Een brug naar gebalanceerde beheersing

Praktische Beheersing in de Zorg – Verslag van een Delphi-‐onderzoek

Een brug naar gebalanceerde beheersing Door: Peter Hartog en Ron Ghijssen.

Inleiding Beheersing, risicomanagement, transparantie en verantwoording zijn in de gezondheidszorg inmiddels bekende begrippen. Vaak echter meer als last dan als lust. Het is zoeken naar een bij de sector passende optimale invulling. Belangrijke vragen daarbij zijn: ‘hoe vinden we een evenwicht tussen de toenemende regelgeving (en bijbehorende verantwoording) en (vertrouwen in de) professionele vrijheid’; ‘hoe zorgen we voor een gezonde balans tussen financiën en de kwaliteit en veiligheid van de zorg?’.

Dit zijn de vragen waarop het door ACS gefaciliteerde onderzoek naar een ‘praktisch vorm van beheersing in de zorg’ beoogde antwoord te geven. Natuurlijk zijn hierover al vele onderzoeken gedaan en rapporten geschreven, maar praktische handvatten zijn nog steeds schaars. In de vorm van een Delphi-‐onderzoek hebben 23 vertegenwoordigers van Raden van Toezicht, Colleges van Bestuur, Professionals, Control en Audit alsmede een aantal externe deskundigen met elkaar gekeken naar bovenstaande vragen. In drie rondes per email en een afsluitend seminar zijn de twee centrale onderzoeksvragen beantwoord: 1. Hoe ziet een effectief en efficiënt control-‐systeem van een zorginstelling er in 2012 uit? 2. Wat moet er gedaan worden om dat systeem te realiseren? In dit artikel worden de resultaten van het onderzoek samengevat.1 Omdat het beheerssysteem geen doel op zich is, maar slechts een hulpmiddel, wordt in paragraaf 1 eerst ingegaan op het doel of de functie daarvan. Vervolgens geeft paragraaf 2 een overzicht van de belangrijkste elementen van een effectief beheerssysteem. In paragraaf 3 worden beide onderzoeksvragen concreet beantwoord: voor elk van de belangrijkste beheerselementen wordt ingegaan op de kenmerken alsmede op de acties die nodig zijn om die kenmerken in 2012 te realiseren. Het artikel wordt afgesloten met een korte reflectie op de resultaten van het onderzoek en de belangrijkste conclusies en leerpunten daaruit.

1. Waarom een ‘beheerssysteem’? Om mogelijke misverstanden te voorkomen is het belangrijk eerst kort in te gaan op de functie van een beheerssysteem of van ‘control’. Beheersing is niet hetzelfde als controle of controleren. Het gaat om het waarborgen dat de doelen van de organisatie worden bereikt. Gevraagd naar de belangrijkste functie van een beheerssysteem voor een zorginstelling, benoemden de deelnemers aan het onderzoek vooral de volgende punten: • Het helpt de zorginstelling om de kwaliteit en veiligheid alsmede de financiën in onderlinge samenhang te sturen. Daarbij is aangegeven dat juist op de onderlinge samenhang een belangrijke verbeterslag te maken is. • Het beheerssysteem is primair een instrument voor de organisatie zelf (en niet voor de toezichthouders); het is een middel om te sturen, te verbeteren en om verantwoording af te leggen.

1 Indien u het gehele onderzoeksrapport wilt ontvangen, kunt u dit opvragen via [email protected].

1


•

In het verlengde van bovenstaande is het een hulpmiddel om vertrouwen te wekken bij (vooral) de externe belanghebbenden (zoals patiënten en maatschappelijke partners). Opvallend hierbij was dat CvB-‐leden ook het geven van vertrouwen aan toezichthouders als een belangrijke functie zagen, terwijl toezichthouders dit zelf unaniem als minst belangrijk kwalificeerden.

Anders dan wij zien bij veel profit-‐organisaties, komt beheersing ten behoeve van het realiseren van de organisatiedoelen niet op de tweede plaats na ‘financiële beheersing’. De nadruk ligt op de samenhang van beheersing ten behoeve van kwaliteit, veiligheid en financiën. Daarbij wordt financiën een zeer belangrijke randvoorwaarde genoemd om in continuïteit kwaliteit en veiligheid te kunnen bieden.

2. De meest belangrijke elementen Na benoeming van de belangrijkste functies, is de panelleden gevraagd wat de belangrijkste elementen zijn van het beheerssysteem, om die functie te realiseren. Aanvullend daaraan is voor elk element gevraagd naar de status (de mate waarin verbetering benodigd is) en naar de haalbaarheid om de gewenste situatie in 2012 te realiseren. Onderstaande tabel geeft een samenvattend overzicht. Element beheerssysteem Belang Status Haalbaarheid Management informatie 75% 2,3 2,1 Risicomanagement 67% 3,2 2,4 Cultuur van vertrouwen 58% 3,0 2,8 Strategie 42% 2,5 1,7 Rol College van Bestuur 50% 2,0 1,6 Rol Control en Audit 42% 2,2 2,2 Rol Management 42% 2,2 2,4 Belang: Status: Haalbaarheid:

% deelnemers dat het betreffende element bij de 3 tot 5 belangrijkste elementen kwalificeerde; mate waarin verbeteringen zijn gewenst, op 4-‐puntsschaal, waarbij: 1 = geen verbeteringen nodig en 4 = huidige kwaliteit sterk onvoldoende; verbeteringen noodzakelijk; mate waarin gewenste situatie haalbaar is in 2012, waarbij: 1 = zeker haalbaar:, en 4 = onhaalbaar, ondanks grote inspanningen.

Tabel 1. Totaaloverzicht meest belangrijke onderdelen.

Samengevat, als we het belang, de status en de haalbaarheid van alle elementen overkoepelend beschouwen, kan worden geconcludeerd dat verbeteringen gewenst zijn in zowel de ‘harde’ (technisch-‐organisatorische) als de ‘zachte’ (sociaal-‐organisatorische) aspecten van beheersing. Bij de ‘harde’ aspecten gaat het vooral om risicomanagement en de strategie en managementinformatie, die daar nauw mee samenhangen. Hiervoor is toenemende aandacht, zo geven de panelleden aan, maar het vindt nog te versnipperd plaats. Het ‘zachte’ aspect betreft de cultuur. Een cultuur van vertrouwen, open communicatie alsmede ‘elkaar aanspreken’ wordt nog node gemist. De elementen van het beheerssysteem die de rollen van de diverse betrokken functies betreffen, scoren v.w.b. belang lager dan de voorgaande elementen. Ook worden minder verbeteringen nodig geacht. De haalbaarheid daarvan verschilt echter per functie. Voor het College van Bestuur volstaat een beperkte inspanning, voor Control en Audit en voor het management is echter een behoorlijke inspanning vereist.

2


Opgemerkt wordt dat in tabel 1 de (rol van de) professionals ontbreekt. Op een later moment in het onderzoek is echter alsnog besloten het belang van de professionals in het beheerssysteem te benadrukken en de rol van de professionals aldus te benoemen als één van de meest belangrijke beheerselementen. Immers het zijn de professionals die uiteindelijk de geleverde kwaliteit bepalen; al het andere is daaraan ondersteunend. Beheersing en risicomanagement mag geen ‘speeltje’ zijn van (alleen) Control, Audit of het management. Juist het benutten van de kracht op de werkvloer, aan het bed, is een uniek kenmerk van een effectief beheerssysteem2. Daarbij heeft de professional een eigen professionele verantwoordelijkheid voor het bewaken en ontwikkelen van de geleverde eigen kwaliteit en voor het afleggen van verantwoording daarover.

3. De invulling Hieronder wordt nader ingegaan op de invulling van de belangrijkste elementen van het beheerssysteem. Daarbij zal zowel worden ingegaan op de (in 2012) gewenste kenmerken van de elementen (de eerste onderzoeksvraag) als op de acties die noodzakelijk worden geacht om die kenmerken te realiseren (de tweede onderzoeksvraag). Voor die invulling is in de laatste ronde van het onderzoek uitgegaan van onderstaande figuur. Deze toont dat (mede) op basis van de aan de cultuur en het risicomanagement te stellen eisen, gekeken is naar de gewenste invulling van de rollen van de belangrijkste spelers.

Figuur 1. De belangrijkste elementen van een goed beheersysteem.

3.1. Cultuur

Wat kenmerkt de gewenste cultuur in 2012? • Voor alle betrokkenen geldt dat zij enerzijds zelf aanspreekbaar zijn en anderzijds ook daadwerkelijk anderen aanspreken. Er wordt verantwoordelijkheid genomen voor de te bereiken doelen. • Hoewel in het onderzoek niet is gevraagd naar causale relaties, lijkt het dat veel van de andere genoemde kenmerken stimulansen dan wel symptomen zijn van bovenstaande: o Stimulerende factoren: geen afrekencultuur, fouten maken mag, consistente ‘tone at the top’ en focus op gemeenschappelijke doelen. Eén van de respondenten wijst er daarbij op

2

Zie bijvoorbeeld ook J. van der Mei, Fatale en Vitale spiralen in de zorg, 2010 en A. van Heijst, Menslievende zorg, 2006.

3


o

dat zelfstandigheid (als gevolg van het ‘loslaten’ door staf en management) leidt tot het willen en kunnen nemen van verantwoordelijkheid. Symptomen: er wordt samengewerkt, er wordt veel gecommuniceerd, politiek spel wordt vermeden, en ‘afspraak is afspraak’.

Wat moet daarvoor gebeuren? Vooropgesteld is dat cultuurveranderingen veel tijd kosten. Het vereist daarbij een aantal aangrijpingspunten, zoals: • een duidelijke definitie van de gewenste cultuur (eventueel vastgelegd in een gedragscode); • een duidelijke en consistente ‘tone at the top’; • voorbeeldgedrag van Bestuur en management; • een passende verantwoordelijkheidsstelling. De hiervoor beschreven kenmerken van een gewenste cultuur vertonen veel overlap met het zogenaamde ‘eigenaarschap-‐plus’ model3 dat door Van der Mei tijdens het afsluitende seminar is gepresenteerd. Dit model beschrijft drie eisen om professionals het gevoel van verantwoordelijkheid te geven. Toegepast op ons onderzoeksgebied en aangevuld met punten uit de overige presentaties en discussies leidt dit tot onderstaande eisen voor de kwaliteit en veiligheid en voor de financiële aspecten van de zorg: 1. De professionals krijgen ‘eigenaarschap’ ofwel worden zelf, of als team, verantwoordelijk gesteld voor zowel de zorg-‐ als financiële aspecten. 2. De resultaten zijn voor de gehele groep van professionals zichtbaar. 3. De groep stuurt zelf; staf ondersteunt met stuurinformatie. Op deze wijze vindt de aansturing niet slechts top-‐down plaats op basis van hiërarchie, overtuigen of straffen en belonen, maar via de groep(sdruk) en intrinsieke motivatie van de professionals. Van essentieel belang is dat in gezamenlijkheid overeenstemming is bereikt over de belangrijkste waarden binnen de organisatie: ‘Welke zaken vinden we nu echt belangrijk?’ en ‘Waarop mag dus absoluut geen achteruitgang plaatsvinden?’ Uit deze overeengekomen waarden worden vervolgens zowel financiële als niet-‐financiële aspecten geïdentificeerd, waar als groep verantwoordelijkheid voor wordt gedragen. Belangrijke uitgangspunten voor de implementatie van dit model zijn: vertrouwen en geduld. Het vereist lange termijn denken met een duidelijke visie, het uitgedragen via de ‘tone at the top’ en consistent voorbeeldgedrag van de (hoogste) leiding. Tijdens het afsluitende seminar zijn hierbij de volgende (randvoorwaardelijke) acties benoemd: • Beperk het aantal regels en de detaillering daarvan (c.q. mate van standaardisatie van processen), maar steun op de professionele kennis en kunde en het improvisatievermogen van professionals. • Geef aldus, binnen kaders, ruimte aan de professionals en zorg voor een systematiek die maakt dat zij zelf evalueren waar verbeteringen nodig en mogelijk zijn. • Benoem duidelijke, richtinggevende kaders, ambities en waarden. • In geval van ‘zelfsturende teams’ kunnen de risico’s van onvoldoende vaardigheden om het proces van overleg en samenwerking constructief uit te voeren, worden beperkt door het aanstellen van een ‘teamcoach’. • Diverse betrokkenen, zoals controllers en professionals, lichten elkaars overwegingen aan elkaar toe en creëren zo begrip voor elkaar.

3 J. van der Mei, Fatale en Vitale spiralen in de zorg, 2010. 4


3.2. Risicomanagement

Wat kenmerkt de gewenste wijze van risicomanagement in 2012? Het belangrijkste is dat risicomanagement onderdeel uitmaakt van de normale planning & control-‐ cyclus. Anders wordt het snel gezien als een extra belasting en is de kans groot dat het een papieren tijger wordt. Tevens wordt door integratie in de P&C-‐cyclus de basis geboden om te voldoen aan twee andere als essentieel genoemde kenmerken. o Het is integraal voor alle doelen: financieel en niet-‐financieel alsmede strategisch, tactisch en operationeel. Zo moet suboptimalisatie worden voorkomen. Integraal kan echter wel leiden tot een overload aan risico’s. Daarom is gewezen op het belang van prioritering. Juist de relatie met de gestelde doelen vormt daarvoor een goede basis. o Risicomanagement dient proactief te zijn, dus met enige regelmaat te worden uitgevoerd, zodat er sprake is van ‘voorkomen’ in plaats van ‘genezen’. Overigens dient daarbij wel gebruik te worden gemaakt van informatie over het verleden, zoals incidenten en informatie over de naleving van eerder genomen maatregelen. Wat moet daarvoor gebeuren?4 • Implementatie dan wel verbetering van het risicomanagement vereist een continue nadrukkelijk sturende en ondersteunende rol van het Bestuur. Ook de Raad van Toezicht moet met regelmaat het belang benadrukken. • Het Bestuur stelt duidelijke prioriteiten en geeft daarmee ook aan welke zaken minder belangrijk zijn en welke ‘risicobereidheid’ bestaat (‘toont leiderschap met lef’). Dergelijke keuzes vereisen het accepteren dat ‘er wel eens iets mis zal gaan’ en dat dit naar de externe belanghebbenden en in de media ook wordt verdedigd. • Als aandachtspunten bij de implementatie dan wel verbetering gelden: o Risicomanagement dient te worden gepositioneerd als een ‘normaal’ aspect van de bedrijfsvoering:  het is onderdeel van de normale P&C-‐cyclus (op de diverse niveaus);  de resultaten worden besproken in het werkoverleg;  ook bij de evaluatie en herinrichting van processen worden risicoanalyses gebruikt;  voor kritieke processen worden key risks en key controls gedefinieerd, en wordt benoemd wie uit de lijn daarvoor verantwoordelijk is. o Risicoanalyses worden uitgevoerd door het management, ondersteund door Control en/of Audit, en bij de implementatie eventueel ondersteund door externe ervaringsdeskundigen. o In de systematiek wordt niet teveel gestandaardiseerd, om vereenvoudiging en afstandelijkheid te voorkomen. o Er wordt ‘positieve’ terminologie gebruikt. Spreek bijvoorbeeld over doelen en randvoorwaarden in plaat van ‘risico’s’ en ‘wat er fout kan gaan’ om het beter te laten aansluiten bij de optiek van het management en de professionals.

4 Tijdens het afsluitende seminar heeft R.W.A de Korte, managing partner van ACS en Programmadirecteur van de postinitiële opleiding Internal/Operational Auditing aan de Erasmus Universiteit, hiervoor extra input gegeven.

5


3.3. Managementinformatie

Wat kenmerkt de gewenste managementinformatie in 2012? • Het ‘tonen van de diverse aspecten (zowel financiën als kwaliteit en veiligheid) in onderlinge samenhang’ is het belangrijkste kenmerk van de managementinformatie voor een goede beheersing. Dat sluit aan bij het in paragraaf 1 genoemde doel van een adequaat beheerssysteem. Dat betekent ook dat de informatie moet aansluiten bij de door de instelling benoemde belangrijkste doelen en risico’s. • De informatie zou primair bruikbaar moeten zijn voor het verbeteren van (het functioneren van) de organisatie (in plaats van voor de verantwoording). Structurele, periodieke bespreking daarvan is essentieel; nog belangrijker dan de precieze opzet van de informatie zelf. • Ook de professionals zelf dienen stuurinformatie te ontvangen om hun verantwoordelijkheid (eigenaarschap) invulling te kunnen geven en negatieve trends alsmede verbetermogelijkheden te signaleren. • De relevantie van de informatie hangt af van zowel de tijdigheid, de toegankelijkheid als de betrouwbaarheid. Ten opzichte van de huidige situatie gaat het daarbij eerder om minder dan om meer informatie over de meest belangrijke zaken. Bovendien meer over passende indicatoren voor de niet-‐financiële aspecten en minder over financiële verantwoordingsinformatie. Wat moet daarvoor gebeuren? • In onderling overleg zoeken management, professionals, control-‐ en kwaliteitfunctionarissen naar een kwantitatieve afname en kwalitatieve toename van registraties en managementinformatie. Hiertoe: o vindt overleg plaats over de prioritering (wat is ‘morgen’ nuttig en wat niet of minder) en over de wijze van het realiseren van deze kwaliteitsslag; o wordt met de professionals over de achtergronden en de noodzaak van de extern opgelegde registraties en verantwoordingsinformatie gesproken. • Gebruik automatisering om de efficiëntie en effectiviteit van de informatievoorziening te vergroten, maar voorkom het gevoel van automatisering als doel op zich en de nadruk op standaardisering. • Maak zichtbaar wat (be)handelingen en medicijnen kosten en wat de financiële effecten zijn van alternatieve werkwijzen. Kennis van kosten creëert efficiënt gedrag en acceptatie van keuzes gericht op kosteneffectiviteit. • Focus op horizontaal in plaats van slechts verticaal overleg: het doel van de informatie is primair leren, secundair verantwoorden.

6


3.4. Strategie

Wat kenmerkt de gewenste strategie in 2012? • De strategie is zowel een stuurmiddel als communicatiemiddel. Het geeft richting bij te maken keuzes en is een bindende factor. Een brede gedragenheid is daartoe vereist. • De breed geaccepteerde strategie wordt vervolgens gezamenlijk vertaald naar concrete (SMART) doelen, tot op afdelingsniveau. Daarbij dient men wel alert te zijn op risico’s van: o top-‐down opgelegde vertalingen van de strategie; vertrouw op de ervaring en intrinsieke motivatie van de professional bij het concretiseren van de algemene strategie naar afdelings-‐ en de meer persoonlijke doelen; o disfunctionele effecten als de indicatoren niet goed gekozen zijn; o het te weinig oog meer hebben voor wijzigingen in de (veronderstelde ontwikkeling van de) omgeving, die ten grondslag liggen aan de keuze van de strategie. Zowel interne als externe ontwikkelingen moeten nauwgezet worden gevolgd. Wat moet daarvoor gebeuren? • Ook voor dit aspect wordt expliciet gewezen op de verantwoordelijkheid van het Bestuur. • Evalueer eerdere strategietrajecten om daarvan te leren. • Betrek lagere niveaus bij het formuleren en concretiseren van (afdeling/team) doelen. Laat de diversiteit aan doelen en noodzakelijke keuzes ontstaan tijdens een gezamenlijke sessie, zodat ook naast de kwaliteitsdoelen ook verantwoordelijkheid wordt gevoeld voor het bereiken van financiële en productiviteitsdoelen. • Bewaak de aansluiting tussen de diverse niveaus. • Neem de belangrijke doelen op in de P&C-‐cyclus en de beoordelings-‐ en functionerings– systematiek. Het overeenkomen van doelen betekent ook dat de realisatie van die doelen als ‘vanzelfsprekend’ wordt besproken.

3.5. Rol professionals

Wat kenmerkt de gewenste rol van de professionals in 2012? De professional is de spil tussen de organisatie en de cliënt. Juist die bepaalt de uiteindelijke kwaliteit. Daarom moet de professional een belangrijke rol spelen in het beheerssysteem. • Essentieel is dat de professionals binnen ruime kaders, voldoende bewegingsvrijheid hebben. • De kaders kunnen worden geaccepteerd door de professional, omdat ze worden beargumenteerd met vooraf als niet acceptabel gedefinieerde risico’s. • De professional zorgt, vanuit haar professionele verantwoordelijkheden, zelf voor het bewaken en ontwikkelen van de eigen geleverde kwaliteit en voor het afleggen van verantwoording daarover. Verantwoordelijkheid en verantwoording zijn immers onlosmakelijk met elkaar verbonden.

7


Wat moet daarvoor gebeuren? De acties van de professionals hebben sterk te maken met het realiseren van de eerder beschreven gewenste cultuur: • Professionals staan, net als de andere betrokkenen, open voor de rollen en belangen van de andere functies, zoals controllers. Door het aan elkaar toelichten van elkaars overwegingen gerelateerd aan de organisatiedoelstelling, wordt begrip voor elkaar gecreëerd. • Professionals formuleren de informatiebehoefte nodig om zelf verantwoordelijk te kunnen zijn voor hun kwaliteit en efficiëntie. De controller combineert de eigen informatiewens (gericht op verantwoording) met de informatiewens van de professional (gericht op leren en bijsturen). • Daarbij worden overlegsituaties gecreëerd, waarin professionals met elkaar de gang van zaken bespreken en elkaar aanspreken op resultaten en verbeterpunten. Verder zijn de benodigde actie om de bovenstaande rol van de professional te realiseren vooral de verantwoordelijkheid van de andere betrokken functies. Deze zijn hieronder beschreven.

3.6. Rol Bestuur

Wat kenmerkt de gewenste rol van het Bestuur in 2012? • Het Bestuur stuurt vanuit een duidelijke strategie. Er zijn heldere afspraken tussen Bestuur en management, die regelmatig worden bewaakt. • Het Bestuur houdt zich niet teveel bezig met details, maar richt zich op de doelen en kaders. De operationele bedrijfsvoering (hoe die doelen, binnen de kaders te realiseren) wordt in sterke mate overgelaten aan de professionals. • Het Bestuur stuurt nadrukkelijk het ‘proces van beheersen’; dus van het leren en verbeteren, inclusief de systematiek van risicomanagement. Juist hier is de voorbeeldfunctie belangrijk. • Daarbij stuurt en bewaakt het Bestuur de goede verhoudingen tussen de diverse functies binnen de organisatie. Wat moet het Bestuur nu doen om het gewenste beheerssysteem te realiseren? • Zowel voor de realisatie van de gewenste cultuur als van de gewenste wijze van risicomanagement en strategie, dient het Bestuur vanuit haar verantwoordelijkheid, het voortouw te nemen en een herkenbare rol te spelen. • Concreet betekent dit: o Het nemen van verantwoordelijkheid voor de prioriteitstelling in doelen en risico’s alsmede het standvastig zijn in gemaakte keuzes, ook richting externe toezichthouders (‘lef tonen’). o Het expliciteren van de gewenste rollen en activiteiten (meerjarenplannning, maar rolling forward op basis van nieuwe inzichten). o Het stimuleren van overleg en afstemming alsmede, in overleg, expliciteren van de rollen, verantwoordelijkheden en bevoegdheden. o Het in woord en gedrag aangeven van het belang van een goed beheerssysteem. Dit betekent ook zelf, slechts na een gedegen evaluatie, een handtekening zetten onder een control-‐statement.

8


Wat moet er gebeuren om het Bestuur de gewenste rol te kunnen laten spelen? Als eindverantwoordelijke is het Bestuur in belangrijke mate zelf in staat invulling te geven aan de gewenste situatie. Expliciete aandacht van de Raad van Toezicht voor deze aspecten zal de gewenste rol van het Bestuur stimuleren. Overleg tussen Bestuursorganen van zorginstellingen over hun ‘leiderschap met lef’ en over de omgang met toezichthouders en certificeringinstanties kan bijdragen aan een situatie waarin de kwaliteits-‐ verbetering gerichter kan worden vormgegeven, zonder de aandacht te hoeven verdelen over de vaak verschillende speerpunten van de individuele instanties.

3.7. Rol Management

Wat kenmerkt de gewenste rol van het management in 2012? In het onderzoek is een grote diversiteit aan kenmerken van de gewenste rol van het management gebleken. Dit zou kunnen betekenen dat er (te) veel eisen aan het management worden gesteld of dat de precieze rol nog niet heel helder of eenduidig is. De belangrijkste genoemde kenmerken zijn: • De integrale verantwoordelijkheid voor zowel kwaliteit en veiligheid als financiën. Dit is de rode draad door het onderzoek. • Management draagt niet alleen zorg voor ‘hardere’ aspecten (zoals de vertaling van de strategie, het jaarplan en het beheren van processen), maar ook voor de ‘zachtere aspecten’ zoals het sturen op de motivatie en betrokkenheid van de medewerkers. Op diverse punten en momenten in het onderzoek is het belang hiervan in de zorgsector benadrukt; het is nadrukkelijk ook in lijn met wat van het Bestuur wordt verwacht. Wat moet het management nu doen om het gewenste beheerssysteem te realiseren? • Management stimuleert de horizontale sturing; dit kan worden gezien als een vorm van intervisie. • Management is zichtbaar en aanspreekbaar op de werkvloer. • Management bespreekt de doelen en kaderstelling met de professionals: wat zijn onze belangrijkste waarden, wat zijn de vereiste randvoorwaarden? o Management vertaalt met de professionals de doelen en kaders naar concrete acties. o Voor kritieke processen worden key risks en key controls besproken. Voorts wordt benoemd wie (uit de lijn) daarvoor verantwoordelijk is. o Verantwoordelijkheden en bevoegdheden worden duidelijk gedefinieerd en met elkaar in lijn gebracht. • Management stelt stuurinformatie beschikbaar aan en bespreekt deze met de verantwoordelijke professionals. Wat moet er gebeuren om het management de gewenste rol te kunnen laten spelen? • Nadrukkelijk is gewezen op het belang dat de bevoegdheden aansluiten bij de verantwoordelijkheden. • Hoge eisen worden gesteld aan een diversiteit van vaardigheden. Begeleiding vanuit HRM kan daarom gewenst zijn. • Management dat terugvalt in ‘het oude gedrag’ wordt daarop gewezen en met intervisie terug op het beoogde pad gebracht.

9


3.8. Rol Control en Audit

Wat kenmerkt de gewenste rol van Control en van Audit in 2012? Opgemerkt wordt dat Control en Audit verschillende rollen vervullen. • Control ondersteunt de organisatie, op dagelijkse basis, met informatie over de realisatie van alle doelen, met analyses en hulpmiddelen. • Audit heeft een meer ‘discontinue’ rol; zij draagt door audits bij aan verbetering van het beheerssysteem. • Beiden kijken daarbij zowel naar structuuraspecten als sociale aspecten (gedrag, samenwerking, cultuur) binnen de instelling. • Bij zowel Control als Audit wordt het proactieve, ondersteunende karakter benadrukt (in plaats van het zijn van politieagent), gericht op de behoeften van het verantwoordelijke management (centraal en decentraal). Wat moeten Control en Audit nu doen om het gewenste beheerssysteem te realiseren? • Voorkom ‘beheersing’ als ‘ver van het (zorg)bed show’: o Controllers resp. auditors en professionals lichten elkaars overwegingen aan elkaar toe, creëren zo begrip voor elkaar, met de organisatiedoelstelling als gezamenlijke basis. o Werk interdisciplinair samen: denk aan een controlteam bestaande uit een zorgcontroller, HRM-‐controller en financial controller. • Werk samen met management en professionals alsmede met kwaliteitsmedewerkers bij de invulling. Een normatieve invulling van ‘het beheerssysteem’ vanuit Control of Audit zal de beoogde gedragsverandering, zoals hiervoor beschreven, niet doen realiseren. • Vind balans tussen financieel denken en cliëntgericht denken; houd rekening met alle betrokken belanghebbenden. • Vind balans tussen top down (de kaders) en bottom up (de uitwerking) bij de inrichting en evaluatie van het beheerssystemen, anders gaat het leereffect verloren. Wat moet er gebeuren om Control en Audit de gewenste rol te kunnen laten spelen? • Controllers en auditors waarborgen dat zij beschikken over: o voldoende kennis op het gebied van kwaliteit en veiligheid van de zorg alsmede interesse in het primaire proces: de zorg voor hulpbehoevenden en in de wijze waarop de professional hier invulling aan geeft; o voldoende kennis over het aansturen en motiveren van professionals, zodat zij hen daadwerkelijk kunnen helpen met goede informatie en ideeën over beheersing. Dergelijke beheersmechanismen zijn vaak anders dan de beheersmechanismen waar veel controllers en auditors ‘traditioneel’ aan denken.

10


4. Een terugblik en overview In de inleiding hebben wij aangegeven dat dit onderzoek naar de voor zorginstellingen gewenste invulling van het control-‐systeem is gestart op basis van een aantal vragen waar veel instellingen mee worstelen. Deze vragen waren: ‘Hoe vinden we een evenwicht tussen de toenemende regelgeving (en bijbehorende verantwoording) en (vertrouwen in de) professionele vrijheid’; ‘Hoe zorgen we voor gezonde balans tussen financiën en de kwaliteit en veiligheid van de zorg?’. In deze paragraaf willen we een korte overview geven van de belangrijkste thema’s die in het onderzoek naar voren zijn gekomen om die problematiek te adresseren en proberen deze thema’s in een breder kader te duiden. Het eerste thema betreft de integratie ofwel onderlinge afweging van de diverse doelen. Het beheerssysteem dient de financiële aspecten niet los, maar in samenhang met de veiligheid en kwaliteit van de zorg te beschouwen. Natuurlijk blijven de financiële aspecten van beheersing zeer belangrijk. Maar in plaats dat financiën het centrale uitgangspunt zijn, vormen ze een noodzakelijk randvoorwaarde voor het optimaal kunnen leveren van kwaliteit en veiligheid. De verantwoordelijkheden voor beide worden aan één en dezelfde functionaris toegewezen. Het in samenhang beschouwen komt tot uiting in zowel de strategie, het risicomanagement als de managementinformatie. Het tweede thema is de combinatie van top down kaders en bottom up invulling, die sterk steunt op de kracht en deskundigheid van decentraal management en de professionals zelf. Dit sluit aan bij de ontwikkeling, die we zowel in profit-‐ als non-‐profit-‐organisaties zien, dat minder dan enkele jaren geleden wordt geloofd in de mogelijkheid van het top down doorvoeren van organisatieveranderingen en het scheiden van denken en doen. Daar tegenover staat het toenemen van het geloof in de kracht van de werkvloer, in de intrinsiek gemotiveerde medewerker. Binnen de zorginstellingen kan juist de professional de cruciale schakel zijn, mits aan een aantal voorwaarden wordt voldaan. Een daarvan betreft het eerstgenoemde thema: de professionals worden, binnen duidelijk vastgestelde kaders, verantwoordelijk voor (ofwel krijgen het ‘eigenaarschap’ over) zowel de zorg-‐ als financiële aspecten. Daarbij geldt dat deze kaders breed worden gedragen en in overleg zijn vastgesteld. Zoals aangegeven hangen beide thema’s nauw met elkaar samen en versterken zij elkaar. Om beide te realiseren, worden (nieuwe) eisen aan de diverse betrokkenen gesteld: • Overleg en samenwerking tussen de diverse betrokken functies, te beginnen met het leren kennen, ervaren en begrijpen van elkaars perspectief. • Wijzigingen in houding van de diverse betrokkenen: o Professionals evalueren zelf (de kwaliteit en de financiële aspecten van) hun werk en leggen daar verantwoording over af. o Het Bestuur stuurt op het proces van beheersen en neemt nadrukkelijk verantwoordelijkheid voor de prioriteitstelling in doelen en risico’s. o Management toont dat ze de balans kan vinden tussen financiën, kwaliteit en veiligheid en betrekt de professional bij de afwegingen. o Control en Audit geven management en de professional de kans, binnen grenzen, zelf invulling te geven aan de uitwerking van control.

11


•

Nieuwe te ontwikkelen managementinformatie ondersteunt de professional bij het bijsturen van zijn processen om de laag in de organisatie gelegde verantwoordelijkheid goed te kunnen dragen en vervolgens daar verantwoording over af te kunnen leggen.

Op zichzelf kan dit een combinatie van nieuwe en bestaande ideeën en soms reeds in gang gezette ontwikkelingen worden genoemd. De in het bedrijfsleven opgedane ervaringen met risk management, ‘mensgerichte’ (in plaats van regelgerichte) organisatieveranderingen en de ‘alignment’ van organisatiedoelen en afdelings-‐ en persoonlijke doelen, geven ons het vertrouwen dat in de zorgsector de komende jaren spectaculaire verbeteringen mogelijk zijn. Wij dragen er graag aan bij. Een laatste thema dat we hier willen noemen is de rol van externe Toezichthouders. Deze is vooral in het seminar aan de orde gekomen. In lijn met het tweede hiervoor beschreven thema, ging het daarbij vooral om het kunnen vinden van een evenwicht tussen een sterke regelgeoriënteerde vorm van toezicht (op basis van het principe ‘vertrouwen is mooi, maar controle is beter’) en een toezicht gebaseerd op ‘verdiend vertrouwen’. We zien een dergelijke ontwikkeling bij diverse toezichthouders terug, soms ingegeven door de noodzaak van bezuinigingen of het moeten uitvoeren van meer toezichttaken met hetzelfde budget. De Belastingdienst staat sterk in de belangstelling met haar horizontaal toezicht. Ook in de zorgsector zien we de term horizontalisering, maar dan als zijnde de krachten die worden uitgeoefend vanuit het maatschappelijke middenveld van diverse belanghebbenden bij de kwaliteit en kosten van de zorg. Centraal staat dat controlewerkzaamheden kunnen worden verminderd als kan worden vastgesteld dat de kwaliteit van het beheersysteem van de organisatie en van ‘horizontale speelveld’ op orde is en daarmee het vertrouwen van de toezichthouder groeit. Wij menen dat juist de in dit onderzoek gedefinieerde invulling van het control-‐systeem dat vertrouwen kan vergroten en zodoende kan bijdragen aan het verlagen van de toezichtlasten, een doel van zowel de onder toezichtgestelde als veel toezichthouders zelf.

12

Een brug naar gebalanceerde beheersing

Recommend Documents