MASTER THESIS. Een n review,, een implementatie verslag en een en explorerend onderzoek over de transfers opstaan en verplaatsen naar n

HESIS  1    MASTER TH

                    

 

HOGESCH OGESCHOOL HOOL  U TRECHTT   

MASTER THESIS M ASTTER THE ESISS 

review,, een imp een implementatie verslag en een explorerend Een n review, plementaatie versl lag en ee en explor rerend  onderzoek over de transfers “opstaan” “verplaatsen naar eenn  onder rzoek ove er de tran nsfers “op pstaan” en en “verp plaatsen n naar een andere stoel” bij stoel” bijj CVA pat CVA patiënten inn de reva de revalidatiefase andere s tiënten in alidatiefaase 

Naam::     Sandra Gr roenendijkk –– Prent Sandra Groenendijk Opleid ding:    Master Fy ysiotherap pie in de G eriatrie  Opleiding: Master Fysiotherapie in de Geriatrie Studen ntnummerr:   1232800 Studentnummer: 1232800 16 Juni 20 Datum m:    014  Datum: 16 Juni 2014 Tutor:    Carla Aga   si – Idenb urg  Carla Agasi – Idenburg Opdra Advies en chtgever:   lcentrum, stichting  Opdrachtgever: Advies en Behande Behandelcentrum, stichting ZNWV,  ZNWV, Mellenie  Bruining Mellenie Bruining

Sandra Groenend S ijk ‐ Prent 

Advies- en behandelcentrum

 

Stichting Zorggroep Noordwest-Veluwe

2    MASTER THESIS 

   

Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

 

3    MASTER THESIS 

Inhoud  Toets onderdeel 3.1 Literatuur review ...................................................................................................................5  Samenvatting ......................................................................................................................................................6  Inleiding: .............................................................................................................................................................6  Methode: ............................................................................................................................................................7  Resultaten ...........................................................................................................................................................8  Discussie: ......................................................................................................................................................... 12  Literatuurlijst ................................................................................................................................................... 14  Bijlage Beoordeling geïncludeerde studies ..................................................................................................... 17  Toetsonderdeel 3.2 Implementatieverslag ......................................................................................................... 19  Inleiding: .......................................................................................................................................................... 20  Aanleiding: ................................................................................................................................................... 20  Rationale: ..................................................................................................................................................... 20  Doelstellingen: ............................................................................................................................................. 21  Methode: ......................................................................................................................................................... 21  Context analyse: .......................................................................................................................................... 21  Discrepantie Analyse: .................................................................................................................................. 22  Implementatieplan: ......................................................................................................................................... 23  Beschrijving zorginnovatie: .......................................................................................................................... 23  Implementatie strategieën: ......................................................................................................................... 23  Indicatoren: ................................................................................................................................................. 24  Resultaten: ....................................................................................................................................................... 25  Indicator 1 (structuur:) ................................................................................................................................ 25  Indicator 2 (structuur): ................................................................................................................................ 25  Indicator 3 (structuur): ................................................................................................................................ 26  Indicator 4 (structuur): ................................................................................................................................ 26  Indicator 5 (proces): .................................................................................................................................... 27  Indicator 6 (proces): .................................................................................................................................... 28  Indicator 7 (proces): .................................................................................................................................... 29  Bijstelling Product: ....................................................................................................................................... 30  Overzicht resultaten: ................................................................................................................................... 30  Overige resultaten: ...................................................................................................................................... 30  Discussie: ......................................................................................................................................................... 31  Conclusie: ........................................................................................................................................................ 32  Literatuurlijst: .................................................................................................................................................. 33  Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

4    MASTER THESIS 

Bijlage 1 ........................................................................................................................................................... 34  Bijlage 2 ........................................................................................................................................................... 35  Bijlage 3 ........................................................................................................................................................... 36  Bijlage 4 ........................................................................................................................................................... 37  Toetsonderdeel 3.3 Zorgevaluatie ....................................................................................................................... 39  Inleiding en Methode Zorg Evaluatie Project .................................................................................................. 40  Inleiding: ...................................................................................................................................................... 40  Methode: ..................................................................................................................................................... 40  Literatuurlijst: .................................................................................................................................................. 42  Onderzoeksposter ...................................................................................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.             

Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

 

5    MASTER THESIS                       

Toets onderdeel 3.1 Literatuur review    

Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

 

6    MASTER THESIS 

Oefentherapie ter verbetering van de transfers “opstaan en verplaatsen naar een andere stoel” bij CVA patië nten in de revalidatiefase: Een Systematisch Review Sandra Groenendijk – Prent  1,2 , Tutor: Carla Agasi‐ Idenburg    1. 2.

Fysiotherapeut, Zorggroep Noordwest Veluwe, Locatie Klimop, Afdeling voor Geriatrische Revalidatie  Student Master Geriatrie Fysiotherapie, Hogeschool Utrecht  

 

Samenvatting Inleiding: Een CVA heeft grote gevolgen op de mate van zelfstandigheid bij ouderen. Het zelfstandig kunnen  uitvoeren van transfers is een belangrijke determinant voor CVA patiënten om weer zelfstandig te kunnen  functioneren in het dagelijks leven. Dit onderzoek richt zich op specifieke training gericht op het herstel van  de activiteit zelfstandig “opstaan” en “verplaatsen naar een andere stoel”.  Methode: Er is literatuur gezocht in Pubmed, Cinahl en PEDro. Inclusiecriteria waren: CVA < 6 maanden bij  ouderen boven de 50 jaar zonder complexe comorbiditeit. De uitkomstmaat moest gericht zijn op transfers.  Daarbij moest de interventie gemakkelijk zijn in te passen in de praktijk, zonder dure investeringen.  Methodologische kwaliteit werd beoordeeld met de PEDro.  Resultaten: Uit een totaal van 183 studies zijn 9 gecontroleerde studies geïncludeerd, welke interventies  hebben onderzocht ter verbetering van het “opstaan “ en transfers waaronder het “verplaatsten naar een  andere stoel”. In alle gevonden studies gingen interventie‐ en controlegroepen vooruit. Extra romptraining of  extra functionele training van het zit‐tot‐stand komen, naast reguliere oefentherapie, gaven de meeste  significante verschillen ten opzichte van het zelfstandig “opstaan”.   Discussie: De onderzoekspopulaties waren klein. De uitkomsten zijn vooral beschreven in significante  verschillen met weinig uitspraken over klinische relevantie. Er is geen specifieke uitspraak gedaan over het  “verplaatsen naar een andere stoel”, dit onderdeel was opgenomen in een algemeen meetinstrument.  Conclusie: Drie tot vijf keer per week, gedurende dertig minuten extra trainen van rompfunctie of het trainen  van zit‐tot‐stand, kunnen bijdragen aan het sneller zelfstandig worden van het “opstaan”. Over welke  oefentherapie specifiek werkt voor het “verplaatsten naar een andere stoel” kan geen uitspraak gedaan  worden.   

Inleiding: Naar schatting leven er in Nederland ruim 240.000 mensen met de gevolgen van een Cerebro Vasculair  Accident (CVA). Jaarlijks komen hier ongeveer 40.000 nieuwe gevallen bij.1,2,3 Het is een veel voorkomend  ziektebeeld onder 65 plussers en staat op de derde plaats als sterfte oorzaak in Nederland.2 De zorgkosten  voor deze patiëntengroep bedragen meer dan 1,5 miljard euro per jaar voor verzorging en verpleging.  Hiermee behoort een CVA op de 2e plaats van duurste ziektes in Nederland.2 Restverschijnselen van een CVA  hebben vaak directe invloed op de activiteiten van het dagelijks leven (ADL).4 Om deze te beperken wordt  vroegtijdige start van mobilisatie in de revalidatie fase sterk aanbevolen.1,5,6 Mobilisatie houdt in dat CVA  patiënten de activiteiten van het dagelijks leven oefenen die zij belangrijk vinden.2,7 Dit oefenen is onder  andere gericht op het herstellen van motorische vaardigheden, en het daadwerkelijk weer (aangepast)  kunnen uitvoeren van belangrijke activiteiten die bijdragen aan de participatie.7 Belangrijk is dat dit buiten de  grenzen van het bed gebeurt.1,6,8   Het zelfstandig kunnen uitvoeren van ADL taken draagt bij aan het overleven en wordt beschreven als: “die  taken die wij allen dagelijks ondernemen om onszelf te kunnen onderhouden”, zoals eten, aankleden, de  toiletgang, uiterlijke verzorging, verplaatsen en lopen.9,10 De mate van ADL zelfstandigheid bepaald in  hoeverre de CVA – patiënt zelfstandig in zijn eigen woonomgeving kan functioneren.4,11 Ook blijkt er een  sterke relatie tussen mate van ADL zelfstandigheid en de kwaliteit van leven.7,12,13  Zelfstandig transfers kunnen uitvoeren, oftewel verplaatsen, is een belangrijke determinant voor de  uitvoering van de ADL taken.9,14 Training van transfers is één van de eerste punten waarmee gestart wordt in  Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

7    MASTER THESIS  de revalidatiefase.14,15 Met deze gegevens lijkt het, voor een snelle terugkeer naar ADL zelfstandigheid, van  groot belang dat de transfers zelfstandig uitgevoerd kunnen worden.  Over welke oefentherapie het meest efficiënt kan zijn voor het herstel van een zelfstandige uitvoering van  transfers, is nog weinig bekend. Bohannon heeft aangegeven dat spierkracht in de onderste extremiteit en  sta‐balans belangrijke functies zijn voor het zelfstandig kunnen verplaatsen.16,17 Het is onduidelijk of het  trainen van deze specifieke functies daadwerkelijk het meest efficiënt zijn voor herstel van zelfstandigheid bij  de uitvoering van transfers. Daarnaast is het onduidelijk of er naast de genoemde functies van Bohannon ook  andere functies te trainen zijn welke efficiënt kunnen bijdragen aan het herstel van deze activiteit.  Het doel van dit onderzoek zal zijn, een beeld te vormen over de meest efficiënte oefeninterventies die het  herstel voor het zelfstandig kunnen verplaatsen bevorderen. Het onderzoek richt zich op transfers “opstaan”  en “verplaatsen naar een ander stoel”. Deze ondersteunen functionele activiteiten zoals verplaatsten, lopen  en een zelfstandige toiletgang.7,9 Op de volgende vraag zal getracht worden een antwoord te vinden:  Welke oefen‐interventies zijn het meest efficiënt bij het herstel naar zelfstandig “opstaan” en “verplaatsen  naar een andere stoel” bij CVA patiënten in de revalidatiefase?   

Methode: Om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden is een literatuuronderzoek gedaan.    Zoekstrategie:  Het onderzoek richtte zich op interventie studies. De voorkeur werd gegeven aan gerandomiseerde  gecontroleerde studies (RCT’s), systematische reviews en meta analyses, vanwege de hoge mate van  bewijskracht.18 Bij onvoldoende resultaten werd ook gekeken naar klinische gecontroleerde studies (CCT’s)  waarbij gelet werd op de vergelijkbaarheid van de groepen.19  Er werd door 1 onderzoeker gezocht naar Engelstalige publicaties vanaf 2002 tot heden in de volgende  databases: Pubmed, Cinahl en Pedro.    In Cinahl en Pubmed zijn de volgende zoektermen gebruikt:  {Stroke OR Cerebro Vasculair Accident OR CVA} AND   {Training OR Exercise OR physical therapy OR physiotherapy} AND   {Transfer OR Functional OR sit to stand OR standing OR bed to chair OR chair tot chair} AND  {Subacute OR rehabilitation}   NOT {Chronic}.    Deze zoekstring gaf op PEDro geen resultaten. Hiervoor werd een andere zoekstring opgesteld. Er werd  gevarieerd gezocht met de volgende zoekwoorden: “Stroke”, “Training”, “Exercise”, “Transfer”, “Sit to stand”,  “Bed to chair”, “Chair to chair”, “Subacute”, “Rehabilitation”    Selectiecriteria:  Tijdens de eerste screening van literatuur werd de titel beoordeeld. Indien hierin twee of meer zoektermen,  of synoniemen hiervan, voorkwamen vond verdere beoordeling op abstract plaats. In het abstract moest  beschreven staan dat het een interventie betrof gericht op transfers als uitkomstmaat. De geselecteerde  studies werden daarna full‐tekst beoordeeld op aanwezigheid van de volgende criteria:  Inclusiecriteria:   Toepasbaar in beroepspraktijk, zonder dure investeringen.   De onderzochte populatie moest ouder zijn dan 50 jaar.   CVA post onset < 6 maanden.    Afwezigheid van gecompliceerde comorbiditeiten bij de onderzochte populaties, welke het  eindresultaat kon beïnvloeden.   Systematic Reviews met interventiestudies moesten allen gericht zijn op de revalidatiefase.   Full‐tekst verkrijgbaar bij de Hogeschool Utrecht    Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

8    MASTER THESIS    Kwaliteitsbeoordeling:  De geselecteerde artikelen zijn onderzocht op methodologische kwaliteit door dezelfde onderzoeker.  Hiervoor werd de PEDro schaal gebruikt. Deze is specifiek ontwikkeld voor het beoordelen van RCT’s binnen  de fysiotherapie. Er wordt op 10 items beoordeeld met betrekking tot de interne en/of statistische validiteit.  De totaalscore kan opgeteld worden.15 Over de PEDro gehanteerde afkapwaardes is het volgende bekend. Een  score van 6‐10 wordt gezien als “goed”, 4‐5 als “redelijk” en lager dan 4 als “slecht”.20,21 Deze afkapwaardes  werden ook gehanteerd bij het beoordelen van de geïncludeerde artikelen.  Uit het literatuuronderzoek zijn geen systematische reviews en meta analyses voortgekomen. De beoordeling  van deze designs wordt daarom niet verder beschreven. 

Resultaten In totaal zijn er 352 studies gevonden. Na het verwijderen van duplicaten bleven er 183 over.   Hiervan bleken 64 titels niet relevant. Van de 119 gescreende abstracts zijn 49 artikelen full tekst beoordeeld  aan de hand van de gestelde criteria.  De voornaamste reden van exclusie was dat de populatie toch (deels) chronisch bleek te zijn. Zodoende zijn  ook alle systematische reviews afgevallen. Bij een aantal artikelen ontbrak bij de functionele uitkomstmaat  het domein transfers. De procedure van het selecteren van de artikelen is beschreven in figuur 1.  Na de full‐tekst beoordeling leken negen RCT’s geschikt voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag.  Zes van deze studies scoren een goede beoordeling op methodologische kwaliteit, drie scoren redelijk. Deze  studies zijn samengevat in een data‐extractie tabel (tabel 1). De beoordeling van de studies is opgenomen in  de bijlage.       183 Artikelen gevonden met de    zoektermen na verwijderen    duplicaten. 64 Artikelen zijn    geëxcludeerd, na    beoordeling titel op    zoektermen en  119 Artikelen zijn gescreend op  70 Artikelen zijn geëxcludeerd, na    synoniemen hiervan  beoordeling abstract op:  abstract     Ontbreken van transfers in de    uitkomstmaat     Dure investeringen met  biofeedback en elektrostimulatie    49 Artikelen zijn full‐tekst gelezen    en beoordeeld    40 Artikelen zijn geëxcludeerd op:      (deels) chronische populatie,  waaronder alle Systematic    reviews.     Ontbreken van transfers in de  Totaal zijn er 9 artikelen    uitkomstmaat geïncludeerd voor het review,    review       0 artikelen met een  3 artikelen met een  6 artikelen met een  slechte beoordeling  redelijke  goede beoordeling    beoordeling   Figuur 1 Flow‐chart van de literatuur.  

  Studie karakteristieken:  Binnen de gevonden studies varieerde de leeftijd van 61, 5 22 tot 75,2 jaar.23 De gemiddelde aanvang van het  onderzoek gebeurde 17,9 23 tot 45,5 24 dagen na het CVA. De duur van de interventie periode varieerde van   2 23,25,26 tot 8 weken 22. Vier van de negen RCT’s hebben een follow up beschreven variërend van 8 weken tot 6  maanden.23,26,27,28 De onderzochte populaties varieerde van 12 26 tot 133 deelnemers.27  Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

9    MASTER THESIS  De behandelfrequentie varieerde van 3 tot 5 keer per week gedurende 30  – 90 minuten per dag voor de  reguliere en de extra interventie (indien gegeven).22,23,24,26,27,29  Negen RCT’s hebben interventies onderzocht ter verbetering van zelfstandig “opstaan” in de subacute fase na  een CVA. Drie RCT’s hebben gemeten met een meetinstrument ter beoordeling van transfers, waaronder het  “verplaatsen naar een andere stoel”.22,23,27  Twee studies hebben specifiek gekeken naar het effect van spierkrachttraining.27,29   Twee studies hebben het effect onderzocht van extra functionele training van zit‐tot‐stand.24,25  Drie studies hebben romptraining gebruikt als interventie ter verbetering van de transfers.22,26,30  Één studie onderzocht of extra training van stabalans effect had.23  Één studie onderzocht het effect van een gecombineerde training van zit en stabalans.28    Interventies ter verbetering van het opstaan en verplaatsen naar een andere stoel:  De studie van Moreland et.al. heeft gekeken naar het effect van progressieve weerstandtraining ten opzichte  van reguliere spierkrachttraining.27. Beide onderzoeksgroepen kregen dezelfde behandeling, gericht op het  trainen van spiergroepen van de onderste extremiteit. De experimentele groep droeg extra gewicht tijdens de  behandeling. De transfers zijn gemeten met het onderdeel “Gross Motor Function” van de Chedoke‐ McMaster Stroke Assessement (CMSA). Van de 10 onderdelen, zijn er drie gericht op het opstaan en  verplaatsen naar een andere stoel.31 Beide groepen lieten een significante vooruitgang zien op de CMSA. Er  waren geen onderlinge significante verschillen. Uit de follow‐up van 6 maanden bleek wel een significant  verschil op de CMSA in het voordeel van de experimentele groep.27  De studie van Bale et.al. heeft ook het effect van spierkracht training op fysiek functioneren onderzocht,  waaronder het zelfstandig kunnen opstaan, gemeten met een onderdeel van de Motor Assesment Scale  (MAS). Hij vergeleek functionele spierkrachttraining, waarbij alledaagse handelingen werden geoefend, met  reguliere fysiotherapie gegeven volgens het Bobath concept. Beide groepen lieten een vooruitgang zien op de  MAS, onderling waren er geen significante verschillen.29    In de studies van Barreca et.al. en Britton et.al. werd onderzocht of extra zit‐tot‐stand training naast de  reguliere training, meerwaarde had ten opzichte van alleen reguliere training.24,25 Reguliere fysiotherapie  bestond, indien beschreven, uit balans‐ en spierkrachttraining.24  In beide studies werd de extra interventie in de experimentele groep in groepsverband gegeven door  fysiotherapie‐assistenten en gespecialiseerde verpleegkundigen, onder begeleiding van een fysiotherapeut.  Meting vond plaats door observaties van een aantal deelhandelingen van “opstaan”25 en het wel/ niet kunnen  opstaan vanuit een lage stoel (40 cm) zonder gebruik van de handen.24 Beide studies lieten grote significante  verschillen zien, in de uitvoering van het zit‐tot‐stand komen in het voordeel van de experimentele groep.24,25  Bij één studie was dit effect al na twee weken trainen.25 Patiënten met extra training van het opstaan lieten  een snellere uitvoeringstijd zien, hadden een betere gewichtsverdeling tussen de aangedane en de niet  aangedane zijde en hadden een veiligere uitvoering met minder valincidenten tijdens het opstaan.24,25 Eén  studie deed ook een cliënt tevredenheidsonderzoek, waaruit bleek dat patiënten ook zelf aangaven vooruit te  zijn gegaan.24    Drie artikelen onderzochten het effect van training van rompmusculatuur op verschillende functionele  uitkomst maten, waaronder transfers.22,26,30 Alle onderzoeksgroepen kregen reguliere fysiotherapie, welke  niet of summier werd beschreven. De experimentele groep van Saeys et.al. kreeg spierkracht en coördinatie  training van de romp, waarbij de transfers werden gemeten met de Rivermead Motor Assessment Battery  (RMAB) Gross Function Tool.32  Bij de onderzoeken van Dean et.al. en Pollock et.al. bestond de experimentele interventie uit functionele  training in zit. De interventie van Dean et.al. was dynamisch met veel reiken. Bij het onderzoek van Pollock  et.al. werden de oefeningen aan tafel gegeven. Bij beide studies werd het opstaan gemeten door middel van  een “verticaal kracht platform” welke de gewichtsverdeling vaststelde tijdens het opstaan.  De resultaten van Saeys et.al. en Dean et.al. lieten significante verbeteringen zien in de experimentele  groepen op de meetinstrumenten.22,26 Dean deed na 6 maanden een follow up. Het significante verschil bleef  gehandhaafd.26 Pollock et.al. vond geen effect.30   Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

10 

MASTER THESIS    Auteur/ Jaartal  

Populatie  Gem leeftijd  Gemiddelde  duur na CVA  N = 133  70,5 jaar  37,5 dagen   

Duur van  het  onderzoek  

Experimentele Interventie 

Controle interventie 

Meet  instrument 

Uitkomst 

score  

4 weken  Follow‐up  6 maanden 

Dezelfde interventie als  de experimentele  groep, maar dan zonder  het extra gewicht.  3 x per week 30 min. 

CMSA, Gross Motor  Function Index (deze  meet alle transfers  vanaf het bed naar de  rolstoel) 

De extra weerstand heeft geen  meerwaarde voor het  eindresultaat. Beide groepen  toonden significante verbeteringen  op de meetinstrumenten. Er waren  geen significante noch klinisch  relevante verschillen, tussen beide  groepen.  Na 6 maanden follow up  was er  wel een significant verschil van  p=0.02 voor de experimentele  groep 

Goed 

Saeys et al. 2012 

N = 33  61,5 jaar  35,4 dagen 

8 weken   

Reguliere fysiotherapie gegeven  volgens de trainingsprincipes  voor spierkracht‐ training met  toevoeging van extra gewicht  rondom het middel en aan de  onderste extremiteit. 9  afzonderlijke oefeningen in stand  en zit gericht op de diverse  spiergroepen van de onderste  extremiteit. Extra gewicht startte  op 2,25 KG. Alle 9 oefeningen in 2  sets met 10 herhalingen  3 x per week 30 min.  Reguliere fysiotherapie 5 x per  week 30 minuten, met 2 uur  extra per week gerichte balans en  spierkrachttraining van de  rompmusculatuur 

Trunk impairment  scale,  Rivermead Motor  Assesment,  onderdeel Leg en  Trunk en Gross  Function Subscale 

Extra romp training heeft een  gunstig effect op de romp functie  na een CVA en heeft een significant  effect op stabalans en functie  onderste extremiteit, waaronder  het opstaan en verplaatsen naar  een andere stoel. 

Goed 

Dean et al. 2007 

N=12  65,3 jaar  29 dagen   

2 weken  Follow‐up  6 maanden 

Reguliere fysiotherapie  aangevuld met een taak  gerelateerd trainingsprogramma  ter verbetering van zit balans,  5 x per week 30 min 

Reguliere fysiotherapie  5 x per week 30  minuten, met 2 uur  extra per week passieve  mobilisatie en  transcutane elektrische  stimulatie van de  hemiplegische  schouder  Reguliere fysiotherapie,  aangevuld met placebo  behandeling voor de  zitbalans,  5 x per week 30 min 

Vertical peak force op  aangedane been  tijdens het opstaan 

Goed 

Howe et al. 2005 

N = 35  71,1 jaar  24,8 dagen 

4 weken  Follow‐up  8 weken 

Bale 2008 

N= 18  62,9 jaar  40,7 dagen   

4 weken 

Reguliere fysiotherapie,  aangevuld met oefeningen ter  verbetering van het verplaatsen  van gewicht in zit en stand voor  zit en stabalans gedurende 6 uur  extra verdeeld over 4 weken.  Functionele spierkracht‐training,  waarbij ADL activiteiten zijn  getraind zoals opstaan, lopen,  traplopen, waarbij 3 dagen de  onderste extremiteit werd 

Training van de zitbalans geeft  significante verschillen bij  gewichtsname op het aangedane  been tijdens het opstaan, na twee  weken en ook nog bij de follow up  na 6 maanden ten opzichte van de  controlegroep  Geen significante verschillen tussen  beide groepen. Beide gaan vooruit.  Alleen de interventie groep liet een  significante afname zie van de  tijdsduur zit stand   De gewichtsname op het  aangedane been was significant  toegenomen in de interventie  groep. Het opstaan en staan  volgens de MAS, lieten beide 

Goed 

Moreland 2003 

Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

Reguliere fysiotherapie 

Reguliere training  volgens het Bobath  concept, gedurende 5  dagen per week, 50  min. 

Voetplaat met meting  voor gewicht  verplaatsen,  Instrument voor  meten tijdsduur zit  stand  Gewichtsname op  aangedane zijde  Onderdelen van de  Motor Assessment  Scale (MAS) gericht 

Goed 

11 

MASTER THESIS    getraind en twee dagen de  bovenste extremiteit, gedurende  50 min.  Allison et al. 2007  N = 17  75,2 jaar  17,9 dagen 

2 weken,  Follow‐up  12 weken 

Pollock et al.  2002 

N = 28  70,6 jaar  < 42 dagen  (niet specifiek  beschreven) 

4 weken 

Barreca et al.  2004 

N = 48  68,5 jaar  45,5 dagen 

5 weken   

Britton et al.  2008 

N = 18  65,7 jaar  30,5 dagen 

2 weken 

Tabel 1Data extractie tabel, RCT= Randomized control Trial, 

Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

Reguliere fysiotherapie 5 x per  week gedurende 45 min. Met een  extra sessie van 45 minuten  stand oefeningen gedurende 5  dagen per week. Deze  oefeningen waren gebaseerd op  functioneel niveau volgens de  ADL activiteiten, zoals opstaan  verplaatsen, handhaven van  staande posities  Reguliere fysiotherapie volgens  Bobath concept,  behandelfrequentie niet  beschreven.  Aangevuld met 5 dagen per week  (aantal minuten niet beschreven)  onafhankelijk oefenen in het  verplaatsen van voorwerpen  ,zowel in zit als stand ter  verbetering van stabalans.  Reguliere fysiotherapie,  bestaande uit spierkracht, balans  en functionele training, van 3 x  per week 45 min, aangevuld met  extra zit  stand training 3 x per  week 45 min. In deze tijd  moesten er 3 sets van 5 x  opstaan worden uitgevoerd.     Regulier revalidatie programma  (behandel frequentie en inhoud  onbekend) aangevuld met 5 x per  week 30 min opstaan oefeningen.  Geen specifieke sets beschreven.  De patiënt moest zo vaak als  mogelijk opstaan binnen 30  minuten.   

op het opstaan 

Reguliere fysiotherapie  Rivermead Motor  5 x per week gedurende  Assessment, voor  45 min.  meting transfers,  BBS voor handhaving  balans 

groepen vooruitgang zien met een  lichte voorsprong voor de  interventiegroep. Dit verschil was  echter niet significant.   Beide groepen zijn significant  vooruit gegaan op de  meetinstrumenten, met een lichte  meerderheid bij de interventie  groep. Het verschil tussen de  interventie en de controle groep  was echter niet significant, behalve  op de BBS, maar niet op de  Rivermead Motor Assessment. 

Reguliere fysiotherapie  volgens Bobath  concept,  behandelfrequentie  niet beschreven.   

Verical Force platform  Geen significant verschillen in een  om symmetrie tussen  zelfstandige uitvoering. Beide  links en rechts te  groep gingen vooruit.  meten en balans te  meten tijdens het  opstaan. 

Reguliere fysiotherapie  van 3 x per week 45  min, aangevuld met 3 x  per week 45 minuten  activiteiten therapie.   

Mogelijkheid tot  opstaan vanaf 16  inch/ 40 cm hoogte     Meting op patiënt  tevredenheid niveau  

Regulier revalidatie  programma (behandel  frequentie onbekend)  aangevuld met 5 x per  week 30 minuten arm  hand training.  

Tijdsduur zit stand,  gewichtsverdeling  tussen aangedane/  niet aangedane zijde,  aantal pogingen om  tot stand te komen,  aantal x opstaan in 1  minuut. 

 

De interventie groep laat een groot  significant verschil zien in de  prestatie om zelfstandig te kunnen  opstaan vanaf 16 inch.  Patiënten in de interventie groep  zijn significant meer tevreden over  hun uitvoering van het tot stand  komen, ook vinden zij dat zij zich  beter zelfstandig kunnen  verplaatsen, dan de controlegroep  Significante verschillen werden  aangetoond in tijdsduur zit   stand, gewichtsverdeling en het  aantal x staan in 1 minuut in het  voordeel van de interventie groep. 

Goed 

Redelijk 

Redelijk 

Redelijk 

MASTER THESIS 

12   

Allison et.al deed onderzoek naar het effect van extra training van statische balans in stand naast reguliere  behandeling (niet nader beschreven) op functionele mogelijkheden na een CVA.23  Hiervoor werd de “Gross Function Tool Section” van de RMAB gebruikt ter beoordeling van transfers,  waaronder het “opstaan” en “verplaatsen naar een andere stoel”.32  Beide groepen gingen significant vooruit  op de RMAB. Er waren kleine verschillen gevonden in het voordeel van de experimentele groep, echter niet  significant.23    In de studie van Howe werd training van zit‐ en stabalans gecombineerd om het effect te meten op de  uitvoering van het opstaan. Er werd gemeten middels tijdsduur. Na 4 weken was de tijdsduur van het  opstaan significant afgenomen in het voordeel van de experimentele groep. Bij de follow up na 8 weken was  dit effect verdwenen.28   

Discussie: Bij alle geïncludeerde studies werden significante verbeteringen gevonden in zowel de experimentele als de  controlegroep. Slechts enkele beschreven een interventie welke effectiever leek ten opzichte van de  reguliere interventies uit de controlegroepen.26,24,25,28  Extra zit‐tot‐stand trainen, naast de reguliere fysiotherapie, lijkt het meest effectief voor het herstel van  zelfstandig “opstaan”.24,25 Ook lijkt extra trainen van rompmusculatuur efficiënt bij dit herstel.25,28  Spierkrachttraining op functioneel niveau kan verbetering geven, maar het toevoegen van extra weerstand  binnen deze training, geeft geen meerwaarde op functioneel niveau.27,29  Een combinatie van training van zit‐ en stabalans naast de reguliere fysiotherapie lijkt alleen kortdurend  effect te hebben op de tijdsduur van het opstaan.28 Het functioneel trainen van alleen de stabalans lijkt geen  tot weinig extra effect te geven op “verplaatsten”.23    De grootste beperking van dit review is het ontbreken van een efficiënte behandeling welke bijdraagt aan de  transfer “verplaatsen naar en andere stoel”. Zes van de negen studies hebben een gerichte uitkomstmaat  gebruikt voor de transfer “opstaan”, waarmee er een valide uitspraak gedaan is over deze  activiteit.24,25,26,28,29,30 De drie andere studies hebben de CMSA of de RMAB gebruikt ter beoordeling van  transfers.22,23,27 Deze hebben 10 items welke meer in kaart brengen dan alleen het “opstaan” en het  “verplaatsen naar een andere stoel”. Ondanks dat er in alle drie studies verbeteringen zijn behaald op dit  meetinstrument zegt het echter nog weinig over verbetering van de specifieke transfers uit de vraagstelling  van dit review. Zodoende kan wel geconcludeerd worden dat de interventies uit deze studies, training van  spierkracht27, rompmusculatuur22 en stabalans23, een positief effect kan hebben op “verplaatsen” in het  algemeen. Over de transfers “opstaan” en “verplaatsen naar een andere stoel” kan naar aanleiding van deze  studieresultaten geen betrouwbare uitspraak gedaan worden. Wanneer de onderzoekers de 10 onderdelen  uit deze meetinstrumenten hadden uitgesplitst, was hier mogelijk wel een uitspraak over te doen.    Op basis van de resultaten lijkt het extra trainen van het opstaan het meest efficiënt. In de studie van Britton  et.al. werd na 2 weken al een significant effect gemeten. Algemeen wordt functionele training gezien als een  belangrijk uitgangspunt voor het trainen van CVA patiënten.15,33,34 Deze interventie sluit hierbij aan.   Ook bleek deze extra interventie de minst kostbare te zijn, omdat deze vorm van extra training in deze RCT’s  gegeven werd door fysiotherapie assistenten en getrainde verpleegkundigen. Deze interventie kan extra  training in de revalidatie mogelijk te maken, ondanks de hoge kosten van een CVA.2 De lange termijn  effecten van deze training zijn niet in deze studies onderzocht. Hier kan geen uitspraak over gedaan worden.  Twee van de drie studies waarin het effect van romptraining op het opstaan26 en verplaatsen22  werd  onderzocht gaven een positief effect. De studie van Pollock et.al. welke sterk overeenkwam met de studie  van Dean et.al. gaf geen effect. Mogelijke oorzaak hiervan kan de interventie zijn. Pollock et.al beschrijft de  zitbalans oefeningen als statisch, terwijl Dean et.al. een dynamisch programma had, met veel reiken buiten  het steunvlak.    De beschreven determinanten voor transfers door Bohannon et.al. lijken discutabel.16 Zijn studie gaf aan dat  stabalans en spierkracht van de onderste extremiteit belangrijke functies zijn voor het verplaatsen.16,17 Uit  dit literatuuronderzoek is gebleken dat extra trainen van stabalans geen sneller of beter effect heeft ten  Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

MASTER THESIS 

13   

opzichte van andere oefenvormen met betrekking tot het opstaan. Onduidelijk blijft wat het effect kan zijn  op het verplaatsen naar een ander stoel. Spierkrachttraining, mits functioneel, lijkt wel meerwaarde te  hebben.27 Rompfunctie kan toegevoegd als belangrijke functie voor het herstel van zelfstandig “opstaan” en  “verplaatsen”. 22,26    Beperkingen:  Er zijn weinig relevante artikelen gevonden. De gestelde grens voor het jaartal op 2002 kan hier een oorzaak  van zijn. Mogelijk was de zoekstring te beperkt en waren er met andere zoektermen meer artikelen  gevonden. Wellicht was de database van de Hogeschool Utrecht te beperkt en waren er via andere  databeses meer artikelen gevonden.  De methodologische kwaliteit van de artikelen varieerde van redelijk–goed. De redelijke scores waren te  verklaren vanwege het ontbreken van blindering. Wel waren de patiënten in deze onderzoeken “at random”  ingedeeld waardoor de onderzoeksgroepen vergelijkbaar waren.19  Een algemene beperking in dit review was het gebrek aan voldoende beschrijving van de reguliere  fysiotherapie. Wanneer dit duidelijker beschreven was, waren meerdere onderzoeksuitslagen mogelijk beter  te verklaren.   Opvallend zijn de kleine populaties. Alleen Moreland et.al wist meer dan 100 deelnemers te onderzoeken.    Bij alle onderzoeken werden significante verschillen gevonden, hetgeen belangrijk is vanwege het  constateren van een eventuele meetfout. Of deze significante verschillen ook klinisch relevant waren voor  de patiënt is slechts bij 1 onderzoek gemeten.24 Zo blijft het onduidelijk of de significante verschillen ook  daadwerkelijk effect hebben op de mate van zelfstandigheid bij de uitvoering van ADL taken.    Er is een nauwe samenhang tussen het zelfstandig kunnen verplaatsen en de mate van ADL afhankelijkheid  en de kwaliteit van leven.7,12,13,14,16  Nader onderzoek naar interventies welke het meest efficiënt werken voor een snelle terugkeer van  zelfstandige uitvoering van transfers wordt sterk aanbevolen. Hierbij dient de nadruk te liggen op de transfer  “verplaatsen naar een andere stoel”, omdat hier weinig over gevonden is hoe dit effectief te trainen.  Gebruik maken van een grote populatie en het onderzoeken van lange termijn effecten zijn hierbij van  belang.    Conclusie:  Naar aanleiding van de onderzoeksvraag kan geconcludeerd worden dat extra interventies gericht op zit‐tot‐ stand training of extra training van rompmusculatuur gedurende 3 – 5 keer per week 30 minuten, het meest  effectief zijn bij het herstel de transfer “opstaan” bij de CVA patiënten in de revalidatiefase. Over welke  training het meest effectief is voor specifiek “het verplaatsen naar een andere stoel” kan geen betrouwbare  conclusie getrokken worden.       

Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

MASTER THESIS 

14   

Literatuurlijst   1. CBO Richtlijn ‘Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte’, Nederlandse  Vereniging voor Neurologie, Utrecht 2008    2. http://www.nationaalkompas.nl/     

3. www.hartstichting.nl/   4. Kwakkel G, Kollen BJ; Predicting activities after stroke: what is clinically relevant?, International  Journal of Stroke Vol 8, January 2013, 25–32 

  5. Stinear C, Ackerley S, Byblow W; Rehabilitation is initiated early after stroke, but most motor  rehabilitation trials are not: a systematic review, Stroke. 2013 Jul;44(7):2039‐45    6. Hu MH, Hsu SS, Yip PK, Jeng JS, Wang YH; Early and intensive rehabilitation predicts good functional  outcomes in patients admitted to the stroke intensive care unit. Disabil Rehabil. 2010;32(15):1251‐9    7. Steultjens EMJ, Cup EHC, Zajec J, Van Hees S; Ergotherapierichtlijn CVA, Nijmegen/Utrecht.  Hogeschool van Arnhem en Nijmegen/Ergotherapie Nederland, 2013    8. Otterman NM, Wees PJ van der, Bernhardt J, Kwakkel G; Physical Therapists’ Guideline Adherence  on Early Mobilization and Intensity of Practice at Dutch Acute Stroke Units A Country‐Wide Survey,  Stroke. 2012;43:2395‐2401.)    9. Legg L, Drummond A, Leonardi‐Bee J, Gladman JRF, Corr S, Donkervoort M, Edmans J, Gilbertson L,  Jongbloed L, Logan P, Sackley C, Walker M, Langhorne P; Occupational therapy for patients with  problems in personal activities of daily living after stroke: systematic review of randomised trials,  British Medical Journal, 2007 Nov 3; 335 (7626): 922    10. Gialanella B, Santoro R, Ferlucci C; Predicting outcome after stroke: the role of basic activities of  daily living Predicting outcome after stroke: the role of basic activities of daily living, Eur J Phys  Rehabil Med. 2013 Oct;49(5):629‐37    11. Fens M, Vluggen TP, van Haastregt JC, Verbunt JA, Beusmans GH, van Heugten CM; Multidisciplinary  care for the stroke patients living in the community: a systematic review, J Rehabil Med, 2013 Apr;  45 (4): 321‐30    12. Haghgoo HA, Pazuki ES, Hosseini AS, Rassafiani M; Depression, activities of daily living and quality of  life in patients with stroke, Journal of the Neurological Sciences 328 (2013) 87–91    13. Tyedin K, Cumming TB, Bernhardt J; Quality of life: An important outcome measure in a trial of very  early mobilisation after stroke, Disability and Rehabilitation, 2010; 32(11): 875–884    14. Bohannon RW, Landes M; Reliability, Validity and Responsiveness of a three Item Barthel foor  characterizing the physical function of patients hospitalized for acute stroke, Journal of neurological  physical therapy, 2004 vol 28,3, 110‐113    15. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Praktijk richtlijn beroerte. 2004     16. Bohannon RW; Determinants of transfer capacity in patients with hemiparesis, Physiotherapy  Canada 1988,40: 236‐239.    Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

MASTER THESIS 

15   

17. Bohannon RW; Knee extension strength and body weight determine sit‐to‐stand independence after  stroke, Physiotherapy Theory & Practice 2007 Sep‐Oct; 23 (5): 291‐7    18. www.kenniscentrum.nl    19. Dutch Cocrane Center, http://dcc.cochrane.org/veelgestelde‐vragen#15 beoordelen CCT    20. Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, Moseley AM, Elkins M. Reliability of the PEDro scale for rating  quality of randomized controlled trials. Phys Ther. 2003;83:713–721.     21. Mosely AM, Herbert RD, Sherrington C, Maher CG. Evidence for physiotherapy practise: a survey of  the PhysiotherapyEvidence Database (PEDro). Aust Journal Physiother 2002;48:43‐49    22. Saeys W, Vereeck L, Truijen S, Lafosse C, Wuyts FP, vd Heyning P; Randomized Controlled Trial of  Truncal Exercises Early After Stroke to Improve Balance and Mobility Neurorehabil Neural Repair  2012 26: 231    23. Allison R, Dennett R; Pilot randomized controlled trial to assess the impact of additional supported  standing practice on functional ability post stroke, Clinical Rehabilitation 2007; 21: 614–619    24. Barreca S, Sigouin CS, Lambert C, Ansley B; Effects of Extra Training on the Ability of Stroke Survivors  to Perform an Independent Sit‐to‐Stand: A Randomized Controlled Trial, Journal of Geriatric Physical  Therapy Vol. 27;2:04    25. Britton E, Harris N, Turton A; An exploratory randomized controlled trial of assisted practice for  improving sit‐to‐stand in stroke patients in the hospital setting, Clinical Rehabilitation 2008; 22: 458– 468    26. Dean CM, Channon EF, Hall JM; Sitting training early after stroke improves sitting ability and quality  and carries over to standing up but not to walking: a randomised controlled trial, Australian Journal  of Physiotherapy 2007 Vol. 53 97‐102    27. Moreland JD, Goldsmith CH, Huijbregts MP, Anderson RE, Prentice DM, Brunton KB, O’Brien MA,  Torresin WD; Progressive Resistance Strengthening Exercises After Stroke: A Single‐Blind  Randomized Controlled Trial, Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1433‐40    28. Howe TE, Taylor I, Finn P, Jones H; Lateral weight transference exercises following acute stroke: a  preliminary study of clinical effectiveness, Clin Rehabil 2005 19: 45    29. Bale M, Inger Strand L; Does functional strength training of the leg in subacute stroke improve  physical performance? A pilot randomized controlled trial, Clinical Rehabilitation 2008; 22: 911–921    30. Pollock AS, Durward BR, Rowe PJ, Paul JP; The effect of independent practice of motor tasks by  stroke patients: a pilot randomized controlled trial, Clinical Rehabilitation 2002; 16: 473–480    31. Miller P, Huijbregts M, Gowland CK, Barreca S, Torresin W, Moreland J, Dunkley M, Griffiths J,  Hullenaar S van, Vanspall B, Ward M, Stratford P, Barclay‐Goddard R; Chedoke‐McMaster Stroke  Assessment Development, Validation and Administration Manual, October 2008, McMaster  University and Hamilton Health Sciences    32. Sackley CM, Lincoln NB. The verbal administration of the gross function scale of the Rivermead  Motor Assessment. Clin Rehab. 1990; 4: 301‐303.    Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

MASTER THESIS 

16   

33. Van Peppen RPS, Kwakkel G, Wood‐Dauphinee S, Hendriks HJM, Van der Wees PJ, Dekker J; The  impact of physical therapy on functional outcomes after stroke: what's the evidence? Clinical  Rehabilitation, 2004 Dec; 18 (8): 833‐62    34. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G; Stroke Rehabilitation, Lancet 2011; 377: 1693–702     

Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

 

MASTER THESIS 

17   

Bijlage Beoordeling geïncludeerde studies   N r 

Artikel 

Eligibil ity  criteri a  specifi ed 

Rando m  allocati on 

Concea led  allocati on 

Baseli ne  similar ity 

Blindi ng  subje cts 

Blindin g  therapi sts 

Blindin g  assess ors 

Key  outco mes  85% 

Treatme nt/  intentio n‐to‐  treat 

Statistic  compari son  groups 

1 

Morela nd  2003  Saeys  et al.  2012  Dean  et al.  2007  Howe  et al.  2005  Bale  2008  Allison  et al.  2007  Pollock  et al.  2002  Barrec a et al.  2004  Britton  et al.  2008 

+ 

+ 

+ 

+ 

‐ 

‐

+

+

+

+ 

+ 

+ 

+ 

‐ 

‐

+

+

+ 

+ 

+ 

+ 

‐ 

‐

+

+ 

+ 

+ 

+ 

‐ 

‐

+ 

+ 

‐ 

+ 

‐ 

+ 

+ 

+ 

+ 

+ 

+ 

+ 

+ 

+ 

+ 

+ 

2 

3 

4 

5  6 

7 

8 

9 

Tota al  aant al  punt en 

+ 

Point  measur es +  measur es  variabil ity  + 

‐

+ 

+ 

7/10

‐

+

+ 

+ 

7/10

+

+

‐

+ 

+ 

7/10

‐

+

+

+

+ 

+ 

7/10

‐ 

‐

‐

+

+

+ 

‐ 

6/10

+ 

‐ 

‐

‐

+

‐

+ 

‐ 

5/10

‐ 

+ 

‐ 

‐

‐

+

+

+ 

‐ 

5/10

‐ 

+ 

‐ 

‐

‐

+

+

+ 

‐ 

5/10

8/10

Beoordeling RCT’s volgens de PEDro, de eerste kolom met Eligibility criteria specified wordt niet meegerekend in de totaal score.   

       

Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

 

MASTER THESIS 

18     

Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

 

MASTER THESIS 

19                                           

Toetsonderdeel 3.2 Implementatieverslag    

Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

 

MASTER THESIS 

20   

Inleiding: Tussen 13 januari 2014 en 21 maart 2014 heeft de implementatie van het project “Transfers met beleid”  plaats gevonden op locatie Klimop, een centrum voor geriatrische revalidatie en onderdeel van de zorggroep  Noordwest Veluwe. Het project was gericht op de afdeling fysiotherapie, bestaande uit 5 fysiotherapeuten  en de zorgafdeling waarvan 5 verzorgenden nauw betrokken waren.  Dit verslag beschrijft de invoering en het verloop van het project “Transfers met Beleid” met de  eindresultaten. In de discussie wordt kritisch ingegaan op het implementatieproces, mijn rol als projectleider  en een conclusie getrokken.  Aanleiding: Als Stroke Service Unit is Klimop het eerste aanspreekadres voor het naast gelegen ziekenhuis, St. Jansdal  Harderwijk. 10 Van de 40 bedden zijn bestemd voor CVA patiënten in de revalidatiefase. De doelstelling bij  opname op Klimop is “revalidatie met terugkeer naar eigen woonomgeving”. Algemeen wordt door het  management voortdurend gekeken naar factoren welke bijdragen aan efficiënte zorgverlening welke  bijdragen aan een verkorting van ligdagen. Het is gebleken dat voor CVA patiënten de gemiddelde opname  duur langer is ten opzichte van het gemiddelde (56 vs 42).   Een andere aanleiding kwam voort uit de exit vragenlijsten, welke patiënten invullen bij ontslag naar huis.  Hier gaven patiënten aan, waaronder veel CVA patiënten, het beleid rondom het zelfstandig verplaatsen niet  prettig te hebben ervaren. De verzorging gaf vaak andere hulp bij het verplaatsen dan de fysiotherapeuten.  Tevens bleek dat de patiënt de samenwerking tussen de fysiotherapeut en de verzorgende gebrekkig heeft  ervaren.   De organisatie zag graag een verbetering in dit beleid, welke ten goede moest komen aan efficiënte  zorgverlening en patiënttevredenheid.   Rationale: Een belangrijk factor die bepaalt of een CVA patiënt weer in zijn/haar eigen woonomgeving kan functioneren  is de mate van ADL zelfstandigheid.1,2 Het zelfstandig kunnen uitvoeren van ADL taken draagt bij aan het  overleven en wordt beschreven als: “die taken die wij allen dagelijks ondernemen om onszelf te kunnen  onderhouden”, zoals eten, aankleden, de toiletgang, uiterlijke verzorging, verplaatsen en lopen.3,4 Ook blijkt  er een sterke relatie tussen mate van ADL zelfstandigheid en de kwaliteit van leven.5,6,7 Zelfstandig transfers  kunnen uitvoeren, oftewel verplaatsen, is een belangrijke determinant voor de uitvoering van de ADL  taken.3,8 Training van transfers is één van de eerste punten waarmee gestart wordt in de revalidatiefase.8,9   Met deze gegevens lijkt zelfstandige uitvoering van transfers van groot belang voor een snelle terugkeer  naar ADL zelfstandigheid en daarmee ook terugkeer naar de eigen woonomgeving.  Voor het verkrijgen van een zelfstandige transfer is het belangrijk dat deze gedurende de dag vaak herhaald  wordt omdat voldoende herhaling het hoogste leereffect geeft bij de behandeling van CVA patiënten.10  Daarnaast is bekend dat interdisciplinaire samenwerking aan CVA patiënten belangrijk is voor een optimaal  behandelresultaat.11 Een uniforme werkwijze van de fysiotherapeuten en verzorging bij de uitvoering van  transfers kan bijdragen aan de mate van herhaling, waarmee de CVA patiënt een optimaal behandelresultaat  kan bereiken.   

Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

MASTER THESIS 

21   

Doelstellingen: Er is een nieuw transfer beleid geschreven en geïmplementeerd, waarin vastgelegd is hoe de fysiotherapeut  en de verzorgenden werken aan het behalen van de doelstelling “zelfstandig transfers kunnen uitvoeren”  voor de CVA patiënt. De fysiotherapeut moest dit beleid gaan coördineren welke het interdisciplinair  samenwerken moest bevorderen.  Voor een brede context is vóór de implementatie het volgende innovatiedoel opgesteld:  Het streven is om met het project “Transfers met beleid”, efficiëntere zorg te bieden, zodat de CVA‐patiënt  eerder zelfstandig zal zijn in het verplaatsen en zodoende eerder ADL zelfstandig kan functioneren, welke kan  leiden tot eerder ontslag naar huis voor de patiënt en een verkorting van ligdagen voor Klimop.  Voor het implementatietraject is het volgende doel opgesteld:  Per 21 maart 2014 is het project “Transfers met beleid” toegepast bij CVA patiënten op Klimop door de 3  betrokken fysiotherapeuten en 5 betrokken verzorgenden, waarmee er, middels uniforme en interdisciplinaire  best evidence transferzorg, efficiënt gewerkt wordt aan de doelstelling voor de CVA‐patiënt “zelfstandig  transfers kunnen uitvoeren”. 

Methode: Voorafgaand aan de ontwikkeling van het nieuwe transferbeleid is er een context‐ en discrepantie analyse  opgesteld, voor de fysiotherapeut en de verzorging. De uitkomst van deze analyses zijn later verwerkt in het  nieuwe transferbeleid. Het kwalitatief onderzoek hiervoor bestond uit het afnemen van groepsinterviews en  individuele enquêtes. Dit zijn veel toegepaste methodes om inzicht te krijgen in knelpunten en behoeften die  zorgverleners en patiënten ervaren ten aanzien van een beoogde innovatie.12 Omdat een nadeel van een  vragenlijst is, dat er niet nadrukkelijk doorgevraagd kan worden12, zijn onduidelijkheden later uitgevraagd  middels interviews.   Aan het management is gevraag om de cultuur te beschrijven en de 7 Habits in te vullen.  Het team verzorging bestaat uit 45 verzorgenden. Om het project binnen de eigen kaders, CVA, te  implementeren werd voorafgaand aan de analyses gekozen om alleen 4 CVA verzorgenden er direct bij te  betrekken, samen met de ergo‐coach. De ergo‐coach weet wat er speelt op de afdeling, vanwege haar  coördinerende rol bij transfers. Van de CVA verzorgenden werd verwacht dat zij hun kennis zouden  overdragen naar de andere verzorgenden. Een nadeel van deze methode kon zijn dat er vooraf een gekleurd  beeld kon ontstaan en dat er in de praktijk anders werd gedacht door de rest van het team verzorgenden.  Een ander nadeel van deze methode kon zijn, dat de overdracht van transfers niet voldoende zou  overkomen bij de andere verzorgenden. Beide werden meegenomen in de haalbaarheidsanalyse.  Context analyse: Organisatorisch heeft Klimop als visie “goed vooruit” en is gericht op herstel van zelfstandigheid met  terugkeer naar huis van de opgenomen patiënt. Er heerst een rationele cultuur welke gericht is op het  behalen van doelstellingen, competenties, productie en marktgerichtheid.12 Uit de “7 Habits” blijkt dat  Klimop zich in een structureringsfase bevind. Er is ruimte voor innovatie maar de ervaring is nog gering.13  Het aantal verzorgende wat de zorg rondom CVA patiënten coördineert was 4. Er werd niet gewerkt met  Eerst Verantwoordelijk Verzorgenden (EVV’ers), alle CVA verzorgenden hadden kennis van de 10 CVA  patiënten. Er was één ergo‐coach werkzaam, welke onder andere de transfers coördineerde op de afdeling.  Er was voldoende theoretische kennis over neurorevalidatie en transfers. Hoe de dagelijkse zorg uit te  voeren stond geregistreerd op een ADL kaart in de ADL map. Dit is een aparte map in het algemeen  Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

MASTER THESIS 

22   

individueel zorgdossier. Voor de uitvoering van de transfers werd gewerkt met een transferplan , ingevuld  door de fysiotherapeut. Hierop stond de werkwijze beschreven, hoe de transfers uit te voeren bij de  individuele patiënt. Vooraf aan de implementatie vond men dit transferplan inhoudelijk overzichtelijk.   Vanuit de afdeling fysiotherapie werden er 3 fysiotherapeuten betrokken bij de implementatie. 1 Collega  was met langdurig verlof en de andere collega vervulde de rol van projectleider. Onderlinge afstemming over  patiënten en werkprocessen gebeurde middels wekelijkse overlegmomenten. De kennis over  neurorevalidatie was voldoende. De kunde over uitvoering van transfers bij CVA patiënten was divers. 2  Fysiotherapeuten wilden graag extra geschoold worden.  Discrepantie Analyse: Vooraf aan de implementatie heerste er een groepscultuur, met de nadruk op het monodisciplinair  handelen. Er was weinig interdisciplinair contact tussen fysiotherapie en verzorging over transfers. De  verzorging gaf aan niet altijd structureel het transferplan te lezen. Als oorzaak gaf men aan transfers te  missen op de ADL kaart in de ADL map. Het transferplan van de fysiotherapeut stond niet in de ADL map,  maar in het zorgdossier en vond men onvoldoende zichtbaar tijdens de voorbereiding van de dagelijkse zorg.  Ook wist men niet voldoende hoe andere collegae transfers uitvoerden.  2 Fysiotherapeuten mistten kunde in het uitvoeren van transfers. Ook zij waren niet op de hoogte van  elkaars uitvoering in transfers.   Beide disciplines gaven aan graag meer structureel contact te willen hebben over transfers bij de CVA‐ patiënt.   Huidige werkwijze  Verzorgende kan het transferplan niet lezen in de ADL map,  maar elders in het zorgdossier. 

Gewenste werkwijze  Transferplan is zichtbaar tijdens de dagelijkse voorbereiding van  de verzorging van de CVA patiënt. 

Transferplan wordt niet structureel bekeken.  Tijdens ADL heeft verzorgende onvoldoende kennis van  transferafspraken van de CVA patiënt. 

Transferplan wordt structureel gebruikt.  Tijdens ADL heeft verzorgende kennis van transferafspraken. 

CVA patiënt wordt verschillend geholpen bij transfer en krijgt  niet altijd de optimale zorg. 

CVA patiënt krijgt optimale zorg, waarbij de patiënt enkel hulp  krijgt bij de transfer die nodig is. 

Verzorgende zoekt weinig contact met fysiotherapie bij  onduidelijkheden of een andere mening. 

Verzorgende en fysiotherapeut communiceren structureel over  transferbeleid. 

Tabel 1: Discrepantie analyse afdeling Zorg. 

  Huidige werkwijze  Fysiotherapeut verwerkt het transferplan in het dossier.  Fysiotherapeut maakt transferplan volgens eigen expertise. 

Gewenste werkwijze  Fysiotherapeut verwerkt het transferplan in de ADL kaart.  Er is een gezamenlijke visie over transferbeleid, onderbouwd  met wetenschappelijke evidentie. 

Fysiotherapeut is verantwoordelijk voor opstellen plan. 

Fysiotherapeut is verantwoordelijk voor het gehele proces met  betrekking tot de doelstelling: “Zelfstandig uitvoeren transfers”.  In het plan worden gezamenlijke transferafspraken tussen  fysiotherapeut en verzorgende gemaakt. 

Er is geen overzicht of het afgesproken beleid ook uitgevoerd  wordt op de afdeling.  Er zijn geen evaluatiemomenten over transfers. 

In het plan staat een standaard planning over evaluatie  momenten. 

Transfers worden getraind in de oefenzaal. 

Transfertraining vind functioneel plaats op de slaapkamer in de  werkelijke situatie. 

Tabel 2: Discrepantie analyse afdeling Fysiotherapie. 

Als grootste belemmering ervoer men het gebrek aan structuur en continuïteit voor zowel de onderlinge  communicatie als het handelen bij transferproblematiek. Voor de verzorging gold dat men onvoldoende  Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

MASTER THESIS 

23   

kennis had over het transferplan van de individuele CVA‐patiënt tijdens de ADL‐zorg. Belemmerend voor de  fysiotherapeuten was het gebrek aan kunde, en een gezamenlijke visie hoe uniform te werken.  Bevorderend was de behoefte aan structuur in de interdisciplinaire communicatie en de motivatie met  bereidheid om het proces aan te willen passen. Tevens was er volledige steun van de organisatie. Vanwege  het enthousiasme werd het project haalbaar geacht met de gekozen groep verzorgenden.  

Implementatieplan: Op basis van de analyses en de belemmerende en bevorderende factoren is het nieuwe transferbeleid  geschreven en een plan opgesteld hoe dit te implementeren. Dit implementatieplan werd op 9 december  ingediend, op de opleiding.  Beschrijving zorginnovatie: Nieuw Transferbeleid  Dag van opname:  1. De fysiotherapeut kijkt op de dag van opname samen met CVA verzorgende naar de uitvoering van  de transfers.  2. De fysiotherapeut stelt het transferplan vast en communiceert de conclusies die men samen  overeengekomen is terug naar de CVA verzorgende.  3. De fysiotherapeut vult dit in, in het patiënt‐dossier en op de ADL kaart.  Wekelijks:  1. Fysiotherapeut start met 3 x per week transfertraining op de afdeling op tijden dat patiënt uit bed  komt, gegeven vanuit de gezamenlijke visie.  2. Fysiotherapeuten evalueren onderling de transfers tijdens wekelijkse patiënten‐overdracht, in  hoeverre de doelstelling voor zelfstandigheid is behaald.  3. Fysiotherapeut en CVA verzorgende voeren 1 x per week samen de transfer uit en communiceren  onderling de conclusies. Dit gebeurt op het tijdstip van de transfertraining op de slaapkamer.   4. Fysiotherapeut evalueert wekelijks of het transferplan goed ingevuld staat op de ADL kaart. Dit  gaat gecombineerd met de wekelijkse afstemming met de verzorgende op de afdeling.  5. Beleid wordt verwerkt in de rapportage van het fysiotherapeutisch dossier.  Implementatie strategieën: Omdat de fysiotherapeuten verantwoordelijk waren voor de coördinatie van het nieuwe beleid is besloten  om de wijze van veranderen bij hen in kaart te brengen. Vanuit de Caluwé kleurentest bleken de kleuren  rood, groen en blauw te overheersen, zowel op “denken” als “doen”.  Gekozen werd voor een “transformerende ” en “vernieuwende” strategie, waarmee ingespeeld werd op de  professional in een heersende groepscultuur.14 Interactief en lerend veranderen stonden hierbij centraal,  waarmee er ruimte was voor de professional.14 Het stellen van duidelijke doelstellingen, feedback‐ en  evaluatiemomenten was tevens belangrijk.15 Dit sloot aan bij de kleuren van de afdeling. Ook is er een  overtuigingsstrategie toegepast voor het afbakenen van het project.16 Deze strategieën komen voort uit een  educatieve theorie, waarbij de implementatie gekoppeld moest worden aan de behoeften van professionals.  Intrinsieke motivatie is cruciaal omdat deze mensen alleen veranderen op basis van de echte problemen in  de praktijk.12   Om te kunnen objectiveren hoe het traject zou verlopen, werd door de projectleider tevens een  controlerende strategie toegepast.  Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

MASTER THESIS 

24   

Indicatoren: In tabel 3 zijn de indicatoren voor de implementatie van dit project schematisch weergegeven. De  indicatoren bestonden uit structuur indicatoren en procesindicatoren om de implementatiedoelstelling te  behalen. De strategieën zoals hierboven beschreven zijn verwerkt per indicator. Na de GO zijn er nog  indicatoren bijgesteld vanuit de feedback. Deze indicatoren zijn gemeten volgens het meetplan uit tabel 4.    Type 

Indicator 

Strategie  

Interventie  

Hoe gemeten 

Wie 

1 Structuur 

Op 13‐1‐14 zijn de ADL kaarten  aangevuld met het  transferplan. 

Producerende  strategie 

Met ergo‐coach  de ADL kaart  aanpassen. 

Projectleider  Ergocoach 

2 Structuur 

Op 20‐12‐13 is er een  gezamenlijke visie bij de  vakgroep fysiotherapie, met  een uniforme werkwijze  volgens best evidence ter  onderbouwing van het  transferbeleid.   Op 13‐1‐14 is er een  transferscholing geweest ter  bevordering van de kunde bij  de fysiotherapeuten. 

Interactieve  strategie  Overtuigings‐ strategie 

Brainstormsessie 

Educatieve  strategie 

Scholing door  expert 

Presentatie in  werkoverleg  verzorging  Kaart ontwerpen  met nieuwe  transfer beleid in  één oogopslag.   De projectleider  evalueert en kijkt  in dossiers  Informeren van  collegae en  uitdelen van  traktaties. 

Beoordeling JA/ NEE, of  het vaste Format van de  ADL kaart is aangevuld  met het transferplan  Beoordeling JA/ NEE. De  visie, beleid en  onderbouwing is  verwerkt in een  document en wordt  mogelijk opgenomen in  het kwaliteitssysteem.  1 Beoordeling JA/ NEE, de  scholing heeft  plaatsgevonden. Notulen  worden gemaakt.  2 Observatie van  uitvoering.  1 Beoordeling JA/ NEE,  presentatie heeft  plaatsgevonden. Notulen  zijn gemaakt.  2 Kaart ligt op de  afdeling.  1 Telling van CVA  patiënten en vaststellen  vanuit dossier of beleid is  toegepast.   2 Observatie dossiers aan  de hand van een 5  punten checklijst, 4/5  punten is voldoende.  Stellingen met een NRS  schaal. 

Projectleider 

Stellingen met een NRS  schaal. 

Projectleider 

3 Structuur  

4 Structuur 

Op 13‐1‐14 is het beleid  bekend bij de verzorging. 

Educatieve  Strategie 

5 Proces 

Op 21‐3‐14 wordt bij 70% van  de CVA patiënten het  transferbeleid door de  fysiotherapeut toegepast. 

Controlerend e strategie  Overtuiging  en  interactieve  strategie  

6 Proces 

Op 21‐3‐14 geven 75% van de  CVA verzorgenden aan het  transferplan te gebruiken  tijdens de ADL zorg. 

Overtuiging  en  interactieve  strategie     Patiënt  gerichte  strategie 

7 Proces 

Op 21‐3‐14 geven 80% van de  CVA patiënten aan op dezelfde  manier geholpen te worden.  Tabel 3: Indicatoren 

De projectleider  evalueert met de  ergo‐coach en de  CVA  verzorgenden.  Vragenlijst  uitdelen 

Projectleider 

Projectleider  en docent  transfer‐ scholing 

Projectleider,  Zorgmanager  en ergo  coach 

Projectleider 

  Datum  22‐11‐2013  13‐01‐2013  27‐01‐2013  03‐02‐2014  10‐02‐2014  24‐02‐2014  10‐3‐2014  21‐03‐2014 

Indicator 1    Eindmeting             

Tabel 4 Meetplan 

 

Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

Indicator 2  0‐meting  Eindmeting             

Indicator 3    Eindmeting             

Indicator 4    Eindmeting              

Indicator 5    0‐ meting  Meting 1    Meting 2  Meting 3  Meting 4  Eindmeting 

Indicator 6   0‐meting        Meting 1  Meting 2    Eindmeting 

Indicator 7    0‐meting      Meting 1  Meting 2    Eindmeting 

MASTER THESIS 

25   

Resultaten: In totaal zijn er tijdens de implementatieperiode van 8 weken, 6 CVA patiënten geweest die geïndiceerd  waren voor het transfer beleid. De resultaten van de indicatoren uit tabel 3 zullen per onderdeel beschreven  worden.  Indicator 1 (structuur:) “Op 13‐1‐14 zijn de ADL kaarten aangevuld met het transferplan.”  Interventie:   Er heeft overleg plaatsgevonden met de ergocoach over het aanpassen van de ADL kaart. Omdat de kaart  weinig ruimte bood voor een uitbreiding aan informatie over transfers, is er gekeken of er zaken vervangen  konden worden op het formulier. Dit bleek niet te kunnen. Samen is gekeken naar oplossingen hoe de  verzorging gemakkelijker toegang kon hebben tot het transferplan. Een mogelijkheid was om het huidige  transferplan te verplaatsen vanuit het individueel zorgdossier naar de ADL map. Omdat de basis van een  zorgdossier vast staat volgens een protocol, heeft er ook overleg plaats gevonden tussen de projectleider, de  zorgmanager en de eerste medewerker van de zorg. Het bestaande transferplan wordt nu door de  fysiotherapeut toegevoegd aan de ADL map van de CVA patiënt.  Strategie:   Een producerende strategie, waarin alleen het eindresultaat werd meegenomen, bleek niet gepast. Er is  vooral een transitie strategie van Rogers toegepast, waarbij de innovatie intact is gelaten, maar er een  verandering gerealiseerd werd in de context.17  Resultaat:  Indicator is niet behaald, omdat de opgestelde indicator niet in de praktijk uitvoerbaar bleek. Gekeken is  naar een passende oplossing, welke gevonden is. De doelstelling achter deze indicator was, de verzorging  ondersteunen met het transferplan tijdens het voorbereiden van de dagelijkse zorg. Omdat uit de analyse  bleek dat er geen problemen werden ondervonden met het bestaande transferplan, leek dit een goed  alternatief.  Indicator 2 (structuur): Op 20‐12‐13 is de gezamenlijke visie voor uitvoering van het beleid bekend en gevormd door de  afdeling fysiotherapie.  Interventie:   Als projectleider heb ik een presentatie gegeven aan de betrokken fysiotherapeuten, over de  wetenschappelijke gegevens van transfers bij CVA patiënten, voortgekomen uit het review van het ZEP.  Aansluitend is een brainstorm sessie gehouden waarin besproken werd, in hoeverre de gevonden informatie  kon aansluiten bij de fysiotherapeutische behandeling op Klimop.  Uit de literatuur kwam onder andere naar voren dat de training van transfers functioneel en zoveel mogelijk  in eigen situaties moest plaatsvinden. Tevens kwam hierin naar voren dat de mate van herhalen bijdraagt  aan het herstel van functies bij CVA patiënten. Dit vergde een andere behandelvisie dan tot nu toe toegepast  werd, omdat er nu vooral in de oefenzaal getraind werd. Aanvankelijk had 1 collega moeite met het  verplaatsen van de training naar de slaapkamer. Deze collega werkt al 30 jaar als fysiotherapeut voor de  zorggroep en heeft zich een eigen behandelmethode aangeleerd. Zij zag vooral qua planning problemen. Het  transferbeleid vroeg om de training te laten aansluiten op momenten dat de patiënt uit bed kwam.  Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

MASTER THESIS 

26   

Aanvankelijk was in het beleid alleen de middag momenten opgenomen, maar in overleg hebben we deze  momenten breder getrokken. Transfertraining kan nu gegeven worden op elk willekeurig moment op de  slaapkamer, mits dit overeengekomen is met de verzorging. Deze afspraak is opgenomen in het beleid, welke  terug te vinden is in bijlage 1.  Strategie:  De interactieve en overtuigende strategieën bleken passend bij het behalen van deze indicator. Middels de  interactieve strategie is samen gekeken hoe de wetenschappelijke kennis toe te passen was in de praktijk.  Middels een overtuigingsstrategie is de collega met weerstand gewezen op de meerwaarde van functionele  situaties.   Resultaat:  Indicator is behaald. Er is een geschreven visie op het transferbeleid voor de CVA patiënt. Hierin is verwerkt  hoe de afdeling fysiotherapie de uitkomsten van het review verwerken bij het coördineren van de transfer  zorg.   Indicator 3 (structuur): Op 13‐1‐14 is er een transferscholing geweest ter bevordering van de kunde van de fysiotherapeuten.   Interventie:   Op 6 januari 2014 heeft er een transferscholing plaatsgevonden op Klimop onder begeleiding van een expert  op het gebied van Arbo wetgeving. Deze collega fysiotherapeute is tevens ergocoach en geeft al geruime tijd  transferscholingen, organisatie breed. Zij gaf een kundige scholing over met name de arbo technische kant,  hoe een transfer uit te voeren. Deze expert was echter niet gespecialiseerd in benaderingen en strategieën  voor CVA patiënten. Ik heb, als projectleider, specialistische CVA kennis van de Master opleiding  gecombineerd met de specialistische transferkennis van de expert. Er is gediscussieerd over verschillende  uitvoeringen van transfers. Hierin is een consensus gecreëerd door de projectleider, waarmee er een  eenduidige uitvoering van transfers is gerealiseerd voor CVA patiënten. Deze afspraken zijn vastgelegd in de  notulen van de transferscholing en zijn tevens verwerkt in de visie.  Strategie:  De educatieve strategie bleek passend bij deze indicator.   Resultaat:  Indicator behaald. De transferscholing is gegeven. Om de score te vergelijken op kunde heeft een nieuwe  meting plaats gevonden, waarin de betrokken fysiotherapeuten zichzelf opnieuw konden beoordelen op  “kunde”. Vooraf waren de scores 7/4/4. Na de scholing waren de scores 8/8/8. Omdat deze score slechts  subjectief was heeft de expert elke fysiotherapeut ook objectief beoordeeld op de uitvoering. Deze was  voldoende, maar herhaling werd aangeraden.  Indicator 4 (structuur): Op 13‐1‐14 is het beleid bekend bij een groot deel van het team verzorging  Interventie:  Op 9 januari heeft er een presentatie plaatsgevonden in het werkoverleg van de verzorging. Hierbij waren 38  van de 45 zorgmedewerkers aanwezig. Middels een Power Point is het project “Transfers met Beleid”  Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

MASTER THESIS 

27   

gepresenteerd. Ook is hierin de nieuwe afspraak rondom het transferplan in de ADL map gepresenteerd. Het  doel was om het nieuwe beleid afdelingsbreed onder de aandacht te brengen en het belang van uniform  werken aan te kaarten.  Het nieuwe transferbeleid is afgedrukt op kaartjes en geplastificeerd op centrale plaatsen op de afdelingen  verspreid. Bij elke nieuwe CVA patiënt moest deze kaart erbij gepakt worden ter controle of alle punten  worden gevolgd. De fysiotherapeut en de CVA verzorgende waren hiervoor verantwoordelijk.  Om het beleid extra onder de aandacht te brengen heeft er ook een klinische les plaats gevonden. Deze was  niet opgenomen in het plan, maar kwam als extra initiatief van de ergocoach. Omdat dit paste binnen de  doelstelling en deze indicator, werd er een les opgezet, om de CVA transfers en het belang van uniformiteit  in werkwijze te benadrukken en te oefenen.   Strategie:  De educatieve strategie bleek passend bij deze indicator.   Resultaat:  Indicator is behaald. Er heeft een presentatie plaatsgevonden binnen de gestelde tijd en de kaarten zijn  verspreid over de afdeling.    Indicator 5 (proces): Op 21‐3‐14 wordt het transferbeleid bij 70% van de CVA patiënten op Klimop door de fysiotherapeut op  voldoende wijze toegepast.   Interventie:   De interventies waren gericht op de fysiotherapeuten. Om deze indicator te meten is er een controle lijst  ontwikkeld door de projectleider voor het fysiotherapeutisch dossier. Deze is terug te zien in bijlage 2.  Hierop stond per punt beschreven wat er gedaan moest worden voor het transferbeleid. Per week moest  men de punten afvinken of deze gedaan waren of niet. Wanneer 4 van de 5 punten waren uitgevoerd, was  het voldoende. Deze lijst diende enerzijds als een hulpmiddel voor de fysiotherapeut om het beleid goed uit  te voeren. Anderzijds had het een controlerende functie voor de projectleider om het verloop vast te stellen.  Bij meting 1 scoorden alle fysiotherapeuten onvoldoende op deze indicator. Hier is door de projectleider een  agendapunt van gemaakt voor het eerstvolgende werkoverleg. Er heerste een open sfeer, waarbij men  aangaf wel mee te willen werken maar het nog wennen was aan deze manier van werken. Planning bleek  nog steeds een moeilijk punt. Er werd onderling afgesproken om vaste momenten in de week te plannen  waarop de transferpunten op de lijst bekeken en beoordeeld werden. Indien er nog iets ontbrak zou dit  opgepakt worden. Daarnaast is afgesproken om het wekelijks als agendapunt, in plaats van twee wekelijks,  op het werkoverleg te bespreken. Zo bleef het onder de aandacht en konden eventuele problemen direct  besproken worden.  Na meting 2 bleken nog steeds alle punten onvoldoende. Wel was er vooruitgang te zien in de scorelijsten,  maar voldeden deze nog niet aan de “voldoende” eis van 4/ 5 punten. Punt 2 bleek lastig. De  fysiotherapeuten gaven aan actief met het beleid te werken, maar ervoeren op de afdeling nog enige  weerstand in de samenwerking met de verzorging. Als interventie is gekozen voor overleg met de ergocoach  en betrokken verzorgenden. Het bleek dat het tijdstip dat de fysiotherapeuten langs kwamen niet altijd goed  Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

MASTER THESIS 

28   

uitkwam. Tijdsgebrek was de grootste oorzaak voor de verzorging om mee te kijken. Ook bleken er soms  stagiaires benaderd te worden in plaats van een betrokken verzorgende, waardoor het belang van meekijken  en samen afstemmen niet altijd gezien werd. Dit is teruggekoppeld naar de fysiotherapeuten, welke  voortaan een betrokken verzorgende zouden opzoeken bij het afstemmen van de transfers. Anderzijds is bij  de verzorging het belang van “samen een transfers bekijken”, opnieuw benadrukt.   Ook punt 5, het uitvoeren van de transfertraining op de slaapkamer, vond men nog lastig in verband met  werktijden en aanwezigheid van de therapeuten. Afgesproken werd om de trainingen te verdelen over twee  therapeuten in plaats van één. Zo was men flexibeler in het invullen van de training op de slaapkamer van de  CVA patiënt.   De tussentijdse metingen gaven een verdere vooruitgang aan waarbij er frequenter voldoendes werden  gescoord. Op de werkoverleggen vond vooral herhaling van de afspraken plaats en het bespreken van  eventuele problemen.  Strategie:  De gekozen strategieën (interactief, overtuigend en controlerend) bleken gepast bij deze indicator. Er heeft  veel overleg plaatsgevonden tussen de projectleider met zowel de fysiotherapeuten als de verzorgenden,  waarbij gezamenlijk werd gekeken naar een passende oplossing. Overtuiging heeft ook moeten plaatsvinden,  omdat zowel verzorgenden als de collegae fysiotherapie snel de neiging hadden om het niet te doen  wanneer de eerste poging tot uitvoering van het beleid, niet lukte. De controlerende strategie is toegepast  door de dossiers te controleren. Ook de overlegvormen hadden een controlerende functie, om te  beoordelen of het beleid wel of niet werd uitgevoerd.  Resultaat:  Indicator is behaald. Bij de eindmeting waren er 4 CVA patiënten waarbij het beleid van toepassing was. Het  beleid werd bij alle patiënten goed uitgevoerd. Dit komt overeen met 100%.  Wie    Ft 1 

0 meting  Aantal pt met  score  1  Ov 

Meting 1  Aantal pt met  score  1  Ov 

Meting 2  Aantal pt met  score  2  Ov 

Meting 3  Aantal pt met  score  1  V 

Meting eind   Aantal pt met  score  2  2 x V 

1  Ov 

Meting 4  Aantal pt met  score  2  1 x V          1 x Ov  1  V 

Ft 2 

1  Ov 

2  Ov 

2  Ov 

Ft 3 

1  Ov 

1  Ov 

1  Ov 

1  Ov 

1  V 

1  2 x V 

Percentage  

0% 

0% 

0% 

33,3 % 

75 % 

100% 

1  2 x V 

Tabel 5 Overzicht van de scores op de meetmomenten. FT = Fysiotherapeut, Pt = patiënt, Ov = onvoldoende, V = voldoende 

Indicator 6 (proces): Op 21‐3‐14 geven 75% van de CVA verzorgenden >7 voor de 3 stellingen welke de mate van gebruik van het  transferplan en interdisciplinaire communicatie weergeven.   Interventie:   De verzorgenden waren gevraagd om hun mening te geven over 3 stellingen (bijlage 3). Deze stellingen zijn  op volgorde van het vragenformulier verwerkt in tabel 6.  Uit de resultaten van de eerste meting bleek deze indicator behaald, hetgeen betekende dat de betrokken  verzorgenden elke dag voorafgaand aan de ADL zorg het transferplan bekeken, het ook zo uitvoerden en de  fysiotherapeut inschakelde wanneer het niet ging. Omdat er opvallend hoge cijfers gegeven werden, heeft er  een mondelinge evaluatie plaatsgevonden om uit te vragen waarom de cijfers zo hoog zijn. Hieruit bleek dat  Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

MASTER THESIS 

29   

de betrokken verzorgenden, het transferplan toegankelijker vonden, waarmee de gebruiksvriendelijkheid  was toegenomen. Vanwege de aanwezige transfer kennis, werd dit goed opgepakt.   Bij meting 2 was het wegens vakantie van verzorgende 3 en het dienstenschema van de ergocoach niet  mogelijk om een meting af te nemen. Bij terugkomst heeft er wel een mondelinge evaluatie plaats gevonden  over hun gebruik omtrent het transferbeleid. Hieruit bleek geen aanleiding voor aanvullende interventies.  Strategie:  De gekozen strategieën (interactief en overtuigend) waren gepast bij deze indicator.   Resultaat:  De indicator is behaald. In tabel 6 zijn de scores verwerkt van de meetmomenten van deze indicator. Alle  betrokken verzorgenden en ergocoach geven >7 aan bij het gebruik van het transferbeleid.  Wie  Vz 1 

0 meting  4/5/6 

Meting 1  10/7/10 

Meting 2  10/8/10 

Meting 3  9/9/9 

Vz 2 

6/5/5 

8/8/9 

9/9/9 

8/9/10 

Vz 3 

4/4/7 

10/10/10 

‐ 

10/10/10 

Vz 4 

3/6/6 

7/8/8 

9/9/9 

9/9/9 

Ergocoach  

6/5/6 

9/8/9 

‐ 

8/8/9 

Percentage 

0% 

100% 

60% 

100% 

Tabel 6: Overzicht meetresultaten van de NRS schaal van de betrokken verzorgenden. *= Deze personen waren afwezig ten tijde van de meting.   Vz = Verzorgende 

Indicator 7 (proces): Op 21‐3‐14 geven 80% van de CVA patiënten waarbij het beleid is toegepast, >7 aan voor alle stellingen bij de  eindmeting, waarmee hij/zij de uniforme werkwijze kan beoordelen.  Interventie:  Er is een vragenlijst opgesteld door de projectleider (bijlage 4). Aan de hand van 5 stellingen werd de patiënt  gevraagd een cijfer te geven voor de mate waarin hij/zij vond dat de verzorging de transferhulp op dezelfde  manier uitvoerden. Omdat het niet direct een tevredenheidsonderzoek betrof, maar alleen een oordeel over  uniformiteit, is er voor gekozen om de patiënt duidelijk te informeren over het doel van de vragenlijst.   Uit de resultaten bleek dat er met name op punt 3 en 4 laag gescoord werd. Hierbij betrof het patiënten die  werden geholpen met een turner (soort draaischijf). Men ervoer dat niet alle verzorgenden hier kundig in  waren. Dit is door de projectleider meegenomen naar de ergocoach. Dit punt wordt behandeld en geoefend  op de eerstvolgende transferscholing.  Vastgesteld werd dat de cijfers lager uitvielen op patiënt niveau, vergeleken met de subjectieve scores op  verzorgende niveau. Dit is teruggekoppeld naar de verzorgenden en eerste medewerker van de zorg. Ik heb  aangegeven vooral de transfers goed te blijven overdragen naar de collegae onderling. Daarnaast heb ik dit  met de ergo coach verwerkt in de klinische les beschreven bij indicator 4), waarbij het belang van het  uniform uitvoeren van het transferplan is herhaald. Tevens is afgesproken dat de fysiotherapeut op het  afsprakenblad in het zorgdossier aangeeft wanneer het transferplan gewijzigd is.  Strategie:  Een informerende patiënt gerichte strategie bleek passend bij het behalen van deze indicator.  Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

MASTER THESIS 

30   

Resultaat:  De indicator is behaald. Alle patiënten zijn tenminste 2x gemeten, waardoor er een beeld is over eventuele  verbetering. Patiënt 1 en 2 waren niet meer aanwezig op de datum van de eindmeting. Hiervoor is meting 2  hun individuele eindmeting. Deze is als zodanig meegenomen in de berekening van het percentage voor de  eindmeting. Alleen patiënt 5 gaf geen 7 of hoger aan bij de individuele eindmeting. Dit komt overeen met  een percentage van 83,3%.   Wie:  Pt 1  Pt 2  Pt 3  Pt 4  Pt 5  Pt 6  Percentage  

T0  7/8/6/7/8  5/7/6/6/7  6/7/6/6/8        0% 

T1  8/9/8/8/10  7/7/7/7/8  8/8/7/7//10  7/8/6/6/7  6/5/5/6/5    60% 

T2      ‐  7/7/7/7/9  7/7/6/6/7  7/7/7/6/8  66,6% 

T Eind  8/9/8/8/10*  7/7/7/7/8*  7/7/8/8/8  8/9/8/8/10  7/7/6/6/6  8/8/7/8/10  83,3% 

Tabel 7: Overzicht van de meetresultaten op de NRS schaal per patiënt. Pt = patiënt. * Deze komen overeen met meting 2, omdat dit de eindmetingen  waren voor deze patiënten. 

Bijstelling Product: Het product heeft gaandeweg een aantal aanpassingen ondergaan omdat de toepasbaarheid in de praktijk  anders bleek dan in eerste instantie uitgedacht.  Zo wordt bij “dag van opname”, de ADL kaart niet meer aangepast maar wordt het huidige transferplan  toegevoegd aan de ADL map. Het wekelijkse trainingsschema blijft van kracht. Ook de afspraken rondom de  communicatie en rapportage blijven gehandhaafd.  De transfer training vind niet alleen in de middag meer plaats, maar op een afgesproken tijdstip tussen  fysiotherapie en zorg. Het aangepaste beleid is terug te vinden in bijlage 1.  Overzicht resultaten: Indicator  1:Transfers op ADL kaart. 

T0  Nee 

T Eind  Nee 

2: Aanwezigheid Visie. 

Nee 

Ja 

3: Plaatsvinden  transferscholing.  Kunde fysiotherapeuten. Kunde volgens expert. 4: Presentatie zorg. 

‐ 

Ja 

7/4/4 

8/8/8 

Onvoldoende 

Voldoende 

 

Ja 

0% 

100% 

0% 

100% 

0% 

83,3% 

5: Percentage van  voldoende uitvoering FT.  6: Percentage van  voldoende uitvoering VZ.  7: Percentage voldoende  beoordeling door patiënt. 

Resultaat  Transfers op de ADL kaart bleek niet mogelijk. Er is  gezocht naar een andere oplossing. Nu staat het  huidige transferplan in zijn geheel in de ADLmap.  Visie en beleid is gezamenlijk ontwikkeld en  vastgesteld.  Scholing heeft plaatsgevonden op 6/1/14. 

Behaald  Nee 

Fysiotherapeuten hebben zichzelf opnieuw  beoordeeld.  De expert heeft de fysiotherapeuten beoordeeld  aan het einde van de transferscholing.  Presentatie heeft plaatsgevonden op 9/1/14.    Veel overlegvormen hebben plaatsgevonden. 

 

Men had genoeg aan het overzicht over de  transfers in de ADL map.  Van alle patiënten is alleen de individuele  eindmeting genomen om zodoende het  percentage vast te stellen. Patiënten geven lagere  cijfers dan de verzorging. 

Ja 

Ja  Ja 

  Ja  Ja 

Ja 

Tabel 8: Overzicht resultaten van de indicatoren. ‐ = meting niet van toepassing 

Overige resultaten: Hoewel niet direct gemeten, ervaren de fysiotherapeuten, vaker te worden benaderd door de verzorging om  transfers in het algemeen te beoordelen bij patiënten. Ook geven ze aan dat het contact verbeterd lijkt in de  algemene communicatie. Er wordt vaker contact gezocht ook over andere patiënt zaken dan transfers.  Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

MASTER THESIS 

31   

Discussie: Tijdens het traject zijn er aantal factoren geweest waar van te voren weinig tot geen rekening mee is  gehouden en wat mogelijk van invloed is geweest op het resultaat.  Zo was er bij indicator 1 voorafgaand aan de implementatie onvoldoende kennis over de mogelijkheid of de  ADL kaart te wijzigen was. Ook de strategie die van te voren aan deze indicator was gekoppeld, sloot niet aan  bij het doel van deze indicator. Hiervoor zijn andere strategieën gebruikt, gebaseerd op de toegepaste  implementatie theorie. Wanneer deze voorkennis wel aanwezig was geweest was de indicator nauwkeuriger  opgesteld, zodat deze voldoende behaald had kunnen worden.  Bij structuurindicator 4 werd de transferkaart geïntroduceerd en verspreid over de afdeling. Deze moest  gebruikt gaan worden bij alle CVA patiënten. Deze is echter alleen opgenomen bij procesindicator 5 voor de  fysiotherapeuten, maar niet bij procesindicator 6 voor de verzorgenden. Dit had gemeten moeten worden  omdat nu onduidelijk is, hoe de verzorging met het gebruik van deze kaart is omgegaan en of het voor hen  een meerwaarde had.  Bij procesindicator 5 kwam het resultaat van de eerste meting als een onaangename verassing. De geboden  interventies in de voorbereidende fase sloten aan op de kleuren van het team volgens de Caluwe test (rood,  blauw en groen). Vanaf de start werd door mij gedacht dat het beleid helder genoeg was en opgepakt zou  worden door het team fysiotherapie. Achteraf was mijn benadering tijdens de eerste 2 weken van het traject  te passief. Na deze constatering heb ik de strategie specifieker aangepast naar de juiste kleuren. Achteraf  had ik niet alleen in de voorbereidende fase rekening moeten houden met de kleuren, maar juist ook tijdens  de eerste weken van de implementatie omdat dat de basis vormt. Mogelijk was met een gerichtere strategie  deze indicator sneller behaald.  Bij procesindicator 6 is alleen subjectief gemeten in welke mate de CVA verzorgenden het vernieuwde  transferbeleid uitvoerden. Naast de uitvoering, moesten zij de transferzorg van de CVA patiënt ook uitdragen  naar andere collegae, waarmee de uniforme werkwijze versterkt zou worden. Door het ontbreken van een  dergelijke indicator is dit niet gemeten en kan er niets gezegd worden in hoeverre dit gebeurt is. Vanuit de  verschillen in scores tussen de CVA verzorgenden en de patiënten, lijkt het dat niet iedereen het transferplan  uitvoert zoals dat is vastgesteld, waarmee getwijfeld kan worden aan deze overdracht en ook aan de  uniformiteit in werkwijze. Objectief meten of daadwerkelijk alle CVA verzorgenden het beleid goed  uitvoerden bleek moeilijk uitvoerbaar in de praktijk. Er is wel geregeld meegekeken tijdens de gezamenlijke  transfermomenten uit het beleid, maar ook dit is niet met een indicator beoordeeld. Meerdere  procesindicatoren met gerichte interventies voor onderlinge communicatie en uitvoering, gebaseerd op de  interactieve strategie, was passend geweest.  Om indicator 6 trachten te objectiveren is naar de mening en ervaring van de patiënten gevraagd bij  procesindicator 7. De vraag is echter of deze wel objectief genoeg zijn. Als projectleider heb ik bij de patiënt  benadrukt dat hij/zij alleen een oordeel mocht geven over uniformiteit in handelen tijdens het verplaatsen  door de verzorging. Hierbij is geen rekening gehouden met algemene tevredenheid. Dit heeft waarschijnlijk  wel een rol gespeeld bij de beoordeling. Patiënt 5, welke niet binnen de indicator viel, was tijdens het exit  gesprek nergens tevreden over.  Wat ook mee speelde bij procesindicator 7 was, dat er vooral lage scores gegeven werden, wanneer er veel  hulp nodig was. Bij vervolg metingen was ook de transferfunctie verbeterd en was de mate van hulp  verminderd. Eigenlijk is hiermee weinig te zeggen over de mate van uniformiteit wanneer een patiënt veel  hulp nodig heeft. Wel gaf patiënt 6, welke later in het traject is opgenomen, een hoger cijfer aan dan patiënt  1,2 en 3 bij de eerste meting. De mate van hulp was bij deze patiënten min of meer gelijk, tijdens het eerste  Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

MASTER THESIS 

32   

moment. Dit suggereert dat er mogelijk een verbetering zit in de mate van uniformiteit bij de patiënt welke  veel hulp nodig heeft, maar met de gegevens van 1 patiënt is dit niet met zekerheid te zeggen. Objectiveren  door veel mee te kijken bij transfermomenten in combinatie met transferscholingen kunnen passende  interventies zijn.  Het aantal patiënten waarbij het beleid is toegepast is laag (N=6). Tijdens het traject waren er opvallend veel  CVA patiënten welke al voldoende motorische vaardigheden hadden om zelfstandig transfers te maken. De  oorzaak hiervoor is onbekend, omdat de praktijk tot vlak voor het traject uitwees, dat er minimaal 7 van de  10 bedden gevuld waren met patiënten met een hulpvraag voor transfers. Mogelijk was het traject anders  verlopen wanneer er meerdere patiënten tegelijk in aanmerking kwamen voor het transfer beleid.  Ook de borging voor dit project is een discussiepunt. 1 Fysiotherapeut was tijdens het traject afwezig wegens  onbetaald verlof. Inmiddels is deze collega terug, maar is nog niet op de hoogte van het vernieuwde beleid.  Zij zal hierop ingewerkt moeten worden, met mogelijk nieuwe strategieën.  Anderzijds was er gekozen om bij aanvang van de implementatie alleen de CVA verzorgenden en de  ergocoach te betrekken, om het aantal betrokken personen voor de implementatie overzichtelijk te houden  en het project te richten op de specialisatie CVA. In de praktijk waren deze verzorgenden gezamenlijk niet  voldoende aanwezig voor de overdrachtsmomenten met de fysiotherapie. Achteraf hadden er meer  verzorgenden nauwer bij het project betrokken moeten worden. Door de presentatie bij het werkoverleg  van de zorg met een aanwezigheid van 84%, waren er voldoende verzorgenden op de hoogte van het nieuwe  transfer beleid. Een presentatie moet echter gezien worden als een kleinschalige scholingsbijeenkomst  welke valt onder de educatieve strategie. Hiervan is bekend dat wanneer dit eenmalig gegeven wordt, het  effect ervan niet groot is.12 Voor de borging van dit project is het essentieel dat het merendeel van de  overige verzorgenden bekend en bekwaam wordt met het nieuwe transferbeleid. Hiervoor zullen meerdere  educatieve interventies plaats moeten vinden. Ook zullen de CVA verzorgenden een grotere rol moeten  krijgen bij het uitdragen van het transferbeleid naar de andere collegae verzorgenden, hetgeen ook gemeten  zal moeten worden.  In de praktijk betekent het project een eerste stap naar efficiënte transferzorg welke bijdraagt aan het  verkrijgen van ADL zelfstandigheid bij de CVA patiënt. Op Klimop zijn echter meerdere doelgroepen met een  hulpvraag gericht op transfers. Wanneer de borging voor de CVA doelgroep vaststaat, kan gewerkt worden  aan uitbereiding van deze efficiënte transferzorg voor andere doelgroepen. Er zal dan opnieuw onderzoek  moeten plaatsvinden naar de inhoudelijke transfertraining voor de desbetreffende doelgroep. Het beleid  rondom communicatie, afspraken en rapportage kan vanuit dit beleid wel gebruikt worden.  Het is nog onduidelijk of de innovatie tot een daadwerkelijk verkorte ligduur leidt. Dit blijft lastig te meten,  omdat er meerdere factoren meespelen bij het ontslag naar huis, zoals algemene gezondheid, thuissituatie  en mantelzorg. 

Conclusie: Met het project “transfers met beleid” is een start gemaakt met het verbeteren van de werkwijze van de  fysiotherapie en de verzorging voor best evidence transferzorg aan CVA patiënten. Deze evidence based  transferzorg wordt vooralsnog alleen gegeven door de betrokken partijen. De implementatiedoelstelling is  hiermee gedeeltelijk behaald. Om te kunnen spreken van een geslaagde implementatie hadden er meerdere  zaken betrokken moeten worden zoals het opstellen van indicatoren gericht op algehele uniforme  transferzorg op de zorgafdeling en borging van het project. Vanwege het belang voor de CVA patiënt om  zelfstandig zijn/haar transfers te kunnen uitvoeren wordt een vervolg op dit traject met aandacht voor de  bovenstaande punten, sterk aanbevolen.    Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

MASTER THESIS 

33   

Literatuurlijst: 1. Kwakkel G, Kollen BJ; Predicting activities after stroke: what is clinically relevant?, International  Journal of Stroke Vol 8, January 2013, 25–32  2. Fens M, Vluggen TP, van Haastregt JC, Verbunt JA, Beusmans GH, van Heugten CM; Multidisciplinary  care for the stroke patients living in the community: a systematic review, J Rehabil Med, 2013 Apr;  45 (4): 321‐30  3. Legg L, Drummond A, Leonardi‐Bee J, Gladman JRF, Corr S, Donkervoort M, Edmans J, Gilbertson L,  Jongbloed L, Logan P, Sackley C, Walker M, Langhorne P; Occupational therapy for patients with  problems in personal activities of daily living after stroke: systematic review of randomised trials,  British Medical Journal, 2007 Nov 3; 335 (7626): 922  4. Gialanella B, Santoro R, Ferlucci C; Predicting outcome after stroke: the role of basic activities of  daily living Predicting outcome after stroke: the role of basic activities of daily living, Eur J Phys  Rehabil Med. 2013 Oct;49(5):629‐37  5. Steultjens EMJ, Cup EHC, Zajec J, Van Hees S; Ergotherapierichtlijn CVA, Nijmegen/Utrecht.  Hogeschool van Arnhem en Nijmegen/Ergotherapie Nederland, 2013  6. Haghgoo HA, Pazuki ES, Hosseini AS, Rassafiani M; Depression, activities of daily living and quality of  life in patients with stroke, Journal of the Neurological Sciences 328 (2013) 87–91  7. Tyedin K, Cumming TB, Bernhardt J; Quality of life: An important outcome measure in a trial of very  early mobilisation after stroke, Disability and Rehabilitation, 2010; 32(11): 875–884  8. Bohannon RW, Landes M; Reliability, Validity and Responsiveness of a three Item Barthel for  characterizing the physical function of patients hospitalized for acute stroke, Journal of neurological  physical therapy, 2004 vol 28,3, 110‐113  9. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Praktijk richtlijn beroerte. 2004   10. Nadeau SE, Wu SS, Dobkin BH, Azen SP, Rose DK, Tilson JK, Cen SY, Duncan PW; LEAPS Investigative  Team. Effects of task‐specific and impairment‐based training compared with usual care on functional  walking ability after inpatient stroke rehabilitation: LEAPS Trial. 2013 May;27(4):370‐80  11. Stroke Unit Trialists' Collaboration; Organised inpatient (stroke unit) care for stroke, Cochrane  Database Syst Rev. 2013 Sep 11;9  12. Grol R, Wensing M. Implementatie, effectieve verbetering van de patiëntenzorg. Vierde druk. Reed  Business. Amsterdam 2011. 591 pag.   13. http://kreanova.nl/  14. Beerenschot, The Change Factory, Het idee Verandering?!, Uitgeverij Nieuwezijds, 1999  15. Caluwe de L, Vermaak H: Leren veranderen, een handboek voor de veranderdeskundige; Kluwer,  Deventer 2006; ISBN 978 90 13 01654 3  16. Bennis WG, Benne KD, Chin R; The planning of change, Holt, Rinehart en Winston, London 196/1974  (2e editie)  17. Rogers EM; Diffusion of innovations, New York: The free press1983.       

Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

 

MASTER THESIS 

34   

Bijlage 1 Format kaart met transferbeleid     

Transfer Beleid Kaart Fysiotherapie Dag van opname:   1. Fysiotherapeut kijkt op de dag van opname samen met verzorgende naar de uitvoering van de transfers.  2. De fysiotherapeut stelt het transferplan vast en communiceert de conclusies die men samen  overeengekomen is terug naar de verzorgende.  3. Fysiotherapeut vult dit in op het transferplan en voegt deze in de ADL map.    Wekelijks:   1. De fysiotherapeut start met 3 x per week transfertraining aan CVA patiënten op de afdeling op tijden dat  deze uit bed komt of na afstemming met de verzorgende, gegeven vanuit de gezamenlijke visie.  2. Fysiotherapeuten evalueren onderling de transfers van alle patiënten tijdens wekelijkse patiënten‐ overdracht, in hoeverre de doelstelling voor zelfstandigheid is behaald.  3. Fysiotherapeut en verzorgende voeren 1 x per week samen de transfer uit en communiceren onderling  de conclusies. Dit gebeurt op het tijdstip van de transfertraining op de slaapkamer.   4. Fysiotherapeut evalueert wekelijks of het transferplan goed is ingevuld. Dit gaat gecombineerd met de  wekelijkse afstemming met de verzorgende op de afdeling.  5. Beleid wordt verwerkt in de rapportage van het fysiotherapeutisch dossier.       

Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

 

MASTER THESIS 

35   

Bijlage 2 Beoordelingsformulier voor indicator 5      Checklijst voor voldoende uitvoering transferbeleid:

Per patiënt 1 x per week invullen

Opname week:

Transfers besproken tijdens wekelijkse overdracht met toepassing kaart.

Transfers besproken met verzorging

Transferplan in het zorgdossier is up – to – date

Wekelijkse rapportage op doelstelling transfer in fysiotherapeutisch dossier

Transfertraining is uitgevoerd      

Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

 

MASTER THESIS 

36   

Bijlage 3 Vragenlijst verzorging voor indicator 6 

Naam:………………………………………………

Datum:………………………………………………

Meting: 1 / 2 / 3 (omcirkelen)

Ik lees voorafgaand aan de dagelijkse zorg het transferplan, opgesteld door de fysiotherapeut door.

Nooit 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10

Altijd

Ik voer het transferplan uit zoals is opgesteld in het transferplan

Nooit 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10

Altijd

Ik schakel de fysiotherapeut in wanneer ik vind dat het transferplan niet werkt

Nooit 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10

 

Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

 

Altijd

MASTER THESIS 

37   

Bijlage 4 Vragenlijst voor patiënt bij indicator 7    Naam:…………………………. Datum:…………………………. Meting: 1 / 2 / 3

Deze vragen gaan over de wijze waarop de verzorging met u omgaat tijdens momenten dat u zich moet verplaatsen. Dit kan zijn wanneer u op bed ligt, en wanneer u uit bed moet komen. Ook het verplaatsen naar het toilet telt mee. Wanneer er veel verschil zit in hoe de verzorging u begeleidt geeft u een cijfer richting nooit. Wanneer u ervaart dat er weinig onderling verschil is, dan geeft u een cijfer richting altijd.

1. Tijdens het overeind komen wordt ik op dezelfde wijze geholpen door de verzorging. Nooit 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10

Altijd

2. Tijdens het opstaan wordt ik op dezelfde wijze geholpen. Nooit 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10

Altijd

3. Tijdens het verplaatsen naar mijn rolstoel wordt ik op dezelfde manier geholpen Nooit 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10

Altijd

4. Tijdens het verplaatsen naar het toilet wordt ik op dezelfde wijze geholpen Nooit 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10

Altijd

5. Ik ben tevreden over de wijze waarop ik begeleidt wordt tijdens het verplaatsen Nooit 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10    

Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

 

Altijd

MASTER THESIS 

38     

Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

 

MASTER THESIS 

39                       

Toetsonderdeel 3.3 Zorgevaluatie      

Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

 

MASTER THESIS 

40   

Inleiding en Methode Zorg Evaluatie Project Naam:      Sandra Groenendijk‐Prent  Studentnummer:    1232800  Tutor:     Carla Agasi‐Idenburg    Inleiding: Naar schatting leven er in Nederland ruim 240.000 mensen met de gevolgen van een Cerebro Vasculair  Accident (CVA). Jaarlijks komen hier ongeveer 40.000 nieuwe gevallen bij.1,2,3 Restverschijnselen van een CVA  hebben vaak directe invloed op de activiteiten van het dagelijks leven (ADL).4 De mate van ADL‐ zelfstandigheid bepaald in hoeverre de CVA‐patiënt zelfstandig in zijn eigen woonomgeving kan  functioneren.5 Ook blijkt er een sterke relatie tussen de mate van ADL‐zelfstandigheid en de kwaliteit van  leven.6,7,8  Zelfstandig transfers kunnen uitvoeren, oftewel verplaatsen, is een belangrijke determinant voor de  uitvoering van ADL‐taken.9,10 Training van transfers is één van de eerste punten waarmee gestart wordt in de  revalidatiefase door de fysiotherapeut.9,11  De transfers “opstaan” en “verplaatsen naar een andere stoel” ondersteunen functionele activiteiten zoals  verplaatsten, lopen en een zelfstandige toiletgang, welke een positieve invloed hebben op de mate van ADL‐ afhankelijkheid bij een CVA‐patient.8,9,10  Voor de uitvoering van de transfer “opstaan” blijken spierkracht in het aangedane been en rompfunctie  belangrijke determinanten.12‐18  Ondanks het klinische belang voor de patiënt om zichzelf te kunnen verplaatsen, is er voor de uitvoering van  de transfer “verplaatsen naar een andere stoel” nog weinig onderzocht. Deze transfer is slechts  meegenomen in studies, waarin meerdere transfers tegelijk zijn onderzocht, waardoor er geen concrete  uitspraak kan worden gedaan over determinanten voor de uitvoering van deze specifieke transfer.12,16,19    Dit onderzoek richt zich op de vraagstelling of spierkracht van de onderste extremiteit en rompbalans ook  invloed hebben op de transfer “verplaatsen naar een andere stoel”.   Aangenomen wordt dat beide functies een hoge relatie hebben met het verplaatsen.12,16,19  De onderzoeksvragen:    1. Is er een verband tussen het kunnen uitvoeren van de transfer “verplaatsen van bed/ stoel naar een  andere (rol) stoel” en rompfunctie en spierkracht in het aangedane been.     Methode:   Design:  Exploratief survey onderzoek.20    Setting:  Het onderzoek wordt uitgevoerd op afdeling Klimop, een Centrum voor Geriatrische Revalidatie, onderdeel  van de Zorggroep Noordwest Veluwe. De data verzameling wordt uitgevoerd door de 5 fysiotherapeuten  werkzaam op Klimop.    Populatie:  De CVA patiënten op afdeling Klimop zitten in de revalidatiefase en hebben als doelstelling: “Terugkeer naar  huis”. Voor dit onderzoek worden alle CVA‐patiënten binnen Klimop geïncludeerd die niet zelfstandig  transfers kunnen uitvoeren. De patiënt moet voldoende cognitie hebben voor het betrouwbaar kunnen  afnemen van klinimetrie. Vanwege de vraagstelling, waarin meerdere variabelen worden onderzocht, wordt  gestreefd naar een N=20.      Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

MASTER THESIS 

41   

Onderzoeksopzet:  In de periode van 01/10/2013‐01/05/2014 wordt data verzameld van de opgenomen CVA‐patiënten met een  beperking in de zelfstandige uitvoering van het “verplaatsen naar een andere stoel.” Er worden alleen  meetgegevens van patiënten gebruikt voor dit onderzoek, welke standaard worden uitgevoerd volgens het  CVA zorgpad van de instelling.     Uitkomstmaten en meetinstrumenten:  De uitkomstmaat (afhankelijke variabele) van dit onderzoek is de mate van zelfstandigheid bij het kunnen  verplaatsen naar een andere stoel. De onafhankelijke variabelen hierin zijn rompfunctie en spierkracht van  het aangedane been.   Vanuit het CVA zorgpad worden de Berg Balance Scale (BBS), de Motricity Index (MI) en de Trunc Control  Test (TCT) standaard uitgevoerd. De BBS meet bij item 5 het verplaatsen naar een andere stoel, met een  score van 0 (niet in staat/ veel hulp) tot 4 (een zelfstandige uitvoering).21  De MI meet de spierkracht in de onderste extremiteit en is gevalideerd voor CVA‐patiënten.11,22 Er worden 3  actieve bewegingen over 3 gewrichten gemeten.23,24  De TCT meet de rompfunctie, waarbij 4 rompfuncties worden beoordeeld op een 3‐puntsschaal.11,25  De onafhankelijke variabelen (TCT en MI) betreffen een ordinaal meetniveau, echter door de maximum  score van 100, kunnen deze variabelen statistisch gezien als continu gezien worden.26  Met de uitslagen van de MI en de TCT wordt er een causaal verband berekend met de BBS.     Data Analyse  De data wordt geanalyseerd met SPSS Statistics versie 21.  Om een uitspraak te kunnen doen over een verband, wordt een regressieanalyse gedaan. Hierbij zijn de MI  en de TCT de onafhankelijke variabelen en is de BBS de afhankelijke variabele. Omdat er met de BBS in zijn  ordinale vorm geen lineaire regressie gedaan kan worden, wordt gekozen voor een logistische regressie  analyse waarbij de BBS uitslag wordt omgezet in een dichitome waarde. Bij BBS score 0 en 1 heeft iemand  hulp nodig, vanaf BBS score 2 kan iemand de activiteit zelf uitvoeren.21 De BBS score 0 en 1 krijgen de  dichitome waarde: “iemand kan niet verplaatsen naar een stoel” en score 2,3,4 krijgt de dichitome waarde:  “iemand kan het wel”.   Met een logistische regressie analyse kan, aan de hand van kansen en kansverhoudingen (odds), het verband  tussen afhankelijke variabele en onafhankelijke variabelen worden bepaald.27  Opzet:27  1. Er wordt beoordeeld op multicollineariteit tussen de twee onafhankelijke variabelen, waarbij de r niet  groter mag zijn dan 0,9. Deze zal worden berekend middels de Pearson bij een normale verdeling, of de  Spearman bij een niet normaal verdeling.  2. Er wordt een kaal model berekend, waarmee gekeken wordt hoeveel cases per toeval zijn ingedeeld.  3. Er wordt een regressiemodel gekozen en beoordeeld op significantie met een Chi‐square toets.  Daarnaast kan met een Nagelkerke R square de mate van samenhang berekend worden tussen de  onafhankelijke variabelen.  4. De regressie coëfficiënten worden berekend per onafhankelijke variabele, welke nodig zijn voor de  logistische regressievergelijking. Ook als deze niet significant zijn moeten ze worden meegenomen.  5. Het resultaat van deze analyse geeft weer hoeveel cases goed voorspeld zijn door het model.    Outliers kunnen statistische gegevens negatief beïnvloeden en zullen daarom niet meegenomen worden in  de analyse.    Risico Bias:  De gebruikte klinimetrie is door 5 fysiotherapeuten afgenomen. Mogelijk zit hier een verschil in de manier  van interpretatie, waardoor de onderzoeksgegevens minder betrouwbaar kunnen zijn.  Er worden slechts enkele variabelen onderzocht. Mogelijk dat ook andere variabelen, welke niet zijn  meegenomen in dit onderzoek een belangrijk effect kunnen hebben op de uitkomstmaat.          Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

MASTER THESIS 

42   

Literatuurlijst:   1. CBO Richtlijn ‘Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte’, Nederlandse  Vereniging voor Neurologie, Utrecht 2008     2. http://www.nationaalkompas.nl/     3. www.hartstichting.nl     4. Kwakkel G, Kollen BJ; Predicting activities after stroke: what is clinically relevant?, International Journal  of Stroke Vol 8, January 2013, 25–32     5. Fens M, Vluggen TP, van Haastregt JC, Verbunt JA, Beusmans GH, van Heugten CM; Multidisciplinary care  for the stroke patients living in the community: a systematic review, J Rehabil Med, 2013 Apr; 45 (4):  321‐30     6. Haghgoo HA, Pazuki ES, Hosseini AS, Rassafiani M; Depression, activities of daily living and quality of life  in patients with stroke, Journal of the Neurological Sciences 328 (2013) 87–91     7. Tyedin K, Cumming TB, Bernhardt J; Quality of life: An important outcome measure in a trial of very early  mobilisation after stroke, Disability and Rehabilitation, 2010; 32(11): 875–884     8. Steultjens EMJ, Cup EHC, Zajec J, Van Hees S; Ergotherapierichtlijn CVA, Nijmegen/Utrecht. Hogeschool  van Arnhem en Nijmegen/Ergotherapie Nederland, 2013     9. Bohannon RW, Landes M; Reliability, Validity and Responsiveness of a three Item Barthel for  characterizing the physical function of patients hospitalized for acute stroke, Journal of neurological  physical therapy, 2004 vol 28,3, 110‐113     10. Legg L, Drummond A, Leonardi‐Bee J, Gladman JRF, Corr S, Donkervoort M, Edmans J, Gilbertson L,  Jongbloed L, Logan P, Sackley C, Walker M, Langhorne P; Occupational therapy for patients with  problems in personal activities of daily living after stroke: systematic review of randomised trials, British  Medical Journal, 2007 Nov 3; 335 (7626): 922     11. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Praktijk richtlijn beroerte. 2004     12. Saeys W, Vereeck L, Truijen S, Lafosse C, Wuyts FP, vd Heyning P; Randomized Controlled Trial of Truncal  Exercises Early After Stroke to Improve Balance and Mobility Neurorehabil Neural Repair 2012 26: 231     13. Barreca S, Sigouin CS, Lambert C, Ansley B; Effects of Extra Training on the Ability of Stroke Survivors to  Perform an Independent Sit‐to‐Stand: A Randomized Controlled Trial, Journal of Geriatric Physical  Therapy Vol. 27;2:04     14. Britton E, Harris N, TurtonA; An exploratory randomized controlled trial of assisted practice for  improving sit‐to‐stand in stroke patients in the hospital setting, Clinical Rehabilitation 2008; 22: 458–468     15. Dean CM, Channon EF, Hall JM; Sitting training early after stroke improves sitting ability and quality and  carries over to standing up but not to walking: a randomised controlled trial, Australian Journal of  Physiotherapy 2007 Vol. 53 97‐102     16. Moreland JD, Goldsmith CH, Huijbregts MP, Anderson RE, Prentice DM, Brunton KB, O’Brien MA,  Torresin WD; Progressive Resistance Strengthening Exercises After Stroke: A Single‐Blind Randomized  Controlled Trial, Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1433‐40     Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

MASTER THESIS 

43   

17. Howe TE, Taylor I, Finn P, Jones H; Lateral weight transference exercises following acute stroke: a  preliminary study of clinical effectiveness, Clin Rehabil 2005 19: 45     18. Bale M, Inger Strand L; Does functional strength training of the leg in subacute stroke improve physical  performance? A pilot randomized controlled trial, Clinical Rehabilitation 2008; 22: 911–921     19. Allison R, Dennett R; Pilot randomized controlled trial to assess the impact of additional supported  standing practice on functional ability post stroke, Clinical Rehabilitation 2007; 21: 614–619     20. Baarda B, Bakker E, Hulst M. van der, Fischer T, Julsing M, Vianen R van, Goede M de; Basisboek  Methoden en Technieken, Kwantitatief praktijkgericht onderzoek op wetenschappelijke basis, Noordhoff  Uitgevers, vijfde druk 2012, Groningen/ Houten    21. Blum L, Korner‐Bitensky N; Usefulness of the Berg Balance Scale in stroke rehabilitation: a systematic  review, Phys Ther. 2008 May;88(5):559‐66.     22. Cameron D, Bohannon RW; Criterion validity of lower extremity Motricity Index scores, Clinical  Rehabilitation 2000; 14: 208–211     23. van Peppen RPS, Kwakkel G, Harmeling‐van der Wel BC. KNGF‐richtlijn beroerte. Amersfoort: Koninklijk  Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; 2006     24. Koolstra M. Klinimetrie na een beroerte: een praktische handleiding. 2e dr. Amersfoort: Nederlands  Paramedisch Instituut; 2004     25. Collin C, Wade D. Assessing motor impairment after stroke: a pilot reliability study. Journal of neurology,  neurosurgery and psychiatry. 1990 Jul;53(7):576‐579     26. College Statistiek    27. Vocht A de, Basishandboek SPSS 21, Bijleveld Press, eerste druk mei 2013, Utrecht       

Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

MASTER THESIS 

44     

Sandra Groenendijk ‐ Prent 

 

Transfers bij CVA patiënten in de revalidatiefase:

MASTER TH HESIS 

45     

Het verband tussen rompfunctie en spierkracht van het

p a r e t i s c h e b e e n m e t d e t r a n s f e r “ v e r p l a a t s e n n a a r e e n a n d e r e s t o e l ”  

S a n d r a

G r o e n e n d i j k

M a s t e r F y s i o t h e r a p i e i n d e G e r i a t r i e Advi es en Behandelcentrum, Zor ggr oe p

 

–

P r e n t

i n o p l e i d i n g , H o g e s c h o o l U t r e c h t N oor dw e st Ve luw e – loca tie K lim op

I n l e  i d i n g De transfers “opstaan” en “verplaatsen naar een andere stoel” ondersteunen

 

functionele activiteiten zoals verplaatsten, lopen en een zelfstandige toiletgang,

Het betrouwbaarheidsinterval van de exp(B) blijft groter dan 1. De TCT is niet significant in dit onderzoek (tabel 3).

welke een positieve invloed hebben op ADL-zelfstandigheid bij een CVA-patiënt.1,2

Ta b e l

ADL-zelfstandigheid heeft een gunstige invloed op de kwaliteit van leven.1,3

 

Step 1a

ook geldt voor de specifieke transfer “verplaatsen naar een andere stoel”.

 

95% C.I.for EXP(B)

Wald

Sig.

Exp(B)

Lower

Upper

TCTtotaal

,057

1,299

,254

1,059

,960

1,168

MItotaal

,107

4,673

,031

1,113

1,010

1,227

Constant

-9,187

4,592

,032

,000

Er is een sterk verband tussen de uitvoering van de transfer “opstaan” met rompfunctie en spierkracht van het paretische been.4-7 Het is niet bekend of dit

3

B

O n d e r z o e k s v r a a g

Wanneer beide onafhankelijke variabelen toegevoegd worden aan het model, is

Is er een verband tussen de transfer “verplaatsen van bed/stoel naar een andere

zichtbaar dat het percentage met goed voorspelde data stijgt naar 91,3% (tabel 4).

 

(rol)stoel” met rompfunctie en spierkracht van het paretische been bij een CVA?

0

h

  y

Ta b e l geobserveerde data

p o t h e s e

Er is geen verband tussen rompfunctie en spierkracht van het paretische been met

geen transfer mogelijk

de genoemde transfer.

wel transfer mogelijk

4 voorspelling

geen transfer mogelijk

wel transfer mogelijk

% correct

11

1

91,7%

1

8

90,9%

totale percentage

M e t h o d e

91,3%

In de casewise list (figuur 1) is tevens terug te zien dat de meeste casussen welke

Design

Cross-sectioneel explorerend onderzoek

niet in staat waren een transfer te maken, ook als “niet in staat” voorspeld zijn.

Setting

Centrum voor Geriatrische revalidatie

Ditzelfde geldt voor de casussen welke wel in staat waren tot het maken van de

Inclusie criteria

Voldoende cognitie, geen plafondeffect

transfer. Slechts 2 casussen zijn verkeerd voorspeld.

Patiënt karakteristieken N= 23 CVA patiënten in de revalidatie fase

Step number: 1

11 Mannen en 12 Vrouwen

Observed Groups and Predicted Probabilities

Gemiddelde leeftijd en SD: 80,7 ± 9,6

Procedure

Informed consent verbaal Afname MI, TCT, BBS, volgens protocol

Data analyse 1

afhankelijke

Middels een multi-variabele logistische regressie

en

2

onafhankelijke

analyse, is het verband tussen

variabelen

bepaald

aan

de

hand

van

kansverhoudingen. De onafhankelijke variabelen zijn rompfunctie en spierkracht van het paretische been, gemeten met de TCT en de MI. De afhankelijke variabele is de uitvoering van de transfer, gemeten met punt 5 van de BBS. Vanwege de ordinale waarde van BBS punt 5 is deze omgezet naar een dichotome waarde. Score 0 en 1

8 + + I I I 1I F I 1I R 6 + 1+ E I 1I Q I 1I U I 1I E 4 + 1+ N I 1I C I0 1I Y I0 1I 2 +0 1 1+ I0 1 1I I0 0 0 00 0 0 0 0 1 0 1 1 1I I0 0 0 00 0 0 0 0 1 0 1 1 1I Predicted ---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------Prob: 0 ,1 ,2 ,3 ,4 ,5 ,6 ,7 ,8 ,9 1 Group: 0000000000000000000000000000000000000000000000000011111111111111111111111111111111111111111111111111

krijgen de waarde 0 en worden beoordeeld als “geen transfer kunnen maken”. Score 2, 3 en 4 krijgen de waarde 1 en worden beoordeeld als “wel de transfer kunnen

Predicted Probability is of Membership for 1 The Cut Value is ,50

0 - 0in staat, 1 = wel in staat Figuur 1Symbols: 0 = niet 1 - 1 Each Symbol Represents ,5 Cases.

maken”.

C o n c l u s i e

R e s u l t a t e n

H0 kan deels worden verworpen. Uit dit onderzoek komt significant naar voren dat Ta b e l

geobserveerde data

een toename van spierkracht van het paretische been zorgt voor een toename van

1

de kans op het kunnen maken van de transfer “verplaatsen naar een andere stoel”,

voorspelling geen transfer mogelijk

wel transfer mogelijk

% correct

hetgeen staat voor een sterk verband tussen deze twee variabelen. Rompfunctie

geen transfer mogelijk

12

0

100%

komt in dit onderzoek niet als significant naar voren. Wanneer er echter gekeken

wel transfer mogelijk

11

0

0%

wordt naar het BI interval van de Exp(B) van de TCT en naar de toename in

totale percentage

52,2%

voorspellende waarde naar 91,3%, lijkt ook deze variabele een verband te hebben

Als eerste is het baseline model berekend (tabel 1). In dit model is alleen de

met het wel of niet kunnen maken van deze transfer.

afhankelijke variabele opgenomen welke gebaseerd is op de meest voorkomende

Voor de praktijk betekent dit onderzoek dat trainen van spierkracht van het

waarde. In dit onderzoek is dat de waarde 0 (geen transfer mogelijk). Hiermee

paretische been mogelijk deze transfer verbeterd. Verder geeft dit onderzoek

komt het percentage van de goed voorspelde data uit op 52,2%.

een eerste indicatie over mogelijke determinanten voor het kunnen maken van

Vervolgens is, middels de R statistiek, berekend of het model passend is op de

deze relevante transfer. Aanbevolen wordt om het onderzoek uit te bereiden naar

data. Een R-waarde van 1 betekent dat het model volledig passend is. Uit deze

meerdere mogelijke determinanten met een grotere populatie. Vervolgens is het

berekening komt een Nagelkerke R-waarde van 0,791 naar voren (tabel 2).

zinvol om het effect van training van deze determinanten te onderzoeken.

Ta b e l Step

2

Cox & Snell R Square

Nagelkerke R Square

,593

,791

1

D i s c u s s i e De populatie in dit onderzoek is klein. Daarnaast zijn de onderzoeksdata afgenomen door verschillende niet – geblindeerde personen, waarmee er kans is

Wanneer de onafhankelijke variabelen worden toegevoegd aan het model, is te

op informatie bias. De meetinstrumenten zijn mogelijk te onnauwkeurig, vanwege

zien dat, middels de Wald-statistiek, alleen de MI als significant naar voren komt.

een plafondeffect en de verdeling in categorieën.

R e f e r e n t i e s 1. Ergotherapierichtlijn CVA, Nijmegen/Utrecht. Hogeschool van Arnhem en Nijmegen/Ergotherapie Nederland, 2013 2. Legg L et.al.; Occupational therapy for patients with problems in personal activities of daily living after stroke: systematic review of randomised trials, British Medical Journal, 2007 Nov 3; 335 (7626): 922 3. Tyedin K, Cumming TB, Bernhardt J; Quality of life: An important outcome measure in a trial of very early mobilisation after stroke, Disability and Rehabilitation, 2010; 32(11): 875–884 4. Saeys W, Vereeck L, Truijen S, Lafosse C, Wuyts FP, vd Heyning P; Randomized Controlled Trial of Truncal Exercises Early After Stroke to Improve Balance and Mobility Neurorehabil Neural Repair 2012 26: 231 5. Britton E, Harris N, TurtonA; An exploratory randomized controlled trial of assisted practice for improving sit-to-stand in stroke patients in the hospital setting, Clinical Rehabilitation 2008; 22: 458–468 6. Dean CM et.al; Sitting training early after stroke improves sitting ability and quality and carries over to standing up but not to walking: a randomised controlled trial, Austr. Journ. Phys. 2007 Vol. 53 97-102

Advies- en behandelcentrum

7. Bale M et.al.; Does functional strength training of the leg in subacute stroke improve physical performance? A pilot randomized controlled trial, Clinical Rehabilitation 2008; 22: 911–921

Sandra Groenend dijk ‐ Prent 

 

Stichting Zorggroep Noordwest-Veluwe

C o n t a c t

s a n d r a . g r o e n e n d i j k @ z n w v. n l