Eerste hulp bij kindermishandeling

Eerste hulp bij kindermishandeling

Eerste hulp bij kindermishandeling

67

Compassie vertalen naar de praktijk. Van de redactie

Artsen hebben weinig oog voor kindermishandeling

68

Prof. dr. Theo Compernolle van de Vrije Universiteit Amsterdam deed onderzoek naar de eerste opvang in het ziekenhuis van kinderen met letsel dat mogelijk door mishandeling is ontstaan. De resultaten waren pijnlijk en teleurstellend. Door B. van Rosendaal.

Professioneel hulp bieden aan kind en ouder

71

'Omgaan' met kindermishandeling betekent bij het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam dat kind én ouder worden gezien als hulpvragers. Door R.N. J. van Andel en A.M. Berkelbach van der Sprenkel-Goudswaard.

Het signaleren van kindermishandeling Uitgave van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Verschijnt in maart, juni, september en december. De vereniging heeft tot doel: het bevorderen van het welzijn van het kind vóór, tijdens en na een opname in het ziekenhuis.

COLOFON Het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS wordt vier maal per jaar toegestuurd aan de leden van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Losse nummers kosten f 16,00 per stuk en kunnen worden besteld door het verschuldigde bedrag over te maken naar girorekening 104806 ten name van Kind en Ziekenhuis, Dordrecht, onder vermelding van de jaargang en het nummer.

Redactie

M. van Bergen-Rodts Mr. I. Harkema-Dun M. van Loon-van Bovene Drs. Y. Alofs-van Boxel Drs. M. Overbosch-Kamerbeek

Eindredactie

Van Rosendaal Tekstprodukties, Schoonebeek

Adres redactie Aardappelmarkt 3 3311 BA Dordrecht tel. 078-6146361

Druk Pasmans Offsetdrukkerij BV, Den Haag Ontwerp omslag: Jan A. Veenman

© Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis ISSN: 0169-7072 KIND EN ZIEKENHUIS SEPTEMBER 1999

74

Ook in een kleiner ziekenhuis is het mogelijk een actief beleid te voeren om attent te zijn op gevallen van kindermishandeling. Theorie en praktijk in het Medisch Centrum Molendael te Baarn. Door N. Brummel en J.W. Bonenkamp.

Pijnmeting bij baby's

78

Bij een klein kind is het moeilijk vast te stellen of het pijn heeft. Een 'meetinstrument' is dan een nuttig hulpmiddel. Door M. van Dijk.

Rooming-in goed voor borstvoeding

82

Nog steeds zijn er kraamafdelingen waar moeder en kind niet dag en nacht bij elkaar mogen zijn. Ten onrechte. Door A. de Reede-Dunselman.

Verder in dit nummer Nieuwe editie van 'Welk ziekenhuis kiest u?' Berichten Brieven In de media Boeken Adressen werkgroepen

66 87 88 89 90 92

ADVERTENTIES December 1999 Advertenties voor het volgende nummer van Kind en ziekenhuis (december 1999) kunnen worden gereserveerd tot uiterlijk 15 november. Het materiaal dient 20 november in ons bezit te zijn. Informatie over de mogelijkheden om in Kind en ziekenhuis te adverteren alsmede een tarievenkaart kunt u opvragen bij het landelijk bureau. Tel. en fax: 078-6146361, e-mail: [email protected].

Het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS is een uitgave onder verantwoordelijkheid van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Het is een middel om de standpunten van de vereniging uit te dragen en haar doelstellingen te verwezenlijken. In samenhang daarmee wordt in het blad ook in bredere zin aandacht besteed aan onderwerpen die met 'kind en ziekenhuis' verband houden. Met name voor bijdragen van derden geldt, dat deze niet noodzakelijkerwijs het standpunt van de vereniging vertolken of dat de vereniging het met de strekking eens is. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd, gekopieerd of vertaald zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Citeren van korte passages is toegestaan met juiste vermelding van bron, auteur en paginanummer. Bij overname ontvangt de redactie graag een exemplaar van het medium waarin het overgenomen artikel is geplaatst. Op foto's berust doorgaans copyright; ook voor het overnemen hiervan is schriftelijke toestemming van de uitgever nodig. Correspondentie inzake overname of reproduktie richten aan: Redactie Kind en Ziekenhuis, Aardappelmarkt 3, 3311 BA Dordrecht.

65

VERENIGING Landelijke Vereniging

KIND EN ZIEKENHUIS

Landelijk bureau Aardappelmarkt 3 3311 R A Dordrecht tel. 078-614 63 61 E-mail: [email protected] M. van Bergen-Rodts, directeur Drs. Y. Alofs-van Boxel Bestuur Mr. I. Harkema-Dun, voorzitter J. Reinstra, secretaris F. van de Putte, penningmeester Mr. H.J. Oosterkamp Begeleiding werkgroepen I. Ophorst-Hoos Distelvlinderweg 11 1113 KA Diemen tel. 020 - 4000208 Postbank 6131073 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht Bank 13.46.21.417 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht Lidmaatschap Het lidmaatschap van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis staat open voor iedereen die zich voelt aangesproken door de doelstelling: het bevorderen van het welzijn van het kind voor, tijdens en na een opname in het ziekenhuis. Aanmelding kan gebeuren: *schriftelijk of telefonisch bij het Landelijk Bureau van de vereniging; *door het insturen van het Aanmelding formulier dat elders in dit tijdschrift is afgedrukt. Leden ontvangen vier keer per jaar het tijdschrift Kind en ziekenhuis, de kwartaaluitgave van de vereniging. De contributie bedraagt minimaal f 55.-per jaar. Het boekjaar loopt van l oktober tot 30 september. Bij toetreding in de loop van het boekjaar is de volledige contributie verschuldigd. In dat geval ontvangen nieuwe leden alsnog de in dat boekjaar reeds verschenen nummers van het tijdschrift Kind en ziekenhuis. Opzeggingen schriftelijk tot drie maanden voor het einde van het boekjaar. Donateurschap Voor wie de vereniging moreel en financieel wil steunen bestaat de mogelijkheid zich als donateur aan te melden. Donateurs betalen een minimum bedrag van f 15.-per jaar. Zij ontvangen jaarlijks een speciale publikatie van de vereniging.

'Welk ziekenhuis kiest u?' Bij de vereniging Kind en Ziekenhuis verscheen de zesde, geheel geactualiseerde druk van de consumenteninformatiegids 'Welk ziekenhuis kiest u? Hoe kindvriendelijk is een ziekenhuis? Steeds meer ouders kiezen heel bewust voor een bepaald ziekenhuis wanneer hun kind moet worden opgenomen. Ouders zijn ook steeds meer bereid voor het ziekenhuis van hun keuze wat verder te reizen. Dat is zeker het geval als het om een veel voorkomende en geplande ingreep gaat, die in feite in elk ziekenhuis (met een kinderafdeling) kan worden uitgevoerd. Een goed hulpmiddel voor ouders die een bewuste keus willen maken, is de consumenteninformatiegids 'Welk ziekenhuis kiest u?'. Deze gids biedt informatie over de kindvriendelijkheid van alle ziekenhuizen in Nederland. Op plaatsnaam gerangschikt is per ziekenhuis aangegeven of ouders overdag bij hun kind kunnen blijven en 's nachts kunnen overnachten op de kamer van hun kind. Ook is er in te vinden of ouders bij de inleiding van de narcose en het ontwaken daaruit kunnen zijn. De gegevens in de nu verschenen zesde editie van 'Welk ziekenhuis kiest u?' zijn naar de laatste stand van zaken bijgewerkt. Ook is de informatie uitgebreid met een nieuw onderdeel. Er kan nu ook worden nagegaan of bij een behandeling in dagverpleging het kind die dag in het betreffende ziekenhuis op een kinderafdeling ligt en door kinderverpleegkundigen wordt verpleegd.

Anders dan veelal wordt gedacht is dit lang niet in alle ziekenhuizen het geval, zo blijkt uit de gegevens in de gids.

Bestellen De gids kan worden besteld door f. 12,-- over te maken naar gironummer 104806 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht, onder vermelding van 'Welk ziekenhuis kiest u?'. Hij kan ook schriftelijk worden besteld bij Kind en Ziekenhuis, Aardappelmarkt 3, 3311 BA Dordrecht, met bij sluiting van een girobetaalkaart, bankcheque of het verschuldigde bedrag aan postzegels van tachtig cent.

Schenking en testament Indien u het werk van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis wilt steunen, kunt u een schenking aan de vereniging doen of de vereniging in uw testament opnemen. Daar de vereniging is aangemerkt (bij beschikking van 2 mei 1980) als rechtspersoon welke uitsluitend of nagenoeg uitsluitend een algemeen belang beoogt (als bedoeld in artikel 24, lid 4 van de Successiewet), is voor haar bij verkrijgingen krachtens schenking danwel krachtens erfrecht een verlaagd fiscaal tarief van toepassing. Bovendien gelden voor 1999 de volgende vrijstellingen: * wat het successierecht betreft tot een bedrag van f 16.507,—; * wat het schenkingsrecht betreft tot een bedrag van f 8.254,-- (per twee jaar). KIND EN ZIEKENHUIS SEPTEMBER 1999

THEMA

Eerste hulp bij kindermishandeling

Syllabus Informatie over de syllabus van het symposium 'Eerste hulp bij kindermishandeling' is verkrijgbaar bij: mevrouw C. Sleeboom, kinderchirurg, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit (AZVU), De Boelelaan 117, 1181 H V Amsterdam, telefoon 020-4444444.

Hoe treurig ook, er zijn ouders die hun kind opzettelijk letsel toebrengen, verwaarlozen of seksueel misbruiken. Vermoedelijk zijn in Nederland jaarlijks 50.000 kinderen het slachtoffer van een van deze vormen van kindermishandeling. Dit is een schatting, harde gegevens zijn er niet. Wel staat vast dat veel kinderen die zijn mishandeld en geholpen zouden kunnen worden, die hulp niet krijgen. Kinderen met letsel komen vaak terecht op een afdeling EHBO of Spoedeisende Hulp (SEH), waar zij veelal niet als slachtoffer van mishandeling worden herkend. De oorzaak daarvan is gebrek aan kunde, kennis en motivatie bij de hulpverleners en het ontbreken van een goede organisatie in het ziekenhuis. Deze harde conclusies komen van prof. dr. Theo Compernolle, bijzonder hoogleraar aan de Vrije Universiteit in Amsterdam. Hij deed onderzoek naar de eerste opvang in ziekenhuizen van kinderen die het slachtoffer zijn van mishandeling. Zijn bevindingen, die hij onlangs tijdens het symposium 'Eerste hulp bij kindermishandeling' naar buiten bracht en die ook in dit nummer van Kind en ziekenhuis zijn opgenomen, hadden niet alleen betrekking op de SEH-afdelingen. De conclusie dat de meeste gevallen van kindermishandeling over het hoofd worden gezien, geldt ook de kinderartsen en huisartsen. Compernolle constateert dat de signalering van kindermishandeling erg 'persoonsgebonden' is; de ene arts 'ziet' nooit een mishandeld kind, de ander maakt er tien per jaar mee. In het VU-ziekenhuis waren het de verpleegkundigen die zich erg ongelukkig voelden met de gang van zaken rondom kinderen bij wie mishandeling werd vermoed. Vervolgens is in dit ziekenhuis in samenwerking met de hoogleraar een project opgezet waarbij structureel aandacht wordt besteed aan het herkennen van (mogelijke) kindermishandeling. Sindsdien is de signalering van kindermishandeling er vertienvoudigd. Voor dit nummer van Kind en ziekenhuis heeft de redactie vier hulpverleners die deze problematiek na aan het hart ligt, gevraagd op papier te zetten hoe zij in hun ziekenhuis proberen te bereiken dat de kinderen behalve medische zorg ook bescherming krijgen en dat naar ouders een helpende hand wordt uitgestoken. Met opzet is gekozen voor medewerkers van niet-academische ziekenhuizen: het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) in Amsterdam en het wat kleinere Medisch Centrum Molendael in Baarn. Juist als hulpverleners relatief minder in contact komen met kinderen voor wie de verdenking van mishandeling bestaat, is de motivatie om met elkaar maatregelen te treffen die een goede opvang van kinderen en ouders garanderen, mogelijk ook kleiner. Wij hopen met dit tijdschriftnummer andere verpleegkundigen en (kinder-)artsen evenals pedagogen en maatschappelijk werkenden te motiveren iets te doen aan deze schrijnende problematiek. Het opstellen van protocollen kost veel inspanning en vergt verdieping in de materie. Ook geld speelt een rol. Compernolle schat dat een goede aanpak van kindermishandeling op de SEH twee cent per Nederlander kost. Algemeen is er veel compassie met het mishandelde kind, ook in de ziekenhuizen. Waar het op aankomt is, dat daar concreet gestalte aan wordt gegeven. Redactie

KIND EN ZIEKENHUIS SEPTEMBER 1999

67

THEMA

Op de afdelingen voor spoedeisende hulp (SEH) van de Nederlandse ziekenhuizen worden maar weinig gevallen van kindermishandeling gesignaleerd. Dat is niet omdat dergelijke gevallen zich zo weinig voordoen, maar omdat de artsen die op deze afdelingen werken, er geen aandacht voor hebben. En ook omdat zij de kennis en kunde missen die voor het herkennen van kindermishandeling nodig zijn. Bij huisartsen en kinderartsen ligt dat niet veel anders. Prof. dr. Theo Compernolle van het VU-ziekenhuis in Amsterdam windt er geen doekjes om en signaleert niet alleen het gebrek aan deskundigheid van artsen op dit terrein, maar ook hun geringe belangstelling voor het onderwerp. Bij het VU-ziekenhuis wordt er iets aan gedaan.

PROF. DR. THEO COMPERNOLLE

Artsen hebben weinig oog voor kindermishandeling 'Kindermishandeling vormt binnen de medische wereld klaarblijkelijk nog altijd een heel erg onderschat probleem. Er worden veel meer gevallen van kindermishandeling over het hoofd gezien dan dat er worden gesignaleerd.' Prof. Th. L. Compernolle is bijzonder hoogleraar aan de Vrije Universiteit in Amsterdam. Hij kwam vier jaar geleden op het spoor van het probleem. Toen liet de afdeling maatschappelijk werk van het VUziekenhuis hem weten dat de verpleegkundigen van de afdeling spoedeisende hulp (SEH) zich erg ongelukkig voelden over de manier waarop kindermishandeling werd aangepakt - beter gezegd: niet werd aangepakt. Het zat hen dwars dat ook wanneer er een ernstig vermoeden bestond dat een kind was mishandeld, het toch zomaar met de ouders meer naar huis kon gaan. Het bleek de hoogleraar al gauw dat een duidelijke procedure voor het signaleren en afhandelen van gevallen van kindermishandeling, of het vermoeden daarvan, ontbrak. Dat 68

B. van Rosendaal

was het geval op de eigen SEH van het VU-ziekenhuis en, zoals een eenvoudig onderzoek leerde, ook bij alle andere ziekenhuizen met meer dan driehonderd bedden. Compernolle: 'De resultaten waren schrijnend. Bij de meeste diensten voor spoedeisende hulp ontbrak een beleid op dit punt. Er waren diensten, zelfs een universitaire, die antwoordden dat ze zelden of nooit kindermishandeling zagen.' Het bracht hem ertoe zijn studenten verder onderzoek te laten doen en te laten nagaan hoe het bij andere medische disciplines was gesteld met de benadering van kindermishandeling. Bij alle maatschappen van kinderartsen werd gevraagd naar het bestaan van protocollen en naar het beleid voor de aanpak van kindermishandeling. Bij een groep huisart-

sen en een grote groep gynaecologen werden enquêtes gehouden om te achterhalen of deze artsen wisten welke belangrijke rol kindermishandeling speelt bij het later ontstaan van lichamelijk klachten. Al deze onderzoeken brachten volgens Compernolle 'een onvoorstelbaar gebrek aan kennis en kunde' aan het licht. Ook bleek dat er nog steeds universiteiten zijn waar kindermishandeling niet tot de verplichte onderwijsstof behoort. Volgens cijfers van het ministerie van Justitie is 45 procent van de Nederlandse bevolking ooit slachtoffer geworden van niet-incidenteel huiselijk geweld, heeft 21 procent langer dan vijfjaar huiselijk geweld meegemaakt en heeft 11 procent lichamelijk letsel opgelopen ten gevolge van dit geweld. De hoogleraar: 'Cijfers over het voorkomen van kindermishandeling variëren sterk omdat onderrapportering, het bekende 'dark number', een grote rol speelt. Uiterst voorzichtige inschattingen laten toe te concluderen dat l

KIND EN ZIEKENHUIS SEPTEMBER 1999

THEMA

'De diagnose is sterk persoonsgebonden. De ene arts signaleert nooit een geval van kindermishandeling, de andere tien per jaar.'

PROF. DR. TH. L. COMPERNOLLE ...pijnlijk om te constateren...

kind op de 10 mishandeld wordt op zo'n manier dat het er echt last van ondervindt. Gezien deze frequenties is het gewoon elementaire goede geneeskunde om bij alle kinderen die met letsel op de SEH komen, mishandeling als mogelijke oorzaak van de verwonding te overwegen. Punt uit.' Bij nog weer een ander onderzoek door studenten van Compernolle werd vastgesteld, dat de signalering van gevallen van kindermishandeKIND EN ZIEKENHUIS SEPTEMBER 1999

ling door artsen erg 'persoonsgebonden' is. De een heeft nooit een geval van kindermishandeling in zijn praktijk meegemaakt, de ander komt er tien per jaar tegen. Gemiddeld kwam een groep van 25 huisartsen in de regio's Amsterdam en 'sHertogenbosch uit op twee gevallen per jaar. Op grond van gegevens uit Amerikaans en Nederlands onderzoek berekende Compernolle dat, gevallen van verwaarlozing meegerekend, een Nederlandse huisarts

gemiddeld 46 gevallen van kindermishandeling of het vermoeden daarvan per jaar zou moeten zien. 'De studenten die dit onderzoek deden, gaven hun scriptie de cynische titel: 'Kindermishandeling, dat komt in mijn praktijk niet voor.' Eén van de ondervraagde huisartsen zei: 'Kindermishandeling komt zelden voor, er zijn meer kinderen die te weinig slaag krijgen.' Gelukkig zijn er ook huisartsen die anders tegen de problematiek aankijken. Eén van deze artsen merkte op: 'Ik voel me zeer gefrustreerd omdat ik weet dat kindermishandeling zeer veel voorkomt, terwijl ik het eigenlijk nooit tegenkom in mijn praktijk'. Volgens de hoogleraar is het wat dit betreft op de afdelingen voor spoedeisende hulp 'geen haar beter gesteld'. 'Op een paar SEH's na ligt het percentage van de diagnose kindermishandeling beneden de l procent en bij enkele wordt het zelfs 'vrijwel nooit' of 'helemaal nooit' gediagnosticeerd. Hetzelfde beeld gaf onze eigen SEH te zien. Sommige verpleegkundigen en een zeldzame arts denken bij 6 tot 10 procent van de gevallen aan de diagnose kindermishandeling, anderen denken er letterlijk nooit aan.' Al niet anders ligt het bij de kinderartsen. Compernolle: 'Bijna 72 procent van de eerstenhulpdiensten geeft aan dat de gevallen van kindermishandeling die zij signaleren, worden afgehandeld door de kinderartsen. Je mag dus veronderstellen dat zij veel beter zijn opgeleid om kindermishandeling te kunnen her-

69

THEMA kennen en behandelen. Helaas, ook dat is niet zo. Van de kinderartsen geeft 88,6 procent aan er geen idee van te hebben in welke mate kindermishandeling in de Nederlandse samenleving voorkomt. Degenen die daar wel een gedachte over hebben, noemen percentages van O tot en met 12 procent. Ruim 83 procent heeft geen idee van het vóórkomen van kindermishandeling op de eigen afdeling. Voor zover zij daar wel een idee over hebben, noemen zij percentages van O tot 2 procent. Ruim 16 procent van de kinderartsen ziet nooit kindermishandeling, goed 70 procent zegt het wel tegen te komen.' De hoogleraar toont zich uiterst ongelukkig met de situatie. 'In welke tak van de geneeskunde zou men ook maar een week accepteren dat het stellen van een diagnose zo extreem gebonden is aan de persoon van een arts? Zou men ook maar één dag kunnen accepteren dat de ene kinderarts nooit de diagnose van een streptokokkeninfectie stelt, terwijl zijn collega in dezelfde afdeling de diagnose dagelijks stelt? Waarom accepteren we dat dan wel voor kindermishandeling, terwijl wij weten dat langdurige kindermishandeling een leven lang vernietigende gevolgen kan hebben, met bovendien in een derde van de gevallen nog gevolgen voor de volgende generatie ook?'

Belemmeringen De drie groepen artsen die werden ondervraagd, noemden een reeks van oorzaken waardoor zij er niet toe komen voldoende aandacht voor kindermishandeling te hebben: gebrek aan kennis, kunde en ervaring, emotionele aspecten, de angst om een fout te maken, de werkdruk, gebrek aan personeel en een infrastructuur die er niet op ingesteld is. Prof. Compernolle: 'Veel van die belemmeringen zijn reëel. Tegelijk heb ik de indruk dat zij ook dikwijls als excuus worden gehanteerd. Overal kom ik zeer gemotiveerde collegae tegen, maar zij vormen een minderheid. Steeds meer bekruipt mij de vraag of het onderwerp artsen 70

eigenlijk wel kan schelen, of het hen überhaupt wel interesseert. Om me tot de spoedeisende hulp te beperken: daar lijkt mij de belangrijkste praktische belemmering, dat de SEH-arts kindermishandeling niet kan aanpakken zoals hij andere zaken aanpakt. Eén van de belangrijkste taken van de SEH-arts, naast de onmiddellijke hulpverlening als spoed vereist is, is de screening of triage. Die houdt in dat de SEH-arts, behalve in gevallen waarin acuut handelen noodzakelijk is, zelf niet behandelt, maar ervoor zorgt dat de juiste specialist zo snel mogelijk de zaak overneemt. Hij stelt dus de diagnose, haalt er een collega van het betreffende specialisme bij en spoedt zich naar de volgende patient. Toegepast op kindermishandeling betekent dit, dat de SEH-arts die kindermishandeling vermoedt, meteen een beroep moet kunnen doen op een specialist of een team van specialisten, die de hele zaak meteen en ter plekke van hem overnemen. Dat zou zowel tijdens kantooruren maar vooral ook daarbuiten mogelijk moeten zijn. De meeste gevallen van kindermishandeling komen 's avonds voor. In Nederland beschikt echter geen enkele SEH over deze mogelijkheid, ook wij niet. Een SEH-arts die de diagnose kindermishandeling stelt, komt dus in de problemen. De actie die hij moet ondernemen, past niet in zijn gewone werkwijze en stuurt, doordat het zo tijdsintensief is, zijn andere spoedeisende werk in de war.'

Oplossing De situatie lijkt moeilijk oplosbaar. Compernolle: 'Er is mijns inziens maar één goede oplossing en dat is, dat elke SEH beschikt over een gespecialiseerd team, of teampje, van mensen op wie de SEH-arts die kindermishandeling vermoedt, op elk uur van de dag en de nacht meteen een beroep kan doen en die de zaak meteen van hem overnemen. Ditzelfde team zou er ook voor kunnen zorgen dat de SEHartsen, vooral in centra waar zij voortdurend wisselen, continu bijgeschoold worden en gemotiveerd worden om kindermis-

handeling systematisch in hun differentiaal diagnose op te nemen. Op deze manier zouden de SEH's zich zelfs kunnen ontwikkelen tot de gespecialiseerde diagnostische centra voor kindermishandeling waar de kindermishandelingspecialisten al tientallen jaren om vragen. In een krant las ik dat iedere Nederlander per jaar 15 cent betaalt voor spoedeisende hulp. Dat betekent dat er letterlijk geen cent uitgegeven wordt aan eerste hulp bij kindermishandeling. We kunnen niet verwachten dat de traumatologen van die trieste 15 cent die zij krijgen, ook nog enkele centen gaan uitgeven aan een probleem dat helemaal onderaan hun prioriteitenlijst staat. Ik pleit er dan ook voor dat we de SEHdiensten 2 cent per Nederlander meer geven voor een goede aanpak van kindermishandeling op de spoedeisende hulp. Wat we hiermee kunnen doen is niet zo spectaculair als het inschakelen van een acrobatische denderende gele SEHhelikopter, maar er zijn óók levens mee te reden. Dit laatste is niet alleen letterlijk het geval, minstens zo'n vijftig levens per jaar, maar ook figuurlijk. Het latere leven van een kind dat chronisch mishandeld of misbruikt is, wordt meestal een puinhoop of een nachtmerrie, met enorme percentages aan somatische klachten. En bij ongeveer een derde wordt de mishandeling in de volgende generatie voortgezet.'

Kwaliteitsproject Bij de afdeling spoedeisende hulp van het VU-ziekenhuis is inmiddels in het kader van het project 'Integrale Kwaliteitszorg' een project opgezet om tot een betere en meer geprotocolleerde aanpak van kindermishandeling te komen. 'In onze eerste hulp wordt nu bij elk kind dat met letsel de SEH bezoekt, een registratieformulier ingevuld. Ik ontwierp hiervoor het zogenoemde 'sputovamo'-formulier. Sputovamo is een ezelsbruggetje en staat voor Soort (letsel), Plaats, Uiterlijk, Tijd,

Vervolg op pag. 77 KIND EN ZIEKENHUIS SEPTEMBER 1999

THEMA

Professioneel hulp bieden aan kind en ouder Blijf kind en ouder zien als hulpvragers en houd vast aan de eigen rol van professioneel aanbieder van hulp. Dat is bij het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam één van de uitgangspunten voor het omgaan met kindermishandeling. door R.N.J. van Andel en A.M. Berkelbach van der Sprenkel-Goudswaard

Hoe ga je om met kindermishandeling? Dat is in zekere zin een wonderlijke vraag, waar zich gemakkelijk enkele gedachten bij opdringen. Omgaan met tégen kinderen gericht gedrag, hoezo? Willen wij dat wel? Moeten wij dat echt? Uitbannen en bestrijden, ja. Maar omgaan daarmee? Vaststellen oké, maar verder zijn er toch instanties voor. Binnen de kinderafdeling van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) te Amsterdam bestaat al jaren een praktijk waarin juist dit 'hoe ga je ermee om' centraal staat. Daarbij zijn er enkele aandachtspunten die wij van groot belang vinden voor de positiebepaling en de attitude van allen die bij de hulpverlening door onze kinderafdeling zijn betrokken. Over het omgaan met kindermishandeling is goede literatuur beschikbaar. Ook zijn er protocollen, onder andere het zogenoemde sputetovamo-protocol van Compernolle. Zij zetten aan tot grote zorgvuldigheid en helpen het niet onderkennen van kindermishandeling terug te dringen. Daarnaast waarborgen zij dat steeds weer alle gegevens worKIND EN ZIEKENHUIS SEPTEMBER 1999

den verzameld die voor een geval belangrijk zijn. Ook zijn er professionele instanties met elk een eigen rol, die na een melding van een geval van kindermishandeling een specifieke taak hebben. Deze instanties zijn de Advies- en Meldpunten Kindermishandeling (AMK's), de (jeugd- en zeden-)politie, de Raad voor de Kinderbescherming, het bureau Kinderrechter, het bureau Jeugdzorg en soms het Riagg. Dankzij de protocollen ligt redelijk goed vast wat bij kindermishandeling een zorgvuldige manier van handelen is. Ook is duidelijk met wie eventueel contact moet worden opgenomen. De kwaliteit van de hulpverlening in het ziekenhuis als vindplaats van kindermishandeling hangt, ook al is een protocol beschikbaar, zeer sterk af van de attitude van de hulpverlener. De uitgangspunten die bepalend zijn voor het flexibel kiezen van een adequate attitude zijn: - blijf kind en ouders zien als hulp vragers en houd vast aan de eigen rol van professioneel aanbieder van hulp; - weet dat juist bij kindermishande-

ling de hulpverlening staat of valt met adequate communicatie met het gezin.

Diagnose Ouders vragen het ziekenhuis hulp voor hun kind met letsel. Als volgens protocol gewerkt wordt, zal de hulpverlener steeds overwegen of kindermishandeling de achterliggende oorzaak voor het letsel kan zijn. Soms dringt die diagnose zich aan de hand van de feiten en de omstandigheden sterk aan de arts of de verpleegkundige van de eerste hulp op. De kinderarts wordt dan geconsulteerd met het verzoek de behandeling over te nemen, eventueel samen met de chirurg als het letsel chirurgische beoordeling en eventueel behandeling behoeft. In het OLVG is de kinderarts de eerstaangewezen om bij een geval van kindermishandeling als de behandelend arts op te treden. Het is van groot belang dat de kinderarts zich presenteert als een professional die geleerd heeft de diagnose kindermishandeling te stellen en die daar de deskundigheid voor heeft. Heel bewust wordt hier gesproken 71

THEMA van diagnose, omdat het inderdaad gaat om een medische hypothese die wordt geformuleerd op grond van kennis, inzicht en ervaring en op basis waarvan verder gehandeld zal gaan worden. In die zin wijkt de diagnose kindermishandeling niet af van welke andere diagnose dan ook. Deze diagnose is dus geen beschuldiging of veroordeling, maar een onderdeel van het antwoord op de hulpvraag waarmee de ouders zich tot het ziekenhuis hebben gewend. Dat de ouders een hulpvraag hebben, wordt afgeleid uit het schijnbaar tegenstrijdige van hetgeen er in feite aan de hand is: een ouder die, wellicht, een eigen kind heeft mishandeld en vervolgens zelf met dat kind naar het ziekenhuis komt. Andere manieren om hulp te vragen zijn kennelijk niet mogelijk geweest in dit gezin op dit moment. De diagnose hoort met de ouders besproken te worden en wel zo spoedig mogelijk. Uitstel van het verschaffen van duidelijkheid over de diagnose aan ouders, vanwege de moeite die de arts heeft met zijn positie, leidt tot schade aan het hulpverleningsproces. De diagnose is gebaseerd op feiten en omstandigheden die met behulp van protocollen bekend werden bij het eerste onderzoek (zie het protocol van Compernolle). Meer inzicht in de feiten en omstandigheden wordt vervolgens vooral verkregen door bij de ouders informatie in te winnen. Dit dient te gebeuren vanuit de rol als hulpverlener aan wie nadruk-

kelijk hulp is gevraagd: belangstellend en nooit als verhoor.

Duidelijkheid Bij het stellen van vragen met het doel inzicht te krijgen in wat er is gebeurd, wordt natuurlijk al gecommuniceerd met het gezin. Zoals reeds vermeld wordt de diagnose met de ouders besproken zodra die is gesteld. In het OLVG zeggen wij dan: 'Er is sprake van toegebracht letsel'. Het moment waarop wij dit zeggen, kiezen wij bij voorkeur zo dat de volwassene die de zorg voor het kind had toen het letsel ontstond, daarbij aanwezig is. Over het feit dat het om toegebracht letsel gaat, zijn wij stellig, maar over de toedracht zijn wij dat bewust niet. Wat er gebeurd is, weten wij niet, wij waren er immers niet bij; degenen die er bij waren, weten het het beste. Als het letsel daar aanleiding toe geeft, maar ook als voldoende duidelijk is dat in het gezin sprake is van een crisis, zal steeds opname op de kinderafdeling plaatsvinden. Ook als de hele situatie voor een kind bedreigend wordt geacht, is dat reden voor opname. Het bevordert de communicatie tussen het gezin en de medewerkers van het ziekenhuis over de hulp die noodzakelijk is, als over de reden voor de opname de grootst mogelijke duidelijkheid wordt gegeven.

Oriëntatie Als de kinderarts besloten heeft tot opname op onze kinderafdeling,

De diagnose 'kindermishandeling' is geen beschuldiging of veroordeling.

72

komt er vaak ook tijd en rust om in contacten met de ouders te inventariseren hoe de situatie die tot het letsel heeft geleid, heeft kunnen ontstaan. Uit de literatuur en uit de praktijk blijkt, dat er vaak sprake is van een samenspel van veel psychosociale factoren die de spanning in een gezin flink hebben opgedreven en waarbij 'lastig' of 'slopend' gedrag van een kind (slaapproblemen, eetproblemen) de druppel was die de emmer deed overlopen en tot de mishandeling heeft geleid. Incidenteel is de psychiatrische problematiek van een van de ouders, of van beide ouders, de belangrijkste achterliggende factor bij het toebrengen van letsel aan het eigen kind. Gesprekken over de gebeurtenissen rond het moment van de mishandeling en over het gezin en zijn achtergrond moeten zo snel mogelijk na de presentatie van het kind in het ziekenhuis plaatsvinden. Wij achten het van groot belang dat deze gesprekken niet door de arts worden gevoerd, maar door de pedagoog of kinderpsycholoog. Voor de ouders ontstaat hiermee een zekere differentiatie in het hulpaanbod, waardoor zij vragen van verschillende aard aan verschillende mensen kunnen stellen. Deze gesprekken hebben een eerstehulpkarakter en zijn vooral ook van belang om het isolement te doorbreken waarin de gebeurtenissen het gezin hebben gebracht. In eerste instantie staat de voorgeschiedenis van de situatie die is ontstaan centraal. Daarnaast is er echter ook veel aandacht voor de verdere voorgeschiedenis van het gezin en voor bestaande problemen van praktische (financiën, huisvesting) en emotionele aard. Wanneer ernstige psychosociale omstandigheden geleid hebben tot een mishandeling, is het aanbieden van praktische hulp heel belangrijk om ouders het gevoel te geven dat zij gesteund én echt geholpen worden. Soms helpt één telefoontje naar een woningbouwvereniging meer dan veel gesprekken. Ook in deze gesprekken wordt dus KIND EN ZIEKENHUIS SEPTEMBER 1999

THEMA de nadruk gelegd op hulpverlening aan ouders en kind op de korte, en vaak ook de langere, termijn. Het kost ouders van kinderen met toegebracht letsel uiteraard veel moeite om vertrouwen te krijgen in de mensen die hulp aanbieden. Dié hulp werd bovendien niet in eerste instantie door hen gevraagd. Schuldgevoelens en schaamte, ook bij familieleden die niet betrokken waren bij het ontstaan van het letsel, roepen angst op. Deze gevoelens en ook de hele situatie (met onder andere de vrees voor een veroordeling) maken de gezinsleden angstig. Daarom is het des te meer van belang om aan de ouders uit te leggen dat het bieden van hulp en het oordelen over hetgeen er gebeurd is, twee verschillende sporen zijn. Onduidelijkheid over het spoor waarlangs de medewerkers van het ziekenhuis werken kan, te zamen met de schuldgevoelens en de angst, leiden tot verdringing en ontkenning van de extreme situatie waarin de mishandeling plaatsvond. Het is ook onze taak om aan ouders duidelijk te maken dat gevoelens van grote woede over het gedrag van een kind geen enkele ouder vreemd zijn, maar dat ontlading van agressie die leidt tot letsel ten koste van alles in de toekomst moet worden vermeden, in hun eigen belang en natuurlijk in het belang van het kind. Vaak is het goed de ouders te zeggen dat wij ervan overtuigd zijn, dat zij het beste voor hun kind willen en dat het juist daarom een ramp is wat er gebeurd is. Ook zeggen wij vaak dat wij zeker denken te weten dat de ouders er alles aan gelegen is om herhaling te voorkomen. Alleen als de ouders hulp afwijzen en de veiligheid van het kind ook in de toekomst bedreigd lijkt, heeft het team de verantwoordelijkheid de situatie ter beoordeling voor te leggen aan de Raad voor de Kinderbescherming, al of niet nadat er contact is geweest met het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling en natuurlijk pas na een gesprek hierover met de ouders. Soms lukt het de raad dan in tweede instantie alsnog om ouders tot het accepteren van hulp te

KIND EN ZIEKENHUIS SEPTEMBER 1999

Het bieden van hulp en het oordelen over wat er gebeurd is, zijn twee verschillende sporen.

bewegen. Is dit niet het geval en is de onderzoeker van de raad van mening dat de veiligheid van het kind te zeer bedreigd wordt, dan is de raad genoodzaakt een 'maatregel in het ouderlijk gezag' te vragen aan de kinderrechter. De gesprekken van de pedagoog of de kinderpsycholoog met de ouders leiden tot aanvullende informatie bij de gezinsdiagnostiek, halen wellicht de druk van de ketel in het gezin en bieden, daar waar gezinssituaties ernstig zijn vastgelopen, perspectief op verbetering en verandering in de toekomst. Ook met het kind wordt zo mogelijk een inventarisatie van de gebeurtenissen gemaakt. We vinden het belangrijk dat, met groot respect voor de loyaliteit van kinderen ten opzichte van hun ouders, waar mogelijk openheid ontstaat. Getracht wordt bij het kind het vertrouwen te wekken, dat de thuissituatie met de hulp van derden zo kan veranderen dat het zich daar met zijn ouders veiliger kan voelen. Vaak horen wij pas nadat de veiligheid van het kind is vergroot, hoe groot de spanning in en om het gezin was en soms ook, wat er destijds is gebeurd en hoe het kind dit heeft ervaren.

Taakverdeling Gezien de kwetsbare positie waar kinderen en ouders zich in bevinden, is het van extra groot belang de taakverdeling tussen de verschillende disciplines helder te houden: de arts zorgt voor het kind en zijn verwondingen en voert daarover het gesprek met de ouders, de pedagoog treedt op als coördinator van de psy-

chosociale hulpverlening en begeleidt op hun verzoek het verpleegkundig team en de pedagogisch medewerker. De rol van de verpleegkundige in de verzorging is van groot belang. De verpleegkundige zorg moet in een geval van kindermishandeling net zo vanzelfsprekend en vrij van waardeoordelen gegeven worden als in 'gewone' situaties. De pedagogisch medewerker begeleidt het kind tijdens de ziekenhuisopname vooral om bij een eventueel noodzakelijke ingrijpende medische behandeling nieuwe trauma's als gevolg van deze behandeling te voorkomen. Uiteraard moet goed multidisciplinair worden samengewerkt om iedereen te bepalen tot zijn eigen taak en de gelegenheid te bieden vanuit de eigen positie contact te hebben met ouders en kind. De respectvolle samenwerking vraagt van het team kennis en kunde, en met name inzicht in de (gezins)omstandigheden die tot het toebrengen van letsel kunnen leiden. Ook is een professionele instelling vereist. Hierin is geen plaats voor al te persoonlijke reacties ten opzichte van kindermishandeling, bijvoorbeeld zoals die welke in het begin van dit artikel worden genoemd. Ieders taak is gericht op hulpverlening, om daarmee het beste uitgangspunt te creëren voor kind en gezin in de toekomst. R.N.J. van Andel is kinderarts en A.M. Berkelbach van der SprenkelGoudswaard klinisch pedagoge. Beiden zijn werkzaam in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) in Amsterdam. 73

THEMA

Ook een kleiner ziekenhuis staan mogelijkheden ter beschikking om kindermishandeling structureel te benaderen. Het Medisch Centrum Molendael in Baarn werkt sinds een jaar met de 'sputovamo'-lijst en een protocol.

Het signale

Het Medisch Centrum Molendael te Ba' m is een klein ziekenhuis, met bijgevolg een afdeling spoedeisende hulp (SEH) die eveneens kleinschalig van opzet is. Per maand komen er zo'n zevenhonderdvijftig patiënten, van wie ongeveer honderdtachtig kinderen onder de vijftien jaar. Sinds een jaar is er op de SEH een actief beleid om attent te zijn op mogelijke gevallen van kindermishandeling. Onze benadering is dat wij in voorkomende gevallen proberen vast te stellen of kindermishandeling kan worden uitgesloten. Met deze aanpak wordt voorkomen dat artsen en verpleegkundigen bij ouders en kind de indruk overbrengen dat zij worden onderworpen aan een kruisverhoor. Als hulpmiddel wordt gebruik gemaakt van de zogenoemde 'sputovamo'-checklist, die is ontworpen bij het VU-ziekenhuis in Amster-

geen aan het kind wordt gezien. Naast het gebruik van de 'sputovamo'-checklist proberen we nog andere veiligheidsmaatregelen te treffen. Zo kijken we bij kinderen onder de vijftien jaar altijd of zij al eerder de spoedeisende hulp hebben bezocht. Is dat het geval, dan wordt de status opgezocht en wordt nagegaan welke letsels het kind eerder heeft meegemaakt. Ook noteren we de leeftijd van het kind, de woonplaats, door wie het bij het bezoek aan de SEH werd begeleid en of er een kinderarts in consult is geweest. In verband met de privacy noteren wij geen naam op de lijst. Wel komen op de achterkant van de lijst het patiëntnummer en de geboortedatum te staan. Zo kunnen de persoonsgegevens toch worden getraceerd, maar alleen door de verpleegkundigen van de SEH. In het kader van het nieuwe beleid

dam. De negen letters van het woord 'sputovamo1 staan voor: Soort (letsel), Plaats, Uiterlijk, Tijd, Oorzaak, Veroorzaker, Anderen, Maatregelen en Oude letsels. Het gaat om negen vragen waarmee systematisch kan worden nagegaan of aan kindermishandeling moet worden gedacht dan wel dat het kan worden uitgesloten. De lijst wordt ingevuld aan de hand van de anamnese. Met behulp van de checklist kan onder andere worden nagegaan of de verklaring die wordt gegeven voor het letsel waarmee het kind op de SEH komt, klopt bij het letsel als zodanig. Het kan daarbij zowel gaan om wat het kind vertelt als om wat de ouders of verzorgers meedelen. De belangrijkste vraag is of er oude letsels zichtbaar zijn. Het kind moet dus goed worden bekeken. Het werken met de checklist leidt ertoe dat het personeel van de SEH bewust stilstaat bij het-

Opvang van ouders bij verdenking van kindermishandeling Kindermishandeling is een breed begrip, met veel gradaties in ernst die ook nog eens wisselen per cultuur. Wat in onze samenleving als mishandeling wordt gezien, wordt in andere culturen als normaal opvoedkundig gedrag beschouwd en omgekeerd. Vaak is er sprake van een eenmalig incident dat uit frustratie is voortgekomen bij een verder onbelast gezin. Een complicatie is ook dat kan worden gediscussieerd over het nuttig effect wanneer 74

door J.W. Bonenkamp in een geval van mishandeling het kind van de ouders wordt gescheiden. Met name de problemen die deze handelwijze voor jonge adolescenten oplevert, roepen vragen op over het nut ervan. Deze overwegingen maken dat het van belang is te kijken op welke manier je als arts

het beste met de betrokkenen kan omgaan.

Eerste contact Indien bij een bezoek van een kind met zijn ouders of verzorgers aan een ziekenhuis de verdenking van kindermishandeling rijst, zijn op dat moment voor de arts twee vragen van belang: l. hoe groot is het risico voor het kind en 2. hoe treed ik in gesprek met de ouders? Ad l. Bij evident ernstige mishandeling van het kind waarbij levensgevaar is ontstaan, dient de politie te worden gewaarschuwd. Ook moet dan contact worden gelegd met een vertrouwensarts, die verdere opvang voor het kind regelt. Bij een sterke verdenking van mishandeling waarbij echter geen acuut gevaar voor de patiënt bestaat, zal contact met een vertrouwensarts

KIND EN ZIEKENHUIS SEPTEMBER 1999

THEMA

ren van kindermishandeling door N. Brummel ten aanzien van het signaleren van kindermishandeling is ook een protocol ontwikkeld voor artsen en verpleegkundigen van de SEH. Daarin wordt beschreven welke actie moet worden ondernomen bij twijfel over de toedracht van het ontstaan van het letsel. Is er twijfel, dan wordt de kinderarts in consult geroepen. Er vindt dan een (tweede) gesprek van de kinderarts met de ouders plaats, waarna intern het vervolgtraject wordt besproken. Natuurlijk is het, naast dit alles, ook belangrijk dat het kind prettig wordt opgevangen en dat er goede afspraken zijn met betrekking tot pijnstilling. Ook het personeel van een kleinschalige SEH moet bedacht zijn op

worden gelegd zonder contact met de politie. Bij een vermoeden van mishandeling zonder acuut gevaar kan eerst worden afgewacht en in verdere contacten met de ouders worden getracht een beter beeld van de situatie te krijgen. Ad 2. Ongeacht de ernst van de verdenking is het altijd van primair belang voor het kind, dat tussen ouders en hulpverlener een vertrouwensband ontstaat. Het kan op het moment zelf wel verleidelijk zijn om de verzorgers te beschuldigen en hen direct met het gebeurde te confronteren, meestal is dit echter desastreus voor het verdere contact. En in de meeste gevallen zal het kind toch weer met zijn ouders mee naar huis gaan, zo niet meteen dan wel later. Om ook dan voldoende hulp te kunnen bieden aan het kind KIND EN ZIEKENHUIS SEPTEMBER 1999

het vóórkomen van kindermishandeling. Bij ons is er op maandbasis misschien één kind verdacht. Op grond daarvan zou kunnen worden getwijfeld aan de noodzaak van de maatregelen zoals wij die hebben getroffen en die ook hun invloed hebben op de werkdruk. Een gering aantal gevallen mag echter nooit een excuus zijn om geen gebruik te maken van de mogelijkheden die er zijn om kindermishandeling te signaleren. Een dergelijke opstelling zou kunnen betekenen, dat er kinderen naar huis worden gestuurd die eigenlijk bescherming nodig hebben. Je wilt kindermishandeling vaak niet zien doordat het niet in je eigen referentiekader past. Het lijkt soms ondenkbaar dat ouders of opvoeders een kind opzettelijk pijn kunnen doen. Dat is een gevoelsmatige benadering die goed valt te begrijpen, maar die dus tegelijk betekent dat er

en de ouders, is het van groot belang om bij het eerste contact te proberen jezelf in te leven in de situatie en de oorzaken waardoor die is ontstaan. Bij dit eerste contact is een begrijpende en open wijze van communiceren de enige manier om een goede begeleiding te kunnen beginnen. Overigens zal een dergelijke houding ook voorkómen dat een achteraf onjuiste verdenking tot onherstelbare schade leidt.

Benadering Om te beginnen is het belangrijk om bij de anamnese al te bedenken of de klachten van een kind aan mishandeling te wijten kunnen zijn. Neem nog niet het woord mishandeling in de mond, maar vraag naar de omstandigheden waarin een en ander plaatsvond. Je kunt de ouders of verzorgers ook voorleggen dat je

maatregelen moeten worden genot men vanuit het verstand. De praktijk op onze SEH wijst uit dat het bij grote drukte moeilijk is met de checklist te werken. Een verwonding die kan worden behandeld met een hechtpleister, lijkt dan niet belangrijk genoeg als aanleiding om de checklist in te vullen. Niettemin is het streven erop gericht daarin zo consequent mogelijk te zijn. In elk geval heeft het frequente gebruik van de checklist tot effect gehad dat de vragen ervan in het geheugen zit ten van zowel de verpleegkundige als de behandelend arts en dat zij steeds alert zijn op het probleem. Vanuit de anamnese en de operatie lijkt het signaleren van kindermishandeling gewaarborgd. Nelleke Brummmel is SEH-verpleegkundige in het Medisch Centrum Molendael in Baarn.

iets niet begrijpt en hun vragen of zij zelf misschien een verklaring hebben. Soms leidt een dergelijke aanpak al tot een opening waar de ouders zelf op hebben zitten wachten en soms krijg je juist vreemde ontkennende constructies die extra verdenking doen rijzen. Ook kan het gebeuren dat er een goede verklaring wordt gegeven die de twijfels doet verdwijnen zodat het verdere contact ontdaan is van misplaatst wantrouwen. Als de ouders zelf vragen waarover je twijfelt, of vragen of je denkt aan kindermishandeling, kun je dit het beste beamen. Leg dan ook meteen de redenen van je twijfel uit zodat ze je gedachtengang misschien kunnen begrijpen en niet meteen het contact verbreken. Voor een dergelijk gesprek is het verstandig in een besloten ruimte te zitten en voldoende tijd vrij te maken. 75

Het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis is het enige grote, algemene ziekenhuis dat Letterlijk en figuurlijk midden in het hectische, hoofdstedelijke leven staat. Een ziekenhuis met 530 bedden dat patiëntenzorg op topklinisch niveau koppelt aan een grote gastvrijheid, met begrip voor wensen en problemen van een multiculturele samenleving. Alle belangrijke specialismen zijn vertegenwoordigd. Er zijn ruim 2250 medewerkers actief. Wij zijn op zoek naar

verpleegkundigen voor de opleiding Intensive Care Neonatologie en

verpleegkundigen met aantekening Neonatologie De afdeling B2 Neonatologie heeft 13 bedden waar pasgeborenen met uiteenlopende ziektebeelden verpleegd worden. Er is mogelijkheid tot beademen. Wij vinden het een uitdaging om naast alle techniek ouders en kind te begeleiden en te ondersteunen, waarbij het uitgangspunt 'zorg op maat' is. Wij zijn een niet al te groot maar hecht team. Je komt te werken in een omgeving waar de nadruk ligt op het belang van kwaliteit van zorg. Je verleent verpleegkundige zorg bij de behandeling van zieke pasgeborenen. Een belangrijk onderdeel van je functie is het intensief begeleiden van ouders, waarbij de ouderparticipatie vanzelfsprekend is. Daarnaast verwachten we datje meedenkt over en meewerkt aan nieuwe ontwikkelingen op de afdeling en multidisciplinaire overlegvormen.

Opleiding Het theoretisch gedeelte van de opleiding Intensive Care Neonatologie volg je bij het opleidingscentrum VU/AMC. Gedurende de opleiding Loop je stage op de afdeling Neonatologie in het VU-ziekenhuis of AMC.

Wij vragen het diploma A of HBO-V, met minimaal l jaar werkervaring. We hebben een voorwerkprogramma van 6 maanden ontwikkeld met daarin opgenomen een stage op de kinderen kraamafdeling van het OLVG. Kandidaten met kinderaantekening hoeven dit voorwerkprogramma niette volgen. Het betreft een dienstverband voor onbepaalde tijd waarbij de opleiding parttime (met een minimum van 24 uur per week) gevolgd kan worden. De duur van de opleiding is l tot 1,5 jaar afhankelijk van de arbeidsduur. Gedurende de opleiding word je ingeschaald in functiegroep 45, aanloopschaal 44. Alle overige arbeidsvoorwaarden conform de CAO voor het Ziekenhuiswezen. Met aantekening Voor verpleegkundigen met Neonatologie-aantekening geldt een dienstverband voor onbepaalde tijd. Salaris op basis van ervaring, minimaal fl. 3.503,- en maximaal fl. 5.365,bruto per maand. Overige arbeidsvoorwaarden conform CAO voor het Ziekenhuiswezen.

Wil je meer informatie of eerst een kijkje komen nemen, bel dan voor een afspraak met Judith Cohn, hoofdverpleegkundige a.i. van dinsdag tot en met vrijdag, tel. 020 - 599 3008. Jouw sollicitatiebrief met curriculum vitae kun je, onder vermelding van vacaturenummer 99077 (opleiding) of 99114 (met aantekening), richten aan mevrouw A.F. Verhofstad, personeelsadviseur. Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, postbus 95500, 1090 HM Amsterdam. E-mail: [email protected]

THEMA Praktijk De hier geschetste benadering leidt in ons ziekenhuis tot de volgende handelwijze. - Op de SEH is een kamer vrijage maakt met een kind vriendelijke aan kleding en voldoende privacy voor een gesprek met de ouders. - Ter ondersteuning van een kritische evaluatie van de gebeurtenis wordt bij elk contact op de SEH een checklist ingevuld. Deze 'sputovamo'-lijst is samengesteld naar het voorbeeld van de lijst zoals die bij het VU-ziekenhuis in Amsterdam wordt gebruikt. - Rijst er verdenking van mishandeling, dan wordt altijd de dienstdoend kinderarts in consult geroepen. Deze beoordeelt samen met de behandelend arts de noodzaak tot acuut in grijpen en melding bij de Raad voor de Kinderbescherming. Is die nood zaak er, dan zal de kinderarts kennis maken met de ouders of verzorgers en het kind, uitleggen waarom hij erbij is betrokken en voorstellen het kind voor eerste behandeling op te nemen. Hij legt tevens contact met de vertrouwensarts om de verdere aanpak te bespreken. Hij of de behandelend arts zal een melding bij de Raad voor de Kinderbescherming doen. Is een en ander niet acuut bedreigend, dan zal de kinderarts, zonder zich over de verdenking van kindermishandeling uit te spreken, aan de

Meldpunten In alle provincies en stedelijke regio's is er één meldpunt voor meldingen en vragen over kindermishandeling. Deze vijftien Adviesen Meldpunten Kindermishandeling (AMK's) zijn in de plaats gekomen van de Buro's Vertrouwensarts (B VA's). De AMK's zijn zowel voor professionals als voor particulieren toegankelijk. Zij hebben tot taak te adviseren, meldingen over kindermishandeling te registreren, te onderzoeken en te beoordelen en de hulpverlening op gang te brengen. KIND EN ZIEKENHUIS SEPTEMBER 1999

ouders of verzorgers voorstellen om op korte termijn met het kind een nieuwe afspraak bij de kinderarts te maken. Eén van de kinderartsen van het ziekenhuis is aangewezen om elk van deze kinderen terug te zien. Hij zal bepalen of er melding bij de vertrouwensarts gedaan wordt of dat er een vorm van begeleiding via maatschappelijk werk of andere instanties gestart wordt. Hij houdt het kind onder controle zolang dit mogelijk is. In de tussentijd tracht hij een en ander bespreekbaar te maken zodat de verdenking bevestigd dan-wel verworpen kan worden. Overigens is het melden van (een vermoeden van) kindermishandeling bij de Raad voor de Kinderbescherming niet voorbehouden aan de dienstdoende arts. Iedereen die dit noodzakelijk acht, kan een melding doen. Wij hopen met deze aanpak een ge structureerde opvang met name voor de twijfelgevallen te kunnen bieden. Een vooraf vastgestelde handelwijze, zoals nu bij ons ingevoerd, vermindert misschien de terughoudendheid die er kan bestaan om een melding te doen en bevordert de herkenning en signalering van gevallen van kindermishandeling. J. W. Bonenkamp is als kinderarts verbonden aan het Medisch Centrum Molendael in Baarn.

Volgens gegevens van het Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn (NIZW) is in 1997 14.623 keer de hulp van een B VA of AMK ingeroepen bij een vermoeden van kindermishandeling. In 6.185 gevallen ging het om het melden van een kind als slachtoffer van vermoedelijke mishandeling, bij de overige contacten werd om een advies gevraagd. De voorlopige cijfers over 1998 laten een stijging van het aantal meldingen dan wel vragen om advies zien van tussen de vijf en tien procent. Voor meer informatie: NIZW, telefoon 030-2306451.

Vervolg van pag. 70 Oorzaak, Veroorzaker, Anderen, Maatregelen en Oude letsels. Het belangrijkste van dit formulier is niet zozeer de registratie van het letsel, maar het feit dat het de onderzoeker dwingt om ook aan de mogelijkheid van kindermishandeling te denken. Naast de introductie van het sputovamo-formulier is een zeer beknopt protocol opgesteld en ook hebben we alle artsen en verpleegkundigen een twee uur durende opleiding gegeven. Sinds de afdeling kindergeneeskunde zich bij het initiatief aansloot en er met een gezamenlijk protocol wordt gewerkt, zijn er ook maandelijks casusbesprekingen. Verpleegkundigen, kinderpsychiater, kinderchirurg, kinderarts en vertrouwensarts gaan dan om de tafel zitten om moeilijke en interessante gevallen met elkaar te bespreken om op die manier van elkaar te leren en iedereen gemotiveerd te houden. Jammer genoeg hebben de artsen van de SEH het te druk om hierbij aanwezig te zijn. In vergelijking met de situatie zoals die was voor het project begon, is de signalering van gevallen van kinder mishandeling of het vermoeden daarvan vertienvoudigd tot 3,6 pro cent van de kinderen die met letsel op de SEH komen. Dit ondanks de omstandigheid dat de medewerking van veel SEH-artsen om allerlei re Denen dikwijls minimaal is en het hele project hoofdzakelijk draait op de motivatie van de verpleegkundigen. Dat de SEH-artsen dikwijls bon voldoende gemotiveerd zijn, is pijn lijk om te constateren. Daardoor gaat een belangrijke bedoeling van de registratie verloren. Die bedoeling is juist de artsen te leren veel frequenter rekening te houden met de mogelijkheid van kindermishandeling.'

Ben van Rosendaal is freelance journalist en eindredacteur van 'Kind en ziekenhuis'.

77

PIJN

Een huilende baby kan bij ouders en zorgverleners heel wat angst en zorg teweegbrengen. Dat komt vooral doordat het vaak zo moeilijk is er achter te komen waarom het kind huilt. Heeft het honger of heeft het een schone luier nodig? Is het gewoon moe en aan een dutje toe of is er iets anders aan de hand? Heeft het bijvoorbeeld last van darmkrampen en is er dus sprake van pijn ? Het is in veel gevallen niet eenvoudig vast te stellen of een klein kind pijn heeft. Het kan immers nog niet zeggen wat er aan de hand is. Om pijn bij baby 's en jonge kinderen te kunnen inschatten, moeten hulpverleners leren het kind 'met andere ogenf te observeren. 78

Drs. M. van Dijk

PIJNMETING BIJ BABY'S

'Meetinstrument' nuttig hulpmiddel In de jaren tachtig werd ervan uitgegaan dat baby's niet in staat waren pijn te voelen en indien zij wel pijn zouden ervaren, dat zij zich deze negatieve ervaring in elk geval niet zouden herinneren. De verklaring daarvoor werd gezocht in een onrijp

zenuwstelsel. In 1987 publiceerde de Amerikaanse kinderarts Anand echter een artikel waarin hij aantoonde dat te vroeg geboren baby's vanaf dertig weken zwangerschapsduur wel degelijk in staat zijn om pijn te voelen. Dit was een zeer beKIND EN ZIEKENHUIS SEPTEMBER 1999

PIJN

Als een kind (nog) niet kan zeggen dat het pijn heeft

langrijke en schokkende ontdekking. Immers, op intensive care's voor pasgeborenen werden (en worden nog) pijnlijke en onaangename handelingen als bloedprikken, uitzuigen van de longen en kunstmatige beademing verricht zonder enige vorm van pijnbestrijding. Intussen worden pasgeborenen met aangeboren afwijkingen dankzij een verbeterde operatie- en anesthesietechniek ook nog op steeds jongere leeftijd geopereerd.

'Slecht' Buiten het feit dat het ethisch onverantwoord is om baby's of kinderen (onnodig) pijn te laten lijden, zijn er ook andere redenen om pijn 'slecht' te vinden en dus te voorkomen. Uit onderzoek is gebleken dat te vroeg geboren baby's die tijdens een operatie geen pijnstilling kregen, een

KIND EN ZIEKENHUIS SEPTEMBER 1999

groter risico hadden op medische complicaties dan te vroeg geboren baby's die wel pijnstilling kregen bij eenzelfde ingreep. Ook zijn er aanwijzingen dat kinderen die als pasgeborene zonder verdoving een pijnlijke behandeling ondergaan, later heftiger reageren op pijnprikkels dan kinderen die zo'n behandeling bespaard is gebleven. Taddio et al. (1997) observeerden pijngedrag van jongetjes tijdens een routineinenting op de leeftijd van vier en zes maanden. Jongetjes die als pasgeborene een besnijdenis zonder pijnstilling hadden ondergaan, reageerden heftiger op de pijn van de prik dan jongetjes die geen besnijdenis hadden ondergaan. Dit betekent dat (onnodige) vroege pijn leidt tot sterkere pijnbeleving op latere leeftijd. Als men al overtuigd was geraakt van de pijngewaarwording bij baby's, dan was er nog altijd een zekere terughoudendheid om pijnstillende middelen toe te dienen, met name opiaten zoals morfine, uit angst voor ademhalingsmoeilijkheden en andere mogelijke bijwerkingen. Een enquête uit 1988 toonde aan dat hoewel 80 procent van de kinderanesthesiologen dacht dat pasgeborenen pijn konden voelen, toch 48 procent van hen geen pijnstilling gaf na grote operaties (PurcellJones et al. 1988).i) Pijn is volgens de definitie van The international Association for the Study of Pain 'een onaangename 1) Een herhaling van de enquête in 1996 liet zien dat alle participerende kinderanesthesiologen ervan overtuigd waren dat baby's pijn voelen en dat slechts twee procent aangaf geen pijnstilling te gebruiken na grote operaties (Lima et al. 1996).

sensorische en emotionele ervaring, die in verband wordt gebracht met bestaande of dreigende weefselbeschadiging of wordt beschreven in termen van zo'n beschadiging' (Gezondheidsraad, 1986). Hieraan werd door de IASP toegevoegd, dat pijn altijd subjectief is. Het nadeel van deze formulering is, dat zij niet toepasbaar is op personen die hun subjectieve pijnbeleving niet kunnen aangeven met woorden, zoals jonge kinderen of ernstig verstandelijk gehandicapten. In de literatuur werd daarom voorgesteld om gedragobservaties te gebruiken bij het bepalen van pijn bij pasgeborenen en bij degenen die zich niet door middel van taal kunnen uitdrukken. De hielprik die ieder kind in de eerste week na de geboorte krijgt, bleek een geschikt 'pijnmoment' om de reacties van een baby op pijn in kaart te brengen. Verschillende studies lieten zien dat er bij het merendeel van de baby's als reactie op de pijn van de hielprik bepaald gedrag waarneembaar is, bijvoorbeeld huilen, en dat er fysiologische reacties optreden, bijvoorbeeld een verhoogde hartslag. Mede dankzij deze studies groeide het inzicht in de wijze waarop door observeren en meten kan worden nagegaan of een kind pijn heeft en hoeveel.

Observeren en meten Bij het observeren kan de hulpverlener zich allereerst richten op het gezicht van baby's en kleine kinderen. Er kan globaal naar de gezichtsuitdrukking worden gekeken om te bepalen of deze gespannen dan wel ontspannen is. Het is ook mogelijk om het gezicht meer in detail te bekijken met behulp van video-opna79

PIJN mes. Door video-opnames van het gezicht uitgebreid te analyseren is duidelijk geworden, dat er een specifieke gezichtsuitdrukking voor pijn is. Deze specifieke uitdrukking kan door getrainde personen in kaart worden gebracht. Voorts kan het huilen globaal worden geobserveerd (niet-huilen, dreinen, huilen of krijsen) of meer specifiek met behulp van spectografische apparatuur, zoals bij wetenschappelijk onderzoek gebeurt. Hierbij worden toonhoogte, frequentie en duur van het huilen beoordeeld. Sommige ouders en ervaren verzorgers zeggen aan het huilen te kunnen horen of de baby honger heeft of dat er iets anders aan de hand is. Ervaring speelt hierbij waarschijnlijk een rol. Ook de lichaamsbeweging van de baby kan als indicator voor pijn worden gebruikt. Er kan gelet worden op het bewegen van armen, benen en romp. Een subtiele(re) li-

Workshops Het Pijnkenniscentrum Rotterdam organiseert drie workshops over pijnmeting bij kinderen en de noodzaak tot standaardisatie daarvan. Zij zijn bedoeld voor kinderverpleegkundigen, kinderartsen en kinderanesthesiologen. De drie bijeenkomsten hebben dezelfde inhoud. De eerste wordt gehouden op 10 december in het Sophia Kinderziekenhuis in Rotterdam. De twee andere vinden later plaats. Voor nadere informatie: drs. J. Bouwmeester en prof. dr. D.Tibboel, Sophia Kinderziekenhuis, tel. 010-4636363. chamelijke reactie op pijn kan het ballen van de vuistjes of het krommen van de teentjes zijn. De gezichtsuitdrukking, het huilen

en de lichaamsbeweging zijn de meest gebruikte 'hulpmiddelen' om pijn te observeren. Andere gedragingen die wel gebruikt worden, zijn spierspanning, troostbaarheid, slapeloosheid en prikkelbaarheid. De reactie van een baby op pijnlijke ingrepen, met name de intensiteit daarvan, wordt mede bepaald door de toestand van het kind en de aard van de ingreep. De intensiteit van de gezichtsuitdrukking hangt bijvoorbeeld ook af van de alertheid van de baby. Hoe wakkerder hij is, hoe intenser de reactie. Te vroeg geboren baby's hebben in het algemeen minder sterke gedragsreacties op pijn dan meer voldragen baby's. De kracht en de duur van het huilen worden ook beïnvloed door de mate waarin de baby lichamelijk ziek is en door individuele kenmerken van de baby zoals zijn temperament. In sommige situaties, bijvoorbeeld bij een buikvliesontsteking of buikope-

PIJN ratie, waarbij de beweging alleen maar extra pijn veroorzaakt, kan lichaamsbeweging op zichzelf nagenoeg afwezig zijn. Om vast te stellen of kinderen pijn hebben, kunnen naast het observeren van het gedrag ook de fysiologische reacties worden gemeten. Tijdens een hielprik gaan bijvoorbeeld de bloeddruk en hartslag omhoog. Hoewel dit soort metingen ogenschijnlijk objectiever lijken dan gedragobservaties, hebben zij ook nadelen. Hartslag en bloeddruk worden ook beïnvloed door andere lichamelijke factoren (bijvoorbeeld een slechte hartfunctie) en psychische factoren (bijvoorbeeld angst en onrust). Op een intensive care kunnen bepaalde vitale functies van de monitor worden afgelezen, op de gewone afdeling moet de hartslag worden gevoeld of de bloeddruk met een band worden bepaald. Die handelingen op zich hebben ook een bepaalde invloed, zeker bij peuters, waardoor de metingen onbetrouwbaar worden. Bij dit alles is het ook belangrijk rekening te houden met de omgevingsfactoren in engere en bredere zin. In het ziekenhuis kunnen bijvoorbeeld de vreemde omgeving (lawaai, licht) en de afwezigheid van de ouders/verzorgers invloed hebben op het gedrag van het kind. Ook het verleden van een kind kan een rol spelen. Een kind met akelige ziekenhuiservaringen reageert anders dan een kind dat voor het eerst opgenomen is. Ook de eigen opvattingen en de houding van de hulpverlener ten opzichte van pijn kunnen van invloed zijn op de wijze waarop hij of zij pijn waarneemt.

Instrument De gedragsmatige en fysiologische reacties kunnen (gecombineerd) worden gebruikt en worden gekwantificeerd met behulp van een 'meetinstrument'. Een voorbeeld van zo'n instrument is de zogenoemde Comfort-schaal (Ambuel et al. 1992). Voor deze schaal zijn verschillende gedragingen omschreven, die vervolgens worden 'gescoord' met een cijfer van minimaal KIND EN ZIEKENHUIS SEPTEMBER 1999

l en maximaal 5 per onderdeel. Een kind dat rustig is en niet huilt, krijgt dan score l, een kind dat af en toe snikt of kreunt score 2, een jengelend of dreinend kind score 3, een huilend kind score 4 en een krijsend kind score 5. De gedragingen die op deze wijze worden gescoord, zijn Huilen, Lichaamsbeweging, Gelaatspanning, Alertheid, Kalmte/Agitatie en Spierspanning. Daarnaast worden Hartslag en Bloeddruk gescoord (in vergelijking met de hartslag en bloeddruk van het kind in rust) om de fysiologische reactie te bepalen. De som van de afzonderlijke onderdelen van de Comfort-schaal geeft een score die hoger ligt naarmate een kind meer pijn heeft. Het werken met een dergelijke schaal is zeer nuttig om de pijnobservaties op bijvoorbeeld een ziekenhuisafdeling te standaardiseren. Het draagt ertoe bij dat iedereen (bewuster) bij de observaties naar dezelfde aspecten kijkt, dat het verloop van de pijn inzichtelijker wordt en dat het effect van pijnstilling beter gecontroleerd kan worden. Daarbij is het zeer belangrijk dat de gebruikers van het instrument (verpleegkundigen, artsen) goed getraind worden, en blijven, zodat de obserLiteratuur Ambuel, B., K.W. Hamlett, C.M. Marx and J.L. Blumer. Assessing distress in pediatric intensive care environments: the COMFORT scale. Journal of Pediatric Psychology, 17 (1992)95-109. Anand, K.J.S. and P.R. Hickey. Pain and its effects in the human neonate and fetus. New England Journal of Medicine, 317 (1987) 1321-1329. Anand, K.J.S., W.G. Sippell and A. AynsleyGreen. Randomised trial of fentanyl anaesthesia in preterm babies undergoing surgery: effects on the stress response. Lancet (1987) 243-248. Gezondheidsraad. Advies inzake pijnbehandeling. Rapport nr. 38. 's-Gravenhage, Gezondheidsraad, 1986. Grunau, R.E., T. Oberlander, L. Holsti and M.F. Whitfield. Bedside application of the Neonatal Facial Coding System in pain asses-sment of premature neonates. Pain, 76 (1998) 277-86. Grunau, R.V.E. and K.D. Craig. Pain expression in neonates:facial action and cry, Pain, 28 (1987)395-410. Grunau, R.V.E., C.C. Johnston and K.D. Craig. Neonatal facial and cry responses to invasive and non-invasive procedures. Pain, 42

vaties betrouwbaar worden uitge voerd. Deze scholing zal niet alleen het aanleren van het werken met een pijninstrument moeten omvatten. Zij zal de gebruikers ook bewust moeten maken van omgevingsin vloeden en eigen opvattingen over pijn en pijnpreventie. Er zijn verschillende pijninstrumenten ontwikkeld, die veel gelijkenis met elkaar vertonen. Deze instru menten hebben echter ook hun be perkingen. Wetenschappelijk on derzoek moet aantonen hoe goed de verschillende instrumenten pijn me ten en hoe bruikbaar zij in de prak tijk zijn. Omdat pijn subjectief en moeilijk meetbaar is, moeten we de instrumenten als nuttig hulpmiddel zien en tegelijk alert blijven op de omgevingsfactoren die pijnobservaties beïnvloeden. Mevrouw drs. M. van Dijk is lid van de onderzoeksgroep 'Pijn bij kinderen' van het Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam. De andere leden van deze groep zijn: drs. J. Peters, drs. J. Bouwmeester, dr. J. de Boer, mevrouw P. van Deventer, dr. H. Koot, prof. dr. J. Passchier en prof. dr. D. Tibboel. (1990) 295-305. Johnston, C.C., BJ. Stevens, F. Yang and L. Horton. Differential response to pain by very premature neonates. Pain, 61 (1995) 471-479. Jona, J.Z. Advances in neonatal surgery. Pediatrie Clinics of North America, 45 (1998) 605-617. Lima, D.J., A.R. Lloyd-Thomas and R.F. Howard. Infant and neonatal pain: anaesthesist's perceptions and prescribing patterns. British Medical Journal, 313 (1996) 787. Mclntosh, N., L. van Veen, and H. Brameyer. The pain of heel prick and its measurement in preterm infants. Pain, 52 (1993) 71-74. Owens, M.E. Pain in infancy: conceoptual and methodological issues. Pain, 20 (1984) 21330. Purcell-Jones, G., F. Dormon and E. Sumner. Paediatric anaesthetists' perceptions of neonatal and infant pain. Pain, 33 (1988) 181-187. Stevens, B.J., C. Johnston and L. Horton. Multidimensional pain assesment in premature neonates: a pilot study. Journal of Obstetric, Gynocologic and Neonatal Nursing, 22 (1993)531-41. Taddio, A., J. Katz, A.L. Ilersich and G. Koren, G. Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination. Lancet, 349 (1997) 599-603.

81

ROOMING-IN

A. de Reede-Dunselman

Rooming-in goed voor borstvoeding Het staat al jaren vast dat rooming-in bijdraagt tot het welslagen van borstvoeding. Toch is het op menige kraamafdeling geen vanzelfsprekendheid dat moeder en baby dag en nacht bij elkaar op één kamer kunnen verblijven.

De citaten die cursief in bijgaand artikel zijn opgenomen, zijn ontleend aan recente brieven van moeders aan de Stichting Zorg voor Borstvoeding.

Regel 7 van de Tien vuistregels voor het welslagen van de borstvoeding' luidt: 'Alle instellingen voor moeder- en kindzorg dienen er zorg voor te dragen dat moeder en kind dag en nacht bij elkaar op een kamer mogen blij ven'. Regel 8 van diezelfde regels zegt: 'Alle instellingen voor moeder- en kindzorg dienen er zorg voor te dragen dat borstvoeding op verzoek wordt nagestreefd'. De tien regels, die een samenhangend geheel vormen, zijn opgesteld door de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) en Unicef en worden in Nederland uitgedragen door de Stichting Zorg voor Borstvoeding. Helaas zijn zij nog niet tot alle kraamafdelingen doorgedrongen. In de strijd tegen kindersterfte in de achttiende en negentiende eeuw waren rust, reinheid en regelmaat belangrijke wapens. De medische wetenschap van toen was ervan overtuigd dat meten en weten aan de basis lagen van een goede gezondheidszorg. In de woorden van de Engelse arts William Cadogan, in 1772: eindelijk wordt de kinderverzorging bepaald door 'men of sense, rather than foolish unlearned women'. Om diarree te voorkomen mochten kinderen bijvoorbeeld slechts op vaste tijden gevoed worden, soms zelfs maar vier of vijf keer per etmaal, en huilen werd natuurlijk niet beloond met een extra voe-

ding. Toen het aantal ziekenhuisbevallingen toenam, kreeg de medische benadering van de zorg voor pasgeborenen en van de borstvoeding steeds meer de overhand.1 De baby's kwamen terecht op afzonderlijke babykamers, zodat de controle over het tijdstip van de voeding optimaal was. Wegen voor en na de voeding hoorde daarbij. Veel vrouwen konden op deze manier niet voldoende moedermelk produceren en zij concludeerden terecht dat er een probleem was met voeding: zij hadden niet genoeg.

Kans Nog steeds hebben wij te maken met de effecten van deze medische denkwijze. Het meest gehoorde argument van moeders om met borstvoeding te stoppen, is (de angst voor) een tekort aan moedermelk. Ook zeggen aanstaande moeders vaak te kiezen voor borstvoeding met de toevoeging: Tenminste, als ik het heb'. De meeste baby's zijn echter uitstekend in staat te zorgen voor genoeg voeding indien zij, dag en nacht, de kans krijgen te drinken als zij daar behoefte aan tonen. De relatie tussen de moeder en haar kind is bij borstvoeding veel dynamischer dan bij flesvoeding het geval is. Bij borstvoeding is de baby actief betrokken bij het proces van de melkproductie. Er is dan ook een nauwe samenhang tussen het continue verblijf van moeder en kind

82 KIND EN ZIEKENHUIS SEPTEMBER 1999

ROOMING-IN samen op een kamer (rooming-in), wat wordt bepleit in regel 7 van de vuistregels, en het 'voeden op verzoek', dat in regel 8 wordt aanbevolen. Als een moeder de baby die naast haar ligt te huilen, niet 'mag' voeden of als een moeder domweg fysiek niet kan zien of horen wanneer de baby (op de babykamer) honger heeft, is in beide gevallen sprake van een situatie die de borstvoeding bedreigt.

Infecties In instellingen waar rooming-in niet standaard is, worden de baby's tussen de voedingen door of voor de nacht naar de babykamer gebracht. De aparte babykamers blijken echter medische risico's met zich mee te brengen. Soms ontstaan stafylokokkeninfecties of diarree met een epidemische omvang. Ziekenhuizen die rooming-in introduceerden, zagen een afname van het aantal infecties onder de zuigelingen.2 Ook is uit onderzoek gebleken dat baby's die dag en nacht bij hun moeder zijn, de eerste levensweek vaker drinken en beter groeien dan baby's die van hun moeder worden gescheiden.3 Dit positieve effect van rooming-in houdt langer aan dan de eerste week. Een ander onderzoek toonde aan, dat bij rooming-in met vier maanden significant meer borstvoeding wordt gegeven dan zonder rooming-in.4 Rooming-in is trouwens niet alleen van belang voor de borstvoeding. Het blijkt ook een gunstige invloed te hebben op de hechting tussen moeder en kind. Een Amerikaanse onderzoeker stelde vast dat rooming-in leidt tot een hogere 'maternal attachment score' op de derde dag na de bevalling dan een routineschema van vier maal 45 minuten contact per dag.5 Dat alleen al is een goede reden om de mogelijkheid van rooming-in aan iedere moeder aan te bieden en niet alleen aan vrouwen die die te kennen geven dat zij hun baby zelf willen voeden.

Bezwaren Moeder en kind bij elkaar: het is een wonderlijke zaak dat er wetenschappelijk onderzoek voor nodig is om KIND EN ZIEKENHUIS SEPTEMBER 1999

Vuistregels De 'Tien vuistregels voor het welslagen van de borstvoeding', zoals die door de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) en Unicef zijn opgesteld. Alle instellingen voor moeder- en kindzorg dienen er zorg voor te dragen: 1. dat zij een borstvoedingsbeleid op papier hebben, dat standaard bekend wordt gemaakt aan alle betrokken medewerkers 2. dat alle betrokken medewerkers de vaardigheden aanleren, die nood zakelijk zijn voor het uitvoeren van dat beleid 3. dat alle zwangere vrouwen voorgelicht worden over de voordelen en de praktijk van borstvoeding geven 4. dat moeders binnen een uur na de geboorte van hun kind geholpen worden met borstvoeding geven 5. dat aan vrouwen uitgelegd wordt hoe ze hun baby aan moeten leggen en hoe zij de melkproductie in stand kunnen houden, zelfs als de baby van de moeder gescheiden moet worden 6.dat pasgeborenen geen andere voeding dan borstvoeding krijgen, noch extra vocht, tenzij op medische indicatie 7. dat moeder en kind dag en nacht bij elkaar op een kamer mogen blij ven 8. dat borstvoeding op verzoek wordt nagestreefd 9. dat aan pasgeborenen die borstvoeding krijgen, geen speen of fop speen gegeven wordt 10. dat er borstvoedingsbegeleidingsgroepen gevormd kunnen worden en dat vrouwen bij het beëindigen van de zorg naar deze groepen verwezen worden.

het belang daarvan voor het welslagen van borstvoeding aan te tonen.6 En desondanks, met de bewijzen op tafel, is er dan nog een campagne van Unicef nodig om rooming-in op de kraamafdelingen als norm ingevoerd te krijgen. In een gezamenlijke verklaring met de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) stelde Unicef al in 1989 dat 'de methode van werken in de gezondheidszorg een nadelig effect kan hebben op het natuurlijke proces van de borstvoeding'. Tegelijk werd ook opgemerkt dat als het erom gaat te stimuleren dat vaker en langduriger borstvoe-

ding wordt gegeven, juist van de gezondheidszorg de beste resultaten verwacht mogen worden.7 In de praktijk bestaat echter in veel ziekenhuizen nog steeds weerstand tegen 24-uurs rooming-in. Het belangrijkste bezwaar dat er tegen wordt aangevoerd lijkt wel, dat de rust op de kamers erdoor wordt verstoord. Vrouwen die pas zijn bevallen, moeten uitrusten en niet worden gestoord door babygeluidjes of gehuil, zeker niet als dat van de baby van een ander afkomstig is. Dat zou met name 's nachts gelden en in bijzondere mate voor vrouwen 83

ROOMING-IN keizersnee hebben ondergaan. Of er wordt gesteld dat er een ruimteprobleem is of dat het toezicht op de baby's erdoor wordt belemmerd. 'De eerste avond bleek dat het een ziekenhuisregel was, dat de baby's op een aparte zaal slapen. Omdat dit mij nogal onaangenaam verraste, heb ik hiertegen geprotesteerd. Als reactie kreeg ik te horen dat de baby kamergenoten wakker zou kunnen houden. Naast mijzelf en mijn zoontje was de kamer echter leeg. Ook deze tegenwerping hielp niet, want het volgende argument was dat het ziekenhuis de zorg niet kon garanderen als de baby's niet op een aparte zaal sliepen. Daar gingen de verpleegkundigen immers ieder kwartier kijken en dat kon niet als de baby bij de moeder bleef. Welke pasbevallen labiele moeder durft dan nog te protesteren? Stel je voor dat ik het zelf niet zou merken als er iets mis zou zijn; ik ben huilend overstag gegaan.' In 1991 is onderzocht hoe het stond met het 'slaapprobleem' van vrouwen die pas waren bevallen.8 Van 215 vrouwen hielden er 111 hun baby dag en nacht bij zich, de andere deden dat alleen overdag, van zes uur 's ochtends tot tien uur 's avonds. Voor de laatste groep konden de baby's 's nachts voor een voeding naar de moeder worden gebracht. De derde nacht sliepen de vrouwen uit de eerste groep (24 uur roomingin) gemiddeld 5,6 uur en voedden zij hun kind gemiddeld 1,8 keer. De vrouwen van de controlegroep sliepen 5,7 uur en voedden 1,5 keer. Er bleek geen verschil in alertheid van de moeders overdag. Wie zijn oor te luisteren legt bij vrouwen die pas bevallen zijn, zal ook horen dat zij vooral de eerste nacht weinig slapen en dat de nabijheid van de baby dan juist rustgevend is. 'Maar de zuster stond alweer te dringen, we moesten van de verloskamer af. Hup, Bas in zo'n glazen wiegje, linksaf de kinder84

zaal in, mijn man rechtsaf de trap af weer naar huis en ik werd rechtdoor naar zaal gereden. 'Ga nog maar even lekker slapen.' Ja ja, de hormonen gieren door je lijf, net een baby gekregen en dan even lekker slapen.' Veel vrouwen zijn ervan overtuigd dat hun baby bij hen hoort te zijn en hebben het gevoel dat zij een strijd moeten leveren om dat te kunnen realiseren. 'O, als ik weer aan die vijf dagen in het ziekenhuis denk! Steeds je maar moeten verzetten tegen de

drang van de verpleegsters om bij te voeden en flesjes te gebruiken. Het gevecht om de baby bij je (in bed) te mogen houden. ('Het is voor UW bestwil, mevrouw, dat we de baby nu naar de babykamer brengen!')...'

Tijd en inspanning Is er dan helemaal niets veranderd de laatste jaren? Gelukkig wel. De brieven waaruit in dit artikel wordt geciteerd, zijn geschreven door vrouwen die teleurgesteld waren in de zorg. Over de goede ervaringen, die er ook zijn, hoor je altijd minder. In tenminste de helft van de ziekenKIND EN ZIEKENHUIS SEPTEMBER 1999

ROOMING-IN

'Ernstige stuwing? Dat zien we haast niet meer.' voorlichting, is ook een voorwaarde voor prettig werken. Als vrouwen beter weten hoe borstvoeding werkt en wat het belang ervan is, zullen zij begrijpen waarom rooming-in wordt aanbevolen. Want de bezwaar ren ertegen komen ook wel eens van moeders die een weekje rust gepland hebben. Meer kennis kan dan helpen om een goede afweging van belangen te maken. Natuurlijk blijft de individuele begeleiding voorop staan. Rooming-in betekent tenslotte dat moeder en kind dag en nacht bij elkaar op de kamer mogen blijven Adrienne de Reede-Dunselman is medewerkster van de Stichting Zorg voor Borstvoeding.

huizen wordt gewerkt aan een nieuw beleid ten aanzien van de borstvoeding op basis van de 'Tien vuistregels'.* De ervaringen van de ziekenhuismedewerkers daarmee zijn overwegend positief. Zij realiseren zich dat het nieuwe beleid werkt: 'Ernstige stuwing? Dat zien we haast niet meer.' Wel blijkt het veel tijd en inspanning te vergen om met alle collega's op één lijn te komen en soms jarenlang gehandhaafde werkwijzen te veranderen. Het is bovendien niet gemakkelijk om de direcEnquête Stichting Zorg voor Borstvoeding, februari 1999. KIND EN ZIEKENHUIS SEPTEMBER 1999

ties te overtuigen van de noodzaak extra aandacht te besteden aan zoiets gewoons als borstvoeding. Er is immers geen sprake van een interessant medisch probleem, maar van alledaagse kennis. Ook is het onderwerp in de reguliere opleidingen vaak maar heel summier aan de orde geweest. Daarom staat bijscholing (vuistregel 2) in de instellingen vaak op het verlanglijstje van de 'borstvoedingswerkgroep'.

Voorlichting Om tenslotte op de onderlinge samenhang van de Tien vuistregels' terug te komen: regel 3, de prenatale

Literatuur 1. Palmer, Gabrielle. The politics of breastfeeding. Pandora Press, London 1993. 2. Mapata, S. et al. A study comparing room ing-in with separate nursing. Paediatrica Indonesiana, 28: 116-123,1988. 3. Yamauchi, Y. et al. The relationship between rooming-in/not rooming-in and breastfeeding variables. Acta Paediatrica Scandinavica, 79: 1017-1022, 1990 4. Strachan-Lindenberg, C. et al. The effect of early post-partum mother-infant contact and breastfeeding promtion on the incidence and continuation of breastfeeding. Int J of nursing studies, 27 (3),: 179-186, 1990. 5. Norr, K. F. et al. Early post-partum room ing-in and maternal attachment behaviors in a group of medically indigent primiparas. J of nurse-midwifery, 34(2); 85-91, 1989. 6. WHO/CHD. Evidence for the ten steps to successful breastfeeding. Genève 1998. 7. WHO/Unicef. De bescherming, bevorde ring en ondersteuning van borstvoeding, de bijzondere rol van de gezondheidszorg. Den Haag 1997. 8. Waldenstrom, U. et al. Rooming-in at night in the post-partum ward. Midwifery, 7:82-89,1991.

Voor meer informatie: Stichting Zorg voor Borstvoeding, Postbus 2047, 2930 AA Krimpen aan de Lek. 85

Tijdschrift 'Kind en ziekenhuis' Tot nu toe verschenen (thema-)nummers

Jaargang 11 -1988 Nr. l - Kinderen met een handicap* Nr. 2 - Communicatie Nr. 3 - Bouwen voor kinderen Jaargang 12 -1989 Nr. l - Amandelen Nr. 2 - Spel Nr. 3 - Pijn Nr. 4 - Chronisch ziek l Jaargang 13 -1990 Nr. l - Chronisch ziek 2 Nr. 2 - Voorbereiden l Nr. 3 - Voorbereiden 2 Nr. 4 - Zieke zuigelingen Jaargang 14 -1991 Nr. l - Rechten van kind en ouder Nr. 2 - Dagverpleging en kinderen Nr. 3 - Vroeggeborenen: beslissen over leven of sterven Nr. 4 - Communicatie - Aansprakelijkheid - Vrije artsenkeuze en second opinion Jaargang 15 -1992 Nr. l - Klachten - Ouderbriefje bij narcose Nr. 2 - Kwaliteit l Nr. 3 - Ouders Nr. 4 - Kwaliteit 2: adolescenten Jaargang 16 -1993 Nr. l - Kwaliteit 3: zuigelingen Nr. 2 - Levensbedreigend Nr. 3 - Ouderparticipatie Nr. 4 - Oren en horen/Trommelvliesbuisjes Jaargang 17 -1994 Nr. l - Kwaliteit 4: buitenlandse kinderen Nr. 2 - Emoties Nr. 3 - Partners: ouders en hulpverleners Nr. 4 - Stress Jaargang 18 -1995 Nr. l - Operaties Nr. 2 - Narcose Nr. 3 - Extra kwetsbaar l Nr. 4 - Extra kwetsbaar 2

Jaargang 19 -1996 Nr. l - Hete hangijzers (veiligheid,pijn, nuchter blijven) Nr. 2 - Intensieve zorg Nr. 3 - Kwaliteit: dagverpleging Nr. 4 - Thuis Jaargang 20 -1997 Nr. l - Hete hangijzers 2 (trommelvliesbuisjes, onderwijs,besnijding, klachten) Nr. 2 - Ondersteuning Nr. 3 - Schoolkinderen Nr. 4 - Spoedeisende hulp l Jaargang 21 -1998 Nr. l - Spoedeisende hulp 2 Nr. 2 - Sedatie Nr. 3 - Hete hangijzers 3 (huilbaby' s,veiligheid, voorlichting, nuchter blijven, ouderparticipatie rondom narcose) Nr. 4 - Begeleiding van ouders van chronisch zieke kinderen Jaargang 22 -1999 Nr. l - Bouwen en inrichten l Nr. 2 - Bouwen en inrichten 2 Nr. 3 - Eerste hulp bij kindermishandeling

Kosten per themanummer Jaargang 8 t/m jaargang 13 ƒ 13,25 Vanaf jaargang 14 ƒ 16,00 Overdruk ƒ 9,00 Bestelwijze Het verschuldigde bedrag overmaken naar giro 104806 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht onder vermelding van jaargang, nummer en thema van het tijdschrift. Indien nodig ook vermelden ter attentie van wie toezending dient te gebeuren. * Overdruk van de thema-artikelen (tijdschrift is uitverkocht).

BERICHTEN

Nieuwe regeling onderwijs aan zieke kinderen Met ingang van l augustus 1999 is de wet 'Ondersteuning bij het onderwijs aan zieke kinderen' van kracht geworden. Deze voorziet in een nieuwe regeling voor het onderwijs aan kinderen die in een ziekenhuis zijn opgenomen of die ziek thuis zijn. In eerste instantie zal de school waar de leerling staat ingeschreven ervoor moeten zorgen dat de lessen thuis of in het ziekenhuis worden voortgezet. In de nieuwe opzet zijn de (twaalf) ziekenhuisscholen komen te vervallen. Het aantal leerlingen van deze scholen liep de laatste jaren terug doordat kinderen gemiddeld steeds korter in het ziekenhuis verblijven. Buiten de grote steden kwam daar bij dat de reistijd voor de leerkrachten onevenredig groot werd in verhouding tot het aantal lesuren. Alleen in de academische ziekenhuizen is het aantal leerlingen groot genoeg om de daar bestaande onderwijsvoorziening, de zogenoemde Educatieve Voorziening, te handhaven. Nieuw is dat nu ook het onderwijs aan kinderen die ziek thuis verblijven, een wettelijke basis heeft gekregen. Voorheen werd ervan uitgegaan dat de eigen school wel voor onderwijs aan een zieke leerling thuis zou zorgen. Dat gebeurde echter maar weinig. Volgens de nieuwe regeling is de school daartoe nu verplicht. Als scholen in het primair en voortgezet onderwijs niet in staat zijn zelf de lessen aan zieke leerlingen te verzorgen, kunnen zij een beroep doen op een schoolbegeleidingsdienst (SBD) of een Educatieve Voorzie ning (EV). Een deel van het persoKIND EN ZIEKENHUIS SEPTEMBER 1999

neel van de ziekenhuisscholen is naar deze diensten overgegaan. De SBD kan worden ingeschakeld als de leerling in een niet-academisch ziekenhuis is opgenomen of ziek thuis is. Op de E V kan een beroep worden gedaan als de leerling is opgenomen in een academisch ziekenhuis. (Met dank aan de heer O. H. Mourik, directeur van de Stichting Educatie Zieke Leerlingen Rotterdam e.o.)

Videoserie van VU dubbel bekroond De videoserie 'Hoe gaat dat?', die de afdeling kinderoncologie van het VU-ziekenhuis in Amsterdam gebruikt om kinderen voor te breiden op een medische behandeling, heeft op het medisch filmfestival Filmobidos 1999 de hoofdprijs gewonnen. Op het festival van de Etma, een Britse organisatie voor educatieve media, werd de serie onderscheiden met de tweede prijs.

Kwetsbare kinderen Balans, de landelijke vereniging voor ontwikkelings-, gedrags- en leerproblemen, wijdt haar jaarlijks symposium dit keer aan 'de kansen voor (kleine) kwetsbare kinderen'. Thema van de inleidingen en de discussie is de wens voor meer gerichte preventieve zorg nu ontwikkelingsproblemen steeds meer vroegtijdig kunnen worden gesignaleerd. De bijeenkomst wordt gehouden op 18

Stuur een kaart van Avant Carte De vereniging Kind en Ziekenhuis is een sponsorovereenkomst aangegaan met de uitgever van wenskaarten Avant Carte in Hillegom. Het bedrijf mag op een deel van zijn pro-dukten de naam en het beeldmerk van Kind en Ziekenhuis gebruiken. Als tegenprestatie krijgt de vereniging een percentage van de omzet die het bedrijf met deze kaarten behaalt. De sponsoractie heeft betrekking op de kerst- en nieuwjaarskaarten die Avant Carte uitgeeft en richt zich in het bijzonder op ondernemingen, instellingen en organisaties die de gewoonte hebben hun relaties rondom de feestdagen in december een wenskaart te sturen. Zij worden aangemoedigd bij de drukker waar zij deze kaarten bestellen, een keus te doen uit de catalogus van Avant Carte. Op die manier steunen zij de vereniging Kind en Ziekenhuis. Avant Carte maakt 110 verschillende kaarten. Een deel van de collectie voor dit jaar is afgestemd op de millenniumwisseling en 'het jaar 2000'. De catalogus van Avant Carte wordt landelijk verspreid onder drukkerijen in Nederland en België. Bel voor het adres van de dichtstbijzijnde drukker: 0252-537980.

november in de Jaarbeurs in Utrecht. Voor meer informatie: Balans, fax 030-2252440 of mevrouw B. van de Bosch, telefoon 030-2255056. 87

BRIEVEN

Keelamandelen en ademhalen Onlangs ontving ik uw folder 'Keelamandelen; wel of niet knippen'. Daarin geeft u (terecht) aan dat het verwijderen van amandelen soms wat makkelijk als oplossing gezien wordt voor de met name op de kinderleeftijd veel voorkomende problemen. De ouders kunnen kiezen tussen opereren of afwachten, immers een behandeling met medicijnen is zo mogelijk nog minder zinvol. De keuze van afwachten zou ik wat actiever willen invullen door de ouders te adviseren eens te proberen bij het kind de gewoonte aan te leren om door de neus te ademen. In de praktijk blijkt dat eigenlijk alle kinderen met 'amandelproblemen1 door de mond ademen. Hoewel het niet wetenschappelijk bewezen is, vermoed ik dat deze gewoonte een aantal effecten heeft die op zichzelf weer aanleiding geven om door de mond te (blijven) ademen. Er ontstaat een vicieuze cirkel. Bij ieder patiëntje moet gezocht worden naar het moment waarop deze cirkel het best doorbroken kan worden; het moment vanwaar de overschakeling van de gewoonte om door de mond te ademen naar een gewoonte om door de neus te ademen het best gerealiseerd kan worden. Daarbij lijkt het zinvol eerst eenvoudige en/of weinig of niet ingrijpende methoden te proberen, tenzij uit onderzoek duidelijk is gebleken dat door de neus ademen niet mogelijk is, bijvoorbeeld wegens slijmvlieszwelling in de neus ten gevolge van overgevoeligheid c.q. allergie. Bij het aanleren van het ademen door de neus moet men erop bedacht zijn dat dit niet hetzelfde is als het oefenen om de mond dicht te houden. Vaak zal het verschil niet opvallen, maar een mislukken van de gebruikelijke logopedische therapie zou wel eens het gevolg kunnen zijn 88

van het niet onderkennen van dat verschil. In het boek 'Habitueel door de mond ademen' van N.K. Idema e.a. wordt het belang van het door de neus ademen al aangegeven. Met name de schoollogopediste wordt vaak geconfronteerd met kinderen die een open-mondgedrag vertonen. Naar ik hoop kan dit een bijdrage zijn in het streven van uw vereniging om een medische ingreep of een ziekenhuisopname bij kinderen, waar mogelijk en verantwoord, te voorkomen. W. J J.C. Kok, KNOarts, Lelystad.

derland voor haar rekening te nemen. Gelukkig hebben we daar een positieve reactie op gekregen. Ik vertel dit in de hoop dat de vereniging Kind en Ziekenhuis dit kan doorgeven aan ouders die ook grensarbeider zijn. Daarnaast zouden wij graag meer weten over wat ons te wachten staat. Zoals ik al eerder zei zijn we vrij jonge ouders die wat extra steun en informatie zeker kunnen gebruiken. Mat Vranken, Riemst (B.)

Perikelen rondom Verzorging van verzekering gezin allochtonen grensarbeider 'Interculturele verpleging; een zorg Mijn vrouw Sjelita en ik zijn de trotse ouders van onze dochter Samira, geboren op 12-4-1999. We konden ons geluk met haar niet op, totdat bij haar een hartruis werd geconstateerd en wij de schrik te pakken kregen. Na onderzoek bleek dat zij een gaatje tussen de boezems heeft en een klep die niet honderd procent werkt. Er staat een operatie aan te komen. Wij zijn ons ervan bewust dat ons nog een moeilijke tijd te wachten staat, misschien ook doordat wij nog vrij jong zijn (25 jaar). Bij dit alles komt nog, dat het VGZ, waar wij bij verzekerd zijn, de kosten van de operatie van Samira niet dekt omdat we in België wonen en ik in Nederland werk. Ikzelf ben wel in Nederland verzekerd maar mijn kind niet, terwijl ik dezelfde premie betaal als iemand die in Nederland woont. Toch wilden wij de operatie en de verdere behandeling graag in Nederland laten gebeuren, onder andere omdat we pas sinds een jaar in België wonen. Dus hebben we de Mutualiteit (de Belgische ziekenfonds - redactie) moeten vragen de kosten van de behandeling in Ne-

in de zorg?' is de titel van een congres dat de landelijke Werkgroep Interculturele Verpleging en Verzorging (WIVV) organiseert. Het wordt gehouden op 7 december in de Eenhoorn in Amersfoort. Centraal thema van het symposium is de praktijk en het beleid rond het verplegen en verzorgen van allochtone patiënten in de verschillende onderdelen van de gezondheidszorg. Tijdens de bijeenkomst zal minister E. Borst de Avicenna-prijs uitreiken. Voor meer informatie: telefoon 0306876212, fax 030-6876209.

Congres van LUMC Het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) houdt op 29 september een congres onder de titel '25 jaar kinderneurologie/kinderneurochirurgie; verleden, heden en toekomst'. Het is in eerste instantie bedoeld voor kinderverpleegkundigen en paramedici, maar staat ook open voor andere geïnteresseerden. Voor meer informatie: Tina de Man, telefoon 0345576642, fax 0345-571781.

KIND EN ZIEKENHUIS SEPTEMBER 1999

MEDIA

In de media Opmerkelijke zaken uit de wereld van 'het kind en het ziekenhuis', ontleend aan de gedrukte media.

Rooming-in op twee manieren In de praktijk is rooming-in voor het ene ziekenhuis iets geheel anders dan voor het andere. Een voorbeeld daarvan valt te lezen in het juninummer van Cordaad, een uitgave van de Nederlandse Hartstichting. Het blad vroeg ouders naar hun ervaringen met rooming-in. Onder de reacties was er een van een vader wiens zoon drie keer een openhartoperatie onderging en twaalf keer was opgenomen in twee academische ziekenhuizen. 'In het ene ziekenhuis had je als ouders veel meer

sitief. 'Je slaapt als ouder op een logeerbed naast je kind, op een kamer die je meestal deelt met nog drie andere kinderen en hun ouders. Je hebt als ouders totaal geen privacy, fysiek is het een uitputtingsslag die menige ouder ertoe doet besluiten om dan maar in een ouderhuis te gaan slapen.'

Tolken kan niet te hooi en te gras Voor een optimale communicatie met een allochtoon gezin is een professionele tolk nodig. Aan het tolken door een familielid of kennis van het gezin zijn meer na- dan voordelen verbonden. In het Tijdschrift Kinderverpleegkunde (nr. 2, 1999) beschrijft Gerda Nienhuis het dilemma van een verpleegkundige die niet zo ervaren is in het werken met een professionele tolk en het voor de familie pijnlijk vindt de dochter van het gezin als tolk af te wijzen. Zij kiest voor de verkeerde oplossing (de dochter) en dat kan gebeuren doordat zij niet kan teruggrijpen op vaststaand beleid van het ziekenhuis. 'In het algemeen is er binnen een instelling nog weinig beleid inzake taalproblemen tussen hulpverleners en patiënten en/of familie,' constateert Nienhuis, preventiemedewerkster van de Stichting Pharos Steunpunt Gezondheidszorg Vluchtelingen in Utrecht.

Beenmergpunctie onder narcose

faciliteiten tot je beschikking. Wanneer je als ouder er voor koos om bij je kind te blijven slapen, had je altijd een kamer voor jou en je kind ter beschikking. We hebben dit als zeer positief ervaren, je kunt zoveel mogelijk als ouder aanwezig zijn bij je kind, terwijl je toch ook een stuk privacy hebt op zeer ingrijpende momenten in het gezinsleven.' In het andere ziekenhuis waren de ervaringen beduidend minder poKIND EN ZIEKENHUIS SEPTEMBER 1999

Kinderen met leukemie moeten regelmatig beenmergpuncties ondergaan en dat kan een traumatisch ervaring zijn wanneer dat alleen met plaatselijke verdoving gebeurt. Aldus een artikel onder de kop 'Assisteren bij beenmergpunctie' in Verpleegkunde Nieuws (nr. 24, 17 juni 1999). Een plaatselijke verdoving heeft alleen effect op het onderhuidse weefsel, het beenvlies zelf is moeilijk te verdoven en het optrekken van het beenmerg veroorzaakt altijd kortdurende heftige pijn. 'In een aantal ziekenhuizen krijgen kinderen nog steeds geen narcose voor een beenmergpunctie, maar vaak een plaatselijke verdoving of dormi-

cum met pijnstilling en soms zelfs helemaal geen verdoving', zo constateert Verpleegkunde Nieuws. Het blad vermeldt dat in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) zeker de eerste beenmergpunctie standaard onder narcose wordt toegediend.

Het kind hier, de moeder daar De neonatoloog Lya den Ouden, verbonden aan TNO Preventie en Gezondheid, ging de ervaringen na van ouders van 151 pasgeboren baby's die na de geboorte op een intensive care moesten worden opgenomen. Uit het verslag van haar bevindingen in het blad Kleine Maatjes van de Vereniging van Ouders van Couveusekinderen (juni 1999) blijkt dat een kwart van de moeders de eerste dagen na de bevalling was opgenomen in een ander ziekenhuis dan hun kind. Den Ouden: 'Dat wil zeggen dat blijkbaar een groot deel van de moeders die hun bed niet kunnen verlaten, niet in hetzelfde ziekenhuis liggen als hun kind. Zij waren voor informatie over het kind afhankelijk van de vader, die zich tussen twee ziekenhuizen, soms nog andere gezinsleden en zijn werk heen en weer moest haasten. Slechts 20 procent van de vaders had ouderschapsverlof of kreeg hiervoor extra vrij van zijn werkgever. De meesten moesten hiervoor zelf vrij nemen en 15 procent kon ook dat niet voor elkaar krijgen'.

89

BOEKEN

Schuilen in een jas BOEKEN onder redactie van Marie-José Overbosch

Hij heeft twee zorgzame vaders thuis, maar alleen-zijn in het ziekenhuis om behandeld te worden voor leukemie betekent voor de 9-jarige Johannes pijn, verdriet en angst. Vader Herman is dichter en vader Pieter weerman op de televisie. Zij noemen Johannes 'ons kind', heel hartelijk en beschermend. Als Johannes eenmaal weer thuis is, valt het hem niet mee om de aansluiting met school en vriendjes weer op te pakken. Hij is angstig en onrustig door de dreiging van een onzekere toekomst. Fijntjes geven de vaders hem moed en laten hem kleine vreugdes zien. 'Alle treurigheid mislukt vandaag,' roept Herman, de dichter, soms. En met de mooie beelden die weerman Pieter geeft, krijgt het boek poëzie en gevoeligheid. Soms vind ik de vaders wel erg jolig. Johannes ziet dat zelf heel scherp en soms krijgt hij daar ook een sik van. Hij voelt zich soms ook door de dokters bedrogen en onoprecht bejegend.

Invoelend Het thema 'opgevoed worden door twee vaders' kwam ik in een jeugdboek nog niet eerder tegen. Het verhaal is 'snel' geschreven in vaak luchtige bewoordingen, kennelijk met de bedoeling de dramatiek van de ziekte af te zwakken. De schrijver is wars van het opkloppen van emoties, terwijl hij deze zeker goed aanvoelt en begrijpt. Heel mooi weet hij

Desirée is ziek Midden in haar drukke sociale programma krijgt het belangrijkste varken van het dorp griep. Anders zorgt 'de moeder van het dorp' de hele week voor iedereen. Nu zij ziek is, zijn de anderen van slag. De dokter geeft een pilletje tegen de koorts, stuurt iedereen weg en wat slapen doet wonderen. 90

Lindelauf

Schuilen

met Johannnes' angst voor de dood om te gaan. Voor zieke kinderen kunnen dingen als de ruggeprik, de angst om dood te gaan, de vervreemding van school en de onzekerheid of het bloed goed zal blijven erg goed herkenbaar zijn. Ondanks de dramatiek is 'Schuilen in een jas' een opgewekt en erg mooi en invoelend boek. MJO Lindelauf, Benny. Schuilen in een jas. Met tekeningen van Karina Mucek. Amsterdam, Uitgeverij Van Goor/De Boekerij, 1999. Prijs f. 24,90. ISBN 90 00 03210 5.

Het varkentje in dit verhaal wordt erg vermenselijkt en had net zo goed gewoon een lief dametje kunnen zijn. De kleurige illustraties zijn voor kinderen niet allemaal even duidelijk. 'Desirée is ziek' is een niet onaardig boekje voor jonge kinderen, maar beslist geen topper. MJO Smit, Geertje en Nils Smit. Desirée is ziek. Amsterdam, Querido, 1998. Prijs f. 24,95. ISBN 90 21 4 8001. KIND EN ZIEKENHUIS SEPTEMBER 1999

BOEKEN

Kunnen dokters ziek worden? De journalist Dirk Musschoot, die al tien jaar informatieve kinderboeken schrijft, inventariseerde wat schoolkinderen willen weten over ziek zijn. Zo kreeg hij een lange vragenlijst. Vervolgens benaderde hij voor de antwoorden verplegers, dokters en anderen die in het ziekenhuis werken. Het resultaat vond zijn weerslag in het boek 'Kunnen dokters ziek worden?' Het groot formaat boek, met leuke illustraties van Sabine Kraushaar en informatieve foto's van Wouter Rawoens, is een openhartig en eigentijds kijk- en leesboek. In de vorm van een vraag en een betrekkelijk kort en eerlijk antwoord komen ontzettend veel onderwerpen aan bod, in zo'n groot aantal misschien wel voor het eerst in een jeugdboek. Musschoot windt nergens doekjes om. Hij lijkt niet te veel emoties te willen oproepen, maar benoemt ze wel. Hij is realistisch en positief.

Zonder suiker In de autobiografie 'Zonder suiker' beschrijft Andie Dominick hoe zij, evenals haar oudere zusje, al op jeugdige leeftijd wordt geconfronteerd met diabetes. Het overlijden van haar zus, haar eigen strijd tegen opkomende blindheid en de wil om door acceptatie van veel leed haar leven en dat van haar partner zo positief mogelijk inhoud te geven, dat alles vormt de kern van dit oprechte en aangrijpende verhaal. Het boek is ook informatief. Diabetes wordt beschreven en ook komen onderwerpen als het HIVvirus, seks, abortus, kinderwens en huwelijk aan bod. Daarbij moet wel worden bedacht dat het hier gaat om een zeer ernstige vorm van diabetes. Dominick beschrijft vooral haar leven vanaf 17 jaar en waar zij in de KIND EN ZIEKENHUIS SEPTEMBER 1999

Slechts een enkele keer doet hij een onderwerp wel erg luchtig en te gemakkelijk af, is hij wat kort door de bocht.

Uitstekend Aan de vorm en inhoud van deze uitgave is te merken dat er veel voorbereidende studie aan vooraf is gegaan en dat er heel veel zorg aan is besteed. Het is een Vlaams boek, maar er is ook goed naar de Nederlandse situatie geïnformeerd. Van het Handvest Kind en Ziekenhuis is een versie opgenomen in voor kinderen begrijpelijke taal. Buitenlandse gewoonten in de gezondheidszorg ontbreken; het boek is dan ook geen encyclopedie waarin alles op te zoeken is. Maar wel heel veel. Voor gezonde en zieke lezers zo goed als voor Vlaamse en Nederlandse kinderen is het een uitstekend boek. MJO Musschoot, Dirk. Kunnen dokters ziek worden? Vragen van en voor kinderen over het ziekenhuis. Clavis/Mozaiek, Hasselt, 1999. Met trefwoordenlijst. Prijs f. 32,50. ISBN 90 6822 641 X.

eerste hoofdstukken haar ervaringen van 9 tot ongeveer 15 jaar weergeeft, doet zij dit vanuit een volwassen perspectief. Daardoor is het boek niet speciaal voor jeugdigen bestemd. Wel zouden de eerste hoofdstukken als een apart verhaal voor jeugdige diabetespatiënten kunnen worden gezien. Het levensverhaal van Dominick is gesitueerd in het Amerikaanse lowa. Misschien zijn de ziekenhuissituaties daar verschillend met die in Nederland. De problematiek en de strijd zullen echter overal herkenbaar zijn. MJO Dominick, Andie. Zonder suiker. Memoires van een suikerpatiënte. Vertaald uit het Amerikaans door Jeannet Dekker. Amsterdan, Arena, 1999. Prijs f. 39,90. ISBN 9069743450.

Knipselkrant Een selectie uit de berichten en artikelen die de afgelopen maanden in de media zijn verschenen over de veren i-ging Kind en Zieken-uis en haar activiteiten.

GO NIEUWS, nr. 71, maart 1999: Trommelvliesbuisjes; opereren of afwachten? NIEUWSBRIEF DHV MIDDEN BRABANT, mei 1999, p. 3: Trommelvliesbuisjes: wel of niet opereren? HAARLEMS DAGBLAD, 4 juni 1999: Persbericht 'Keelamandelen1. DAGBLAD DE DORDTENAAR, 8 juni 1999: Folder over knippen van keelamandelen. VELZER COURANT, 8 juni 1999: Keelamandelen; wel of niet knippen? ALGEMEEN DAGBLAD, 11 juni 1999: Knippen van de keelamandelen. VERPLEEGKUNDE NIEUWS, 17 juni 1999, p. 24: Assisteren bij beenmerg punctie. NEDERLANDS DAGBLAD, 21 juni 1999: Folder keelamandelen: knippen of niet? EINDHOVENS DAGBLAD, 30 juni 1999: 'Kind en Ziekenhuis' pleit voor meer voorlichting voor operatie. Voorzichtig met amandelen. BETER, juni 1999: Trommelvliesbuisjes; opereren of afwachten? NEDERLANDSE VERENIGING VOOR KINDERGENEESKUNDE, 18e jrg, nr. 3, juni 1999, p. 22: Keelamandelen; wel of niet knippen? COR-DAAD, jrg.28, nr. 2, juni 1999: Rooming-in. TIJDSCHRIFT KINDERVERPLEEGKUNDE, nr.2, 1999, p. 25: Kinderen op afdelingen voor volwassenen! MEDISCH CONTACT, jrg. 54, nr. 27/28, 16 juli 1999, p. 982: Keelamandelen, wel of niet knippen? NVDA Nieuws, 27e jrg., nr. 4, juli-augustus 1999, p. 16: Trommelvliesbuisjes, wel of niet? CONTRASTMA Juli-augustus 1999, p. 20: Astma en amandelen knippen.

91

WERKGROEPEN

ALKMAAR Mw. T. Jong, Waarddijk 4, 1704 PW Heerhugowaard, tel. 0226-421534.

HELMOND/DEURNE Mw. A.C.P. van Noordwijk, Helmondseweg 29, 5735 RA Aarle-Rixtel, tel. 0492-383491.

ROTTERDAM Mw. C. Boelhouwer, Molenlaan 297, 3055 GG Rotterdam, tel. 010-4229392.

AMERSFOORT Mw. MJ. Kist-Blom, Varenlaan 112, 3852 CT Ermelo, tel. 0341-493767.

HENGELO Mw. P. Nieuwland, Flemingstraat 42, 7555 BP Hengelo, tel. 074-2422836.

SCHIEDAM, VLAARD., MAASSLUIS Mw. A. van der Vliet, Julianalaan 16, 3135 JJ Vlaardingen, tel. 010-4349858.

AMSTERDAM Mw. M. van Loon, Werengouw 23, 1024 NL Amsterdam, tel. 020-6363712.

's-HERTOGENBOSCH M w. M. van Oirschot, Kattenbosch 45, 5243 SG Rosmalen, tel. 073-5214484.

SITTARD Fam. Brasz, Gulikstraat 13, 6151 BG Munstergeleen, tel. 046-4523390.

Mw. T. van Opstal, Canadalaan 6, 4631 NV Hoogerheide, tel. 0164-612168.

BERGEN OP ZOOM en ROOSENDAAL

HILVERSUM Mw. H. Brouwer, Bernard van Beeklaan 82, 1241 GA Kortenhoef, tel. 035-6563149.

SNEEK Mw. van der Vegt, it Mediel 10, 8628 EV Goënga, tel. 0515-423135.

BREDA Mw. J. Verheyde, Wilderen 124, 4817 VH Breda, tel. 076-5812823.

HOOGEVEEN Mw. M.H. van der Burg, Roerdomplaan 55, 7905 EC Hoogeveen, tel. 0528-268138.

STADSKANAAL M w. S. van Dijk, Acaciahage 8, 9501 WE Stadskanaal, tel. 0599-617742.

DELFT Mw. J. Schneider, Japanlaan 9, 2622 JX Delft, tel. 015-2620866.

LEEUWARDEN Mw. A. Tigchelaar, Felixwei 53, 9051 KG Stiens, tel. 058-2572086.

TILBURG/W AAL WIJK Mw. R. van Hees, Ravensbeek 7, 5032 AV Tilburg, tel. 013-4634106.

DEN HELDER Mw. W. Jurriansen, Boterzwin 4106, 1788 WT Den Helder, tel. 0223-644911.

MAASTRICHT Mw. L. Vankan, Mozartstraat 45, 6245 GX Eijsden, tel. 043-4098144.

VEGHEL Mw. S. Janssen, Hertog Janstraat 31, 5461 AG Veghel, tel. 0413-341314.

DEVENTER Mw. H. de Graaf, Meerkoet 16, 7423 CK Deventer, tel. 0570-655135.

MEPPEL Mw. N. Kiestra, Hoofdweg 12, 8383 EG Nijensleek, tel. 0521-382382.

VENRAY Mw. M. Verstraten, Grotestraat 64, 5821 AG Vierlingsbeek, tel. 0478-632315.

DOKKUM Mw. C. Dijkstra, Kennemareed 8, 9147BTHantum,tel.0519-571623.

MIDDELBURG Mw. M. Haverkort, Trix Terwindt 37, 4333 CG Middelburg, tel. 0118-635561.

WEST-FRIESLAND Mw. A. van Leeuwen, Dukaat 55, 1628 PR Hoorn, tel. 0229-247318.

DORDRECHT Mw. E. Hekking, de Jagerweg 144, 3328 HG Dordrecht, tel. 078-6177712.

NOORDOOSTPOLDER en URK Mw. W.J. Smit, Noorderveld 8, 8307 DS Ens, tel. 0527-251903.

YERSEKE Mw. J. Goeman-de Jager, Jolstraat 19, 4401 JC Yerseke, tel. 0113-573181.

EINDHOVEN Mw. M. Frima, Koekoeklaan 14, 5613 A J Eindhoven, tel. 040-2450147.

NIJMEGEN Mw. A.C.M. Noordzij, Lijsterbeshof 11, 6581 PT Malden, tel. 024-3880545.

ZWOLLE Mw. L. Stoltenborg, Rosengaardeweg 13, 7722 PT Dalfsen, tel. 0529-432839.

EMMEN Mw. H.C. Stenger-Ekens, Ronerbrink 13, 7812 LTEmmen, tel. 0591-641347.

OOSTERHOUT Mw. V.M. Brons, Hulsdonk 2, 4907 XB Oosterhout, tel. 0162-422876.

GOUDA Mw. A.van Bergen, Merel 52, 2411 KP Bodegraven, tel. 0172-611504.

ROERMOND Mw. A. Piëtte, Burg. Joostenlaan 33, 6042 ES Roermond, tel. 0475-324527.

92

KIND EN ZIEKENHUIS SEPTEMBER 1999

Voorlichtingsmateriaal Kind en Ziekenhuis Opname in het ziekenhuis - Amandelen - Trommelvliesbuisjes - Samen - Per stuk

ƒ ƒ

100 stuks folder Opname in het ziekenhuis 100 stuks folder Amandelen 100 stuks folder Trommelvliesbuisjes

ƒ 40,00 ƒ 40,00 ƒ 40,00

Kind en Ziekenhuis, verenigingsbrochure -Per stuk -100 stuks

ƒ 1,60 ƒ 16,00

Welk ziekenhuis kiest u? (zesde druk)

ƒ 12,00

Jaap de Aap in het ziekenhuis

ƒ 10,00

Uw kind in het ziekenhuis, wat kunt u als ouder doen

ƒ 10,00

Videoband 'Als je kind naar het ziekenhuis moet...'

ƒ 150,00

Kinderen in het ziekenhuis Handleiding voor het vervaardigen van een informatieboekje voor ouders (uitgave Landelijke Vereniging Kind en Zieken huis en NZI)

ƒ 18,00

Mijn ziekenhuisboek Per doos van 60 stuks

ƒ 8,25 ƒ 200,00

Wandplaat 'Het ziekenhuis', in koker - in envelop (gevouwen)

ƒ 15,00 ƒ 8,25

Begeleidingsmap bij ziekenhuisopname van verstandelijk gehandicapte kinderen

ƒ

Checklist GOED BEST BETER Kwaliteit van zorg voor kinderen in algemene ziekenhuizen. (exclusief verzendkosten: l ex. ƒ 10,00, 2-5 ex. ƒ 15,00)

4,00 2,40

6,00

ƒ 30,00

Handvest Kind en Ziekenhuis, ansichtkaarten - l set -6 sets

ƒ 6,00 ƒ 30,00

Affiche 'Kinderen in het ziekenhuis hebben hun ouders nodig' - l affiche in envelop (gevouwen) -l affiche in koker -10 affiches in koker

ƒ 6,25 ƒ 10,00 ƒ 30,00

Brochure 'Kinderen, hun ouders en patiëntenrechten'

ƒ

6,50

Alle prijzen inclusief verzendkosten, tenzij anders vermeld. Bestelwijze: - het verschuldigde bedrag overmaken op giro 104806 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht onder vermelding van het gewenste informatiemateriaal en naam en adres van degene aan wie het materiaal moet worden verzonden; - schriftelijk bij Kind en Ziekenhuis, Aardappelmarkt 3, 3311 BA Dordrecht met bij sluiting van Eurocheque, girobetaalkaart of het verschuldigde bedrag in de vorm van postzegels van 80 cent.

prikken zonder pijn

EMLA Samenstelling: EMLA tube bevat per g hydrofiele crème 25 mg lidocaïne en 25 mg prilocaïne. EMLA pleister bevat per g emulsie 25 mg lidocaïne en 25 mg prilocaïne. Indicatie: analgesie van de intacte huid en het slijmvlies van de genitaliën. Bijwerkingen: jeuk, roodheid en bleekheid van voorbijgaande aard. Contra-indicaties: overgevoeligheid, methemoglobinemie. Waarschuwingen: niet toepassen op wonden of genitaliën bij kinderen; bij intracutane toediening van een levend vaccin, bv BCG; op niet-intacte trommelvliezen; contact met het oog vermijden; voorzichtigheid bij atopische dermatitis. Wijze van gebruik: de crème in een dikke laag aanbrengen onder de bijgesloten pleisters of de kant-en-klare pleister volgens voorschrift aanbrengen. Tenminste 1 uur laten inwerken. Op het slijmvlies 5-10 minuten laten inwerken; een afsluitend verband is daarbij niet nodig. Verpakking: doos met 5 tubes a 5g inclusief 12 afsluitende pleisters; doos met tube a 30g; doos met 2 kant-en-klare pleisters; doos met 10 kant-en-klare pleisters. EMLA is een geregistreerd geneesmiddel. EMLA tube RVG 11015 U.R.; wordt volledig vergoed. EMLA pleister RVG 15721 N.R.; wordt niet vergoed. Astra Pharmaceutica B.V., Postbus 599, 2700 AN ZOETERMEER