KH vázána na buňky nebo na extracelulární matrix, její hydrofilní po‑ vaha vytváří prostředí umožňující migraci buněk směrem k postiženému místu, resp. k místu tvorby nové tkáně. Současně pohl‑ cuje volné radikály, a chrání tak buňky a ex‑ tracelulární matrix před poškozením. Spolupůsobení stříbrné soli sulfodia‑ zinu pak zajišťuje, že je postižená oblast chráněna proti celé řadě grampozitivních a  gramnegativních bakterií a  hub, jako např. Pseudomonas aeruginosa a  Entero‑ bacter pyogenes.

Indikace, rozsah využití a aplikace

(Natrii hyaluronas + Sulfathiazinum argentum)

Dermatologikum, lokální chemoterapeutikum Krém a gázové polštářky Přípravek je vhodný k léčbě infikovaných kožních lezí, ran, odřenin a popálenin, a to jak u dospělých, mladistvých, tak i dětí od 1. měsíce věku. Lze ho používat i k ošetřování rozsáhlých popálenin, bércových vředů a proleženin. Před ošetřením je nutné nekrotizující rány vyčistit. Balení: crm 1 x 20 mg; crm 1 x 60 mg ext 5 ks (10 x 10 cm); ext 10 ks (10 x 10 cm)

Částečně hrazen zdravotními pojišťovnami.

Výhradní zastoupení a distribuce v ČR: , spol. s r.o.®

Senovážné nám. 5 110 00 Praha 1 tel.: 281 028 230 fax: 281 028 232 www.ibi.cz

Složení a) IALUGEN PLUS krém: Natrii hyaluronas 0,2 g , Sulfadiazinum argenteum 1 g ve 100 g krému b) IALUGEN PLUS gázové polštářky: Jeden gázový polštářek o rozměrech 10 x 10 cm obsahuje 4 g krému se složením: Natrii hyaluronas 2 mg, Sulfadiazinum argenteum 40 mg. Léková forma a) bilý až slonovinový homogenní krém b) gázový polštářek se slonovinovým homogenním krémem Indikace Přípravek IALUGEN PLUS krém a gázové polštářky je určen k profylaxi a léčbě infikovaných kožních lezí: ran, odřenin a popálenin. Rozsáhlé popáleniny, popáleniny 2. a 3. stupně, jakož i bércové vředy a proleženiny, není možno léčit bez porady s lékařem. Dávkování a způsob podání Před ošetřením přípravkem IALUGEN PLUS je nutné nekrotizující rány vyčistit. IALUGEN PLUS krém se nanáší 1-2 x denně ve vrstvě silné 2-3 mm přímo na poraněnou oblast. Každých 24 hod. je nutné krém obnovit, ale předešlé zbytky aplikovaného krému se musí opatrně odstranit vodou nebo izotonickým roztokem. IALUGEN PLUS gázové polštářky: na poraněnou oblast se přiloží jeden nebo více gázových polštářků, které se překryjí gázou, vatou a fixují vhodným obvazem. Polštářky je nutné obnovit jednou denně. Kontraindikace Přípravek je kontraindikován u nemocných se známou přecitlivělostí na účinnou látku nebo na jiné složky přípravku. Přípravek není určen pro předčasně narozené děti a kojence do věku jednoho měsíce. Přípravek není určen pro těhotné a kojící ženy. Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití U nemocných se známou přecitlivělostí na sulfonamidy a u nemocných s porušenou funkcí jater a ledvin je možno přípravek používat jen se zvýšenou opatrností. Ošetřená poraněná místa je nutno chránit před slunečním zářením přiloženým obvazem. Interakce s jinými léčivými přípravky Při současném podávání přípravku IALUGEN PLUS krém a gázové polštářky s léky, které obsahují proteolytické enzymy, může dojít k inaktivaci enzymů vlivem sloučeniny stříbra, obsažené v přípravku. Těhotenství a kojení Výsledky reprodukčních studií na zvířatech neprokázaly riziko pro plod, ale kontrolované klinické studie u těhotných žen nebyly provedeny a bezpečnost používání přípravku v těhotenství a během kojení nebyla prokázána. Přípravek IALUGEN PLUS krém a gázové polštářky není vhodné aplikovat u žen v období těhotenství a kojení. Nežádoucí účinky Při aplikaci přípravku IALUGEN PLUS krém a gázové polštářky na velké plochy kůže není možné vyloučit systémové nežádoucí účinky sulfonamidů, jako poruchy funkce ledvin, toxická hepatitida, agranulocytóza, trombocytopenie, leukopenie a exudace z chorobných ploch. Při dlouhodobé léčbě se doporučuje kontrolovat počet leukocytů. V ojedinělých případech (kolem 2 %) se mohou objevit exantémy nebo vyrážky. Doba použitelnosti IALUGEN PLUS krém – 3 roky, IALUGEN PLUS gázové polštářky – 3 roky Zvláštní opatření pro uchovávání Při obyčejné teplotě. Balení krém: 20 a 60 g, gázové polštářky: 5 a 10 ks Návod k užití Poraněná místa kůže, kde byl aplikován krém nebo gázové polštářky se kryjí gázou a obvazem. Držitel registračního rozhodnutí IBSA Slovakia s.r.o., Bratislava, Slovenská republika Registrační číslo IALUGEN PLUS krém - 46/290/96-C, IALUGEN PLUS gázové polštářky - 46/289/96-C Datum poslední revize: 3.3.2004 Výdej přípravků je vázán na lékařský předpis a všechny formy jsou částečně hrazeny z prostředků zdravotního pojištění.

ialugen 167x167.indd 1

Příklad klinické studie

Účinnost a bezpečnost přípravků Ialugen Plus byly prověřeny množstvím studií. MUDr. Ján Koller, CSc., přednosta Kliniky popálenin a rekonstrukční chirurgie FNsP Bratislava, Nemoc‑ nice Ružinov, provedl prospektivní, randomizovanou, dvojitě slepou, kontrolovanou klinickou studii porovnávající účinnost a snášenlivost krému s obsahem kombinace kyseliny hyalu‑ ronové a stříbrné soli sulfodiazinu (KH‑SSS) a krému se stříbr‑ nou solí sulfodiazinu (SSS) v léčbě povrchových a hlubokých popálenin. Studie se zúčastnilo 33 pacientů ve věku od 18 do 80 let s popáleninami stupně IIa (povrchové popáleniny) a stupně IIb (hluboké popáleniny). Ze studie byli vyloučeni pacienti s kardiovaskulárním, hematologickým, endokrinologickým, gastrointestinálním, jaterním nebo ledvinovým onemocně‑ ním. Dalšími vylučujícími faktory bylo onemocnění CNS, dlou‑ hodobá léčba, těhotenství, záznam o závislosti na alkoholu nebo drogách. Nemocní byli náhodně vybráni do dvou skupin. Aby byly splněny podmínky dané pro slepou studii, oba testované pří‑ pravky – KH‑SSS s obsahem 0,2 % KH a 1% SSS (Ialugen Plus, IBSA Institut Biochemique SA) a SSS s obsahem 1 % (IBSA Insti‑ tut Biochemique SA) – byly dodány v neoznačených tubách. Léčba byla aplikovaná 1× denně do vyléčení postiženého místa, ale ne déle než 4 týdny. Před každým podáním léčiv byly opatrně odstraněny zbytky krému z předchozí aplikace

29.2.12 15:28

pomocí sterilního isotonického roztoku. Přidání KH, která je jednou ze základních součástí lidské tkáně, mělo překonat jednu z mála nevýhod SSS, tj. opožděnou reepitelizaci posti‑ ženého místa. Z výsledků studie vyplývá, že kombinace KH‑SSS úspěšně eliminuje nedostatky SSS, které vyplývají z narušování procesu hojení. Nejdůležitějším příznivým účinkem přípravku KH‑SSS sledovaného v této studii bylo statisticky významné zkrácení doby do kompletního zhojení popálenin stupně IIa a IIb, ve srovnání s přípravkem SSS. Čas potřebný k úplnému zhojení, odpovídající počtu léčebných dnů potřebných k dosa‑ žení kompletní reepitelizace, byl 8,2 ± 2,7 dne u krému KH‑SSS a 13,1 ± 5,2 dne u krému SSS. Takový rozdíl byl statisticky velmi významný (p = 0,001). Statisticky významný rozdíl byl pozo‑ rován i mezi oběma skupinami pacientů, a to ve prospěch kombinace KH‑SSS s ohledem na zbývající oblast popáleniny, vyjádřené jako procento původní hodnoty před zahájením léčby a po 7 a 14 dnech terapie. Při vizitě 14. den bylo zjiš‑ těno, že ve skupině užívající kombinovaný prostředek KH‑SSS byly všechny léze kompletně zhojené. Lokální aplikace tohoto krému navíc podstatně redukovala místní otoky, vyskytující se u popálenin krátce po úrazu. Výsledky studie potvrdily bezpečnost a snášenlivost léčebné kombinace KH‑SSS na lokální i systémové úrovni. Nebyly pozo‑ rovány žádné vedlejší účinky, žádné bolesti při aplikaci ani aler‑ gické reakce.

Ialugen Plus krém a gázové polštářky jsou přípravky určené k profylaxi a léčbě infi‑ kovaných poškození kůže: \\ ran a odřenin, \\ popálenin I., II. a III. stupně, \\ vředů, \\ proleženin, \\ poranění různého původu (např. ul‑ cus cruris, análních fisur, lézí po hemo‑ roidektomii), \\ dermatologických poruch primitivního bakteriálního původu nebo susceptibil‑ ních superinfekcí, \\ radionekrózy, \\ diabetické nohy, \\ postflebitického syndromu. Přípravek je kontraindikován u  pacien‑ tů s přecitlivělostí na účinnou látku nebo na jiné složky přípravku a není určen pro předčasně narozené děti a kojence do věku jednoho měsíce ani pro těhotné a  kojící ženy. Při použití u pacientů s přecitlivělos‑ tí na sulfonamidy a u nemocných s poruše‑ nou funkcí ledvin a jater je nutná zvýšená opatrnost, nedoporučuje se aplikace přímo do otevřených ran. Ošetřená místa je třeba obvázat a chránit před slunečním zářením. Ialugen Plus krém a  gázové polštář‑ ky mohou být aplikovány přímo do rány, na popáleninu nebo vřed. Před samotnou aplikací je nutné ránu vyčistit a  zbavit ji nekrotizující tkáně, nicméně samotná ap‑ likace je velmi snadná: \\ Ialugen Plus krém ve složení Natrii hya‑ luronas 0,2 g, Sulfadiazinum Argenteum 1 g ve 100 g krému se nanáší přímo na posti‑ ženou oblast ve vrstvě 2 až 3 mm, překryje se sterilní gázou a zafixuje obvazem. Běžně se krém aplikuje 1‑ až 2× denně. Před kaž‑ dou další aplikací je nutné odstranit zbyt‑ ky krému z předchozího nanesení léku vo‑ dou nebo isotonickým roztokem. \\ Ialugen Plus gázové polštářky o rozmě‑ rech 10 × 10 cm obsahují 4 g krému se slo‑ žením Natrii hyaluronas 2 mg, Sulfadia‑ zinum Argenteum 40 mg. Na postiženou oblast se přiloží jeden nebo více gázových polštářků, překryjí se sterilní gázou, va‑ tou a fixují se obvazem. Polštářky se mění 1× za 24 hodin.

Úhrada a náklady léčby

Přípravky Ialugen Plus jsou z  podstatné části hrazeny VZP a  ostatními pojišťov‑ nami. Celkové náklady na denní aplikaci jednoho Ialugen Plus gázového polštářku 10 × 10 cm se pohybují kolem 23 Kč, při‑ čemž po započtení úhrady zdravotní po‑ jišťovny ve  výši cca 20 Kč jsou výsledné náklady pacienta asi 3 Kč/1 ks/1 den. Kom‑ binace snadné aplikace, účinné látky a níz‑ kých nákladů přináší pacientovi vysokou užitnou hodnotu a  nadprůměrný poměr cena vs. výkon. red