Een explorerend onderzoek

HUISARTS & ONDERZOEK

Opvolging VAN langdurig gebruik methylfenidaat Een explorerend onderzoek P. De Kimpe, M. Kuylen, J. De Lepeleire

samenvatting In de behandeling van ADHD heeft het gebruik van medicatie en dan vooral methylfenidaat een plaats. In het kader van de ontwikkeling van een lokaal zorgpad werden huisartsen en kinderpsychiaters bevraagd over hoe ze methylfenidaat bij langdurig gebruik opvolgen in de huidige praktijkvoering. Er bestaan op dit moment in ons land immers geen eenduidige richtlijnen over hoe de opvolging van medicatiegebruik bij patiënten met ADHD het beste wordt georganiseerd. Uit de bevraging werden een aantal verschillen tussen beide specialismen duidelijk. Kinderpsychiaters gaan iets systematischer op zoek naar neveneffecten die gekend zijn bij deze medicatie, maar hebben een lagere frequentie van opvolgconsulten. Gestandaardiseerde opvolgconsulten bij de huisarts binnen een lokaal zorgpad met de lokale kinderpsychiater kunnen een effectieve strategie zijn om de huidige praktijkvoering te verbeteren. P. De Kimpe is verbonden aan het Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg De Pont vzw in Boom en Lier;

Inleiding Evolutie van gebruik methylfenidaat Attention Deficit en Hyperactivity Disorder (ADHD) is de laatste jaren in opmars en momenteel waarschijnlijk de ‘populairste’ kinderpsychiatrische diagnose. De diagnose van ADHD wordt gesteld aan de hand van de DSM-IV TR criteria.1 In het dagelijks klinisch handelen lijkt het alsof ADHD beschouwd wordt als een levenslange neurobiologische aandoening, een dopaminedeficiënte ziekte die we behandelen met enerzijds medicatie, voornamelijk methylfenidaat (Rilatine®, Concerta®) en anderzijds gedragstherapie en educatie voor vooral de ouders en eventueel ook het kind.2,3 De afgelopen jaren zien we dan ook een belangrijke toename van het gebruik van methylfenidaat (grafiek 1).4 Het aantal voorgeschreven verpakkingen door huisartsen loopt ongeveer gelijk met het aantal voorschriften geschreven door neurologen, neuropsychiaters en psychiaters samen (grafiek 1).4 Ook de grote toename van het aantal voorschriften evolueert parallel.

M. Kuylen is huisarts in Reet; J. De Lepeleire is huisarts in Lint en verbonden aan het Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde van de KU Leuven. Correspondentie: [email protected] Belangenconflict: niets vermeld De Kimpe P, Kuylen M, De Lepeleire J. Opvolging van langdurig gebruik methylfenidaat. Een explorerend onderzoek. Huisarts Nu 2012; 41:43-7.

Wie start de medicatie op? De cijfers van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeits Verzekering (RIZIV) geven niet weer hoeveel voorschriften opgesteld werden door kinderneurologen en kinderpsychiaters ten opzichte van algemeen neurologen en psychiaters, omdat er geen apart RIZIV-nummer is voor diegene die met kinderen werken. Ook kan er geen onderscheid gemaakt worden tussen het aantal voorschriften specifiek voor kinderen en volwassenen. Vermoedelijk staat de huisarts in voor een groot

Huisarts Nu februari 2012; 41(1)

43


Verschuiving naar de eerste lijn? Er is in Vlaanderen momenteel een probleem van lange wachtlijsten voor een consultatie bij de kinderpsychiater, vooral in de ambulante setting. De huisarts is als familiearts prima geplaatst en onderlegd om de somatische opvolging uit te voeren en naar psychiatrische alarmsymptomen te screenen bij patiënten die langdurig methylfenidaat gebruiken. De Folia Farmacotherapeutica stelt dat, eens een aangepast therapieschema is ingesteld, de routinefollow-up kan doorgeschoven worden naar de eerste lijn.6 Tijdens een drie- of viermaandelijks consult volgt een evaluatie van het gedrag, de hartfrequentie, de bloeddruk, de lengte (waarschijnlijk maar om de zes maanden) en het gewicht. Er moet ook worden gescreend op het optreden van tics, psychose of depressie. De noodzaak om de behandeling verder te zetten moet elk jaar worden geëvalueerd. De FDA waarschuwde over een aantal gevallen van plotse dood bij kinderen onder methylfenidaat.7 Hierdoor stelt de American Heart Association voor om, alvorens te starten met medicatie, eerst een grondige cardiale en familiale anamnese te doen, hartritme en bloeddruk te bepalen en een ECG af te nemen.8

Vraagstelling en methode In het kader van de ontwikkeling van een lokaal zorgpad werden huisartsen en kinderpsychiaters bevraagd over hoe ze methylfenidaat bij langdurig gebruik opvolgen in de huidige praktijkvoering. De bevraging werd via e-mail aan huisartsen en kinderpsychiaters verzonden. Alle actieve huisartsen van de Kring Rupel (n= 54) kregen in mei 2011 een geanonimiseerde bevraging. De adressen werden verkregen via de voorzitter van de kring. Deze peiling informeerde naar de manier waarop huisartsen een herhaalvoorschrift verstrekken, welke parameters gecontroleerd worden en wat de opvolgfrequentie is (bijlage 1 op www.domus medica.be/huisartsnu). Alle leden van de Vlaamse Vereniging voor Kinderpsychiatrie (VVK) (n= 222) kregen in mei 2011 een geanonimiseerde vragenlijst. De adressen werden verkregen via de VVK. Deze peiling informeerde ook naar de gecontroleerde parameters en de opvolgfrequentie, maar niet naar de manier van verstrekking (bijlage 2 op www.domusmedica.be/huisartsnu).

44


Wat is gekend? ADHD is de kinderpsychiatrische aandoening met de grootste prevalentie. Bij de behandeling ervan neemt methylfenidaat een belangrijke plaats in. Het is niet altijd even duidelijk hoe de richtlijnen die er bestaan gevolgd worden.

Wat is nieuw? Huisartsen gaan iets minder systematisch bevragen naar neveneffecten, maar volgen wel frequenter op. Er is nog een aanzienlijk deel van de huisartsen dat voorschriften meegeeft met de familie. Een betere afstemming van huisarts en kinderpsychiatrie is wenselijk. Grafiek 1: Evolutie van het voorschrijfgedrag voor methylfenidaat. Totaal huisartsen Totaal neurologen, psychiaters, neuropsychiaters` Pediaters Andere specialiteiten

200 000

150 000 Aantal verpakkingen

deel van de vervolgvoorschriften van methylfenidaat, nadat de specialist de medicatie opstartte en initieel controleerde (kinderpsychiaters, kinderneurologen, neuropsychiaters en psy chiaters). Deze veronderstelling kan ook gestaafd worden door de vaststelling dat huisartsen, in tegenstelling tot wat soms beweerd wordt, betrekkelijk weinig psychofarmaca starten bij kinderen en jongeren.5 Pediaters en andere specialisten zijn verantwoordelijk voor maar een klein deel van de voorschriften. Eigen aan de Belgische situatie is dat er verplicht minstens éénmaal per jaar een controle bij de (kinder)psychiater/neuroloog moet plaatsvinden om terugbetaling van de medicatie te verkrijgen (enkel voor Rilatine® IR en MR, voor Concerta® is geen terugbetaling voorzien).

100 000

50 000

0 2005

2006

2007

2008

2009

Richtlijnen om medicatie op te volgen. 6,8,9-14 Tussen de richtlijnen zijn er telkens verschillen over de op te volgen parameters. Zo vinden vijf richtlijnen een driemaandelijkse opvolging noodzakelijk en drie een halfjaarlijkse. Iedereen behalve de American Association of Child and Adolescence Psychiatry9 raadt een bloeddrukmeting en een meting van het hartritme aan. Een ECG raadt niemand aan bij de opvolging, behalve de National Institute of Clinical Evidence guideline10 en de aanbeveling door de American Hearth Association8 bij opstart van de medicatie. Een cardiale anamnese beveelt alleen de AHA8 aan. Controle van groei en lengte raadt iedereen aan. De opvolging van psychiatrische neveneffecten verschilt sterker: de AHA8 geeft hier geen aanbevelingen over. Vijf van de zeven andere richtlijnen stellen voor angst, psychose (bizar gedrag) en tics te bevragen; twee van de zeven ook agressie en stemming. Enkel de Scottisch Intercollegiate Guidelines Network richtlijn stelt een bevraging voor van eet- en slaappatroon.14


Resultaten Bij de huisartsen bedroeg de respons 44% (24/54), bij de kinderpsychiaters 22% (47/222).

Hoe schrijven huisartsen voor? Tabel 1 geeft weer hoe de huisartsen voorschrijven. Niemand gaat in op een telefonisch verzoek. Het grootste deel (42%) schrijft methylfenidaat voor tijdens een consult voor een andere reden. Een ander groot deel van de huisartsen (38%) last hiervoor een aparte consultatie in. Toch een aanzienlijk deel van de huisartsen geeft het voorschrift mee aan een familielid (21%). Gecontroleerde parameters Tabel 2 toont welke parameters huisartsen en kinderpsychiaters controleren bij de opvolging van methylfenidaat. Er zijn duidelijke verschillen, zowel qua parameters die men onderzoekt, als tussen de twee disciplines van de respondenten. Globaal gezien bevragen de huisartsen enkel stemming heel frequent (minstens 75%). Minstens de helft van hen onderzoekt wel bloeddruk, hartritme, gewicht, lengte, groeicurve, eetpatroon of slaappatroon. Minder dan de helft gaat de groeicurve, cardiale anamnese, angst, aggressie, psychotische kenmerken of tics na. Niemand neemt een ECG.

De kinderpsychiaters peilen uniformer naar mogelijke nevenwerkingen. Meer dan 90% kijkt systematisch gewicht, lengte, eetpatroon of slaappatroon na. Minstens drie kwart onderzoekt ook bloeddruk, tics of de groeicurve. De helft bevraagt angst, agressie, psychotische kenmerken en hartritme. Minder dan de helft doet ook een bevraging naar cardiovasculaire anamnese en psychotische kenmerken. Ook hier neemt niemand een ECG.

Opvolgconsulten Bij de organisatie van de opvolgconsulten valt een verschil in frequentie op (tabel 3). Meer dan de helft van de huisartsen ziet hun patiënten driemaandelijks (54%), een derde zesmaandelijks (33%). Een jaarlijks of maandelijks contact komt weinig voor (8% en 4%). Kinderpsychiaters zien hun patiënten minder frequent: de helft zesmaandelijks (54%), een derde jaarlijks (39%). Niemand ziet zijn patiënten maandelijks en slechts 7% driemaandelijks. Aanvullingen door deelnemers Opmerkelijk bij deze bevraging was dat een kwart van de kinderpsychiaters die de online enquête invulden, spontaan ook een begeleidende e-mail stuurden waarin ze hun voorschrijfgedrag verduidelijkten en nuanceerden. Drie kinderpsychiaters

Tabel 1: Manieren waarop huisartsen methylfenidaat voorschrijven.

Manier van verstrekken

Antwoorden

Percentages

Telefonisch

0

0,0%

Tijdens een consult voor een andere klacht

10

41,7%

Tijdens een aparte consultatie voor deze problematiek

9

37,5%

Via een familielid (bv moeder...)

5

20,8%

Totaal:

24

Tabel 2: Parameters die huisartsen en kinderpsychiaters controleren.

Gecontroleerde parameters

Huisarts Aantal

Bloeddruk EKG

13

Kinderpsychiater % 54,2%

Aantal

%

31

75,6%

0

0,0%

0

0,0%

Hartritme

13

54,2%

23

56,1%

Gewicht

13

54,2%

41

100,0%

Lengte

11

45,8%

38

92,7%

Groeicurve

5

20,8%

32

78,0%

Cardiale anamnese

1

4,2%

14

34,1%

Angst

4

16,7%

22

53,7%

Eetpatroon

14

58,3%

40

97,6%

Slaappatroon

15

62,5%

41

100,0%

7

29,2%

25

61,0%

18

75,0%

40

97,6%

Psychotische kenmerken

5

20,8%

19

46,3%

Tics

3

12,5%

32

78,0%

Agressie Stemming


45


gaven als opmerking dat ze hun opvolgfrequentie laten afhangen van hun individuele patiënt; drie meldden dat ze bij de opstart hun patiënten frequenter zagen; drie gaven aan dat de psychische neveneffecten ook eigen aan het ziektebeeld kunnen zijn; twee meldden dat ze al samenwerken met de huisarts door het somatische deel uit te besteden; een maakt de opmerking dat er te veel wordt voorgeschreven; een raadde op indicatie ook een screening voor epilepsie aan; twee vroegen zich af wat het nut was om de enquête in te vullen. Geen van de huisartsen stuurde een begeleidende e-mail terug.

Bespreking Huisartsen en kinderpsychiaters in Vlaanderen gaan verschillend om met het starten en opvolgen van methylfenidaat. Er is een relatief groot verschil in aantal respondenten op de peiling tussen de huisartsen en kinderpsychiaters (44% versus 21,5%). Een sterk punt van deze studie is de goede respons van de huisarts. De zwakke respons bij kinderpsychiaters wordt gecompenseerd door hun spontane commentaren. Huisartsen gaan minder systematisch mogelijke neveneffecten van de behandeling na dan kinderpsychiaters. Ook lijken de huisartsen uit de peiling hun patiënten frequenter te zien dan de kinderpsychiaters. Een nuance voor het verschil in opvolgen van parameters kan zijn dat er geen onderscheid gemaakt is tussen kinderpsychiaters die in een ziekenhuissetting werken en zij die ambulant werken. Dit kan de gegevens vertekenen. De huisartsen zien hun patiënten ook frequenter, wat hun meer kansen biedt om te screenen. Een andere verklaring kan zijn dat de huisartsen een beter zicht hebben op het totale plaatje van de patiënt. Hij kent de antecedenten van de patiënt, het functioneren van het gezin, de familiale context, zowel somatisch als sociaal, waardoor expliciet bevragen van wat de arts al weet niet altijd even noodzakelijk is. Tegelijkertijd kan dit eveneens een valkuil zijn.

De huisarts blijft een belangrijke partij Huisartsen zijn ook prima geplaatst om hun rol binnen de geestelijke gezondheidszorg op te nemen.15 Bij de groep van volwassenen die hulp zoekt voor emotionele problemen blijkt bijvoorbeeld dat 30% naar de huisarts stapt en 47% zowel de huisarts als de psychiater opzoekt. Met andere woorden, de huisarts is betrokken bij 77% van de volwassenen die hulp zoeken. Huisartsen blijven dan ook een belangrijke toegangspoort

voor de geestelijke gezondheidszorg. Er kan verondersteld worden dat dit ook geldt voor kinderen. Dit wordt ook ondersteund door het relatief lage aantal voorschriften geschreven door pediaters ten opzichte van huisartsen: in 2009 was de verhouding tussen het aantal voorschriften verstrekt door de huisarts in vergelijking met de pediater 8,75 tegenover 1.

Vergelijking met andere landen Voorbeelden uit het buitenland, onder andere uit Canada, waar men al heel wat ervaring opbouwde, leert ons dat ‘shared care’ tussen huisarts en kinderpsychiater heel wat voordelen biedt in de geestelijke gezondheidszorg.16 De ‘shared care’ bestaat daar uit een waaier van mogelijkheden: consultaties door de specialist bij de huisarts ter plaatste, telefonisch advies, structureel voorziene casusbesprekingen enz. ‘Shared care’ leidt ertoe dat patiënten met of zonder hulpvraag beter bereikt en gescreend worden, dat de kostprijs voor de geestelijke gezondheidszorg gereduceerd wordt door een gerichtere inzet van personeel en middelen, en dat de ingestelde behandeling van de huisarts effectiever is als hij ondersteund wordt door de psychiater. De sleutel voor een betere samenwerking tussen huisartsen en geestelijke gezondheidswerkers zijn sterkere persoonlijke contacten: casussen bespreken, samen deel nemen aan bijscholingen, ideeën uitwisselen … Ook in Nederland experimenteert men met een dergelijke manier van werken: ‘consultatieve psychiatrie’.17-19 De Nederlandse richtlijn ‘Consultatieve psychiatrie’, weliswaar gericht op volwassenen met vooral depressieve en somatoforme klachten, leert dat deze psychiatrische consulten en ondersteuning van de huisartsenpraktijken doeltreffend zijn. Volgens hun onderzoek is het ook aannemelijk dat de psychiatrische consultgeving in de huisartsenpraktijk effectiever is wanneer een ‘consultation letter’ gebruikt wordt. Dat is een geschreven consultadvies met daarin een behandelplan. Ook blijkt dat door de liaisoncontacten de basisexpertise van de huisartsen voor de psychiatrische patiënten verhoogt. Initiatieven in België De belangstelling voor die unieke laagdrempelige positie en expertise van de huisarts blijkt ook uit een aantal initiatieven voor huisartsen vanuit de kinderpsychiatrie. Het Universitair Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie Antwerpen zette in 2007 samen met de provincie Antwerpen een grootschalige

Tabel 3: Voorgestelde frequentie van een opvolgconsult.

Frequentie herhaalconsultie

46

Kinderpsychiater

Huisarts Aantal

%

Aantal

%

Maandelijks

1

4,2%

0

0,0%

Driemaandelijks

13

54,2%

3

7,3%

Zesmaandelijks

8

33,3%

22

53,7%

Jaarlijks

2

8,3%

16

39,0%



vorming op poten over het gebruik van het Triple P-programma voor kinderen. De vorming was bedoeld voor allerlei eerstelijnswerkers, waarbij vooral Antwerpse huisartsen uitgenodigd werden om deel te nemen.20 In West-Vlaanderen is men sinds 2005 bezig met een lokaal betere samenwerking tussen de dienst kinderpsychiatrie van AZ Sint Lucas, Brugge en de lokale huisartsenkringen. Hiervoor is er nu al een derde editie van een folder rond de detectie van ADHD en de medicatie-opvolging.21 Nog in België is er een vergelijkbaar project: een uitgebreid stepped care-progamma voor volwassen met depressie door huisartsen en PAAZ-psychiaters in Brugge.22

Zorgpad als oplossing Een zorgpad rond het veilig gebruik van methylfenidaat zou eruit kunnen bestaan dat, eenmaal de indicatie van medicatie gebruik is gesteld, de huisarts een screeningsconsult voor cardiale risico’s verzorgt en een start-groeicurve opstelt. Daarna zorgt de kinderpsychiater voor het oorspronkelijk monitoren en titreren van medicatie. Eenmaal gestabiliseerd, kan de huisarts de opvolging doen met een gestandaardiseerde procedure via een samenwerkingsprotocol.

Besluit Een goede samenwerking tussen eerste en tweede lijn en een vlotte communicatie kan nuttig zijn om psychiatrische symptomen en somatische neveneffecten te detecteren die dosisaanpassing of stopzetting noodzaken. Hierdoor kan ook de therapietrouw bevorderd worden, de noodzaak voor blijvend medicatiegebruik geherevalueerd worden, kunnen de bestaande wachtlijsten bij de kinderpsychiater iets beperkt worden en kosten bespaard. Literatuur 1

American psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth edition. Text Revision (DSM-IV-TR®). Washington DC: American Psychiatric Association; 2000. 2 Connor DF. Review: short acting methylphenidate has short term efficacy in children and adolescents with attention deficit disorder. Commentary on: Schachter HM, Pham B, King J, et al. How efficacious and safe is short-acting methylphenidate for the treatment of attentiondeficit disorder in children and adolescents? A meta-analysis. CMAJ 2001; 165:1475-88. Evid Based Mental Health 2002; 5:50. 3 Sawyer MG, Graetz B. Medication management alone or in combination with behavioural therapy was the most effective treatment for children with ADHD. Commentary on: The MTA cooperative group. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attentiondeficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1073-86. Evid Based Mental Health 2000; 3:82.

4 5

Gegevens verkregen van Dienst Geneeskundige Verzorging, RIZIV. Buntinx F, Bartholomeeusen S, De Lepeleire J. Schrijven huisartsen te veel psychofarmaca voor aan kinderen? Huisarts Nu 2003; 32:361-2. 6 BCFI. Cardiovasculaire monitoring vóór starten van een centraal stimulans bij ADHD. Folia Pharmacotherapeutica 2008; 35:52. www.bcfi.be 7 U.S. Food and Drug Administration. FDA directs ADHD Drug Manufacturers to Notify Patients about Cardiovascular Adverse Events and Psychiatric Adverse Events. February 21, 2007. www.fda.gov/cder/ drug/infopage/ADHD 8 Vetter VL, Elia J, Erickson C, et al. Cardiovascular Monitoring of Children and Adolescents With Heart Disease Receiving Medications for Attention Deficit/Hyperactivity Disorder: A Scientific Statement From the American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young Congenital Cardiac Defects Committee and the Council on Cardiovascular Nursing. Circulation 2008; 117:2407-23. 9 Pliszka S, AACAP Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with attentiondeficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46:894-921. 10 NICE. Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults. National clinical practice guideline number 72. National Institute for Health and Clinical Excellence 2009. www.nice.org.uk 11 CKS. Attention deficit hyperactivity disorder. Clinical Knowledge Summaries 2009. www.cks.nhs.uk/attention_deficit_hyperactivity_ disorder (laatst geraadpleegd op 20 maart 2011) 12 Multidisciplinaire richtlijn ADHD: Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen. Utrecht: Trimbosinstituut 2005. www.cbo.nl 13 New Zealand Guidelines for the Assessment and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder 2001. www.moh.govt.nz 14 SIGN. Management of attention deficit and hyperactivity disorders in children and young people: A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2009. www.sign.ac.uk 15 De Lepeleire J. Zorggebruik voor psychische stoornissen in België. Reflecties vanuit de huisartsgeneeskunde. In: Bruffaerts R, Bonnewyn A, Demyttenaere K, editors. Kan geestelijke gezondheid worden ge meten? Psychische stoornissen bij de Belgische bevolking. Leuven: Acco; 2011. 16 Kates N, Craven M. Family medicine and psychiatry: Opportunities for sharing mental health care. Can Fam Physician 1999; 45:2561-3. 17 Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Richtlijn consultatieve psychiatrie. Utrecht: CBO, 2008. 18 Leentjes A, Van der Feltz-Cornelis C, Boenink A, et al. Richtlijn ‘Consultatieve psychiatrie’ van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie voor consulten in de eerste lijn en in de ziekenhuissetting. Ned Tijdschr Geneeskd 2008; 152:1914-7. 19 De Vries WJ. Consultatie in de eerste lijn: betweterij of hemels geschenk? Huisarts Wet 2001; 44:559-62. 20 Deboutte D. Mail aan de huisartsen van de provincie Antwerpen, 15 maart 2007. 21 Nelis E. ADHD Samenwerkingsprogramma met de huisarts. www.stlucas.be/raadplegingen/kinderpsychiatrie_ADHD%28folder %29.pdf (laatst geraapleegd op 6 september 2011) 22 Van den Ameele H, Goetinck M, Van Audenhove C, De Coster I. Tussen de lijnen: Ontwikkeling van een stepped-care programma in de behandeling van depressie door huisartsen en PAAZ-psychia ters. Congres ontwikkelingspsychiatrie; 12-13 september 2002; UIA Antwerpen.

Rechtzetting In het artikel ‘Lacunes in de opleiding huisartsgeneeskunde’ van W. Van Nuffel (2011, jaargang 40, nummer 10) is bij de verwerking een fout geslopen. In tabel 2 ‘Verdeling deelnemers internetbevraging’ (blz. 443) is 79% vrouw (n= 126) en 21% man (n= 33). Met dank voor uw begrip, namens de redactie van Huisarts Nu.


47

Een explorerend onderzoek

Recommend Documents