Een slechte prognose en een traag herstel na een beroerte: toch intensief revalideren of is de patiënt kansloos?

Een slechte prognose en een traag herstel na een beroerte: toch intensief revalideren of is de patiënt kansloos? Een case report Anja Kuperus

Inleiding In Nederland hebben jaarlijks 40.000 mensen te maken met de gevolgen van een beroerte of cerebrovasculair accident (CVA) (1). Het gaat om een groep patiënten met complexe problematiek: gemiddeld heeft deze groep meer dan vier diagnoses. Op basis van recente inzichten kan, met behulp van klinimetrie een voorspelling worden gedaan over het mogelijke herstel van arm/hand-

Anja Kuperus is geriatriefysiotherapeut bij De Zorggroep, geriatrische CVA-revalidatie locatie Venray, MSPT in opleiding, docent bij Avansplus in Breda, docent neurorevalidatie bij CNA bij Frans van der Brugge, lid van de werkgroep onderwijs en scholing van kennisnetwerk CVA Nederland. Correspondentie: afkuperus@ kpnmail.nl

vakblad NVFG, december 2012

Op basis van literatuurgegevens lijkt de groep CVA-patiënten met een slechte prognose verrassend genoeg toch te bestaan uit een niet herstellende en een herstellende groep op de langere termijn. Verbeteringen van de BI, de FAC of de MI tussen 5-8 weken na een CVA kunnen indicatoren zijn voor de groep met een slechte prognose die uiteindelijk dusdanig herstelt dat thuis wonen met ondersteuning mogelijk is.

vaardigheid en loopvaardigheid. Bij afwezigheid van enige vingerextensie en afwezigheid van palpabele aanspanning van de abductoren van de schouder op dag negen na het CVA, is de kans op enige armfunctie klein. Bij afwezigheid van rompbalans (30 sec. zelfstandig kunnen zitten) en een Motricity Index (MI) van 25 of minder op dag negen na het CVA, is de kans op zelfstandig lopen na zes maanden nog maar 6% (2). In

de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHGstandaard), wordt aangegeven dat een Barthel Index (BI) lager dan 6 een week na het CVA, betekent dat 70% van die patiënten na een jaar niet meer zelfstandig woont (3). Uit het onderzoek ‘Early Prediction of functional Outcome after Stroke’ (EPOS) van Kwakkel et al. komt een vuistregel voor de toename van de BI in de revalidatie naar voren: de score op de

35

BI zes maanden na het CVA is gemiddeld 8 punten hoger dan de score die gemeten wordt na één week (2). Volgens de NHG-standaard treedt 50% van het herstel op binnen drie weken, is na zes maanden weinig functieherstel meer te verwachten en hebben cognitieve stoornissen een grote invloed op het uiteindelijke functioneren. Een breed scala aan factoren bepaalt de prognose na een CVA. • De Beslishulp Beroerte is een instrument waarmee tijdens de ziekenhuisfase de meest wenselijke plaats voor revalidatie kan worden bepaald op basis van een combinatie van klinimetrie en beïnvloedende factoren. Met de Beslishulp Beroerte worden alle domeinen van het ICF die invloed hebben op de prognose in kaart gebracht. Het gaat om de kenmerken van het CVA zoals de aard van het CVA, de lokalisatie en of er sprake is van een recidief. Op functieniveau gaat het om de aanwezigheid van depressie, de ernst van de parese, mentale functies en indicaties voor een neglect of problemen met executieve functies. Op activiteitenniveau worden communicatiemogelijkheden, ADL-zelfstandigheid, rompbalans (dit is een functie, maar er is grote invloed op de activiteiten) en loopvaardigheid in kaart gebracht. Bij de contextuele factoren is de thuissituatie en bij de persoonlijke factoren is het premorbide functioneren belangrijk (4). • Kwakkel en Kollen beschrijven als determinanten voor het voorspellen van de ADL-

36

zelfstandigheid de BI, het bewustzijnsniveau bij opname (tot 48 uur), de ernst van de parese van arm en been bij opname, de zitbalans bij opname, de oriëntatie in tijd en plaats bij opname, een recidief CVA, hoge leeftijd en pre-existerende comorbiditeit die al beperkend is

onderscheiden (8). • Voor een beperkte groep CVApatiënten is de prognose slecht en hierover is nauwelijks literatuur te vinden. In de Richtlijn Beroerte van de Nederlandse Hartstichting uit 2001 wordt gesteld dat sommige patiënten ook na zes maanden nog baat hebben

“… de Beslishulp Beroerte is een instrument waarmee tijdens de ziekenhuisfase de meest wenselijke plaats voor revalidatie kan worden bepaald…” voor de ADL (5). Zij verwijzen naar een Fins onderzoek waarin wordt beschreven dat patiënten met een hoge leeftijd zonder pre-existerende comorbiditeit dezelfde herstelkansen hebben als jongere patiënten. Wel zouden factoren die premorbide de ADL-zelfstandigheid belemmerden, een negatieve invloed hebben op herstel (6). • Vanaf 2013 gebruikt de revalidatiearts in het ziekenhuis, eventueel in overleg met de specialist ouderengeneeskunde, het Triage Instrument Revalidatiezorg om te zorgen dat de patiënt de juiste revalidatiezorg op de juiste plaats en op de juiste tijd krijgt (7). Bepalende factoren zijn: medische stabiliteit, de benodigde intensiteit, motivatie van de patiënt en de benodigde specialisatie. In de nieuwe diagnosebehandelingcombinatie (DBC)-structuur die vanaf 1 januari 2013 geldt, worden voor CVA’s negen behandelproducten

bij intensieve revalidatie (9). Patiënten waarbij bij opname in het verpleeghuis al duidelijk is dat ze niet naar de eigen woonsituatie of naar een verzorgingshuis zullen gaan, vallen niet onder de DBC-systematiek, maar onder de prestatie VV9b volgens het huidige Zorg Zwaarte Pakket (ZZP)-systeem. Niet alleen de beïnvloedende factoren en klinimetrische gegevens die vlak na het CVA worden gevonden bepalen de uitkomst. • Snelle intensieve revalidatie verhoogt het uiteindelijke niveau van functioneren. Het is tevens bepalend hoe die revalidatie wordt aangeboden(10). Uit onderzoek blijkt dat het stimuleren van de plasticiteit van het brein in het neurale netwerk dat bij een taak is betrokken, groter functioneel herstel veroorzaakt (11). Voor het herleren van functioneel lopen wordt vaak onderzoek gedaan naar de

fysiotherapie & ouderenzorg

enkelvoudige factoren die dit beïnvloeden. Bowden et al. pleiten voor een multidimensioneel model waarin vier interventies een rol spelen: cardiorespiratoire fitness, trainen van specifieke motorische controle van het lopen, trainen van dynamische balans en trainen van spierkracht, waarin elk element van belang is voor het maximaal stimuleren van plasticiteit (12). Trainen van aerobe capaciteit en spierkracht worden ook in een artikel van Outermans en Van Peppen genoemd in relatie tot trainen van loopvaardigheid (13). • In het revalidatietraject kunnen ook nog andere problemen aanwezig zijn of ontstaan. Patiënten die een Pushersyndroom (PS) hebben, blijken uiteindelijk 3,6 weken langer te revalideren, maar over het algemeen is het PS na zes maanden niet meer uitgesproken aanwezig (14,15). De mate van herstelmogelijkheden lijkt meer af te hangen van de ernst van de parese dan van het PS (16). Een bloeding correleert niet met de ernst van het PS of de hersteltijd. Patiënten die spasme ontwikkelen na het CVA blijken minder functioneel herstel te bereiken na revalidatie. Een lage MI blijkt significant spasticiteit te voorspellen (14). Doel Het doel van dit case report is om te toetsen of een CVA-patiënt die een slechte prognose heeft op basis van het klinisch beeld in de eerste drie weken na het CVA, met een BI van 0-8 punten, toch baat heeft bij intensieve revalidatie en vooruitgang boekt op het


domein van ADL-zelfstandigheid en loopvaardigheid, en met de nodige ondersteuning uiteindelijk naar huis kan gaan. Methode In- en exclusiecriteria Om te kunnen spreken van een slechte prognose na een CVA, voldoet de patiënt in het case report aan de volgende inclusiecriteria: • Een zeer lage (0-4 punten) score op de BI negen dagen na het CVA. De score zou na zes maanden 8 punten hoger liggen: maximaal dus 12 punten. In de literatuur wordt 12 punten op de BI als omslagpunt genoemd tussen afhankelijkheid en onafhan-

Index (BI), de Functional Ambulation Categories (FAC), de MI en de Trunc Control Test (TCT). Deze testen zijn met name geschikt voor de patiënt die zeer beperkt is in zijn zelfstandige functioneren en die nog niet zelf kan lopen. De psychometrische gegevens komen van de website van meetinstrumentenzorg (18). Alle vier de instrumenten zijn valide, betrouwbaar en goed bruikbaar (zie tabel 1). • Met behulp van de BI wordt de mate van onafhankelijkheid van hulp vastgesteld. De BI die in Nederland het meest wordt gebruikt, is de gemodificeerde versie van Collin et al. uit 1988 met tien items (score 0-20). De

“… ook bij slecht revaliderende patiënten laten groepen verschillende herstelpatronen zien…” kelijkheid met ondersteuning (17). • Een MI voor de arm en het been van 27 punten of lager op dag negen na het CVA. • Cognitieve stoornissen die de revalidatie belemmeren. • Een patiënt die (pre-)terminaal is, wordt geëxcludeerd. Keuze meetinstrumenten De meetinstrumenten die het meest bepalend zijn voor de prognose na een CVA en die te maken hebben met de domeinen ADLzelfstandigheid, herstel van de parese van arm en been en van loopvaardigheid, zijn de Barthel

BI is ontwikkeld als generieke vragenlijst. In onderzoeken wordt de BI vaak gebruikt met een score van 0-100. Deze lijst is echter equivalent aan de lijst met een score van 0-20 en kan omgerekend worden (19). Bij CVA-patiënten met een goede prognose is sneller sprake van een plafondeffect. De BI is daarom geschikter voor de CVA-patiënten met ernstige beperkingen. Een verandering van 4 punten betekent een reële verandering volgens de Haan et al. (20). De bruikbaarheid van het instrument is goed en er zijn normgegevens bekend (18).

37

Meetinstrument Domein Meetniveau Interne consistentie Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid Intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid Test-retest betrouwbaarheid Content validiteit Concurrente Validiteit Constructvaliditeit

BI ADL en ambulantie Ordinaal Cronbach’s α = 0.96 ICC = 0.94

MI Mate van hemiplegie

TCT Rompstabiliteit

Ordinaal Cronbach’s α = 0.95-0.96 ICC = 0.79-0.96

Ordinaal Cronbach’s α = 0.77 Spearman R hele lijst = 0.88; arm = 0.88, been = 0.87

Ordinaal Cronbach’s α = 0.83 Spearman R = 0.76-0.96

Met ARAT voor subtest arm Pearson R = 0.87 Met dynamometer Pearson R = 0.78

Met MI voor subtest been Spearman’s Rho = 0.71 Met FAC Spearman’s Rho = 0.69 SDD = 21,6 punten Goed

ICC = 0.95-0.96

Zeer goed ICC = 0.83 (r > 0.92) Met FAC Spearman’s Rho = 0.89

Responsiviteit Bruikbaarheid

FAC Loopvaardigheid

Cohen’s kappa K = 0.950

Met 10MLT/comfortabel = 0.79 Hoge correlatie met Rivermead Mobility Index en 6MWT SDD = 0.12 +/- 1

Goed

R = 0.86

Goed

Goed

Tabel 1: Psychometrische eigenschappen van de gebruikte meetinstrumenten BI=Barthel Index, FAC=Functional Ambulation Categories, MI=Motricity Index, TCT=Trunc Control Test, 10MLT=10 Meter Loop Test, 6MWT=6-Minuten Wandel Test, ARAT=Action Research Arm Test, ICC=Intraclass Correlation Coefficient, SDD=Smallest Detectable Difference

• De FAC meet de loopvaardigheid en is geschikt voor alle patiënten met loopstoornissen. De FAC geeft een score van 0-5 die overeenkomt met afwezigheid van loopvaardigheid tot zelfstandig lopen op alle ondergronden inclusief trappen. • De MI meet op ordinaal niveau de mate van hemiplegie in de arm en in het been (de maximale score voor zowel arm als been is 100 punten) door middel van het observeren van de mogelijkheid tot willekeurig bewegen en het testen van de maximale isometrische kracht van arm en been.

38

De MI wordt vooral gebruikt voor de prognose van arm/handfunctie en loopvaardigheid en als evaluatie-instrument. • De TCT evalueert de mate van rompstabiliteit van CVA-patiënten. Vier eenvoudige opdrachten worden gescoord en leveren maximaal 100 punten op. Casus Diagnose, sociale anamnese, premorbide functioneren en hulpvraag Mevrouw heeft in april 2012, twee dagen na een heupoperatie vanwege een fractuur links, een

bloedig CVA doorgemaakt in de basale kernen in de linker hemisfeer met een doorbraak in de ventrikels. Ze is bekend met een moeilijk instelbare Diabetes Mellitus (DM) type II en heeft in 2009 een tibiaplateaufractuur rechts gehad. Er waren geen balansproblemen of andere aanwijsbare oorzaken voor vallen. De patiënt is 84 jaar. Ze was vitaal voor het CVA en heeft een vitale en zeer hulpvaardige echtgenoot. Ze zijn 55 jaar getrouwd en hebben een hechte relatie. Mevrouw deed samen met haar man het huishouden en dagelijks wandel-


den zij 2-3 uur. Hulpvragen van mevrouw, voor zover dat duidelijk is door de afasie: • op functieniveau: vermindering van pijn aan de linker heup; • op activiteitenniveau: willen lopen; • op participatieniveau: geen hulpvraag. Inventarisatie van de problematiek vlak na het CVA In de gegevens van het MDO uit het ziekenhuis (acht dagen na het CVA) worden als probleem vermeld: ontregelde bloedsuikers, slechte zitbalans en zeer beperkte belastbaarheid. Vier weken na het CVA wordt het volgende vermeld: slikken is iets verbeterd, ADL is volledig afhankelijk en ze probeert vaker iets te helpen of te zeggen. Inventarisatie van prognostische factoren met de Beslishulp Beroerte Met behulp van de Beslishulp Beroerte kunnen de factoren die invloed kunnen hebben op de prognose in kaart worden gebracht. In het ziekenhuis is dit instrument helaas niet gebruikt. De prognostische eigenschappen van de verschillende items die te achterhalen zijn, zijn ongunstig. Het gaat dan vooral om: de bloeding, slikstoornissen, verminderde rompbalans en de lage scores op de MI, FAC, BI en de afasietest van de Stichting Afasie Nederland (SAN-test) (zie tabel 2).


Domeinen en items Bloeding Stemming/depressie, premorbide Slikstoornis/sondevoeding Verstoorde rompbalans MI≤ 27 arm MI≤ 27 been Stemming HADS-d≥ 8 Cognitie MMSE≤ 13 Loopvaardigheid FAC≤ 2 ADL en ambulantie BI≤ 6 Communicatie SAN≤ 2 Naaste bereid en beschikbaar

Interpretatie score Mogelijk vertraagd herstel Ongunstige prognose

Score casus Ja Misschien

Kans op dehydratie en/of pneumonie Ongunstige prognose Ongunstige prognose Ongunstige prognose Mogelijk traag herstel Veel cognitieve problemen Invloed op ontslagbestemming, duur opname en herstel Effecten op (duur) herstel/prognose/beleid Effecten op (duur) herstel/prognose/beleid Mogelijk invloed op ontslagdatum/bestemming

Ja Ja 0 0 Niet te meten Niet te meten 0 0 1 Ja

Tabel 2: Items uit de Beslishulp Beroerte die achteraf ingevuld zijn MI=Motricity Index, HADS-d=Hospital Anxiety and Depression Scales-deel depressie, MMSE=Mini Mental State Examination, FAC=Functional Ambulation Categories, BI=Barthel Index, SAN=Stichting Afasie Nederland

Interpretatie van problematiek en prognostische factoren • De eerste maand is mevrouw zeer beperkt belastbaar geweest en ook weinig vooruitgegaan. Een klinische studie beschrijft dat revalidatie in de eerste maand na het CVA significante verbetering (p<0.05) geeft op de Brunnstrom Fugl-Meyer assessment (motorische functie) en BI (ADL) vergeleken met patiënten die alleen medicatie kregen, een verbetering die na zes maanden nog steeds aanwezig was (21). • Ongeveer 10% van alle CVA’s betreft een intracerebrale bloeding en het sterftecijfer is voor deze groep veel hoger dan bij CVA’s met een andere oorzaak. Uit een recente meta-analyse van Ikram et al. blijkt dat de incidentie van intracerebrale

bloedingen tussen 1980 en 2006 niet is veranderd, in tegenstelling tot de afname van andere CVA’s (22). Risicofactoren die genoemd worden en die van toepassing zijn bij de casus, zijn hypertensie, DM en het gebruik van bloedverdunners. Over het beloop van het herstel na een bloedig CVA is weinig bekend. • De communicatieproblemen zijn vaak een vertragende factor waarvan moeilijk te zeggen is hoeveel invloed zij zullen hebben op het herstel. • De BI, gemeten een week na het CVA, wordt volgens de vuistregel van Kwakkel en Kollen meestal 8 punten hoger na zes maanden (5). Mw. zou dus rond de 8 punten uitkomen. Dit betekent ernstige hulpbehoevendheid. Bij thuisplaatsing zou

39

dit een enorme belasting van de mantelzorger en inzet van intensieve dagelijkse thuiszorg betekenen. Voor het CVA was de BI 20 (= maximale score). • De MI van arm en been zijn 0 na negen dagen. In combinatie met afwezigheid van enige actieve vingerextensie en het niet 30 sec. ongesteund kunnen zitten, betekent dit een kans van 14% op herstel van enige armfunctie en een kans van 6% op zelfstandige loopvaardigheid (2). • Een zeer positieve factor is de echtgenoot die bereid en beschikbaar is om een belangrijke rol te spelen in het herstel en ook in de toekomst veel ondersteuning kan bieden. De situatie bij opname op de afdeling voor geriatrische revalidatie Mevrouw lijkt bij opname op de afdeling voor geriatrische revalidatie, vijf weken na het CVA, nog amper besef te hebben van haar situatie. Het klinisch beeld ziet er als volgt uit: • Er zijn ernstige, sterk wisselende arousalstoornissen. Op sommige dagen is mevrouw amper wakker terwijl ze op andere dagen een aantal uren achter elkaar alert is. De prognose van een bloeding in de basale kernen met een doorbraak in de ventrikels kan heel ongunstig zijn (23). • De belastbaarheid is zeer minimaal; door vermoeidheid lukt het twee keer per dag om een uur in een rolstoel op te zijn. • De cognitieve problemen zijn niet in kaart te brengen. De afa-

40

sie maakt communicatie en instructie vrijwel onmogelijk. Op de SAN-test scoort ze 1 punt. Dit betekent dat er geen communicatie via taal mogelijk is. • Er zijn nog steeds slikproblemen. • In de ADL is ze volledig afhankelijk; de score op de BI is 1 punt. • De tonus in de rechterlichaamshelft is licht verlaagd. • De parese, gemeten met de MI, is 47 punten voor de arm en 47 punten voor het been. • Sensibiliteit en propriocepsis zijn niet te testen vanwege de communicatie- en arousalproblemen. • Mevrouw geeft bij passief bewegen soms pijn aan in de linkerheup. De heup is beperkt in flexie/extensie: Neutrale0-methode (N-0-M) is 80-10-0. Ze beweegt het linkerbeen niet spontaan. • Transfers: omrollen naar links gedeeltelijk mogelijk met facilitatie, omrollen naar rechts met compensatie (trekken aan bedhek), zitten lukt niet/pusht in zit naar rechts. Verplaatsen in lig, van lig naar zit en van zit naar lig, verplaatsen in zit en opstaan en gaan zitten zijn alleen mogelijk met veel ondersteuning. Staan is met veel hulp van twee personen mogelijk. De TCT is niet te testen omdat de instructie niet voldoende begrepen wordt. Formuleren van de hypothese over de prognose De prognose negen dagen na het CVA was slecht en na vijf weken ziet het er nog niet gunstig

uit. Een positieve ontwikkeling is de vooruitgang op de MI voor arm en been, maar negatief zijn de zeer lage BI, de aanhoudende arousalproblemen, de cognitieve problematiek en de zeer beperkte belastbaarheid. In een onderzoek van Nakao et al. bij CVA-patiënten (n=78) die een infarct hadden doorgemaakt, worden patiënten na drie weken ingedeeld in drie groepen op basis van de score op de BI (17). De drie groepen bleken verschillende herstelpatronen te laten zien. Opvallend was dat in groep C 63,6% na revalidatie een BI had van 8-12 en 34,4% bleek niet te verbeteren. Van groep C was na zes maanden 70% overleden of functioneerde intramuraal. Blijkbaar is er in die ‘slechte’ prognosegroep een groep die wel herstelt en een groep die niet herstelt. Kenmerken van de ‘slechte’ prognosegroep zijn: een significant gemiddelde hogere leeftijd, verminderde quadricepskracht en knijpkracht aan de gezonde zijde en verminderde cognitieve functies. In een Japans onderzoek zijn 221 CVA-patiënten geïncludeerd, waarbij 135 een infarct en 54 een bloedig CVA hadden doorgemaakt. 51 patiënten hadden bij ontslag uit het ziekenhuis een BI <8 waarvan 32 op basis van een bloeding. Weer werden twee herstelgroepen gezien: een verbeterde groep (n=28) die geleidelijk vooruitging, gemiddeld jonger was en uit meer mannen bestond, en een niet verbeterde groep (n=23) die gemiddeld zelfs licht achteruitging. De resultaten van


Groep A Groep B Groep C

BI na 3 weken op schaal 0-100 ≤ 60 40-60 ≤ 40

BI omgerekend naar schaal 0-20 ≤ 12 8-12 ≤8

Percentage 34,6% 9,0% 56,4%

Tabel 3: Barthel Index (BI) na drie weken in onderzoek van Nakao et al. (17)

de BI hadden een hoge correlatie met de Functional Independence Measure (FIM)-score die meet op het domein van motorische en cognitieve functies (24). Er lijken aanwijzingen te zijn dat de groep CVA-patiënten met een slechte prognose ingedeeld kan worden in een groep die ‘verandert’ in positieve zin en dus vooruitgaat en een groep die niet vooruit- of zelfs achteruitgaat. Deze twee onderzoeken leiden tot de volgende veronderstelling: op het moment dat er, zelfs weken na het CVA, veranderingen optreden (hoe klein ook) zou dit kunnen betekenen dat een patiënt in de ‘goede’ groep zit. Hypothese De CVA-patiënt uit de casus, met een slechte prognose maar zonder pre-existerende factoren die de ADL beperkten, herstelt langzaam en beperkt (beperkte zelfstandigheid) als 5-8 weken na het CVA veranderingen zijn gemeten op de BI, de MI en/of de FAC. Deze patiënt heeft dagelijks behandeling (minimaal vijf keer per week) gedurende zes maanden of langer nodig in een therapeutisch klimaat om te kunnen herstellen. Het bepalen van de interventies De meeste onderzoeken naar het effect van interventies wordt gedaan bij CVA-patiënten die een


primair ischemisch infarct hebben gehad, meestal in arteria cerebri media-gebied. Hierdoor is er weinig evidence te vinden over de patiënt met een bloedig CVA zoals in dit case report. Het (her) leren van vaardigheden en leren omgaan met beperkingen is wellicht niet zo verschillend tussen bloedige en ischemische CVA’s, omdat de interventies gericht zijn op de symptomen. In de behandeling van deze casus staan vier aspecten centraal. Uitgangspunten De belastbaarheid is laag en vooral door de arousalproblemen is veel herhaling noodzakelijk om te leren (25). Volgens de Richtlijn Beroerte van het CBO leidt intensieve oefentherapie (gemiddeld 48 minuten fysiotherapie per werkdag) tot betere resultaten voor loopvaardigheid, ADL-zelfstandigheid en instrumentele ADL-vaardigheden (bewijsniveau A1) (10). Instrumentele ADL-vaardigheden zijn bijzondere of hogere dagelijkse levensverrichtingen zoals boodschappen doen, medicatie innemen of het beheren van en omgaan met geld. Naast herhaling is het van belang om bewust gebruik te maken van leerstrategieën en uitgangspunten die passen bij de mogelijkheden van de patiënt: • Er wordt afwisselend op bed

en op de behandelbank geoefend. Als de transfers op en van bed worden geoefend, is dit het meest logisch ’s middags na het rusten. Vele studies geven aan dat taakspecifiek trainen een van de belangrijkste uitgangspunten is bij motorisch leren (25-27). Motorisch leren blijkt volgens Krakauer het beste te beklijven door variatie in training waardoor generalisatie wordt gestimuleerd (28). • Oefenen op de behandelbank heeft als extra voordeel dat het meer input geeft door de hardere onderlaag en vooral bij de transfer van lig naar zit maakt de stevige ondergrond dit makkelijker. • De activiteiten moeten worden verdeeld over de dag om de beperkte energie te verdelen en de tijd uit bed wordt langzaam opgebouwd (29). • De instructies kunnen niet expliciet worden gegeven. Bij expliciet oefenen wordt een gedetailleerde opdracht gegeven over de uitvoering van bewegingen of vaardigheden. Door de afasie wordt dit niet begrepen en daarnaast blijkt bij schade in de basale kernen impliciet oefenen de voorkeur te hebben omdat expliciet leren waarschijnlijk een te groot beroep doet op het werkgeheugen. Bij impliciet oefenen wordt het doel aangegeven en wordt niet een beroep gedaan op het bewust bewegen, maar zoekt het brein oplossingen (30). • Errorless learning, of foutloos leren, is een strategie als patiënten niet kunnen leren van fouten omdat ze hun expliciete of declaratieve geheugen (informatie die we bewust opslaan en kunnen

41

ophalen) onvoldoende kunnen aanspreken, te weinig feedback uit hun eigen lichaam krijgen en extrinsieke feedback niet begrijpen. Errorless learning is een vorm van impliciet leren waarbij de beweging of vaardigheid die geleerd moet worden zodanig wordt aangeboden, dat er geen fouten gemaakt kunnen worden. Er wordt een beroep gedaan op het impliciete of procedurele geheugen, waarin vaardigheden worden opgeslagen die automatisch kunnen worden uitgevoerd zonder dat dit bewust hoeft te worden.

op de rechterzijde gericht werd als daar stimulans was. Dagelijks werd de mobiliteit gecontroleerd door middel van passief bewegen en schoudercontrole en daarbij werd gevraagd om mee te bewegen, te kijken naar de aangedane arm en werd benoemd om welke

Het (her)leren van transfers Het aanleren van transfers gebeurt op vaardigheidsniveau. Bij elke transfer wordt gefaciliteerd en wordt een korte (een of twee woorden) instructie gegeven om een link te leggen tussen de activiteit en taal. De facilitatie werd afgebouwd van veel naar gemiddeld naar weinig voor de transfers: omrollen, verplaatsen in lig, van lig naar zit komen en omgekeerd. Opstaan uit de stoel en gaan zitten bleven het langst veel facilitatie nodig hebben. Bij het opstaan en gaan zitten werd te weinig Vorlage gemaakt. Bij elke transfer werd consequent gezorgd dat de uitvoering zo foutloos mogelijk was.

beweging het ging. Aanvankelijk leek hiervan weinig begrepen te worden; in de loop van het de revalidatie werd beter gekeken en soms wat meebewogen. Door middel van flinke approximatie richting schouder werd de protractie van de schouder gestimuleerd. Deze vorm van input geven werd snel opgepakt. Toen de tonus iets toenam, is gestart met oefenen met een stok. Het focussen op een externe stimulus verbetert vaak het motorisch leren (31). Het lukte na een paar dagen om met twee handen de stok omhoog te duwen in ruglig en omhoog te houden. De grijpfunctie van de hand wordt automatischer ingezet. Uiteindelijk kon de stok in zit omhoog worden gebracht en kon met weerstand duwen en trekken worden geoefend. Het staan en lopen is aanvankelijk in de brug geoefend waarbij steeds is geprobeerd om de rechterarm te laten steunen. De arm moest de eerste weken passief meegenomen worden, later werd

Het stimuleren en functioneel inzetten van de arm-handfunctie Aanvankelijk leek de arm volledig genegeerd te worden. Er was geen sprake van een neglect, omdat de aandacht wel degelijk

42

enige activiteit gevoeld, maar er was nog steeds hulp nodig. Sinds er met de rollator wordt gelopen, wordt aangeleerd om bij het opstaan de rechterarm op het handvat van de rollator te leggen en met de linkerhand af te zetten op de stoelleuning. De rechterarm

“… CVA-patiënten met een slechte prognose kunnen worden ingedeeld in een groep die vooruitgaat en een groep die niet vooruit- of zelfs achteruitgaat...” moet in het blikveld zijn om ingeschakeld te worden. Tijdens het lopen steunt de arm voldoende en de hand blijft om de handsteun geklemd. Achttien weken na het CVA wordt de eerste spontane motoriek (niet uitgelokt en niet naar gevraagd) in de arm gezien. Het stimuleren en trainen van de loopvaardigheid De heupproblemen links zijn door middel van dagelijks bewegen en mobiliseren verminderd. De mobiliteit is toegenomen en de pijnklachten zijn verdwenen. De rompfunctie was aanvankelijk beperkt; in zit pushte ze en kon ze amper zelfstandig blijven zitten. Hierdoor was lopen lastig, maar in de brug kon ze door middel van steun op de linkerarm en veel facilitatie voldoende rechtop gehouden worden om te lopen. De inzet van de zwaaifase van het rechterbeen verliep vrij snel spontaan. De eerste weken op de geriatri-


sche revalidatie lukte het lopen zeer wisselend. Op sommige dagen kon de brug twee keer op en neer worden gelopen, op andere dagen was het amper mogelijk om uit de stoel te komen. De facilitatie werd langzaam afgebouwd en uiteindelijk was het voldoende om flinke input te geven tegen de scapula rechts waardoor ze rechtop bleef. De arm moest worden meegenomen door de behandelaar. Het lopen met de rollator lukte na zeventien weken. Facilitatie aan de scapula was nodig om de rompextensie te stimuleren. Na een week oefenen met de rollator lukte het regelmatig om even zelfstandig te lopen. Het moeilijkst was het om te draaien voor een stoel en te gaan zitten. Hier werd weer gekozen voor impliciet leren en door middel van facilitatie bij te sturen zodat de transfer zo foutloos mogelijk kon verlopen. Eindmeting/resultaten Negentien weken na het CVA is vooruitgang op verschillende domeinen een feit: • De arousalproblemen zijn geen storende factor meer in de revalidatie. • Er begint enige spontane spraak op gang te komen. Het begrip lijkt beter en daardoor kan langzamerhand meer uitleg worden gegeven over het functioneren en lukt het soms om een expliciete opdracht te geven. • Het lijkt er op dat het geheugen verbetert. • De tonus in de rechterlichaamshelft is vrij normaal. Zonder steun staan lukt nog niet. • Het pushen in zit is niet meer


actueel en in stand is het bij vermoeidheid nog aanwezig. • De MI voor de arm is toegenomen tot 61 punten en voor het been tot 75 punten (zie grafiek 1). • De BI is toegenomen tot 8 punten (zie grafiek 2). • De FAC is toegenomen van 0 (vijf weken na het CVA) tot 2 (negentien weken na het CVA) (zie grafiek 3). • De TCT is verbeterd naar 87 punten (zie grafiek 4). Er is alleen nog compensatie nodig bij het komen van lig naar zit. Conclusie De vragen in dit case report waren als volgt geformuleerd: Heeft een CVA-patiënt met een slechte prognose (BI 0-8 punten), op basis van het klinisch beeld in de eerste drie weken na het CVA, toch baat bij intensieve revalidatie? Is vooruitgangmogelijk op het domein van ADL-zelfstandigheid en loopvaardigheid, en kan pati-

slecht, maar in de periode van vijf tot acht weken na het CVA is significante verbetering te meten met behulp van de BI, de TCT, de FAC en de MI. De dagelijkse behandeling heeft zijn vruchten afgeworpen. De patiënt toonde geen eigen initiatief en dat is slechts beperkt verbeterd. Zonder therapie zou het natuurlijke herstel teniet zijn gedaan door inactiviteit en deconditionering. Het is waarschijnlijk dat de patiënt onder begeleiding zelfstandig zal gaan lopen en met hulp van de echtgenoot en mantelzorg van de dochter naar huis zal kunnen gaan. Discussie In de inleiding zijn het trainen van de aerobe capaciteit, spierkracht, dynamische balans en specifieke motorische controle genoemd als interventies die de plasticiteit maximaal stimuleren. In de behandeling van deze patiënt met zeer beperkte mogelijkheden, is in eerste instantie het gaan be-

“… op sommige dagen is mevrouw amper wakker terwijl ze op andere dagen een aantal uren achter elkaar alert is...” ënte met de nodige ondersteuning uiteindelijk naar huis gaan? De resultaten negentien weken na het CVA laten een duidelijke vooruitgang zien op de domeinen ADLzelfstandigheid en loopvaardigheid. De parese van de arm is zodanig hersteld dat steunen op en sturen met de rollator mogelijk is. De prognose was aanvankelijk

wegen het doel geweest. Trainen volgens trainingsprincipes vraagt om voldoende belastbaarheid en die was vooralsnog te beperkt. Bij patiënten met complexe problematiek als in deze casus, is het lastig aan te geven welke interventies de vooruitgang hebben bewerkstelligd. In het natuurlijk herstel zijn de verbetering van de

43

score MI

eens een bepalende factor kunnen zijn. Uit twee Japanse onderzoeken bleek de groep met een slechte prognose (BI 0-8 punten) zich te splitsen in een stabiele, niet herstellende groep en een groep die langzaam vooruitgaat (17,24). In een systematische review en meta-analyse van 2010 wordt aangegeven dat de BI- en FIM-scores een hoge correlatie vertonen (32). De BI is echter veel makkelijker en sneller af te nemen en dit zou dus pleiten voor het meten van verandering of vooruitgang met dit instrument. Het zou dus kunnen zijn dat patiënten in de ‘goede groep’ zitten als de BI verandert, ook al is dit pas weken na het CVA.

80 70 60 50 40

been

30

arm

20 10 0

5

6

8

19 weken na het CVA

score BI

Grafiek 1: Herstel van parese van arm en been gemeten met de Motricity Index (MI)

9 8 7 6 5 4

Barthel Index

3 2 1 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 weken na het CVA

Grafiek 2: Herstel van de ADL-zelfstandigheid gemeten met de Barthel Index (BI)

arousalproblemen en het langzame herstel van de parese gunstige factoren geweest. Als deze patiënt echter niet in een omgeving met een therapeutisch klimaat was geweest en niet elke kleine verbetering meteen zou zijn gesignaleerd en gestimuleerd, dan zou ze door inactiviteit en totaal geen inzicht hebben in haar situatie, volledig rolstoelafhankelijk zijn gebleven.

44

Omgeving, intensieve therapie en zeer betrokken familie hebben een positieve bijdrage geleverd aan het herstel, ondanks de slechte prognose. Deze patiënt hoort blijkbaar bij de groep met een slechte prognose die toch na langere tijd herstelt. Voor het CVA was er geen comorbiditeit die beperkingen in de ADL veroorzaakte. Dat zou wel

Op basis van dit case report wordt aanbevolen om verder onderzoek te doen naar de factoren die bepalen of iemand in de herstelgroep zit en deze factoren mee te nemen in de selectie en plaatsing van CVA-patiënten in de geriatrische revalidatiezorg. De hypothese die is geformuleerd op basis van de gegevens bij opname op de afdeling voor Geriatrische CVA-revalidatie blijkt voor de patiënt in dit case report te kloppen. Premorbide waren er geen mobiliteitsbeperkende problemen, het ging om een patiënt met een slechte prognose op basis van de BI, de MI en de FAC en na zes weken waren er meetbare veranderingen voor deze drie meetinstrumenten. Na negentien weken bleek dat dagelijkse behandeling in een therapeutisch klimaat een gestage vooruitgang heeft bewerkstelligd en uiteinde-



score FAC

Een beperkende factor In het literatuuronderzoek is dat veel onderzoek gedaan wordt bij patiënten na een ischemisch CVA. Het zou zinvol zijn om onderzoeken te doen naar de verschillen en overeenkomsten tussen het herstel van CVA-patiënten waarbij de oorzaak van het CVA anders is. De BI heeft een hoge correlatie met de FIM, waarin zowel motorische als cognitieve functies worden gescoord. De FAC heeft, drie weken na een CVA, een hoge correlatie met de Rivermead Mobility Index (RMI). De RMI is een scorelijst die loopvaardigheid en mobiliteitsgerelateerde vaardigheden meet. De FAC heeft daarnaast een hoge correlatie met loopsnelheid, staplengte en de 6-minuten wandeltest (conditie). De MI voor de arm correleert hoog met de Action Research Arm Test (ARAT) en voor het been redelijk met de dynamometer. Samenvattend betekent dit dat met de BI, de FAC en de MI een goed beeld kan worden geschetst van het dagelijks functioneren van een CVA-patiënt. Het zou in toekomstig onderzoek nuttig zijn om het meest bepalende meetinstrument vast te stellen of te concluderen dat de combinatie juist noodzakelijk is. Ook de TCT is bij de patiënt in het case report afgenomen. Deze test zit standaard in de basisklinimetriesets van het Universitair Netwerk Consensus Ouderenzorg-Mobiliteit (UNCO-MOB), de KNGF-richtlijn Beroerte en wordt gebruikt in vrijwel alle zie-

2,5

2

1,5 FAC

1

0,5

0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 weken na het CVA

Grafiek 3: Verbetering van de loopvaardigheid gemeten met de Functional Ambulation Categories (FAC)

score TCT

lijk thuisplaatsing mogelijk zal zijn.

100 90 80 70 60 50 TCT

40 30 20 10 0

5

6

8

19 weken na CVA

Grafiek 4: Herstel van de rompfunctie gemeten met de Trunc Control Test (TCT)

kenhuizen. Het is de vraag hoeveel informatie deze test oplevert. In de praktijk worden patiënten gezien met een beperkte rompfunctie die toch lopen met een rollator bij voldoende armfunctie. Omgekeerd zijn er patiënten met een goede rompfunctie die nauwelijks tot activiteiten in staat zijn. Naast de TCT moet dus altijd andere klinimetrie gebruikt

worden om ADL-vaardigheden of loopvaardigheid te beoordelen. Een slechte rompfunctie veroorzaakt vrijwel altijd volledige ADL-afhankelijkheid. Verder onderzoek zou misschien een uitspraak kunnen doen over de relatie tussen rompfunctie en een slechte prognose na CVA waarbij geen herstel optreedt. De triage van de Geriatrische

45

CVA-revalidatie lijkt op basis van dit case report onder de loep te moeten worden genomen. Bij ontslag uit het ziekenhuis zal bij de groep met een slechte prognose vaak worden verwacht dat deze patiënten uiteindelijk niet meer naar huis of naar een verzorgingshuis kunnen gaan. Het is ook de vraag of op dat moment ‘iets’ te meten is waardoor het onderscheid gemaakt kan worden tussen de stabiel slechte groep en de slechte groep die alsnog herstelt. Alleen de premorbide mobiliteitsbeperkende factoren en misschien een zeer slechte rompfunctie zouden vroege indicatoren kunnen zijn. Literatuurlijst 1) Kennisnetwerk CVA. Zorgstandaard CVA/TIA. Maastricht, 2011. 2) Harmeling-van der Wel BC, Veerbeek JM, Nijland RHM, Beek MA van der, Cornelissen WAM, Goos AAG, et al. Vroegtijdig prognosticeren van herstel van loopvaardigheid en arm/handvaardigheid na een CVA. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2011;121(3):146-57. 3) Verhoeven S, Beusmans GHMI, Bentum STB van, Binsbergen JJ van, Pleumeekers HJCM, Schuling J, et al. NHG-Standaard CVA. Huisarts Wet 2004;47(101):509-20. 4) Faber R, Naber M (red.), Werkgroep CVA NederlandBeslishulp Beroerte. Hilversum, Mewadruk, 2010. 5) Kwakkel G, Kollen BJ. Predicting functional outcome after stroke: What is relevant? Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie. 2011;12(2):55-61. 6) Bagg S, Pombo AP, Hopman W. Effect of age on functional outcomes after stroke rehabilitation. Stroke. 2002;33:179-85. 7) Verenso, specialisten in ouderenge-

46

neeskunde. Triage Instrument Revalidatiezorg. Utrecht, 2012. 8) Handleiding DBC-productstructuur geriatrische revalidatie. Toelichting op de grz-productstructuur en spelregels voor de DBC-registratie 2013. DBC Onderhoud, versie 0.3. 9) Commissie CVA-Revalidatie. Revalidatie na een beroerte, richtlijnen en

review). Stroke. 2011;42:1146-51. 20) Haan R de, Limburg M, Schuling J, Broeshart J, Jonkers L, Van Zuylen P. Klinimetrische evaluatie van de Barthel Index, een maat voor beperkingen in het dagelijks functioneren. Ned Tijdschr Geneesk. 1993;137(18):917-21. 21) Bai Y, Hu Y, Wu Y, Zhu Y, He Q, Jiang C, et al. A prospective, random-

aanbevelingen voor zorgverleners. Den Haag, Nederlandse Hartstichting, 2001. 10) Nederlandse Vereniging voor Neurologie. CBO-Richtlijn ‘Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte’. Utrecht, 2008. 11) Langhorne P, Coupar F, Pollack A. Motor recovery after stroke: a systematic review. Lancet Neurol. 2009;8(8):741-54. 12) Bowden MG, Embry AE, Gregory CM. Physical therapy adjuvants to promote optimization of walking recovery after stroke. Stroke Res Treat. 2011;2011:601416. 13) Outermans J, Peppen R van. Trainen na een beroerte: dat kan! Trainen van de fysieke fitheid bij CVA-patiënten voor het verbeteren van de loopvaardigheid. Sportgericht. 2007;61(6):37-40. 14) Ryu JS, Lee JW, Lee SI, Chun MH. Factors predictive of spasticity and their effects on motor recovery and functional outcomes in stroke patients. Top Stroke Rehabil. 2010;17(5):380-8. 15) Karnath HO, Broetz D, Understanding and treating “pusher syndrome”. Phys Ther. 2003;83(12):1119-25. 16) Roller ML. The ‘Pusher Syndrome’. J Neurol Phys Ther. 2004;28(1):29-38. 17) Nakao S, Takata S, Uemura H, Kashihara M, Osawa T, Komatsu K, et al. Relationship between Barthel Index scores during the acute phase of rehabilitation and subsequent ADL in stroke patients. J Med Invest. 2010;57(1-2):81-8. 18) www.meetinstrumentenzorg.nl 19) Quinn TJ, Langhorne P, Stott DJ. Barthel Index for Stroke Trials(progress

ized, single-blinded trial on the effect of early rehabilitation on daily activities and motor function of patients with hemorrhagic stroke. J Clin Neurosc. 2012;19(10):1376-9. 22) Ikram MA, Wieberdink RG, Koudstaal PJ. International epidemiology of intracerebral hemorrghage. Curr Atheroscler Rep. 2012;14(4):300-6. 23) Kuks JBM , Snoek JW. Klinische Neurologie. Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2007, pag. 255. 24) Kashihara M, Nakao S, Kawasaki J, Takata S, Nagahiro S, Kaji R, et al. Long-term outcome of severe stroke patients: Is the ADL status at discharge from a stroke center indicative of the long-term outcome? J Med Invest. 2011;58:227-34. 25) Teasell R, Bayona N, Salter K, Hellings C, Bitensky J. Progress in clinical neurosciences: stroke recovery and rehabilitation. Can J Neurol Sci. 2006;33(4):357-64. 26) Hancock NJ, Shepstone L, Rowe P, Myint P, Pomeroy V. Clinical efficacy and prognostic indicators for lower limb pedaling early after stroke: study protocol for a pilot randomized controlled trial. Trials. 2011;12: 68. 27) Westlake KP, Nagarajan SS. Functional connectivity in relation to motor performance after stroke. Front Syst Neurosc. 2011;5:8. 28) Krakauer JW. Motor learning: its relevance to stroke recovery and neurorehabilitation. Curr Opni Neurol. 2006;19:84-90. 29) Zedlitz A. Zorgwijzer vermoeidheid.


Hersenstichting Nederland, 2010. 30) Boyd LA, Winstein CJ. Providing explicit information disrupts implicit motor learning after basal ganglia stroke. Learn Mem. 2004;11(4):388-96. 31) Beek PJ. Motorisch leren: het belang van een externe focus van aandacht. Sportgericht. 2011;65(3):2-5.

Heeft u vragen, wilt u informatie of wilt u het bestuur helpen bij bepaalde activiteiten? Maak het kenbaar of laat ons uw mening horen via [email protected]. vakblad NVFG, december 2012

47

Een slechte prognose en een traag herstel na een beroerte: toch intensief revalideren of is de patiënt kansloos?

Recommend Documents