EEN ARMAMPUTATIE: REVALIDATIE-BEHANDELASPECTEN TIJDENS DE PREOPERATIEVE FASE Drs. M.A.H. Brouwers, revalidatiearts, De Hoogstraat Revalidatie, Utrecht Prof.dr. C.K. van der Sluis, revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum Groningen
Take home message "Houd de stomp zo lang mogelijk" 1. INLEIDING Het verlies van een arm is een zeer ingrijpende gebeurtenis. Veelal resulteert het verlies van een arm in fysieke, psychologische en soms ook sociale problemen. Omdat arm en hand veel specifieke functies hebben, zoals reiken, grijpen, voelen, positioneren en manipuleren, kan een armamputatie invloed hebben op o.a. het uitvoeren van dagelijkse activiteiten alswerk, hobby’s, huishouden, en het onderhouden van relaties, Vanwege de verstrekkende gevolgen van een armamputatie, wordt de revalidatiearts en waar mogelijk het revalidatieteam al bij voorkeur voor de operatie bij de patiënt betrokken .Het is echter bekend dat in bijna 70% van de gevallen het verlies van een arm het gevolg is van een trauma (Dillingham, 2002), waardoor het slechts in een beperkt aantal gevallen mogelijk is om al preoperatief de revalidatiebehandeling te starten. In die gevallen waarin wel preoperatief gestart kan worden met de revalidatiebehandeling, gaat het meestal om patiënten die een armamputatie ondergaan vanwege een oncologisch proces, infectieziekten, vaatproblematiek (M. Bürger, pneumococcensepsis), chronische pijnklachten (zoals bij CRPS I ) of vanwege mechanische klachten na bijvoorbeeld een plexus brachialis letsel. Het is belangrijk een patient zo vroeg mogelijk te informeren over de situatie die na een verworven amputatie ontstaat. Er zijn vaak (te) hoge verwachtingen t.a.v. de mogelijkheden van een prothese. Vaak moet het verwachtingspatroon t.a.v. mogelijkheden om de verloren arm-handfunctie te compenseren door een prothese naar beneden worden bijgesteld. Behandeling moet in een gespecialiseerd centrum met voldoende expertise worden nagestreefd. 2. PREOPERATIEVE BEHANDELASPECTEN De preoperatieve behandeling van een patiënt die een armamputatie zal ondergaan, bestaat uit vier aspecten, te weten (Meier, 2004): 1. Informatieverstrekking aan de patiënt.(en familie) 2. Informatieverzameling ten behoeve van het team 3. Advies aan de chirurg 4. Het optimaliseren van de preoperatieve uitgangssituatie van de patiënt. De informatievoorziening aan de patient en familie moet vaak worden in gedeeltes worden aangeboden, maar moet gezamelijk wel alle aspecten bevatten. Voor een operatie wordt voorlichting gegeven over het gehele revalidatieproces, het amputatieniveau en basisinformatie over functionele mogelijkheden postoperatief. Een aantal aspecten, zoals uiteindelijke prothesemogelijkheden en tijdsplanning, zijn mede afhankelijk van per-
operatieve bevindingen en planning van andere medische behandelingen als chemotherapie of radiotherapie bij oncologische processen, neurologisch herstel bij zenuwletsel of fractuurgenezing. 2.1 Informatieverstrekking aan de patiënt (en familie) a. Prothesemogelijkheden. Afhankelijk van het amputatieniveau wordt de patiënt geïnformeerd over eventuele prothesemogelijkheden. Ook de beperkingen van een prothese, zoals het ontbreken van sensibele feed-back, de bedieningssnelheid, het gewicht, en de eventuele noodzaak van een schouderbandage dienen te worden uitgelegd. Hiermee wordt bereikt dat de patiënt een beeld krijgt van zijn of haar postoperatieve mogelijkheden, zowel zonder als met een eventuele prothese. Ook mogelijkheden van adaptatietechniek en het gebruik van hulpmidddelen worden hierbij betrokken. Ter ondersteuning van de mondelinge informatie kan gebruik worden gemaakt van demonstratiemateriaal (boeken met afbeeldingen, gebruikte protheses, etc.), patiënteninformatie-folders (inclusief adressen van relevante websites) en dienen ook de patiëntenvereniging Korter maar Krachtig (KmK) aan de orde te komen. Indien gewenst kan een lotgenotencontact gerealiseerd worden. b. Het revalidatieteam en de postoperatieve revalidatiebehandeling De patiënt krijgt uitleg over het revalidatieteam. De functie van alle betrokken professionals wordt uitgelegd. Niet altijd beschikt een instelling over een revalidatieteam dat ervaring heeft met het behandelen van een patiënt met een armamputatie. In de meeste gevallen dient de patiënt te worden verwezen naar een gespecialiseerd centrum. Verspreid in nederland zijn een aantal expertisecentra gespecialiseerd in de begeleiding van armamputaties. c. De postoperatieve revalidatiebehandeling. De patiënt wordt globaal geïnformeerd over de inhoud van de postoperatieve revalidatiebehandeling: prothesekeuze, stompvorming en stompharding, eenhandigheidstraining, training voor het leren aansturen van een eventuele myoelektrische prothese, het aanmeten van de prothese, het vervaardigen van de prothese en de training om de prothese te leren aantrekken, onderhouden, aansturen en in te zetten voor activiteiten van het dagelijkse leven. Gedurende deze fase wordt de hulpvraag van de patient zo goed mogelijk in kaart gebracht waarbij zo specifiek mogelijk de activiteiten worden benoemd waarbij hij of zij wil kunnen uitvoeren. Gezien de veelzijdigheid van de arm-hand-functie kunnen op veel ICF-domeinen doelen worden geformuleerd. Het keuzeproces voor prothese of hulpmiddel wordt mede gedaan a.d.h.v. het PPP-arm protocol waarbij aan de hand van de hulpvraag en de zorgvraag (medische situatie van de patient) een keuze wordt gemaakt voor een prothese en / of hulpmiddel die het meest aansluit bij deze vraag. Het functioneel voorschrijven conform de Procesbeschrijving Hulpmiddelenzorg is de basis van dit protocol. d. Tijdsinvestering Belangrijk is dat een tijdkader wordt geschetst, zodat de patiënt een indruk krijgt hoe lang het revalidatieproces duurt. Voor een patiënt die geen prothese gaat dragen of alleen een cosmetische prothese, zal het revalidatietraject over het algemeen korter zijn dan wanneer een prothese met actieve grijpmogelijkheid gebruikt zal gaan
worden. Ook het amputatieniveau kan van invloed zijn op de tijdsduur van de revalidatie, afhankelijk van de activiteiten die de patient wil gaan trainen en de complexiteit van de prothese, b.v een nieuwe prothese met een multiarticulaire hand vergt meet tijd om alle mogelijkheden te leren gebruiken. De lengte van een revalidatietraject is ook individueel bepaald door factoren als snelheid van leren, leeftijd Het tijdkader: wondgenezing neemt over het algemeen 2 tot 3 weken in beslag. Het vormen en harden van de stomp (het ‘protheserijp’ maken) is afhankelijk van de snelheid van wondgenezing, de mate van oedeem en de hoeveelheid pijnklachten. Het eventuele stompoedeem wordt behandeld met een elastische zwachtel, een elastische kous of een liner. Immediate fitting, zoals toegepast bij beenamputatie patiënten, is momenteel nog in een experimentele fase. Over het algemeen duurt de fase van het ‘protheserijp’ maken 6-8 weken. In deze fase kan zonodig gestart worden met de myo-elektrische training (bepalen van elektrodepunten) en volgt de patiënt eenhandigheidstraining. Het vervaardigen van een prothese neemt gemiddeld vier weken in beslag en daarna start de vaardigheidstraining met de prothese. Afhankelijk van de motivatie en de motorische vaardigheden van de patiënt duurt deze fase 2-4 maanden. Het totale revalidatietraject voor de eerste prothesevoorziening duurt gemiddeld een half jaar. Wanneer complicaties optreden, kan dit traject echter langer zijn. De eerste prothesekoker wordt meestal slechts kort gedragen. De stomp neemt de eerste maanden vaak snel in volume af, zodat gemiddeld na drie maanden een tweede koker nodig is. Patiënten dienen er op voorbereid te zijn dat ze daardoor het eerste jaar na de operatie frequent een bezoek moeten brengen aan de instrumentmakerij. d. Peri- en postoperatieve fysieke aspecten Zowel in de peri- als postoperatieve fase kunnen problemen optreden, waarover de patiënt bij voorkeur voor de operatie geïnformeerd wordt. Het gaat daarbij om wondgenezingsproblemen, het risico op infecties, pijnklachten (postoperatieve pijn, stomppijn of fantoompijn), fantoomsensaties en conditieverlies. Ook kunnen andere, met name oncologische behandelingen interfereren met fysieke aspecten als oedeem, huidbelastbaarheid en algehele conditie. e. Psychologische aspecten Het ondergaan van een armamputatie en het daarna eenhandig verder moeten leven, is meestal zeer ingrijpend voor de patiënt en zijn naaste omgeving. Er dient daarom al in de preoperatieve fase aandacht te worden besteed aan verwerking en acceptatie. Aandacht voor het ontstaan van een postraumatische stresstoornis is bij een traumatische ampuatie belangrijk. Psychologische begeleiding kan zinvol zijn. f. Maatschappelijke aspecten Problematiek ten aanzien van het uitvoeren van werk, hobby’s en het onderhouden van relaties in de postoperatieve fase, evenals autorijden dienen te worden besproken. Afhankelijk van het werk van patiënt kan op deze wijze al vroegtijdig aan reïntegratie of omscholing worden gedacht. Belangrijk is dat de patiënt op de hoogte is van wet-en regelgeving waar gebruik van kan worden gemaakt. Ook het invullen van een Eigen Verklaring ten behoeve van het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen om weer te kunnen autorijden of motorrijden, dient te worden uitgelegd.
2.2 Informatieverzameling ten behoeve van het team Voor het goed kunnen begeleiden en adviseren van de patiënt heeft het revalidatieteam informatie nodig over de patiënt. Deze informatie wordt verkregen door het afnemen van de anamnese bij patiënt (en familie) en uit lichamelijk onderzoek a. Anamnese Uit de anamnese moet duidelijk worden wat de reden van amputatie is, of het de dominante zijde betreft en hoe de prognose is van bijvoorbeeld een oncologisch proces. Daarnaast is van belang te weten of er co-morbiditeit is, zoals plexusletsel, diabetes mellitus, perifeer zenuwletsel, spieraandoeningen, reumatische aandoeningen, vasculaire problematiek, nek- en schouderproblematiek of rugklachten, cognitieve of psychische problematiek, visus problematiek, etc. Het team informeert tevens naar de maatschappelijke situatie van de patiënt: opleiding, werk, hobby’s, omgeving (gezin, familie, vrienden), cultuur (religie) en vervoer. Ten aanzien van een eventuele prothesevoorziening is het van belang de wensen en de verwachtingen van de patiënt ten aanzien van de prothesevoorziening te verhelderen. Desgewenst kan de patiënt hiervoor door de ergotherapeut worden gezien, waarbij bijvoorbeeld de Canadian Occupational Performance Measure (COPM) kan worden afgenomen (Law, 1990). b. Lichamelijk onderzoek Specifieke aandachtpunten bij het lichamelijk onderzoek zijn de gewricht- en neurologische status, zoals mobiliteit, kracht, sensibiliteit van beide armen en van de cervicale en thoracale wervelkolom (met het oog op de ophanging van de prothese), de algehele conditie, eventuele pijnklachten, autonome dysfunctie en de psychologische en cognitieve status (motivatie, verwerking, acceptatie, leerbaarheid. ziekte-inzicht). c. Hulpvraag en revalidatiedoelen Wanneer de hulpvraag van de patiënt duidelijk is, kan door het revalidatieteam beoordeeld worden of aan de verwachtingen van de patiënt voldaan kan worden door middel van een revalidatiebehandeling met of zonder prothese. Uitgangspunt dient te zijn dat de revalidatiedoelen haalbaar moeten zijn en zoveel mogelijk moeten aansluiten bij de hulpvraag van de patiënt. Een evaluatie van keuze en revalidatieproces dient altijd plaats te vinden. 2.3 Advies aan de chirurg a. Chirurgische vaardigheden. Het is belangrijk dat een armamputatie uitgevoerd wordt door een ervaren chirurg, vertrouwd met het verrichten van amputaties. Wanneer deze ervaring niet in de instelling aanwezig is, dient verwezen te worden naar een gespecialiseerd centrum. b. Het amputatieniveau Wanneer advies nodig is betreffende het amputatieniveau, kan de volgende vuistregel worden gehanteerd: Hou de stomp zo lang mogelijk! Deze vuistregel geldt feitelijk voor alle amputatieniveau’s (Carnesale, 2003). Een polsexarticulatie heeft bijvoorbeeld de voorkeur boven een lange onderarmstomp, omdat een polsexarticulatie eindstandig belastbaar is en de pro- en supinatiemogelijkheden intact zijn. Een elleboogexarticulatie heeft ook de voordelen van eindstandige belastbaarheid. De
keuze van het amputatieniveau hoeft niet te worden afgestemd op beschikbare protheseonderdelen. Zelfs voor transcarpale handamputaties zijn (korte) myoelektrische prothesehanden beschikbaar (Lake, 2004). Incidenteel kan op grond van een protheseconcept bij een polsexarticulatie voor een iets kortere stomp worden gekozen om specifieke prothesecomponenten in te bouwen zonder dat een te groot armlengteverschil ontstaat. c. De stomp De bedekking van de stomp dient bij voorkeur te bestaan uit een sensibele en goed belastbare huid. Door het toepassen van (siliconen) liners is het overigens in de meeste gevallen mogelijk om ook stompen met kwetsbare huid, zoals huidtransplantaten, op adequate wijze te fitten. d. Pijnbestrijding Een goed pre-, peri en postoperatief beleid ten aanzien van pijnbestrijding is van groot belang. Bij voorkeur wordt de anesthesist zowel preoperatief als postoperatief betrokken bij de behandeling. 2.4 Het optimaliseren van de preoperatieve uitgangssituatie van de patiënt. Wanneer de armamputatie electief wordt uitgevoerd, is er in veel gevallen tijd om de preoperatieve uitgangssituatie van de patiënt te optimaliseren. In deze fase kunnen de gewrichtsmobiliteit en de spierkracht en het spieruithoudingsvermogen van de patiënt onderhouden en verbeterd worden. Ook kan in deze fase aandacht worden besteed aan pijnbestrijding, eenhandigheidstraining en het voorlichting- en informatietraject kan worden opgestart. 3. CONCLUSIE Een goede preoperatieve begeleiding van een patiënt die een armamputatie zal ondergaan, vergt een gespecialiseerde teambenadering, vaak is behandeling in een expertisecentrum geindiceerd. Samenwerking met een ervaren chirurg is belangrijk. Elk teamlid kan vanuit zijn of haar deskundigheid een bijdrage leveren aan het fysieke, psychologische en maatschappelijke welbevinden van de patiënt, zowel voor als na de amputatie. Het doel van de begeleiding is dat de patiënt weloverwogen keuzes kan maken en dat hij of zij uiteindelijk in staat is een acceptabele plek in het dagelijkse leven in te nemen, met of zonder prothese.
LITERATUURLIJST Carnesale PG. Amputations of upper extremity. In:Campbell’s operative orthopedics, Volume 1, tenth edition. Editor: ST Canale. ISBN 0-323-01240-X, 2003, p597-609. Dillingham TR, Pezzin LE, MacKenzie EJ. Ld limb deficiency: epidemiology and recent trends in the United States. Southern Med J 2002;95:875-883. Lake C. Partial hand amputation: prosthetic management. In: Atlas of amputations and limb deficiencies. Surgical and rehabilitation principles. Third edition. Editors: DG Smith, JW Michael, JH Bowker. ISBN 0-89203-313-4, 2004, p209-218.
Law M, Baptiste S, McColl M, et al. The Canadian occupational performance measure: an outcome for occupational therapy. Can J Occup Ther 1990;57:82-87. Meier RH, Esquenazi A. Rehabilitation planning for the upper extremity amputee. In: Functional restoration of adults and children with upper extremity amputation. Editors.: R.H. Meier and D.J. Atkins. ISBN 1-888799-73-0, 2004, p55-61. Procesbeschrijving hulpmiddelenzorg, CVZ, 2006. P. Wijdenes, Orthofirm
C.K.van der Sluis, MAH Brouwers, T. Bougie. PPP-arm protocol 2014 WAPA,
