EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA SĂNĂTATEA NOASTRĂ ÎN EUROREGIUNE CONFERINŢĂ DE SPECIALITATE GESUNDHEIT IN DER EUROREGION FACHKONFERENZ

EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA 3. oldal

SĂNĂTATEA NOASTRĂ ÎN EUROREGIUNE CONFERINŢĂ DE SPECIALITATE pagina 67

GESUNDHEIT IN DER EUROREGION FACHKONFERENZ Seite 131

Kiadja / Editura / Herausgeber: DKMT Kht. 6720 Szeged, Victor Hugo u. 1. HU

Design és nyomdai munkálatok Design şi lucrări de tipar Druckerei und Design: Innovariant Nyomdaipari Kft. Szeged, Textilgyári út 3. www.innovariant.hu

Szeged, 2006

EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA TARTALOMJEGYZÉK Külföldi betegek ellátása és a csatlakozásunk eddigi tapasztalatai az egészségbiztosításban (Dr. LENGYEL Balázs) ................................................................................................................................................ 4 A magyar-román közös határszakasz mentén zajló egészségügyi tárgyú együttműködések fejleszthetőségéről és közösségi támogatásáról, magyar-román közös tervezési gyakorlat és közös projektek megvalósításának lehetőségéről (Dr. BALOGH Tamás) ................................................................................................................................................15 Határon átnyúló egészségügyi szolgáltatások megvalósíthatóságának jelentőségéről (Dr. BARÁTH Lajos) ...................................................................................................................................................29 Mi történik Esztergomban és az Ister-Granum Eurorégióban? (Dr. SÓLYOM Olimpia) .............................................................................................................................................34 „Miért kényes kérdés az egészségügy?” (Dr. BARÁTH Lajos) ...................................................................................................................................................38 A DKMT környezetegészségügyi munkacsoportjának bemutatása (Dr. NAGYMAJTÉNYI László)..................................................................................................................................42 A romániai egészségügyi rendszerben dolgozók helyzete az EU csatlakozás előkészületeinek tükrében (Dr. Lidia DOBREI) ..............................................................................................44 Madárinfluenza, közegészségügyi megközelítések és stratégiák (MAGHERU Dan Adrian – SFETCU Otilia) ..........................................................................................................49 Egészség és gyógyfürdőkezelés a DKMT Eurorégióban (Roxána PONTA) ........................................................................................................................................................52 A csont- és ízületi elváltozások hatása az idős személyek életminőségére (Dr ŞUŞAN Leila Maria)...........................................................................................................................................53 Stroke-egységek, tele-stroke hálózat a DKMT Eurorégióban – határon átnyúló egyetemi együttműködés (prep. univ. drd. Pavel Dan NANU – conf. univ. dr. Sanda DEME – IONCU prep. univ. drd. Ramona Maria CHENDEREŞ) .....................................................................................................56 Űralkalmazások a személy biztonságának és egészségének védelméért (Vlad VĂLEANU) .......................................................................................................................................................62 Integrált szoftveres megoldások az egészségügyben (VEDELEK Tamás) .....................................................................................................................................................65

EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA

3

KÜLFÖLDI BETEGEK ELLÁTÁSA ÉS A CSATLAKOZÁSUNK EDDIGI TAPASZTALATAI AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSBAN

KÜLFÖLDI BETEGEK ELLÁTÁSA ÉS A CSATLAKOZÁSUNK EDDIGI TAPASZTALATAI AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSBAN Dr. LENGYEL Balázs, főosztályvezető Országos Egészségbiztosítási Pénztár Nemzetközi és Európai Integrációs Főosztály

A közösségi koordinációs rendeletek és a kapcsolódó bírósági döntések meghatározzák az EGT tagállamokból érkező betegek ellátásának mértékét és a jogosultságigazolás módját. Az egészségügyi szolgáltatók számára célszerűbb jobban megismerni ezeket a szabályokat, mivel nagymértékben befolyásolják a betegeik ellátása utáni finanszírozást és az esetlegesen elérhető többletbevételeket. A csatlakozásunk óta eltelt idő, illetve a négy éve alkalmazandó osztrák, német szociális biztonsági egyezmény alapján láthatóak a betegek mozgásának tendenciái, az egészségügyi ellátások hazai és közösségi árai közötti különbségek, illetve az Egészségbiztosítási Alapot terhelő kiadások. Közel egy évvel a csatlakozásunkat követően talán mára mindenki számára tapasztalható, hogy az egészségbiztosítás területén az Európai Unió koordinációja nem jelent harmonizációt. A tagállamok – megőrizve szuverenitásukat – szabadon dönthetnek a biztosítottak köréről és a számukra nyújtandó ellátásokról, meghatározhatják a finanszírozási rendszert, forrásait, az adók vagy a járulékok mértékét. Ugyanakkor nagyon részletes és összetett szabályok határozzák meg, hogy a határokat átlépő biztosítottak mikor, milyen ellátásokat vehetnek igénybe a másik tagállamban. A koordinációs eszközök által nyújtott lehetőségek teljes kihasználásával azonban előbb-utóbb rákényszerítik a tagállamokat, hogy egészségügyi ellátásaikat közelítsék egymáshoz. A közelítések hiányában az alacsonyabb egészségügyi szintet fenntartó tagállam azzal a hosszú távú következménnyel számolhat, hogy betegei külföldön veszik majd igénybe az egészségügyi ellátásokat, így a rendelkezésre álló forrásainak jelentős része már nem belföldön kerül felhasználásra, hanem a másik tagállam szolgáltatóit gazdagítja. A nemzeti szociális biztonsági (társadalombiztosítási) rendszerek koordinációja azt a célt szolgálja, hogy a dolgozót (biztosítottat) lehetőleg ne érje azért hátrány, mert él a szabad mozgás jogával és átlépi az unió belső határait. A koordinációs rendeletek (1408/71 EGK és az 574/72 EGK rendelet) végrehajtása, 2004. május 1-től a szolgáltatók számára „csak” a korábbi külföldi betegeik ellátásának finanszírozásában jelentett változást. Az idézőjel arra utal, hogy azok a szolgáltatók, akik a turizmus által jobban érintett területeken végzik tevékenységüket bevételkiesést könyvelhettek el már a nyári szezonban. Korábban az olyan külföldi országokból érkező külföldi betegek esetében, akiknek országával nem volt szociális biztonsági, szociálpolitikai egyezménye Magyarországnak a szolgáltató a piaci árait érvényesítette, míg május 1-től, a jogosultságot igazoló EGT tagállam állampolgára után csak a belföldi költség-mérték szerinti finanszírozásra tarthat igényt az egészségbiztosítási pénztártól. Komolyabb hatást gyakorolt azonban a koordináció az Országos Egészségbiztosítási Pénztárra, mint végrehajtó szervre a megnövekedett adminisztráció és az ügyfélforgalom területén, illetve azokra a magyar állampolgárokra, akik rövidebb vagy hosszabb időt töltöttek, vagy kívánnak eltölteni az Európai Gazdasági Térség tagállamaiban, mivel részükre kiváltható az a nyomtatvány, mellyel jogosultak utazásuk során a szükséges egészségügyi ellátásokra. 4



Szolgáltatói oldalon azonban vannak olyan további lehetőségek, melyekről az utóbbi időben többször lehetett olvasni a sajtóban, de mégsem kerülnek/tek igazán kihasználásra. Ez pedig a külföldi betegek tervezett ellátása a magyar szolgáltatóknál. A közösségi rendelet, valamint a magyar szabályozás ismerete elengedhetetlen ahhoz, hogy a szolgáltatók reálisan tervezni, illetve szervezni tudják a külföldi betegeik fogadását. Egyáltalán nem mindegy, hogy a beteg a koordinációs rendelet alkalmazásával kapja meg az egészségügyi ellátást, vagy sem, illetve melyek azok a kivételes esetek, amikor nem kell a közösségi rendeletet alkalmazni, valamint mindezek függvényében hogyan alakul az ellátások finanszírozása.

1.) Kire és mikor vonatkoznak a koordinációs rendeletek? Mindenekelőtt azzal kell kezdeni, hogy mindkét szabályozás rendeleti formában van kihirdetve, tehát a közvetlen alkalmazása a tagállamokra nézve kötelező és elsőbbséget élveznek a belső joggal szemben a jogalkalmazás területén. Az eredetileg csak hat tagállam szociális biztonsági rendszereit koordináló szabályok, a tagállamok, illetve alkalmazó államok (EFTA) számának jelentős bővülésére, valamint a tartalmilag és számszerűen is jelentős módosításokra (nem beszélve a Bírósági esetjog, értelmezést módosító döntéseire, továbbá a különböző kapcsolódó határozatokra) tekintettel mára az unió egyik legbonyolultabb rendeletének címére méltán pályázhatna. A rendeletek végrehajtására több bizottság is felügyel, melyek közül az Igazgatási Bizottság (Administrative Commission on Social Security for Migrant Workers) a legfontosabb. Ez a bizottság dönt többek között a rendeletek végrehajtásához kapcsolódó formanyomtatványokról és jogosult arra, hogy a tagállamok egyhangú döntésével értelmezze, segítse az egységes végrehajtást. Az Igazgatási Bizottság a tagállamok delegáltjaiból áll össze, és feladatai közé tartozik továbbá a tagállamok közötti együttműködés elősegítése és fejlesztése abból a célból, hogy modernizálják az intézmények közötti információcserét és felgyorsítsák az ellátások költségeinek visszatérítését. A rendeletekhez meglehetősen nagyszámú formanyomtatvány tartozik. Az ellátások igényléséhez, illetve a jogosultságok igazolására minden tagállamban azonos formájú és tartalmú nyomtatványt kell használni. Mivel a nyomtatványok számozása és tartalma teljesen egységes, ezért a különböző nyelven kitöltött nyomtatványokkal való ügyintézés nem okoz különösebben nagy problémát, persze csak akkor, ha tisztában vagyunk az egyes nyomtatványok funkciójával. A nyomtatványok többsége a végrehajtásban érintett igazgatási szervek közötti levelezést segíti, de számos nyomtatvány kerül közvetlenül az ügyfelekhez, hogy amennyiben a másik tagállamban szükségük van rá, fel tudják használni az ellátások igénybevételekor, illetve a másik ország hatóságai előtti igazolási eljárásokban. A rendeletek értelmében az Európai Gazdasági Térség (EGT) valamely tagállamában – vagyis az Európai Unió, Norvégia, Izland, Liechtenstein és Svájc területén biztosított személy meghatározott egészségügyi szolgáltatásokra jogosult egy másik tagállamban. Meg kell említeni, hogy Svájc és az újonnan csatlakozott tagállamok vonatkozásában még nem alkalmazandó a koordinációs rendelet, mivel Svájc különleges státuszából következően a közösségi jogszabályok csak az egyes országokkal külön kötött megállapodások aláírását követően kerül alkalmazásra. 2004. június 1-jétől komoly változás következett be a jogosultságigazolás területén. Ekkor lépett hatályba az a módosítás, amely bevezette az Európai Egészségbiztosítási Kártyát (631/2004/EK rendelet). A módosítás elsődleges célja, hogy rendeleti szintű jogalapot teremtsen az Európai Egészségbiztosítási Kártya bevezetéséhez és a szolgáltatókkal szembeni közvetlen alkalmazásához. Ezzel párhuzamosan azonban e EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA

5


rendelet nagyobb horderejű változásokat is hozott a biztosítottak jogosultsága terén. Az ideiglenesen a másik tagállamban tartózkodó biztosítottak ugyanis a 2004. június 1. előtt – a biztosítotti státuszuktól függően – különböző mértékű ellátásokra voltak jogosultak. Az új rendelet ilyen téren is módosítja az 1408/71/EGK rendelet vonatkozó szabályait, és kibővítve egységesíti a különböző személyi kategóriák jogosultságait. Mindazok részére, akik ideiglenesen tartózkodnak egy másik tagállam területén és megőrzik lakóhelyük szerinti tagállam biztosítását, amennyiben baleset vagy megbetegedés miatt szükséges egészségügyi ellátást igényelnek, az a tagállam – a saját állampolgáraival azonos feltételek mellett – nyújtja az ellátást, melynek területén éppen tartózkodnak. Az ellátás költségeit pedig az a biztosító vállalja, amelyiknél az illető személy biztosítva van. Mindennek azonban feltétele, hogy az illető rendelkezzen egy E 111-es nyomtatvánnyal, vagy az európai egészségbiztosítási kártyával, melyen a biztosítója előzetesen vállalja a felmerülő költségek fedezetét. Abban az esetben, ha nem volt nyomtatvány vagy kártya az ellátásra szoruló személynél, akkor az ellátásért a betegnek kell fizetnie, és hazatérése után igényelheti vissza a költségek egy részét. Hangsúlyozandó, hogy nem a teljes költségeket fogja visszakapni az illető, hanem csak azt a részt, melyet a biztosítójának akkor kellett volna kifizetnie, ha a nyomtatványt vagy kártyát használnak az ellátás igénybevételekor. Nyomtatvány vagy kártya esetében a szolgáltató finanszírozása megegyezik a helyben lakó biztosított személyek után járó finanszírozással, nyomtatvány vagy kártya nélkül azonban a szolgáltató a piaci árait tudja érvényesíteni. A turistaként igénybe vehető szolgáltatások a módosítás előtt abban az esetben és mértékben jártak, amennyiben az „azonnal szükségesnek” minősültek. Ez gyakorlatilag a sürgősségi gyógykezelés eseteit fedte le. A módosítás óta a másik tagállamban tartózkodók a „tartózkodásuk során orvosilag szükségessé váló” szolgáltatásokat vehetik igénybe, melyek nyújtásakor figyelembe kell venni a tartózkodás tervezett időtartamát és a nyújtandó ellátások természetét. Az „orvosilag szükségessé váló” fordulatnak nincs bővebb meghatározása, ezáltal az ellátások nyújtásának elbírálásában a korábbinál nagyobb szerep jut a kezelőorvosnak. A rendeletek végrehajtásával foglalkozó Igazgatási Bizottság határozataiban pusztán azon ellátásokat emelte ki, amelyek orvosilag szükségessé válónak minősülnek ugyan, de nyújtásuk feltétele, hogy a beteg előzetesen egyeztessen a szolgáltatóval. Ilyen ellátások a dialízis és az oxigénterápia. Az Igazgatási Bizottságban sok vita volt arról, hogy kell-e és lehet-e pontos definíciót adni a szükséges ellátásokra. A tagállamok csak abban értettek egyet, hogy bármilyen taxatív felsorolás vagy részletesebb iránymutatás alkalmas lehet arra, hogy a tagállamok eltérően értelmezzék a fogalmat és ebből következően eltérő hajlandósággal egyenlítsék ki az egészségügyi ellátások számláit, felülbírálva a beteget ellátó kezelőorvos döntését. Az is egyértelműnek tűnik, hogy nem lehet a szolgáltatót felelőssé tenni, mert „nem jól vizsgálta meg” a beteg tartózkodásának jogcímét, idejét. Érdekes helyzetet teremtene, ha az ellátások előtt az orvos részletes vizsgálatnak vetné alá a beteg tartózkodási szándékát és amennyiben kiderülne, hogy a beteg már csak pár napot kíván eltölteni ebben a tagállamban, akkor a kezelőorvos megtagadná az ellátást, szemben attól a betegtől, aki azt válaszolná a kérdésre, hogy még 1 hónapot itt kíván tartózkodni.1 Összefoglalva, tehát a szükséges ellátás viszonylag tágan értelmezendő és lényegében az egyetlen korlátja az, ha a beteg kifejezett gyógykezelési szándékkal érkezett a másik tagállamba. 1 Érdekes megjegyezni, hogy számos németországi egészségügyi szolgáltató a beteg tartózkodásával összefüggő kérdőív kitöltését követeli meg.

6



Természetesen van mód arra, hogy a kifejezett gyógykezelési szándékkal érkező betegek is megkapják az ellátásokat, de ezekben az esetekben szükség van a beteg biztosítójának előzetes engedélyére, melyet az E 112-es nyomtatvány bizonyít. A koordinációs rendelet egyértelművé teszi, hogy a kifejezett gyógykezelési szándékkal történő határátlépést minden esetben engedélyeztetni kell a beteg egészségbiztosítójával. Kimondja azt is, hogy a biztosító a hozzájárulást nem tagadhatja meg, ha az igényelt ellátás szerepel a biztosítási csomagjában2, továbbá a beteg állapota és az igényelt gyógykezelés jellege szerint – megfelelő időn belül – az ellátást hazájában nem kaphatja meg. A „megfelelő időn belül” fogalom tartalommal való kitöltése szintén gyenge pontja a rendeletnek. Pusztán azért, mert az adott országban egy bizonyos ellátás nyújtására várólista van, még nem jelenti azt, hogy a biztosítónak hozzá kell járulnia a külföldi kezeléshez, a másik oldalról nézve szintén irreleváns a várólista létezése, mivel a biztosító automatikusan nem mentesül az engedély kiadása alól azzal, ha bizonyítja, hogy a beteg szerepelt az adott gyógykezeléssel kapcsolatos tagállami várólistán. Tehát minden esetben egyedileg a betegség jellege és a beteg állapota dönti el a külföldi gyógykezelés indokoltságát. Magyarországon 1988 óta van lehetőség az engedélyezett külföldi gyógykezelések egészségbiztosítási finanszírozására. A részleteket meghatározó jogszabály azóta többször változott, azonban az az alapelv nem változott, hogy a betegség külföldi gyógykezelésének indokoltságáról nem az „íróasztalok mögött ülő” bürokraták döntenek, hanem az adott betegséget legjobban ismerő, illetékes országos intézetek. Az országos intézetek támogató nyilatkozata nélkül az OEP nem engedélyezheti a külföldi gyógykezelést. Természetesen az engedély vagy hozzájárulás nem az ellátások igénybevételéhez kell, hanem azok finanszírozásához. Ugyanis engedély hiányában minden beteg maga fizeti a szükséges ellátásokon túli gyógykezelését. Az Európai Unió Bírósága az elmúlt időszakban többször is foglalkozott e rendelkezések értelmezésével, (Kohl és Decker – 1998. április, Ferlini – 2000. október, Vanbraekel, Geraets-Smits és Peerbooms – 2001. július, Muller-Fauré – 2003. május)3 és gyakran nem a koordinációs rendeleteken alapuló döntés született. Az egészségügyi ellátást számos döntésben szolgáltatásnak minősítve, a szolgáltatások szabad áramlását vonatkoztatták rá, melynek akadályát képezheti az előzetes engedély beszerzése. Végül az a kompromisszumnak minősíthető döntés(ek) születtek, hogy a kórházi ellátások területén továbbra is megmarad az előzetes engedélyeztetés, mivel itt olyan nagy költségekről lehet szó, amely már kedvezőtlenül befolyásolhatják a finanszírozási terveket és ezáltal a szabad mozgás jogával nem élők ellátása sérülhetne. A nem kórházi ellátások területén viszont már nem kell a betegnek az előzetes engedélyt beszereznie az ellátások utólagos finanszírozásához. A bírósági döntések értelmében azonban a betegnek nem a tényleges költségei kerülnek visszatérítésre, hanem maximum a biztosítója szerinti ország belföldi költségei. Ebből következően Magyarországon nem kell attól tartanunk, hogy a magyar betegek tömegesen veszik majd igénybe az osztrák járóbeteg szakellátásokat, mivel a két ország között jelentős az árkülönbség. E döntéseket kihasználva – fordított helyzetben – a magyar „nem kórházi” szolgáltatók viszont profitálhatnak abból, hogy az EGT állampolgár betegüket a szükséges ellátásokon túl is elláthatják – természetesen fizetőköteles betegként és számla ellenében, továbbá tájékoztathatják a betegeket arról, hogy a bírósági döntések értelmében a számla megtérítését hazájukban a biztosítójuknál kezdeményezhetik. Mivel 2 A Smits/Peerboms ügyekben ennél tovább ment a Bíróság. Értelmezése szerint elég, amennyiben a kezelés nemzetközileg elismertnek minősül. 3 A Bírósági döntések részletes ismertetését lásd a mellékletben.


7


nincs teljesen egyértelmű meghatározása közösségi szinten a kórházi ellátásnak, ez az utólagos visszatérítés vonatkoztatható a gyógyfürdő, az egy napos sebészeti, illetve a szanatóriumi ellátásokra is. A feltételes mód arra utal, hogy a bírósági döntések nem kerültek átültetésre a koordinációs rendeletekbe. Tehát nincs írott közösségi szabály, ugyanakkor minden tagállamnak kötelezettsége a nemzeti jogrendszerét átalakítani az ítéleteknek megfelelően, mivel a bírósági ítéletek viszonylag következetesek és egy hasonló ügy biztosítói elutasítása esetén hasonló döntést hozhatnak a bíróságon a biztosító ellen. Visszatérve az írott koordinációs rendeletre fontos még megemlíteni, hogy az abban biztosított ellátásokat csak az adott állam egészségbiztosítási szerveivel szerződött szolgáltatónál lehet igénybe venni. Az ellátásokra való jogosultságot a másik tagállamban az egészségbiztosítási teherviselő által kiadott E 111 jelű nyomtatvánnyal, illetőleg 2004. június 1-től az Európai Egészségbiztosítási Kártyával lehet igazolni. Magyarország kihasználja a kártya bevezetésének elhalasztásával kapcsolatos – a közösségi határozat által biztosított – átmeneti időszakra vonatkozó mentességet, és 2004. június 1-től nem kezdte meg az Európai Egészségbiztosítási Kártya kibocsátását. Előreláthatólag 2005. októberétől kezdődik a kártya kibocsátása Magyarországon. Az átmeneti mentesség valamennyi tagállamban 2006. január 1-vel lejár ezzel végleg megszűnik az E 111-es nyomtatvány. A rendeletmódosítás az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének rendjét is szabályozza az egyszerűsítés jegyében. Mindezidáig tagállamonként igen eltérő módon lehetett hozzájutni az egészségügyi szolgáltatásokhoz: bizonyos tagállamokban – különösen Németországban és Ausztriában – a jogosultsági igazolást (E 111) elszámoló lapra kellett becserélni, míg az Egyesült Királyságban általában az útlevél felmutatása is elegendő volt. A 631/2004/EK rendelet értelmében 2004. július 1-jétől az illetékes teherviselő által kiadott jogosultságigazolással (E 111 vagy kártya) a biztosítottak egy másik tagállamban közvetlenül fordulhatnak az egészségügyi szolgáltatóhoz. Ez nem jelentett változást Magyarországon, mivel már a korábbi – a közösségi rendelet alapelveit megvalósító – német, osztrák szociális biztonsági egyezmény végrehajtásánál a közvetlen hozzáférést vezette be az OEP. A szükséges ellátáson túl a rendeletek bizonyos személyeknek teljes ellátást biztosít a lakóhelyük szerinti tagállamban. Teljes ellátásra a másik tagállamban a gyakorlatban két személyi kör jogosult. Az egyik, a biztosítottak azon eltartott hozzátartozói, akik a másik tagállamban laknak, a másik pedig azon nyugdíjasok, akik lakóhelyüket áthelyezik egy másik tagállamba. A nyugdíjasok lakóhelyük áthelyezése esetén magukkal viszik korábbi nyugdíjukat és jogosultak kiváltani az E 121-es nyomtatványt, mellyel a helyben lakó állampolgárokkal azonos, teljes körű ellátásokat tudnak igénybe venni. Az említett nyomtatványt az átköltözést követően le kell adni egy helyi egészségbiztosítóhoz és így, csak a regisztrációt követően lesznek jogosultak az ellátásokra. Egy közösségi irányelv értelmében a lakóhely áthelyezése nem feltétlen jog. Jelenleg csak három hónapot tölthetünk el bejelentkezés nélkül egy másik tagállamban, három hónapot követően regisztráltatni kell magunkat, melynek feltétele, hogy a kérelmező rendelkezzen az adott tagállam megélhetési körülményeinek megfelelő anyagi fedezettel és egészségbiztosítással. A közösség nem támogatja a szociális helyzethez kötődő szabad mozgást, tehát nem engedi, illetve minden eszközével próbálja kiszűrni, hogy valaki csak azért menjen át egy másik tagállamban, mert ott jobb szociális ellátást remél. Már az elmúlt négy évben a magyar-német, illetve a magyar-osztrák szociális biztonsági egyezmény lehetővé tette a nyugdíjasok egészségügyi ellátásának átvitelét a másik tagállamba. A négy év adatai alapján látható, hogy a mozgás Magyarország felé irányul. (2000-től 2004. április 30-ig 425 nyugdíjas német, oszt8



rák állampolgár helyezte át a lakóhelyét Magyarországra, míg fordított esetben csak 20 magyar nyugdíjas költözött ki Németországba, vagy Ausztriába.) Csatlakozásunk óta az átköltöző nyugdíjasok száma a korábbi adatokhoz mérten jelentősen emelkedett és a korábban egyezményekkel nem érintett országokból is érkeztek áttelepülők. (Az első 6 hónapban a Magyarországra áttelepülők száma: 418 fő főleg német, angol, holland nyugdíjasok, míg fordítottan még mindig viszonylag kevés magyar nyugdíjas költözik át egy másik tagállamba: 6 hónap alatt mindössze 32 fő.

2.) Ki fizeti az ellátásokat? Tagállamok közötti elszámolások. A közösségi rendelet – szemben a korábbi szociálpolitikai egyezményeinkkel – minden költség megtérítését előírják és részletesen szabályozzák annak módját, valamint az alkalmazandó formanyomtatványokat. A szükséges ellátásokat minden esetben darabonként kiállított számlanyomtatványon mutatják be a tagállamok. Tehát magyar oldalon az OEP-nek minden Magyarországon a jogosultságát igazolt és ellátott EGT tagállami állampolgár után külön-külön számlát kell kiállítania, melyeken az OEP által a szolgáltató részére kifizetett finanszírozási díj szerepelhet csak költségként és tartalmazzák az E 111, E 112 vagy a kártya szinte minden adatát. Ebből is látható, hogy a magyar szolgáltató az E 111, E 112-es nyomtatvánnyal érkező EGT betegek után ugyanarra a finanszírozásra számíthat, mint egy TAJ számmal rendelkező magyar beteg után. Számla kiállítására csak akkor jogosult, ha a beteg olyan szolgáltatást is igénybe vesz, melyek a magyar betegek részére is csak fizetőkötelezettséggel nyújthatóak. Az egyetlen eltérés, hogy a külföldi betegek ellátására nem vonatkozik a volumen korlát. A szolgáltató tehát nem számlázhat a jogosult EGT állampolgárok ellátása után. Ez alól talán kivétel lehet, ha a beteg az E 111-es nyomtatvány mellett utasbiztosítást (privátbiztosítást) is felmutat és a szolgáltató „előbb veszi észre” a piaci biztosító kötvényét. Utólagos reklamáció esetén azonban vissza kell vonnia a számláját, mivel a koordinációs rendelet értelmében az ellátáskor felmutatott E 111-es nyomtatványt – a szerződött szolgáltatóknak – nem lehet visszautasítaniuk. A kifejezett gyógykezelési szándékkal érkezők, és biztosítójuk előzetes engedélyével rendelkezők (E 112-es nyomtatványt felmutatók) az azonos elbírálás elvéből következően a magyar árakon jogosultak hozzájutni az ellátásokhoz, ugyanakkor a szolgáltatóknak az ellátás nyújtásának időpontjánál a magyar jogosultak ellátását is figyelembe kell vennie. Tehát az E 112-es nyomtatvánnyal érkezők nem élveznek soron kívüliséget az ellátásban. Ebből viszont következik, hogy a szolgáltató a soron kívüli, esetleg azonnali ellátásért további díjat számíthat fel, vagy a teljes ellátást csak fizetőkötelezettség mellett vállalja azonnal. Természetesen ez feltételezi, hogy magyar betegek is csak várakozást követően kaphatják meg az igényelt ellátást. Visszatérve az elszámolásra az áttelepülő nyugdíjasok, illetve a másik tagállamban élő eltartott hozzátartozók teljes körű ellátását a biztosítók úgynevezett átalányköltségeken térítik meg egymásnak. A szolgáltatónak ezen személyek ellátásakor nincs további adminisztrációs teendője, mivel az ellátásra jelentkezők a jogosultságokat TAJ számmal igazolják. A biztosítók közötti megtérítések viszont már sokkal bonyolultabbak, hiszen a közösségi rendelet családonkénti átalányköltség kimutatását írja elő, melynek lényegében csak Luxemburg tud maradéktalanul megfelelni. Szinte minden tagállam hipotézisekből indul ki az 1 főre (vagy 1 nyugdíjasra) kimutatott egészségügyi költségeinek a bemutatásával. Mivel a rendelet előírja, hogy az átalányköltségnek a lehető legközelebb kell állnia a tényleges ráfordításokhoz, ezért a tagEGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA

9


államok kimutatott költségeit és számításait egy erre szakosodott bizottság (Számvizsgáló Bizottság) – az összes tagállam egyhangú szavazatával – hagyja jóvá. A bizottság évente kétszer ülésezik, így gyakran elhúzódik az egyes tagállamok éves átalányköltségeinek a jóváhagyása. Jelenleg a bizottság komoly erőfeszítéseket tesz az 5 évnél régebbi követelések rendezésére. Az újonnan csatlakozó országok legkorábban 2005. év második felében tudnak a bizottsághoz fordulni a 2004. év átalányköltségeiknek a megállapítása iránt, mivel a számításokhoz a jóváhagyott zárszámadási törvényekre is szükség van. A tételes számlákat a rendeletek értelmezésében fél éves késéssel küldik egymásnak a tagállamok és 5 éven belül jogosultak a számlát benyújtani. A fentiekből is látható, hogy viszonylag nehéz ilyen rövid idő alatt pontos képet vázolni arról, hogy mennyibe is kerül a csatlakozás az Egészségbiztosítási Alapnak. Ugyanakkor az elmúlt négy év elszámolási tapasztalatai a német, osztrák szociális biztonsági egyezmény keretében mára viszonyítási alapot nyújthatnak és elegendő adattal szolgálnak. 2000. és 2004. április 30. között közel 100.000, az E 111-es nyomtatványnak megfelelő nyomtatványt adott ki az OEP. Ezen kiadott nyomtatványokra évente átlagosan 1470 db számla érkezett be, összesen 4191 db. A számlák éves átlagos összetétele 186 millió forintot tett ki. Ebből megállapítható, hogy egy átlagos költségű sürgősségi ellátás Németországban, Ausztriában 126,6 ezer forint volt. Ezzel szemben az OEP sokkal nagyobb számban 7257 esetben számlázott ellátást az említett két ország felé (évi 2177 darabot) melynek éves átlagos értéke 68 millió forint volt, tehát egy sürgősségi ellátás költsége Magyarországon mindössze 31,3 ezer forint. A számlanyomtatványról nem derül ki pontosan a nyújtott ellátás, sem a diagnózis, ezért azt kell feltételeznünk, hogy a három ország négy év sürgősségi ellátásai valamilyen szinten hasonlóságot mutatnak. Amennyiben összevetjük az egy ellátásra jutó átlagos költségeket, akkor láthatjuk, hogy az ellátások költségei között négyszeres különbség állapítható meg. Összefoglalva az elmúlt fél év tapasztalatait, továbbá a közösségi koordinációs rendelet kötelező alkalmazását, valamint az azon túli – tehát a rendeletben nem szabályozott – ellátási lehetőségeket, a magyar szerződött szolgáltatók a következő ellátásokból juthatnak többletbevételekhez. 1. A magyar biztosítottak után járó finanszírozásra tarthatnak igényt a szolgáltatók az E 111, illetve kártya, vagy E 112-es nyomtatványokat felmutató betegek után. A volumenkorlát ezen betegek ellátására nem vonatkozik. 2. Valamennyi olyan szolgáltatásért, amely nem jár a magyar biztosítottaknak, illetve azok is fizetnek érte, ugyanazon összeg elkérhető az EGT tagállami polgároktól is. Lehet ez olyan egészségügyi szolgáltatás, melyet nem finanszíroz az egészségbiztosító, vagy olyan étkezési, elhelyezési többletszolgáltatás, melyet az igénybevevő közvetlenül fizet meg. 3. Számla állítható ki a nyomtatvánnyal vagy kártyával érkező betegek esetében a szükséges ellátáson túli, nem kórházi kezelésekről, melyeket a külföldi biztosító előzetes engedély hiányában is kénytelen a számlát benyújtó biztosított részére megtéríteni. 4. Európa számos országában az egyes ellátásokra hosszabb várólisták léteznek (Anglia, Hollandia) melyek megoldására a hazai ellátási kapacitások kiépítéséig a betegeket egy másik EGT tagállamba 10



küldik szervezetten. Ehhez az érintett biztosítók (kórházak) szerződéseket kötnek a másik tagállam kórházával a finanszírozás, illetve az ellátások igénybevételének részleteiről. Mivel az elmúlt évek tapasztalatai alapján látható, hogy a sürgősségi ellátások területén legalább négyszeres az árkülönbség feltételezhető, hogy jól szervezett és átgondolt fellépéssel egyes szolgáltatók vagy szolgáltatói csoportok mindenki számára előnyös feltételeket tudnak kialakítani az érintett országok biztosítóival. 5. A kötelező biztosításokat számos országban úgynevezett kiegészítő biztosítások megkötésével lehet kiterjeszteni bizonyos további szolgáltatásokra (fogászat, rehabilitáció, gyógyfürdő, wellness). Mivel ezek a kiegészítő biztosítók piaci alapokon működnek – és nem vonatkozik rájuk a közösségi koordinációs rendelet – megfelelő ajánlatokkal az említett területeken célszerű lenne megkeresni őket abból a célból, hogy Magyarországra küldjék ügyfeleiket, akik így egy külföldi utazás alkalmával kapják meg az ellátásokat, és a biztosító is kevesebb költséget vállal, mintha ügyfele hazájában kapná meg ugyanazt az ellátást. Erre a szolgáltatói együttműködésre már számos példa látható az országban leginkább a gyógyfürdő szolgáltatások területén. 6. További, jelenleg még szinte teljesen kiaknázatlan lehetőség a határon átnyúló együttműködések megvalósítása az egészségügy területén. A finanszírozási kérdések még nyitottak, és többféle megoldás is elképzelhető. Természetesen jelentősen befolyásolja a kérdést a partner ország biztosítójának szándéka és fizetési képessége. Ugyanakkor egy nemrégiben elkészült felmérésből megállapítható, hogy számos együttműködés létezik a határvidékeken és szinte valamennyi, legalábbis lehetőségként kezeli az egészségügyi – a betegek mozgásával járó – együttműködést is.

A közelmúlt egészségügyi ellátást érintő jelentős bírósági döntései A Bíróság egészségügyi ellátással foglalkozó határozatai a tagállamok és különösen a nemzeti társadalombiztosítási szervezetek nagy érdeklődését váltották ki. A Kohll és Decker, és a későbbiekben a Smits és Peerbooms ügy, valamint a Vanbraekel ügyben hozott határozatok fokozatosan ébresztették rá a tagállamokat arra, hogy a bírósági döntések a belső piaci mechanizmusokat érvényesítik az egészségügyi szektor bizonyos területeire is, függetlenül a társadalombiztosítási rendszerek felépítésétől (visszatérítés, természetbeni juttatások vagy nemzeti egészségügyi rendszer). Az Európai Bíróság 1998. április 28-án a Kohll (C-158/96) és Decker (C-120/95) ügyekben, 2001. július 12-én a Smits és Peerbooms (C-157/99), valamint a Vanbraekel (C-368/98) esetekben hozott határozataiban szabályozta a másik tagországban felmerülő egészségügyi költségek visszatérítésének kérdését. Állásfoglalását a Bíróság a Müller-Fauré/van Riet (C-385/99) ügyben 2003. május 13-án hozott ítéletével megerősítette, pontosította és kiegészítette.

Kohll és Decker ügyek A Kohll és Decker ügyekben hozott határozatok két olyan személyre vonatkoztak, akik a luxemburgi társadalombiztosítási rendszerben voltak biztosítottak. Raymond Kohll lánya fogszabályozását Németországban végeztette el, és Nicolas Decker egy luxemburgi szakorvos által felírt szemüveget Belgiumban vásárolt meg. Mindketten visszatérítést kértek saját luxemburgi egészségbiztosítójuktól, noha a külföldi ellátásokhoz a biztosítók előzetesen nem járultak hozzá. Decker nem kérte a szemüveg vásárlásának előzetes engedélyezését, bár ezt a luxemburgi jogszabályok előírják, ezzel szemben Kohll kért engedélyt a EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA

11


kezelésre, melyet azon az alapon utasítottak vissza, hogy a fogszabályozást nem tekintik sürgős kezelésnek, ezért ezt Luxemburgban is elvégezhetnék. Kohll azzal érvelt, hogy az előzetes engedélyezési eljárás korlátozta őt abban, hogy más EU tagállamban vásárolhasson szolgáltatást, ami ellentétes az EK Szerződés szolgáltatások szabad áramlására vonatkozó 49. és 50. cikkeivel. Decker úgy érvelt, hogy az előzetes engedélyezési eljárás korlátozta az áruk szabad áramlását a Közösségen belül, ami sérti az EK Szerződés 28. cikkét. Az Európai Bíróság szerint, mivel Kohll és Decker egyaránt csak a luxemburgi nemzeti tarifák mértékéig kérte a visszatérítést – nem pedig az egészségügyi szolgáltatást nyújtó ország tarifái szerint- a luxemburgi egészségbiztosítási alapnak nem kellett volna többet fizetnie a külföldön lebonyolított ügylet miatt. Így ez nem hatott kedvezőtlenül a társadalombiztosítás finanszírozására. Az Európai Bíróság arra a végkövetkeztetésre jutott, hogy az előzetes engedélyezési eljárással a luxemburgi nemzeti jogszabályok indokolatlan akadályt emeltek az áruk és a szolgáltatások Európai Unión belüli szabad áramlása elé.

Geraets-Smits és Peerbooms ügyek Mind Geraets-Smits asszony, mind pedig Peerbooms úr Hollandiában volt biztosítva. Geraets-Smits aszszonyt Parkinson-kórja miatt egy erre specializálódott német klinikán - a holland betegbiztosítási alap előzetes engedélye nélkül - egy több tudományágat átfogó kezelésben részesítették. A beteg a klinikának közvetlenül fizetett, és a Kohll, illetve a Decker ügyekhez hasonlóan visszatérítést kért az alaptól. A holland betegségbiztosítási alap azon az alapon utasította vissza a visszatérítést, hogy a kapott kezelés nem volt „szakmailag elfogadott”, és a tüneteknek megfelelő kezelés – szerződéses egészségügyi szolgáltatókon keresztül – Hollandiában is elérhető lett volna, míg a Németországban kapott kezelés nem szolgált plusz előnyökkel. A 36 esztendős Peerbooms úr egy autóbalesetet követően kómába esett. Egy osztrák egyetemi klinikára szállították, ahol egy idegstimuláló kezelés után teljes egészében visszanyerte öntudatát. Hollandiában ezt a kezelést csak kísérleti jelleggel végzik két intézményben és csak 25 év alatti személyek juthatnak hozzá, míg ellenben e kezelés költségét teljes egészében fedezi az osztrák egészségbiztosítási rendszer. Peerbooms úr visszatérítési kérelmét azon az alapon utasították vissza, hogy a megfelelő kezelés szerződéses egészségügyi szolgáltatókon keresztül Hollandiában is elérhető lett volna. Smits asszony és Peerbooms úr a szolgáltatások szabad áramlására hivatkoztak keresetükben. A Bíróság az alkalmazott joggyakorlat alapján megerősítette azon nézetét, hogy az egészségügyi tevékenységek igenis a szolgáltatások szabad áramlása elvének hatókörén belülre esnek és „nincs szükség arra, hogy különbséget tegyenek a kórházi és nem kórházi ellátások között”. Mivel a kórházak számára fizetnek az általuk nyújtott szolgáltatásokért, az Európai Bíróság arra a következtetésre jutott, hogy a szerződéses vagy külföldi kórházak által nyújtott kezelések egyaránt az EK Szerződés értelmében vett szolgáltatásnak minősülnek. Így a Bíróság megerősítette, hogy a Kohll és Decker ügyekben alkalmazott alternatív eljárás elvben az összes egészségügyi rendszerre, egészségügyi szolgáltatásra, valamint fekvő- és járóbeteg ellátásra vonatkozik függetlenül attól, hogy azok visszatérítéses vagy természetbeni ellátásokat nyújtanak. A Smits-Peerbooms ügyben a Bíróság világossá tette, hogy a szolgáltatások szabad áramlásának elvét csak abban az esetben lehet megkerülni, ha az előzetes engedélyezés rendszere szükségesnek és arányosnak bizonyul és olyan objektív kritériumokon nyugszik, ami nem különbözteti meg hátrányos módon a külföldi szolgáltatókat. A Bíróság szerint ilyen esetekben – mivel ezek kórházi körülmények között nyújtott egészségügyi szolgáltatások – az előzetes engedélyezés rendszerét alaposan meg kell indokolni, s annak egy olyan szükséges és mértéktartó intézkedésnek kell lennie, ami ésszerű, stabil, kiegyensúlyozott és elérhető kórházi szolgáltatásokat biztosít a tervezés és a szerződéskötés eszközeinek segítségével. 12



Vanbraekel ügy Descamps asszony (Vanbraekel) – a belga társadalombiztosítás biztosítottja – saját betegbiztosítási alapjától engedélyt kért egy franciaországi ortopédiai műtét elvégzésére. A belga hatóságok azért utasították vissza Descamps asszony kérelmét, mert a beavatkozást nem véleményeztette valamely belga egyetemi kórház szakértőjével. Miután – előzetes engedélyeztetés nélkül – kezelésben részesült Franciaországban, Descamps asszony visszatért Belgiumba és sikeresen fellebbezett a belga bíróságon. A visszatérítés mértékének eldöntésében fordultak az Európai Bírósághoz, azaz, hogy a francia vagy a belga tarifák alkalmazásával kerüljön az ellátás megtérítésre. Az E 112 számú formanyomtatvány rendszere szerint a francia tarifák alapján kellett volna visszatérítést kapnia (38 ezer francia frank), amíg a Kohll és Decker eljárás értelmében belga tarifák alapján kellett volna visszatérítésben részesülnie (50 ezer francia frank) a biztosítottnak. Az E 112 számú formanyomtatvány rendszere szerint a francia tarifák alapján kellett volna visszatérítést kapnia (38 ezer francia frank), amíg a Kohll és Decker eljárás értelmében belga tarifák alapján kellett volna visszatérítésben részesülnie (50 ezer francia frank) a biztosítottnak. A Bíróság végül arra a következtetésre jutott, hogy amennyiben a beteg kevesebb visszatérítést kapna annál, mintha saját hazájában kezelték volna, ez meggátolná őt abban, hogy külföldi egészségügyi szolgáltatót keressen, ezért a belga hatóságokat arra utasította, hogy a magasabb, belga tarifák alkalmazásával adjon visszatérítést.

Müller-Fauré és a van Riet ügyek Müller-Fauré asszony szabadsága alatt Németországban fogászati kezelésben részesült. A fogászati kezelés költségeinek megtérítését az illetékes holland betegbiztosítási pénztár azzal az indoklással utasította el, hogy a holland egészségbiztosítási törvény szerint a betegek nem az egészségügyi ellátások költségeinek megtérítésére jogosultak, hanem magára az ellátásra attól az egészségügyi szolgáltatótól, amely a lakóhelyük szerint illetékes betegbiztosítási pénztárral – ahol ők kötelezően biztosítottak - szerződésben áll. A van Riet ügy tényállása értelmében van Riet asszony 1985 óta panaszkodott jobb kezének izületi fájdalmaira. 1993-ban kérvényezte, hogy az illetékes pénztár engedélyezzen számára egy belgiumi arthroskópiás vizsgálatot, tekintettel arra, hogy a kérdéses vizsgálatot ott korábbi időpontban tudják elvégezni, mint Hollandiában. Az illetékes pénztár a kérelmet azzal az indoklással utasította el, hogy az adott vizsgálat Hollandiában is elvégezhető. Van Riet asszony ennek ellenére Duerne-ben kivizsgáltatta magát, és az eredmények alapján ulnaresectiót végeztek el rajta. A kezelést részben kórházban, részben kórházon kívül nyújtották, azonban a költségeket az illetékes amszterdami betegbiztosítási pénztár nem térítette vissza azzal, hogy sem sürgősségi okból, sem orvosi indokoltság alapján nem volt szükség a kezelés elvégzésére.

A Bírósági döntések következményei 2002. júliusában az Európai Bizottság konzultációs folyamatot kezdeményezett annak nyomon követése céljából, hogy a tagországok miként valósították meg az Európai Bíróság joggyakorlatát a másik tagállamban felmerülő egészségügyi költségek visszatérítése terén. A Bizottság célja az volt, hogy a Bíróság által kimondott jogelvek gyakorlatba történő átültetését elősegítse és ellenőrizze. A Bizottság a konzultációs folyamat során hangsúlyozta, hogy a társadalombiztosítási rendszerek irányítása tagállami hatáskör, ennek keretében a tagállamok felelősek azért, hogy jogalkotásuk és jogalkalmazásuk a Közösség jogszabályainak és az Európai Bíróság jogértelmezésének megfeleljen. A Bizottság azonban arra is rámutatott, hogy a szerződések őreként feladatának tekinti a Római Szerződés 226. cikkében lefektetett – a tagállamok ellen a Közösség jogszabályainak megsértése esetén a Bizottság által indítandó – eljárás kezdeményezését annak biztosítása érdekében, hogy a tagországok a Közösség jogszabályait a Bíróság értelmezésének megfelelően alkalmazzák. EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA

13


A másik tagállamban igénybe vett – nem sürgősségi – egészségügyi szolgáltatások költségeinek visszatérítését a koordinációs rendeletek4 értelmében a tagállamok előzetes engedélyhez kötik. Az engedélyezés feltételeit a tagállamok saját hatáskörben állapítják meg. A Bíróság ítéleteiben azt vizsgálta, hogy a tagállamok joggyakorlata a közösségi jogszabályokkal összhangban van-e, illetve, hogy melyek azok az általános feltételek, amelyekkel ez az összhang megvalósítható. A Bíróság döntéseiben kifejtette, hogy mind a kórházi, mind a nem kórházi ellátásokra vonatkozik a szolgáltatások szabad áramlásának elve, és ezt az elvet a tagállamok csak indokolt esetben korlátozhatják azzal, hogy a másik tagállamban igénybe vett kezelés költségeinek megtérítéséhez előzetes engedélyezési eljárást írnak elő. A különbségtétel először a Kohll, illetve Decker ügyekben merült fel, ahol a betegek másik tagállamban igénybe vett ellátások költségeinek visszatérítésével kapcsolatban indítottak pert a tagállami bíróságok előtt, amelyek azt előzetes döntéshozatali eljárás keretében utaltak az Európai Bírósághoz. A Bíróság kimondta, hogy ezek az esetek nem tartoznak a 1408/71/EGK rendelet 22. cikkelyének hatálya alá. A kórházi és nem kórházi kezelések közötti különbségtételt a Bíróság a Smits és Peerbooms ítéletében arra alapozza, hogy a kórházi kezelések olyan infrastruktúrát igényelnek, amely indokolttá teszi az engedélyezési rendszer működtetését annak érdekében, hogy a tagállamok hatékonyan tudják tervezni egészségügyi kiadásaikat, és biztosítani tudják a Bíróság ítéleteiben szintén fontos szempontként kiemelt magas színvonalú ellátást. A kórházi kezelések tekintetében tehát a magas szintű kórházi kezelésekhez való megfelelő és folyamatos hozzáférés biztosítása érdekében végzett tervezés, továbbá a társadalombiztosítási rendszer pénzügyi egyensúlya felborításának elkerülése, a pénzügyi, technikai és humán erőforrások pazarlásának megelőzése érdekében megtett költségszabályozás mind olyan szempontok, amelyek miatt az előzetes engedélyezési eljárásra szükség van. Így a Bíróság állásfoglalása szerint az előzetes engedélyezési eljárás nem áll ellentétben a Közösség jogszabályaival, azonban az előzetes engedélyezés a nem kórházi kezelések vonatkozásában indokolatlan akadályt állít a szolgáltatások szabad áramlása elé. A Bizottsági felmérésből kiderül, hogy a tagállamok nagy része nem követi a Bíróság jogértelmezését és az engedélyezés kérdésében nem tesz különbséget a kórházi és nem kórházi kezelések között, továbbá mindkettő esetében megköveteli az előzetes engedélyt a költségek visszatérítése érdekében. Egyes tagállamok azonban a Bíróság joggyakorlatának követése során a másik tagállamban előzetes engedély hiányában nyújtott kórházi járóbeteg-kezelések esetében is megtérítik a költségeket. Ide tartozik Magyarország is, hiszen csatlakozásunkkal egyszerre lépett hatályba az egészségbiztosítási ellátásokról szóló 1997. évi LXXXIII. törvény módosítása, melynek értelmében – igaz, a sürgősségi ellátások megtérítésénél szigorúbb eljárási szabályok szerint – lehetőség van a másik tagállamban igénybe vett nem kórházi ellátások utólagos visszatérítését kérni. A Kohll és Decker, illetve a Vanbraekel ítéletek kapcsán számos tagállam a bírósági jogértelmezést a kórházi és nem kórházi kezelések közötti különbségtételt nem vizsgálva azért utasította el, mert úgy értelmezte, ezek az ítéletek csak a visszatérítéses társadalombiztosítási rendszerrel rendelkező országok tekintetében értelmezhetőek. Ez az érv azonban a Müller-Fauré/van Riet ügyekben született döntéseket követően már nem áll meg. A Bíróság a Müller Fauré/van Riet ügyben továbbá egyértelművé tette, hogy mit tekint kórházi ellátásnak, melynek értelmében csak azon ellátásokat sorolja ide, melyeket nem lehet járóbeteg ellátás keretében nyújtani. 4 A szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra, önálló vállalkozókra és családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló 1408/71/EGK rendelet 22cikk (1) bekezdése c) pontjára és 22 cikk (2) bekezdés.

14


A MAGYAR-ROMÁN KÖZÖS HATÁRSZAKASZ MENTÉN ZAJLÓ EGÉSZSÉGÜGYI TÁRGYÚ EGYÜTTMŰKÖDÉSEK...

A MAGYAR-ROMÁN KÖZÖS HATÁRSZAKASZ MENTÉN ZAJLÓ EGÉSZSÉGÜGYI TÁRGYÚ EGYÜTTMŰKÖDÉSEK FEJLESZTHETŐSÉGÉRŐL ÉS KÖZÖSSÉGI TÁMOGATÁSÁRÓL, MAGYAR-ROMÁN KÖZÖS TERVEZÉSI GYAKORLAT ÉS KÖZÖS PROJEKTEK MEGVALÓSÍTÁSÁNAK LEHETŐSÉGÉRŐL Dr. BALOGH Tamás, főosztályvezető Egészségügyi Minisztérium

Bevezetés – határon átnyúló együttműködések és egészségügy Az Európai Unióban a tagállamok közötti gazdasági fejlettségbeli különbségek mérséklésének immár hagyományos eszközei a regionális, interregionális és a határon átnyúló együttműködések, amelyek a közösség támogatási politikájának és támogatásainak kiemelt célterületei. A határmenti területek célzott fejlesztése Magyarországon is azt jelenti, hogy a határ két oldalán élő lakosság korábban megszakadt kapcsolatai újjászerveződnek, s ennek keretében természetes igény van arra, hogy a helyi lakosság a lakóhelyéhez legközelebb eső szolgáltatónál vehesse igénybe az állapota szerint szükséges egészségügyi szolgáltatásokat, akkor is, ha a legközelebbi szolgáltató adott esetben az országhatár másik oldalán van. Az országhatár két oldalán fekvő téregységek funkciói (pl.: az egyik oldalon meglévő, a másik oldalon hiányzó ellátási formák) kiegészíthetik egymást. A térségi partnerek egymásra találhatnak, az egymást kiegészítő funkciók és szolgáltatások szabadon áramolhatnak az uniós csatlakozás jelentette új helyzetben. Ezt az egyedülálló helyzetet ismerték fel és igyekeznek kiaknázni egyre több határmenti térségi együttműködésben az érintett partnerek – önkormányzatok és egészségügyi szolgáltatók – a helyi lakosság szolgáltatásokkal való ellátása, illetve saját működésük jövedelmezőbbé tétele érdekében. A határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködések hozzájárulhatnak az állampolgárok életminőségének emeléséhez (ellátás a legközelebbi szolgáltatónál), az ország gazdasági növekedéséhez (a jelenlegi strukturális/kapacitási aránytalanságok megszüntetése), illetve a fenntartható fejlődés biztosításához (a betegmobilitásban részt vevő személyek által biztosított új finanszírozási források). A betegmobilitás természetes terepei tehát a közös határ mentén megvalósuló határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködések. Az együttműködésekben rejlő komparatív előny a közös határ mentén élők fokozott kapcsolatteremtő készsége (nyelvi akadályok mérsékeltebbek vagy éppen teljesen hiányoznak) és mobilitása az egymástól távolabbi területek lakosságának hasonló készségeihez képest. A fentieket ismerte fel az Európai Egészségügyi Miniszterek Tanácsa, megállapítva, hogy a határon túlnyúló egészségügyi szolgáltatások értéktöbbletet visznek az ellátórendszerbe, ezért az uniónak e kezdeményezéseket mindenképpen támogatnia kell. Az Európai Bizottság által koordinált Interreg I, II és III projekt céljai közé felvették a kimondottan a határ menti egészségügyi együttműködések pénzügyi támogatását is. Ezt követően az Európai Bizottság 2004. április 20-án közleményben erősítette meg a betegmobilitás és az egészségügy közösségi eszközökkel történő fejlesztésének szükségességét a COM(2004) 301 számú dokumentumában: „A munkafolyamat felkérte a Bizottságot, a tagállamokat és a csatlakozó országokat, hogy gondolják át, hogyan könnyíthető meg az egészségbe, egészségügyi infrastruktúra fejlesztésébe és készségfejlesztésbe történő befektetések bevonása kiemelten fontos területként a meglévő közösségi pénzügyi eszközök keretében történő finanszírozásba, különös tekintettel az első célkitűzéshez tartozó területekre. [...] ennek a javaslatnak a továbbvitele azon múlik, hogy az érintett régiók és országok az egészségbe és egészségügyi infrastruktúrába történő befektetést európai támogatási prioritásként határozzák meg. A BiEGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA

15


zottság a tagállamokkal együttműködve, az Egészségügyi Szolgáltatások és Orvosi Ellátás Magas Szintű Csoportja közreműködésével, és az érintett pénzügyi eszközök megfelelő struktúrái révén azon fog munkálkodni, hogy az egészség megfelelő hangsúlyt kapjon az átfogó tervek kidolgozása során.” A határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködések fogalma kettős. A leginkább érintettek, azaz maguk az egészségügyi szolgáltatók egyrészt az egészségügyi szolgáltatók együttműködését értik alatta (ebbe a körbe tartozik a tapasztalatcsere, a közös képzési programok, a „Benchmarking” – azaz a legsikeresebb, leghatékonyabb példák alapul vétele a további munkához – stb.), másrészt az egészségügyi szolgáltatási együttműködéseket (a gyógy-idegenforgalomtól kezdve az öszszehangolt betegirányításon át a valódi szolgáltatásnyújtásig a legkülönfélébb tevékenységeket) is beleértik. A határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködést megalapozó célok között ugyanakkor jelenleg olyan tevékenységek is szerepelnek, mint például a „fund raising” – azaz a forrásszerzés a minőségi fejlesztéshez – vagy a magas felszereltségű és technikai színvonalú központi egészségügyi intézmények (centres of references) kialakítása. A kettős jelentéstartalom más vonatkozásban is tetten érhető: a határon átnyúló jelleg értelmezésekor, azaz tágabb értelemben a határon átnyúló együttműködések területi lehatárolásakor. Az elterjedt gyakorlat szerint ugyanis a beteg-mobilitás, határon átnyúló együttműködés fogalma a szomszédos tagállamok közötti (a közös határok mentén megvalósuló), valamint a közös határral nem rendelkező tagállamok közötti (több határon átívelő) együttműködéseket, egészségügyi szolgáltatásokat egyaránt lefedi. A Magyarország részvételével zajló határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködésekben mindkét értelmezésnek megfelelő gyakorlat kimutatható: határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködések nemcsak Magyarország és a többi szomszédos EGT-tagállam szolgáltatói között alakultak ki, hanem az egyelőre még nem EGT-tagállam szomszédok szolgáltatóival és a Magyarországgal nem határos államokkal is. Közösségi támogatások címzettjei azonban véleményünk szerint csak az EGT-tagállamokkal létesített határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködések lehetnek. Az EGT-n kívüli, harmadik országokkal kialakított együttműködések csak a szomszédos országok esetében részesülhetnek közösségi támogatásban (az EU külső határai mentén zajló együttműködési tevékenységek támogatására rendelkezésre álló forrásokból). Magyarország esetében a fekvő és járó betegként ellátott külföldiek aránya jelenleg az összes eset kevesebb, mint 1%-a. Az összes Magyarországon ellátott külföldi döntő többségét (mintegy 70%-át) négy állampolgári közösség – a német, a román, a szerb-montenegrói és az ukrán – teszi ki. A fentiekre tekintettel – és szem előtt tartva azt a tényt, hogy az Európai Unió Strukturális Alapjai és Közösségi Kezdeményezései jelentős közösségi forrásokkal támogatja a határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködéseket – Magyarország elemi érdeke, hogy a felkínált lehetőségeket saját egészségügyi ellátórendszerének korszerűsítéséhez, fejlesztéséhez felhasználja. A források felhasználásába való bekapcsolódás lehetőségét megerősíti, hogy az OEP javaslatára a terület bekerült a II. Nemzeti Fejlesztési Tervet megalapozó ágazati és országos tervdokumentumokba, amelyek a korábbi gyakorlattal ellentétben már nem csak a gyógy-idegenforgalomra fókuszálnak, hiszen a határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködések fogalma ennél több tevékenységet foglal magába (1. számú ábra). A határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködések kialakításához ideális terepet kínálhat a Magyarország részvételével már jelenleg is működő – összesen 23 nagytérségi, ún.: eurorégiós és kiegészítő helyi – határon átnyúló együttműködés (ezek az önkormányzati kezdeményezésű határon átnyúló együttműködések Magyarország teljes határszakaszát lefedik, a magyarországi 16



tervezési statisztikai régiók szinte valamennyi megyéje – és nem csak a közvetlenül az országhatár mellett fekvő megyék – részt vesz ilyen együttműködésekben. A jellemzően önkormányzatok és szakmai szervezetek – tehát nem egészségügyi szolgáltatók – által kezdeményezett és fenntartott határon átnyúló együttműködések közös jellemzője, hogy mindegyik rendelkezik a tagok egészségügyi együttműködéséről is. Az önkormányzatok és az egészségügyi szolgáltatók egyaránt a támogatások címzettjei lehetnek. A törekvéseket segítheti, ha a szomszédos országok egészségügyi tervezésért és intézményfejlesztésért felelős igazgatási szerveivel és szakmai szervezeteivel sikerül felvenni a kapcsolatot és a jövőben egymás érdekeire tekintettel zajlik a nemzeti tervező munka. Az érintettek közötti megállapodások esetén ugyanis az érintett országok közös szakmai projektekkel is pályázhatnak közösségi forrásokra, a nemzeti projektek tükörprojektjei a határ másik oldalán is megjelenhetnek. A határon átnyúló egészségügyi szolgáltatási és szolgáltatói tevékenységek Betegmobilitás Fogalomalkotási szempontok

Gyógyturizmusnak nem minősülő betegmobilitási tevékenység

Gyógyturizmusnak minősülő betegmobilitási tevékenység

Egészség (vagy wellness)turizmus

Az egységes tevékenységek fogalmi elemei Az igényelt/nyújtott szolgáltatás

egészségügyi szolgáltatás

A szolgáltatást igénylő személy

egészségügyi szolgáltatás + igény szerinti kiegészítő idegenforgalmi, turisztikai szolgáltatások

idegenforgalmi, turisztikai szolgáltatás + igény szerinti kiegészítő egészségügyi szolgáltatások

beteg ember

beteg ember

egészséges ember

A szolgáltatás nyújtó személy/szerv

egészségügyi szolgáltató

egészségügyi + idegenforgalmi szolgáltató

idegenforgalmi + egészségügyi szolgáltató

A szolgáltatás igénybevételének célja

az egészség helyreállítása

az egészség helyreállítása + idegenforgalmi szolgáltatások igénybevétele

idegenforgalmi szolgáltatások igénybevétele + az egészség megőrzése, fejlesztése (betegségmegelőzés)

A tartózkodás időtartama

tipikusan átmeneti

tipikusan huzamos

tipikusan huzamos

Az egészségügyi szolgáltatás jellege

tipikusan sűrgős, orvosilag szükséges

tipikusan orvosilag szükséges és/vagy időszakonként visszatérő kezelést igénylő

nem sürgős és kifejezetten nem is szükséges, tipikusan betegségmegelőzés

A szolgáltatást igénylő egészségi állapota

tipikusan súlyos, azonnali ellátást igénylő

tipikusan nem súlyos, nem azonnali ellátást igénylő

nem súlyos, nem azonnali ellátást igénylő, tipikusan egészséges

Az egészségügyi szolgáltatás körén kívüli egyéb kapcsolódó (pl.: idegenforgalmi) szolgáltatások

a beteg állapota tipikusan kizárja az egészségügyi szolgáltatáson kívül más kapcsolódó (pl.: idegenforgalmi, turisztikai) szolgáltatások igénybevételét

a beteg állapota lehetővé teszi az egészségügyi szolgáltatáson kívül más kapcsolódó (pl.: idegenforgalmi, turisztikai) szolgáltatások igénybevételét

a beteg állapota kifejezetten nem igényli az egészségügyi szolgáltatások igénybevételét, az elsődleges cél az idegenforgalmi, turisztikai szolgáltatások igénybevétele

1. számú ábra: A határon átnyúló egészségügyi szolgáltatási és szolgáltatói együttműködések tipológiája

Uniós tervezés és forrásszerzés Az Európai Unió (a továbbiakban: EU) a tagállamaiban zajló fejlesztési tevékenységeket közösségi pénzeszközökkel, ún. Strukturális Alapokkal és Közösségi Kezdeményezésekkel támogatja. A Strukturális Alapok és a Közösségi Kezdeményezések között lényeges eltérés az alkalmazott munkamódszerben van. Míg a Strukturális Alapok fejlesztéseit nemzeti szinten koordinálják, addig a Közösségi Kezdeményezéseket központilag, Brüsszelből irányítják. A Közösségi Kezdeményezések fő célja a specifikus területekhez tartozó úttörő jellegű, innovatív megközelítések támogatása. A Kezdeményezésekben részt vevők kötelezik magukat az eredményeik közkinccsé tételére annak érdekében, hogy más tagállamokban és tagjelölt országokban is fel lehessen használni a megszerzett tapasztalatokat. Az előző programszakaszban (1994-99) mintegy tucatnyi Közösségi Kezdeményezés működött. A jelenlegi (2000-2006) programozási időszakban az Európai Bizottság a hatékonyság és átláthatóság érdekében a Közösségi Kezdeményezések számát négyre csökkentette. EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA

17


A csatlakozás után hazánkban az EQUAL (kb. 26,8 millió euró) és az INTERREG (kb. 60,9 millió Euró) Közösségi Kezdeményezés indult el. A Földművelésügyi és Vidékfejlesztési Minisztériumban 2001-től folynak kísérleti jellegű LEADER típusú programok, melyek tovább fejlesztése eredményezte az Agrár és Vidékfejlesztési Operatív Program LEADER + intézkedését. A Közösségi Kezdeményezések forrásai is pályázati rendszerben hasznosulnak, de ezek kerete nem a Nemzeti Fejlesztési Terv. Az Európai Unió meghatároz egy pénzkeretet és a kezdeményezések átfogó céljait és prioritásait, amely alapján az előre definiált határ menti és makro-térségeket alkotó EU tagállamok (az érintett szomszédos nem EU tagállamok támogatásával) közös, részletes javaslatot nyújtanak be az Európai Bizottsághoz (Közösségi Kezdeményezési Programok, CIP). INTERREG: Az INTERREG Közösségi Kezdeményezés a határokon átnyúló, nemzetek közötti és interregionális együttműködést és tervezést támogatja. Az Interreg program projektjeit az Európai Regionális Fejlesztési Alapból (ERFA) finanszírozzák. Céljai: • Határmenti projektek támogatása: közös tervezés pl. határmenti kis- és közepes vállalkozások hálózatainak kialakítása, a közszállítás akadályainak megszüntetése, a helyi lakosság közszolgáltatásokkal való ellátásának fejlesztése (pl.: egészségügyi szolgáltatások). • Olyan nagy méretű transznacionális „európai régiók” területrendezési stratégiáinak kidolgozását támogatja, amelyek az adott területeken több szomszédos EU tagállamot lefednek. Az INTERREG kezdeményezés 3, egymástól az együttműködési területben különböző formája: INTERREG IIIA Határmenti együttműködések: • résztvevő területek: két (egyes esetekben három) ország határmenti megyéi (NUTS III szint) • átfogó célok: határon átnyúló gazdasági és szociális kapcsolatok fejlesztése • beavatkozás fő területei: KKV együttműködés, helyi gazdaságfejlesztési kapcsolatok, város és vidékfejlesztés, emberi erőforrás fejlesztés (K+F, kultúra, egészségügy, oktatás), környezetvédelem, megújuló energia, közlekedési, információs és vízügyi együttműködés, jogi és közigazgatási együttműködés, stb (beruházások és kisebb részben tanulmányok, stb.). INTERREG IIIB Transznacionális együttműködések: lényege, hogy a valamilyen szempontból egy egységként értelmezhető több országból álló területek közösen keressenek megoldásokat a térséget érintő problémákra. • résztvevő területek: Európát 13 makro-térségre osztották. Magyarország (teljes területe) a Közép Európát és a Balkánt magába foglaló térségben vesz részt az együttműködésben (CADSES program) • átfogó célok: országok feletti, transznacionális együttműködés az európai térség területi integrációjának elősegítésére • beavatkozás fő területei: transznacionális fejlesztési stratégiák közös kidolgozása, hatékony és fenntartható európai közlekedési hálózat kialakítása, az információs társadalomhoz való kapcsolódás elősegítése, környezetvédelmi együttműködés, a kulturális és természeti erőforrások védelme, különös tekintettel a vízgazdálkodásra, stb (főleg tanulmányok, koncepciók, tervek, szoftverek, stb., továbbá kisebb infrastrukturális beruházások). INTERREG IIIC INTERREGionális együttműködések: • résztvevő területek: az ország egész területéről vehetnek részt szervezetek a programban, partnereik pedig az Európai Unió teljes területéről származhatnak (harmadik országok nem) • átfogó célok: a regionális fejlesztés és kohézió stratégiájának és eszközeinek fejlesztése Európa teljes területét felölelő együttműködésen keresztül

18



A források egészségügyi célú felhasználásának hatása a közfinanszírozásra Az EU Strukturális Alapjainak és Közösségi Kezdeményezéseinek felhasználása pályázati rendszerben történik. A Strukturális Alapok forrásaira csak a tagállamok nemzeti fejlesztési terveiben szereplő projektek megvalósítása érdekében lehet pályázni, míg a Közösségi Kezdeményezések forrásai csak az érintett határrégiók által közösen elkészített és a Bizottság által elfogadott Közösségi Kezdeményezési Programok céljaira használhatók. Az uniós források a pályázatok megvalósítására jellemzően csak részben elegendők. A Strukturális Alapok forrásai a teljes projektérték 90, 75, 50%-át fedezik, a maradékot a megvalósítónak saját forrásaiból kell fedeznie (addicionalitás). Egészségügyi projektek esetében azonban a költségvetési terhek növekedhetnek attól függően, hogy a projekt eredményeként megvalósult beruházást (épületet, eszközt, műszert, stb.) a pályázat nyertese a közfinanszírozásban kívánja-e működtetni. Az EU ugyanis csak beruházást (pl.: gépek/műszerek vásárlása) támogat, működést (pl.: a megvásárolt gépeket/műszereket üzemeltető egészségügyi szolgáltató finanszírozása) nem. Erre tekintettel a működés finanszírozási forrásairól a közfinanszírozotti körön kívül, üzleti formában működtetni kívánt beruházások esetén magának a megvalósítónak, a közfinanszírozásban működtetni kívánt beruházások esetében viszont az államnak kell gondoskodni, a szolgáltató működését az E-Alapból kell finanszírozni. Az E-Alapból történő finanszírozás azonban nem automatikus következménye egy nyertes EU-s pályázatnak. Amennyiben a pályázati támogatással megvalósított beruházás eredményeképpen az egészségügyi szolgáltató finanszírozási szerződésében foglalt bármely körülmény megváltozik – pl.: kapacitástöbblet vagy teljesítménytöbblet jön létre (pl.: olyan gép/műszer vásárlásával, amely egységnyi idő alatt több beteg ellátására képes, mint a korábbi) – akkor a szolgáltatónak és fenntartójának a finanszírozási szerződés és a kapacitás-lekötés módosítását kell kérnie az OEP-től a létrejött többlet közfinanszírozásba való befogadása érdekében. A hatályos jogszabályok alapján azonban a többlet főszabály szerint nem finanszírozható. A beruházás eredményeképpen létrejött teljesítménytöbblet, kapacitástöbblet csakis kivételes esetben, a finanszírozási szerződés és a kapacitás-lekötés módosítására irányuló pályázat OEP általi befogadása után részesülhet közfinanszírozásban. Az OEP az igény befogadására csak az egészségügyi miniszter és a pénzügyminiszter együttes támogató döntését követően jogosult. A minisztereknek a döntés meghozatalakor a hatályos jogszabályok alapján azt kell vizsgálni, hogy a többletteljesítmény, többletkapacitás finanszírozására fordítható többletforrások az E-Alap kiadási oldalán a költségvetésben rendelkezésre állnak-e. Ha igen, akkor a többletteljesítmény, többletkapacitás közfinanszírozásba történő befogadására irányuló igénynek megfelelően a szolgáltató finanszírozási szerződését és a fenntartó kapacitás-lekötését az OEP módosíthatja, ellenkező esetben azonban nem. A közfinanszírozásban működtetni kívánt EU-s forrásokból megvalósított beruházások működése tehát végső soron attól függ, hogy az ehhez szükséges költségvetési források az E-Alapban rendelkezésre állnak-e. Mindez tehát azt jelenti, hogy még egy nem állami (hanem EU-s) támogatással megvalósított beruházás működtetése is állami hozzájárulástól függ (természetesen csak akkor, ha a beruházás működtetését a beruházó a közfinanszírozás keretében képzeli el), amit végső soron költségvetési szempontokra tekintettel adnak vagy tagadnak meg. A megvalósult beruházások révén előálló többletkapacitás és többletteljesítmény működésének finanszírozásához szükséges költségvetési többletforrások hiánya a közfinanszírozásba való befogadás, végső soron a működés gátja lehet. Ez pedig a projekt fenntarthatóságát is veszélyezteti.

A magyar-román határtérség együttműködései és forrásszerzési gyakorlata A magyar-román relációban működő határon átnyúló együttműködések és szereplőik: A magyar-román közös határ mentén négy magyarországi (Békés, Csongrád, Hajdú-Bihar, SzabolcsEGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA

19


Szatmár-Bereg) és négy romániai megye (Arad, Temes [Timis], Bihar [Bihor], Szatmár [Satu Mare]) fekszik, de a közös határon átnyúló együttműködések által érintett területi egységek száma ennél több. A közös határszakasz mentén két nagytérségi együttműködés (Kárpátok Eurorégió és Duna-Körös-Maros-Tisza Eurorégió) és egy helyi jelentőségű, a nagytérségi együttműködéseket kiegészítő együttműködés (Bihar-Bihor Eurorégió) működik. Az együttműködések alapítói jellemzően a megyei önkormányzatok. Ez teljesen természetes, hiszen az uniós támogatások felhasználásában közreműködő tagállami intézményrendszer működtetésébe helyi szinten az unió valamennyi tagállamában az önkormányzati régiók és kistérségek mellett a megyéket vonták be. Hozzájuk társultak a települési önkormányzatok, kamarák, szakmai szövetségek. A magyar-román relációban működő határon átnyúló együttműködések közösségi támogatása: Az együttműködések földrajzi területét több uniós támogatási forma is lefedi: • A magyar–román közös határszakasz mentén fekvő négy magyar és négy román megye 1996-tól felhasználhatja a Phare CBC (Cross-border Cooperation) támogatásait. • Ezeket Magyarország tekintetében 2004. május 1-től az INTERREG Közösségi Kezdeményezés váltotta fel. A magyar-román viszonyra vetítve ennek IIIA komponense csak a közös határ menti négynégy megyét fedi le, IIIB komponense a két ország teljes területére kiterjed, IIIC komponense pedig nem felhasználható. • Ezen kívül a magyar megyék a Strukturális Alapok támogatásait is felhasználhatják. Mivel a Strukturális Alapokból források programszinten nem költhetőek el az Európai Unión kívül eső területeken, a határok külső oldalán egyéb EU források támogatják az együttműködést. Ezt a román oldalon a Phare CBC, Ukrajnában a Tacis, Horvátországban és Szerbiában a Cards programok biztosítják. A magyar-román határszakasz érintett nyolc megyéje részvételével zajló fejlesztések pénzügyi támogatása úgy valósul meg, hogy a magyar megyék az INTERREG IIIA programon keresztül az Európai Regionális Fejlesztési Alap (ERFA) támogatásaiban, a román megyék pedig továbbra is a Phare CBC Határon Átnyúló Együttműködési Programon keresztül az Előcsatlakozási Alapok támogatásaiban részesülnek. A külső határokon folyó együttműködés javítása érdekében a Bizottság 2003. július elején egy dokumentumot fogadott el egy új „szomszédsági” fejlesztési eszköz kezdeményezéséről (Communication of the Commission: New Neighbourhood Instrument). A dokumentum elsősorban arra vonatkozóan tartalmaz politikai szándékot, hogy a következő programperiódustól (2007-2013) közös fejlesztési formát kell kialakítani a külső határokon folyó együttműködés támogatására.

2. számú ábra: A szolgáltatók közötti együttműködések tipológiája 20



Egészségügyi tárgyú együttműködések a magyar-román határtérségben: A Magyarország részvételével már jelenleg is működő – összesen 23 nagytérségi, ún.: eurorégiós és kiegészítő helyi – határon átnyúló együttműködés (2. ábra) közül 3 koncentrál a magyar-román határszakaszra. A jellemzően önkormányzatok és szakmai szervezetek – tehát nem egészségügyi szolgáltatók – által kezdeményezett és fenntartott határon átnyúló együttműködések közös jellemzője, hogy mindegyik rendelkezik a tagok egészségügyi együttműködéséről is. Az önkormányzatok határon átnyúló együttműködései a partnerség kialakult és intézményesült formáinak felhasználása révén potenciálisan alkalmassá válhatnak a határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködések szervezésére is. A határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködések kialakítására és szervezésére való jogot ettől függetlenül természetesen közvetlenül az egészségügyi szolgáltatók számára is célszerű fenntartani. Ellátórendszeri sajátosságok (2002-es és 2003-as adatok alapján): Teljesen természetes módon a külföldiek ellátása jellemzően a hazájukkal szomszédos magyar megyék területén koncentrálódik. A földrajzi közelség tehát a szomszédos területekről érkező külföldi betegek magyarországi ellátásának egyik alapvető szervező elve. A határmenti területekre érkezők országon belüli mobilitása azonban eltérő képet mutat: • A német és a román betegek országon belüli mobilitása nagyobb. Vándorlásuk nem áll meg az országhatár mentén fekvő megyékben, ellátásukban a főváros játssza a legkiemelkedőbb szerepet. • A szerb és az ukrán betegek ellátási esetszámai viszont a közvetlenül az országhatár mentén fekvő megyékben magasabbak. A területi megoszlás a földrajzi közelség mellett bizonyos nyilvánvaló ellátórendszeri sajátosságokat is követ: • A német betegek ellátása az ország hagyományosan németlakta területei (Baranya és Somogy) mellett olyan területeken koncentrálódik, amelyek kiemelt idegenforgalmi övezetnek minősülnek (Budapest és a Balaton mellett fekvő megyék). • Az eloszlási térképek alapján viszont a román betegek egyetemi központok körüli túlsúlya is szembetűnő (Budapest és a határmenti megyék vidéki cenrumai, Szeged és Debrecen). Ez a fajta eloszlás nemzetenként az ellátás célja, jellege szerinti specialitásokat sejtet, amennyiben a magas mobilitású és nagy létszámú német közösség esetében a turizmussal összefüggő akut megbetegedésekről, a román, szerb és ukrán állampolgárságú személyek esetében pedig célzott, tervezett gyógykezelésekről lehet szó. A kórházak igénybevételének az egyes nemzeti csoportokban kimutatható fő indokai szintén alátámasztják a németek turisztikai és a románok, szerbek, ukránok tervezett gyógykezelési célú beutazásaira vonatkozó következtetéseket. A fekvőbeteg-ellátásban a német betegeket ugyanis elsősorban a traumatológián ápolják sürgősségi felvétellel (zömmel baleseti sérülések miatt). A románok, szerbek és ukránok esetében viszont magasan vezet a szülés. A románoknak nyújtott összes ellátás 30,64%-a, szerb vonatkozásban 19,7% és ukrán vonatkozásban 42,2% szülés! Ugyanakkor mindhárom nemzeti csoportban a csoport tagjainak nyújtott összes ellátás több mint 50%-át csupán négy beavatkozás teszi ki (szülészetnőgyógyászat, sebészet, belgyógyászat és traumatológia), amelyek aránya együttesen a románoknál 56,33%, a szerbeknél 52,9%, az ukránoknál pedig 67,0%. A járóbeteg-ellátásban a németek elsősorban reumatológiai ellátást igényeltek – valószínűleg a gyógyfürdő-szolgáltatásokhoz kapcsolódóan, azok kiegészítő tevékenységeként. A románoknál a járóbeteg-ellátás igénybevételét a fekvőbeteg-diagnózisoktól eltérő okok indokolták: a tüdőgyógyászat ugyanis megelőzte a szülést. A sugárterápia minden nemzeti csoportban az első öt beavatkozás között szerepel, igénybevételét elsősorban emlő-, méh- és tüdőbetegségek indokolták. Ezek tipikusan költséges, eszköz- vagy gyógyszerigényes ellátások.


21


A fenti nemzeti csoportok tagjai esetében az ellátások nyújtására nyolc különféle jogcím alapján került sor. Ezeknek a döntő többsége együtt járt az ellátások költségeinek Egészségbiztosítási Alap számára történő visszatérítésével, egy jogcím (szociálpolitikai egyezmény) alapján azonban az ellátások költségeit a magyar Egészségbiztosítási Alap viselte anélkül, hogy a költségek visszatérítésére bármilyen forrásból számíthatott volna. • Magyar biztosítás esetén elvileg a befizetett járulék szolgál az ellátások fedezetére. Az adott személy járulékai azonban nem feltétlenül fedezik az Egészségbiztosítási Alap ugyanezen személy számára nyújtott ellátásokkal kapcsolatos tényleges kiadásait. • Az elszámolásos egyezmények viszont a tényleges kiadások megtérítéséről szólnak. Vagyis a magyar Egészségbiztosítás Alap által az ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatónak kifizetett finanszírozási díj összegét azok az egyezményes partnerek térítik meg, akiknél a Magyarországon ellátott külföldi személy érvényes biztosítással rendelkezik. • A befogadott, a menekült és a menekült/menedékes státuszt kérelmező ellátása a magyar Egészségbiztosítás Alapnak nem kerül semmibe, mert az ellátások költségeit a költségvetés egy másik fejezete – a Belügyminisztériumról szóló rész – biztosítja. • A nem biztosított, illetve a társadalombiztosítás terhére el nem számolható ellátást igénylő személy ellátása úgyszintén nem terheli meg az Egészségbiztosítási Alapot, mert az ilyen személy az általa igénybe vett ellátásokért közvetlenül maga fizet a szolgáltatónak. Úgyszintén ebbe a körbe tartoznak azok a külföldiek, akiknek a hazája és Magyarország között nincs hatályos egyezmény, vagy van ugyan, de valamilyen oknál fogva az adott személy tekintetében nem alkalmazható. • A szociálpolitikai egyezmények alapján nyújtott ellátások teljes egészében a magyar Egészségbiztosítási Alapot terhelik, azok visszatérítésére Magyarország semmilyen formában nem számíthat. Magyarországnak a környező, nem EU-tagállam országok mindegyikével hatályos szociálpolitikai egyezménye van. A Romániával hatályban lévő régi egyezményt azonban rövidesen az egészségügyi ellátások költségének államközi elszámolásán alapuló új egyezmény váltja fel. A fentiek figyelembevételével a finanszírozási források alapján a fekvőbeteg-ellátás tekintetében az alábbi megállapítások tehetők: a Romániából és Ukrajnából érkezők ellátásának jellemző jogcíme a szociálpolitikai egyezmény (az ellátások 37,45%-át, illetve 53,96%-át egyezményes jogcím – tipikusan sürgősségi ellátás – keretében nyújtották). A románok többsége ugyanakkor magyar társadalombiztosítási jogviszonyban áll, azaz valamilyen módon járulékot fizet vagy fizetett; a román járulékfizetők száma meghaladja az egyezmény alapján ellátottakét. Ez az adat arra enged következtetni, hogy a románok magyarországi tartózkodása során felmerült ellátások nagy valószínűséggel valamilyen magyarországi munkavégzéshez kapcsolhatók. A románok és ukránok viszonylag kis hányada fizet saját maga az ellátásért. A magyar biztosítás aránya a szerbek ellátása körében a legmagasabb (43,52%), ugyanakkor a hatályos egyezmény biztosította lehetőségekkel ők élnek a legkevésbé (19,11%). A járóbeteg-ellátásban viszont a legtöbb beavatkozásra magyar biztosítás alapján került sor (50% körül), a társadalombiztosítás és egyezményes partnerek által nem térített ellátások állnak a második helyen, az egyezményes jogcímek viszont a harmadik helyre szorultak. Az EU-csatlakozás óta eltelt időszak tapasztalatai alapján a következő megállapításokat tehetjük: a csatlakozás időpontja előtti várakozások alapján a Nyugat-Európából látogatóba érkező turisták számának gyarapodására és nyári csúcsra lehetett számítani. A Kelet-Európából érkezők tekintetében pedig – az EU-csatlakozás következtében előálló beutazási szigorítások függvényében – csökkenést prognosztizáltunk. A tényleges adatok azonban mást mutatnak. A németek száma csaknem 1%-kal csökkent, míg a románoké több mint 4,5%-kal nőtt. Szerbia-Montenegró és Ukrajna tekintetében a várt csökkenés ugyan bekövetkezett, de – Románia példája alapján – szinte biztosan nem az idegenrendészeti szabályok változása miatt. A románok ellátásában a fővárosi esetek száma a hagyományosan magas látogatottságú határmenti megyék (Csongrád és Hajdú-Bihar) rovására nőtt. A növekedés jelentős, hiszen a fővárosi esetek száma na22



gyobb mértékben nőtt, mint amennyivel az ország megyéiben nyújtott ellátások száma együttvéve csökkent. Érdekesség, hogy minimális növekedés az ország nyugati megyéiben is tapasztalható, ami a NyugatEurópába tartó átmenő forgalommal állhat összefüggésben. Az ellátórendszer intézményeinek és fenntartóinak egészségügyi tárgyú együttműködései a magyar-román határtérségben: Békés megye és Csongrád megye a Duna-Körös-Maros-Tisza Eurorégió – a továbbiakban DKMT – tagja. A DKMT alapító dokumentuma szerint az együttműködés céljai közt szerepel a helyi közösségek, helyi önkormányzatok közötti kapcsolatok fejlesztése az egészségügy területén, határon átnyúló egészségügyi együttműködések kialakítása, a határon átnyúló programok/projektek kidolgozásának, lebonyolításának elősegítése és az uniós forrásszerzésben való együttműködés. A területről a megyei önkormányzat deszki Mellkasi Betegségek Szakkórháza és a makói Dr. Diósszilágyi Sámuel Kórház-Rendelőintézet tagja valamilyen nemzetközi betegellátási együttműködésnek, vagy rendelkezik bizonyos – a külföldi betegek magyarországi ellátására vonatkozó – szervezett kapcsolatokkal. Deszk a Segítő Jobb Alapítvány által szervezett és fenntartott partnerség tagja, 1993 óta a határon túli magyar betegek egészségügyi ellátására szervezett hálózat része. Az együttműködés keretében a román és a szerb-montenegrói állampolgárok ambuláns ellátására kerül sor az intézményben. Az együttműködés kiterjesztése, illetve egészségügyi szolgáltatási együttműködés kialakítására a lehetőségek Makó térségében adottak. A szomszédos román területeken ugyanis egészen Temesvárig csak egy kórház van, Nagyszentmiklóson (Sannicolau Mare), így megfelelő együttműködés kialakításával a makói kórház az országhatár mentén – Nagylak (Nadlac), Perjámos (Periam), Zsomboja (Jimbolia) térségében – élő román lakosság kiszolgálására is alkalmassá válhat. Hajdú-Bihar megye a Kárpátok Eurorégió és a Hajdú-Bihar-Bihor Eurorégió tagja. Ez utóbbi regionális együttműködési szervezet alapító dokumentuma szerint az együttműködő tagok tevékenysége az egészségügyi együttműködésre, a humánerőforrás-fejlesztés határon átnyúló vonatkozásainak és a gyógyturizmusnak a fejlesztésére is kiterjed. Az együttműködők céljai között pedig a hosszú távon fenntartható intézményes keretek kialakítása is szerepel. A tényleges tevékenység ezeken a területeken azonban eddig csupán a forrásszerzésben, pályázatkészítésben való együttműködésre, szakértők cseréjére, oktatásra és képzésre, valamint konferenciák, szemináriumok, találkozók szervezésére terjedt ki. Szabolcs-Szatmár-Bereg megye részt vesz a WHO „Egészséges Régiók Hálózata” kezdeményezésében, ezen kívül a Kárpátok Eurorégió tagja, továbbá külön együttműködési megállapodás fűzi össze a romániai Maros (Mures) és Szatmár (Satu Mare) Megye Tanácsával, valamint a szlovákiai Nagymihályi (Mihalovcei) Járási Hivatallal. Az e partnerekkel kialakított együttműködés eddig elsősorban szakértők cseréjére, konferenciák, szemináriumok, találkozók szervezésére, az egészségügyi szakemberek közötti rendszeres szakmai együttműködés kialakítására korlátozódott. Az önkormányzati partnerekkel kialakított együttműködések általános célja a partnerek hazájában érvényes jogi helyzet folyamatos figyelemmel kísérése és a vonatkozó uniós jogszabályok megismerése, az egészségügyi szakterületen és az egészségvédelem területén működő intézmények közötti kapcsolatok kialakítása és erősítése. Az egyes együttműködések specialitásai: • Maros megyével: a hátrányos helyzetben lévő gyermekek védelme, szociális gondoskodás. • Szatmár megyével: egészségvédelem, drog- és alkoholellenes tevékenység. • Nagymihály járással: egészségvédelem, drog- és alkoholellenes tevékenység. Az együttműködés nemzetközi pénzügyi támogatásban nem részesült.


23


A megye területéről a megyei önkormányzat nyíregyházi Jósa András Kórháza, a fehérgyarmati/ vásárosnaményi Szatmár-Beregi Kórház rendelkezik határon átnyúló kapcsolatokkal. Nyíregyháza szervezett és intézményesült nemzetközi betegellátási együttműködés tagja. Az együttműködés célja a Kárpátalja (Zakarpatszkaja Oblaszty) területéről érkező betegek egészségügyi ellátása. Az együttműködés legfőbb jellegzetessége, hogy a piaci elvet érvényesíti, azaz az ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató a magyar állampolgárokra is érvényes saját díjszabását érvényesíti a betegellátás során. Az együttműködés keretében a tervezett és a sürgős ellátás is megoldott. A fehérgyarmat-vásárosnaményi Szatmár-Beregi Kórház szintén határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködés részese (partnerek az ukrajnai Beregszászi Járási Kórház és a Nagyszőlősi Járási Kórház). Az együttműködés célja azonban nem a betegellátás – azaz a szolgáltatási – hanem a szolgáltatói együttműködés, amennyiben az együttműködésben részt vevő partnerek az egészségügyi dolgozók szakmai továbbképzése, azonos szakmai protokollok kialakítása, az ellátásbeli különbségek mérséklése érdekében működnek együtt. Az egészségügy területére is kiterjedő együttműködésekben részt vevő tagok között zömmel önkormányzatokat találunk, akik legfeljebb, mint az egészségügyi intézmények fenntartói szerezhetnek érvényt az együttműködések egészségügyi vonatkozásainak. Maguk az egészségügyi szolgáltatók a legritkább esetben éltek az együttműködésben rejlő lehetőségekkel.

Potenciális projektek A határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködések fogalma kettős. A leginkább érintettek, azaz maguk az egészségügyi szolgáltatók egyrészt az egészségügyi szolgáltatók együttműködését értik alatta (ebbe a körbe tartozik a tapasztalatcsere, a közös képzési programok, a „Benchmarking” – azaz a legsikeresebb, leghatékonyabb példák alapul vétele a további munkához – stb.), másrészt az egészségügyi szolgáltatási együttműködéseket (az összehangolt betegirányítástól a valódi szolgáltatásnyújtásig a legkülönfélébb tevékenységeket) is beleértik. A határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködést megalapozó célok között ugyanakkor jelenleg olyan tevékenységek is szerepelnek, mint például a „fund raising” – azaz a forrásszerzés a minőségi fejlesztéshez – vagy a magas felszereltségű és technikai színvonalú központi egészségügyi intézmények kialakítása. Ezek alapján az együttműködés legjellemzőbb (potenciális projektként kiajánlható) formái a következők: Szolgáltatói együttműködés az intézményfejlesztés területén: • Felszerelés/műszerek közös vásárlása/használata; • Kutatás, közös képzési intézmények; • Intézményesített közös igényfelmérés és tervezés (cross-border observatories); • On-line együttműködés a tapasztalatcsere és képzés területén. Szolgáltatási együttműködés a betegellátás területén: • Földrajzi adottságok kihasználása (pl. közelebb fekvő kórház a határ másik oldalán); • Az egészségbiztosítás kölcsönös elismerése (egészségbiztosítási kártya fogadása határon túl); • Együttműködés mentés/baleseti sürgősségi ellátás terén; • Szakellátási együttműködés (beutalás egy másik tagállamban lévő intézménybe); • Várólisták közös leküzdése; • On-line együttműködés a diagnosztika és a betegirányítás területén. E tevékenységek mindegyike jelen van a Magyarország érintettségével működő határon átnyúló együttműködések célkitűzéseiben, ugyanakkor az egyes tevékenységek megvalósítása nagyon különböző sza24



kaszban van. A felszerelések/műszerek közös vásárlása/használata, az egymás területéről/területére történő mentés/betegszállítás és a szakellátási együttműködés például több régióban deklarált cél, de mindeddig sehol sem volt rá példa. Az egészségbiztosítás kölcsönös elismerése alapján végzett beavatkozásokra pedig csak az EGT-tagállamokkal (formanyomtatványok alapján szigorúan meghatározott indikációra és ápolási körben), illetve a Magyarországgal egyezményes kapcsolatban álló országokkal (útlevél alapján kizárólag sürgősségi esetekben) összefüggésben volt példa. Az intézményesített közös igényfelméréshez és tervezéshez kötődő tevékenységek pedig a legtöbb helyen további megerősítésre szorulnak. A legaktívabb tevékenységnek a közös képzés/kutatás és a tapasztalatcsere mondható. Azonban a projektek kiválasztásánál nem szabad figyelmen kívül hagyni azt a tényt, hogy a közfinanszírozás keretében működtetni tervezett beruházások projektjei tekintetében a megvalósult projekt működésével kapcsolatos finanszírozási kiadásokat az államnak kell viselnie. Az együttműködések kialakítására tett javaslatok Szolgáltatói együttműködések A szolgáltatók bemutatott – elsősorban szakmai, képzési, továbbképzési – együttműködései a továbbiakban külön szabályozást, az eddigiektől eltérő gyakorlatot véleményünk szerint alapvetően nem igényelnek. A szolgáltatási együttműködések esetében azonban alapvetően más a helyzet arra tekintettel, hogy azok adott esetben a társadalombiztosítás költségvetését érintik. Szolgáltatási együttműködések A jelenleg is létező együttműködések felmérése során azt tapasztaltuk, hogy számos olyan határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködés van, amely az Országos Egészségbiztosítási Pénztár közreműködése nélkül – illetve általánosságban: a közfinanszírozott társadalombiztosítási ellátórendszer finanszírozóinak bevonása nélkül – jött létre és működik. Erre természetesen a jövőben is lehetőség van, hiszen a nem a társadalombiztosítási ellátási csomagba tartozó ellátások (pl.: egyes fürdőszolgáltatások) nyújtására létrehozott határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködések nem is igénylik a közfinanszírozás bevonását. A fentiekre tekintettel a határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködések kialakítására a jövőben is kétféleképpen kerülhet sor: • A közfinanszírozás szereplőinek bevonása nélkül. • A közfinanszírozás szereplőinek bevonásával. A közfinanszírozás intézményeinek bevonásával működő együttműködések kialakításával összefüggésben alapvetően három területen látunk lehetőséget az előrelépésre: I) Az európai betegellátási rezsim lehetőségeinek felhasználása: Az EU koordinációs mechanizmusa keretében a tagállamok területén átmenetileg tartózkodó személyek a sürgős/orvosilag szükséges ellátásokra jogosultak biztosítójuk – előzetes kérelemre kiadott – írásos kötelezettségvállalása alapján, az adott állam állampolgáraival azonos módon: azaz minden ellátást térítésmentesen vehetnek igénybe, amely az adott ország állampolgárainak is térítésmentesen jár, és csak azokért az ellátásokért kell fizetniük, amelyeket az adott tagállam állampolgárai helyett sem vállalnak át a biztosítóik. Az ellátásokról a szolgáltató nem állíthat ki számlát, a szolgáltatások ellenértékét attól a biztosítótól kapja, amely az adott tagállam állampolgárainak ellátását szokásosan finanszírozza. (1408/71/ EGK rendelet 22. cikkely 1. bekezdés (a) pont i) alpont; 574/72/EGK rendelet 21. cikkely, 36. cikkely 1. bekezdés és 93. cikkely 1. bekezdés.)


25


A sürgős/szükséges ellátások körén túli – azaz például a tervezett – ellátások igénybe vételére szolgáló E 112-es formanyomtatvány egyes specialitásai hozzájárulhatnak ahhoz, hogy irányított betegforgalom alakuljon ki a határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködések földrajzi területén, és a szolgáltatók a betegforgalom szervezettsége révén előálló esetszám-növekedés révén érjenek el magasabb bevételt. Az E 112-es nyomtatványokra ugyanis rá kell vezetni, hogy a nyomtatvány érvényességi ideje alatt melyik az az egy egészségügyi szolgáltató, amelyiknél a formanyomtatvánnyal rendelkező külföldi beteg a kezeléseket rendszeresen igénybe fogja venni. A határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködésekben részt vevő partnereknek módjában áll megállapodni arról, hogy betegeiket úgy küldik E 112esekkel egymás területére, hogy a formanyomtatványokon az együttműködés földrajzi területén működő és az együttműködésben részt vevő egészségügyi szolgáltatókat tűntetik fel (ez a megoldás azonban mindenképpen az egészségbiztosítási szervek együttműködésbe történő bevonását igényli, tekintve, hogy az E 112esek kiállítása a biztosítók – Magyarországon az OEP – kizárólagos joga). Ezzel kapcsolatban még azt is elképzelhetőnek tartanánk, hogy az állandósult formalizált együttműködések területén élő lakosság számára – a rendeletek által megengedett körben és a biztosítók megegyezése alapján – az E 112-eseket az Európai Egészségbiztosítási Kártya mintájára (igény szerint akár elektronikus) regionális egészségbiztosítási kártya formájában állítanánk ki. Az ilyen megállapodások alapján tehát a biztosítók kizárólag az együttműködésben részt vevő külföldi egészségügyi szolgáltatókat hatalmaznák fel arra, hogy a sürgős/szükséges ellátások körét meghaladó ellátásokat a biztosítottjaik számára nyújtsák. Az egészségügyi szolgáltatók a beteget saját állampolgáraikkal azonos ellátásban részesítenék, azaz nem állítanának ki számlát a kezelésről (illetve csak azon költségeket számlázhatják, amelyeket a saját állampolgáraik helyett sem a biztosítójuk fizet). A kezelés ellenértékét az együttműködésben részt vevő azon biztosító téríti meg, aki az E 112-est kiállította. Az elszámolás alapja a rendeletek alapján nem a biztosító, hanem az ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató hazájában érvényes belföldi költségmérték, Magyarországon a mindenkori OEP-finanszírozás. Az európai betegellátási rezsim lehetőségeinek felhasználása ugyanakkor Románia esetében nem magától értetődő, hiszen az ország egyelőre nem uniós tagállam, így az E 112-es nyomtatvány alkalmazására sem köteles, az ehhez kapcsolódó eljárásokat sem építette ki. A közeljövőben hatálybalépő új magyar-román kétoldalú szociális biztonsági egyezmény azonban megfelelő alapot jelent ahhoz, hogy a fent leírt gyakorlatot a Romániával kialakítandó határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködések számára ajánljuk. Az egyezmény ugyanis az európai betegellátási rezsim alapelveivel megegyező alapelvekre épül és külalakjában hasonló, tartalmában lényegében azonos formanyomtatványokat használ, amelyeket a román félnek is alkalmaznia kell. Az E 112-es formanyomtatványnak az egyezmény nyomtatványapparátusában a H/RO 112-es formanyomtatvány felel meg. II) (Elektronikus) Regionális Egészségbiztosítási Kártya: A már működő határon átnyúló együttműködések fejlesztési dokumentumaiban az egészségügyi együttműködések iránti igény ugyan megjelenik, de az önkormányzatok – egyértelmű, nyilvános és könnyen hozzáférhető állami szabályozás/gyakorlat hiányában – bizonytalanok az együttműködések működőképességét és fenntarthatóságát illetően. Éppen ezért a hosszú távú regionális fejlesztési koncepciókban a határon átnyúló egészségügyi együttműködések jellemzően háttérbe szorulnak más elképzelések, mint például az e-kormányzati ihletésű informatikai fejlesztések mögött. A határon átnyúló regionális együttműködések szereplői a közös informatikai fejlesztések iránt sokkal nagyobb hajlandóságot mutatnak, az ilyen projektek sokkal nagyobb számban jelennek meg a helyi fejlesztési koncepciókban. Ez adta az ötletet, hogy – az Európai Egészségbiztosítási Kártya jövendő elektronizálására is tekintettel – a határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködéseket a határon átnyúló régió lakossága körében terjesztett (igény szerint akár elektronikus) regionális egészségbiztosítási kártyák kiállításával generáljuk. 26



Az elektronikus regionális egészségbiztosítási kártya tartamában nem jelentene mást, mint a szomszédos országok lakosai által már most is igénybe vehető E 112-es formanyomtatvány (Románia esetében – az ország EU-tagságáig – az E 112-esek helyett a közeljövőben hatályba lépő új magyar-román kétoldalú egyezmény alapján a külalakjában hasonló, tartalmában azonos H/RO 112-es nyomtatványokat kell alkalmazni). Ugyanabban az eljárásban, ugyanazon jogosultsági feltételek alapján, ugyanazon ügyintézők által kerülne kiállításra és hasonlóan kellene felhasználni is. Viszont egy sor fejlesztési előnyt biztosítana Magyarország számára. Hasonló gyakorlatot az unió több országa már évtizedek óta követ (pl.: belga-holland-német relációban). Arról nem is beszélve, hogy elektronikus kártya esetén a projekt hozzájárulhat ahhoz, hogy a partnerországok (és nem utolsó sorban a helyi lakosság) kiemelkedő tapasztalatokkal rendelkezzen az Európai Egészségbiztosítási Kártya majdani, 2008-at követő kötelező elektronizálásakor. Az Európai Unió Bizottsága ugyanis hosszabb távon (2008-at követően) lehetőség szerint minél több nyomtatványt az Európai Egészségbiztosítási Kártyával kíván felváltani, s idővel ezeket a nyomtatványfunkciókat is elektronizálni kívánja. Az E(H/RO) 112-esek kártyaformátumban (vagy elektronikus kártyaként) történő kiállításához szükséges pótlólagos forrásokat a határon átnyúló közös szomszédsági programokat támogató INTERREG IIIA közösségi kezdeményezés révén lehet biztosítani. A támogatások elnyerése érdekében az OEP és a határon átnyúló regionális együttműködésben részt vevő partnerek is jogosultak pályázatot beadni. III) Mentési/betegszállítási együttműködés: Végül, de nem utolsó sorban az együttműködések számára javasoljuk a határon át történő mentés/betegszállítás feltételeiben való megállapodást elsősorban, ami a közlekedési rendszabályok eltérő mivoltából fakadó nehézségek leküzdését illeti. A határközeli területen bekövetkező például közlekedési balesetek sérültjeinek a legközelebb – ámde a határ túloldalán fekvő – egészségügyi szolgáltatóhoz történő szállítása ugyanis megköveteli, hogy a mentést/betegszállítást végző jármű a baleset helyszínétől az egészségügyi szolgáltatóig folyamatosan akadálytalanul haladhasson és élvezze azokat az előnyöket, amelyek a mentést/betegszállítást végző járműveket az együttműködésben részt vevő országok belső szabályai szerint egyébként hagyományosan megilletik. Ezeket az előnyöket akkor is biztosítani kell, ha az adott jármű csak az egyik ország szabályai szerint minősül mentőnek. A probléma megoldását és az együttműködés lehetőségét a sürgősségi (mentés) és a tervezett (betegszállítás) beavatkozások esetében is biztosítani kell. A mentési/betegszállítási együttműködésben a térítési szabályok a szolgáltatást igénybe vevő személy biztosítási jogviszonya és az általa igénybe venni kívánt egészségügyi ellátás szerint alakulnak.

Módszertani ajánlások 1. A leendő együttműködések szervezőinek és partnereinek pontosan meg kell ismerni egymás kapcsolatrendszerét. Az a tény ugyanis, hogy a határon átnyúló együttműködések immár Magyarország teljes határszakaszát lefedik, egyszerre jelentenek előnyt és potenciális hátrányt is. Hátrányt jelenthetnek abban az esetben, ha egyazon földrajzi területre több együttműködés is kiterjed. Tipikusan ez a helyzet a nagytérségi együttműködéseket kiegészítő helyi kezdeményezésekkel, hiszen ezek eleve a nagyobb térség egy-egy alrégiójában alakultak ki. A nagytérségi és a kisebb jelentőségű helyi együttműködések között azonban mára kialakult egyfajta munkamegosztás, ezért a működés hatékonyságát veszélyeztető átfedésektől itt kevésbé kell tartani. Az átfedések ott válhatnak igazán a hatékony működés akadályává, ahol ugyanazon a földrajzi területen ugyanazon partnerek több egymással párhuzamosan létrehozott, azonos vagy hasonló célra szerveződött együttműködésnek is tagjai. Ezért az együttműködések sikere érdekében alapvető fontosságú, hogy még az együttműködések előkészítése során a részt vevők az összes párhuzamos struktúrát feltérképezzék és választ adjanak arra a kérdésre, hogy ezek céljai hogyan illeszkednek a létrehozni EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA

27


kívánt határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködés célrendszeréhez, illetve – ha lehetséges – hogyan integrálhatók az új együttműködésbe. 2. Fontos felismerni, hogy a határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködések Strukturális Alapok segítségével történő fejlesztése a fenntarthatóság érdekében nemcsak a leendő együttműködő helyi partnerek, hanem az egyes ágazatok és fejlesztési területek közötti szoros egyeztetést is szükségessé teszi. Az egészségügyi ellátórendszert érintő fejlesztések ugyanis ezer szállal kapcsolódnak más, tipikusan a közlekedési infrastruktúra fejlesztésével összefüggő elképzelésekhez. A határon átnyúló együttműködések hatékonyságának és fenntarthatóságának ugyanis a határok átjárhatósága az alapfeltétele. A magyar-román határszakaszon például a határátkeléshez kapcsolódó közlekedési infrastruktúra fejlesztésének elmaradása a megvalósuló egészségügyi együttműködések beruházásai esetében azt jelenti, hogy a potenciális igénybevevői kör nem jut el a megvalósult beruházás helyszínére, nem kerül abba a helyzetbe, hogy a felkínált szolgáltatást igénybe vegye. Ezért vagy csak olyan területeken lehet a határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködéseket támogatni, ahol a megfelelő közlekedési infrastruktúra már eleve rendelkezésre áll, vagy a határon átnyúló egészségügyi együttműködések támogatásával együtt az azt kiszolgáló közlekedési infrastruktúra fejlesztésének támogatásáról is gondoskodni kell. Mivel a határtérségekben a határátkeléshez szükséges infrastruktúra az ország valamennyi határterületén jellemzően elégtelen kapacitású, az utóbbi esetre kell felkészülni. 3. A határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködéseket létrehozó megállapodások előkészítésébe az Országos Egészségbiztosítási Pénztárat be kell vonni, legyen szó akár az egészségbiztosítási szervek bevonásával, akár a nélkül zajló együttműködésekről. Ez a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény 27.§ (8) bekezdésében megfogalmazott feladat végrehajtásához kapcsolódóan szükséges: (8) ... A határon átnyúló egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó együttműködési megállapodásokat az egészségügyi, szociális és családügyi miniszter tájékoztatóban teszi közzé. A határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködéseket tehát regisztrálni kell. 4. A magyar-román határtérségben megvalósuló, az egészségügyre is kiterjedő határon átnyúló együttműködések kialakításakor, a határtérség integrált fejlesztésére vonatkozó elképzelések megfogalmazásakor a román kormányzati partnerekkel és tervezőkkel való kapcsolattartás kiemelkedően fontos kérdés. Különösen arra tekintettel, hogy a Közösségi Kezdeményezési Programok projekt-előkészítő és irányító testületeiben ezek a partnerintézmények a magyar szervekhez hasonlóan tagsággal rendelkeznek. Az INTERREG programok irányító hatósága a Magyar Terület- és Regionális Fejlesztési Hivatal. Romániában a Phare CBC programért felelős nemzeti hatóság az Európai Integrációs Minisztérium. A Közösségi Kezdeményezések Magyarország és Románia érintettségével zajló programjai tekintetében a vezető szerepet a magyar intézmény tölti be, a megvalósítás a román partnerek nélkül nem lehetséges. Ez különösen abból a szempontból fontos, hogy a pályázatok elbírálása során jelentős hangsúlyt kap a projekt-partnerek közötti együttműködések minősége és intenzitása.

28


HATÁRON ÁTNYÚLÓ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSOK MEGVALÓSÍTHATÓSÁGÁNAK JELENTŐSÉGÉRŐL

HATÁRON ÁTNYÚLÓ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSOK MEGVALÓSÍTHATÓSÁGÁNAK JELENTŐSÉGÉRŐL Dr. BARÁTH Lajos, főigazgató Dr. Diósszilágyi Sámuel Kórház – Makó Mottó: „Azé a jövő, aki gyorsan reagál”

Előadás felépítése • Szolgáltatás egészségügy, szolgáltatás fogalma – egészségügyről – alapelveinek változásáról • Regionális gazdaságról, mint az egészségügy regionális fejlesztés gazdasági hátteréről – globalizáció, regionalitás és a regionális gazdaságfejlesztésről és versenyképességről • Egészségügy belső piacáról – négy szabadságjog meghatározása, kiemelten a „szolgáltatásokról” • Főbb beavatkozási területek – NFT II-höz kapcsolódó Egészségügyi Fejlesztéspolitikai Koncepció (EFK) szerinti programok meghatározása „KIEMELT FŐ BEAVATKOZÁSI TERÜLETEK” • Korszerű egészségközpontú egészségpolitika kialakítása • Népegészségügyi intézményrendszer fejlesztése • A ellátó rendszer szerkezetének és működőképességének betegközpontú működtetése • Az egészségügyi forrást képző és elosztó rendszerének korszerűsítése • Egészségügyi informatikai és egészségügyi kommunikáció fejlesztése • Humánerőforrás fejlesztése • Kutatás fejlesztés és egészségipar támogatása • Egészségügyi ellátórendszer szerkezetének és működésének betegközpontú korszerűsítéséről ezen belül a határon átnyúló szolgáltatási és szolgáltatói együttműködésék fejlesztéséről

Bevezetés Az egészségügy nem más, mint egyfajta szolgáltatás, ezért amikor a marketing szemszögéből a piactípusok közé próbáljuk elhelyezni, akkor a szolgáltatási szektorhoz és konkrétan a „NON-PROFIT” szegmenshez kell besorolni. Ezen fontos szempont szerint kell vizsgáljuk az egészségügyi szolgáltatás termék vizsgálatát.

Mi is a szolgáltatás? Azon emberi teljesítmények, melyek közvetlenül nem hoznak létre terméket, de azok előállítását segíthetik vagy közvetlenül alkalmasak szükségletek kielégítésére. Szolgáltatások lehetnek: Termelő – az anyagi javak esetében részt vesz/vesznek azok termelésében vagy hozzájárulnak azok értékének megőrzéséhez, pl. karbantartás. Ide tartoznak azok a szolgáltatások is, amelyek növelik a termék értékét – és véleményem szerint ide tartozik az egészségügyi szolgáltatás is. Az egészségügyről röviden: Az egészségügy a világon mindenütt kényes kérdés, nincsen egységes recept, vagyis ez nem jelent mást, mint „nem tudunk másolni” rendszert.


29


Jelenleg a világon 3 féle rendszer működik: • Tiszta piaci – pl. USA • Állampolgári-költségvetési finanszírozási rendszer – pl. Anglia • Biztosítási alapú rendszer – pl. EU-s országok esetén igen elterjedt Ha nincs olyan egységes rendszer, akkor mégis a hatékony rendszer megvalósítása során miből lehet kiindulni? • Az egészségügyi ellátó rendszer alapelveiről és azok várható változásairól a világon Napjainkban világszerte változnak az egészségügyi ellátói alapelvek, ezek Korábban költségérzéketlen technika a hajtóerő professzinális egyéni akut kezeléscentrikus egyéni ellátás verseny

• • • • • • • •

Napjainkban költségérzékeny humanizáció arculat menedzselt stílusú közösségi krónikus megelőzés előtérben csoportpraxis együttműködés

Regionális gazdaság – alapvető szempontjai: A globalizáció átrendezte és folyamatosan átrendezi az országok gazdaságát, kiterjesztve a piaci versenyt az egész fejlett világra, egyúttal a piaci verseny feltételeit, ellenzőit is gyökeresen átalakítja. A nemzeti kormányok a dereguláció és a nemzetközi egyezmények miatt közvetlenül nem avatkozhatnak a globális versenybe (az ilyen kísérletek csúfosan megbuktak), ezért csak közvetett módon a versenyképesség háttérfeltételeinek javítására, az üzleti környezet megfelelő kialakítására törekedhetnek. A régiók gazdaságfejlesztésének is egyik fő célja az ott működő domináns iparágak, üzletágak sikeres globális versengéséhez szükséges tartós versenyelőnyök létrejöttének és fennmaradásának támogatása, versenyképességük javításához szükséges üzleti környezet kialakítása, végső soron a régióban képződő (tőke-, munka-) jövedelmek növelése. A fentiek miatt a fejlesztéspolitika fő céljává az iparági körzetek, KKV hálózatok, klaszterek, stb. sikerességéhez szükséges üzleti környezet létrehozása vált, s véleményem szerint ide tartozik az egészségügyi ipar fejlesztése. A globalizáció következtében a régiók gazdasága néhány iparágra szakosodik. Egy-egy iparág hazai/térségi bázisa a vállalati törzstevékenységnek helyet adó térség, település azért vált döntővé, mivel azokat az információs és innovatív versenyelőnyöket agglomerációs hozadékot, szinergikus hatásokat, felhalmozódott egyéni és szervezeti tapasztalatokat, a rejtett tudást képes nyújtani, amelyeket a távoli versenytársak nem tudnak lemásolni, a lokalitásból adódó versenyelőnyöket nem tudják egykönnyen mérsékelni. Porter szerint egy régió, térség regionális/helyi gazdaságfejlesztésének • célja: az ott élők jólétének növelése, • eszköze: a térség versenyképességének javítása, • alapja: az innovációs képesség. A régiók versenyképessége alatt a régióban működő globális iparágak (főleg klaszterek) termelékenységét érti: mind magas szintjét, mind magas növekedési ütemét. A termelékenység növekedési üteme el30



sősorban az innovációktól függ, azaz olyan új technológiáktól, új termékektől, avagy új piaci szegmensek meghódításától, amelyek lehetővé teszik a vállalati versenyelőnyök megerősítését. Ehhez az egészségügy is hozzátartozik, mint versenyfeltételi kritérium. A régiók versenyképességéhez hozzátartozik az egészségügy is, konkrétan az egészségügyi szolgáltatás is. A régióban található az egészségipar központja, az egyetem, illetve annak orvoskara, a megyei kórházak és a városok és kistérségek egészségügyi ellátását biztosító kiskórházak. Az egészségügyi ellátás a szolgáltatások közül az egyik legjellegzetesebb és legbonyolultabb ellátás. A modern társadalom egyik legnehezebb feladata olyan egészségügyi szervezetek létrehozása és működtetése, amelyek az orvostudomány legkorszerűbb eredményeit alkalmazzák, gazdaságilag is hatékonyan funkcionálnak, racionális módon alkalmazkodnak az aktuális körülményekhez és mind a paciensek, mind az egészségügyi dolgozók és a gazdaság szempontjai szerint is megfelelően működnek. Miért is van jelentősége a szolgáltatás elvűségnek az egészségügyben és miért van jelentősége a határon átnyúló szolgáltatásoknak? Az EU-ban az egészségügy minden ország nemzetügye, kivéve a sürgősségi ellátást, ezt az EU belső logikájából lehet levezetni. Az egészségügyet fel kell használni, mint export cikket • Egészség és szociális biztonság, EU alapvető érték • Jelentősen kell javuljon a lakosság egészségügyi állapota • Hozzájutunk EU-s forrásokhoz • Horizontális elv ösztönzi az egészségnyereséget • EU egy óriási húzóerő gazdaságilag Az EU-ban a belső piac a 4 szabadságjogra épül: • Személyek szabad mozgása • Áruk szabad mozgása • Szolgáltatások szabad mozgása • Tőke és fizetések mozgása Az EU belső logikája szerint egy nagy piac. Az egészségügyben jelentkező óriási kihívások olyannyira megterhelik az egyes országok gazdaságát, hogy nincs más kitörési pont, mint a meglévő kapacitások optimális kihasználása. Ez pedig nem jelent mást, mint az „egészségügyi szolgáltatás-elvűség” érvényesítését az EU-n belül – és belső piac lényegét jelenti, hogy az alapvető jognak megfelelően, a szolgáltatások olyan irányú igénybevételét, mely a személyek, a munkaerő szabad mozgásának megfelelően biztosítja a szükséglet kielégítését. Hogy lehet ennek érvényt szerezni? • Az EFK – mely kapcsolódik a NFT II-höz pontosan meghatározza a főbb beavatkozási területeket.

Egészségügyi rendszer fejlesztési tervei

1. tudásközpontú 2. átfogó 3. más szakterülethez kapcsolódó 4. regionális 5. szükségletekre alapozott


31


A főbb beavatkozási területek közül, melyből 7 van, egyet szeretnék kiemelni, a harmadikat. • Az egészségügyi ellátó rendszer szerkezetének és működésének betegközpontú korszerűsítése. Ennek a programnak 3 fő stratégiai területe van: • Lakosságközeli ellátások fejlesztése • Kórházi és szakrendelői struktúra átalakítása • Határon átnyúló szolgáltatások és szolgáltatói együttműködések fejlesztése „Lakosságközeli ellátások” Többcélú kistérségi közösségi központok hálózatának kialakítása. Ezen belül kiemelt programok: • Ügyeleti sürgősségi ellátás megerősítése • Mentés és sürgősségi betegszállítás fejlesztése • Védőnői hálózat prevenciós tevékenységének fejlesztése • Házi ápolási és gondozási rendszer fejlesztése „Kórházi és szakrendelői struktúra átalakítása” Akut ellátás intézményrendszerének fejlesztése, átalakítása Ezen belül: • Regionális kórházi központok kialakítása • Területi ellátást, sürgősségi ellátást biztosító kórházak kialakítása • Szakkórházak kialakítása és fejlesztése • Egynapos és rövidített idejű ellátások fejlesztése • Járóbeteg szakrendelések fejlesztése • Krónikus és idősellátás fejlesztése – Rehabilitáció korszerű rendszerének kialakítása – Ápolás és szociális ellátás integrált fejlesztése • Különleges ellátási formák fejlesztése – Hospice szolgáltatások bővítése – Ritka betegségek ellátásának fejlesztése „Határon átnyúló szolgáltatási és szolgáltatói együttműködések fejlesztése” Ennek keretében olyan egészségügyi ellátó rendszert kell kialakítani, mely „NYITOTT” és alkalmas „NEMZETKÖZI EGYÜTTMŰKÖDÉSRE” és fejleszteni kell a beteg mobilitáshoz kapcsolódó SZOLGÁLTATÁSOKAT, illetve EGÉSZSÉGTURIZMUST, mely „lehetőségét megteremti a határon átnyúló versenyképes szolgáltatások nyújtásának.” 32



„Tőlünk függ, megtanuljuk-e az új játszmát, az új szabályokat, vagy a régi módon csináljuk tovább, és a legjobb játékosokká válunk egy olyan játszmában, amelyet többé már nem játszanak.” (Larry Wilson) Felhasznált irodalom: • A mindenható piac – Paul Heyne – Tankönyv Kiadó 1991. Ipari parkok fejlődési lehetőségei - Buzás N. – Lengyel I. – SZTE Gazdaságtudományi Kar, JATE Pressz Szeged 2002. • Egészségügyi pénzügyi ismeretek – Dr. Baráth Lajos – SZTE Gazdaságtudományi Kar, JATE Pressz Szeged 2002. • EFK – Egészségügyi Minisztérium 2005., www.eum.hu • Van-e ára az egészségnek? – Kecskemét, 2005. Erdei Ferenc Tudományos Konferencia – Járóbetegek Szakellátási Konferencia – Balatonaliga, Poster szekció 2005.


33

MI TÖRTÉNIK ESZTERGOMBAN ÉS AZ ISTER-GRANUM EURORÉGIÓBAN?

MI TÖRTÉNIK ESZTERGOMBAN ÉS AZ ISTER-GRANUM EURORÉGIÓBAN? Dr. SÓLYOM Olimpia, Vaszary Kolos Kórház, Esztergom A Vaszary Kolos Kórház 15 fekvőbeteg osztályon 435 aktív, 104 krónikus és rehabilitációs ággyal, összesen 539 ágykapacitással rendelkezik. Összehasonlításképpen a 10.000 lakosra jutó ágyszám: • Esztergom vonatkozásában: 50-55 ágy/10.000 lakos • országos átlagban: 79 ágy/10.000 lakos • Budapest vonatkozásában: 120 ágy/10.000 lakos Évi ellátott fekvőbetegek száma meghaladja a 22.000-et, a járóbetegek száma pedig 340.000-et. Ellátandó területe különböző szakmák vonatkozásában 100.000 – 140.000 – 310.000 lakos. Magyarországon a határmenti területek aránya 31,4%, a lakosság aránya 26%. Az eurorégió határokon átívelő együttműködési struktúra két vagy több európai ország között. Nem rendelkeznek • jogalkotási, • kormányzati intézményekkel, • politikai hatalommal. Munkájukat helyi és regionális önkormányzatok által kialakított keretek között végzik. CÉL: közös érdek alapján történő fejlesztések, a határ mindkét oldalán élő emberek érdekében. Az eurorégió fogalmának kritériumai: • A helyi, vagy regionális önkormányzatok által létrehozott polgárjogi, egyes esetekben közjogi társulás • A határokon átnyúló társulás által létrehozott, saját forrásokkal rendelkező állandó titkárság (munkaszervezet), technikai és adminisztratív személyzet • A résztvevő önkormányzatok által elfogadott program • The Association of European Border Regions tagság Alulról építkező tervezés: A tervezési folyamat a helyi önkormányzatok szintjéről indult, nem pedig a minisztériumok, vagy a kormányzat szintjéről. Résztvevőtervezés: Folyamatos kommunikáció folyt a tervezők és a térségek szereplői között. Akció–orientált tervezés: hosszú távú programot alakít ki, konkrét projekt-csomag. A régió neve: Ister-Granum Eurorégió. Az Ister a Duna római kori latin neve, a Granum pedig a Garamé. 100 település, melyből 53 magyar, 47 szlovák település, 216.000 lakossal, ebből 148.000 magyarországi oldalon, 68.000 pedig szlovák oldalon. Geopolitikai, közlekedés-földrajzi tényezők: • a budapesti agglomerációs gyűrű északi övezetében fekszik • Mária Valéria híd megléte • területét egyetlen helsinki folyosó érinti: a Duna (VII. sz. korridor) • repülőtér Esztergomban

34



Foglalkoztatottság: • munkanélküliségi ráta • magyar oldalon 10% alatt • szlovák oldalon 40% felett Népesség iskolázottsága: • Ipoly menti falvaknál 5%-körül • Duna jobb és bal partján meghaladja a 10%-ot Ipar: • Esztergomi kistérségben 1.000 lakosra 82 vállalkozás jut • az Ipoly-völgyében 1.000 lakosra 54 vállalkozás • a két szomszédos térségben 3 ipari park AZ ESZTERGOM-PÁRKÁNY KÖZPONTÚ TÉRSÉG SAJÁTOSSÁGAI: • Máig megőrizte a korábbi egybefüggésből fakadó sajátosságokat; • A lakosság kedvezően áll az együttélésből fakadó ügyekhez, nincsenek előítéletekből eredő feszültségek; • Elsősorban a híd és a nagypolitikai akarat hiánya akadályozta az érdemi együttműködést a mindennapi élet dolgaiban; • Újjáépült a Mária Valéria Híd; • Egyértelmű a helyi és a térségi politikai akarat az együttműködésre; • Jó a két ország kapcsolata nagypolitikai szinten; • Megnyerhetőnek látszik Pozsony és Budapest; • Kedvező az európai uniós csatlakozás hatása; Rudolf Zajac szlovák egészségügyi miniszter támogatását fejezte ki levelében a határon átnyúló együttműködés mellett. FELADATOK: • A térség egészségügyi együttműködésének, politikai, szakmapolitikai, jogi és financiális lehetőségének tisztázása; • Az ikertérség egészségfejlesztési tervének elkészítése; • Az optimális betegutak feltérképezése; • A sürgősségi és katasztrófa-egészségügyi ellátás jelenlegi rendszerének és gyakorlatának átalakítása; • Az egészségügyi igazgatási szervek és hatóságok illetékességének tisztázása; • Szakmai protokollok elkészítése; • A két ország egészségügyi biztosítási sajátosságainak elemzése, figyelembe véve a vonatkozó EU-s gyakorlatot, a nemzetközi megállapodásokat; • Egységes betegdokumentáció-rendszer kialakítása; • Prevenciós együttműködési terv megalkotása; • Közös szűrőtevékenység kialakítása; A határon átnyúló egészségügyi együttműködés első lépése Sturovó polgármestere és a Vaszary Kolos Kórház főigazgatója által 2001-ben aláírt Szándéknyilatkozat volt. Azóta számos közös rendezvény került megszervezésre: • 2001-ben Híd Véradónap; EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA

35


• 2002-től minden évben Fesztergom Fesztivál; • „Híd, ami összeköt” véradás több mint 100 véradóval, köztük Meggyes Tamás polgármester, Beer Miklós Püspök Úr, Horányi László, Levente Péter művészek; • közös tudományos ülés; • közös szakmai továbbképzések; ezen felül több közös pályázat lett benyújtva. Interreg Európai Bizottság kezdeményezése: • Európai Regionális Fejlesztési Alapból finanszírozzák • határrégiós projekteket támogat • 2007-2013 új EU-program időszak – határmenti projektek elsődleges támogatása CÉL: • regionális egyensúlytalanságok megszüntetése • az országok közötti összetartás fejlesztése Igény és valóság drámai eltérése: • nincs megbízható adatbázis a határokon átnyúló egészségügyi ellátás projektjeiről • pénzeket nem hívtak le említésre méltó mértékben • a 150 eurorégióból kb. 10 modell él a kooperáció lehetőségével az egészségügyi szektorban – az Európai Határrégiók Munkaközössége becslése alapján Az unió közbelép: 2004. január 01. óta EU megbízta az észak-rajna-westfáliai közegészségügyi szolgálatot releváns adatok gyűjtésére: • kooperációk • modellkísérletek Modell a német-belga-holland határterületen: • 3 modellrégió • 8,4 millió lakos • 26 egyedi projekt az egészségügyi ellátásra • ambuláns és kórházi kezelések • szállítás • gyógyszerellátás • csúcsellátás szolgáltatásaira és segédeszközökre egyedi engedélyeztetés • speciális nemzetközi egészségügyi kártya Az eurorégiók célkitűzései az egészségügyi ellátásban: • Jobb feladatmegosztás a kórházak között / a túlzott kapacitások leépítése; • Csúcsorvoslási intézmények kialakítása / referenciaközpontok; • A határokon túlnyúló ambuláns ellátás intenzívebbé tétele; • Költségmegtakarítások a társadalombiztosítási rendszerekben a költségviselők közötti jobb összehangolással; • Intézmények közös használata, mint vérbankok / transzplantációs központok; • Jobb kooperáció a tűzoltóság és a mentőszolgálatok között (mert náluk a tűzoltóság is végez mentést) pl. egy közös sürgősségi szolgálat központ létrehozása és egy határokon átlépő betegszállítás; • Határokon túlnyúló szabályok kidolgozása katasztrófa esetben való bevetésekre vagy más, nagy egészségügyi bevetésekre; • A jelentésrendszerek centralizálása pl. fertőző betegségekre; 36



Végső cél: A határrégiókban a betegek szabad mozgása a különböző nemzeti biztosítási rendszerek ellenére szabaddá váljon. Európa Tanács 2000. – Meghirdetett Lisszaboni célkitűzések: Az Európai Unió 2010-re a világ legversenyképesebb és legdinamikusabb tudásalapú gazdasággá váljon. 2005. Lisszaboni célkitűzések módosítása: Legfőbb eleme a határon átnyúló együttműködések támogatása, fejlesztése. Szlovákiai betegek száma 2005-ben: 186 beteg. A biztosítottak létszáma az alábbiak szerint változott 2005-ben Szlovákiában: • Általános egészségügyi biztosító elment 23.726 biztosított jött 16.857 biztosított • Együttes egészségügyi biztosító elment 10.380 biztosított jött 3.056 biztosított • Vegyész egészségügyi biztosító – Apollo elment 4.821 biztosított jött 3.567 biztosított • SIDERIA – ISTOTA elment 3.394 biztosított jött 13.576 biztosított • Kölcsönös egészségügyi biztosító elment 2.761 biztosított jött 13.129 biztosított A Sideria Biztosítóval 2004 decemberében kötöttünk teljeskörű finanszírozási biztosítást.


37

„MIÉRT KÉNYES KÉRDÉS AZ EGÉSZSÉGÜGY?”

„MIÉRT KÉNYES KÉRDÉS AZ EGÉSZSÉGÜGY?” Dr. BARÁTH Lajos, főigazgató Dr. Diósszilágyi Sámuel Kórház – Makó „A nemzet egészsége kulcsfontosságú a jövőjére, gazdasági erejére, polgárainak hangulatára és teljesítményére nézve” (J.F. Kennedy)

Előadás felépítése • Bevezetés: „Gazdaságszervezés alapkérdéseinek bemutatása” – Mit termeljünk? – Hogyan termeljünk? – Kinek termeljünk? › Közgazdaságtan központi problémájáról és annak megjelenése az egészségügyben › Egészségügyi gazdaságtan megjelenése, küldetése. Költség árrobbanás az egészségügyben és annak okai és területei, hatásai a nemzetgazdaságokban › Piacgazdasági konformitás hiánya › Politika és az egészségügy • • • • • •

Mi a megoldás? Paradigma váltás az egészségügyben és azon kívül az egészségügy minősítése vonatkozásában Szerkezet átalakítás – NFT, EFK – EU kompatibilitás Finanszírozási reform – EU kompatibilitás Gazdálkodási reform – EU kompatibilitás Piacgazdasági konformitás megteremtése

Bevezetés Az egészségügy a világon mindenütt kényes kérdés. Miért? „Mert egyszerre igény a legmodernebb eljárások alkalmazási kényszere és egyszerre igény az egészségügyi kiadások visszafogásának kényszere.” A gazdaságszervezés legalapvetőbb 3 kérdése: Mit termeljünk? Ez hogyan jelenik meg az egészségügyben? „Mi tartozzon az egészségügyi ellátórendszer feladatai közé szinte minden állampolgári jogon járjon; pl. plasztikai sebészeti ellátások, stb. Hogyan termeljünk? Ez hogyan jelenik meg az egészségügyben? Nem kérdés „modern, szakmailag hatékony szolgáltató rendszer mely költséghatékony módon és megfelelő minőségben működik.” Kinek termeljünk? • Ez hogyan jelenik meg az egészségügyben? Ma keveredik a szolidaritási elven működő biztosítási típusú bismarck-i rendszer és az állampolgári Beveridge rendszer. Ez nem tartható fenn – döntést igénylő kérdés: 38



vagy „Biztosítói” rendszert vagy „Kevert” rendszert akarunk. • Jelenleg úgy tűnik a biztosítási alapú rendszer megvalósítását tűzte ki a kormány. • Közgazdaságtan központi problémájáról és annak megjelenése az egészségügyben. „Erőforrások szűkösen, vagyis korlátozottan, míg az igények korlátlanul állnak rendelkezésre.” Ez a szűkösség törvénye. Közgazdaságtan a gazdaság mozgását, működését vizsgálja, szabályozza és alternatív költségek mérlegelése alapján a prioritások megfogalmazását segíti. A közgazdaságtanból fejlődött ki az 1950-es évektől kedve az Egészségügyi gazdaságtan. • Egészségügyi gazdaságtan megjelenése, küldetése Az egészségügy egészével, annak működésével, szabályozásával foglalkozó új tudományág. Szükséges és indokolt volt megjelenése, mert az egészségügy területén bekövetkezett „költségárrobbanás” az érdeklődés középpontjába emelte az egészségügyet, hisz az „ORVOSILAG LEHETSÉGES és GAZDASÁGILAG MEGENGEDHETŐ” a világon mindenütt napi kérdés, továbbá a költségárrobbanás következtében egyre növekednek az egészségügyi ráfordítások, ez egyaránt megviseli a fejlett és a kevésbé fejlett országok gazdaságát. • Költségárrobbanás az egészségügyben Az egészségügyet és az egészségügyi ellátórendszereket a világon mindenütt költségnövekedés jellemzi, MIÉRT? „mert a tudomány fejlődése gyorsabb, mint az egyes országok gazdaságáé”. • Költségrobbanási okok meghatározása – Orvostudomány, gyógyszerészet és orvostechnika fejlődése, – Az átlagos élettartam növekedése, – A korösszetétel változása, – A fogyatékkal, tartós egészségkárosodással élők arányának növekedése – Új szükségletek megjelenése (ápolás, hospice), – Az egészség felértékelődése, a szociális biztonság növekedése, az ellátási igények kiszélesedése, – Az egészségügyi technológiák fejlődése nem vált ki élőmunkát, azaz a technológiai fejlődés kizárólag költségnövelő tényező. • Költségárrobbanási okok és azok hatása az ellátórendszerekre: Éppen ezért a méltányosság, a minőség és a hatékonyság között feszülő ellentét feloldása mindenhol gondot okoz. Hazánkban az egészségügyi ellátó rendszer működését ez a három alapvető érték határozza meg. Mivel az utóbbi időben a forrásokat nem bővítették, ezek az alkotóelemek, illetve tényezők csak egymás rovására terjeszkedhetnek. Hogy a tényezők, illetve alkotóelemek közül mikor melyik összetevő nyer létjogosultságot, kap prioritást, az erőforrások szűkösségén (és nyilván az erőforrások elosztásában alkalmazott prioritáson) múlik. Ha a méltányosság dominál, ez azt jelenti, tömegek férnek hozzá az egészségügyi szolgáltatásokhoz, tekintet nélkül a beteg társadalmi helyzetére. Ha a hatékonyság eszméje nyer teret, akkor ezt kétféleképpen értelmezhetjük. Termelési hatékonyságról akkor beszélünk, ha a rendelkezésre álló forrásokból a legtöbb egészségnyereséget hozzuk ki egy adott egészségügyi probléma esetében. EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA

39


Allokációs vagy elosztási hatékonyságon az értjük, hogy a rendelkezésre álló forrásokból egy adott népesség számára a legtöbb egészségügyi nyereséget vásároljuk meg. Ha a forrásokat nem tudjuk bővíteni, akkor a fenti kettő bármelyikének „túlburjánzása” a minőség rovására megy. A költségárrobbanás világjelenség, ezért merül fel egyre többször és több helyen az útkeresés, mint például az európai uniós „egységes piac” létrehozásának igénye, illetve terve. • Piacgazdasági konformitás hiánya Magyarországon a rendszerváltás nemcsak politikai, hanem gazdasági értelemben lezajlott, kialakult a piacgazdaság. Ugyanakkor az egészségügyet nem érintette meg a piacgazdasági szerkezet átalakítói intézkedés, sőt egyik vesztese lett a piacgazdasági kritériumok szerinti gazdaság működésének, megteremtésének. Kiemelkedő feladat a piacgazdasági szabályoknak megfelelő működést biztosító egységes európai uniós szabályoknak megfelelő szerkezetű és azzal kompatibilis egészségügy megteremtése, mely preferált minősítésű a jelenlegi diszpreferált helyett. Ez érinti az egészségügy – struktúráját, – finanszírozását, – gazdálkodását. • Gazdaság és az egészségügy Az egészségügy hat a gazdaságra, mégpedig multiplikatív módon. Egy fejlődő gazdaságban többet fordíthatnak az egészségügyre és annak eredménye, hogy az egészségügy fejlődése visszahat a gazdaságra. Az egészségügy szerkezet-átalakításának reformja a lakosság széles körét érintő kérdés, és ha nem kellő gondossággal történnek a döntések, azok a politikai helyzetre is gerjesztő hatást fejtenek ki.

Mégis akkor mi a megoldás? • • • • • •

Paradigma váltásra van szükség az egészségügyben, Kornai János tézisei világos útmutatást adnak Szerkezet átalakítás EU-s források igénybevétele útján – NFT; EFK, operatív programok Indokolt és szükséges az egészségügy feltőkésítése, privatizáció útján Össznemzetgazdasági szintű humánerőforrás elismerési stratégia megalkotása Finanszírozási reform – biztosítói és intézményfinanszírozási egyaránt Egészségügy nem GDP faló, hanem termelő, és ehhez kapcsolódóan a jelenlegi diszpreferált besorolás helyett „Preferált besorolásra van szükség – piacgazdasági konformitás” • Gazdálkodási reform- egészséges költségszemléletű elszámolás megteremtése „Az emberek egészsége állandó célkitűzés egy demokratikus társadalomban, ahol minden ember élete értékes. Az egészséges emberek erősebb nemzetet alkotnak és maximálisan hozzájárulnak ennek növekedéséhez és fejlődéséhez.” J.F. Kennedy 40



Felhasznált irodalom: • Paul Heyne: Gazdasági gondolkodás alapjai 1477 • Gulácsi László: Az egészségügyi közgazdaságtan szerepe az egészségpolitika kialakulásában • Dr. Baráth Lajos: Megváltozott körülményekről, avagy milyen legyen a jövő kórház gazdálkodása OEP kiadvány 1999 • Dr. Baráth Lajos: Az egészségügyi gazdálkodás legfontosabb kéréseiről Egészségügyi Gazdasági Szemle 1994. 37. 4. 421-426 • Baráth Andrea: Van-e ára az egészségnek? IME Magazin 2006., Erdei Ferenc III. Tudományos Konferencia Kecskemét 2005. 08. 23-24.


41

A DKMT KÖRNYEZETEGÉSZSÉGÜGYI MUNKACSOPORTJÁNAK BEMUTATÁSA

A DKMT KÖRNYEZETEGÉSZSÉGÜGYI MUNKACSOPORTJÁNAK BEMUTATÁSA Dr. NAGYMAJTÉNYI László, intézetvezető Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Népegészségtani Intézet

A DKMT Eurorégió környezet-egészségüggyel kapcsolatos közös tevékenységségének kiinduló eseménye az 1999-ben Aradon, a Schneider Ferenc professzor által a Western University Vasile Goldison megszervezett I. Regionális Környezetegészségügyi Konferencia volt. Ez volt az első alkalom, amikor összejöttek azon magyar, román és szerb szakemberek, akik a környezet-egészségügyben tevékenykedtek, s prezentálták kutatásaik tárgyát képező témák eredményeit. Ezen konferencián az is kiderült, hogy egyes munkacsoportok számára sok vonatkozásban azonos kérdések merültek fel, s ebből kiindulva célszerűnek látszott annak megszervezése, hogy mód nyíljék a további, rendszeres találkozásokra. Erre reagálva került sor arra – az akkor hivatalos formában nem rögzített – „kollegiális” megegyezésre, hogy váltva a helyszíneket, évente kerüljön sor hasonló tudományos rendezvényre, bevonva azokba mindazokat a szakembereket, akik a környezet-egészségügy bármely részterületén dolgoznak. Ennek értelmében 2000-ben Szegeden, az SZTE ÁOK Népegészségtani Intézet és a SZAB Környezetegészségügyi Munkabizottsága volt a házigazdája a Konferenciának, melyet 2001-ben a University of Petrosani által, Petrozsényben organizált összejövetel követett. 2002-ben ismét Szegedre került sor, a szervezők újra az SZTE ÁOK Népegészségtani Intézet, valamint a SZAB Környezet-egészségügyi Munkabizottsága voltak. 2003-ban Újvidéken, a University of Novi Sad-on jöttünk össze, 2004-ben Temesváron a szervező intézmény a University of Agricultural Sciences and Veterinary Medicine of Banat volt. Szegeden, a SZAB székházban került sor a 2005-ös konferenciára, ismét az SZTE ÁOK Népegészségtani Intézet és a SZAB Környezet-egészségügyi Munkabizottsága volt a szervező. Az ez évi helyszín Temesvár lesz. Az előadások és poszterek száma az évek folyamán folyamatosan nőtt. Az aradi konferencián – érthető módon – még csak harminc prezentációra került sor, Szegeden ez a szám már meghaladta a negyvenet, Petrozsényben pedig az ötvenet. Az azt követő konferenciákon a további növekedés mellett, mely már 6070 bejelentett előadást vagy posztert jelentett, változás következett be a tekintetben is, hogy egyes, lényeges környezet-egészségügyi témakörökben összefoglaló előadások megtartására való felkérések is megtörténtek. Ezek továbbképző, „review” jelleggel foglalták össze az adott témakörnek nem csak regionális, hanem nemzetközi vonatkozásait, s egyben tájékoztatást is adtak egy-egy magyar, román vagy szerb munkacsoport tevékenységéről is. Az említett előadások nemzetenkénti aránya csak kismértékben változott, általában mintegy harmada érkezett az egyes országokból. Örvendetes és hangsúlyozandó tény, hogy nem csak a résztvevők, hanem a prezentálók között is megnőtt a fiatal kollégák száma, jelezve, hogy érdeklődnek ezen terület problémái iránt. Lényeges, hogy a konferenciák prezentációinak összefoglalói minden alkalommal megjelentek. Ez egyes esetekben kiadvány formájában történt, lehetőség nyílt azonban szakmai folyóiratban való publikálásukra is. A prezentációk növekvő száma miatt előzetes válogatást követően és a szokásos lektorálási folyamat után az elhangzott/bemutatott anyagok egy része in extenso közlésre is került. Ez az aradi, illetve a temesvári összejövetelek esetében a Physiology (Fiziologia) című, angol nyelvű folyóiratban történt meg, a szegedi és újvidéki prezentációk a Central European Journal of Environmental and Occupational Hygienenek a konferenciáknak szentelt különszámaiban voltak publikálva. Ennek értelmében, a kellő színvonalú lapokban történt ismertetéssel, szélesebb szakmai kör számára is hozzáférhetővé váltak a régióban végzett vizsgálatok adatai. Ez különösen a fiatal kollégák, pl. a PhD hallgatók számára fontos, hiszen nekik tudományos munkájuk eredményeinek bemutatása, angol nyelvű közlemények publikálása – a régió minden doktori iskolájának előírásai szerint – kötelező. 42


A DKMT KÖRNYEZETEGÉSZSÉGÜGYI MUNKACSOPORTJÁNAK BEMUTATÁSA

A konferenciákkal kapcsolatos tevékenység eredményeképpen, valamint a mind jobb személyi kapcsolatok következtében, a 2004-es temesvári konferencián felvetődött az a kérdés, hogy szükség lenne a régióban a környezet-egészségüggyel foglalkozó munkák és csoportok koordinálása céljából egy erre alkalmas szervezetet létrehozni. Az ott megfogalmazottak szerint egy négy személyből álló csoport – Prof. F. Schneider (Arad), Prof. B. Skrbic (Újvidék), Prof. L. Nagymajtényi (Szeged) és Dr. C. Tatu (Temesvár) – kapott megbízást arra, hogy ennek a feltételeit kidolgozza. Az említettek folyamatos elektronikus konzultációkat követően, személyes összejövetel során dolgozták ki azokat az alapelveket, melyek a szegedi konferencián lettek a kollegák elé terjesztve. A Konferencia ezen céllal összehívott alakuló ülésén (2005. június 17.) a jelenlevők megalapították az Association of Environmental Health and Protection of DKMT Euroregion-t, és elfogadták annak alapszabályát. Röviden összefoglalva az Alapszabály legfontosabb elveit, a Társaság célja a régióban a környezet-egészségügy és környezetvédelem területén történő elméleti és gyakorlati tevékenységek koordinálása, azok továbbfejlesztése, beleértve ebbe a preventív intervenciós programok kidolgozását; konferenciákat, képzéseket kíván szervezni a szakmai kommunikációhoz; a regionális problémák és az azok megoldása érdekében végzett vizsgálatok bemutatásához kiadványok megjelentetését fogja végezni; elő kívánja segíteni a környezeti eredetű egészségkárosító tényezők kiküszöböléséhez a politikai és gazdasági döntéshozók megfelelő informálását. A Társaságnak tagja lehet, aki az Alapszabályban leírtakat elfogadja, részt vesz annak tevékenységében, s befizeti az évenkénti tagdíjat (5 euro). A jelenlevők döntése értelmében a Társaság székhelye Szeged, első elnökéül Prof. Nagymajtényi Lászlót választották meg. Egyidejűleg a Társaság tiszteletbeli elnökévé választották Prof. Schneider Ferencet. A hivatalos megalakulást követően a DKMT állami vezetéséhez kérvény benyújtására került sor azzal a kéréssel, hogy a Társaságot ismerjék el, mint regionális szervezetet. Az előírt folyamatokat követően, a DKMT vezetése befogadta hivatalos rendszerébe az Association of Environmental Health and Protection of DKMT Euroregion-t, mint regionális szervezetet, s hozzájárult ilyen jellegű működéséhez. Az ezen folyamatban nyújtott segítségéért ezúton is ki kívánjuk fejezni köszönetünket Marosvári Attilának, a Csongrád Megyei Közgyűlés alelnökének. A legközelebbi céljaink a következők – egyeztetni kívánjuk az ezen szakterületeken tevékenykedő munkacsoportok témáit és a rendelkezésükre álló metodikákat; közös projekteket kívánunk benyújtani a régió környezet-egészségügyi problémáinak vizsgálatához; szakmai fejlődésük elősegítéséhez meg kívánjuk szervezni a graduális és posztgraduális képzésben részt vevő fiatal kollegák mobilitását. Reméljük, hogy a hivatalos keret még inkább elő fogja segíteni a környezet-egészségügy és a környezetvédelem területén végzett munkánkat, mely tevékenységhez várjuk és kérjük a szakterület irányt elkötelezett kollegák csatlakozását.


43

A ROMÁNIAI EGÉSZSÉGÜGYI RENDSZERBEN DOLGOZÓK HELYZETE AZ EU CSATLAKOZÁS...

A ROMÁNIAI EGÉSZSÉGÜGYI RENDSZERBEN DOLGOZÓK HELYZETE AZ EU CSATLAKOZÁS ELŐKÉSZÜLETEINEK TÜKRÉBEN Dr. Lidia DOBREI, röntgenorvos, főorvos Egészségügyi Központ CĂLAN, igazgató

1. Általános adatok az előcsatlakozás összefüggésében Románia, mint EU csatlakozásra pályázó állam, különös erőfeszítéseket tesz, hogy minden területen megfeleljen a követelményeknek, a román nép számára ezen életbevágóan fontos lépés érdekében. Véleményem szerint elengedhetetlenül szükséges bemutatni az Egészségügyi Minisztérium (EüM) kötelezettségvállalásait az EU csatlakozás előkészületének folyamatában, hogy ebben a kontextusban elemezzük az egészségügyben dolgozók helyzetét Romániában. Így tehát, 2001-ben megnyitották a tárgyalási fejezeteket, melyeken belül az Egészségügyi Minisztérium a közösségi acquis átültetéséért és megvalósításáért felelős: • szabad áruforgalom • szabad személyforgalom • szabad szolgáltatás forgalom • mezőgazdaság • szociális és munkaerőpiac politika • környezet • igazságügy és belügyek

2. Az időszak célkitűzései I.

II. III. IV. V.

Kidolgozni az EüM szakigazgatóságainak közreműködésével a csatlakozási fejezetekkel kapcsolatban, az EU csatlakozás előkészítési folyamatában megvalósított előrelépéseket tükröző dokumentációt, kiegészítő állásfoglalásokat és/vagy kiegészítő információkat, ezek továbbítása az integráló minisztériumok és az Európai Integrációs Minisztérium felé; Kidolgozni a szakigazgatóságok közreműködésével, az EU-Románia közötti társulási bizottság és albizottságok ülésein szükséges dokumentációt; Felügyelni a vállalt kötelezettségek megvalósítását központi (EüM -- kéthetente) és helyi szinten; Frissíteni az Előcsatlakozási Gazdasági Tervet (EGT) és a Nemzeti Fejlesztési Tervet (NFT); Előrelépni a közösségi acquis nemzeti jogrendszerünkbe való átültetésében és megvalósításában;

A Románia EU csatlakozását elősegítő jogharmonizációs programon belül, a vállalt kötelezettségekkel összhangban számos jogszabály került elfogadásra, ezek: • kormányrendeletek, • EüM határozatai, • ET irányelvei, • szakbizottságok szabályzásai és döntései. Tanácskozásokat szerveztek a sajtó és a szakma bevonásával, szórólapokat adtak ki, és honlapokat hoztak létre az eljövendő jogszabályrendszerről és a szakemberek véleményéről.

44



3. Az egészségügyi reform és hatásai az egészségügyi alkalmazottakra, problémák és nehézségek Román egészségügyi alkalmazottak statisztikai adatai az EU csatlakozást megelőző időszakban A román egészségügyben dolgozók, az EüM által 2004-ben kibocsátott statisztikai adatok szerint: Orvosok Fogorvosok nélkül 1 Egy orvosra jutó lakos sz. 10000 lakosra jutó orvos sz. Családorvos 2 Egy orvosra jutó lakos sz. 10000 lakosra jutó orvos sz. Fogorvosok 3 Egy fogorvosra jutó lakos sz. 10000 lakosra jutó orvos sz. Gyógyszerészek 4 Egy gyógyszerészre jutó lakos sz. 10000 lakosra jutó gyógyszerész sz. Egészségügyi középkáderek

Románia

Hunyad megye

48150

957

450

507

22,2

19,7

11519

260

1882

1864

5,3

5,3

9907

175

2188

2770

4,6

3,6

8763

215

2473

2770

4,0

4,4

121683

3240

5 Eü. középkáderre jutó lakos sz. 10000 lakosra jutó eü. középkáder sz.

178

150

56,1

66,8

6 Kisegítő egészségügyi személyzet

58904

1570

Fontosnak tartottam az országos orvosi ellátottságot összehasonlítani a megyeivel, ugyanis az átszervezés kontextusában, a következő problémákkal nézünk szembe: • orvosok főként az ország nagyvárosaiban vannak jelen, a hátrányos helyzetű területek kárára; • a problémás, elszigetelt, nehéz munkakörülményekkel rendelkező övezetekben a családorvos helyek nincsenek teljesen betöltve. Bizonyos orvosi szakosítások lefedetlenek: • táplálkozási betegségek és diabétesz • endokrinológia • altatás és intenzív kezelés • neuro - pszichiátria, stb. A magas urbanizációs fokkal rendelkező megyékben magas a klinikai szakrendelők és kórházak száma. Az ipari övezetekben az egészségügyi reform nehézkes, mivel mindegyik város szeretné megőrizni az egészségügyi egységek személyzetét és szervezési szerkezetét, jelen pillanatban még különféle politikai támogatások léteznek. Ebben az összefüggésben az új egészségügyi miniszter radikális eszközöket alkalmaz a kórházak átszervezése és hatékonnyá tétele terén, szükségesnek tekinti az eddigi igazgatói /menedzseri pozíciókat betöltő orvosok helyettesítését olyan orvosokkal, vagy személyekkel, akik menedzsmentképzésben vettek részt, illetve hivatásos menedzserekkel. Az egészségügyi középszintű képzettségű személyzet – országos szinten 121.683 taggal van jelen - elégtelen és elvándorlás tapasztalható, egyrészt vidékről a városok felé, másrészt Romániából Európa más államaiba, egy jobb fizetés reményében. EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA

45


Az orvos-beteg és orvos-nővér kapcsolat nehézségei A román egészségügyi rendszer által végigjárt úton, minden útszakasznak megvoltak a jellemző nehézségei. Ilyen értelemben, jelentős nehézségeket okozott az Elsődleges egészségügyi ellátásra vonatkozó Törvénynek és a Társadalmi Egészségügyi Biztosítások Törvényének bevezetése. Tapasztalatok: • elégtelen a családorvosok száma; • betegek zsúfolódása többéves tapasztalattal rendelkező orvosoknál, akik listáira több mint 2500-an iratkoztak fel, a fiatal, kevésbé híres orvosok rovására; • a betegek elutasítják a csak a családorvosra korlátozódó ellátást; • nehezen fogadják bizonyos szolgáltatások társfinanszírozását; • az orvosok túlterheltek, napi 24 órában igénylik őket, sokszor indokolatlanul - a beteg a családorvosban egy állandó szolgáltatót lát, ez maga után vonta a Családorvos Ügyeleti Szolgálat megszervezését; e szolgálat hátránya az, hogy az idült betegek nagy számban fordulnak a kezelő családorvosukhoz az ügyeleti idő alatt, megelőzve a munkaidő alatti rendelőnél való várakozást; • az egészségügyi anyagi ráfordítás elégtelensége nyomán konfliktushelyzet jött létre az orvos és betege között, mivel az orvos nem írhatott elegendő vényt támogatott vagy ingyenes gyógyszer kiváltására; • a szűkös költségvetés egy másik következménye az volt, hogy túl sok kórházi beutalás és idült beteg szakorvosi kivizsgálás történt, mivel a betegek csak így folytathatták a szükséges kezelést; A családorvosi rendszer megszervezése két csoport egészségügyi középkáder kialakulását vonta maga után – az egyik csoport olyan nővérekből állt, akik közvetlenül a családorvossal dolgoztak, a másik csoport, olyan nővérekből, akik a szakambulanciákon és kórházakban dolgoztak. A két csoport bérezésében nagy különbségek voltak. A családorvoslásban a kötelező minimálbért alkalmazták, ez nagyméretű elégedetlenséget váltott ki ebben a csoportban, amely amúgy is túl volt terhelve, nagyszámú beteget kellett ellátnia, az egészségügyi nyilvántartás dokumentációját ki kellett töltenie, és a rendelői munkán kívül, az otthoni ellátást is köteles volt biztosítani. Meg kell jegyeznünk, hogy e nehézségek egy része az utóbbi évek folyamán megoldódott. Az egészségügyi felszereltség nehézségei Hiányosságok tapasztalhatóak, a felszereltség hiányos, a készülékek elöregedtek, a személyzet elégtelen. Vannak olyan helyzetek is, amikor a kórházak rendelkeznek megfelelő felszereléssel, de nincs elegendő, a készülékek üzemeltetésében képzett személyzet, emiatt a személyzet túlterhelt, ez elégedetlenséget gerjeszt.

4. Fontos lépések az átszervezés összefüggésében Az egészségügyi ágazat jellemző szakmáinak meghatározása Orvosi szakma: Elfogadták az orvosi szakma gyakorlására vonatkozó 306/2004-es törvényt, mely elrendeli a Romániai Orvosi Kamara létrehozását, szervezését és működését.

46



Fogorvosi szakma: Elfogadták a fogorvosi szakma gyakorlására vonatkozó 308/2004-es törvényt, mely elrendeli a Romániai Fogorvosi Kamara létrehozását, szervezését és működését. (582 sz./2003.06.30, H.K.) Gyógyszerészi szakma: Elfogadták a gyógyszerészi szakma gyakorlására vonatkozó 305/2004-es törvényt, mely elrendeli a Romániai Gyógyszerészi Kamara létrehozását, szervezését és működését. (578 sz./2003.06.30, H.K.) Egészségügyi nővér és szülésznő szakma: Elfogadták az egészségügyi nővér és szülésznő szakma gyakorlására vonatkozó 307/2004-es törvényt, mely elrendeli a Romániai Nővérek Rendje létrehozását, szervezését és működését. Az új törvény előírja: • az egészségügyi nővér és szülésznő szakma gyakorlása lehetséges Romániában az EU állampolgárai számára, a román állampolgárokkal egyforma körülmények között; • a nővér és szülésznő kompetenciaköre a szakma gyakorlása során megegyeznek az ET/77/ 453 és ET/80/155 sz. irányelveivel; Elfogadták a 463/2004.11.04-es törvényt, amely az 58/2001-es kormányhatározatot módosítja és egészíti ki, hatásterülete a szakorvosi képzés, gyakornokság és egészségügyi területen folyó orvosi kutatás szervezése és finanszírozása, megjelent 2004.11.12-i H.K. első részében. Szociál- és foglalkoztatottság politika Összhangban az Egészségügyi Ágazat Kormányzati Terve és a Románia EU csatlakozásának Nemzeti Terve célkitűzéseivel, 2001–2004. között a közegészségügy területén kiemelt célkitűzések voltak: • a lakosság egészségügyi állapotának javítása a járványos és nem járványos betegségek megelőzése és ellenőrzése, valamint az egészség promotálása által; • a közösségi acquis megvalósításához megfelelő intézményi és szakmai fejlődés. Jelenleg, az Európai Tanács aktuális közegészségügyi stratégiájának megfelelően, mely egy új 20022006. Közösségi Programot tartalmaz, Románia részt vesz közegészségügy területen ebben a közösségi programban, ami nagyon fontos elem országunk számára, a szakterület gyakorlatához való alkalmazkodásában. Az egészségügyi reform folytatásának érdekében, kiadták az Egészségügyi Minisztérium 923 sz. /2004.04.16./ Rendeletét, mely elfogadja a Nemzeti Közegészségügyi Stratégiát (662/2004.07.22 H.K.). Egészségügyi egységek finanszírozása Az egészségügyi egységek a költségvetési autonómia elvén működnek, az egészségügyi pénztárakkal kötött egészségügyi ellátást szolgáltató szerződésekben feltüntetett összegek alapján, valamint a törvényes keretek között jogi és magánszemélyektől szerzett összegek alapján; kidolgozzák, elfogadják és végrehajtják a saját költségvetésüket. Mentőszolgálat átszervezése Fontos lépések történtek a megyei járművek felszereltségben, és a megyei közgyűléssel, valamint a marosvásárhelyi SMURD-dal együttműködve, létrejött egy „Salvital” mentőegység, amely helikopterrel rendelkezik.


47


5. Javaslataink az eurorégióban románia EU csatlakozási előkészületének összefüggésében EU konform orvosi rendelők és szakambulanciák átszervezési lehetőségei Szakosított adatbázisok létrehozása, melyek információkat tartalmaznak a következőkről: • az EU előcsatlakozási időszakban Magyarországon az orvosi rendelők, szakambulanciák, kórházak átszervezése során alkalmazott megoldások; • egészségügyi személyzet EU államok irányába való kivándorlási jelenségének léte és fontossága; • rendelők készülék- és informatikai felszereltsége; • betegek orvosi rendelőkhöz való fordulási aránya csatlakozás után; • orvosi rendelők finanszírozása; Ezen információk átadása és felhasználása érdekében javasolnánk az eurorégió orvosai és egészségügyi alkalmazottai között szervezett tapasztalatcseréket, úgy a szervezési problémákra, mint az eurorégió betegeinek közös kórtani vonatkozásában. Határtalan kórtan Az orvosi gyakorlat bebizonyította, hogy a kórók nem tisztelik a földrajzi határokat, egy aktuális példa erre a madárvész. Mi, román orvosok, javasoljuk: • eurorégiós szakcsoportok megalakítását e határon átnyúló kórok terjedésének és következményeik meggátolásáért; • határon átnyúló összetett csoportok szervezése, melyek az eurorégióban létező egészségi állapot felmérésével és a kockázati tényezők felismerésével, valamint az egészségügyi neveléssel és promócióval foglalkoznának; Együttműködés katasztrófahelyzetben • környezetre ható természeti csapások, ipari balesetek során alkalmazott specifikus tevékenységek; • elsődleges drog-prevenció, a drogfüggőség ellenőrzése, „harm reduction” típusú program tevékenységek; • járványos betegségeket megelőző és ellenőrző tevékenységek, kiemelten HIV-AIDS, nemi betegségek, TBC; Nagyra értékeljük Magyarország eurorégiós közreműködését és főleg azt a nyitást, melyet megyéink irányában mutat, az EU csatlakozás irányába vezető összetett és igencsak zökkenős utunkon, ezért tisztelettel köszönetet mondunk.

48


MADÁRINFLUENZA, KÖZEGÉSZSÉGÜGYI MEGKÖZELÍTÉSEK ÉS STRATÉGIÁK

MADÁRINFLUENZA, KÖZEGÉSZSÉGÜGYI MEGKÖZELÍTÉSEK ÉS STRATÉGIÁK MAGHERU Dan Adrian Hunyad Megye Közegészségügyi Igazgatósága, ügyvezető igazgató, főorvos

SFETCU Otilia

Hunyad Megye Közegészségügyi Igazgatósága, ügyvezető igazgatóhelyettes, prevenciós főorvos, Románia

1. Madárinfluenza, jelenlegi helyzet 1997-től kezdődően az A influenza vírus egy új, magas kórokozó-képességű törzse, az A/H5N1-HPAI jelölésű vírus terjedt el a madárállomány körében, eleinte a Távol-Keleten, újabban Európában is. 2003 óta nagy mértékű madárjárványok jelentkeztek az ázsiai országokban, óriási gazdasági károkat okozva (alig két év alatt, több mint 100 millió szárnyas pusztulását okozta a vész). Az emberi áldozatok száma alacsony, de a kór súlyossága miatt, nagyon jelentős. Jelen pillanatig (2006. februárja) az Egészségügyi Világszervezet (WHO) jelentése szerint 169 embernél kimutatott madárinfluenza esetről tudunk, ebből 91 halálos kimenetelű volt (az elhalálozási arány> 50%). Embernél kimutatott madárinfluenza eseteket a következő országokban jelentettek: Kambodzsa, Kína, Indonézia, Irak, Thaiföld, Törökország és Vietnám (1). 1. sz. táblázat: WHO által 2006. február 20-án jelentett embernél bebizonyosodott A/H5N1-HPAI madárinfluenza esetek 2003

Ország

esetek

2004 exitus

esetek

2005 exitus

esetek

2006 exitus

esetek

Összesen exitus

esetek

exitus

Kambo-dzsa

0

0

0

0

4

4

0

0

4

4

Kína

0

0

0

0

8

5

4

3

12

8

Indonézia

0

0

0

0

17

11

9

8

26

19

Irak

0

0

0

0

0

0

1

1

1

1

Thaiföld

0

0

17

12

5

2

0

0

22

14

Török-ország 0

0

0

0

0

0

12

4

12

4

Vietnám

3

3

29

20

61

19

0

0

93

42

Összesen*

3

3

46

32

95

41

26

16

170

92

*A végeredmény a halálos kimenetelű eseteket is tartalmazza. A WHO csak a laboratóriumilag igazolt eseteket jelenti.

2. Mennyire jelentős a világjárvány fenyegetése? Egy világjárvány megjelenési kockázatának felmérésében a következő tényezőket kell figyelembe venni: terjedési arány, földrajzi fekvés és lefedés, betegség súlyossága, emberi törzsekből származó gének jelenléte. A WHO szerint a világjárvány előriadójának harmadik időszakában vagyunk, amikor léteznek embernél egy új altípusú influenza vírus által okozott fertőzések, de még nem bizonyítható az emberről-emberre terjedést vagy legritkább esetekben, csak nagyon szoros kapcsolat nyomán. A következő világjárvány riadószinten, a negyediken, egy vagy több kisméretű járványgóc jelenik meg, ahol az új altípusú vírus emberről emberre terjed, földrajzilag jól körülhatárolhatóan, ami azt sugallja, hogy a vírus még nem alkalmazkodott megfelelően az emberhez. Az összes eddig ismert madárinfluenza vírus közül, a H5N1 messze a legveszélyesebb az emberiség számára, mert a legnagyobb számú súlyos emberi megbetegedést és elhalálozást EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA

49


idézte elő. A H5N1 átlépte a fajta-gátakat és embereket fertőzött legalább három új keletű esetben: 1997ben Hong Kongban (18 eset, 6 exitus), 2003-ban Hong-Kongban (2 eset, 1 exitus), és a jelenlegi fellángolásban, mely 2003. decemberében kezdődött el, 2004. januárjában jelentették be hivatalosan. Bármely jelenség, mely nem eléggé ismert vagy nincs kellő módon megmagyarázva, pánikot vagy zavart kelthet. Véleményünk szerint a lakosságnak ismernie kell az influenza világjárványhoz kapcsolódó tíz legfontosabb szempontot: 1. Influenza világjárvány nem azonos a madárinfluenzával! 2. Influenza világjárványok megismétlődő jelenségek. 3. Nagyon közel állunk egy új világjárvány kirobbanásához. 4. Minden állam érintett lesz. 5. Nagyon sok megbetegedés jelenik meg. 6. Az egészségügyi ellátottság elégtelen lesz. 7. Nagy lesz az exitusok száma, 2 és 7 millió között. 8. A gazdasági és társadalmi károk nagyon számottevőek lesznek. 9. Minden állam fel kell legyen készülve. 10. A WHO fogja a világjárvány riadót bejelenteni (1).

3. Madárinfluenza Romániában 2005. októberében a H5N1 vírus Romániát is elérte, Tulcea megyei madaraknál mutatták ki. Októbertől kezdve, napjainkig, Romániában 23 madárinfluenza góc jelent meg, 5 megyében. Az azóta elpusztított madarak száma 120.000.

1. sz. ábra: Madárinfluenza helyzete Romániában 3.1 Madárinfluenza és a heveny légúti fertőzések A humán influenzajárvány megjelenési időszakának közeledte (február és március) nehéz helyzet elé állítja a közegészségügyi hatóságokat, elsődlegesen a feltételezett vagy bizonyított gócok övezetében, mivel különbséget kell tenni a humán influenza és madárinfluenza esetek között. Ennek egy megfelelő segítő és ellenőrző eszköze lehet a bukaresti Nemzeti Influenza-referencia Központ által koordinált heveny légúti fertőzések és influenza ellenőrző nemzeti rendszer (2). Hunyad megye része az influenza őrszemfelügyelő rendszernek, miáltal heti frissítésű adatokhoz juthatunk. 3.2. Közegészségügyi eljárások a madárinfluenza térnyerésének kapcsán A madárinfluenza gócok létezése (23 kimutatott) több megyében, de elsősorban a törökországi helyzet (2006. január), olyan eljárások alkalmazását tették szükségessé, melyek kiszűrhetik az esetleges import eseteket. Január 6-án, a bukaresti Járványellenes Központi Parancsnokság felkérte az Egészségügyi Minisztériumot, hogy rendelkezzen a már érintett megyék lakosságának influenzaelleni beoltásának folytatásával és az oltás újabb 11 megyében való elkezdésével kapcsolatban. Előnyt javasoltak a folyó-, tóparti és vízmelléki településeknek. Felkérték az Oktatási Minisztériumot, hogy már az oktatás újrakezdésének 50



első napjaiban szervezze meg a tanulók felvilágosítását a madárinfluenza összefüggésében szükséges egyéni védekezésről. Elrendelték az érintett megyék iskoláinak a bejáratánál történő fertőtlenítést, az iskolán belül a higiéniai követelmények betartását. Kiadták az Egészségügyi Minisztérium 1094/13.10.2005 számú határozatát a Madárinfluenza Világjárvány esetén alkalmazandó Nemzeti Intervenció Terv, valamint a Nemzeti Intervenciós Bizottság és a megyei intervenciós bizottságokra vonatkozóan (3). Ennek alapján, a Hunyad Megyei Közegészségügyi Igazgatóság kidolgozta a saját, madárinfluenza esetén alkalmazandó megyei akciótervét és létrehozta a Megyei Intervenciós Bizottságot, melynek tagjai: járvány szakorvosok, infektológus, belgyógyász, labororvos, tüdőgyógyász, gyermekgyógyász, családorvos, az OEBP képviselője, a Katasztrófavédelmi Felügyelőség képviselője, a Belügyminisztérium, a Megyei Mentőszolgálat, az Állat-egészségügyi Igazgatóság, a Katona Kórház és a sajtó egy-egy képviselője. A madárinfluenza esetén alkalmazandó megyei akcióterv (4) meghatározza az emberi madárinfluenza gyanús/lehetséges/kimutatott esetet, adatokkal szolgál a gyanús eset menedzsmentjére vonatkozóan, valamint adatokkal járul hozzá a kórházon belüli fertőzések megelőzéséhez. A WHO és a szakminisztérium ajánlásai értelmében, az emberi madárinfluenza gyanújának meghatározói a következők: hirtelen láz>39 °C, nehéz légzés, +/- köhögés, heveny légzési elégtelenség, olyan járványtani kontextusban, ahol kimutatható a kontaktus (<1 méter) házi vagy vad, élő/halott madarakkal, jelenlét baromfifarmokon (<6 hét), kontaktus/érintkezés A/H5N1 vírusfertőzött személlyel (beszéd távolság), kontaktus/érintkezés halálos kimenetelű heveny légúti fertőzésben szenvedő egyénnel, 7 nappal a klinikai tünet együttes megjelenése előtt. Ezeket a személyeket gyanús eseteknek kell tekinteni és azonnal a járványosztályra kell őket szállítani. Az A/H5N1 vírus kimutatásához garatváladék- és vérvizsgálat szükséges, a mintavétel és a mintaszállítást maximális biztonsági eljárásokkal történik a WHO ajánlásai alapján, melyeket az EÜM. továbbít. A mintákat 48 órán belül kell eljuttatni, kísérővel a bukaresti „I. Cantacuzino” Intézetbe, a Nemzeti Influenza-referencia Laboratóriumba. A gyanús esetekkel érintkező személyeket azonosítjuk és az utolsó kontaktustól számítva 7 napig felügyelet alatt tartjuk, napi kétszer hőmérőzzük. Ha magas hőemelkedést, köhögést vagy nehéz légzést észlelünk, az adott személyt a gyanús esetek eljárásai szerint kezeljük. A Hunyad Megyei Közegészségügyi Igazgatóság 26.000 influenzaelleni oltást osztott ki, és létrehozott egy esetleges beavatkozás során szükséges Oseltamivir és egészségügyi anyag tartalékot.

Források: 1. World Health Organisation, Epidemic and Pandemic Alert and Response (EPR), Avian influenza: http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/en/index.html 2. INCDMI “Cantacuzino”, BASIC-Heti hírlap, http://www.cantacuzino.ro/ro/main.asp?CNEMM%2FL aborator%20infectii%20respiratorii%20virale%2FBasic 3. Egészségügyi Minisztérium 1094/13.10.2005 számú határozata a madárinfluenza világjárvány esetén alkalmazandó Nemzeti Intervenció Terv, valamint a Nemzeti Intervenciós Bizottság és a megyei intervenciós bizottságra vonatkozóan http://www.ms.ro/a_ms/ms.asp 4. Hunyad Megye Közegészségügyi Igazgatósága, madárinfluenza esetén alkalmazott megyei akcióterv, 2005: http://www.dsphd.devaonline.ro/index_files/GA/Pla.htm


51

EGÉSZSÉG ÉS GYÓGYFÜRDŐKEZELÉS A DKMT EURORÉGIÓBAN

EGÉSZSÉG ÉS GYÓGYFÜRDŐKEZELÉS A DKMT EURORÉGIÓBAN Roxána PONTA, tanácsadó ADECS

A gyógyfürdőkezelés előírása kezelési, rekuperációs vagy prevenciós céllal a következő megbetegedésekben javasolt: mozgásszervi, perifériás idegrendszeri bántalmak, baleset utáni mozgásszervi elváltozások, légzőszervi, idült nőgyógyászati bántalmak, korai diabétesz, nehéz fémekkel való mérgezés, emésztési bántalmak, szem betegségei, túlsúly és egyéb megbetegedések. A kezelési módozatok sokaságának köszönhetően (hidroterápia, elektroterápia, masszás, rekuperáció, gyógytorna, akupunktúra) a fürdőkezelés igen összetett és a következő hatások alkalmazására épül: hő, mozgás, vegyi hatás, immungerjesztés, neuro-vegetatív egyensúly, valamint az életkörnyezet változásával járó pszihés hatás. A reumás bántalmak kezelése (legyenek azok gyulladás vagy degeneratív jellegűek) kiemelt figyelmet kapott a gyógyfürdő szolgáltatásokban. Ebben az értelemben igen ismert Herkulesfürdő, amely Romániában a legrégibb gyógyfürdőhely, a világon is a legrégibbek között tartják számon. Itt a termálvíz jótékony hatását már a rómaiak is elismerték, az első fennmaradt írott említése Kr. után 153-ból származik. A lakosság támogatásának érdekében, Romániában bizonyos társadalmi kategóriák gyógyfürdőkezelésre jogosító jegyeket, beutalókat kapnak. Az Állami Társadalombiztosító Pénztár fedi le az adott személyek minimális anyagi hozzájárulása és a fürdőkezelés valós értéke közötti különbséget. Ezek a jegyek korlátozott számban állnak a rászorulók rendelkezésére, ezt évente határozzák meg. A DKMT határon átnyúló együttműködés elősegítheti a régió gyógyklíma, gyógy- és termálvíz kincsének magasabb színtű értékesítését, a gyógyfürdőkezelések fejlődését, a lakosság egészségének javulását eredményezve. A gyógyvizek és a termálvizek szunnyadó kincsek. A nemzeti adatok szerint a DKMT termálvizeinek ásványi tartalma a gyógyklimaterikus termálvizek közé tartoznak. Ezek a kiváló természeti adottságok, egyéb idegenforgalmi vonzáspontokkal együtt újabb látogatókat csábíthatnak a régióba, ennek eredménye a turizmus (és kiváltképp a gyógyfürdőturizmus) fejlődése lenne. A gyógyfürdőturizmus egy hatékony értékesítési eszköz lehetne a terápiás adottságok számára, ezt egy megfelelően működő gyógyfürdőhely hálózat támaszthatná alá, mindez hozzájárulhatna a régióban létező gazdasági-társadalmi különbségek csökkentéséhez. Egy sikeres határon átnyúló együttműködés alapkövetelménye a jogharmonizáció, a különböző rendeletek összehangolása. Fontos szerep jut az ágazat fejlesztésében (gazdasági és idegenforgalmi vonatkozásban is) az információs hálózatnak és a kapcsolódási pontoknak. A már létező infrastruktúra értékesítése, a koszerősítési beruházások vagy az új, partneri rendszerben létrehozott egységek, az orvosi felszerelések és gyógyászati segédeszközök piacának bővítése, mind-mind hozzájárulhatnak a DKMT gyógyfürdő adottságainak hatékonyabb értékesítéséhez és a régió egészségi állapotának javulásához.

52


A CSONT- ÉS ÍZÜLETI ELVÁLTOZÁSOK HATÁSA AZ IDŐS SZEMÉLYEK ÉLETMINŐSÉGÉRE

A CSONT- ÉS ÍZÜLETI ELVÁLTOZÁSOK HATÁSA AZ IDŐS SZEMÉLYEK ÉLETMINŐSÉGÉRE Dr. ŞUŞAN Lelia Maria, docens Victor Babes Orvosi és Gyógyszerészeti Egyetem, Temesvár

A harmadik életkor genetikailag meghatározott, de a külső és belső kockázati tényezők is befolyásolják. Olyan testi-lelki elváltozások nehezítik, melyek csak részben függnek az egészségi-szociális helyzettől. Az EVSZ adatai szerint, a világon körülbelül 350 millió 65 év fölötti személy él, ez a szám 2025-ben meg fogja haladni a 800 milliót. Európa lakossága is elöregedőben van, az előzetes számítások szerint 2020-ban minden ötödik személy 60 évesnél idősebb lesz, és minden 14. pedig 70 évesnél idősebb. Az okok a halandóság csökkenésében és a születési arány visszaesésében kereshetők, mindez hozzájárul a népességi gúla módosulásához, egyre nagyobb családi és gazdasági terheket generálva. A nők várható élettartalma folyamatosan növekedett, a Római Birodalom idején még 23 év volt, középkorban 33 év, a XX. század elején 49 év, és jelenleg a fejlett országokban már 80 év. Romániában, az elmúlt 15 évben regisztrált születési számarány csökkenése miatt a 65 év fölötti lakosság aránya az 1990-ben érvényes 2,4 millióról – 10,3%, 2002-re 3 millióra – 13,6% nőtt. A 65 év fölötti korosztály elhalálozási rátája 1990-ben 62,9% volt, 2001-ben 68,7, a férfiak többségben vannak. Európai összefüggésben, Románia és Magyarország rendelkezik a legmagasabb szív- és érrendszeri, légzőszervi valamint balesetek, mérgezések, emésztőszervi betegségek nyomán bekövetkezett elhalálozási rátával, míg a daganatos betegségek általi halandóság megközelíti az európai átlagot. A 60 év fölötti korosztály általában személyenként 2 betegségben szenved, melyekből az első helyen a szív- és érrendszeri betegségek, a negyedik helyen a reumás betegségek állnak. A harmadik életkor legsúlyosabb szenvedése a megszokott társadalmi élet hiánya, a családi kapcsolatok gyengülése, a szeretethiány, a kirekesztés. Az idős személy fogalma a következő kategóriákat fedi le: 1. időskor előtti életkor 50–60 év 2. időskor, vagy átmenet az öregség felé 60 (65)–70 év 3. közepes aggkor, időskor 70–85 (90) év 4. előrehaladott öregség, aggkor (IV. életkor) 85 (90) év fölött Az öregség a szervezet testi, morfológiai, fiziológiai, anyagcsere, lelki leépülésének kora, az öregedés sebessége fajtafüggő, arányos az anyagcsere tevékenységgel, az öregedési ütem személyenként változik és ugyanannál az egyénnél is, szervenként más és más. A csont és izületi rendszer elöregedését felgyorsítják a rendszert egész élet folyamán érő mechanikai behatások, melyek a rendszer minden egyes elemét érintik. Így, az izületi porckopás méretcsökkenéssel jár, helyenként a subkondrális csontfelület is lecsupaszodhat. Másrészt, az izületi porc csontkinövéseket fejleszthet, az úgynevezett osteofitákat. Minél inkább előrehaladunk a korban, a csontszövet remodellálási képessége csökken. A tömör csontban a csontanyagcsere felborulása nyomán megjelenik a csontmátrix ritkulása, ennek következménye a csontritkulás megjelenése, ami igen magas fokú csonttörés kockázatot jelent az érintett betegek esetében. Ezek hosszú rehabilitációs időszakokat igényelnek, a gyógyulási arány alacsony, és súlyosbítja a sűrűn megjelenő pseudoartrozis. EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA

53


A hátgerinc szintjén a fiziológiás kanyarok módosulnak, a csigolyák összenyomódnak, olyan elváltozások jelennek meg, melyek rontják az életminőséget. A csontsúly változása különböző mértékű férfiaknál és nőknél. Egész életük folyamán, a férfiak szivacsos csontsúlyuk 30%-át, tömör csontsúlyuk 10%-át veszítik el. Eközben a nők, a szivacsos csont 50%-át, a tömör csont 30%-át vesztik el. Csontritkulás/osteoporozis felosztása: 1. elsődleges csontritkulás: I. típus változókor utáni/posztklimakterikus II. típus aggkori involúció 2. másodlagos csontritkulás – belső elválasztású mirigyek betegségei, emésztőszervi, anyagcsere betegségek következtében, gyógyszer mellékhatásként, rosszindulatú daganatok, vagy hosszas ágyhoz kötöttség után. A nyugati becslések szerint, a nők 40 %-a 70 éves koráig törést szenved, a lakosság 50 %-a pedig 75 év fölött. Ugyanezek a becslések azt mondják, az arány rövidesen megduplázódik a lakosság várható élettartalmának növekedése miatt. Az európai országok egészségügyi statisztikáiból kiderül, hogy több mint 40 millió osteoporozis esetet tartanak nyilván, ez a lakosság 10-12 %-át teszi ki. A kockázati tényezők két csoportba oszthatók I.

Genetikai tényezők

Fehér faj, női nem, ázsiai faj, alacsony testsúly

II.

Életmód

Dohányzás, mozgásszegény életmód, terhességek hiánya, hosszas fizikai igénybevétel

III.

Táplálkozási tényezők

Kalciumszegény étrend, vegetáriánus étrend, kávé, alkohol

IV.

Endokrin tényezők

Ösztrogénhiány, pajzsmirigytúltengés, szteroidok növekedése

V.

Iatrogén tényezők

Savsemlegesítők, szteroid kezelés, heparin

VI.

Más tényezők

Kalcium felszívódás zavarai, savhiány, mozgáshiány

A csontritkulás kezelésének klasszikus ábrája: Legyengült beteg, magas elesési kockázattal, +/- nem jár ki a lakásból

Kockázati tényezők

Csonttörékenység miatti törések a kórelőzményekben

Csonttömeg sűrűség mérése csípőcsontból DMO, +/- gerinc DXA

Kivizsgálások

N. T> -1

Csontszegénység T= -1 és -

Csontritkulás T< -2.5

Életmód tanácsadás

Kezelés, ha volt már csonttörése

Életmód tanácsadás Ca+D2 Vit.

54

Életmód tanácsadás Kezelés: alendronat, calcitonin, calcitriol, THS, ciclic-etidronat, raloxifen, risedronat



A kezelés által igényelt költségek a következőkben mutatkoznak meg: a. idősek gondozását célzó orvosi ellátás megszervezése: • idősek napközije; • idősek otthona; • kórház-otthon; • kórház, idült beteg osztályok; b. elsődleges egészségügyi ellátás és az otthoni gondozás megszervezése; c. szociális támogató ellátás megszervezése – háztartási és szociális segítség, társadalmi integrálás; d. idősek egészségügyi és szociális ellátását biztosító személyzet szakképzése; e. EU-s jogharmonizáció; f. Lakossági screening, szűrés a combnyaktörés, alkar vagy csigolya csonttörés megelőzése végett, mivel ezek drámaian csökkentik az életminőséget, például a combnyaktörés következtében az elhalálozási arány egy év után 20-30%, és alig 20-50%-ban nyerik vissza a mozgásképességüket. 60 év fölött minden évtized megduplázza a csontritkulás okozta törések kockázatát. Következtetések A népességnövekedés és a várható életkor növekedése következtében emelkedett a csontritkulásos csonttörések előfordulási aránya is. Az Egészségügyi Világszervezet véleménye szerint már egy évtizeddel ezelőtt a csontritkulás népegészségügyi problémává vált.


55

STROKE-EGYSÉGEK, TELE-STROKE HÁLÓZAT A DKMT RÉGIÓBAN – HATÁRON ÁTNYÚLÓ EGYETEMI EGYÜTTMŰKÖDÉS

STROKE-EGYSÉGEK, TELE-STROKE HÁLÓZAT A DKMT EURORÉGIÓBAN – HATÁRON ÁTNYÚLÓ EGYETEMI EGYÜTTMŰKÖDÉS prep. univ. drd. Pavel Dan NANU*, conf. univ. dr. Sanda DEME – IONCU, prep. univ. drd. Ramona Maria CHENDEREŞ ** * „Vasile Goldiş” Nyugati Egyetem, Arad, Általános Orvosi Kar, Ideggyógyászat Tanszék ** Vasile Goldiş” Nyugati Egyetem, Arad, Általános Orvosi Kar, Pszichiátria Tanszék

Stroke megközelítése Európában a stroke (agyvérzés) a harmadik helyet foglalja el az elhalálozást okozó kórók sorában és a leggyakoribb felnőttkori fogyatékosság okozó tényező, hiányos szakmai szociális visszailleszkedéssel. Romániában az akut agyvérzés az első helyet foglalja el. A további időszakban, pontosabban a következő évtizedekben a többi kór gyakoriságának a visszaesése nyomán várható a stroke gyakoriságának a növekedése. Ugyanakkor az idős lakosság aránya körülbelül 30%-kal nő, az agyérszűkületes agyvérzés pedig elsősorban idős személyeknél fordul elő. Fontos cél az akut stroke gondozásának javulása, a nyilvántartásra alapozott elvekkel összhangban. Az Egészségügyi Világszervezet egy szív- és érrendszeri betegségek monitoringrendszert javasolt. Ez bebizonyította, hogy nagy különbségek mutatkoznak egyes államok között, ami az elhalálozási arányt illeti (a heveny stroke bekövetkezésétől számolt 28 napon belüli exitus száma), ez 15% az északi országokban és 50% egyes délkelet-európai országokban. Ezek az arányok világosan tükrözik a stroke gondozásának országonként eltérő minőségét. Az agyszövet megtartja életképességét 18-24 órán keresztül a heveny ischaemia után, még ha az agyi véráramlat kisebb, mint 22ml/100g/perc. Ez az élettani sajátosság lehetővé teszi a rögoldó kezelést a stroke-sújtott betegnél, másodlagosan pedig az infarktus által érintett életképes idegszövet megmentését. Ez az időszak, amikor a trombolízis alkalmazható a stroke utáni első 3 óra. Egyes kezelési módszerek 6 órára bővítették a „terápiás rést”, de maximális eredményeket mégiscsak az első három óra alatt alkalmazott kezeléssel érhetünk el. A terápiás beavatkozás lehetőségének ez az időbeni leszűkítése az ideggyógyász minél gyorsabb közbelépését igényli. Ehhez szervezett rendszerekre van szükség, melyek lehetővé teszik a gyors közbelépést, ez a rendszer pedig konkrétan a stroke egységekből áll. Fel kell figyelnünk arra, hogy mivel a „terápiás rés” 3-6 órát tart a heveny agyi ischaemia bekövetkezése után, a stroke-egység területileg elérhető kell legyen, megfelelő földrajzi elosztásban. A stroke-egység egy magasan szakosított ideggyógyászati központ, de nem létezhet, mint egyetlen régiós központ. Ezért a stroke-egység szolgálat terület szerint kell létrejöjjön, a nozológiai sajátosságok számontartásával. Az Ideggyógyászati Társaságok Európai Szövetsége (EFNS) meghatározta az európai neurológusok számára legfontosabb célkitűzéseket: • Stroke megelőzése és kezelése • Heveny stroke kezelését szolgáló útmutatók összeállítása, amelyeket a helyi és nemzeti körülményeknek megfelelően lehet átalakítani A legfontosabb célkitűzések jelentése kiegészíti a korábbi ajánlásokat és a már kiadott útmutatókat. Ez hangsúlyozza a kórházi ideggyógyászati osztályok átalakításának szükségességét annak érdekében, hogy képesek legyenek a stroke azonnali ellátására, ugyanakkor jelzi az indoklási irányokat, valamint különböző nyilvántartási szintekre épülő szervezési javaslatokat.

56



A stroke által okozott exitus száma 1975-től Európában 30-50%-kal csökkent, Kelet-Európában ugyanazon a szinten maradt, vagy enyhe növekedést mutatott ugyanabban az időszakban. Legfontosabb nehézségek melyek késleltetik a beteg kórházba jutását: • a beteg vagy családja nem ismeri fel az agyvérzést; • a beteg ellenkezik a sürgősség azonosításával vagy az orvosi segítséggel; • a mentőszolgálat hibás kórisme megállapítása; • a stroke nem sürgősségként való kezelése az orvosi személyzet által, és sajnos, a családorvos által. Az ideggyógyász szerepe a kezelési beavatkozás mellett a következő általános eljárásokra is kiterjed: • a stroke ismeretének és felismerésének fontosságának kiemelése, felvilágosító média-kampányok segítségével. • a sürgős kórházi ellátás szükségességének kiemelése, lehetőleg stroke-egységben, vagy ideggyógyászati osztályon, mihamarabb a „terápiás résen” belül. Kórházi szinten, a gyors kezelési beavatkozást késleltető tényezők a következők: • egyes beutalási szabályok, melyek a beteget előbb a belgyógyászati osztályra irányítják; • az azonnal elkészíthető agyi CT hiánya; • a kórház vezetősége nem tekinti sürgősségnek a stroke-ot • a beutalás helyszínén hiányoznak a stroke kezelését szolgáló felszerelések; • az ügyeleti szobában nem érhető el ideggyógyász. Nagyon fontos elem a beteg sürgősségi egységhez való jutása, elsősorban az idő szempontjából. Átlagban a beutalás időpontja 4-5 órával követi az ischaemiás stroke bekövetkezését, ami messze túllépi a „terápiás rést”. A haemorragikus stroke-nál, melynek kórképe sokkal drámaibb és a beteg állapota súlyosabb, ez az időintervallum átlagosan 2 óra. Az agyi CT típusú képdiagnosztikai kivizsgálások átlagban 66 órával a stroke bekövetkezte után kerültek sorra, de ha egy stroke felismerésére és kezelésére szakosított egység áll rendelkezésünkre, ez az intervallum pár órára csökkent.

Az akut stroke-egység Hivatalos megfogalmazásban a stroke-egység, vagy a neuro-vasculáris egység egy olyan kórházi közvagy magánszolgálat, amely kizárólag az ischaemiás stroke heveny fázisának a kórisme felállítását, felmérését és kezelését szolgálja, és ilyenfajta ellátásra szakosított személyzettel rendelkezik. A stroke-egység lehet egy ideggyógyászati osztályon belüli szolgálat, de létezhet önálló osztályként. Ezek az egységek kisszámú ággyal vannak ellátva, amelyek kizárólag és azonnal a stroke-like szimptómákkal jelentkezők számára vannak fenntartva. A szűk terápiás rés indokolja azt, hogy az akut strokeegység külön kijelölt hely, ahol az ilyen típusú kezeléseket alkalmazzák a stroke bekövetkezte utáni első 3 órában. Az akut stroke ellátási elvének integrálnia és tartalmaznia kell a kórházi megelőző sürgősségi szolgálatokat, a gyors átirányítást és szállítást az akut stroke-egységgel rendelkező központokba, a sürgősségi kezelést rögtön a beutalás után, másodlagos és harmadlagos megelőzést, utólagos átirányítást lehetőleg egy post-stroke rekuperációs osztályra, a betegek társadalmi-szakmai visszailleszkedését. Egy akut stroke-egységben 4-8 ágynak kell lennie és célja a heveny stroke rövid távú, 2-7 napig tartó kezelése. Ez az idő az eset súlyosságától, szövődményeitől, komplexitásától függ. Egy stroke-egység átlag 200.000 – 500.000 lakost képes kiszolgálni. A stroke régiós bekövetkezési aránya 200 eset/100.000 lakos, egy 70-80%-os kórházi ellátással. Ezek a mutatók addig működőképesek, amíg a szakosított stroke-egység elérhető a terápiás rés által kikötött időn belül. EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA

57


Egy stroke egység, vagy neuro-vasculáris egység akkor hatékony, ha átlagban 450–500 stroke/év lát el, ideértve a visszaeső, megismétlődő agyvérzéseket. A hatékonysági mutatók optimizálását a betegnek az akut stroke-egységben való tartózkodási idejének lerövidítésével lehet elérni. A diagnózist felállító és terápiás eljárásokat időszakosan szabványosítják és felújítják. A beteg besorolása ezekben a neuro-vasculáris egységekben az ideggyógyász szakorvos feladata, a következő kritériumok alapján: • stroke diagnózis előtti monitoring a stroke-like tünetes betegnél – Rankin skála • beutaláskor a NIHSS, Barthel Index, Rankin skála használatos • a monitoring időszakban, a trombolízis alatt és után, a Barthel Index • kiutaláskor a NIHSS, Barthel Index és a Rankin skála használatos A stroke jegyzőkönyvek és az évi szakkezelési nyilvántartások fontosak a stroke-egység teljesítményének állandó kiértékelése szempontjából. A klinikai állapot stabilizálása után a stroke sújtott betegeket átirányítják neurológiai rekuperációs osztályokra. Mihamarabb elkezdik a másodlagos megelőzési kezelést, fizikoterápiát, ergoterápiát és logopédiás gyakorlatokat. A stroke-egység fő szerepe a kezelés beindítása a sürgősség függvényében és a stroke esetek felismerése, a visszaesés és a szövődmények megelőzése érdekében. A kórház előtti egységeket ehhez az elsődleges célkitűzéshez kell idomítani. A kórházban a betegek minden kivizsgáláshoz sürgősségi esetként kell, hogy hozzáférjenek. Létezik egy sor kiegészítő kivizsgálás is, ha az említettek nem tisztázták az eset helyes diagnózisát. Ezek közé tartozik: MR, ér MR, ér CT, légcsövön áthaladó szív ultrahang, agyi arteriográfia, transcranialis Doppler kivizsgálás (mely a fontos rögök vagy embóliák elhelyezkedése és ellenőrzése szempontjából, amikor ilyen típusú a stroke), EEG monitoring, a központi típusú légzési zavarok monitoringa. A stroke-egység akkor igazán hasznos, ha a kórház előtti orvosi személyzet és a lakosság megfelelően informált a stroke súlyosságával és sürgősségi mivoltával kapcsolatban. A stroke-egység létezéséről és ennek állandó készenlétéről tudomást kell szerezzenek a sürgősségi szolgálatok orvosai, az általános orvosok, az övezet lakossága.

Telestroke hálózat A jelen számítógéphálózatok összekapcsolási lehetőségei megkönnyítik az orvosi központok együttműködését, amely hatékonyan és gazdaságosan jöhet létre. Ez az előfeltétel alapja a távorvoslásnak. A távorvoslás majdnem egy fél évszázaddal ezelőtt kezdett el működni. Az orvosi szakosítások, melyek alkalmasak voltak a sokközpontú audio-video kommunikációra a radiológia és a pszichiátria volt. Néhány távorvoslási hálózat jött létre, de pár év működés után ezek „csődbe mentek” a magas műszaki költségek miatt. Utólag, az utolsó évtizedben, az Internet hálózat fejlődésével, a távorvoslási hálózatok száma újra nőtt. Mivel a műszaki létrehozási költségek csökkentek, gazdaságosan működnek. A telestroke hálózat alapelve a több orvosi központ összekötése Internet segítségével, így több stroke szakember áll rendelkezésre rövid idő alatt. Lehetőség nyílik a gyors esetfelmérésre és besorolásra, a kezelést több szakorvos véleményezése alapján indítják el. A hálózathoz kapcsolódhat olyan sürgősségi egység, mely rendelkezik CT- vel, és levezethetik a trombolízist, de nincs stroke szakorvosuk. Így megvalósulhat a lakosság hozzáférése egy orvosi csúcsszolgáltatáshoz. A telestroke új és forradalmi elvének alapja az a szállóige, miszerint az idő agyat ment. Az ischaemiás stroke esetében a trombolízisre alkalmas terápiás rés alig 3 óra a betegség bekövetkezése után. A telestroke hálózat egy pontos információs bázis kialakítását vonja maga után. Ez megkönnyítené az információk elemzését az ischaemiás stroke esetekkel kapcsolatban egy adott övezetben. A demográfiai adatok és a reagálási idő neurológiai sürgősség esetén pontosan kiszámítható, összehasonlítható, és javítható a beavatkozások hatékonyságnövelő módszereinek alkalmazásával. 58



A stroke beteg korai kezelésének a haszna közvetlenül tükröződik a sürgősség-utáni kezelés költségeiben. A rekuperáció és a társadalmi-szakmai reintegráció ezáltal könnyebb. Ez fontos elem, főleg, ha arra gondolunk, hogy az Amerikai Egyesült Államokban az orvosi kezelés összköltségeinek legnagyobb részét a stroke beteg diagnosztizálása, kezelése, rekuperációja és reintegrációja viszi el. Konkrétan, a telestroke hálózaton keresztül adatokat kaphatunk a betegről, amely sajátos kezelést fog kapni – rögoldást. Az orvosok konzultálhatnak, a videokamerák segítségével meg is vizsgálhatják a beteget. Másrészt, telemetriára is lehetőség van. A kommunikációs módszer alacsony költségű, gazdaságos és sokirányú rendeltetése van, ami még ki sincs használva. Felmerülnek azonban etikai kérdések a továbbított adatok biztonságával és az orvosi titoktartással kapcsolatban. Az USA sajátos jogszabályt alkalmaz ilyen értelemben, ezt itt is alkalmazni kellene egy regionális telestroke hálózat létrehozásának esetén a DKMT Eurorégióban. A DKMT Eurorégió szintjén a telestroke hálózat első lépésként az egyetemi központok határon átnyúló összekapcsolásával indulna, hogy létrejöjjenek a hálózat pillérei. Ezek között az Aradi „Vasile Goldis” Egyetem Általános Orvosi Kara is szerepel. Ezután meg kell valósítani a telestroke hálózat kiterjesztését a kis kórházak szintjére is, ahol még rendelkeznek azért CT-vel. Biztosítani fogunk felváltva egy ügyeleti vonalat, ami azt jelenti, hogy bármely pillanatban elérhető a hálózaton egy stroke szakorvos, aki képzett az ischaemiás stroke felismerésében és kezelésében. Ily módon, a lakosság könnyebben hozzáférhet egy „golden standard” típusú szolgáltatáshoz. A beteg besorolása a helyszíni csapat feladata, de a telestroke hálózat csapata vagy ügyeletes orvosa is részt vesz benne. Amerikai tanulmányok bizonyítják, hogy a NIHSS skála szerinti besorolás a telestroke hálózaton keresztül alig átlag 3 perccel tart többet, mint a helyszíni, a klinikai eredmények egyezése pedig több mint 90%-os. Egy ilyen program eredményei elsősorban a lakosság egészségi állapotának a növekedésében fognak tükröződni, valamint a stroke beteg kezelési költségeinek a csökkenésében.

Felhasznált irodalom: 1. Adams H. F., Brott T. Q./ Crowell R. M. et al. Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke Stroke 1994,25: 1901-1914. 2. American Academy of Meurology Practice advisory: Thrombolytic therapy for acute ischemic stroke. Summary statement. A report of the Quality Standards Subcommitee. Neurology 1996; 47: 855-859 3. Anderson N. E., Broad J. B., Bonita R. et al. Delay in hospital admission and investigation in acute stroke B M J 1995, 511: 162. 4. Asplund K. Stroke in Europe: Widenind Gap Between East and West Cerebrovascular Disease 1996, 6: 5-6.s 5. Bamford J., Sandercock P, Dennis M. et al. Classification and natural history of identifiable subtypes of cerebral infarction Lancet 1991, 557: 1521-1526. 6. Baron J. C, von Kummer R., del Zoppo Q. J. Treatment of acute ischemic stroke: challenging the concept of a rigid and universal time window Stroke 1995, 26: 2219-2221. 7. Bath P. M. W., Soo J., Butterworth R. J. et al. Do acute stroke units improve care? Cerebrovascular Disease 1996, 6: 546-549. 8. Bergman L., Van der Meulen J. H. P., Limburg M. and Habbema J. D. T. Costs of medical care after first-ever stroke in the Metherlands Stroke 1995, 26:1850-1856. 9. Brainin M., Bornstein M., Boysen Q. et al. Acute neurological stroke care in Europe: results of the European stroke care inventory Eur J Neurol. 2000, 7: 5-10 10. Brainin M., Kaste NL, Czlonkowska A. et al European Federation of neurological Societies Task Force on Meurological Acute Stroke Care: The Role of European Neurology Eur J Neurol 1997, 4: 455-441. EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA

59


11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

22.

23.

24.

25. 26. 27. 28.

29. 30. 31. 32.

60

Bratina P., Qreenberg L., Pasteur W. et al. Current emergency department management of stroke in Mouston, Texas Stroke 1995, 26: 409-414 Davalos A., Castillo J., Martinez-Vila E. Delay in neurological attention and stroke outcome Stroke 1995, 26: 2255-2257 Diez-Tejedor E., Fuentes B. Acute care in stroke: do stroke units make a difference? Cerebrovasc Dis. 2001, 11, Suppl 1: 51-59 El-Ad B., Bornstein n. M., Fuchs P. et al. Mechanical ventilation in stroke patients: is it worthwhile? Neurology 1996, 47: 657-659 European Ad Hoc Consensus Group European strategies for early intervention in stroke Cerebrovascular Disease 1996, 6: 515-524. European Ad Hoc Consensus Qroup Optimizing intensive care in stroke: a European perspective Cerebrovascular Disease 1997, 7: 115-128. Fogelholm R., Murros K., Rissanen A. et al. Factors delaying hospital admission after acute stroke Stroke 1996, 27: 598-400. Holas M. A, DePippo K. L., Reding M. J. Aspiration and relative risk of medical complications following stroke Archives of Neurology 1994, 51: 1051-1055. Indredavik B., Bakke F., Slordahl et al. Stroke Unit Treatment. 10-year follow-up. Stroke 1999, 50: 1524-1527 Indredavik B., Slordahl S. A., Bakke Fet al. Stroke Unit Treatment. Long-term Effects Stroke 1997, 28: 1861-1866. International Stroke Trial Collaborative Group The International Stroke Trial (IST): a randomized trial of aspirin, subcutaneous heparin, both or neither among 19455 patients with acute ischemic stroke Lancet 1997, 549: 1569-1581. Jorgensen H. S,. r’iakayama H., Raaschou M. 0. et al. The effect of a stroke unit: reductions in mortality, discharge state to nursing home, length of hospital stay, and cost. A community based study Stroke 1995, 26: 1178-1182. Jorgensen H. S., Raaschou H. 0. et al. The effect of a stroke unit: reductions in mortality, discharge rate to nursing home, length of hospital stay, and cost. A community-based study Stroke 1995, 26: 1178-1182. Khaw K. Epidemiology of stroke J of Neurology/ Neurosurgery and Psychiatiy 1996, 61: 555 558.5. Asplund K., Marke L., Terent A. et al. Costs and gains in stroke prevention: European perspective Cerebrovascular Disease 1995, 5 (suppl 1): 54-42. Komission „Stroke-Units” der Deutschen Qesellschaft fur Meurologie. Empfelungen fur die Einrichtung von Schlaganfallspeziastationen „Stroke Units” riervenartzt 1998; 69: 180-185. Langhorne P. 0., Williams B. et al. Do stroke units save lives? Lancet 1995, 542: 595-598. Libman R. B., Sacco R. L., Shi T. et al. Neurologic improvement in pure motor hemiparesis implications for clinical trials Neurology 1992, 42: 1715-1716. Madden K. P., Karanjia P. ri„ Adams H. P. Clarke W. R. and the TOAST investigations. Accuracy of initial stroke subtype diagnosis in the TOAST study J Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1995, 56: 6-16. Mitchell J. B., Ballard D. J., Whisnant J. P. et al. What role do neurologist play in determining the costs and outcomes of stroke patients? Stroke 1996, 27:1957-1945 Qrotta J., Pasteur W., Khwaja Q. et al. Elective intubation for neurological deterioration after stroke Neurology 1995, 45: 640-644. Reith J., Jorgensen H. S., Pedersen P. M. et al. Body temperature in acute stroke-relation to stroke severity, infarcts size, mortality, and outcome Lancet 1996, 547: 422-425. Schwab S., Aschoff A., Spranger M. et al The value of intracranial pressure monitoring in acute hemispheric stroke Neurology 1996, 47: 595-598 EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA


33. Smithard D. Q., O’rieill P. A., Park C. et al. Complications and outcome after acute stroke: does dysphagia matter? Stroke 1995, 27: 1200-1204. 34. Stegmayr B., Asplund K., Hulter-Asberg K. et al. Stroke units in their natural habitat. Can results of randomized trials be reproduced in routine clinical practice? Stroke 1999, 50: 709-714 35. Thorvaldsen P. M., Asplund K., Kuulasmaa K., Rajakangas A.-M., Schroll M. Stroke incidence, case fatality, and mortality in the WHO MONICA project Stroke 1995,26:561-567. 36. Toni D., riorelli M., De Michele M. et al. Clinical and prognostic correlates of stroke subtype misdiagnosis within 12 hours from onset Stroke 1995, 26: 1857-1840. 37. Weimar C., Qlahn J., Fleumaier S. et al. Pretest der Medizinischen Datenbank: Vergleich der Schlaganfallbehandlung in vier neurologischen Kliniken mit Stroke Unit Akt. Neurologie 1999, 26: 566-574.


61

ŰRALKALMAZÁSOK A SZEMÉLY BIZTONSÁGÁNAK ÉS EGÉSZSÉGÉNEK VÉDELMÉÉRT

ŰRALKALMAZÁSOK A SZEMÉLY BIZTONSÁGÁNAK ÉS EGÉSZSÉGÉNEK VÉDELMÉÉRT Irányító:

Vlad VĂLEANU Űrmérnöki Laboratórium vezetője – Űrtudományok Intézete, Bukarest, Románia; a Román Űrtudományi Ügynökség (ROSA) tanácsadója Közreműködők:

Pierre Joseph de HILLERIN, Sportkutatási Nemzeti Intézet igazgatója, Bukarest, Románia Dan VIZITIU, OnlineSolutions Media Kft. igazgatója, Románia „Űralkalmazások az egészségért” konzorcium Párhuzamosan az űrtechnológiák egészségügy-védelemre való alkalmazására vonatkozó projektek fejlesztési tevékenységének elindításával, a Román Űrtudományi Ügynökség figyelme a szakterületen belüli erőkifejtések koherens összehangolására irányult annak érdekében, hogy a projektek teljesen megfeleljenek az érintett társadalmi rendelésnek, valamint, hogy növekedjen a román kutatási képesség az Európai Kutatási Övezethez (ERA) való csatlakozás reményében. E célkitűzés legelőrehaladottabb és korszerűbb eszköze az „Űralkalmazások az egészségért” konzorcium, mely egy informális tanácsadó testület a szakterület kutatásainak és megoldásainak megismertetése céljából. A konzorcium tagjai olyan intézmények, szervezetek és cégek, melyek az emberi személy védelmét és biztonságát szolgáló űrtechnológia-alkalmazási projektekkel versenyeztek és nyertek a nemzeti programok finanszírozásaiból. A konzorcium nyitott és folyamatosan fejlődik. A jelen előadás értelmében elemzett űralkalmazások az úgynevezett „spin-off” alkalmazások csoportjába tartoznak, melyek az űrkutatásban használt technológiákból erednek és „leszállt” a mindennapi életbe, bár néha még kapcsolódnak egy-egy kimondottan űrtechnológiai elemhez (műholdas kommunikáció, globális földrajzi pozíció beazonosítás, a Föld műholdas megfigyelése, stb.). A spin-off technológiák közül még megemlíthetjük a teljesség igénye nélkül: távorvoslás, távoktatás, katasztrófamenedzsment, navigációs rendszerek, környezetvédelem. E területek gyors elemzéséből is kitűnik, hogy számos szempontból közvetlen vagy közvetett hatással vannak az emberi egészségre és az életminőségre: orvoslás, tiszta környezet, személyi és kollektív biztonság kockázatos helyzetekben, egészségi állapot javítása, személyi és közösségi jólét emelkedése. A Román Űrtudományi Ügynökség irányítása alatt az első fejlesztett eszközök között volt az:

Orvosi és Életminőség Javító Űralkalmazások Kiválósági Központja. Intézményes alap: Kormánystratégia, Nemzeti Program finanszírozás, nemzetközi egyezmények ERAval, NASA-val, egyéb partnerekkel. Kihasznált kedvező előfeltételek: Információs és Kommunikációs Technológia szolgáltatásainak és infrastruktúrájának fejlődési foka, a szakma és a közönség körében tudatosodik a szakterület hasznossága és termékenysége, a politikai akarat és támogatás, közfinanszírozás és magán szponzorálás. A Központ missziója: az űrtechnológiákból kifejlesztett egészség és életminőség javító alkalmazások hosszú távú támogatása.

62



Nagy fontosságú egészségügyi egységek között működő rögzített távorvoslás Románia rendkívüli figyelmet szentel a távorvoslásnak bizonyos körülményeknek köszönhetően, ezekből felsorolunk egy párat: elszigetelt és/vagy nehezen megközelíthető övezetek létezése; természeti katasztrófák fenyegetése (földrengések és árvizek); átszervezést igénylő egészségügyi ellátó rendszer. A nagy fontosságú problémák megoldását, melyhez alapvetően hozzájárulna egy nemzeti távorvoslási rendszer, az általunk felismert elvárások szolgálnák: korszerű menedzsment és a források elosztásának lehetősége; orvosi távellátás a mozgó egységek közreműködésével; az orvosi adatbázisok integrálása és együttműködése; más államok orvosi ellátó rendszereivel való integrálás és összehangolás. A konzorciumhoz tartozó egységek létrehoztak a Fundeni Klinikai Intézet körül egy kísérleti távorvoslási központot, melynek rejtett célja, hogy egy nemzeti rendszer csírájává váljon, és amelyik jelen pillanatban diagnosztizálási, szakrendelési és oktatási távtevékenységeket valósít meg az ország egész területén található fontos orvosi egységekkel.

Mobil távorvoslás A mobil távorvoslás, mint az orvosi távbeavatkozás egyik alfaja, hangsúlyos affinitást mutat a személyi létbiztonságot érintő legújabb kihívásokkal, ezek lehetnek természeti és/vagy antropikus tényezők. Ezekben a helyzetekben, tekintetbe véve a fent említett összefüggéseket, a mobil távorvoslás hatékony és elérhető válasz lehet. Próbálkozásaink a mobil távorvoslás területén a következő forrásokra alapoznak: Az orvosi távbeavatkozás szolgáltatásának lehetősége, az országos távorvoslási rendszerhálózat központjainak tapasztalatainak, a tele-consulting, tele-monitoring alkalmazásával, valamint a kiszálló mobilegységek által küldött orvosi adatok in-situ integrálásával. Nyilvánvaló a gyors válasznak köszönhető gazdaságossága a sürgősségi beavatkozások esetében, a kritikus orvoslás esetében és a biztonsági szolgáltatásokat kiegészítő szolgáltatások esetében is. A mobil távorvoslási szolgáltatások teljes fokú gazdaságossága és működőképessége azonban az orvosi beavatkozások szabványosítását és összehangolhatóságát feltételezi nemzeti és regionális szinten, ami egyelőre még csak álom. A konzorciumot alkotó egységek létrehoztak egy kísérleti mobil távorvoslás rendszert a Duna-deltában, mely most bevezetés és fejlesztés alatt áll.

Létkockázati körülményekben élő személyek monitoringja A mobil távorvoslás egyik alapeleme, melyet a konzorciumon belül valósítottak meg, a különböző hordozható fiziológiai értékeket mérő monitorok, ezen adatokat on-line kommunikálják, Interneten keresztül, a mobiltelefon adatszolgáltatásait és a műholdas adatkommunikációt alkalmazva. Az életmentő monitoringot bizonyos helyzetekben GPS alkalmazással és integráló GIS alkalmazással egészítik ki. Ilyen irányban a legfejlettebb, a helyszínre kiszálló intervenciós felszerelés, melyet a konzorcium dolgozott és kísérletezett ki, a Mobil Távorvoslási Egység, mely multimodális kommunikációt használ (mobil telefon és/vagy műhold). A mobil távorvoslási egység a helyszíni klinikai monitoring mellett biztosítja a fejlett orvosi egységekkel való kapcsolatfelvételt reális idő alatt, így lehetővé teszi a távkivizsgálást és távkórisme felállítását még a kórházi időszakot megelőzően.

Az emberi teljesítmény növelése A címben említett fogalmat, a konzorcium különböző tagszervezetei által futtatott programok összefüggésében úgy tekintik és kezelik, mint bio-mentális személy egy holisztikus képét, ahol a teljesítmény az EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA

63


egész skálára kiterjed, az erőteljes egészségtől a különböző környezeti hatásokra való válaszképesség, a kitartó, orvoslás nélküli egészségápolástól a versenysportolásig. Ezen a téren, a konzorciumon belül sajátos módszereket dolgoztak és fejlesztettek ki a személy neuromotrikus, akarati, erőkifejtési (kórfüggő vagy nem) képességeinek felmérésére, javítására és visszaszerzésére. Meg kell említeni, hogy az említett pilóták, asztronauták kritikus helyzetekben beavatkozó személyzet képzésében használt technikák és technológiák alkalmazhatóságán túl, a járulékos termékek és szolgáltatások számtalanok, jelentős társadalmi hatással rendelkeznek, javítják az életminőséget és növelik a személy általános jólétét.

Fejlett alkalmazások Az orvoslás, akárcsak az emberi teljesítményre vonatkozó tanulmányok és alkalmazások, nagy adattermelők, ezen adatok összhangba hozása, kezelése és rendszerezése sokszor nehéz feladat. A nagymennyiségű szám- és képadat kihívása néha óriási mennyiségű informatikai forrást igényel (adatfeldolgozási képesség és tárolás), ahhoz, hogy alkalmazhassa a mesterséges intelligencia kiegészítő módszereit (datamining, knowledge extraction) és rendszerezhesse az adat- és ismeretbázisokat. Ennélfogva a konzorcium tagjait folyamatosan foglalkoztatták és vonzották az emergens informatikai technológiák, jelesen a GRID technológia. Jelenleg GRID technológiát alkalmazó programokat futtatunk (valós időben oszlanak meg a földrajzilag szétosztott számítástechnikai és tárolási források) az orvosi képdiagnózis és az emberi teljesítmény tanulmányok érdekében.

Összegzés és elismerés A konzorcium tevékenysége, mely különféle konfigurációkon fut a tagszervezetek külön érdekterületei függvényében, véleményünk szerint képes arra, hogy előretolja az űrtechnológiák orvosi, egészségügyi, személyi biztonsági alkalmazását. Úgyszintén meggyőződésünk, hogy rendelkezünk az újabb partnerek érdeklődésének felkeltéséhez szükséges kritikus mennyiséggel, hazai és külföldi szinten egyaránt. A felsorolt megvalósítások csak egyes személyiségek erőfeszítése és sokirányú kompetenciája alapján, neves közintézetek bevonása alapján, a magánszféra bevonásával és nem utolsó sorban, a Román Űrtudományi Ügynökség figyelmes irányítása nyomán jöhettek létre.

64


INTEGRÁLT SZOFTVERES MEGOLDÁSOK AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN

INTEGRÁLT SZOFTVERES MEGOLDÁSOK AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN VEDELEK Tamás, ügyvezető OnlineWeb Kft.

Az OnlineWeb Kft. kifejlesztett egy olyan rendszert, mely az egészségügyi nyilvántartást, betegkezelést jelentősen megkönnyíti: OnlineMed. A kialakítás során fontos szempont volt a központi adattárolás, vagyis egy közös páciens-adatbázis. Ennek segítségével a rendszert használó orvosok láthatják a páciens korábbi betegségeit, még akkor is, ha korábban más orvos vizsgálta meg. Ezzel jelentősen lecsökkenthető a betegek „téves” kezelése. Egységes jogosultsági szinteket határoztunk meg. Az adatok elérhetőségi körének pontos meghatározása elengedhetetlen kelléke a rendszernek. A titkosított elemeket ezáltal csak a hozzáférési jogosultsággal rendelkezők láthatják. A rendszer lehetőséget ad külső adatbázisokhoz való csatlakozásra, illetve nemzetközi szabványokat vesz alapul (pl: HL7). Az ügyviteli rendszerekkel való integrációja teljes mértékben megoldott. Kontrollingra, előrejelzésekre ad lehetőséget. HBCS pontokat lehet meghatározni, optimalizálásra nyílik lehetőség. A BNO és WHO kódokat kezeli. Jelentést tudunk vele készíteni a felsőbb szervek számára, hazánkban az OEP-nek. A folyamatvezérlés és az adatmozgások vezérlése, nyomon követése megoldott. A felhasználók számára hálózat kiépítésére van lehetőség, s ezáltal lehetőség van a hálózaton belüli adatmozgatásra. Az adatok publikálása is megoldott, ugyanakkor a titkosításra is van mód. Az OnlineMed internetes alapú rendszer, így az Internet által nyújtott előnyöket ki lehet használni, hiszen bárhonnan elérhető. Az OnlineMed az alábbi alrendszerekből épül fel: • recepciós alrendszer • munkaügyi alrendszer • előjegyzési napló • kórlapok kezelése • számlázás, pénzügy • könyvelés • raktárkezelés, készletgazdálkodás • statisztikák, kontrolling • irányított betegellátás • zárások, jelentések Az OnlineMed egy költséghatékony megoldás. Ez köszönhető a platformfüggetlenségének, mivel minden operációs rendszeren ugyanúgy működik, a használatához nincsen szükség a legmodernebb technológiára. Ennek köszönhetően független az informatikai beszállítóktól. A rendszer előnye, hogy illeszkedik a jelenlegi informatikai struktúrába. A jogszabályok folyamatos követése jellemzi, és azok változásával a rendszer frissítésre kerül. Több rendszerrel lehet összekapcsolni. Nyílt forráskódú megoldásokat használ, ezért nincs szükség a drága szoftverek megvásárlására. A munkát jobban lehet általa optimalizálni, hiszen a beteg adatai nem tűnnek el, és nincs gond a kézírás olvashatatlanságával sem. Az ideális rendszer strukturált, központi adatbázissal rendelkezik, hálózatosan működik, de internetes kapcsolat is lehetséges. Nemzetközi és helyi szabványokon egyaránt alapszik. Skálázható, mivel kicsiknek és nagyoknak egyaránt alkalmas lehet. Folyamatosan fejlődik, a jogszabályok követése által.


65

66


SĂNĂTATEA NOASTRĂ ÎN EUROREGIUNE CONFERINŢĂ DE SPECIALITATE CUPRINS Tratarea pacienţilor din alte state �i experienţa dobândită de noi de la aderare, în domeniul asigurărilor de sănătate (Dr. LENGYEL Balázs) ..............................................................................................................................................68 Posibilitatea dezvoltării �i finanţării comunitare a cooperărilor legate de sănătate ce se desfă�oară de-a lungul graniţei comune maghiaro-române, posibilitatea realizării practicii de planificare �i a proiectelor comune maghiaro-române (Dr. BALOGH Tamás) ................................................................................................................................................80 „Despre importanţa fezabilităţii serviciilor sanitare transfrontaliere” (Dr. BARÁTH Lajos) ...................................................................................................................................................94 Ce se întâmplă la Esztergom �i în euroregiunea ister-granum? (Dr. SÓLYOM Olimpia) .............................................................................................................................................99 „De ce este sănătatea o problemă delicată?” (Dr. BARÁTH Lajos) .................................................................................................................................................103 Prezentarea grupului de lucru al dcmt pentru Sănătatea mediului (Dr. NAGYMAJTÉNYI László)................................................................................................................................107 Situaţia angajaţilor din sănătate în românia, în contextul pregătirii aderării la U.E. (Dr. Lidia DOBREI)..................................................................................................................................................109 Gripa aviară, abordări �i strategii de sănătate publică (MAGHERU Dan Adrian – SFETCU Otilia) ........................................................................................................ 114 Sănătatea �i tratamentul balnear în euroregiunea DKMT (Roxána PONTA) ...................................................................................................................................................... 117 Implicaţiile modificărilor osteoarticulare asupra calităţii vieţii la persoanele vârstnice (Dr ŞUŞAN Leila Maria).........................................................................................................................................118 Unităţile de stroke, reţeaua de telestroke în regiunea DKMT – Colaborare universitară transfrontalieră (prep. univ. drd. Pavel Dan NANU – conf. univ. dr. Sanda DEME – IONCU prep. univ. drd. Ramona Maria CHENDEREŞ) ...................................................................................................121 Aplicaţii spaţiale pentru protecţia securităţii i sănătăţii persoanei (Vlad VĂLEANU) .....................................................................................................................................................127 Soluţii software integrate folosite în sistemul sanitar (VEDELEK Tamás) .................................................................................................................................................. 130

SĂNĂTATEA NOASTRĂ ÎN EUROREGIUNE CONFERINŢĂ DE SPECIALITATE

67

TRATAREA PACIENŢILOR DIN ALTE STATE ŞI EXPERIENŢA DOBÂNDITĂ DE NOI DE LA ADERARE...

TRATAREA PACIENŢILOR DIN ALTE STATE ȘI EXPERIENŢA DOBÂNDITĂ DE NOI DE LA ADERARE, ÎN DOMENIUL ASIGURĂRILOR DE SĂNĂTATE Dr. LENGYEL Balázs, şef departament Casa naţională de asigurări de sănătate, departamentul relaţii externe şi integrare europeană

Ordonanţele de coordonare comunitare şi deciziile conexe ale Curţii Europene de Justiţie determină măsura tratării pacienţilor ce sosesc din statele membre ale CEE şi modul dovedirii îndreptăţirii. Este indicată o mai bună cunoaştere de către furnizorii de sănătate a acestor reglementări, deorece ele influenţează în mare măsură finanţarea corespunzătoare tratamentului pacienţilor lor şi eventualele venituri suplimentare realizabile. Pe baza învăţămintelor perioadei care s-a scurs de la aderarea noastră, respectiv a convenţiilor de securitate socială austriacă şi germană, ce trebuiesc aplicate de patru ani, au devenit vizibile tendinţele mobilităţii pacienţilor, diferenţele dintre preţul serviciilor de sănătate autohtone şi cele comunitare, respectiv cheltuielile ce grevează Fondul pentru Asigurările de Sănătate. La aproape un an după aderare, probabil până azi a devenit clar pentru toată lumea că în domeniul asigurărilor de sănătate coordonarea Uniunii Europene nu înseamnă armonizare. Statele membre -- păstrându-şi suveranitatea – pot decide liber asupra cercului asiguraţilor şi a serviciilor care le sunt furnizate, pot hotărâ sistemul de finanţare, sursele lui, mărimea impozitelor sau contribuţiilor. Totodată, reguli foarte amănunţite şi complexe reglementează momentul şi natura serviciilor de sănătate de care pot beneficia într-un alt stat membru asiguraţii care trec frontiera. Însă, prin exploatarea în întregime a posibilităţilor oferite de instrumentele de coordonare, statele membre vor fi obligate mai devreme sau mai târziu să îşi pună de acord serviciile de sănătate. În absenţa acestei armonizări, statul membru care susţine un sistem de servicii de nivel mai scăzut poate să se confrunte pe termen lung cu următoarea consecinţă: pacienţii săi vor folosi serviciile de sănătate din străinătate, astfel o parte semnificativă din resursele sale nu vor fi folosite în interiorul ţării, ci vor îmbogăţi furnizorii de servicii dintr-un alt stat. Scopul coordonării sistemelor naţionale de securitate socială (de asigurări sociale) este ca angajatul (asiguratul), care se foloseşte de dreptul la libera circulaţie şi traversează frontierele interne ale Uniunii să nu fie, pe cât posibil, dezavantajat. Aplicarea ordonanţelor coordonatoare ale CEE (1408/71 şi 574/72), începând cu 1 mai 2004, a însemnat pentru furnizori „doar” modificarea finanţării tratamentelor în străinătate ale pacienţilor lor. Ghilimelele sugerează că acei furnizori de servicii, care îşi desfăşoară activitatea în zone de interes turistic accentuat, au contabilizat deja în sezonul estival o scădere a veniturilor. Înainte, în cazul pacienţilor străini, sosiţi din state cu care Ungaria nu avea încheiate convenţii de securitate socială sau socialpolitice, furnizorul aplica tarifele de piaţă, în timp ce după 1 mai 2004, pentru cetăţeanul unui stat membru CEE, care face dovada îndreptăţirii, furnizorul poate pretinde de la casa de asigurări de sănătate doar finanţarea în cuantumul acordat pentru interiorul ţării. Coordonare a exercitat însă un efect mai serios asupra Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, ca organ executiv, în domeniul administraţiei şi a rulajului clienţilor, respectiv asupra acelor cetăţni maghiari, care au petrecut un timp mai scurt sau mai lung sau doresc să îl petreacă în statele Comunităţii Economi68



ce Europene, deoarece lor li se poate elibera acel formular, în baza căruia sunt îndreptăţiţi pe perioada sejurului pentru serviciile medicale necesare. Pe latura furnizorilor sunt însă şi alte oportunităţi, despre care s-.a putut de mai multe ori citi în presa recentă, dar care nu au fost/nu sunt încă exploatate cu adevărat. Acest fapt se referă la tratamentul planificat al pacienţilor străini oferit de către furnizorii maghiari. Cunoaşterea ordonanţei comunitare, respectiv a reglementărilor maghiare este indispensabilă posibilităţii furnizorilor de a planifica în mod real, precum şi de a organiza primirea pacienţilor lor străini. Nu este de loc indiferent, dacă pacientul primeşte serviciile medicale cu aplicarea ordinului de coordonare, sau nu, respectiv, care sunt acele cazuri de excepţie, în care nu trebuie aplicată ordonanţa de coordonare, precum şi evoluţia finanţării serviciilor în funcţie de aceşti factori.

1. La cine şi când se aplică ordonanţele de coordonare? Înainte de toate să specificăm pentru început, că ambele reglementări sunt publicate sub formă de ordonanţă, adică aplicarea nemijlocită este obligatorie pentru statele membre, şi ele beneficiază de prioritate în domeniul jurisdicţiei faţă de legislaţia internă. Reglementările de coordonare a sistemelor de securitate socială, la origine doar pentru cele şase state iniţiale, în urma creşterii semnificative a numărului statelor membre, respectiv al statelor aplicante (EFTA), precum şi a modificărilor importante de conţinut şi extindere (fără a mai menţiona deciziile şi cazuistica Curţii, ce au modificat interpretarea, precum şi alte hotărâri conexe ale Curţii Europene de Justiţie) ar putea azi concura cu succes la titlul de cea mai complicată ordonanţă a Uniunii. Punerea în practică a ordonanţelor este supravegheată de mai multe comisii, dintre care cea mai importantă este Comisia Administrativă (Administrative Commission on Social Security for Migrant Workers). Această Comisie decide printe altele şi asupra formularisticii legate de aplicarea directivelor şi este legitimată să interpreteze şi să sprijine punerea în practică unitară, prin decizia unanimă a statelor membre. Comisia Administrativă se compune din delegaţii statelor membre, şi printre obligaţiile ei se numără în continuare sprijinirea şi dezvoltarea colaborării dintre statele membre în scopul modernizării schimbului de informaţii dintre instituţii şi accelerării rambursării cheltuielilor serviciilor furnizate. Ordonanţelor le este asociat un număr destul de mare de formulare. Formularele necesare solicitării serviciilor, precum şi cele pentru dovedirea îndreptăţirii trebuie să fie identice ca formă şi conţinut în toate statele membre. Având în vedere că numerotarea formularelor şi conţinutul lor este în totalitate unitar, operarea cu formulare completate în limbi diferite nu creează probleme deosebite, bineînţeles, doar dacă suntem în clar cu funcţiile diferitelor formulare. Majoritatea formularelor sprijină corespondenţa între organele administrative implicate în procesul de execuţie, dar numeroase formulare ajung nemijlocit la clienţi, pentru a le putea folosi în eventualitatea în care au nevoie de ele într-un alt stat membru, în scopul utilizării serviciilor medicale, respectiv, în procedura de dovedire a îndreptăţirii (a calităţii de asigurat) faţă de autorităţile celuilalt stat. Potrivit ordonanţelor, o persoană asigurată în oricare stat al Spaţiului Economic European (SEE) – adică din Uniunea Europeană, Norvegia, Islanda, Liechtenstein şi Elveţia – este îndreptăţită să primească anumite servicii de sănătate, specificate, într-un alt stat membru. Trebuie să amintim că în relaţia dintre Elveţia şi statele nou aderate, nu se aplică ordonanţa de coordonare, întrucât, decurgând din statutul special al Elveţiei, legislaţia comunitară se aplică doar după semnarea convenţiilor separate cu fiecare stat.


69


Începând cu 1 mai 2004 au apărut schimbări majore în domeniul dovedirii îndreptăţirii. În acest moment a intrat în vigoare acea modificare prin care s-a introdus Cardul European de Asigurări de Sănătate (ordonanţa CE/631/2004). Scopul primordial al modificării este crearea unei baze legislative cu rang de ordonanţă pentru introducerea Cardului European de Asigurări de Sănătate şi pentru utilizarea lui nemijlocită în relaţia cu furnizorii. Paralel cu aceasta, ordonanţa amintită a adus şi modificări importante pe tărâmul îndreptăţirii asiguraţilor, deoarece asiguraţii care se aflau provizoriu în celălalt stat membru, înainte de 1 iunie 2004, erau îndreptăţiţi să primească servicii de amploare diferită, în funcţie de statutul lor de asiguraţi. Noua ordonanţă modifică şi în această direcţie reglementările referitoare ale ordonanţei CEE 1408/71, lărgind şi uniformizând îndreptăţirea diferitelor categorii de persoane. Pentru toţi cei care se află provizoriu pe teritoriul unui alt stat membru şi îşi păstrează asigurarea din statul membru de domiciliu, în cazul în care solicită asistenţă medicală în urma un accident sau a unei înbolnăviri, serviciile de sănătate sunt furnizate în acel stat membru, unde se află în acel moment persoana respectivă, în condiţii identice cu cetăţenii proprii. Cheltuielile serviciilor vor fi suportate de acel asigurator, la care persoana respactivă este asiogurată. Însă condiţia pentru acest lucru este ca persoana respectivă să dispună de un formular E 111 sau de card european de asigurare de sănătate, prin care asiguratorul se angajează anticipat că va deconta cheltuielile ce apar. În situaţia în care persoana care a necesitat servicii medicale nu dispune de formular sau card, costul serviciilor va fi achitat de pacient, putând solicita după întoarcerea la domiciliu rambursarea unei părţi din cheltuieli. Este de subliniat că el nu îşi va recupera în întregime cheltuielile, ci doar suma pe care asuguratorul ar fi fost obligat să o achite în cazul în care s-ar fi folosit formularul sau cardul pentru solicitarea serviciilor de sănătate. În cazul formularului sau cardului, finanţarea furnizorului corespunde finanţării alocate pentru asiguraţii localnici, în absenţa cardului sau formularului, furnizorul aplică tarifulul pieţei. Înainte de modificare, serviciile de sănătate solicitabile în calitate de turist se acordau doar în măsura şi în cazul în care erau considerate „ imediat necesare”. Practic, aceasta acoperea doar cazurile de tratamente de urgenţă. După modificare, cei ce se află în celălalt stat membru pot folosi serviciile „devenite necesare din punct de vedere medical în timpul sejurului”, la acordarea acestora trebuie luată în considerare periada de sejur planificată şi natura seviciilor ce urmează a fi acordate. Sintagma „devenite necesare din punct de vedere medical” nu este explicată mai pe larg, prin aceasta revenind un rol mai mare decât până acum medicului curant, în decizia de acordare a serviciilor. Comisia Administrativă, care se ocupă de aplicarea directivelor a selectat în hotărârile sale doar acele servicii, care, deşi se consideră necesare din punct de vedere medical, se acordă doar cu condiţia ca pacientul să se pună de acord cu furnizorul. Asemenea servicii sunt dializa şi oxigenterapia. Au existat multe discuţii în Comisia Administrativă legate de necesitatea şi posibilitatea definirii exacte a serviciilor necesare. Statele membre au fost de acord doar asupra ideii că orice listare taxativă sau îndrumare amănunţită poate fi utilizată de statele membre pentru interpretări diferite ale conceptului, derivând o disponibilitate diferită în achitarea facturilor serviciilor de sănătate, supervizând decizia medicului curant care a tratat pacientul. De asemenea, pare univoc faptul că nu poate fi responsabilizat furnizorul de servicii medicale pentru că „nu a analizat bine” scopul şi perioada de şedere a pacientului. Ar apărea o situaţie interesantă, dacă înainte de acordarea asistenţei, medicul ar analiza amănunţit intenţiile de şedere ale pacientului, şi dacă ar reieşi că el doreşte să mai petreacă doar câteva zile în acest stat 70



membru, medicul curant să refuze acordarea asistenţei, spre deosebire de pacientul, care ar răspunde la o asemeneea întrebare că mai doreşte să petreacă aici 1 lună.1 Rezumând: deci serviciile necesare trebuiesc să se interpreteze relativ larg, în esenţă, singura îngrădire apare atunci, când pacientul a sosit în celălalt stat membru cu intenţia expresă de tratament medical. Bineînţeles, există şi soluţia obţinerii serviciilor şi pentru pacienţii care sosesc cu intenţia expresă a unui tratament medical, dar pentru aceasta este necesar acordul prealabil al asiguratorului pacientului, certificat prin formularul E 112. Ordonanţa de coordonare afirmă fără echivoc că deplasarea peste frontieră cu intenţia expresă a tratamentului medical trebuie în fiecare caz aprobată de asiguratorul pacientului. De asemenea, afirmă că asiguratorul nu poate refuza contribuţia în cazul în care tratamentul solicitat figurează în pachetul de asigurare2, iar pacientul nu poate beneficia de el în ţara sa în timp util, din cauza stării sale, sau a tipului tratamentului. Interpretarea sintagmei „în timp util” este de asemenea un punct slab al ordonanţei. Simplul fapt, că în statul respectiv, pentru un anumit tratament există liste de aşteptare nu înseamnă că asiguratorul trebuie să îşi de acordul pentru efectuarea tratamentului în străinătate. Si de cealaltă parte însă este irelevantă existenţa listelor de aşteptare, deoarece asiguratorul nu este scutit autimat de eliberarea acordului, dacă demonstrează că pacientul figurează pe listele de aşteptare respective din statul membru. Deci, în fiecare caz în parte, justificarea tratamentului în străinătate este decisă de analiza caracterului patologiei şi a stării pacientului În Ungaria, finanţarea tratamentelor medicale aprobate în străinătate este posibilă din anul 1998. De atunci, norma de drept care reglementează detaliile s-a modificat de mai multe ori, dar principiul de bază, potrivit căruia justificarea tratamentului medical în străinătate nu este decisă de birocraţii „din spatele biroului”, ci de institutele naţionale abilitate, care cunosc cel mai bine patologia respectivă, nu s-a schimbat. Fără declaraţia de sprijin a institutelor naţionale, CNAS nu poate aproba tratamentul medical în străinătate. Bineînţeles, permisiunea sau acordul sunt necesare nu pentru folosirea serviciilor de sănătate, ci pentru finanţarea lor, Deoarece, în lipsa acordului, fiecare pacient îşi plăteşte tratamentele medicale ce depăşesc serviciile de sănătate necesare. Curtea Europeană de Justiţie s-a ocupat în ultima vreme de mai multe ori cu interpretarea acestor reglementări, ( Kohl şi Decker – aprilie 1998, Ferlini – octombrie 2000, Vanbraekel, Geraets-Smits şi Peerbooms – iulie 2001, Muller- Fauré – mai 2003)3, şi adesea, deciziile aduse nu s-au bazat pe ordonanţele de coordonare. În numeroase decizii, asistenţa de sănătate a fost calificată drept simplu serviciu, aplicândui-se principiul liberei circulaţii a serviciilor, care poate fi împiedicată de obţinerea unui acord, permisiune prealabilă. În final, s-a născut decizia/deciziile considerabile de compromis, potrivit căreia în domeniul asistenţei spitaliceşti rămâne în vigoare în continuare aprobarea prealabilă, deoarece aici pot apărea cheltuieli atât de mari, încât ar influenţa planurile de finanţare, putând astfel leza asistenţa acordată celor ce nu se folosesc de dreptul liberei circulaţii.

1 Interesant de menţionat că numeroşi furnizori de servicii de sănătate din Germania impun completarea unui chestionar legat de perioada de petrecută de pacient. 2 În cazurile Smits/Peerboms, Curtea Europeană de Justiţie a mers mai departe. După interpretarea sa, este suficient dacă procedura este recunoscută internaţional. 3 Prezentarea detaliată a deciziilor Curţii Europene de Justiţie se găseşte anexată.


71


În cazul asistenţei medicale nespitaliceşti însă, pacientul nu mai este obligat să obţină permisiunea prealabilă pentru finanţarea ulterioară a tratamentelor. Dar, în spiritul deciziilor instanţei, nu se vor rambursa cheltuielile reale ale pacientului, ci doar maxim valoarea corespunzătoare în statul membru unde se află asiguratorul. Din aceasta rezultă că nu trebuie să ne temem de o solicitare în masă a pacienţilor maghiari a serviciilor de specialitate din ambulatoriile austriece, deoarece diferenţa de tarife dintre cele două ţări este semnificativă. Exploatând aceste decizii – în situaţie inversată – furnizorii „nespitaliceşti” maghiari pot profita din faptul că pot acorda asistenţă pacienţilor cetăţeni ai SEE peste sreviciile necesare – bineînţeles, ca şi pacienţi plătitori şi cu facturare, putând să îşi informeze pacienţi că potrivit deciziilor instanţei, pot iniţia rambursarea facturii la asiguratorul lor, din ţara proprie. Deoarece încă nu există o definire univocă la nivel comunitar a asistenţei spitaliceşti, această rambursare ulterioară s-ar putea aplica şi tratamentului balnear, asistenţei chirurgicale de o zi, respectiv serviciilor din sanatorii. Formularea condiţional-optativă indică faptul că deciziile instanţei nu au fost transpuse în ordonanţele de coordonare. Deci nu există o normă de drept comunitar scrisă, totodată, statele membre au obligaţia de a-şi transforma legislaţia naţională în conformitate cu deciziile instanţei, deoarece aceste decizii sunt relativ consecvente, şi dacă un caz asemănător este respins de asigurator, pot aduce o hotărâre asemănătoare în instanţă, împotriva asiguratorului. Revenind la ordonanţa de coordonare scrisă este important să mai amintim că serviciile de sănătate pe care ea le garantează pot fi solicitate doar la furnizorii care au relaţii contractuale cu organele de asigurări de sănătate ale statului respectiv. Dovada îndreptăţirii în celălalt stat se poate face prin formularul E 111 emis de asiguratorul de sănătate, respectiv, începând cu 1 iunie 2004, prin Cardul European de Asigurare de Sănătate. Ungaria se foloseşte de derogarea dată prin hotărârea comunitară privitoare la amânarea tranzitorie a introducerii cardului, şi nu a început eliberarea Cardului European de Asigurare de Sănătate. Previzibil, eliberarea cardului în Ungaria va începe în octombrie 2005. Derogarea tranzitorie expiră în toate statele membre la 1 ianuarie 2006, odată cu aceasta dispare definitiv formularul E 111. Modificarea ordonanţei reglementează şi condiţiile de folosire a serviciilor de sănătate, sub semnul simplificării. Până acum, posibilitatea accesului la serviciile de sănătate era foarte diferită de la un stat membru la altul: în anumite state membre – în special Germania ţi Austria – dovada de îndreptăţire (E 111) trebuia schimbată cu o foaie de decontarea, în timp ce în Regatul Unit era în general suficientă şi prezentarea paşaportului. Potrivit ordonanţei 631/2004/CE, din 1 iulie 2004, asiguraţii se pot adresa în mod direct furnizorului de servicii de sănătate din alt stat membru, dacă posedă dovada îndreptăţirii eliberată de asiguratorul de sănătate abilitat (E 111 sau card). Aceasta nu a adus schimbări în Ungaria, deoarece la aplicarea convenţiilor de securitate socială germană şi austriacă, construite tot pe principiile de bază comunitare, CNAS a introdus accesibilitatea directă. Dincolo de serviciile necesare, ordonanţele asigură anumitor persoane servicii complete în statul membru de reşedinţă. Practic, pentru servicii complete în alt stat membru sunt îndreptăţite două categorii de persoane. Una cuprinde membrii de familie ce domiciliază în celălalt stat membru, aflate în întreţinerea asiguratului. A doua este reprezentată de acei pensionari, care îşi shimbă domiciliul într-un alt stat membru. Pensionarii îşi duc cu ei, în cazul schimbării domiciliului, pensia anterioară şi sunt îndreptăţiţi să li se elibereze formu72



larul E 121, prin care au acces la servicii complete, identice cu cetăţenii localnici. Formularul menţionat trebuie depus după strămutare la un asigurator de sănătate local, astfel, doar după luarea în evidenţă devin îndreptăţiţi pentru asistenţă medicală. Potrivit unei directive comunitarea, strămutarea în sine nu este un drept necondiţionat. În prezent, putem petrece doar trei luni de zile într-un alt stat membru fără luare în evidenţă, după trei luni trebuie să ne înregistrăm, condiţia acestui fapt este ca petentul să dispună de mijloace materiale corespunzătoare condiţiilor de trai din statul respectiv şi de asigurare de sănătate. Comunitatea nu sprijină libera migraţie determinată de situaţia socială, deci nu permite, respectiv încearcă să evite pe toate căile, ca cineva să se migreze în alt stat doar pentru că speră să obţină acolo servicii sociale mai bune. Deja în ultimii patru ani, convenţiile maghiaro-germană, respectiv maghiaro-austriacă de securitate socială au făcut posibil transferul serviciilor de sănătate ale pensionarilor în celălalt stat membru. Datele celor patru ani arată că mobilitatea se desfăşoară în direcţia Ungariei ( din 2000 până în 30 aprilie 2004 425 de pensionari, cetăţeni germani şi austrieci s-au strămutat în Ungaria, în sens invers, doar 20 de pensionari maghiari s-au strămutat ţn Germania sau Austria). După aderarea noastră, numărul pensionarilor strămutaţi a crescut semnificativ faţă de cifrele anterioare, şi au sosit pensionari şi din statele cu care mai devreme nu au existat convenţii demsecuritate socială. ( În primele 6 luni, numărul celor strămutaţi în Ungaria a fost: 418, predomonant pensionari germani, englezi, olandezi, în timp ce în sens invers un număr relativ redus de pensionari se mută în alt stat membru: în 6 luni doar 32 de persoane).

2. Cine achită serviciile de sănătate? Decontări între statele membre. Spre deosebire de convenţiile nostre anterioare de politică socoală, ordonanţele comunitare reglementează amănunţit şi explicit toate rambursările de cheltuieli, modul efectuării lor precum şi formularistica ce urmează a fi utilizată. Seviciile necesare sunt prezentate de către statele membre în fiecare caz pe formular de factură completat per bucată. Deci, pe partea maghiară, CNAS trebuie să emită facturi separate pentru fiecare cetăţean al SEE care şi-a dovedit îndreptăţirea şi a beneficiat de tratament. Aceste facturi pot conţine la categoria cheltuieli doar tariful achitat de CNAS furnizorului şi redau aproape toate datele din formularele E11, E 112 sau card. Şi din acest fapt reiese că furnizorul maghiar poate spera de pe urma tratamentului acordat unui pacient sosit cu formular E11, E 112 sau card aceeaşi finanţare, ca de pe urma unui pacient maghiar care dispune de cod de identificare de asigurări sociale (TAJ). Furnizorul are drept de emitere a facturii doar în cazul în care pacientul a beneficiat şi de servicii care sunt obligatoriu plătite şi de către pacienţii maghiari. Singura diferenţă este că pentru tratarea pacienţilor străini nu este valabilă restricţionarea volumului. Deci furnizorul nu poate factura tratarea pacienţilor SEE îndreptăţiţi. Excepţie poate constitui situaţia în care pacientul prezintă pe lângă formularul E 111 şi o asigurare de călătorie (asigurare privată), iar furnizorul „observă mai întâi” asigurarea asiguratorului privat, de piaţă. Dacă însă apar reclamaţii ulterioare, este obligat să îşi retragă factura, deoarece, potrivit ordonanţei de coordonare, furnizorii cu contract nu pot refuza formularul E 111, prezentat în momentul beneficierii de asistenţă medicală. Cei care sosesc cu intenţia expresă a tratamentului şi dispun de acordul prealabil al propriului asigurator (formularul E112), în spiritul principiului încadrării identice, sunt îndreptăţiţi să beneficieze de serviSĂNĂTATEA NOASTRĂ ÎN EUROREGIUNE CONFERINŢĂ DE SPECIALITATE

73


cii la tarifele maghiare, însă, concomitent, furnizorul trebuie să ţină cont, la momentul acordării serviciului respectiv, de asistenţa asiguraţilor maghiari. Deci cei ce sosesc cu formularul E 112 nu beneficiază de prioritate în tratament. De aici rezultă că pentru tratarea în afara listelor de programare, eventual imediată, furnizorul poate aplica tarife suplimentare, sau acceptă furnizarea serviciilor complete pe loc doar cu obligaţia de plată imediată. Natural, aceasta presupune faptul că şi pacientul maghiar poate beneficia de serviciile respective doar după perioade de aşteptare. Revenind la decontarea serviciilor complete în cazul pensionarilor strămutaţi, respectiv al membrilor de familie aflaţi în întreţinere, ce trăiesc în alt stat membru, se decontează reciproc aşa numite cheltuieli în pauşal. Când tratează asemenea persoane, furnizorul nu are altă sarcină administrativă, deoarece cei ce se prezintă pentru tratament dispun de cod de identuficare de asigurări sociale (TAJ). Decontările dintre asiguratori sunt însă deja mult mai complicate, deoarece ordonanţa comunitară prevede o evidenţă a cheltuielilor în pauşal pe familie, acestei prevedere fiind îndeplinită integral practic doar de Luxemburg. Aproape fiecare stat membru pleacă în evidenţa cheltuielilor de sănătate calculate pentru o persoană (sau un pensionar) de la ipoteze. Întrucât ordonanţa prevede că cheltuielile în pauşal trebuie să fie cât mai apropiate posibil de cheltuielile reale, calculele şi cheltuielile contabilizate de statele membre sunt aprobate de către o comisie specializată în acest sens, Comisia de Audit, prin votul unanim al statelor membre. Comisia se întâlneşte de două ori pe an, astfel, aprobarea cheltuielilor de pauşal a unor state membre este adesea tergiversată. În prezent, comisia depune eforturi deosebite pentru rezolvarea creanţelor mai vechi de 5 ani. Statele nou aderate pot apela la comisie cel mai devreme în a doua jumătate a anului 2005, pentru stabilirea cheltuielilor în pauţal pentru anul 2004, deoarece, pentru calcule sunt necesare şi ratificările legilor bilanţului. Potrivit ordonanţelor, facturile detaliate sunt expediate reciproc între statele membre cu o întârziere de o jumătate de an, şi dreptul de a prezenta factura este menţinut 5 ani. Şi din cele de sus reiese că este relativ dificilă schiţarea în timp atât de scurt a unei imagini exacte asupra costului real al aderării pentru Fondul de Asigurări de Sănătate. Totodată, pe baza experienţei ultimilor patru ani a decontărilor în cadrul convenţiei de securitate socială germană şi austriacă, poate oferi astăzi o bază de comparaţie, furnizând date sufuciente. Între 2000 şi 30 aprilie 2004, CNAS a eliberat aproape 100.000 de formulare corespunzătoare formularului E 111. Pentru aceste formulare eliberate, au sosit anual în medie 1470 de facturi, în total 4191 facturi. Componenţa anuală medie a facturilor a reprezentat 186 milioane de forinţi. De aici putem deduce că o asistenţă de urgenţă cu cost mediu ţn Germania, Austria a avut valoarea de 126,6 mii forinţi. În acelaşi timp, CNAS a eliberat un număr mult mai mare de facturi către cele două state, 7257, 2177 pe an, a căror valoare medie anuală a fost de 68 miloane de forinţi, deci costul unei asistenţe de urgenţă în Ungaria este de numai 31,3 mii forinţi. Din rubricatura facturii nu reiese exact tipul serviciului acordat, nici diagnosticul, deci trebuie să presupunem ca asistenţele de urgenţă din cele trei ţări, acordate de-a lungul celor patru ani sunt asemenătoare într-o oarecare măsură. Comparând costurile medii ale unui serviciu/asistenţă acordat, observăm că între costurile serviciilor se poate stabili o diferenţă cvadruplă. Rezumând experienţele ultimelor şase luni, precum şi aplicarea obligatorie a ordonanţei comunitare de coordonare, precum şi posibilităţile celelelte de servicii – nereglementate în ordonanţă – furnizorii maghiari contractaţi pot realiza profit suplimentar din următoarele servicii. 74



1. Furnizorii pot conta pe cuantumul de finanţare prevăzut pentru asiguraţii maghiari în cazul pacienţilor ce prezintă formularul E 111, respectiv car dul, sau formularul E 112. În cazul serviciilor de sănătate acordate acestor pacienţi, nu se aplică restricţionarea de volum. 2. Pentru oricare tip de serviciu, care nu este prevăzut pentru asiguraţii maghiar, adică şi ei îl plătesc, poate fi solicitată aceeaşi sumă şi cetăţenilor SEE. Acesta poate fi un serviciu de sănătate nefinanţat de asiigurările de sănătate, sau srvicii suplimentare pentru hrană sau cazare, pe care pacientul solicitant le plăteşte nemijlocit. 3. Se poate elibera factură pentru pacienţii ce sosesc cu formular sau card, pentru tratamentel nespitaliceşti, ce depăşesc serviciile necesare, ce trebuiesc decontate de către asiguratorul străin asiguratului care îi prezintă factura şi în cazul lipsei acordului prealabil 4. În numeroase state europene (Anglia, Olanda) există liste lungi de aşteptare pentru anumite servicii. Pentru rezolvarea acestora, până la constituirea capacităţii indigene pentru aceste servicii, pacienţii sunt trimişi în mod organizat în alt stat membru al SEE. În acest scop, asiguratorii implicaţi (spitalele) încheie cu spitatle din celălalt stat membru referitor la finanţare, respectiv detaliile modalităţii de utilizare a szerviciilor. Deoarece, pe baza experienţelor anilor trecuţi se constată că în domeniul serviciilor de urgenţă este o diferenţă de preţ cel puţin cvadruplă, se poate presupune că printr-un demers bine organizat şi pregătit, unii furnizori, sau grupuri de furnizori pot realiza condiţii reciproc avantajoase împreună cu asiguratorii din statele interesate. 5. În numeroase ţări, asigurările obligatorii pot fi extinse asupra anumitor servicii în plus (stomatologie, recuperare, cură balneară, wellness), prin încheierea aşa-numitelor asigurări suplimentare. Având în vedere că aceşti asiguratori suplimentari funşţionează pe bazele economiei de piaţă – şi nu cad sub incidenţa ordonanţelor comunitare – ar fi indicat să fie contactaţi cu oferte corespunzătoare în domeniile amintite, cu scopul de a-şi trimite clienţii în Ungaria. Astfel clienţii beneficiază de serviciile respăăective în cursul unui scurt sejur în străinătate iar şi asiguratorul îşi asumă cheltuieli mai mici decât în dacă clientul beneficiază de aceleaşi servicii în ţara sa. Deja sunt vizibile numeroase exemople ale acestei cooperări a furnizorilor, predominant în domeniul serviciilor balneo-curative. 6. O altă posibilitate, în prezent complet neexploatată este realizarea cooperărilor transfrontaliere în domeniul sănătăţii. Problemele de finanţare sunt încă deschise, şi pot fi imaginate mai multe soluţii. Natural, problema este semnificativ influenţată de întenţi şi capacitatea de plată a asiguratorului din statul partener. Totodată, dintr-o evaluare recentă se poate stabili că există numeroase cooperări în zonele frontaliere, şi aproape toate iau ţn considerare, cel puţin ca posibilitate, şi cooperarea sanitară ce împlică mobilitatea pacienţilor.

Recentele decizii semnificative ale Curţii Europene de Justiţie privind acordarea serviciilor medicale Deciziile Curţii legate de acordarea serviciilor de sănătate au generat un interes deosebit ţn rândul statelor membre, şi mai ales al organizaţiilor de asigurări sociale naţionale. Deciziile pronunţate în cazul Kohll şi Decker, iar mai târziu în cazurile Smits şi Peerbooms, respectiv Vanbraekel au sensibilizat treptat SĂNĂTATEA NOASTRĂ ÎN EUROREGIUNE CONFERINŢĂ DE SPECIALITATE

75


statele membre asupra faptului că deciziile instanţei aplică în anumite domenii ale sectorului sanitar mecanismele piţei interne, independent de structura sistemelor de asigurări de sănătate (rambursare, furnizare în natură sau sistem de sănătate naţional). Curtea Europeană de Justiţie a reglementat problema rambursării cheltuielilor sanitare apărute în alt stat membru prin deciziile pronunţate în cazurile Kohll (C-158/96) şi Decker (C-120/95) în 28 aprilie 1998, Smits şi Peembrooks (C-157/99) şi Vanbraekel (C-368/98), la 12 iulie 2001. Poziţia adoptată a fost confirmată, explicitată şi completată de Curte prin decizia pronunţată în 13 mai 2003, în cazul MüllerFauré/van Riet (C-385/99).

Cazurile Kohll şi Decker Deciziile pronunţate în dosarele Kohll şi Decker se refereau la două persoane asigurate în sistemul de asigurări sociale din Luxemburg. Raymond Kohll a comandat aparatul ortodontic al fiicei sale în Germania, iar Nicholas Decker a cumpărat în Belgia ochelarii prescrişi de un medic specialist din Luxemburg. Ambii au solicitat rambursarea de la propriul asigurator de sănătate din Luxemburg, deşi acesta nu şi-a dat acordul prealabil pentru utilizarea serviciilor din străinătate. Decker nu a cerut acord prealabil pentru achiziţionarea ochelarilor, deşi acest lucru este prevăzut le legislaţia luxemburgheză, în timp ce Kohll a solicitat acordul pentru tratamentul ortodontic, dar acesta a fost refuzat, pretextând că tratamentul ortodontic nu se consideră asistenţă de urgenţă, deci poate fi realizat şi în Luxemburg. Kohll a argumentat că procedura de avizare prealabilă l-a împiedicat şă poată achiziţiona servicii de sănătate ţn alt stat membru UE, ceea ce contravine articolelor 49 şi 50 din Convenţia CE privitoare la libera circulaţie a serviciilor. Decker a argumentat că procedura de avizare prealabilă restricţionează libera circulaţie a mărfurilor în Comunitate, lezând art. 28 din Convenţia CE. Potrivit Curţii Europene de Justiţie, deoarece atât Kohll, cât şi Decker au solicitat rambursarea doar în cuantumul tarifelor naţionale din Luxemburg, şi nu după tariful statului care a furnizat serviciile de sănătate, fondul de asigurări de sănătate din Luxemburg nu ar fi trebuit să ramburseze mai mult pentru tranzacţia desfăşurată în străinătate. Astfel, aceasta nu a influenţat negativ finanţarea asigurărilor sociale. Curtea Europeană de Justiţie a ajuns la concluzia finală că prin procedura de avizare prealabilă legislaţia naţională din Luxemburg a ridicat impedimente nejustificate în calea liberei circulaţii a mărfurilor şi serviciilor ţn interiorul Uniunii Europene.

Cazurile Geraets-Smits şi Peerbooms Atât doamna Geraets-Smits, cât şi domnul Peerbooms erau asiguraţi în Olanda. Domna Geraets-Smits, suferind de boala Parkinson, a beneficiat – fără acordul prealabil al fondului demasigurări de sănătate olandez – de un tratament multidisciplinar într-o clinică specializată din Germania. Pacienta a plătit direct clinicii, şi, analog cazurilor Kohll şi Decker, a solicitat rambursarea de la fond. Fondul de asigurări de sănătate olandez a refuzat rambursarea, pretextând că tratamentul aplicat ne era „recunoscut profesional”, iar tratamentul corespunzător simptomatologiei ar fi fost disponibil şi în Olanda – prin intermediul furnizorilor de servicii de sănătate contractaţi, în timp ce tartamentul administrat în Germania nu a oferit avantaje în plus. Domnul Peerbooms, în vârstă de 36 de ania intrat în comă, în urma unui accident auto. A fost transportat la o clinică universitară austriacă, unde a fost supus unui tratament de stimulare neurologic, în urma căruia şi-a recâştigat în întregime conştienţa. În Olanda, acest tratament se administrează doar cu caracter experimental, în două instituţii, şi este accesibil doar pacienţilor mai tineri de 25 de ani, în timp ce sistemul de asigurări de sănătate austriac îl finanţează integral. Cererea de rambursare a domnului Peerbooms 76



a fost respinsă pe motiv că tratamentul corespunzător ar fi fost disponibil, prin intermediul furnizorilor contractaţi de servicii de sănătate şi în Olanda. Doamna Smits şi domnul Peerbooms s-au bazat în argumentaţia lor pe libera circulaţie a serviciilor. Pe baza practicii judiciare aplicate, Instanţa a reiterat acea poziţie a sa, potrivit căreia activităţile sanitare cad sub incidenţa de sferei de acţiune a liberei circulaţii a serviciilor, şi „nu este necesar a se face diferenţă între serviciile spitaliceşti şi cele nespitaliceşti”. Deoarece spitalelor li se plăteşte pentru serviciile furnizate de ele, Curtea Europeană de Justiţie a ajuns la concluzia că tratamentele administrate de către spitalele contractate sau cele din străinătate, sunt calificate în mod egal în interpretarea Convenţiei CE, drept servicii. Astfel Curtea a confirmat că procedura alternativă aplicată în cazurile Kohll şi Decker este valabilă în principiu pentru toate sistemele de sănătate, toate serviciile de sănătate, respectiv toate procedurile din staţionar sau ambulatorii, indiferent de faptul că acestea oferă asistenţă rambursată sau în natură. În cazul Smits- Peerbooms, Curtea a clarificat că principiul liberei circulaţii a serviciilor poate fi ocolit doar în cazul când sistemul de avizarea prealabilă se dovedeşte necesar şi proporţional, fiind bazat pe criterii obiective care nu discriminează negativ furnizorii străini. Potrivit Curţii, în asemenea cazuri – deoarece acestea sunt servicii de sănătate furnizate în condiţii spitaliceşti – sistemul de avizare prealabilă trebuie să aibă argumantaţia bine fundamentată, şi să devină o măsură necesară şi moderată, care asigură servicii spitaliceşti raţionale, stabile, echilibrate şi accesibile, cu ajutorul instrumentelor planificării şi încheierii de contracte.

Cazul Vanbraekel Doamna Descamps (Vanbraekel) – asigurat al aisgurărilor sociale belgiene – a solicitat propriului fond pentru asigurări de sănătate acordul pentru efectuarea unei intervenţii de chirurgie ortopedică într-un spital din Franţa. Autorităţile belgiene au refuzat cererea doamnei Descamps pe motiv că nu a cerut părerea unui specialist din vreun spital clinic belgian, referitor la intervenţie. După ce – fără obţinerea unui acord prealabil – a fost tratată în Franţa, doamna Descamps s-a întors în Belgia şi a câştigat recursul în instanţa belgiană. S-au adresat Curţii Europene de Justiţie pentru stabilirea cuantumului rambursării, mai precis, dacă serviciile se vor rambursa după tarifele franceze sau cele belgiene. Prin sistemul formularelor E 112, ar fi trebuit să i se ramburseze asiguratului tariful francez (38 de mii de franci francezi), în timp ce, potrivit procedurii Kohll şi Decker, ar fi trebuit să i se ramburseze tariful belgian (50 de mii de franci francezi). În final, Curtea a ajuns la concluzia că, în cazul rambursării către asigurat a sumei mai mici, decât dacă ar fi fost tratat în propria ţară, i s-ar îngrădi asiguratului posibilitatea de a căuta un furnizor de servicii de sănătate din străinătate; pentru acest motiv, a dispus ca autorităţile belgiene să aplice în rambursare tarifele din Belgia, mai ridicate.

Cazurile Müller-Fauré şi van Riet Doamna Müller-Fauré a beneficiat în timpul concediului din Germania de tratament stomatologic. Rambursarea cheltuielilor tratamentului stomatologic a fost refuzată de casa de asigurare medicală competentă olandeză motivând că, potrivit legii asigurărilor de sănătate din Olanda, pacienţii nu sunt îndreptăţiţi pentru rambursarea cheltuielilor serviciilor de sănătate, ci pentru serviciul de sănătate în sine, obţinut de la acel furnizor de servicii de sănătate, cu care casa de asigurări de sănătate competentă pe raza lor de domociliu – unde ei sunt obligatoriu asiguraţi – are relaţii contractuale.


77


Potrivit stării de fapte din cazul van Riet, încă din anul 1985 doamna van Riet acuza dureri articulare ale mâinii drepte. În 1993 a solicitat din casei de asigurări de sănătate competente acordul pentru efectuarea unei investigaţii artroscopice în Belgia, având în vedere că acolo investigaţia respectivă poate fi realizată într-un termen mai scurt, decât în Olanda. Casa competentă a refuzat cererea, argumentând că investigaţia dată poate fi realizată şi în Olanda. În ciuda acestui fapt, doamna van Riet s-a investigat în Duerne, iar pe baza rezultatelor, i s-a efectuat rezecţie ulnară. Tratamentul a fost acordat parţial în spital, parţial extraspitalicesc, dar cheltuielile nu au fost rambursate de casa de asigurare medicală competentă din Amsterdam, motivând că realizarea tratamentului nu a fost necesară nici din punct de vedere al urgenţei, nici pe baza argumentelor medicale.

Consecinţele deciziilor Curţii Europene de Justiţie Comisia Europeană a iniţiat în iulie 2002 un proces de dezbatere, în scopul urmăririi modului în care ţările membre au implementat practica judiciară a Curţii Europene de Justiţie în domeniul rambursării cheltuielilor de sănătate apărute în alt stat membru. Scopul Comisiei a fost să sprijine şi să verifice transpunerea principiilor de drept declarate de Instanţă în practică. În cursul procesului de dezbatere, Comisia a accentuat că dirijarea sistemelor de asigurări sociale este competenţă a statului membru, în acest cadru, statele membre sunt cele responsabile pentru crearea şi aplicarea unei jurisdicţii în concordanţă cu reglementările legislative ale Comunităţii şi cu interpretarea juridică a Curţii Europene de Justiţie. Totodată, Curtea a subliniat şi faptul că, în calitate de păzitor al convenţiei, consideră că are sarcina de a iniţia procedurile în vigoare ce trebuie declanşate de Comisie împotriva statelor membre, în cazul încălcării reglementărilor legislative ale Comunităţii – potrivit celor stabilite în art. 226 al Convenţiei de la Roma – în scopul asigurării aplicării reglementărilor legislative ale Comunităţii în spiritul interpretării Curţii de Justiţie. Rambursarea serviciilor de sănătate – nu de urgenţă – accesate în celălalt stat membru este condiţionată, în spiritul ordonanţelor comunitare1 de avizarea prealabilă a statelor membre. Premizele avizării sunt stabilite de statele membre în propria zonă de competenţă. Prin sentinţele sale, Instanţa a analizat dacă practica judiciară a stetelor membre sunt în concordanţă cu reglementările legislative comunitare, respectiv, care sunt acele condiţii generale, prin care această concordanţă se poate realiza. Comisia a detaliat în deciziile sale, că principiul liberei circulaţii al serviciilor se referă atât la serviciile spitaliceşti, cât şi la cele nespitaliceşti, şi acest principiu poate fi restricţionat de statele membre doar în cazuri argumentate, prin prevederea procedurii de avizare prealabilă pentru rambursarea cheltuielilor unor tratamente efectuate în alte state membre. Ordonanţa CEE Nr. 1408/71 cu privire la aplicarea sistemelor de securitate socială asupra angajaţilor, întreprinzătorilor individuali şi a membrilor lor de familie care se mişcă în interiorul Comunităţii, art. 22 al (1) punctul c) şi art. 22 aliniat (2) Problema diferenţierii s-a pus pentru prima oară în cazurile Kohll, respectiv Decker, unde pacienţii au declanşat în instanţele statelor membre procese legate de rambursarea cheltuielilor serviciilor de care au beneficiat în alt stat membru, caree au fost transferate la Curtea Europeană de Justiţie în cadrul procedurii de decizie preliminară. Instanţa s-a pronunţat că aceste cazuri nu cad sub incidenţa art. 22 din Ordonanţa CEE 1408/71. Diferenţierea între tratamentele spitaliceşti şi nespitaliceşti este fundamentată de Curtea de Justiţie, în cazul Smits şi Peerbooms, pe faptul că tratamentele spitaliceşti necesită o infrastructură ce motivează susţinera unui sistem de avizare, în scopul asigurării posibilităţii statelor membre de a realiza o planificare eficientă a cheltuielilor de sănătate şi de a menţine nivelul înalt al serviciilor, punct de vedere considerat de asemenea extrem de important în sentinţele Curţii. 78



Deci, în privinţa tratamentele spitaliceşti, planificarea în interesul asigurării unui acces corespunzător şi permanent la tratamentele spitaliceşti de nivel ridicat, precum şi evitarea răsturnării echilibrului finenciar al sistemului de asigurări sociale, respectiv reglementarea cheltuielilor în scopul prevenirii risipei de resurse financiare, tehnice şi umane, sunt toate aspecte care fac necesară procedura de avizare prealabilă. Astfel, potrivit luării de poziţie a Curţii de Justiţie, procedura de avizare prealabilă nu contravine reglementărilor legislative din Comunitate, dar avizarea prealabilă în cazul cheltuielilor nespitaliceşti împiedică în mod nefondat libera circulaţie a mărfurilor. Din evaluarea Comisiei reiese că mare parte a statelor membre nu aplică interpretarea juridică a Curţii, şi nu face deosebire, în problema avizării, între serviciile spitaliceşti şi nespitaliceşti, pretinzând în ambele cazuri avizul prealabil în vederea rambursării cheltuielilor. Însă unele state membre, în decursul urmării practicii juridice a Curţii Europene de Justiţie rambursează cheltuielile ambualtorii spitaliceşti din alt stat membru şi în lipsa avizării prealabile. Aici se încadrează şi Ungaria, deoarece, concomitent cu aderarea, a intat în vigoare şi modificarea Legii nr. 83/1997 privind serviciile de asigurări de sănătate, care face posibilă – adevărat, cu reguli procedurale mai stricte decăt în cazul rambursării asistenţei de urgenţă – solicitarea rambursării ulterioare a serviciilor nespitaliceşti utilizate în alt stat membru. Pe marginea cazurilor Kohll şi Decker, respectiv Vanbraekel, numeroase state membre au respins interpretarea juridică a Curţii, fără analizarea diferenţierii dintre tratamentele spitaliceşti şi nespitaliceşti, considerând că aceste sentinţe sunt interpretabile doar în cazul statelor ce dispun de sistem de asigurări sociale cu rambursare. Acest argument însă nu mai stă în piciare după sentinţele pronunţate în cazurile Müller-Fauré/van Riet. De asemenea, în cazul Müller-Fauré/van Riet Curtea Europeană de Justiţie a formulat fără echivoc ce anume se consideră tratament spitalicesc, în acest sens, sunt cuprinse aici doar acele servicii, care nu pot fi furnizate în cadrul asistenţei ambulatorii.


79

POSIBILITATEA DEZVOLTĂRII ŞI FINANŢĂRII COMUNITARE A COOPERĂRILOR LEGATE DE SĂNĂTATE...

POSIBILITATEA DEZVOLTĂRII ȘI FINANŢĂRII COMUNITARE A COOPERĂRILOR LEGATE DE SĂNĂTATE CE SE DESFĂȘOARĂ DE-A LUNGUL GRANIŢEI COMUNE MAGHIARO-ROMÂNE, POSIBILITATEA REALIZĂRII PRACTICII DE PLANIFICARE ȘI A PROIECTELOR COMUNE MAGHIARO-ROMÂNE Dr. BALOGH Tamás, şef departament Ministerul sănătăţii

Introducere – cooperări transfrontaliere şi sănătate În Uniunea Europeană, cooperările regionale, interregionale şi transfrontaliere sunt instrumentele deja tradiţionale ale reducerii diferenţelor gradului de dezvoltare economice dintre statele membre, cooperări care sunt obiective prioritare ale politicii de finanţare comunitară şi ale finanţărilor. Dezvoltarea ţintită a zonelor frontaliere înseamnă şi în Ungaria reorganizarea legăturilor demult întrerupte ale populaţiei ce locuieşte de o parte şi de alta a frontierei, iar în acest cadru, există cerinţa naturală din partea populaţiei locale de a se putea adresa la furnizorul cel mai apropiat pentru serviciile de sănătate corespunzătoare stării sale de sănătate, chiar dacă cel mai apropiat furnizor, în unele cazuri, se află de cealaltă parte a frontierei de stat. Funcţiile unităţilor teritoriale aflate de cele două părţi ale frontierei (de ex.: tipuri de servicii existente pe o parte, absente pe cealaltă) se pot completa. Partenerii zonali se pot găsi, funcţiile ce se completează reciproc şi serviciile pot circula liber în noua situaţie reprezentată de aderarea la Uniune. Această situaţie unică a fost recunoscută de partenerii interesaţi din tot mai multe cooperări din zonele frontaliere, care încearcă să o exploateze cât mai mult. Aceştia sunt administraţiile locale şi furnizorii de servicii de sănătate, care au ca scop asigurarea serviciilor către populaţia locală, respectiv eficientizarea şi creşterea profitului propriei activităţi. Cooperările transfrontaliere ale furnizorilor şi ale serviciilor de sănătate pot contribui la creşterea calităţii vieţii cetăţenilor (prin asistenţă la cel mai apropiat furnizor), la creşterea economică a ţării ( prin desfiinţarea discrepanţelor structurale şi de capacitate actuale), respectiv la asigurarea unei dezvoltări de durată (prin persoanele ce participă la mobilitatea pacienţilor sunt asigurate noi surse de finanţare). Mobilitatea pacienţilor are ca spaţiu de desfăşurare natural cooperările transfrontaliere ale furnizorilor şi serviciilor, realizate de-a lungul frontierei comune. Avantajul competitiv ascuns în cooperări este reprezentat de disponibilitatea crescută pentru cooperare a celor ce trăiesc de-a lungul graniţei comune (barierele lingvistice sunt mai reduse sau chiar lipsesc în întregime) şi mobilitatea lor, comparativ cu abilităţile asemănătoare ale populaţiei din teritorii aflate la distanţă mai mare. Cele enumerate au fost recunoscute de Consiliul Miniştrilor europeni ai sănătăţii, care a constatat că serviciile de sănătate ce se extind transfrontalier aduc plusvaloare în sistemul de asistenţă, motiv pentru care Uniunea trebuie să sprijine aceste iniţiative cu orice preţ. Între obiectivele programelor Interreg I, II şi III, coordonat de Comisia Europeană, a fost inclusă şi susţinerea financiară a cooperărilor în mod pronunţat frontaliere în domeniul sănătăţii. După aceasta, Consiliul Europei a confirmat în comunicatul din 20 aprilie 2004, în documentul COM (2004) 301, necesitatea dezvoltării domeniului sănătăţii şi mobilităţii pacienţilor prin intermediul instrumentelor comunitare: „grupul de lucru a cerut Consiliului, statelor membre şi statelor în curs de aderare, să analizeze cum ar putea fi facilitată includerea investiţiilor în dezvoltarea sănătăţii, a infrastructurii şi competenţelor din sănătate ca arie prioritară pentru finanţările din actualele instrumente financiare comunitare, cu referire specială la domeniile incluse în primul obiectiv. [...]realizarea în conti80



nuare a acestei propuneri depinde de declararea, din partea regiunilor şi statelor interesate, a investiţiilor în sănătate şi infrastructura de sănătate drept prioritate pentru finanţările europene. În colaborare cu statele membre, cu concursul Grupului Superior pentru Servicii de Sănătate şi Asistenţă Medicală, precum şi prin intermediul structurilor corespunzătore ale instrumentelor financiare, Comisia va depune toate eforturile în scopul accentuării necesare a sănătăţii în cursul elaborării planurilor complexe.” Conceptul cooperărilor transfrontaliere în domeniul furnizării şi al serviciilor de sănătate are sens dublu. Cei interesaţi în mod special, adică furnizorii din sănătate îl înţeleg pe de o parte ca o colaborare a furnizorilor din sănătate (în acest cerc intră schimbul de experienţă, programele de formare comune, „Benchmarking” – adică aplicarea în activitatea ulterioară a celor mai de succes şi eficiente exemple), pe de alta, colaborările serviciilor de sănătate (de la turismul balneo-curativ trecând prin dirijarea coroborată a pacienţilor până la oferirea serviciilor reale şi a celor mai variate activităţi). Scopurile de fond ale cooperărilor transfrontaliere în domeniul furnizării şi al serviciilor de sănătate cuprind totodată în momentul de faţă şi activităţi ca „fund rising” – adică atragerea de surse pentru dezvoltarea calitativă – sau realizarea instituţiilor de sănătate cu dotare şi tehnologii superioare (centres of references). Sensul dublu se regăseşte şi într-o altă abordare: la interpretarea caracterului transfrontalier, adică, în sens mai larg, la limitarea teritorială a cooperărilor transfrontaliere. Potrivit practicii răspândite, acoperă în egală măsură mobilitatea pacienţilor, cooperările transfrontaliere în domeniul furnizării şi al serviciilor de sănătate între state vecine(realizate de-a lungul frontierei comune), dar şi cele realizate între state fără graniţe comune (deci multitransfrontaliere). În Ungaria, se pot găsi exemple practice pentru ambele interpretări ale cooperărilor transfrontaliere în domeniul furnizării şi al serviciilor de sănătate: s-au constituit cooperări transfrontaliere în domeniul furnizării şi al serviciilor de sănătate nu doar între furnizorii din Ungaria şi celelalte state membre ale SEE vecine, ci şi cu furnizori din statele vecine, care deocamdată încă nu sunt state membre ale SEE şi din state care nu sunt vecine cu Ungaria. Însă, după părerea noastră, grupul ţintă al finanţărilor comunitare pot fi doar cooperările transfrontaliere în domeniul furnizării şi al serviciilor de sănătate realizate cu state membre ale SEE. Şi colaborările realizate cu state terţe, din afara SEE pot beneficia de finanţare europeană, în cazul în care sunt state vecine (din fondurile puse la dispoziţie prin programele de finanţare a activităţilor de cooperare de pe frontiera externă a UE). În cazul Ungariei, proporţia pacienţilor străini trataţi în staţionar şi ambulator este în momentul de faţă mai puţin de 1% din totalul cazurilor. Marea majoritate a străinilor trataţi din Ungaria (mai mult de 70 %) este dată de cetăţenii a patru state – Germania, România, Serbia-Muntenegru şi Ucraina. Având în vedere cele de mai sus, şi ţinând cont de faptul că Uniunea Europeană finanţează prin intermediul Fondurilor Structurale şi al Iniţiativelor comunitare cu resurse semnificative cooperările transfrontaliere în domeniul furnizării şi al serviciilor de sănătate – Ungaria are interesul elementar de a folosi posibilităţile oferite pentru modernizarea, dezvoltarea propriului sistem de servicii medicale. Posibilitatea racordării la atragerea resurselor este întărită de includerea, la propunerea CNAS a domeniului în documentaţia de planificare sectorială şi naţională aflată la baza întocmirii celui de-al doilea Plan Naţional de Dezvoltare, care, spre deosebire de practica anterioară, nu se concentrează doar asupra turismului balneo-curativ, deoarece conceptul cooperărilor transfrontaliere în domeniul furnizării şi al serviciilor de sănătate cuprinde mult mai multe activităţi (Figura numărul 1). Un spaţiu ideal de funcţionare pentru constituirea cooperărilor transfrontaliere în domeniul furnizării şi al serviciilor de sănătate poate fi oferit de către cele 23 de cooperări transfrontaliere care SĂNĂTATEA NOASTRĂ ÎN EUROREGIUNE CONFERINŢĂ DE SPECIALITATE

81


deja funcţionează în prezent, cu participarea Ungariei – euroregiuni şi cooperări locale complementare – acestea cooperări transfrontaliere iniţiate de autorităţile locale acoperă în întregime toate frontierele Ungariei, aproape toate judeţele din regiunile statistice de prognozare – şi nu doar judeţele situate în proximitatea imediată a frontierei – sunt implicate în asemenea cooperări. Caracteristica comună a cooperărilor transfrontaliere iniţiate în special de autorităţi şi de organizaţii profesionale – deci nu de furnizori de servicii de sănătate – este că fiecare dispune şi cooperarea membrilor în domeniul sănătăţii. Autorităţile locale şi furnizorii de servicii medicale pot deopotrivă beneficia de finanţări. Eforturile pot fi ajutate dacă se reuşeşte stabilirea contactului cu organele administrative responsabile de prognozarea în sănătate şi de dezvoltarea instituţională din statele vecine, în scopul unei activităţi viitoare de planificare naţională ce ţine cont de interesele reciproce. Este important, deoarece, în cazul convenţiilor dintre părţile implicate, statele respective pot aplica şi cu proiecte comune la finanţările comunitare, proiectele în oglindă ale celor naţionale putând să se realizeze şi pe cealaltă parte a graniţei. Activităţile transfrontaliere din domeniul furnizării şi serviciilor de sănătate Mobilitatea pacienţilor Logica creării conceptelor

Mobilitate a pacienţilor ce nu poate fi considerată turism curativ

Mobilitate a pacienţilor ce poate fi considerată turism curativ

Turism pentru sănătate (wellness)

Elemente conceptuale ale mobilităţii Serviciul solicitat/furnizat

Serviciu de sănătate

Persoana care solicită serviciul

Serviciu de sănătate+ alte servicii complementare solicitate de pacient (turistice)

Servicii turistice+după solicitări, servicii medicale complementare

Pacient

Pacient

Persoană sănătoasă

Persoana/instituţia care furnizează serviciul

Furnizor de servicii de sănătate

Furnizor de servicii de sănătate + turistice

Furnizor de servicii turistice+de sănătate

Scopul utilizării serviciului

Restabilirea sănătăţii

Restabilirea sănătăţii + beneficierea de servicii turistice

Beneficierea de servicii turistice + păstrarea, întărirea sănătăţii (prevenirea bolilor)

Perioada sejurului

Tipic temporar

Tipic de durată

Tipic de durată

Tipul serviciului de sănătate

Tipic de urgenţă sau medical necesar

Tipic medical necesar şi/sau necesitând revenire sau tratament periodic

Nu de urgenţă şi nu necesar, tipic de prevenire a bolilor

Starea sănătăţii solicitantului serviciilor

Tipic gravă, necesitând asistenţă imediată

Tipic nu gravă, nu necesită asistenţă medicală imediată

Nu gravă, nu necesită asistenţă imediată, tipic sănătoasă

Servicii conexe, în afara serviciilor de sănătate (de ex.: turistice)

Starea pacientului exclude în mod tipic beneficierea de alt gen de servicii(de ex. . turistice)

Starea pacientului nu necesită în Starea pacientului permite pe lângă mod expres utilizarea serviciilor de beneficierea de servicii de sănătate sănătate, scopul primar este şi alte servicii conexe (turistice) beneficierea de servicii turistice

Figura nr. 1.: Tipologia cooperărilor transfrontaliere ale furnizorilor şi serviciilor din sănătate

Planificare şi atragere de fonduri în Uniune Uniunea Europeană (în continuare: UE) sprijină activităţile de dezvoltare din statele membre prin instrumentele financiare comunitare, aşa-numitele Fonduri Structurale şi Iniţiative Comunitare. Diferenţa esenţială dintre Fondurile Structurale şi Iniţiativele Comunitare constă în metodologia de muncă aplicată. În timp ce dezvoltările din Fondurile Structurale sunt coordonate la nivel naţional, Iniţiativele Comunitare sunt dirijate la nivel central, de la Bruxelles. Scopul principal al Iniţiativelor Comunitare este sprijinirea abordărilor inovative, cu caracter deschizător de drum aparţinând do0meniilor specifi82



ce. Cei implicaţi în Iniţiativele Comunitare se angajează să îşi facă publice rezultatele, care devin un bun comun, în scopul preluării şi aplicării experienţei dobândite şi în alte state membre sau în curs de aderare. În ciclul de programare precedent (1994-1999) au funcţionat aproape o duzină de Iniţiative Comunitare. În actualul ciclu de programare (2000-2006) pentru mai multă transparenţă şi eficienţă Comisia Europeană a redus numărul Iniţiativelor Comunitare la patru. După aderare, în ţara noastră au demarat Iniţiativele Comunitare EQUAL (aprox. 26,8 milioane euro) şi INTERREG (aprox. 60,9 milioane euro). În Ministerul Agriculturii şi Dezvoltării Rurale se desfăşoară, începând din 2001, cu caracter experimental, programe tip LEADER, care, perfecţionate în continuare, au dus la măsura LEDER+ din Programul Operativ Agrar şi de Dezvoltare Rurală. Şi sursele Iniţiativelor Comunitare se valorifică în sistem de aplicaţii de proiecte, dar cadrul acestora nu este Planul Naţional de Dezvoltare. Uniunea Europeană stabileşte un cadru financiar şi obiectivele generale şi priorităţile Iniţiativelor Comunitare, pe baza cărora statele membre UE ce alcătuiesc regiunile frontaliere şi macroregiunile predefinite (cu sprijinul statelor vecine nemembre UE), înaintează propuneri comune, detaliate la Comisia Europeană (Programe de Iniţiativă Comunitară, CIP). INTERREG: Iniţiativa Comunitară INTERREG sprijină cooperarea şi planificarea transfrontalieră, interstatală şi interregională. Proiectele din programul Interreg sunt finanţate din Fondul European de Dezvoltare Regională ERFA). Obiective: • Finanţarea proiectelor frontaliere: planificare comună, de ex. Realizarea de reţele frontaliere de întreprinderi mici şi mijlocii, desfiinţarea obstacolelor din transportul în comun, dezvoltarea aprovizionării populaţiei locale cu servicii publice (ex.: servicii de sănătate). • Finanţează elaborarea strategiei de amenajare teritorială de dimensiuni transnaţionale, a unor „regiuni europene”, care cuprind în zona interesată mai multe state membre UE vecine. Iniţiativa INTERREG are trei tipuri, deosebite între ele prin zonele de cooperare: INTERREG IIIA Cooperări frontaliere: • Zone interesate: judeţele frontaliere din două (în unele cazuri trei) state (nivelul NUTS III) • Obiective generale: dezvoltarea relaţiilor transfrontaliere economice şi sociale • Principalele arii de intervenţie: cooperarea IMM, relaţii de dezvoltare a economiei locale, dezvoltare urbană şi rurală, dezvoltarea resurselor umane (C+D, cultură, sănătate, educaţie), protecţia mediului, energii regenerabile, cooperare în circulaţie, informaţională, gospodărirea apelor, cooperare juridică şi administrativă, etc. (investiţii şi în măsură mai mică, studii, etc.) INTERREG IIIB Cooperări transnaţionale: esenţa sa este ca teritorii considerabile din vreun punct de vedere unitare, dar compuse din mai multe state, să caute împreună soluţii pentru problemele ce afectează zona. • Zone interesate: Europa a fost împărţită în 13 macroregiuni. Ungaria (toată suprafaţa) participă în cooperarea din zona ce cuprinde Europa Centrală şi Balcanii (programul CADSES) • Obiective generale: cooperare suprastatală, transnaţională pentru sprijinirea integrării teritoriale a zonei europene • Principalele arii de intervenţie: elaborarea comună a strategiilor transnaţionale de dezvoltare, realizarea unei reţele de circulaţie europeană eficientă şi de durată, favorizarea conectării la societatea informaţională, cooperare în protecţia mediului, protejarea patrimoniului cultural şi natural, cu atenţie specială gospodăririi apelor, etc. (în principal studii, concepţii, planuri, softvere, etc., precum şi investiţii infrastructurale reduse).


83


INTERREG IIIC Cooperări interregionale: • Zone interesate: în program pot participa organizaţii de pe teritoriul întregii ţări, partenerii pot proveni din întreaga Uniune Europeană (nu din state terţe). • Obiective generale: dezvoltarea strategiei dezvoltării regionale şi a coeziunii, şi dezvoltarea instrumentelor acesteia printr-o cooperare ce acoperă întreaga suprafaţă a Europei.

Efectul asupra finanţării publice al utilizării resurselor pentru scopurile sănătăţii Folosirea Fondurilor Structurale şi a Iniţiativelor Comunitare ale UE se face în sistem de proiecte. Din resursele Fondurilor structurale se pot atrage finanţări doar pentru proiectele ce figurează în planul naţional de dezvoltare al statelor membre, în timp ce resursele Iniţiativelor Comunitare pot fi utilizate doar pentru obiectivele Programelor de Iniţiative Comunitare elaborate împreună de regiunile frontaliere interesate acceptate de Comisie. Finanţările europene sunt în mod caracteristic doar parţial suficiente pentru realizarea proiectelor. Fondurile Structurale acoperă 90, 75, 50% din valoarea totală a proiectului, restul trebuie să fie asigurat de implementator din surse proprii (adiţionalitate). În cazul proiectelor din domeniul sănătăţii însă pot creşte bugetare presiunile, în cazul în care investiţia realizată ca rezultat al proiectului (clădire, mijloc fix, instrumente, etc.) va fi pusă în funcţiune de către câştigătorul proiectului în finanţare publică, deoarece UE finanţează doar investiţii (ex:. achiziţii de aparatură/ instrumente) şi nicidecum funcţionarea (ex:. Finanţarea furnizorului de servicii de sănătate care gestionează aparatura/ instrumentele achiziţionate). Ţinând cont de acest fapt, sursele de finanţare a funcţionării în cazurile ce se doresc în formă antreprenorială, în afara cercului de finanţare publică, cad în sarcina implementatorului însuşi, în timp ce în cazul investiţiilor ce se doresc a funcţiona în sistemul de finanţare publică, ele cad în responsabilitatea statului, funcţionarea furnizorului trebuie finanţată din SFond. Finanţarea din S-Fond însă nu este o consecinţă automată a câştigării proiectului UE. În cazul în care se modifică oricare din condiţiile formulate în contractul de finanţare al furnizorului din sănătate, ca urmare a realizării investiţiei finanţate din proiect – de ex:. apare surplus de capacitate sau surplus de randament, (de ex:. prin achiziţionarea unui aparat/ instrument care într-o unitate de timp este capabil să asiste mai mulţi pacienţi, decât cel prealabil) – atunci furnizorul şi gestionarul său trebuie să solicite de la CNAS modificarea contractului de finanţare şi a ocupării capacităţii, în scopul includerii surplusului realizat în finanţarea publică. Pe baza legislaţiei în vigoare însă, potrivit regulii principale, surplusul nu poate fi finanţat. Surplusul de capacitate, sau cel de randament realizat ca rezultat al investiţiei poate beneficia de finanţare publică doar în cazuri excepţionale, după acceptarea de către CNAS a proiectului pentru modificarea contractului de finanţare şi de ocupare a capacităţii. CNAS este îndreptăţită să accepte solicitarea doar după decizia pozitivă comună a ministrului sănătăţii şi cel al finanţelor publice. În momentul luării deciziei, miniştrii trebuie să analizeze, pe baza reglementărilor legale în vigoare, dacă în componenta de cheltuieli din S-Fond sunt disponibile resursele suplimentare ce pot fi alocate finanţării surplusului de capacitate, de randament. Dacă există, CNAS poate modifica contractul de finanţare a furnizorului şi ocuparea de capacitate a gestionarului, în conformitate cu solicitarea de includere a surplusului de randament, de capacitate în finanţarea publică, în caz contrar însă nu are această posibilitate. În ultimă instanţă, funcţionarea investiţiilor realizate din fonduri UE, ce se doresc a funcţiona în finanţarea publică depinde de disponibilitatea în S-Fond a surselor bugetare necesare. Toate acestea duc la concluzia că şi funcţionarea unei investiţii realizate nu din fonduri naţionale (ci UE) depinde de participarea statului (bineînţeles, în cazul în care investitorul prevede activitatea instituţiei în cadrul finanţării publice), participare care se acordă în ultimă instanţă ţinând cont de punctele de vedere bugetare. Lipsa resurselor bugetare suplimentare necesare finanţării surplusului de capacitate şi de eficienţă apărut în urma investiţiilor realizate poate fi un impediment în calea acceptării în finanţarea publică, în ultimă instanţă, a funcţionării. Aceasta periclitează şi durabilitatea proiectului. 84



Cooperările zonei frontaliere maghiaro-române şi practicile de atragere de fonduri Cooperările transfrontaliere ce funcţionează în relaţia maghiaro-română şi actorii acestora: De-a lungul frontierei comune maghiaro-române se situează patru judeţe maghiare (Békés, Csongrád, Hajdú-Bihar, Szabolcs-Szatmár-Bereg) şi patru judeţe române (Arad, Timiş, Bihor şi Satu-Mare), dar numărul unităţilor interesate în cooperările transfrontaliere este mai mare: Pe lângă graniţa comună funcţionează două cooperări macroregionale (Euroregiunea Carpatica şi Euroregiunea Dunăre-Criş-Mureş-Tisa) precum şi o cooperare de importanţă locală, complementară celor macroregionale (Euroregiunea Bihar- Bihor). Fondatorii cooperărilor sunt caracteristic autorităţile locale judeţene. Este un fapt absolut natural, deoarece, la nivel local, în aproape toate statele membre ale Uniunii, pentru funcţionarea cadrului instituţional de stat implicat în atragerea finanţărilor europene, au fost incluse, pe lângă nivelele de autorităţi locale şi microregionale, şi cele judeţene. Acestora li s-au alăturat consiliile locale, camerele, asociaţiile profesionale. Finanţarea comunitară a cooperărilor transfrontaliere ce funcţionează în relaţia maghiaroromână: Spaţiul geografic al cooperărilor este acoperit de mai multe tipuri de finanţări unionale: • Cele patru judeţe maghiare şi patru judeţe române plasate de-a lungul frontierei comune maghiaroromâne au beneficiat din 1996 de finanţările Phare CBC (Cross-border Cooperation). • Acestea au fost înlocuite pentru Ungaria, începând cu 1 mai 2004 cu Iniţiativa Comunitară INTERREG. Transpusă pe relaţia maghiaro-română, componenta IIIA a acesteia acoperă doar cele patru + patru judeţe frontaliere, componenta IIIB acoperă întregul teritoriu al celor două state, iar componenta IIIC nu poate fi folosită. • În afară de acestea, judeţele maghiare pot folosi şi finanţările Fondurilor Structurale. Având în vedere că resursele din Fondurile Structurale nu pot fi cheltuite pentru programe plasate în afara teritoriului Uniunii Europene, pe latura externă a frontierelor cooperările sunt finanţate din alte surse UE. Acestea sunt asigurate pe partea română de Phare CBC, în Ucraina de Tacis, în Croaţia şi Serbia, de programul Cards. Finanţarea investiţiilor realizate cu participarea celor opt judeţe frontaliere maghiare şi române se desfăşoară în felul următor: judeţele maghiare beneficiază de finanţări de la Fondul European de Dezvoltare Regională (ERDF), prin programul INTERREG III A, iar judeţele româneşti beneficiază în continuare de finanţările din Fondurile de preaderare, prin intermediul Programului de Cooperare Transfrontalieră Phare CBC. Pentru îmbunătăţirea cooperărilor desfăşurate pe frontiera externă, Comisia a ratificat în iulie 2003 un document pentru iniţierea unui nou instrument de dezvoltare de „vecinătate” (Communication of the Commission: New Neighbourhood Instrument). Documentul conţine în primul rând voinţa politică referitoare la dezvoltarea începând cu următorul ciclu de programare (2007-2013) a unor forme comune de dezvoltare pentru sprijinirea cooperărilor desfăşurate pe frontiera externă. Cooperări cu obiect sanitar în zona frontalieră maghiaro-română Din cele 23 de cooperări transfrontaliere macroregionale (euroregionale) şi cele câteva cooperări complementare locale care deja funcţionează, cu participarea Ungariei (fig. 2), trei sunt axate pe frontiera maghiaro-română. Caracteristica comună a cooperărilor transfrontaliere iniţiate în special de autorităţi şi de organizaţii profesionale – deci nu de furnizori de servicii de sănătate – este că fiecare dispune şi cooperarea membrilor în domeniul sănătăţii. Autorităţile locale pot deveni, prin utilizarea sistemelor formate şi instituţionalizate de parteneriate în cooperarea transfrontalieră, capabili să organizeze cooperările transfrontalieSĂNĂTATEA NOASTRĂ ÎN EUROREGIUNE CONFERINŢĂ DE SPECIALITATE

85


re ale furnizorilor şi serviciilor din domeniul sănătăţii. Independent de acest fapt se menţine dreptul de a crea şi organiza asemenea colaborări şi nemijlocit, de către furnizorii din domeniul sănătăţii.

Figura nr. 2: Tipologia cooperărilor dintre furnizori Specificităţi ale sistemelor de asistenţă (pe baza datelor din 2002 şi 2003): În mod absolut normal, serviciile acordate străinilor se concentrează pe teritoriul judeţelor maghiare din vecinătatea ţării lor. Apropierea geografică este deci unul din principiile de bază care structurează asistenţă acordată în Ungaria pacienţilor ce sosesc din teritoriile învecinate. Dar mobilitatea în interiorul ţării a pacienţilor ce sosesc în zonele frontaliere prezintă o altă imagine: • Mobilitatea pacienţilor germani şi români în interiorul ţării este mai crescută. Migraţia lor nu se opreşte în judeţele frontaliere, în asistarea lor rolul cel mai important este jucat de capitală. • În schimb, numărul asistării cazurilor de pacienţi sârbi sau ucraineni este mai ridicat în judeţele direct frontaliere. Repartiţia teritorială respectă, pe lângă vecinătatea geografică, şi anumite specificităţi evidente ale sistemului de asistenţă: • Asistarea pacienţilor germani, se concentrează, pe lângă zonele ţării locuite tradiţional de nemţi (Baranya şi Somogy) pe anumite zone, care sunt considerate arii de interes turistic prioritar (Budapesta şi judeţele situate lângă Balaton). • Pe baza graficelor de repartizare, pacienţii români sunt prezenţi într-o pondere vizibil accentuată în jurul centrelor universitare (Budapesta şi centrele de provincie din judeţele frontaliere, Szeged şi Debrecen). Această repartizare pe naţiuni sugerează specialităţi în funcţie de tipul şi scopul asistenţei, devreme ce în cazul grupului german numeros şi cu mobilitate ridicată este vorba de îmbolnăviri acute legate de turism, iar în cazul cetăţenilor români, sârbi, ucraineni, de tratamente ţintite, planificate. Motivele adresării spre spitale a diferitelor grupuri naţionale fundamentează şi ele concluziile privind călătoriile în scop turistic ale germanilor, respectiv în scop terapeutic planificat, pentru români, sârbi, ucraineni. În staţionar pacienţii germani sunt trataţi în primul rând în secţiile de traumatologie, internaţi de urgenţă (predominant pentru leziuni din accidente). Românii, sârbii şi ucrainenii se adresează în primul rând pentru naşteri. 30,64% din totalul tratamentelor acordate românilor sunt naşteri, la fel 19,7% pentru sârbi ţi 42,2% pentru ucraineni. Concomitent, la toate cele trei grupuri naţionale, mai mult de 50% din tratamentele acordate se încadrează în doar patru tipuri de intervenţii (obstetrică-ginecologie, 86



chirurgie, interne şi traumatologie), procentul comun al acestora este 56,33% la români, 52,9% la sârbi şi 67% la ucraineni. În staţionar, germanii au solicitat în primul rând tratamente reumatologice – probabil corelat cu serviciile balneo-curative, ca activitate complementară a cestora. La români, motivele solicitării serviciilor ambulatorii a fost altul, decât cel pentru staţionar, ftiziologia devansând naşterile. Radioterapia figurează la fiecare grup naţional printre primele cinci intervenţii, mai ales în cazuri de afecţiuni mamare, uterine şi pulmonare. Acestea sunt în mod tipic nişte servicii costisitoare, necesitând aparatură sau medicaţie scumpă. Membrii grupurilor naţionale de mai sus au primit aceste servicii pe baza a opt tipuri de îndreptăţire diferite. Mare parte a acestora presupune rambursarea cheltuielilor serviciilor către Fondul de Asigurări de Sănătate, unul însă (convenţia de politică socială) nu, în acest caz, Fondul de Asigurări de Sănătate Maghiar a suportat cheltuielile, fără a putea spera rambursarea lor din vreo sursă. • În cazul asigurării maghiare, în principiu, contribuţia plătită serveşte acoperirii serviciilor. Dar contribuţia persoanei date nu acoperă în mod necesar cheltuielile realizate în mod real de către Fondul de Asigurări de Sănătate pentru serviciile acordate persoanei în cauză. • Convenţiile de decontare se referă însă la rambursarea cheltuielilor reale. Adică, suma reprezentând costurile achitate de Fondul de Asigurări pentru Sănătate furnizorului care a cordat serviciul de sănătate va fi rambursată de acei parteneri contractuali, la care persoana străină asistată în Ungaria are asigurare în vigoare. • Serviciile pentru asistarea solicitanţilor statutului de imigrant refugiat/azilant nu încarcă cu nimic Fondul de Asigurări de Sănătate, deoarece aceste cheltuieli sunt asigurate dintr-un alt capitol bugetar – parte adresată Ministerului Internelor. • Asistarea persoanelor neasigurate sau a celor ce solicită servicii care nu sunt decontate de asigurările sociale de asemenea nu încarcă Fondul, deoarece aceste persoane plătesc în mod nemijlocit furnizorului serviciile de care au beneficiat. În aceeaşi categorie se încadrează străinii a căror ţară nu are convenţii în vigoare cu Ungaria, sau are, dar dintr-un motiv anume nu se poate aplica în privinţa persoanei respective. • Serviciile acordate în temeiul convenţiilor de politică socială încarcă în întregime Fondul maghiar pentru Asigurările de Sănătate, Ungaria nu poate conta sub nici o formă pe rambursarea lor. Ungaria are convenţii de politică socială în vigoare cu fiecare stat vecin, ne-membru UE. Vechea convenţie în vigoare cu România însă va fi în curând înlocuită cu o nouă înţelegere, bazată pe decontarea interstatală a costurilor serviciilor de sănătate. Luând în considerare cele enumerate, pe baza surselor de finanţare pentru serviciile de staţionar putem stabili următoarele: baza legală specifică pentru asistarea celor sosiţi din România şi Ucraina este convenţia de politică socială (37,45%, respectiv 53,96% din tratamente – tipic servicii de urgenţă – au fost acordate în această bază). Marea parte a românilor au însă relaţii contractuale cu asigurările sociale maghiare, adică plăteşte sau a plătit vre-o formă de contribuţie; numărul plătitorilor de contribuţie români depăşeşte numărul asistaţilor în baza convenţiei. Această informaţie sugerează că tratamentele acordate românilor în cursul şederii lor în Ungaria este legată cu mare probabilitate de prestarea de muncă în Ungaria. Un procent relativ scăzut de români sau ucraineni plăteşte nemijlocit pentru asistenţă. Proporţia asigurării maghiare este cea mai ridicată în cazul serviciilor acordate sârbilor (43,52%), totodată ei folosesc cel mai rar clauza convenţiei în vigoare (19,11%). În tratamentele ambulatorii, cele mai multe intervenţii se realizează pe baza asigurării maghiare ( în jur de 50%), pe a doua poziţie se află intervenţiile nerambursate de asigurările sociale şi de partenerii contractuali, iar cele pe baza convenţiilor au căzut pe locul al treilea. Pe baza celor constatate în perioada de la aderarea la UE putem afirma următoarele: conform aşteptărilor de dinaintea aderării, era previzibilă creşterea numărului turiştilor sosiţi din Europa de Vest cu un vârf SĂNĂTATEA NOASTRĂ ÎN EUROREGIUNE CONFERINŢĂ DE SPECIALITATE

87


estival. În privinţa celor sosiţi din Europa de Est—în funcţie de restricţiile impuse apărute la intrarea în ţară după aderarea UE – s-a prognozat o reducere. Datele reale însă ne indică altceva. Numărul germanilor a scăzut cu aproape 1%, cel al românilor a crescut cu peste 4,5%. Referitor la Serbia-Montenegro şi Ucraina s-a produs reducerea prevăzută, dar – luând în considerare exemplul României – este aproape sigur că nu din cauza modificării reglementărilor în legislaţia privind regimul străinilor. În asistarea românilor, a crescut ponderea capitalei în detrimentul judeţelor frontaliere cu adresabilitate tradiţional crescută Csongrad şi Hajdu-Bihar). Creşterea este semnificativă, deoarece numărul cazurilor din capitală a crescut într-o măsură mai mare, decât scăderea însumată a cazurilor din judeţele ţării. Ca fapt divers, se constată o creştere minimală şi în judeţele vestice ale ţării, care poate fi pusă pe seama traficului de tranzit către Europa de Vest. Cooperările cu obiect sanitar ale instituţiilor sistemului de asistenţă şi al susţinătorilor acestora în zona frontalieră româno-maghiară: Judeţele Békés şi Csongrád sunt membre ale Euroregiunii Dunăre-Criş-Mureş-Tisa (în continuare: DCMT). Potrivit documentului de constituire, între obiectivele DCMT figurează dezvoltarea relaţiilor şi în domeniul sănătăţii între comunităţile locale, autorităţile locale, crearea cooperărilor sanitare transfrontaliere, favorizarea elaborării, implementării programelor /proiectelor transfrontaliere şi colaborarea în atragerea resurselor unionale. Din zonă, Spitalul de Specialitate pentru Patologie Toracică din Deszk şi Spitalul Policlinic Dr. Diósszilágyi Sámuel din Mako sunt membre în cooperări internaţionale de asistenţă medicală, ori dispun de anumite contacte structurate, referitoare la asistarea în Ungaria a pacienţilor străini. Deszk este membru al parteneriatului organizat şi susţinut de Fundaţia Dreapta Ajutătoare, făcând parte din 1993 din reţeaua organizată pentru asistarea medicală a maghiarilor din afara graniţelor. În cadrul cooperării, în instituţie se realizează tratamentul ambulator al cetăţenilor din România şi Serbia-Muntenegru. Extinderea cooperării, respectiv constituirea unei cooperări în domeniul prestării serviciilor de sănătate are posibilităţi şi în zona Mako, deoarece, în zona vecină română există un singur spital până la Timişoara, cel din Sânnicolau Mare, astfel, prin formarea unor cooperări corespunzătoare, spitalul din Mako poate fi capabil să presteze servicii şi pentru populaţia română care trăieşte în zona frontalieră (Nădlac, Periam, Jimbolia). Judeţul Hajdú-Bihar face parte din Euroregiunea Carpatica şi Euroregiunea Hajdu-Bihar – Bihor. Actul constitutiv al acesteia din urmă specifică că activitatea părţilor cooperante se extinde şi asupra cooperării în domeniul sănătăţii, asupra aspectelor transfrontaliere al dezvoltării resurselor umane şi asupra dezvoltării turismului curativ. Între obiectivele cooperanţilor figurează şi crearea unui cadru instituţional de durată . Activitatea reală însă în aceste domenii s-a limitat doar la atragere de fonduri, colaborare în redactarea proiectelor, schimb de specialişti, educaţie şi formare, şi la organizare de conferinţe, seminarii întâlniri. Judeţul Szabolcs-Szatmár Bereg participă în iniţiativa OMS „Reţeaua Regiunilor Sănătoase”, este membru în Euroregiunea Carpatica, şi are protocol de colaborare separată cu Consiliile Judeţene din judeţele româneşti Mureş şi Satu Mare, precum şi cu Oficiul de Plasă Mihalovcei, din Slovacia. Cooperarea realizată cu aceşti parteneri s-a restrâns până acum în primul rând în schimbul de specialişti, organizarea de conferinţe, seminarii, întâlniri, crearea unei colaborări profesionale regulate între specialiştii din domeniul sănătăţii. Obiectivul general al cooperărilor instituite cu partenerii din consiliile locale este monitorizarea permanentă a legislaţiei în vigoare din ţara partenerilor şi cunoaşterea reglementărilor europene în domeniu, crearea şi întărirea relaţiilor între instituţiile ce funcţionează în domeniul sănătăţii şi a prevenţiei. Caracteristici ale unor cooperări: 88



• Cu judeţul Mureş: Protecţia copiilor aflaţi în situaţie defavorizată, protecţie socială. • Cu judeţul Satu-Mare: Protecţia sănătăţii, activitate anti-drog şi anti-alcool. • Cu plasa Mihalovcei: Protecţia sănătăţii, activitate anti-drog şi anti-alcool. Cooperarea nu a beneficiat de finanţare internaţională. Din zona judeţului, unităţile care dispun de relaţii transfrontaliere sunt Spitalul Judeţean Jósa András din Nyiregyhaza şi Spitalul Szatmar-Bereg din Fehergyarmat /Vasarosnameny. Nyíregyháza este membră într-o cooperare internaţională de asistenţă a pacienţilor organizată şi instituţionalizată. Obiectivul acestei colaborări este asistarea medicală a pacienţilor ce sosesc din teritoriul Zakarpatszkaja Oblaszty. Cea mai importantă caracteristică a cooperării este că aplică principiul de piaţă, adică prestatorul de servicii de sănătate care acordă asistenţa aplică pentru proceduri tarifele proprii valabile şi pentru cetăţenii maghiar. În cadrul cooperării este soluţionată şi asistenţa planificată şi cea de urgenţă. Spitalul Szatmár-Bereg din Fehérgyarmat/Vásárosnamény este de asemenea partener într-o cooperare transfrontalieră de furnizare şi servicii în domeniul sănătăţii (împreună cu Spitalul de Plasă din Beregovo şi Spitalul de Plasă din Nagyszőlős – Ucraina). Scopul cooperării însă ne este colaborarea în domeniul asistării pacienţilor, ci a prestatorilor, a furnizorilor de servicii, în sensul că partenerii participanţi în cooperare conlucrează în interesul specializării continue a angajaţilor din sănătate, al elaborării protocolurilor profesionale identice, al reducerii diferenţelor nivelului asistenţei. Între membrii ce participă in cooperările ce se extind şi pe domeniul sănătăţii găsim în principal autorităţi locale, care pot realiza cooperările în sănătate cel mult ca şi finanţatori ai instituţiilor sanitare. Instituţiile din domeniul sănătăţii în sine s-au folosit în mod rarisim de oportunităţile oferite de cooperare.

Proiecte posibile Conceptul cooperărilor transfrontaliere în domeniul furnizării şi al serviciilor de sănătate are sens dublu. Cei interesaţi în mod special, adică furnizorii din sănătate îl înţeleg pe de o parte ca o colaborare a furnizorilor din sănătate (în acest cerc intră schimbul de experienţă, programele de formare comune, „Benchmarking” – adică aplicarea în activitatea ulterioară a celor mai de succes şi eficiente exemple), pe de alta, colaborările serviciilor de sănătate (de la turismul balneo-curativ trecând prin dirijarea coroborată a pacienţilor până la oferirea serviciilor reale şi a celor mai variate activităţi). Scopurile de fond ale cooperărilor transfrontaliere în domeniul furnizării şi al serviciilor de sănătate cuprind totodată în momentul de faţă şi activităţi ca „fund rising” – adică atragerea de surse pentru dezvoltarea calitativă – sau realizarea instituţiilor de sănătate cu dotare şi tehnologii superioare . Pe baza acestora, cele mai tipice forme (ce pot fi oferite ca posibile proiecte): sunt următoarele: Colaborare a furnizorilor în sfera dezvoltării instituţionale: • Achiziţia/utilizarea în comun de aparatură/instrumente; • Cercetare, instituţii de formare comune; • Evaluarea necesităţilor şi prognozare comună instituţionalizată (cross-border observatories); • Cooperare on-line în domeniul schimbului de experienţă şi al formării. Colaborare a furnizorilor în sfera asistării pacienţilor • Exploatarea avantajelor geografice ( ex.: spital situat mai aproape pe cealaltă parte a frontierei); • Recunoaşterea reciprocă a asigurării de sănătate (acceptarea cardului de asigurare de sănătate dincolo de graniţă); • Cooperare în domeniul activităţii de salvare/intervenţie de urgenţă în accidente; • Cooperare în asistenţa de specialitate (internare într-o instituţie din celălalt stat membru); SĂNĂTATEA NOASTRĂ ÎN EUROREGIUNE CONFERINŢĂ DE SPECIALITATE

89


• Eforturi comune pentru reducerea listelor de aşteptare; • Cooperare on-line în teritoriul diagnosticii şi dirijării pacienţilor. Fiecare din aceste activităţi este prezentă în obiectivele cooperărilor transfrontaliere ce funcţionează cu participarea Ungariei, totodată, implementarea unor activităţi se află în stadii foarte diferite. De exemplu, achiziţia/utilizarea în comun de aparatură/instrumente, cooperare în domeniul activităţii de salvare/intervenţie de urgenţă şi transport în accidente, cooperare în asistenţa de specialitate (internare într-o instituţie din celălalt stat membru) sunt obiective declarate în mai multe regiuni, dar încă nu s-a văzut nicăieri nici un exemplu. Iar intervenţiile realizate prin recunoaşterea reciprocă a asigurării de sănătate au fost posibile doar în cazul statelor membre ale SEE (pe baza formularelor tipizate, la indicaţie strict formulată şi cerc de servicii restrâns) şi al statelor ce au convenţii cu Ungaria (pe baza paşaportului şi exclusiv pentru cazuri de urgenţă). Activităţile legate de evaluarea necesităţilor şi prognozarea comună instituţionalizată cer şi ele în cele mai multe locuri o întărire în continuare. Cea mai activă activitate poate fi considerată formarea/cercetarea comună şi schimbul de experienţă. Însă, la alegerea proiectului nu trebuie să pierdem din vedere faptul că, în privinţa proiectelor de investiţii ce vor funcţiona prin finanţare publică, costurile funcţionării proiectului realizat cad în sarcina statului. Propuneri pentru realizarea cooperărilor Cooperări ale furnizorilor Cooperările enumerate ale furnizorilor (în primul rând profesionale, de formare şi perfecţionare) nu necesită în mod fundamental, după părerea noastră, o reglementarea separată sau o practică diferită de cea de până acum. Situaţia este însă fundamental diferită în cazul cooperărilor serviciilor, având în vedere faptul că în anumite cazuri, ele afectează bugetul asigurărilor sociale. Cooperări în domeniul serviciilor În cursul analizării cooperărilor ce există deja am constatat că există numeroase cooperări transfrontaliere ale furnizorilor şi serviciilor din sănătate, care s-au format şi funcţionează fără concursul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate – în mod mai general: fără implicarea finanţatorilor sistemului de asigurări sociale finanţat public. Acest lucru va fi bineînţeles posibil şi în continuare, deoarece cooperările transfrontaliere ale furnizorilor şi serviciilor constituite pentru acordarea serviciilor ce nu fac parte din pachetul de servicii garanta de asigurările sociale (de ex.: anumite servicii balneare) nici nu necesită implicarea finanţării publice. Având în vedere cele de mai sus, cooperările transfrontaliere în domeniul sănătăţii pot îmbrăca şi în viitor două forme: • Fără implicarea actorilor finanţării publice; • Cu implicarea actorilor finanţării publice. În privinţa constituirii cooperărilor cu implicarea actorilor finanţării publice constatăm trei arii în care se pot face progrese: I) Utilizarea posibilităţilor regimului european de asistenţă medicală: în cadrul mecanismelor de coordonare ale UE, persoanele aflate provizoriu pe teritoriul statelor membre au dreptul să primească serviciile de sănătate de urgenţă /medical necesare, pe baza avizului eliberat de către asiguratorul propriu – în urma unei cereri prealabile – în mod identic cu cetăţenii statului respectiv: adică pot obţine fără a plăti pentru ele toate serviciile pentru care nici cetăţenii proprii nu trebuie să 90



plătească; trebuie să achite doar acele servicii, care nici pentru cetăţenii statului membru respectiv nu sunt suportate de asiguratorii lor. Prestatorul nu poate elibera factură, contravaloarea serviciilor fiind achitată de către asiguratorul care finanţează în mod obişnuit asistenţa cetăţenilor statului membru respectiv. (Ordonanţa 1408/71/CEE, art. 22, al. 1, punct (a), subpunct i); ordonanţa 574/72/CEE, art. 21, art. 36, al. 1 şi art. 93 al. 1). Unele caracteristici ale formularului E 112, care serveşte accesarea unor servicii ce depăşesc cadrul serviciilor de urgenţă/necesare, de exemplu cele planificate, pot contribui la crearea unui trafic dirijat de pacienţi în zona geografică a cooperării transfrontaliere a furnizorilor şi serviciilor de sănătate, furnizorii realizând venituri mai ridicate în urma creşterii numărului de cazuri rezultat din organizarea fluxului de pacienţi. Motivul este că pe formularele E112 trebuie specificat, care este acel unic furnizor de servicii de sănătate, la care, în perioada de valabilitate a formularului, pacientul străin care îl posedă va beneficia de tratamente regulate. Partenerii din cooperările transfrontaliere de furnizări şi servicii de sănătate au posibilitatea de a decide ca să îşi trimită reciproc pacienţii cu formular E 112 doar la instituţiile partenere. Acest lucru presupune implicarea în cooperare a asiguratorilor de sănătate, deoarece dreptul de eliberare al formularului E 112 este rezervat exclusiv asiguratorilor – în Ungaria, CNAS. Ar fi imaginabilă, în acest context, eliberarea unui card regional de asigurări de sănătate, eventual electronic, analog Cardului European de Asigurări de Sănătate. Pe baza acestor tipuri de protocol asiguratorii ar împuternici exclusiv furnizorii străini ce participă în cooperare pentru a presta serviciile ce depăşesc cadrul serviciilor de urgenţă/necesare către asiguraţii lor. Furnizorii ar asista pacientul în mod identic cu cetăţenii proprii, adică nu ar elibera factură pentru servicii (respectiv, ar factura doar acele servicii, care nici pentru proprii cetăţeni nu sunt plătite de propriul asigurator). Contravaloarea tratamentului va fi rambursată doar de acel asigurator participant în cooperare, care a eliberat E 112. Cuantumul rambursării, conform ordonanţelor, nu este tariful asiguratorului pacientului, ci tariful intern valabil în statul unde este furnizat serviciul medical, deci în Ungaria, cuantumul de finanţare al CNAS. În acelaşi timp, folosirea posibilităţilor regimului european de asistenţă a bolnavilor nu este implicită, pentru că ea nu este încă membră a uniunii, deci nu este obligată să aplice formularul E 112, şi încă nu s-au introdus procedurile legate de acesta. În viitorul apropiat va intra în vigoare noua convenţie bilaterală maghiaro-română privind securitatea socială, aceasta va oferi o bază suficientă pentru realizarea şi în relaţia cu România a practicii prezentate mai sus, deoarece convenţia clădită pe principii identice cu cele ale regimului european de asistenţă a bolnavilor, folosind formularistică asemănătoare ca formă şi conţinut. În formularistica convenţiei, formularului E 112 îi corespunde formularul H/RO 112. II) Cardul (Electronic) Regional de Asigurări de Sănătate: Deşi necesitatea cooperărilor în domeniul sănătăţii apare în documentele de dezvoltare ale cooperărilor transfrontaliere ce funcţionează deja, autorităţile locale – în absenţa unei reglementări/practici statale univoce, publice şi uşor accesibile – sunt nesigure privind fiabilitatea şi sustenabilitatea cooperărilor. Tocmai din acest motiv, în concepţiile de dezvoltare regionale pe termen lung, cooperările transfrontaliere din sănătate sunt marginalizate, plasate în urma altor planuri, de exemplu, în urma dezvoltărilor informatice de tip e-government. Actorii cooperărilor regionale transfrontaliere arată o disponibilitate mult mai mare faţă de dezvoltările informatice comune, acest tip de proiecte sunt prezente în număr mult mai mare în concepţiile de dezvoltare locală. De aici a apărut ideea – ţinând cont şi de electronizarea viitoare a Cardului European de Asigurări de Sănătate – de a genera cooperările transfrontaliere ale furnizorilor şi serviciilor de sănătate prin intermediul eliberării unor carduri /dacă e nevoie, chiar electronice/ regionale de asigurări de sănătate, distribuite în rândul populaţiei regiuni transfrontaliere. Cardul regional de asigurări de sănătate ar semnifica prin conţinut ceea ce deja poate fi realizat prin folosirea de locuitorii ţărilor vecine a formularului E 112 (în cazul României – până la aderarea la UE – loSĂNĂTATEA NOASTRĂ ÎN EUROREGIUNE CONFERINŢĂ DE SPECIALITATE

91


cul E 112 va fi luat în viitorul apropiat, o dată cu intrarea în vigoare a noii convenţii maghiaro-române bilaterale, de formularele H/RO 112, cu formă asemănătoare şi conţinut identic). Va fi completat după aceeaşi procedură, cu aceleaşi condiţii de îndreptăţire, prin aceiaşi operatori şi va fi utilizat identic. Dar va asigura Ungariei un număr de avantaje de dezvoltare. Practici asemănătoare sunt aplicate în mai multe ţări ale Uniunii de decenii (de ex.. în relaţia belgiano-olandeză-germană). Fără să mai spunem că, în cazul cardului electronic, proiectul poate contribui la dobândirea unei experienţe ieşite din comun pentru statele partenere (şi nu în ultimul rând pentru populaţia locală), în momentul electronizării obligatorii a Cardului European de Asigurări de Sănătate, după 2008. Consiliul Uniunii Europene îşi propune ca întro perspectivă mai îndelungată (după 2008) să înlocuiască după posibilităţi cât mai multe formulare cu Cardul European de Asigurări de Sănătate, dorind cu timpul electronizarea funcţiilor formularelor. Sursele de finanţare complementare pentru eliberarea sub formă de card (sau card electronic) a formularelor E(H/RO) 112 ar putea fi asigurate prin iniţiativa comunitară INTERREG III A, care sprijină programele comune de vecinătate transfrontaliere. Pentru atragerea acestor fonduri pot depune proiecte atât CNAS maghiară, cât şi partenerii ce participă în cooperarea regională transfrontalieră. III) Cooperare în activităţile de salvare/transport de bolnavi: În final, dar nu în ultimul rând, propunem ca posibil domeniu de cooperare cel al condiţiilor salvării/ transportului de pacienţi transfrontalier, în caz de accidente. Problemele survin de obicei din diferenţele Codurilor Rutiere. Pentru a transporta de urgenţă un accidentat la cel mai apropiat spital, dar care se află dincolo de frontieră, trebuie asigurat un traseu liber, iar autospeciala care efectuează transportul de salvare/urgenţă să beneficieze pe tot traseul de facilităţile pe care le-ar avea în propriul stat. Aceste avantaje trebuie acordate şi în cazul în care autospeciala este încadrată ca vehicul de urgenţă doar în unul din state. Soluţia acestei probleme şi posibilitatea colaborării trebuie aplicată şi în cazul urgenţei/salvării, şi în cel al transportului de bolnavi planificat. În cooperarea privind salvarea/transportul pacienţilor, regulile rambursării variază în funcţie de statutul de asigurat a persoanei beneficiare şi de serviciile de sănătate care i se vor acorda. Indicaţii metodologice 1. Organizatorii şi partenerii viitoarelor cooperări trebuie să îşi cunoască reciproc foarte bine sistemul de relaţii, deoarece cooperările transfrontaliere acoperă deja toată zona frontalieră a Ungariei, iar ele reprezintă concomitent avantaje şi dezavantaje potenţiale. Poate fi un dezavantaj, dacă o zonă geografică este acoperită de mai multe cooperări. Este o situaţie tipică pentru iniţiativele locale ce completează cooperările macroregionale, ele apărând din start într-o subregiune a macrounităţii. Dar în prezent deja există o repartizare a sarcinilor între cooperările macroregionale şi cele de importanţă mai mică, locale, deci nu apare riscul unor suprapuneri ce ar periclita eficienţa activităţii. Suprapunerile pot deveni piedici atunci când în aceeaşi zonă geografică, aceiaşi parteneri sunt membri în mai multe cooperări paralele, identice sau cu obiectiv asemănător. Din acest motiv, este esenţial pentru succesul cooperării să se identifice deja în perioada de proiectare-pregătire a cooperării toate structurile paralele, răspunzând întrebării: cum se încadrează obiectivele acestora în sistemul obiectivelor cooperării transfrontaliere a furnizorilor şi serviciilor din domeniul sănătăţii ce se intenţionează a se constitui, şi cum pot fi – dacă este posibil --aceste obiective integrate în noua cooperare. 2. Este important să conştientizăm că pentru dezvoltarea durabilă a cooperărilor transfrontaliere între furnizorii şi serviciile din sănătate cu sprijinul Fondurilor Structurale este necesară o punere de acord riguroasă nu doar între viitorii parteneri locali cooperanţi, ci şi între unele ramuri şi între regiunile de dez92



voltare. În cazul dezvoltării sistemului de asistenţă sanitară, există numeroase conexiuni, de exemplu cu proiectele de dezvoltare a infrastructurii de circulaţie. Pentru eficienţa şi durabilitatea unei cooperări transfrontaliere penetrabilitatea frontierelor este condiţie de bază. În relaţia maghiaro-română, slaba dezvoltare a infrastructurii de circulaţie legată de trecerea frontierei presupune, în cazul implementării unei investiţii a cooperărilor sanitare, împiedicarea accesului posibililor beneficiari la investiţia realizată, deci nu poate ajunge să se folosească de serviciile oferite. Pentru aceasta, se pot sprijini cooperări transfrontaliere de acest gen doar în zonele unde infrastructura de circulaţie este deja dată, sau, unde odată cu cooperarea sanitară propriu-zisă se finanţează şi infrastructura aferentă. Având în vedere că în întreaga Ungarie, în zonele frontaliere infrastructura este de capacitate insuficientă, trebuie să ne pregătim pentru a doua posibilitate prezentată. 3. CNAS trebuie informată despre pregătirea oricărei convenţii de înfiinţare a unei cooperări transfrontaliere între furnizori şi servicii din sănătate, indiferent dacă aceste cooperări presupun sau nu participarea organelor de asigurări de sănătate. Acest lucru se specifică în Legea 83/1997 cu privire la pachetul de servicii al asigurărilor de sănătate obligatorii, art. 27 (8): (8) ... Convenţiile referitoare la servicii de sănătate transfrontaliere sunt publicate de ministrul sănătăţii şi familiei în informări. Prin urmare, cooperările transfrontaliere dintre furnizori şi servicii din sănătate trebuie declarate şi înregistrate în mod oficial. 4. În procesul de creare a cooperărilor transfrontaliere din zona frontalieră maghiaro-română, ce se extind şi asupra domeniului sănătăţii precum şi în procesul de formulare a planurilor de dezvoltare integrate a zonelor frontaliere, comunicarea cu partenerii guvernamentali şi proiectanţii români este o problemă de importanţă ieşită din comun, mai ales ţinând cont de faptul că aceşti parteneri sunt membrii ca şi partea maghiară în corpurile de pregătire de proiecte şi de conducere din Programele de Iniţiativă Comunitară. Autoritatea de îndrumare a programului INTERREG în Ungaria este Oficiul Maghiar de Dezvoltare Teritorială şi Regională. În România, autoritatea naţională responsabilă de programul Phare CBC este Ministerul Integrării Europene. Rolul conducător în programele Iniţiativelor Comunitare ce se desfăşoară cu interesarea Ungariei şi României revine instituţiei maghiare, dar implementarea este imposibilă fără partenerii români. Este un element foarte important, deoarece în cursul jurizării proiectelor, un accent deosebit cade pe calitatea şi intensitatea colaborării dintre partenerii de proiect.


93

„DESPRE IMPORTANŢA FEZABILITĂŢII SERVICIILOR SANITARE TRANSFRONTALIERE”

„DESPRE IMPORTANŢA FEZABILITĂŢII SERVICIILOR SANITARE TRANSFRONTALIERE” Dr. BARÁTH Lajos, director general Spitalul dr. Diósszilágyi sámuel, makó Motto: „Viitorul este al celui care reacţionează rapid”

Structura prezentării • Conceptul serviciilor de sănătate– despre sănătate – despre schimbarea principiilor de bază • Despre economia regională, cadru economic al dezvoltării regionale a sănătăţii -- globalizare, regionalitate, despre dezvoltare economică şi competitivitate regională • Despre piaţa internă a sănătăţii – definirea celor patru drepturi de libertate, cu sublinierea „serviciilor” • Principale arii de intervenţie – DDS legată de PND II, definirea programelor „ARII DE INTERVENŢIE PRINCIPALE PRIORITARE” • Elaborarea unei politici sanitare moderne, centrată pe sănătate • Dezvoltarea sistemului instituţional de sănătate publică • Funcţionarea şi structurarea sistemului de sănătate având în centrul atenţiei pacientul • Modernizarea sistemului de alocare a resurselor în sănătate • Dezvoltarea informaticii sanitare şi a comunicaţiilor sanitare • Dezvoltarea resurselor umane • Dezvoltarea cercetării şi susţinerea industriilor medicale • Despre modernizarea sistemului de prestare a serviciilor medicale axat pe pacient, în acest cadru, despre dezvoltările colaborărilor transfrontaliere de furnizare şi servicii.

Introducere Sistemul de sănătate este de fapt in fel de serviciu, de aceea, când analizăm din unghiul marketingului tipul de piaţă căruia îi aparţine, el trebuie plasat în sectorul serviciilor, şi, mai concret, în segmentul „NONPROFIT”. Acesta este aspectul esenţial pe baza căruia analizăm produsul serviciu sanitar.

Ce este serviciul? Acele activităţi umane, care nu realizează în mod direct un produs material, dar ajută la crearea acestora sau sunt capabile nemijlocit să satisfacă necesităţi. Serviciile pot fi: Productive – în cazul bunurilor materiale, participă în producerea lor, ajută la păstrarea valorii acestora (ex:. Servizare). Aici se încadrează şi serviciile care cresc valoarea produsului – şi după părerea mea, aici aparţin şi serviciile de sănătate. Pe scurt, despre sănătate: Sănătatea este pretutindeni în lume o problemă delicată, nu există o reţetă unică, ceea ce înseamnă că „nu putem copia” sistemul.

94



În momentul de faţă, în lume funcţionează trei tipuri de sistem: • Pur de piaţă – ex: SUA • Sistem finanţat de cetăţeni-buget -- ex. Anglia • Sistem bazat pe asigurări – ex.: foarte răspândit în statele UE Dacă nu există un sistem unitar, totuşi, de unde să pornim în realizarea unui sistem eficient? Despre principiile de bază a sistemului de servicii de sănătate şi modificări preconizate în lume În zilele noastre, principiile serviciilor de sănătate se schimbă pretutindeni în modul următor: Înainte În prezent Independent de costuri • dependent de costuri Motorul este tehnica • imagine de umanizare Profesionist • stil management individual • comunitar acut • cronic terapeutic • preventiv prioritar servicii individuale • policlinici competiţie • colaborare Economie regională – aspecte de bază: Globalizarea a remodelat şi remodelează continuu economiile statelor, extinzând competiţia de piaţă la toate statele dezvoltate, transformând totodată radical şi contestatarii condiţiilor competiţiei de piaţă. Guvernele naţional, datorită acordurilor internaţionale, nu pot interveni nemijlocit în competiţia globală(tentativele de acest gen au eşuat ruşinos), ele pot interveni doar indirect, prin eforturile de îmbunătăţire a condiţiilor de fond ale competiţiei, respectiv pentru crearea unui mediu propice afacerilor. Şi dezvoltarea regională a economiilor are ca obiectiv principal sprijinirea creării şi susţinerii avantajelor competiţionale de durată necesare ramurilor industriale şi de afaceri dominante în regine în vederea prezenţei lor în competiţia globală. De asemenea, realizarea mediului de afaceri propice creşterii competitivităţii, şi în ultimă instanţă, creşterea beneficiilor (de capital, de muncă) create în regiune. Din aceste motive, principala ţintă a politicii de dezvoltare a devenit realizarea unui mediu de afaceri propice succesului sectoarelor industriale, reţelelor de IMM, clastere. După părerea mea, dezvoltarea industriei sanitare aparţine acestei categorii. Ca efect al globalizării, economia regiunilor se specializează pe câteva ramuri industriale. Motivul pentru care o zonă sau localitate devine baza naţională/regională a unui sector industrial este prezenţa profitului aglomerării unor avantaje informaţionale şi inovative, efecte sinergice, acumulări de experienţă personală şi organizaţională, de expertiză criptată, pe care competitorii de la distanţă nu sunt capabili să le copieze, neputând reduce avantajele competitive generate de localitate. Porter spune că dezvoltarea economică regională, zonală, locală are ca: • Obiectiv: creşterea bunăstării localnicilor, • Instrument: îmbunătăţirea competitivităţii zonei • Bază: capacitatea inovativă. Prin competitivitatea regiunii se înţelege productivitatea sectoarelor globale industriale ce funcţionează în zonă (mai ales clasterele): nivelul ei şi rata de creştere ridicată. Rata creşterii productivităţii depinde SĂNĂTATEA NOASTRĂ ÎN EUROREGIUNE CONFERINŢĂ DE SPECIALITATE

95


în primul rând de inovaţii, adică de tehnologii, produse noi, de cucerirea noilor segmente de piaţă, ceea ce face posibilă întărirea avantajelor competiţionale ale întreprinderilor. Aici se încadrează şi sănătatea, ca criteriu de competiţie. Şi sănătatea, mai concret, serviciile de sănătate aparţin competitivităţii regiunii. În regiune se găseşte centrul industriei de sănătate, Universitatea, cu Facultatea sa de Medicină, spitalele judeţene, precum şi spitalele mici care asigură serviciile de sănătate pentru oraşele mici şi microregiuni. Furnizarea serviciilor de sănătate este unul din cele mai complexe şi tipice servicii. Printre cele mai dificile sarcini ale societăţii moderne se numără înfiinţarea şi susţinerea instituţiilor de sănătate capabile să aplice cele mai noi rezultate ale medicinii, să fie eficiente economic, adaptându-se raţional la condiţiile actuale, şi să funcţioneze corespunzător atât din punctul de vedere al pacienţilor, cât şi al personalului sanitar şi al cerinţelor economiei. De ce este importantă abordarea în spiritul furnizării de servicii în cazul sănătăţii şi care este semnificaţia serviciilor transfrontaliere? În UE, sănătatea este problema naţională a fiecărui stat, cu excepţia asistenţei de urgenţă, această situaţie decurge din logica internă a UE. Sănătatea trebuie valorificată ca produs pentru export • Sănătate şi securitate socială, valoare de bază UE. • Trebuie să se îmbunătăţească semnificativ starea sănătăţii populaţiei. • Avem acces la fonduri europene • Profitul sănătăţii este impulsionat de principiul orizontalităţii • UE este o forţă de tracţiune economică imensă În UE, piaţa internă se sprijină pe patru drepturi de libertate: • Libera circulaţie a persoanelor • Libera circulaţie a mărfurilor • Libera circulaţie a serviciilor • Libera circulaţie a capitalului şi plăţilor Conform logicii sale interne, UE este o piaţă uriaşă. Marile provocări care se fac simţite în domeniul sănătăţii supun economiile naţionale unui efort atât de mare, încât ne există alt punct de ieşire din impas, decât exploatarea optimală a capacităţilor existente. Iar aceasta însemnă pur şi simplu aplicarea „conceptului de furnizare de servicii de sănătate” în interiorul UE, adică pe o piaţă internă, în spiritul dreptului fundamental de utilizare a serviciilor cerute pe piaţă, a forţei de muncă ce poate să circule liber, în scopul satisfacerii unei necesităţi. Cum putem realiza acest lucru? • DDS, strâns corelate cu PND II, precizează exact principalele arii de intervenţie:

Planul dezvoltării sistemului de sănătate 96

1. bazat pe cunoaştere 2. cuprinzător 3. conectat la alte sectoare specializate 4. regional 5. bazat pe necesităţi SĂNĂTATEA NOASTRĂ ÎN EUROREGIUNE CONFERINŢĂ DE SPECIALITATE


Dintre cele 7 arii principale de intervenţie, aş sublinia doar una, pe a treia. • Modernizarea structurii şi funcţionării sistemului de asistenţă sanitară centrat pe bolnav Acest program are trei domenii strategice: • Dezvoltarea asistenţei apropiate de populaţie. • Restructurarea spitalelor şi policlinicilor. • Servicii transfrontaliere şi dezvoltarea cooperărilor transfrontaliere între furnizori „Asistenţa apropiată de populaţie” Crearea unei reţele de centre comunitare microregionale multifuncţionale. Programe prioritare în acest cadru: • întărirea asistenţei de urgenţă permanentă • Dezvoltarea serviciului de salvare şi transport medical de urgenţă • Dezvoltarea activităţii de prevenţie a reţelei de asistente de prevenţie • Dezvoltarea sistemului de îngrijire şi tratament la domiciliu „Restructurarea spitalelor şi policlinicilor” Dezvoltarea şi transformarea sistemului de instituţii pentru asistenţă imediată În cadrul acesteia: • crearea centrelor de spitale regionale • realizarea spitalelor ce asigură asistenţă teritorială şi asistenţă de urgenţă • crearea şi dezvoltarea spitalelor de specialitate • dezvoltarea asistenţei de o zi, sau de durată redusă • dezvoltarea asistenţei ambulatorii de specialitate • dezvoltarea asistenţei adresate bolnavilor cronici şi în vârstă – realizarea unui sistem modern de reabilitare – dezvoltarea îngrijirii şi serviciilor sociale integrate • dezvoltarea tipurilor speciale de asistenţă – lărgirea serviciilor de hospice – dezvoltarea asistenţei bolilor rare „Servicii transfrontaliere şi dezvoltarea cooperărilor transfrontaliere între furnizori” În cadrul acesteia, trebuie creat un sistem de asistenţă sanitară, care este: „DESCHIS” şi se pretează „COLABORĂRII INTERNAŢIONALE” şi trebuiesc dezvoltate SERVICIILE, respectiv TURISMUL PENTRU SĂNĂTATE, care


97


sunt legate de mobilitatea pacienţilor şi care: „creează posibilitatea furnizării transfrontaliere a serviciilor competitive” „Depinde de noi dacă ne însuşim un joc nou, cu reguli noi, sau jucăm mai departe după vechiul model, devenind cei mai buni jucători într-o partidă care deja nu se mai joacă.” (Larry Wilson)

Bibliografie: • Piaţa omnipotentă – Paul Heyne – Editura Tankönyv 1991. Posibilităţile de dezvoltare a parcurilor industriale - Buzás N. – Lengyel I. – U.Şt.Sz. Facultatea de Ştiinţe Economice, JATE Pressz Szeged 2002. • Cunoştinţe de finanţă în sistemul sanitar – Dr. Baráth Lajos – U.Şt.Sz. Facultatea de Ştiinţe Economice, JATE Pressz Szeged 2002. • DDS – Ministerul Sănătăţii 2005., www.eum.hu • Are sănătatea preţ? – Kecskemét, 2005. Conferinţă ştiinţifică Erdei Ferenc; Conferinţă Policlinică – Balatonaliga, secţiunea Poster 2005.

98


CE SE ÎNTÂMPLĂ LA ESZTERGOM ŞI ÎN EUROREGIUNEA ISTER-GRANUM?

CE SE ÎNTÂMPLĂ LA ESZTERGOM ȘI ÎN EUROREGIUNEA ISTER-GRANUM? Dr. SÓLYOM Olimpia, director general Spitalul vaszary kolos, esztergom

Spitalul Vaszary Kolos are 15 secţii de staţionar, dispunând de 435 paturi pentru afecţiunii active, 104 pentru afecţiuni cronice şi reabilitare, în total, 539 de paturi. Comparativ, numărul de paturi de spital la 10.000 de locuitori este: • Esztergom: 50-55 paturi/10.000 locuitori • Media naţională: 79 paturi/10.000 locuitori • Budapesta: 120 paturi/10.000 locuitori Numărul pacienţilor trataţi în staţionar depăşeşte 22.000 pe an, iar în ambulator, cifra ajunge la 340.000 anual. Populaţia arondată în funcţie de specialităţi se situează în jur de 100.000 – 140.000 – 310.000 locuitori. Euroregiunea este o structură de colaborare transfrontalieră între două sau mai multe state europene. Nu au • organe legislative • instituţii guvernamentale • putere politică. Îşi desfăşoară activitatea în cadrul creat de administraţiile locale şi regionale. OBIECTIV: dezvoltări realizate în interesul comun, spre beneficiul populaţiei de pe ambele părţi ale frontierei. Criteriile conceptului de euroregiune: • asociere civică, în unele cazuri de drept public, realizată de administraţiile publice locale sau regionale. • Secretariat permanent (organ de lucru), dispunând de resurse proprii, constituit de asocierea transfrontalieră, personal tehnic şi administrativ • Program adoptat de administraţiile membre • Membru în The Association of European Border Regions Programare bottom-up: Procesul programării porneşte de la nivelul administraţiilor locale, nu din ministere, sau de la nivelul guvernamental. Programare cu participanţi: Comunicare continuă între programatori şi actorii locali. Programare pro-activă: realizează un program pe termen lung, este un pachet de proiecte concret. Numele regiunii: Euroregiunea Ister-Granum. Ister este denumirea din perioada romană a Dunării, Granum a râului Hram. 100 de localităţi, din care 53 maghiare, 47 slovace, cu 216.000 locuitori, 148.000 în partea maghiară şi 68.000 în partea slovacă. Factori geopolitici, de comunicaţie şi geografici: • Se află în zona de nord a inelului de aglomeraţie din jurul Budapestei • Există podul Mária Valéria SĂNĂTATEA NOASTRĂ ÎN EUROREGIUNE CONFERINŢĂ DE SPECIALITATE

99


• Este străbătut de un singur coridor de la Helsinki: Dunărea (coridorul VII) • Aeroport la Esztergom Ocuparea forţei de muncă: • Rata şomajului • Partea maghiară sub 10% • Partea slovacă peste 40% Instruirea populaţiei: • Satele de lângă Ipoly în jur de 5% • Pe malul stâng şi drept al Dunării peste 10% Industrie: • În microregiunea Esztergom la 1.000 de locuitori, sunt 82 de întreprinderi • În valea Ipoly, la 1.000 de locuitori, 54 de întreprinderi • 3 parcuri industriale în cele două regiuni vecine PARTICULARITĂŢILE ZONEI CU CENTRUL ESZTERGOM-PARKANY: • S-au păstrat până azi particularităţile datorate unităţii din trecut • Populaţia abordează pozitiv problemele convieţuirii, nu există tensiuni generate de prejudecăţi • în primul rând, lipsa podului şi a voinţei politice au împiedicat colaborările efective în viaţa de zi cu zi. • S-a reconstruit Podul Mária Valéria • Este univocă voinţa de colaborare a politicului local şi regional • Relaţiile dintre cele două state sunt bune şi la nivelul marii politici • Bratislava şi Budapesta par uşor de convins • Efectul integrării în Uniunea Europeană este favorabil Ministrul slovac al sănătăţii Rudolf Zajac şi-a exprimat printr-o scrisoare sprijinul acordat cooperării transfrontaliere. SARCINI: • Clarificarea potenţialului politic, de politica profesională, legislativ şi financiar al colaborării sanitare regionale • Elaborarea planului de dezvoltare în domeniul sănătăţii pentru întreaga zonă • Cartografierea rutelor optime pentru bolnavi • Transformarea structurii şi practicilor actuale ale asistenţei medicale de urgenţă şi în caz de dezastre. • Clarificarea competenţelor organelor şi autorităţilor de conducere sanitare • Elaborarea convenţiilor profesionale • Analiza particularităţilor asigurărilor de sănătate din cele două ţări, cu studierea practicii UE aferente, şi a convenţiilor internaţionale • Crearea de baze de date şi formularistică comună • Elaborarea unui plan de colaborare în prevenţie • Realizarea în comun a screeningurilor Primul pas în colaborarea transfrontalieră în domeniul sanitar a fost semnarea în 2001, de către primarul oraşului Sturovo şi directorul general al Spitalului Vaszary Kolos a unei Declaraţii de Intenţie.

100



De atunci au fost organizate numeroase evenimente: • În 2001 Ziua donării de sânge POD • Din 2002, anual festivalul Fesztergom • „Podul care ne leagă” donare de sânge cu mai mult, de 100 de donatori, printre care primarul Meggyes Tamas, Episcopul Beer Miklos, actorii Horanyi Laszlo şi Levente Peter • Sesiune de comunicări ştiinţifice comună • Perfecţionări profesionale comune Pe lângă aceasta, s-au depus mai multe proiecte comune. Iniţiativa Interreg a Comisiei Europene: • Este finanţată din Fondul European pentru Dezvoltare Regională • Finanţează proiecte din zonele frontaliere • În ciclul de programare 2007-2013 este finanţarea de bază pentru proiecte frontaliere OBIECTIV: • Desfiinţarea dezechilibrelor regionale • Dezvoltarea coeziunii dintre state Discordanţă dramatică între necesitate şi realitate: • Nu există o bază de date credibilă despre proiectele asistenţei sanitare transfrontaliere • Nu au fost atrase fonduri în sume semnificative • După Estimarea Comunităţii de Lucru a Regiunilor Frontaliere Europene, din cele 150 de euroregiuni, doar 10 modele profită de posibilităţile cooperării în domeniul sanitar. Uniunea intervine: de la 1 ianuarie 2004, serviciul de sănătate publică din Renania de Nord-Westfalia a fost însărcinat cu culegerea de date relevante despre: • cooperări • experimentări de modele Model în zona frontalieră germană-belgiană-olandeză: • model de regiune triplă • 8,4 milioane de locuitori • 26 proiecte unicat pentru asistenţă medicală • tratamente ambulatorii şi în staţionar • transport • furnizare medicamente • avizare individuală pentru serviciile şi mijlocele auxiliare ale asistenţei de vârf • card special internaţional de sănătate Obiectivele euroregiunilor în asistenţă sanitară: • o mai bună repartizare a sarcinilor între spitale/reducerea capacităţilor supradimensionate • constituirea de instituţii medicale de vârf/centre de referinţă • intensificarea asistenţei ambulante transfrontaliere • reducerea costurilor în sistemele de asigurări sociale prin coroborarea mai bună a obligaţiilor de plată • folosirea comună a instituţiilor (bănci de sânge, centre de transplant) • O mai bună cooperare între pompieri şi serviciile de salvare(la noi, şi pompierii efectuează salvări), de ex:. organizarea unui serviciu de urgenţe comun şi a transportului transfrontalier de bolnavi • Elaborarea reglementărilor comune transfrontaliere pentru cazurile de intervenţii în dezastre sau alte intervenţii sanitare majore SĂNĂTATEA NOASTRĂ ÎN EUROREGIUNE CONFERINŢĂ DE SPECIALITATE

101


• Centralizarea sistemelor raportărilor ex.: boli infectocontagioase Obiectiv final: Circulaţia liberă a bolnavului în zonele frontaliere, să devină cu adevărat liberă în ciuda sistemelor naţionale de asigurări diferite. Consiliul Europei 2000. – Obiectivele de la Lisabona: Uniunea Europeană să devină până în anul 2010 cea mai competitivă şi mai dinamică economie bazată pe ştiinţă din lume. 2005. Modificarea obiectivelor de la Lisabona: cel mai important element este sprijinirea şi dezvoltarea colaborărilor transfrontaliere. Numărul pacienţilor din Slovacia în 2005: 186 Evoluţia numărului asiguraţilor în anul 2005 în Slovacia: • Asiguratorul general de sănătate plecaţi 23.726 asiguraţi veniţi 16.857 asiguraţi • Asigurator de sănătate comun plecaţi 10.380 asiguraţi veniţi 3.056 asiguraţi • Asigurator de sănătate Chimişti – Apollo plecaţi 4.821 asiguraţi veniţi 3.567 asiguraţi • SIDERIA – ISTOTA plecaţi 3.394 asiguraţi veniţi 13.576 asiguraţi • Asigurator de sănătate reciproc plecaţi 2.761 asiguraţi veniţi 13.129 asiguraţi Cu Societatea de asigurare Sideria,am încheiat un protocol de asigurare a finanţării complete în decembrie 2004.

102


„DE CE ESTE SĂNĂTATEA O PROBLEMĂ DELICATĂ?”

„DE CE ESTE SĂNĂTATEA O PROBLEMĂ DELICATĂ?” Dr. BARÁTH Lajos, director general Spitalul dr. Diósszilágyi sámuel, makó „Sănătatea naţiunii este hotărâtoare pentru viitorul şi putea sa economică, pentru starea de spirit şi performanţele cetăţenilor săi” (J.F. Kennedy)

Structura prezentării • Introducere: „ Prezentarea problemelor fundamentale ale organizării economiei” – Ce producem – Cum producem? – Pentru cine producem? × Problema centrală a ştiinţelor economice şi manifestarea ei în sănătatea publică × Apariţia şi misiunea ştiinţei economiei sanitare. Explozia cheltuielilor în sănătate, motivele şi domeniile, efectele acestora în economiile naţionale × Lipsa corespondenţei cu economia de piaţă × Politica şi sănătatea • • • • • •

Care este soluţia? Schimbare de paradigmă în sănătate şi în afara ei referitor la calificarea sănătăţii Restructurare – pnd, compatibilitate DDS-UE Compatibilitate UE – reforma finanţării Compatibilitate UE – reforma gospodăririi Realizarea compatibilităţii cu economia de piaţă

Introducere Sănătatea este o problemă delicată oriunde în lume. De ce? „Pentru că este concomitent necesitatea obligativităţii aplicării celor mai moderne metode şi necesitatea obligativităţii reducerii cheltuielilor din sănătate.” Cele trei întrebări fundamentale ale organizării economiei: Ce să producem? Cum se manifestă aceasta în sănătate? „ce să fie inclus în sarcinile serviciilor sanitare, ca drept general valabil al cetăţenilor”, ex.: servicii de chirurgie plastică, etc. Cum să producem? Cum se manifestă aceasta în sănătate? Nu este întrebare „un sistem modern eficient profesional de servicii care funcţionează fezabil şi calitativ satisfăcător” Pentru cine producem? • Cum se manifestă aceasta în sănătate? Astăzi este o combinaţie dintre sistemul de asigurări tip Bismarck, ce funcţionează pe principiul solidarităţii şi sistemul cetăţenesc Beveridge. Acest lucru nu poate funcţiona aşa, trebuie luată decizia: SĂNĂTATEA NOASTRĂ ÎN EUROREGIUNE CONFERINŢĂ DE SPECIALITATE

103


ori vrem sistem de „Asigurare” ori vrem sistem „Combinat”. • În momentul de faţă se pare că guvernul şi-a propus aplicarea sistemului bazat pe asigurare. • Problema centrală a ştiinţelor economice şi manifestarea ei în sănătate. „Sursele disponibile sunt restrânse, adică limitate, iar necesităţile sunt nelimitate” Aceasta este legea austerităţii. Ştiinţele economice studiază mobilitatea, funcţionarea economiei, reglementează şi sprijină, prin analiza cheltuielilor alternative, stabilirea priorităţilor. Din ştiinţele economice s-a dezvoltat la începutul anilor ’50 Ştiinţa economiei sanitare • Apariţia şi misiunea ştiinţei economiei sanitare Este o ramură nouă a ştiinţei, care se ocupă de întregul sistem sanitar, cu funcţionarea şi reglementarea lui. Apariţia sa a fost necesară şi motivată, deoarece, în urma „exploziei cheltuielilor” din domeniul sănătăţii, sănătatea a fost propulsată în centrul atenţiei, deoarece oriunde în lume, întrebarea „MEDICAL POSIBIL şi ECONOMIC PERMISIBIL” este la ordinea zilei, de asemenea, în urma exploziei de costuri şi cheltuieli, sunt tot mai mari alocările pentru sănătate, ceea ce afectează economiile statelor mai mult sau mai puţin dezvoltate. • Explozia costurilor şi cheltuielilor în sănătate Sănătatea şi sistemele de servicii sanitare sunt caracterizate în întreaga lume de o creştere a cheltuielilor, DE CE? „pentru că evoluţia ştiinţei este mai rapidă decât cea a economiei unor state”. • � Determinarea motivelor exploziei de cheltuieli – Dezvoltarea ştiinţelor medicale, farmaceutice, a tehnicilor medicale – Creşterea mediei de viaţă – Modificarea componenţei pe vârste – Creşterea procentului celor ce trăiesc cu handicap sau cu afecţiuni cronice – Apariţia noilor necesităţi (hospice, care) – Revalorizarea sănătăţii, creşterea siguranţei sociale, lărgirea cererii de servicii – Dezvoltarea tehnologiilor medicale nu induce creşterea ocupării forţei de muncă, deci este un factor exclusiv de creştere a cheltuielilor • Motivele exploziei costurilor şi cheltuielilor şi efectul acesteia asupra sistemelor de servicii de sănătate: Tocmai din acest motiv, soluţionarea antitezei dintre echitabilitate, calitate şi eficienţă creează peste tot probleme. În ţara noastră, funcţionarea sistemului de servicii de sănătate este determinată de aceste trei valori de bază. Datorită faptului că în ultima vreme, resursele nu au fost lărgite, cele trai elemente componente, se pot extinde doar unele în detrimentul celorlalte. Care dintre aceşti factori, sau elemente componente câştigă legitimitate sau prioritate depinde de gradul de restrângere al resurselor (şi implicit, de priorităţile luate în considerare în repartizarea resurselor). Dacă principiul dominant este echitatea, acesta presupune că accesul la serviciile de sănătate este un acces de masă, indiferent de starea socială a pacientului. Dacă eficienţa este principiul favorizat, acesta poate fi interpretat în două moduri. Vorbim despre eficienţă producţiei atunci, când într-o problemă sanitară dată, prin utilizarea resurselor disponibile, obţinem cel mai mare câştig de sănătate. 104



Prin eficienţă alocativă sau distributivă înţelegem achiziţionarea din resursele disponibile, a celei mai mari cantităţi de beneficiu sanitar, destinat unei populaţii date. Dacă nu putem lărgi resursele, atunci creşterea exagerată a oricărui model prezentat afectează calitatea. Explozia costurilor şi cheltuielilor este un fenomen mondial, de aceea se discută tot mai des şi în mai multe locuri, printre altele, şi în Uniunea Europeană, ca o necesitate şi un proiect al realizării „pieţei unitare” • Lipsa compatibilităţii cu economia de piaţă În Ungaria, schimbarea de regim nu a avut loc doar în plan politic, ci şi în sfera economică, s-a constituit economia de piaţă. Totodată, sănătatea nu a fost atinsă de măsurile de restructurarea ale economiei de piaţă, dimpotrivă, a fost unul din perdanţii funcţionării şi creării economiei corespunzătoare criteriilor economiei de piaţă. O sarcină prioritară este deci crearea unui sistem de sănătate care este compatibil şi are structura în concordanţă cu reglementările unitare ale UE, asigurând o funcţionare pe baza regulilor economiei de piaţă, sistem care să fie calificat preferat, faţă de cel nepreferat actual. Aceasta interesează: – structura – finanţarea – managementul sistemului de sănătate. • Economie şi sănătate Sănătatea exercită efect, şi încă unul multiplicativ asupra economiei. Într-o economie în dezvoltare, se poate aloca mai mult sănătăţii, rezultând un efect benefic al dezvoltării sănătăţii întors asupra economiei. Reforma sistemului sanitar este o problemă care interesează o mare parte a populaţiei, şi dacă deciziile nu sunt suficient de prudente, ele pot avea efect stimulator şi în situaţia politică.

Totuşi, care este soluţia? • Este necesară o schimbare de paradigmă în sănătate, , tezele lui kornai jános ne indică o cale clară în acest sens. • Reformă structurală prin accesarea fondurilor ue, p.N.D, d.D.S, programe operative • Este indicată şi necesară recapitalizarea sănătăţii, prin privatizare • Crearea unei strategii de recunoaştere a resurselor umane la nivelul global al economiei naţionale • Reforma finanţării – a asigurărilor şi a finanţării instituţionale • Sănătatea nu este un consumator de pib, ci un producător, şi legat de acest aspect, este necesară înlocuirea calificării dispreferate, dezavantajate catuală cu „ o calificare preferată—compatibilitatea cu economia de piaţă” • Reformă a managementului, realizarea unui echilibru sănătos între cheltuieli şi venituri


105


„Sănătatea oamenilor este un obiectiv permanent al unei societăţi democratice, unde viaţa fiecăruia este preţioasă. Oamenii sănătoşi formează o naţiune mai puternică şi contribuie în mod maxim la creşterea şi dezvoltarea acesteia” J.F. Kennedy Bibliografie: • Paul Heyne: Bazele gândirii economice 1477 • Gulácsi László: Rolul ştiinţei economiei sanitare în modelarea politicii sanitare. • Dr. Baráth Lajos: Despre condiţii modificate sau cum să funcţioneze spitalul viitorului, publicaţie OEP/CNAS 1999 • Dr. Baráth Lajos: Despre cele mai importante întrebări ale economiei sanitare, Revista Egészségügyi Gazdasági Szemle 1994. 37. 4. 421-426 • Baráth Andrea: Are preţ sănătatea? IME Magazin 2006., A III.a Conferinţă Ştiinţifică Erdei Ferenc, Kecskemét 2005. 08. 23-24.

106


PREZENTAREA GRUPULUI DE LUCRU AL DCMT PENTRU SĂNĂTATEA MEDIULUI

PREZENTAREA GRUPULUI DE LUCRU AL DCMT PENTRU SĂNĂTATEA MEDIULUI Dr. NAGYMAJTÉNYI László, şef institut Universitatea de ştiinţă szeged, facultatea de medicină generală, institutul de sănătate publică (U.Şt.Sz.Fmg)

Evenimentul cu care a demarat activitatea regiunii DCMT legată de sănătatea mediului a fost Prima Conferinţă Regională de Sănătatea Mediului, organizată la Universitatea de Vest Vasile Goldiş din Arad, de către profesorul Schneider Ferenc. Aceasta a fost prima ocazie în care s-au întâlnit acei specialişti maghiari, români şi sârbi, care activau în domeniul sănătăţii mediului, prezentând rezultatele temelor lor de cercetare. La această conferinţă a devenit evident faptul că pentru grupurile de lucru din cele trei ţări, problemele de discutat sunt în mare măsură identice, deci s-a considerat utilă organizarea unor întâlniri regulate în viitor. Reacţia la această posibilitate a fost o „înţelegere colegială”, care la vremea aceea nu a fost oficializată, potrivit căreia, schimbând pe rând locaţiile, să organizăm anual asemenea evenimente ştiinţifice, implicând toţi acei specialişti, care lucrează în vre-un domeniu al sănătăţii mediului. În acest sens, în 2000, la Szeged, gazdele conferinţei au fost Institutul de Sănătate Publică al U.Şt. Sz.FMG şi Grupul de lucru pentru Sănătatea Mediului din Sz.A.B., aceasta a fost urmată în 2001 de întâlnirea de la Petroşani, organizată de Universitatea din Petroşani. În 2002, din nou a fost rândul celor din Szeged, cu aceiaşi organizatori. În 2003 ne-am întâlnit la Novi Sad, la Universitatea din Novi Sad, în 2004, la Timişoara, unde gazdă a fost Universitatea de Ştiinţe Agricole şi Medicină Veterinară Banatul. În 2005, la centrul Sz.A.B. din Szeged, a avut loc conferinţa organizată tot de Institutul de Sănătate Publică al U.Şt. Sz.FMG şi Grupul de lucru pentru Sănătatea Mediului din Sz.A.B. În acest an, conferinţa se va desfăşura la Timişoara. Numărul prezentărilor şi posterelor a crescut de la an la an. La conferinţă din Arad era de înţeles că s-au prezentat doar 30 de prelegeri, la Szeged, deja peste 40, la Petroşani, peste 50. La conferinţele următoare s-a înregistrat o creştere în continuare, aceasta însemnând 60-70 de prezentări sau postere anunţate, a apărut o modificare, în sensul că s-au lansat invitaţii pentru susţinerea unor prelegeri sinoptice asupra anumitor tematici esenţiale ale sănătăţii mediului. Acestea aveau deja caracter de „formare continuă”, de review, sintetizând nu doar referirile regionale, ci şi internaţionale ale temei date, dând totodată şi o informare asupra activităţii grupurilor de lucru maghiare, sârbeşti sau româneşti. Proporţia pe naţiuni a acestor prezentări a înregistrat fluctuaţii minime, în general, fiecare stat furniza în jur de o treime din prelegeri. Este un fapt îmbucurător şi demn de subliniat că nu doar între participanţi, ci şi între lectori am întâlnit tot mai mulţi colegi tineri, ceea ce indică o creştere a interesului faţă de problemele acestui domeniu. Este esenţial şi faptul că rezumatele prezentărilor au fost publicate după fiecare conferinţă. Aceasta s-a realizat în unele cazuri prin publicaţie proprie, alteori, prin publicare în reviste de specialitate. Datorită creşterii numărului de prezentaţii, după selecţia prealabilă şi numeroase lectorări, unele materiale prezentate au fost publicate şi in extenso. Aşa s-a întâmplat la întâlnirile din Arad şi Timişoara, unde prezentările au apărut în revista de limbă engleză Physiology, cele de la Szeged şi Novi Sad au apărut în Central European Journal of Environmental and Occupational Hygiene, în numere speciale dedicate conferinţelor. Astfel, prin publicarea în reviste de nivel profesional ridicat, datele cercetărilor din regiune au devenit accesibile unui cerc mai larg de specialişti, lucru extrem de important pentru colegii tineri, pentru doctoranzi, deoarece ei au obligaţia de a-şi prezenta rezultatele cercetărilor în limba engleză, în publicaţii de specialitate (potrivit condiţiilor puse de fiecare şcoală de PhD din regiune). Ca rezultat al activităţii legate de conferinţe şi al relaţiilor personale tot mai strânse, la conferinţă din 2004, de la Timişoara s-a pus problema constituirii unei organizaţii capabile să realizeze coordonarea activităţii diferitelor echipe şi grupuri implicate în sănătatea mediului. În conformitate cu cele discutate SĂNĂTATEA NOASTRĂ ÎN EUROREGIUNE CONFERINŢĂ DE SPECIALITATE

107

PREZENTAREA GRUPULUI DE LUCRU AL DCMT PENTRU SĂNĂTATEA MEDIULUI

acolo, un grup de patru persoane -- Prof. F. Schneider (Arad), Prof. B. Skrbic (Novi Sad), Prof. L. Nagymajtényi (Szeged) şi Dr. C. Tatu (Timişoara ) – a fost însărcinat cu pregătirea acestei organizaţii. Prin consultări permanente pe cale electronică şi întâlniri personale, cei patru au elaborat acele principii de bază, care au fost supuse studiului colegilor la conferinţa de la Szeged. Cu ocazia aceasta, a fost convocată o şedinţă de constituire, în 17.06.2005, unde cei prezenţi au înfiinţat Association of Environmental Health and Protection of DKMT Euroregion, ratificându-i regulamentul de bază/statutul. Rezumând pe scurt cele mai importante principii ale Regulamentului de Bază, obiectivul Asociaţiei este coordonarea regională a activităţilor teoretice şi practice din domeniul sănătăţii şi protecţiei mediului, dezvoltarea acestora, incluzând şi elaborarea de programe preventive şi de intervenţie; asigurarea comunicării profesionale prin conferinţe, instruiri; editarea de publicaţii pentru prezentarea problemelor regionale şi a rezultatelor cercetării acestora; sprijinirea informării corespunzătoare a factorilor de decizie politică şi economică asupra necesităţii îndepărtării factorilor de mediu patogeni. Poate fi membru al Asociaţiei oricine, dacă acceptă Regulamentul de Bază, ia parte la activitatea ei şi plăteşte cotizaţia anuală de 5 euro. Cei prezenţi au decis ca sediul Asociaţiei să fie la Szeged, primul preşedinte a fost ales Prof. Nagymajtényi László, tot atunci Prof. Schneider Ferenc a fost ales preşedinte onorific. După constituirea oficială, am depus a cerere la conducerea de stat a DCMT, cu solicitarea recunoaşterii statutului regional al organizaţiei. Urmând procedurile în vigoare, conducerea DCMT a primit în rândul organelor sale oficiale şi Association of Environmental Health and Protection of DKMT Euroregion, ca organizaţie regională, dându-şi acordul pentru această activitate. Pentru sprijinul acordat în acest demers, dorim să ne exprimăm şi pe această cale mulţumiri domnului Marosvári Attila, vicepreşedintele Consiliului Judeţean Csongrad. Obiectivele iminente sunt următoarele – dorim să facem unitare metodologia şi tematica cercetărilor grupurilor de lucru din domeniu; să depunem proiecte comune pentru analiza problemelor de sănătatea mediului din regiune; pentru favorizarea perfecţionării profesionale dorim să organizăm mobilitatea colegilor tineri care sunt cuprinşi în formare graduală şi postgraduală. Sperăm că existenţa cadrului oficial va favoriza şi mai mult activitatea noastră din sectorul sănătăţii şi protecţiei mediului, la care activitate aşteptăm să se ralieze toţi colegii interesaţi şi implicaţi în domeniu.

108


SITUAŢIA ANGAJAŢILOR DIN SĂNĂTATE ÎN ROMÂNIA, ÎN CONTEXTUL PREGĂTIRII ADERĂRII LA U.E.

SITUAŢIA ANGAJAŢILOR DIN SĂNĂTATE ÎN ROMÂNIA, ÎN CONTEXTUL PREGĂTIRII ADERĂRII LA U.E. Dr. LIDIA Dobrei, medic primar radiolog, doctor în ştiinţe medicale Director, centrul de sănătate călan

1. Date generale în contextul preaderării România, ţara candidată la aderare la U.E., face un efort deosebit pe toate planurile pentru îndeplinirea condiţiilor impuse în vederea efectuării acestui pas vital pentru poporul român. Consider absolut necesară prezentarea unor informaţii despre angajamentele asumate de M.S. în procesul de pregătire a aderării României la U.E., pentru a analiza în acest context situaţia angajaţilor din sănătate în România. Astfel, începând cu anul 2001, au fost deschise capitole de negociere în care Ministerul Sănătăţii are responsabilitatea în transpunerea şi implementarea acquis-ului comunitar, şi anume: • libera circulaţie a mărfurilor • libera circulaţie a persoanelor • libera circulaţie a serviciilor • agricultură • politică socială şi de ocupare a forţei de muncă • mediu • justiţie şi afaceri interne.

2. Obiectivele perioadei I.

II. III. IV. V.

Elaborarea, în colaborare cu direcţiile de specialitate din MS şi transmiterea la ministerele intregratoare şi la Ministerul Integrării Europene, a documentaţiei care reflectă progresele înregistrate în procesul de pregătire a aderării la U.E. în ceea ce priveşte capitolele de negociere – documente de poziţie complementare şi/sau de informaţii suplimentare – şi a raportului de progrese; Elaborarea, în colaborare cu experţii direcţilor de specialitate a documentaţiei necesare participării la reuniunile subcomitetelor şi comitetului de asociere Uniunea Europeană – România; Monitorizarea îndeplinirii angajamentelor asumate atât la nivel central [MS – bilunar], cât şi la nivelul teritorial; Actualizarea Planului Economic de Preaderare [PEP] şi a planului naţional de dezvoltare [PND]; Progrese înregistrate în transpunerea şi implementarea acqui-sului comunitar în legislaţia naţională;

În conformitate cu angajamentele asumate în cadrul programului legislativ pentru susţinerea procesului de aderare a României la U.E. au fost emise o serie de acte legislative: • hotărâri de guvern • ordine ale M.S. • directive C.E.E. • reglementării şi decizii ale comisiilor de specialitate. Au fost organizate seminarii cu mass-media şi specialiştii din domeniu, s-au tipărit pliante şi s-au completat site-uri privind reglementările viitoare şi opinii ale specialiştilor. SĂNĂTATEA NOASTRĂ ÎN EUROREGIUNE CONFERINŢĂ DE SPECIALITATE

109


3. Reforma sanitară şi consecinţele ei asupra angajaţilor din sănătate. Probleme şi dificultăţi Date statistice referitoare la personalul medico-sanitar din românia în perioada premergătoare aderării la u.E. Personalul medico-sanitar din România în conformitate cu datele statistice emise de M.S., în anul 2004: Medici Exclusiv stomatologi 1 Nr. locuitori la un medic Medici la 10000 loc. De familie 2 Nr. locuitori la un medic Medici la 10000 loc Stomatologi 3 Nr. loc. la un med. stomatolog Medici la 10000 Farmacişti 4 Nr.loc. ce revin la un farmacist Farmacişti la 10000 loc. Personal sanitar mediu

România

Jud. Hunedoara

48150

957

450

507

22,2

19,7

11519

260

1882

1864

5,3

5,3

9907

175

2188

2770

4,6

3,6

8763

215

2473

2770

4,0

4,4

121683

3240

5 Nr.loc.la un pers.sanitar med. Personal mediu la 10000 loc.

178

150

56,1

66,8

6 Personal sanitar auxiliar

58904

1570

Am considerat ca importantă o prezentare a numărului de medici la nivel de ţară şi la nivel judeţean deoarece, în contextul reformei, ne confruntăm cu următoarele probleme: • un număr mare de medici în marile oraşe ale ţării în detrimentul zonelor defavorizate; • zonele cu probleme, izolate, cu condiţii foarte grele de muncă încă nu sunt ocupate integral cu medici de familie. Există specialităţi medicale deficitare: • Boli de nutriţie şi diabet; • Endocrinologie; • A.T.I. • Neuropsihiatrie, etc. Existenţa unui număr mare de spitale în judeţele cu un ridicat grad de urbanizare. Reforma sanitară în această zonă a ţării, precum şi în alte zone industriale, este dificilă deoarece fiecare oraş doreşte să-şi păstreze personalul şi structura organizatorică a unităţilor sanitare, la ora actuală existând încă diverse susţineri politice. În acest context, noul ministru al sănătăţii aplică măsuri radicale în ceea ce priveşte restructurarea spitalelor şi eficientizarea lor, considerând necesară înlocuirea medicilor care au deţinut postul de manageri/directori de spitale cu persoane cu studii de management, respectiv manageri de profesie. Personalul mediu sanitar, deşi în număr de 121683 la nivel de ţară, este insuficient şi se constată o fluctuaţie atât de la sat spre oraş cât şi din România spre alte ţări din Europa, pentru o remunerare mai bună.

110



Dificultăţi în relaţia medic-pacient şi medic-asistenţi medicali În contextul etapelor parcurse de sistemul sanitar din România au fost probleme specifice fiecărei etape. Astfel, dificultăţile semnificative au fost cauzate de introducerea Legii asistenţei medicale primare şi a Asigurărilor sociale de sănătate. S-au constatat: • numărul insuficient de medici de familie; • aglomerarea pacienţilor la un număr mic de medici cu practică medicală îndelungată înscriindu-se pe liste peste 2500 de pacienţi, în detrimentul medicilor tineri, mai puţin cunoscuţi; • refuzul pacienţilor de a accepta limitarea adresabilităţii doar la medicul de familie; • acceptarea cu greu a coplăţii pentru anumite servicii; • suprasolicitarea medicului, 24 din 24 de ore pentru afecţiuni minore, pacientul înţelegând prin medicul de familie un prestator permanent de servicii, ceea ce impus organizarea Serviciului de Permanenţă a Medicilor de Familie. Inconvenientul acestui serviciu constă în adresabilitatea mare a pacienţilor cronici înscrişi pe lista medicului respectiv în timpul serviciului de permanenţă, pentru a evita aşteptarea la cabinet în timpul orelor de program; • în ceea ce priveşte bugetul alocat medicului de familie, s-a constatat că a fost întotdeauna insuficient. Ca urmare, au apărut conflicte între medic şi pacient datorită imposibilităţii medicului de a prescrie un număr suficient de reţete compensate şi gratuite. O altă consecinţă a bugetului mic a fost suprasolicitarea internărilor în spitale şi a consultaţiilor la medicii specialişti a bolnavilor cronici, pentru a-şi putea continua tratamentul necesar. Organizarea medicini de familie a dus la apariţia a două grupe de asistenţi medicali – o grupă constituită din asistenţii care lucrează direct cu medicii de familie şi a doua grupă de asistenţi, care lucrează în ambulatoriile de specialitate şi în spitale - diferenţiate între ele prin modul de salarizare. La medicina de familie s-a practicat salariul minim pe economie, ceea ce a creat nemulţumiri la nivelul personalului mediu sanitar care a fost suprasolicitat, trebuind să deservească un număr mare de pacienţi, să întocmească evidenţe medicale şi să asigure, pe lângă munca de cabinet, şi tratamentele la domiciliu. Este de menţionat faptul că parte din aceste probleme au fost soluţionate pe parcursul ultimilor ani. Probleme de dotare cu aparatură medicală Se constată încă deficienţe sau dotări necorespunzătoare, aparatură învechită, personal insuficient. Există însă şi situaţii când spitalele au dotările corespunzătoare dar, neexistând suficient personal calificat pentru utilizarea aparatelor, rezultă o supra solicitare a acestor categorii de personal ceea ce generează nemulţumiri.

4. Paşi importanţi în contextul reformei Definirea profesiunilor specifice din sectorul sanitar Profesiunea de medic: A fost adoptată legea privind exercitarea profesiei de medic - Legea 306/2004 - Înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea Colegiului Medicilor din România.


111


Profesiunea de medic dentist: În domeniul accesului şi exerciţiului activităţilor de dentist s-a adoptat Legea nr.308/2004 privind exercitarea profesiei de medic dentist, înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea Colegiului medicilor Dentişti din România (M.O. nr. 582/30 iunie 2004). Profesiunea de farmacist: În domeniul exercitării profesiunii de farmacist a fost adoptată şi a intrat în vigoare Legea nr.305/2004, privind exercitarea profesiei de farmacist, înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea Colegiului Farmaciştilor din România (M. O. Nr. 578/30 iunie 2004). Profesiunea de asistent medical şi moaşă: A fost adoptată Legea nr. 307/2004, privind exercitarea profesiei de asistent medical şi moaşă, organizarea şi funcţionarea Ordinului Asistenţilor Medicali din România. Noua lege prevede: • posibilitatea exercitării profesiei de asistent medical şi a profesiei de moaşă în România de către cetăţenii statelor membre ale U.E în aceleaşi condiţii ca şi cetăţenii români; • competenţele asistentului medical şi respectiv ale moaşei în exerciţiul profesiei, conform directivei 77/453/CEE şi Directivei 80/155/CEE; A fost adoptata Legea nr. 463 din 04.11.2004 pentru modificarea şi completarea Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 58/2001 privind organizarea şi finanţarea rezidenţiatului , stagiaturii şi activităţii de cercetare medicală în sectorul sanitar, publicată în M.O. Partea I, nr. 12.11.2004. Politica socială şi de ocupare a forţei de muncă În conformitate cu obiectivele Planului de guvernare în domeniul sănătăţii şi cu cele ale Planului Naţional de Aderare a României la U.E., obiectivele prioritare pentru perioada 2001-2004 în domeniul sănătăţii publice au fost: • îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei prin prevenirea şi controlul bolilor transmisibile şi netransmisibile şi prin promovarea sănătăţii; • dezvoltarea instituţională şi profesională corespunzătoare implementării acquis-ului comunitar; În prezent, conform actualei strategii de sănătate publică a Comisiei Europene care include un nou Program Comunitar 2002-2006, România participă la acest nou program comunitar în domeniul sănătăţii publice, fapt ce reprezintă un element important pentru adaptarea ţării noastre la noile practici în domeniu. În vederea continuării reformei în domeniul sănătăţii publice, a fost emis Ordinul Ministrului Sănătăţii nr. 923/16.04.2004 privind aprobarea Strategiei Naţionale de Sănătate Publică.(M.O. nr. 662/22.07.2004). Finanţarea unitatilor sanitare Unităţile sanitare funcţionează pe principiul autonomiei financiare, pe baza sumelor prevăzute în contractele pentru furnizarea de servicii medicale şi programe de sănătate de la Casele de Asigurări de Sănătate, precum şi din sume obţinute, în condiţiile legii, de la persoane fizice şi juridice şi îşi elaborează, aprobă şi execută bugetul de venituri şi cheltuieli. Reorganizarea serviciului de ambulanţă S-au făcut paşi importanţi în dotarea parcului de maşini în judeţul Hunedoara iar în cooperare cu Consiliul Judeţean şi SMURD Târgu Mureş s-a înfiinţat o unitate de urgenţă „Salvital” dotată cu elicopter. 112



5. Propuneri pentru euroregiune în contextul pregătirii aderării româniei la ue Oportunităţi în reorganizarea cabinetelor medicale şi a ambulatoriilor de specialitate conform normelor ue Alcătuirea unor baze de date cuprinzând informaţii specifice despre: • soluţiile adoptate în Ungaria în perioada preaderării la UE, în ceea ce priveşte reorganizarea cabinetelor medicale, a ambulatoriilor de specialitate şi reformei în spitale; dificultăţi după aderare şi modul de soluţionare a acestora; • existenţa şi amploarea fenomenului de migraţie a personalului sanitar spre alte ţări ale UE; • dotarea cu aparatură şi informatizarea cabinetelor; • adresabilitatea la cabinetele medicale după aderare; • bugetarea cabinetelor medicale; Pentru obţinerea şi valorificarea acestor informaţii optăm pentru realizarea unor schimburi de experienţă cu medicii şi personalul sanitar din Euroregiune, atât pe probleme de organizare cât şi pe probleme de patologie comună pacienţilor din Euroregiune. Patologii fără frontiere Practica medicală a demonstrat că patologia nu respectă graniţele geografice, un exemplu de actualitate fiind gripa aviară. Medicii români, propunem: • Formarea unor echipe de specialişti ai Euroregiunii în vederea limitării extinderii acestor patologii transfrontaliere şi a consecinţelor lor. • Organizarea unor echipe complexe transfrontaliere pentru evaluarea stării de sănătate şi a factorilor de risc în euroregiune, precum şi pentru promovarea sănătăţii şi educaţiei pentru sănătate. Cooperare în situaţii extreme • Acţiuni specifice în caz de catastrofe naturale, accidente industriale, etc. cu impact asupra mediului; • Activităţi de prevenire primară a consumului de droguri, monotorizare a fenomenului de toxico-dependenţă şi acţiuni în cadrul programelor tip „harm reduction”; • Acţiuni de supraveghere şi control a bolilor transmisibile, prioritar HIV-SIDA, boli cu transmitere sexuală, tuberculoză; Apreciem în mod deosebit cooperarea în cadrul Euroregiunii şi mai ales deschiderea pe care Ungaria o manifestă faţă de judeţele noastre în procesul complex şi nu deloc uşor în vederea aderării la UE şi vă asigurăm de solicitudinea şi respectul nostru.


113

GRIPA AVIARĂ, ABORDĂRI �I STRATEGII DE SĂNĂTATE PUBLICĂ

GRIPA AVIARĂ, ABORDĂRI ȘI STRATEGII DE SĂNĂTATE PUBLICĂ MAGHERU Dan Adrian Direcţia de Sănătate Publică a judeţului Hunedoara, director executiv, medic primar

SFETCU Otilia

Direcţia de Sănătate Publică a judeţului Hunedoara, director executiv adjunct medicină preventivă, medic primar

1. Gripa aviară, situaţia actuală Începând din anul 1997, o tulpină nouă şi înalt patogenă a virusului gripal A, tulpina A/H5N1-HPAI, a afectat populaţia aviară, iniţial în Orientul îndepărtat şi mai recent şi în Europa. Din anul 2003 au apărut epidemii aviare de mari proporţii în ţările asiatice, cauzând pagube economice uriaşe (100 de milioane de păsări ucise sau sacrificate în doar doi ani) şi un număr mic dar important prin severitate, de cazuri la populaţia umană. Până la această dată (februarie 2006), au fost raportate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) 169 de cazuri de gripă aviară la oameni cu 91 de decese (rata fatalităţii >50%). Cazurile confirmate la oameni sunt declarate de următoarele 7 ţări: Cambogia, China, Indonezia, Irak, Thailanda, Turcia şi VietNam (1). Tabel 1: Cazuri umane de gripă aviară A/H5N1 raportate de OMS la 20 februarie 2006 2003

Ţara

cazuri

2004 decese

cazuri

2005 decese

cazuri

2006 decese

cazuri

Total decese

cazuri

decese

Cambogia

0

0

0

0

4

4

0

0

4

4

China

0

0

0

0

8

5

4

3

12

8

Indonezia

0

0

0

0

17

11

9

8

26

19

Irak

0

0

0

0

0

0

1

1

1

1

Thailanda

0

0

17

12

5

2

0

0

22

14

Turcia

0

0

0

0

0

0

12

4

12

4

Viet-Nam

3

3

29

20

61

19

0

0

93

42

Total*

3

3

46

32

95

41

26

16

170

92

*Numărul total de cazuri include numărul deceselor. OMS raportează doar cazurile confirmate de laborator.

2. Cât de mare este ameninţarea pandemică? Pentru evaluarea riscului de apariţie a unei pandemii trebuie să fie luaţi în considerare următorii factori: rata de transmitere, localizarea geografică şi răspândirea, severitatea bolii, prezenţa genelor provenind din tulpini umane. OMS a estimat că suntem în faza 3 de alertă prepandemică, fază în care există infecţii umane cu un nou subtip de virus gripal, dar fără transmitere recunoscută de la persoană la persoană, sau în cele mai rare situaţii, cu răspândire posibilă la un contact strâns. Nivelul următor de alertă pandemică, nivelul 4 va fi caracterizat prin apariţia de unul sau mai multe focare mici cu noul subtip de virus, cu transmitere limitată de la persoană la persoană, cu răspândire geografică bine localizată, sugerând că virusul nu este încă bine adaptat la om. Dintre toate virusurile aviare care au circulat până în prezent, H5N1 este de departe cel mai periculos pentru omenire, deoarece a determinat cel mai mare număr de îmbolnăviri severe şi decese la oameni. H5N1 a traversat bariera de specie şi a infectat oamenii în cel puţin trei ocazii recente: în Hong Kong în 1997 (18 cazuri cu 6 decese), în Hong Kong în 114



2003 (2 cazuri cu 1 deces) şi în actuala izbucnire care a început în decembrie 2003 şi a fost recunoscuta în ianuarie 2004. Orice fenomen care nu este suficient de bine cunoscut sau nu este suficient de bine explicat poate produce panică şi confuzie. Credem că populaţia ar trebui să ştie care sunt cele zece aspecte importante legate de pandemia de gripă: 1. Pandemia de gripă nu este acelaşi lucru cu gripa aviară! 2. Pandemiile de gripă sunt evenimente repetabile. 3. Ne aflăm foarte aproape de declanşarea unei noi pandemii. 4.Toate ţările vor fi afectate. 5. Vor apărea foarte multe cazuri de îmbolnăvire. 6. Materialele sanitare vor fi insuficiente. 7. Va apărea un număr mare de decese, între 2 şi 7 milioane. 8. Pierderile economice şi sociale vor fi importante. 9. Toate ţările trebuie să fie pregătite. 10. OMS va declanşa alerta pandemică(1).

3. Gripa aviară în România În octombrie 2005, virusul H5N1 a ajuns şi în România, fiind identificat la păsări în judeţul Tulcea. Începând cu luna octombrie şi până în prezent, în România au fost semnalate 23 de focare de gripă aviară în 5 judeţe. Numărul păsărilor sacrificate până în prezent se ridică la 120.000.

Fig.1: Situaţia gripei aviare în România 3.1 Gripa aviară şi infecţiile respiratorii acute Apropierea perioadei în care gripa umană se manifestă epidemic (lunile februarie şi martie) poate crea o situaţie dificilă pentru autorităţile de sănătate publică, mai ales din zonele cu focare de gripă aviară suspecte sau confirmate, pentru a face diferenţa între cazurile umane de gripă şi cazurile suspecte de gripă aviară. Un instrument important de supraveghere este sistemul naţional de supraveghere infecţiilor acute respiratorii şi a gripei coordonat de Centrul Naţional de Referinţă pentru Gripă, din Bucureşti, Institutul „I. Cantacuzino”(2). Judeţul Hunedoara face parte din sistemul santinelă de supraveghere a gripei, situaţie care ne oferă informaţii actualizate săptămânal. 3.2. Acţiuni de sănătate publică în contextul de evoluţie a gripei aviare Existenţa focarelor de gripă aviară (23 confirmate) din mai multe judeţe, dar mai ales situaţia din Turcia (ianuarie 2006) au impus o serie de măsuri care să detecteze eventualele cazuri umane autohtone sau de import. La data de 6 ianuarie, Comandamentul Central Antiepizootic de la Bucureşti a solicitat Ministerului Sănătăţii(MS) să ia o serie de măsuri cum ar fi: continuarea vaccinării împotriva gripei umane în judeţele unde s-a semnalat deja gripă aviară şi începerea vaccinării în alte 11 judeţe. S-a solicitat să se dea prioritate localităţilor riverane râurilor şi lacurilor. Ministerului Educaţiei şi Cercetării i s-a cerut să organizeze informarea elevilor, odată cu reînceperea cursurilor, în ceea ce priveşte măsurile de protecţie persoSĂNĂTATEA NOASTRĂ ÎN EUROREGIUNE CONFERINŢĂ DE SPECIALITATE

115


nală în contextul gripei aviare. În judeţele în care există focare de gripă aviară s-a cerut instalarea de dezinfectare la intrarea în şcoli şi verificarea condiţiilor igienico-sanitare. Ministerul Sănătăţii a emis ordinul 1094/13.10.2005 privind Planul Naţional de Intervenţie în Pandemia de Gripă şi constituirea Comitetului naţional şi a comitetelor judeţene de intervenţie în caz de pandemie de gripă(3). În baza acestor recomandări, Direcţia de Sănătate Publică a judeţului Hunedoara a elaborat propriul plan judeţean de acţiune în caz de gripă aviară şi a constituit Comitetul judeţean de intervenţie în caz de gripă aviară din care fac parte: medici epidemiologi, medic infecţionist, medic internist, medic de laborator, medic pneumoftiziolog, medic pediatru, medic de familie, reprezentant al Casei Judeţene de Asigurări de Sănătate, reprezentanţi ai Inspectoratului pentru Situaţii de Urgenţă, ai Ministerului Afacerilor Interne, ai Direcţiei Sanitar Veterinare, Ambulanţa Judeţeană, un medic militar şi un reprezentant mass-media. Planul judeţean de acţiune în caz de gripă aviară(4) conţine definiţiile de caz pentru cazul suspect, probabil şi confirmat de gripa aviară umană, informaţii privind managementul cazului suspect, acţiunile de sănătate publică în focarul epizootic de gripă aviară, informaţii privind măsurile de prevenire a transmiterii nosocomiale a virusului gripal aviar. Conform recomandărilor OMS şi MS, suspiciunea de gripă aviară umană este caracterizată de: debut brusc, febră >39 C, dispnee, +/- tuse, insuficienţă respiratorie acută, acestea în cadrul unui context epidemiologic cu H5N1 definit prin: contact (<1 metru) cu păsări domestice sau sălbatice vii / moarte, expunere în incinte de creştere păsări domestice (<6 săptămâni), contact/ atingere cu o persoană suspectă de gripă A/H5N1 (distanţă verbală), contact/atingere cu un bolnav de boală respiratorie acută cu sfârşit letal, cu 7 zile înainte de debutul simptomatologiei clinice. Aceste persoane vor fi considerate ca suspecte şi vor fi transportate imediat la secţia de boli infecţioase. Se va recolta exudat faringian şi ser în vederea identificării virusului gripal A (H5N1 sau variante). Recoltarea şi transportul probele se vor face în condiţii de maximă securitate, în baza recomandărilor OMS, difuzate de Ministerul Sănătăţii. Probele trebuie să ajungă la Laboratorul Naţional de Referinţă pentru Gripă din Institutul „I.Cantacuzino” în maxim 48 de ore, cu însoţitor. Contacţii cazurilor suspecte sau confirmate vor fi identificaţi şi monitorizaţi timp de 7 zile după ultima expunere cu termometrizare de două ori pe zi. În cazul în care apare febra, tusea sau dispneea, persoana va fi tratată imediat conform protocolului pentru cazurile suspecte. Direcţia de Sănătate Publică a judeţului Hunedoara a administrat un număr de 26000 de doze de vaccin antigripal sezonier şi a constituit o rezervă de Oseltamivir şi materiale sanitare necesare unei eventuale intervenţii.

Bibliografie: 1. World Health Organisation, Epidemic and Pandemic Alert and Response (EPR), Avian influenza: http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/en/index.html 2. INCDMI “Cantacuzino”, BASIC-Buletin de actualităţi săptămânale, http://www.cantacuzino.ro/ro/ main.asp?CNEMM%2FLaborator%20infectii%20respiratorii%20virale%2FBasic 3. Ministerul Sănătăţii, ORDIN nr. 1094/13.10.2005 privind Planul Naţional de Intervenţie în Pandemia de Gripă şi constituirea Comitetului naţional şi a comitetelor judeţene de intervenţie în caz de pandemie de gripă, http://www.ms.ro/a_ms/ms.asp 4. Direcţia de Sănătate Publică a judeţului Hunedoara, Planul judeţean de acţiune în caz de gripă aviară, 2005: http://www.dsphd.devaonline.ro/index_files/GA/Pla.htm

116


SĂNĂTATEA �I TRATAMENTUL BALNEAR ÎN EUROREGIUNEA DKMT

SĂNĂTATEA ȘI TRATAMENTUL BALNEAR ÎN EUROREGIUNEA DKMT Roxána PONTA, Consultant ADECS

Tratamentul balnear aplicat in scheme de tratament şi recuperare sau aplicat ca factor de prevenire este indicat in boli ale aparatului locomotor si ale sistemului nervos periferic, sechele dupa traumatisme ale aparatului locomotor; afectiuni ale aparatului respirator, afectiuni ginecologice cronice, diabet zaharat incipient, intoxicatii cu metale grele, boli digestive, afectiuni ale ochilor, sindrom supraponderal si multe alte afectiuni. Multitudinea de tipuri de proceduri (hidroterapie, electroterapie, masaj, recuperare functionala, cultura fizica medicala, acupunctura) fac din acesta un tratament complex cu efecte termice, mecanice, chimice, imunostlimulatorii, de reechilibrare a terenului neuro-vegetativ, precum si efecte psihologice legate de schimbarea mediului de viată. Tratamentul afectiunilor reumatismale, atât inflamatorii cât si degenerative, a constituit dintotdeauna o preocupare de bază pentru serviciile de balneofizioterapie, in acest sens fiind binecunoscuta statiunea Baile Herculane care este cea mai veche statiune din România si una dintre cele mai vechi din lume efectele benefice ale apelor termale fiind apreciate înca de pe vremea romanilor. (Prima mentiune dateaza din anul 153 e.n.) Pentru a veni in sprijinul populatiei, in Romania, pentru anumite categorii de persoane, sunt acordate bilete de tratament balnear. Din bugetul asigurărilor sociale de stat suportă diferenţa dintre valoarea biletului de tratament balnear şi contribuţia beneficiarilor de astfel de bilete, pentru un număr de locuri stabilit anual Cooperarea transfontaliera in DKMT poate duce la punerea in valoare si valorificarea superioara a potentialului termal si balneoclimateric existent in regiune putand duce la dezvoltarea tratamentului balnear si imbunatatirea starii de sanatate din regiune. Apele terapeutice şi apele termale reprezintă resurse latente. În conformitate cu datele naţionale, compoziţia în minerale a apelor termale din DKMT, le clasifică printre apele terapeutice balneoclimaterice. Aceste resurse naturale extraordinare, în combinaţie cu alte atracţii turistice, vor atrage noi vizitatori în regiune ducand la dezvoltarea sectorului turistic (in special cel balnear). Turismul balnear este o modalitate eficenta de punere in valoare a calitatilor curative care sunt astfel valorificate printr-o reţea satisfăcătoare de staţiuni balneare si un mod eficient de estompare a decalajelor economico-sociale din regiune. Condiţia de bază a unei colaborări transfrontaliere de succes înseamnă de fapt armonizarea legislaţiilor şi reglementărilor diferite. Si cutivarea unei retele de informaţii şi de relaţii ale acestora va avea un rol important în dezvoltarea sectorului (atat cel balnear cat si cel economic). Promovarea infrastructurii existente, investitii in modernizarea ei şi infiintarea (in parteneriat) de noi unitati moderne, dezvoltarea pietei de aparatura medicala si de specialitate, sunt cateva dintre posibilitatile de valorificare superioara a potenţialalui balnear din regiunea DKMT si ridicarea starii de sanatate din regiune. SĂNĂTATEA NOASTRĂ ÎN EUROREGIUNE CONFERINŢĂ DE SPECIALITATE

117

IMPLICAŢIILE MODIFICĂRILOR OSTEOARTICULARE ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII LA PERSOANELE VÂRSTNICE

IMPLICAŢIILE MODIFICĂRILOR OSTEOARTICULARE ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII LA PERSOANELE VÂRSTNICE Dr. ŞUŞAN Lelia Maria, docens Universitatea de medicină şi farmacie Victor Babes Timişoara

Vârsta a treia reprezintă o etapă deterimaânată gentic dar şi de factori de risc interni şi externi, fiind grevată de deficienţe fizice şi psihice care nu sunt condiţionate decât parţial de starea medico-socială. Datele OMS apreciază că în lume trăiesc aproximativ 350 milioane de persoane cu vârsta de peste 65 ani iar în 2025 vor fi peste 800 milioane. Populaţia Europei este într-un proces de îmbătrânire estimându-se că în 2020, 1 persoană din 5 va avea peste 60 ani şi 1 din 14 va avea peste 70 ani. Cauze par a fi scăderea mortalităţii şi diminuarea natalităţii ce antreneză modificarea piramidei populaţionale creeând probleme deosebite de ordin familiar şi economic. Speranţa de viaţă a femeilor a crescut de la 23 de ani în timpul imperiului roman, 33 în evul mediu, la 49 ani la începutul secolului trecut, iar în prezent s-a ajuns la 80 ani în ţările industrializate. În Romînia datorită scăderii natalităţii în ultimii 15 ani populaţia peste 65 ani a crescut de la 2,4 mil loc (1990) adică 10,3% din total la 3 milioane în 2002 adică 13,6%. Mortalitatea persoanelor peste 65 ani este de 62,9% în 1990 iar în 2001, 68,7%, predominând sexul masculin. În context European, România şi Ungaria au cea mai mare mortalitate standard prin boli cardio-vasculare şi respiratorii de asemenea printre cele mai mare rate de mortalitate prin traumatisme, otrăviri, boli digestive în timp ce prin tumori maligne mortalitatea este apropiată de modelul european. Populaţia vârstnică de 60 ani prezintă aproximativ 2 boli/persoană din care 1�2 sunt bolile aparatului cardio-vascular iar pe locul 4 bolile reumatice. Principala suferinţă a vârstei a 3-a e lipsa vieţii sociale la care erau obişnuiţi, deteriorare relaţiilor familiare, lipsa de afecţiune, marginalizarea lor. Conceptul de persoană în vârstă cuprinde următoarele categorii: 1. presenescenţa 50-60 ani 2. vârstnic sau trecerea spre bătrâneţe 60 (65) – 70 ani 3. bătrân sau bătrâneţe medie 70 – 85 (90) ani 4. bătrâneţe avansată sau longeviv (vârsta a IV-a) peste 85(90) ani Bătrâneţea este vârsta declinului fizic, morfologic, fiziologic, metabolic, psihologic al organismului iar viteza îmbătrânirii este diferită de la o specie la alta fiind proporţională cu activitatea metabolică, iar ritmul îmbătrânirii este diferit de la o persoană la alta şi la acelaşi individ de la un organ la altul. Îmbătrânirea sistemului osteo-articular este amplificată de solicitările mecanice la care acesta este supus pe tot parcursul vieţii şi interesează toate structurile acestui sistem. Astfel, la nivelul cartilajului articular apare o uzură, o diminuare a dimensiunilor sale ce permit descoperirea pe alocuri de os subcondral, iar adiacent, cartilajul articular poate dezvolta proliferări osoase numite osteofite. Ţesutul osos cu înaintarea în vârstă are o rată redusă a remodelării. La osul compact apare o rarefiere a matricii osoase, prin alterările metabolismului osos ce antrenează apariţia osteoporozei, afecţiune cu risc înalt de fractură la aceste persoane, necesitând perioade lungi de reabilitare iar procentul de vindecare este mic, grevat de apariţia fercventă a pseudoartrozelor. La nivelul coloanei vertebrale apar modificări ale curburilor fiziologice asociate cu tasări vertebrale ce 118



produc deformări cu impact negativ asupra calităţii vieţii. Evoluţia masei osoase este diferenţiată la bărbaţi faţă de femei. Pe parcursul întregii vieţi bărbaţii pierd 30% din osul spongios şi 10% din cel cortical, în vreme ce femeile pierd 50% din osul spongios şi 30% din osul cortical. Osteoporoza se clasifică în: 1. osteoporoza primară: tip I postmenopauză tip II senilă de involuţie 2. osteoporoza secundară – urmare a unor afecţiuni endocrine, digestive, metabolice, de cauză medicamentoasă , neoplazii, imobilizări prelungite. Se estimează că în lumea vestică aprox imativ 40% dintre femei vor avea experienţa unei fracturi până la împlinirea vârstei de 70 ani şi 50% din populaţia peste 75 ani. De asemenea se estimează că incidenţa va fi dublă în următorii ani din cauza creşterii medii de viaţă a populaţiei. Datele epidemiologice din ţările europene arată că există peste 40 milioane de cazuri de osteoporoză ceea ce reprezintă 10-12% din totalul populaţiei. Factorii de risc se împart în următoarele categorii I.

Factori genetici

rasa albă, sexul feminin, asiatici, greutate corporală scăzută

II.

Modul de viaţă

fumatul, sedentarismul, absenţa sarcinilor, efort fizic susţinut

III.

Factori nutriţionali

alimentaţie săracă în Ca, dieta vegetariană, cafea, alcool

IV.

Factori endocrini

deficit estrogenic, hiperparatiroidism, creşterea steroizilor

V.

Factori iatrogeni

antiacide, steroizi, heparină

VI.

Alţi factori

malabsorbţia Ca, aclorhidrie, inactivitate fizică

Există o schemă clasică de urmat în tratamentul osteoporozei: Pacientul debilitat cu risc crescut de cădere +/- care nu iese din casă

Factori de risc

Fracturi de fragilitate în antecedente

Măsurarea DMO şold +/- coloană

Investigaţi

N. scor T> -1

Osteopenie Scor T - 1 şi -

Osteoporoză T < -2.5

Recomandări privind stilul de viaţă

Tratament dacă sunt fracturi în antecedente

Recomandări privind stilul de viaţă Ca + vit. D


Recomandări privind stilul de viaţă. Tratament cu alendronat, calcitonină, calcitriol, etidronat ciclic, THS, raloxifen, risedronat.

119


Costurile implicate de tratament se traduc în: a. organizarea serviciilor medicale de îngrijire pt vârstnic: • centre de zi; • case de bătrâni; • cămine-spital; • spitale, secţii de cronici; b. dezvoltarea servicii de sănătate primară şi îngrijiri paliative la domiciliu; c. dezvoltarea servicii de susţinire socială – ajutor menajer şi social, integrare în viaţa socială; d. formarea persoanelor specializate în îngrijire medicală şi socială a persoanelor vârstnice; e. armonizarea cu UE; f. screening populaţional – pentru prevenirea fracturilor de colon, antebraţ sau corp vertebral care scad dramatic calitatea vieţii şi cresc costul îngrijirilor , de exemplu mortalitatea prin fractură de col femural la un an de zile este de 20-30%, iar doar 20-50% îşi recâştigă funcţia motorie anterioară. După 60 ani riscul de fractură osteoporotică se dublează cu fiecare deceniu. Concluzii Datorită creşterii populaţiei şi a speranţei de viaţă, a crescut şi incidenţa fracturilor osteoporotice. Organizaţia Mondială a Sănătăţii considera încă de acum un deceniu că osteoporoza trebuie privită ca o problemă de sănătate publică.

120


UNITĂŢILE DE STROKE, REŢEAUA DE TELESTROKE ÎN REGIUNEA DKMT

UNITĂŢILE DE STROKE, REŢEAUA DE TELESTROKE ÎN REGIUNEA DKMT – COLABORARE UNIVERSITARĂ TRANSFRONTALIERĂ prep. univ. drd. Pavel Dan NANU*, conf. univ. dr. Sanda DEME – IONCU, prep. univ. drd. Ramona Maria CHENDEREŞ ** *Universitatea de Vest „Vasile Goldiş” Arad, Facultatea de Medicină Generală, Catedra de Neurologie ** Universitatea de Vest „Vasile Goldiş” Arad, Facultatea de Medicină Generală, Catedra de Psihiatrie

Atitudinea faţă de stroke În Europa stroke-ul reprezintă a treia principală cauză de deces şi cea mai frecventă de disabilitate la adulţi, cu reintegrare socio-profesională deficitară. În România decesele prin accident vascular cerebral se situează pe locul întâi. În continuare prin reducerea incidenţei altor cauze de morbiditate se aşteaptă ca incidenţa stroke-ului să creasă în decadele următoare. De asemenea se înregistrează şi o creştere cu aproximativ 30% a populaţiei vârstnice, accidentul vascular cerebral ischemic fiind o afecţiune prezentă cu preponderenţă la persoanele de vârsta a treia. Ameliorarea îngrijirii stroke-ului acut conform principiilor bazate pe evidenţe este un scop important. Organizaţia Mondială a Sănătăţii a propus un proiect de monitorizare a bolilor cardiovasculare. Acesta a demonstrat o diferenţă mare între ţări în ceea ce priveşte rata mortalităţii (proporţia deceselor care survin în primele 28 zile de la debutul stroke-ului acut), care este cuprinsă între 15% în ţările nordice şi 50% în unele ţări sud-est europene. Aceste constatări reflectă calitatea îngrijirii stroke-ului diferită între ţări. Ţesutul cerebral rămăne viabil timp de 18-24 ore după ischemia acută, chiar dacă fluxul sanguin cerebral este sub 22 ml/100 g/min. Această particularitate fiziologică permite intervenţia prin tromboliză la pacientul cu stroke şi secundar salvarea ţesutului nervos viabil din zona infarctată. Intervalul de timp care permite tromboliza la pacientul cu accident vascular cerebral ischemic este de 3 ore. Unele trialuri clinice au extins „fereastra terapeutică” la 6 ore, dar efectele maxime se obţin totuşi numai în intervalul de 3 ore de la debutul afecţiunii. Acestă limitare temporală de intervenţie terapeutică la pacientul cu stroke impune ca neurologul să acţioneze cât mai rapid. Pentru aceasta este nevoie de existenţa unor structuri organizaţionale care să permită acest lucru, concretizate în unitatea de stroke. Trebuie remarcat că din cauza ferestrei terapeutice, care permite realizarea trombolizei, mai exact 3 – 6 ore de la debutul afecţiunii ischemice acute cerebrale, unitatea de stroke trebuie să fie disponibilă teritorial, printr-o distribuţie adecvată. Unitatea de stroke este un centru de excelenţă neurologică, dar nu poate exista ca şi centru unic zonal. De aceea, serviciile de stroke-unit trebuie repartizate teritorial ţinând cont de aceste particularităţi nozologice. Federaţia Europeană a Societăţilor Neurologice (EFNS) a stabilit ca obiective majore pentru neurologii din Europa: • prevenirea şi tratamentul stroke-ului • alcătuirea unor ghiduri pentru îngrijirea stroke-ului acut, care pot fi adaptate conform criteriilor locale şi naţionale. Raportul obiectivelor majore completează recomandările şi ghidurile de tratament publicate anterior. Aceasta se concretizează asupra necesităţii adaptării serviciilor neurologice spitaliceşti pentru îngrijirea imediată a stroke-ului şi indică liniile de argumentare şi recomandările de organizare bazate pe diverse niveluri de evidenţă.


121


Decesele prin stroke au scăzut la 30%-50% din 1975 în Europa, dar în estul Europei mortalitatea prin stroke a rămas stabilă sau uşor crescută în aceeaşi perioadă Problemele majore întâmpinate care conduc la întârzierea prezentării bolnavilor la spital sunt: • o slabă recunoaştere a accidentului vascular cerebral ischemic fie de către pacient, fie de către familia acestuia • opoziţie în identificarea urgenţei sau a ajutorului medical • diagnosticarea incorectă de către serviciile paramedicale • considerarea stroke-ului ca nefiind urgenţă de către personalul medical şi din păcate de către medicul de familie; Rolul neurologului pe lângă intervenţia terapeutică în cazul stroke-ului trebuie să vizeze şi măsuri generale ca: • sublinierea importanţei cunoaşterii şi recunoaşterii accidentului vascular cerebral ischemic, prin acţiuni de informare în mass-media • sublinierea necesităţii spitalizării de urgenţă într-o unitate de stroke, sau unitate neuro-vasculară, cât mai repede posibil în decursul „ferestrei terapeutice”.; La nivel de spital factorii care concură la întârzierea intervenţiei prompte terapeutice sunt: • unele criteriile de internare care indică spitalizarea pacienţilor în secţii de medicină internă • lipsa accesului imediat la investigaţiile imagistice cerebrale • considerarea stroke-ului de către conducerea spitalului ca nefiind urgenţă • absenţa facilităţilor de tratament al stroke-ului la locul internării • lipsa disponibilităţii unui neurolog în camera de gardă; De mare importanţă este problema accesibilităţii pacientului la o unitate de urgenţă, din punct de vedere temporal. În medie momentul internării măsurat de la debutul afecţiunii vasculare cerebrale ischemice se situează la 4-5 ore, pentru accidentul vascular cerebral ischemic, depăşind cu mult fereastra terpeutică. Pentru accidentul vascular cerebal hemoragic, a cărui simptomatologie este în general mai zgomotoasă şi starea mai gravă a pacientului, acest interval este în medie de 2 ore. Investigaţiile imagistice de tipul computer tomografiei cerebrală au fost efectuate în medie la 66 de ore de la debutul afecţiunii vasculare cerebrale, dar în prezenţa existenţei unui serviciu specializat în diagnosticare şi terapia stroke-ului acest interval a fost redus la numai câteva ore.

Unitatea de stroke acut Administrativ, unitatea de stroke sau unitatea neuro-vasculară reprezintă serviciul spitalicesc, public sau privat, care deserveşte exclusiv diagnosticarea, evaluarea şi tratarea fazei acute a accidentului vascular cerebral ischemic şi care dipsune de personal calificat în acordarea unor astfel de îngrijiri. Aceasta poate fi organizatoric structurată ca şi un departament al unei secţii de neurologie, sau poate exista de sine stătătoare. Aceste unităţi constau dintr-un numar redus de paturi care sunt disponibile exclusiv şi imediat pentru cei cu simptome stroke-like. Fereastra terapeutică îngustă determină ca unitatea de stroke acut să fie locul special pentru astfel de tipuri de tratamente care se aplică în primele 3 ore de la debutul stroke-ului. Conceptul pentru îngrijirea stroke-ului acut trebuie să integreze şi să includă unităţile de urgenţă prespitaliceşti, transferul rapid la centrele cu unitate de stroke acut, tratamentul de urgenţă imediat după internare, profilaxia secundară şi terţiară, neuromonitorizare continuă, transferul ulterior, preferabil spre o secţie de recuperare a pacienţilor post-stroke, servicii de reintegrare socio-profesională a subiecţilor. O unitate de stroke acut trebuie să fie alcătuită din 4-8 paturi şi să aibă ca scop tratarea stroke-ului acut pe o durată scurtă, de 2-7 zile. Acest interval depinde de severitatea, complicaţiile şi complexitatea cazului. 122



O unitate de stroke poate deservi în medie 200.000-500.000 locuitori. Incidenţa regională a stroke-ului este de 200 cazuri / 100.000 locuitori pe an cu o rată de spitalizare de 70-80%. Aceşti indicatori sunt funcţionali atât timp cât criteriile de accesibilitate temporală din fereastra terapeutică la serviciul specializat de stroke sunt respectate. Eficienţa unei unităţi neuro-vasculare se traduce prin tratarea în medie a 450-500 stroke-uri / an, inclusiv accidentele vasculare cerebrale recurente, indicatori care pot fi optimizaţi prin scurtarea duratei de staţionare a pacientului în unitatea neuro-vasculară acută. Măsurile diagnostice şi terapeutice sunt standardizate şi reînoite periodic. Evaluarea pacienţilor în cadrul acestor unităţi neuro-vasculare se efecteuază numai de către medicul specialist neurolog conform următoarelor criterii: • monitorizare pre-diagnostic de stroke la pacientul cu simptome stroke-like – scala Rankin • la internare se utilizează NIHSS, scorul Barthel – Index, scala Rankin • în perioada de monitorizare pe parcursul trombolizei şi post-tromboliză – scorul Barthel – Index • la externare se utilizează NIHSS, scorul Barthel – Index, scala Rankin. Protocoalele de stroke şi circuitele clinice acuale sunt importante pentru evaluarea continuă a performanţelor unităţii de stroke. După stabilizarea clinică bolnavii cu stroke vor fi transferaţi în secţii de recuperare neurologică. Se va începe tratamentul de prevenţie secundară, fizioterapia, ergoterapia şi exerciţiile logopedice cât mai repede posibil. Scopul principal al unităţii de stroke este iniţierea tratamentului pe criterii de urgenţă şi elucidarea cauzelor stroke-ului pentru a preveni recidivele şi complicaţiile. Structurile prespitaliceşti trebuie adaptate la acest obiectiv primar. În spital bolnavii trebuie să poată avea acces la toate investigaţiile pe criterii de urgenţă. Există o serie de investigaţii suplimentare recomandate care ajută diagnosticare corectă a cazurilor neelucidate prin metodele anterioare. Acestea includ: RMM, angioRMN, angioCT, ecocardiografie transesofagiană, arteriografie cerebrală, sonografie Doppler transcraniană (importantă în monitorizarea detecţiei embolilor în cazul accidentelor vasculare cerebrale embolice şi a celor tranzitorii), posibilitatea de monitorizare EEG şi a tulburărilor respiratorii de tip central. Unitatea de stroke devine utilă atunci când personalul medical şi populaţia până la stadiul pre-spitalicesc este bine informată cu privire la gravitatea şi urgenţa pe care o reprezintă accidentul vascular cerebral ischemic. Medicii de urgenţe şi medicii generalişti, precum şi populaţia din zona respectivă trebuie să cunoscă existenţa unităţii de stroke şi faptul că este operaţională în orice moment.

Reţeaua de telestroke În condiţiile actuale ale interconectabilităţii prin intermediul reţelelor de computere colaborarea între centrele medicale se poate desfăţura cu uşurinţă şi în condiţii economice avantajoase. Această premiză stă la baza telemedicinei. Telemedicina a început să funcţioneze cu aproape o jumătate de secol în urmă. Specialităţile medicale care s-au pretat la comunicare audio-video multicentrică au fost radiologia şi psihiatria. La câţiva ani de la înfiinţarea câtorva reţele de telemedicină aceastea au devenit „falimentare” din cauza costurilor mari de întreţienere tehnică. Ulterior, în ultima decadă, cu dezvoltarea reţelei internet, numărul reţelelor de telemedicină a crescut din nou. Acestea prin scăderea costurilor tehnice de înfiinţare au devenit rentabile economic. Reţeaua de telestroke se referă la conectarea prin intermediul internetului a mai multor centre medicale care pun la dispoziţie experţi în domeniul accidentului vascular cerebral ischemic. Se crează astfel posibilitatea de evaluare şi de tratament a pacientului neurologic prin coroborarea opiniilor mai multor speciaSĂNĂTATEA NOASTRĂ ÎN EUROREGIUNE CONFERINŢĂ DE SPECIALITATE

123


lişti. Totodată se pot conecta la reţea şi unităţi de urgenţă care dispun de unitate computer tomografică şi care pot conduce tromboliza, dar nu au un specialist în stroke. Accesibilitatea populaţiei la un serviciu medical de vârf devine posibilă în aceste condiţii. La baza acestui concept modern şi revoluţionar de telestroke stă dictonul – timpul salvează creierul. În cazul accidentului vascular cerebral ischemic fereastra terapeutică de tromboliză este de numai 3 ore de la debutul afecţiunii. Reţeaua de telestroke implică formarea unei baze informaţionale exacte. Acesta ar facilita analiza informaţiilor cu privire la accidentele vasculare cerebrale ischemice într-un anumit areal. Date demografice şi intervalul de timp de răspuns la urgenţa vasculară neurologică pot fi cuantificate exact, comparate şi îmbunătăţite prin metode de eficientizare a intervenţiilor. Beneficiile posibilităţii abordării precoce a pacientului cu stroke se reflectă direct în costul de îngrijire post-acută a acestuia. Recuperarea şi reintegrarea socială este facilitată în acest sens. Acest aspect devine important considerând că în cadrul îngrijirilor medicale în Statele Unite ale Americii pacientul cu accident vascular cerebral ischemic este cel mai costisitor de diagnosticat, tratat, recuperat şi reintegrat socio-profesional. Concret prin reţeaua de telestroke se pot accesa date referitoare la pacientul medical care urmează să primească îngrijiri specifice – tromboliză. Medicii pot discuta cazul, pot accesa rezultatele imagistice şi de laborator, sau pot chiar examina prin intermediul camerelor video pacientul. Pe de altă parte există reala posibilitate de telemetrie prin intermediul acestui sistem. Metoda de comunicare este fiabilă şi prezintă multiple disponibilităţi, unele încă neutilizate până în prezent. Se ridică totuşi probleme deontologice referitoare la securitatea informaţiilor transmise şi confidenţialitatea cazului. În SUA există o legislaţie specifică în acest sens, legislaţie care ar trebui adaptată şi adoptată în cazul înfiinţării unei reţele de telestroke regionale în Euroregiunea DKMT. La nivelul Euroregiunii DKMT reţeaua de telestroke poate viza iniţial conectarea transfrontalieră a centrelor universitare medicale în vederea stabilirii pilonilor reţelei, prinre care se numără şi Facultatea de Medicină Generală a Universităţii de Vest „Vasile Goldiş” Arad. Ulterior trebuie avută în vedere extinderea teritorială a reţelei de telestroke către spitalele mai mici, dar care dispun de unităţi neuroimagistice de tip computer tomograf. Se va asigura pe rând o linie de gardă, ceea ce înseamnă că în orice moment este accesibil în cadrul reţelei un expert în recunoaşterea şi terapia accidentului vascular cerebral ischemic. Astfel accesul populaţiei la un serviciu de tip „golden standard” devine mai facil. Evaluarea bolnavului se va realiza de către echipa de la faţa locului, dar şi de către echipa sau medicul de gardă din reţeaua de telestroke. Studiile americane arată că evaluarea pe scala NIHSS prin intermediul reţelei telestroke durează cu aproximativ doar 3 minute mai mult decât cea de la faţa locului, iar între descoperirile clinice există o corespondenţă mai mare de 90%. Rezultatele unui astfel de proiect se vor reflecta în primul rând în creşterea stării de sănătate a populaţiei şi în reducerea costurilor de îngrijire medicală a pacientului cu stroke.

Bibliografie: 1. Adams H. F., Brott T. Q./ Crowell R. M. et al. Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke Stroke 1994,25: 1901-1914. 2. American Academy of Meurology Practice advisory: Thrombolytic therapy for acute ischemic stroke. Summary statement. A report of the Quality Standards Subcommitee. Neurology 1996; 47: 855-859 3. Anderson N. E., Broad J. B., Bonita R. et al. Delay in hospital admission and investigation in acute stroke B M J 1995, 511: 162. 4. Asplund K. Stroke in Europe: Widenind Gap Between East and West Cerebrovascular Disease 1996, 6: 5-6.s 124



5. Bamford J., Sandercock P, Dennis M. et al. Classification and natural history of identifiable subtypes of cerebral infarction Lancet 1991, 557: 1521-1526. 6. Baron J. C, von Kummer R., del Zoppo Q. J. Treatment of acute ischemic stroke: challenging the concept of a rigid and universal time window Stroke 1995, 26: 2219-2221. 7. Bath P. M. W., Soo J., Butterworth R. J. et al. Do acute stroke units improve care? Cerebrovascular Disease 1996, 6: 546-549. 8. Bergman L., Van der Meulen J. H. P., Limburg M. and Habbema J. D. T. Costs of medical care after first-ever stroke in the Metherlands Stroke 1995, 26:1850-1856. 9. Brainin M., Bornstein M., Boysen Q. et al. Acute neurological stroke care in Europe: results of the European stroke care inventory Eur J Neurol. 2000, 7: 5-10 10. Brainin M., Kaste NL, Czlonkowska A. et al European Federation of neurological Societies Task Force on Meurological Acute Stroke Care: The Role of European Neurology Eur J Neurol 1997, 4: 455-441. 11. Bratina P., Qreenberg L., Pasteur W. et al. Current emergency department management of stroke in Mouston, Texas Stroke 1995, 26: 409-414 12. Davalos A., Castillo J., Martinez-Vila E. Delay in neurological attention and stroke outcome Stroke 1995, 26: 2255-2257 13. Diez-Tejedor E., Fuentes B. Acute care in stroke: do stroke units make a difference? Cerebrovasc Dis. 2001, 11, Suppl 1: 51-59 14. El-Ad B., Bornstein n. M., Fuchs P. et al. Mechanical ventilation in stroke patients: is it worthwhile? Neurology 1996, 47: 657-659 15. European Ad Hoc Consensus Group European strategies for early intervention in stroke Cerebrovascular Disease 1996, 6: 515-524. 16. European Ad Hoc Consensus Qroup Optimizing intensive care in stroke: a European perspective Cerebrovascular Disease 1997, 7: 115-128. 17. Fogelholm R., Murros K., Rissanen A. et al. Factors delaying hospital admission after acute stroke Stroke 1996, 27: 598-400. 18. Holas M. A, DePippo K. L., Reding M. J. Aspiration and relative risk of medical complications following stroke Archives of Neurology 1994, 51: 1051-1055. 19. Indredavik B., Bakke F., Slordahl et al. Stroke Unit Treatment. 10-year follow-up. Stroke 1999, 50: 1524-1527 20. Indredavik B., Slordahl S. A., Bakke Fet al. Stroke Unit Treatment. Long-term Effects Stroke 1997, 28: 1861-1866. 21. International Stroke Trial Collaborative Group The International Stroke Trial (IST): a randomized trial of aspirin, subcutaneous heparin, both or neither among 19455 patients with acute ischemic stroke Lancet 1997, 549: 1569-1581. 22. Jorgensen H. S,. r’iakayama H., Raaschou M. 0. et al. The effect of a stroke unit: reductions in mortality, discharge state to nursing home, length of hospital stay, and cost. A community-based study Stroke 1995, 26: 1178-1182. 23. Jorgensen H. S., Raaschou H. 0. et al. The effect of a stroke unit: reductions in mortality, discharge rate to nursing home, length of hospital stay, and cost. A community-based study Stroke 1995, 26: 1178-1182. 24. Khaw K. Epidemiology of stroke J of Neurology/ Neurosurgery and Psychiatiy 1996, 61: 555558.5. Asplund K., Marke L., Terent A. et al. Costs and gains in stroke prevention: European perspective Cerebrovascular Disease 1995, 5 (suppl 1): 54-42. 25. Komission „Stroke-Units” der Deutschen Qesellschaft fur Meurologie. Empfelungen fur die Einrichtung von Schlaganfallspeziastationen „Stroke Units” riervenartzt 1998; 69: 180-185. 26. Langhorne P. 0., Williams B. et al. Do stroke units save lives? Lancet 1995, 542: 595-598. SĂNĂTATEA NOASTRĂ ÎN EUROREGIUNE CONFERINŢĂ DE SPECIALITATE

125


27. 28.

29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37.

126

Libman R. B., Sacco R. L., Shi T. et al. Neurologic improvement in pure motor hemiparesis: implications for clinical trials Neurology 1992, 42: 1715-1716. Madden K. P., Karanjia P. ri„ Adams H. P. Clarke W. R. and the TOAST investigations. Accuracy of initial stroke subtype diagnosis in the TOAST study J Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1995, 56: 6-16. Mitchell J. B., Ballard D. J., Whisnant J. P. et al. What role do neurologist play in determining the costs and outcomes of stroke patients? Stroke 1996, 27:1957-1945 Qrotta J., Pasteur W., Khwaja Q. et al. Elective intubation for neurological deterioration after stroke Neurology 1995, 45: 640-644. Reith J., Jorgensen H. S., Pedersen P. M. et al. Body temperature in acute stroke-relation to stroke severity, infarcts size, mortality, and outcome Lancet 1996, 547: 422-425. Schwab S., Aschoff A., Spranger M. et al The value of intracranial pressure monitoring in acute hemispheric stroke Neurology 1996, 47: 595-598 Smithard D. Q., O’rieill P. A., Park C. et al. Complications and outcome after acute stroke: does dysphagia matter? Stroke 1995, 27: 1200-1204. Stegmayr B., Asplund K., Hulter-Asberg K. et al. Stroke units in their natural habitat. Can results of randomized trials be reproduced in routine clinical practice? Stroke 1999, 50: 709-714 Thorvaldsen P. M., Asplund K., Kuulasmaa K., Rajakangas A.-M., Schroll M. Stroke incidence, case fatality, and mortality in the WHO MONICA project Stroke 1995,26:561-567. Toni D., riorelli M., De Michele M. et al. Clinical and prognostic correlates of stroke subtype misdiagnosis within 12 hours from onset Stroke 1995, 26: 1857-1840. Weimar C., Qlahn J., Fleumaier S. et al. Pretest der Medizinischen Datenbank: Vergleich der Schlaganfallbehandlung in vier neurologischen Kliniken mit Stroke Unit Akt. Neurologie 1999, 26: 566-574.


APLICAŢII SPAŢIALE PENTRU PROTECŢIA SECURITĂŢII �I SĂNĂTĂŢII PERSOANEI

APLICAŢII SPAŢIALE PENTRU PROTECŢIA SECURITĂŢII ȘI SĂNĂTĂŢII PERSOANEI Coordonator:

Vlad VĂLEANU Şef Laborator Inginerie Spaţială - Institutul de Ştiinţe Spaţiale, Bucureşti, România; Consilier al Agenţiei Spaţiale Române (ROSA) Alţi autori:

Pierre Joseph de HILLERIN, Director, Institutul Naţional de Cercetare pentru Sport, Bucureşti, România Dan VIZITIU, Director, OnlineSolutions Media srl, România

Consorţiul „Aplicaţii Spaţiale pentru Sănătate” Odată cu demararea lucrărilor pentru dezvoltare de proiecte privind aplicaţiile tehnologiilor spaţiale in domeniul protecţiei sănătăţii, Agenţia Spaţială Română a fort preocupată de coordonarea coerentă a eforturilor în acest domeniu în scopul răspunsului cât mai bun al proiectelor la comanda socială implicată precum şi al creşterii capacităţii cercetării româneşti în vederea integrării în Aria Europeană de Cercetare (ERA). Cel mai evoluat şi recent instrument vizând scopul de mai sus este Consorţiul „Aplicaţii Spaţiale pentru Sănătate”, structură consultativă informală destinată promovării cercetărilor şi soluţiilor în domeniu. Consorţiul este format din instituţiile, organizaţiile şi companiile care au concurat şi care au câştigat finanţare în cadrul programelor naţionale, pentru proiecte de aplicaţii ale tehnologiilor spaţiale utilizate pentru protecţia şi sănătatea persoanei umane. Consorţiul este deschis şi în continuă dezvoltare. Aplicaţiile spaţiale, în direcţia la care se referă lucrarea de faţă, fac parte din aşa-numitele aplicaţii „spinoff” ale tehnologiilor utilizate în explorarea spaţiului, tehnologii care au coborât în viaţa cotidiană, chiar dacă, uneori mai sunt dependente de un segment tehnologic spaţial propriu-zis (comunicaţii prin satelit, poziţionare geografică globală, observarea Terrei din satelit, etc.). Printre tehnologiile spin-off amintim, fără pretenţia de ale menţiona pe toate: telemedicina, învăţământ la distanţă, managementul dezastrelor, sisteme de navigaţie, protecţia mediului. Dintr-o analiza sumară, chiar şi a acestor câteva domenii, se observă că ele au un impact direct sau indirect asupra sănătăţii umane şi a calităţii vieţii, din multe puncte de vedere: medicină, mediu curat, securitate personală şi colectivă în situaţii riscante, creşterea gradului de sănătate şi de bine personal şi colectiv. Un prim instrument care a fost dezvoltat sub coordonarea Agenţiei Spaţiale Române a fost:

Centrul de Excelenţă pentru Aplicaţii Spaţiale în Medicină şi Creşterea Calităţii Vieţii Având la bază un suport instituţional (Strategia Guvernului, finanţarea prin Programe Naţionale, acorduri internaţionale cu Agenţia Spaţială Europeană, NASA şi cu alţi parteneri) şi exploatând unele premize favorabile (gradul de dezvoltare a serviciilor şi infrastructurii Tehnologiei Informaţiei şi Comunicaţiilor, conştientizarea - de către public şi specialişti - asupra fertilităţii şi utilităţii domeniului, voinţa şi suportul politic, finanţarea publică şi privată), Centrul şi-a fixat ca misiune promovarea susţinută a aplicaţiilor provenind din tehnologiile spaţiale în interesul sănătăţii şi calităţii vieţii. Centrul de Excelenţă se doreşte a exercita un efect de atracţie asupra unor noi parteneri din ţară şi străinătate prin oferta unei strategii coerente în cadrul proiectelor comune care să contribuie la rezolvarea unor nevoi tehnologice şi sociale în domeniul sănătăţii, calităţii şi securităţii vieţii umane SĂNĂTATEA NOASTRĂ ÎN EUROREGIUNE CONFERINŢĂ DE SPECIALITATE

127


Telemedicina fixă între unităţi sanitare majore România manifestă un interes deosebit pentru telemedicină datorită unor condiţii de context dintre care cităm: existenţa unor zone izolate şi/sau greu accesibile; ameninţarea unor dezastre naturale (cutremure şi inundaţii); asistenţă medicală sistemică necesar a fi îmbunătăţită. Dezideratele identificate de noi pentru rezolvarea unor probleme majore, la care contribuie esenţial un sistem naţional de telemedicină, sunt: managementul avansat şi posibilitatea de partajare a resurselor; asistenţa medicală la distanţă prin unităţi mobile; integrarea şi interoperabilitatea bazelor de date medicale; integrarea şi compatibilizarea cu sisteme de asistenţă medicală din alte ţări. Unităţi din cadrul Consorţiului au realizat, în jurul Institutului Clinic Fundeni, un sistem pilot de telemedicină cu aspiraţia de a fi nucleul unui sistem naţional şi care, în momentul de faţă realizează demersuri diagnostice, clinice şi educaţionale la distanţă, împreună cu unităţi medicale majore de pe tot cuprinsul ţării.

Telemedicina mobilă Acest subset al actului medical la distanţă - telemedicina mobilă - prezintă pronunţate afinităţi cu cele mai noi provocări la adresa securităţii vieţii persoanei impuse de condiţii naturale şi/sau antropice. Pentru astfel de situaţii, ţinând seama de condiţiile contextuale amintite în paragraful anterior, telemedicina mobilă poate constitui un răspuns eficace şi accesibil. Resursele care stau la baza încercărilor noastre în domeniul telemedicinei mobile sunt: capacitatea de a furniza act telemedical prin existenţa şi expertiza centrelor din nucleul sistemului naţional de telemedicină ca surse pentru tele-consulting, tele-mentoring, etc., cu integrarea in-situ a datelor medicale provenite de la unităţi mobile în teren. Profitabilitatea, prin răspunsul rapid, pentru serviciile de intervenţie în caz de urgenţă, pentru medicina critică, şi pentru serviciile adiacente serviciilor de securitate este evidentă. Deplina profitabilitate şi funcţionalitate a serviciilor de telemedicină mobilă este insa condiţionată de standardizarea şi interoperabilitatea procedurilor medicale la nivel naţional şi regional, ceea ce, pentru moment, rămâne un deziderat. Unităţile din cadrul Consorţiului au realizat, şi sunt în curs de exploatare şi dezvoltare, un sistem pilot de telemedicină mobilă în Delta Dunării.

Monitorizarea persoanelor în condiţii de risc vital Ca o componentă suport a telemedicinei mobile, în cadrul Consorţiului au fost realizate diferite variante de monitoare portabile pentru parametri vitali, cu comunicaţie de date on-line, prin Internet, folosinduse servicii de telefonie mobilă de date şi sau comunicaţie de date prin satelit. Monitorizarea vitală este completată, în unele cazuri, cu poziţionare geografică globală şi cu aplicaţii integratoare GIS. În această direcţie, modelul cel mai evoluat de echipament de intervenţie în teren, realizat în cadrul consorţiului sub formă de prototip, este Unitatea de Telemedicină Mobilă cu comunicaţie multimodală (telefonie mobilă şi/sau satelit). Unitatea de telemedicină mobilă asigură, pe lângă monitorizare clinică în teren, capabilităţi de interacţiune în timp real cu unităţi medicale majore, permiţând practicarea tele-consultaţiei şi tele-diagnosticului în faza pre-spital.

Creşterea performanţei umane Conceptul din titlu este văzut şi tratat, în contextul proiectelor desfăşurate de diferite organizaţii membre ale Consorţiului, ca o viziune holistică a persoanei bio-mentale umane pentru care performanţa se 128



întinde pe tot spectrul, de la o sănătate robustă, până la capacitatea de a face faţă situaţiilor ambientale adverse, de la practicarea consecventă, ne-medicală a întreţinerii sănătăţii, până la practicarea sportului de performanţă. În acest domeniu, în cadrul Consorţiului, au fost elaborate şi dezvoltate tehnologii şi metodologii specifice pentru evaluarea, ameliorarea şi recuperarea capabilităţilor neuro-motorii, posturale, volitive şi energetice ale persoanei, asociate sau nu cu patologia. Trebuie menţionat că, alături de aplicabilitatea tehnicilor şi tehnologiilor amintite în domeniul pregătirii piloţilor, astronauţilor, persoanelor de intervenţie în situaţii critice, produsele şi serviciile colaterale, cu aplicabilitate la creşterea calităţii vieţii şi a senzaţiei generale de bine a persoanei, sunt nenumărate şi cu impact social remarcabil.

Aplicaţii avansate Atât medicina cât şi studiile şi aplicaţiile în domeniul performanţei umane sunt mari producătoare de date, adesea greu de corelat, tratat şi gestionat. Provocarea ridicată de un volum mare de date, numerice şi/sau imagistice, duce uneori la cererea de resurse informatice imense (putere de calcul şi stocare), pentru aplicarea tehnicilor conexe inteligenţei artificiale (data-mining, knowledge extraction, etc.), precum şi pentru gestionarea bazelor de date şi de cunoştinţe. În consecinţă membrii Consorţiului au fost preocupaţi şi atraşi de tehnologiile informaţionale emergente, în particular de tehnologia GRID. În momentul de faţă avem în derulare proiecte de aplicare a tehnologiei GRID (partajare - în timp real - a resurselor de calcul şi stocare distribuite geografic), în beneficiul imagisticii medicale şi studiilor de performanţă umană.

Concluzii şi recunoaştere Lucrările Consorţiului, derulate pe proiecte în configuraţii diferite ale membrilor săi sunt susceptibile, după părerea noastră, să împingă înainte domeniul aplicaţiilor tehnologiilor spaţiale la medicină, sănătatea şi securitatea fiinţei umane. De asemenea, suntem convinşi ca avem masa critică necesară pentru atragerea interesului unor noi parteneri, în ţară şi străinătate. Realizările trecute în revistă au fost posibile prin efortul şi competenţa interdisciplinară de excepţie a unor personalităţi, prin implicarea unor instituţii publice de prestigiu, prin implicarea sectorului privat şi, nu în ultimul rând, prin atenta coordonare din partea Agenţiei Spaţiale Române.


129

SOLUŢII SOFTWARE INTEGRATE FOLOSITE ÎN SISTEMUL SANITAR

SOLUŢII SOFTWARE INTEGRATE FOLOSITE ÎN SISTEMUL SANITAR VEDELEK Tamás, administrator Onlineweb S.R.L.

OnlineWeb S.R.L. a dezvoltat sistemul OnlineMed, care uşurează în mod semnificativ evidenţă sanitară şi tratamentul pacienţilor. În decursul construirii lui, un aspect important a fost realizarea stocării de date centralizate, deci o bază de date a pacienţilor comună. Cu ajutorul acesteia, medicii care utilizează sistemul pot vizualiza afecţiunile anterioare ale bolnavului, chiar dacă el a fost investigat de alt medic. Astfel, poate fi redus drastic numărul tratamentelor „greşit ţintite”. Am desemnat nivele de accesare unitare prin autentificare. Determinarea exactă a cercului ce are acces la date este indispensabilă sistemului. Prin această autentificare, doar cei îndreptăţiţi pot vedea informaţiile securizate. Sistemul oferă posibilitatea conectării la baze de date exterioare şi se bazează pe norme internaţionale (ex.:HL7). Integrarea cu sistemele administrative este totalmente rezolvată. Face posibile controlling-ul şi prognozele. Pot fi determinate puncte HBCS, există posibilităţi de optimizare. Procesează coduri BNO şi WHO. Poate elabora rapoarte către instituţii superioare, în ţara noastră, către CNAS. Asistarea şi monitorizarea proceselor şi fluxului de date este asigurată. Utilizatorii îşi pot crea reţele suplimentare, dând astfel posibilitatea transferului de date în interiorul reţelei. Şi publicarea datelor este rezolvată, dar există şi opţiunea securizării lor. OnlineMed este un sistem bazat pe Internet, deci oferă toate avantajele Internetului, putând fi accesat de oriunde. OnlineMed se compune din următoarele subsisteme: • Subsistemul de recepţie • Subsistemul de organizarea muncii • Registrul de programare • Procesare foi de observaţie • Facturare, finanţe • Contabilitate • evidenţe magazie, stocuri • Statistici, controlling • Îngrijire medicală direcţionată • Epicrize, rapoarte. OnlineMed este o soluţie fiabilă, fapt datorat independenţei de platforme, deoarece funcţionează identic pe orice sistem de operaţie, şi nu necesită o tehnologie ultramodernă. Mulţumită acestor aspecte, nu depinde de furnizorii de informatică. Avantajul sistemului este că se adaptează în structura informatică actuală. Este caracterizat de urmărirea permanentă a legislaţiei şi actualizarea generată de modificările acesteia. Poate fi interconectat cu mai multe sisteme. Utilizează soluţii cu surse de cod deschise, deci nu necesită achiziţionarea de softuri costisitoare. Poate optimiza munca, întrucât datele pacienţilor nu se pierd, şi nu mai e o problemă caligrafia ilizibilă. Sistemul ideal dispune de o bază de date centrală structurată, funcţionează în reţea, dar este posibilă şi conexiunea prin Internet. Se bazează şi pe standardele naţionale, şi pe cele internaţionale. Poate fi scalat, deoarece este util atât celor mici, cât şi celor mari. Se dezvoltă continuu, prin adaptarea la reglementările legale.

130


GESUNDHEIT IN DER EUROREGION FACHKONFERENZ INHALTSVERZEICHNIS „Über die Bedeutung der Umsetzung der grenzüberschreitenden Krankenversorgung” (Dr. BARÁTH Lajos) ................................................................................................................................................ 132 Was passiert in Esztergom und in der Euroregion Ister-Granum? (Dr. SÓLYOM Olimpia) ...........................................................................................................................................137 „Warum ist Gesundheitswesen eine schwierige Frage?” (Dr. BARÁTH Lajos) ................................................................................................................................................. 141 Vorstellung der Arbeitsgruppe für Umweltgesundheitswesen der DKMT (Dr. NAGYMAJTÉNYI László)................................................................................................................................145 Die Lage der Mitarbeiter des rumänischen Gesundheitswesens im Vordergrund der EU Beitrittsvorbereitungen (Dr. Lidia DOBREI).................................................................................................................................................. 147 Vogelgrippe, Herangehensweisen und Strategien (MAGHERU Dan Adrian – SFETCU Otilia) ........................................................................................................152 Gesundheit und Heilbadbehandlung in der Euroregion DKMT (Roxána PONTA) ......................................................................................................................................................155 Die Auswirkung der Knochen- und Gelenkbeschwerden auf die Lebensqualität der älteren Menschen (Dr ŞUŞAN Leila Maria).........................................................................................................................................156 Stroke-units, tele-stroke Netzwerk in der Euroregion DKMT – Grenzüberschreitende Zusammenarbeit der Universitäten (prep. univ. drd. Pavel Dan NANU – conf. univ. dr. Sanda DEME – IONCU prep. univ. drd. Ramona Maria CHENDEREŞ) ...................................................................................................159 Anwendungen der Raumforschung für den Schutz der Gesundheit von Menschen (Vlad VĂLEANU) .....................................................................................................................................................165 Integrierte Softwearlösungen im Gesundheitswesen (Tamás VEDELEK) ...................................................................................................................................................168

GESUNDHEIT IN DER EUROREGION FACHKONFERENZ

131

„ÜBER DIE BEDEUTUNG DER UMSETZUNG DER GRENZÜBERSCHREITENDEN KRANKENVERSORGUNG”

„ÜBER DIE BEDEUTUNG DER UMSETZUNG DER GRENZÜBERSCHREITENDEN KRANKENVERSORGUNG” Dr. BARÁTH Lajos, Generaldirektor Dr. Diósszilágyi Sámuel Krankenhaus - Makó Motto: „Die Zukunft gehört denen, die schnell reagieren”

Aufbau der Vortrags • Der Begriff der Dienstleistung in der Krankenversorgung – über das Gesundheitswesen – und über die Veränderung seiner Grundprinzipien • Regionale Wirtschaft, als wirtschaftlicher Hintergrund für regionalen Entwicklung des Gesundheitswesens – Globalisierung, Regionalität, regionale Wirtschaftsentwicklung, Wettbewerbsfähigkeit. • Binnenmarkt des Gesundheitswesens – Bestimmung der vier Freiheiten, „Dienstleistungen” hervorgehoben • Wichtigere Aktionsgebiete – Bestimmung der Programme bezüglich NFT II (Nationaler Entwicklungsplan) und EFK (Entwicklungskonzeption des Gesundheitswesens) „WICHTIGERER AKTIONSGEBIETE” • Ausarbeitung einer modernen, Gesundheitsorientierten Gesundheitspolitik. • Entwicklung der Institutionen der Volksgesundheit • Krankenorientierte Betreibung der Struktur und Funktion des Versorgungssystems. • Modernisierung des Verteilungssystems im Gesundheitswesen. • Entwicklung der Informatik und der Kommunikation im Gesundheitswesen. • Entwicklung der Humanressourcen • Förderung der Forschung und Entwicklung, sowie der Gesundheitsindustrie • Krankenorientierte Modernisierung der Struktur und Funktion des Versorgungssystems. Darunter die Entwicklung der Zusammenarbeit der grenzüberschreitenden Dienstleistungen.

Einleitung Der Gesundheitswesen ist nicht anderes als eine Art Dienstleistung, wenn man ihn also aus den Aspekten der Marketing in einen wirtschaftlichen Sektor einstufen möchte, muss er unter die Dienstleistungen, und zwar in den NON-PROFIT Bereich, eingereiht werden. Aus diesem wichtigen Aspekt muss die Produktanalyse dieser Dienstleistung erfolgen.

Was ist eine Dienstleistung? Die menschlichen Leistungen, die unmittelbar keinen Produkt erzeugen, aber die Herstellung dieser fördern, oder einen direkten Bedarf abdecken. Dienstleistungen können folgende sein: Produktion – nehmen an der Produktion der materiellen Güter teil, oder tragen zur Erhaltung dessen Wert bei, z. B. Instandhaltung. Dazu gehören auch die Dienstleistungen, die den Wert der Produkte steigern – und meines Erachtens gehören dazu auch die Dienstleistungen im Gesundheitswesen. Kurz über das Gesundheitswesen: Die Frage des Gesundheitswesens ist überall auf der Welt eine heikle Frage, es gibt kein Modell, was man kopieren könnte. 132



Zurzeit funktionieren auf der Welt 3 verschiedene Systeme: • Reine Marktauffassung – z. B. USA • Finanzierung durch die Bürger und vom Budget – z. B. England • Versicherungssystem – z. B. in vielen Mitgliedsaaten der EU. Wenn es kein einheitliches System gibt, wie kann man den Ausgangspunkt eines effektiven Systems bestimmen? • Die Grindprinzipien des Krankenversorgungssystems und ihre Veränderungen auf der Welt. Heutzutage ändern sich die Grundprinzipien der Krankenversorgung: Früher Kostenunabhängig Motor der Technik Professionalität individuell Akut Behandlungsorientiert Individuelle Versorgung Wettbewerb

• • • • • • • •

Heutzutage Kostenabhängig Humaner Image Management Styl gemeinschaftlich Kornisch Präventiv Gruppenpraxis Zusammenarbeit

Die grundsätzlichen Aspekte der regionalen Wirtschaft: Die Globalisierung hat die Wirtschaft der Länder umstrukturiert – und tut es kontinuierlich -, und hat den Wettbewerb auf die ganze entwickelte Welt ausgedehnt, wobei sie auch die Gegner der Bedingungen des Wettbewerbs grundsätzlich verändert hat. Die nationalen Regierungen können sich wegen der Deregulation und der internationalen Abkommen nicht direkt in den globalen Wettbewerb einmischen (alle diesbezüglichen Versuche sind kläglich gescheitert), deshalb können sie nur bestrebt sein, unmittelbar, durch die Verbesserung der Rahmenbedingungen, und für die Erschaffung des entsprechenden Umfeldes zu sorgen. Eines der Hauptziele der regionalen Wirtschaftsförderung ist es im Interesse der erfolgreichen Arbeit der dort funktionierenden Industriezweige, dominanten Branchen folgendes zu gewährleisten: die Förderung der Entstehung und Aufrechterhaltung der nachhaltigen Wettbewerbsvorteile, Gestaltung eines Geschäftsumfeldes, das ihre Wettbewerbsfähigkeit steigert, und letzten Endes die Erhöhung der (Kapital-, Arbeits-) Einkommen, die in der Region realisiert werden. Wegen der oben Ausgeführten ist die Gestaltung des nötigen Geschäftsumfeldes für Industriegebiete, KMU Netzwerk, Cluster usw. zum Hauptziel der Entwicklungspolitik geworden, und meiner Meinung nach gehört die Entwicklung der Gesundheitsindustrie auch dazu. Wegen der Globalisierung spezialisiert sich die Wirtschaft der Regionen auf einige Industriezweige. Einzelne Unternehmen in einem Land/einer Region wurden deshalb bedeutend, weil sie die informativen und innovativen Wettbewerbsvorteile, Agglomerationsvorteile, Synergieeffekte, aufgehäuften individuellen und gemeinsamen Erfahrungen, geheimes Wissen aufweisen können, die von den entfernten Konkurrenten nicht kopiert werden können, sie können die lokalitätbedingten Wettbewerbsvorteile nicht einfach vermindern.


133


Porter beschreibt die regionale/lokale Wirtschaftsförderung: • Das Ziel: Stärkung des Wohlstands der dort lebenden, • Mittel: Verbesserung der Wettbewerbsfähigkeit der Region, • Grund: Innovationsfähigkeit. Unter Wettbewerbsfähigkeit der Regionen versteht Porter die Produktivität der in der Region tätigen globalen Industriezweige (vor allem Cluster): hohes Niveau und dynamische Entwicklung soll die Produktivität charakterisieren. Die Dynamik der Produktivitätsentwicklung hängt in erster Linie von den Innovationen ab, also von neuen Technologien, neuen Produkten, oder von der Eroberung neuer Marktsegmente, die die Verstärkung der betrieblichen Wettbewerbsvorteile ermöglichen. Das Gesundheitswesen gehört als Wettbewerbskriterium dazu. Zur Wettbewerbsfähigkeit der Regionen gehört auch das Gesundheitswesen, ganz konkret gehören auch die Dienstleistungen des Gesundheitswesens dazu. In der Region befindet sich die Zentrale der Gesundheitsindustrie, die Universität, bzw. die Ärzte, die Komitatskrankenhäuser, und die Krankenhäuser, die die medizinische Versorgung der Städte und Kleinregionen gewährleisten. Die Krankenversorgung ist eines der interessantesten und kompliziertesten Dienstleistungen. Es ist eines der schwierigsten Aufgaben der modernen Gesellschaft Gesundheitsinstitutionen zu erschaffen und zu betreiben, die die modernsten Ergebnisse der Medizin anwenden, auch wirtschaftlich effektiv arbeiten, sich rational an die aktuellen Gegebenheiten anpassen, und sowohl aus der Sicht der Patienten, als auch der Mitarbeiter entsprechend funktionieren. Wieso ist der Dienstleistungscharakter der Krankenversorgung und die grenzüberschreitende Dienstleistung bedeutend? In der EU ist das Gesundheitswesen nationale Angelegenheit, mit der Ausnahme der Notfallversorgung, dies kann von der inneren Logik der EU gefolgert werden. Das Gesundheitswesen muss als Exportware genutzt werden: • Gesundheit und soziale Sicherheit, Grundwerte der EU. • Der Gesundheitszustand der Bevölkerung muss erheblich verbessert werden. • Wir können an EU Mittel rankommen. • Der Gewinn an Gesundheit wird von der horizontalen Prinzip motiviert. • Die EU ist eine riesiger Wirtschaftsmotor. Der Binnenmarkt der EU basiert auf die 4 Freiheiten: • Freier Personenverkehr • Freier Warenverkehr • Freier Dienstleistungsverkehr • Freier Kapital- und Zahlungsverkehr Nach der inneren Logik ist die EU ein großer Markt. Die riesigen Herausforderungen des Gesundheitswesens belasten die Wirtschaft der einzelnen Länder dermaßen, dass sie keinen anderen Ausweg haben, als die vorhandenen Kapazitäten optimal zu nutzen. Dies bedeutet nichts anderes, als die Verwirklichung „der Dienstleistungsprinzip im Gesundheitswesen” innerhalb der EU – Der Sinn des Binnenmarkts ist, dem grundsätzlichen Recht entsprechend, die Dienstleistungen auf die Weise in Anspruch zu nehmen, die nach der freien Personenverkehr die Befriedigung des Bedarfs gewährleistet. 134



Wie kann dies umgesetzt werden? • Die EFK – die an den NFT II anknüpft, benennt exakt die wichtigen Aktionsgebiete.

Entwicklungspläne des Gesundheitswesens

1. Wissensbasiert 2. Durchgreifend 3. Knüpft an andere Fachgebiete an 4. Regional 5. An Bedürfnisse gegründet

Aus den 7 wichtigen Aktionsgebieten möchte ich den dritten hervorheben. • Krankenorientierte Modernisierung der Struktur und Funktion des gesundheitlichen Versorgungssystems. Dieses Programm hat 3 strategische Hauptgebiete: • Die Entwicklung der Bevölkerungsnahen Versorgung. • Veränderung der Struktur der Krankenhäuser und der fachärztlichen Praxen. • Entwicklung der grenzüberschreitenden Dienstleistungen und der Zusammenarbeit der Dienstleister „Bevölkerungsnahe Versorgung” Erarbeitung der Gemeinschaftszentralen für die Kleinregionen mit mehreren Aufgabenbreichen. Darunter die Programme die Priorität genießen: • Verstärkung der Nachtwache bei der Notaufnahme. • Entwicklung der Rettung und des Notaufnahmetransports. • Entwicklung der Präventionstätigkeit der Gemeindeschwester. • Entwicklung des Pflegesystems. „Veränderung der Struktur der Krankenhäuser und der fachärztlichen Praxen” Entwicklung , Umstrukturierung des Institutionssystems der akuten Versorgung Darunter: • Erstellung von regionalen Krankenhauszentralen. • Erstellung von Krankenhäusern für die regionale und Notaufnahmeversorgung. • Erstellung und Entwicklung von Fachkrankenhäusern. • Entwicklung der eintägigen und kurzen Versorgung. • Entwicklung der ambulanten Fachpraxen. • Entwicklung der Versorgung von chronischen und alten Patienten. – Ausarbeitung des modernen Systems für Rehabilitierung. – Integrierte Entwicklung von Pflege und soziale Versorgung • Entwicklung der speziellen Versorgungsformen – Erweiterung der Hospice Dienstleistungen. – Entwicklung der Versorgung von seltenen Krankheiten


135


„Entwicklung der grenzüberschreitenden Dienstleistungen und der Zusammenarbeit der Dienstleister” In diesem Rahmen muss ein gesundheitliches Versorgungssystem gestaltet werden, das „OFFEN” und fähig für „INTERNATIONALE ZUSAMMENARBEIT” ist, und die an die Mobilität der Kranken gebundenen DIENSTLEISTUNEN, müssen entwickelt werden bzw. auch der GESUNDHEITSTOURIMUS, der „die Möglichkeit der grenzüberschreitenden wettbewerbsfähigen Dienstleistungen ermöglicht.” „Es liegt an uns, ob wir das neue Spiel, die neuen Regeln lernen, oder wie gewohnt weitermachen, und zu den Besten eines Spiels werden, das nicht mehr gespielt wird.” (Larry Wilson) Bibliograohie: • A mindenható piac – Paul Heyne – Tankönyv Kiadó 1991. Ipari parkok fejlődési lehetőségei - Buzás N. – Lengyel I. – SZTE Gazdaságtudományi Kar, JATE Pressz Szeged 2002. • Egészségügyi pénzügyi ismeretek – Dr. Baráth Lajos – SZTE Gazdaságtudományi Kar, JATE Pressz Szeged 2002. • EFK – Egészségügyi Minisztérium 2005., www.eum.hu • Van-e ára az egészségnek? – Kecskemét, 2005. Erdei Ferenc Tudományos Konferencia – Járóbetegek Szakellátási Konferencia – Balatonaliga, Poster szekció 2005.

136


WAS PASSIERT IN ESZTERGOM UND IN DER EUROREGION ISTER-GRANUM?

WAS PASSIERT IN ESZTERGOM UND IN DER EUROREGION ISTER-GRANUM? Dr. SÓLYOM Olimpia, Generaldirektorin Vaszary Kolos Krankenhaus, Esztergom

Das Vaszary Kolos Krankenhaus verfügt in 15 Abteilungen über 435 aktive, 104 chronische und insgesamt über eine Rehabilitationsbettkapazität von 539. Zum Vergleich: Bettenzahl auf 10.000 Einwohner: • in Esztergom: 50-55 Betten/10.000 Einwohner • im Landesdurchschnitt 79 Betten/10.000 Einwohner • in Budapest 120 Betten/10.000 Einwohner Die jährliche Zahl der versorgten Kranken ist über 22.000, die ambulante Krankenzahl ist 340.000. Das Versorgungsgebiet im Bezug der verschiedenen Berufe sind 100.000 – 140.000 – 310.000 Einwohner. In Ungarn ist das Verhältnis der Grenzgebiete 31,4%, das Bewohnerverhältnis 26%.. Die Euroregion ist eine grenzüberschreitende Mitwirkungsstruktur zwischen zwei oder mehreren europäischen Ländern. Sie verfügt über keine: • Rechtsschaffungs-, • Regierungsinstitutionen, und • über politische Macht. Sie verrichtet ihre Arbeit in Orts- und Regionsrahmen. ZIEL: Entwicklungen auf Grund gemeinsamer Interessen, im Interesse der Leute auf beiden Seiten der Grenze. Die Kriterien des Begriffs „Euroregion” • Der durch Orts-, oder Regionsselbstverwaltungen zustande gebrachte bürgerrechtliche, mancherfalls staatsrechtliche Verein. • Die durch grenzüberschreitende Vereinigungen zustande gebrachte, über eigene Quellen verfügende Sekretariat (Arbeitsorganisation), technisches und administratives Personal. • Das durch die teilnehmenden Selbstverwaltungen angenommene Programm. • Mitglied der Association of European Border Regions Eine von unten gebaute Planung: Der Planungsprozess begann von der Kommunalverwaltungsebene, nicht von der Ebene Ministerien, oder der Regierung. Teilnehmerplanung: Es war eine ständige Kommunikation zwischen der Planer und Regionen. Aktionorientierte Planung: Sie formt ein langfristiges Programm, konkretes Projektpaket. Regionname: Euroregion Ister-Granum. Ister ist der Name der Donau aus der römischen Zeit, Granum der Name des Flusses Garam. 100 Siedlungen, von denen 53 ungarische, 47 slowakische Siedlungen sind, mit 216.000 Einwohnern, 148.000 auf der ungarischen, 68.000 auf der slowakischen Seite.


137


Geopolitische, verkehrs-geographische Faktoren: • liegt im nördlichen Agglomerationsring von Budapest • das Vorhandensein der Maria Valeria Brücke • ihr Gebiet berührt ein einziger Helsinki Korridor: die Donau (7. Korridor) • Flugplatz in Esztergom Beschäftigung: • Arbeitslosigkeitsrate • Auf ungarischer Seite unter 10% • Auf slowakischer Seite über 40% Schulung der Bevölkerung: • in den Dörfern entlang der Ipoly um 5% • am rechten und linken Ufer der Donau steigt sie über 10% Industrie: • in der Kleinregion Esztergom fallen auf 1.000 Einwohner 82 Unternehmen • im Ipolytal auf 1.000 Einwohner 54 Unternehmen • in den zwei Nachbarregionen gibt es 3 Industrieparks DIE EIGENARTEN DER ESZTERGOM-PÁRKÁNY REGION: • Sie bewahrte bis heute noch die Eigenarten der früheren Zusammenhörigkeit. • Die Bevölkerung steht günstig zu den Geschehnissen des Zusammenlebens, es gibt keine Spannungen wegen Vorurteile. • Die fehlende Brücke und das großpolitische Willen verhinderte die gute Zusammenarbeit in alltäglichen Sachen. • Die Maria Valeria Brücke wurde neu erbaut. • Der politische Wille auf lokaler und regionaler Ebene zur Zusammenarbeit ist eindeutig. • Der Kontakt der beiden Länder ist auf großpolitischer Ebene gut. • Bratislava und Budapest scheinen zu gewinnen sein. • Die Wirkung des EU Beitritts ist günstig. Rudolf Zajac Slowakiens Gesundheitsminister drückte in seinem Brief seine Unterstützung zur grenzüberschreitenden Zusammenarbeit aus. AUFGABEN: • Klarmachung der finanziellen Möglichkeiten in der Region zur Zusammenarbeit im Gesundheitswesen, in der Politik, Berufspolitik, im Recht. • Gestaltung des Gesundheitsentwicklungplans in der Zwillingregion. • Erfassung der optimalen Krankenwege. • Änderung des heutigen Systems und der Praxis der Dringlichkeits-, und Katastrophengesundheitsversorgung. • Klarmachung der Zuständigkeit des Gesundheitsverwaltungswesens und der Behörden. • Verfertigung von Berufsprotokollen • Analyse der Eigenarten der Krankenversicherung der beiden Länder, bei Beachtung der EU-Praxis, der internationalen Abkommen. • Ausbau eines einheitlichen Krankendokumentationssystems. • Schaffung eines Kooperationsplans zur Prävention. • Ausbau einer gemeinsamen Reihenuntersuchungstätigkeit. 138



Der erste Schritt der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit im Gesundheitswesen war die Unterschrift der Absichterklärung vom Bürgermeister von Sturovó und vom Generaldirektor des Vaszary Kolos Krankenhauses im Jahre 2001. Seither wurden zahlreiche gemeinsame Veranstaltungen organisiert: • 2001 Brücken Blutspendetag • ab 2002 jährlich Esztergom Festival • „Brücke, die zusammenbindet” Butspende mit mehr als 100 Blutspendern, unter ihnen Meggyes Tamás Bürgermeister, Beer Miklós Bischof, Horányi László und Levente Péter Künstler • gemeinsame wissentschaftliche Sitzung • gemeinsame Berufsweiterbildung und weiterhin wurden noch mehrere gemeinsame Bewerbungen eingesendet. Initiative des Europa Ausschusses Interreg: • wird aus der Europäischen Fonds für Regionalentwicklung finanziert • unterstützt Grenzregionsprojekte • 2007 – 2013 neue EU Programmierungsphase – erstrangige Förderung der Projekte der Grenzgebiete Ziel: • Aufhebung von regionalen Unausgeglichenheiten • Entwicklung des Zusammenarbeit zwischen den Ländern Dramatische Abweichung des Anspruchs und der Wirklichkeit: • es gibt keine zuverlässige Datenbanken über Projekte der grenzüberschreitenden Krankenversorgung • es wurden keine Gelder in erwähnungswerter Maße abgerufen • von den 150 Euroregionen leben 10 Modelle mit der Kooperationsmöglichkeit im Gesundheitssektor – nach Schätzung der Europäischen Arbeitsgruppe der Grenzregionen Die EU greift ein: seit 01. Januar 2004 hat die EU den Gesundheitsdienst von Nordrhein-Westfalen mit dem Sammeln von relevanten Daten beauftragt: • Kooperationen • Modellversuche Modell auf dem deutsch-belgisch-holländischen Grenzgebiet: • 3 Modellregionen • 8,4 Millionen Einwohner • 26 Einzelprojekte zur Gesundheitsversorgung • ambulante und Krankenhausbehandlungen • Lieferung • Medizinversorgung • Einzelerlaubnisse für Spitzenversorgung und für Hilfsmittel • spezielle internationale Krankenkarte Zielsetzungen der Euroregionen in der Krankenversorgung: • bessere Arbeitsverteilung zwischen den Krankenhäusern/Abschaffung der Überkapazitäten • Schaffung von Spitzengesundheitsinstitutionen/Referenzzentren • Intensivierung der grenzüberschreitenden Ambulantenversorgung GESUNDHEIT IN DER EUROREGION FACHKONFERENZ

139


• Kostenminderungen in den Krankenversicherungssystemen durch bessere Zusammenarbeit der Kostenträger • gemeinsames Gebrauch von Institutionen, wie Blutbanken oder Transplantationszentren • bessere Kooperation zwischen Feuerwehr und Rettungsdienst (bei ihnen macht Feuerwehr auch Rettung) z.B. Zustandebringen eines gemeinsamen Dringlichkeitszentrums und einer grenzüberschreitenden Krankenlieferung • Ausarbeiten von grenzüberschreitenden Regeln bei Katastrophenfällen oder anderen gesundheitlichen Problemen • Zentralisierung der Meldungssysteme z.B. bei ansteckenden Krankheiten Endgültiges Ziel: Die freie Bewegung der Kranken in den Grenzregionen soll trotz der verschiedenen internationalen Versicherungssystemen frei werden. Europarat 2000 – Ausgeschriebene Lissabonner Zielsetzungen: Die Europäische Union soll bis 2010 die wettbewerbfähigste und dynamischste, Wissensbasierte Wirtschaft der Welt werden. 2005 – Modifikation der Lissabonner Zielsetzungen: Der bedeutendste Faktor ist die Unterstützung und Entwicklung der grenzüberschreitenden Kooperationen. Krankenzahl in der Slowakei 2005: 186 Kranken. Versicherungszahl änderte sich 2005 in der Slowakei folgendermaßen: • Allgemeine Gesundheitsversicherung ausgetreten 23726 Versicherte gekommen 16857 Versicherte • Gesamte Gesundheitsversicherung ausgetreten 10.380 Versicherte gekommen 3.056 Versicherte • Chemikal Gesundheitsversicherung – Apollo ausgetreten 4.821 Versicherte gekommen 3.567 Versicherte • SIDERIA – ISTOTA ausgetreten 3.394 Versicherte gekommen 13.576 Versicherte • Gegenseitige Gesundheitsversicherung ausgetreten 2.761 Versicherte gekommen 13.129 Versicherte Mit Sideria Versicherung haben wir im Dezember 2004 eine komplette Finanzierungsversicherung abgeschlossen.

140


„WARUM IST GESUNDHEITSWESEN EINE SCHWIERIGE FRAGE?

„WARUM IST GESUNDHEITSWESEN EINE SCHWIERIGE FRAGE?” Dr. BARÁTH Lajos, Generaldirektor Dr. Diósszilágyi Sámuel Krankenhaus - Makó „Die Gesundheit einer Nation ist eine Schlüsselfrage Hinsichtlich der Zukunft, Wirtschaftskraft, Laune und Leistung ihrer Bürger” (J.F. Kennedy)

Aufbau des Vortrags • Einleitung: „Vorstellung der Grundfragen der Wirtschaftorganisation” – Was sollen wir produzieren? – Wie sollen wir produzieren? – Wem sollen wir produzieren? × Über das Zentralproblem der Ökonomik und deren Erscheinung im Gesundheitswesen × Erscheinung und Mission der Gesundheitswesenökonomik. Kostenpreisexplosion im Gesundheitswesen und deren Ursachen, Gebiete, ihre Wirkungen in den Nationalwirtschaften × Mangel der Marktwirtschaftskonformität × Politik und das Gesundheitswesen • Was ist die lösung? • Paradigmawechsel im Gesundheitswesen und ausserdem in der Qualifizierung des Gesundheitswesens; • Strukturänderung – NFT, EFK - EU-Kompatibilität; • Finanzierungsreform – EU-Kompatibilität; • Wirtschaftsreform – EU-Kompatibilität • Schaffung der Marktwirtschaftskonformität

Einleitung Das Gesundheitswesen ist überall in der Welt eine schwierige Frage. Warum? „Weil es gleichzeitig einen Anspruch der Anwendung der modernsten Verfahren und des Zurückhaltens der Gesundheitswesenkosten erscheint.” Die 3 wichtigsten Fragen der Wirtschaftorganisation: Was sollen wir produzieren? Wie erscheint es im Gesundheitswesen? „Was soll zu den Aufgaben des Krankenversorgungssystems gehören; soll man alles als staatsbürgerliche Rechte bekommen? z.B. plastische Chirurgie usw. Wie sollen wir produzieren? Wie erscheint es im Gesundheitswesen? Es ist keine Frage; „es ist ein modernes, berufswirksames Dienstleistungssystem, das kosteneffektiv und in entsprechender Qualität funktioniert.”


141


Wem sollen wir produzieren? • Wie erscheint es im Gesundheitswesen? Heute mischt sich das solidaritätsprinzipielle Bismarck System und das staatsbürgerliche Beveridge-System. Das kann man nicht erhalten – eine Entscheidung nötigende Frage: Wollen wir Entweder ein „Versicherungs-” System oder ein „Misch” System. • Zur Zeit sieht es so aus, dass die Regierung die Verwirklichung des Versicherungssystems als Ziel gesetzt hat. • Über das Zentralproblem der Ökonomik und dessen Erscheinung im Gesundheitswesen. „Ressourcen stehen nur gering, also begrenzt, aber Ansprüche unbegrenzt zur Verfügung.” Das ist das Gesetz der Knappheit. Die Ökonomik untersucht und regelt die Bewegung, Funktion der Wirtschaft, und hilft nach Ermessen der Alternativkosten die Prioritäten zu definieren. Aus der Ökonomik entwickelte sich seit den 1950-er Jahren die Gesundheitswesenökonomik. • Erscheinung, Mission der Gesundheitswesenökonomik Sie ist ein neuer Wirtschaftszweig, der sich mit Gesundheitswesen im Ganzem, mit seinen Funktionen, seiner Regelung beschäftigt. Sein Erscheinen war nötig und begründet, denn die „Kostenexplosion” auf dem Gebiet des Gesundheitswesens hob das Gesundheitswesen in den Mittelpunkt der Interesse, weil das „ÄRZTLICH MÖGLICHE und das WIRTSCHAFTLICH ZULÄSSBARE” auf der ganzen Welt Tagesthemen sind, und infolge der Kostenexplosion steigen die Kosten des Gesundheitswesens und sie belasten die Wirtschaft der entwickelten und der weniger entwickelten Länder gleich. • Kostenpreisexplosion im Gesundheitswesen Das Gesundheitswesen und die Versorgungssysteme des Gesundheitswesens sind auf der ganzen Welt von der Kostensteigerung gekennzeichnet. WARUM? „weil die Entwicklung der Wissenschaft schneller ist, als die der Wirtschaft der einzelnen Länder”. • Die Definition der Ursachen der Kostenexplosion – Entwicklung der Medizin, der Pharmazeutik und der Medizintechnik – Zunahme der durchschnittlichen Lebenserwartungen, – Änderung der Alterszusammensetzung, – Zunahme der Zahl der Behinderten, und Gesundheitsgeschädigten – Erscheinen neuer Bedürfnissen(Pflege, Hospice), – Aufwertung der Gesundheit, Zunahme der Sozialsicherheit, Ausbreitung der Versorgungsansprüche, – Die Entwicklung der Technologien des Gesundheitswesens kann das Personal nicht ersetzen, also bedeutet die technologische Entwicklung ausschließlich Kostenzunahme. • Die Ursachen der Kostenpreisexplosion und deren Wirkung auf die Versorgungssysteme: So verursacht die Auflösung des Widerspruchs zwischen Billigkeit, Qualität und Wirksamkeit überall Probleme. In unserer Heimat bestimmen diese drei Grundwerte die Funktionierung der Versorgungssyteme im Gesundheitswesen. Da in letzter Zeit die Mittel nicht erhöht wurden, konn142



ten sich diese Prinzipien nur auf den Lasten von einander verbreiten. Welche Prinzipien Existenzrecht gewinnen können, welche Priorität bekommen, hängt von der Knappheit der Mittel (und natürlich von den Prioritäten bei der Mittelverteilung) ab. Wenn Billigkeit dominiert, bedeutet das, dass die Massen die Leistungen des Gesundheitswesens erreichen können, ungeachtet der gesellschaftlichen Lage des Kranken. Wenn die Idee der Wirksamkeit gewinnt, können wir das zweierlei erklären. Über Produktionswirksamkeit kann man sprechen, wenn man aus den zur Verfügung stehenden Quellen das meiste Gesundheitsgewinn im Fall eines konkreten Gesundheitsproblems hervorbringen kann. An Verteilungswirksamkeit kann man verstehen, wenn man aus den zur Verfügung stehenden Quellen für eine gewisse Bevölkerung das meiste Gesundheitsgewinn kaufen kann. Wenn man die Quellen nicht erweitern kann, dann fällt die Überwucherung einer der beiden Obigen der Qualität zu Lasten. Die Kostenpreisexplosion ist eine Welterscheinung, deshalb taucht immer öfter und auf mehreren Plätzen die Wegsuche auf, wie z.B. der Bedarf zum Zustande bringen und zum Plan des „einheitlichen Markts” der Europäischen Union. • Mangel der Marktwirtschaftskonformität In Ungarn ist die Wende nicht nur im politischen Sinne, sondern auch im wirtschaftlichen Sinne vor sich gegangen, die Marktwirtschaft hat sich ausgebildet. Die Marktwirtschaft ändernden Maßnahmen berührten das Gesundheitswesen nicht, es wurde sogar zum Verlierer der nach marktwirtschaftlichen Kriterien funktionierenden Wirtschaft. Es ist eine erstrangige Aufgabe das Zustande bringen eines mit den EU-Regeln kompatiblen Gesundheitswesens, das nach den Marktwirtschafts-Regeln funktioniert. Das berührt – die Struktur – die Finanzierung – die Wirtschaft des Gesundheitswesens. • Wirtschaft und Gesundheitswesen Das Gesundheitswesen wirkt auf die Wirtschaft, und zwar auf multiplikative Weise. In einer sich entwickelnde Wirtschaft kann man für Gesundheitswesen mehr verwenden und dessen Erfolg ist, dass die Entwicklung des Gesundheitswesens auf die Wirtschaft zurückwirkt. Der Reform der Struktur des Gesundheitswesens ist eine Frage, die den breiten Kreis der Bevölkerung berührt und wenn die Entscheidungen nicht mit rechter Sorgfalt geschehen, werden diese auch auf die politische Lage induktiv wirken.

Was ist dann denn die Lösung? • Im Gesundheitswesen ist ein Paradigmawechsel nötig, die Thesen von Kornai János geben klare Wegweiser; • Strukturänderung mit Anwendung der EU-Quellen – NFT, EFK Operativprogramme; • Die Kapitalisierung des Gesundheitswesens durch Privatisierung ist notwendig; GESUNDHEIT IN DER EUROREGION FACHKONFERENZ

143


• Verfassung der Strategie der Humanressourcenanerkennung auf gesammtnationalwirtschaftlicher Ebene; • Finanzierungsreform – Versicherung und Institutionfinazierung; • Gesundheitswesen frisst kein BIP, sondern produziert BIP, und dazu ist anstatt der jetzigen dispreferierten Einstufung „preferierte Einstufung – Marktwirtschaftskonformierung nötig • Wirtschaftsreform – gesunde Sichtpunkt der Abrechnung „Die Gesundheit der Menschen ist in einer demokratischen Gesellschaft, wo alle Menschenleben wertvoll sind, eine ständige Zielsetzung. Die gesünderen Menschen bilden eine stärkere Nation und tragen zu deren Wachstum und Entwicklung maximal bei.” J.F. Kennedy Bibliographie: • Paul Heyne: Gazdasági gondolkodás alapjai 1477 • Gulácsi László: Az egészségügyi közgazdaságtan szerepe az egészségpolitika kialakulásában • Dr. Baráth Lajos: Megváltozott körülményekről, avagy milyen legyen a jövő kórház gazdálkodása OEP kiadvány 1999 • Dr. Baráth Lajos: Az egészségügyi gazdálkodás legfontosabb kéréseiről Egészségügyi Gazdasági Szemle 1994. 37. 4. 421-426 • Baráth Andrea: Van-e ára az egészségnek? IME Magazin 2006., Erdei Ferenc III. Tudományos Konferencia Kecskemét 2005. 08. 23-24.

144


VORSTELLUNG DER ARBEITSGRUPPE FÜR UMWELTGESUNDHEITSWESEN DER DKMT

VORSTELLUNG DER ARBEITSGRUPPE FÜR UMWELTGESUNDHEITSWESEN DER DKMT Dr. NAGYMAJTÉNYI László, Institutsleiter Universität Szeged, Fakultät für Medizin, Institut für Volksgesundheitslehre

Das Ausgangsereignis der gemeinsamen Tätigkeit bezüglich Umweltgesundheitswesen der Euroregion DKMT war 1999 in Arad: die 1. Regionale Umweltgesundheitswesen Konferenz wurde an der Western University Vasile Goldis von Professor Schneider Ferenc organisiert. Das war die erste Gelegenheit, wo ungarische, rumänische und serbische Fachleute, die auf dem Gebiet Umweltgesundheitswesen tätig waren, zusammenkamen und ihre Forschungsergebnisse präsentierten. In dieser Konferenz wurde auch klar, dass in den einzelnen Arbeitsgruppen in vielen Themen die gleichen Fragen auftauchten, so schien es sinnvoll weitere, regelmäßige Treffen zu organisieren. So kam man – der damals noch nicht offiziellen Form – der „kollegialen” Vereinbarung, dass man die Treffpunkte wechselnd, jährlich ähnliche wissenschaftliche Gespräche mit den Fachleuten, die auf irgendwelchem Teilgebiet des Umweltgesundheitswesens arbeiten, organisieren soll. So waren 2000 in Szeged SZTE ÁOK Institut für Volksgesundheitslehre und der Arbeitsausschuss des SZAB Umweltgesundheitswesens die Gastgeber der Konferenz, die vom Treffen 2001 in Petrozsény durch University of Petrosani gefolgt wurde. 2002 war wieder Szeged an der Reihe, die Organisatoren waren wieder SZTE ÁOK Institut für Volksgesundheitslehre und der Arbeitsauschuss des SZAB Umweltgesundheitswesens. 2003 kamen wir in Novi Sad an der University of Novi Sad zusammen, 2004 waren in Temesvár University of Agricultural Sciences and Veterinary Medicine of Banat die Organisatoren. In Szeged wurde 2005 die Konferenz im SZAB Vereinshaus veranstaltet, die Organisatoren waren wieder SZTE ÁOK Institut für Volksgesundheitslehre und der Arbeitsausschuss des SZAB Umweltgesundheitswesens. Der diesjährige Treffpunkt wird Temesvár sein. Die Zahl der Vorträge und der Poster ist während der Jahre stetig gewachsen. Auf der Konferenz in Arad waren – verständlicherweise– nur dreißig Präsentationen, in Szeged waren es schon über vierzig, in Petrozsény über fünfzig. Neben der weiteren Zunahme, was 60-70 angemeldeten Vorträge und Poster bedeutete, erfolgte auf den folgenden Konferenzen eine Änderung: Zusammenfassende Vorträge in wichtigen Themen des Umweltgesundheitswesens vorzuführen. Diese fassten mit Weiterbildungs-, „review” Charakter die regionalen und internationalen Relationen der Themen zusammen und gaben zugleich Information über die Tätigkeit jeweiliger ungarischen, rumänischen oder serbischen Arbeitsgruppen. Der Anteil der erwähnten Vorträge pro Nation änderte sich nur wenig, im Durchschnitt kamen Eindrittel der Teilnehmer aus den einzelnen Ländern. Man kann es mit Freude erwähnen und betonen, dass nicht nur unter den Teilnehmern, sondern auch unter den Redner die Zahl der jungen Kollegen zunahm, ein Zeichen dafür, dass sie sich für die Probleme dieses Gebiets interessieren. Es ist wesentlich, dass die Präsentationen der Konferenzen jedes Mal erschienen. In manchen Fällen als Publikation, aber es gab auch Möglichkeit in Fachzeitschriften zu publizieren. Wegen der Zunahme der Zahl der Präsentationen erfolgte nach vorheriger Auswahl und nach dem gewohnten Lektorieren auch die in extenso Mitteilung der Vorträge. Es geschah im Fall der Zusammenkünfte in Arad und Temesvár in der englischen Zeitschrift „Physiology”, die Präsentationen aus Szeged und Novi Sad wurden in der Sonderausgabe der Central European Journal of Environmental and Occupational Hygiene publiziert. So wurden die in der Region untersuchten Daten durch Bekanntmachung in niveauvollen Zeitschriften für einen breiteren Fachleserkreis erreichbar. Es ist überhaupt für die jungen Kollegen, z.B. für die Doktorantenkandidaten wichtig, denn für sie ist die Vorstellung der Ergebnisse ihrer wissenschaftlichen Arbeiten, Publikation in englischer Sprache – nach Vorschriften aller Doktorenschulen der Region – verbindlich. GESUNDHEIT IN DER EUROREGION FACHKONFERENZ

145

VORSTELLUNG DER ARBEITSGRUPPE FÜR UMWELTGESUNDHEITSWESEN DER DKMT

Als Ergebnis der Konferenztätigkeiten und infolge der immer besseren persönlichen Kontakte, wurde 2004 auf der Konferenz in Temesvár erwähnt, dass es nötig wäre in der Region, eine Organisation zur Koordinierung der Arbeitsgruppen, die sich mit Umweltgesundheitswesen beschäftigen, zustande zu bringen. Eine Gruppe, bestehend aus vier Personen – Prof. F. Schneider (Arad), Prof. B. Skrbic (Novi Sad), Prof. L. Nagymajtényi (Szeged) und Dr. C. Tatu (Temesvár) – wurde beauftragt die Bedingungen auszuarbeiten. Die Erwähnten arbeiteten, nach ständiger elektronischer Konsultation und persönlichen Besprechungen die Grundprinzipien, die auf dem Konferenz in Szeged den Kollegen unterbreitet wurden, aus. Auf der konstituierenden Sitzung der Konferenz (17. Juni 2005) haben die Anwesenden die Association of Environmental Health and Protection of the DKMT Euroregion gegründet und nahmen deren Satzung an. Die wichtigsten Prinzipien der Satzung kurz zusammengefasst: das Ziel der Gesellschaft ist die theoretische und praktische Koordinierung und Weiterentwicklung der Tätigkeiten in der Region auf dem Gebiet des Umweltgesundheitswesens und der Umweltschutz, inklusive die Ausarbeitung der Präventions-, und Interventionsprogramme; sie möchte Konferenzen, und Ausbildung zur Berufskommunikation organisieren, sie wird Publikationen zur Vorstellung der Versuche zur Lösung der regionalen Probleme ausgeben; sie möchte zur Vorbeugung der Faktoren der Gesundheitsschädigung die politischen und wirtschaftlichen Entscheidungsträger entsprechend informieren. Gesellschaftsmitglied kann werden, der die Satzung annimmt, an der Tätigkeit teilnimmt, und den jährlichen Mitgliedsbeitrag (5 Euro) bezahlt. Die Anwesenden haben entschieden, dass der Gesellschaftssitz Szeged sein wird, als erster Vorsitzende wurde Prof. Nagymajtényi László gewählt. Zur gleichen Zeit wurde Prof. Schneider Ferenc zum ehrenamtlichen Vorsitzenden gewählt. Nach der offiziellen Konstutition wurde an die DKMT ein Ersuchen eingereicht mit dem Verlangen, dass die Gesellschaft als Regionsorgan anerkannt werden soll. Nach dem vorschriftlichen Prozess hat der Präsidium der DKMT die Association of Environmental Health and Protection of DKMT Euroregion in ihr offizielles System als Regionalorgan aufgenommen und hat ihre Tätigkeit bewilligt. Wir wollen uns auch diese Weise beim Herrn Marosvári Attila, dem Vizepräsidenten der Hauptversammlung des Komitats Csongrád für seine Hilfe bedanken. Unsere nächsten Ziele sind die Folgenden: Wir wollen die Themen und die zur Verfügung stehenden Methoden der auf diesem Fachgebiet tätigen Arbeitsgruppen abstimmen; wir möchten gemeinsame Projekte zur Untersuchung des Umweltgesundheitswesens der Region einreichen; wir möchten die Mobilität der jungen Kollegen zur Förderung ihrer gradualen und postgradulen Ausbildung organisieren. Wir hoffen, dass der offizielle Rahmen die Arbeit auf dem Gebiet des Umweltgesundheitswesens und Umweltschutzes noch besser fördern wird. Wir erwarten und bitten zu dieser Tätigkeit den Beitritt der für dieses Gebiet verpflichteten Kollegen.

146


DIE LAGE DER MITARBEITER DES RUMÄNISCHEN GESUNDHEITSWESENS IM...

DIE LAGE DER MITARBEITER DES RUMÄNISCHEN GESUNDHEITSWESENS IM VORDERGRUND DER EU BEITRITTSVORBEREITUNGEN Dr. LIDIA Dobrei, Röntgenärztin, Chefärztin Gesundheitszentrum in CĂLAN, Direktorin

1. Allgemeine angaben hinsichtlich der heranführung Rumänien, wie alle EU Beitrittskandidaten, macht besonders große Bemühungen, um die Kriterien des Beitritts auf allen Gebieten zu erfüllen. Meines Erachtens ist die Vorstellung der Aufgaben des Gesundheitsministeriums im Prozess des EU Beitritts unbedingt notwendig, damit die Lage der Mitarbeiter des Gesundheitswesens in Rumänien untersucht werden kann. 2001 wurden die Kapitel begonnen, in denen das Gesundheitsministerium für die Übernahme und Umsetzung der acquis verantwortlich ist: • freier Warenverkehr • Freizügigkeit der Personen • freier Dienstleistungsverkehr • Landwirtschaft • Sozial- und Arbeitsmarktpolitik • Umwelt • Justiz und Inneres

2. Zielsetzungen der periode I.

II. III. IV. V.

Erarbeitung der Dokumente, Stellungnahmen und/oder ergänzende Informationen seitens des Gesundheitsministeriums bezüglich der Vorbereitung des EU Beitritts, sowie die Vermittlung dieser in Richtung der Integrationsministerien und des Europäischen Integrationsministeriums; Die Erarbeitung der nötigen Dokumentation für die Sitzungen des Assoziierungsausschusses EU - Rumänien, in Zusammenarbeit mit den Fachbehörden; Die Kontrolle der Umsetzung der angenommenen Aufgaben sowohl Zentral, als auch Lokal; Aktualisierung des Wirtschaftplans der Heranführung und des Nationalen Entwicklungsplans; Fortschritte bei der Übernahme und Umsetzung der acquis ins nationale Rechtssystem;

Im Rahmen des Programms zur Förderung des EU Beitritts von Rumänien im Einklang mit den angenommenen Aufgaben wurden zahlreiche Rechtsvorschriften verabschiedet, diese sind: • Regierungsverordnungen • Beschlüsse des Gesundheitsministeriums • Richtlinien der Europäischen Rats • Regelungen und Entscheidungen der Fachausschüsse. Es wurden Tagungen über das kommende Rechtsvorschrift-System und der Meinungen der Experten mit der Einbeziehung der Medien veranstaltet, Informationsblätter gedruckt und Webseiten erstellt.


147


3. Die gesundheitsreform und ihre wirkungen auf die angestellten im gesundheitswesen, probleme Statistische Angaben von Angestellten im Gesundheitswesen vor dem EU Beitritt in Rumänien Angestellte im Gesundheitswesen nach den Angaben des Gesundheitsministeriums – 2004, Rumänien: Ärzte Ohne Zahnärzte 1 Menschen auf einen Arzt Zahl der Ärzte für 10.000 Personen Hausarzt 2 Menschen auf einen Arzt Zahl der Ärzte für 10.000 Personen Zahnärzte 3 Menschen auf einen Zahnarzt Zahl der Ärzte für 10.000 Personen Apotheker 4 Menschen auf einen Apotheker Zahl der Apotheker für 10.000 Personen Zahl der Personen mit einem Gesundheitstechnikum

Rumänien

Komitat Hunedoara

48150

957

450

507

22,2

19,7

11519

260

1882

1864

5,3

5,3

9907

175

2188

2770

4,6

3,6

8763

215

2473

2770

4,0

4,4

121683

3240

5 Menschen auf einen Gesundheitstechniker Zahl der Gesundheitstechniker für 10.000 Personen

178

150

56,1

66,8

6 Aushilfspersonal

58904

1570

Ich hielt es für wichtig die landesweiten Angaben mit den Komitatsdaten zu vergleichen, denn im Kontext der Umstrukturierung sehen wir uns mit folgenden Problemen konfrontiert: • Große Zahl von Ärzten in den Großstädten zum Nachteil der rezessiven Gebiete • In den problematischen, eingegrenzten, benachteiligten Gebieten sind nicht alle Hausarztpraxen belegt. Einige Facharztpraxen können nicht belegt werden: • Ernährungskrankheiten, Diabetes • Endokrinologie • Anästhesiologie und Intensivbehandlung • Neuropsychiatrie, usw. Es gibt viele Krankenhäuser und Fachpraxen in den urbanisierten Komitaten. In Industriegebieten des Landes geht die Gesundheitsreform mühsam voran, weil jede Großstadt das Gesundheitspersonal behalten möchte; zurzeit gibt es verschiedene politische Förderungen. Der Gesundheitsminister plant radikale Maßnahmen für die Umstrukturierung der Krankenhäuser, die bisherigen Direktoren werden von Ärzten ersetzt, die auch eine Managerausbildung erhalten haben. Das Personal mit einer Sekundärausbildung erreicht eine Zahl von 121.683 im Land, was nicht genug ist, weil die Erscheinung der Abwanderung vorliegt, einerseits aus den ländlichen Gebieten in die Städte, andererseits aus Rumänien in andere europäische Länder.

148



Die Schwiergikeiten der Beziehungen zwischen Arzt und Patient, Arzt und Krankenschwester Alle Etappen vom rumänischen Gesundheitswesen beschrittenen Weges hatten ihre Schwierigkeiten. So war die Einführung des Gesetzes über Primäre Gesundheitsversorgung und des Gesetzes über Krankenversicherung ziemlich schwierig. Erfahrungen: • Die Zahl der Hausärzte ist ungenügend; • Aufhäufung von Patienten bei Ärzten, die schon über beträchtliche Erfahrungen verfügen, zum Nachteil der jungen Ärzte; • Die Patienten lehnen die Versorgung ausschließlich durch Hausärzte ab; • Die Patienten nehmen die Kofinanzierung von gewissen Leistungen schwierig an; • Die Ärzte sind überbelastet, die Patienten beanspruchen von ihnen 24 stündige Dienstleistung, oft grundlos – der Patient sieht im Hausarzt einen permanenten Dienstleister, was die Organisierung des Hausarzt Nachtdienstes zu Folge hatte. Der Nachteil des Dienstes ist, dass sich viele Patienten nicht während der Arbeitszeit anmelden, um die Wartezeit zu vermeiden; • Wegen der ungenügenden Finanzmittel entstand eine Konfliktsituation zwischen Arzt und Patient, weil der Hausarzt keine ausreichende Menge an geförderten oder gratis Medikamenten aufschreiben konnte; • Eine andere Folge der mangelhaften Finanzierung war, dass zu viele Patienten ins Krankenhaus oder an die Fachärzte überwiesen wurden, um die nötige Behandlung zu erhalten; Die Organisierung des Hausärztesystems hatte zu Folge, dass sich zwei Gruppen der Mitarbeiter mit Sekundärausbildung entwickelt haben: Die Krankenschwester, die mit dem Hausarzt arbeiten, auf der einen Seite, und die Krankenschwester bei den Facharzte und in den Krankenhäusern. Es gab große Unterschiede zwischen den zwei Gruppen, was die Entgeltung betrifft. Im Hausärztesystem wurde der Mindestlohn bezahlt, was große Unzufriedenheit in dieser Gruppe mit sich brachte, die schon sowieso überbelastet war: Versorgung von vielen Patienten, Erstellung der Dokumentation, und außer der Versorgung in der Praxis, auch die Pflege zu Hause. Es sei bemerkt, dass sich die Lage in den vergangenen Jahren etwas verbessert hat. Schwierigkeiten bezüglich der Geräte Man findet viele Mängel: Die Ausstattung ist mangelhaft, die Geräte sind veraltet, das Personal ist nicht ausreichend. Es gibt sogar Situationen, wo die Krankenhäuser über die nötigen Geräte verfügen, nicht aber über qualifiziertes Personal für die Betreibung der Geräte, wodurch das Personal überbelastet ist.

4. Wichtige schritte hinsichtlich der umstrukturierung Bestimmung der charakteristischen Berufe im Gesundheitswesen Arzt: Das Gesetz Nr. 306/2004. über die Ausübung des ärztlichen Berufs wurde verabschiedet, was die Gründung und Betreibung der Rumänischen Ärztlichen Kammer vorschreibt. Zahnarzt: Das Gesetz Nr. 308/2004 über die Ausübung des zahnärztlichen Berufs wurde verabschiedet, was die Gründung und Betreibung der Rumänischen Zahnärztlichen Kammer vorschreibt. GESUNDHEIT IN DER EUROREGION FACHKONFERENZ

149


Apotheker: Das Gesetz Nr. 305/2004 über die Ausübung des Apothekerberufs wurde verabschiedet, was die Gründung und Betreibung der Rumänischen Apothekerkammer vorschreibt. Krankenschwester und Geburtshelferin: Das Gesetz Nr. 307/2004 über die Ausübung des Berufes Krankenschwester und Geburtshelferin wurde verabschiedet, was die Gründung und Betreibung des Rumänischen Krankenschwesterordens vorschreibt. Das neue Gesetz schreibt folgendes vor: • Die Ausübung des Berufs Krankenschwester und Geburtshelferin ist in Rumänien für die EU Bürger, unter den gleichen Bedingungen wie für die rumänischen Staatsbürger, möglich; • Die Kompetenzen der Krankenschwester und Geburtshelferinnen stimmen mit den Richtlinien ER/77/453 und ER/80/155 überein; Sozial- und Beschäftigungspolitik Im Zusammenhang mit dem Regierungsplan des Gesundheitswesens und dem Nationalen Beitrittsplan von Rumänien, waren die primären Zielsetzung zwischen 2001 und 2004 die folgenden: • Die Verbesserung der allgemeinen Gesundheit der Bevölkerung, die Prävention und Kontrolle der ansteckenden und nicht ansteckenden Krankheiten; • Die zur Umsetzung der acquis nötige institutionelle und berufliche Entwicklung; Rumänien nimmt am neuen Programm des Europäischen Rates zwischen 2002 und 2006 bezüglich des Gesundheitswesens teil, was für die Harmonisierung der beruflichen Praxis sehr wichtig ist. Als Fortsetzung der Gesundheitsreform wurde die Verordnung Nr. 923 /2004.04.16 des Gesundheitsministers verabschiedet, was die Nationale Gesundheitswesenstrategie annimmt. Finanzierung von Einheiten des Gesundheitswesens Die Einheiten des Gesundheitswesens funktionieren anhand der Haushaltsautonomie, durch die Summen, die in den Verträgen mit den Krankenkassen festgelegt sind, sowie durch die rechtlich erworbenen Summen von privaten und juristischen Personen; sie erarbeiten, verabschieden und setzen ihr Budget um. Die Umstrukturierung des Rettungsdienstes Es wurden wichtige Schritte für die Fahrzeugausstattung auf Komitatsebene getan; in Zusammenarbeit mit der Generalversammlung des Komitats und SMURD in Marosvásárhely, wurde ein „Salvital” Rettungseinheit gegründet, die auch über einen Hubschrauber verfügt.

5. Unsere vorschläge für die euroregion bezüglich des rumänischen eu beitritts Die EU Konformen Umstrukturierungsmöglichkeiten der Arztpraxen und Fachambulanzen Erstellung von fachlichen Datenbanken, die folgendes enthalten: • Die in Ungarn vor dem EU Beitritt verwendeten Umstrukturierungslösungen bezüglich der Arztpraxen, Fachambulanzen und Krankenhäuser; 150



• Das Vorhandensein und die Wichtigkeit der Abwanderung des Gesundheitspersonals in Richtung der EU Länder; • Die Gerät- und Informatikausstattung der Praxen; • Der Anteil der Patienten, die sich nach dem Beitritt an Arztpraxen gewendet haben; • Finanzierung der Arztpraxen Im Interesse der Vermittlung dieser Angaben schlagen wir vor, dass zwischen den Ärzten und dem Gesundheitspersonal der Euroregion, organisierter Erfahrungsaustausch stattfinden soll, sowohl für die organisatorischen, als auch für die pathologischen Probleme. Grenzenlose Pathologie Die ärztliche Praxis hat bewiesen dass die Krankheiten die geographischen Grenzen nicht respektieren, die Vogelgrippe ist ein gutes Beispiel dafür. Wir, rumänischen Ärzte schlagen folgendes vor: • Gründung von euroregionellen Expertengruppen für die Verhinderung der Verbreitung der grenzüberschreitenden Krankheiten. • Organisierung von grenzüberschreitenden Gruppen, die sich mit folgenden beschäftigen: Die Erhebung der Gesundheitslage in der Euroregion, Erkennung der Risikofaktoren, sowie Erziehung zur Gesundheit und Promotion. Zusammenarbeit im Katastrophenschutz • Spezifische Tätigkeiten bei Naturkatastrophen oder Industrieunfällen; • Primäre Drogenprävention, Kontrolle der Drogenabhängigkeit, „harm reduction” Programm; • Präventions- und Kontrolltätigkeit bezüglich der infektiösen Krankheiten: vor allem bei HIV, AIDS, Geschlechtskrankheiten, TBC. Wir wissen die Hilfe von Ungarn bezüglich der euroregionellen Zusammenarbeit zu schätzen; vor allem die Öffnung gegenüber der Komitate hilft und auf dem Weg zum Beitritt in die EU, wofür wir dankbar sind.


151

VOGELGRIPPE, HERANGEHENSWEISEN UND STRATEGIEN

VOGELGRIPPE, HERANGEHENSWEISEN UND STRATEGIEN MAGHERU Dan Adrian Komitat Hunedoara, Direktorat für Gesundheitswesen, leitender Direktor, Chefarzt

SFETCU Otilia

Komitat Hunedoara, Direktorat für Gesundheitswesen, stellvertretender Direktor, Chefarzt für Prävention

1. Vogelgrippe, jetzige Lage Ab 1997 verbreitete sich ein neuer Stamm des Grippevirus A, das Virus A/H5N1-HPAI unter den Vögeln, zuerst in Asien, heutzutage auch in Europa. Seit 2003 gibt es in asiatischen Ländern große Vogelepidemien, die riesige wirtschaftliche Schäden verursachen (in zwei Jahren kamen mehr als 100 Millionen Vögel durch diese Grippe um). Die Zahl der menschlichen Opfer ist gering, aber wegen des Gefährlichkeitsgrades der Grippe doch bedeutend. Bis zum heutigen Zeitpunkt (Februar 2006) weiß man nach dem Bericht der Weltgesundheitsorganisation (WHO) über 169 Fälle, wo die Vogelgrippe bei Menschen diagnostiziert wurde, davon endeten 91 Fälle tödlich (die Streberate liegt bei ungefähr 50%). Menschliche Vogelgrippe Erkrankungen wurden aus folgenden Ländern berichtet: Kambodscha, China, Indonesien, Irak, Thailand, die Türkei und Vietnam. (1). Tabelle Nr. 1.: A/H5N1-HPAI Vogelgrippe Erkrankungen bei Menschen am 20. Februar 2006 laut der WHO: 2003

Land

Fälle

2004 Exitus

Fälle

2005 Exitus

Fälle

2006 Exitus

Fälle

Insgesamt Exitus

Fälle

Exitus

Kambodscha 0

0

0

0

4

4

0

0

4

4

China

0

0

0

0

8

5

4

3

12

8

Indonesien

0

0

0

0

17

11

9

8

26

19

Irak

0

0

0

0

0

0

1

1

1

1

Thailand

0

0

17

12

5

2

0

0

22

14

Die Türkei

0

0

0

0

0

0

12

4

12

4

Vietnam

3

3

29

20

61

19

0

0

93

42

Insgesamt*

3

3

46

32

95

41

26

16

170

92

*Das Endergebnis beinhaltet auch die tödlichen Fälle. Die WHO meldet nur die im Labor bestätigten Fälle.

2. Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit einer Pandemie? Bei der Ermessung der Erscheinung einer Pandemie müssen folgende Faktoren berücksichtigt werden: Verbreitungsgrad, geographische Lage und Abdeckung, Gefährlichkeitsgrad der Krankheit, Vorhandensein von Genen aus menschlichen Stämmen. Nach der WHO befinden wir uns in der dritten Phase der Vorwarnung, wo es menschliche Erkrankungen durch einen neuen Grippentyp gibt, aber die Verbreitung von Menschen zu Menschen kann noch nicht bewiesen werden, oder nur durch sehr engem Kontakt. In der nächsten Vorwarnungsphase erscheinen ein oder mehrere Epidemiezentren, wo der neue Virus zwischen Menschen übertragen wird, aber geographisch gut eingrenzbar, was beweist, dass sich der Virus noch nicht an die Menschen angepasst hat. Aus all den bisher bekannten Vogelgrippeviren ist der Virus H5N1 am gefährlichsten für die Menschheit, denn er hat die meisten Erkrankungen und Todesfälle verursacht. Der H5N1 Virus hat die Artgrenzen überschritten und Menschen in drei neuen Fällen befallen: 1997 152



Hongkong (18 Fälle, 6 Exitus), 2003 Hongkong (2 Fälle, 1 Exitus), und gegenwärtig lodert er wieder auf seit dem Dezember 2003. Alle Vorfälle, die nicht genügend bekannt oder erklärt sind, können Panik verursachen. Unserer Meinung nach muss die Bevölkerung die 10 wichtigsten Aspekte der Grippepandemie wissen: 1. Die Grippepandemie ist nicht gleich mit der Vogelgrippe! 2. Die Grippepandemien wiederholen sich. 3. Wir stehen kurz vor einer neuen Pandemie. 4. Alle Länder werden betroffen sein. 5. Viele Erkrankungen werden erscheinen. 6. Die Versorgung wird nicht ausreichend sein. 7. Es wird viele Todesfälle geben: zwischen 2 und 7 Millionen. 8. Die wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Schäden werden beträchtlich sein. 9. Alle Länder müssen sich vorbereiten. 10. Die WHO wird die Pandemie ankündigen (1).

3. Vogelgrippe in Rumänien Im Oktober 2005 erreichte der Virus H5N1 Rumänien, er wurde bei Vögeln im Komitat Tulcea gefunden. Seit Oktober sind bisher 23 Vogelgrippezentren, in 5 Komitaten erschienen. Die Zahl der seitdem verendeten Vögel: 120.000

Bild Nr. 1: Die Lage der Vogelgrippe in Rumänien 3.1 Vogelgrippe und akute Atemwegerkrankungen Die Erscheinung der menschlichen Grippeepidemie naht (Februar, März), und dies erschwert die Arbeit Gesundheitsbehörden vor allem in den Epidemiezentralen, denn sie müssen zwischen der Grippe und der Vogelgrippe unterschieden. Ein Hilfs- und Kontrollinstrument kann das System für Atemwegund Grippeerkrankungen sein, was in Bukarest von der Nationalen Grippereferenz Zentrale koordiniert wird. (2). Das Komitat Hunedoara ist Teil dieses Kontrollsystems, wodurch wir täglich an aktuelle Daten kommen. 3.2. Verfahren im Gesundheitswesen bezüglich der Vogelgrippeverbreitung Die vorhandenen Vogelgrippezentralen in mehreren Komitaten, und die Lage in der Türkei (Januar 2006) haben die Notwendigkeit von Verfahren impliziert, die Importfälle ausschließen können. Am 6. Januar hat die Epidemiebekämpfungsbehörde in Bukarest das Gesundheitsministerium aufgefordert die Grippeschutzimpfungen in den betroffenen Komitaten fortzusetzen und in 11 weiteren Komitaten zu beginnen. Die wassernahen Gemeinden genießen Priorität. Das Bildungsministerium wurde gebeten die Schüler schon am ersten Schultag über die eigenen Schutzmaßnahmen aufzuklären. In den Schulen der betroffenen Komitate wurde die Desinfektion bei den Eingängen verordnet. Es wurde der Beschluss Nr. GESUNDHEIT IN DER EUROREGION FACHKONFERENZ

153


1094/13.10.2005 des Gesundheitsministeriums über den Nationalen Interventionsplan im Falle einer Vogelgrippepandemie (auch auf der Ebene der Komitate) veröffentlicht (3). Anhand dieses Beschlusses hat die Gesundheitsbehörde des Komitats Hunedoara seinen eigenen Aktionsplan ausgearbeitet, und den Interventionsausschuss des Komitats ins Leben gerufen. Die Mitglieder des Gremiums: Fachärzte von Epidemien, Infektologen, Internisten, Laborärzte, Lungenärzte, Kinderärzte, Vertreter der Landeskrankenkasse, Vertreter des Katastrophenschutzes, Innenministerium, Rettungsdienst, Behörde für Tiergesundheit, Militärkrankenhaus, Vertreter der Medien. Der Aktionsplan des Komitats für eine Vogelgrippeepidemie (4) bestimmt die Fälle von Verdacht/Möglichkeit/Beweis für die menschliche Erkrankung, und bietet Angaben für das Management der Verdachtfälle, sowie Daten zur Prävention der Infektionen innerhalb der Krankenhäuser. Nach der Empfehlung der WHO sind die Bestimmungen des Vogelgrippeverdachts die folgenden Kriterien: plötzlicher Fieber über 39 °C, schweres Atmen, +/- Husten, akute Atemprobleme, in einem Kontext wo folgendes besteht: Kontakt (1 Meter) mit lebendigen/toten Haus- oder Wildvögeln, Anwesenheit an Geflügelfarms (innerhalb von 6 Wochen), Kontakt mit Personen, die mit dem Virus A/H5N1 infiziert sind (Gesprächsnähe), Kontakt mit Personen, die an akuten Atemwegerkrankungen verstorben sind, 7 Tage vor der Erscheinung der Symptome. Die Personen, auf denen diese Beschreibung zutrifft müssen als Verdachtfälle an die Infektionsabteilung geliefert werden. Für den Nachweis des Virus A/H5N1 ist Rachenflüssigkeit und eine Blutprobe nötig. Die Entnahme und der Transport der Proben erfolgt nach der Empfehlung der WHO. Die Proben müssen innerhalb von 48 Stunden in das Labor der Nationalen Grippereferenz Zentrale nach Bukarest transportiert werden. Diejenigen, die mit den vermutlich kranken Personen Kontakte hatten, werden 7 Tage ab der letzten Begegnung unter Beobachtung gestellt. Falls Fieber, Husten oder schweres Atmen erscheint werden diese Personen nach dem Verfahren der Verdachtsfälle behandelt. Die Gesundheitsbehörde des Komitats Hunedoara hat 26.000 Grippeschutzimpfungen erteilt, und eine Gesundheitsreserve von Oseltamivir erschaffen.

Bibliographie: 1. World Health Organisation, Epidemic and Pandemic Alert and Response (EPR), Avian influenza: http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/en/index.html 2. INCDMI “Cantacuzino”, BASIC-Heti hírlap, http://www.cantacuzino.ro/ro/main.asp?CNEMM%2FL aborator%20infectii%20respiratorii%20virale%2FBasic 3. Egészségügyi Minisztérium 1094/13.10.2005 számú Határozata a Madárinfluenza Világjárvány esetén alkalmazandó Nemzeti Intervenció Terv, valamint a Nemzeti Intervenciós Bizottság és a megyei intervenciós bizottságra vonatkozóan http://www.ms.ro/a_ms/ms.asp 4. Hunyad Megye Közegészségügyi Igazgatósága, Madárinfluenza esetén alkalmazott megyei akcióterv, 2005: http://www.dsphd.devaonline.ro/index_files/GA/Pla.htm

154


GESUNDHEIT UND HEILBADBEHANDLUNG IN DER EUROREGION DKMT

GESUNDHEIT UND HEILBADBEHANDLUNG IN DER EUROREGION DKMT Roxána PONTA, Beraterin ADECS

Die Anwendung der Heilbadbehandlung zu Rehabilitations- oder Präventionszwecken ist bei folgenden Erkrankungen vorgeschlagen: periferische Nervenbeschwerden der Arme und Beine, Probleme mit den Gliedern nach Unfällen, Atemwegerkrankungen, gynäkologische Beschwerden, Diabetes, Vergiftung durch Schwermetalle, Verdauungsstörungen, Augenbeschwerden, Übergewicht und andere Krankheiten. Dank der Vielseitigkeit der Behandlungsmethoden (Hydrotherapie, Elektrotherapie, Massage, Rehabilitation, Heilturnen, Akupunktur) ist die Badbehandlung ziemlich komplex, und baut auf die Anwendung folgender Wirkungen: Wärme, Bewegung, chemische Wirkung, Immunsteigerung, Neurovegetatives Gleichgewicht, und die psychische Wirkung der Umweltveränderung. Die Behandlung der rheumatischen Beschwerden (seien diese Entzündungen oder degenerative Krankheiten) bekam eine besonders wichtige Rolle in der Heilbaddienstleistung. Das Herkulesbad ist in diesem Bereich ziemlich berühmt, der in Rumänien das älteste ist, und auch auf der ganzen Welt zu den ältesten zählt. Die heilende Wirkung des Thermalwassers wurde hier schon von den Römern erkannt, das Bad wird zuerst 153 nach Christi schriftlich erwähnt. Um die Bevölkerung zu unterstützen werden in Rumänien Scheine für Badbehandlung an bestimmte gesellschaftliche Schichten verteilt. Die Patienten müssen nur einen geringen Teil der Rechnung bezahlen, den Rest begleicht die Krankenkasse. Die Zahl dieser Scheine wird jährlich bestimmt. Die grenzüberschreitende Zusammenarbeit in der DKMT kann die bessere Vermarktung des Heil- und Thermalwassers, die Entwicklung der Badbehandlung und die Verbesserung der allgemeinen Gesundheit der Bevölkerung vorantreiben. Das Heil- und Thermalwasser sind unausgeschöpfte Schätze. Nach den nationalen Angaben ist der Mineralgehalt der Thermalgewässer in der DKMT für die Einstufung als Heilwasser ausreichend. Diese Gegebenheiten können zusammen mit anderen touristischen Attraktionen weitere Besucher in die Region locken, wodurch der Tourismus (und vor allem der Heilbadtourismus) angetrieben wird. Der Heilbadtourismus könnte die optimale Nutzung der therapeutischen Gegebenheiten bedeuten, unterstützt von einem gut ausgebauten Badnetzwerk, was zur Verminderung der wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Ungleichheiten in der Region beitragen könnte. Die Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche grenzüberschreitende Zusammenarbeit ist die Rechtsharmonisierung. Bei der Entwicklung der Branche bekommen die Informationsnetze und die Verbindungspunkte eine wichtige Rolle. Die Nutzung der vorhandenen Infrastruktur, die Investitionen zur Modernisierung, die Erweiterung des Marktes für medizinische Geräte und Hilfsmittel im neuen Partnerschaftssystem können zur effektiveren Nutzung der regionalen Gegebenheiten bezüglich der Heilbäder und zur Verbesserung der allgemeinen Gesundheit einen wertvollen Beitrag leisten.


155

DIE AUSWIRKUNG DER KNOCHEN- UND GELENKBESCHWERDEN AUF DIE LEBENSQUALITÄT DER ÄLTEREN MENSCHEN

DIE AUSWIRKUNG DER KNOCHEN- UND GELENKBESCHWERDEN AUF DIE LEBENSQUALITÄT DER ÄLTEREN MENSCHEN Dr. ŞUŞAN Lelia Maria, docens Victor Babes Universität für Medizin und Pharmazie, Timisoara

Das reife Alter ist genetisch bestimmt, wird aber auch von äußeren und inneren Risikofaktoren beeinflusst. Es wird von physischen und mentalen Erkrankungen erschwert, die nur teilweise von der sozialen Lage abhängig sind. Nach den Angaben der WHO leben auf der Welt rund 350 Millionen Menschen, die über 65 sind, diese Zahl wird 2025 mehr als 800 Millionen betragen. Die Bevölkerung Europas altert auch. Nach Schätzungen wird 2020 jeder fünfte Mensch über 60, jeder vierzehnte über 70 sein. Die Gründe liegen im Rückgang der Sterberaten und der Geburtsraten, all dies trägt zur Veränderung der Gesellschaftsstruktur bei, wodurch immer größere wirtschaftlichen Lasten generiert werden. Die Lebenserwartungen der Frauen sind ständig gestiegen, im Römischen Reich lag sie bei 23 Jahren, im Mittelalter bei 33, am Anfang des 20. Jh.-s bei 49, und zurzeit bei in den Industrieländern bei 80. In Rumänien stieg der Anteil der Staatsbürger über 65 wegen dem Rückgang der Geburtsrate in den letzten 15 Jahren von 2,4 Millionen (1990-10,3%), auf 3 Millionen (2002-13,6%). Die Streberate der Menschen über 65 lag 1990 bei 62,9% und 2001 bei 68,7%. Die Männer waren in der Mehrzahl. Rumänien und Ungarn haben die größten Streberaten wegen Herz- und Gefäßkrankheiten, Atemwegerkrankungen, sowie Unfälle, Vergiftungen und Erkrankungen der Verdauungsorgane in Europa. Der Anteil der an Krebs verstorbenen liegt beim europäischen Durchschnitt. Die Bevölkerung über 60 präsentiert in der Regel zwei Krankheiten pro Person, wovon die Herz- und Gefäßkrankheiten an der ersten Stelle sind, den vierten Platz belegen die rheumatischen Beschwerden. Die schlimmste Erfahrung des reifen Alters ist das fehlende gesellschaftliche Leben, die schwachen familiären Kontakte, Ausgrenzung. Der Begriff alter Person hat folgende Kategorien: 1.Zeitalter vor dem reifen Alter: 50-60 2. Reifes Alter, oder Übergangsalter: 60 (65) – 70 3. Mittleres Greisalter, hohes Alter: 70 – 85 (90) 4. Fortgeschrittenes Greisalter: über 85(90) Für das reife Alter ist die allgemeine Verschlechterung der geistlichen und körperlichen Aktivitäten charakteristisch. Die Alterung ist individuell bestimmt, und ist bei den einzelnen Menschen von Organ zu Organ verschieden. Die Alterung des Knochen- und Gelenksystems wird von den ständigen mechanischen Einflüssen beschleunigt. Die Abnutzung der Gelenke führt zur Schrumpfung, teilweise kann auch die subkondrale Knochenoberfläche abgenutzt werden. Andererseits können Knochenauswuchse entstehen. Je älter man ist, desto weniger kann sich das Knochengewebe neu bilden. Durch die Veränderung des Stoffwechsels in den festen Knochen erscheint der Knochenabszess, was erhebliche Risiken des Knochenbruchs birgt. Diese bedürfen lange Rehabilitationszeiten, die Heilrate ist gering, und wird von der häufig auftretenden Pseudoarthrose erschwert. Die Bogen der Wirbelsäule verändern sich, die Wirbel werden zusammengepresst, und es erscheinen 156



Veränderungen, die die Lebensqualität vermindern. Die Veränderung des Knochengewichts ist bei Frauen und Männern unterschiedlich. Die Männer verlieren in ihrem ganzen Leben 30% ihres schwammigen Knochengewichts, und 10% ihres festen Knochengewichts, bei den Frauen liegen diese Zahlen bei 50% und 30%. Aufteilung des Knochenabszesses: 1. primärer Knochenabszess: Typ I nach den Wechseljahren Typ II Involution im Greisalter 2. sekundärer Knochenabszess: Erkrankungen der Absonderungsdrüsen wegen der folgenden: Verdauungskrankheiten, Nebenwirkungen von Medikamenten, Tumore, oder nach langen Liegeperioden. Nach Schätzungen aus dem Westen erleiden 40% der Frauen bis zu ihrem 70. Lebensjahr einen Knochenbruch, und 50% der gesamten Bevölkerung über 75. Die gleichen Studien besagen, dass sich dieser Anteil in Kürze wegen den erhöhten Lebenserwartungen der Bevölkerung verdoppeln wird. Aus den Krankheitsstatistiken der europäischen Länder geht hervor, dass mehr als 40 Millionen Fälle von Knochenabszess registriert werden, was 10 bis 12% der Bevölkerung ausmacht. Die Risikofaktoren sind auf folgende Gruppen zu teilen I.

genetische Faktoren

Weiß, Weiblich, asiatisch, geringes Körpergewicht,

II.

Lebensweise

Rauchen, wenig Bewegung, keine Schwangerschaft, lange physische Anstrengung

III.

Ernährungsfaktoren

Wenig Kalzium, vegetarische Diät, Kaffe, Alkohol

IV.

Endokrinfaktoren

Östrogenmangel, Hyperthyreose, Wachstum von Steroide

V.

Iatrogenfaktoren

Säureneutralisierer, Steroidebehandlung, Heparin

VI.

sonstiges

Störungen der Kalziumabsorbtion, Säurenmangel, wenig Bewegung

Die klassische Abbildung der Behandlung von Knochenabszess: Schwacher Patient, fällt leicht hin, +/- verlässt die Wohnung nicht

Risikofaktoren

Knochenbrüche wegen schwachen Knochen

Knochendichteanalyse aus der Hüfte DMO, +/- Wirbelsäule DXA

Untersuchungen

N. T> -1

schwache Knochen T= -1 und -

Knochenabszess T< -2.5

Lebensberatung

Behandlung, wenn es einen Bruch schon gab

Lebensberatung: Ca+ Vit.D2


Lebensberatung Behandlung: alendronat, calcitonin, calcitriol, THS, ciclic-etidronat, raloxifen, risedronat

157


A kezelés által igényelt költségek a következőkben mutatkoznak meg: a. Organisierung der ärztlichen Versorgung von alten Menschen: • Tagesheim für alte Menschen • Altenheim • Krankenhaus -heim • Krankenhaus, Abteilung für ständige Behandlung b. Primäre ärztliche Versorgung und die Organisierung der Pflege zu Hause c. Organisierung der sozialen Versorgung, Unterstützung im Haushalt, gesellschaftliche Integration; d. Ausbildung des Personals für die Gesundheits- und Sozialpflege von alten Menschen; e. EU Rechtsharmonisierung; f. Monitoring der Bevölkerung um Schenkelhalsbruch, Wirbel- oder Knochenbruch zu vermeiden, denn diese vermindern die Lebensqualität stark. Nach einem Schenkelhalsbruch zum Beispiel liegt die Sterberate nach einem Jahr bei 20-30%, und nur 20-50% erlangen wieder die ursprüngliche Bewegungsfähigkeit. Über 60 verdoppelt jedes Jahrzehnt die Risiken des Knochenbruchs. Folgerungen Durch den Bevölkerungszuwachs und der Erhöhung der Lebenserwartungen ist auch die Zahl der Knochenbrüche wegen Knochenabszess gestiegen. Nach der WHO ist der Knochenabszess schon seit einem Jahrzehnt ein weltweites Gesundheitsproblem.

158


STROKE-UNITS, TELE-STROKE NETZWERK IN DER EUROREGION DKMT

STROKE-UNITS, TELE-STROKE NETZWERK IN DER EUROREGION DKMT – GRENZÜBERSCHREITENDE ZUSAMMENARBEIT DER UNIVERSITÄTEN prep. univ. drd. Pavel Dan NANU*, conf. univ. dr. Sanda DEME – IONCU, prep. univ. drd. Ramona Maria CHENDEREŞ ** *West Universität „Vasile Goldiş” Arad, Medizinische Fakultät, Institut für Nervenheilkunde **West Universität „Vasile Goldiş” Arad, Medizinische Fakultät, Psychiatrisches Institut

Erörterung des Schlaganfalls (stroke) Der Schlaganfall ist die dritthäufigste, tödliche Krankheit in Europa, und verursacht die meisten Fälle von Behinderungen bei Erwachsenen, mit mangelnden Möglichkeiten zur erneuten Eingliederung in die Gesellschaft. In Rumänien nimmt der akute Schlaganfall den ersten Platz ein. In den kommenden Jahrzehnten wird durch den Rückgang der anderen Krankheiten der Schlaganfall noch häufiger auftreten. Gleichzeitig steigt der Anteil der älteren Menschen in der Gesellschaft um 30%, und die Hirnblutaderverengung kommt vor allem bei Älteren vor. Die Behandlung des akuten Schlaganfalls ist eine wichtige Zielsetzung, zusammen mit den Prinzipien der Registration. Die WHO schlägt ein Monitoringsystem der Herz- und Gefäßkrankheiten vor. Es hat sich erwiesen, dass es große Unterschiede zwischen den Ländern bezüglich der Todesraten gibt (die Zahl der Exitus in 28 Tagen nach dem auftreten des akuten Schlaganfalls), der Anteil liegt in den nördlichen Staaten bei 15% und in einigen südost-europäischen Ländern bei 50%. Diese Zahlen beweisen die unterschiedliche Qualität der Behandlung des Schlaganfalls in den einzelnen Ländern. Das Hirngewebe behält seine Lebensfähigkeit für 18 bis 24 Stunden nach der akuten Ischämie, auch wenn die Blutströmung im Gehirn unter 22ml/100g/Minute liegt. Diese Eigenart macht die Behandlung gegen Thrombose, und die Erhaltung des lebensfähigen Nervengewebes möglich, die vom Herzinfarkt betroffen war. Die Periode in der diese Behandlung gegen Thrombose angewendet werden kann beträgt 3 Stunden nach dem Schlaganfall. Einige Behandlungsmethoden haben diese „Therapielücke” auf 6 Stunden erhöht, aber maximale Ergebnisse können nur mit den Behandlungen in den ersten drei Stunden erreicht werden. Diese zeitliche Begrenzung der Behandlung beansprucht den möglichst schnellsten Eingriff des Neurologen. Dazu benötigt man organisierte Systeme, die die schnelle Reaktion ermöglichen, und dieses System besteht konkret aus den Stroke Units. Wenn man die „Therapielücke” von 3 bis 6 Stunden berücksichtigt müssen die Stroke Units erreichbar und geographisch entsprechend verteilt sein. Die Stroke Units sind Hochqualifizierte Nervenheilzentren, können aber nicht als eine einzige regionale Zentrale funktionieren. Deshalb müssen die Stroke Units verteilt organisiert werden. Der Europäische Verband der Neurologischen Gesellschaften (EFNS) hat die wichtigsten Zielsetzungen für die europäischen Neurologen definiert: • Prävention und Behandlung von Schlaganfällen • Die Erstellung von Broschüren für die Behandlung des akuten Schlaganfalls, die nach den lokalen und internationalen Bedingungen umgestaltet werden können Die Anmeldung der wichtigsten Zielsetzungen ergänzt die früheren Empfehlungen. Dies betont die Wichtigkeit der Umgestaltung der Neurologieabteilungen in den Krankenhäusern, um die Schlaganfälle sofort behandeln zu können. Andererseits werden auch organisatorische Vorschläge vermerkt.


159


Die Zahl der Exitus an Schlaganfällen nahm in Europa seit 1975 um 30 bis 50% ab, während sie in Osteuropa auf dem gleichen Niveau geblieben, oder um etwas gestiegen ist. Die wichtigsten Schwierigkeiten, die die Einlieferung ins Krankenhaus verzögern können: • Der Patient oder seine Familie erkennen den Schlaganfall nicht • Der Patient währt sich gegen die Diagnose, oder die ärztliche Behandlung • Falsche Diagnose durch den Rettungsdienst • Das Gesundheitspersonal, oder sogar leider der Hausarzt behandelt den Schlaganfall nicht intensiv; Die Rolle des Neurologen bezieht sich neben der Behandlung auch auf folgende allgemeine Verfahren: • Die Betonung der Wichtigkeit der Kenntnis und Erkennung des Schlaganfalls, mit Hilfe von Medienkampagnen • Die Betonung der Notwendigkeit der intensiven Behandlung, möglichst an einem Stroke Unit, oder Neurologieabteilung, innerhalb der „Therapielücke”. Die Verzugsfaktoren der schnellen Behandlung in den Krankenhäusern sind die folgenden: • Einige Einweisungsregeln, die den Patienten zuerst an eine interne Abteilung schicken • Der Mangel an sofortigem CT • Die Leitung des Krankenhauses behandelt den Schlaganfall nicht als Notfall/Intensivfall • An dem Ort der Einweisung fehlen die Geräte zur Behandlung vom Schlaganfall • Im Nachtdienst sind keine Neurologen zu erreichen. Die Einweisung des Patienten auf eine Notaufnahme ist wegen dem Zeitfaktor immens wichtig. Der Zeitpunkt der Einweisung erfolgt in der Regel 4 bis 5 Stunden nach dem Schlaganfall, was die „Therapielücke” weit überschreitet. Der Intervall beim hämorhagischen Schlaganfall, der einen viel schlechtere Wirkung auf den Patienten hat, beträgt im durchschnitt 2 Stunden. Die CT Untersuchungen des Gehirns sind in der Regel 66 Stunden nach dem Schlaganfall erstellt worden, aber wenn eine Einheit für die Erkennung und Behandlung von Schlaganfällen vorhanden ist, schrumpft diese Zeit auf einige Stunden.

Der akute Stroke Unit Nach der offiziellen Definition ist der Stroke Unit, oder die Neurovaskulare Einheit ein öffentlicher oder privater Dienst in den Krankenhäusern, der ausschließlich der Erkennung und Behandlung des akuten Schlaganfalls dient, und über ein qualifiziertes personal verfügt. Der Stroke Unit kann innerhalb der Neurologieabteilung, oder eigenständig funktionieren. Diese Einheiten besitzen nur wenige Betten, die ausschließlich für die Patienten mit Schlaganfall Symptomen vorgesehen sind. Die kurze Therapielücke impliziert die Notwendigkeit diese Stroke Units, wo die Patienten innerhalb der ersten drei Stunden behandelt werden können. Das Prinzip der akuten Schlaganfallbehandlung muss folgendes integrieren: Die präventiven Dienstleistungen der Notaufnahme, die schnelle Einweisung und der Transport in die Stroke Units, die intensive Behandlung sofort nach der Einweisung, die Überweisung in Poststroke Abteilungen, und die berufliche, sowie gesellschaftliche Eingliederung des Patienten nach der Behandlung. In einem akuten Stroke Unit müssen 4 bis 8 Betten vorhanden sein, und sein Ziel ist die kurzfristige (2 bis 7 Tage) Behandlung des Schlaganfalls. Diese Zeit hängt von den Komplikationen und der Komplexität des Falles ab. Ein Stroke Unit kann im Durchschnitt 200.000 – 500.000 Bewohner versorgen. Die Zahl der Fälle liegt bei 200/100.000 Einwohner, mit einer Versorgung im Krankenhaus von 70 bis80 %. Diese Indikatoren sind dann wegweisend, wenn ein Stroke Unit innerhalb der Therapielücke erreicht werden kann. 160



Ein Stroke Unit funktioniert dann effektiv, wenn er im Durchschnitt 450 bis 500 Schlaganfälle pro Jahr behandelt, zusammen mit den wiederholten Erkrankungen. Die Optimalisierung der Effizienzindexe kann durch die Verminderung der Zeit erreicht werden, die der Patient in der Einheit verbringt. Die Diagnostik- und Therapieverfahren werden zeitweise standardisiert und aktualisiert. Die Einstufung der Patienten in diesen Stroke Units ist die Aufgabe des Neurologen nach den folgenden Kriterien: • Monitoring beim Patienten mit Schlaganfallverdacht vor der Diagnose - Rankin Skala • Bei der Einweisung wird folgendes Benutzt: NIHSS, Barthel Index, Rankin Skala • Während der Monitoring, bei der Behandlung der Thrombose, und danach: Barthel Index • Bei der Entlassung: NIHSS, Barthel Index und Rankin Skala. Die Stroke Protokolle und die jährliche Dokumentation der Fachpraxen sind für die ständige Bewertung des Stroke Units wichtig. Nach der Stabilisierung des klinischen Zustandes werden die Schlaganfallpatienten an die Rehabilitationsabteilungen der Neurologie überwiesen. Die sekundäre Prävention wird sofort begonnen: Physiotherapie, Ergotherapie und logopädische Übungen. Die wichtigste Aufgabe der Stroke Units ist die Erkennung des Schlaganfalls und die Einleitung der Behandlung, um den Rückfall und die Komplikationen zu vermeiden. Die Einheiten vor dem Krankenhaus müssen an diese Zielsetzungen orientiert werden. Alle Untersuchungen der Patienten im Krankenhaus müssen intensiv erfolgen. Es gibt eine Reihe von ergänzenden Untersuchungen, wenn die erwähnten die eindeutige Diagnose nicht klären. Dazu gehören folgende: MR, Ader MR, Ader CT, Herzultraschall durch die Luftröhre, Arteriographie des Gehirns, Doppler Untersuchung (die für die Bestimmung und Kontrolle der Thrombosen oder Embolien wichtig ist), EEG, Monitoring der zentralen Atemstörungen. Die Stroke Units können dann wirklich effektiv arbeiten, wenn das Gesundheitspersonal vor dem Krankenhaus und die Einwohner über die Seriosität und Intensivität des Schlaganfalls entsprechend informiert sind. Über die Existenz und ständige Bereitschaft der Stroke Units müssen die Ärzte der Notaufnahmen, die Hausärzte und die Bevölkerung gut informiert sein.

Telestroke Netzwerk Die Verbindungsmöglichkeiten der vorhandenen Computernetzwerke erleichtern die Zusammenarbeit der Ärzte, und können effektiv und kostengünstig erstellt werden. Dies ist die Grundvoraussetzung der Fernmedizin. Die Fernmedizin ist vor knapp einem halben Jahrhundert gestartet worden. Die Radiologie und die Psychiatrie waren die Fachpraxen, die fähig waren eine Audio-Video Kommunikation zu verwirklichen. Es sind einige Fernmedizinnetze ausgebaut worden, aber sie gingen in einigen Jahren wegen der hohen technischen Kosten Bankrott. Später, durch die Entwicklung des Internets, stieg die Zahl der Fernmedizinnetze wieder an, und da sich die technischen Kosten vermindert haben, funktionieren sie wirtschaftlich. Der Grundgedanke des Fernmedizinnetzes ist, dass durch die Verbindung von mehreren ärztlichen Zentralen mehr Schlaganfallexperten in kurzer Zeit zur Verfügung stehen. Es gibt Möglichkeit zur schnellen Einstufung, und die Behandlung kann anhand der Diagnosen von mehreren Experten begonnen werden. An das Netz können sich Notaufnahmen anschließen, die über ein CT verfügen, die Thrombose behandeln können, aber keinen Schlaganfallexperten beschäftigen. Dadurch kann die Bevölkerung zugriff zu einer Qualitätsdienstleistung erlangen. Das Motto des neuen Prinzips der Telestroke heißt: Zeit rettet Gehirn. Im Fall der Ischämie beträgt die Therapielücke kaum 3 Stunden. Das Telestrokenetz impliziert die Erarbeitung einer präzisen Datenbank. Dies würde die Analyse der Informationen bezüglich der Ischämie in einem gegebenen Gebiet erleichtern. Die demographischen AnGESUNDHEIT IN DER EUROREGION FACHKONFERENZ

161


gaben und die Reaktionszeit können gut verglichen, und es können effektivere Methoden der Behandlung eingeführt werden. Der Nutzen der frühen Behandlung kann in den Kosten der Behandlung nach der Notaufnahme direkt wahrgenommen werden. Die Rehabilitation und die gesellschaftliche Eingliederung sind dadurch leichter. Dies ist ein wichtiger Aspekt, vor allem wenn man bedenkt, dass in den Vereinigten Staaten die größten Kosten des Gesundheitswesens durch die Diagnostik, Behandlung, Rehabilitation und Reintagration des Schlaganfalls entstehen. Ganz konkret kann man über das Telestrokenetz Daten über die Patienten erhalten, wodurch die spezielle Behandlung ermöglicht wird. Die Ärzte können miteinander konsultieren, und mit der Hilfe der Videokameras auch den Patienten untersuchen, andererseits gibt es auch Möglichkeit zur Telemtrie. Das Kommunikationssystem ist günstig, wirtschaftlich und hat vielseitige Anwendungsmöglichkeiten, die noch ungenutzt sind. Es gibt natürlich ethische Fragen bezüglich der Sicherheit der vermittelten Daten und der ärztlichen Schweigepflicht. Die USA verwenden eine interessante Rechtsvorschrift, was auch in der Euroregion DKMT benutzt werden könnte. Der erste Schritt des Netzbaus in der DKMT könnte die grenzüberschreitende Zusammenarbeit der Universitäten sein, um die Pfeiler des Netzwerks zu erstellen. Unter diesen befindet sich auch die West Universität „Vasile Goldis”. Danach soll das Netz auch auf die kleinen Krankenhäuser ausgedehnt werden, die noch über ein CT verfügen. Es wird ein Telefondienst gewährleistet, wodurch zu jedem Zeitpunkt ein Schlaganfallexperte erreichbar sein wird. Auf diese Weise gelangt die Bevölkerung leichter an eine „golden standard” Dienstleistung. Die Einstufung der Patienten ist die Aufgabe des lokalen Teams, aber die Ärzte des Telesrtokenetzes können sich auch daran beteiligen. Amerikanische Studien belegen, dass die Einstufung nach dem NIHSS Skala über das Netzwerk im Durchschnitt etwa nur 3 Minuten länger dauert, wie vor Ort, und die Übereinstimmung der klinischen Ergebnisse liegt über 90%. Die Ergebnisse dieses Programms werden sich vor allem in der Erhöhung des Gesundheitsgrades der Bevölkerung, sowie der Verminderung der Schlaganfallbehandlungskosten niederschlagen.

Bibliographie: 1. Adams H. F., Brott T. Q./ Crowell R. M. et al. Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke Stroke 1994,25: 1901-1914. 2. American Academy of Meurology Practice advisory: Thrombolytic therapy for acute ischemic stroke. Summary statement. A report of the Quality Standards Subcommitee. Neurology 1996; 47: 855-859 3. Anderson N. E., Broad J. B., Bonita R. et al. Delay in hospital admission and investigation in acute stroke B M J 1995, 511: 162. 4. Asplund K. Stroke in Europe: Widenind Gap Between East and West Cerebrovascular Disease 1996, 6: 5-6.s 5. Bamford J., Sandercock P, Dennis M. et al. Classification and natural history of identifiable subtypes of cerebral infarction Lancet 1991, 557: 1521-1526. 6. Baron J. C, von Kummer R., del Zoppo Q. J. Treatment of acute ischemic stroke: challenging the concept of a rigid and universal time window Stroke 1995, 26: 2219-2221. 7. Bath P. M. W., Soo J., Butterworth R. J. et al. Do acute stroke units improve care? Cerebrovascular Disease 1996, 6: 546-549. 8. Bergman L., Van der Meulen J. H. P., Limburg M. and Habbema J. D. T. Costs of medical care after first-ever stroke in the Metherlands Stroke 1995, 26:1850-1856. 9. Brainin M., Bornstein M., Boysen Q. et al. Acute neurological stroke care in Europe: results of the European stroke care inventory Eur J Neurol. 2000, 7: 5-10 162



10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

22.

23.

24.

25. 26. 27. 28.

29. 30. 31.

Brainin M., Kaste NL, Czlonkowska A. et al European Federation of neurological Societies Task Force on Meurological Acute Stroke Care: The Role of European Neurology Eur J Neurol 1997, 4: 455-441. Bratina P., Qreenberg L., Pasteur W. et al. Current emergency department management of stroke in Mouston, Texas Stroke 1995, 26: 409-414 Davalos A., Castillo J., Martinez-Vila E. Delay in neurological attention and stroke outcome Stroke 1995, 26: 2255-2257 Diez-Tejedor E., Fuentes B. Acute care in stroke: do stroke units make a difference? Cerebrovasc Dis. 2001, 11, Suppl 1: 51-59 El-Ad B., Bornstein n. M., Fuchs P. et al. Mechanical ventilation in stroke patients: is it worthwhile? Neurology 1996, 47: 657-659 European Ad Hoc Consensus Group European strategies for early intervention in stroke Cerebrovascular Disease 1996, 6: 515-524. European Ad Hoc Consensus Qroup Optimizing intensive care in stroke: a European perspective Cerebrovascular Disease 1997, 7: 115-128. Fogelholm R., Murros K., Rissanen A. et al. Factors delaying hospital admission after acute stroke Stroke 1996, 27: 598-400. Holas M. A, DePippo K. L., Reding M. J. Aspiration and relative risk of medical complications following stroke Archives of Neurology 1994, 51: 1051-1055. Indredavik B., Bakke F., Slordahl et al. Stroke Unit Treatment. 10-year follow-up. Stroke 1999, 50: 1524-1527 Indredavik B., Slordahl S. A., Bakke Fet al. Stroke Unit Treatment. Long-term Effects Stroke 1997, 28: 1861-1866. International Stroke Trial Collaborative Group The International Stroke Trial (IST): a randomized trial of aspirin, subcutaneous heparin, both or neither among 19455 patients with acute ischemic stroke Lancet 1997, 549: 1569-1581. Jorgensen H. S,. r’iakayama H., Raaschou M. 0. et al. The effect of a stroke unit: reductions in mortality, discharge state to nursing home, length of hospital stay, and cost. A communitybased study Stroke 1995, 26: 1178-1182. Jorgensen H. S., Raaschou H. 0. et al. The effect of a stroke unit: reductions in mortality, discharge rate to nursing home, length of hospital stay, and cost. A community-based study Stroke 1995, 26: 1178-1182. Khaw K. Epidemiology of stroke J of Neurology/ Neurosurgery and Psychiatiy 1996, 61: 555558.5. Asplund K., Marke L., Terent A. et al. Costs and gains in stroke prevention: European perspective Cerebrovascular Disease 1995, 5 (suppl 1): 54-42. Komission „Stroke-Units” der Deutschen Qesellschaft fur Meurologie. Empfelungen fur die Einrichtung von Schlaganfallspeziastationen „Stroke Units” riervenartzt 1998; 69: 180-185. Langhorne P. 0., Williams B. et al. Do stroke units save lives? Lancet 1995, 542: 595-598. Libman R. B., Sacco R. L., Shi T. et al. Neurologic improvement in pure motor hemiparesis: implications for clinical trials Neurology 1992, 42: 1715-1716. Madden K. P., Karanjia P. ri„ Adams H. P. Clarke W. R. and the TOAST investigations. Accuracy of initial stroke subtype diagnosis in the TOAST study J Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1995, 56: 6-16. Mitchell J. B., Ballard D. J., Whisnant J. P. et al. What role do neurologist play in determining the costs and outcomes of stroke patients? Stroke 1996, 27:1957-1945 Qrotta J., Pasteur W., Khwaja Q. et al. Elective intubation for neurological deterioration after stroke Neurology 1995, 45: 640-644. Reith J., Jorgensen H. S., Pedersen P. M. et al. Body temperature in acute stroke-relation to stroke severity, infarcts size, mortality, and outcome Lancet 1996, 547: 422-425.


163


32. Schwab S., Aschoff A., Spranger M. et al The value of intracranial pressure monitoring in acute hemispheric stroke Neurology 1996, 47: 595-598 33. Smithard D. Q., O’rieill P. A., Park C. et al. Complications and outcome after acute stroke: does dysphagia matter? Stroke 1995, 27: 1200-1204. 34. Stegmayr B., Asplund K., Hulter-Asberg K. et al. Stroke units in their natural habitat. Can results of randomized trials be reproduced in routine clinical practice? Stroke 1999, 50: 709-714 35. Thorvaldsen P. M., Asplund K., Kuulasmaa K., Rajakangas A.-M., Schroll M. Stroke incidence, case fatality, and mortality in the WHO MONICA project Stroke 1995,26:561-567. 36. Toni D., riorelli M., De Michele M. et al. Clinical and prognostic correlates of stroke subtype misdiagnosis within 12 hours from onset Stroke 1995, 26: 1857-1840. 37. Weimar C., Qlahn J., Fleumaier S. et al. Pretest der Medizinischen Datenbank: Vergleich der Schlaganfallbehandlung in vier neurologischen Kliniken mit Stroke Unit Akt. Neurologie 1999, 26: 566-574.

164


ANWENDUNGEN DER RAUMFORSCHUNG FÜR DEN SCHUTZ DER GESUNDHEIT VON MENSCHEN

ANWENDUNGEN DER RAUMFORSCHUNG FÜR DEN SCHUTZ DER GESUNDHEIT VON MENSCHEN Redner:

Vlad VĂLEANU Leiter des Laboratoriums für Raumtechnologie, Institut für Raumwissenschaft, Bukarest, Rumänien, Berater der Rumänischen Raumforschungsagentur (ROSA) Mitarbeite:

Pierre Joseph de HILLERIN, Leiter des Nationalen Instituts für Sportforschung, Bukarest, Rumänien Dan VIZITIU, Direktor der OnlineSolutions Media GmbH, Rumänien Konsortium: „Anwendungen der Raumforschung für die Gesundheit” Parallel zur Einführung der Raumtechnologie zum Gesundheitsschutz hat die Rumänische Raumforschungsagentur auch die kohärente Abstimmung der Tätigkeiten innerhalb ihres Fachgebietes eingeleitet, damit die Projekte der gesellschaftlichen Bestellung gerecht werden, und um die Forschungsfähigkeit in Rumänien zu fördern, in der Hoffnung des Beitritts zum Europäischen Forschungsraum (ERA). Das modernste Mittel dieser Zielsetzung ist das Konsortium „Anwendungen der Raumforschung für die Gesundheit”, das ein informelles Beratergremium ist, für die Bekanntmachung der Forschungsergebnisse aus dem Fachgebiet. Mitglieder des Konsortiums sind Institute, Verbände und Firmen, die an den Ausschreibungen bezüglich des Gesundheitsschutzes mit Hilfe von Raumtechnologie teilgenommen, und aus der nationalen Finanzierung Mittel erlangt haben. Das Konsortium ist offen und entwickelt sich ständig weiter. In meinem Vortrag handelt es sich um Raumtechnologie der „spin-off” Kategorie, die Anwendungen sind, die aus der Raumforschung stammen und sich ins alltägliche Leben „abgekoppelt” haben, obwohl sie manchmal noch an einige raumtechnischen Elemente anknüpfen (Satellitenkommunikation, globale geographische Positionsortung, Beobachtung der Erde durch Satelliten, usw.). Einige weiteren spin-off Technologien: Fernmedizin, Fernunterricht, Katastrophenschutzmanagement, Navigationssysteme, Umweltschutz. Aus der schnellen Untersuchung dieser Gebiete geht auch hervor, dass sie viele direkte und indirekte Einflüsse auf die Gesundheit und Lebensqualität der Menschen haben: Medizin, saubere Umwelt, persönliche und kollektive Sicherheit in riskanten Situationen, Verbesserung des Gesundheitszustandes, Erhöhung des Wohlstands. Die ersten Entwicklungen der Rumänischen Raumforschungsagentur:

Zentrale für Raumanwendungen der Medizin und der Verbesserung der Lebensqualität Grundlage: Regierungsstrategie, Finanzierung des Nationalprogramms, internationale Abkommen mit ERA, NASA und sonstigen Partnern. Genutzte Vorteile: Der Entwicklungsgrad der Informations- und Kommunikationstechnologien, der Nutzen und die Produktivität der Branche wird innerhalb des Berufs und auch allgemein begriffen, politischer Wille und Förderung, öffentliche und private Finanzierung. Mission der Zentrale: Langfristige Förderung der Raumanwendungen der Medizin und der Verbesserung der Lebensqualität.


165


Fernmedizin zwischen wichtigen Gesundheitsinstitutionen Rumänien schenkt der Fernmedizin besondere Beobachtung, aus den folgenden Gründen: Es gibt Regionen, die abgegrenzt, und/oder schwer zu erreichen sind; Naturkatastrophen (Erdbeben und Hochwasser); ein Gesundheitssystem das umstrukturiert werden muss. Ein Fernmedizinsystem würde zur Lösung von vielen großen Problemen beitragen; dazu bedarf es folgende Sachen: modernes Management und die Möglichkeit zur Verteilung der Mittel; Fernmedizin mit der Hilfe der mobilen Einheiten; Integration der ärztlichen Datenbanken; Integration und Abstimmung mit den Datenbanken anderer Länder. Die Mitglieder des Konsortiums haben an der Klinikinstitut in Funden eine Versuchszentrale für Fernmedizin errichtet, die das geheime Ziel hat, dass daraus ein nationales System erwächst und die zurzeit Diagnostik-, Fachpraxis- und Ausbildungstätigkeit ausübt.

Mobile Fernmedizin Die mobile Fernmedizin zeigt Affinität zu den Herausforderungen der persönlichen Sicherheit, die natürliche oder anthropische Faktoren sein können. In diesen Situationen kann die mobile Fernmedizin eine effektive und erreichbare Antwort sein. Unsere Versuche basieren auf folgende Quellen: Die Möglichkeit der ärztlichen Fernbehandlung durch folgende Umstände: Ein landesweites Fernmedizinsystem, Anwendung von Tele-consulting und Tele-monitoring, sowie die in-situ Integration der medizinischen Angaben der mobilen Einheiten. Die Wirtschaftlichkeit ist der Geschwindigkeit zu verdanken, sowohl in Fällen der Notaufnahme, als auch bei der kritischen Versorgung und bei den Sicherheitsdienstleistungen. Die vollständige Wirtschaftlichkeit und Funktionstüchtigkeit der Fernmedizindienstleistungen setzt aber die landesweite und regionale Standardisierung und Abstimmung der ärztlichen Eingriffe voraus, was zurzeit nur ein Traum ist. Die Mitglieder des Konsortiums haben ein mobiles Versuchssystem im Donau Delta erstellt, was gerade unter Einführung und Entwicklung steht.

Monitoring von Personen, die sich in riskanten Lebensbedingungen befinden Ein Grundelement der mobilen Fernmedizin ist die Anwendung von verschiedenen tragbaren Monitoren, die physiologische Werte anzeigen; die Daten werden Online vermittelt, via Internet, mit der Hilfe von Mobilfunkgeräten und Satellitenkommunikation. Das lebensrettende Monitoring wird in bestimmten Situationen mit GPS und GIS Anwendungen ergänzt. Diesbezüglich ist die modernste, vom Konsortium entwickelte, Einheit die Mobile Fernmedizineinheit, die multimodale Kommunikation betreibt (Mobilfunkgerät und/oder Satellit). Die mobile Fernmedizineinheit gewährleistet neben dem lokalen, klinischen Monitoring die Kontaktaufnahme mit entwickelten medizinischen Einheiten in akzeptabler Zeit, wodurch die Fernuntersuchung und die Ferndiagnose vor der Einlieferung ins Krankenhaus ermöglicht wird.

Erhöhung der Menschlichen Leistungsfähigkeit Dieser Begriff wird so verstanden, dass alle Programme der Konsortiumsmitglieder ein biomentales Bild der Person erstellen, wo sich die Leistung auf einer breiten Skala bewegt. Sie beinhaltet die Gesundheit, die Reaktion auf verschiedene Einwirkungen der Umwelt, die nachhaltige Bewahrung der Gesundheit, bis zum Leistungssport. 166



Auf diesem Gebiet wurden einzelne Methoden für die Erfassung, Verbesserung und Zurückgewinnung der neuromotorischen und Kraftausübenden Fähigkeiten der Menschen entwickelt. Es muss erwähnt werden, dass außer der Methoden die zur Ausbildung von Piloten, Astronauten und vom sonstigen Personal für gefährliche Situationen, auch die anknüpfenden Produkte und Dienstleistungen erhebliche gesellschaftliche Wirkungen haben, sie können die Lebensqualität und den allgemeinen Wohlstand der Menschen erhöhen.

Moderne Anwendungen Die Medizin, so wie die Studien bezüglich der menschlichen Leistungsfähigkeit ergeben viele Daten; die Abstimmung, Bearbeitung und Einordnung dieser Daten ist oft eine schwierige Aufgabe. Die Verwendung von vielen Zahl- und Bildangaben bedarf manchmal riesige Informatikquellen (Datenverarbeitung und –Aufhebung), um die zusätzlichen Methoden (data-mining, knowledge extraction) der künstlichen Intelligenz anzuwenden und die Datenbanken zu ordnen. Deshalb hat sich das Konsortium schon immer für die emergenten Informatiktechnologien interessiert, vor allem für die GRID Technologie. Zurzeit wird die GRID Technologie (die geographisch verteilten Informatikquellen werden in realer Zeit aufgeteilt) bei der ärztlichen Bilddiagnose und für die Studien der Leistungsfähigkeit verwendet.

Fazit Die Tätigkeit des Konsortiums, ist unseres Erachtens fähig, die Anwendungen von Raumtechnologie im Gesundheitswesen voranzutreiben. Wir sind davon überzeugt, dass wir für die Erweckung des Interesses von neuen Partnern, über die kritische Masse sowohl national, als auch international verfügen. Die oben erwähnten Projekte konnten nur durch das Engagement und der vielseitigen Kompetenz von einzelnen Persönlichkeiten, durch die Einbeziehung berühmter öffentlicher Institutionen und nicht zuletzt durch die aufmerksame Leitung der Rumänischen Raumforschungsagentur entstehen.


167

INTEGRIERTE SOFTWEARLÖSUNGEN IM GESUNDHEITSWESEN

INTEGRIERTE SOFTWEARLÖSUNGEN IM GESUNDHEITSWESEN Tamás VEDELEK, Geschäftsführer OnlineWeb GmbH

Online Web GmbH hat ein System entwickelt, dass die Gesundheitswesenregistratur und Krankenbehandlung bedeutend erleichtert: OnlineMed. Wichtig war die zentrale Datenspeicherung, also eine gemeinsame Patientendatenbank. Mit deren Hilfe können die Ärzte die früheren Krankheiten der Patienten sehen, auch dann, wenn sie vorher ein anderer Arzt untersucht hatte. So kann man die „Falschbehandlung“ der Patienten bedeutend mindern. Wir haben einheitliche Berechtigungsstufen bestimmt. Die Bestimmung des Kreises für den Datenabruf ist ein unerlässlicher Bestandteil des Systems. Die geheimen Teile können nur die Zugangsberechtigten sehen. Das System sichert Möglichkeit zur Anbindung an äußere Datenbanken bzw. beruht an internatonalen Standards (z.B. HL7). Ihre Integration mit den Geschäftssystemen ist vollständig gelöst. Es gibt Möglichkeiten zum Kontrolle und zur Vorhersage. Man kann HBCS Punkte bestimmen, es gibt Möglichkeit zur Optimierung. Es behandelt BNU und WHO Kodes. Wir können damit Meldungen für die Behörden erstellen, in Ungarn an die OEP (Landes Gesundheitskasse). Die Prozesssteuerung, die Steuerung und Verfolgung der Datenbewegungen ist gelöst. Die Benutzer haben die Möglichkeit zum Netzausbau, das ermöglicht die Datenbewegung innerhalb des Netzes. Auch die Datenpublikation ist gelöst, zugleich kann man sie Geheim halten. OnlineMed ist ein Internetsystem, so kann man die Vorteile des Internets ausnutzen, denn es ist überall erreichbar. OnlineMed besteht aus folgenden Untersystemen: • Rezeption Untersystem • Arbeits-Untersystem • Vormerkungstagebuch • Behandlung der Krankheitsblätter • Rechnungen, Finanzwesen • Buchführung • Lagerbehandlung, Vorratwirtschaft • Statistik, Kontrolle • Gelenkte Krankenpflege • Abschlüsse, Meldungen. OnlineMed ist eine kostengünstige Lösung. Es ist ihrer Platformunabhängigkeit zu verdanken, denn es funktioniert an allen Operationssystemen gleich, zum Gebrauch braucht man nicht die neueste Technik. Es ist so von den Informatikzulieferanten unabhängig. Vorteil des Systems ist, dass es in die aktuelle Informatikstruktur passt. Es wird vom ständigen Verfolgen der Rechtsvorschriften gekennzeichnet; nach deren Änderung wird auch das System aktualisiert. Man kann es mit mehreren Systemen verbinden. Es benutzt Lösungen mit offenen Quellenkodes, so braucht man die teuren Softwears nicht zu kaufen. Die Arbeit kann man besser optimalisieren, denn die Daten der Kranken verschwinden nicht und es gibt keine Probleme mit der unlesbaren Handschrift. Das ideale System ist strukturiert, hat eine Zentraldatenbank und Netzfunktion, aber es ist auch eine Internetverbindung möglich. Es beruht sowohl auf internationalem als auch auf heimischen Standards. Es ist skalafähig, denn es ist für Kleinen und Großen gleicher Weise geeignet. Es entwickelt sich ständig durch die Verfolgung der Rechtsvorschriften.

168


Jegyzetek / Notiţă / Notizen:


169


170




171


172


EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA SĂNĂTATEA NOASTRĂ ÎN EUROREGIUNE CONFERINŢĂ DE SPECIALITATE GESUNDHEIT IN DER EUROREGION FACHKONFERENZ

Recommend Documents