effec$eve ouderenzorg: wanneer behandelen, behouden of berusten? Sophia de Rooij internist-‐ouderengeneeskunde & klinisch geriater UMCG & AMC
[email protected]
conclusie
-‐inhoud-‐ • 1 dokter • 4 mensen • 3 oplossingsrich$ngen • 2+2 projecten • 1 conclusie
‘disclaimers’
mijn dagelijkse leven
uitdaging • 50% van de ziekenhuisbedden is in gebruik door 65-‐ plussers • 30% van acuut opgenomen ouderen sterR binnen 3 maanden • 1/3 van de 85-‐plussers wordt jaarlijks opgenomen in het ziekenhuis • pa$enten met een delier liggen 5 dagen langer in het ziekenhuis • ouderen in zks hebben ziekten & problemen
en wat komen gaat…
change
Dien, 92 jr
‘ ik wil niet naar het ziekenhuis, daar kom je op mijn leeRijd nooit beter uit’
Eric van den Elsen
Dien • na een griepje van een paar dagen valt ze • de waarnemend huisarts constateert een longontsteking • Dien wordt met de ambulance naar het ziekenhuis gebracht • behandelkeuze ?
Dhr Kruitberg, 85 jaar
Dhr Kruitberg • oud-‐bestuurder universiteit • woont zelfstandig thuis • heeR 5 ziekten en bezoekt 5 medisch specialisten • coordina$e & zelfzorg & func$ebehoud
Dhr Demir, 73 jaar
Dhr Demir • sprong in het water om een kleuter van 5 jr te redden die [ook] niet kon zwemmen • kreeg zelf helaas hartritmestoornissen en een longontsteking waarvoor kortdurende IC opname en intuba$e • op de ICU was hij wakker, maar leek hij heel angs$g en keerde hij zijn dag nacht ritme om • analfabeet & transmurale zorg & ‘health illiteracy’
Dhr Bart, 69 jaar • opgenomen via GIOCA ivm behandeling en opera$e van slokdarmkanker • gebruikt dagelijks > 3 eenheden alcohol en >15 sigarecen • na de opera$e helaas naadlekkage en langdurig beloop oa met delier en immobiliteit • volgens zijn echtgenote had hij al ‘lichte’ vergeetach$gheid • func$ebehoud & transmurale zorg
“…erysipelas, ulcus cruris, trombosebeen…”
wat willen ouderen zelf?
Fried TR JAMA 2012
wat is het doel van zorg?
à behandelen-‐behouden-‐berusten ß
wat is het doel van de oudere?
à behandelen-‐behouden-‐berusten ß
© r.de jong
effec$eve ouderenzorg gaat uit van het doel van de oudere
wat kunnen we doen voor Dien? beter zicht op gehele behandeltraject
afstemming tussen huisarts en specialist in ziekenhuis
afstemming tussen specialisten in ziekenhuis
de weg vinden in het zorglandschap
wie krijgt functieverlies?
change: 4 projecten • proac$eve ouderenzorg thuis : Func$ebehoud In Transi$e: FIT • vloeiende overdracht tussen zks en thuis: Transmurale Zorg Brug: TZB • zelfzorg thuis: Vitaliteitswijzer • ziekenhuisverplaatste zorg thuis: Hospital At Home: H@H
De Vitaliteitwijzer : hoe fit ben ik? Test het zelf: www.ouderenacademie.nl
tijdens verblijf zks komt wijkvpk kennismaken en neemt patient met warme overdracht mee naar huis: TZB
De wijkverpleegkundige beoordeelt met de patient diens situatie; de patient prioriteert; de huisarts en wijkvpk maken ZBP: FIT
na bezoek SEH krijgt patient thuis ziekenhuiszorg van wijkvpk en arts: Hospital At Home
coherente zorg & welzijn in de wijk
FIT : FUNCTIEBEHOUD IN TRANSITIE
onderzoeksvraag FIT HeeR een proac$eve benadering van oudere met verhoogd risico op func$everlies (ISAR-‐PC) door wijkverpleegkundige
1. effect op fysiek func:oneren, sociaal par$ciperen en QoL? 2. effect op zorgconsump:e?
Func$ebehoud In Transi$e • 12.000 pa$enten >70 jaar met hoog risico op func$everlies [ISAR-‐PC] • thuiswonende ouderen regio NK • 50% gebruikelijke zorg, 50% wordt begeleid door de wijkverpleegkundige • max 6 thuisbezoeken, 2 jaar ‘gevolgd’ • resultaten na 2 jaar: func$ebehoud [voorl.resultaten]
waar is FIT? • • • • •
130 huisartsen N-‐Kennemerland zorggroep Almere regio Apeldoorn Noord-‐Limburg regio’s in Amsterdam
veilig vanuit het ziekenhuis weer naar huis
TZB: DE TRANSMURALE ZORGBRUG
onderzoeksvraag TZB HeeR een warme overdracht door geriatrieteam aan wijkverpleegkundige 1. effect op sterFe na zks-‐ontslag, kwaliteit van leven, cogni$ef func$oneren, 2. effect op zorgconsump:e na zks ontslag?
Transmurale Zorgbrug • 674 pa$enten >65 jaar met hoog risico op func$everlies [ISAR-‐HP] • acute opname in 3 ziekenhuizen • in zks begeleid door geriatrieteam • bij ontslag: 50% gebruikelijke zorg, 50% wordt opgehaald door de wijkverpleegkundige • 4 thuisbezoeken
digitale zelfzorg via de ouderenacademie
DE VITALITEITSWIJZER
de Ouderenacademie • s$muleert nadenken over zelfzorg • s$muleert het gesprek aangaan met professionele hulpverleners • biedt betrouwbare adviezen • ontzorgt
ziekenhuisverplaatste zorg thuis
HOSPITAL AT HOME
GRIJZE GOLF
Hospital At Home
• • • •
alterna$ef voor ziekenhuisopname beproefd concept: Johns Hopkins-‐ Bruce Leff uitgevoerd in VS,UK en Italie wetenschappelijk onderzocht: – minder kosten – gelijkblijvende mortaliteit – meer kwaliteit van leven
hoe werkt HAH in VS? • • • • •
8 zorgprogramma’s ziekenhuiszorg thuis: vpk & medisch E-‐health agenda domo$ca financien : shared savings…
zorgprogramma’s • exacerba$e harsalen • exacerba$e COPD • ongecompliceerde pneumonie / urineweginfec$e • cura$ef uitbehandelde maligniteit [pallia$ef zorg traject] • ..celluli$s • …
effec$eve ouderenzorg
berusten ?
behouden ?
behandelen ?
vloeiende zorg in samenhang tussen 1e en 2e lijn Één methodiek voor opsporen en overdracht: FIT
Bespreken welzijn, zorg en wensen levenseinde
CGA of welzijnsvraag
Update CGA
Begeleiding
Acute situa$e: huisarts en vpk overleggen
Doelen
Info van thuis komt mee
Thuis
Begeleiding door geriatrieteam
Oudere en mantelzorger
Ziekenhuis
Huisarts of verpleegkundige belt ziekenhuis voor overdracht
Bij bereiken van 75-‐jaar en daarna 2-‐ jaarlijks wordt contact gezocht met oudere. Vanuit HA/SOG of gemeente
wijkverpleegkundige bezoekt oudere in ziekenhuis
Oudere komt thuis, er is aandacht voor herstel
Nazorg wordt geregeld door wijkverpleegkundige
Één aanspreekpunt voor oudere: binnen zorg of welzijn
team • • • • • • • • •
Ameen Abu Hanna Eric Moll van Charante Bianca Buurman Juliece Parlevliet Jacqueline Suijker Marjon van Rijn Guido Verasdonck HONK-‐ Zorggroep Almere Cordaan-‐Buurtzorg-‐Evean
OLVG-‐Flevozks-‐AMC onze ouderenmonitoren !
vragen? Informa$e: Contact:
www.effec$eveouderenzorg.nl www.ouderenacademie.nl
[email protected]
