Eindrapport EHEALTH IN DE FYSIOTHERAPIE een internationale literatuurstudie en een praktijkevaluatie in Nederland
EINDRAPPORTAGE TOP-DOWN ONDERZOEK IN OPDRACHT VAN HET WETENSCHAPPELIJK COLLEGE FYSIOTHERAPIE drs H.C. Ossebaard dr J.E.W.C. van Gemert-Pijnen augustus 2011
-1-
1 Projectnummer en periode Projectnummer Eindrapportage over de periode 2
409363 1 februari 2010
1 februari 2011
Titel EHEALTH IN DE FYSIOTHERAPIE -
een internationale literatuurstudie en een praktijkevaluatie in Nederland 3
Projectleiding
Naam
mw dr JEWC van Gemert-Pijnen
Instituut
IBR-Center eHealth Research and Disease management, Universiteit Twente
Adres
Drienerlolaan 5, 7522 NB Enschede
Telefoon
06-51070574
E-mail
[email protected]
4 Wetenschappelijke medewerker(s) dhr drs R van Duinen fysiotherapeut, onderzoeker, extern promovendus mw drs MJ Wentzel
junior onderzoeker, promovendus
dhr drs HC Ossebaard
onderzoeksbegeleiding, rapportage
© 2011 Rapportage, Universiteit Twente © 2011 Afbeelding voorzijde Stichting Geschiedenis Fysiotherapie, http://www.sgfinfo.nl/
-2-
INHOUD Management samenvatting I. Onderzoek en vraagstelling II. Achtergrond III Resultaten systematische literatuurreview IV. Praktijkevaluatie V. Beleidsadvies VI. Referenties
p. 4 p. 5 p. 6 p. 8 p. 16 p. 33 p. 35
BIJLAGEN Bijlage 1. ceHRes Roadmap (UT) Bijlage 2. Flowdiagram zoekproces Bijlage 3. Resultaten zoekproces Bijlage 4. Datatabel review Bijlage 5a. Screenshot website Zorggroep Almere Bijlage 5b. Screenshot Fysio Online Bijlage 6. Onderzoeksprotocol Fysio Online Bijlage 7a. Poster Usability (UT studenten) Bijlage 7b. Poster Usability (UT studenten) Bijlage 8. Medicine 2.0‟10 Onderzoeksposter
p. 36 p. 37 p. 38 p. 39 p. 68 p. 69 p. 70 p. 71 p. 73 p. 74
-3-
Management samenvatting Wat is de waarde van eHealth voor de eerstelijns fysiotherapiepraktijk in Nederland? Onder welke voorwaarden kan eHealth succesvol en doelmatig worden ingezet? Welke factoren belemmeren of bevorderen implementatie van eHealth? Deze vragen zijn op drie manieren onderzocht door het IBR-Institute for Social Sciences and Technology van de Universiteit Twente. In de eerste plaats door een systematische literatuurstudie uit te voeren naar wat in de internationale wetenschappelijke onderzoeksliteratuur bekend is over eHealth en fysiotherapie. In de tweede plaats door een bestaande eHealth applicatie (Fysio Online) in de fysiotherapeutische praktijk van Zorggroep Almere te evalueren. Ten derde door een regio-onderzoek uit te voeren onder fysiotherapeuten om hun verwachtingen en attituden ten aanzien van eHealth in kaart te brengen. Uit de internationale literatuurreview blijkt dat er nog maar weinig wetenschappelijk onderzoek is verricht. Uit wat beschikbaar is blijken nochtans duidelijke aanwijzingen dat eHealth succesvol kan worden toegepast. Vooral in de revalidatiefase en bij de begeleiding van patiënten met een chronische aandoening. Applicaties en modellen die hiervoor worden ontwikkeld zijn veelbelovend, maar moeten nog uitvoeriger worden getest. Patiënten willen vaker en liever in hun thuisomgeving herstellen. Dat is bovendien goedkoper. Hun rol verandert van passieve patiënt naar actieve deelnemer aan het behandelingsproces. De rol van de (eerstelijns) fysiotherapeut verandert van behandelaar naar coach. eHealth in de vorm van tele-monitoring, e-coaching, advisering, en observatie op afstand, kan die nieuwe rollen ondersteunen. Fysio Online is een webgebaseerde eCoach, ontwikkeld door Zorggroep Almere (ZA). Het bleek onmogelijk voldoende respondenten in het onderzoek te betrekken om kwantitatieve analyses te maken. Alle actoren moesten nog wennen aan deze innovatie. Uit de kwalitatieve en exploratieve studie zijn evenwel interessante conclusies te trekken. Veel respondenten die met Fysio Online zijn behandeld waren op voorhand enthousiast en waren dat na afloop nog steeds, zij het iets minder. Dat lijkt te wijten aan de sub-optimale gebruiksvriendelijkheid (usability), niet aan de inhoud. De site werd goed gebruikt. Implementatie en onderzoek werden beïnvloed door, in beginsel overkomelijke, technische, praktische en organisatorische factoren die bekend zijn uit de innovatie-literatuur. Dat heeft de ervaring en perceptie bepaald van bovengenoemde patiënten, maar ook van de fysiotherapeuten van ZA. Sommigen hebben reserves over eHealth. Die zou het vak wel eens kunnen bedreigen. Anderen zien eHealth juist passen bij de nieuwe rol van de fysiotherapeut en pleiten voor uitbreiding en inbedding in de organisatie. Hoe dan ook, wordt de ontwikkeling naar eHealth als onvermijdelijk gezien. Er bestaat ook zorg of dat voor bepaalde patiëntengroepen (w.o. laaggeletterden, ouderen, allochtonen, mensen met een lage sociaal-economische status) wel zo goed is. Onder fysiotherapeuten uit de regio Midden-Nederland was de respons zeer laag, „enquête-moeheid‟ speelde hierbij een belangrijke rol. Ook onder hen was ook een zekere dichotomie waar te nemen tussen voorzichtige „voorstanders‟ en voorzichtige „tegenstanders‟, terwijl een grote groep geen duidelijke opvatting lijkt te hebben over participatieve zorg. Men lijkt de (digitale) vaardigheden van patiënten te onderschatten. Verder blijkt de integratie van online en offline behandeling niet gemakkelijk te zijn voor fysiotherapeuten Deze uitkomsten dienen te worden geïnterpreteerd tegen de achtergrond van trends op het gebied van demografie, ziekteontwikkeling, participatieve informatie- en communicatie technologie en vraaggerichte zorg. De hoge toegankelijkheid en penetratie van internet en mobiele technologie in ons land heeft onherroepelijke en verstrekkende gevolgen op elk terrein. Voor burgers onder de vijftig jaar spreekt het vanzelf dat ook de zorg hierin meegaat en een meer participatief karakter krijgt. De huidige minister van VWS heeft beleidsdoelstellingen geformuleerd die deze ontwikkeling versterken. Genoemde trends hebben onzes inziens implicaties voor het KNGF beleid ten aanzien van a) de kwaliteit van zorg en b) de voorwaarden van de beroepsuitoefening door fysiotherapeuten in Nederland. In Hoofdstuk V doet dit rapport daarvoor enkele degelijke suggesties.
-4-
I. Onderzoeksdoel en vraagstelling Opdrachtgever KNGF wil haar beleidskeuzes omtrent eHealth in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk onderbouwen met wetenschappelijke en praktische informatie. Daarvoor is dit onderzoek bedoeld. In dit project wordt het WCF onderzoeksproject „eHealth in de Nederlandse fysiotherapie‟ beschreven. Doel van dit onderzoek is inzicht te verkrijgen in de toegevoegde waarde van eHealth voor de eerstelijns fysiotherapie-praktijk. Om deze vraag te onderzoeken zijn twee methoden gebruikt: 1. een systematische literatuurreview van de internationale, wetenschappelijke literatuur naar de belemmerende en bevorderende factoren van eHealth toepassingen in de fysiotherapie, 2. een evaluatie van een bestaande internettoepassing („Fysio Online‟) onder patiënten en fysiotherapeuten in de zorgpraktijk van Zorggroep Almere, 3. een enquête onder fysiotherapeuten in de regio Midden-Nederland om de attitude en verwachtingen ten aanzien van eHealth in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk in kaart te brengen. Met deze methoden zijn verschillende deelvragen onderzocht: welk wetenschappelijk onderzoek is relevant, hoe staan fysiotherapeuten tegenover eHealth, en wat vinden patiënten en professionals van Fysio Online, voor wat betreft behandeling, communicatie en informatie. De review is verricht volgens gangbare wetenschappelijke normen en betreft een analyse van wetenschappelijke publicaties volgens een vooraf bepaald zoekprotocol. De internettoepassing ´Fysio Online´ is door Zorggroep Almere (ZA) tussen 2008-2009 ontwikkeld onder meer op basis van KNGF-richtlijnen. Fysio Online is exemplarisch voor het gebruik van eHealth ter bevordering van zelfredzaamheid en efficiëntie, en werd in een voorafgaande pilotstudy positief geëvalueerd. De discipline Fysiotherapie bestaat uit ongeveer honderd fysiotherapeuten die werkzaam zijn in de drieëntwintig gezondheidscentra van ZA. Onder deze professionals èn hun patiënten is dit onderzoek uitgevoerd. De basis van Fysio Online bestaat uit informatie, e-mail functionaliteit en instructievideo´s die ZA voor haar eerstelijns fysiotherapeuten heeft laten produceren. Voor ruim dertig veelvoorkomende klachtenbeelden zijn filmpjes (mPEG format) gemaakt waarin een acteur of actrice verschillende oefeningen uitvoert en zo bewegingen en posities toont die bijvoorbeeld de spieren versterken, pijn verlichten of ontspannen. Ze zijn alleen te zien voor patiënten die een inlogcode (gebruikersnaam + wachtwoord) hebben ontvangen van hun behandelaar. De filmpjes gaan gepaard met algemene en meer specifieke informatie over aandoening, met adviezen en met een begrijpelijke tekst waarin de oefening volgens vigerende richtlijnen wordt toegelicht. Een filmpje duurt 2040 seconden. Voor één klachtenbeeld kunnen verscheidene oefeningen en filmpjes bestaan. In het totaal zijn er 170 filmpjes gemaakt voor dertig klachtenbeelden. Ten behoeve van het onderhavige onderzoek heeft ZA onder meer deze filmpjes online ter beschikking gesteld, evenals de informatie en de instructies.
-5-
II. Achtergrond Het aantal mensen dat als gevolg van chronische aandoeningen zorg nodig heeft neemt zodanig toe dat naar verwachting rond 2020, eenvierde van de beroepsbevolking in de zorg moeten werken om aan de toenemende vraag tegemoet te komen. In de zorg echter neemt door vergrijzing de capaciteit juist af. Van eHealth wordt verwacht dat het kan bijdragen aan effectieve en doelmatige zorg, vooral bij hoogprevalente klachten waarbij adequate voorlichting en actieve patiënt-betrokkenheid van belang zijn. Dat is het geval bij lichamelijke aandoeningen zoals nek- en rugklachten die zich presenteren in de eerstelijns fysiotherapie praktijk. Deze klachten komen veel voor. In het Kernrapport van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010 „Van gezond naar beter‟ [1] staan nek- en rugklachten op de vierde plaats in de Top 10 van meest voorkomende ziekten/aandoeningen (> 600.000), en op de tweede plaats wanneer niet prevalentie maar incidentie als maat wordt genomen. Deze cijfers liggen vermoedelijk lager dan het werkelijk aantal patiënten. In de Nederlandse fysiotherapeutische praktijk is de behoefte vastgesteld aan standaardisatie van behandeling, betere adoptie van richtlijnen, actievere betrokkenheid van patiënten, evidence-based informatie en innovatieve samenwerkingsvormen tussen zowel patiënt en therapeut als tussen zorgaanbieders onderling [2]. eHealth kan daarin in beginsel voorzien. Onder eHealth verstaan we hoe behandelaars en patiënten informatie- en communicatietechnologie inzetten ten behoeve van gezondheid en zorg. De toegevoegde waarde van eHealth en de kritische factoren voor succes in de fysiotherapie zijn echter nog nauwelijks onderzocht. Het gebruik van Internet en mobiele technologie, toegankelijkheid en connectiviteit in Nederland behoren tot de top van Europa [3-5]. Deze technologieën worden steeds vaker gebruikt op het gebied van gezondheid en zorg. Dat maakt ons land tot een bijzonder geschikte proeftuin voor eHealth toepassingen. De kosten van zorg stijgen jaarlijks; tussen 2000-2007 met 62%, d.i. 7.2% op jaarbasis. Daarmee is de zorg niet alleen de grootste, maar ook de sterkst groeiende collectieve sector binnen de Nederlandse economie. De betaalbaarheid, toegankelijkheid en zorgkwaliteit staan in alle deelsectoren onder druk, maar ook de notie „health = wealth‟ wint terrein [6]. Als reactie daarop transformeert het zorgstelsel naar meer vraaggerichtheid wat onder meer een consumptieve houding bij zorgvragers versterkt. Deze ontwikkelingen in gezondheid, zorgpraktijk en technologie vormen de achtergrond van dit onderzoek. De studie bevat in de eerste plaats de resultaten van een literatuurstudie die is uitgevoerd naar hetgeen uit wetenschappelijk onderzoek bekend is over de effecten van eHealth toepassingen in de fysiotherapie. Deze vorm van desk research vond plaats aan de Universiteit Twente in het voorjaar 2010. In de tweede plaats is onderzoek gedaan naar de internettoepassing ´Fysio Online´. Deze vorm van eCoaching wordt door fysiotherapeuten aangeboden aan hun patiënten via de website van Zorggroep Almere (ZA) (zie Bijlage 5a en 5b). In de derde plaats zijn eerstelijns fysiotherapeuten geënquêteerd over hoe zijn de invloed van eHealth op hun vak zien. Uit eHealth onderzoek is bekend dat web-based instructie via beeld, geluid en tekst in combinatie met traditionele in person behandeling effectief is [7-8]. Dit is echter nog niet vastgesteld voor de fysiotherapeutische zorg. De applicatie Fysio Online wordt in het onderzoek toegesneden op dertig veel-voorkomende klachtenbeelden in de eerstelijns fysiotherapie praktijk bij de ZA. Fysio Online bestaat uit a) online informatie over dertig veel voorkomende klachten, b) online 170 online instructiefilmpjes, en c) eConsultatie voor communicatie tussen patiënt en fysiotherapeuten. De (beeld-)instructie is waar mogelijk gebaseerd op (KNGF-, CBO- en NHG-) richtlijnen voor behandeling. De selectie van de dertig lichamelijke klachten is gebaseerd op de hoge prevalentie en incidentie, op de gerelateerde ziektelast (maatschappelijke en zorgkosten), de benodigde acute en/of lange termijnzorg, de beschikbaarheid van
-6-
richtlijnen en de mogelijkheid en noodzaak van actieve betrokkenheid van de patiënt (coping gedrag, pijncontingentie). Patiënten van drieëntwintig gezondheidscentra van Zorggroep Almere zijn middels online vragenlijsten (surveys) bevraagd over hun ervaringen met de applicatie. Hun online gedrag is met log file analyses nader onderzocht. Deze dataverzameling vond plaats in de periode juli-december 2010. Ook behandelaars zijn via surveys, interviews en focusgroep bevraagd (periode augustus 2010 - februari 2011). De analyse is aan de Universiteit Twente gedaan. In de Tussenrapportage (juni 2010) is gerapporteerd over onderzoeksmethoden en de stand van zaken op dat moment. In voorkomende gevallen wordt daarnaar verwezen. Deze Eindrapportage gaat in op uitkomsten het onderzoek, en behandelt tevens twee korte, maar informatieve, studies naar Fysio Online die in de periode oktober-november 2010 zijn verricht door Masterstudenten in het kader van het vak eHealth aan de Universiteit Twente (Bijlage 7a en 7b).
-7-
III Resultaten Systematische literatuurreview Onderzoeksvragen De review gaat in op de effecten van eHealth-toepassingen in de fysiotherapie ten aanzien van klinische uitkomsten, gedragsuitkomsten, zorgrelatie en zorgcoördinatie. Daarnaast gaan we in op factoren die van belang zijn voor succesvolle implementatie van eHealth toepassingen. Hoofdvraag is ‘Wat zijn de belemmerende en bevorderende factoren voor eHealth toepassingen?’. Deze is geoperationaliseerd in twee deelvragen: a) Wat zijn de effecten van informatie- en communicatietechnologie op: 1. Welzijn 2. Klinische uitkomsten/fysieke gezondheid 3. Therapietrouw 4. Zelfzorg/zelfmanagement 5. Zorgrelatie-interactie 6. Zorgcoördinatie 7. Kostenbeheersing/efficiëntie b) Wat zijn succes- en faalfactoren bij de implementatie van eHealth in de fysiotherapiepraktijk? Deze vragen zijn ontleend aan de integratieve aanpak van eHealth toepqassingen in de zorg conform het ceHRes-roadmap voor eHealth ontwikkeling van het IBR-Center voor eHealth research aan de Universiteit Twente [9]. Dat is samengesteld uit verschillende componenten die ingaan op het ontwikkel-, design-, implementatie-, en acceptatieproces van eHealth-toepassingen en op klinische uitkomsten (zie Bijlage 1). Methode In de eerste fase is een zoekstrategie opgesteld om alle internationaal gepubliceerde wetenschappelijke literatuur over het gebruik van eHealth in de fysiotherapie te kunnen lokaliseren en verzamelen. In de (internationale) wetenschappelijke literatuur is het werkveld van de fysiotherapie niet duidelijk afgebakend. Veelal loopt deze discipline over in, of parallel aan, bijvoorbeeld revalidatiekunde of ergotherapie. Om het onderwerp „fysiotherapie‟ af te bakenen, hebben we in overleg met het KNGF gekeken naar fysiotherapeutische behandelingen van de top 5 klachtenbeelden van 2008 zoals gerapporteerd door het Landelijk Informatiepunt Paramedische Zorg [10]: 1. lage rugpijn zonder uitstraling 2. neksymptomen/-klachten, 3. rugsymptomen/-klachten, 4. schoudersymptomen/-klachten, en 5. kniesymptomen/-klachten. Vanwege hun hoge prevalentie ( >100.000 patiënten per jaar), multimorbiditeit en de druk die zij leggen op de fysiotherapeutische zorg [11] zijn de volgende ziekten en aandoeningen eveneens in de studie meegenomen: COPD, astma, diabetes mellitus, coronaire hartziekten (cardiovasculaire ziekten), hartfalen, en artrose. Deze afbakening heeft geresulteerd in een zoeksyntax waarmee in verschillende databases is gezocht. Hierin zijn fysiotherapie, eHealth en de specifieke klachtenbeelden opgenomen. Door te zoeken naar artikelen waarin termen uit elk van deze groepen voorkomen zijn mogelijk relevante publicaties geïdentificeerd. In Figuur 1 is de gebruikte zoeksyntax weergegeven. Verschillende databases zijn doorzocht met behulp van de zoeksyntax. In sommige gevallen werd deze aangepast naar de mogelijkheden van de betreffende database (bijv. gebruik truncation, wildcards, Medical Subject Headings of MeSH termen). De indexen van Physical Therapy Journal & Australian Journal of Physiotherapy zijn handmatig doorzocht.
-8-
Fysiotherapie physical therapy OR physiotherapy OR exercise therapy OR kinesiotherapy OR kinematics OR rehabilitation OR therapeutic intervention AND eHealth eHealth OR telemedicine OR telecare OR telemonitoring OR teleHealth OR telerehabilitation OR health information technology OR video-consultation OR video-conferencing OR telecommunication OR computer-based OR computer-assisted OR computer tailored OR computerized OR internet OR remote consult OR teleconsult OR teleconference OR website OR home based care OR home care OR email OR multimedia OR PDA AND Fysiotherapie afbakening neck OR back OR spine OR shoulder OR knee OR arthrosis OR arthropathies OR diabetes OR asthma OR COPD OR cardiovascular disease OR cardio OR heart Figuur 1. Zoeksyntax Om relevante publicaties te kunnen identificeren zijn de publicaties door drie verschillende reviewers gescreend. Minimaal twee reviewers beoordeelden de publicaties in respectievelijk een titelscreening, een abstractscreening, een full-text screening (oppervlakkig) en een full-text screening (grondig), zie ook Bijlage 2 voor een overzicht. Wanneer de onafhankelijke reviewers het niet eens waren werd er gediscussieerd totdat er overeenstemming was. Aan de hand van de in- en exclusiecriteria (Figuur 2) werd bepaald of de publicaties in de review werden opgenomen.
-
-
-
Inclusiecriteria - Artikel in Engelse of Nederlandse taal - Publicatie in tussen 2005-2010 Interventie die gericht is op een fysiotherapeutische behandeling gericht op: lage rugpijn zonder uitstraling, neksymptomen/-klachten, rugsymptomen/-klachten, schouder-symptomen/-klachten, en kniesymptomen/klachten, COPD, astma, diabetes mellitus, coronaire hartziekten (cardiovasculaire ziekten), hartfalen, en artrose Publicaties over ICT-based (eHealth) interactie tussen zorgverleners en patiënten of groepen van patiënten of tussen patiënten onderling/met elkaar Interventie is een vorm van eHealth, we hanteren de volgende definitie: eHealth or „electronic health‟ refers to all kinds of Information and Communication Technology used for supporting healthcare and promoting well-being. It is an umbrella-term for web-based applications, mobile technologies, domotica and robotica. In aanvulling daarop een toevoeging geformuleerd door Eng: It does not include applications that focus exclusively on administrative, financial, or clinical data, such as electronic medical records, dedicated clinical telemedicine applications or clinical decision-support systems for providers [12] - Artikel is gereviewd en gepubliceerd - Study design en kwaliteit is niet relevant (experimenteel, quasi-experimenteel, observationeel) - Artikel beschrijft in ieder geval onderzoeksresultaten/ -verslag - Unit of analysis: patiënt/zorgverlener/organisatie(manager) Zorgsetting is eerstelijnszorg: outpatiënt care (extramuraal, wel of geen doorverwijzing is van minder belang)
Exclusiecriteria - Interventies die niet gericht zijn op fysiotherapeutische behandeling - Interventies die zich richten op de behandeling van een aandoening die niet valt onder de Top 5 klachtenbeschrijvingen LIPZ [10]of gericht is op de behandeling van een ziektebeeld dat niet in onze lijst hoog-prevalente aandoeningen is opgenomen op basis van cijfers van het RIVM [11] - Alleen beschrijving van het design (opzet van de studie/ de interventie/ de technologie); geen rapportage van onderzoeksresultaten - Conference-papers - Beschrijvingen van symposia - Proceeding-papers - Simulatie-studies - Model-beschrijvingen - Zorgsetting is inpatiënt of intramuraal Figuur 2. In- en exclusiecriteria
-9-
Resultaten Zoekproces De zoeksyntax levert veel „hits‟ op, na het samenvoegen van de resultaten uit de verschillende databases en het verwijderen van dubbelen bleven 3.505 publicaties over (zie Bijlage 3 voor een overzicht van de resultaten per database). De verschillende screenings-rondes waarin irrelevante publicaties werden verwijderd resulteerden uiteindelijk in een dataset van 29 publicaties waarop data-extractie is toegepast. Een overzicht van dit screeningsproces is te vinden in Bijlage 2. De 29 geïncludeerde publicaties zijn samengevat in een data-tabel, waarin hun belangrijkste kenmerken en resultaten zijn weergegeven. Deze datatabel is opgenomen in Bijlage 4. Studiedesign De kwaliteit van de publicaties is niet altijd hoog, in sommige gevallen hebben wij er zelfs voor gekozen conference proceedings en procesbeschrijvingen te includeren. Hoewel deze publicaties weinig specifiek zijn, geven ze toch een beeld van de mogelijkheden en (nieuwste) ontwikkelingen. Onder de geïdentificeerde publicaties zijn 15 observationele studies (waaronder pilot/case studies) of rapportages van het ontwikkelproces, waarvan in 4 publicaties de technologie alleen nog in laboratorium setting is getest (zie Bijlage 4, datatabel: 3, 5, 6, 7, 8, 9, 13, 16, 17, 19, 23, 24, 25, 26, 28). Het design van deze studies maakt het onmogelijk definitieve uitspraken te doen over effectiviteit. De resultaten van de studies laten wel zien op welke gebieden het onderzoek naar eHealth in de fysiotherapie zich focust en wat aandachtsgebieden voor ontwikkeling en implementatie zijn. Ook de effectmetingen van de 16 studies waarin de technologie in een (quasi-) experimentele setting is getest (zie Bijlage 4, datatabel: 1, 2, 4, 10, 11, 12, 14, 15, 17, 18, 20, 21, 22, 25, 27, 29) hebben te lijden onder methodologische beperkingen zoals kleine groepsgrootte, wat het uitblijven van statistisch significante effecten kan verklaren. Een samenvatting van de geïncludeerde publicaties wordt gegeven in de data-extractietabel (Bijlage 4). In deze tabel zijn alleen resultaten opgenomen die statistisch significant zijn (in het geval van statistische analyses), en anderszins relevante resultaten met het oog op onze onderzoeksvragen. Zorgsetting De geïncludeerde publicaties beschrijven interventies gericht zich op uiteenlopende ziektebeelden: knie- en rugklachten: 8 (Bijlage 4, datatabel: 3-5, 13, 25, 26, 28), Diabetes Mellitus: 5 (Bijlage 4, datatabel: 10-12, 22, 27), hartrevalidatie: 6 (Bijlage 4, datatabel: 8, 9, 17, 23, 24, 29), COPD: 7 (Bijlage 3, datatabel: 14-16, 18- 21), sporten/bewegen: 1 (Bijlage 4, datatabel: 2), en (nog) niet specifiek: 2 (Bijlage 4, datatabel: 6, 7). Setting Veelal is er sprake van tweedelijnszorg in de zin dat patiënten onder behandeling van een specialist zijn (geweest) en in een ambulante zorgsetting met hun ziekte leren omgaan of leefstijlverbeteringen aanbrengen, met behulp van een (fysio)therapeut, 18 publicaties (Bijlage 4, datatabel: 4, 9-11, 13-24, 27, 29). Eerstelijnszorg wordt ook geboden, 5 publicaties beschrijven dit: 2, 6, 25, 26, 28 (Bijlage 4, datatabel). In 5 publicaties is het echter niet duidelijk of de interventie bedoeld is voor tweedelijnszorg, of dat deze ook in de eerstelijnszorg kan worden ingezet (Bijlage 4, datatabel: 1, 5, 7, 8, 12). Verder kunnen we onderscheid maken tussen interventies waarbij er een behandelrelatie met een therapeut is (Bijlage 4, datatabel: 1, 4, 5-7, 9, 10, 12-21, 28, 29), en de zelfstandige (home care) interventies die waarbij er geen sprake is van een behandelrelatie maar de patiënt zelfstandig een interventie doorloopt of gebruik maakt van de technologie (Bijlage 4, datatabel: 2, 3, 11, 22, 25, 26, 27). Hierbij is het vaak niet nodig dat patiënten al onder behandeling zijn of zijn geweest. Niet gespecificeerd/beide mogelijk: 8, 23, 24 (Bijlage 4, datatabel). Interventies Sommige interventies worden in meerdere publicaties beschreven. Dit is het geval bij de volgende publicaties: 10&12; 19&20; 23&24; 25&26 (datatabel, Bijlage 4). In de verschillende interventies wordt de volgende technologie ingezet: internet 8 keer (Bijlage 4, datatabel: 1, 2, 3, 17, 18, 25, 26, 27), mobiele telefonie 1 keer (Bijlage 4, datatabel: 21), video conferencing 2 keer (Bijlage 4, datatabel: 4, 28), een combinatie 17 keer, zoals PDA/domotica gecombineerd met een (monitoring) website (Bijlage 4, datatabel: 5-12, 14-16, 19, 20, 22-24, 29) anders 1 keer (Bijlage 4, datatabel: 13). De interventies maken gebruik van de volgende functies: Monitoren: 26 keer (datatabel Bijlage 4: 1, 2, 4-24, 27-29), Feedback: 19 keer (datatabel Bijlage 4: 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 16-18, 20-25, 27- 29), Communicatie: 16 keer (datatabel Bijlage 4: 1, 3, 4, 7, 8, 12, 14, 16- 18, 20, 23-25, 28, 29), Informeren: 14 keer (datatabel Bijlage 4: 1-3, 11, 17, 18, 20, 22-27, 29), Educatie: 10 keer (datatabel Bijlage 4:
- 10 -
1, 2, 11, 12, 18-20, 22, 25, 27), Entertainment: 2 keer (datatabel Bijlage 4: 5, 26), Logistiek (data): 2 keer (datatabel Bijlage 3: 7, 13), Tailoring: 2 keer (datatabel Bijlage 4: 8, 10). Deze functies werden aangeboden via forums, chat, opdrachten, lesmateriaal, spellen, e-consults, vooruitgangsoverzichten, dagboeken, nieuwsbrieven, instructieteksten, -plaatjes, –video‟s, prikborden, lotgenotencontact (testimonials), berichten (services). Het type interactie dat door het systeem wordt gefaciliteerd varieert van synchroon (datatabel Bijlage 4: 4, 28), asynchroon (datatabel Bijlage 4: 2, 3 ,6, 11, 13, 15, 17, 19, 22, 27) of een combinatie daarvan (datatabel Bijlage 4: 1, 5, 7-10, 12, 14, 16, 18, 20, 21, 23-26, 29). Het meest wordt dus directe communicatie gecombineerd met „losse‟ berichten of feedback. Resultaten/uitkomsten Het aantal geïncludeerde studies en hun kwaliteit zijn onvoldoende om meta-analyses op te verrichten. We rapporteren de uitkomsten waarbij eHealth een gunstig of ongunstig effect op een uitkomstmaat heeft gehad (al dan niet statistisch getoetst), wanneer er geen verschil tussen eHealth of controlegroep (“care as usual”) is, wordt dit als een positief resultaat beschouwd, immers, eHealth blijkt dan de reguliere zorg wat betreft effectiviteit te kunnen vervangen. Tabel 1 laat zien welke resultaten in de publicaties zijn gerapporteerd. De nummers verwijzen wederom naar de studies beschreven in de datatabel in Bijlage 4. Op het gebied van welzijn worden in 6 publicaties (zie Tabel 1: 1, 4, 13, 15, 25, 28) positieve resultaten ten aanzien van het gebruik van eHealth gerapporteerd. Het gebruik van een website voor het managen van chronische pijn resulteerde in significant lagere pijn-levels en pijn-interferentie bij zowel de interventiegroep als de controlegroep. De interventiegroep was minder depressief en angstig, al waren deze veranderingen niet significant. Een andere studie naar een website voor lage rugpijn zelfmanagement laat zien dat huidige pijn onveranderd is, maar gerapporteerde pijn in de afgelopen week in de interventiegroep is afgenomen terwijl deze in de controlegroep steeg. Deze resultaten zijn niet statitisch getoetst. Een videoconference-interventie voor patiënten herstellende van een schouderoperatie laat ook significante verbetering zien op het gebied van pijn. Een videoconference-interventie gericht op activiteit/bewegen voor ouderen met knieklachten laat een significante verbetering in pijn zien. Het enige negatieve effect van eHealth op welzijn werd gerapporteerd bij het gebruik van een digitale vragenlijst of assessment voor lage rugpijn via een touch-screen computer: een aantal gebruikers rapporteerde meer pijn na afloop van het gebruik aan de onderzoekers dan bij de voormeting, hoewel het meerendeel een afname in pijn aangaf (zie Tabel 1: 13). Klinische uitkomsten die zijn gerapporteerd zijn vrijwel allemaal positief. De functionaliteit (flexie, beweeglijkheid, kracht) van knie en schouder ging significant vooruit met behulp videoconferencing voor postoperatieve fysiotherapie en videoconferencing voor ouderen met knieklachten (zie Tabel 1: 4, 28). Een zelfmanagementprogramma voor diabetici resulteerde in significante verbeteringen op het gebied van gewicht en glucose-waarden (zie tabel: 11). Cholesterol (zie Tabel 1: 29), uithoudingsvermogen (zie Tabel 1: 15, 20, 22, 29) pulmonaire functie (15) en dyspneu-waarden (zie Tabel 1: 17, 20) verbeterden in interventies gericht op COPD (15), hartrevalidatie (zie Tabel 1: 17, 29), diabetes (zie Tabel 1: 22). Betreffende Therapietrouw scoort eHealth op het gebied van non-use of uitval niet altijd goed of beter dan gebruikelijke zorg (zie Tabel 1: 1, 4, 11, 14, 15, 18, 20, 21, 27, 28). Hierbij moet worden aangetekend dat veelal niet gespecificeerd is wat de precieze (gebruiks) doelen van de eHealthtechnologie zijn, of wat de minimale gewenste dosis is. Vooral interventies die zelfzorg of zelfmanagement op het gebied van sporten en bewegen stimuleren boekten goede resultaten met behulp van eHealth (zie Tabel 1: 12, 17, 20-22, 25, 29). Ook kennis (om zelfzorg te kunnen uitvoeren) en zelfeffectiviteit ten aanzien van zelfzorg worden in drie interventies positief beïnvloed door eHealth gebruik (zie Tabel 1: respectievelijk 20, 25, 27 en 18, 20, 26). Zelfeffectiviteit werd bevorderd via een online COPD management interventie, een interactieve website voor lage rugpijn patiënten, en een interactieve interventie voor online diabetes management (zie Tabel 1: 20, 25, 27). Een afname in ziektegerelateerde zelfeffectiviteit werd gevonden bij een studie naar een COPD monitoring programma via mobiele telefoon (zie Tabel1: 21). De resultaten van een studie naar online monitoring en sms begeleiding bij diabetes laat een significante verslechtering van eetgedrag zien (meer caloriën), terwijl het zelf-monitoren wel succesvol werd bevorderd getuige een significante stijging in de interventiegroep van het checken van glucose-waarden (ziet Tabel 1: 11).
- 11 -
Uitkomsten op het gebied van de zorgrelatie en interactie zijn voorzichtig positief: een studie naar een online COPD zelfmanagementprogramma laat zien dat de meerderheid van de deelnemers in de interventiegroep zich zeer gesteund voelt, hoewel dit licht afgenomen is van 71% naar 68% in de interventiegroep. In de controlegroep was een stijging waargenomen van 65% naar 80%. Deze getallen zijn niet statistisch getoetst (zie Tabel 1: 20). Gebruikers van een interactieve website met informatie over lage rugpijn gaven aan dat de site hen hielp beter met hun arts te communiceren (zie Tabel 1: 25), ook dit resultaat is niet statistisch getoetst. Resultaten op het gebied van zorgcoördinatie zijn beschrijvend wat betreft bereik en de adoptie: een diabetes zelfmanagement interventie wordt in twee publicaties beschreven waarbij een onderscheid wordt gemaakt naar acceptatie/adoptie door patiënten met verschillende verzekeringstypen en zorgverleners aangesloten bij verschillende verzekeraarsinstanties. Deze verschillen zijn vooral relevant in de Vereenigde Staten, waar deze interventie getest is (zie Tabel 1: 10, 12). Er zijn twee interventies, op het gebied van monitoring bij COPD en ondersteuning bij exercise bij COPD, die significant afgenomen zorgconsumtpie (contact/bezoek aan eerstelijnszorgverlener en ziekenhuisopnames) rapporteren voor de eHealth groep na het gebruik van eHealth, daarnaast is het zorggebruik in de eHealthgroep lager dan in de controlegroep (zie Tabel 1: 14, 15). Ook een studie naar een website voor patiënten met lage rugpijn laat een (niet statistische getoetsde) daling in zorggebruik zien door patiënten die toegang tot de website hadden (zie Tabel 1: 25). De gerapporteerde resultaten laten in twee studies een kostenbesparing door het gebruik van eHealth zien (zie Tabel 1: 2, 24), en in één studie juist gestegen kosten (zie Tabel 1: 21). Echter, de implementatie van de eHealth interventie was in deze publicaties enkel nog in een onderzoekssetting. Op basis hiervan kan een indicatie gegeven worden van kosten die met de ontwikkeling en implementatie gemoeid zijn, en kan een schatting gemaakt worden van gebruikskosten. Een positief effect voor efficientie is gevonden in een studie naar het afnemen van health assessment vragenlijsten via een touch-screen computer waarbij deelnemers de benodigde tijd positief beoordelen, en jongere deelnemers gemiddeld sneller klaar zijn met invullen dan ouderen (13). Tevredenheid met de eHealth technologie of de zorg in het algemeen was veelal positief (zie Tabel 1: respectievelijk 1, 2, 11, 13, 14, 18, 21, 25, 27-29 en 12, 20, 22 ), maar niet statistisch getest. In de studies waarin (ook) negatieve resultaten gerapporteerd zijn (zie Tabel 1: 1, 2, 13, 18, 20, 21, 22) betroffen dit technische problemen, angst/twijfels over veiligheid, voorkeur voor „in person’ programma, en afkeer van sms als communicatiemethode.
- 12 -
Tabel 1. Gerapporteerde resultaten* Positieve Type uitkomst resultaten Welzijn Pijn 1, 4, 13, 25, 28 Depressie 1 Angst 1 Welzijn algemeen of deels (SF4, 15, 28 36) Klinische uitkomsten Beweeglijkheid 4, 28 Kracht 28 Functieherstel (schouder) 4 Flexie (schouder) 4 Gewicht 11 Glucose 11 Cholesterol 29 Uithoudingsvermogen 15, 20, 22, 29 Pulmonaire functie 15 Dyspnoe 17, 20 Therapietrouw langdurig blijven bewegen 15, 17, 28
Negatieve resultaten 13
Schouder, knie Schouder Schouder
gebruik interventietools nonuse/dropout Zelfzorg/zelfmanagement zelfzorg overall beslishulp zelf-monitoring eetgedrag sporten/bewegen zelfeffectiviteit voor het uitvoeren van zelfzorg handelingen kennis Zorgrelatie-interactie
22; geen non-eHealth controlegroep 1, 4, 11, 14, 15, 18, 20, 21, 27, 28
15, 25, 29
Meestal niet significant/niet getoetst
1, 27 Beschrijving behoeften 3, 26 11 11 12, 17, 20-22, 25, 29
21
18, 20, 26
21
Dyspneu, bewegen
20, 25, 27
Steun
20
mate/kwaliteit van contact Zorgcoördinatie
25
20; wel afname in eHealth groep – meerderheid toch tevreden
10, 12; enkel beschrijving, geen vergelijking 10, 12; enkel beschrijving, geen vergelijking 13; enkel vergelijking obv leeftijd, wel indicatie van acceptable tijdsduur voor gebruik obv satisfactie
Bereik acceptatie/adoptie tijdsefficientie
13
utilization (zorggebruik) Kostenbeheersing/efficiëntie kosten Tevredenheid Tevredenheid zorg
14, 15, 25
Tevredenheid technologie
Opmerking
2, 24
21
12, 20, 22 1, 2, 11, 13, 14, 18, 21, 25, 27-29
1, 2, 13, 18, 20, 21, 22
* getallen verwijzen naar publicaties, zie Bijlage 4 Datatabel.
- 13 -
Conclusies Wat zijn de effecten van eHealth; informatie- en communicatietechnologie op de zeven uitkomstgebieden? Wanneer effecten (statistisch) getoetst zijn, doet eHealth meestal niet onder voor traditionele zorg, of presteert zelfs beter. Echter, niet-significante verschillen tussen eHealth en traditionele zorg kunnen toe te schrijven zijn aan zwakke onderzoeksdesigns en kleine groepsgrootte. Hetzelfde probleem doet zich voor bij de onderzoeken waarin geen statistische toetsing is uitgevoerd. Dit is wederom een gevolg van de vroege fase waarin het onderzoek zich (veelal) bevindt. De resultaten laten in elk geval zien dat er positieve resultaten zijn en dat het waarschijnlijk is dat er met het gebruik van eHealth minstens even goede klinische, gedrags- en zorgorganisatieresultaten te behalen zijn. De studies laten zien dat de gebruikte technologie in staat is op een accurate wijze beweging of activiteit te meten en informatie te delen. Hiervoor worden o.a. lichaams- en omgevingssensoren gebruikt, pedometers en hartslagmeters. Verder wordt zelfrapportage ingezet voor monitoring- en feedbackdoeleinden. Hoe eHealth de resultaten precies beïnvloedt en welke combinatie van functies (zoals opdrachten, monitoring, feedback, reminders) daarbij het best werkt is niet duidelijk. Wel zijn er aanwijzingen dat het gebruik van eHealth resulteert in positieve resultaten op het gebied van welzijn, fysiek functioneren, therapietrouw en zelfmanagement. De interactie tussen patiënt en therapeut kan worden ondersteund door eHealth, echter, geen van de onderzoeken richtte zich hier specifiek op. In enkele onderzoeken gaven de patiënten aan de (extra) feedback en contactmogelijkheden (via sms/email/webbased) te waarderen. Ook wanneer dit automatisch gegenereerde berichten betrof. Het gebruik van eHealth lijkt dus eerder een aanvulling dan een bedreiging voor de zorgrelatie te zijn. Een van de grotere uitdagingen van eHealth is het „binnenhouden‟ van de deelnemers. Veel interventies hadden te kampen met uitvallers. Hoewel de resultaten als negatief zijn bestempeld, is er nog geen overeenstemming over wat acceptabele uitvals- of non-use percentages zijn. Systematische rapportage hiervan is meestal niet voorhanden. Wat betreft kosten en coordinatie van zorg zijn er aanwijzingen dat eHealth zorg efficienter en goedkoper kan maken, mits de „doelgroep‟ of het aantal gebruikers groot genoeg is. Er moeten namelijk investeringen (tijd, training, aanschaf technologie) gedaan worden die bij voldoende patiënten terugverdiend kunnen worden. Enkele publicaties beschrijven dit proces van stakeholder- en kosten analyses, of beschrijven fysiotherapie platform business modellen. Deze laten zien dat per eHealth technologie een goed beeld van alle kosten en belangen essentieel is voor betaalbare, implementeerbare eHealth technologie. Bijvoorbeeld, de ontwikkel- en implementatiekosten van nieuwe technologiën zijn vaak hoog. De keuze voor bestaande technologie (mobiele telefoons) als middel is dan aantrekkelijk. Wanneer er echter een grote groep bereikt kan worden of besparingen op het gebied van zorggebruik groot zijn, kan de ontwikkeling van een nieuwe technologie toch haalbaar zijn. Wat zijn succes- en faalfactoren bij de implementatie van eHealth in de fysiotherapiepraktijk? Een goede „fit‟ van de eHealth technologie met de situatie van de gebruiker is noodzakelijk. Bijvoorbeeld, in een studie (zie Bijlage 3, datatabel: 21) vonden deelnemers het gebruik van de mobiele telefoon om data door te geven en feedback te ontvangen gemakkelijk en gebruiksvriendelijk, maar bleven positieve klinische effecten uit door non-use: de patiënten gebruikten de mobiele telefoon die beschikbaar gesteld was voor de interventie niet omdat zij zelf al een mobiele telefoon hadden en niet twee telefoons constant bij zich wilden hebben. Dit is een voorbeeld waarin de technologie werkt, gebruiksvriendelijk is, maar niet past bij de situatie van de patiënt. EHealth is geen gevaar voor patiënttevredenheid. Echter, een goede eHealth technologie die past bij de gebruiker heeft een solide (theoretische) basis en voldoende draagkracht onder (betalende en gebruikende) stakehouders nodig. Concluderend zijn er een aantal aanwijzingen en aandachtspunten voor het succesvol ontwikkelen en implementeren van eHealth in de fysiotherapiepraktijk. Faciliterende factoren: - De eHealth technologie moet eenvoudig te gebruiken/begrijpen zijn, waar nodig moet training/uitleg beschikbaar zijn. Het gebruik van bestaande technologie (mobiele telefoon, internet) die bekend is bij de patiënt vergemakkelijkt de acceptatie. - Het vooraf testen (pilot) van de interventie (samen met de gebruikers) zorgt ervoor dat technische en implementatie problemen vroegtijdig worden ondervangen. - De mate en inhoud van feedback en interactie moet zoveel mogelijk aan de gebruiker kunnen worden aangepast. In niet urgente gevallen kan standaardfeedback volstaan.
- 14 -
-
-
-
Duidelijke informatie over het uitvoeren van oefeningen, training, etc. wordt door de patiënt gewaardeerd: monitoring door, en feedback van therapeut of direct automatische feedback kunnen hiervoor worden ingezet. Het gebruik van eHealth (en voorkomen van non-use) kan worden gestimuleerd door patiënten reminders te sturen: ze moeten een incentive hebben (een cue) om de eHealth technologie te gebruiken. Patiënten waarderen de mogelijkheden die eHealth biedt: meer/betere feedback, (zelf)monitoring, informatie, en meer communicatiemogelijkheden met therapeut worden als voordelen/positieve aspecten genoemd. Een theoretische basis is noodzakelijk. Kosten- en stakeholderanalyses en het ontwikkelen van businessmodellen geven in een vroeg stadium inzicht in implementatie-mogelijkheden.
Belemmerende factoren - Non-use of drop-outs belemmeren de eHealth technologie om effectief te zijn. De redenen voor non-use of drop-out blijven vaak onderbelicht. - De eHealth technologie moet passen binnen het leven van de patiënt en de werkwijze van de zorgverlener (o.a. qua tijdsinvestering, gebruiksvriendelijkheid). - Voor betaalbare interventies moeten kosten/business modellen opgesteld worden. Verdienmodellen ontbreken nagenoeg. De kosten van eHealth interventies t.o.v. traditionele zorg kunnen lager zijn, maar initiële kosten en investeringen zijn vaak hoog. Voldoende draagvlak en voldoende gebruikers maken de eHealth technologie dan mogelijk toch realiseerbaar en kosteneffectief. Een business model geeft een strategische beschrijving van hoe stakeholders samenwerken en waarde (voordeel) creëren, hoe de interventie haar gebruikers bereikt en hoe de waarde op een duurzame en kosteneffectieve manier kan worden aangeboden. Hierbij wordt beschreven welke kosten en opbrengsten de technologie heeft voor deze betrokken stakeholders, en welke kritieke voorwaarden en eisen de stakeholders hebben. Als hierin geen goede balans is; er geen oplossing kan worden gevonden voor conflicterende waarden en eisen (bijv. kosten versus kwaliteit), dan is het waarschijnlijk dat de implementatie en uptake van de technologie wordt belemmerd. Het is belangrijk dat dit bij aanvang van de ontwikkeling van de technologie in kaart wordt gebracht.
- 15 -
IV. Praktijkevaluatie ´Fysio Online´1. is een vorm van eCoaching die door de regionale zorgorganisatie Zorggroep Almere (ZA) wordt aangeboden (zie Bijlagen 5a en 5b en 6). Gedurende februari en mei 2010 is Fysio Online geoptimaliseerd door de ICT afdeling van ZA, voor zover tijd en geld dat toelieten. Tussen juli en november 2010 hebben fysiotherapeuten van ZA hun patiënten verwezen naar deze toepassing. Fysio Online bestaat uit a) online informatie over dertig veel voorkomende klachten, b) 170 online instructiefilmpjes, en c) eConsultatie voor communicatie tussen patiënt en fysiotherapeuten. De online informatie is waar mogelijk gebaseerd op (KNGF-, CBO- en NHG-) richtlijnen voor behandeling. De selectie van de dertig lichamelijke klachten is gebaseerd op (hoge) prevalentie en incidentie, op de gerelateerde ziektelast (maatschappelijke en zorgkosten), de benodigde acute en/of lange termijnzorg, de beschikbaarheid van richtlijnen en de mogelijkheid en noodzaak van actieve betrokkenheid van de patiënt (coping gedrag, pijncontingentie). Pas na het invullen van een daartoe verkregen inlogcode kan een patiënt de (beeld)instructies raadplegen, onafhankelijk van tijd en plaats. Op dit moment is Fysio Online een van de weinige internettoepassingen in de Nederlandse fysiotherapie praktijk. Wat vinden de betrokken patiënten, fysiotherapeuten van deze aanvulling op de behandeling via internet? Onderzoeksvragen 1. Hoe staan patiënten van Zorggroep Almere tegenover van het gebruik van Fysio Online bij de behandeling van hun klachten? 2. Hoe staan staan de professionals van Zorggroep Almere tegenover het gebruik van Fysio Online bij de behandeling van hun patiënten? 3. Hoe staan fysiotherapeuten in de regio Midden-Nederland tegenover het gebruik van eHealth, los van de concrete toepassing van Fysio Online, in de fysiotherapie? Methoden Vijf kwalitatieve en kwantitatieve methoden zijn gebruikt om gegevens te verzamelen die samen een beeld geven van de ervaringen van patiënten, fysiotherapeuten en andere betrokkenen. Daarnaast impliceren ze onder welke voorwaarden een effectieve en efficiënte toepassing van eHealth in de fysiotherapeutische zorg mogelijk is.
1
De evaluatie van ‘Fysio Online’ is tevens onderwerp van een wetenschappelijk artikel dat wordt ingediend binnen 6 maanden na projectafronding.
- 16 -
Tabel 2. Methoden praktijkonderzoek Fysio Online Vraag Methode Beschrijving Bedoeld voor patiënten die gebruik maken van Fysio Online. Inclusie op basis van verwijzing en deelnamebereidheid. Survey is gekoppeld aan het gebruik van Fysio Online en vormt onderdeel van het zorgcontact. Gemeten worden o.a. de verwachtingen vooraf en ervaringen van de patiënten na afloop Online survey Patiënten van de behandeling (zelfmanagement, nazorg, toepasbaarheid, 1 (n=39) accuraatheid van informatie, veiligheid , betrouwbaarheid technologie). Survey (1) worden de patiënten bij start van de behandeling aangeboden en Survey (2) vier weken daarna. De resultaten van twee metingen worden vergeleken op een aantal parameters. Doel: subjectieve patiënten-ervaring in kaart brengen. Analyse van alle anonieme, digitale transacties op Fysio Online met behulp van Google Analytics om vast te stellen hoe vaak, 1 Webanalytics hoe lang, wanneer en wat bezoekers aan de applicatie raadplegen. Doel: bezoekersgedrag in kaart brengen. Semi-gestructureerde interviews met teamleiders fysiotherapie van ZA. Inclusie op basis van teamleiderschap, internetvaardigheid, deelname motivatie, evenredige verdeling over gezondheidscentra ZA, en over behandeling klacht en Interviews sekse, ervaring, en leeftijd. Betreft acceptatie, ervaringen met en 2 fysiotherapeuten toegevoegde waarde van eCoaching, randvoorwaarden voor (n=9) inbedding in de praktijk enz. Na circa tien weken directe of indirecte ervaring met de Fysio Online worden zij geïnterviewd. Doel: subjectieve ervaring van fysiotherapeuten in kaart brengen. Variabel samengestelde focusgroep (patiënten, fysiotherapeuten, Focusgroep manager e.a.) die de verkregen uitkomsten van commentaar 2 (n=9) voorzien. Doel: validatie van uitkomsten. Online survey voor fysiotherapeuten, regio Midden Nederland Betreft gebruik van eHealth in de praktijk (welke diensten, welk Online survey doel, hoe georganiseerd, welke barrières ervaren). Respondenten 3 Fysiotherapeuten zijn fysiotherapeuten, aangesloten bij het KNGF, locatie Midden (n=38) Nederland. Doel: mening van beroepsgroep ten aanzien van eHealth in kaart brengen. Resultaten 1. Online survey Patiënten De fysiotherapeuten in drieëntwintig gezondheidscentra van ZA zijn van te voren uitgebreid geïnformeerd en geïnstrueerd over de evaluatie van het gebruik van Fysio Online in hun praktijk. Dat is gebeurd via het management van de organisatie, via informatie bijeenkomsten op de centra en via de interne informatie kanalen. Ook de cliënten zijn tijdig op hoogte gebracht middels folders. Gedurende de periode juli-november 2010 is elke nieuwe cliënt door zijn/haar fysiotherapeut geattendeerd op Fysio Online en aangemoedigd hier aan deel te nemen. Daartoe was een omslachtige procedure ontworpen. De patiënt moest zelf een account aanmaken op de website van Zorggroep Almere (algemene website). Vervolgens meldde de fysiotherapeut geïntresseerde patiënten aan bij de baliemedewerkster die voor de patiënt de filmpjes van Fysio Online activeert (toegankelijk maakt). De patiënt kreeg een inlogcode en wachtwoord waarmee op het Fysio Online account kon worden ingelogd en de patiënt de (beeld) instructies kon raadplegen.
- 17 -
Patiënten ontvingen bovendien de hyperlink naar de eerste online vragenlijst [T 0]. Deze vragenlijst (of: survey) is gemaakt met Survey Monkey™ software. De vragen konden op eenvoudige wijze worden ingevuld door de betreffende vakjes aan te klikken op een vijfpunts Likert-type schaal. Na afloop van de behandeling ontving cliënt een e-mail met een link naar de tweede vragenlijst [T1] en het verzoek deze in te vullen. Wanneer de patiënt de vragenlijst niet invulde werd er via email een herinnering gestuurd. De eerste vragenlijst T0 bevatte naast een korte invul-instructie, vier vragen over digitale gezondheidsvaardigheden en vragen naar achtergrondgegevens, 30 vragen over het gebruik van Fysio Online plus een open vraag. De tweede vragenlijst T1 bevatte naast een korte invul-instructie, een waarderingsvraag en 30 vragen over het gebruik van Fysio Online plus een open vraag. Het aantal cliënten dat beide vragenlijsten heeft ingevuld bleef sterk achter bij de verwachting. Uiteindelijk vulden 39 personen (16 mannen; 23 vrouwen) beide lijsten in. Dit is een minieme fractie van het totaal aantal unieke patiënten dat in deze periode van zes maanden is behandeld door de fysiotherapeuten van de discipline Fysiotherapie op de drieëntwintig gezondheidscentra van ZA. De leeftijd van deze respondenten varieert tussen 16-74 jaar, met een gemiddelde van ruim 49 jaar. Het zijn voornamelijk rug- en nekklachten en klachten aan het bewegingsapparaat waarmee zij zich presenteren. De digitale gezondheidsvaardigheden („eHealth literacy‟) van de respondenten zijn over het algemeen goed te noemen. Zij vinden het van belang om informatie op het internet te kunnen raadplegen (94%), weten bruikbare online gezondheidsinformatie veelal te vinden (76%), weten in de meerderheid welke gezondheidsinformatie online beschikbaar is (75%), en zijn in staat deze op waarde te schatten (71%). Met gezondheidsvaardigheden („health literacy‟) wordt de combinatie van cognitieve en sociale vaardigheden aangeduid die nodig is om adequaat om te gaan met informatie over gezondheid, ziekte en zorg [13]. De verschillen tussen T0 en T1 zijn van belang. De antwoorden op T 1 zijn tenslotte gegeven ná daadwerkelijke ervaring met de informatie en de oefeningen van Fysio Online. Verschillen tussen T0 en T1 geven daarom een indicatie van de beleving en de perceptie van de respondenten. Op het eerste gezicht waarderen patiënten de website met een cijfer 7.0 of hoger (89%) op een 10-puntsschaal. En hoewel de gebruiksvriendelijkheid in een aantal opzichten te wensen over laat en sommigen vrezen dat het menselijk contact in het geding is, wordt a priori overwegend positief gereageerd op de online filmpjes en informatie. Na gebruik van Fysio Online bij de behandeling is men duidelijk minder pertinent. De ervaring met de site leidt tot een geringe afname in het idee dat deze zelfmanagement bevordert, dat er door eHealth minder behandelingen nodig zijn en de toepassing effectief is. Niettemin is een groot deel van de respondenten ook na afloop nog overtuigd van een bevorderende invloed op zelfmanagement (73%) of effectiviteit (80%), terwijl toch nog eenderde met minder behandelingen denkt toe te kunnen door eHealth. Een aanzienlijk deel (77%) denkt dankzij de e-mail functionaliteit beter en sneller te kunnen communiceren met hun behandelaar. Na afloop is verwachting gedaald tot 21%. Een kleinere afname (10%) is te zien op het gebied van goede informatievoorziening. Maar liefst 84% verwacht meer inzicht te krijgen in de (on)mogelijkheden van behandeling, maar na afloop heeft 66% dat daadwerkelijk zo ervaren. Hoewel nog altijd 76% aangeeft de technologie simpel en veilig vinden, vond ook hier na afloop een sterke daling plaats (was 94%). Minder eenvoudig, zinvol of veilig als men dacht, veel minder accurate reactie (bijv. via de e-mail) van de behandelaar dan verwacht. Desondanks vindt het overgrote deel van de respondenten het prettig, ook na afloop, om in de thuisomgeving de filmpjes en de klachtinformatie online te kunnen bekijken (87%). Zij vinden dat de site de informatie „op maat‟ aanbiedt, en vinden de informatie ook toepasbaar zoals zij ook de achtergrondinformatie (richtlijnen, hyperlinks e.d.) van toegevoegde waarde vinden. Op voorhand staan de respondenten overduidelijk open voor een behandeling waarin internet een rol speelt, en zij verwachten daar in verscheidene opzichten (zeer) positieve effecten van. In het algemeen worden zij hierin
- 18 -
teleurgesteld, in meerdere of mindere mate. In vrijwel geen enkel geval namen de geaggregeerde positieve scores toe na de gebruikservaring, in het gunstigste bleven ze ongeveer gelijk. De daling in scores die een instemmende attitude ten opzichte van Fysio Online impliceren, gaat meestal gepaard met een stijging in scores die op een afwijzende houding duiden. De percentuele daling moet gerelativeerd worden. Door het lage aantal respondenten oogt zij groter dan zij absoluut is. Bovendien blijft na de daling steeds een substantieel deel van respondenten (70-80%) positief gestemd over Fysio Online in tal van opzichten. Niettemin is de daling over de gehele breedte aanwezig, relatief groot en betekenisvol. Juist ook omdat veilig aangenomen kan worden dat deze niet a-select getrokken steekproef niet representatief is voor de gehele patiëntenpopulatie van ZA, èn op voorhand vertekend is ten gunste van Fysio Online. Mogelijk hebben de eerder genoemde opstartproblemen de verwachtingen getemperd. 2. Webanalytics Fysio Online maakt gebruikt van Google Analytics, een webanalytisch instrument om kenmerken van online bezoekersgedrag anoniem te monitoren, te verzamelen, te meten, te analyseren en te interpreteren. De webserver van ZA registreert alle transacties met gebruikers en slaat deze automatisch op in log files die vooraf gedefinieerd kunnen worden. Het aantal keren dat een pagina in een bepaalde periode wordt opgevraagd, bekeken en bezocht geregistreerd, maar ook hoe lang dat duurt, hoe door een pagina of naar andere pagina‟s geklikt wordt, waarvandaan gebruikers komen enz. Omdat de gehele website van ZA (www.zorggroepalmere.nl) is opgenomen in Google Analytics is gefilterd op het onderdeel Fysio Online. Deze filtering heeft niet geheel feilloos gewerkt door onregelmatigheden in het segmentatiefilter waarvan de oorzaak niet kon worden getraceerd. Eind juni 2010 werd de applicatie opengesteld. Zowel patiënten als fysiotherapeuten moesten wennen aan deze innovatie. De daarmee gepaard gaande organisatorische, praktische en technische problemen hebben het gebruik beïnvloed. Gedurende de periode juli tot en met december (184 dagen) bezochten 5032 unieke bezoekers Fysio Online in gezamenlijk 9024 bezoeken. Dit komt neer op gemiddeld 27 unieke bezoekers per dag en bijna 2 bezoeken per unieke bezoeker2. Per bezoek worden er gemiddeld 10 pagina‟s opgevraagd (pagina weergave). In een kwart van de gevallen wordt er maar één pagina bezocht: dit is het „bounce-percentage‟. Dat betekent dat de bezoeker de site verlaat op de pagina waarmee de bezoeker zijn bezoek begint (de instappagina). Dit is een lager percentage dan van gehele site van Zorggroep Almere (zie Tabel 3). Ook het aantal pagina‟s dat gemiddeld opgevraagd wordt per bezoek ligt op de ZA-site lager, namelijk op bijna 4. Gemiddeld brengen bezoekers ruim zes minuten (6:22 min.) door op Fysio Online, drie keer langer dan een gemiddeld bezoek aan de ZA site duurt. Onder de bezoekers zijn tenminste de 39 patiënten die beide online vragenlijsten hebben ingevuld. Hun bezoek kon omwille van privacybescherming niet apart geanalyseerd worden. Tabel 3. Metrics vergeleken Metrics pagina weergave bezoekduur bounce %
Fysio Online 10 06:22 25
ZA-site 4 02:33 38,4
2
In Google Analytics worden zowel bezoeken als bezoekers gemeten. „Bezoeken‟ staan voor het aantal afzonderlijke sessies dat door alle bezoekers op de site is gestart. Als een gebruiker gedurende 30 minuten of langer inactief is op de site, wordt nieuwe activiteit toegeschreven aan een nieuwe sessie. Gebruikers die de site verlaten en binnen 30 minuten terugkeren, worden gerekend als deel van de oorspronkelijke sessie. Het begrip bezoeker is ingesteld om zo nauwkeurig mogelijk bij te houden hoeveel unieke personen een website bezoeken. Op een website kan natuurlijk niet worden vastgesteld of twee gebruikers bijvoorbeeld een computer delen, maar met een goed systeem kan er een gegronde schatting worden gemaakt. De meest nauwkeurige systemen maken gebruik van cookies om het aantal unieke bezoekers vast te kunnen stellen. „Bezoekers‟ staat voor het aantal unieke gebruikers dat de site dagelijks bezoekt. Sessies van dezelfde gebruiker op dezelfde dag worden verzameld en omgezet in een enkele bezoeker, maar kunnen wel twee of meer afzonderlijke bezoeken vertegenwoordigen. In het rapport echter worden alle bezoeken door dezelfde gebruiker voor de gehele door ingestelde actieve periode (juli-december) verzameld, zodat deze worden gerekend als één enkele unieke bezoeker, ongeacht op hoeveel verschillende dagen de bezoeker de site heeft bezocht en hoe vaak deze de site op één dag heeft bezocht.
- 19 -
In Figuur 3 is het gemiddeld aantal bezoeken aan Fysio Online op een bepaalde dag te zien. De activiteit op de site is doordeweeks hoger is dan in het weekend, en neemt af naarmate de week vordert.
Figuur 3. Gemiddeld aantal bezoekers naar dag van de week.
In Figuur 4 is de gemiddelde tijd die bezoekers op Fysio Online zijn, weergegeven naar dag van de week. Bezoekers blijven op donderdagen over het algemeen wat langer dan gemiddeld op de site, en juist wat minder op zaterdag. De verschillen zijn minimaal.
Figuur 4. Gemiddelde bezoekduur naar dag van de week.
- 20 -
Figuur 5 toont het gemiddeld aantal bezoeken aan Fysio Online naar uur van de dag. Het tijdsblok 13:00 geeft bijvoorbeeld het aantal bezoeken tussen 13:00u en 14:00u aan. Tussen 09:00u en 17:00u is het bezoeken tamelijk constant met ongeveer 3 bezoeken per uur. Dit loopt rond etenstijd terug om vervolgens weer wat toe te nemen. Na middernacht zijn er vrijwel geen bezoeken.
Figuur 5. Gemiddeld aantal bezoekers naar uur van de dag. Figuur 6. geeft de gemiddelde tijd die bezoekers op een bepaald uur van de dag op Fysio Online doorbrengen. Het tijdsblok 13:00 geeft bijvoorbeeld de gemiddelde bezoektijd tussen 13:00u en 14:00u aan. Hieruit blijkt dat tussen 07:00u en 15:00u de gemiddelde bezoekduur vrij stabiel rond de 7 minuten ligt. Daarna zijn de bezoeken wat korter en schommelt de duur rond de 4 minuten. ‟s Nachts varieert de bezoekduur in hoge mate: tussen 01:00u en 02:00u ligt de gemiddelde bezoeksduur zelfs op 40 minuten (wat uit Figuur 6 is weggelaten vanwege de overzichtelijkheid).
Figuur 6. Gemiddelde bezoekduur naar uur van de dag. De pagina‟s waar de uitstappercentages het hoogst zijn, zijn de pagina‟s met de filmpjes. Het uitstappercentage is het aantal uitstappunten (het verlaten van de site bij deze pagina) ten opzichte van het aantal paginaweergaves van die pagina. De pagina‟s met achtergrondinformatie en algemene informatie bij een aandoening hebben eveneens hoge uitstappercentages. Deze pagina‟s kunnen gezien worden als een logische eindpagina
- 21 -
(„doelpagina‟s‟) omdat het waarschijnlijk is dat de bezoeker bij het vinden van deze pagina‟s zijn doel bereikt heeft en niet blijft steken op de tussenliggende pagina‟s. Mogelijk een gevolg van de eerder verstrekte informatie Overigens is het mogelijk dat de bezoeker om welke reden ook, zijn doel toch niet gevonden heeft, en daarom de site verlaat op een voor de bezoeker niet-relevante pagina. Opvallend is dat veel van de uitstappagina‟s met de hoogste uitstappercentages maar erg weinig worden opgevraagd. In de drie maanden bijvoorbeeld maar 1 keer. Wanneer er een minimum van 10 paginaweergaves ingesteld wordt als filter, veranderen de resultaten. In de Top 100 komen nu nog slechts enkele filmpjes voor. Wel blijven de pagina‟s met achtergrondinformatie hogere uitstappercentages hebben, net zoals en de pagina‟s met algemene informatie bij een aandoening. De meest voorkomende aandoeningen in de fysiotherapeutische praktijk zijn lage rugpijn, nekpijn, slijtage aan de heup (heupartrose) of de knie (knieartrose) [10]. Dat weerspiegelt in het gebruik van Fysio Online bij zowel de gehele sectie van een bepaalde aandoening (zie Tabel 4), als alleen de pagina met de filmpjes die bij een bepaalde aandoening horen (zie Tabel 5). Van de 31 klachten vallen ze binnen de zes aandoeningen die het meest voorkomen, maar bepalen niet de Top 4. Tabel 4. Top 15 Fysio Online gebruik Pagina 1 Lage rugklachten 2 Artrose heup 3 Nekklachten 4 Achillespeesklachten 5 Zwangerschap gerelateerde bekkenklachten 6 Knieartrose 7 Enkelverzwikking 8 Knieschijfklachten 9 Knie prothese 10 Slijmbeursontsteking 11 Tennisarm 12 Hernia lage rug 13 Tietze 14 Fibromyalgie 15 Fysieke overbelasting
Paginaweergaves 2876 1289 1289 1080 929 839 773 761 727 727 687 632 612 555 549
Tabel 5. Top 15 Fysio Online filmpjes gebruik Pagina 1 Lage rugklachten 2 Nekklachten 3 Artrose heup 4 Achillespeesklachten 5 Knieschijfklachten 6 Zwangerschapsgerelateerde bekkenklachten 7 Enkelverzwikking 8 Tennisarm 9 Knieartrose 10 Rsi cans 11 Hernia lage rug 12 Knie prothese 13 Schouderinstabiliteit 14 Schouderinklemming 15 Schoudergewrichtsontsteking
Paginaweergaves 1524 726 571 437 428 408 359 347 321 300 286 275 269 266 253
- 22 -
Pagina‟s over lage rugklachten, heupartrose, nekklachten, achillespeesklachten en zwangerschap gerelateerde bekkenklachten worden het meest opgevraagd. Lage rugklachten staat stipt op nummer 1 met meer dan het dubbele aantal bezoeken dan nummer 2: achillespeesklachten. Het is aannemelijk dat deze bezoekers patiënten zijn die deze aandoeningen hebben. Bij het opvragen van de filmpjes is ongeveer het zelfde patroon te zien. Dezelfde aandoeningen staan in de Top 6, zij het in een wat andere volgorde. Filmpjes die bij lage rugklachten worden ook meer dan twee keer zo vaak opgevraagd dan filmpjes over de nummer 2: nekklachten. Uit de metrics (bezoekduur, aantal paginaweergaves, bounce percentage) kan afgeleid worden dat de bezoekers geïnteresseerd zijn in Fysio Online, anders zouden ze korter verblijven, snel weer de site verlaten en minder pagina‟s opvragen. De patiënt weet wat hij/zij kan verwachten op Fysio Online omdat de fysiotherapeut uitleg heeft gegeven en een korte folder heeft meegegeven. Het aantal van 10 pagina‟s dat gemiddeld per bezoek wordt opgevraagd is niet bijzonder hoog, want om bij de filmpjes te komen moeten minimaal 7 pagina‟s opgevraagd worden en een bezoeker kan ook verschillende filmpjes bekijken. In iets meer dan de helft van de bezoeken gaat het echter om vaak terugkerende bezoekers die bekend zijn met de site. Deze geïnformeerde bezoeker zal zijn doel sneller weten te vinden en laat zich niet afleiden. In dit opzicht is het aantal van 10 pagina‟s per bezoek wél hoog te noemen al kan verdere verhoging bereikt worden door verbeterde usability (zie additioneel materiaal, p 28). Het aantal keer dat de site bezocht wordt - gemiddeld 49 keer per dag door 27 unieke bezoekers - past bij de kleine doelgroep die de afgeschermde site eerst met gebruikernaam + wachtwoord kan raadplegen. Er zit flink wat variatie in het aantal bezoeken als gekeken wordt naar dag van de week. Doordeweeks zijn er meer bezoeken dan in het weekend en naarmate de week vordert, neemt het bezoek af. Wellicht is dat zo omdat patiënten na hun bezoek aan de fysiotherapeut de filmpjes er bijpakken, of omdat het gewoon niet in het levenspatroon van het weekend past. Ook blijkt dat de site overdag vaker en langduriger bezocht wordt dan ‟s avonds, met dalingen rond activiteiten als eten of slapen. De bezoekduur van ruim 6 minuten kan zijn beïnvloed doordat bezoekers het browserscherm open laten staan terwijl ze iets anders bekijken of doen. Het is mogelijk bezoekers bijvoorbeeld hun oefeningen doen terwijl de site nog open staat. Anderzijds wordt de gemiddelde duur omlaag gehaald door het bounce-percentage: het percentage bezoekers dat maar één pagina bezoekt. Dit is vaak ook een (zeer) kort bezoek zijn waardoor de gemiddelde tijd op de website daalt. Fysio Online wordt, mindering door opstartproblemen daargelaten, kortom regelmatig bezocht met een geloofwaardig aantal pagina weergaven, en een gemiddelde duur van de bezoeken die er op wijst dat de site serieus bezocht wordt. De bezoekers lijken de doelpagina‟s goed te kunnen vinden; ze vragen niet veel meer pagina‟s op dan nodig is om bij een filmpje te komen en ze verlaten de site voornamelijk op relevante pagina‟s die als doelpagina gezien kunnen worden. Deze doelpagina‟s bevatten content die overeenstemt met de meestvoorkomende klachtenbeelden in de fysiotherapiepraktijk (lage rugpijn, nekklachten, heupklachten, knieklachten). 3. Survey Fysiotherapeuten In samenwerking met de verenigingsadviseur KNGF van het regiokantoor Midden-Nederland is de survey over eHealth tijdig aangekondigd en geafficheerd onder fysiotherapeuten in die regio. Dat zijn er ongeveer 2.000, waarvan ongeveer de helft in de eerste lijn werkt; gemiddeld werken er 2,5 fysiotherapeuten in een praktijk. Via een mail, ondertekend door de verenigingsadviseur KNGF van deze regio, zijn de eerstlijns fysiotherapeuten vervolgens verzocht een onlinevragenlijst (Survey Monkey™) in de vullen met het oog op het belang van hun mening over dit onderwerp. De vragenlijst bevatte naast een korte invul-instructie, vier vragen over digitale gezondheidsvaardigheden en vragen naar achtergrondgegevens, 28 stellingen over het gebruik van internet in de fysiotherapeutische zorg.
- 23 -
De respons stelde teleur, ook ná een eerste herinnering. Een tweede rappel per e-mail met vragen naar de reden van non-respons leverde evenwel dertig extra reacties op, waaronder tien ingevulde enquêtes. Als voornaamste redenen van niet-reageren noemden de fysiotherapeuten enquête-moeheid (33%) en het simpelweg gemist hebben van het verzoek tot deelname (33%). Eenvijfde van hen vond eHealth niet relevant voor het werk (zie Tabel 6). Zouden deze twintig al hun collega‟s representeren, dan zou de totale non-respons voor een gering deel verklaard zijn uit tegenzin ten opzichte van eHealth in de fysiotherapie terwijl de meesten niet reageerden vanwege enquête-moeheid of slordigheid. Tabel 6. Reden voor non-respons Reden voor non-respons “verzoek is me ontgaan” “ik heb genoeg van online enquêtes” “eHealth is niet relevant voor ons werk” anders totaal
Aantal (N=20) 6 (33%) 6 (33%) 4 (20%) 4 (20%) 20 (100%)
Minder dan 4% (38 personen) van de doelgroep vulde uiteindelijk de vragenlijst volledig in. We noemen dit een non random judgement sample, een niet aselecte steekproef waarvan de resultaten niet gegeneraliseerd mogen worden naar een een grotere populatie, in dit geval naar Nederlandse fysiotherapeuten werkzaam in de eerstelijn. De KNGF heeft geen gegevens beschikbaar over de personele samenstelling van eerstelijns fysiotherapie praktijken, waardoor we niet weten of het sample in kwalitatieve zin representatief is. Voor een verkennende studie als deze, kan zo‟n sample nochtans nuttige informatie opleveren. Ongeveer 60% van de respondenten is vrouw, gemiddelde leeftijd circa 43 jr., 40% is mannelijk en gemiddeld ruim 46 jr. oud. Men werkt in een praktijk met 1-23 fysiotherapeuten samen, gemiddeld met ruim acht personen. Hun digitale gezondheidsvaardigheden („eHealth literacy‟) zijn over het algemeen goed te noemen. Met gezondheidsvaardigheden („health literacy‟) wordt de combinatie van cognitieve en sociale vaardigheden aangeduid die nodig is om adequaat om te gaan met informatie over gezondheid, ziekte en zorg [13]. Respondenten vinden het van belang om informatie op het internet te kunnen raadplegen (94%), weten bruikbare online gezondheidsinformatie veelal te vinden (75%), tweederde weet welke gezondheidsinformatie online beschikbaar is (67%), en men acht zich in het algemeen in staat deze op waarde te schatten (80%). Hoe staan zij tegenover het gebruik van eHealth in hun werk? Behandeling Zijn er door e-zorg mogelijk minder behandelingen per patiënt nodig? Ruim de helft van de respondenten denkt dat het online gebruik van medische informatie, inclusief filmpjes van oefeningen, met ADL situaties, en wetenschappelijke informatie niet betekent dat patiënten met minder behandelingen toekunnen. Ruim eenderde „weet het niet‟ Slechts vier van de 33 respondenten meent van wel. Of de betrokkenheid bij de behandeling, therapietrouw, kan toenemen als er op de webssite van de praktijk informatie is te vinden over de klacht, wordt 43% onaannemelijk geacht. Of men weet het niet (34%), want veel ervaring of onderzoek daarmee is er nog niet. Zo‟n 23% denkt dat patiëntbetrokkenheid wel toeneemt. Bijna de helft adviseert patiënten om op bepaalde sites te kijken, de overigen doen dat niet of weten eigenlijk niet of ze dat doen (4). Een meerderheid (54%) meent dat coaching via e-mail een aanvulling kan zijn op de behandeling en dat patiënten e-mail verkeer appreciëren (74%). Een kleine meerderheid acht het een aanvulling op de conventionele behandeling dat patiënten in hun thuisomgeving informatie en filmpjes kunnen raadplegen van oefeningen en ADL-situaties. Ruim 40% betwijfelt echter of patiënten dat wel prettig vinden. Eenderde denkt dat coaching van patiënten via de webcam zinvol kan zijn. Bijna de helft denk van niet, de overigen weten het niet. Voor tweederde der respondenten zijn de wetenschappelijke richtlijnen van de beroepsvereniging van belang voor de behandelingen die zij geven. Voor een kleine 30% geldt dat (helemaal) niet. Ruim 20% vind het van belang dat richtlijninformatie op de praktijksite te vinden is. Bijna een kwart weet niet of dat belangrijk is terwijl 54% meent dat dat dat (helemaal) niet belangrijk is. Een kleine 80% baseert zich „zo veel mogelijk‟op de wetenschappelijke richtlijnen.
- 24 -
Patiëntinformatie Vrijwel alle respondenten onderschrijven het recht van de patiënt op informatie over zijn klacht en de plicht van de fysiotherapeut daarover te informeren. Een ruime meerderheid meent daarbij dat het voor patiënten prettig is online informatie over de klacht thuis door te kunnen nemen. Toch betwijfelt 58 % of een website daarvoor een goede manier is. Toch lijkt het meer dan de helft een goed idee als er een landelijke (KNGF-) website zou zijn met patiëntinformatie over klachtenbeelden, met filmpjes van oefeningen/ADL situaties, wetenschappelijke informatie e.d. Website van de eigen praktijk Vrijwel allen achten een website met „etalage-informatie‟ van belang voor een praktijk. Rond de 60% echter betwijfelt of patiënten het fijn vinden dat ook allerlei andersoortige informatie (oefeningen, links, adviezen e.d.) daar bijeen staat. Of dat deskundigheid en professionaliteit in de perceptie van de klant daarmee gediend zijn. Ruim 40% meent dat een praktijk een eigen website hoort te hebben met verwijzingen naar relevante sites ten behoeve van de patiënt. Op deze wijze ook wetenschappelijke informatie over klachtenbeelden tonen vindt ruim 80% niet van belang. Ongeveer een evengroot deel van hen vindt het evenmin van veel belang om recente informatie over gezondheidsklachten te tonen. Ze denken dat ook patiënten dat vinden (39%) of weten dat niet precies (48%). Een kwart denkt dat patiënten het fijn vinden dat filmpjes met oefeningen of ADL situaties op de site staan (in plaats van op papier), en evenzoveel denkt juist van niet. De helft van de respondenten weet het niet. Ongeveer eenderde vindt het belangrijk dat de site toont welke afspraken de praktijk heeft met regionale partners (huisartsen en specialisten). Evenzoveel weet dat niet of vindt dat niet zo belangrijk. Slechts een klein deel (14-19%) vindt het van belang dat er fimpjes van oefeningen of ADL situaties op de eigen site staan. De meesten (55-58%) vinden dat (helemaal) niet belangrijk terwijl een kwart dat niet weet. Het beeld dat uit de niet-representieve survey naar voren komt is het volgende. Deze fysiotherapeuten bezitten zelf goede digitale gezondheidsvaardigheden. In private sfeer verschillen zij waarschijnlijk niet veel van andere Nederlanders die internet- en mobiele technologie weten te gebruiken als informatie- en communicatiemiddel. Wanneer zij beroepsmatig naar anderen, i.c. hun patiënten kijken lijken ze die vaardigheden en kennis te onderschatten. Uit talloze bronnen [3-4] blijkt dat de Nederlanders het internet uitstekend weten te gebruiken om gezondheidsinformatie te zoeken en te vinden. Dat geldt waarschijnlijk ook voor hun patiënten. Als professionals staan ze achter aanwezigheid op het internet van hun praktijk, maar dat gaat niet zover dat zij de inzet van webtechnologie ten behoeve behandeling zouden ondersteunen. Respondenten vullen vaak in dat ze eigenlijk niet weten wat hun patiënten denken over online interventies, wat internet voor hun communicatie met of behandeling van patiënten kan betekenen, of wat dat voor hun organisatie impliceert. Ongeveer de helft behoort tot deze groep onderschatters en niet-weters. Een deel (ongeveer een kwart) lijkt niet veel op te hebben met digitale vormen van behandeling in de fysiotherapie. Over de redenen weten we weinig (de uitkomsten van interviews en focusgroep geven daarover meer inzicht; zie 4. en 5. hieronder). Het is aannemelijk dat deze gelegen zijn in onbekendheid met het onderwerp, vrees voor omzetdaling of afwijzing van technologie voor hun professionele praktijk, mogelijke ook als onderdeel van een bredere persoonlijke weerstand tegen nieuwe technologieën. Een kwart tenslotte lijkt te behoren tot de groep van hen die in beginsel wel mogelijkheden zien in het gebruik van deze technologieën in hun praktijk. 4. Interviews fysiotherapeuten Bij ZA zijn ongeveer 100 fysiotherapeuten verbonden aan een of meer van de drieëntwintig gezondheidscentra. In de laatste maanden van 2010 zijn negen personen individueel geïnterviewd, gedurende ongeveer een uur. Zij zijn uitsluitend geselecteerd op hun bereidheid deel te nemen en hun ervaring met Fysio Online, hoewel gezorgd is dat niet alleen „voor-„ of „tegenstanders‟ van Fysio Online meededen. Naast hun werk als fysiotherapeut zijn zij werkzaam als disciplinemanager fysiotherapie (1) of als team-manager fysiotherapie (8) bij de ZA. Een disciplinemanager geeft op organisatie niveau leiding aan alle fysiotherapeuten van de ZA. Een teammanager leidt twee à drie afdelingen fysiotherapie van evenzoveel gezondheidscentra. Uit hoofde van deze taken hebben zij allen direct en indirect te maken gehad met het gebruik van Fysio Online op de werkvloer. Deelnemers gaven
- 25 -
aan wegens werkdrukte weinig tijd te hebben besteed aan het voorwerk voor het interview. In de semigestructureerde interviews zijn de volgende onderwerpen aan de orde gekomen: Algemene opzet en structuur van de site Content (informatie, links e.d.) Filmpjes van adviezen en oefeningen Achtergrondinformatie (meetinstrumenten, belastingschema’s, richtlijninformatie e.d.) Informatie over de klachtenbeelden Management van het gebruik van Fysio Online Afsluitende opmerkingen De gegevens die hier zijn verzameld weergeven het perspectief van de respondenten met betrekking tot het gebruik van de informatie, de (beeld)instructie en de communicatiemogelijkheden van Fysio Online in hun professionele praktijk. Dat perspectief bevat een verscheidenheid aan ervaringen, mening, oordelen en zienswijzen. De uitkomsten worden gepresenteerd aan de hand van de volgende thema‟s: 1) Behandeling 2) Patiëntinformatie 3) Fysio Online in de praktijk 1) Behandeling Wat betekent Fysio Online voor de behandeling of zou het daarvoor kunnen betekenen? In negatieve zin wordt genoemd: - Onhandig in het gebruik: patiënt moet telkens opstaan om een filmpje op het scherm te bekijken (een tablet is hier een oplossing) - Sommige oefeningen ontbreken nog In positieve zin wordt genoemd: - De website bevordert mogelijk zelfmanagement - Misschien behulpzaam bij inzicht in de eigen klacht; alles is meegenomen - Misschien een goede aanvulling op wat er al gebeurt, een toevoeging binnen het totale aanbod - Een aanvulling op in person behandelsessie - Thuis gebruik kunnen maken van dit aanbod is een meerwaarde - Wellicht vooral voor gemotiveerde patiënt nuttig - De oefeningen in de filmpjes frissen het geheugen op (van patiënt en behandelaar) - Oefening uitleggen met behulp van een filmpje gaat sneller dan van papier - Bewegend beeld en gegroepeerde opzet rond klachtenbeeld zijn een toevoeging voor mijn behandeling 2) Patiëntinformatie Verbetert Fysio Online de informatievoorziening aan en de communicatie met patiënten? In negatieve zin wordt genoemd: - Wetenschappelijke (richtlijn-) informatie is handig voor behandelaars, geeft vertrouwen maar is voor patiënt niet echt nodig of mogelijk angstinducerend - Drukke opzet van de site; onoverzichtelijke lay out mag beter - Teksten soms te ingewikkeld, niet nodig, soms mogelijk stigmatiserend of overvloedig - Informatie teveel klacht-gericht in plaats van stoornis-gericht - Externe hyperlinks niet altijd even betrouwbaar - Filmpjes sloom, soms onveilig of verkeerd, te uitgebreid, te veel In positieve zin wordt genoemd: - Duidelijke en simpele opzet van de site; - Herkenbare, volledige website is een noodzaak, en werkt onderscheidend ten opzichte van concurrenten in de zorg
- 26 -
-
Het belang van openbaarmaking van samenwerkingsafspraken met andere behandelaars in eerste, tweede lijn en derde lijn Geclusterde informatie rond een klachtenbeeld (beschrijving, advisering, oefening enz.) Grenzen en mogelijkheden van de behandeling aangeven draagt bij aan een realistische verwachting en is in het belang van iedereen Volledige, juiste en op patiënt afgestemde informatie Nuttige externe hyperlinks Filmpjes duidelijk en consequent e-mail verkeer („vraag uw hulpverlener‟) wordt belangrijker, afhankelijk van de wens van de patiënt; tips, behandelafspraken Plaats- en tijd onafhankelijk communiceren via e-mail; nu nog gering maar het zal toenemen, mits vergoed door verzekeraars
3) Fysio Online in de praktijk Hoe werkt Fysio Online in de dagelijkse praktijk en wat zou de invloed kunnen zijn in de toekomst? Als belemmerende factoren werden genoemd: - De inlogprocedure die toegang geeft tot de beeldinstructie wordt als omslachtig ervaren en daardoor hinderlijk voor zowel fysiotherapeut als patiënt - Uitleg en instructie over de applicatie kost schaarse behandeltijd - Fysiotherapeut moet goed weten wat er op staat, ook om identieke informatie te verstrekken. Kennis en ervaring over de applicatie dienen echter in eigen tijd te worden opgedaan - Uitleg aan patiënt kost tijd, en die is schaars - Werkdruk en tijdgebrek belemmeren het gebruik - Lage sociaal-economische status en digitale vaardigheden bij patiënten - Koudwatervrees bij fysiotherapeuten tav e-mailverkeer; onderverzekerde patiënt kan tekort aan behandelingen trachten te compenseren door e-mail verkeer - Bellen is persoonlijker dan mailen, bovendien is er al zoveel e-mailverkeer - Print-outs van de pictogrammen van de filmpjes zien er niet professioneel uit - Filmpjes geven minder mogelijkheden tot sturing dan stencil - Controleverlies; in person kan een therapeut de behandeling/oefeing beter op maat maken dan met de filmpjes - Patiënten gaan mogelijk meer doen dan opgegeven (gaan zelf dokteren) - Patiënten kunnen nu zèlf oefenen: zo raak je ze kwijt Als bevorderende factoren werden genoemd: - Goede ervaringen met zwangeren - Fysio Online kan meer dan verwacht - Informatie (over richtlijnen, oefeningen, adviezen enz. ) ook nuttig voor fysiotherapeuten zelf - Filmpjes stimuleren om echt te oefenen; zeker bij visueel ingestelde mensen; in de eigen tijd - Combinatie online informatie en behandeling helpt het methodisch werken - Fysio Online kan de samenhang (tussen verschillende specialisaties) binnen de fysiotherapiegroep van de organisatie versterken omdat de informatie als toetssteen voor de behandeling beschouwd kan worden - Fysio Online kan de interne samenwerking binnen andere onderdelen van de organisatie (met huisarts, verloskundige, maatschappelijk werk e.a.) bevorderen als instrument voor PR en transparantie - Fysio Online kan de externe samenwerking (met specialisten e.a.) bevorderen om dezelfde redenen Resumerend kan gesteld worden dat de invoering van Fysio Online nogal wat voeten in de aarde heeft gehad. Het is duidelijk dat een aantal technische, praktische en organisatorische factoren het optimale gebruik van de toepassing heeft belemmerd. De ervaringen met de applicatie in de dagelijkse praktijk zijn daardoor beïnvloed. Bij respondenten met de vooraf bestaande opvatting dat eHealth voor de fysiotherapie weinig betekenis heeft zullen deze ervaringen hun overtuiging hebben bevestigd of versterkt. Bij hen die eHealth a priori positief waardeerden hebben de praktijkervaringen de overtuiging gesterkt dat het beter kan.
- 27 -
In verschillende bewoordingen wordt gerefereerd aan de vrees dat Fysio Online het eigen beroep overbodig zal maken, de specifieke vakinhoud ongunstig verandert, het aantal patiënten/behandelingen zal doen verminderen of het persoonlijke, aandachtige „hands-on‟ contact zal (moeten) gaan vervangen. Dat veroorzaakt een zekere weerstand die ook in de survey werd vastgesteld. Daarbij worden er positieve ervaringen en verwachtingen gerapporteerd. In het algemeen achten respondenten dit een ontwikkeling die de toekomst heeft. Omdat patiënten zich steeds meer van internet gaan bedienen. Maar ook omdat het past bij de veranderende rol van de fysiotherapeut die steeds meer een coach wordt dan een behandelaar. Innovaties hebben echter tijd nodig; organisatie, behandelaars en patiënten moeten kunnen wennen aan nieuwe methoden. Een aantal van deze issues kan worden opgelost wanneer de organisatie daarvoor de condities schept. Om het effectief te laten zijn zouden drempels voor gebruik moeten worden weggenomen voor patiënt en behandelaar; men denkt aan de inlogprocedure vereenvoudigen, de behandeling afstemmen op het gebruik van Fysio Online, de gebruiksvriendelijkheid ervan bevorderen, en gewoon: meer ervaring opdoen waarbij de ervaren werkdruk en tijdsdruk tenminste niet toeneemt. Respondenten doen verscheidene praktische suggesties, die in deze rapportage niet terugkomen omdat ze veeleer de interne organisatie van de ZA betreffen. Wie deze suggesties doen, zien ook kansen voor uitbreiding van de applicatie, in lijn met andere, landelijke ontwikkelingen op eHealth gebied. Over de rol van de KNGF in deze zijn de meningen verdeeld; voorstanders zien een door de KNGF gesteunde landelijke roll-out van eHealth als een manier om het vak te profileren terwijl tegenstanders de applicatie liever bij de ZA houden mede omdat het initiatief op dit terrein bij zorgverleners en verzekeraars hoort te liggen. Een ander in het oog springend issue is de opvatting dat er patiënten zijn die in de eerste instantie meer baat bij hebben bij eHealth dan anderen. Deze gedachte wordt enerzijds gevoed door een zeker paternalisme dat ook naar voren kwam in de survey. Anderzijds is er de reële vaststelling dat voor ouderen, allochtonen, laaggeletterden, patiënten met een lage sociaal-economische status, met lage digitale vaardigheden de toegankelijkheid van bij voorbeeld Fysio Online minder is. Ook uit andere bronnen is wel bekend dat gemotiveerde, hoogopgeleide, autonome, resultaat-gerichte patiënten meer profiteren van eHealth dan de passieve, consumentistische patiënt. Toch, zo wordt gesteld, kunnen patiënten uit deze laatste groep door Fysio Online aangemoedigd worden om meer zelf oefenen. Hogere kosten voor aanvullend pakket fysiotherapie zijn mogelijk ook een motiverende factor. Tenslotte kan vastgesteld worden dat respondenten uit de maatschappelijke en informatietechnologische ontwikkelingen afleiden dat eHealth onontkoombaar opgeld doet in de zorg. In dat licht is er een consensus over dat Fysio Online in de eerste instantie als aanvulling op de reguliere behandeling gezien moet worden, waardoor er geen onmiddellijke invloed is op het aantal behandelingen maar wel op de aard daarvan. Als de toepassing een maal een „tweede natuur‟ is geworden moet er bijvoorbeeld (behandel)tijd worden besteed aan instructie en uitleg. Organisatie, maar ook verzekeringstechnische onderbouwing, moeten daar wel op toegerust worden. Nut en betekenis van richtlijnen voor het professionele handelen, in feite een andere discussie, worden wel geraakt wordt door het gebruik van Fysio Online. De openbare beschikbaarheid en makkelijke toegankelijkheid nopen behandelaars en patiënten zich tot deze wetenschappelijke toetssteen te verhouden. Dat is een positief gevolg van de ook door de overheid en beroepsorganisaties beplete transparantie in de zorg. 5. Additioneel materiaal Tijdens de periode oktober-november 2010 werd het vak eHealth gegeven aan Master-studenten gezondheidspsychologie en bedrijfskunde van de Universiteit Twente. Doel was onderzoek te verrichten dat te maken had met het gebruik van technologie in de gezondheidszorg en daarover te rapporteren middels a) een posterpresentatie en b) een individueel paper. Zij konden daartoe aansluiting zoeken bij lopend onderzoek. Vijf studenten hebben in twee groepjes twee studies verricht naar de usability van Fysio Online. Onder usability wordt gewoonlijk verstaan: “gepercipieerd gebruiksgemak” [Davis , 1998] wat te maken heeft met de geschiktheid van het medium èn met de inhoud voor het bereiken van de doelen van de gebruiker. Het gaat dan onder meer om gebruiksvriendelijkheid, om de moeite die het kost informatie te zoeken en te vinden, de mate waarin deze bruikbaar is of begrepen kan worden door de gebruiker, navigatie enz. Usability is daarom cruciaal voor user-centered design, de ontwikkeling van effectieve applicaties waarbij de gebruiker centraal staat [14].
- 28 -
Dat kan voorkómen dat gebruikers voortijdig ophouden met het gebruik of uitvallen [15]. Usability onderzoek levert informatie op over welke kleinere of grotere aanpassingen gedaan kunnen worden om de effectiviteit van een applicatie te verbeteren [16]. Het hier gepresenteerde usability onderzoek is uitgevoerd met behulp van de focusgroep-methode (n=15) en de cognitive walk-through methode. De studies zijn onder academische begeleiding tot stand gekomen maar kunnen niet beschouwd worden als volwaardig wetenschappelijk onderzoek. In Bijlage 7 worden de posterpresentaties weergegeven. In een focusgroep is Fysio Online bekeken, gebruikt, en beoordeeld door 15 respondenten. Zij beoordelen Fysio Online als licht positief met een gemiddelde score van 3,34 op een schaal van 1-7 (1 = meest positieve beoordeling, 7 meest negatieve beoordeling), gemeten met de Post Study System Usability Questionnaire (PSSUQ) [17]. Uit de opmerkingen die zij tijdens interactie met de site maakten blijkt dat de site niet optimaal aansluit bij de wensen en verwachting van gebruikers. De volgende aandachtspunten werden gemeld: - Overzichtelijkheid kan beter: teveel tekst, knoppen, en hyperlinks en een onduidelijke site-structuur; - Zoekfunctie is niet gemakkelijk te vinden en functioneert niet goed; - Vindbaarheid informatie (filmpjes/tekst) niet eenvoudig. Naast de focusgroep is een ‘cognitive walk-through’ uitgevoerd. Dat is het op systematische wijze doorlopen van de site, waarbij nauwkeurig wordt bijgehouden welke handelingen met hoeveel gemak of moeite moeten worden uitgevoerd om een doel te bereiken. Daarnaast zijn gebruikerstests (n=5) uitgevoerd om de bevindingen uit de cognitive walk-through te valideren en verdere problemen te identificeren. De samengevatte bevindingen van deze gecombineerde methoden stemmen overeen met de bevindingen uit de PSSUQ: - Drukke opmaak van de site leidt tot desoriëntatie; - Veel overbodige informatie; - Filmpjes moeilijk vindbaar (pas na veel doorklikken); - Weerstand tegen invullen gebruikersnaam/wachtwoord (de informatie is niet gemakkelijk en vrij toegankelijk); - De website alleen voldoet niet aan alle criteria aan alle zes performance gebieden het Institute of Medicine. Veiligheid, patiënt gecentreerdheid, effectiviteit en de ethische verantwoording zijn niet volledig gedekt. De site is wel gericht op tijdigheid en efficiëntie. Positieve bevindingen zijn: - Inhoud van de filmpjes en aanvullende informatie is nuttig en behulpzaam; - De combinatie van tekst en beeld werkt verduidelijkend; - In combinatie met in person behandeling met de fysiotherapeut voldoet Fysio on line wel aan de zes performance gebieden van het Institute of Medicine [18]die als kwaliteitscriteria voor goede zorg zijn te beschouwen. De uitkomsten van beide studenten-onderzoeken zijn aannemelijk, al kunnen we ze niet kwantitatief onderbouwen. In overeenstemming met de resultaten uit de praktijkevaluatie onder patiënten kunnen we concluderen dat de informatie op Fysio Online door gebruikers als potentieel nuttig en behulpzaam wordt gezien. De geringe usability van de site belemmert gebruikers echter hiervan optimaal te profiteren. Of deze problemen ook tot uitval of voortijdig ophouden met gebruik leiden is onbekend. Hier liggen mogelijkheden voor een verbeterde afstemming op de doelgroep. 6. Focusgroep Een focusgroep is een exploratieve sociaal-wetenschappelijke methode die tegenwoordig ook in marketing en productinnovatie gangbaar is. Ze bestaat uit een gestructureerde discussie die plaatsvindt tussen meerdere stakeholders; deelnemers die zelf ervaring hebben met het onderwerp en/of daar belang bij hebben. Het centrale
- 29 -
vraagstuk - in ons geval het gebruik van Fysio Online - wordt van zo veel mogelijk kanten wordt belicht. Het product van de focusgroep is een geordende lijst van opvattingen en standpunten. De deelnemers zetten die zelf in volgorde van prioriteit. Bovendien kan de deelnemers gevraagd worden welke oplossingsrichtingen zij zien als mogelijkheid voor de oplossing van geconstateerde knelpunten. Meestal bestaat de focusgroep uit zes tot tien deelnemers; het aantal is vooral afhankelijk van de hoeveelheid informatie die elke respondent naar verwachting naar voren zal brengen. Deelnemers vullen elkaar in de discussie aan en leren van elkaars ervaringen. Zo ontstaat een proces waarin deelnemers zoeken naar gemeenschappelijkheid die de eigen, specifieke ervaringen overstijgt. Teneinde de tot dan toe verkregen uitkomsten (1, 2, 4, 5 hierboven) te toetsen aan de inzichten en meningen van betrokkenen vond in februari 2011 een focusgroepsbijeenkomst plaats. Locatie: de koffiekamer van een gezondheidscentrum van ZA. Naast een externe gespreksleider en de onderzoeker/fysiotherapeut namen deel: een patiënt, twee vertegenwoordigers van de Cliëntenraad, een fysiotherapeut, een huisarts, een webredacteur en een disciplinemanager/fysiotherapeut. In het totaal dus negen personen. Eén patiënt was door acute ziekenhuisopname verhinderd te komen, terwijl een andere patiënt om onbekende reden niet verscheen. De bijeenkomst duurde anderhalf uur. Van het gesprek zijn geluidsopnames gemaakt na toestemming van de deelnemers. De opnames zijn na afloop uitgeschreven en geanalyseerd. Deelnemers waren bekend met Fysio Online en werden een week van tevoren uitvoerig schriftelijk ingelicht over de procedure en het doel van een focusgroep, en over de vier thema‟s (zie Tabel 7) onderverdeeld in „topics‟ die in de tot dan toe verkregen resultaten prominent naar voren kwamen. Tabel 7. Thema‟s focusgroep 1. Website
Een website met informatie en filmpjes rond klachtenbeelden is belangrijk voor patiënt/ fysiotherapeut/ huisarts en specialist/ praktijk (de organisatie)
2. Procedures
Procedures (gebruikersnaam en wachtwoord) rond Fysio Online zijn nodig
3. Efficiëntere zorg door e-health
Betere en snellere informatieuitwisseling en communicatie tussen de patiënt en zorgprofessional door de mogelijkheid van e-mail communicatie. Fysio-online bevordert het zelfmanagement van de cliënt (meer inzicht in klacht en behandelmogelijkheden, makkelijker keuzes maken in welke begeleiding nodig is, makkelijker adviezen en oefeningen kunnen opvolgen, meer therapie trouw, meer maatwerk, minder behandelingen nodig)
4. Zelfmanagement
Over deze thema‟s bereikte de focusgroep de volgende overeenstemming: 1. Website Conclusie is van de focusgroep dat je voorzichtig moet zijn met het idee dat ouderen en allochtonen niet geïnteresseerd zijn om de computer te gebruiken voor hun gezondheid. Mogelijk speelt een zekere vooringenomenheid een rol bij de fysiotherapeuten. Verder meent men dat het aan de professionele beoordeling door de fysiotherapeut is om de wijze van oefenen (middels filmpje, stencil met oefeningen, handgeschreven blaadje met oefeningen) af te stemmen op de wensen en mogelijkheden van de patiënt. Zoals het ook aan de fysiotherapeut is te bepalen of gebruik van de computer past bij zijn/ haar werkwijze. De computer en „hands off‟ (d.i. niet masseren) moeten echter niet een te grote plek innemen. Patiënten zouden niet toegang moeten hebben tot alle klachtenbeelden om het zelf-dokteren te voorkomen. Mogelijk is het zinvol om te onderzoeken of een aparte code per klachtenbeeld kan worden gerealiseerd of een eigen account waar alle informatie op gezet wordt die relevant is voor de betreffende patiënt. Zolang dat er niet is moet je het doen met duidelijke instructies. Een menselijke benadering en computergebruik in de praktijk zijn verenignaar. De computer, c.q. Fysio Online, is aanvulling op de fysiotherapiebehandeling en geen vervanging. 2. Procedures Er moet meer publiciteit komen voor patiënten zodat zij een account aanmaken bij de Zorggroep Almere. Ook inlog-procedures moeten eenvoudiger gemaakt worden. Hulpverleners zouden meer „webminded‟ zijn, of daartoe gestimuleerd worden om in te zien dat webdiensten steeds meer onderdeel uit gaan maken van een behandeling. De klanten zijn positief over Fysio-online, dus dit zou steeds meer prioriteit krijgen en gebruiksvriendelijker gemaakt moeten worden.
- 30 -
3. e-Mail communicatie Fysiotherapeuten werken nog erg weinig met deze functie van Fysio Online, daarbij kennen ze de procedures voor e-mail communicatie met patiënten vaak niet. E-Mailen naar de hulpverlener moet nog ingeburgerd raken; hulpverleners moeten goed op de hoogte zijn van de procedures en moeten de patiënten op de hoogte stellen van de mogelijkheid. 4. Zelfmanagement Fysio-online kan bijdragen aan het zelfmanagement. Van belang is wel dat de fysiotherapeut moet inschatten hoeveel begeleiding daarnaast zinvol, dat deze „op maat‟is, en in welke vorm de nazorg gegeven moet worden. Er komen in de nabije toekomst veel meer ouderen, en veel minder mensen in de zorg en de zorg wordt duurder. Het wordt een uitdaging om mensen in minder behandelingen goede zorg te geven
Conclusies De praktijkevaluatie van de internettoepassing Fysio Online is uitgevoerd middels een survey onder patiënten (twee metingen), een analyse van het gebruik van de site middels Google analytics, interviews met direct betrokken fysiotherapeuten en een focusgroep onder stakeholders. Daarnaast is gebruik gemaakt van twee usability studies, uitgevoerd door studenten aan de Universiteit Twente in het kader van het Mastervak eHealth. Tenslotte zijn eerstelijns fysiotherapeuten met een survey bevraagd over eHealth in de fysiotherapie in algemene zin, los dus van de specifieke toepassing Fysio Online. Fysio Online werd in juni 2010 opengesteld en is vanaf dat moment onderzocht. Het onderzoek liep aldus evenwijdig met een innovatieproces dat mede de uitkomsten heeft beinvloed. Fysiotherapeuten moesten nog wennen aan deze innovatie en de gevolgen daarvan voor hun behandelwijze. De PR afdeling had te maken met startproblemen inzake technologie. Daarbij stelde het management gaandeweg haar visie bij over hoe de interventie te implementeren. De wisselwerking tussen dergelijke factoren kan daarbij gevoelens van onzekerheid met zich meebrengen. Dat zijn zaken die uit de innovatie literatuur bekend zijn [19], en ongetwijfeld effect hebben gehad op de uitkomsten van dit onderzoek. De respons op de surveys onder patiënten en fysiotherapeuten is, ondanks voortdurende inspanningen van het management en de onderzoeker om deze te vergroten, sterk achtergebleven bij de verwachting. Zelfs zodanig dat is afgezien van factoranalyses of andere eenvoudige statistiek om verbanden nader te toetsen of te kwantificeren. Onder patiënten en behandelaars van ZA is geen direct onderzoek naar respons gedaan. Uit de interviews onder de laatsten blijkt wel dat de implementatie geleden heeft onder ervaren tijdsdruk en werkdruk en onder technische, praktische en organisatorische factoren. Een zekere mate van weerstand tegen deze innovatie heeft mogelijk ook een rol gespeeld. Een en ander heeft hoogstwaarschijnlijk de respons negatief beïnvloed. Nonrespons onderzoek onder fysiotherapeuten wees onder meer op enquête-moeheid. Deze eerste Nederlandse studie naar het daadwerkelijke gebruik van een internetapplicatie in de eerstelijns fysiotherapie praktijk heeft mede daardoor vooral een kwalitatief en exploratief karakter gekregen. Gemotiveerde patiënten staan overduidelijk open voor een behandeling waarin internet een rol speelt, en zij verwachten daar in verscheidene opzichten (zeer) positieve effecten van. In het algemeen worden zij hierin door Fysio Online meer of minder teleurgesteld. En aanzienlijk deel van de respondenten (70-80%) blijft niettemin positief gestemd over Fysio Online. Vooral de content (informatie en beeldinstructie) wordt zeer gewaardeerd. Uit hun opmerkingen (open vraag) en uit de gegevens uit de usability onderzoeken valt daarnaast onmiskenbaar op te maken dat de usability sub-optimaal is. Dat belemmert zeker nog de rol die Fysio Online in potentie kan hebben bij de ondersteuning van de behandeling. Uit de analyse van het gebruik van de site blijkt dat deze door veel gebruikers regelmatig wordt bezocht met een geloofwaardig aantal pagina weergaven, en een gemiddelde duur van de bezoeken die er op wijst dat de site ook aandachtig bezocht wordt. Bezoekers lijken de site effectief te kunnen gebruiken. Fysio-online kan bijdragen aan zelfmanagement. Van belang is wel dat de fysiotherapeut daarbij inschatten hoeveel in person begeleiding zinvol is en in welke vorm nazorg gegeven wordt.
- 31 -
De actieve patiënten die met betrouwbare informatie een keuze willen maken, maakt een eigen afweging maken over de begeleiding door de fysiotherapeut. Fysio-online kan hen helpen een afgewogen keuze te maken. Dat geldt ook voor patiënten die een verzekeringspakket hebben zonder (of met een beperkt aantal) fysiotherapie behandelingen. Meer ouderen aan de vraagzijde, minder professionals aan de aanbodzijde - en de zorg wordt duurder. Het wordt een uitdaging om mensen in minder behandelingen goede zorg te geven. Gegevens die in individuele interviews met ZA fysiotherapeuten verzameld zijn wijzen op de hierbovengenoemde factoren die de ervaring met Fysio Online gekleurd hebben. Terwijl hun eigen digitale gezondheidsvaardigheden - niet verwonderlijk - prima zijn en zij de opkomst van informatie- en communicatietechnologie in de zorg als onontkoombaar zien, betwijfelt een deel van de geïnterviewden het nut en betekenis eHealth voor de fysiotherapie. Dat is omdat zij hands-on contact als wezenlijk zien voor hun vak of vrezen voor het ondergraven van hun professionele positie. Een ander deel lijkt deze ontwikkeling juist te verwelkomen en te passen aan de ingezette verandering van de rol van de fysiotherapeut als coach. Zij hebben de gemeenschappelijke zorg dat mogelijk niet elke patiënt zomaar kan profiteren van deze ontwikkeling. Genoemd worden ouderen, allochtonen, laaggeletterden, patiënten met een lage sociaal-economische status, of met lage digitale vaardigheden. Wie positief staat ten opzicht van eHealth en de maatschappelijke ontwikkelingen waaruit zij voorkomt, is van mening dat een betere praktische en organisatorische inbedding nodig is wil een toepassing als Fysio Online effectief de beoogde aanvulling op de behandeling kunnen zijn. Daartoe worden verscheidene suggesties gedaan, waarbij ook de rol van het KNGF wordt genoemd. Verder geldt ook dat het gebruik ingeburgerd moet raken onder zowel fysiotherapeuten als patiënten. De dichotomie tussen voor- en tegenstanders wordt wel vaker gezien bij innovaties in de zorg. Ook onder fysiotherapeuten uit de regio Midden-Nederland is deze verdeeldheid zichtbaar. Een kwart lijkt niet veel op te hebben met het gebruik van webtechnologie als aanvulling op de behandeling terwijl een kwart daarin juist wel mogelijkheden ziet. De midden-groep weet niet precies hoe zij zich verhoudt tot deze ontwikkeling. Het lijkt erop dat zij de kennis en (digitale) vaardigheden van de patiënten onderschatten. Mogelijk spelen onzekerheden over innovatie een rol; de angst voor omzetverlies, voor een mondige goed geïnformeerde patiënt, voor verandering. Onder welke voorwaarden is een effectieve en efficiënte toepassing van eHealth in de fysiotherapeutische zorg mogelijk? Op grond van het voorgaande, dat wil zeggen de lessen uit de eerste fase van implementatie van Fysio Online, moet aan een aantal zaken zijn voldaan voor een succesvolle en systematische (door-)ontwikkeling en implementatie. Er bestaan twee clusters van factoren die hiervoor essentieel zijn. De clusters en factoren hangen nauw samen. Wat hen verbind zijn evaluatieprocessen die idealiter continue worden uitgevoerd (zie Bijlage 1). De clusters zijn ook van toepassing op Fysio Online. Het eerste cluster heeft betrekking op de centrale rol van de gebruiker in alle processen die ontwikkeling, ontwerp en implementatie betreffen. De gebruiker is hier naast de patiënt, ook de eventuele mantelzorger, ouder ook de fysiotherapeut, de huisarts of andere zorgprofessionals die beroepshalve met Fysio Online te maken hebben. Factoren en processen die hierbij horen zijn een heldere en consistente communicatie, publiciteit, usability, eenvoudige en veilige gebruiksprocedures voor alle gebruikers. De betrokkenheid van de gebruiker kan binnen ZA georganiseerd worden en leidt voorspelbaar to betere uitkomsten. Het tweede cluster betreft het verhelderen en specificeren van de toegevoegde waarde van Fysio Online voor alle gebruikers die ermee te maken hebben. Dat zijn naast patiënt en therapeut, ook managers, verzekeraars, externe hulpverleners e.a. dat is belangrijk omdat vroeg of laat de vraag zich voordoet hoe de service zich terugbetaalt. Wanneer dat inzichtelijk kan worden gemaakt is een belangrijke slag voor de implementatie gewonnen. Ook deze vorm van business modeling kan binnen de ZA worden belegd en zal tot betere resultaten leiden. Dat geldt in feite voor alle e-interventies in de gezondheidszorg. Fysio Online is duidelijk niet op een dergelijke systematische wijze ontwikkeld. Deze interventie staat nog aan het begin van een ontwikkeling waarin de gehele bedrijfsorganisatie en haar omgeving moet worden meegenomen. Deze eerste resultaten geven ons inziens aanleiding en concrete verbeterpunten om dat te doen. Wellicht dat Fysio Online vervolgens een voorbeeld wordt voor de fysiotherapeutische zorg in Nederland.
- 32 -
V. Beleidsadvies Conform de opdracht worden de uitkomsten van het onderhavige onderzoek gebruikt voor de beleidsvoering van opdrachtgever KNGF ten aanzien van eHealth in de (eerstelijns) fysiotherapiepraktijk. Het KNGF heeft als doel de voorwaarden te scheppen waardoor fysiotherapeutische zorg van goede kwaliteit gerealiseerd wordt; toegankelijk is voor de gehele Nederlandse bevolking en met erkenning van de professionele deskundigheid van de fysiotherapeut. In haar beroepsinhoudelijke taakopvatting is zij het gezicht van de Nederlandse fysiotherapie. Zij behartigt de belangen van fysiotherapeuten. Het gaat daarbij om collectieve belangen op het gebied van vakinhoud, kwaliteit, bedrijfsvoering, contracten enz. Het KNGF werkt mee aan het stellen van kaders en het creëren van (wettelijke) randvoorwaarden. Dat gebeurt niet in een vacuüm, maar tegen de achtergrond van de volgende relevante ontwikkelingen: -
stijging kosten van zorg; vraaggerichte gezondheidszorg; toename van (multimorbide) chronische ziekten; demografische trends (dubbele vergrijzing); toename consumentisme; participatieve informatie- en communicatie technologie.
Deze trends worden hier verder niet besproken maar zij raken onmiddellijk de beleidsomgeving van het KNGF. Ook de beleidsdoelstellingen van de minister van VWS (Brief aan de TK, d.d. 26 januari 2011, kenmerk MC-U3048431) spelen hier onmiskenbaar op toe. De uitkomsten van het onderhavige onderzoeksproject hebben in dit licht ons inziens gevolgen voor twee beleidselementen van het KNGF t.w. de kwaliteit van zorg (1) en de randvoorwaarden van de beroepsuitoefening (2). 1. Kwaliteit van zorg en professionaliteit De uitkomsten van de literatuur review impliceren dat eHealth met succes kan worden toegepast in de revalidatiefase. Patiënten willen graag in hun thuisomgeving herstellen. Dat is bovendien goedkoper en efficiënter. Door tele-monitoring middels lichaams- en omgevingssensoren zullen patiënten eerder en vaker thuis kunnen revalideren, waarbij de (eerstelijns) fysiotherapeut een meer coachende rol kan spelen. Applicaties en modellen hiervoor worden ontwikkeld en zijn veelbelovend, maar moeten nog uitvoeriger in klinische (of home care setting) getest worden [20-21]. KNGF kan initiatieven om onderzoek en ICT dienstverlening te versterken in samenwerking met onderzoeksinstellingen en ZonMw. Monitoring kan door de fysiotherapeut ook worden ingezet om, al dan niet in combinatie met videoconferencing, e-consultatie en zorg op afstand te bieden [6], zoals door Wong [22] (zie ook Bijlage 4, datatabel: 28) succesvol is toegepast. Patiënten hoeven voor hun behandeling niet naar de fysiotherapeut te komen, wanneer zij via een internetverbinding kunnen laten zien hoe zij hun oefening uitvoeren en welke problemen ze daarbij ondervinden. De implicaties daarvan voor de Nederlandse fysiotherapiepraktijk zijn aanzienlijk. KNGF kan een experimentele praktijken op dit gebied bevorderen. Patiënten zoeken via internet gezondheidsgerelateerde informatie [23]. Internet-based interventies kunnen hierop inspelen door informatie multi-modaal aan te bieden. Interactie tussen patiënt en behandelaar (of specialist) en co-creatie (in forums en interactieve online sessies) resulteren in effectieve ondersteuning van de patiënt met bijvoorbeeld chronische lage rugpijnklachten [24] (zie ook Bijlage 4, datatabel: 25, 26). Fysio Online komt hieraan reeds gedeeltelijk tegemoet en zou met verbeteringen in usability hiertoe kunnen worden aangepast met ondersteuning van het KNGF. Interventies voor reuma, artritis, beroerte en dwarslaesie vielen zoals beschreven buiten de reikwijdte van de review maar voorbeelden uit deze behandelsettings kunnen voor fysiotherapeuten wel interessant zijn of worden. In vervolgonderzoek, of bij het ontwikkelen van eHealth interventies is het verstandig deze onderwerpen nader te bekijken. Het ligt op de weg van het KNGF hiervoor het inititatief te nemen.
- 33 -
De vraag uit de samenleving, vergrijzing, kostenreductie en ziekteontwikkeling nopen ertoe oplossingen te zoeken waarin informatie- en communicatietechnologie een rol spelen. Daarmee is de kwaliteit van zorg en de professionaliteit van het vak gediend. De ervaringen in de eerstelijns fysiotherapie met eHealth zijn vooralsnog beperkt en kwalitatief van aard. De uitkomsten van de praktijkevaluatie van Fysio Online geven zeker aanleiding om – in overleg met Zorggroep Almere – deze toepassing uit te bouwen en geschikt te maken voor landelijke implementatie. KNGF kan deze ontwikkeling bevorderen in samenwerking met Zorggroep Almere. De Universiteit Twente is bereid daarbij de nodige ondersteuning te geven door middel van het ceHRes-model (Bijlage 1). De toegankelijkheid van het Internet en de penetratie van mobiele technologie is bijna nergens zo hoog als in Nederland. Deze technologieën worden door burgers („e-citizens‟ zoals zij door het SCP in 2007 werden gekwalificeerd) gebruikt in het contact met overheden, bedrijfsleven en met elkaar voor doelen zoals belastingaangifte, (commerciële) dienstverlening of sociaal netwerken. Voor cliënten onder de vijftig jaar spreekt het vanzelf dat ook de zorg hierin meegaat. Voor de e-patiënt is dat zelfs een maat voor zorgkwaliteit. Zelf online afspraken kunnen maken, zelf prestaties kunnen vergelijken, zelf informatie raadplegen, zelf ervaringen in de zorg (CQ index) delen - het is voor velen de gewoonste zaak van de wereld. Fysiotherapeutische praktijken die de klant centraal stellen komen hieraan tegemoet, en nemen de veranderende (informatie)positie van de patiënt serieus. Het KNGF kan deze ontwikkeling vanuit haar opdracht in woord en daad ondersteunen. 2. Kaders en randvoorwaarden beroepsuitoefening KNGF kan inspelen op veranderingen in de markt door genoemde trends te vertalen in aanbevelingen voor bedrijfsvoering en beroepsuitoefening (intra- en extramuraal). Dat kan door te onderzoeken waar de huidige weten regelgeving implementatie van bewezen eHealth interventies belemmert. Dat kan voorts door met de zorgverzekeraars af te spreken onder welke condities eHealth interventies vergoed kunnen worden. En dat kan tenslotte door eHealth te integreren in het aanbod van opleidingen en (vervolg)scholing waar de vakinhoudelijke gevolgen van web- en mobiele technologie aan de orde dienen te komen. Het is aanbevelingswaardig op dit onderwerp in overleg te treden met andere zorgsectoren en organisatie zoals de NHG of de LVE die reeds ervaring hebben opgebouwd op deze terreinen. Wanneer KNGF een rol speelt in het entameren van onderzoek naar ontwerp, ontwikkeling of (kosten-) effectiviteit van eHealth interventies verdient het aanbeveling dat zij, op grond van uitgebreide evidence (niet dit onderzoek), het standpunt inneemt dat voor een succesvolle implementatie de betrokkenheid van alle stakeholders, inclusief de patiënt, een sine qua non is. Die betrokkenheid kan worden gerealiseerd door een zorgvuldig proces van business modelling. Tenslotte dient het de profilering van de beroepsgroep om als KNGF aan haar leden, aan het algemeen publiek en aan haar stakeholders uit te dragen dat de opkomst van informatie- en communicatietechnologie in de zorg niet alleen een onomkeerbaar proces is maar dat deze kansen biedt voor een betere, vraaggerichte zorg die past bij het nieuwe profiel van de fysiotherapeut. Zoals bij andere innovaties in de zorg moeten organisatie, behandelaars en patiënten zich accommoderen, en dat kost tijd en inventiviteit. Aan de (ook) bestaande scepsis en onzekerheid kan worden tegemoet gekomen door evenwichtige en betrouwbare informatie en communicatie over dit onderwerp te verbeteren en te vermeerderen en door succesvolle voorbeelden te geven.
- 34 -
VI. Referenties 1. 2. 3.
4. 5. 6. 7. 8.
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.
24.
Van der Lucht, F., and Polder, J.J. Kernrapport van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010 ‘Van gezond naar beter’ 2010, RIVM: Bilthoven. Bekkering, G.E., et al., KNGF-richtlijn Lage-rugpijn. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 2001. 111(3): p. 1-28. Centraal Bureau voor de Statistiek. ICT gebruik van huishoudens naar huishoudkenmerken. 2010 1110-2010]; Available from: http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?VW=T&DM=SLNL&PA=71102ned&D1=a&D2=0&D3=% 28l-11%29-l&HD=100201-1929. Organization for Economic Co-Operation and Development. 2009 15-04-2010]; Available from: http://www.oecd.org/document/54/0,3343,en_2649_34225_38690102_1_1_1_1,00.html. EUROSTAT. 2010 15-04-2010.]; Available from: http://epp.eurostat.ec.europa.eu/cache/ITY_PUBLIC/4-08122009-BP/EN/4-08122009-BP-EN.PDF Post, N.A.M., Zwakhals, S.L.N., and Polder, J.J., Maatschappelijke baten. Deelrapport van de VTV 2010 Van gezond naar beter RIVM rapport 270061007. 2010, RIVM: Bilthoven. Verhoeven, F., et al., The contribution of teleconsultation and videoconferencing to diabetes care: a systematic literature review. Journal of Medical Internet Research, 2007. 9(5). Nijland, N., et al., Evaluation of internet-based technology for supporting self-care: Problems encountered by patients and caregivers when using self-care applications. Journal of Medical Internet Research, 2008. 10(2). Nijland, N., Grounding eHealth: towards a holistic framework for sustainable eHealth technologies. 2011. Kooijman, M.K., et al., Jaarcijfers 2008 en trendcijfers 2003-2008 fysiotherapie. 2009, Landelijk Informatiepunt Paramedische Zorg, Nivel: Utrecht. Poos, M.J.J.C., Welke ziekten hebben de hoogste prevalentie?, in Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. 2006, RIVM: Bilthoven. Eng, T.R., et al., Introduction to evaluation of interactive health communication applications. American Journal of Preventive Medicine, 1999. 16(1): p. 10-15. Twickler, T.B.M., et al., Laaggeletterdheid en beperkte gezondheidsvaardigheden vragen om een antwoord in de zorg. NED TIJDSCHR GENEESKD, 2009. 153(A250): p. A250. Mauro, A., Patiënt-Centered E-Health Design, in Patiënt-Centered E-Health, W.E. V., Editor. 2009, Medical Info Science Reference. Eysenbach, G., The Law of Attrition. J Med Internet Res, 2005. 7(1): p. e11. Christensen, B.T. and C.D. Schunn, . Putting Blinkers on a Blind Man. Tools for Innovation, 2009. 1(9): p. 48-75. Lewis, J.R., Psychometric Evaluation of the PSSUQ Using Data from Five Years of Usability Studies. International Journal of Human-Computer Interaction, 2002. 14(3): p. 463 - 488. Health Institute of Medicine, A user's manual for the IOM's 'qualtiy chasm' report. Health Affairs, 2002. 21(3): p. 80-90. Rogers, E.M., Diffusion of innovations. 1995: Free Pr. Corazza, I., et al., E-remedy, home cardiac rehabilitation: A Bologna-European community special project. Mediterranean Journal of Pacing and Electrophysiology, 2007. 9(3-4): p. 132-139. Fook, V.F.S., et al. Innovative platform for tele-physiotherapy. 10th IEEE Intl. Conf. on e-Health Networking, Applications and Service, HEALTHCOM 2008. Wong, Y.K., E. Hui, and J. Woo, A community-based exercise programme for older persons with knee pain using telemedicine. Journal of Telemedicine and Telecare, 2005. 11(6): p. 310-315. Eysenbach, G. and C. Kohler. What is the prevalence of health-related searches on the World Wide Web? Qualitative and quantitative analysis of search engine queries on the Internet. 2003: American Medical Informatics Association. Schulz, P.J., S. Rubinell, and U. Hartung, An internet-based approach to enhance self- management of chronic low back pain in the Italian-speaking population of Switzerland: results from a pilot study. International Journal of Public Health, 2007. 52: p. 286-294.
- 35 -
N. Nijland, 2011. Grounding eHealth: Towards a holistic framework for sustainable eHealth technologies. PhD thesis
Bijlage 1. ceHRes roadmap
eHealth development Model (Universiteit Twente)
- 36 -
Bijlage 2. Flow diagram Zoekproces
Unieke artikelen na samenvoeging resultaten van alle databases (n = 3505)
Artikelen afgevallen na titelscreening (n = 347)
Potentieel relevante artikelen na titelscreening (n = 449)
Potentieel relevante artikelen na abstractscreening (n = 102) Artikelen afgevallen na abstractscreening (n = 68) Potentieel relevante artikelen na full text screening (n = 37) Artikelen afgevallen na full text screening (n = 8) Relevante artikelen die in systematische review worden geïncludeerd (n = 29) Artikelen ongeschikt voor meta analyse, wel datasynthese/-analyse (n = 29)
Studies geschikt voor meta analyse (n=0)
- 37 -
Identification key references citation and reference search + key journal index search
Bijlage 3 Resultaten Zoekproces De resultaten van de search staan in hieronder vermeld. Alle referenties zijn vervolgens naar het annotatieprogramma Endnote geëxporteerd, samengevoegd en gecontroleerd op dubbele referenties. Na het verwijderen van dubbele referenties bleven er 3505 referenties over.
Database
#Results
Opmerkingen
Web of knowledge: web of science, Medline
1066
Dekking medline (maar geen MESH), Web of science
Pubmed: Medline
992
Mesh terms toegepast
Scopus
1874
PEDro
70
Cochrane Library
150
CEBP
6
Beperkte zoekfuncties. eHealth termen afzonderlijk gezocht.
45
Beperkte zoekfuncties. eHealth termen afzonderlijk gezocht.Grove selectie is gemaakt alvorens te exporteren.
TRIP
29
core primary research
Netherlands trial register
1
Beperkte zoekfuncties. eHealth termen afzonderlijk gezocht.
metaRegister of Controlled Trials (mRCT)
95
Selectie van eHealth termen gebruikt.
Doconline
Beperkte zoekfuncties. eHealth termen afzonderlijk gezocht.
- 38 -
Bijlage 4 Datatabel Review Zie volgende pagina.
- 39 -
Study
Research
Intervention
Features intervention
Functions
Interaction
[1] Author(s), year Berman, Iris, Bode, Drengenberg, 2009 Country USA Name intervention My Pain Management (as part from the Self-care Pain Management Project)
Study type RCT Goal Assess feasibility and efficacy of online self-care techniques Recruitment Free enrollment after advertisement in designated areas/communities Downs-score 15 Random./blinding simple, no blinding Reported shortcomings Participation bias, no blinding; thus anticipated success among waiting list and social desirability among intervention, short duration of intervention, limited generalizability due to distribution age & gender of participants Participants Ntot = 89 intervention N = 52; control N = 37 Baseline differences none
Short description intervention Intervention aimed at chronic pain self management offers a website with personal log in, containing information, exercise modules, assignments, and offers information in various modes (visual, audio, textual, examples, and worksheets). Patients have interaction with a nurse via email. Setting specialist, nurse, care centre, self care, primary care Ziektebeeld Elderly (>55yrs) with chronic pain interference with daily life Inclusion criteria > 55 years old, at least one day of pain limiting daily acitvities in the previous 30 days and moderate levels of pain, basic computer knowledge, ability to read and understand English. Group descriptions Group 1: intervention, access to website Group 2: control, waiting list Theory-based Various studies on pain management; CAM (complementary and alternative medicine) Prior research not described explicitly
Features Help function, educational material, assignments, tailoring Location At the patient‟s home (online) Format Modules, not chronological Reminders Caregivers send reminders to patients via email to prompt and motivate them to visit the modules they have not finished yet Intervention period 6 weeks
Functionalities Monitoring, information, feedback, education, interaction Feedback Patients receive feedback from caregiver (Research Assistant) via email or telephone when their reported pain values are too high. The feedback consists of the advice to seek additional medical care
1. Patients upload data on pain and self management onto the website at least once a week. This interaction is asynchronous, contains personal and tailored information. 2. Caregivers send email prompts to patients to remind them to complete unfinished modules. This interaction is asynchronous, and contains personal, tailored information 3. ↔ or Patients receive feedback from caregiver (Research Assistant) via email or telephone when their reported pain values are too high. The feedback consists of the advice to seek additional medical 4. ↔ Caregiver (or in this case, Research Assistant) answer/assist patients via email when there are technical problems or some form of assistance or support is needed. This interaction occurs on demand, is asynchronous, personal and tailored
- 40 -
Design & Implementation Needs assessment no Justification of functionalities previous research on online interventions and mind-body interventions Surrounding adjusted to aid implementation no Training users Via modules with assignments (based on Prochaska et al., 6 stage model) Dropout intervention: 31,1% (11) control: 0% (0) Non-use not reported Use/log files On average 22.5 visits in 6 weeks Percent complete all n/a System satisfaction Method Questionnaire (all intervention group users in follow-up (41), and two control group website users)
Results Behavior Measures at baseline and 6 weeks Self-care Sign effect of time in [Int]: mean progress ∆= 0.81 (1.27), p<.000. Deterioration in [C]: ∆= -0.16 (1.80), NS. Clinical Pain Intensity (average mean of 4 BPI items) Sign effect of time: [Int]∆= -0.86 (2.03), p<.01.[C]∆= -0.99 (1.58), p<.000. Pain interference (BPI) Sign effect of time: [Int]∆= -1.21 (2.44), p<.01. [C]∆= -0.88 (2.08), p<.01. Depression (CESD-10) NS positive results in [Int], NS deterioration in [C]: [Int]∆= -1.50 (5.82), [C]∆= 0.37 (5.14) Anxiety NS positive results in [Int], NS deterioration in [C]: [Int]∆= -0.64 (4.74), [C]∆= 0.91 (3.28) System performance Usability Ten participants reported minor difficulties such as log on problems. Satisfaction (among n=41[Int] and n= 2 [C]) 81,4% (n=35) judged the website helpfull or very helpfull. 88.4% (n=38) judged the website easy or very easy to navigate. 95,3% (n=41) would recommend the intervention.
[2] Author(s), year Bosak, Yates, Pozehl, 2009. Country USA Name intervention Not mentioned
Study type RCT Goal Assess feasibility of internet intervention: dose received (used), user satisfaction, and costs Recruitment Convenience sampling; eligible patients were searched in cardiology clinic database and invited to participate Downs-score 15 Random./blinding Simple randomization Reported shortcomings small sample size, decline in user engagement and retention, focus solely on physical activity Participants Ntot=22 Intervention N=12; control N=10; Baseline differences none
Short description intervention The internet intervention aimes to increase selfefficacy to increase moderate PA. Daily modules are offered via a website containing personas (differing in age, gender, race), monitoring tools, and informative content. Also, participants received feedback via email. Setting self care, primary care Ziektebeeld metabolic syndrome population Inclusion criteria 3 out of 5 metabolic risk factors. Group descriptions Intervention: discussion with lipid clinic physician and dietician about exercise and diet + internet intervention usual care: discussion with lipid clinic physician and dietician about exercise and diet Theory-based National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III, and guidelines for physical activity in adults with metabolic syndrome, self efficacy strategies (Bandura, 1997). Prior research not mentioned
Features Diary, forum, educational materials Location At the patient‟s home Format Chronological modules Reminders None Intervention Period 6 weken
Functionalities Education Progress / Monitoring Feedback Information Feedback Patients receive weekly feedback from the caregiver/researcher via email. The feedback consists of standardized motivational messages to increase self efficacy
- 41 -
1. Researcher (or caregiver) emails the patient once a week to give feedback on self-efficacy progress and to motivate the patient. This interaction is asynchronous. 2. ↔ Researcher (or caregiver) answers questions on the intervention, the system, and the research posed by patients via email. This interaction is asynchronous, personal, and tailored.
Needs assessment no Justification of functionalities no Technical functioning & Usability Usability was measured with questionnaire Surrounding adjusted to aid implementation indien patienten niet in het bezit van computer met internet waren kregen zij een laptop te leen. Training users Patients received face to face instructions Dropout Not described Non-use Not described Use/log files 11 participants (91,7%) accessed the website during the first week, in week 6 the website was visited on anverage 1 day per week (sd 0.4). On average participants visited the website 20 min/week or 2hr total over the six weeks. 9 participants (75%) visited the designated links in week 1. 9 participants (75%) set physical acitivity goals in week 1, this declined to 25% in week 6. Quiz scores in week 5 and 6 were entered bij resp 6 (54.4%) and 5 (45.5%) participants. Physcial activity tracker was used
Examples or illustrations were helpful or very helpful 95.1%, (n=41), response and action plan worksheets were helpful or very helpful resp. 75% (n=36) and 81.3% (n=32). Coordination Costs Estimation of costs was $3,000 (web site development) + $50 (web hosting + $30 annual renewal fee), setup and data retrieval: $50 -100 per hour. Including additional costs, researchers estimate intervention costs below level of initial appointment and necessary follow up visits in Cardiology Lipid Clinic. System performance Usability (subscale of QUIS) Scores from 1(most negative descriptor) to 9(most positve descriptor) The website was judged flexible (vs. rigid), score 7(2); adequate (vs. inadequate), score 6(2); easy (vs. difficult), score 6(2); stimulating (vs. dull), score 6(2); wonderful (vs. terrible), score 6(2); satisfying (vs. unsatisfying) with score 5 (3). Satisfaction (internet evaluation instrument) 0-5 scale (0=strongly disagree; 5=strongly agree) Information: 4(1) Stimulation : 3(1) Appearance: 2-4 Ease of navigation: 3-4 Viability of links: 3-4
[3] Author(s), year Brewer, Van Raalte, Cornelius, 2007. Country USA Name intervention Bodyl Network Knee1.com and Bob's ACL WWWBoard
[4] Author(s), year Eriksson, Lindström, Gard, & Lysholm,
Study type Observational study without control groups Goal Identify information need/topics Recruitment n/a Downs-score n/a Random./blinding n/a Reported shortcoming No knowledge of or influence on origine of postings: are they representative anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction patients (literacy, affluent, preoccupied, concerned); no knowledge about actual sources/type of information regarded useful by patients; postings concerned care situation of USA, in english language only: limited generalizability Participants n/a, dataset consists of 900 posts, posted in Aug 2003 Baseline differences n/a Study type Quasi-experimental study Goal Asses the benefit of video communication in homebased rehabilitation Recruitment
Short description intervention Online message boards for patients undergoing or considering ACL reconstruction sugergy are compared and investigated Setting self care Ziektebeeld ACL patients Inclusion criteria n/a Group descriptions Data set: 900 berichten gepost op message board Theory-based No Prior research Kraut, Olson, Banaji, Bruckman, Cohen, Couper, et al., 2004.
Features Forum Location At the patient‟s home Format No specific program or sequence Reminders none Intervention Period geen
Functionalities information, communication/ interaction Feedback none
1. ↔ or Patients post and read messages on the website‟s message board. This interaction is asynchronous personal, and tailored
Short description intervention Patients in intervention were connected to their therapist through a videoconference system. Setting
Features e-consult, assignments Location At the patient‟s home, at the caregiver (online) Format No specific program or
Functionalities Feedback, Communication/ Interaction Progress/Monitoring Feedback Patient receives feedback once a week from the
1. ↔ Caregiver videoconference with patients once a week in a personal training session. The caregiver views the
- 42 -
most steadily: the majority filled in daily minutes of activity. 5 participants (41.7%) posted on the forum, a total of 15 messages were posted. Percent complete all not clear System satisfaction Method questionnaire (QUIS) and newly developed internet evaluation instrument. Needs assessment none Justification of functionalities none Technical functioning & Usability Content analysis Surrounding adjusted to aid implementation no Training users no Dropout n/a Non-use n/a Use/log files n/a Percent complete all n/a System satisfaction Method n/a
Obstacles encountered: 2-3 Helpfullness: 2-4 Open questions Patients most liked selfmanagement activities. Daily tips were also valued.
Needs assessment none Justification of functionalities none Technical functioning & Usability
Clinical Measured at baseline and 8 weeks Pain (VAS) Time effects [Int]: 7.5(3-10) to 0.0(0-3), p=0.002
Behavioral Decision support Four categories were identified: questions about surgery and preoperative period, questions about rehabilitation and the postoperative period, general questions, and postings that were not questions. Most frequent occuring themes of questions: rehabilitation progress (14%), pain (12%), complications (9%), PT (8%), diagnosis (7%), return to sport (7%), whether to have surgery (7%), surgery general (6%) and surgery graft type (5%). Regarding the categories, most questions concerned rehabilitation and postoperative period (55%), followed by surgery and preoperative period (36%), general questions (9%)
2009. Country Sweden Name intervention none
Selected Downs-score 18 Random./blinding No randomization, matching of groups Reported shortcomings no blinding of therapists and patients, self-ratings by patients (possible bias), effect possibly due to different therapists: intervention therapist was experienced in postoperative therapy wherease care as usual involved several different therapists. Participants Ntot=25 intervention N=12; usual care N=13 Baseline differences no differences between groups on diagnosis, length of stay at the hospital
specialist, care centre, primary care Ziektebeeld patients receiving PT after shoulder joint replacement Inclusion criteria swedish speaking adults with osteoarthrosis or rheumatoid arthritis. Group description Group 1: intervention; patients receiving videoconferencing based PT at home Group 2: usual care; patients receiving usual PT at home Theory-based No Prior research No
sequence Reminders None Intervention Period about 8 weeks
caregiver during videophone session. The feedback consists of comments on live performed exercises
- 43 -
patient performing exercises and gives immediate feedback. This interaction is synchronous, personal and tailored
none Surrounding adjusted to aid implementation placement and connection of commercial videoconferencing units Training users not mentioned Dropout Intervention: 2 (16%) Usual care: 1 (7,7%) Use/log files n/a Percent complete all n/a System satisfaction Method n/a.
[C]: 5.5(1-8) to 3.5(0-7), p<.001. TimexCondition: ∆[Int]=7(3-10) vs. ∆[C]=2(1-5), p<.001. Shoulder function (Constant score) Time effects [Int]: 10(4-21) to 35(28-55), p=.002; [C]: 10(2-24) to 21(1536), p<.001; TimexCondition: ∆[Int]= 26(13-47) vs. ∆[C]=22(13-33), p<.001 Shoulder condition (SRQ-S) Time effect [Int]: 28 (22-41) to 73 (57-78), p=.002; [C]: 35(23-38) to 57(2845), p=.016; TimexCondition: ∆[Int]=41(26-54) vs. ∆[C]=11(3-22), p<.001. External Rotation (ROM) Time effects [Int]: 3(-25-25) to 28(20-40), p=.002; [C]: 18(0-35) to 25(540), p=.004; TimexCondition: ∆[Int]=20(5-60) vs. ∆[C]=8(0-25), p=.02. Flexion (ROM) Pre-post difference in [Int]: 50(15-110) to 95(60-140), p=.002; Pre-post difference in [C]: 45(15-85 to 63(35105), p=.019; TimexCondition effect: ∆[Int]=30(10-125) vs. ∆[C]=15(-10-40), p=.07. QOL (SF-36) (no exact scores reported) Vitality improved in[Int]p=.004, and in [C] p=.001. Physical function improved in[Int] p=.021 and in [C] p=.052 (almost sign)
[5] Author(s), year: Fergus, Kifayat, Cooper, Merabti, & El Rhalibi, 2009. Country UK Name intervention none
Study type Observational (two case studies, no control) Goal Description and rationale of wireless sensor framework, including a case study technical feasibility Recruitment selected Downs-score n/a Random./blinding n/a Reported shortcomings project is in progress, testing needs to be done incorporating game play facilities Participants Ntot = 2 Session1 N = 1; Session 2 N = 1; (not clear if two different persons were tested) Baseline differences n/a
[6] Author(s), year Fergus, Kafiyat, Merabti,
Study type Observational (case study) Goal Assess feasibility Recruitment Selected
Short description intervention A system is under development that requires patients to perform exercises to proceed in a VR game. Body area wireless sensors monitor patient movement which is converted to 3d representations. This data is used in the game as a controller of avatar movement and can be viewed and judged by a specialist (physical therapist) Setting specialist, self care Ziektebeeld Neck complaints were taken as a case example, but other musculoskeletal diagnoses apply also. Inclusion criteria n/a Group descriptions Session 1&2: side flexion of the neck was measured during an exercise Theory-based Various studies into rehabilitation, wireless sensor networks Prior research n/a Short description intervention A generic platform is described, using a prototype to visualise its possibilities. The patient
Features assignments/games Location At the patient Format Chronologic modules Reminders Not described Intervention Period Not described
Functionalities Entertainment, progress/monitoring, feedback Feedback Not described
1. ↔ Patients and the system interact through exercises uploaded via domotica. The patient progresses in a VR game based on movements made. This interaction is synchronous personal (patient) and automatic (system), and tailored 2. → The system notifies caregivers via the internet (portal) about patient activity and performance in VR game. This interaction is asynchronous, automatic, and tailored
Needs assessment no Justification of functionalities no Technical functioning & Usability Technical function is tested in pilot/case study Surrounding adjusted to aid implementation wireless sensor network needs to be installed in patient home (or other playing location) Training users Not mentioned Dropout n/a Non-use n/a Use/log files n/a Percent complete all n/a System satisfaction Method n/a
Features Tailoring, monitoring Location At the patient‟s home, at the caregiver (online) Format
Functionalities Monitoring Feedback Patients receive feedback from the system on their exercise (movement)
1. → System shows caregivers on demand patient body monitor data, quantified and/or in graphs. This
Needs assessment no Justification of functionalities Literature/rationale on remote treatment/
- 44 -
Role physical (p=.031), Pain (p=.002), General health (p=0.012), and Mental health (p=.004) improved in [Int]. ConditionxTime: Decrease in pain (p=.004), vitality (p=.001), [Int] improved more than [C]. System performance Accuracy (Graphs of neck measurement) during the second session the neck movement was performed more accurately; which the graphs show. The graphs are thus able to show improvement when compared to eachother (by a therapist). The graphs provide a means of quantifying patient recovery.
System performance Accuracy Both case studies (leg lift and arm lift) show that the system is capable of registrating,
Talebbendiab, El Rhalibi, 2009 Country UK Name intervention telePT platform
Downs-score n/a Random./blinding none Reported shortcomings unable to test the platform in community setting. Participants Ntot = 2 Baseline differences n/a
[7] Author(s), Year Fook, Hao, Wai, Jayachandran, Biswas, Yee, Yap, 2008 Country Singapore Name intervention niet vermeld
Study type case study Goal Investigate and present the design and development of tele-PT platform Recruitment n/a Downs-score n/a Random./blinding n/a Reported shortcomings Not mentioned. Participants n/a Baseline differences n/a
weares a body monitor device during exercises that registers, quantifies, and uploads data using a body sensor network. The data issaved and can be transformed into a 3D model. It can be viewed remotely or locally by a specialist. Setting physiotherapist, possibly home care setting, primary care. Ziektebeeld Initially for physiotherapy treatment (musculoskeletal problems?), other settings possible Inclusion criteria n/a Group descriptions Case 1: aquatic exercise routine - leg lift Case 2: lower back therapy - arm lift Theory-based No specific theory Prior research Network applications Merbati, Fergus, Abuelma'atti, Yu & Judice, 2008. Short description intervention Intervention under development facilitates synchronous and asynchronous interaction between patients and physiotherapists. A webbased platform enables audio,video and webbased chat and monitoring. Acceleromenters enable monitoring and automatic detection and rating of exercise and thus enables automatic feedback or reminders for patient and or therapist Setting
No specific program or sequence Reminders None Intervention Period n/a
performance.
interaction is asynchronous, automatic, and tailored
rehabilitation Technical functioning & Usability Case studies are performed to measure technical feasibility. Leg lift exercises, and arm lift sessions were repeated twice. Surrounding adjusted to aid implementation no Training users none Dropout n/a Use/log files n/a Percent complete all n/a System satisfaction Method n/a
quantifying, and saving the movements made by the subjects (2D, graphs were showed). The measurements were able to indicate an improvement in exercise performance accuracy.
Features Chat/forum/videoconferencing and -monitoring, assignments/exercises, sms/email alerts Location At the patient‟s home, at the caregiver practice Format No specific program or sequence Reminders Not described, but can be built in: email reminders for physiotherapists in case of extreme/dangerous values during exercise. For patient, email/text message reminders can be activated (by caregiver) to stimulate (correct) exercising
Functionalities Monitoring, communication, logistic Feedback Automatic 3D graphic feedback from the system based on performed exercise is possible. Caregivers can give synchronous and asynchronous feedback via video, audio or web.
The system is under development and still modular. Exact interaction features will depend on (end) user-requirements. So far, the following features were researched and are supported: synchronous and asynchronous chat or monitoring (via webcam), movement monitoring via accelerometers and automatic tracking and rating of exercise activity, (a)synchronous feedback from
Needs assessment Stakeholder analysis Justification of functionalities Stakeholder analysis (a.o. physiotherapists, occupational therapists, caregivers, medical professionals, patients) rendered the following requirements: 1. asynchronous and synchronous collaboration (interaction) over the internet in an easy to use application with sufficient security, low cost devices. 2. automated exercise rating (automatic
The system is in a developmental phase and has not yet been tested in a (clinical) trial System performance Accuracy (pilot test) The system recognizes 80 - 90% of vertical arm/hand movements The system recognizes 70 - 75% of horizontal arm/hand movements
- 45 -
[8] Author(s), year Gay, Leijdekkers, Barin, 2009 Country Australia Name intervention Personal Health Monitor (PHM, name of device)
Study type Observational Goal Description of rationale and development of CR application for telemonitoring Recruitment n/a Downs-score n/a Random./blinding n/a Reported shortcomings n/a Participants n/a Baseline differences n/a
System will be usable in different settings, mostly in a secondary, outpatient (home care) setting Ziektebeeld Various types of patients with different illnesses/syndromes can use the system when (PT) exercise is part of treatment Inclusion criteria n/a Group descriptions n/a Theory-based no Prior research Not mentioned
Intervention Period n/a (but system is set up to offer long-term care, lasting throughout the treatment
Short description intervention Smart phone (PDA) equipped with PHM program, website and wireless (bio)sensors monitor the patient‟s health (heart rate and ECG are among the possibilities) and provide immediate personalized feedback based on monitoring results. Feedback can be given via immediate messages on the smart phone, which can be tailored to patient information and feedback needs. Specialist feedback is possible when a patient is in a rehabilitation program, but the system can also be used as a stand-alone device. Setting Stand alone or specialist (nurse, physiotherapist, cardiologist)
Features feedback, reminders, monitoring, personalization Location At the patient‟s home Format No specific program or sequence Reminders System sends reminder to patients on their (mobile) phone to exercise and/or upload exercise data Intervention Period ongoing
caregiver via web interface, exercise modeling and feedback through 3D graphics, and video, audio and online chat
Functionalities feedback, monitoring, communication, exercises, tailoring Feedback 1. Patients receive instant feedback via a PDA from the system when alarming values are measured during exercise (e.g. low/high heart rate) 2. Patients receive feedback via the website from their caregiver on the uploaded exercise data. 3. Patients receive direct feedback on their mobile phone about the exercise, including notification of alarming values.
- 46 -
1. ↔ Patients upload live monitoring data (HR, blood pressure, etc.) via PDA onto the system that instantly displays the data. This interaction is synchronous, automatic, and tailored 2. → System gives patients via PDA exercise instructions (such as speed, heart rate advice). This interaction is synchronous, automatic, and tailored. 3. → System gives caregivers patient PHM data via the internet portal. This interaction is asynchronous, automatic, and
performance measurent), 3. electronic recording for compliance, 4. 3D computer graphics Technical functioning & Usability Accuracy is tested in pilot tests. Usability/feasibility tests have yet to be performed. Authors propose trials in nursing homes and hospitals. Surrounding adjusted to aid implementation n/a Training users n/a Dropout and non-use n/a Use/log files n/a Percent complete all n/a System satisfaction n/a Needs assessment no Justification of functionalities Feedback has previously proven useful in selfmanagement in heart revalidation (ref) Technical functioning & Usability Pilot (trial) test (70 patients, aged 22-90 years old) showed that type and amount of feedback needs to be tailored, simplicity resulted in better acceptance regardless of age. Surrounding adjusted to aid implementation no Training users 20 minute face-to-face group instruction Motivational Dropout n/a Non-use
System performance Accuracy Pilot testing showed that the PHM system is feasible for detection of important cardiac arrhythmias. Satisfaction Users found the alerts and monitoring useful for keeping track of their progress.
Ziektebeeld cardiac patients Inclusion criteria n/a Group descriptions n/a Theory-based no Prior research Algorithms used in PHM were developed by research at the University of Technology in Sydney (refs), the Borg Rating of Perceived Exertion (RPE) is used to assess perceived difficulty of exercise.
[9] Author(s), year Gimenez, Guixeres, Villaescusa, Saiz, Rodriguez, Gomis-Tena, Ferrero, Sancho-Tello, Montagud & Salvador, 2006 Country Spain Name intervention not mentioned
Study type Observational study, no control group Goal Describe design and development of telerehabilitation platform Recruitment Selected Downs-score n/a Random./blinding n/a Reported shortcomings none reported Participants Ntot = 9 Intervention N=9 Baseline differences n/a
Short description intervention Patient carries cardiac monitoring device during exercises, which uploades exercise data via network to the (secured) system where it can be reviewed in realtime or post-exercise by a specialist. The specialist analyses and proposes new exercises/goals. In case of dangerous values the PDA generates an alarm. Setting Physiotherapist, self care Ziektebeeld Heart disease; CR phase 3 (long-term rehabilitation, lifestyle change) Inclusion criteria No cardiac disease Group descriptions Intervention; 9 persons from gymnasium where cardiac rehabilitation is offered Theory-based No
Features assignments, tailoring Location at the patients home (or in a gymnasium) Format No specific program or sequence Reminders None Intervention Period dependent of treatment
Functionalities feedback, progress monitoring Feedback Patients receive feedback from the system via a PDA whilst exercising. The feedback consists of warnings when alarming values are reached or remarks on the exercise performance.
- 47 -
tailored. 4. → Caregivers adjust patient threshold parameters in the system via the website, based on patient progress. This interaction is asynchronous, personal, and tailored. 5. Caregivers send personal feedback message to patients via the internet (website) to comment on progress. This interaction is asynchronous, personal, and tailored 1. → Patient uploads exercise and cardio data onto system via PDA and domotica. This interaction is synchronous, automatic, and tailored. 2. → System sends patient cardio and exercise data to caregiver via internet (portal). This interaction is asynchronous, automatic, and tailored. 3. → Caregivers give patients new training proposals via internet/PDA. This interaction is asynchronous, personal, and tailored.
n/a Use/log files Not reported Percent complete all n/a System satisfaction Method n/a
Needs assessment not reported Justification of functionalities not reported Technical functioning & Usability Pilot tests to assess technical accuracy Surrounding adjusted to aid implementation no Training users not mentioned Dropout n/a Non-use n/a Use/log files n/a Percent complete all n/a System satisfaction Method none
System performance Accuracy Validation using CTS ECG results in 100% coincidence with the system. Data transfer to UCL (Local Control Unit) was no problem, measurements identified false positive measurements most often in the running phase. No false negative measurements were reported.
[10] Author(s), year Glasgow, Strycker, King, Toobert, Rahm, Jex, & Nutting, 2006. Country USA Name intervention No name, intervention is part of the Diabetes Health Connection project
Study type RCT Goal Assess dissemination and adoption of DM self management program Recruitment Convenience sampling via physician Downs-score n/a Random./blinding Randomized within Physician Reported shortcomings No decliner characteristics, limited generalizability due to Participants Patients Ntot=217 intervention n=118; control n=99 Physicians Ntot= 42 Intervention n=118; Control n= 99 Baseline differences n/a
[11] Author(s), year Kim, Kim, Nam, Cho, Park, Kang, Ahn, Cha, Lee, Lim, Kim, & Lee, 2007 Country Verenigde Staten, ZuidKorea Name
Study type RCT Goal Assess effectiveness Recruitment Not described Downs-score 12 Random/blinding Simple randomization Reported shortcomings No long term effects were measured Participants Ntot = 80
Prior research No Short description intervention Tailored selfmanagement program aimed at DM. PA is stimulated through goal setting by use of an interactive CD-ROM, theraband use, health coach advice, and evaluating telephone calls. Setting specialist, primary care; care centre/integrated care (dietician, counseler, GP) Ziektebeeld DM type 2 Group descriptions Intervention; cdrom, theraband use, two coaching sessions: Tailored Self Management (TSM) Control; risk test session including counseling: Health Risk Appraisal (HRA) Theory-based RE-AIM model: ReachEffectiveness- AdoptionImplementationMaintenance is applied to identify implementation factors Prior research none Short description intervention A knowledge matrix generates automatic sms messages for diabetes patients, based patients‟ self-reports on their eating and exercising activities. Glucometer and pedometer provide further data for monitoring and feedback. A website is accesible for the patient to review his/her
Features feedback, progress, target setting, personal treatment strategy Location At the patient‟s home Reminders none Format Chronological modules Intervention Period Two months (set for research)
Functionalities Tailoring Feedback Patients receive feedback from the caregiver twice on a set moment. This feedback consist a discussion of the progress so far, and a revision of goals and plans if needed.
1. → System generates a personal behavior change plan for patients, once via a computer. This interaction is asynchronous, automatic and tailored. 2. ↔ Caregivers and patients have two telephone conversations to evaluate progress and plans. This interaction is synchronous, personal and tailored. 3. → System sends patients a newsletter, once, via email. This interaction is asynchronous, automatic and tailored.
Needs assessment no Justification of functionalities no Technical functioning & Usability n/a Surrounding adjusted to aid implementation no Training users none Dropout (attrition) Intervention: 13 (11%) Control: 7 (7%) p=.32 Non-use n/a Use/log files n/a Percent complete all 113 (96%, intervention), 99 (100%, control) System satisfaction Method Not mentioned
Features Diary, educational material, tailoring Location At the patient‟s home (or anywhere with internet access) Format No set program or sequence Reminders none Intervention Period 12 weeks (set for research purpose)
Functionalities education, feedback, progress/monitoring, information Feedback Patients receive automatic feedback from the system via text message. This feedback contains a compliment/ appraisal/ encouragement
1. → Patients upload data on exercise, diet, blood pressure, steps taken once a day via internet & domotica onto the system. This interaction is asynchronous, personal, tailored. 2. → System sends patients a text message with feedback on uploaded data. This interaction
Needs assessment no Justification of functionalities no Technical functioning & Usability no Surrounding adjusted to aid implementation no Training users Patients were trained Dropout
- 48 -
Coordination Reach (patient participation rate) Overall 327 out of 787 (42%) patient participation rate; 247 out of 639 (39%) Health Maintenance Organization (HMO) patients; 80 out of 148 (54%) non-HMO patients. Adoption(physician participation rate) 34 out of 45 (76%) of invited HMO physicians compared to 8 out of 22 (18%) non-HMO physicians (P < .001). non-HMO physicians in single-physician practices were less likely to participate (1 out of 24, 4.2%) than those from multiphysician practices (7 out of 20, 35%), p<.01. Implementation The intervention was implemented equally by 7 interventionists, regarding receival of computer assessment and intervention, collaborative goal setting, and follow up telephone calls. Effects in ref .[12] Behavioral Self care: monitoring glucose [Int] checked glucose more often than [C]: 167 (88.2) vs. 44.6 (24.4) P<.001 Self care: eating habits At follow up, calorie consumption increased in[Int]: from 178.1 (76.4) to 381.3 (132.1) kcal, p<.001 Clinical Weight (kg)
intervention no specific name
Intervention n=40 Control n=40 Baseline differences n/a
progress and upload selfreports. Setting Primary care, self care, Ziektebeeld DM Inclusion criteria Diabetes mellitus type 2 Group descriptions Intervention: automatically generated text message messages and website Control: usual (outpatient) diabetes management care Theory-based Korea Staged Diabetes Management Guidelines Prior research none
[12] Author(s), year King, Estabrooks, Strycker, Toobert, Bull, & Glasgow, 2006. Country USA Name intervention None, part of Diabetes Health
Study type RCT Goal Assess effectiveness Recruitment recruited from GP databases, invited via mail, and subsequently telephoned Downs-score 18 Random./blinding simple randomization, no blinding Reported shortcomings Only short term effects (2 months), decliner
Short description intervention Tailored self management program aimed at Diabetes Self management. PA is stimulated through goal setting by use of an interactive CD-ROM, theraband use, health coach advice, and evaluating telephone calls Setting specialist, primary care; multidisciplinary care
Features assignments, tailoring, newsletter Location At the patient‟s home Format: Tailored PA goals, no specific order Reminders none Intervention period 2 months, set for research
Functionalities Education, progress / Monitoring, Communication / interaction Feedback Patients receive feedback from the caregiver twice on a set moment. This feedback consist a discussion of the progress so far, and a revision of goals and plans if needed
- 49 -
is asynchronous, automatic and tailored.
I: 12,5% (n=5) C: 10% (n=4) Non-use I: 5% (n=2) persons lost to follow up did not use the system Use/log files Frequency of diet-related data and pedometer data transfer onto website in interventiongroup was resp. 12.7 (3.0) and 56.9 (13.7) per day. Percent complete all 92% System satisfaction Method Questionnaire.
1. → System generates a personal PA plan for patients, once via a computer. This interaction is asynchronous, automatic and tailored. 2. ↔ Caregivers and patients have two telephone conversations to evaluate progress and plans. This
Needs assessment Not described Justification of functionalities Previous research (King, Bull, Christiansen, et al. 2004) Technical functioning & Usability no Surrounding adjusted to aid implementation no Training users not mentioned Staff members were
Time effect: [Int] mean weight from 66.6 (11.8) to 64.7 (10.2), p=.037.[ C]lost no weight, 69.7 (12.1) to 69.2 (11.1), p=.117 Glucose(A1c levels) Time effect: mean glucose [Int] decreased from 8.06 (1.40%) to 7.34 (1.07%), p<.001. NS in time effect in [C]. Interaction effect: ∆[Int] = -0.72 (0.80%), ∆[C] =0.15 (0.85%), p=.005. Glucose fasting (mg/dl) Time effect: Mean [Int] from 159.4 (43.7) to 132.3 (29.8), p<.001. NS changes in [C]. Interaction effect: ∆[Int]= 27.1 (38.6) vs. ∆[C]=2.3 (33.8), p=.005. Glucose postprandial (mg/dl) Time effect: Mean [Int] from 233.4 (95.7) to 180.9 (59.4) p=.001. NS changes in [C] Interaction effect: ∆[Int]= 52.5 (82.3) vs. ∆[C]=2.5 (65.1), p=.006 System performance Satisfaction [Int] scores 4.1 out 5 on satisfaction Coordination Adoption and Reach (See also ref. [10]) RE-AIM: 76% of invited HMO physicians participated, versus 18% of nonHMO physicians, p<.001) Participation rate patients 41%, HMO patients 38% vs. nonHMO patients 54%, p<.001. Behavior Measured at baseline
Connection Study
characteristics unknown, Physical Activity (PA) measurements based on self reports Participants Ntot = 335 intervention n=174 control n=161 Baseline differences None
centre, a.o., dietist, counseler en HA, primary care Ziektebeeld DM 2 Inclusion criteria > 25 years, DM type 2 >6 months, able to read/write English, capable of at least moderate physical activity (Physical Activity Readiness Questionnaire) Group descriptions Group 1 intervention; cdrom, theraband use, two coaching sessions Group 2 control; risk test session including counseling Theory-based goals systems theory/social cognitive theory and social ecological theory Prior research Previous research (King, Bull, Christiansen, et al. 2004)
[13] Author(s), year Koestler, Libby, Schofferrman, Redmond, 2005 Country USA Name Intervention No name
Study type Observational without control Goal Assess acceptability and feasibility Recruitment Convenience sampling: flyer was mailed prior to the patient‟s first clinic visit Downs-score 12 Random./blinding no randomization, no blinding Reported shortcomings
Short description intervention A touch-screen health assessment computer (TSHAC) for CLBP patients Setting specialist, primary care Ziektebeeld CLBP Inclusion criteria >18 years old, new patient to spine clinic, >6 months suffering from CLBP for Group descriptions
Features Assessment Location At the caregiver‟s practice Format No set program or modules Reminders none Intervention period one single occasion (set for research), continuous use is possible
Functionalities Health assessment, monitoring Feedback none
- 50 -
interaction is synchronous, personal and tailored. 3. → System sends patients a newsletter, once, via email. This interaction is asynchronous, automatic and tailored.
trained in motivational interviewing Dropout intervention: 12.1% (21) control: 8.1% (13) Non-use Not mentioned, 100% of participants received computer assessment and goals setting session, 96% completed followup (no N given) Use/log files users needed on average 35.3 (12.3) minutes to complete CD-ROM program Percent complete all 96% completed every phase (CD-ROM assessment, goal setting counseling, and follow up call) System satisfaction Method Not described
1. → Patients fill in a web based touch screen questionnaire once. This is then sent to a specialist via PDA. This interaction is asynchronous, (partially) automatic and non-tailored.
Needs assessment none Justification of functionalities Based on evidence other target groups Technical functioning & Usability No prior testing Surrounding adjusted to aid implementation High and low table placed with TSHAC to accommodate sitting down and standing up position whilst using the
and2 months Physical Activity (PA) Total PA (kcals/kg/hr mean) Interaction effect: ∆ [Int]= 6.2 vs. ∆[C]= -1.9, p=.005 Moderate PA (kcals/kg/hr) Interaction effect: ∆[Int]= 5.7 vs. ∆[C]= -0.8, p=.001 Strength training (kcals/kg/hr scores) Interaction effect: ∆ [Int]= 3.4 vs. ∆[C]=-0.2, p<.001 Proportion rote PA to total PA Interaction effect: ∆[Int]=0.11 vs. ∆[C]=0.01, p<.001 Proportion purposeful sport PA to total PA NS interaction effect: ∆[Int]= 0.0 vs. ∆[C]=-0.1, p=.57 Proportion purposeful lifestyle PA to total PA Interaction effect: ∆[Int]= -0.11 vs. ∆[C] =0.09, p<.001 Satisfaction (care) 88% moderately to completely satisfied with intervention, 85% judged PA goal moderately to completely helpful Coordination Feasibility (minutes required for completion) Sign age effect: <50 years mean 22.2 (10.0) vs. >50 years mean 32.6 (15.4), p= .037. NS overall correlation between age and completion time. Clinical Back pain (VAS and questionnaire) VAS decreased from 5.9 (2.7) to 5.6 (2.9) directly
[14] Author(s), year Lewis, Annandale, Warm, Rees, Hurlin, Blyth, Syed, Lewis, 2010. Country
small sample size, crosssectional study, limited generalizability, selection bias Participants N=30 Baseline differences n/a
Intervention: web based touch screen questionnaire that was offered prior to intake with orthopedist Theory-based The Questionnaire consists of three digitalized measures: SF-36, Oswestry Low Back Pain Disability Index (version 2), and the Beck Depression Questionnaire Prior research The three used tools were previously administered by computer and validated (Allenby, Matthews, Beresford, McLachland, 2002; Hanscom, Lurie, Homa, Weinstein, 2002)
Study type RCT Goal Assess effectiveness in terms of utilization) Recruitment Convenience sampling , 99 patients identified, 77 eligible Downs-score 18
Short description intervention Chronic disease management team monitors patients who provide COPD relevant data two times per day via PDA Setting specialist, secondary
tool Training users no Dropout n/a Non-use n/a Use/log files Time needed for completion reported as result Percent complete all 100% System satisfaction Method Survey on satisfaction, semi-structured interview on usability
Features diary, tailoring Location at the patient's home Format no program or sequenced modules Reminders The care team telephones patients who failed to upload
Functionalities Progress monitoring, communication Feedback When alarming values are uploaded the care team telephones the patient to give the patient advice to reach healthy values and take action
- 51 -
1. → Patients upload their clinical values twice per day via PDA and domotica to the care team. This interaction is asynchronous, contains personal and tailored information: Chest functioning
Needs assessment none Justification of functionalities none Technical functioning & Usability n/a Adjustment to surroundings installation monitors by
prior and after using TSHAC. Nine participants (30%) reported an increase in pain due to use of TSHAC. System performance Usability Seven participants (23%) had concerns about security, ten participants (33.3%) recommended audio enhancement: eight wanted questions read and two wanted background music during the process. 15 participants (50%) needed multiple changes from sit-to-stand because of low back discomfort. Satisfaction A majority was positive about ease of use (29, 96.7%), easiness of instructions (29, 96.7%), readability (30, 100%), and satisfaction about touch-screen as a health reporting method (29, 96.7%). 26 participants (86.7%) preferred the touch screen to paper-andpencil forms, 7 participants (23.3%) found something about the task confusing, and all participants (30) found the time needed to answer the questionnaire acceptable. Care Coordination Utilization(6 month primary care contacts) Group effect: Median [Int]= 2, [C]= 4, z2.18, p=0.03 (sign. P<.05). Utilization(phone calls) First 6 months – last 6 months
UK Name intervention eTEN, Better Breathing
Random./blinding matched block Reported shortcomings no immediate interaction, small sample size, convenience sample had PR, generalization is limited Participants Ntot= 40 Intervention n= 20; Control n= 20 Baseline differences intervention group had on average more months since PR and had higher MRC Dyspnoea scores: resp. p=.02 and p=.01 (sign. P<.05). No clear data on drop-outs
care Ziektebeeld COPD Inclusion criteria primary diagnosis moderate/severe COPD, prescribed optimal medication, completion of minimum 12/18 sessions Pulmonary Rehabilitation program Group descriptions Intervention; usual care + PDA monitoring (6 months + 6 months care as usual) Control (12 mnd care as usual) Theory-based Pulmonary Rehabilitation Model by Griffits, Burr, & Campbell, 2000 Prior research Pulmonary Rehabilitation Model by Griffits, Burr & Campbell, 2000
clinical data for more than 24 hours and reminds them to upload their data Intervention Period 6 months, set for research purpose
[15] Author(s), year Liu, Wang, Lin, Lin, Lee, Lo, Hung, Chang, Chung, Kuo, 2008. Country Taiwan Name intervention none
Study type RCT Goal Pilot to assess clinical efficacy, compliance and applicability Recruitment n/a Downs-score 19 Random./blinding Simple randomization no blinding Reported shortcomings Intervention only suitable for patients able to operate a cell phone, actual walking behavior not measured; only duration of music played. Participants Ntot = 60 Intervention n= 30; Control n= 30 Baseline differences n/a
Short description intervention Home-based exercise training program for COPD patients undergoing PR. After an assessment of capacity (incremental shuttle walking test- ISWT- ref, spirometry, and SF-12), endurance training is advised. Via their mobile phones patients listen to music with adjusted tempo, tailored to the patient‟s walking pace capacity. An instructional DVD and booklet on rehabilitation and written exercise instructions were given to all patients. Exercise results (duration) is uploaded and displayed on a website, as well as
Features Instruction manual, Tailoring Location At the patient‟s home Format no program or sequenced modules Reminders Caregiver/specialist calls patient to remind to do exercise when the patient is inactive for one day or more. Intervention period 3 months intervention, thereafter another nine months of self-management
Functionalities Monitoring Feedback No feedback
- 52 -
(breathlessness, wheeze, cough, oxygen level, temperature, sputum) 2. → The system automatically sends an email to the care team in case of alarming clinical values. This interaction is asynchronous, contains automatically generated, tailored information: patient values and cue to action 3. ↔ The care team telephones patients when email about alarming clinical values is received by care team. This interaction is synchronous, personal and tailored: advice for patient 1. → Music to support a walking pace of 80% is played daily on the patient‟s mobile phone. This interaction is asynchronous, automatically generated and tailored 2. → The system displays uploaded (walking) data onto a website once a day for patients and caregivers. This interaction is asynchronous, automatic and tailored.
telecare team Training users caregivers received two 1 h face-to face training sessions Patients received at home training session of <1h. Dropout intervention: 15% control: 0% Use/log files monitor use 2 persons 51-60%; 2 persons 61-70%, 1 person 71-80%, 2 persons 81-90%, 13 persons 91-100% median of PDA use is 97% Percent complete all not given System satisfaction Method short questionnaire by mail
Time effect: Median [Int] from 5 to 3, p=.045 (sign. P<.05) System performance Satisfaction No difficulties in monitor use reported, 15 out of 17 patients found it helpful or very helpful
Needs assessment nee Justification of functionalities nee Technical functioning & Usability Not mentioned Surrounding adjusted to aid implementation no Training users Not mentioned specifically Dropout Intervention 6 (20%) Control 6 (20%) Non-use No none-use during first 3 months. Ten (42%) participants stopped uploading data during self-management period but kept using the mobile
Coordination Utilization (unscheduled visits) Group effects: 10 patients in [C], 2 in [Int], p<.01; Total of 26 visits in [C], 3 in [Int], p<.01; Mean visit per patient per year 1.08 in [C], 0.13 in [Int], p<01. Utilization (Hospitalizations) Group effects: 8 patients in [C], 2 in [Int], p<.05; 22 events in [C], 2 in [Int], p<01; Hospitalizations per patient per year 0.92 in [C], 0.08 in [Int], p<.01. Behavioral Adherence/compliance (daily regular walking) 22 participants (92%) in
respiratory data. Setting Secondary care, specialist/paramedic Ziektebeeld COPD Inclusion criteria diagnosis of COPD based on criteria Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD); subject did not have an acute exacerbation or received therapy with oral corticosteroids for >3 months prior to the study; stable regimen of medication; aged between 40 and 80 years old. Group descriptions Group 1: intervention; daily walking exercise is supported by a mobile phone-based program that guides the ideal (tailored) walking pace by playing music. Group 2: control group; the same baseline test and instructions as intervention, no support by mobile phone music during walk. Theory-based No specific theory is used. Importance of endurance training in PR is underlined, including compliance difficulties. Prior research none
[16]
Study type
Short description
phone while exercising, two (8%) stopped using the phone during exercise Use/log files Percent complete all n/a System satisfaction Method none
Features
Functionalities
- 53 -
1.
Needs assessment
[Int] vs. 9 (38%) in the [C] continued daily walking after one year, p<.001. Clinical QOL (SF-12) Sign improvement in [Int] group after eight weeks, twelve weeks, and one year compared to baseline (mean scores): resp. 42.5±1.8 and. 38.7±1.8, p<0.05; resp. 45.4±1.1 and 38.7±1.8, p<0.01; 47.9±1.5 and. 38.7±1.8, p<0.01. Sign difference at twelve weeks: [Int] had higher QOL than [C] (mean scores): 45.4±1.1 vs. 34.3±1.5, p<0.001; this effect continued after one year: resp. 47.9±1.5 vs. 30.9±2.2, p<.001. Physical capacity (walking distance) Time effect: Increase [Int] at 8 and 12 weeks, p<.001, Group effect: [Int] scores better than [C] at 12 and 52 weeks, p<.05. Pulmonary function (inspiratory capacity) Increase [Int] at 12 weeks (1.75 ±0.07 and 1.53 ±0.06, compared to baseline pre ISWT 1.59, ±0.06 and post ISWT 1.30 ±0.06, resp.), both p<.001, and at 52 weeks (1.69±.0.07 and 1.48±0.06),p<.004 and p<.001, resp. Pulmonary function: Dynamic hyperinflation (change in IC) Difference; decrease in [Int] group greater than in [C] at 12 and 52 weeks (both p<.01). No intervention results
Author(s), year Medvedev, Marshall, Antonov, 2008 Country Russia Name intervention none
Observational- pilot Goal Describe design, rationale, feasibility of prototype system Recruitment n/a Downs-score n/a Random./blinding n/a Reported shortcomings n/a Participants n/a Baseline differences n/a
intervention COPD patient gets instant feedback on exercises via PDA, caregiver (physical therapist) can monitor patient based on PDAbased exercise data Setting Specialist, physiotherapist, care centre, primary care Ziektebeeld COPD Inclusion criteria n/a Group descriptions n/a Theory-based Application is based on rehabilitation program of Wakefield Primary Care Trust, UK National Health Service Prior research none
tailoring/ assignments, feedback Location At the patient‟s home Format no program or sequenced modules Reminders Not described Intervention Period not set
Communication, progress/monitoring, feedback Feedback When exercising, ECG, pulsemeter, and oximeter results are displayed as realtime feedback, to patient via PDA. Warning/reassurance signals are provided.
Patient exercise data is updated weekly onto the caregiver‟s laptop with the PDA. This interaction is asynchronous, automatic and tailored. 2. ↔ The system gives feedback via PDA as a response to patients exercising and thereby uploading exercise data. This interaction is on demand (when exercising), synchronous and automatic, and tailored.
[17] Author(s), year Moore & Primm, 2007 Country USA
Study type Quasi-experimental study (pilot) Goal Describe rationale, considerations for design and testing of interventions
Short description intervention 7 online modules teach patients through web tv to exercise independently in a structured, guided way.
Features Diary, Tailoring, educational material, assignments, e-consult Location at the patient‟s home Format Modules (7 behavior change
Functionalities Communication/ interaction, Feedback, Progress / Monitoring, Information Feedback System assesses if additional assistance is needed based
1. ↔ Patients email questions to their caregiver who answers per email. This interaction is asynchronous,
- 54 -
stakeholder analysis Patient need: exercise reminder, convenience, ease of use, physiotherapist feedback, assurance of exercise safety. Physiotherapist need: ability to check adherence, time saving, convenience, ease of use. Health service (insurance company) need: less episodes due to better adherence, management information (evaluation) easy accessible Justification of functionalities Based on stakeholder analysis home monitoring functionalities were designed. Exercises were based on existing rehabilitation program Surrounding adjusted to aid implementation n/a Technical functioning & Usability Pilot testing showed that wireless uploading of data was too complicated for patients Training users n/a Dropout n/a Non-use n/a Use/log files n/a Percent complete all n/a System satisfaction Method n/a Needs assessment no Justification of functionalities literature, previous pilot study Conclusions about
measured, project is in design phase.
No statistical tests performed Behavioural Exercise Results t2 months (mean scores): [Int] scores better
Name intervention E-CHANGE
Recruitment Convenience sampling Downs-score 9 Random./blinding groups matched Reported shortcomings small sample size, no statistical power. Participants Ntot = 25 Intervention N = 7; Control N = 18 Baseline differences n/a
Setting specialist, secondary care, CR Ziektebeeld CVD Inclusion criteria having had a cardiac event, participation in CR program, >20 years old, speak and read English , free of clinical features that hinder safe participation Group description Intervention: online program Control: care as usual (only usual CR) Theory-based CHANGE (Moore & Charvat, 2002), expectancy-value motivation, problem solving, relapse prevention, and selfefficacy enhancement theories. Prior research HEARTCARE (Brennan, Moore, Bjornsdottir, Jones, & Rogers, 2001; Moore, Brennan, O'Brien, Visovsky, & Bjornsdottir, 2001), pilot E-CHANGE
modules, not clear if chronological order applies) Reminders none Intervention Period 3 months (starting in the last month of CR)
on uploaded exercise data. Caregivers provide feedback on exercise and exercise strategies via email to patients.
personal and tailored. 2. → Patients upload exercise data onto the system via webpage. This interaction is asynchronous, tailored, and personal.
[18] Author(s), year Nguyen, CarrieriKohlman, Rankin, Slaughter, Stulbarg, 2005 Country USA Name intervention iDSMP
Study type Quasi experimental, preposttest design Goal Assess feasibility and preliminary effects Recruitment Selected Downs-score 18 Random./blinding No randomization, purpose (convenience) sampling Reported shortcomings small sample size, self selected sample, no control group used, no objective
Short description intervention Online dyspnea intervention for COPD patients. A website offers patients home monitoring, peer contact, caregiver feedback and education sessions to increase dyspnea self management Setting specialist, COPD nurse/COPD physician or therapist, secondary care, Ziektebeeld
Features Assignments, study materials, message board, e-dairy, forum, chat. Location At the patient‟s home, at the caregiver (online) Format Chronological modules Reminders 1. Therapist/nurse sends an email to patients once a week to remind them to use the tool. 2. The system sends an email to the patients once a week in advance to chat session to remind them to read the study
Functionalities Information, monitoring, support, feedback, interaction, education. Feedback 1. Caregivers give extra information or feedback on performance to patients via email or via telephone when they have more complex questions or problems with exercises. 2. Caregivers send a weekly email to patients with information on exercise and symptoms when patients have uploaded their exercise
1. ↔ Caregivers and patients interact once a week via online chat. This interaction is synchronous, personal, and tailored and consists of interactive group education. 2. ↔ Patients and caregivers interact via email or the online bulletin board. This interaction occurs when patients pose
- 55 -
design and testing: Computers/electronic interventions can help balancing standardization and tailoring. Functionalities need to be adapted to intervention goal. Nurse caseload needs to be taken into account. Clients need proper introduction into system. Nursing values (personalized care, form relationship, fostering autonomy) have to be conserved in system. Content and structure must be theory-driven. Technical functioning & Usability Not described Surrounding adjusted to aid implementation no Training users Personal instructions Dropout n/a Non-use n/a Use/log files n/a Percent complete all n/a System satisfaction Method n/a Needs assessment nee Justification of functionalities Based on literature Technical functioning & Usability Usability tests were performed with 3 COPD patients and adjustments made accordingly Surrounding adjusted to aid implementation no Training users During 1-2h home visit by nurse Dropout
than[C]: amount 24.5 vs. 18.4; frequency 28.1 vs. 21.0; time in target heart rate 5.5 vs. 3.2; metabolic equivalents in energy expenditure 49.8 vs. 13.4; 100% [Int] vs. 94% (C) of people exercising in first two months Results t6 months (mean scores): [Int] scores better than [C]: amount 40.8 vs. 32.6; frequency 44.9 vs. 29.4; time in target heart rate 12.0 vs. 4.2; metabolic equivalents in energy expenditure 42.1 vs. 8.6); 86% [Int] vs. 67% (C) were exercising after six months
Behavioral Self efficacy for managing Dyspnea Effect of time with pooled results; ∆group1= 2.8, ∆group2= 2.6 p=.009, NS interaction effect p=.38 Clinical Dyspnea(CRQ) Effect of time with pooled results: ∆group1= 4.1, ∆group2= 3.7, p=.005, NS interaction effect, p=.86
[19]
outcome measure (self report), high variation in data. Participants Ntot = 23 Intervention1 N=12 Intervention 2 N=11 Baseline differences none
COPD with Dyspnea Inclusion criteria frequent user of computer and internet, COPD patient (bronchites, emphysema, irreversible asthma), ADL limited by dyspnea, health provider approval to perform exercise program, speak and write English, San Francisco Bay area or southern California resident Group descriptions 1. Booster group: Patients who had already received a face-to-face DSMP intervention were given the iDSMP, to investigate boostereffects 2. Primary intervention group: Patients from regular COPD sources/ programs/usual care were given iDSMP to investigate the iDMSP as a primary intervention Theory-based Social cognitive theories, self efficacy and self management principles. The internet program is based on an earlier developed faceto-face DSMP program (Stulbarg M.S. et al., 2002) Prior research research on COPD management.
modules. Intervention Period 3 months
and dyspnea data. 3. Patients receive daily feedback (peak flow data) via a website on their uploaded data.
Study type
Short description
Features
Functionalities
- 56 -
questions, is asynchronous, personal, tailored, and consists of questions and answers. 3. ↔ Patients and caregivers send emails to negotiate and make adjustments to the exercise plan. This interaction is asynchronous, personal, and tailored. 4.↔ Patients interact with patients via email or the online bulletin board. This interaction is asynchronous, personal, and tailored. 5. → The system asks patients via the website once a week to upload information on symptoms. This interaction is asynchronous, automatic, and nontailored. 6. On log in, the system asks patients to fill in the e-diary (min 3 times per week) via the website. This interaction is asynchronous, automatic and nontailored. 7. → Patients upload symptom data once a day via domotica onto the system. This interaction is asynchronous, personal and tailored. 1.
group 1: 41.6% (5) group 2: 18.2% (2) Dropouts did not differ to study completers with regard to disease severity, age, or computer experience. Non-use n/a Use/log files Total of 650 log ins, average log in per person 2.2 times per week. Most logins in first month, least in last month. Monitoring tools & chats were used variably by patients; non-use due to technical difficulties, travel, forgetting, schedule conflict, or illness. Nurse time spent (email, bullentin board, telephone calls) approximately 20 minutes per patient.
System performance Satisfaction 88% judged chats and 94% judged education modules as somewhat helpful to increase confidence. 87% felt access to information for self-management increased. When not posing or responding to questions, 81% reported others‟ questions and comments were somewhat to extremely helpful. 94% thought goal setting was quite to very helpful, 75% found the recording of exercises helpful. All subjects were satisfied with provided support, would recommend it to others. In group 1 57% and in group 2 33% preferred a face-to-face program
Needs assessment
Reported results focus
Author(s), year Nguyen, Wolpin, Chiang, Cuenco, & CarrieriKohlman, 2006 Country USA Name intervention eDSMP see also ref. [20]
Observational study without control group (conference proceeding) Goal Assess feasibility „push technology‟, preliminary data Recruitment Not described Downs-score 6 Random./blinding n/a Reported shortcomings none Participants Ntot= 6 Baseline differences n/a
intervention Patients receives reminders on PDA to exercise and upload data on exercise and symptoms. The caregiver monitors the patient. Setting Specialist, secondary care Ziektebeeld COPD patients with dyspneu Inclusion criteria Moderate-severe COPD, internet users Group descriptions Intervention: eDSMP, part of larger pilot study comparing two conditions [20]. Theory-based n/a Prior research pilot study
Diary Location At the patient‟s home Format No program or sequenced modules Reminders System sends reminder via PDA to patients daily to prompt them to upload data on symptoms and exercise.
[20] Author(s), year Nguyen, DoneskyCuenco, Wolpin, Reinke, Benditt, Paul, CarrieriKohlman, 2008 Country USA Name intervention fDSMP and eDSMP
Study type RCT Goal Assess effect of interventions Recruitment Recruitment via COPD support and rehabilitation groups, email lists, chest clinics, mailings to university clinic patients, and newspaper ads. Free enrollment Downs-score 15 Random./blinding Stratified randomization Reported shortcomings Small sample size, technical problems caused
Short description intervention A dyspnea self management intervention is offered in either via face-to-face or internet mode. The intervention wishes to stimulate self management via education and skill training. Setting specialist, nurse, care centre, secondary care Ziektebeeld COPD Inclusion criteria COPD, clinically stable for min one month, at
Features diary, forum, message board, educational material, peer support Location At home (internet group) Format Chronological(?) modules Reminders The system sends an email to caregivers when patients have exercised for <3 days per week or have worsening symptoms Intervention Period 6 months
Education, Feedback, Monitoring Feedback n/a
Patients upload exercise and symptom data daily onto the system via PDA. 2. System sends message to patients via PDA to prompt data uploading. 3. Caregivers receive automatic email from the system when alarming values or inactivity is present in patient.
Functionalities Education, communication/ interaction, feedback, progress/monitoring, information Feedback Caregivers give feedback and support to patients via email on uploaded exercise symptom data.
1.→ Patients upload exercise and symptom data onto the system via a PDA and the website. This interaction is asynchronous, personal and tailored. 2. → Caregivers send an email to patients, once a week (later once per 2 weeks) to respond to uploaded exercise and symptom data. This interaction is asynchronous, personal, and
The system sends an email to caregivers when patients have exercised for <3 days per week or have worsening symptoms. Intervention Period 6 months
- 57 -
no Justification of functionalities n/a Technical functioning & Usability Usability was tested during regular use and early pilot test: problems were identified: 16-30 unique actions were needed to complete an entry Surrounding adjusted to aid implementation No Training users Practice game on PDA Dropout n/a Non-use n/a Use/log files Response rate Exercise: 83.9% (47-89), Symptom: 82.3% (6785) Response time (hrs) Exercise: 15.8 (4-63) Symptom: 20.2 (14-70) Percent complete all n/a System satisfaction Method n/a Needs assessment no Justification of functionalities Based on theory Technical functioning & Usability no Surrounding adjusted to aid implementation no Training users Paper help manual for patients and training by a nurse, a.o. by playing game on PDA Dropout fDSMP: 16.7% (4) eDSMP: 30.8% (8) Use/log files
on uptake/response time (see log files)
Time effects measured at baseline and 6 months Behavioral Self care: dyspnea knowledge (0-15) Effect of time: ∆fDSMP= 1.3, ∆eDSMP= 1.5, p<.001, NS group or time x group effect Dyspnea management SE (1-10) Effect of time: ∆fDSMP= 0.4, ∆eDSMP= 2.0, p=.02, NS group or time x group effect. Strengthening exercise (min/week)
intervention to stop early, self reports may have caused desirable answering, possible difference in participant attrition, recruitment bias: homogeneous sample of early adopters Participants Ntot= 50 fDSMP N= 24 eDSMP N= 26 Baseline differences No baseline difference between intervention groups, except on treatment preference: 50% in eDSMP vs. 25% in fDSMP preferred the treatment they received, p=.01. Differences between drop-outs and non-drop-out: Drop-outs reported less musculoskeletal problems, 0% vs. 31%, p=.04, and had participated less in support groups, 0% vs. 28%, p=.05. Also, drop-outs were less likely to have attended PR, 9% vs. 44%, p=.04, than study completers
least mild obstructive disease demonstrated by spirometry results, ADL limited by dyspnea, > once per week internet use, >85% oxygen saturation on room air or >6 L/min nasal oxygen at the end of 6-minute walk test. Group descriptions: Group 1: eDSMP, self management program via internet Group 2: fDSMP self management program face-to-face Theory-based social cognitive theories, self efficacy and self management principles Prior research Existing DSMP intervention, CarrieriKohlman, V., Nguyen, H.Q. et al. (2005)
tailored. 3. ↔ Patients chat with each other and caregivers once a week via the website. This group chat is synchronous, personal and tailored. 5. Patients upload exercise goals and progress for their caregivers via the website. This interaction is asynchronous, personal, and tailored.
- 58 -
On average, per user web site login 59 (± 34), goal setting 4 (± 6), exercise entries 156 (± 80), symptom entries 137 (± 48), reinforcement emails 14, education sessions 6.2 (±2.0) Percent complete all n/a System satisfaction Method interview scale used: 1=not at all satisfied, 2=quite satisfied, 3= very satisfied
Effect of time: ∆fDSMP= 32, ∆eDSMP= 23, p=.001, NS group or time x group effect. Endurance exercise (min/week) Effect of time: ∆fDSMP= 44, ∆eDSMP= 39, p<.001, NS group or time x group effect. Perception of support Perception (3 and 6 months) increased in fDSMP from 65% (n=13) to 80% (n=16) strongly agree, and decreased in eDSMP group from 3 to 6 months from 71% (n=14) to 68% (n=13) strongly agree Satisfaction (care) Initial face-to-face interviews valued most by both groups: fDSMP 2.9 (±0.31), eDSMP 2.8 (±0.48). eDSMP PDA use and peer interaction received lowest rating: resp 2.1 (±0.73) and 1.9 (±0.80). eDSMP was slightly less satisfied. Clinical CRQ-dyspnea with ADL Effect of time: ∆fDSMP= 4.0, ∆eDSMP= 2.5, P<.001. NS group or interaction effect. Physical capacity: 6 minute walk test, Interaction effect: ∆fDSMP= -12, ∆eDSMP= 20, p=.05. NS single time or group effect. Physical capacity (CRQ-Fatigue) Effect of time: ∆fDSMP= 1.6, ∆eDSMP= 1.2, p=.03, NS group or interaction
[21] Author(s), year Nguyen, Gill, Wolpin, Steele, & Benditt, 2009 Country USA Name intervention MOBILE (mobilizing support for long-term exercise)
Study type RCT Goal Feasibility and efficacy of a six month cell-phone mediated cognitivebehavioral exercise persistence intervention. Recruitment Convenience sample from PR program Reported shortcomings Small sample size, possible self selection bias, measurement instruments inappropriate for measuring change Random./blinding simple Downs-score 17 Participants Ntot=17 Mobile-C: N=8 Mobile-SM: N=9 Baseline differences Mobile-C had higher overall perceived support for exercise
Short description intervention Monitoring of symptoms, exercise and feedback for COPD, via cell phone Setting Secondary care, specialist, rehabilitation program Ziektebeeld COPD Inclusion criteria Stable COPD, moderate to severe disease according to GOLD criteria, age > 40 years, ability to speak, read, and write English, permission from health provider. Group descriptions MOBILE-C(coached): intervention group, cell phone support: monitoring and feedback MOBILE-SM: control, self management, selfmonitoring, no personalized feedback. Theory-based Behavior change theories via selfmonitoring (not specified) and motivational feedback Prior research Research into the use of Internet and cell phones to support dyspnea selfmanagement
Features Diary, reminders Location At patient‟s home Format no program or sequenced modules Reminders Tailored audio alarm on mobile phone to remind the patient to upload information Intervention Period 6 months
Functionalities Monitoring, feedback Feedback 1. Weekly reinforcement feedback sent by nurse via SMS to patient based on exercise and health data. 2. After uploading exercise/symptom data patients receive an automatically generated text message with summary of data on mobile phone.
- 59 -
1. → The patient daily uploads exercise and symptom data onto the system via the mobile phone. This communication is asynchronous, personal and tailored. 2. → The system sends alerts to the nurse, via mobile phone (text message) when alarming values are uploaded by patient. This communication is asynchronous and tailored. 3. ↔ or The nurse calls or sends a text message to the patient to follow up on alarming values. This communication is personal, tailored and can be synchronous or asynchronous.
Needs assessment no Justification of functionalities yes Technical functioning & Usability Device chosen based on other study results. Surrounding adjusted to aid implementation none Training users Patients receive face-toface instruction and manual/guide Dropout Mobile SM: n=1 Non-use none Use/log files Daily log entries Total exercise entries: Mobile SM: 947, mean pp 118 (28-176) Mobile C: 1390, mean pp 154(79-180). Total symptom entries: Mobile SM: 996, mean pp 125 (28-176) Mobile C: 1404, mean pp 156 (85-180) Percent complete all n/a System satisfaction Method First weeks interview + 3 and 6 month survey
effect. Physical capacity( CRQ mastery) Effect of time: ∆fDSMP= 2.0, ∆eDSMP= 1.9, p<.001, NS group or interaction effect. Behavioral Exercise performance Total steps/day Interaction effect: ∆[Int]= -750 (t0-t1), 1017 (t0-t2) ∆ [C]= -777 (t0-t1), 609 (t0-t2) , p<.04 % active time at moderate-high Interaction effect: ∆[Int]= -2.9(t0-t1), -3.5 (t0-t2) ∆ [C]= -0.5(t0-t1), 4.4(t0-t2), p<.003 Peak performance Interaction effect: ∆[Int]= -9.4(t0-t1), -11.8 (t0-t2) ∆ [C]= -2.2(t0-t1), 7.0(t0-t2), p<.002 SE Interaction effect: T0 Mean[Int] 7.1± 0.6 vs.[C] 4.8±1.6 T1 Mean [Int] 6.2±0.6 vs.[C] 6.0 ±0.9, p=.08 Clinical Care coordination Intervention costs were higher than selfmanagement (control): 655$ vs. 580$ per patient, based on nurse time needed for viewing data and giving feedback, software & hardware costs. 90% of costs were due to software, hardware and wireless costs. Own cell phone usage, pooled data service negotiations will result in lower costs for additional users. System performance Three instances of cell-
[22] Author(s), year Richardson, Mehari, McIntyre, Janney, Fortlage, Sen, Strecher, Piette, 2007 Country USA Name intervention Stepping Up to Health
Study type RCT Goal Assess effectiveness intervention Recruitment Participants were selected and screened. Also, an intake interview was done to assess eligibility Random./blinding Simple randomization, blinding Downs-score 19 Reported shortcomings no control group (care as usual/no intervention), short intervention period, small sample sizes, limited generalizability due to computer or internet access, definition of bout step was possibly too mild. Participants Ntot=35 Lifestyle Goal (LG) n=19; Structured Goal (SG) n=16 Baseline differences SG group slightly more active than LG group, adjusted for in analysis
Short description intervention Internet-based intervention to stimulate patients to exercise by pedometer-based goal setting. Via a website „Stepping Up to Health‟, patients receive tailored goals, tips and feedback. Setting home care setting, secondary care Ziektebeeld Type 2 diabetes Inclusion criteria >18 years, diagnosis DM2, use email regularly, access to computer with internet and usb port (min. MS Windows 2000), less than 150 minutes of moderate PA per week, speak English, medical clearance from physician. Group descriptions Group 1: LG, goals are set and evaluated based on accumulated total steps. No feedback on duration and intensity. Group 2: SG, goals are structured and based on bout steps: measuring of sessions (minimum of duration and intensity required)
Features Motivational tailored messages on website, visible step or bout count on pedometer Location At the patient‟s home Format no program or sequenced modules Reminders The system sends one email to patients to remind them to fill out post measurements. Intervention Period 6 weeks
Functionalities Monitoring, education, Information, Feedback Feedback Patients receive feedback (text and graphs) from the system when they upload their exercise data. Patients receive instant feedback from pedometer about #steps taken (LG group) or #bout steps taken (SG group).
- 60 -
1. Patients weekly upload exercise data onto the system via pedometer (domotica/PDA) This interaction is asynchronous, personal and tailored. 2. The system sends patients motivational messages, tips about managing diabetes, automatically calculated goals, and feedback about performance toward goals based on exercise data via the website. This interaction is asynchronous, automatic, and tailored. 3. The system sends a motivational message based on the baseline survey to the patient, once a week. This interaction is asynchronous, automatic and tailored.
Needs assessment no Justification of functionalities no Technical functioning & Usability no Surrounding adjusted to aid implementation none Training users Patients receive face-toface instruction and manual/guide Dropout SG : 3 (18.75%) LG : 2 (10.5%) Non-use SG participants were five times more likely to not were the pedometer than LG participants, and SG wore the pedometer for less hours on average per day (per worn day Non-use See results adherence Use/log files 99 days of no activity/missed data were measured (<3 hrs or <100 steps), out of a total of 1239 days of possible data (without technical problems). Percent complete all n/a System satisfaction
phone disfunctioning. Since participants had their own cell phone, they often forgot to carry the study-issued phone. Data submitting was found easy, and the time it took was acceptable. Participants felt that keeping track of exercise helped to stay committed. Text messaging was found unfavorable by three participants. Behavioral Satisfaction (care) LG participants reported higher satisfaction, with 100% reporting that they would definitely recommend the Stepping Up to Health program to friends, while only 62% of SG group would definitely recommend the program to a friend (chi2 p=.006). SG participants found it discouraging that pedometer displayed zero when insufficient bout steps were taken even though they had taken steps. Adherence (wearing pedometer) Non-adherence in SG higher than LG group: 15% vs. 3%, p<.001. On days that the pedometer was worn, SG wore it fewer hours than the LG group: 14.5 vs. 16.5, p=.038. SG participants were five times more likely to fail to wear the pedometer than the LG participants. Physical activity (average daily steps) Overall total: ∆pre-
Theory-based Messages based on health belief model Prior research Increments in goals were based on prior research by authors
[23] Author(s), year Särelä, Salminen, Koskinen, Kirkeby, Korhonen, Walters, 2009a Country Finland/ Australia Name intervention The Care Assessment Platform (CAP), see also ref [24]
Study type Observational Goal Rationale and description of development Recruitment n/a Downs-score n/a Random./blinding n/a Reported shortcomings none Participants n/a Baseline differences n/a
Short description intervention A model was proposed and developed to integrate communication technology and monitoring and feedback functionalities via a mobile phone platform for CR. A personal mentor guides the CR process and gives feedback and tailored advice on exercise and lifestyle goals. Via an online portal data on patient progress can be viewed by patient and mentor and additional feedback can be exchanged. Via a mobile phone (PDA) patients enter data in a wellness diary on weight, exercise, steps, eating, stress level, working
Method (online) survey
Features Diary, assignments, educational material, help, tailoring (selecting which wellness data is monitored, which features are shown on wellness platform on the portal) Location At the patient‟s home Reminders n/a Format no program or sequenced modules Intervention Period 6 weeks full program (mentoring, monitoring with devices, and online portal), thereafter mentoring stops but self-monitoring with device and online portal can be continued independently.
Functionalities information, feedback, progress monitoring, education, Communication, goal setting Feedback The system gives feedback on parameter data (step count, wellness diary, smoking, weight, exercise, etc.) to patients via traffic light on mobile phone, based on preset thresholds.
- 61 -
1. ↔ Caregiver and patient discuss and adjust lifestyle and exercise goals once a week per telephone. This interaction is synchronous, personal and tailored. 2. → The system sends motivational text messages to patients via mobile phone two times per day. This interaction is asynchronous, automatic and tailored 3. → The patient uploads parameter data onto system via PDA. This interaction is asynchronous, tailored and
Needs assessment Described in ref [24]. Justification of functionalities Previous research, literature Technical functioning & Usability Pilot test shows that during implementation several barriers need to be overcome: patient access may be impossible within care provider IT infrastructure, patient (mobile) phone service may be unsupportive of GPRS,3g WLAN, video call, introducing a new (telephone) system requires training and may hinder acceptance. Surrounding adjusted to aid implementation No
post=1,938±3,298; p=.0032. Overall bout: ∆prepost=1,921±2,729; p=.0006. LG total: ∆prepost=2,122 ±3,179; p=.0142. LG bout: ∆prepost=1,783 ±2,741; p=.0164. SG bout: ∆prepost=2,101 ±2,815; p=.0196. Clinical Physical capacity Approx. 44% of all 30 participants increased their average daily steps, 37% of all 30 participants increased their average daily bout steps. Technical functioning 21 days (7.1% of 1,260 total days) of data uploads were missed due to technical problems No results were published. The intervention is yet to be tested in a clinical trial.
[24] Author(s), year Sarela, Whittaker, Korhonen, 2009b Country Finland/ Australia Name intervention The Care Assessment Platform (CAP), see also ref [23]
Study type Observational Goal Describe development phase, feasibility Recruitment n/a Downs-score n/a Random./blinding n/a Reported shortcomings none Participants n/a Baseline differences n/a
hours, sleeping hours, blood pressure, fat percentage, blood sugar, waist circumference, and tobacco and alcohol consumption. Inclusion criteria Not specified Setting Multidisciplinary, home care setting, secondary care Ziektebeeld Cardiac Rehabilitation (CR), but use in other treatments is possible Group description n/a Theory-based National framework for CR processes and principles, current centre-based program at Queensland Health and established programs such as the Heart Manual. Prior research Various studies into CR and monitoring and exercise devices Short description intervention A mobile Phone based platform enables monitoring and feedback for CR patients Inclusion criteria Not specified Setting Multidisciplinary, home care setting, secondary care Ziektebeeld CVD , but use in other treatments is possible Group description n/a Theory-based National framework for CR processes and principles, current centre-based program at Queensland Health Previous programs (e.g.
Features Diary, assignments, educational material, help, tailoring ( selecting which wellness data is monitored, which features are shown on wellness platform on the portal) Location At the patient‟s home Reminders n/a Format no program or sequenced modules Intervention Period 6 weeks
Functionalities Information, feedback, education, Communication/ interaction, progress monitoring, goal setting Feedback Described in ref. [23]
- 62 -
automatic. 4. ↔ Patients can interact with the system via a website. This interaction is asynchronous, automatic and tailored and contains health reports, progress, and discussion forums. 5. ↔ Patients receive educational multimedia materials from the system on their PDA/mobile phone. This interaction is asynchronous, automatic and nontailored
Training users Patient receives face-toface training, instruction materials (paper), and an online help function Dropout n/a Non-use n/a Use/log files nee Percent complete all n/a System satisfaction method n/a
Interaction described in ref. [23]
Needs assessment Stakeholder analysis: Patients, mentors, doctors, paramedics, administrators, insurers, vendors, content, software, web-service, and training providers, phone operators. New time and cost effective ways of organizing, consuming, delivering, and delegating care are in stakeholders‟ interest. Also, providers gain business opportunities Justification of functionalities no Technical functioning & Usability No (see ref. [23] Surrounding adjusted to aid implementation
Coordination Costs Costs are lower for home based program in comparison with regular fitness program. Gym based: $1.845, Home based: $1.630, travel expenses not included
the Heart Manual) Prior research Various studies into effectiveness and viability of home based programs
[25] Author(s), year Schulz, Rubinelli, & Hartung, 2007 Country Switzerland Name intervention ONESELF
Study type Quasi experimental Goal Describe development, assess effectiveness and feasibility in trial Recruitment Selected by researchers Downs-score 14 Random./blinding none Reported shortcomings Small, self-selected sample s, baseline difference in pain levels, no random allocation of participants to groups Participants Ntot=35 Intervention N=20 Control N=15. Baseline differences Pain levels at baseline higher in control group (no statistical test performed)
Short description intervention Website that provides information, discussion possibilities, and peer experience stories. Its goal is to enhance selfmanagement of chronic low back pain patients. Setting specialist, home care setting Ziektebeeld CLBP Inclusion criteria > 3 months low back pain, 18-65 years old, no alarming symptoms that need more extensive care, access to internet and an e-mail account, able to read/writeItalian, positive attitude towards program. Group descriptions: Group 1: intervention, access to online informative and interactive website Group 2: control, not specified, care as usual Theory-based Rationale supported by research on self management and information sharing in low back pain (Kreuter
Features Forum, chat room, exercises/assignments, tailoring, peer experiences, testimonials Location At the patient‟s home Format no program or sequenced modules Reminders n/a Intervention Period 5 months (set for research)
Functionalities Education, communication/ interaction, feedback, Information Feedback none
- 63 -
1. ↔ Care team and patients post and respond to questions via website. This interaction is asynchronous, personal, and tailored. 2. → Care team places additional information on pain management and treatment triggered by patient forum postings on the website.This interaction is asynchronous, personal, and tailored. 3. The system offers information, exercises, and education on a website for patients. This interaction is asynchronous, automatic, and nontailored 4. ↔ Patients can interact via the website on a forum and in a chat room. This
no Training users Patient Patient receives face-toface training, instruction materials (paper), and an online help function Dropout n/a Non-use n/a Use/log files no Percent complete all n/a System satisfaction Method n/a Needs assessment n/a Justification of functionalities Literature, focus group with rheumatologists and physiotherapists. Website content and functionalities were based on specialist input, texts were written by linguists to ensure readability Technical functioning & Usability Usability test performed with 18 patients with different health literacy levels Surrounding adjusted to aid implementation no Training users n/a Dropout intervention: 0% control: 0% Non-use n/a Use/log files Mean of 11.5 visits (5 month period) Percent complete all n/a System satisfaction Method questionnaire
No statistical tests performed Behavioral Interaction (communication scale: 1=improvement 4=deterioration) Patients reported an improvement in interaction with the physician: mean 1.4 Exercise 2/3 of both [Int] and [C] exercises to relieve pain. Increase exercise in last 6 months in [Int], equal in [C]. Physician visit [Int] mean visits from 3.1 to 1.9, [C] from 2.5 to 2.1 mean visits. Knowledge (self created questionnaire) [Int] group mostly increase (with average 18 items), control group decrease (with average 8 items) Clinical Pain Current (t0 – 5 months) ∆ [Int] =0, ∆[C]= 0.2 Pain During Last week (t0- 5 months) ∆ [Int]= -1.1,
et al., 2000; Rubinelli et al., 2006) Prior research Not mentioned
[26] Author(s), year Schulz, Rubinelli, Mariotti, Keller, 2009 Country Switzerland Name intervention ONESELF
Study type Observational study without control group Goal Describe intervention design, implementation, and use (information need) Recruitment Forum requests selected for qualitative analysis Downs-score n/a Randomization/blinding n/a Reported shortcomings None Participants A sample of forum postings/discussions posted between July 2006 and December 2007 is analyzed Baseline differences n/a
Short description intervention A website that can be accessed freely, with different modes of information provision on low back pain management. Chat, forum, ask the expert, textual, graphic and video information (background explanations, exercise suggestions, etc) are offered. Five rheumatologists, three physiotherapists monitor the website and provide specialist support Setting Home based care, multidisciplinary, specialist. Ziektebeeld CLBP Inclusion criteria n/a Group descriptions n/a Theory-based Health literacy literature: information need exists on a declarative and procedural level and needs to be integrated by a person to be effective (Nutbeam, 2000; Schulz & Nakamoto, 2005) Prior research Pilot study into
interaction is synchronous (chat) or asynchronous (forum), personal, and tailored. 5. Patients upload their personal experiences onto the System via the website. This interaction is asynchronous, personal, and tailored. Features Customizing, newsletter, teachings, forum, chat room, modeling (instruction texts, graphics, and videos), testimonials Location At the patient‟s home Format no program or sequenced modules Reminders Care team sends email alert to patients once a week to remind them that topics for chat and forum can be posted. Intervention Period No set period
Functionalities Information, motivation, Feedback Therapists answer patient questions via chat, forum or web tool.
- 64 -
See ref [25]
Needs assessment nee Justification of functionalities Rationale based on literature (Nutbeam, 2000; Schulz & Nakamoto, 2005). Technical functioning & Usability n/a Surrounding adjusted to aid implementation no Training users no Dropout n/a Non-use n/a Use/log files 900 users at the moment of publication Percent complete all n/a System satisfaction Method n/a
∆ [C]= 0.2 System performance Usability test Good to very good quality and comprehensibility, and website was mostly considered useful Satisfaction ( 1= very useful - 4= not useful) Users found the website useful, mean 1.5. Website use helped pain coping; mean 1.4 Behavior Information need Declarative knowledge: Information was requested mainly about (possible) back pain causes, usual causes, and symptoms. Procedural knowledge: Information was requested about appropriate exercise, general treatment, advice on continuing or interrupting treatment/exercise because of pain, support/accessories utile to perform activities, what can be done to avoid physical impairment, advice if seeing a doctor is needed. Knowledge integration: Information was requested to get an expert view/opinion on prognosis/diagnosis, to understand the appropriateness of current pain management, to get broader understanding of diagnosis, to evaluate own impressions/beliefs, to find motivations to comply with treatment.
[27] Author(s), year Wangberg, 2008 Country Norway Name intervention n/a
Study type RCT Goal Assess effectiveness and moderator role of SE Recruitment Free enrolment, recruiting via internet advertising Downs-score 22 Randomization/blinding Simple Reported shortcomings Small sample size and high dropout rates, low exposure to intervention, lack of control condition, no long term measurements done Participants Ntot = 61 high SE group: n= 29 low SE group: n= 32 Baseline differences None
[28] Author(s), year Wong, Hui, Woo, 2005. Country China Name intervention n/a
Study type Observational, no control group Goal Assess feasibility and effectiveness Recruitment Convenience sampling Downs-score 13 Randomization/blinding n/a Reported shortcomings ratio man-vrouw: 1:9; duur van het programma was kort, no blinding of assessors, one treatment arm only, no control group Participants
ONESELF effects, ref. [25] Short description intervention Internet intervention aimed at increasing diabetes self care. Patients had access to a personal login and tailored features. Tailoring and intervention content was done based on self reported SE regarding blood glucose monitoring, diet care, and PA. Setting home care setting Ziektebeeld DM Inclusion criteria DM type 1 or 2, internet access Group descriptions Group 1: low SE (based on self report) Group 2: high SE (based on self report) Theory-based Social cognitive theory, diabetes self care cognitieve theorie Prior research none Short description intervention Weekly group session including videoconferencing with therapist to monitor progress and ask questions. The patients do exercises at home, guided by exercise booklet Setting specialist, home care setting, primary care Ziektebeeld Elderly with knee complaints Inclusion criteria >60 years old, knee pain
Features Quizzes, video, tailoring, exercises, educational material/information, peer experiences (modeling) Location A the patient‟s home Format no program or sequenced modules Reminders unknown Intervention Period One month set for research purpose
Functionalities Education, feedback, progress/monitoring, information. Feedback Patients receive graphical feedback on exercise from the system via the website.
Features e-consult, assignments (exercises) peer support, feedback Location Local (neighborhood) care centre, at the patient‟s home Format no program or sequenced modules Reminders none Intervention Period 12 weeks
Functionalities Communication/ interaction, feedback, progress/monitoring Feedback During weekly group session patients receive video feedback from therapist on exercise.
1. ↔ Patients receive the intervention via a website. Content is tailored, automatic and interaction with the system is asynchronous.
The system gives online quiz performance feedback to patients to educate them.
During weekly group session patients give each other feedback on exercises and experiences.
- 65 -
1. ↔ Patients and therapist videoconference weekly whilst patients perform exercise. Questions can be asked and advice is given. This interaction is synchronous, personal and tailored..
Needs assessment none Justification of functionalities Rationale based on SCT, diabetes self care research Technical functioning & Usability n/a Surrounding adjusted to aid implementation n/a Training users none Dropout Low SE: 46.9% (15) High SE: 41.4% (12) No significant differences between drop outs and follow-up respondents Non-use High SE: 3.4% (1) Low SE: 0% (0) Use/log files Mean time spent on site is 45.2 minutes, mean number of visits is 5.9, use declined over time Percent complete all n/a System satisfaction method Two items on website Needs assessment no Justification of functionalities Literature shows applicability of videoconferencing in physiotherapy, however not in this setting: a group session in a nonindustrialized country Technical functioning & Usability Usability was tested Surrounding adjusted to aid implementation no Training users patients receive
Behavioral Self care (SDSCA) Overall main effect of condition on self-care F(1,25)=5.56, p=.026, NS interaction (difference in progress) between groups. Sign interaction effect in change in self-care and baseline SE, F(1,25)=4.67, p=.040; lower baseline SE results in greater selfcare improvements. Sign interaction time x gender, F(1,25)=4.78, p=.038; men had greater improvements in selfcare than women. System performance Satisfaction Perceived usefulness mean score was 3.6 (CI 95% = 3.1-4.1), which is slighly positive. 14% (n=4) would recommend the website to a friend The reference compendium was most often judged as most useful, by 13 out of 28 persons Behavioral Self care (knee pain management knowledge): >80% answered all questions correctly. Mean improvement: 3 (p<0.001). Adherence/compliance: 76% compliance with exercise Clinical (measured at 0 and 12 weeks) QOL (SF-36 physical functioning) Mean t0: 48.5, t1: 66.3 (p=.003) QOL (SF-36 bodily pain)
[29] Author(s), year Zutz, Ignaszewski, Bates, Lear, 2007 Country Canada Name intervention n/a
Ntot= 22 Intervention N = 22 Baseline differences no
on most days, difficulty with at least one of these activities: climb the stairs, get on the bus, squat, 0.4 km walking, get up from a chair. Intact cognitive functioning Group description Intervention group. Theory-based Intervention based on guidelines of the American College of Rheumatology Prior research n/a
Study type RCT Goal Pilot to assess feasibility and safety Recruitment Convenience sampling Downs-score 18 Randomization/blinding simple randomization Reported shortcomings sample size limits possiblities for generalizing results, it does however allows for feasability conclusions. Implementation was done by providing laptop and measuring devices, this is not feasable in real (large scale) setting. Heart rate monitors were
Short description intervention Patient krijgt hartslag en bloeddrukmeter en uploadt gegevens via laptop (via internet). Patient doet online intake, een-op-een chats met program nurse, exercise specialist, en dietist. Daarnaast ontvangen patienten wekelijks education via slideshows, multiple choice tests, monitoring Setting specialist, integrated care, secondary care Ziektebeeld CVD, in need of CR Inclusion criteria Living <60km from the
paper/print instructions Dropout 9,1% (2 persons) Use/log files self-reported exercise adherence en session attendance Percent complete all 91 % (attendance at session) System satisfaction Method Acceptance questionnaire
Features Quiz, assignments, e-consult, group chat, educational materials Location At the patient‟s home Format Chronological modules/program Reminders None Intervention Period 12 weeks
Functionalities Progress/monitoring, communication/interaction, feedback, information Feedback When patients upload data and based on chat sessions therapists provide feedback such as new training proposals.
- 66 -
1. → Patients upload heart rate monitor during exercise, weight, blood pressure, and glucose data twice a week onto the system via a PDA/website. This interaction is asynchronous, personal and tailored. 2. → The system provides caregivers with patients‟ uploaded data via the website. This interaction is asynchronous, automatic and tailored 3. ↔
Needs assessment no Justification of functionalities no Technical functioning & Usability no Surrounding adjusted to aid implementation deelnemers ontvingen laptop, heart rate and blood pressure monitor en inbelverbinding deelnemers Training users patients received training, not specified Dropout Intervention: 0% Usual care: 28,6%
Mean t0: 44.7, t1: 67.6 p=.001 Pain (WOMAC) Mean t0: 6.6, t1: 3.7, p=.004 Stiffness (WOMAC) Mean t0: 2.6, t1: 1.6, p=.026 Physical function (WOMAC) Mean t0 21.2, t1 13.1, p=.008 Capacity: Quadriceps strength right side mean t0: 7.0, t1: 10.5 (p=.000) left side mean t0: 6.3, t1:9.2, p<.001 Capacity (Timed up en go test - sec) mean t0: 12.1, t1:10.0, p.006 Capacity (Berg’s balance scale) mean t0: 47.7, t1: 53.7, p=.000 System performance Usability Most users felt the system was user friendly and convenient. Over 80% felt the program had positive aspects. Behavioral Physical activity (kcal/week) Sign improvement in [Int] (baseline-12 weeks): from 982 ±399 to 6018 ±5104, p<.05. Exercise specific SE (max. 84) Sign improvement in [Int] (baseline-12 weeks): from 68.5 ±6.2 to 73.1 ±5.2,p<.05, Clinical Exercise capacity (METs) Sign improvement in [Int] (baseline-12 weeks): from 11.7 ±3.4 to 13.2 ±3.3, p<.05. Cholesterol (HDL-C) Sign improvement in
complex in use.. Participants Ntot = 31 Intervention n=8; Usual care n=7; Historical controls n=16 Baseline differences no
hospital, not receiving prior CR, English fluency Group descriptions Intervention: internet program with care team guidance and monitoring Usual care: inpatient hospital based care Historical controls: reference group (matched) Theory-based No specific theory; previous studies on CVD internet-based care. Prior research no
Once per month the patient chats with a nurse, exercise specialist, and dietician, on the website to discuss progress, change in symptoms and risk factors, exercise prescriptions and diet recommendations. This interaction is synchronous, personal, and tailored.
Abbreviations Accuracy: Does the system measure relevant data, is this data correct and clinically meaningful? (Acceptable error-margins, correct operationalization of values for clinical use, etc.) BP: Blood pressure [C]: Control (group) CESD-10: Center for Epidemiological Studies Depression Scale 10 CLBP: Chronic low back pain COPD: Chronic obstructive Pulmonary Disease CR: Cardiac Rehabilitation CRQ: Chronic respiratory questionnaire DM: Diabetes Mellitus Home care setting: medical professional may or may not be involved. There is no actual medical treatment, but there may be guidance. HR: Heart Rate HDL-C: High-density lipoprotein cholesterol [I]: Intervention (group) n/a: not applicable/not mentioned NS: not significant PA: Physical Activity PDA: Personal digital assistant PR: pulmonary rehabilitation Primary/secondary care: A differentiation between primary and secondary care cannot always be made. Primary care has been defined as care (or in this care, interventions) accessible to everybody. Secondary care requires a diagnosis or referral by a physician/medical professional.
Historical controls: 0% Non-use n/a Use/log files Mean total login is 50 (range 26-86) Percent complete all 66% System satisfaction Method interviews
[Int] (baseline-12 weeks): from 1.09 ±0.44 to 1.22 ±0.43, p<.05. Triglycerides Sign improvement in [Int] (baseline-12 weeks): from 1.33 ±0.48 to 0.83 ±0.18, p<.05. Total cholesterol (HDLC ratio) Sign improvement in [Int] (baseline-12 weeks): from 3.86 ±1.41 to 3.06 ±0.98, p<.05. System performance Satisfaction All patients were positive about intervention. Judged as most effective were: collective interactive components (62,5%), ability to view personal records (53%), scheduled chat sessions (50%). Improvement was needed most on technology based elements such as server connection (75%)
PT: Physiotherapy or physical therapy PSEQ: Pain Self Efficacy Questionnaire QOL: Quality Of Life QUIS: Questionnaire for User Interaction and Satisfaction RCT: Randomized Controlled Trial (Two groups are compared, receiving different interventions/undergoing different conditions. Participants are randomized into the different groups. SDSCA Summary of Diabetes Self-Care Activities: blood glucose monitoring, diet, exercise. SE: Self Efficacy SF-36: short form 36 (MOS short form 36 health survey) Sign: significant Interaction table explanation ↔ indicates two-way interaction (action and response) indicates one-way interaction (action without communicative response) Asynchronous: indicates that there is no direct (live) communication Synchronous: indicates that the interaction is direct (live) Personal: indicates that the content is not automatically generated but made by a person Automatic: indicates that the content is automatically generated by the system Tailored: indicates that the content is not standard but adjusted to (at least some) receiver characteristics Non-tailored: indicates that the content is the same for all receivers
- 67 -
Bijlage 5a. Screenshot Website Zorggroep Almere Via http://www.zorggroep-almere.nl/index.php
- 68 -
Bijlage 5b. Screenshot Fysio Online Via http://www.zorggroep-almere.nl/gezondheidsinformatie/fysiotherapie/fysio_online.php
- 69 -
Bijlage 6. Onderzoeksprotocol Evaluatie Fysio Online Voorbeeld Routering respondenten (cliënten) -
-
-
Patiënt meldt zich aan bij de praktijk fysiotherapie ine gezondfheidscentyrum van de ZA en maakt een afspraak. Tijdens de eerste afspraak doet de fysiotherapeut de anamnese/ onderzoek/ behandeling. Indien het klachtenbeeld voorkomt op de site geeft de fysiotherapeut uitleg over de internetsite; de informatie, oefeningen, mogelijkheid om vragen te stellen enz. Hij/zij moedigt de patiënt aan de site te gaan gebruiken gedurende de behandeling. De volgende afspraak wordt gepland. Patiënt kan thuis (op een tijdstip dat uitkomt)de informatie doornemen, de oefeningen uitvoeren en als er vragen zijn deze via internet (e-mail functie) stellen. Deze vraag wordt zo snel mogelijk (binnen max. 2 werkdagen) door de betrokken therapeut beantwoord. Tijdens de tweede afspraak wordt besproken of de informatie en de oefeningen duidelijk waren. In overleg worden de data voor de volgende behandelingen vastgelegd. Door internet contact is er de mogelijkheid ( voor klachtenbeelden waar tijd overbruggen belangrijk is) om een wat langere tijd tussen de volgende afspraak te laten. Afhankelijk van de soort klacht en van de verwachting van de patiënt (onderhandelen/ afstemmen op wensen). Tijdens de laatste afspraak wordt de invulling van een nazorg-traject besproken. Mogelijkheden zijn: een follow-up afspraak in de praktijk, met de mogelijkheid om via internet contact te houden of alleen contact via internet als het nodig is (en dan zonodig een afspraak te maken).
- 70 -
Bijlage 7a Poster Onderzoek usability ‘Fysio Online’ door Masterstudenten eHealth (UT).
- 71 -
- 72 -
Bijlage 7b Poster Onderzoek Google analytics ‘Fysio Online’ door Masterstudenten eHealth (UT)
- 73 -
Bijlage 8. Medicine 2.0’10 Onderzoeksposter
- 74 -
- 75 -
