Een internationale vergelijking van bekostigingshervormingen: Lessen van het AQC
Jeroen N. Struijs & Suzanne Ruwaard Clingendael European Health Forum Den Haag, 25/03/2015
Verzekeraar
Zorginkoopmarkt Zorgverzekeringsmarkt
Zorgaanbieders Zorgverleningsmarkt
Patient/ consument
2
3
Juridische entiteit
Per verrichting (FFS)
Integrale Bekostiging
‘Shared Savings’
Bron: Averill et al., 2010, bewerkt voor Nederlandse bekostigingsmodellen
Uitkomst Bekostiging
Centrale vragen 1. 2.
Hoe bekostigingshervormingen in verschillende landen vormgegeven? Hoe kunnen zorginkoopcontracten bijdragen aan kwaliteitsverbeteringen en kostenreducties in de zorg? (lessen van de AQC voor NL)
Casussen: - Zorggroepen / Integrale bekostiging (NL) - Alternative Quality Contract (AQC) (US) - MSSP ACOs (US) - Clinical Commissioning Groups (England)
Methode: semi-gestructureerde interviews en literatuur
Integrale Bekostiging
Verzekeraar Integrale bekostiging contract (ziektespecifiek, m.n. eerstelijnzorg)
Zorggroep
abonnement
salaris
abonnement
Aanbieder
Aanbieder
Aanbieder
abonnement
Aanbieder
verrichting
Aanbieder
5
Medicare Shared Savings Program ACOs Medicare Shared savings contract
ACO
FFS Zorgaanbieder
Downstream provider
FFS = Fee For Service
FFS Zorgaanbieder
FFS Zorgaanbieder
‘Preferred Providers’ (PPs)
wisselend Zorgaanbieder
wisselend Zorgaanbieder
‘Principle Accountable Provider’ (PAPs) 6
Alternative Quality Contract (AQC) BlueCross BlueShield AQC contract
AQC group
FFS
FFS
FFS
Aanbieder
Aanbieder
Aanbieder
FFS = Fee For Service
Multiple PRIMARY CARE PHYSICIAN
Mutliple Aanbieder
Bekostigingshervormingen in Engeland
NHS England Budget allocatie formule + kwaliteitsbonus
CCG
contract
Gespecialiseerde zorg
contract
contract
contract
contract
GP
Aanbieder
Aanbieder
Aanbieder
CCG: Clinical Commissioning Group
contract
Aanbieder
8
Samengevat (I) • Rol eerstelijnszorg wordt versterkt in alle modellen: – Opschalen van organizatiegraad eerstelijnszorg – ‘toewijzen’ van patienten aan huisarts (AQC, CG, CCG) • Verschillende markten: – US: prijs-sensitieve verwijsmechanismen zorgverleningsmarkt – Engeland + NL: gebruikmaken van klinische kennis van de huisarts zorginkoopmarkt
• Kwaliteitsverbetering gekoppeld aan bekostiging in de meeste modellen (CCG, ACOs, AQC) 9
Samengevat (II) • Verschil in aanpak tussen landen: – NL: ziekte-specifieke benadering (met volledig risico) – Andere landen: Zorgbrede benadering (met beperkt risico) • Maar; ‘health care is local’; – Markt structuur: diversiteit in AQC contracten – Data beschikbaar voor zorgaanbieders – Vrijwillig (CGs, ACOs and AQC) vs. verplicht (England) 10
Lessen van de AQC AQC
-
-
Shared savings contract (twee zijdig) FFS omgeving Shared saving afhankelijk van resultaat indicatoren
‘Key drivers’
‘Transferable Lessons’
‘Succesfactoren’
Randvoorwaarden (context afhankelijk en context onafhankelijk)
Bron: Ruwaard, et al. Transferring key drivers in provider-payer contracts: Lessons from the AQC (in preparation)
‘Succesfactoren’ Het AQC geeft de aanbieder een prikkel en de mogelijkheid om patiënten te sturen naar hoog-kwaliteit en betaalbare aanbieders • Prikkel om te sturen: – (1) Vormgeving bekostigingsmodel
• Mogelijkheid om te sturen: – (2) Verplichte verwijzing van vaste huisarts – (3) Data
• Inzet van verzekeraar Maar, - Het vervullen van deze 3 criteria in een andere setting hoeft niet automatisch tot soortgelijke succesen te leiden - Daarnaast zijn deze 3 criteria niet per se de enige manier om aanbieders een prikkel en de mogelijkheid te geven om te sturen
Lessen voor het ‘buitenland’: context-onafhankelijk 1. Het bekostigingsmodel werkt het beste op grote schaal: het succes van de hervorming neemt toe naarmate aanbieders soortgelijke prikkels ervaren 2. Haal eerst de ‘grote’ spelers binnen: deze aanbieders (1) kunnen het risico het makkelijkst dragen, (2) spelen een belangrijke rol in het reduceren van kosten, (3) en kunnen het moeilijkst zijn om te overtuigen 3. Start met genereuze en lange-termijn contracten: aanbieders moeten de middelen en tijd hebben om de hervorming door te voeren
4. Vooraf afgebakende populatie: Het ex ante definiëren van een populatie geeft een verhoogde prikkel om juist deze populatie proactief te managen
Lessen voor het buitenland: context-afhankelijk 5. Stel verwijzing verplicht: Als het niet mogelijk is om patiënten aan een vaste huisarts te koppelen, dan kan het verplicht stellen van een verwijzing van een huisarts een alternatieve oplossing bieden
6. De marktstructuur moet sturen toelaten: De structuur van de aanbiedersmarkt moet zo georganiseerd zijn dat er voldoende concurrerende aanbieders zijn die eenzelfde geografische markt delen
7. Beleid, wet- en regelgeving: regelgeving mag het introduceren van het bekostigingsmodel niet belemmeren
Discussie • Een soortgelijk bekostigingsmodel kan in andere settingen geïntroduceerd worden zolang aanbieders een ‘prikkel en de mogelijkheid hebben om te sturen’ • Contextuele lessen: Voldoet Nederland aan de randvoorwaarden? • Hoe sturen juridische entiteiten hun ‘downstream providers’? • Hoe duurzaam zijn de AQC resultaten? • Arbeidssatisfactie van zorgaanbieders onderbelicht
Conclusie • Juridische entiteiten die financiele risico’s op zich gaan nemen staan nog steeds in de kinderschoenen maar sterk in ontwikkeling • In alle modellen een beperkt risico voor zorgaanbieders maar bevatten wel prikkels om zinnige en gepaste zorg te bieden • ‘Uitkomstbekostiging’ nog ver weg
16
Dank voor uw aandacht! Jeroen Struijs (
[email protected] / +316 46312583)
Suzanne Ruwaard (
[email protected]/ +3161337795) Bronnen Struijs and Rosenthal. Shifting accountability. A cross-country comparison of payment reforms (in preparation) -
Ruwaard, Struijs, Douven en Polder. Innovatieve contracten prikkelen tot kwaliteit en kostenbeheersing. Medisch Contact Ruwaard, et al. Transferring key drivers in provider-payer contracts. Lessons from the AQC (in preparation) 17
