Čekacílistina a principy alokace ledvin v ČR

Eva Pokorná IKEM Praha

„Zařazovánípacientů do čekacílistiny na transplantaci ledvin”

Čekacílistina a principy alokace ledvin v ČR

Čekací listina na transplantaci ledviny Principy py alokace ledvin Eva Pokorná Transplantcentrum IKEM Praha 2011

Transplantační centra v ČR-2011

Čekací listina na transplantaci ledviny databáze (nikoli pořadník) nemocných v terminálním stadiu CRD indikovaných k transplantaci, obsahující údaje umožňující provést alokaci odebrané ledviny nejvhodnějšímu příjemci aktualizace 24 hodin denně, 365 dní v roce

Zákon č. 285/2002 Sb. Národní registr osob čekajících na transplantaci ledviny.. Správa – Koordinační středisko transplantací (KST)

1

Čekací listina na transplantaci ledviny nejvhodnější příjemce je definován alokačními kritérii jednotná čekací listina pro regiony všech center „výběr“ z čekací listiny - alokace odebraných ledvin 24 hodin denně, 365 dní v roce KST (Koordinační středisko transplantací) zcela nezávislé na všech transplantačních centrech

Kdo je indikován k zařazení do čekací listiny - k transplantaci ledviny? nemocný s CKD, u kterého je reálná šance na delší přežití po transplantaci než při léčbě dialýzou di lý (nemá medicínské KI k zařazení do WL) a souhlasí s transplantací a s podmínkami registrace (trvalá dostupnost)

Čekací listina vs transplantace ČR 1988-2010 1200

dočasně vyřazení aktivní čekatelé

1000

transplantace 800

600

400

406

445 388

393

400

366 316

313

353

328

442

411

395

416

326

357

373

364

200 137

154

1988

89

177

191

125

0 90

91

n=569 n=654 n=834 n=876

92

93

94

95

96

97

n=972 n=1058 n=932 n=966 n=915 n=849

98

99

n=874 n=910

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 n=835 n=742 n=758

n=676 n=608 n=518 n=546 n=525

n=513 n=592

n=651

čekací listina k 31.12., počet transplantací za rok

2

Dialyzační léčba a čekací listina na tpl k 31.12. 1991-2009

60%

+ WL

53% 50%

5000

- WL

% zařazených ve WL 50%

47%

4000

40%

3000

30%

25% 25% 25%

32% 29%

21%

25%

2000

18%

17%

15%

20% 13%

11% 11%

9%

1000

9%

10%

876 972 1058 932 966 915 849 874 910 835 742 758 676 608 518 546 468 513 592

0

10% 0%

Počet transplantací ledvin od zemřelých dárců v ČR 1990 - 2010 450

433 403

400

404

384 388 359

350 312

299

300

387

382 362

352

334

328

310

346 347

271

250 200

168

150

184

120

100 50 0

Počet transplantací všech ledvin 1961-2010 n=8761

Transplantace ledvin od zemřelých dárců v jednotlivých TC ČR 2007-2010

240 220 200 180

244

2007

2008

2009

2010

186 175 179

160 140 120 100 80 60 34 37

40

41 45

20

25 25 27 29

33 31 33 31

Plzeň

Hradec Králové

29

24

19

24

31 30 34 33

8 6 6 6

0 IKEM

Brno

Motol

Olomouc

Ostrava

3

Transplantace kadaverózních ledvin v roce 2009 na 1 mil. obyvatel Austrálie

20,4

Polsko

20,5

UK

23,7

Švýcarsko

24,3

Švédsko

24,7

Itálie

25,5

Dánsko

25,6

Německo

26,5

USA

28,6

Finsko

32,6

ČR

32,9

Chorvatsko

35,2

Rakousko

39

Norsko

39

Estonsko

39,6

Španělsko

44,8

0

10

20

30

40

50

Organs, Tissues and Cells, (13), 5-8, 2010

Transplantace ledviny od žijícího dárce v ČR 1990-2010 60

MOTOL 50

PLZEŇ IKEM

40

30

HRADEC K. BRNO OSTRAVA

20

10

0

Transplantace ledvin od žijících dárců v roce 2009 na 1 mil. obyvatel 0,6

Polsko Finsko

1,1

Itálie

2 2,4

Maďarsko

2,6

ČR

2,9

Chorvatsko

3

Estonsko

5

Š Španělsko ě

8,3

Rakousko

13

Švýcarsko

14,8

Austrálie

16

UK Dánsko

16,3

USA

17 17,7

Švédsko

21,6

Norsko

28,6

Kypr

0

5

10

15

20

25

30

Organs, Tissues and Cells, (13), 5- 8, 2010

4

Transplantace ledviny od žijícího dárce v 1990-2009 (pmp) 25

Španělsko Německo

20

UK 15

ČR

10

5

0

Podíl pacientů v některých zemích zařazených do WL UK 23,3% (6-40%) Dudley-Christopher RK: Factors that influence acces to the national renal transplant WL, Transplantation 2009, 88: 96-102

Skotsko 38,4% Oniscu G: Equity of access to renal transplant wl and renal transplantation in Scotland, BMJ 2003, 327: 1-5

USA 22,3% (13-32,4) Ashby VB: Geographic Variability in Access to Primary Kidney Transplantation in the United States, 1996-2005, AJT 2007, 7: 1412-1423

Norsko 76% Bentdal OH: The national transplant program in Norway still results in unchanged waiting list, Clinical transplant, 1998, 221-228 F

Pacienti zařazení do WL na TPL

v zemích Eurotransplantu a ČR k 31.12.2009

země

počet

pmp

ET ((celkem))

11010

88,4 ,

592

57,5

ČR

5

Pacienti zařazení do WL na TPL

v zemích Scandiatransplantu a ČR k 31.12.2009 země

počet

pmp

Dánsko

455

84,3

Švédsko

480

53,3

Norsko

240

52,2

Finsko

383

73,7

ScandiaT (celkem)

1558

63,6

ČR

592

57,5

Čekací listina: frekvence PRA ČR 1994-2010 100%

90%

23 87

27 83

24

86

33

13

25

26

20

52

78

63

51

18 33

19 35

23

28

27

19

21

24

18

66

59

64

73

34

61

82

70

80%

70% 585 584 532 471

671 477 784 730

707 622 551 408

466 504 560 449 440

60%

50%

PRA 0 - 20 %

PRA 21 - 79 %

PRA 80 - 100 %

zdroj TC IKEM, KST

WL v ČR 2005-2010

podíl zařazených na opakované transplantace 100%

80%

60%

40%

20%

0% 2005

2006

1. transplantace

2007

2008

2009

2010

opakovaná transplantace

zdroj KST

6

Doba registrace ve WL a doba na dialýze u nemocných po TPL (1. transplantace, solo ledvina, zemřelý dárce)

ČR

2005

2006

2007

2008

HD

2009

WL

HD

WL

HD

WL

HD

WL

HD

WL

medián

177

611

137

631

202

687

235

757

197

781

průměr

379

815

352

850

399

870

416

934

438

964

zdroj databáze ČTS

Léčba chronického selhání ledvin Chronické selhání ledvin (terminální fáze CKD)

Transplantace ledviny od žijícího dárce Zařazení do WL na tpl od zemřelého dárce

Hemodialýza

Peritoneální dialýza

Transplantace ledviny od zemřelého dárce

Transplantace ledviny od zemřelého dárce

ALOKACE LEDVIN v ČR 2011 Základní principy a pravidla

7

Princip alokace ledvin v ČR • Založen na principu rovnosti, spravedlivosti a medicínských kritériích • Cílem – nabídnout ledvinu čekateli, který má teoretickou naději na co nejdelší funkci anebo tomu, u kterého je z různých medicínských důvodů doba možného čekání omezena.

Princip alokace ledvin v ČR • • • • • •

Krevní skupina Frekvence cytotoxických protilátek (PRA) HLA antigeny Doba registrace ve WL – „aktivní čekání“ Status čekatele Bilance odebraných/transplantovaných ledvin

Medicínská kritéria

Nemedicínská kritéria

HLA shoda

Doba registrace

PRA, KS,

Bilance TC v odebraných a transplantovaných ledvinách

klinický stav

8

Krevní skupina - 2010 Dárce

Příjemce

A

A

B

B

AB

AB

0

0

HLA, neshoda ABDR Index kompatibility IK A B DR

0 0 0 0

1 1 0 0

2 2 0 0

3 0 1 0

4 1 1 0

5 2 1 0

6 0 2 0

7 1 2 0

8 2 2 0

9 10 11 0 1 2 0 0 0 1 1 1

12 0 1 1

13 1 1 1

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 2

0

1

2

0

1

2

0

1

2

0

1

2

1

2

2

2

0

0

0

1

1

1

2

2

2

1

1

1

1

2

2

2

2

2

2

2

2

2

Alokace ledvin v ČR

Frekvence PRA

Kategorie • Hypersenzibilizovaní »PRA 80-100% 80 00%

• Středně senzibilizovaní »PRA 20-79%

• Nesenzibilizovaní »PRA 0-19%

9


Doba registrace

• Má význam pouze v případě stejného IK dvou příjemců v jedné skupině (nemocný čekající delší dobu je upřednostněn) • Dlouhodobě čekající Od 1.12.1999 - doba aktivního čekání delší než 5 let Od 1.10.2009 - doba aktivního čekání delší než 3 roky

– Absolutní zvýhodnění


Status čekatele

•Urgentní pořadí •„Děti“ •Zvláštní pořadí •Dlouhodobě čekající •Normální pořadí •Dočasně vyřazení

Status čekatele Urgentní pořadí … nemocný, který je v ohrožení života pro nemožnost dalšího dialyzačního léčení = ztráta možnosti napojování na hemodialýzu a/nebo definitivní selhání CAPD … Kompatibilita v KS, neg. CM

10

Status čekatele „Děti“ Pacienti do 18 let, všech TC (nikoli pouze TC Motol) Individuální požadavky na HLA shodu i na dárce ledviny Kompatibilita v KS, neg. CM

Status čekatele Zvláštní pořadí ... nemocní, kteří jsou indikováni ke kombinované transplantaci dalšího orgánu (pankreas, játra, srdce) event. po předchozí transplantaci jiného orgánu a ti, u nichž je úspěch další operace (cévní, urologické) závislý na funkci štěpu Jiné indikace po konsenzu výboru ČTS

Kompatibilita v KS, neg. CM

Status čekatele Dlouhodobě čekající Pacienti s aktivní dobou registrace delší než 3 roky. roky Doba, kdy byl pacient z různých důvodů dočasně vyřazen není zohledněna


11

Status čekatele Normální pořadí 3 skupiny dle frekvence PRA • Hypersenzibilizovaní » PRA

80-100%

IK<17

• Středně senzibilizovaní » PRA

20-79%

IK<17

0-19%

IK bez omezení

• Nesenzibilizovaní » PRA


Principy alokace ledvin ČR 2010 „První ledvina“ 1. 2. 3. 4. 5. 6.

urgentní pořadí IK = 0 (X.1997) děti zvláštní pořadí dlouhodobě čekající (1. XII. 1999) bilance ledvin (VI. 2000)

7. „normální“ pořadí hypersenzibilizovaní středně senzibilizovaní nesenzibilizovaní

Principy alokace ledvin ČR 2010 „Druhá ledvina“ 1. urgentní pořadí 2. IK = 0 (X.1997) 3. Příjemce j TC,, které ledvinu indikovalo

12

Souhrn • Čekací listina je registr nemocných čekajících na TPL • Národní registr osob čekajících…(zákon č. 285/2002 Sb.) – jednotná pro celou ČR, povinná registrace – alokace, KST • Počet P č t registrovaných i t ý h významně ý ě poklesl, kl l v posledních 4 letech je stabilní • 9% všech dialyzovaných pacientů je registrováno ve WL • Doba od zahájení dialýzy a zařazení do WL je extrémně dlouhá

Organizace zařazování pacienta do čekací listiny na transplantaci ledviny od zemřelého dárce v ČR

KST

1

TC TC TC TC TC TC TC

7 92

DS DS

DS

DS

DS

DS

DS

DS

DS

DS

DS

DS

DS DS DS DS 592

13

ZAŘAZENÍ PACIENTA DO WL Příslušné TC (zákon 285/2002 Sb.) na základě indikace lékaře nefrologa, DS podrobná lékařská zpráva vyplněný předepsaný formulář dg. EDTA, datum 1.dialýzy, KS, HLA typizace, PRA

před transplantační ambulance

ZAŘAZENÍ PACIENTA DO WL vyplněný předepsaný formulář dg. EDTA, datum 1.dialýzy, KS, HLA typizace, PRA status pacienta i dik jí í lékař indikující lék ř – nefrolog f l potvrzení indikace TC TC odešle do KST KST formálně zařadí a písemně informuje TC a DS (kopie formuláře)

ZAŘAZENÍ PACIENTA DO WL

DS

TC

KST

14

STATUS ČEKATELE • • • • • •

Zařazen Dočasně vyřazen Trvale vyřazen Zaevidován Vyřazen po transplantaci Exitus

Status čekatele – „zařazen“ • Urgent • „Dítě“ • Zvláštní pořadí • urologicky komplikovaní, • TX ledviny po TX srdce, • kombinovaná TX ledviny a pankreatu, jater, cévního alloštěpu ...

• Normální pořadí • Dlouhodobě čekající (změna provedena automaticky počítačem dle doby čekání)

Změny stavu (statusu) již registrovaného pacienta

dočasné vyřazení, trvalé vyřazení, exitus, zařazení do urgentního

pořadí, znovuzařazení...) x krátkodobý infekt (7-10dní)!!

• DS DV písemně či telefonicky do TC, TC odešle do KST KST potvrdí t dí písemně í ě

• TC Změna statusu (urgent, zvláštní pořadí) DV na základě KI „nabídky ledviny“ při alokaci TC informuje písemně DS a KST KST potvrdí písemně

• KST Vyřazení po transplantaci

15

Změny stavu (statusu) již registrovaného pacienta

CAVE: krátkodobý infekt (max. 7-10dní) – nevyřazovat!! znovu zařazení DV pacienta vždy na základě indikace DS transplantačnímu centru

Registrace nemocného ve WL - poznámky • zařazení pacienta po předchozí transplantaci uvést datum TPL, znovu zařazení již registrovaného, změna příjmení (rodné jméno) • Transplantace od žijícího dárce - příjemce registrován ve WL, zařazen a DV • registrace pacienta v jiném TC (výjimečně, písemně, souhlas spádového TC..)

Pravidelná vyšetření pacientů ve WL PRA

1x za 3 měsíce provádí HLA laboratoř TC Odesílá výsledky PRA a séra pacientů na CM do národní HLA laboratoře (IKEM)

Desky na crossmatch Připravuje Při j HLA laboratoř l b t ř IKEM a odesílá d ílá do d všech š h HLA laboratoří ČR 1x za 3 měsíce Séra pacientů zasílají DS přímo do příslušné HLA laboratoře CAVE: V případě, že má pacient vyšetření PRA starší 100 dnů nebo není jeho sérum na CM deskách „neúčastní se alokace ledviny“

16

Práva, povinnosti, zodpovědnost • Pacient registrovaný ve WL informovanost, souhlas s výkonem, spolupráce

• Lékař DS zodpovědnost za indikaci, aktualizaci, správnost, informovanost, konzultace TC kontrola o t o a údajů pacientů pac e tů 1x měsíčně!!! ěs č ě opakování vyšetření u déle čekajících pacientů

• TC zodpovědnost za indikaci a zařazení do WL, informace HDS, konzultace

• KST správnost, aktuálnost, dokumentace, informace (1x měsíčně přehled pacientů zařazených i DV ve WL),

alokace

Souhrn • Počet pacientů registrovaných ve WL významně poklesl, v posledních 4 letech je stabilní (9-10%) • Doba od zahájení dialýzy a zařazení do WL je extrémně dlouhá • Počet transplantací ledvin od zemřelého dárce je stabilní v posledních letech (okolo 350/rok) • Počet transplantací ledvin od žijících dárců je extrémně nízký (necelých 20/rok) • Počet pacientů žijících s funkční transplantovanou ledvinou stále stoupá (3771 k 31.12.2009), 40% léčených dlouhodobou náhradou funkce ledvin

17

Vladimír Tesař VFN Praha


Kdy a jak zahájit léčbu nezvratného selhávání ledvin

Kdy a jak zahájit léčbu nezvratného selhání ledvin?

Vladimír Tesař Klinika nefrologie 1.LF UK a VFN, Praha

Struktura přednášky Mortalita dialyzovaných a transplantovaných pacientů Předání pacientů do péče nefrologa Časné vs. pozdní zahájení dialyzační léčby Výběr dialyzační metody Elektivní transplantace pro pacienty s nezvratným selháním ledvin

Roční kardiovaskulární mortalita dialyzovaných a transplantovaných pacientů

1

Přežití

Přežití pacientů od začátku dialýzy

Měsíce

Hypertrofie levé komory srdeční se systolickou dysfunkcí má nejhorší prognózu

Rizikové faktory ischemické choroby srdeční u pacientů s chronickým selháním ledvin

Hypertenze

Dyslipidémie - IDL, Lp(a), malé denzní LDL

Fibrinogen

Homocystein

Malnutrice, zánět – albumin, CRP

Oxidativní stres

Hyperfosfatémie

Pozdní předání pacientů do péče nefrologa regionální studie v jihozápadní Anglii Roderick et al., Nephrol. Dial. Transplant.., 2002, 17: 1252 - 1259

388 z celkem 411 pacientů z 6 regionálních dialyzačních středisek, u kterých byla zahájena dialýza v průběhu jednoho roku, bylo rozděleno podle předání do péče nefrologa do 3 skupin: 1) časné předání – > 4 měsíce před zahájením dialýzy 2) pozdní předání - < 4 měsíce před zahájením dialýzy (35%) 3) velmi pozdní předání – < 1 měsíc před zahájením dialýzy (23%) Velmi pozdě předaní pacienti byli starší, měli více komorbidit, výrazně méně často měli permanentní cévní přístup a strávili významně více času v nemocnici.

Šestiměsíční mortalita velmi pozdě předaných pacientů byla 32%, zatímco u zbývajících pacientů byla jen 16%

2

Vliv časného předání pacientů s renální insuficiencí do péče nefrologa na jejich prognózu Kessler et al., Am. J. Kidney Dis., 2003, 42: 474 - 485 V komunitní studii v Lotrinsku bylo identifikováno 502 dospělých pacientů, u kterých byla v průběhu 2 let zahájena léčba dialýzou. Pacienti byli rozděleni do 5 skupin na základě času mezi dosažením sérového kreatininu 177 µmol/l, vývojem chronického selhání ledvin, předáním nefrologovi a zahájení dialyzační léčby Celkové přežití bylo 88% za 3 měsíce, 77% za rok, 65% za 2 roky a 54% za 3 roky. Ve srovnání s pacienty předanými do péče nefrologa více než rok před zahájením dialyzační léčby byla časná (tříměsíční) mortalita 2,7x, resp. 2,8x, resp. 5,2x vyšší u pacientů předaných 4-12 měsíců, resp. 1- 4 měsíce, resp. méně než 1 měsíc před zahájením dialyzační léčby. Předání do nefrologické péče nemělo vliv na pozdní mortalitu pacientů, která byla ovlivněna především výskytem kardiovaskulárních komplikací v okamžiku zahájení dialyzační léčby

Pozdní předání pacientů do péče nefrologa a dožití pacientů Wavamunno, Harris, Kidney Int., 2005, 67, Suppl. 94: S128 - S132 Pozdní předání pacientů do péče nefrologa je stále běžné (25 – 50%) 25 -30% evropských diabetiků 2.typu je předáno nefrologovi méně než měsíc před zahájením dialyzační léčby Rizikové faktory pozdního předání (méně než 3 měsíce před zahájením dialýzy: 1) věk, 2) rasa, 3) komorbidity, 4) chybění zdravotního pojištění, 5) internisté předávají pacienty později než praktičtí lékaři Důsledky pozdního předání: 1) vyšší mortalita a morbidita 2) suboptimální léčba CHRI 3) omezený výběr dialyzační metody 4) vyšší nutnost akutní dialýzy Časné předání neznamená časné zahájení dialyzační léčby

Časné zahájení dialyzační léčby a mortalita Traynor et al., J. Am. Soc. Nephrol., 2002, 13: 2125 - 2132 Časné zahájení dialýzy může být spojeno s delším přežitím na dialýze, není však jasné, zda je přežívání delší i od okamžiku srovnatelné renální funkce (tzv. lead bias) V Glasgow retrospektivně identifikovali 275 pacientů, u kterých bylo možno určit čas, kdy dosáhli GF 20 ml/min a dále byli rozděleni na skupinu s časnějším a pozdnějším zahájením dialyzační léčby (GF vyšší a nižší než 8,3 ml/min při zahájení dialýzy). Časnější zahájení dialýzy nebylo spojeno s žádnou výhodou, naopak přežití korelovalo negativně s GF v okamžiku zahájení dialýzy. Tento vztah přetrvával i po korekci na věk, pohlaví, přítomnost diabetu, způsob dialyzační léčby, vstupní cévní přístup, hemoglobin, albumin a počet leukocytů

3

Vliv zahájení dialýzy na mortalitu Beddhu et al., J. Am. Soc. Nephrol., 2003, 14: 2305 - 2312

Bylo hodnoceno přežití 2920 z 4014 pacientů z Dialysis Morbidity Mortality Study Wave II. Časnější zahájení dialýzy bylo spojeno s vyšší mortalitou. Pro každý vzestup glomerulární filtrace (dle MDRD) v době zahájení dialýzy o 5 ml/min byla mortalita vyšší o 14% bez jednoznačně definované hranice pro zahájení dialýzy a bez vztahu k přítomným komorbiditám.

Studie srovnávající vliv časného a pozdního zahájení dialýzy na mortalitu dialyzovaných pacientů, studie IDEAL Cooper et al., Perit. Dial. Int., 2004, 24: 176 - 181

V prospektivní multicentrické studii (Austrálie a Nový Zéland) pacienti randomizováni k zahájení dialýzy při glomerulární filtraci (dle Cockcrofta a Gaulta) 10 – 14 ml/min/1.73 m2 nebo 5 – 7 ml/min/1.73m2 a stratifikováni podle způsobu dialyzační léčby (hemodialýza vs. peritoneální dialýza), center a přítomnosti diabetu Randomizováno bylo 828 pacientů, výsledky publikovány v létě 2010

Stejná mortalita u pacientů s časně a pozdně zahájenou dialýzou

4

Stejná mortalita u pacientů s časně a pozdně zahájenou dialýzou, konzistentně ve všech studovaných podskupinách

5

RR smrti u pacientů po TPL (včetně pacientů, u kterých byla TPL neúspěšná) ve vztahu k netransplantovaným pacientům, kteří byli stejnou dobu v čekací listině

Srovnání mortality kanadských transplantovaných pacientů a pacientů v čekací listině na TPL

2,91

0,85

0,36

6

Srovnání mortality skotských pacientů v čekací listině na TPL



7

Pacienti > 70 let zařazení do WL v letech 1990 – 2004 z amerického Scientific Registry of Transplant Recipients

Závěry KV mortalita pacientů s CKD 3-5 je vysoká Časné předání do péče nefrologa snižuje mortalitu pacientů Časné zahájení dialýzy nemá na mortalitu příznivý vliv a není indikováno Pacient by měl mít možnost si vybrat dialyzační metodu Optimálním řešením je časná, v některých případech i elektivní, transplantace ledviny

8

Tomáš Reischig FN Plzeň


Zařazenínemocného k preemptivnítransplantaci ledviny - praktický postup

ZAŘAZENÍ K PREEMPTIVNÍ TRANSPLANTACI: PRAKTICKÝ POSTUP

Tomáš Reischig I. interní klinika, FN Plzeň reischig@ reischig @fnplzen.cz 1

Postup u pacienta v „„predialýze predialýze““ Je nemocný vhodný kandidát k transplantaci?

ANO

NE Preemptivní LD Tx

Živý dárce? ANO

Volba dialyzační léčby

NE

Kadaverózní Tx Preemptivní zařazení

Hemodialýza

CAPD 2

Základní postuláty podporující transplantaci ledviny (vs. dialýza) Prodloužení života 22-3 násobně ªNižší cena transplantace t l t ªLepší kvalita života po transplantaci

Preemptivní transplantace maximalizuje efekt transplantace 3

1

Pro koho je preemptivní transplantace výhodná?

4

Snížení selhání štěpu po transplantace od živého dárce

5

Mange KC et al al,, N Engl J Med 2001 2001;; 344: 726726-731

Benefit preemptivní Tx v časném a pozdním období po Tx Období po transplantaci

selhání štěpu RR (95% CI)

P

1. rok po Tx

0.48 (0.30-0.77)

0.002

2. rok po Tx

0.18 (0.08-0.42)

0 .0 0 1

≥3. rok po Tx

0.14 (0.06-0.30)

0.001 6

Mange KC et al al,, N Engl J Med 2001 2001;; 344: 726726-731

2

Snížení selhání štěpu po transplantace od mrtvého dárce

7

Meier--Kriesche HU et al Meier al.: .: Transplantation 2002 2002;; 74: 74: 13771377-1381

Výsledky jsou aplikovatelné i na populaci v Evropě

8

Chalem Y et al al.: .: Kidney Int 2005; 2005; 67: 24482448-2453

Relativní riziko úmrtí a selhání (cenzurované) štěpu ve vztahu k délce dialýzy před Tx Doba na dialýze

úmrtí RR

selhání štěpu P

RR

P

P Preemptivní ti í

ref. f

ref. f

0-6 měs.

1.00

NS

1.17

.001

6-12 měs.

1.21

<.001

1.37

<.001

12-24 měs.

1.28

<.001

1.55

<.001

24-36 měs.

1.41

<.001

1.68

< .0 0 1

36-48 měs.

1.53

<.001

1.70

<.001

9

Meier--Kriesche HU et al.: Kidney Int 2000 Meier

3

Výhoda preemptivní rere-Tx není prokazatelná Rizikové faktory

selhání štěpu

Retransplantace Doba na dialýze po selhání štěpu (měs.)

Preemptivní re-Tx

HR (95% CI)

P

1.24 (1.19-1.29)

<0.001

1.001 (1.00-1.003)†

0 .0 2 5

1.36 (1.21-1.54)

<0.001

† současné zvýšení mortality 10

Goldfarb--Rumyantzev AS et al Goldfarb al,, Nephrol Dial Transplant 2006 2006;; 21: 13551355-1364

Preemptivní zařazení na WL je předpokladem včasné transplantace

11

Doba na dialýze negativně ovlivní výsledky Tx (analýza párových ledvin)

12

Meier--Kriesche HU et al Meier al.: .: Transplantation 2002 2002;; 74: 74: 13771377-1381

4

13

Meier--Kriesche HU et al.: Transplantation 2002 Meier

Jaká je akceptovatelná doba čekání na transplantaci?

14

Goldfarb--Rumyantzev AS et al Goldfarb al,, Nephrol Dial Transplant 2005 2005;; 20: 167167-175

V jaké fázi renální insuficience zařadit k preemptivní transplantaci? Preemptivní Tx (LD) n = 4046 GFR ≥15 ml/min Ø21.1± Ø21.1 ±8.4 n = 424

89.3 %

Kalkulovaná GFR před Tx (MDRD)

Přežívání štěpů (F-up = 3 roky)

GFR <15 ml/min Ø8.6± 8.6±2.7 n = 3622

89.0 %

P = 0.87 Multivariační analýza RR = 0.95 (95% CI = 0.690.69-1.30)

15

Ishani A et al al.: .: Am J Kidney Dis 2003; 2003; 42: 12751275-1282

5

Časná preemptivní transplantace není výhodná P = n.s.

P = n.s.

1,5 1,35

1,4

1,35

Adjusted Relative Risk

1,3

Δ 13.8

1,2 1,1 1,0

1

0,99

1

0,99

Δ 4.5

eGFR <10.0 mL/min (7.3 ± 1.7)

0,9 0,8

eGFR 10.0 - 14.9 mL/min (12.0 ± 1.4)

0,7 0,6 0,5

eGFR >15.0 mL/min (21.1 ± 10.0)

0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 Graft failure

Death

16

Akkina SK et al al,, Am J Transplant 2008 2008;; 8: 20712071-2076

Kritéria ČTS k zařazení na WL k preemptivní kadaverózní transplantaci Chronické selhání ledvin s odhadem potřeby dialýzy za ≤3 měsíce Glomerulární filtrace ≤0.17 ml/s (≤10 ml/min) Absence živého dárce Vyšetření v transplantačním centru ªNemocný nemá žádnou prioritu ve WL! 17

„IDEAL“..ní je si počkat

prostor pro Ø 6 měsíců aktivního zařazení ve WL

18

Copper BA et al al,, N Engl J Med 2010 2010;; 363: 609609-619

6

Střední a průměrná doba (aktivního) čekání ve WL v TC Plzeň r. 2002

343 d (40(40-1456) Ø 410 d

r. 2003

89 d (8(8-1320) Ø 232 d

r. 2004

66 d (3(3-1573) Ø 235 d

r. 2005

39 d (1(1-210) Ø 60 d

r. 2006

53 d (7(7-223) Ø 77 d

r. 2007

188 d (8(8-682) Ø 228 d

r. 2008

223 d (5(5-721) Ø 300 d

r. 2009

147 d (1(1-971) Ø 244 d

r. 2010

185 d (34(34-1073) Ø 269 d

Program preemptivních transplantací od zemřelého dárce

19

Preemptivní transplantace od živých a zemřelých dárců v TC Plzeň

n = 22, 14%

20

21

7

SOUHRN z Na čekací listinu zařazovat pacienty již před zahájením chronické dialyzační léčby z Preemptivní Tx vede ke zlepšení přežívání pacientů i štěpů a zamezí morbiditě a mortalitě asociované s dialýzou z Absence benefitu a potencionální poškození pacienta časným zahájením dialýzy je předpokladem pro zvýšení podílu preemptivních Tx 22

8

Roman Zachoval, Vladimír Borovička FTN Praha


Kontroverze: Vyšetřeníurologem před zařazením pacienta do čekacílistiny

PŘEDTRANSPLANTAČNÍ UROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ, DŮVODY PRO

Přehled argumentů pro

Záchyt urogenitálních tumorů, které by jinak nebyly diagnostikovány Záchyt dysfunkcí dolních močových cest, které jsou potencionálně rizikové pro p p transplantovanou p ledvinu Jiné patologie urotraktu

Nádory

Incidence v ČR Námi zachycené tumory Problematika tumorů v populaci dialyzovaných pacientů – přehled v literatuře Problematika tumorů po TXL – přehled v literatuře

1

Nádory

Zvyšující se incidence urogenitálních tumorů v ČR Vyšší věk pacientů, kteří absolvují TXL Nárůst pravděpodobnosti výskytu urogenitálních tumorů u pacientů plánovaných k TXL Předtransplantační urologické vyšetření zvyšuje pravděpodobnost záchytu tu. procesu urotraktu

Incidence renálního karcinomu v ČR

Incidence karcinomu prostaty v ČR

2

Incidence tumoru moč. měchýře v ČR

Záchyt urologických tumorů v rámci našeho předtransplantačního vyšetření Celkem vyšetřeno 657 pacientů a zachyceno 6 urologických tumorů, což je ve srovnání s incidencí těchto tumorů v běžné populaci vysoký počet. Karcinom léčba prostaty

Tumor močového měchýře

léčba

Tumor léčba ledviny

celkem

2

3

muži

2

RAPE 1x 2 Actino 1x

TUR-M 2x

0

Nefrectomie 1x

ženy

0

1

TUR-M 1x

1

Nefrectomie 1x

1

Problematika urologických tumorů v populaci dialyzovaných pacientů – přehled literatury

Není zvýšená incidence CaP ve srovnání s ostatní populací fPSA je alterováno Celkové přežití pacientů na dialyzační léčbě po 5 letech je nižší než u pacientů 7 let po radikální prostatectomii Tumor ledviny 3-9x častější než v normální populaci Tumor moč. měchýře 1,4-4,8x častější

Fuller TF et all. Urologe A. 2006 Jan;45(1):53-9 Power R.E. et all. Transplant Proc. 2004 Dec;36(10):2962-7 Secin F.P. et all. Transplantation. 2004 Sep 15;78(5):710-2

3

Problematika urologických tumorů po TXL

2x vyšší incidence CaP 3-7x vyšší incidence tumorů močového měchýře 7-15x vyšší incidence tumorů ledviny

Kasiske B.L. et all. Am J Transplant. 2004 Jun;4(6):905-13 Streeter E.H. et all. BJU Int. 2002 Nov;90():627-34

Dysfunkce dolních močových cest

Čím jsou dysfunkce dolních močových cest (DDMC) nebezpečné? Přehled námi diagnostikovaných dysfunkcí DDMC u dialyzovaných – přehled literatury DDMC po TXL – přehled literatury

Vztah DDMC a poškození funkce štěpu

Předpoklad vysokotlaký reflux povede k snižování funkce štěpu v důsledku vzniku refluxní nefropatie chronické postmikční reziduum zvyšuje riziko recidivujících idi jí í h infektů i f k ů močových č ý h cest s následnou ál d alterací renálních funkcí

4

Čím jsou dysfunkce dolních močových cest (DDMC) nebezpečné? •

•

•

Obstrukce DMC – Během mikce dochází k výraznému nárůstu intravezikálního tlaku s ohrožením TxL vysokotlakým refluxem. Často je přítomno postmikční reziduum – riziko uroinfekce. Hyperaktivita yp detrusoru – Během plnění močového měchýře je vysoký intravezikální tlak s ohrožením TxL vysokotlakým refluxem Hypoaktivita detrusoru – Během mikce dochází k nedostatečné kontrakci detrusoru a k neúplnému vyprázdnění s postmikčním reziduem – zvýšené riziko uroinfekce

Výskyt DDMC ve vyšetřovaném souboru n=563

Léčba zjištěných DDMC Léčba DDMC ve vyšetřovaném souboru

10 2% 40 7%

54 10%

64 11%

395 70%

bez DDMC farmakoterapie operace sledování bez sledování

5

Závěry:

U pacientů s rezidualní diurézou zjištěn vysoký počet DDMC (35% u mužů; 17% u žen) U 30% pacientů s diagnostikovanou DDMC zahájena j léčba jjiž p před transplantací p ledviny. y U 32 % pacientů s diagnostikovanou DDMC doporučeno sledování U 38% pacientů s diagnostikovanou DDMC nedoporučeno ani sledování či léčba

Anuričtí pacienti - Rizikové skupiny

Snížená compliance pod 2,5ml/cmH2O Detruzorová hyperaktivita

Pdetmax 0-100ml >40cmH2O

U obou takto definovaných skupin dochází k zvýšení intravezikálního tlaku na hodnoty, které mohou poškodit funkci ledviny i u zdravého jedince. Subvezikální obstrukce s reziduem nad 50ml Kombinace výše uvedených

Rizikové skupiny muži nad 50 let

6

Rizikové skupiny muži do 50 let

Ženy nad 50 let

Ženy do 50 let ženy pod 50 let rizikové skupiny

hyper + comp 1 9% hyperaktivita 1 9%

ostatní 9 82%

7

Závěry:

U většiny pacientů je snížena kapacita m. měchýře s medianem 150ml. To je způsobeno (v pořadí dle četnosti) hypersenzitivitou, detruzorovou hyperaktivitou, sníženou compliance a kombinacemi výše uvedených. Výrazně rizikové skupiny pacientů z hlediska ohrožení funkce TxL (compliance <2,5ml/cmH20; <2 5ml/cmH20; detrusorová hyperaktivita s Pdet >40cmH2O; subvesikální obstrukce s residuem >50ml; kombinace výše uvedených) tvoří v jednotlivých věkových skupinách:

40% mužů nad 50 let 40% mužů do 50 let 10% žen nad 50 let 20% žen do 50 let

Závěry:

U anurických pacientů zjištěna výrazná heterogenita urodynamických nálezů. Vytipováni vysoce rizikoví pacienti. Heterogenita populace anurických pacientů z pohledu výskytu různých typů DDMC podporuje teorii, že schopnost obnovy funkce močového měchýře po TXL bude rovněž různorodá.

DDMC u dialyzovaných – přehled literatury

Zjištěn vysoký výskyt rizikových DDMC, u kterých ale není známo k jakému vývoji u nich dojde po TXL – proto doporučováno urol. sledování před i po TXL Záchyt velkého počtu DDMC u diabetických pacientů s renální insuficiencí U pacientů s defunkcionalizovaným m.m. dochází po „tréninku“ m.m. k zlepšení urodynamických parametrů jen u části pacientů.

Zermann Dirk-Henrik et all. Int Urol Nephrol. 2003;35(1):93-7

Kuniko Tsunoyama et all. Int J Urol. 2010 Sep;17(9):791-5

Errando C. et all. Eur Urol. 2000 Oct;38(4):415-8

Menendez V. et all. J Urol. 1996 Jun;155(6):2001-4

8

DDMC po TxL – přehled literatury

významný výskyt DDMC u pacientů po TxL starších 60let – vysoký výskyt subvesikální obstrukce indikované k operačnímu řešení Výrazně vyšší výskyt frekvencí a nykturií po TxL. U většiny pacientů, u kterých se objevily v prvním roce po Tx, persistují i nadále. U velké části anurických pacientů po TXL dochází ke vzniku DDMC Subvesikální obstrukce vyžadující intervenci po TXL Asociace BPH se ztrátou štěpu po TXL

Tsaur I. Et all. Transplant Proc. 2009 Jun;41(5):1615-8.

Koziolek MJ et all. Clin Nephrol. 2004 Jul;62(1):8-13.

Hurst F. P. et all. Clin J Am Soc Nephrol. 2009 Feb;4(2):329-36.

Van der Weide et all. Urology. 2004 Mar;63(3):442-6

Streeter E.H. et all. BJU Int. 2002 Nov;90(7):627-34

Dorsam J. et all. J Urol. 1995 May;153(5):1499-501

Castagnetti M. et all. Pediatr Transplant. 2010 Nov;14(7):859-62

DDMC po TxL – přehled literatury

DDMC, které neodezní do 6 měsíců po TxL, přetrvávají dlouhodobě Výrazná diskrepance mezi objektivním nálezem a subjektivním vnímáním mikčních obtíží u pacientů po TXL Č tý výskyt Častý ý k t DDMC po TXL

Takahiko Mitsui et all. Int J Urol. 2009 Apr;16(4):388-92. Tsunoyama Kuniko et all. Int J Urol. 2010 Sep;17(9):791-5. Van der Weide et all. BJU International; 101: 1029–1034

Vesicorenální reflux po TxL – literární údaje

VRR může vést k refluxní nefropatii u TxL Dlouhodobé sledování VRR (nad 5 let) – chybí data Vztah detruzorového tlaku a poškození ledviny Vesicoureterální reflux může vést k pozdnímu selhání štěpu Bez rozdělení typů refluxu (nízkotlaký, (nízkotlaký vysokotlaký) Není k dispozici incidence DDMC u pacientů před a po TxL

Jung G.O. et all. Transplant Proc. 2008 Sep;40(7):2339-41. Vianello A. et all. Clin Nephrol. 1997 Jun;47(6):356-61. Favi E. et all. Transplant Proc. 2009 May;41(4):1218-20.

Howie A.J. et all. Pediatr Nephrol. 2002 Jul;17(7):485-90.

Acar Banu et all. Urol Int. 2009;82(1):77-80

Mathew Timothy H. et all. N Engl J Med. 1977 Aug 25;297(8):414-8

9

Vesicorenální reflux po TxL – literární údaje

Problémem všech studií hodnotících význam vesicorenálního refluxu je abscence charakteristiky funkce dolních močových cest, malé počty a krátká doba sledování.

Refluxní nefropatie

Refluxní nefropatie může vzniknout po TXL u předtím zdravé ledviny. Na prasečím modelu není ledvina v dospělosti odolná proti vzniku refluxní nefropatie v případě i fik infikovaného éh refluxu. fl Transplantovaná ledvina je ohrožena vznikem refluxní nefropatie s redukcí funkce štěpu v případě infikovaného refluxu

Howie A.J. et all. Pediatr Nephrol. 2002 Jul;17(7):485-90. Couthard m.G. et all. Pediatr Nephrol. 2002 Jul;17(7):481-4 Coulthard M.G. et all. Transplantation. 2006 Jul 27;82(2):205-10

Urologické předtransplantační vyšetření – přehled literatury

UFM, reziduum, ročně PSA + p.r. vyšetření, sono měchýře a ledvin. Další vyšetření dle nálezu. Pacienti s kapacitou moč. měchýře pod 50ml by měli být zajištěni epicystostomií po TXL Není jednoznačný názor zda provádět nebo neprovádět a v jakém rozsahu – doporučení od základního screeningu až po kompletní urodynamické vyšetření.

Tsunoyama Kuniko et all. Int J Urol. 2010 Sep;17(9):791-5.

Fuller TF et all. Urologe A. 2006 Jan;45(1):53-9

Streeter E.H. et all. BJU Int. 2002 Nov;90(7):627-34

Power R.E. et all. Transplant Proc. 2004 Dec;36(10):2962-7

10

Libor Janoušek IKEM Praha


Vyšetřenípacienta z pohledu transplantačního chirurga

Vyšetření pacienta z pohledu transplantačního chirurga p g L.Janoušek Klinika transplantační chirurgie IKEM

Anamnéza • • • • •

Kardiovaskulární onemocnění Trombofilní stavy Tromboflebitidy Opakované uzávěry AVF Urologická anamnéza ( PCL, PSA, pyelonefritis, anurie )

Medikace • Antikoagulacia • Antiagregancia

1

Kardiovaskulární systém • EF • Anamnéza klaudikací, CMP, IM • Stenóza ACI indikace k operaci: asymptomatická > 80% symptomatická > 60%

ICHDK Operace před TxL • CLI: trofický defekt, TcPO2 < 30 mm Hg, klidové bolesti, symtomatické aneuryzma AA Operace před TxL, současně, v 2. době • Klaudikace, asymtomatické aneuryzna AA

CHVI • Klasifikace CEAP: c0‐c6 • Indikace k operaci před TxL: > c3

2

Obezita • KI k TxL BMI > 35 • Po TxL asociace s DGF ?

Prostor pro uložení štěpu Omezuje: • PCL • Předchozí Tx • Retroperitoneální fibróza • Cévní rekonstrukce: aortobifemorální BP • Hernioplastiky • Gynekologické operace, cysty, endometrioza

Urologická anamnéza • • • •

Kapacita MM, proud moči, reziduum Substituční operace MM Augmentace MM Prevence: urologická dispenzarizace rehabilitace MM

3

Pavlína Richtrová FN Plzeň


Vyšetřenía postupy před zařazením pacientů z hlediska rizika nádorových onemocnění

Vyšetření a postupy před zařazením pacientů z hlediska rizika nádorových onemocnění Pavlína Richtrová Praha, hotel Novotel, 20.4.2011 Společný pracovní den ČTS a ČNS

Výskyt maligních onemocnění u mužů po Tx ledviny

Kasiske et. al, Am J Transplant 2004

Výskyt maligních onemocnění u mužů po Tx ledviny

Kasiske et. al, Am J Transplant 2004

1

Výskyt maligních onemocnění u žen po Tx ledviny

Kasiske et. al, Am J Tranplant 2004

Příčiny zvýšeného výskytu malignit • „poškození“ DNA při léčbě imunosupresivy • interference s běžnými reparačními mechanismy DNA • souvislost i l t s virovými i ý i iinfekcemi f k i (děl (děložní ž í čípek, lymfomy, Kaposiho sarkom) • otupení přirozené imunitní ostražitosti organismu

Malignity a WL • Screening všech zařazovaných – k vyloučení přítomnosti event. malignity

• Vyšetření nemocných se známou malignitou v minulosti – trvající remise? – dostatečný odstup od „vyléčení“? – modifikace imunosuprese po Tx

2

Screening

rtg/CT plic

mamografie (od 40.r) sono břicha/ledvin/ prostaty

p.r., stolice na OK/ koloskopie (od 50.r)

vyšetření kůže gynekologické vyšetření

Riziko rekurence malignity po Tx • Nízké (0-10%) – incidentální nádory ledvin, lymfomy, testes, vaječníky, štítná žláza

• Střední (11 (11-25%) 25%) – děloha, colon, prostata, prs, Wilmsův tu

• Vysoké (více než 26%) – močový měchýř, sarkomy, kůže, symptomatické nádory ledvin, myelom ERA/ESOT Tx guidelines, NDT 2000, Suppl. 7

Doporučená doba čekání před Tx • Méně než 2 roky – incidentální karcinomy ledvin – karcinomy „in situ“ – malé fokální malignity – tumory močového měchýře (low grade) – kožní karcinomy z bazálních buněk

ERA/ESOT Tx guidelines, NDT 2000, Suppl. 7

3

Doporučená doba čekání před Tx • Více než dva roky (obvykle 5 let) – maligní melanom – karcinom prsu – kolorektální karcinom – karcinom dělohy

ERA/ESOT Tx guidelines, NDT 2000, Suppl. 7

Nádory ledvin • Asymptomatické, incidentálně zjištěné – velmi dobrá prognóza, riziko rekurence 1%, při velikosti do 5 cm je možné zařadit na WL bez odkladu

• Symptomatické (rekurence 27%, 8-59% dle doby čekání před zařazením na WL) – – – –

do velikosti 5cm – čekání 2 roky nad 5cm, event. prorůstající kapsulu – 5 let meta v druhé ledvině po předchozí NE – 5 let mortalita při rekurenci až 80%

Karcinom močového měchýře • In situ = neinvazivní – nízké riziko rekurence, bez čekání

• Invazivní – vysoké ké riziko i ik rekurence k – 29%, 29% mortalita t lit 38% – čekání alespoň 2 roky – riziko = infekční či obstrukční uropatie, podávání CPA v minulosti, kouření, působení karcinogenů (chemický průmysl)

4

Karcinom prostaty • rekurence po Tx 18%, mortalita při výskytu metastáz 33% • doba čekání před zařazením alespoň 2 roky • u mužů nad 50 let vyšetření p.r. + PSA, event. sono

Kolorektální karcinom • rekurence po Tx 21%, narůstá po 10. roku • mortalita až 63% • čekání před zařazením alespoň 5 let (u D k A nebo Dukes b B1 stačí t čí 2 roky) k ) • běžný screening = nad 50 let test na OK 1x ročně či koloskopie každých 10 let, před optickým vyšetřením též p.r. vyšetření

Karcinom dělohy • • • • • •

cervix + tělo děložní rekurence 4-6% vysoká mortalita cytologické vyšetření každé 1-3 1 3 roky souvislost s HPV in situ postižení cervixu + ca děložního těla = 2-5 let čekání • ostatní až 5 let

5

Karcinom prsu • rekurence po Tx 23%, mortalita 76% • čekání před zařazením alespoň 5 let, časnější fáze i 2 roky • screening i – fyzikální f ikál í vyšetření, š tř í mamografie od 40. roku věku • pro rizikové ženy (RA) tamoxifen?

Lymfomy • • • •

non-Hodgkin, PTLD, souvislost s EBV rekurence po Tx 11% doba čekání před zařazením alespoň 2 roky dle sérologie EBV u dětí možná profylaxe antivirotiky

Kaposiho sarkom • pro běžnou populaci vzácné, rovněž u HD, vysoký ale výskyt po Tx • rekurence 29%, mortalita vysoká • doba čekání alespoň 2 roky roky, rekurence po opakované Tx je vysoká, zařazení na WL se již nedoporučuje • souvislost s HHV-8, další rizika hepatitis B, homosexuální orientace, Afrika a Střední Východ

6

Kožní nádory • Maligní melanom – rekurence po Tx 21%, doba čekání alespoň 5 let • Non-melanomové nádory – spinocelulární ca doba čekání alespoň 2 roky ca, roky, bazaliomy nevyžadují čekání • Rizika = věk nad 55 let, světlá kůže, modré oči

Modifikace imunosuprese • anamnéza malignity před Tx = na zvážení lS léčba se sirolimem – předpoklady • pro nemocné s obecně nízkým imunologickým rizikem • absence event. rejekce v časném období • převedení na sirolimus až cca 3 měsíce po Tx • dobře zhojená rána • bez proteinurie, bez projevů myelotoxicity léčby, bez výraznější dyslipidémie

Závěry • důkladné vyšetření nemocného již před zařazením na WL • opakovanání těchto vyšetření většinou 1x ročně!!! • při jakékoliv pochybnosti kontakt Tx centra (např. hodnocení kožních změn zkušeným dermatologem)

7

Děkuji za pozornost

8

Ondřej Viklický IKEM Praha


Příprava k transplantaci u imunologicky rizikových nemocných

PŘÍPRAVA K TRANSPLANTACI U IMUNOLOGICKY RIZIKOVÝCH NEMOCNÝCH Ondřej Viklický Klinika nefrologie TC IKEM

Rejekce: AMR

Eva Honsova, IKEM

1

Rejekce: TCMR

Tubulitis

Intimal arteritis IIB

Eva Honsova, IKEM

Kdo je vysokém riziku rejekce?

Opožděný rozvoj funkce štěpu PRA>20% Retransplantace Neshody v HLA Dlouhodobá dialyzační léčba

Rizika pro opožděný rozvoj funkce štěpu Dárcovské

Věk dárce Komorbidity dárce Hetzel, Transplant Int 2005

Příjemcovské

Pohlaví, rasa Obesita Diabetes Delší doba čekání Chronická dialýza Delší doba CIT Nepoměr ve velikosti dárce a příjemce Doshi, Transplantation 2011

2

Opakované transplantace ledviny Frekvence provedených transplantací (%)

100 90,4

90

82,5

81,3

80

81,2 77,1

77,0

70

1. TX 2. TX 3. TX 4. TX 5. TX

60

50

40

30

22,2 16,3

20

18,8

14,8

19,7

9,0 10

0 2005

2006

2007

2008

2009

2010

Frekvence PRA u příjemců transplantace ledviny 100 90 87,2

88,1 81,9

80

80,5 74,3

73,0

% pacientů

70 60 50 40 30 20

18,0

10 6,4 5,1

9,0 6,4

6,3 5,6

13,9 10,4

10,4 8,4

6,6

0 2005

0%-20%

2006

2007

21%-50%

2008

51%-80%

2009

2010

81%-100%

Přístup k vysoce rizikovému nemocnému

3

Desensitizace

PP/nízké IVIG Vysoké dávky IVIG Imunoadsorpce Anti-CD20 Bortezomib

Příprava transplantace ledviny u rizikových nemocných

Vo AA. NEJM 2008;359(3):305

Desensitizace před transplantací Rituximab a IVIG 12

Vo AA. NEJM 2008;359(3):305

4

Priority alokace ledvin v ET

Srovnání výskytu HLA neshod mezi populací ET a akceptovatelné neshody

Přijatelné neshody „acceptable mismatches“

Proti určitým antigenům nikdy příjemce nevyvine protilátky Laboratoře v Eurotransplantu determinují přijatelné neshody pro antigeny v locích HLA-A, B, C, DR, and DQ V testování se používají metody využívající single antigen beads nebo buněčné linie exprimující pouze jeden antigen. Negativní reakce ukazují, že tyto antigeny nejsou rozpoznávány sérem jako cizí V definování přijatelných neshod je nutný program např. HLAMatchmaker

Hum Immunol 2005, 66:519. Transplantation 2008, 86:1111. Transplant Int 2004, 17:22.

5

Využití přijatelných neshod

Nejvyšší priorita v Eurotransplantu AB0 kompatibilita (normou je AB0 identita) Tyto akceptovatelné antigeny jsou přidány k HLA typizaci příjemce Předpokládá se, že dárce s fenotypem HLA příjemce + přijatelných antigenů, bude mít negativní CM s příjemcem Pokud se identifikuje takový dárce, je ledvina neprodleně odeslána za příjemcem a je proveden rozhodující CM 60% hypersensitizovaných pacientů dostane nabídku během 2 let 2 leté přežití štěpů u takto transplantovaných je stejná jako nízko rizikových nemocných

Current Opinion in Immunology 2009, 21:569–572

Imunosupresivní režim pro nemocné ve vysokém imunologickém riziku

Indukční imunosuprese: ATG>basiliximab

Modifikovaná základní imunosuprese – vyšší expozice MPA

Zvláštní indukční režim

KDIGO 2009

Van Gelder, Transplantation 2010

General protokol Mayo Clinic

Connie L. Davis, J Am Soc Nephrol 16 2005; 5: 20982110

6

Intravenosní imunoglobuliny (1-6x á 0,5 g/kg)

Anti-idiotypová vazba protilátek Inhibice produkce cytokinů a protilátek Inhibice komplementu

Transplantace ledviny při pozitivitě DSA IKEM 2010

Eculizumab jako záchranná léčba humorální rejekce

7

Antirejekční léčba u nemocných ve vysokém riziku

Antithymocytární globulin

Rejekce Banff ´05 IIB, III Steroid rezistentní rejekce

Rituximab

IVIG

Bortezomib

Eculizumab

Protilátkami zprostředkovaná rejekce (?) Protilátkami zprostředkovaná rejekce Protilátkami zprostředkovaná rejekce Záložní preparát využití t.č. nejasné

Závěr

Podmínkou úspěchu transplantace u rizikových nemocných je: 1) Identifikace rizika před transplantací v době zařazení do čekací listiny 2) Příprava imunosuprese v době zařazení do čekací listiny 3) Nalezení vhodného dárce v ČR může být problémem 4) Po transplantaci nezbytné zajištění monitorace alloimunitní odpovědi 5) Péče v rukách dedikovaného týmu

8

Štefan Vítko IKEM Praha


Zařazovánínemocných po selhánífunkce štěpu k retransplantaci

Zařazení nemocného se selnáným štěpem do čekací listiny na retransplantaci ledviny Š.Vítko, Klinika nefrologie IKEM [email protected]

ČTS / ČNS, Hotel Novotel, 20.dubna 2011

Selhání funkce štěpu … indikace k další transplantaci

Klasifikace nemocných po transplantaci ledviny podle funkce štěpu (K/DOQI) Autor, rok Karthikeyan, 1997

n

Kdy?

459

Stadium CKD (%) I.

II.

III.

IV.

V.

posl.1 vyšetř.

2.2

22.4

59.7

14.4

1.3

7.8

1.6

447

12 m

5.1

30.6

54.7

1128

120 m

3.5

33.3

45.8

Fernandéz, 2003

631

poslední vyšetř.

9.6

Ansell, 2007

762

posl. vyšetř.

Marcén, 1996

1 při

30.3 23.7*

12.1**

50.2

9

0.9

57.5

15.7

3.1

posledním vyšetření

* stadium I.-II. **stadium IV.-V.


Incidence a příčiny ztrát štěpů Jednoroční (neadjustované) přežívání štěpů u primárních transplantací ledviny 91.2%, tříleté 81.8% a pětileté 65.5% (UNOS/OPTN, 2004) Tzn.: do konce prvního roku selže 9% štěpů, do tří let 18% a do 5 let 35% štěpů (nebo příjemci umřou s fčním štěpem) Nejčastější příčiny selhání štěpu:

Časné potransplantační období (<6 měs.):

Akutní rejekce Technické komplikace operačního výkonu Neživotná ledvina

Pozdní potransplantační období (>1 rok):

Úmrtí s funkčním štěpem Chronická „nefropatie″ štěpu Rekurence základního onemocnění

Cecka MJ. et al.: The OPTN / UNOS Renal Transplant Registry. In: Cecka JM. et al.: Clinical Transplants. Los Angeles (CA): UCLA Tissue Typing Laboratory, 2005 p.1-16

1


Výsledky transplantace ledviny Příjemci ve věku ≥18 let v době transplantace, USRDS 1991‐2007

Selhání štěpu celkem

Znovuzahájení dialýzy / preemptivní retransplantace preemptivní retransplantace

Úmrtí s fčním štěpem


Etiologie ztrát funkčních štěpů Mayo Clinic, Rochester, 1317 nem. (50.3mo F‐u) / 330 (=25%) ztrát štěpů / 138 (=10.4%) úmrtí s fčním štěpem / 39 (2.9%) PNF / 153 (11.6%) selhání štěpu n=330 (=25%) ztrát štěpů 138 (=43.4%) úmrtí s fčním štěpem 39 (=11.8%) primární afunkce ? 153 (=46.3%) selhání štěpu

El‐Zoghby et al.: Identifying specific causes of kidney allograft loss. Am J Transplant 2009; 9: 527‐535


Znovuzahájení dialýzy po selhání štěpu Pro znovuzahájení dialýzy po selhání štěpu neexistují zvláštní doporučení Proto, stejná kritéria, jako pro ostatní nemocné s CKD V.

cGFR = (MDRD / Cockroft‐Gault) = 0,13‐0,16 ml/s/1.73m2

Nemocní se selhávajícím štěpem mají při zahájení dialýzy horší hodnoty : Htk, albumin, GF stejnou/nižší Htk albumin GF stejnou/nižší Arias M. et al.: Return to dialysis after renal transplantation. Which would be the best way? Kidney Int 2002; (Suppl 80): S85‐S88 Gill JS et al.: Opportunities to improve the care of patients with kidney transplant failure. Kidney Int 2002; 61: 2193‐2200 Beltrán S. et al.: Beginning hemodialysis: do patients with a failed renal transplant start in worse condition? Transpl Proc 2009; 41: 2139‐2131

European Best Practice Guidelines for peritoneal dialysis. 2 The initiation of dialysis. NDT 2005; 20(Suppl.9) ix3-ix7

2


Zisk v přežíívání (roky)

Přežívání nemocných je závislé na hodnotě reziduální GFR

Residuální renální funkce litr / týden Jassal SV et al.: Continued transplant immunosuppression may prolong survival after return to peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 2002; 40: 178‐181


Vysazení imunosuprese po selhání štěpu a znovuzahájení dialýzy Okamžité vysazení antiproliferatívních látek (azathioprin, mykofenolová kys., sirolimus/everolimus) Postupné vysazování CNi (1‐3 týdny) u nem. s pozvolnou dysfunkcí štěpu Pozvolnější snižování dávek / vysazení CNi (4‐8 týdnů) u nemocných se selháním štěpu v důsledku akutních imunologických příhod Pomalé snižování dávek steroidů (měsíce)

Ještě 1 měsíc stejná dávka kortikoidů Po měsíci poloviční dávky do úplného vysazení V případě symptomů vyžadujících vyšší dávky steroidů ‐ graftektomie Sledovat klinické symptomy ! (horečka, bolest, zvětšení štěpu) a laboratorní hodnoty (CRP, leukocyty, tomografie štěpu)

Messa P., Ponticelli C., et al.: Coming back to dialysis after kidney transplant failure. NDT 2008; 9: 2738‐2742


Nefrektomie štěpu (graftektomie)? Provádí se u 0.5‐43% selhaných štěpů Ověřené indikace ke graftektomii:

Hyperkutní rejekce Trombóza cév štěpu Technické komplikace transplantace Syndrom intolerance štěpu (anémie, únava, hematurie, bolest, otok štěpu, úbytek t.h., event. průjem) Delgado P. et al.: Intolerance syndrome in failed renal allografts: incidents and efficacy of perfutaneous embolization. AJKD 2005; 46: 339‐344

Má se štěp vyjmout u všech (tj.asymptomatických) nemocných ? Ayus JC. et al.: Transplant nephrecomy improves survival following a failed renal allograft. J Am Soc Nephrol

2010: 21: 374-380

3


Syndrom intolerance štěpu

Delgado, AJKD2005 Intolerance sy


Výsledky graftektomie transpl. n=

graftek n=

kumul.

morbidita n (%)

mortalita n (%)

474 ?

118

?

40 (24)

7 (6)

90

94% časné, 37% pozdní 37% pozdní

(9)

Zargar, 2001

0

1128

60

?

(5)

Sacin, 2003

631

91

42%

44 (48)

6 (7)

Mazzucchi, 2003

762

70

?

11 (31)

1 (1.4) 4 (4.4)

Autor, rok Burgos, 1997 Vanrenterghem, 1996

Khakhar, 2003

?

91

?

14 15)

Johnston, 2007

?

6231

56% časné, 27% pozdní

?

Ayus, 2010

10 591

(5) (1.5)

1 nezařazeni do čekací listiny


Přežívání nemocných s fčním štěpem / po selhání fce štěpu, n=10 816

75%

40% *měsíce

po transplantaci, resp. po selhání štěpu

Kaplan B. et al.: Death after graft loss: an important late study endpoint in kidney transplantation. Am J

Transplant 2002: 2:970-974

4


Výsledky nemocných po slehání štěpu Autor, rok

n

retranspl. n (%)

čekací listina n (%) zařazení

úmrtí1

nezařaz.

Denny, 1997

111

37 (33)

39 (35)

35 (32)

‐

Gallichio, 1998

559

93 (17)

178 (32)

155 (28)

108 (19)

Ojo, 1998

19208

2498 (13)

‐

‐

5498 (29)

Howard, 2001

270

44 (16)

97 (36)

‐

86 (32)

Marcén, 2003

232

86 (37)

71 (31)

48 (21)

16 (7)

1 nezařazeni

do čekací listiny


Příčiny úmrtí nemocných po selhání štěpu Ramón y Cajal, Madrid, 1.transplantace ledviny, n=798 Příčina / onemocnění

Funkční štěp

Selhaný štěp*

n

102 (100%)

72 (100%)

Srdce

32 (31)

21 (29.6)

Cerebrovaskulární

9 (8 8) 9 (8.8)

5 (7) 5 (7)

Infekce / sepse

18 (17.7)

11 (15.5)

Malignita

23 (22.5)

7 (9.9)

Jater

7 (6.9)

4 (5.6)

jiná

5 (4.9)

8 (11.7)

nejasná

8 (8.7)

15 (14.2)

p

0.095

* nemocní se selháním štěpu i s imunosupresí ??? Marcén R., Teruel JL.: Patient outomes after kidney allograft loss. Transpl Rew 2008; 22: 62-72


Speciální případy indikací k retransplantaci

Hypersenzibilovaní kandidáti Ztráta štepu v důsledku rekurujícího onemocnění ledvin Ztráta štěpu následkem trombózy cév (tepny) štěpu PTLD, jiné malignity ,j g y BKN Non‐adherence

5

Rekurence glomerulonefritíd

Rekurence glomerulárních chorob ‐ scope Celkové riziko ztráty štěpu (10 let) po první transplantaci je 8.4% Žádná primární glomerulopatie nepředstavuje absolutní kontraindikaci k retransplantaci ( Rekurence Histologická (typický nález při při protokolární biopsii) Klinická (objevení se Dysfunkce / ztráta štěpu v důsledku rekurence


Ztáta štěpu v důsledku rekurence glomerulonefritíd

Briganti EM. et al.: Risk of renal allograft loss from recurrent glomerulonephritis. NEJM 2002; 347: 103‐109


Ig‐A nefropatie Rekurence u 33% (9‐61%) v závislosti na odstupu od transplantace tj. i na době biopsie, „histologická“ – při protokolární biopsii, asymptomat. průběh „klinická“ – cca 3 roky po transplantaci, mikroskop.hematurie a malá proteinurie ev snížení fce proteinurie ev. snížení fce Přežívání štěpů je podobné jako u jiných glomerulopatií (HLA‐B8, DR3)

Rekurence je častější (?) po transplantaci ze žijícího dárce (odds 2.4) Choy BY. et al.: Recurrent glomerulonephritis after kidney transplantation. Am J Transplant 2006; 6: 2335‐2542

Ponticelli C., Glassock R.: Posttransplant recurrence of primary glomerulonephritis. JASN 2010; 5: 2363‐2372 Fairhead T., Knoll G.: Rewcurrent glomerular disease after kidney transplantation. Curr Opin Nephrol Hypertens 2010; 19: 578‐585

6


Přežívání štěpů u příjemců s rekurencí GN

Ig‐A nefropatie

PIC GN‐pauciimunní GN se srpky Ig‐A nefropatie, MGM‐membran. glomerulopatie FSGS‐ fokálně segmentární glomeruloskleróza, MCGN‐mesangiokalipární GN GN‐glomerulonefritída

Briganti EM. et al.: Risk of renal allograft loss from recurrent glomerulonephritis. NEJM 2002; 347: 103‐109


Fokálně‐segmentální glomeruloskleróza I. Histologická diagnóza, často nefrotický syndrom Sporadická=primární, sekundární, familiární

Rekurence primární FSGS v 1.štěpu cca v 30%, riziko rekurence u příjemců, kteří ztratili předchozí štěpu pro rekurenci téměř 100% k i é ěř 100% Klinický průběh: Časná: masívní proteinurie v hodinách/dnech po anastomóze, hypertenze, dysfunkce štěpu Pozdní – měsíce roky po transplantaci

Histologicky: „podocyte foot disease“, typický histol.obraz ve 2.měsíci


Membranózní nefropatie Rekurence asi u 40% příjemců; nejdříve histologická (protokol.biopsie), později proteinurie asi po 2 letech Selhání štěpu po 10 letech asi u 10% (50%) Léčba: ACEi, kontrola TK Rituximab (deplece B‐lymfo) ‐ parciální / úplná remise asi u 100% El‐Zoghby ZM. et al.: Recurrent idiopathic membranous nephropathy: early diagnosis by protocol biopsy and treatment with anti‐CD20 monoclonal antibodies. Am J Transplant 2009; 9:2800‐2807

Ponticelli C., Glassock R.: Posttransplant recurrence of primary glomerulonephritis. JASN 2010; 5: 2363‐2372 Fairhead T., Knoll G.: Rewcurrent glomerular disease after kidney transplantation. Curr Opin Nephrol Hypertens 2010; 19: 578‐585

7


ANCA‐asociované glomerulonefritídy Rekurence po transplantaci ledviny 17%, recentně <10% Nachman, PH. et al.: Recurrent ANCA‐associated small vessel vasculitis after transplantation: a pooled analysis. Kidney Int 1999; 56: 1544‐1550 Gera M. et al.: Recurrence of ANCA‐associated vasculitis following renal transplantation in the moder era of immunosuppression. Kidney Int 2007; 71: 1296‐1301

Většinou transplantaci jenom v remisi, průkaz ANCA‐ protilátek není spojený s rekurencí ‐ monitorování titru protilátek před a po transplantaci není nezbytné Ztráta štěpu v důsledku rekurence ‐ vzácná Léčba rekurence ANCA‐glomerulonefritídy: cyklofosfamid s/bez plazmaferézy vede ke klinické remisi Sun Q. et al.: Successful renal transplantation in a patient with antineutrophil cytoplasmatic autoantibody‐ associated microskopic polyangiitis: effect of early plasma exchange and mycophenolate mofetil. Transpl Proc 2008; 40: 3764‐3766


Riziko rekurence / ztráty štěpu u glomerulonefritíd


Retransplantace nemocných se selháním štěpu v důsledku BKV nefropatie* Při současné imunosupresi – výskyt BKV nefropatie u 2‐8% příjemců (Hirsch 2002), selhání štěpu u 50‐90% infikovaných Vyšetření BK virémie a BK virurie;

*BKVN –

Negativní nálezy při retransplantaci !!! Preemptivní transplantace po graftektomii AJT2005

BK virová nefropatie = PVAN polyomavirová nefropatie

Bouček P et al.: Transplantation 2002 Hirsch, Ramos AJT 2006 Editorial Womer Preemptive retransplantation AJT2006

8


Retransplantace po trombóze cév štěpu

Trombóza cév (arterie) štěpu ‐ dospělí 0.5‐7%, děti až 35% První týden po transplantaci! méně často později Příčina není obvykle jasná Končí většinou graftektomií van Roye SFS. et al.: Early vascular complication of renal transplantation. Clin Transplant 1993; 7:496 Humar A. et al.: Salvage of a renal allograft with renal occlusion secondary to extrinsic compression. AJKD 1996; 28: 622

Relevantní otázky z hlediska transplantace dalšího štěpu:

Jaké jsou výsledky retransplantací u nemocných po trombóze?

Jsou tito nemocní dobrými kandidáty retransplantace? Jak vyšetřit před transplantací?

Jakou použít profylaxi?

Humar A. Clin Transplantation 2001

Trombofilní mutace Faktor Leiden V. Heparin

Humar A. et al.: Kidney retransplants after initial graft loss to vascular thrombosis. Clin Transplantation 2001; 15: 6‐10


Retransplantace po trombóze cév štěpu Univ. of Minnesota 1984‐1998, n=32/2003 ztráta štěpu pro trombózu (3.6 dní) n=16 retransplantací / 0 trombóza / 16 v čekací listině Incidence akutních rejekcí

Cenzurované přežívání štěpů

Humar A. et al.: Kidney retransplants after initial graft loss to vascular thrombosis. Clin Transplantation 2001; 15: 6‐10


Děkuji za pozornost ! MUDr. Štefan Vítko, CSc Vídeňská 1958/9 14021 Praha 4 www.ikem.cz [email protected] «2361362128

9

Petr Bouček IKEM Praha


Včasné zařazenídiabetiků a výhody transplantace ledviny pro nemocné s DM

Včasné zařazení diabetiků a výhody transplantace ledviny pro nemocné s DM Petr Bouček Centrum diabetologie IKEM Praha Pracovní den České transplantační společnosti a České nefrologické společnosti 20.4.2011

Vzestup prevalence vybraných komplikací diabetu (DM) v České republice v období 2000-2008 Poměrný vzestup počtu léčených nemocných s komplikacemi diabetu (Rok 2000 = 100%)

%

Péče o nemocné cukrovkou 2008 Ústav zdravotnických informací a statistiky MZ ČR

Year

Klinická charakteristika pokročilých stadií diabetické nemoci ledvin • Zhoršování metabolické kompenzace diabetu • Obtížně korigovatelná, často volum-dependentní hypertenze • Progrese mikrovaskulárních komplikací – diabetická retinopatie a neuropatie periferní i autonomní • Častý výskyt syndromu diabetické nohy • Rychlá progrese aterosklerózy a vznik akutních (infarkt myokardu, srdeční selhání, iktus) a chronických vaskulárních komplikací (ICHS, ICHDK) • Riziko progrese CKD v důsledku kontrastní nefropatie a léčby nefrotoxickými antibiotiky, příp. nesteroidními antirevmatiky • Špatná tolerance a dlouhodobá prognóza při dialyzační léčbě

1

Možnosti transplantační léčby u diabetické nemoci ledvin • DM 1.typu - kombinovaná transplantace pankreas/ledvina (TxP+L), transplantace ledviny (Tx L) od živého nebo zemřelého dárce (ev. s následnou transplantací pankreatu/ Langerhans. ostrůvků) • DM 2.typu - transplantace ledviny od živého nebo zemřelého dárce • Hlavní Hl í dif diferenciálně iál ě di diagnostická ti ká kkriteria it i ttypu DM DM: DM 1.typu C‐peptid (nmol/) Věk při zjištění DM BMI (kg.m‐2)

DM 2.typu

Negativní

> 0,2

< 30 let

> 30‐40 let

< 25

> 25‐30

Léčba inzulínem

Ihned při zjištění DM

> 1‐2 roky po zjištění DM

Nástup projevů nefropatie

> 5‐10 let po zjištění DM

Často < 5‐10 let po zjištění DM

Transplantace ledviny zlepšuje dlouhodobé přežití nemocných s chronickým selháním ledvin Relativní riziko úmrtí u příjemců Tx ledviny (n=1095) ve srovnání s pacienty v čekací listině (WL) na dialýze (n=641) podle primárního onemocnění ledvin (Skotsko; zařazení do WL v letech 1989 -1999, trvání studie do roku 2000) Primární renální nemoc

Relativní riziko (KI) Doba od Tx L < 30 dní

Relativní riziko (KI) Doba od Tx L > 365 dní

Glomerulonefritis

‐

0.16 (0.07 ‐ 0.39)

Intersticiální nefritis

‐

0.28 (0.13 ‐ 0.61)

Multisystémová onemocnění

1.82 (0.22 ‐ 14.80)

0.13 (0.04 ‐ 0.38)

Diabetes mellitus

1.28 (0.17 ‐ 9.83)

0.33 (0.15 ‐ 0.74)

‐

0.11 (0.02 ‐ 0.70)

Ostatní

Oniscu GC, Brown H, Forsythe JLR, JASN 2005, 16: 1859

Očekávaná délka přežití u nemocných s DM 1.typu (n=13 467) a chronickým selháním ledvin podle typu léčby (US Scientific Renal Transplant Registry/US Renal Data System 1988-1997) Ojo, AO et al. Transplantation 2001; 71: 82-90

Očekávaná délka přežití ‐ ro oky

Kombinovaná transplantace ledviny a pankreatu

Tx ledviny / žijící dárce

Tx ledviny/ zemřelý dárce ý V čekací listině na dialýze

2

Přežívání příjemců s DM 1.typu po Tx ledviny od zemřelého (DDKT) a živého patient by transplant type. (LDKT) dárce a po Unadjusted kombinované Tx survival pankreas/ledvina (SPKT) USA - databáze OPTN/UNOS 2000-2007

Young B Y et al. CJASN 2009;4:845-852

OPTN/UNOS – Organ Procurement and Transplant Network/United Network for Organ Sharing ©2009 by American Society of Nephrology

Přežívání štěpů ledvin u příjemců s DM 1.typu po Tx ledviny od zemřelého Unadjusted by transplant type. (DDKT) a živého (LKDT) kidney dárce agraft po survival kombinované Tx pankreas/ledvina (SPKT) USA - databáze OPTN/UNOS 2000-2007

Young B Y et al. CJASN 2009;4:845-852

OPTN/UNOS – Organ Procurement and Transplant Network/United Network for Organ Sharing ©2009 by American Society of Nephrology

Dlouhodobé přežití příjemců s DM 1.typu po Tx ledviny od zemřelého (DDK) a živého (LDK) a po kombinované pankreas/ledvina (SPK) Patient survival in dárce type 1 diabetic patients afterTx DDK, LDK, or SPK from deceased donors Collaborative Transplant Study Registry performed during the period from 1984 to(1984-2007) 2007.

Morath C et al. CJASN 2010;5:549-552

©2010 by American Society of Nephrology

3

Přežívání pacientů s DM 1.typu v čekací listině (Not transplanted) a po kombinované transplantaci pankreas/ledvina (Transplanted) IKEM (1996 – 2007)

%

Years

Efekt transplantace pankreatu na metabolismus glukózy a mikro- a makrovaskulární komplikace DM 1.typu • Orgánová Tx pankreatu je i nadále jediná klinická metoda zajišťující u DM 1. typu dlouhodobou normalizaci glukózového metabolismu a nezávislost na zevním inzulinu • Tx pankreatu má příznivé účinky na vývoj diabetické nefropatie (Fi tt P ett al. (Fioretto l 1998), včetně rizika rekurence nefropatie po Tx ledviny; diabetické retinopatie (Kožnarová R et al. 2000; Giannarelli R et al. 2006); diabetické neuropatie (Navarro X et al. 1997) • V porovnání s izolovanou Tx ledviny zpomaluje kombinovaná Tx pankreas/ledvina progresi makrovaskulárního postižení (Biesenbach G et al. 2005)

Efekt časné (před zahájením dialýzy; „preemptivní“) transplantace na přežívání u příjemců s DM Relativní riziko úmrtí a selhání štěpu při preemptivní versus nonpreemptivní Tx L (n=23 238) USA - Scientific Registry of Transplant Recipients,1997 - 2002 Riziko úmrtí (p)

Riziko selhání štěpu (p)

DM 1. typu Tx L ‐ živý dárce ý

0.57 ((0.002))

0.85 (0.23) ( )

Tx L ‐ zemřelý dárce

0.88 (0.53)

0.99 (0.96)

Tx L+P ‐ zemřelý dárce

0.50 (<0.001)

0.79 (0.01)

DM 2. typu Tx L ‐ živý dárce

0.65 (0.007)

0.81 (0.09)

Tx L ‐ zemřelý dárce

0.92 (0.63)

1.04 (0.80)

Tx L- transplantace ledviny, Tx L+P - kombinovaná transplantace pankreas/ledvina Becker, BN et al., Arch Intern Med 2006;166:44

4

Zařazování nemocných s diabetem (DM) v dialyzačním programu a v čekací listině na transplantaci ledviny v ČR

• V roce 2009 bylo v ČR mezi pacienty léčených pravidelnou hemodialýzou (peritoneální dialýzou) 39% (29%) nemocných s DM • V čekací listině na transplantaci ledviny bylo v ČR k 31.12.2010 zařazeno ř 109 nemocných ý h s DM (16 (16,7% 7% z celkového lk éh počtu čt čekatelů) č k t lů) • - z toho bylo v čekací listině na kombinovanou transplantaci pankreas/ledvina (Tx P+L) zařazeno v IKEM 58 nemocných s DM 1.typu • - u nemocných s DM časté dočasné vyřazení z WL pro interkurentní problém - k 31.12.2010 vyřazeno 18 (31%) kandidátů Tx P+L

Předtransplantační vyšetření u nemocných s DM Hlavní zaměření na vyloučení kardiovaskulárního rizika a infekčních komplikací, případně nádorů • Screening ICHS: zátěžové vyšetření (dobutaminová echokardiografie), případně přímo koronarní angiografie (CAVE kontrastní nefropatie !); EF LK ? • Screening rizika syndromu diabetické nohy: podiatrie, cévní vyšetření (ultrazvuk – periferní a pánevní řečiště), případně transkutánní p02, vyšetření periferní neuropatie • Oftalmologické vyšetření – ošetření rizikových forem diabetické retinopatie

Algoritmus kardiovaskulárního vyšetření pacientů s DM před transplantací (Modifikováno podle: McCauley,J 2007)

Kandidát Tx L a Tx P+L s DM

Vysoké riziko

Nízké riziko (věk< 50 let, diabetes< 25 let, nekuřák, normální EKG)

Asymptomatický

(všichni ostatní)

Dobutaminová echokardiografie Zátěžový scan

Negativní Zařazení do WL

Každý rok znovu posoudit

Symptomatický

Koronární angiografie

Pozitivní ?

Nevýznamná stenóza

PTCA, CABG

Významná stenóza

Difuzní léze Těžká dysfunkce LK Kontraindikace

5

Závěry • Transplantace ledviny zlepšuje oproti dialyzační terapii dramaticky přežití nemocných s DM při mnohem lepší kvalitě života • Lepší variantou pro nemocné s DM je transplantace ledviny od živého dárce • Z dlouhodobého hlediska je u nemocných s DM 1.typu optimálním řešením úspěšná kombinovaná transplantace pankreas/ledvina, která brání progresi mikro- i makrovaskulárních komplikací • Preemptivní transplantace ledviny, resp. kombinovaná transplantace pankreas/ledvina u nemocných s DM zlepšují přežívání příjemců, resp. příjemců i štěpů

6

JiříVítovec FN u sv. Anny, Brno


Posouzeníkardiovaskulárního rizika u pacientů před zařazením do WL a čekajících na transplantaci ledviny

Posouzení kardiovaskulárního rizika u pacientů před zařazením do WL a čekajících na transplantaci ledviny

Jiří Vítovec 1. interní kardioangiologická klinika

Rizikové faktory

komplikace • Hypertenze 50-80% • ICHS cca 40% • Arytmie SV 80%, K 20% • Peri- a endokarditida ?? • Srdeční selhání 10-50%

1

Hypertenze > 140/90 retence Na a H20 aktivace SNS a RAS endotel.dysfunkce y EPO Ca a tuhost arteriální stěny OSA

Rx Hypertenze Kontrola objemu ECT = suchá váha Režimová opatření Rx: - CAA - ACE I/ARB - BB - ostatní do kombinace (αB, centrální agonisté) • HF a HDF – suchá váha Vyloučit jinou příčinu

Klinické projevy ICHS Nestabilní AP

Stabilní AP

IM Ischemická choroba srdeční

Němá ischémie

Srdeční S d č í selhání

Náhlá smrt

2

Akutní koronární syndrom AKS bez elevací ST úseků

AKS s elevacemi ST úseků

NSTEMI

STEMI

NAP

nonQIM

(cTnI < 0,2 ug/l)

(cTnI > 0,2 ug/l)

QIM (cTnI > 0,2 ug/l)

Akutní koronární syndrom ambulatní fáze

)operační

zákrok je doporučován za 6 měsíců

3

ARYTMIE (DYSRYTMIE) je jakákoliv porucha srdečního rytmu na podkladě abnormálního vzniku či poruchy šíření a vedení elektrické srdeční aktivity

ETIOLOGIE ARYTMIÍ EXTRAKARDIÁLNÍ ♦ vnitřní prostřední (hypoxie, anémie,

iontová dysbalance) ♦ endokrinní (thyreopatie, choroby nadledvin)) ♦ vegetativní nervový systém (syndrom karotického sinu, neurokardiogenní synkopy) ♦ jiné - plicní embolie, intoxikace, hypotermie... ♦ Farmaka – digoxin…

BRADYARYTMIE

4

TACHYARYTMIE

KOMOROVÉ ES (KES) NÍZKÉ RIZIKO - neléčit

- normální komorová funkce - asymptomatičtí

STŘEDNÍ RIZIKO - dle situace

- chlop.vady, prolaps Mi, st.p. IM - KM - dilat., hypertr. - snížená EF pod 50%

VYSOKÉ RIZIKO - vždy léčit

- prokázaná KT či FK - st.p. úspěšné KP

Fibrilace síní je supraventrikulární tachyarytmie charakterizovaná nekoordinovanou rychlou aktivací síní provázenou zhoršením mechanické funkce síní. Je nejčastější poruchou srdečního rytmu a tvoří 1/3 všech hospitalizací pro poruchy rytmu.

5

Terapie AF 1. kontrola rytmu (el.či Rx KV, izolace plicních žil) 2. kontrola frekvence (BB, Dig,VER, Amiod, Drone) 3. prevence trombembolie (WAR, inh. Xa, Hep)

Perikarditis Terapie: • Častější bezheparinová HD • Periton.HD u rezistentních perikarditid • NSAID a kortikoidy y nejsou j moc účinné • Pericardiocentéza

• Systolické srdeční selhání – klesá kontraktilita (stažlivost) myokardu =>pokles ejekční frakce a srdečního výdeje

• Diastolické é srdeční č í selhání á í

– pokles poddajnosti srdečních komor (vzestup tuhosti) a zhoršení roztažitelnosti komor => zhoršené plnění srdečních komor (EF zůstává normální)

6

Diagnostika

Klinické vyšetření, EKG, RTG, ECHO Natriuretické peptidy: z

BNP < 100 mg/l nebo NT-pro BNP < 400 mg/l - NE CHSS

z

BNP 100-400 100 400 mg/l nebo NT NT-pro pro BNP 400 –2000 2000 mg/l – CHSS?

z

BNP > 400 mg/l nebo NT-pro BNP > 2000 mg/l – ANO CHSS

Zásady léčby CHSS Rx snižující úmrtnost • • • •

ACE i/ARB-sartany Beta blokátory Antagonisté aldosteronu Hydralazine-isosorbide dinitrate • ICD – implantabilní i l t bil í defibrilátor – LVEF ≤35, NYHA II a III • Srdeční resynchronizace (CRT) – LVEF ≤35, QRS ≥120 ms, NYHA III a IV HTx

Rx zlepšující symptomy • • • • • •

Diuretika Digoxin Pozitivní inotropika Nitráty Eliminační metody LVAD

Srdeční resynchronizační léčba CARE-HF: Effect of Cardiac Resynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure Kaplan-Meier estimates of the time to the primary endpoint* 100 Patients free of death from any cause or unplanned hospitalization for a major cardiovascular event (%)

• Cíl:: zmírnit dyssynchronii cestou síňové synchronní biventrikularní stimulace • Transvenozní přístup pro elektrodu do LK cestou koronárního sinu • Náhrada za epikardialní p cestu

75 Cardiac resynchronization

50

25

Medical therapy p < 0.001

0 0

500

1000

1500

Days

No. at risk Cardiac resynchronization, N: 409 Medical therapy, N: 404

323 292

273 232

166 118

68 48

7 3

*Death from any cause or unplanned hospitalization for a major cardiovascular event

Cl l d ett al.l N Engl Cleland E l J Med M d 2005; 2005 352 352: 1539 1539-49 49

www.cme-heartfailure.net h tf il t

7

Implantabilní defibrilátor ICD • Cíl: zamezit náhlé smrti z arytmických příčin • Samostatně nebo s CRT

Klinické prediktory KV rizika Vysoké riziko ICHS – nestabilní AP, akutní IM (IM 7.–30. den), těžká forma chronické AP (III)‐IV třída podle CCS srdeční selhání – NYHA III-IV dysrytmie‐ y y AVB II.- III.stupně, p SV arytmie s nekontrolovanou srdeční frekvencí komorové arytmie symptomatické (Lown III‐V), běhy komorových tachykardií či jiné “maligní” arytmie na podkladě srdečního onemocnění chlopenní vady – těžká forma, hemodynamicky závažná

Klinické prediktory KV rizika Střední riziko ICHS – stav po prodělaném infarktu myoakrdu (anamnesticky, ekg – patologické Q) aangina pectoris stabilní, kompenzovaná (I. a II. třída dle CCS) g a pecto s stab , o pe o a á ( a t da d e CCS) srdeční selhání – NYHA I‐II nebo v anamnéze prodělaná CMP/TIA (4c) diabetes mellitus chronické onemocnění ledvin

8

Klinické prediktory KV rizika Nízké riziko pokročilý věk abnormální ekg • známky hypertrofie levé komory • blok levého raménka Tawarova • abnormality ST‐T úseku porucha srdečního rytmu hemodynamicky nevýznamná kontrolovaná arteriální hypertenze nízká funkční kapacita

Kardiální riziko nekardiálních chirurgických výkonů Střední riziko • chirurgie hlavy a krku • nitrohrudní operace • transplantace ledvin • intraperitoneální výkony • operace prostaty

Jak postupovat při kardiologickém vyšetření před KTx 1.pečlivá anamnéza a klinické vyšetření 2.RTG plic; EKG; laboratorní odběry 3.Echokardiografické vyšetření

Fakultativně 1.ergometrie a další metody detekce ischemie 2.24 hodinové monitorování TK a EKG 3.koronarografie

9

Čekacílistina a principy alokace ledvin v ČR

Recommend Documents