Berényi Vilmos • vegyész, analitikai kémiai szakmérnök • akkreditált min ségügyi rendszermenedzser • regisztrált vezet felülvizsgáló Fax: 70/900-78-78 E-mail:
[email protected] Mobil: 06-70-327-91-78 www.wil-zone.hu www.validalas.eu
Egy QP speciális tevékenységei gyakorlati megközelítések
Berényi Vilmos
Kockázatelemzési módszerek alkalmazása
4
Mi vár ma ránk? • 9:00-10:30 Kockázatelemzési módszerek alkalmazása – Deviációk, panaszok esetén – Változáskezelés során – Worst case kiválasztásokban – Auditok tervezésére
5
Az élet veszélyes dolog?
6
Az élet veszélyes dolog?
7
8
„KOCKÁZAT NÉLKÜL NINCS ÜZLET”, „TÚL NAGY KOCKÁZATOT VÁLLAL”, „NEM MER KOCKÁZTATNI”, „HAZARDÔR”
9
Veszélykategóriák
Veszélyek, balesetek
Hatások
Természeti
Árvíz, földrengés, zvész, szennyezés
Társadalmi, környezeti és egyéni kár, haláleset
Üzleti
Ajánlatadás, árfolyamváltozás
Anyagi kár
Társadalmi
Háború, terror, szabotázs Társadalmi, és egyéni vagyoni kár, haláleset
Életviteli
Drog, alkohol, dohányzás
Társadalmi kár, betegség, halálesetek
GMP
Inspekció
Egyéni betegség, szívroham 10
Kockázat • Veszteség vagy sérülés lehet sége; a veszteség valószín ségének szintje (Merriam Webster szótár). • Egy olyan esemény bekövetkezésének lehet sége, amely hatással lesz a kit zött célokra (ISO) • A termelési és értékesítési tevékenységgel szükségszer en együtt járó bizonytalansági tényez , amely magában foglalja a veszteség lehet ségét is (Közgazdasági Kislexikon). • A veszély a károkozás képessége, míg a 11 kockázat a kár valószín sége (EHS)
Mit tudunk a kockázatról? • • • • • • • •
Oka van: veszélyhelyzet „Baleset” Hatása van, kárt okoz, amit becsülni lehet Szubjektív Látszólagos Viszonylagos, relatív Változik az id ben Bizonyos mértékig kontrollálni lehet 12
Mit tudunk a kockázatról? • eltérés lehet sége a tervezetthez vagy elvárthoz képest • az eltérés szintje (mérték) • bizonytalanság, valószín ség • „valószín kár” • nem mindig feltétlen rosszat jelent
13
Kockázat • A bizonytalanság hatása a célokra. • Az ártalom el fordulási valószín ségének és súlyosságának a kombinációja (szorzata) • A veszély el fordulási valószín ségének és következményeinek együttes hatása. • A veszélyhatások és -okok bekövetkezése és rejtettségük lehet sége 14
Mi a hiba? Mi a veszély? • • • • • •
fenyegetettség, vagy hiba a kockázatértékelés alapeleme valamely képesség elvesztése az ártalom lehetséges forrása biztonság(érzet) elvesztése csak egy vagy több másik hiba bekövetkezésekor fordulhat el ? (hibaláncolat) • ha van veszély, van kockázat is
15
Kockázatirányítás (QRM) • összehangolt tevékenységek egy szervezet vezetésére és szabályozására a kockázat szempontjából. • politika, eljárások és gyakorlatok rendszerezett alkalmazása – kommunikáció és konzultáció, – a környezet meghatározása, – a kockázat értékelése azonosítása, kiértékelése, kezelése, figyelése és átvizsgálása 16
Mi a kockázatelemzés? • Logikus és rendszerezett folyamat • Menedzselve van • A veszélyeket, azok okait és a velük járó hatásokat azonosítja • A kockázatot elemzi • A kockázatot figyeli • A kockázatot kezeli • Naprakész • A min ségirányítási rendszer része! 17
ALAPELVEK 1. Értéket teremt 2. A szervezeti folyamatok önálló alkotórésze 3. A döntési folyamat része 4. Kifejezetten csak a bizonytalanságot kezeli 5. Módszeres, strukturált és naprakész 6. A rendelkezésre álló legjobb információkon alapszik 7. Testreszabott 8. Figyelembe veszi a kulturális és emberi tényez ket 9. Áttekinthet 10. Dinamikus, iteratív és a változásokra gyorsan reagáló 11.El segíti a folyamatos fejlesztést és a szervezet növekedését 18
GMP & ICH Q9 • „Általánosan ismert, hogy a kockázatot az ártalom el fordulási valószín ségének és súlyosságának kombinációjaként határozzák meg” • „a betegek védelmét els rend fontosságúnak kell tekinteni a min ségügyi kockázatkezelés irányításával” • „A gyógyszer min ségének kockázata a teljes kockázatnak csupán egyik 19 összetev je
QRM – „MKI” • „A QRM biztosítja a gyógyszertermék kiváló min ségét a beteg számára azáltal, hogy pro-aktív eszközöket nyújt • A QRM megkönnyíti a döntéshozatalt min ségügyi problémák esetében • Formális (Dokumentált) vs. informális • valamennyi elem figyelembevételét olyan részletesen, amely összemérhet az el írt kockázattal 20
A QRM elvei - Tudományos ismereteken kell alapulnia - Minél teljesebb kör vé kell tenni - A betegek védelméhez (és a cég hatósági megfelel ségéhez) kell kapcsolódnia - A min ségügyi kockázatkezelési folyamat törekvéseinek, formai kialakításának és dokumentáltságának a kockázat szintjével összemérhet nek kell lennie. 21
A kockázatkezelés… • Annak meghatározása, hogy egy adott folyamat milyen módon nem teljesítheti az elvárásokat • A hibák hatása, súlyosságának osztályozása • A hibák speciális okai el fordulási kockázatának becslése • A hibák észlelésére és megel zésére szolgáló, meglev kontroll (ellen rzési) terv értékelése • A folyamat potenciális hiányosságainak rangsorolása • A folyamat hiányosságainak kiküszöbölése és a problémák el fordulásának megel zése • Prioritási sorrend megállapítása a folyamat javítását célzó intézkedésekre 22
kérdések • Mi romolhat el? • Mi ennek az oka? • Mi az elromlás valószín sége? • Mik a következmények? • Mennyire súlyos? • Hogyan vesszük mindezt észre? 23
24
25
26
Fontos! • • • •
MEGEL ZÉSRE, nem ÉSZLELÉSRE! Változáskövetésre kötelezett! Tömegjelenségekre és nem egyediekre, Katasztrófa-elhárításra Tartalékolásra, robosztusságra nevel Biztonság = Nulla kockázat? Kockázatcsökkentés
• • –
• •
új ellen rzés, visszatartási pont, oktatás
Áthárítás, feladat-visszamondás Szubjektivitás, paranoia
27
Az alapvet kérdések • Milyen veszélyek fenyegetik az eljárást, módszert, folyamatot, anyagot, terméket, vagy rendszert abban a képességében, hogy a t le elvárt eredményt szolgáltassa? • Ezekhez a veszélyekhez tartozó kockázatok elfogadhatók –e, és ha nem, mit lehet tenni csökkentésük érdekében? • Mi biztosítja a teljes kör elemzést, a folyamatos figyelést és a visszacsatolásokat? 28
Az alapvet kérdések • A kockázat meghalad-e egy elfogadható szintet? • Mit lehet tenni a kockázat csökkentésére vagy megszüntetésére? • Mi a megfelel egyensúly a haszon, a kockázatok és a források között? • Keletkeznek-e újabb kockázatok a felismert kockázatok kezelése következtében? 29
A kockázatértékelés területei • • • • • •
Dokumentálás Képzés és oktatás Deviációk, OOS-ek és változások Audit/inspekció Éves termék-felülvizsgálat Létesítmény/berendezés tervezése – Tisztítás – Karbantartás – Légtechnika 30
A kockázatértékelés területei • • • • • • • •
Kalibrálás Számítógépes rendszerek Beszállítók értékelése, kiválasztása Tárolás, logisztika Validálás, kvalifikálás Mintavétel, IPC Gyártástervezés Terméktervezés 31
Célok • Termék, vagy folyamat potenciális hibalehet ségeinek meghatározása • A hibák és a kockázatok hatásának, gyakoriságának és észlelhet ségének felismerése és értékelése • A kockázati szint csökkenésére vonatkozó intézkedések megtervezése • A folyamat dokumentálása 32
Fontos! • A kockázatbecsléssel nem azt kell bebizonyítanunk, hogy semmi sem kritikus • A kockázatbecsléssel döntések igazolhatók, illetve magyarázhatók • A kockázatbecsléssel régi gyakorlatok verifikálhatók, vagy szüntethet k meg • Nem csak a kockázat, de a túl magas súlyosság, vagy a gyenge ellen rzés is kezelésre szorul • A kockázatkezelés során új kockázatok 33 keletkezhetnek
A min ségi kockázatkezelési irányítás kezdeményezése
A kockázat megállapítása A kockázat azonosítása
A kockázat elemzése
A kockázat értékelése
A kockázat kezelése A kockázat csökkentése
A kockázat elfogadása
A min ségi kockázatkezelési irányítás eredménye/outputja
A kockázat áttekintése Az áttekintés eseményei
Az általános QRM folyamat
35
Policy „Risk Master Plan” A legmagasabb szinten d l el… SOP – SZME Alapelvek Alap team, felügyelet, felel sségek Felhasználási területek A változáskövetés rendszere Életciklus-szemlélet 36
Segédanyagok, háttéranyagok -
Folyamattérkép, block-diagram Ok-okozati mátrix, cause-effect, Ishikawa A folyamat története Folyamateljárások (SOP-k), jogszabályok Kontroll tervek (ellen rzési tervek) Anyag- és termék mátrixok Bejárás, inspekció, audit Kérd ív 37
Protokoll • • • • • • • • •
Az elemzés kérdése, határai A felhasználható adatok, információk Az értékelés módszere A pontozás részletei Véleménykülönbségek kezelése A team munka menete Az értékelés követelményei A lehetséges döntési kompetenciák Határid k…! (legyen vége!)
38
Kell egy csapat…
39
A Team • • • •
(céges szint mediátor) Termelés Laboratórium Min ségbiztosítás (rend r vagy tanácsadó?) • M szaki szolgáltatás, mérnökség, TMK • Toxikológiai szakért • Facilitátor, tanácsadó (küls , bels ) • Törzskönyvezés, kereskedelem, beszerzés, pénzügy
• Operátorok!!!
40
Kockázatértékelések • • • • • •
Szabad módszerek Kötött módszerek Szótár, választható kifejezéskészlet Online vs. helyszíni Egyszeri vs. több lépésben vs. folyamatos Elektronikus, dokumentált
41
Quality Risk Management Plan • • • • • • •
Hivatkozás protokollra, elemzésre A döntések felsorolása Felel sségek Határid k Nyilatkozat teljeskör ségr l Kérdés-felelet Miért 42
Eredmények • • • •
Döntés bármely ponton Intézkedési terv Bezárás, megszüntetés Áthárítás
• Katasztrófakezelés és -elhárítás • Tartalékolás, robosztusság
43
Szabványok 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
ISO Guide 73: Terminológia ISO 31000: Kockázatmenedzsment ISO 31010: Kockázatértékelés módszerei ISO/IEC Guide 51 - Safety Aspects - Guideline for their inclusion in standards. MSZ EN 1050 Gépek biztonsága. A kockázatértékelés elvei MSZ EN 12460 Biotechnológia. Üzemi méret folyamat és termelés. Útmutató a berendezések biológiai kockázat szerinti kiválasztásához és üzembe helyezéséhez MSZ EN ISO 14971 Orvostechnikai eszközök. Kockázatirányítás alkalmazása orvostechnikai eszközökre MSZ EN ISO 14971; A1:2003 Orvostechnikai eszközök. Kockázatirányítás alkalmazása orvostechnikai eszközökre. 1. 44 módosítás: A követelmények magyarázata
Risk Matrix Chart Majdnem mindig
Valószín Valószín tlen
nagyon magas
magas
mérsékelt
kicsi
Nem hihet elhanya-golható
VALÓSZÍN SÉG
Nagyon valószín
SÚLYOSSÁG
45
Összehasonlító kockázatelemzés 1. módszer
Megjegyzés
Teljes kockázati érték
Kockázati érték (FMEA-RPN)
2. módszer
Szempont
Kockázati érték
Megjegyzés
(FMEA-RPN)
46
Teljes kockázati érték
Hatáselemzés Veszély leírása
Veszély lehetséges hatásai (kockázati szint)
Veszély, vagy hatás felügyelete (kockázati kontroll)
Megjegyzések (kockázati érték)
47
48
Veszély • A nemmegfelel ség, hiba lehetséges egyedi forrása • A termék/anyag/gyártó a veszélyek következtében nem képes a vele szembe támasztott követelményeket kielégíteni • A fogyasztó egészsége, vagy a Cég hatósági megfelel sége veszélybe kerül
Veszélycsoport Az egyedi veszélyek adott jellemz szempont szerint történ kategorizálása, amely lehet kiemelt, vagy nem kiemelt
Súlyosság A veszély, vagy veszélycsoport lehetséges következményeinek a mértéke.
Kockázat A „veszély” el fordulási valószín ségének (gyakoriságának) és a súlyossági tényez i összegéb l adódó ered súlyosságának szorzata
Kockázati szint
RPN-számban (Risk Priority Number) kifejezett kockázati érték
Kiemelt súlyossági tényez Azon veszélycsoportokhoz rendelt súlyossági értékek, amelyek magas szintje esetén az RPN-értékt l függetlenül intézkedést kezdeményezünk. „segédpontok”
Kockázati besorolás megadja, hogy az adott értékelési terület hány esetben érte el, vagy haladta meg a kiemelt súlyossági tényez k esetében definiált küszöbértékeket
56
szer-veszélyek • szerrel kapcsolatos veszélyek • Kvalifikálással és kvalifikálást végz vel kapcsolatos tapasztalatok • Logisztikai és gazdasági nehézségek • Hibák leállások száma, jelent sége
57
Mérés-veszélyek • Hatósági szempontok • A mérésekkel kapcsolatos tapasztalatok • A mérés felhasználási jelent sége
58
szer súlyossági tényez k megadása A súlyossági tényez k értéke 1 és 5 pont között változhat, az alábbi lehet ségek alapján: A) M szerrel kapcsolatos veszélyek –
Készülék kora: 1- <1 év 2- 1-2 év 3- 2-5 év 4- 5-10 év 5- > 10 év
szer súlyossági tényez k megadása
–Üzemid : A készülék üzemideje a rendelkezésre állási id 1- min. 20 %-a, 2- min. 40 %-a, 3- min. 60 %-a, 4- min. 80 %-a, 5 - 20 % alatti.
–Üzemeltet személyzet szakképzettsége: 1- A készüléket szakképzett laboratóriumi személyzet üzemelteti. 2- A készüléket nem szakképzett dolgozók üzemeltetik.
szer súlyossági tényez k megadása – A készülékkel érintkez vegyszerek tisztasága, korrozivitása 1- A készülék üzemeltetése során csak nagytisztaságú laboratóriumi vegyszereket használunk, korrozív anyagokat nem használunk. 2- A készülék üzemeltetése során csak nagytisztaságú vegyszereket használunk, ill. korrozív anyagokat, melyek azonban normál használat mellet közvetlenül nem érintkeznek a készülék alkatrészeivel. 3- A készülék alkatrészei a m ködés során közvetlenül érintkeznek korrozív anyagokkal.
szer súlyossági tényez k megadása – A kvalifikálásra gyógyszerkönyvi/ hatósági standard 1- rendelkezésre áll 2- nem áll rendelkezésre – A készülék m ködtetési módja 1- Nem automata készülék 2- Fél automata készülék 3- Teljesen automata készülék
szer súlyossági tényez k megadása – Tapasztalatok a cégen belül az adott készüléktípusra 1- Pozitív 2- Semleges 3- Nincs 5- Negatív B) Kvalifikálással és kvalifikálást végz vel kapcsolatos tapasztalatok – A kvalifikálást végzi: 1- Gyártó/forgalmazó 2- Független szervezet 4- Felhasználó
szer súlyossági tényez k megadása – Kvalifikálás követelményeinek teljesítése 1- Az utolsó kvalifikáláskor a kapott értékek a követelményeket biztonsággal teljesítették. 3- Az utolsó kvalifikáláskor a kapott értékek a követelményeket határérték körül teljesítették.
szer súlyossági tényez k megadása - Karbantartási szerz dés az adott készülékre 1- van 2- nincs - Megel
karbantartás gyakorisága
1- van, félévente vagy gyakrabban 3- van, évente 5- nincs
szer súlyossági tényez k megadása
- Laborellen rzést végzünk-e,
milyen gyakran? 1- igen, minden mérés el tt 2- igen, naponta 3- igen, hetente 4- igen, havonta vagy ritkábban 5- nem végzünk
szer súlyossági tényez k megadása C) Logisztikai és gazdasági nehézségek Karbantartási szerz désben foglalt rendelkezésre állási id 1- 24 órán belül 3- 48 órán belül 5- a karbantartási szerz dés nem tartalmaz rendelkezésre állási id t -
Meghibásodás esetén a javítás helyszíne 1- helyben történik a javítás 3- el kell szállítani a készüléket
szer súlyossági tényez k megadása - Alkatrész utánpótlás 1- biztosított, 3- nehézkes, a javítási id t jelent sen az alkatrész beszerzés ideje - Kvalifikálás miatti id kiesés 1- néhány óra 2- 1 nap 3- 2-3 nap 4- 4 vagy több nap
megnöveli
szer súlyossági tényez k megadása D) Hibák leállások száma, jelent sége -
Az elmúlt évben bekövetkezett meghibásodások száma, melyek elhárítása szakszervizt igényelt 1- nem volt meghibásodás 2- 1-2 meghibásodás 3- 3-5 meghibásodás 4- 6-10 meghibásodás 5- 10-nél több meghibásodás
szer súlyossági tényez k megadása
- Meghibásodásokból ered leállások átlagos hosszúsága 1-néhány óra 2-max. 1 nap 3-két vagy több nap 5-egy hétnél hosszabb leállás is el fordult
szer súlyossági tényez k megadása
- OOS-ek száma a készülék meghibásodása miatt (/év) 1- nem volt OOS a készülék meghibásodása miatt 2- 1 db OOS a készülék meghibásodása miatt 3- 2 v. 3 db OOS a készülék meghibásodása miatt 4- 4 v. 5 db OOS a készülék meghibásodása miatt 5- 5-nél több OOS a készülék meghibásodása miatt
szer súlyossági tényez k megadása - Ismételt mérések száma a meghibásodások miatt (mérés/ év) 1- nem volt ismételt vizsgálat a készülék meghibásodása miatt 2- 1-5 alkalommal kellett megismételni a mérést a készülék meghibásodása miatt 3- 6-10 alkalommal kellett megismételni a mérést a készülék meghibásodása miatt 4- 11-15 alkalommal kellett megismételni a mérést a készülék meghibásodása miatt 5- 15-nél több alkalommal kellett megismételni a mérést a készülék meghibásodása miatt
szer súlyossági tényez k megadása -
Folyamatos, a mérésekhez kapcsolódó napi karbantartás 1- történik 3- nem történik
-
Készülék helyettesíthet sége meghibásodás esetén 1- több azonos funkciójú készülék is rendelkezésre áll az osztályon meghibásodás esetén 2- legalább egy azonos funkciójú készülék rendelkezésre áll az osztályon 3- az osztályon nem, de társosztályon szükség esetén elvégezhet a mérés meghibásodás esetén 5- nem áll rendelkezésre azonos funkciójú készülék, a mérést kontakt laboratóriummal kell elvégeztetni
Mérés-típusra (felhasználásra) vonatkozó súlyossági tényez k megadása A) Hatósági szempontok – Referencia anyag:
1- általában gyógyszerkönyvi 2- általában munkastandard 4- nincs standard, abszolút módszer 5- nincs
Mérés-típusra (felhasználásra) vonatkozó súlyossági tényez k megadása - A mérés során számszer eredményt kapunk 1- igen 3- nem - A készüléken nagy pontosságú méréseket végzünk? 1- A szórás nem jelent s tényez az értékeléskor 3- A szórás jelent s tényez a mérés során
Mérés-típusra (felhasználásra) vonatkozó súlyossági tényez k megadása B)
A mérésekkel kapcsolatos tapasztalatok
-
A rendszeralkalmassági tesztek 1- els re megfelel k 2- másodszorra megfelel k 3- többszöri ismétlés után megfelel k 4- nincs 5- nem megfelel
-
A készülék kezelésének bonyolultsága 1- kezelés egyszer , könnyen elsajátítható 2- a kezelés elsajátításához szükséges betanulási id max. egy hét 3- az önálló m ködtetés elsajátításához hosszabb id (1-3 hónap) szükséges
Mérés-típusra (felhasználásra) vonatkozó súlyossági tényez k megadása - A mérések során fokozott érzékenység szükséges 1- nem 2- igen - A készülék által szolgáltatott eredmény jellege 1- a készülék végeredményként nyersadatot szolgáltat 2- a készülék a nyersadatokból számított (pl. szoftverrel) értékeket ad meg végeredményként
Mérés-típusra (felhasználásra) vonatkozó súlyossági tényez k megadása C)
A mérés felhasználási jelent sége
-
Felszabadítási mérés? 1- nem 2- igen
-
Visszahívást okozhat? 1- nem 2- igen
-
A készüléken vizsgált minták jellege szerint 1- csak csomagoló anyag 3- alapanyag vagy késztermék
Jöv re nézett valószín ség, gyakoriság (használat nagyságrendje) Naponta többször, folyamatosan Minden nap Hetente többször, rendszertelenül Hetente egyszer Havonta többször Havonta néhány alkalommal, rendszertelenül Negyedévente néhány alkalommal Évente több alkalommal, rendszertelenül Évente néhány alkalommal Várhatóan nem használjuk
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Jöv re nézett valószín ség, gyakoriság (használat nagyságrendje) B) RPN > 900 esetén – „elviselhetetlen kockázat” A készülék teljes kvalifikálási és karbantartási rendszerét át kell vizsgálni, és a szükségtelenül magas súlyossági összeget 1 hónapon belül csökkenteni kell.
Jöv re nézett valószín ség, gyakoriság (használat nagyságrendje) C) RPN > 800 esetén – „kritikus kockázat” -
hathónapos s rítés (12 6 hó) modulonkénti ellen rzés 6-9 havonta független, vagy ismételt vizsgálatok beillesztése (black box) üzemid ben történ kvalifikálási intervallum megadása karbantartások gyakoriság-növelése, jellegének módosítása
Jöv re nézett valószín ség, gyakoriság (használat nagyságrendje) D) RPN < 400 esetén – „alacsony kockázat” -
három hónapos ritkítás (12 15 hó) hathónapos ritkítás (12 18 hó)
-
12 hónapos ritkítás (12
24 hó)
Az ördög nem alszik… ?
83
"A darabom nagyszer volt, csak a nyavalyás közönség nem értette." (Ashley Brilliant)
84
FMEA – termék és folyamat
85
Az FMEA lépéseinek sorrendje 1. 2. 3a 3b 4a 4b 5a 5b 6 7 8
Funkciók, jellemz k, folyamat inputok, folyamatlépések A funkció hibalehet ségeinek meghatározása hibamódok - veszélyek Minden hibamódra meg kell határozni a lehetséges hatásokat Minden hibamódra meg kell határozni a lehetséges okokat Az egyes hatások osztályozása súlyosság szerint Az egyes okok/hibák el fordulási gyakorisága Az egyes okok jelenlegi kontrolljának megadása Az egyes okok/hibák osztályozása észlelhet ség szerint Az RPN (kockázati prioritási szám) kiszámítása Ajánlott akciók kidolgozása a magas RPN csökkentésére Megfelel intézkedések foganatosítása és azok dokumentálása
Téma: Funkció/terület/f csoport: Veszély leírása:
Potenciális hiba. Mi romolhat el?
Hiba lehetséges hatásai Mit okoz?
Súlyosság (SEV)
A hiba lehetséges oka/mechanizmusa. Miért lép fel?
El fordulás (OCC)
Jelenlegi folyamat kontroll; Felügyelet; Szabályozás
Rejtettség (DET)
RPN érték:
Ajánlott validálási és egyéb intézkedések (RPN > 125) és SEV > 7 esetén
87
FMEA-módszerek • blokkdiagram • flowchart
88
FMEA-módszerek • Hibafa diagram Ártalom – egészségkárosodás, beleértve azt a károsodást, amelyet a termék min ségének vagy elérhet ségének elvesztése idéz el Veszély – az ártalom lehetséges forrása 89
FMEA-módszerek • Halszálka diagram
90
MIND MAP
91
SÚLYOSSÁG, HATÁS (SEVERITY) A veszély lehetséges következményeinek mértéke
Veszélyezteti a termék a használóját, megsz nik a biztonság; az állapot nem felel meg a törvényes el írásoknak. A beteg egészsége veszélybe kerülhet.
10
Csökken a biztonság, a potenciális hiba bármikor jelent s meghibásodást eredményezhet.
9
Jelent s vev i/gyártói nem megelégedettség. A m köd képesség csökken, de a biztonság nem. Komoly fennakadás következhet be a termék további feldolgozása, vagy a munkamenet során vagy a termék, illetve munkamenet nem felel meg a követelményeknek
8
Jelent s vev i/gyártói nem megelégedettség, de a m köd képesség megmarad. Az ügyfél részér l reklamációra lehet számítani
7
Vev i/gyártói kifogás, panasz, reklamáció. Az ügyfélnek kiegészít információra lehet szüksége az anyag, vagy ügymenet kezeléséhez.
6
Vev i/gyártói kényelmetlenség, vagy a termelékenység és a hatékonyság csökken.
5
Vev i/gyártói/érdekelt fél nem-megelégedettség lép fel a csökken termelékenység miatt
4
A vev t/gyártót/érdekelt felet kis kellemetlenség éri.
3
A vev /gyártó/érdekelt fél valószín leg észlel egy kis kellemetlenséget, vagy veszteséget észlel a termékkel, illetve annak felhasználásával kapcsolatban.
2
Az ilyen hiba semmilyen hatást sem gyakorol a termékre, illetve annak az ügyfél általi felhasználására. A vev /gyártó/érdekelt fél nem veszi észre a kedvez tlen hatást vagy a hatás jelentéktelen
93
1
Súlyosság • Csökkenti-e valami a hatást a folyamat kés bbi részében (kontrollált?) - nem vehet figyelembe!
• Ellen rizzük –e a hatást az ellen rzések során? – nem vehet figyelembe!
• Toxikológiai limitek, vagy egységes értékek 94
Fontos! • Negatív tényez k, vagy negatív kockázat • Tört tényez k, tört kockázat • Eltér , szubjektív megítélések kiegyenlítése • Felülvizsgálat – Reklamációk, OOS-ek, deviációk esetén – Új beruházások esetén
95
EL FORDULÁS, GYAKORISÁG (OCCURRENCE)
Szempontok • • • • • • • • • • • •
Következetlenség Tudatlanság Rendezetlenség Hanyagság Szennyezettség, Személyi higiénia hiánya El írásnak nem megfelel munkavégzés Feliratozás hiánya Dokumentumvezetési hiányok, pontatlanságok Szabályozatlan változtatások Pontatlan m szerek Hatékonyságvesztés 97
A hiba szinte elkerülhetetlen. Nagyon magas: állandó, ismétl Külön m veleti lépéseket kell kidolgozni a hibák kezelésére.
hibák <1/ 5
10
A hiba el fordulása szinte bizonyos, gyakori hibák. A folyamat instabil, azaz nem áll statisztikai kontroll alatt.
9
Nagy hibaszázalék, eseti hibák.
8
Viszonylag nagy hibaszázalék dokumentáció nélkül,
7
Közepes hibaszázalék dokumentáció nélkül, a folyamat statisztikai kontroll alatt áll.
6
Viszonylag közepes hibaszázalék, statisztikával alátámasztható, a folyamat statisztikai kontroll alatt áll.
5
Esetenkénti hiba, a folyamat statisztikai kontroll alatt áll.
4
Kis hibaszázalék dokumentáció nélkül, kevés, elszigetelt hiba
3
Kis hibaszázalék, statisztikával alátámasztható, csak szórványos hibák, a majdnem azonos folyamatokhoz kapcsolódóan. A folyamat statisztikai kontroll alatt áll.
2
El fordulás valószín sége igen kicsi, a hiba valószín tlen <10ppm (6 ) A csaknem azonos folyamatokkal kapcsolatban még soha nem fordult el hiba
1
98
REJTETTSÉG (DETECTABILITY, CONTROL) Kimutathatóság – képesség egy veszély létezésének, jelenlétének vagy tényének felfedezésére vagy meghatározására
Teljesen biztos, hogy a jelenlegi ellen rzés még a potenciális hibát sem észleli a vev el tt. A kontroll nem is létezik, vagy nem gyakorolják
10
A jelenlegi ellen rzés még a potenciális hibát sem észleli a vev el tt, a szállító kontrollja nem észlelheti a hibát, de az ügyfél észreveheti azt
9
Nagyon valószín tlen, hogy az ellen rzés kiderítse, vagy azonosítsa a potenciális hibát, még miel tt a vev höz kerül.
8
Nagyon valószín tlen, hogy az ellen rzés kiderítse, vagy megel zze, hogy a hiba a vev höz kerüljön.
7
Valószín tlen, hogy az ellen rzés kiderítse vagy megel zze , hogy a hiba a vev höz kerüljön.
6
Közepes a valószín sége annak , hogy a hiba a vev höz kerüljön, a kontroll valószín leg észleli a hibát, de csak a tétel elfogadását célzó ellen rzés elvégzése után
5
Az ellen rzés kiderítheti, vagy megel zheti hogy a hiba a vev höz kerüljön.
4
Kis valószín séggel a hiba felismerés nélkül kerül a vev höz,
3
Majdnem bizonyos a felismerés és a megel zés még a vev el tt,
2
Bizonyos a felismerés és a megel zés még a vev el tt, a kontroll majdnem bizonyosan 100 észleli a hibát, miel tt még a termék tovább haladna a folyamat következ fázisába.
1
Kontroll, észlelhet ség szintjei 1. Megel zi a hiba okának kialakulását vagy mechanizmusát; csökkenti az el fordulás gyakoriságát. 2. Csökkenti a hiba hatását 3. Jelzi a hiba kialakulását 4. Beállt a hiba, de csak véletlenül vesszük észre 5. A hiba hatását sem vesszük észre
101
Rejtettség • Ki végzi az ellen rzést? – Min ségbiztosító vs. operátor
• • • •
Mikor? Folyamatközi vs. Végtermék Ellen rzés gyakorisága, kikényszerítettsége Validálás vs. Napi ellen rzés/véletlenszer Dokumentált vs önellen rzés/kultúra „látható, de” • Beszállító által elvégzett ellen rzések • Prerekvizitek teljesülése alapján 102
Rejtettség • Csökkenti-e valami a hatást a folyamat kés bbi részében (kontrollált?) • Ellen rizzük –e a hatást az ellen rzések során? • Dokumentált, vagy véletlenszer • Visszatartási pont!
103
FMEA Bevált gyakorlat • A helyszíni hiba-adatok beemelése • Teljes kör megadás • Megbizonyosodni, hogy az intézkedési tervek sikeresen befejez dnek-e • Id szakos felülvizsgálat és aktualizálás • Következetes szókincs-terminológia a funkcióhoz, hibamódokhoz, a hatásokhoz és a kiváltó okokhoz 104
FMEA Bevált gyakorlat (2) • Példákkal támogatott rangsor létrehozása a súlyosságra, a gyakoriságra és az észlelhet ségre • RPN határérték meghirdetése, „helyes” választ kapunk… • FMEA-szoftver használata • Az FMEA-ból származó adatok felhasználása döntéshozatalhoz
105
106
107
Speciális kockázatok • • • • • • • • •
Gyermekbetegségek Népbetegségek Halálos betegségek, halál Munkahelyi balesetek Villámcsapás Háború, szabotázs Sztrájk Hurrikán Közlekedési jelz rendszer meghibásodása 108
Risk-MAPP
109
Risk-MAPP • Új létesítmények, átalakítások FDA-nak való megfeleléséhez • Segítség, de nem garancia • Zero risk biztonság, a gyártás mindig kockázatokat jelent • Eredeti cél: HHD (highly hazardous compounds) azonosítása, meghatározása • Risk alapú vs. Veszély alapú döntések • Risk level of exposure • PPE (személyes véd eszközök) GXP kockázatai 110 • OHS – alapadatok (pl. leveg mintavétel)
111
Veszély és Kockázat VESZÉLY =
egy vegyület elidegeníthetetlen képessége, hogy kedvez tlen hatást (kárt, ártalmat) okozzon (HAZARD)
KITETTSÉG =
a veszélyes vegyülettel való érintkezés (kitettség, expozíció)
KOCKÁZAT =
annak a lehet sége, hogy egy vegyület meghatározott feltételek esetén kárt okoz
Kockázat = f (Veszély és Kitettség)
Veszély és Kockázat NEM TUDJUK megváltoztatni a veszélyt Viszont befolyásolni TUDJUK a kitettség mértékét És kezelni TUDJUK a kockázati szinteket…
Kockázatkezelés „Jóllehet a gyógyszereknek biztonságosaknak kell lenniük, a biztonság nem jelent zéró kockázatot. A biztonságos terméknek is elfogadható kockázatai vannak, miközben az elvárt haszon nagyságát és más lehet ségeket is nyújt”
A Kockázatkezelési Munkacsoport jelentése az FDA megbízottjához, 1999. MÁJUS
Termékkockázat • Figyelembe veszi a toxicitás mértékét (ADE) • Figyelembe veszi a folyamatot (Kockázati tényez k) • Figyelembe veszi a gyártás gyakoriságát
Ne válasszon ki olyan terméket, amelyik a legalacsonyabb ADE-érték ha nem az a legnagyobb kockázatú!
Termékkockázat Éves tételszám × Tételenkénti API mennyisége × Folyamatkockázati tényez ADE Egy jól ellen rzött folyamat (zárt, kis kiterjedés , nedves) még alacsony ADE-nél is a kisebb kockázatot mutat, mint egy kevésbé jól ellen rzött folyamat (nyitott folyamat-lépések, magas API-tartalom, porosság) viszonylag magas ADE-val.
A termék sebezhet sége Melyik termék fogékonyabb a keresztszennyez désre a többi termékhez képest?
Sebezhet ség (Vulnerability) = Évenkénti tételszám Tételenkénti napi dózis A legrosszabb eset: kis mennyiségben gyártott nagy napi dózisú „szennyezett” termék
118
General • • • • • • •
Betelepítés, felszerelés M ködés Z rzavar, fejetlenség, „havária” Készülék-meghibásodás Szétszerelés Tisztítás, takarítás Hulladékkezelés – szennyezett anyag/hulladék, eldobható ruházat
• Karbantartás • Átállások, termékváltások
120
FMEA – Súlyosság • számszer (mégis szubjektív) becslése annak, hogy a vev /fogyasztó/beteg mennyire súlyosan fogja érzékelni a hiba HATÁSÁT • semmilyen valószín ségi elemet vagy mérsékelési tényez t nem tartalmazhat • a keresztszennyez dés esetén érdemes eltérni pozitív irányban hogy a figyelmet más tényez kre (felderíthet ség, el fordulás)121 összpontosítsuk
122
FMEA – Súlyossági értékelés Érték
Súlyosság Szubjektív leírás
ADE-alapú leírás
10
Rendkívüli veszély Súlyos sérülés vagy halál
< 10 mcg/nap
7
Veszélyes A beteg nagyfokú vagy folyamatos sérülése
10-100 mcg/nap
5
Mérsékelten veszélyes sérülés vagy a beteg irritációja
100-1 000 mcg/nap
3
Korlátozott veszély, enyhe kellemetlenség Nincs folyamatos sérülés
1 000-10 000 mcg/nap
1
Nincs veszély, a beteg valószín leg nem veszi észre és nincs eredménye a testi sérülésnek
> 10 000 mcg/nap
FMEA – El fordulási értékelés Érték
El fordulás Tétel alapú
Id alapú
10
Egyszer vagy többször tételenként
Egyszer vagy többször naponta
7
20 tételenként egyszer
Egyszer vagy többször hetente
5
100 tételenként egyszer
Egyszer vagy többször évente
3
1000 tételenként egyszer
1-3 évente
1
< 1000 tételenként egyszer
3-5 évente vagy még ritkábban
FMEA – Felderíthet ségi értékelés Felderítés
Érték A Felderítés valószín sége
Leírás
10
Nincs esély a felderítésre
Jelenlegi módszerekkel vagy eljárásokkal nem deríthet fel
7
Távoli esély a felderítésre
Átfogó tesztek és vizsgálatok nélkül nehezen deríthet fel
5
Közepes esély a felderítésre
Statisztikai mintavételezéssel felderíthet vagy van, de nem automatizált módja a dupla ellen rzésnek
3
Nagy esély a felderítésre
100%-os elemzéssel felderíthet , de nem automatizált
1
Majdnem biztos a felderítés
Az ellen rzés automatikusan felderíti a terméket, miel tt azt felszabadítanák
Kockázat Prioritási Szám RPN = S(EV)×O(CC)×D(ET) Kockázati szint (RPN) > 490
Kockázat elfogadhatóság Elfogadhatatlan. Termelés leáll.
350 - 490
Meg kell határozni további kockázat csökkentési méréseket a termelés folytatása el tt
100 - 250
További vagy részletesebb nyomozás megfontolása
30 - 90 < 30
Elfogadható, de a folyamatos fejlesztés kilátásba helyezend Általánosságban elfogadható
Minimum Kockázatprioritási Szám (RPN) érték az 1 (1×1×1) lenne Maximum Kockázatprioritási Szám (RPN) érték az 1000 (10×10×10) lenne
127
Mottók „Ki tudom számítani az égitestek mozgását, de az emberek rültségével nem tudok kalkulálni” (Isaac Newton)
„ Azért mert paranoiás vagyok még nem biztos, hogy nem üldöznek…” 128
