Een houding- en bewegingsprogramma voor ouderen met depressieve klachten in de psychiatrie
Door: Sudiejaar: AK-docent: SLB´er: Opdrachtgever:
Hedwig Hendriks, Tabea Behrends 2006/2007 Piet Biermans Wienand Remkes GGZ Noord-Midden Limburg, afdeling ouderenpsychiatrie te Venray
Inhoudsopgave Inhoudsopgave ........................................................................................................... 2 1. Inleiding .................................................................................................................. 3 1.1 Aanleiding van het onderzoek........................................................................... 3 1.2 Situatieschets.................................................................................................... 3 1.3 Inhoudelijke oriëntatie ....................................................................................... 4 1.3.1 Depressie ................................................................................................... 4 1.3.2 Ouderen psychiatrie ................................................................................... 5 1.3.3 Ouderen en bewegen ................................................................................. 6 1.3.4 Opstellen van een houding- en bewegingsprogramma .............................. 8 1.4 Doelstelling ..................................................................................................... 11 1.5 Onderzoeksvragen.......................................................................................... 11 2. Methode................................................................................................................ 13 2.1 Onderzoeksbenadering................................................................................... 13 2.2 Databronnen ................................................................................................... 13 2.3 Dataverzamelingstechnieken .......................................................................... 14 2.4 Kwaliteitsactiviteiten ........................................................................................ 15 2.5 Verloop van dataverzameling.......................................................................... 15 2.6 Analysemethoden ........................................................................................... 16 3. Resultaten ............................................................................................................ 19 4. Conclusie.............................................................................................................. 23 4.1 Beantwoording onderzoeksvragen.................................................................. 23 4.2 Discussie......................................................................................................... 25 4.3 Aanbevelingen ................................................................................................ 26 5. Samenvattingen.................................................................................................... 27 5.1 Samenvatting in het Nederlands ..................................................................... 27 5.2 Summary in English ........................................................................................ 28 6. Appendix............................................................................................................... 29 6.1 Verloop van de pilot ........................................................................................ 29 6.2 Analysemethode ............................................................................................. 29 6.3 Kwaliteitsactiviteiten ........................................................................................ 29 6.4 Resultaten....................................................................................................... 30 6.5 Conclusie ........................................................................................................ 32 6.5.1 Doelstelling pilot? ......................................................................................... 32 6.6 Discussie......................................................................................................... 32 6.7 Aanbevelingen ................................................................................................ 33 7. Literatuurlijst en bijlage ......................................................................................... 35 7.1 Literatuurlijst.................................................................................................... 35 7.2 Bijlage ............................................................................................................. 37 7.2.1 VAS-score resutaten ................................................................................ 37 7.2.2 Evaluatieformulier..................................................................................... 38 7.2.3 Het programma
2
1. Inleiding 1.1 Aanleiding van het onderzoek Op onze stages in het derde jaar hebben we allebei te maken gehad met psychiatrische patiënten. Tabea liep stage in het Rijnstate ziekenhuis in Arnhem, waar ze regelmatig op de PAAZ werkte. Hedwig liep haar eerste stage op verschillende afdelingen ouderenpsychiatrie binnen het Vincent van Gogh instituut te Venray. Wat wij hebben gemerkt gedurende deze stages is dat het fysiotherapeutisch werken in de psychiatrie heel andere eisen stelt aan de therapeut dan in een particuliere praktijk. Voor het werken met psychiatrische patiënten moet men vooral op communicatief niveau sterk zijn. Deze doelgroep is op sociaal gebeid weinig competent en moeilijk te motiveren tot activiteit. Om tot een goede conversatie te komen is creativiteit een vereiste. Dit aspect beviel ons tijdens onze stages erg goed en onze sterke kant kwam hierin goed naar voren. De interesse in de psychiatrie werd hierdoor gewekt en daarom wil Hedwig in de toekomst graag psychologie gaan studeren en Tabea wil graag in Duitsland als fysiotherapeute in de psychiatrie aan de slag. Hedwig had aan haar stage nog contacten overgehouden. Haar stagebegeleidsters boden aan, ondersteuning te bieden bij het realiseren van een afstudeerproject binnen de instelling GGZ Noord- en Midden Limburg op de afdeling ouderenpsychiatrie. In de ontwerpfase van ons onderzoek zijn we intensief in gesprek gegaan met de fysiotherapeuten binnen deze instelling. Uit deze gesprekken kwam naar voren dat bij ouderen binnen de psychiatrie vaak een afwijkende houding te zien is met als gevolg bijvoorbeeld rugklachten of een verhoogd valrisico. Het bleek dat vooral ouderen met depressieve klachten dit houdingspatroon vertoonden. Hieruit is het idee ontstaan om een houding -en bewegingsprogramma op te stellen voor deze doelgroep.
1.2 Situatieschets Depressieve klachten komen veel voor binnen de psychiatrie. Vaak zijn dit niet de enige klachten, maar heeft de cliënt een veel complexer klachtenbeeld. Uit gesprekken met het werkveld bleek dat ouderen met depressieve klachten in de loop van de tijd een voorover gebogen houding ontwikkelen. De ogen worden naar de grond gericht en ze krijgen een versterkte kyfose in de thoracale wervelkolom. Dit kan tot moeilijkheden in het dagelijkse leven leiden. Activiteiten zoals spullen uit de kast pakken en veilig over de afdeling lopen worden daardoor moeilijk of zelfs gevaarlijk. Ook brengt deze houding vaak lichamelijke klachten met zich mee, zoals rug- of nekklachten. Op de afdeling ouderenpsychiatrie te Venray wonen de cliënten in groepen van tien tot twaalf mensen. Vaak leven ze er al vele jaren en blijven daar de rest van hun leven. Hun dag bestaat uit eten, rusten en slapen, ook is er een aanbod van bepaalde activiteiten waaraan deelname vrijblijvend is. Bij voorkeur kiezen de mensen ervoor om in hun stoel te blijven zitten. Dit betekent dat hun dagelijks leven er passief uitziet en hun activiteiten beperkt worden tot het hoogst noodzakelijke, zoals het eten en naar de WC toe gaan.
3
De twee fysiotherapeuten geven aan vanwege tijdsgebrek te weinig aandacht aan het activeren en het verbeteren van de houding van de cliënten te kunnen schenken. Hun werkzaamheden beperken zich tot individuele therapie op verwijzing van een arts of team. Deelname aan een houding- en bewegingsprogramma zal voor de cliënten positieve gevolgen hebben op de kwaliteit van leven. Het is de verwachting dat naast de cliënten ook de verpleging profijt zal hebben van de verbeterde houding van de cliënten, er zal tijd en fysieke kracht bespaard worden. Ook de fysiotherapeut zal economischer kunnen werken omdat hij met het programma meerdere cliënten tegelijk behandelt en zo meer tijd overhoudt voor individuele therapie. De bestaande bewegingsprogramma’s voor ouderen (Hoof et al, 1990) zullen voor de mensen met depressieve klachten niet geschikt zijn. Een houding- en bewegingsprogramma voor ouderen met depressieve klachten in de chronische psychiatrie zal aan specifieke eisen moeten voldoen. Deze doelgroep kampt met problemen zoals: somberheid, angst, verstoord zelfbeeld en een verlaagd concentratievermogen. Ook zijn ze in hun sociale vermogen beperkt en is hun motivatie tot actief gedrag laag (Cullberg, 1995). Dit leidt vaak tot een sociaal isolement en een passieve leefstijl. Bij het ontwikkelen van dit specifieke programma zal rekening moeten worden gehouden met deze factoren.
1.3 Inhoudelijke oriëntatie 1.3.1 Depressie Wat is een depressieve stoornis? De meest gebruikte definitie binnen de psychiatrie komt uit het boek “DSM–IV”. Zij geven de volgende definitie voor een depressieve stoornis: “Een depressieve stoornis kenmerkt zich door een episode van minstens twee weken met ten minste vijf van de volgende symptomen die bijna elke dag aanwezig zijn: • depressieve stemming; • verlies van belangstelling en interesse in bijna alle activiteiten; • veranderde eetlust; • problemen met slapen; • gejaagd of geremd gedrag; • vermoeidheid en verlies van energie; • gevoelens van waardeloosheid of onterechte schuldgevoelens; • verminderd vermogen tot nadenken of concentratie; • terugkerende gedachten aan de dood. Er is sprake van een depressieve stoornis als deze bovenstaande symptomen niet toegeschreven kunnen worden aan een somatische aandoening, een rouwreactie of een andere psychotische stoornis.” Depressieve klachten In de psychiatrie zijn de cliënten veelal niet gediagnosticeerd met één hoofddiagnose. Ze hebben vaak tal van psychiatrische aandoeningen, die gecombineerd voorkomen en waarvan de oorzaak vaak niet meer te achterhalen is. Ook ligt het percentage cliënten met depressieve stoornis laag, ofschoon ze wel frequent depressieve klachten vertonen.
4
Mensen met depressieve klachten kunnen dezelfde symptomen vertonen als bij een depressieve stoornis alleen niet beschreven volgens de strenge criteria van “DSMIV”. Dit betekent dat iemand bijvoorbeeld door een lichamelijke ziekte of gebruik van medicatie een depressieve stemming en verminderde eetlust heeft. Hij vertoont geen van de andere symptomen en wordt daardoor niet gediagnosticeerd met een depressieve stoornis (Heeren, 2001), (Eisses, 2005). Epidemiologie Uit onderzoek is gebleken dat ongeveer 6% van de Nederlandse bevolking tot 65 jaar leidt aan een depressie of daar pas geleden mee te kampen heeft gehad. Bij jongeren is dit 2% tot 3% en bij ouderen 2%. In totaal zijn dit ongeveer 750.000 inwoners van Nederland. 1 De 2% bij de ouderenpopulatie is relatief laag en dit terwijl veel risicofactoren voor depressie zoals verlies van dierbaren en lichamelijke achteruitgang op oudere leeftijd juist vaak voorkomen (Heeren, 2001). Een reden hiervoor is dat de meeste bevolkingsstudies zich beperken tot zelfstandig wonende ouderen, hoewel een deel van de ouderen in een instelling woont. Deze worden in onderzoeken vaak buiten beschouwing gelaten. Een andere reden voor de lage prevalentie van depressie is de andere uitingsvorm bij ouderen dan bij jong volwassene. De diagnostische criteria zijn gebaseerd op jong volwassene en zijn dus moeilijk toepasbaar op ouderen. Daardoor wordt depressie minder vaak ontdekt (Heeren, 2001). Uit een onderzoek naar depressieve klachten in verzorgingstehuizen is gebleken dat 13% van de bewoners depressieve klachten vertoont (Eisses, 2005). Het percentage depressieve klachten in de ouderenpsychiatrie ligt echter veel hoger. Actuele cijfers hierover zijn in de literatuur moeilijk te vinden. Onderzoek van Roth in 1955 stelde vast, dat ongeveer 50% van de bewoners binnen de ouderenpsychiatrie met depressieve klachten te kampen heeft (Godderis, 1985). Redenen hiervoor zijn dat depressieve klachten vaak als bijwerking van medicijnen optreden of als comorbiditeit met andere psychiatrische aandoeningen ontstaan. 1.3.2 Ouderen psychiatrie Ouderenpsychiatrie algemeen Ouderenpsychiatrie is een onderdeel van de algemene psychiatrie. Naast een diversiteit aan psychische stoornissen komen er bij de cliënten in de ouderenpsychiatrie nog een aantal andere factoren bij kijken: zij hebben naast psychische problemen ook te maken met ouderdomsproblemen. Ouderen in de psychiatrie kenmerken zich door een vijftal factoren (Heeren, 2001): • cognitieve stoornissen; Met het ouder worden stijgt de kans op cognitieve stoornissen zoals dementie en een delier (een acute psychische stoornis ten gevolge van een lichamelijk aandoening). • lichamelijke comorbiditeit; De cliënten hebben al te kampen met een psychiatrische stoornis en kunnen er nog lichamelijke aandoeningen bij krijgen zoals een CVA of de ziekte van ¹ Bijl, R. V., Ravelli, A., en Zessen, G.van (1998). Prevalence of psychiatric disorder in the general population: results of The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Geraadpleegd op 7 april 2007 via http://www.trimbos.nl 5
Parkinson. Hierdoor wordt de diagnostiek in de ouderenpsychiatrie bemoeilijkt. Er moet goed onderzocht worden of de symptomen afkomstig zijn van de lichamelijke of psychische aandoening, want er is veel overlap tussen deze twee. Symptomen als moeheid, slechte eetlust en obstipatie kunnen zowel voorkomen bij de ziekte van Parkinson als bij een depressie. • functionele veranderingen; Bij het ouder worden horen ook veranderingen van het lichaam. Zowel de mobiliteit en het evenwicht als ook het gehoor en het zicht, kunnen in verband met de toenemende leeftijd continue achteruit gaan. Hierbij kunnen problemen ontstaan in de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL). • levensfaseproblemen; Psychische klachten worden vaak veroorzaakt of verergerd door levensfaseproblemen. Het werk dat wegvalt, vertrek van de kinderen uit huis, het overlijden van de partner en de steeds verdere achteruit gang van het eigen lichaam. Deze gebeurtenissen kunnen aanleiding zijn tot het gevoel van nutteloosheid of een minder gevoel van eigenwaarde. Dit kan uitmonden in een depressie of andere psychische klachten. • individuele verschillen. Op de afdelingen ouderenpsychiatrie tref je vele verschillende psychiatrische ziektebeelden aan. Ook lichamelijk is er veel verschil in niveau. De ene cliënt is op zijn tachtigste nog fit, terwijl de ander op zestig jarige leeftijd bedlegerig is. De grote onderlinge verschillen zorgen ervoor dat er veel verschillende therapievormen aangeboden moeten worden en iedere cliënt een apart programma volgt. Fysiotherapie binnen de psychiatrie De fysiotherapeut binnen de psychiatrie draagt door middel van diagnostiek, behandeling en advisering bij aan het herstel en/of het behouden van de functionele mogelijkheden van de cliënt. Over het algemeen wordt de fysiotherapeut ingeschakeld als er een specifieke vraag of probleem is met het bewegingsapparaat van een cliënt. Dit kan op basis van een verwijzing van een arts zijn, maar ook van het team waar de cliënt onder valt. Er kan ook een beroep worden gedaan op de fysiotherapeut voor psychische klachten. Het lichaam blijft dan wel het aangrijpingspunt, maar door bijvoorbeeld ontspanningstherapie of “running therapy” kan ook de psyche beïnvloedt worden (Profielschets Fysiotherapie in de Psychiatrie, 2002). 1.3.3 Ouderen en bewegen Relevantie van lichamelijke activiteit op de fysieke gezondheid In de `Nederlandse Norm Gezond Bewegen` werd in 2000 een norm vastgesteld, hoeveel een mens moet bewegen om gezond te blijven. Voor volwassenen luidt de norm dat ze ten minste vijf dagen in de week (maar het liefst elke dag) een half uur matig intensief moeten bewegen. Voor mensen ouder dan 55 jaar geldt hetzelfde. Voor degenen die daar niet toe in staat zijn geldt dat elke lichaamsbeweging meegenomen is (Stel, 2005). Regelmatige lichamelijke activiteit heeft zowel curatief als preventief een positieve invloed op de gezondheid. Door lichamelijke activiteit neemt de spiermassa toe en de leeftijdsgebonden spierafbraak wordt tegen gegaan. Ook wordt de kans op vallen en botbreuken kleiner 6
en de lichaamshouding verbetert. Het risico op ziekten zoals diabetes en hart- en vaatziekten, osteoporose en bepaalde vormen van kanker wordt gereduceerd (De Kerk en Waarts, 2001). Daarnaast heeft lichamelijke activiteit een positieve invloed op de hart- en longfunctie en zorgt voor een goede nachtrust (Stel, 2005). Het positief beïnvloeden van de lichaamsfuncties heeft als gevolg het beter en langer zelfstandig kunnen functioneren van de oudere mens (Noten, 2001). Uit een onderzoek van Visser (2000) kwam naar voren, dat de afname van de mobiliteit als gevolg van veroudering niet te voorkomen is door regelmatig te bewegen. Wel bleek, dat de mobiliteit van lichamelijk actieve mensen minder snel achteruit ging in vergelijking met mensen, die niets aan bewegen deden. Lichamelijke activiteit speelt dus blijkbaar een rol bij de vertraging van de achteruitgang in mobiliteit bij ouderen. Hierbij geldt dat enige activiteit al een positieve invloed heeft op het behouden van de mobiliteit (Stel, 2005). Relevantie van lichamelijke activiteit op depressieve klachten bij ouderen Depressie, angst en cognitieve stoornissen zijn psychische problemen die bij ouderen veel voorkomen (Schoenmakers-Salkinoja en Timmermans, 2001). Bewegen kan verschillende positieve gevolgen voor de psyche hebben. Voorbeelden hiervan zijn: een verbeterde stemming, meer zelfwaardering, beter cognitief functioneren en beter met stress om kunnen gaan (Stel, 2005). Het is aangetoond, dat bij mensen met depressieve klachten doorgaans sprake is van meer dan een gemiddelde inactiviteit en dat deelname aan een bewegingsprogramma een aantoonbaar gunstig effect heeft op depressieve symptomen. De effecten van bewegen zijn zelfs vergelijkbaar met de effecten van allerlei vormen van psychotherapie (Stel, 2005). Ook lijkt bij depressieve klachten enkele keren per week (matig intensief) bewegen (stevig doorwandelen of hardlopen) min of meer hetzelfde behandeleffect te geven als antidepressiva. Medicatie heeft echter veel meer bijwerkingen. Gunstige effecten zijn al waarneembaar na vijf weken, drie keer in de week 20 -60 minuten bewegen (Stel, 2005). Een veel gepubliceerde, bewezen therapievorm voor het beïnvloeden van depressieve klachten is “runningtherapy”. 2 Dit is een vorm van aërobe training, waarvan het gunstige effect op de stemming bewezen is. Werkingsmechanismen van fysieke activiteit op de depressieve klachten Er bestaan meerde theorieën over de mechanismen, die depressieve klachten doen verminderen. Door aërobe training komen endorfinen vrij in de hersenen, wat tot positieve gevoelens leidt tijdens en na de training. Een andere theorie is, dat door de toename van de bloedsomloop in de hersenen een activering van verschillende neurotransmittersystemen (zoals noradrenaline of serotonine, die ook betrokken zijn bij antipsychotische medicatie) de verbetering van de stemming veroorzaken. Sommige onderzoekers nemen aan, dat de toename van lichaamswarmte door het bewegen een rustgevende werking heeft. Anderen gaan er zelfs van uit, dat depressieve gevoelens niet verenigbaar zijn met de ritmische aanspanningen van de grote groepen lange spieren. 2
Bosscher, R.J. (1991) Runningtherapie bij depressie een experiment: Bewegen & Hulpverlenen. Geraadpleegd op 7 april 2007 via http://www.pmtinfosite.nl/gastaut/01031bur.htm
7
Verder is het waarschijnlijk dat fysieke activiteit mensen met depressieve klachten afleiden om daarover te piekeren, ook over andere dingen kunnen ze tijdens het programma nauwelijks nadenken (Stel, 2005). 1.3.4 Opstellen van een houding- en bewegingsprogramma Voor het opstellen van een houding- en bewegingsprogramma voor ouderen met depressieve klachten binnen de psychiatrie moet naast trainingsprincipes ter verbetering van de houding ook rekening gehouden worden met het specifieke gedrag dat voortkomt uit de symptomen van depressieve klachten. Symptoomgedrag bij depressieve klachten Depressieve klachten kennen vele symptomen, die in verschillende mate en aantallen bij cliënten voor kunnen komen. Voor het opstellen van een houding- en bewegingsprogramma zijn de volgende symptomen van belang 3: • depressieve stemming of negativiteit; • interesse verlies; • slaapproblemen; • dagschommelingen; • traagheid of onrust; • concentratieproblemen; • gebrek aan motivatie; • angst; • verlaagd zelfbeeld. Depressieve stemming Het opvallendste kenmerk van depressieve klachten is een depressieve stemming. Ouderen met deze stemming zijn vaak voortdurend pessimistisch over alles wat er in hun omgeving gebeurt. Het lukt bijna niet ergens nog plezier aan te beleven, daarom zal de motivatie om deel te nemen aan een bewegingsprogramma zeer gering zijn (Cullberg, 2005). Interesse verlies Daarnaast kan er sprake zijn van interesse verlies in zichzelf en de omgeving (Heeren, 2001). Hobby’s, familie of kennissen worden verwaarloosd en de cliënt houdt zich niet meer bezig met wat er in zijn omgeving gebeurt. De interactie met andere deelnemers in een groep zal daarom moeilijk gaan. De cliënt is niet meer nieuwsgierig en wil al helemaal geen nieuwe dingen proberen. Slaapproblemen Slaapproblemen zijn een veel voorkomend verschijnsel bij depressieve klachten. Het continue gebrek aan een goede nachtrust resulteert in een cliënt die gedurende de dag zeer vermoeid is, weinig energie heeft en zich futloos voelt. Dagschommelingen Bij cliënten met depressieve klachten kan er een groot verschil zitten in de stemming en gevoelens in de ochtend in vergelijking met de avond. Over het algemeen zijn de ochtenden het moeilijkst door te komen, vanwege gepieker over de lange dag die nog komen gaat (Cullberg, 2005). 3
Houtman, R.B. (2002) Depressie. Geraadpleegd op 17 april 2007 via http://www.spreekuurthuis.nl/themapag.html?hfdstk=2&thema=Depressie
8
Traagheid of onrust Deze traagheid geldt voor het spreken, nadenken en het bewegen. De bewegingen verlopen uiterst traag een antwoord op een vraag kan lang op zich laten wachten en de cliënt zal niet snel iets uit zichzelf zeggen. Als er dan gesproken wordt is dit zacht en met een monotone stem. Het tegenovergestelde komt ook voor, hierbij zal de cliënt onrustig zijn. Dit uit zich door het heen weer lopen op de gang of bijvoorbeeld het tikken met vingers op de tafel. Door deze grote verschillen zal een individuele benadering tijdens een groepsactiviteit noodzakelijk zijn. Concentratieproblemen Een cliënt met depressieve klachten kan ook problemen hebben met de concentratie. Hij heeft moeite zijn aandacht ergens bij te houden. Angst Bij depressieve klachten kan diffuse angst voorkomen. Dit is een onverklaarbare angst voor bijvoorbeeld medemensen, voorwerpen of ruimtes (Cullberg, 2005). Verlaagd zelfbeeld Vaak denkt de cliënt iets niet te kunnen, wat hij fysiek en cognitief eigenlijk gemakkelijk aan zou moeten kunnen. Dit kan voortkomen uit een verlaagd zelfbeeld en het gevoel van waardeloosheid. Deze gedachten zullen de cliënt belemmeren in het uitoefenen van nieuwe dingen. Motivatie Concluderend kunnen we zeggen dat deze specifieke symptomen de motivatie van de cliënten tot enige activiteit kunnen belemmeren. Angst en depressieve stemming kunnen er bijvoorbeeld voor zorgen dat de cliënt überhaupt niet wil beginnen aan iets nieuws. Hierdoor zou een groep samenstellen problemen op kunnen leveren. Daarnaast kan een cliënt die aangegeven had om mee te willen doen aan de activiteit, toch de dag zelf niet meer gemotiveerd zijn. Dit kan veroorzaakt worden door dagschommelingen of slaapproblemen. Hierdoor zal de grote van de groep telkens kunnen variëren, waardoor een samenhorigheidsgevoel binnen de groep minder snel tot stand kan komen. Ten slotte kan een cliënt tijdens een activiteit zijn motivatie in de oefening verliezen, dit kan komen door interesseverlies in de omgeving. Het gevolg kan zijn dat zijn aandacht verslapt, in zichzelf keert en mogelijk zelfs in slaap valt. Er zal daarom expliciete aandacht geschonken moeten worden aan het opbouwen van therapietrouw . Houding en depressieve klachten Een goed gestapelde wervelkolom is een voorwaarde voor een opgerichte houding. De houdingsspieren rond de wervelkolom moeten iets aan activiteit vertonen, om deze houding te handhaven. Een opgerichte houding is de basis om de spieren en gewrichten van de extremiteiten optimaal te kunnen benutten. Spieren kunnen zo de meeste kracht genereren en in de gewichten is een maximale bewegingsuitslag mogelijk. Bij een afwijkende houding echter neemt niet de wervelkolom het grootste deel van de kracht op zich, maar moeten de spieren het meeste werk verrichten. Dit kan spanningen in bepaalde spiergroepen veroorzaken en tot pijnklachten leiden. Naast de uit de leeftijd resulterende degeneratieve veranderingen van het lichaam, bijvoorbeeld de afbraak van spierweefsel (Noten, 2001), hebben ook depressieve klachten een zichtbare invloed op de houding.
9
Door verlies aan energie en interesse in de omgeving keren mensen met depressieve klachten vaak in zichzelf, ze reageren niet meer op prikkels van buitenaf en ontwikkelen een passieve levenstijl (Cullberg, 1995). Dit heeft vaak ook invloed op de houding, deze verandert van een actieve, opgerichte houding in een passieve houding. De tonische spieren (houdingsspieren) worden minder gebruikt en het lichaam geeft zich over aan de zwaartekracht. Op lange termijn resulteert het niet meer gebruiken van de tonische spieren in krachtsverlies. Daarnaast verliezen de gewrichten hun mobiliteit, omdat er veranderingen in de omliggende structuren zoals kapsel, banden en spieren ontstaan. De elasticiteit van het kapsel neemt af en de banden en spieren verkorten. Deze veranderingen houden de afwijkende houding in stand. Houdingsveranderingen die veel gezien worden bij mensen met langdurige depressieve klachten zien er als volgt uit: • versterkte thoracale kyfose; • protractie-depressie stand van de schouders; • flexie van de cervicale wervelkolom (blik naar de grond gericht), bij opkijken hyperextensie van de cervicale wervelkolom. Deze veranderde houding kan meerdere negatieve gevolgen hebben: • pijnklachten nek, schouder, rug; • verhoogd valrisico door verplaatsen van het zwaartepunt; • moeilijkheden ADL door verlies van kracht en mobiliteit; • verminderde werking van organen door beperkte ruimte bijvoorbeeld belemmering van de ademhaling. Beïnvloeden van de houding Om een verbetering van de houding tot stand te brengen moet zowel aan de mobiliteit als aan de kracht en coördinatie gewerkt worden. Zoals hierboven al beschreven vertonen mensen met depressieve klachten vaak een voorover gebogen houding met een versterkte thoracale kyfose. Om de rug weer te kunnen strekken moet eerst de mobiliteit vergroot worden. Om de opgerichte houding dan langdurig vol te kunnen houden vergt het spierkracht van de houdingsspieren rond de wervelkolom. De schouders, die vaak in een protractie-depressie stand staan, hebben door de verminderde activiteit een groot verlies aan mobiliteit. Ook de kracht in de armen zal door weinig gebruik sterk zijn afgenomen. Hier zal met een gerichte mobiliteit- en krachtopbouwtraining aandacht aan geschonken moeten worden. Ter verbetering van de mobiliteit is een training van 3 tot 5 keer per week, maar het liefst elke dag nodig. Men werkt in series van 5 met 3 tot 5 herhalingen, waarbij telkens 10 tot 30 seconden vastgehouden wordt. Om de kracht van de spieren te vergroten is duurtraining aan te bevelen, hier werkt men in series van 3 tot 5, met 10-15 herhalingen. De hersteltijd hierbij is 48 uur (Heyward, 2002). Tevens geldt dat oefeningen ter verbetering van de houding nauwkeuriger in zit uitgevoerd kunnen worden dan in stand (Beyschlag, 1989). Conclusie Bestaande bewegingsprogramma´s zijn voor deze doelgroep niet geschikt. Ten eerste omdat de cliënt in de ouderenpsychiatrie vaak geen ziekte inzicht heeft en daardoor het belang van bewegen niet inziet. Hierdoor heeft de cliënt geen besef van het nut voor deelname aan een activiteit. Het programma zal daarom voor een 10
gedeelte moeten bestaan uit functionele oefeningen voor de houding, maar moet in vergelijking met bestaande programma´s meer plezierige spelletjes en cognitieve uitdagingen bevatten om de motivatie van de cliënt vast te houden. Ten tweede zal het strikt werken volgens de trainingsprincipes bij ouderen binnen de psychiatrie niet lukken. Dit heeft met de leeftijd, maar ook met de psychiatrische achtergrond te maken. Hierdoor zal het vaak niet mogelijk zijn precies dat aantal herhalingen of series te doen. Toch geldt, zoals bij 3.1.al beschreven staat , volgens de “Nederlandse Norm Gezond Bewegen” voor degenen, die niet zoals aanbevolen 5 keer per week kunnen trainen elke lichaamsbeweging meegenomen is (Stel, 2005). Hieruit kan constateert worden, dat ook het aantal herhalingen en series niet zo exact volgens de regels gevolgd moet worden om een verbetering van de houding tot stand te brengen.
1.4 Doelstelling In deze paragraaf wordt het hoofddoel van het project benoemd. Het verbeteren van de uit de aandoening en leeftijd resulterende lichaamshouding van ouderen met depressieve klachten in de chronische psychiatrie en hiermee het tot stand brengen van een beter functioneren in hun dagelijks leven.
1.5 Onderzoeksvragen Het project heeft de volgende onderzoeksvraag: Hoe ziet een houding- en bewegingsprogramma eruit voor ouderen met depressieve klachten en een daaruit resulterende afwijkende lichaamshouding, die verblijven in de chronische psychiatrie? Toelichting: Onder chronische psychiatrie verstaat men een afdeling, waar mensen met langdurige aanhoudende psychiatrische klachten verblijven. Onder afwijkende lichaamshouding verstaan wij een bij ouderen met depressieve klachten vaak voorkomend houdingspatroon met onder andere een voorovergebogen romp, met een versterkte thoracale kyfose, wat gevolgen heeft voor de stand van de rest van het lichaam. Hierbij zijn de volgende subvragen van belang: Subvragen: - Wat zijn depressieve klachten? - Met welk symptoomgedrag van ouderen met depressieve klachten binnen de chronische psychiatrie, moet rekening gehouden worden bij het ontwerpen en uitvoeren van een houding- en bewegingsprogramma? - In hoeverre staat de afwijkende lichaamshouding in relatie met depressieve klachten en ouderdom? - Hoe kan een houdingsverandering tot stand gebracht worden? - Wat is de invloed van bewegen op de fysieke en psychische gezondheid? - Wat zijn criteria voor de bruikbaarheid van het houding- en bewegingsprogramma voor de specifieke doelgroep? 11
-
Wat onderscheidt het houding- en bewegingsprogramma van een bewegingsprogramma voor mensen zonder een psychiatrische stoornis?
12
2. Methode 2.1 Onderzoeksbenadering Dit onderzoek heeft een kwalitatieve benadering, omdat we de sociale werkelijkheid in de psychiatrie van binnenuit bestuderen en proberen te begrijpen. De methode voor dit onderzoek is gebaseerd op het boek: “Praktijkgericht onderzoek in zorg en welzijn” van Migchelbrink (2006). We gaan een ontwikkelingsonderzoek uitvoeren. In ons project gaat het om het maken van een geheel nieuw ontwerp, want het programma wat we gaan ontwerpen bestaat nog niet. Het nauwkeurig in kaart brengen van de huidige situatie van de doelgroep (inventarisatie-fase) dient als uitgangspositie voor het ontwikkelen van ons houding- en bewegingsprogramma (innovatie-fase). Het ontworpen product gaan we voorleggen aan een aantal geselecteerde beoordelaars (test-fase).
2.2 Databronnen Inventarisatiefase Voor de inventarisatiefase maken we gebruik van drie databronnen: literatuur, inhoudsdeskundigen en de sociale werkelijkheid. Literatuur Doel van het literatuuronderzoek is het om informatie te verzamelen over ouderdom en depressie, de psychiatrie en houdingsafwijkingen bij de doelgroep. Hiervoor zoeken we in boeken, tijdschriften en afstudeerprojecten in de medische bibliotheek van de Radboud Universiteit Nijmegen (RUN), de bibliotheek van de Hogeschool Arnhem en Nijmegen (HAN) in databanken zoals pubmed, cochrane en psychinfo en op internet. Inhoudsdeskundigen De inhoudsdeskundigen zijn drie fysiotherapeuten en vier verpleegkundigen, allen werkzaam binnen de GGZ op de afdeling ouderenpsychiatrie. Hierbij willen we informatie verkrijgen over de doelgroep, het opstellen van een houding- en bewegingsprogramma en de mogelijke problemen die voorkomen bij het werken met de doelgroep. De informatie van drie inhoudsdeskundigen, die jarenlange ervaring hebben met deze doelgroep, beschouwen wij als voldoende om een goede weerspiegeling van de sociale werkelijkheid van de doelgroep te verkrijgen. Sociale werkelijkheid We gaan gegevens verzamelen vanuit de sociale werkelijkheid over de doelgroep. Innovatiefase Om informatie over het opstellen van een houding- en bewegingsprogamma te verzamelen maken we wederom gebruik van de databronnen literatuur en inhoudsdeskundigen. Dit zijn naast de fysiotherapeuten werkzaam binnen de GGZ twee studenten fysiotherapie, die onderzoek doen naar een verwant thema. Testfase De inhoudsdeskundigen, die ons programma op bruikbaarheid, hanteerbaarheid, validiteit en logische opbouw gaan testen zijn drie fysiotherapeuten en één verpleegkundige. Dit zijn ten eerste een fysiotherapeute en een verpleegkundige 13
werkend op de afdeling ouderenpsychiatrie, ten tweede een fysiotherapeute werkend binnen de GGZ Noord-Midden Limburg op een andere locatie. Als laatste willen we proberen ons programma voor te leggen aan een fysiotherapeut van een andere GGZ-instelling. We kiezen voor vier inhoudsdeskundigen om de validiteit van de beoordeling te vergroten.
2.3 Dataverzamelingstechnieken Inventarisatiefase Inhoudsanalyse van literatuur Uit de bestudeerde literatuur gaan we de relevante teksten filteren, hierbij letten we op recentheid (sluit de literatuur aan bij de nieuwste ontwikkelingen?), validiteit (is de inhoud van de literatuur waarheidsgetrouw?) en bruikbaarheid (sluit de tekst aan bij ons thema?). Ook kijken we of de teksten evidenced based zijn. Vervolgens maken we samenvattingen van de belangrijkste paragrafen. Ongestructureerd informeel open interview We kiezen voor een ongestructureerd informeel open interview met de fysiotherapeuten en verpleging, omdat deze vorm van interviewen een open karakter heeft en een breed spectrum aan vragen toelaat. Deze techniek geeft ons de mogelijkheid om spontaan de verschillende disciplines te ondervragen over diverse onderwerpen. De interviews kunnen zowel groepsgewijs of individueel plaatsvinden. De inhoud van de vragen en de formulering worden niet van te voren vastgesteld, maar ontstaan tijdens het gesprek zelf. We willen informatie verkrijgen over de doelgroep, het opstellen van een houding- en bewegingsprogramma en de mogelijke problemen die voorkomen bij het werken met de doelgroep. Participerende observatie Om een realistisch beeld te krijgen van de sociale werkelijkheid van de doelgroep kiezen we voor participerende observatie. Als observatoren gaan we “incognito” te werk, dat betekent dat de te onderzoeken doelgroep niet op de hoogte is van het feit dat ze geobserveerd wordt. Dit geeft een objectief beeld van het gedrag, de gemoedstoestand, de alledaagse bezigheden en de lichaamshouding van de doelgroep. Deze zou zich, wetende dat ze geobserveerd wordt, mogelijk anders gedragen. De observaties doen we aan de hand van een door ons opgestelde observatielijst. Innovatiefase Inhoudsanalyse van literatuur De dataverzameling verloopt op dezelfde manier als tijdens de inventarisatiefase. Ongestructureerd informeel open interview De interviews met twee fysiotherapeuten en twee medestudenten verlopen op dezelfde manier als tijdens de inventarisatiefase, omdat we wederom een breed spectrum van gespreksonderwerpen aan bod willen laten komen. De kern van de vragen zal gaan over het opstellen van een houding- en bewegingsprogramma. Testfase Open halfgestructureerde interview
14
Voor de interviews hebben we gekozen voor de half gestructureerde variant. Daarbij gaan we een topiclijst opstellen, om gerichte vragen te stellen en er zeker van te zijn dat alle belangrijke aspecten aan bod komen. De vragen zullen betrekking hebben op de bruikbaarheid, hanteerbaarheid, validiteit en opbouw van het programma.
2.4 Kwaliteitsactiviteiten Bruikbaarheid Door een nauwe samenwerking met de fysiotherapeuten die werken met de doelgroep ontwikkelen we een programma dat aansluit bij de wensen en behoeften van de cliënten en medewerkers binnen de ouderenpsychiatrie in Venray. Het feit dat we de onderzoeksresultaten verwerken in een handleiding, zorgt ervoor dat derden concrete informatie hebben en goed voorbereid zijn om het programma in de toekomst uit te voeren. Validiteit en betrouwbaarheid Door het observeren van de doelgroep in hun sociale omgeving, kunnen we een programma ontwikkelen dat nauwgezet aansluit bij de alledaagse praktijk van de cliënten. Het nauwkeurig uitvoeren van een literatuuronderzoek zorgt ervoor dat we over voldoende kennis beschikken, om vervolgens een programma te ontwikkelen dat geschikt is voor ouderen met depressieve klachten. Door het bijhouden van een logboek maken we ons onderzoek transparant, dit maakt het voor anderen mogelijk de stappen en redeneringen te volgen en repliceren. Het feit dat we alle interviews en observaties met z’n tweeën uitvoeren, waarbij één persoon aantekeningen maakt, vergroot de betrouwbaarheid van de verworven gegevens. Hierdoor is de kans dat informatie verloren gaat of vertekent is aanzienlijk kleiner. Ook het bijhouden van een checklist tijdens een observatie en het tijdig uitwerken van de dataverzameling zorgt ervoor dat gegevens niet verloren gaan, doordat er dingen vergeten worden. Onze producten laten we wekelijks beoordelen door de afstudeerkring. Bovendien laten we de producten door inhoudsdeskundigen beoordelen, dit verhoogt de validiteit. Tijdens het onderzoek maken we gebruik van triangulatie van databronnen en dataverzamelingstechnieken. Naast literatuur raadplegen we de inhoudsdeskundigen en observeren we de sociale werkelijkheid en vergelijken we de uitkomsten hiervan met elkaar. Daarnaast gebruiken we meerdere onderzoekstechnieken namelijk participerende observatie en open interviews.
2.5 Verloop van dataverzameling Het literatuuronderzoek waarbij we in databanken op zoek gingen naar recente en evidente literatuur viel wat betreft één bepaald thema tegen. Er was zeer weinig informatie te vinden over de relatie tussen afwijkende houding en depressieve klachten. Over de andere thema’s was genoeg te vinden en daaruit hebben we de belangrijkste aspecten samengevat. De interviews met de inhoudsdeskundigen verliepen zoals gepland. Ons plan om meerdere keren de doelgroep te observeren hebben we na enige tijd verworpen. De reden hiervoor was dat de cliënten enorme individuele verschillen vertoonden op het gebied van lichamelijk functioneren. Ons doel, namelijk het verkrijgen van een 15
vertrekpunt voor het programma, was door deze verschillen niet haalbaar. Zowel uit de interviews als ook uit de observaties kwam naar voren dat de cliënten heel moeilijk te motiveren waren tot activiteit. Dit aspect kwam in ons plan nauwelijks aan bod. Daarom hebben we besloten meer aandacht aan symptoomgedrag van ouderen met depressieve klachten te besteden en aan technieken, om deze doelgroep te motiveren tot bewegen. Daarvoor hebben we ons nog eens in de literatuur verdiept. Aan de hand van de tot nu toe verzamelde gegevens waren we in staat een criterialijst op te stellen voor de selectie van de doelgroep. Het literatuuronderzoek ter voorbereiding op het opstellen van een houding- en bewegingsprogramma verliep zoals gepland. We hebben een aantal boeken over bestaande bewegingsprogramma’s gelezen en het belangrijkste samengevat en samen met de verzamelde gegevens uit de vorige fase verwerkt in een handleiding. Deze handleiding bevat informatie voor de lesgevende, hoe het programma uitgevoerd dient te worden. Daarnaast hebben we oefeningen voor het programma geselecteerd. Ons plan, om in de innovatiefase normaals in gesprek te gaan met de fysiotherapeuten hebben we verworpen, omdat we na de gesprekken met de twee medestudenten en de verzamelde literatuur voldoende informatie hadden om een houding- en bewegingsprogramma op te stellen. In verband met tijdsgebrek hebben we in de testfase het ontwikkelde product samen met de topiclijst naar drie fysiotherapeuten gemaild, in plaats van de interviews zelf af te nemen, zoals het eigenlijk gepland was. In eerste instantie wilden we drie fysiotherapeuten en een verpleegkundige benaderen om het product te beoordelen. Wederom vanwege tijdsgebrek is het ons niet gelukt om een fysiotherapeut van een andere instelling in te schakelen, de verpleegkundige beoordeling leek ons geen meerwaarde voor ons product, verpleegkundigen zijn niet deskundig genoeg op het gebied van houding en bewegen. Op ons verzoek het product binnen enkele weken te beoordelen werd niet ingegaan. Uiteindelijk hebben we pas na een maand hun feedback ontvangen. Vervolgens zijn we aan de slag gegaan, dit te verwerken in ons programma.
2.6 Analysemethoden De uit drie verschillende bronnen verkregen data, hebben we als volgt geanalyseerd. Observatie Zoals bij paragraaf 2.5 al beschreven, is de participerende observatie niet geheel volgens plan verlopen. We hebben hierbij wel aandacht besteedt aan het symptoomgedrag en globaal gekeken naar de houding van de doelgroep. Het lichamelijk functioneren in ADL-situaties, het inventariseren van het valrisico en een uitgebreide ganganalyse leken ons niet meer noodzakelijk, vanwege de grote individuele verschillen tussen cliënten op het gebied van lichamelijk functioneren. Daarom zouden er geen overeenkomsten zijn geweest tussen de uitkomsten van de metingen. Ons doel om een vertrekpunt voor het programma te verkrijgen zou dan niet behaald kunnen worden. In plaats daarvan hebben we het beginniveau van het programma laag gehouden, maar elke oefening kan door middel van variaties moeilijker en makkelijker gemaakt worden. Op deze manier kunnen alle cliënten ondanks hun niveauverschillen meedoen aan het programma.
16
Bij het analyseren van de observatie hebben we gebruik gemaakt van onze aantekeningen die genoteerd waren in de observatielijst. Voor de analyse hebben we de kernvragen van de observaties geprobeerd te beantwoorden. Met deze vragen wilden we antwoord krijgen op hoe symptoomgedrag bij de doelgroep in de werkelijkheid tot uiting komt. De observatielijst bevatte de volgende vragen. • Is de cliënt in zichzelf gekeerd? • Maakt de cliënt contact met de groep? • Toont de cliënt eigen initiatief en zo ja, waarvoor? • Reageert de cliënt op prikkels van buitenaf? • Zit de cliënt afgezonderd? • Gaat de cliënt gesprekken aan met andere cliënten of verpleging? • Wat is de indruk van de observator over de gemoedstoestand van de cliënt? • Wat is de indruk van de observator over de mate van activiteit van de cliënt? Daarnaast wilden we antwoord krijgen op de vraag of de houding van de doelgroep daadwerkelijk overeen kwam met datgene wat de fysiotherapeuten tijdens het werken met de doelgroep hebben opgemerkt. De reden waarom we deze kernvraag hebben opgenomen in onze observatielijst was, omdat we in ons literatuuronderzoek nauwelijks informatie over de relatie tussen ouderen met depressieve klachten en een afwijkende houding konden vinden. De ingevulde observatielijsten hebben we naast elkaar gelegd en vergeleken. De uitkomsten hiervan hebben we samengevat en vastgelegd op papier. Open interview We hebben er bewust voor gekozen, om de interviews niet te “labelen” omdat deze stap maar een klein onderdeel van ons project was en het te veel van onze tijd in beslag zou hebben genomen. Voor de interviews hebben we vragen opgesteld voor de verschillende disciplines. Van de verpleging wilden we informatie krijgen over de gang van zaken op de afdeling, zij kennen de cliënten het beste omdat ze dagelijks met hen te maken hebben. Daarom kunnen zij het beste antwoord geven op de vragen over het dagritme, de activiteiten die aangeboden worden en de meest effectieve benaderingswijze. Het doel van het interview met de fysiotherapeuten was meer inzicht te krijgen in de mogelijke klachten en belemmeringen van de cliënten die voort kunnen komen uit hun afwijkende houding. De fysiotherapeuten hebben ervaring met het geven van therapie aan de doelgroep, daarom hebben we hen gevraagd wat hun ideeën waren over de mogelijke doelgroep en hoe een houding- en bewegingsprogramma voor hen eruit moest komen zien. Hierbij hebben we vragen gesteld als: • moet iemand kunnen staan of is het voldoende als iemand zitbalans heeft om mee te doen aan het programma? • hoe kunnen we zoveel mogelijk cliënten bij het programma betrekken die enigszins te kampen hebben met symptomen van depressie? • hoe kunnen we de cliënten motiveren tot deelname aan een activiteit? De antwoorden op deze vragen hebben we gerangschikt onder de desbetreffende vragen. De voor ons relevante informatie hebben we schriftelijk vastgelegd en vervolgens gebruikt voor het opstellen van de criterialijst voor de selectie van de doelgroep en voor het ontwikkelen van het houding- en bewegingsprogramma. Uit het interview met de twee studenten die met een verwant afstudeerthema bezig waren, wilden we vooral informatie krijgen over de praktische zaken die van belang waren voor het opstellen van een bewegingsprogramma. Deze twee studenten 17
hebben een pilot gedraaid met dezelfde doelgroep, daarom hoopten we dat ze hun ervaringen zouden delen over de optimale duur, frequentie en intensiteit van een bewegingsprogramma. Om na te gaan of de antwoorden van de verschillende disciplines betrouwbaar waren hebben we waar mogelijk de uit deze interviews verkregen informatie vergeleken met de literatuur. Halfgestructureerd interview We hebben een topiclijst opgesteld voor het afnemen van de interviews met de drie fysiotherapeuten, waarin vragen over de inhoud en structuur van het programma en handleiding aan bod kwamen. De vragen over de inhoud waren tweeledig, enerzijds wilden we weten wat ze in het geheel van het programma vonden en of het geschikt was voor de specifieke doelgroep en de doelen op lange termijn zou kunnen bereiken. Aan de andere kant waren we benieuwd of ze de inhoud van de aparte onderdelen, zoals de oefeningen en de criteria voor de uitvoering van het programma bruikbaar en relevant vonden. Daarnaast kwamen er vragen in de topiclijst voor over de structuur, we wilden hun mening weten over zaken als opbouw, lengte en indeling. We waren van plan de gegevens te analyseren volgens Baarda (2005), toen we de feedback van de drie beoordelaars bespraken, merkten we dat deze zeer concreet was en grote overeenkomsten liet zien. De beoordeelaars waren over het algemeen heel positief over het programma en er viel weinig te veranderen. Daarom leek het ons niet meer noodzakelijk de uitkomsten te labelen. In plaats daarvan hebben we de antwoorden gerangschikt onder de desbetreffende vragen en met elkaar vergeleken. Antwoorden die wij als relevant beschouwden hebben we apart genoteerd en ten slotte verwerkt in het programma. Hieruit ontstond de vernieuwde versie van het houding- en bewegingsprogramma.
18
3. Resultaten In deze paragraaf bespreken we per onderzoeksfase en databron de verkregen resultaten. Inventarisatiefase In deze fase hebben we algemene informatie verzameld over de doelgroep, het klachten beeld en de benaderingswijze bij deze mensen. Literatuur: • Mensen met depressieve klachten kunnen dezelfde symptomen vertonen als bij een depressieve stoornis alleen niet beschreven volgens de strenge criteria van “DSM-IV”. Het percentage cliënten met een depressieve stoornis is laag, ofschoon ze wel frequent depressieve klachten vertonen (Heeren, 2001), (Eisses, 2005). • Symptomen bij depressieve klachten4: • depressieve stemming of negativiteit; • interesse verlies; • slaapproblemen; • dagschommelingen; • traagheid of onrust; • concentratieproblemen; • gebrek aan motivatie; • angst; • verlaagd zelfbeeld •
Ouderdomsverschijnselen die voorkomen binnen de ouderenpsychiatrie zijn: • cognitieve stoornissen; • lichamelijke comorbiditeit; • functionele veranderingen; • levensfaseproblemen. • Mensen met depressieve klachten hebben een passieve levensstijl en zijn moeilijk te motiveren tot activiteit, dit vergt een specifieke benaderingswijze van de therapeut: het aandragen van argumenten vermijden; lof en waardering uitspeken; negatieve feedback vermijden; open vragen stellen; empathisch luisteren; opstellen als partner; waar nodig directief zijn (Stel, 2005). Inhoudsdeskundigen • Er moet onderscheid gemaakt worden tussen een depressieve stoornis en depressieve klachten. Binnen de ouderenpsychiatrie zijn weinig mensen gediagnosticeerd met een depressieve stoornis, maar vertonen wel depressieve klachten. Om een zo groot mogelijke doelgroep voor deelname aan een bewegingsprogramma te creëren, kiezen we voor cliënten met depressieve klachten. 4
Houtman, R.B. (2002) Depressie. Geraadpleegd op 17 april 2007 via http://www.spreekuurthuis.nl/themapag.html?hfdstk=2&thema=Depressie
19
•
De mensen die deel willen nemen aan het programma, moeten zelfstandig kunnen zitten. Zonder deze voorwaarde is werken aan de houding niet mogelijk. • Het motiveren van de cliënten tot deelname aan enige activiteit kost veel tijd en geduld, daarom is het vroegtijdig contact maken en vertrouwen winnen bij deze doelgroep noodzakelijk. Observatie • Het vermoeden van de fysiotherapeuten, dat ouderen met depressieve klachten vaak een afwijkende houding vertonen werd door onze observaties bekrachtigd. Deze houding ziet er als volgt uit: versterkte thoracale kyfose; protractie-depressie stand van de schouders; flexie van de cervicale wervelkolom (blik naar de grond gericht), bij opkijken hyperextensie van de cervicale wervelkolom. Het vaststellen of de houdingsafwijking enkel te wijten is aan de depressieve klachten is niet mogelijk, omdat ouderdomsfactoren bij deze doelgroep ook een grote rol kunnen spelen. • De resultaten uit de kernvragen beschreven in paragraaf 2.6 kwamen overeen met de uitkomsten uit de literatuur. We zagen bij de observaties cliënten die in zichzelf gekeerd en initiatiefloos waren, cliënten die niet tot nauwelijks reageerden op prikkels, maar ook cliënten die nieuwsgierig waren naar onze aanwezigheid. Doordat we meerdere keren geobserveerd hebben merkten we dat de stemming van de cliënten per dag sterk verschilt. Iemand die de ene dag pratend in de woonkamer zat, wilde de volgende dag het bed niet meer uit. Bovendien verschilde de mate van depressieve klachten bij de cliënten onderling. Innovatiefase In deze fase zijn we ons specifiek gaan richten op het opstellen van een houding- en bewegingsprogramma. Literatuur • Regelmatige lichamelijke activiteit heeft zowel curatief als preventief een positieve invloed op de fysieke gezondheid. Bewegen heeft ook positieve gevolgen voor de psychische gezondheid. Het is aangetoond, dat depressieve klachten door middel van bewegen positief beïnvloedt kunnen worden (Stel,2005). • Voorwaarde voor het slagen van het programma is toestemming van de desbetreffende instelling en medewerking van leidinggevende en verpleging. Ook het vroegtijdig (enkele weken) contact zoeken met de mogelijke deelnemers is noodzakelijk, om vertrouwen te winnen en hen voor te bereiden op iets nieuws (Hoof et al, 1990). • Een oefenzaal met voldoende ruimte, licht en materialen moet aanwezig zijn. De stoelen moeten bij voorkeur zonder armleuningen en met rugleuning zijn en een hard zitvlak hebben. • Een sessie moet beginnen met een warming-up waarin alle spiergroepen worden doorlopen en afsluiten met een cooling-down waarin ademhalingsen ontspanningsoefeningen voorkomen (Hoof et al, 1990). De warming-up is iedere sessie hetzelfde en zorgt daardoor voor herkenning (Beyschlag, 1989). • Houdingsverbetering komt tot stand door het werken aan de kracht, de mobiliteit en de coördinatie (Beyschlag, 1989). De frequentie van het 20
• •
• • • • • • •
uitvoeren van een houding- en bewegingsprogramma is minimaal twee keer per week, dit is een voorwaarde voor de verbetering van de houding (McArdle, 1996). Een sessie duurt een half uur zonder pauzes. Het concentratievermogen van ouderen kan na een half uur aanzienlijk afnemen (Hoof et al, 1990). Het programma bevat oefeningen “met jezelf” en “met een ander”, hiermee wordt gewerkt aan het symptoomgedrag interesseverlies in zichzelf en de omgeving (Heeren et al, 2001). Elke sessie bevat een afsluitend spel. Om de motivatie te behouden is een plezierige afsluiting belangrijk, omdat deze in het geheugen blijft hangen en ervoor zorgt dat de cliënten de volgende keer terug komen (Beyschlag, 1989). Oefeningen, die vertaald kunnen worden naar ADL-situaties van de cliënten worden beter opgenomen en uitgevoerd (Hoof et al, 1990). Een van de lesgevende doet mee aan de oefeningen en fungeert daardoor als rolmodel voor het gewenste bewegingsgedrag. De ander loopt rond en helpt indien nodig (Hoof et al, 1990). Oefeningen ter verbetering van houding worden het nauwkeurigst uitgevoerd in zit (Beyschlag, 1989). De oefeningen moeten: met veel herhalingen uitgevoerd worden; afwisselend zijn in de mate van inspanning; als niet onplezierig worden ervaren; succeservaring kunnen opleveren (Stel, 2005). Het formuleren van individuele doelstellingen voor de cliënten zorgt voor betrokkenheid en motivatie voor het programma (Hoof et al, 1990). Gedragsmatige zelfcontrolestrategieën bevorderen de trouw aan het programma (Stel, 2005). Een optie is het om met de individuele cliënt een agenda op te stellen, die hij telkens mee moet nemen naar de sessie. Muziek kan een stimulerend effect hebben op het bewegen (Hoof et al, 1990).
Studenten • Een groep bestaat bij aanwezigheid van twee lesgevende uit minimaal vier en maximaal zes cliënten. Individuele begeleiding moet mogelijk zijn, toch moet het programma rendabel blijven. • Een gezellige afsluiting van elke sessie met een kop thee of koffie zorgt voor interactie tussen de deelnemers en stimuleert hen de volgende keer terug te komen. Naar aanleiding van de bovenstaande resultaten hebben we een houding- en bewegingsprogramma opgesteld. Dit bestaat uit een inleiding, een criterialijst voor de selectie van de doelgroep en een criterialijst voor de lesgevende voor de uitvoering van het programma. Testfase in de testfase laten we het hele houding- en bewegingsprogramma beoordelen door drie fysiotherapeuten. Deze resultaten worden hieronder beschreven. Algemene resultaten: • De drie fysiotherapeuten waren het met elkaar eens dat het houding- en bewegingsprogramma, met nog enkele inhoudelijke aanpassingen,
21
geschikt was voor ouderen met depressieve klachten die verblijven in de chronische psychiatrie. • De drie fysiotherapeuten dachten, voor zover ze dit konden voorspellen, dat het doel “preventie en reductie van lichamelijke klachten” bereikt kon worden door langdurige deelname aan het programma. Bij het doel “valrisico verlagen” hadden zij hun twijfels, omdat het programma in zit uitgevoerd wordt en daardoor mogelijk niet voldoende de balans getraind wordt. Het laatste doel “vergroten van ADL-zelfstandigheid” zou volgens de fysiotherapeuten wel behaald kunnen worden, mits de verpleging ook op de afdelingen de cliënten stimuleert tot meer zelfstandige activiteit. • Qua hanteerbaarheid (opbouw, lengte, overzichtelijkheid en lay-out) werd het programma door alledrie de fysiotherapeuten als goed beschouwd. Inhoudelijke resultaten: • In de inleiding moet een uitgebreidere beschrijving van de afwijkende houding en de gevolgen daarvan komen. • In de inleiding moeten de doelen van het programma voor zowel de cliënten als voor de disciplines, die met hen werken, duidelijker beschreven worden. • Toevoegen van psychomotorische oefeningen: deze stimuleren de hersenen en zorgen voor een positieve interactie in de groep. • Koppelen van oefeningen aan handelingen die teruggrijpen op het verleden toen de cliënten nog deelnamen aan de maatschappij: dit heeft een positief effect op de uitvoering van de oefeningen. • Oefeningen met lichamelijk contact met anderen kan door psychiatrische achtergrond als onaangenaam ervaren worden, daarom kan het uitvoeren van de oefening op afstand als tussenstap gedaan worden. • Het is te overwegen stoelen met armleuningen te gebruiken omdat de cliënt zich dan veiliger voelt. • Meer ADL-koppeling bij de oefeningen vermelden.
22
4. Conclusie 4.1 Beantwoording onderzoeksvragen Hoofdvraag: Hoe ziet een houding- en bewegingsprogramma eruit voor ouderen met depressieve klachten en een daaruit resulterende afwijkende lichaamshouding, die verblijven in de chronische psychiatrie? Subvragen: - Wat zijn depressieve klachten? - Met welk symptoomgedrag van ouderen met depressieve klachten binnen de chronische psychiatrie, moet rekening gehouden worden bij het ontwerpen en uitvoeren van een houding- en bewegingsprogramma? - In hoeverre staat de afwijkende lichaamshouding in relatie met depressieve klachten en ouderdom? - Hoe kan een houdingsverandering tot stand gebracht worden? - Wat is de invloed van bewegen op de fysieke en psychische gezondheid? - Wat zijn criteria voor de bruikbaarheid van het houding- en bewegingsprogramma voor de specifieke doelgroep? - Wat onderscheidt het houding- en bewegingsprogramma van een bewegingsprogramma voor mensen zonder een psychiatrische stoornis? Wat zijn depressieve klachten? Bij depressieve klachten kunnen dezelfde symptomen voorkomen als bij een depressieve stoornis, ze zijn alleen niet beschreven volgens de strenge criteria van “DSM-IV”, waarbij vijf van de negen symptomen minimaal twee weken bijna iedere dag aanwezig moeten zijn. Met welk symptoomgedrag van ouderen met depressieve klachten binnen de chronische psychiatrie, moet rekening gehouden worden bij het ontwerpen en uitvoeren van een houding- en bewegingsprogramma? Zowel uit de literatuur, gesprekken met inhoudsdeskundigen en de observaties is gebleken dat met de volgende symptomen van depressieve klachten rekening gehouden moet worden: • depressieve stemming of negativiteit; • interesse verlies; • slaapproblemen; • dagschommelingen; • traagheid of onrust; • concentratieproblemen; • gebrek aan motivatie; • angst; • verlaagd zelfbeeld. In de ouderenpsychiatrie heb je daarnaast te maken met algemene ouderdomsverschijnselen: • cognitieve stoornissen; • lichamelijke comorbiditeit; • functionele veranderingen; 23
•
levensfaseproblemen.
In hoeverre staat de afwijkende lichaamshouding in relatie met depressieve klachten en ouderdom? In de literatuur was er geen informatie te vinden over de relatie tussen depressieve klachten en een afwijkende lichaamshouding. Wel werd in de literatuur een duidelijk verband tussen ouderdom en een afwijkende lichaamshouding beschreven. Door leeftijdsgebonden spierafbraak, verminderde mobiliteit en andere degeneratieve veranderingen, zoals osteoporose, verandert een eerst actieve, opgerichte houding in een voorovergebogen, weinig flexibel houdingspatroon. Tijdens de observaties werd het vermoeden van de fysiotherapeuten binnen de GGZ, dat er een relatie bestaat tussen depressieve klachten en een houdingsafwijking, bekrachtigd. Opvallend was, dat mensen met langdurige depressieve klachten vaak hetzelfde afwijkende houdingspatroon lieten zien. Daarentegen vertoonden de ouderen zonder depressieve klachten in mindere mate een afwijkende houding. Het vaststellen of de houdingsafwijking afkomstig is van de ouderdom of de depressieve klachten is echter niet mogelijk, de grens tussen beide oorzaken is niet te bepalen. Hoe kan een houdingsverandering tot stand gebracht worden? Om een verbetering van de houding tot stand te brengen moet zowel aan de mobiliteit, als aan de kracht en coördinatie gewerkt worden. Ter verbetering van de mobiliteit en coördinatie is een training van 3 tot 5 keer per week, maar het liefst elke dag nodig. Om de kracht van de spieren te vergroten is duurtraining aan te bevelen, hier werkt men in series van 3 tot 5, met 10-15 herhalingen. Tevens geldt dat oefeningen ter verbetering van de houding nauwkeuriger in zit uitgevoerd kunnen worden dan in stand. Wat is de invloed van bewegen op de fysieke en psychische gezondheid? Regelmatige lichamelijke activiteit heeft zowel curatief als preventief een positieve invloed op de fysieke gezondheid. Door lichamelijke activiteit neemt de spiermassa toe en de leeftijdsgebonden spierafbraak wordt tegen gegaan. Ook wordt de kans op vallen en botbreuken kleiner en de lichaamshouding verbetert. Het risico op ziekten zoals diabetes en hart- en vaatziekten, osteoporose en bepaalde vormen van kanker wordt gereduceerd. Daarnaast heeft lichamelijke activiteit een positieve invloed op de hart- en longfunctie en zorgt voor een goede nachtrust. Het positief beïnvloeden van de lichaamsfuncties heeft als gevolg het beter en langer zelfstandig kunnen functioneren van de oudere mens. Bewegen kan verschillende positieve gevolgen voor de psychische gezondheid hebben. Voorbeelden hiervan zijn: een verbeterde stemming, meer zelfwaardering, beter cognitief functioneren en beter met stress om kunnen gaan. Het is aangetoond, dat depressieve klachten door middel van bewegen positief beïnvloedt kunnen worden. Een evidente therapievorm die veel bij depressieve klachten wordt toegepast, is “running therapy” . Wat zijn criteria voor de bruikbaarheid van het houding- en bewegingsprogramma voor de specifieke doelgroep? Een houding- en bewegingsprogramma is bruikbaar als het aansluit bij de wensen, behoeften en mogelijkheden van de doelgroep. Ook moet het vooraf opgestelde doel, in dit geval het tot stand brengen van een houdingsverbetering, bereikt kunnen worden.
24
Voor het opstellen van een bruikbaar houding- en bewegingsprogramma dat aansluit bij de doelgroep zijn een aantal factoren van belang: • de fysieke en psychische veranderingen door de leeftijd van de cliënten; • het symptoomgedrag dat voortkomt uit de depressieve klachten; • de manier van communiceren met en motiveren van de doelgroep; • fysiotherapeutische aspecten zoals trainingsprincipes die komen kijken bij het verbeteren van de lichaamshouding. Wat onderscheidt het houding- en bewegingsprogramma van een bewegingsprogramma voor mensen zonder een psychiatrische stoornis? Wat dit programma zo specifiek voor de doelgroep maakt is de bijzondere aandacht voor de communicatie en motivatie. De doelgroep heeft vaak te kampen met een negatieve stemming, interesseverlies in zichzelf en de omgeving en verlies van initiatief. Daarom worden er bij dit programma bijzondere eisen aan de lesgever gesteld. Deze zal op een dusdanige manier met de deelnemers moeten communiceren dat de interesse van de deelnemers om aan het programma te beginnen en het te blijven doen gewekt wordt. Ook het rekening houden met verschillende andere symptomen van depressieve klachten zoals dagschommelingen en concentratiestoornissen onderscheiden het programma van een algemeen bewegingsprogramma.
4.2 Discussie Het was onze wens om een houding- en bewegingsprogramma voor ouderen met depressieve klachten binnen de psychiatrie te ontwikkelen, omdat deze doelgroep te weinig beweegt en daardoor een afwijkende houding kan ontwikkelen. Belangrijk daarbij is dat het programma optimaal aansluit bij de wensen, behoeften en mogelijkheden van de cliënten en de instelling. Het ontwikkelde programma kan bij invoering veel betekenis hebben voor zowel de cliënten als de werknemers. Voor de cliënten heeft het deelnemen aan dit programma een positieve invloed op de psychische en lichamelijke gezondheid. Dit heeft wederom positieve gevolgen voor de instelling. Het programma wordt in groepen gegeven en hierdoor veel mensen ineens aan het bewegen gezet. Dit spaart kosten en tijd voor de fysiotherapeut die daardoor minder individuele therapie hoeft te geven. Ook de verpleging zal baat hebben bij de vergrote ADL zelfstandigheid die de cliënten ontwikkelen door deelname aan het programma. Uit de hierboven genoemde redenen is het voor ons voor de hand liggend, dat het invoeren van dit programma binnen de psychiatrie een meerwaarde heeft voor de instelling. Nu rijst wel de vraag, waarom een dergelijk programma niet eerder werd ingevoerd? In tijden waar in de zorg overal kosten gespaard moeten worden en steeds meer onderzoeken de positieve effecten van bewegen bewijzen, vinden wij het opmerkelijk dat dit binnen de GGZ nog niet doorgedrongen te zijn. Naar onze mening kan het programma bijdragen aan kostenefficiënte en doelgerichte zorg. Over het algemeen zijn we tevreden over het verloop en de resultaten van ons onderzoek, wel zijn er een aantal kleine dingen die achteraf gezien beter hadden gekund. Bij de start van het onderzoek waren we enorm enthousiast over het ontwikkelen van een geheel nieuw houding- en bewegingsprogramma, we wilden zoveel mogelijk informatie verzamelen van zoveel mogelijk databronnen. Dit bleek achteraf een 25
valkuil te zijn, want diverse databronnen vergen ook meerdere technieken en analysemethoden. Het analyseren van de data wilden we in eerste instantie viia het boek Baarda (2005) uitvoeren, maar vanwege onze strakke planning konden we hier niet altijd evenveel aandacht aan besteden. Voor de kwaliteit van de data-analyse was het is ons geval mogelijk beter geweest om minder databronnen en technieken te gebruiken. Echter vragen wij ons af, welke bron we dan hadden moeten schrappen? Bij een soortgelijk onderzoek in de toekomst zou beter gekeken moet worden welke databronnen het meest noodzakelijk zijn. Onze strakke planning dwong ons om de halfgestructureerde interviews met de inhoudsdeskundigen via de mail te doen in plaats van persoonlijk. Achteraf gezien was dit geen goede beslissing, want de feedback van de inhoudsdeskundigen was mager en liet lang op zich wachten. Uit persoonlijke interviews hadden we waarschijnlijk meer informatie kunnen halen. Tijdens het onderzoek waren we ook bezig met het voorbereiden van ons vervolgonderzoek, waarin we het door ons ontwikkelde houding- en bewegingsprogramma binnen de psychiatrie wilden gaan testen in de vorm van een pilot. Deze twee verschillende onderzoeken liepen vaak door elkaar heen, daarom was de scheiding tussen afstudeerproject en vervolgonderzoek soms niet helemaal helder. Een voorbeeld daarvan was de start van de pilot die direct aansloot op de testfase van het onderzoek, waarin de inhoudsdeskundigen het programma van feedback voorzagen. Omdat de feedback lang op zich liet wachten, waren we al begonnen met de pilot voordat het programma geheel aangepast was.
4.3 Aanbevelingen Wij bevelen aan om het ontwikkelde houding- en bewegingsprogramma voor ouderen met depressieve klachten binnen de psychiatrie te testen. Dit lijkt ons noodzakelijk om een realistisch beeld te krijgen of het programma daadwerkelijk bruikbaar en hanteerbeer is bij deze doelgroep. Het testen van het programma is nodig om het vervolgens te kunnen implementeren. Implementatie van dit houdingen bewegingsprogramma bevelen wij sterk aan, omdat wij overtuigd zijn van het positieve effect van bewegen op de fysieke en psychische gezondheid bij deze doelgroep. Voorwaarden voor een succesvolle start en uitvoering van de testfase zijn: • verdiepen in de handleiding die bij het programma hoort, deze verschaft nauwkeurige informatie over de doelgroep, het nut en de doelen van het programma en een uitgebreide criterialijst. Deze legt uit hoe om te gaan en te communiceren met de doelgroep, ook komen motiverende technieken en fysiotherapeutische principes uitgebreid aan bod; • specifieke aandacht moet geschonken worden een zorgvuldige voorbereiding, waarin de leidinggevenden en de verpleging op tijd op de hoogte gebracht moeten worden van de plannen. Er moet een goede samenwerking met verpleging ontstaan, waarbij de tijden nauwkeurig moeten worden afgestemd op de agenda van de deelnemers. • op tijd benaderen van de mogelijke deelnemers is belangrijk om een vertrouwensband op te bouwen en hun angst voor iets nieuws te laten afnemen en daarmee de cliënt aan het programma te binden.
26
5. Samenvattingen 5.1 Samenvatting in het Nederlands Binnen de ouderenpsychiatrie ligt het percentage clienten met depressieve klachten hoog. Onder depressieve klachten wordt verstaan de aanwezigheid van een aantal symptomen, die passen bij een depressieve stoornis, maar niet voldoen aan de strenge criteria van DSM-IV. Symptomen die bij depressieve klachten kunnen voorkomen zijn bijvoorbeeld interesse verlies in zichzelf en de omgeving en gebrek aan motivatie. De aanwezigheid van deze symptomen draagt bij aan de ontwikkeling van een passieve levenstijl. Dit in combinatie met ouderdomsverschijnselen kan leiden tot een afwijkend houdingspatroon. Kenmerkend hiervoor is een voorovergebogen houding met de ogen naar de grond gericht. De gevolgen van deze houding kunnen pijnklachten, een verhoogd valrisico en een verminderde ADLzelfstandigheid zijn. In de psychiatrie wordt tegenwoordig nog niet veel gewerkt aan de preventie en gevolgen van deze afwijkende houding. Daarom is ons idee ontstaan, om in samenwerking met de GGZ Noord-Midden Limburg een houding- en bewegingsprogramma voor ouderen met depressieve klachten te ontwikkelen. Om de nodige data voor het opstellen van een dergelijk programma te verzamelen hebben we een uitgebreidt literatuuronderzoek, interviews met fysiotherapeuten en verpleegkundigen en een observatie van de sociale werkelijkheid binnen de ouderenpsychiatrie uitgevoerd. Deze observaties hebben we geanalyseerd aan de hand van een observatielijst en de interviews door middel van een rangschikking van de antwoorden onder de desbetreffende vragen, die gesteld zijn aan de verschillende disciplines. Uit de data-analyse kwam naar voren dat een programma voor deze doelgroep pas bruikbaar is als er rekening gehouden wordt met de volgende aspecten: de fysieke en psychische veranderingen door de leeftijd van de cliënten; het symptoomgedrag dat voortkomt uit de depressieve klachten; de manier van communiceren met en motiveren van de doelgroep; fysiotherapeutische aspecten zoals trainingsprincipes die komen kijken bij het verbeteren van de lichaamshouding. Het aan de hand van deze citeria ontwikkelde programma hebben we vervolgens door drie fysiotherapeuten werkend binnen de ouderenpsychiatrie laten beoordelen op bruikbaarheid en of het geschikt was voor de doelgroep. Hieruit kwamen enkele kleine aanpassingen naar voren. Concluderd kan gezegd worden dat het ontwikkelde houding- en bewegingsprogramma bruikbaar is, omdat het hanteerbaar is voor de lesgever en aansluit bij de wensen, behoeften en mogelijkheden van de doelgroep.
27
5.2 Summary in English The percentage of patients with depressive complaints living in the geriatric psychiatry is high. Depressive complaint can be compared with a depressive disorder, but they are not described by the heavy-handed criteria of DMS-IV. Examples of often seen symptoms of depressive complaints are lack of interest in oneself or the environment and reduced motivation. These symptoms contribute to the development of a passive lifestyle. This lifestyle combined with the symptoms of seniority can result in a deviant posture. Characteristic therefore is an inflected posture with the view to the ground. The consequences can be: pain, increased risk of falling and reduced autonomy. There’s nearly no attention for prevention and consequences of deviant posture in the geriatric psychiatric in the Netherlands yet. That’s the reason why we decided to develop a posture- and movement program for elder people with depressive complaints in collaboration with a mental health institution (GGZ Noord-Midden Limburg). To collect enough information we accomplished a detailed literature investigation, we interviewed physiotherapists and nurses and we observed the social situation within the geriatric psychiatry. We analysed these observations on the bases of an observation list. We selected the most important answers of the interviews and arranged them systematically. After analyzing the information we realised that the program has to fulfil a number of aspects to be useful. Namely physical and psychological changes caused by the increased age of the clients, the symptoms due to the depressive complaints, the way to communicate with the target audience and motivate them to participate on the program and the physiological principles of posture improvement. The developed program based on these aspects, was tested by three physiotherapists working with the target audience to find out weather the program is useful inside the psychiatry and appropriate for elder people with depressive complaints. A few adaptations had to be made. We can conclude that this program is useful because it’s practicable for the instructors and adjusted to the wishes, requirements and abilities of the target audience.
28
6. Appendix Het leek ons interessant en belangrijk om te zien, of het door ons ontwikkelde houding- en bewegingsprogramma in de praktijk hanteerbaar, maar vooral bruikbaar was. Daarom hebben we besloten om in onze FIO-stage het programma gedurende twee maanden praktisch te testen in de vorm van een pilot. Deze vond plaats op de afdeling ouderenpsychiatrie binnen de GGZ te Venray. De pilot hebben we afgesloten met een procesevaluatie, die ons belangrijke informatie heeft verschaft over de bruikbaarheid en hanteerbaarheid van het programma.
6.1 Verloop van de pilot Begin november 2006 zijn we begonnen gesprekken aan te gaan met de mogelijke deelnemers voor het programma. Naar aanleiding van deze gesprekken hebben we twaalf deelnemers geselecteerd, die geschikt en bereid waren mee te doen aan het programma. Van december tot en met februari zijn we regelmatig naar de afdelingen gegaan waar deze cliënten wonen, om een vertrouwensband op te bouwen en ze te betrekken en op de hoogte te houden van de vorderingen van het programma. Tegelijkertijd hebben we de verpleging geïnformeerd en geprobeerd te betrekken bij het selecteren van de deelnemers en de praktische zaken wat betreft programma. Eind februari zijn we gestart met de pilot. Twee maanden lang op dinsdag en vrijdag ochtend hebben we het ontwikkelde programma bij twee groepen van vier à zes cliënten, een half uur uitgevoerd. Als toevoeging aan ons onderzoek zijn we halverwege de pilot begonnen met het bijhouden van een zelfontwikkelde VASscore, waarin de deelnemers vóór en ná de sessie hun stemming moesten aangeven. De VAS-score is terug te vinden in de bijlage.
6.2 Analysemethode Na elke sessie heeft de lesgever een evaluatieformulier ingevuld. Dit formulier bevatte items zoals: opbouw, sfeer en kwaliteit van het lesgeven. Dit formulier is terug te vinden in de bijlage. Na afloop van de pilot hebben we de belangrijkste aspecten uit de evaluaties uitgeschreven in een procesevaluatie en ten slotte verwerkt in het programma
6.3 Kwaliteitsactiviteiten Bruikbaarheid De bruikbaarheid van het programma werd uitgebreid beoordeeld aan de hand van de in het evaluatieformulier beschreven items: de groep, de randvoorwaarden, de warming-up, de hoofdfase, het spel, koffie en thee, de lesgevende en extra punten. Validiteit en betrouwbaarheid Omdat we de pilot met twee personen hebben uitgevoerd, konden we elkaar na iedere sessie van feedback voorzien, hierdoor werd de uitvoering van de pilot en daarmee ook de pilot zelf constant verbeterd. Door de evaluatieformulieren meteen na de sessie in te vullen, hebben we de kans verkleind dat er zaken verloren gingen die tijdens de sessie waren opgemerkt. 29
Door het bijhouden van een logboek maken we de voortgang gedurende de pilot en de procesevaluatie transparant. Dit maakt het voor anderen mogelijk de stappen en redeneringen te volgen en repliceren.
6.4 Resultaten De resultaten zijn beschreven aan de hand van het evaluatieformulier. Ze bevatten dezelfde opbouw als de procesevaluatie namelijk evaluatie op: de groep, de randvoorwaarden, de warming-up, de hoofdfase, het spel, de cooling-down, koffie en thee en de lesgevende. Daarnaast evalueren we de criteria uit de handleiding. De groep • De ideale groep bestaat uit vier cliënten. • Om niveauverschillen zo klein mogelijk te maken kan de groep tussentijds anders ingedeeld worden, zodat cliënten met ongeveer hetzelfde niveau in één groep geplaatst worden. • De opkomst was na een paar opstartproblemen goed, over het algemeen waren bij elke sessie vier deelnemers aanwezig. Als er cliënten afwezig waren kwam dat óf door niet nagekomen afspraken van de verpleging óf ziekte van een cliënt. De randvoorwaarden • Uit de praktijk bleek, dat door communicatieproblemen met de verpleging en tussen de verpleging onderling er een aantal dingen mis zijn gelopen. De cliënten waren vaak niet op tijd aanwezig of ze hadden op dezelfde tijd een andere afspraak, waardoor niet alle deelnemers aanwezig waren of we niet op tijd konden beginnen. • Het bleek dat de ruimte van 15 m² te klein was, om de oefeningen soepel uit te voeren met een groep van vier cliënten en twee lesgevende. • Het gebruik van naamstickers, die bij iedereen op het shirt geplakt werden, was van positieve invloed op het sociale contact, vanwege vergeetachtigheid was het voor de deelnemers makkelijker iemand aan te spreken. Ook zorgde het gebruiken van de voornaam voor een gelijkwaardige, informele sfeer. De warming-up • De warming-up bleek op een aantal fronten niet te werken, sommige oefeningen waren te moeilijk voor de cliënten, daarnaast hebben we enkele oefeningen toegevoegd als variatie. De volgende oefeningen zijn veranderd of toegevoegd: • In plaats van de oefening “allebei de armen omhoog bewegen”, hebben we deze beweging toegevoegd aan de oefening “rug hol en bol maken”. • In plaats van “draaien met de schouder met de armen langs het lichaam” mochten de cliënten hierbij grote cirkels met hun ellebogen draaien. • Het “draaien van de polsen met de handen ineen gevouwen” hebben we vergemakkelijkt naar “bewegen van de polsen in dorsaal- en plantairflexie. • Bij “het klappen in de handen” hebben we een variatie toegevoegd namelijk het klappen met een bepaald ritme. Dit zorgde voor een informele sfeer.
30
•
Psychomotorische oefeningen bleken niet leuk genoeg te zijn voor de cliënten om iedere sessie uit te voeren.
De hoofdfase • Om de concentratie van de deelnemers vast te houden is het handig om meteen na de warming-up, in de hoofdfase oefeningen met materialen te doen. Ook de prestaties gingen omhoog, wat ze eerst niet wilden of zeiden niet te kunnen, lukte met materiaal in de hand ineens wel. • De oefeningen “met elkaar” werkten niet goed, dit had te maken met niveauverschillen en motivatieproblemen. • De rek- en kracht oefeningen voor nek zijn te moeilijk voor de doelgroep. • Het koppelen van oefeningen aan ADL-situaties werkt stimulerend. • De tijdsindeling, 15 minuten hoofdfase bleek te lang. We hebben gemerkt dat er meer tijd uitgetrokken moest worden voor het spel. 10 minuten voor de hoofdfase is voldoende. Het spel • Cognitieve elementen toevoegen aan het spel (zoals namen, diersoorten en plaatsten noemen) was een groot succes, het zorgde voor lachwekkende situaties en verassende uitspraken van deelnemers. Cooling-down • De cooling-down zoals wij hem hebben uitgevoerd, was geen meerwaarde voor het programma. De cliënten waren niet buiten adem na het spel en daarom was een cooling-down ook niet nodig. Koffie en thee • In plaats van koffie en thee, geven we de cliënten een glas water te drinken. Vanwege tijdsgebrek was er vaak niet genoeg tijd om warme dranken te laten afkoelen. Lesgevende • In tegenstelling tot ons voornemen om de cliënt zelf inzicht te laten krijgen en niet te veel argumenten aan te dragen om deel te nemen aan de sessie, hebben we dit wel gedaan. We hebben gemerkt, dat de directieve benadering veel beter werkte. Of dit de goede manier is, is nog de vraag. We hebben gezien, dat ook de verpleging zo met hen omgaat. • Het is gebleken dat het werkt om een tijdje af te wachten voordat de lesgever feedback geeft aan de cliënt hierdoor heeft hij of zij de tijd eerst goed te kijken, hoe anderen de oefening doen en het dan zelf te proberen Extra • Meerdere soorten materiaal maken de sessie afwisselder en daarom leuker voor de cliënten. • Oefeningen die bij start van het programma als moeilijk werden ervaren door de cliënten, werden in de loop van de pilot steeds makkelijker uitgevoerd. • Opstellen van individuele doelen is vanwege te weinig ziekte-inzicht bij deze specifieke doelgroep niet mogelijk. • Het meenemen van de agenda naar de sessie lukte vanwege praktische redenen niet, de deelnemers kwamen vaak niet vanuit hun kamer, waar de agenda’s lagen. • De ontwikkelde VAS-score werd door de cliënten begrepen en geeft ons een goed beeld van de mentale gesteldheid vóór en ná de sessie.
31
•
Het bleek dat het programma in de praktijk goed te hanteren is, door tijdens de voorbereiding op de sessie oefeningen te selecteren uit de klapper en deze mee te nemen, kan je tijdens de sessie gestructureerd te werk gaan.
6.5 Conclusie 6.5.1 Doelstelling pilot? Doel: het ontwikkelde houding- en bewegingsprogramma testen en vervolgens aan passen zodat het klaar is voor implementatie. Dit doel hebben we bereikt, omdat het programma bruikbaar en hanteerbaar bleek te zijn in de praktijk. Bruikbaarheid Uit de opkomst van de cliënten kunnen wij concluderen dat het programma als plezierig of nuttig ervaren werd. De keren dat er cliënten niet waren, was dit te wijten aan niet nagekomen afspraken van de verpleging, of ziekte van de desbetreffende cliënt. Daarnaast merkten we tijdens de sessies dat de oefeningen over het algemeen goed aansloten bij het niveau van de deelnemers. Een aantal oefeningen moesten aangepast worden, sommigen werden toegevoegd en anderen verwijderd zoals de rek- en krachtoefeningen voor de nek. Over het algemeen kunnen we na uitvoering van het programma zeggen, dat hoe meer materialen gebruikt worden en hoe vaker er een koppeling met de ADL wordt gemaakt, hoe beter de oefeningen uitgevoerd worden en hoe plezieriger het programma ervaren wordt. Hanteerbaarheid We kunnen uit de resultaten concluderen dat het programma hanteerbaar is. Dit wordt bevestigt door de theoretische feedback van de inhoudsdeskundigen, waarin gezegd werd dat het programma overzichtelijk en gestructureerd is en een logische opbouw heeft. We hebben geconstateerd dat er bijzondere aandacht geschonken worden aan het volgende aspect: Communicatie probleem met verpleging Het grootste probleem waar wij tijdens de pillot tegenaan liepen, was de niet soepel verlopende communicatie en samenwerking met de verpleging. Dit was te wijten aan de onvolledige informatieverstrekking en het onvoldoende enthousiast maken van onze kant jegens de verpleging, maar ook hun leidinggevenden. Voor de verpleging leek het programma geen officieel karakter te hebben, dit zou een reden kunnen zijn waarom ze weinig initiatief toonden en makkelijk afspraken vergaten. Er was namelijk geen contact tussen de leidinggevenden en de verpleging over de pilot geweest. De enige informatiebronnen hierover waren wij en daarnaast vroegen we hen ook nog schema’s van cliënten en hun eigen agenda aan te passen. Het uitvoeren van de pilot kostte hen extra tijd en werk en hier waren ze niet allemaal even blij mee.
6.6 Discussie Natuurlijk moeten we ons na afloop van de pilot afvragen of deelname aan het ontwikkelde houding- en bewegingsprogramma een meerwaarde heeft voor ouderen met depressieve klachten in de psychiatrie. Ons antwoord daarop is duidelijk positief, 32
hoewel nauwelijks te onderbouwen met harde cijfers. We hebben namelijk geen effectevaluatie uitgevoerd. Over ons doel, het verbeteren van de houding, is moeilijk uitspraak te doen. Verbetering van de houding was na 8 weken testfase niet waarneembaar. Wel gaven meerdere cliënten in de loop van de pilot aan, minder pijnklachten in gewrichten van de bovenste extremiteit te ervaren dan voorafgaand aan de pilot. Ook was duidelijk zichtbaar, dat oefeningen, die in het begin als moeilijk werden ervaren, in de loop van de tijd steeds makkelijker werden. Wat voor ons geen doel was van het programma was het verbeteren van de stemming. Wel was het voor ons duidelijk zichtbaar dat de deelnemers ná afloop van de sessie een zichtbaar positievere stemming hadden dan vóór de sessie. Dit werd bekrachtigd met de uitkomsten uit de VAS-score, deze resultaten zijn terug te vinden in de bijlage. Na afloop van de pilot hebben we duidelijk gezien, dat de niveauverschillen tussen de twee groepen heel groot waren. Wij zijn ons daarom af gaan vragen, of de groep met het hoge niveau ook oefeningen in stand had kunnen uitvoeren. Nu merkten we, dat als de oefeningen voor allebei de groepen hetzelfde waren, het voor de ene groep veel te makkelijk was en daardoor soms een beetje saai werd. We hebben het programma tussentijds bewust niet aangepast, omdat er altijd ook nog variaties te bedenken waren, die ook de groep met het hoge niveau uitdaagden. Ons plan, om zo min mogelijk (valse) argumenten aan te dragen, die de cliënt overtuigen mee te doen aan het programma, hebben we tijdens de pilot soms verworpen. Het bleek, dat sommige deelnemers soms een keer geen zin hadden om mee te doen aan het programma. We hebben gezien, hoe de verpleging een cliënt op een zeer directieve manier benaderde en de cliënt uiteindelijk toch, al was het met tegenzin, mee ging. Bij aankomst in de oefenruimte was de tegenzin al weer verdwenen. Deze directieve benadering hebben we vervolgens ook zelf toegepast. Toch is er de discussie tussen ons tweeën ontstaan, of dit de juiste manier van benaderen is. Moeten de wensen van de cliënt altijd gerespecteerd worden? Of zou een cliënt met depressieve klachten dan nooit meer aan iets nieuws beginnen? Is het erg als de cliënt een keer niet mee doet, terwijl dit wel bevorderlijk voor de gezondheid zou zijn? Of zou een cliënt, die éénmaal heeft doorgedrukt niet mee te hoeven, telkens gaan proberen eronder uit te komen? Of kan dit het resultaat zijn van dagschommelingen en de week erna weer over zijn? Hierover kwamen wij als onderzoekers niet tot overeenstemming. De manier van benaderen blijft dus de keuze van de lesgevende.
6.7 Aanbevelingen We bevelen aan, het ontwikkelde houding- en bewegingsprogramma binnen de ouderenpsychiatrie te implementeren, omdat over het algemeen te weinig aan bewegen voor de ouderen wordt aangeboden. Het is bewezen dat bewegen een positieve invloed heeft op zowel de lichamelijke als psychische gezondheid. Dit werd tijdens onze pilot bevestigd. Het programma sluit aan bij de wensen, behoeften en mogelijkheden van de doelgroep. Om het programma succesvol te implementeren moet een zorgvuldige, uitgebreide voorbereiding plaats vinden. Hierin moeten de verschillende niveaus binnen de organisatie, van management tot verpleging, geïnformeerd en enthousiast gemaakt worden om mee te werken aan het programma. Het moet duidelijk worden, wat het nut en belang van deelname aan het programma voor de cliënten is. Dit is een 33
voorwaarde om volledige medewerking te bereiken. Samenwerking met de verpleging is noodzakelijk, omdat zij de agenda van de cliënten beheren en dus grote inspraak hebben in het dagprogramma van de cliënt. We raden aan het implementatietraject in te leiden met een presentatie voor de medewerkers en leidinggevende van de instelling over het nut, het belang en het verloop van het programma. Daarnaast is het handig om een brief of poster te ontwerpen, waarop de doelen en tijden voor iedereen inzichtelijk zijn. Deze kan op het kantoor van de verpleging opgehangen worden zodat ook degene, die niet bij de presentatie aanwezig waren, geïnformeerd worden over het programma.
34
7. Literatuurlijst en bijlage 7.1 Literatuurlijst
Baarda, et al (2004). Basisboek methoden en technieken (4e druk). Groningen: Wolters- Noordhoff. Beer, J.(2005).Beknopte handleiding voor het schrijven van projectverslagen. Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Beyschlag, R. (1989). Altengymnastik und keine Spiele (3e Auflage). Stuttgart/New York: Gustav Fischer Verlag. Bijl, R. V. et al. (1998). Prevalence of psychiatric disorder in the general population: results of The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Geraadpleegd op 7 april 2007 via http://www.trimbos.nl Boetes, B. et al. (1995). Spel & sport: Leerboek voor sociaal-pedagogisch werk, sociaal-cultureel werk en activiteitenbegeleding (6e herziende druk). Baarn: Uitgeverij Intro. Bosscher, R.J. (1991). Runningtherapie bij depressie een experiment: Bewegen & Hulpverlenen. Geraadpleegd op 7 april 2007 via http://www.pmtinfosite.nl/gastaut/01031bur.htm Cullberg, J. (1995). Moderne psychiatrie (6e herziende druk). Ambo/Baarn: Uitgeverij Westland nv, Schoten. Duijvestijn, T. (1990). Bewegen als je ouder wordt, Nijkerk: Uitgeverij Intro. Godderis, J. (1986) Gerontopsychiatrie: enkele psychiatrische aandoeningen bij bejaarden en hun therapeutische aanpak (1e druk). Leuven: Acco. Heeren, T.J. van et al. (2001). Handboek ouderenpsychiatrie (2e druk). Leusden: de Tijdstroom. Hoof, J. van. et al. (1990). Gymnastiek voor 60-plussers, Houten/Antwerpen: Bohn Stafleu Van Loghum. Houtman, R.B. (2002) Depressie. Geraadpleegd op 17 april 2007 http://www.spreekuurthuis.nl/themapag.html?hfdstk=2&thema=Depressie
via
McArdle. W.D. e.a. (1996) excerse physiology- energy, nutrition and human performance. Philadelphia: Lea & Feibiger. Migchelbrink, F (2006). Praktijkgericht onderzoek in zorg en welzijn (11e druk). Amsterdam: SWP. Noten, K. (2001) Fitness voor senioren. Utrecht: A.W. Bruna Uitgevers B.V.
35
Pelt, A. e.a. (2003-2004). Moduele O&S 102: de handelde mens 1. Nijmegen. Postiloff Fisher, P. (1999). Bewegen en meer. Baarn: Uitgeverij Intro. Stel, J. van de. (2005). Pillen, praten en bewegen: Nut van fysieke activiteiten voor de geestelijke gezondheidszorg ( 1e druk). Amsterdam: B.V. Uitgeverij SWP.
36
7.2 Bijlage 7.2.1 VAS-score resultaten VAS-score over de stemming vóór en ná de sessie We vinden het belangrijk om aandacht te schenken aan de invloed die het houdingen bewegingsprogramma heeft op de stemming van de deelnemers. Gedurende zes weken hebben we daarom de stemming van de cliënten voor en na de sessie door middel van een zelf ontwikkelde VAS-score bijgehouden, hierbij konden ze hun antwoord van vóór de sessie niet meer inzien. In verband met het lage IQ van de deelnemers was het gebruik van een normale VAS-score geen optie, de lijn van nul tot tien was te abstract en werd niet begrepen. Daarom hebben we zelf een VAS-score ontwikkeld. Voorbeeld Hoe voelt u zich op dit moment?
Datum:
O heel slecht
slecht
normaal
goed
heel goed
goed
heel goed
O heel slecht
slecht
normaal
Resultaten Gedurende zes weken hebben we 41 metingen uitgevoerd. We hadden twee groepen van vier personen, deze hebben regelmatig de VAS-score ingevuld. Stemming Aantal metingen Percentage
Verbeterd 12 29%
Gelijk 23 56%
verslechterd 6 15%
Conclusie Vanwege het feit, dat het percentage verslechteringen klein is en bij het merendeel de stemming gelijk is gebleven, mag worden aangenomen dat het programma grotendeels niet als onplezierig werd ervaren door de cliënten. Het percentage verbeteringen komt voort uit metingen van verschillende cliënten, 5 van de acht cliënten gaven aan, zich na de sessie beter te voelen dan ervoor. Een percentage van 29% verbetering kan beschouwd worden als een bewijs dat bewegen een positieve invloed heeft op de stemming van ouderen met depressieve klachten. Deze uitkomsten bekrachtigen ons doel, het implementeren van dit houding- en bewegingsprogramma!
37
7.2.2 Evaluatieformulier Evaluatie van (datum, groep) Evaluatie van de beginsituatie In hoeverre is de beginsituatie goed ingeschat ten aanzien van 1. De groep: 2. De randvoorwaarden Evaluatie van de sessie 1. warming-up 2. hoofdfase 3. spel 4. cooling-down 5. koffie en thee Denk hierbij aan: a) Tijdsindeling (niet te lang, niet te kort, op tijd begonnen, niet te lang doorgegaan) b) Organisatie (materiaal aanwezig, geen oefening vergeten, c) Indeling (van de ruimte en de opstelling van de mensen en de verandering van de opstelling bij de verschillende oefeningen) Evaluatie van de lesgever 1. Uitleg (kort, bondig en duidelijk, stemgebruik, taalgebruik, houding, enthousiasme/inzet) 2. Inspelen op problemen (correctie op gedrag) 3. Begeleiding (contact/aandacht, helpen, stimuleren) 4. Veiligheid (met voorwerpen, oefeningen en medemensen) Werd er aan de doelstelling (verbetering van houding) gewerkt? Hoe hebben de deelnemers het ervaren? Wat zijn de conclusies voor de volgende keer?
38
7.2.3 Het programma
39
