Een uitgave van de Stichting Diabetes And Nutrition Organization
Nieuws
Nieuwe NDF richtlijn Fysiologie van de mens Alcohol en diabetes Mei 2015
Editorial Zoals jullie zeker niet ontgaan is, is afgelopen februari de nieuwe NDF voedingsrichtlijn diabetes uitgekomen. Wie van jullie heeft hem al (helemaal) gelezen of zelfs al aanpassingen gemaakt in zijn huidige dieetbehandeling van diabetes. Veel informatie zal al vanzelfsprekend zijn, maar wat fijn om te zien dat er ook is gekeken naar nieuwe ontwikkelingen, zoals het koolhydraatbeperkte dieet en de consumptie van vet. Een mooi document waar de schrijvers trots op mogen zijn. In deze editie vindt je een korte samenvatting van de hoofdpunten uit deze richtlijn, wat springt er uit en waar kunnen we wat mee. Daarnaast een zeer interessant artikel over de werking van ons lichaam wanneer wij eten. Voor mij was het al meer dan 12 jaar geleden dat ik deze kennis opdeed op de opleiding, dus mijn kennis kon wel een opfrisser gebruiken, hopelijk blijft het nu weer een aantal jaren hangen! Als laatste een leuk artikel
over alcohol en diabetes, bespreek jij dit standaard tijdens je consult, en wat bespreek je dan, de hoeveelheid alcohol, de werking of juist de keuze voor alcohol, ik vermoed dat dit zeer divers is maar mogelijk met dit artikel een duwtje in de rug om te proberen allemaal hetzelfde te adviseren. Zoals jullie al was opgevallen, binnen een jaar weer een ander format van het DNO Nieuws, nu alle artikelen in één pdf, mijn inziens gemakkelijker leesbaar op pc en tablet. Hoor graag van jullie wat je ervan vindt, veel leesplezier gewenst. Groeten Kirsten
INHOUD Effecten van matige alcohol op de gezondheid pagina 3 Fysiologie bij de gezonde mens en wat gaat er mis bij diabetes pagina 7 Nieuwe NDF richtlijn pagina 10
Colofon DNO nieuws is een uitgave van de stichting Diabetes en Nutrition Organization. DNO nieuws verschijnt 3 x per jaar. Met ingang van 2014 is DNO nieuws een digitaal magazine Redactie-contact E-mail:
[email protected] Redactie: Lisette van Loosdrecht, diëtist Dietistenpraktijk Lipasen , Karin van de Sanden diëtist bij Voeding Weert en Diëtistenpraktijk Karin van de Sanden, Waalre Hoofdredacteur: Kirsten Weerstand, diëtist UMC Groningen
Abonnement: Aanmeldingen voor DNO nieuws via www. dnodietist.nl Het bestuur van de Diabetes and Nutrition Organization bestaat uit: Voorzitter: vacature Bestuursleden: Diana Kaandorp, diëtist VU Medisch Centrum, Sara van Grootel, diëtist Christina Groenendijk, diëtist, thuiszorg Vérian, Apeldoorn, Janneke de Keizer, diëtist Ziekenhuis rivierenland Tiel, Anja Ravenhorst, diëtist Diakonesseziekenhuis Utrecht.
DNO p/a NVD De Molen 93 3990 GH Houten Tel. 06-17512121 Het geheel of gedeeltelijk overnemen van artikelen is slechts geoorloofd met schriftelijke toestemming van de redactie en onder bronvermelding. Stichting DNO aanvaard geen enkele aansprakelijkheid ten aanzien van de eventuele gevolgen van de redactionele informatie of de advertenties in dit magazine.
Stichting DNO
2
Effecten van matige alcoholconsumptie op de gezondheid Door Dr. Henk F.J.Hendriks en Dr.Michel M. Joosten Overname uit EADV Magazine Aangevuld door Karin van de Sanden, diëtist en redactie DNO Nieuws
D
e relatie tussen alcoholconsumptie en mortaliteit is veelvuldig onderzocht bij gezonde personen. De resultaten van een metaanalyse , een samenvattende analyse van vele onderzoeken van over de hele wereld, laten een duidelijk verband zien. Het overlijdensrisico daalt bij matige alcoholconsumptie en stijgt weer bij overmatige alcoholconsumptie. Het laagste risico wordt gevonden bij matige alcoholconsumptie. Het risico is dan ongeveer 20% lager dan bij niet-drinkers. Er is sprake van een verlaagd risico bij consumptie van vier glazen per dag voor mannen en tot 2,5 glazen voor vrouwen.¹ De belangrijkste reden voor dit verband is dat matige drinkers minder kans hebben te overlijden aan hart-0envaat-
Alcohol wordt al sinds mensenheugenis gedronken, vooral om te ontspannen en plezier te hebben. Alcoholconsumptie heeft daarnaast ook duidelijke effecten op de gezondheid: alcoholmisbruik heeft sterke gezondheidsnadelen, terwijl matige alcoholconsumptie daarentegen overwegend gezondheidsvoordelen heeft. Bij het maken van een individuele afweging om matig te drinken, moeten dan ook alle aspecten worden betrokken. In dit artikel proberen we samen te vatten wat er bekend is over de gezondheidseffecten van vooral matige alcoholconsumptie bij mensen met en zonder diabetes om zo beter tot een advies te kunnen komen. ziekten en een lagere kans hebben diabetes type 2 te ontwikkelen. Hart en vaatziekten Uitgebreid wetenschappelijk onderzoek in diverse populaties en in verschillende culturen heeft aangetoond dat matige drinkers een 20 tot 30 % kleinere kans hebben te overlijden aan hart en vatziekten vergeleken met geheelonthouders of zware drinkers. Ook het risico op het krijgen van een nietfatale hartaanval of hersenbloeding is lager bij matige drinkers in vergelijking met geheelonthouders.² Het laagste risico ligt rond de één tot twee glazen per dag. Het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2 Matige drinkers hebben niet
alleen een lagere kans te overlijden aan hart-en vaatziekten, ze hebben ook een lagere kans diabetes type 2 te ontwikkelen in vergelijking met geheelonthouders en overmatige drinkers. Twee meta-analyses laten zien dat bij het consumeren van matige hoeveelheden alcohol er een relevante verlaging is van het risico op diabetes type 2. De risico’s nemen af met 10 tot 40 % bij consumptie van ongeveer 25 gram alcohol per dag. Er werd geen risicoreductie meer waargenomen bij hoeveelheden van meer dan 60 gram per dag voor mannen en meer dan 50 gram per dag voor vrouwen. Mogelijk hebben vrouwen een sterker beschermend effect dan mannen.
3
Risico op bepaalde soorten kanker Er is overtuigend bewijs uit bevolkingsonderzoek dat er bij vrouwen een relatie is tussen alcoholconsumptie en het risico op het krijgen van borstkanker. Bij het dagelijks drinken van een glas alcoholhoudende drank stijgt dit risico met 8% per extra glas per dag. Matige alcoholconsumptie verhoogt het risico op kanker in de mondholte, keel en slokdarm. Deze vormen van kanker komen relatief weinig voor en bij veruit het overgrote deel van de gevallen gaat het om mensen die niet alleen alcohol drinken maar daarbij ook roken. Daarentegen zijn er weer verschillende typen kanker waarbij matige alcoholconsumptie juist voor een risicoverlaging zorgt. Het betreft nonhodgkinlymfoom, niercelkanker en schildklierkanker. Alcohol oorzaak gezondheidseffecten? Tot nu toe hebben we alleen resultaten besproken uit bevolkingsonderzoek. In interventieonderzoek worden (leefstijl)factoren doelbewust gevarieerd om aan te tonen dat er een oorzaak-gevolgrelatie is tussen de leefstijlfactor en ziekte of een indicator voor die ziekte. Interventie studies, bij onder andere TNO, hebben uitgewezen dat
bij matige alcoholconsumptie de insulinegevoeligheid en het “goede“ HDL-cholesterol toenemen na matige alcoholconsumptie in vergelijking met onthouding.5 Deze veranderingen verklaren mogelijk de gunstige effecten op het risico van hart-en vaatziekten en diabetes. Diabetescomplicaties Door een verslechterde regulatie van de bloedglucose bij diabetes mellitus is er een verhoogde kans op complicatie. Deze complicaties betreffen vaak afwijkingen aan de bloedvaten, zowel de grote bloedvaten (een toegenomen
tonen aan dat zowel de kans om te overlijden aan harten vaatziekten als de kans om hart- en vaatziekten te ontwikkelen tientallen procenten lager ligt voor matige alcoholconsumenten dan voor diegenen die niet drinken.6 voor de relatie met andere, microvasculaire, complicaties zijn veel minder studies uitgevoerd en het lijkt ook erg vroeg om conclusies te kunnen trekken, maar het kleine aantal studies dat de kans op nefropathie en neuropathie onderzocht, lijkt ook te laten zien dat de kans op deze complicaties lager is bij matige drinkers.7
kans op hart-en vaatziekten) als de kleine bloedvaten (een toegenomen kans op nefropathie, retinopatie en neuropathie). De relatie tussen matige alcoholconsumptie bij diabetespatiënten en de kans op macrovasculaire aandoeningen, namelijk hart en vaatziekten, is redelijk vaak onderzocht. Dit is relevant omdat mensen met diabetes een verhoogd risico hebben om hart-en vaatziekten te ontwikkelen, de studies
Glucoseregulatie Al vrij lang is bekend dat alcohol een bloedglucose verlagend effect heeft. De Nederlandse Diabetes federatie waarschuwt dan ook voor deze effecten. De federatie geeft aan dat een hypoglyceamie eerder optreedt bij het gebruik van alcohol op een lege maag. Gebruikt men alcohol na de maaltijd, dan zal er eerst een glucosestijging en nadien een -daling optreden. Zelfcontrole is in dat geval nodig om na te gaan of de waarden van de glucosespiegel aanvaardbaar blijven. Daarnaast blijkt uit bevolkingsonderzoek bij mensen met diabetes type 2 dat de alcoholconsumptie omgekeerd geassocieerd is met het
4
Praktisch advies NDF voedingsrichtlijn 2015 • Neem extra koolhydraten op het moment dat het bloedglucoseverlagend effect van alcohol optreedt. Dat moment en de benodigde hoeveelheid koolhydraten is te bepalen door middel van zelfcontrole. • Extra aandacht is nodig voor alcoholconsumptie tijdens de avond. Het glucoseverlagend effect kan dan tijdens de nacht optreden, met als risico een hypo tijdens de nacht. Het is aan te raden voor het slapengaan de bloedglucose te controleren en zo nodig koolhydraatbevattende producten te eten. Als iemand insuline gebruikt en zelf de dosering kan aanpassen op geleide van de bloedglucose, is dit ook een optie. Tip: zet de wekker en controleer ook tijdens de nacht de glucose (en neem zonodig koolhydraten). • Als het nodig is om koolhydraatbevattende consumpties te gebruiken, leveren deze uiteraard ook energie. Bij mensen met overgewicht is het belangrijk hier rekening mee te houden. • Alcoholgebruik na het sporten versterkt de kans op een hypoglykemie. Controleer daarom na het sporten de bloedglucose en neem zo nodig extra koolhydraten. • Een aantal medicijnen combineert slecht met alcohol. Adviseer om dit na te gaan op de verpakking of bijsluiter of dit na te vragen bij arts of apotheker. • Verschijnselen van hypoglykemie en alcoholgebruik kunnen op elkaar lijken. • Alcoholvrij bier bevat minder calorieën dan gewoon bier, maar bevat meer koolhydraten dan gewoon bier. • Mensen met diabetes die sulfonylureumderivaten gebruiken, kunnen bij gebruik van alcoholische drank flushes krijgen (warm, tintelend of brandend gevoel in ondermeer het gezicht). Deze zijn niet gevaarlijk, wel vervelend. Daarnaast kan hoofdpijn, duizeligheid, tachycardie, benauwdheid en misselijkheid ontstaan
HbA1c-gehalte in het bloed.5 Dit duidt op een betere glucoseregulatie in de voorgaande weken bij matig drinkende diabetes patiënten. Ook verschillende klinische studies bij patiënten met diabetes type 2 laten zien dat matige alcoholconsumptie (tussen een en twee glazen per dag) de glucoseregulatie verbetert.9 De gunstige effecten van matige alcoholconsumptie op hart- en vaatziekten en insulinegevoeligheid die optreden bij gezonde mensen lijken dus ook waarneembaar bij mensen met diabetes. Wat te adviseren? De Nederlandse Diabetes Federatie heeft het advies wederom in de nieuwe Voedingsrichtlijn diabetes 2015, gedefinieerd als maximaal een glas per dag voor volwassen vrouwen en maximaal twee glazen per dag voor volwassen mannen. Hierbij is ge-
keken naar alle wetenschappelijke onderzoeksresultaten en is een afweging gemaakt tussen de positieven en negatieve effecten van (matige) alcoholconsumptie. In sommige situaties is het beter dat er helemaal geen alcohol wordt geconsumeerd. Dit is onder andere het geval bij minderjarigen, vrouwen met een actieve zwangerschapswens en vrouwen die zwanger zijn. Verder is het verstandig zich te onthouden van alcohol bij verkeersdeelname of het bedienen van machines en net voor of
tijdens lichamelijk inspanningen, zoals sport. Ook in combinatie met bepaalde medicijnen en bij bepaalde ziekten is het advies om geen alcohol te drinken. Als laatste is het niet verantwoord mensen die niet drinken, een matige alcoholconsumptie te adviseren, gezien de kans op alcoholafhankelijkheid. Advies van een diëtist of andere hulpverlener kan bij deze overwegingen helpen. Referenties 1. Di Castelnuovo A, Constanzo S, Bagnardi V, Donati MB, Ianoviello L. De Gaterano G, Alcohol dosing and Total mortality in men and women: an updated metaanalysis of 34 prospective studies Arch Intern Med 2006;166:243745. 2. Ronksley PE, Brien SE, Turner BI, Mukamal KJ, Ghali WA, Association of alcohol consumption with selected cardiovascular disease outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMI>2011;342:d671. 3. Baliunas DO, Taylor BJ, Irving H, Rocrecke M, Patra J, Mohapatra S, et al. Alcohol as a risk factor for type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetic Care 2009;32:2123-32. 4. Koppes LL, Dekker JM, Hendriks HF, Bouler LM, Heine RJ,. Moderate alcohol consumption lowers the risk of type 2 diabetes: a meta-analysis of prospective observational studies. Diabetes Care 2005;28:719-25. 5. Joosten MM, Beulens JW, Kersten S, Hendriks HF. Moderate alcohol conumption increases insuline sensitivity and ADIPOQ expression in postmenopausal women: e randomised, crossover trial Diabetologia 2008;51:1375-81. 6. Koppes LL, Dekker JM, Hendriks HF, Bouter LM, Heine RJ, Meta-analysis of the relationship between alcohol consumption and coronary heart disease and mortality in type 2 diabetic patients. Diabetologia 2006;49:648-52. 7. Beulens JW, Kruidhof IS, Grobbee DE, Chaturvedi N, Fuller JH, Soedamah-Muthu SS,. Alcohol consumption and risk of microvascular complications in type1 diabetes patients: the EURODIAB Prospective Complications Study.
5
Diabetologia 2008;51:1631-8. 8. Ahmed AI, Karter AJ, Warton EM, Doan JU, Weisner CM, The relationship between alcohol consumption and glycemic control among patients with diabetes; the Kaiser Permanente Northern California Diabetes Registry. J. Gen Intern Med 2008;23:275-82. 9. Shai I, Wainstein J. Har-
Afbraak van alcohol in het lichaam De opname en afbraak van alcohol in het lichaam krijgt voorrang op andere voedingsstoffen. Het lichaam kan alcohol niet opslaan en ziet het als een potentieel toxische stof. Na opname in de maag en darmen gaat alcohol via het bloed naar de lever, waar het grootste deel van de alcohol wordt afgebroken (90-95%). Ook in de maag wordt al een kleine hoeveelheid alcohol afgebroken, maar deze hoeveelheid is verwaarloosbaar vergeleken met de lever (15%). De afbraak van alcohol wordt schematisch weergegeven in de onderstaande figuur. De eerste stap van de afbraak van alcohol gebeurt door het enzym alcoholdehydrogenase (ADH). ADH zorgt voor de oxidatie van alcohol naar aceetaldehyde. Dit is een toxische stof die verantwoordelijk is voor sommige negatieve gevolgen van chronisch overmatige alcoholconsumptie, zoals de ontwikkeling van leverfibrose en -cirrose. Aceetaldehyde wordt in de tweede stap omgezet naar het onschuldige acetaat onder invloed van aceetaldehydedehydrogenase (ALDH). ADH en ALDH breken alcohol af door in twee stappen waterstofmoleculen te verwijderen (NAD à NADH). NAD is een B-vitamine en
man-Boehm I, Raz I, Fraser D, Rudich A. et.al. Glycemic effectes of moderate alcohol intake among patients with type2 diabetes: a multicenter, randomized, clinical intervention trial. Diabetes Care 2007;303:3011-6. 10. Gezondheidsraad. Richtlijen goede voeding 2006. Den Haag 2006.
11. Voedingsrichtlijn voor diabetes type 1 en 2. Nederlandse Diabetes Federatie, Hilversum februari 2015.
heeft de rol van co-enzym in de omzetting van alcohol naar acetaat. NAD neemt de waterstofmoleculen aan die ADH en ALDH verwijderen.
Het duurt ongeveer anderhalf uur voordat de hoeveelheid alcohol van een standaardglas door het lichaam is uitgescheiden. De snelheid van alcoholafbraak wordt ook bepaald door lichaamssamenstelling, mate van gewenning aan alcoholconsumptie, voedingsinname en de algehele gezondheid. Bij de mate van gewenning spelen meerdere vormen van verhoogde tolerantie een rol, waaronder metabole tolerantie. Hierbij ontwikkelt de lever een grotere capaciteit om alcohol af te breken, wanneer er na verloop van tijd steeds meer alcohol wordt gedronken. De grootste factor die van invloed is op de snelheid van alcoholafbraak is de beschikbaarheid van ADH. De beschikbaarheid van ADH wordt beïnvloed door erfelijkheid en door te vasten. Wanneer men gedurende een periode weinig of niets eet (vasten) worden lichaamseigen eiwitten gebruikt als brandstof. ADH is een eiwit. Dit zorgt ervoor dat er minder ADH beschikbaar is voor de afbraak van alcohol. De snelheid van het alcoholmetabolisme kan zelfs halveren, wanneer een dag wordt gevast. Factoren, zoals het drinken van koffie, wandelen in de buitenlucht, veel beweging en het gebruik van extra vitamines beïnvloeden de snelheid van alcoholafbraak niet. (bron: www. kennisinstituutbier.nl)
Naast ADH is er een ander systeem actief om alcohol af te breken, namelijk het ‘microsomal ethanol oxidizing system’ (MEOS-systeem). Dit systeem wordt in gang gezet bij een hoge alcoholinname (>4 glazen/dag gedurende minstens een week). Een bijproduct wat vrijkomt bij dit systeem zijn vrije radicalen. Deze kunnen een schadelijk effect hebben op de lichaamscellen. De lever kan niet alle alcohol van een glas alcoholhoudende drank in een keer afbreken. Het deel van de alcohol dat niet de eerste keer is afgebroken door de lever, wordt naar het hart vervoerd. Vervolgens pompt dit het bloed naar de longen voor zuurstofopname. Het zuurstofrijke bloed wordt getransporteerd naar de organen. Dit zijn onder andere de hersenen, lever en nieren. Daarna begint het proces opnieuw. Steeds wordt de hoeveelheid alcohol minder, doordat met elke passage van de lever een klein deel wordt afgebroken. De lever kan ongeveer 7 gram alcohol per uur afbreken. Een standaardglas alcoholische drank bevat 10 gram.
6
Fysiologie bij de gezonde mens en wat gaat er fout bij diabetes? Door Lisette van Loosdrecht, diëtist Dietistenpraktijk Lipasen en redactie DNO Nieuws Met dank aan Kirsten Berk, diëtist Erasmus MC
D
e stofwisseling, of metabolisme, is het geheel van biochemische processen die plaatsvinden in cellen en organismen. Enzymen spelen een centrale rol bij de omzettingsreacties. Onder de diverse functies van het metabolisme behoren de energie transformerende reacties: - vrijmaken van energie uit o.a. opgenomen stoffen en reservestoffen, - opslaan van chemische energie door de aanmaak van reservestoffen. De energie transformerende reacties kunnen onderverdeeld worden in 2 categorieën: katabole en anabole reacties. Tijdens katabole reacties worden grotere moleculen van organische stoffen afgebroken tot kleinere moleculen. Hierbij komt energie vrij. Bij anabole reac-
Onze voeding bestaat uit koolhydraten, vetten en eiwitten. Deze zijn nodig als grondstoffen voor onze stofwisseling, zowel de gezonde mens als iemand met diabetes. Wat gaat er dan fout bij iemand met diabetes?
ties worden grote moleculen, reservestoffen, gesynthetiseerd (die dienen als energie opslag). Hiervoor is energie nodig. Ons metabolisme kent 3 belangrijke stofwisselingsprocessen: 1. het koolhydraatmetabolisme 2. het vetmetabolisme 3. het eiwitmetabolisme Koolhydraatmetabolisme Koolhydraten komen in ons voedsel voor in de vorm van mono-, di- of polysachariden. Di- en polysachariden worden in het maagdarmkanaal door enzymen afgebroken tot monosachariden, respectievelijk glucose, fructose en galactose. Deze monosachariden worden geresorbeerd ter hoogte van de dunne darm en komen vervolgens rechtstreeks in het bloed terecht.
Hersenen functioneren enkel op glucose. Daarmee lijkt glucose een essentiële brandstof. Hoewel er geen barrière is zodat glucose als brandstof voor de hersenen altijd kan worden vrijgemaakt. Tevens is het een belangrijke brandstof voor het centraal zenuwstelsel en de rode bloedcellen. Glucose is een wijdlopende precursor* die een hele reeks metabole intermediairen kan leveren. In gevoede toestand gebruikt het lichaam glucose voor de metabolisatie van energie, de opslag als glycogeen of de opslag als vet. In gevaste toestand wordt glucose uit het bloed enkel gebruikt voor de metabolisatie van energie. Eventuele tekorten aan glucose worden automatisch aangevuld door glucose opnieuw te synthetiseren.
7
Van glucose tot pyruvaat schreven wordt uit glucose Door het metaboliseren van dus energie gegenereerd. glucose voor energie wordt Tijdens de anaerobe glycoongeveer de helft van de lyse wordt er 2 ATP gevormd. energiebehoefte gedekt. Hier- Tijdens een aerobe glycolyse voor wordt glucose tijdens en oxidatieve fosforylering de glycolyse geoxideerd tot 2 wordt 31 ATP gevormd. moleculen pyruvaat. Tijdens Naast de metabolisatie van deze reactie, die plaats vindt energie, kan pyruvaat omgein het cytoplasma van de cel, zet worden tot het aminozuur wordt relatief weinig energie alinine. Hiervoor is het enzym (2 ATP**) gegenereerd. Voor Alanine amino transferase deze omzetting is geen zuur(AAT) nodig. Alinine kan verstof nodig. der gebruikt worden in het Pyruvaat is de precursor in eiwitmetabolisme. het pyruvaatmetabolisme. Het kan door het lichaam Van glucose tot Riboseverder ingezet worden in 3 5-phosphate reacties: - Substraat voor de citroenzuurcyclus - Omzetting in lactaat (anaeroob) - Omzetting in alanine (aminozuur) In de mitochondria van de cel kan pyruvaat als substraat gebruikt worden voor de citroenzuurFiguur 1: Schematische voorstelling utilisatie cyclus. Tijdens dit proces wordt 90% van de energie uit onze Glucose kan in een secundair voeding gegenereerd. Acetyl- metabolisme ook omgezet CoA wordt geoxideerd tot worden tot ribose-5-phospCO2 en energie in de vorm hate in de pentosefosfaat van NADH en ATP, bij aanwe- pathway. Deze reactie levert zigheid van zuurstof. NADPH (vergelijkbaar met Daarnaast kan pyruvaat ook NADH) op, wat nodig is voor omgezet worden tot lactaat de synthese van vetzuren. tijdens de anaerobe glycoVerder worden ook essentiële lyse. Hierbij wordt pyruvaat pentoses gegenereerd, waaromgezet tot lactaat met onder ribose, nodig voor de behulp van het enzym lacsynthese van nucleidezuren. taatdehydrogenase. Hierbij komt energie vrij onder de Van glucose naar glycovorm van NAD+. Het gegeen vormde lactaat kan naar de Wanneer glucose wordt lever getransporteerd worden opgeslagen in de energieen gebruikt worden voor de voorraden, kan het worden gluconeogenese. opgeslagen in de vorm van Zoals hierboven reeds beglycogeen. In gevoede toe-
stand zal het lichaam glucose uit het bloed gebruiken voor de synthese van glycogeen. Dit proces heet glycogenese. 7-10% van de lever wordt gebruikt als opslagplaats voor glycogeen. De rest van het glycogeen wordt opgeslagen in de spieren, als spierglycogeen. Dit is ongeveer 1% van de spier. Daar er meer spieren in het lichaam zijn dan leverweefsel, is er overall meer glycogeen in de spieren aanwezig. Spierglycogeen gaat echter niet terug naar het bloed om bijvoorbeeld bloedsuikers op peil te houden. Het wordt gebruikt voor eigen energieproductie van de spier. Van glucose naar vetopslag Naast glycogeen kan de glucose die niet direct nodig is ook in de vetopslag terecht komen als energieopslag. Acetyl-CoA, uit de citroenzuurcyclus, wordt dan geglucose bruikt voor de synthese van vetzuren bij een overdaad aan energie. Of deze reactie plaats vindt, wordt bepaald door de hoeveelheid ATP in het lichaam. Indien er veel ATP in het lichaam aanwezig is, wordt acetyl-CoA gebruikt voor de vetzuursynthese. Wanneer er (te) weinig ATP aanwezig is, gaat acetyl-CoA de citroenzuurcyclus in om meer ATP te genereren. Synthetiseren van glucose In gevaste toestand heeft het lichaam ook glucose nodig. Glycogeen is één van de vormen van glucoseopslag. Echter zijn onze glycogeenvoorraden niet onuitputbaar; na
8
24 uur vasten zijn ze op. In gevaste toestand zal de glycogeen dus terug afgebroken worden tot glucose tijdens de glycogenolyse. Hierbij komt ook energie vrij. Indien dit onvoldoende blijkt, worden eventuele tekorten aan glucose automatisch aangevuld door glucose nieuw te synthetiseren uit niet-koolhydraatbronnen. Dit heet gluconeogenese, waarbij insuline en glucagon de primaire regulatoren zijn. Glucose kan gesynthetiseerd worden uit glycerol, aminozuren (alanine), lactaat, pyruvaat en proionaat. Er zijn 3 verschillende processen waaruit bovengenoemde basisbestanddelen voor de gluconeogenese ontstaan, namelijk de glycogenolyse, de lipolyse en de proteolyse. Tijdens de glycogenolyse wordt glycogeen afgebroken (mobilisatie). Deze reactie is onderhevig aan glucagon, het pancreashormoon dat vrijkomt tijdens vasten. Lipolyse is de mobilisatie van de vetvoorraad. Hierbij worden triglyceriden afgebroken tot glycerol en 3-vrije vetzuren. Deze reactie wordt beïnvloed door de hormonen glucagon en adrenaline. Glycerol kan gebruikt worden als ‘glucose’ precursor. Tot slot kunnen tijdens de proteolyse ‘glucose’ precursoren gemaakt worden door spiereiwit af te breken waarbij aminozuren vrijkomen. 18 Aminozuren kunnen omgezet worden tot Krebscyclusintermediairen via het aminozuurmetabolise. Enkel leucine en lysine kunnen niet omgezet worden. Dit proces schiet in actie vanaf het moment dat het lichaam geen beroep meer kan doen op andere reserves. Deze reactie treedt op wanneer glycogeenvoorraden uitgeput zijn na een langdurige spierinspanning of in de lever na
een vastenperiode. Dan is de afbraak van spiereiwitten tot aminozuren de belangrijkste koolstofbron om de bloedglucoseconcentratie te handhaven. Vetmetabolisme Het vetmetabolisme omvat de opbouw en afbraak van vetten. De vorming van vet gebeurd tijdens de lipogenese. Hierbij kan acetyl-CoA omgezet worden in verschillende lipiden. Dit proces treedt vooral op in het vetweefsel en de lever. De afbraak van vetten wordt de lipolyse genoemd. Hierbij worden glycerol en 3 vrije vetzuren gevormd. Eiwitmetabolisme In ons lichaam vindt constant vernieuwing van de lichaamscellen plaatst. Hierbij worden eiwitten afgebroken. Deze moeten vervangen worden door nieuwe eiwitten. Het lichaam heeft een geringe eiwitreserve en aanlevering van eiwit uit voeding is dan ook essentieel. Alvorens in de dunne darm te worden geresorbeerd worden de eiwitten gesplitst tot kleinere peptiden en aminozuren. Een essentieel bestanddeel van eiwitten is stikstof. Stikstof (N) wordt voornamelijk geleverd door de eiwitten uit onze voeding. De stikstofbalans, ook wel stikstofevenwicht genoemd, wordt in evenwicht gehouden door deaminatie. Deaminatie is een reactie, die vooral plaats vindt in de lever, waarbij een aminogroep van een aminozuur wordt verwijderd. Overmaat aan stikstof moet uitgescheiden worden door het lichaam, wat gebeurd via de citroenzuurcyclus en de ureumcyclus onder de vorming van ureum. Via de eiwitsynthese worden uit aminozuren proteïnen
gevormd. Bij een te hoge opname van eiwitten worden deze in het organisme via de lipogenese omgezet en opgeslagen als vet. Deze reactie treedt echter vrijwel nooit op.
Wat is het verschil bij diabetes? Diabetes Mellitus is een aandoening met een gestoord koolhydraatmetabolisme en verhoogde bloedglucosewaarden als gevolg. Glucose kan niet of in mindere mate opgenomen worden door de lichaamscellen wegens een absoluut of relatief tekort aan insuline, dit kan leiden tot een te lage intracellulaire glucosehoeveelheid en wordt het acetyl-CoA niet verder verbrand. Ook bij een sterke lipolyse kan er een overmatig aanbod van acetyl-CoA ontstaan dat niet door oxaalacetaat kan worden verwerkt. Dan word door koppeling van twee acetyl-CoA moleculen acetylazijnzuur gevormd. Dit kan worden gedecarboxyleerd waarbij aceton ontstaat. De vorming van ketonlichamen vindt vooral in de levermitochondrieën plaats, het carnitineacyltransferase speelt hier bij een belangrijke rol. Ketonlichamen dienen als energiesubstraat voor hersenen en spier. Glucagon stimuleert de vorming van ketonlichamen in de lever, bij diabetes worden deze in grote overmaat gevormd en dragen bij aan de acidose. Bij diabetes is bovendien de lipo-
9
lyse versterkt. De verhoogde verzuurspiegels remmen met insuline-effect en dragen extra bij aan de insulineresistentie. De aanwezigheid van vrije vetzuren verstoort de opname van glucose in de spiercellen waardoor bloedglucosewaarden verder stijgen. Dit is de reden waarom mensen met langdurig ontregelde diabetes ook vaak verhoogde triglyceriden waarden vertonen. Glucosetegenregulatie bij hypoglykemieën Een normale glucosewaarde wordt (mede) in stand gehouden door een delicaat
evenwicht tussen insuline en glucagon. De lever speelt een belangrijke rol bij het handhaven doordat daar belangrijke metabole processen plaatsvinden die door deze hormonen worden gereguleerd; glycolyse, glycogeensynthese, glucogenolyse en gluconeogenese. Bij gezonde personen bestaan er tegenregulerende mechanismen (in hiërarchische volgorde) waarbij elke hormonale respons een bepaalde bloedglucosespiegel als drempelwaarde heeft. Helaas zijn bij mensen met type 1 diabetes verscheidene aspecten van de glucosetegenregulatie gestoord, met
als gevolg een minder effectieve bescherming tegen hypoglykemieën. Een voorbeeld hiervan is dat ongeveer 5 jaar na de diagnose diabetes de glucagonrespons op een hypoglykemie duidelijk is afgenomen. Woordenlijst *Precursor: ook wel uitgangsstofgenoemd. Het is een stof die als voorloper dient voor een andere stof en deel uitmaakt van de nieuwe stof. **ATP: adenosinetrifosfaat
Kort diabetes nieuws Slimme insuline? Wetenschappers hebben de hoop dat “slimme” insuline, de revolutie is voor de diabetesregulatie, in plaats van herhaalde metingen en injecties gedurende de dag om de bloedsuiker te reguleren, zou een eenmalige dosis van slimme insuline door het lichaam circuleren en geactiveerd wordt wanneer nodig. Dierenstudies laten als zien dat de technologie zou werken. Er zijn momenteel een aantal verschillende types in ontwikkeling, maar allemaal ontwikkeld om automatisch geactiveerd te worden wanneer de bloedsuiker te hoog worden en gedeactiveerd te worden wanneer deze weer normaliseert. Het is een gemodificeerde versie van een reguliere langwerkende insuline. Het heeft een extra set moleculen aan het eind welke een verbinding maakt met eiwitten in de bloedbaan, wanneer deze zijn verbonden is de smart insuline uitgeschakeld. Wanneer de bloedglucose stijgt, schakelt de smart insuline in, glucose bindt zich aan de smart insuline en zet deze aan het werk. Bron www.bbc.com/news/health-31291722
Wist je dat DNO nieuws sinds kort ook een eigen groep heeft op Facebook. Nodig jezelf en collega’s uit als lid en start een discussie of stel je collega’s uit andere delen uit Nederland eens een vraag. Laagdrempelig en gemakkelijk. www.facebook.com/groups/dnonieuws
10
De nieuwe NDF voedingsrichtlijn diabetes 2015 Door Kirsten Weerstand, diëtist UMC Groningen en redactie DNO Nieuws
D
e doelstelling van het document is duidelijk; hoe kunnen wij als zorgverleners zorgen voor een uniforme behandeling, waarin we elkaar kunnen ondersteunen en versterken, waarbij het streven is, het beperken, uitstellen of voorkomen van diabetes type 2; klachten van hypo en hyperglyckemie, de aan diabetes gerelateerde complicaties en het zorgen voor en behouden van een volwaardig voedingspatroon. Voedingstherapie is een belangrijk onderdeel in de behandeling van diabetes, het is effectief gebleken in het verbeteren van de glucoseregulatie en het verlagen van het risico op hart en vaatziekten. Daarbij is het belangrijk om een goede samenwerking te hebben met de verschillende disciplines. In de richtlijn wordt dan ook aandacht besteed aan inter-
Afgelopen februari is hij dan eindelijk gepresenteerd, de langverwachte NDF voedingsrichtlijn diabetes 2015, door vele schrijvers samengebracht tot een mooi overzichtelijke document voor de behandeling en begeleiding van diabetespatiënten op voedingsgebied. disciplinaire samenwerking.
goede vitamine D status.
Preventie van diabetes Een groot aantal factoren kunnen een rol spelen bij het ontstaan van diabetes, zo lijkt de inname van gluten en koemelkeiwitten in respectievelijk de eerste drie en zes levensmaanden de kans op het ontstaan van diabetes type 1 te vergroten, maar zouden er daarnaast aanwijzingen zijn dat borstvoeding dit risico erop weer vermindert. De risicofactoren voor type 2 diabetes bij zowel kinderen als volwassenen zijn toch overgewicht en obesitas, met daarbij een toename bij met name kinderen met diabetes type 2. Vanwege deze toename is preventie van groot belang, waarbij voeding weer een belangrijke rol speelt, zo kan je in de richtlijn lezen over bijvoorbeeld de mogelijke preventie van diabetes type 2 d.m.v. koffie en een
Voeding bij diabetes In het document is het onderscheidt gemaakt tussen de macronutriënten en de micronutriënten, hieronder een korte samenvatting van de belangrijkste punten en veranderingen t.a.v. de richtlijn uit 2010. Koolhydraten In de adviezen t.a.v. de koolhydraatinname worden geen specifieke energiepercentages meer geadviseerd. Wel wordt er meer gekeken naar de intake van geraffineerde zetmeelrijke voedingsmiddelen zoals wit brood, witte pasta en rijst, koekjes, cornflakes en dergelijke welke beperkt zouden moeten worden, evenals producten die veel vrije suikers bevatten. Wat nieuw is in deze richtlijn is de keuze voor een laagkoolhydraat dieet (met
11
minder dan 40 energieprocent koolhydraten) bij diabetes type 2, omdat dit op korte termijn (< 1 jaar) een gunstiger effect heeft op lichaamsgewicht, lipiden en cardiovasculair risico dan het gebruikelijke vetarme dieet. Naast dit laagkoolhydraatarm dieet bestaat er ook nog het zeerlaagkoolhydraat dieet, met slechts twintig tot zeventig gram koolhydraten per dag. Bij een koolhydraatbeperkt dieet is het belangrijk om overleg te hebben met een diabetesverpleegkundige of arts om eventuele medicatie aan te passen om hypo’s te voorkomen. Koolhydraatbeperking heeft een gunstig effect op HbA1c, insulinespiegels en glucosetolerantie, ook bij mensen met diabetes mellitus type 1. Daarom kunnen bovenstaande adviezen dan ook gegeven worden aan mensen met diabetes type 1, met overgewicht en/of insulineresistentie. Belangrijk bij mensen met diabetes type 1 is de afstemming van koolhydraten en insuline, er zijn hiervoor diverse mogelijkheden om dit toe
te passen, waarbij een juiste berekening van de koolhydraten van groot belang is. De WHO heeft onlangs een conceptrichtlijn opgesteld met daarin een max van 5 en% vrije suiker in de voeding. Het is vrij lastig om hier een praktisch, goed begrijpbaar advies van te maken, maar het lijkt verstandig de inname ervan te beperken, door goede adviezen te geven en uitleg over het lezen van etiketten. Bij het gebruik van zoetstoffen wordt geadviseerd te kiezen voor de intensieve zoetstoffen, welke geen tot weinig energie leveren en geen invloed hebben op de bloedglucose. Extensieve zoetstoffen leveren wel energie maar beïnvloeden de bloedglucose minder of minder snel dan suiker. Belangrijk hierbij is dat deze zoetstoffen op etiketten wel als koolhydraat worden gedeclareerd, belangrijk is dan ook om de mensen met diabetes hierop te attenderen, om eventuele hypoglyckemieën te voorkomen bij aanpassing van insulinedosering op basis van berekende koolhydraten.
Eiwitten Er zijn uit onderzoeken nog geen duidelijke voordelen gevonden op nier-uitkomstmaten (klaring en albuminekreatinine ratio) bij een laag eiwit dieet bij diabetische nefropathie, daarom wordt er dan ook nog geen advies gegeven over een ideale hoeveelheid eiwit voor mensen met diabetes. Wel zou mogelijk sojaeiwit een verbetering kunnen opleveren voor glucosewaarden en cardiovasculaire risicofactoren. Bij mensen met een klaring van ≤ 60 ml/min/1,73m2 wordt geadviseerd ≤ 0,8 gram eiwit per kg lichaamsgewicht aan te houden Vetten Ook voor de vetten is er niet genoeg bewijs om een bepaalde hoeveelheid vet te adviseren. De grootste verbeteringen in de glucoseregulatie zijn gevonden bij een mediterrane voeding, dit kan dan ook als een goed alternatief worden geadviseerd. Het advies is om verzadigde vetten en transvet te vervangen door enkelvoudig of meervoudig onverzadigde vetten, met de voorkeur voor enkelvoudig onverzadigd vet Zuivel vormt hierop een uitzondering, het soort verzadigd vet hierin heeft geen negatieve effect en kan dus wel in volle vorm gebruikt worden. Het advies voor vis is hetzelfde als voor de algemene bevolking, de omega-3-vetzuren EPA en DHA kunnen het cholesterol verlagen, echter uit studies blijkt dat met supplementen niet hetzelfde effect wordt bereikt, het is dan ook niet nodig deze nog langer te adviseren. Vitaminen en mineralen Er is geen bewijs gevonden
11
om een afwijkend advies te geven over de hoeveelheid natrium voor mensen met diabetes in vergelijking met de algemene populatie. Een lagere inname van 6 gram keukenzout is niet nodig. Het lijkt niet nodig te zijn om mensen met diabetes een gezond eetpatroon multivitaminen/mineralen preparaat voor te schrijven. Ook is gebleken uit diverse studies dat er te weinig bewijs is voor - een verband tussen een verbetering van de glucoseregulatie en een aantal micronutrienten als chroom, magnesium en vitamine D. Daarbij blijft een goede vitamine status natuurlijk net als bij de gezonde populatie wel van groot belang. - het gebruik van kaneelsupplementen en andere kruidensupplementen voor de behandeling van diabetes. - de relatie tussen het langdurig gebruik van metformine en de vitamine B12 spiegel. Screening van de vitamine B12 spiegel bij alle mensen met diabetes die metformine gebruiken is op dit moment niet aan te raden. Wel wordt geadviseerd dat mensen die langer dan 3 jaar metformine gebruiken en die klachten hebben die passen bij een vitamine B12 tekort en/of een slechte voedingstoestand, dit wel laten bepalen. Specifieke situaties Er zijn bepaalde situaties waarbij extra aandacht voor voeding en/of medicatie nodig is voor de behandeling van diabetes. In de richtlijn wordt hier uitgebreid op ingegaan, voorbeelden zijn o.a. gebruik van drinkvoeding en sondevoeding, gastroparese, hypoglyckemie en coeliakie. Zo is er niet voldoende bewijs dat specifieke drinkvoeding voor diabetespatiënten gun-
stiger zou zijn dan reguliere drinkvoeding, maar op individueel niveau kan hier altijd naar gekeken worden. Gastroparese lijkt vaker voor te komen bij patiënten in de 3e lijns zorg, dit berust waarschijnlijk op de methode van diagnostiek. Het advies dat gegeven wordt is voornamelijk berust op de kennis van de fysiologie van de maaglediging en verteringssnelheid van voedingstoffen. Uit onderzoek komt naar voren dan een mogelijk “small particle size diet” de klachten van gastroparese kunnen verminderen. Voedingstherapie Voedingstherapie is een belangrijk onderdeel van het totale behandelplan voor alle mensen met diabetes type 1 en diabetes type 2 Belangrijk is om de behandeldoelen af te stemmen op het individu op basis van leeftijd, duur van de diabetes, de algemene gezondheid en comorbiditeit en eventuele andere situaties die extra aandacht vragen. Overweeg bij iedereen met type 1 diabetes een educatieprogramma over het gebruik van de insuline-koolhydraatratio, correctiefactor en het juist berekenen van de koolhydraatintake. Het rekenen met koolhydraten kan flexibiliteit mogelijk maken in de voedingsinname en insulineafstemming zonder negatief effect op de metabole controle. Deze manier van 2 flexibiliteit kan steeds vaker worden ondersteund door een bolusadviesfunctie op een insulinepomp of een bloedsuikermeter. Daarnaast is het soms belangrijk ook rekening te houden met een hogere inname van vet, welke een hogere en geprolongeerde
postprandiale glucoserespons kan geven. Hier kan met een bolusadviesfunctie rekening mee worden gehouden en eventueel gekozen worden voor een verlengde of duale bolustoediening. De nieuwe richtlijn geeft goed aan wat er de laatste jaren veranderd is op voedingsgebied naar aanleiding van diverse studies. Zo biedt dit meer mogelijkheden om samen met de patiënt te zoeken naar een manier om zijn diabetes goed te reguleren, wat past bij de patiënt, zodat deze dit ook goed kan volhouden en er aandacht is voor het volhouden en zo nodig bijsturen Er zijn minder strakke regels qua hoeveelheden (kwantiteit), maar wordt er meer nadruk gelegd op de kwaliteit. Naast de bovenstaande onderwerpen wordt er ook gesproken over het belang van een goede multidisciplinaire samenwerking , waarbij je met zijn allen streeft naar vooraf overeengekomen doelstellingen. In de richtlijn staat natuurlijk nog veel meer te lezen dan in dit artikel is weergegeven, maar hopelijk geeft dit stuk je genoeg nieuwsgierigheid om de gehele richtlijn er bij te pakken en te kijken naar mogelijkheden voor jouw patiëntengroep. De richtlijn is te vinden op www.diabetesfederatie.nl
12
Glucerna® 1.5 (1.5kcal/ml) Doeltreffende controle bij diabetes
> aangepaste koolhydraatsamenstelling voor vertraagde glycemische respons en verbeterde bloedglucosewaarden1-5 > aangepaste vetsamenstelling voor verbeterd lipidenprofiel en verminderd cardiovasculair risico6-12 > vezels (FOS)
Met zorg samengesteld door onze masterchefs in Zwolle
1. Jenkins DJ, et al: Diabetologia 1982; 2. Fibersol-2: A soluble,non-digestible, starch-derived dietary fibre. In: McCleary B, Prosky L, eds. Advanced Dietary Fibre Technology. Oxford, UK: Blackwell Science; 2001:509-523; 3. Tokunaga K, Matsuoka A: Effect of a [FOSHU] which contains indigestible dextrin as an effective ingredient on glucose and lipid metabolism. J Jpn DiabetesSoc 1999;42:61-65.; 4. Sentko A, Willibald-Ettle I: Palatinose™ (isomaltulose). Leatherhead Ingredients Handbook Sweeteners, 2007, 3rd ed.; 5. Lina BAR, Jonker D, Kozianowski G: Isomaltulose (Palatinose™) – a review of biological and toxicological studies.Food Chem Toxicol 2002;40:1375-1381. 6. Parillo M et al., A high monounsaturated fat/low carbohydrate diet improves peripheral insulin sensivity in non-insulnin dependent diabetic patients, Metabolism 1992;41:1373-1378; 7. Grundy SM, Florentin L, Nix D, et al: Comparison of monounsaturated fatty acids and carbohydrates for reducing raised levels of plasma cholesterol in man. Am J Clin Nutr 1988;47:965-969 8. Mensink RP, Katan MJB: Effect of monounsaturated fatty acids and carbohydrates on high-density lipoproteins in healthy men and women, Lancet 1987 9. KrisEtherton PM, et al. Am J Clin Nutr. 1999;70:1009-1015 10. Craig LD, et.al. Nutr 1998;14:529-534 11. Lichtenstein AH, et al. Circulation 2006;114:82-96 12. Muls E. Clin Nutr 1998; 17 (suppl2) 18-25)
ADE
IN
Ook verkrijgbaar in 0,9 kcal/ml
AN
D
M
HOLL
