UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2014-2015
Economische impact van innovatieve en geïntegreerde zorgmodellen
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in Management en Beleid van de Gezondheidszorg
Door Melissa Desmedt
Promotor: Prof. Dr. D. Vandijck
UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2014-2015
Economische impact van innovatieve en geïntegreerde zorgmodellen
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in Management en Beleid van de Gezondheidszorg
Door Melissa Desmedt
Promotor: Prof. Dr. D. Vandijck
Abstract (NL) Inleiding: Wereldwijd wordt de stijgende prevalentie van chronische aandoeningen beschouwd als een belangrijke uitdaging van gezondheidszorgsystemen. Er wordt dan ook volop gezocht naar structurele alternatieven die de zorg voor chronische patiënten ook in de toekomst duurzaam kan borgen. Een belangrijk begrip binnen deze initiatieven is “geïntegreerde zorg”.
Objectief: De doelstelling van deze systematische literatuurstudie bestaat er in na te gaan wat de economische impact is van geïntegreerde zorg voor drie pathologieën: diabetes type 2 (DM2), schizofrenie en multiple sclerosis. Meer bepaald werd aan de hand van wetenschappelijke artikels onderzocht in welke mate geïntegreerde zorg al dan niet kostenbesparend is ten opzicht van standaard aangeboden zorg.
Methodologie: Voor deze systematische literatuurstudie werd de elektronische databank PubMed doorzocht op mogelijke relevante en wetenschappelijke studies. Aan de hand van de gevonden artikels werd de economische impact van innovatieve en geïntegreerde zorgmodellen geëvalueerd.
Resultaten: Voor de drie chronische aandoeningen samen varieert de incrementele kost voor geïntegreerde zorg van - 3.860 euro tot + 613,91 euro per patiënt per jaar. De incrementele kost voor diabetes type 2 varieert van - 1.507,49 euro tot + 299,20 euro, voor schizofrenie van - 3.860 euro tot + 613,91 euro en tot slot werd voor multiple sclerosis een incrementele kost gerapporteerd van - 822 euro en + 339,43 euro.
Conclusie: Maar liefst 22 artikels (85%) publiceerden een positieve economische impact van geïntegreerde zorg in vergelijking met standaard zorg: achttien artikels voor diabetes type 2, vijf voor schizofrenie en één voor multiple sclerosis.
Aantal woorden masterproef: 12.625 (exclusief referenties en bijlagen) Sleutelwoorden: geïntegreerde zorg, chronische aandoening, gezondheidszorguitgaven, kostenanalyse en economische impact
I
Abstract (EN) Background: The rapidly aging population, fast-growing scientific knowledge, fragmentation of care and greater longevity of people with (multiple) chronic diseases are examples of today’s challenges for healthcare systems worldwide. Especially the steady rise of the incidence of chronic diseases causes an excessive burden. In recent years, integrated care received greater support to reduce fragmentation of care, improve clinical outcomes and reduce cost. It is an important new method that overlaps gaps and helps to change healthcare systems.
Objective: The objective of this paper is to review the literature on the economic impact of integrated care programs for patients with diabetes type 2, schizophrenia and multiple sclerosis.
Methods: The method of this systematic review consisted of a PubMed search for studies that report the economic impact of integrated care for patients with diabetes type 2, schizophrenia and multiple sclerosis. Studies included at least two components of the Chronic Care Model of Wagner and compared integrated care with standard, usual or routine care.
Results: Twenty-six articles out of 575 were selected, describing integrated care programs for patients with diabetes type 2 (n = 18), schizophrenia (n = 6) and multiple sclerosis (n = 2). Across the three disease groups, the incremental cost ranged from €3.860 to + €613,91 per patient per year. Twenty-two articles (85%) published a positive economic impact of integrated care programs.
Conclusion: Although there is a widespread belief that integrated care can reduce the healthcare expenditures, relatively few studies evaluated the economic impact of integrated care on costs. This systematic review reported a positive economic impact. But in order to support well-considered decision-making, there is still a high need for well-designed economic evaluations of integrated care programs.
II
Inhoudstabel Inleiding ............................................................................................................................ 1 Literatuurstudie................................................................................................................. 4 1.
Inleiding ................................................................................................................. 4
2.
Achtergrond ........................................................................................................... 7
3.
4.
5.
2.1
Uitdagingen in de gezondheidszorg ............................................................... 7
2.2
Geïntegreerde zorg als antwoord op de uitdagingen .................................... 11
2.3
Economische evaluatie van geïntegreerde zorg ........................................... 14
2.4
Economische impact van geïntegreerde zorg ............................................... 16
Conceptueel kader ............................................................................................... 17 3.1
Gemeenschap ............................................................................................... 18
3.2
Gezondheidszorgsysteem ............................................................................. 18
3.3
Ondersteuning van zelfmanagement ............................................................ 18
3.4
Ontwerp van het zorgproces ......................................................................... 18
3.5
Beslissingsondersteuning ............................................................................. 19
3.6
Klinische informatiesystemen ...................................................................... 19
Methodologie ....................................................................................................... 21 4.1
Inclusiecriteria .............................................................................................. 21
4.2
Zoekstrategie ................................................................................................ 22
4.3
Selectieproces ............................................................................................... 23
4.4
Flowchart ...................................................................................................... 24
4.5
Kwaliteitsbeoordeling .................................................................................. 25
Resultaten ............................................................................................................ 26 5.1
Karakteristieken van de geïncludeerde artikels ............................................ 26
5.2
Karakteristieken van het Chronic Care Model van Wagner ........................ 31
III
5.3
Karakteristieken van de economische evaluatie........................................... 42
5.4
Uitkomsten ................................................................................................... 47
6.
Discussie .............................................................................................................. 51
7.
Conclusie en aanbevelingen voor de praktijk ...................................................... 58
Referenties ...................................................................................................................... 60
IV
Lijst van afkortingen DM2
Diabetes Mellitus type 2
COPD
Chronisch Obstructief Longlijden
MS
Multiple Sclerosis
WHO
World Health Organisation/Wereldgezondheidsorganisatie
OECD
Organisation for Economic Co-operation and Development
BBP
Bruto Binnenlands Product
QALY
Quality Adjusted Life Year
CCM
Chronic Care Model
NRS
Non-Randomized Study
RCT
Randomized Controlled Trial
ROI
Return On Investment
V
Lijst van illustraties Tabellen:
Tabel 1: Enkele definities van geïntegreerde zorg Tabel 2: Soorten kosten Tabel 3: Karakteristieken van de geïncludeerde artikels Tabel 4: Link met componenten uit het Chronic Care Model van Wagner Tabel 5: Karakteristieken van de economische evaluatie
Figuren:
Figuur 1: Het Chronic Care Model van Wagner Figuur 2: MeSH termen Figuur 3: Incrementele kost per patiënt per jaar
VI
Woord vooraf Beste lezer Voor u ligt de masterproef “Economische impact van innovatieve en geïntegreerde zorgmodellen”. Deze thesis is geschreven in het kader van mijn afstuderen aan de Universiteit van Gent, opleiding “Beleid en Management van de Gezondheidszorg”. Het schrijven van deze masterproef was een leuke, uitdagende en leerrijke ervaring. Graag wil ik enkele mensen persoonlijk bedanken. Zonder hen had ik deze masterproef niet tot een goed einde kunnen brengen.
Beste Prof. Dr. Dominique Vandijck Bedankt dat u mij de kans hebt gegeven om rond dit boeiend en actueel thema te werken. Bedankt voor uw inzichten, feedback en raadgevingen. U bent er steeds in geslaagd mij te motiveren en mijn kritische geest aan te scherpen. Nogmaals hartelijk bedankt!
Beste Cindy Vanderper en Herbert Mortier Mijn kritische lezers, bedankt dat jullie mijn masterproef met een scherpe geest hebben nagelezen.
Beste Jochen Bergs Graag wil ik u bedanken voor uw advies. Uw snelle respons op mijn vragen heb ik enorm gewaardeerd.
Tot slot wil ik diegene die mij nauw aan het hart liggen graag bedanken voor hun steun.
VII
Inleiding
Het Belgisch gezondheidszorgsysteem wordt geconfronteerd met enkele belangrijke uitdagingen: het stijgend aantal chronisch zieken, de vergrijzing en ontgroening, de fragmentering in het zorgaanbod en de technologische vooruitgang zijn hier enkele voorbeelden
van.
Deze
uitdagingen
dragen
bij
tot
de
stijgende
gezondheidszorguitgaven. Wereldwijd wordt de stijgende prevalentie van chronische aandoeningen beschouwd als een belangrijke uitdaging. Er wordt dan ook volop gezocht naar structurele alternatieven die de zorg voor chronische patiënten ook in de toekomst duurzaam kan borgen. Een belangrijk begrip binnen deze initiatieven is “geïntegreerde zorg”. Geïntegreerde zorg wordt beschouwd als een nieuwe methode om gezondheidszorgsystemen te reorganiseren naar meer vraaggestuurde, patiëntgerichte en kostenbewuste systemen (Dessers et al., 2014). Geïntegreerde zorg heeft een positief effect
op
de
kwaliteit
van
zorg
in
termen
van
patiëntentevredenheid,
therapiegetrouwheid, betere follow-up en het naleven van richtlijnen (Ofman et al., 2004 en Ouwens et al., 2005). Echter is het tot op heden niet duidelijk in welke mate geïntegreerde zorg kostenbesparend is.
De doelstelling van deze systematische literatuurstudie bestaat er in na te gaan wat de economische impact is van geïntegreerde zorg. Meer bepaald wordt aan de hand van wetenschappelijke artikels onderzocht in welk mate geïntegreerde zorg al dan niet kostenbesparend is ten opzichte van standaard aangeboden zorg. Deze onderzoeksvraag wordt gesteld voor drie pathologieën: diabetes type 2, schizofrenie en multiple sclerosis. Deze chronische aandoeningen veroorzaken immers relatief zware beperkingen, van fysieke of mentale aard (Becher et al., 2014).
RQ:
In
welke
mate
zijn
innovatieve
en
geïntegreerde
zorgmodellen
kostenbesparend ten opzichte van standaard aangeboden zorg voor patiënten met diabetes type 2, schizofrenie en multiple sclerosis?
1
Er zijn reeds enkele literatuurstudies over de economische impact van geïntegreerde zorg voor chronische patiënten gepubliceerd. In de literatuurstudie van Ofman et al. (2004) kon in slechts één van de zeven artikels (14%) een kostenbesparing worden aangetoond. Ouwens et al. (2005) includeerden in hun onderzoek naar de effectiviteit van geïntegreerde zorg zeven artikels die een kostenanalyse hebben uitgevoerd. Vier artikels (57%) konden een financieel voordeel van geïntegreerde zorg aantonen. Een recente literatuurstudie van De Bruin et al. (2011) beoordeelde de economische impact van disease management op de gezondheidszorguitgaven voor patiënten met diabetes, depressie, COPD (Chronisch Obstructief Longlijden) en hartfalen. Eenentwintig artikels rapporteerden
een
incrementele
kost,
waarvan
dertien
studies
(62%)
een
kostenbesparing aantoonden. Voor een systematische literatuurstudie over de economische impact van geïntegreerde zorg bij patiënten met diabetes moet opnieuw verwezen worden naar het artikel van De Bruin et al. (2011). Slechts zeven artikels van de achttien rapporteerden een incrementele kost, gaande van - 2.275,22 euro tot + 743,73 euro. Scott & Dixon (1995) hebben zich de vraag gesteld of assertive community treatment en case management de algemene directe kosten voor patiënten met schizofrenie kunnen reduceren. Genoemde auteurs konden echter geen eenduidige conclusie trekken uit de geïncludeerde artikels. De vraag of geïntegreerde zorg bij patiënten met multiple sclerosis al dan niet resulteert in lagere kosten werd in de literatuur nog maar weinig gesteld. De reeds verrichte studies omtrent multiple sclerosis zijn dan ook schaars. Wetenschappelijk onderzoek focust
zich
immers
meer
op
disease-modifying
therapies.
Medicamenteuze
behandelingen zorgen dan ook voor het vertragen van het progressieve karakter van multiple sclerosis (of kortweg MS), het voorkomen van relapses en het controleren van de symptomen (Tan et al., 2010). Uit voorgaande literatuurstudies blijkt dat de evidentie rond de economische impact van geïntegreerde zorg bij chronische patiënten én in het bijzonder bij diabetes, schizofrenie en multiple sclerosis nog onbeslist is.
Deze literatuurstudie bestaat, naast de inleiding, uit zes hoofdstukken: een theoretische achtergrond, het conceptueel kader, de methodologie, de resultaten, de discussie en de conclusie.
2
In de theoretische achtergrond worden eerst enkele uitdagingen van de gezondheidszorg uiteengezet. Vervolgens wordt geïntegreerde zorg besproken. Meer bepaald wordt een licht geworpen op de definiëring, economische evaluatie en economische impact er van. Nadien wordt het Chronic Care Model van Wagner toegelicht. Dit conceptueel kader dient immers als belangrijke leidraad binnen deze masterproef. Het hoofdstuk “Methodologie” handelt over de toegepaste inclusiecriteria, de zoekstrategie, het selectieproces en de kwaliteitsbeoordeling van de gevonden artikels. De resultaten van deze literatuurstudie worden beschreven in het volgend hoofdstuk. Er wordt zowel een algemeen resultaat als een resultaat per pathologie besproken. In de discussie worden de resultaten geanalyseerd en in een breder perspectief geplaatst. In dit hoofdstuk is er eveneens ruimte voor de beperkingen en sterktes van deze systematische literatuurstudie. De masterproef eindigt met een conclusie en implicaties voor toekomstig onderzoek.
3
Literatuurstudie 1. Inleiding
Deze systematische literatuurstudie focust zich op geïntegreerde zorg in relatie tot diabetes type 2, schizofrenie en multiple sclerosis. Desalniettemin is het belangrijk te erkennen dat geïntegreerde zorg een breder concept is dat toegepast kan worden in vele andere gebieden van zorg zoals ouderenzorg, moeder- en kindzorg, …
Diabetes type 2 is de meest voorkomende vorm van diabetes (90% van alle diabetespatiënten). Volgens de Internationale Diabetes Federatie wordt de prevalentie van diabetes type 2 geschat op 8% van de bevolking en zal dit cijfer oplopen tot 9,6% in 2030. Bij diabetes type 2 reageert het lichaam onvoldoende op insuline. Dat hormoon regelt de bloedsuikerspiegel. Bij patiënten met diabetes type 2 is het suikergehalte dus te hoog. Een hoog cholesterolniveau en een hoge bloeddruk zijn eveneens vaak gerapporteerde gezondheidsproblemen. Diabetes type 2 komt hoofdzakelijk voor bij oudere personen en wordt dan ook vaak “ouderdomsdiabetes” genoemd (UZL, 2015). Bij de helft van de patiënten is de etiologie nog ongekend, maar de meest voorkomende oorzaken zijn: weinig lichaamsbeweging, ongezond eten, roken, ouder worden en erfelijkheid. De behandeling van diabetes type 2 bestaat dan ook voornamelijk uit het aanpassen van de levensstijl. Maar ook bloedsuikerverlagende medicatie en het toedienen van insuline behoren tot mogelijke behandelingen. De meest voorkomende symptomen van diabetes type 2 zijn: veel drinken en plassen, jeuk, last van de ogen, gevoel van vermoeidheid en gewichtsverlies (Diabetes Fonds, 2015). Een belangrijk aandachtspunt bij de behandeling van diabetes is het grote risico op complicaties zoals hartfalen, nieraandoeningen, blindheid, amputaties, … (Berg & Wadhwa, 2002). Diabetes is een chronische aandoening met tevens een grote socio-economische belasting. Volgens Lynne et al. (2004) en Gagliardino et al. (2006) liggen de totale kosten voor patiënten met diabetes 2.2 tot 2.4 keer hoger dan niet-diabeten. In de Verenigde Staten wordt de jaarlijkse kost voor patiënten met diabetes type 2 geschat op 140,55 miljard euro, waarvan de directe medische kosten ¾ van het totale bedrag representeren (Dall et al., 2009). In België worden de jaarlijkse directe medische kosten
4
geschat op 2,5 miljard euro of 1.505 euro per patiënt per jaar (Diabetes Liga, 2013). Volgens Gagliardino et al. (2006) wordt 50% van de totale kosten voor diabeteszorg besteed aan hospitalisatie.
Schizofrenie is een ernstige mentale stoornis die gewoonlijk begint in de jongvolwassenheid en gekenmerkt wordt door langdurige en steeds terugkerende psychoses waarin het contact met de realiteit ernstig verstoord is (Chatterjee et al., 2011). Het is een chronische aandoening die één procent van de bevolking treft en zeer ingrijpende gevolgen teweegbrengt voor zowel de patiënt als zijn omgeving (Marshall et al., 2010). Overigens is schizofrenie de meest kostenintensieve mentale stoornis (met opnamekosten als grootste drijver), waardoor deze pathologie een grote uitdaging vormt voor gezondheidszorgsystemen (Kerkemeyer et al., 2014). Maar ook de indirecte kosten mogen niet onderschat worden daar driekwart van de patiënten werkonbekwaam is en dus terugvalt op de sociale zekerheid (De Hert et al., 1998). In de Verenigde Staten wordt de jaarlijkse kost voor patiënten met schizofrenie geschat op 55 miljard euro (Wu et al., 2005). In België dateren de laatste cijfers van 1998, hetgeen vermoedelijk geen representatief beeld meer weergeeft. Toen werden enkel de directe kosten geschat op 225 miljoen euro (De Hert et al., 1998).
Multiple sclerosis is een chronische en neuroinflammatoire aandoening van het centraal zenuwstelsel die in de meeste gevallen begint tussen het twintigste en veertigste levensjaar en meer voorkomt bij vrouwen én in Noord-Europese landen (Sperandeo et al., 2011). De etiologie van MS is nog niet volledig gekend, maar onderzoekers vermoeden dat een combinatie van omgevingsfactoren, infecties en levensstijl de oorzaak is (Bandari, 2012). De meest voorkomende symptomen zijn: visusproblemen, vermoeidheid,
evenwichtsstoornissen,
blaas-
en
darmproblemen,
hoofdpijn,
gehoorverlies, krachtvermindering en geheugenproblemen (Bandari, 2012). MS is een onvoorspelbare chronische aandoening die een grote impact heeft op het dagelijks functioneren en de levenskwaliteit van de patiënt (Wynia et al., 2010). Het vereist dan ook een breed spectrum aan preventieve, medische, mentale en vooral langdurige zorg om zowel de patiënt als zijn familieleden te ondersteunen (Sperandeo et
5
al., 2011). Multiple sclerosis is immers een medisch én sociaal fenomeen dat meer personen dan enkel de individuele patiënt raakt (Green & Todd, 2008). Hoewel multiple sclerosis slechts een klein deel van de bevolking treft (2.1 miljoen mensen wereldwijd), brengt het toch hoge gezondheidszorgkosten met zich mee (Sperandeo et al., 2011). MS slaat immers toe op relatief jonge leeftijd, waardoor de directe en indirecte kosten hoger zijn (Lad et al., 2010 en Bandari, 2012). In de Verenigde Staten wordt de jaarlijkse kost per patiënt op 40.000 euro geschat en stijgt deze kost naarmate de ernst van de ziekte toeneemt (Bandari, 2012). In België wordt de jaarlijkse kost per patiënt op 32.000 euro geschat (Trisolini et al., 2010). Kostenanalyses hebben aangetoond dat de indirecte kosten veel hoger zijn dan de directe kosten, met respectievelijk 75% ten opzichte van 25% van de totale kosten (Green & Todd, 2008). Zowel de directe als de indirecte kosten (cf. infra) zijn het resultaat van relapses en de natuurlijke progressie van de functionele ongeschiktheid. Het aantal relapses blijkt een significante predictor te zijn van de totale kost van multiple sclerosis, waardoor geïntegreerde zorg voor MS-patiënten zich onder meer moet richten op het reduceren van deze relapses (Morrow, 2007).
6
2. Achtergrond
Deze theoretische achtergrond zal eerst een licht werpen op enkele belangrijke uitdagingen van de gezondheidszorg. Vervolgens wordt geïntegreerde zorg besproken, alsook de economische evaluatie en impact er van.
2.1 Uitdagingen in de gezondheidszorg
Het gezondheidszorgsysteem vormt een belangrijk onderdeel van de gezondheidssector en werd in 2005 door de World Health Organisation (afgekort WHO) gedefinieerd als: “A health system is the sum total of all the organizations, institution and resources whose primary purpose is to improve health. A health system needs staff, funds, information, supplies, transports, communication and overall guidance and direction. And it needs to provide services that are responsive and financially fair, while treating people decently.”
In het rapport van de Health Consumer Powerhouse (2013) wordt het Belgisch gezondheidszorgsysteem omschreven als het meest genereuze in Europa dat goed scoort op vlak van kwaliteit en toegankelijkheid. België heeft dan ook veel geïnvesteerd in haar gezondheidszorgstelsel om dit te bereiken. Volgens cijfers van de Federale Overheidsdienst Sociale Zekerheid besteedde België in 2011 bijna 39 miljard euro aan gezondheidszorg. Volgens de OECD Health Statistics (2012) vertegenwoordigt dit bedrag 10,9% van het Bruto Binnenlands Product (BBP). Dit percentage ligt 1,4% hoger dan het gemiddelde van alle OECD landen samen, maar wel lager dan het percentage van de Verenigde staten (16,9%) en onze buurlanden Nederland (11,8%), Frankrijk (11,6%) en Duitsland (11,3%). De uitgaven voor gezondheidszorg in België namen de laatste twintig jaar sterk toe (gemiddeld 6,1% per jaar) en stijgen sinds kort sneller dan het BBP. Deze stijgende trend is het gevolg van enkele belangrijke uitdagingen waar ons gezondheidszorgsysteem vandaag voor staat. Rapporten van Zorgnet Vlaanderen (2008), het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheid (2012) en het Agentschap Zorg en Gezondheid (2013) lichten enkele van deze uitdagingen toe.
7
2.1.1
Technologische vooruitgang
Innovatieve toestellen, verbeterde diagnostiek en nieuwe communicatiemiddelen in zorgorganisaties, alsook het digitaliseren van zorg en documentenbeheer kunnen het werk van zorgverleners verlichten en de dienstverlening bevorderen. Deze technologische innovatie gaat echter vaak gepaard met een hoog kostenplaatje. Daarnaast zijn de huidige klinische informatiesystemen gefragmenteerd en niet op elkaar afgestemd. Terwijl de kosten voor het ontwikkelen en implementeren van dergelijke systemen alsmaar toenemen, wordt de meerwaarde van deze klinische informatiesystemen in vraag gesteld.
2.1.2
Fragmentatie in het zorgaanbod
Het traditionele zorgaanbod is verticaal en disciplinegericht: voor elke aandoening bestaat immers een specialist of een gespecialiseerde organisatie en de patiënt wordt moedeloos doorverwezen. Zorgverleners en zorginstellingen functioneren als medische silo’s, waardoor het voor de patiënt vaak onduidelijk is waar hij zich op het continuüm van zorg bevindt. Specialisatie leidt tot een versnippering van zorg en kennis. De patiënt ervaart deze fragmentatie eveneens en mist een centrale plaats waar hij behandeld en begeleid kan worden. Tijdens de workshop van de European Public Health Association in Brussel (2001) werd de fragmentatie in het zorgaanbod aangeduid als het grootste probleem van gezondheidszorgsystemen (Delnoij et al., 2002).
2.1.3
Vergrijzing en ontgroening
Het aandeel 65-plussers is sinds 1950 gestegen met 5% en zal tegen 2050 stijgen met maar liefst 18%, hetgeen een totaal van 1.966 miljoen 65-plussers betekent (Frost & Sullivan, 2013). In België wordt vaak verwezen naar de term “dubbele vergrijzing”: enerzijds stijgt de gemiddelde levensverwachting en anderzijds neemt het aandeel 65plussers in onze samenleving toe als gevolg van de naoorlogse babyboom. De stijgende levensverwachting weerspiegelt zich in de kost voor ons gezondheidszorgsysteem: 65plussers hebben namelijk 80% meer kans op een ziekenhuisopname. Voor 85-plussers is
8
dit maar liefst 150%. Bovendien nemen de investeringen in opvangmogelijkheden en verzorgingsvormen voor ouderen een grote hap uit het gezondheidszorgbudget. Daarenboven neemt het aandeel jongeren in de bevolking af als gevolg van een afname in het geboortecijfer (denataliteit). Deze ontgroening resulteert in het inkrimpen van de financiële basis van het gezondheidszorgsysteem en kan visueel weergegeven worden als de omgekeerde leeftijdspiramide. De problematiek van vergrijzing en ontgroening wordt in de literatuur vaak omschreven als the shifting balance between young and old.
2.1.4
Chronische aandoeningen
Volgens Nolte & McKee (2008) vormt het stijgend aantal chronische patiënten een grote uitdaging voor gezondheidszorgsystemen wereldwijd. Het succes in de medische behandeling van acute aandoeningen en infecties resulteerde immers in een toenemende prevalentie van chronisch zieken en multimorbiditeit. De zorg voor chronische patiënten is één van de kernopdrachten van gezondheidszorg, die in de toekomst nog belangrijker zal worden. Overheden trachten dan ook hun beleid, budgetten en dienstverlening af te stemmen op de behoeften van personen met een chronische aandoening.
2.1.4.1 Definitie In de literatuur zijn verschillende definities terug te vinden van de term “chronische aandoening”. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (2002) kunnen chronische aandoeningen gedefinieerd worden als gezondheidsproblemen die een permanente zorg vragen gedurende vele jaren of decennia. Het betreft hier dus niet enkel de noncommunicable diseases (cardiovasculaire aandoeningen, kanker, diabetes en respiratoire aandoeningen), maar ook enkele aanhoudende communicable diseases (zoals HIV/AIDS) en langdurende psychische stoornissen (zoals depressie en schizofrenie). Het Kenniscentrum voor Gezondheid (2012) definieert de term “chronische aandoening” als “een langdurige ziekte met een meestal langzame progressie (…) en met noden die evolueren naarmate het ziektestadium evolueert”. Volgens Vrijhoef (2013) zijn chronische ziekten irreversibele aandoeningen die een lange ziekteduur kennen en waar volledig herstel niet mogelijk is.
9
Besluitend kan worden gesteld dat chronische aandoeningen een langdurig en complex zorgproces eisen waar verschillende zorgverleners aan deelnemen en samenwerken.
2.1.4.2 Prevalentie
Volgens Yach et al. (2004) zal de prevalentie van chronische aandoeningen stijgen en in het bijzonder in ontwikkelde landen. Zo zal de prevalentie van diabetespatiënten toenemen van 2,8% van de wereldbevolking tot 6,5% in 2020. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie
(2013)
wordt
deze
stijgende
trend
eveneens
gerapporteerd bij astma, cardiovasculaire aandoeningen en andere chronische ziekten. Volgens cijfers van de Gezondheidsenquête (2008) heeft maar liefst 27,2% van de volwassen bevolking in België te kampen met minstens één chronische aandoening.
2.1.4.3 Belasting
De belasting van chronische aandoeningen (in de literatuur vaak omschreven als the burden) op gezondheidszorgsystemen is voornamelijk het gevolg van de stijgende levensverwachting, de blootstelling aan risicofactoren (slechte voeding, alcohol, roken en het gebrek aan beweging) en de toenemende medische mogelijkheid om patiënten met een bepaalde ziekte langer in leven te houden (Yu et al., 2003). Zo werd HIV/AIDS - eens een progressieve en fatale ziekte - een controleerbare aandoening. Bovendien neemt het aantal ouderen met meerdere chronische aandoeningen (multimorbiditeit) alsmaar toe (Wolff et al., 2002), alsook het aantal chronische aandoeningen naarmate patiënten ouder worden (Fortin et al., 2012). De gevolgen van chronische aandoeningen mogen dan ook niet onderschat worden: cardiovasculaire aandoeningen, kanker en diabetes vormen wereldwijd de grootste doodsoorzaak (63% van alle overlijdens) in ontwikkelde samenlevingen (Yach et al., 2004). Volgens een rapport van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (2012) blijkt dat een chronische aandoening eveneens een belangrijke doodsoorzaak is in België: 33% van alle overlijdens is te wijten aan cardiovasculaire aandoeningen en 27% aan kanker. Ook longaandoeningen (7,9%) en diabetes (3,4%) zijn vaak gerapporteerde doodsoorzaken.
10
De stijgende prevalentie van chronische aandoeningen kent tevens een financiële impact. In Europa wordt 70 tot 80% van de totale gezondheidszorgkosten uitgegeven aan chronische aandoeningen, wat overeenkomt met 700 miljard euro. In België wordt de
kost
van
chronische
aandoeningen
geschat
op
64,3%
van
de
gezondheidszorguitgaven, wat overeenkomt met 25 miljard euro (KCE, 2012).
De stijgende prevalentie van chronische aandoeningen heeft dus ook economische gevolgen die zich zowel op micro- als op macroniveau situeren (Nolte & McKee, 2008). Op macroniveau neemt de intensieve, langdurige en complexe behandeling van chronische aandoeningen een grote hap uit het gezondheidszorgbudget en is het productiviteitsverlies (inactiviteit op de arbeidsmarkt) van chronische patiënten en familieleden een economisch verlies voor de samenleving. Op microniveau ervaart de patiënt dan weer een verlies of verminderd inkomen door de arbeidsongeschiktheid. Daarnaast oefent het persoonlijk aandeel/remgeld van geneeskundige verstrekkingen en medicatie, die ten laste van de patiënt vallen, een grote financiële druk uit.
2.2 Geïntegreerde zorg als antwoord op de uitdagingen
Het aantal chronische patiënten stijgt aanzienlijk. Huidige gezondheidszorgsystemen zijn echter zo gestructureerd om op een snelle en efficiënte manier te reageren op acute aandoeningen en infecties (Dessers et al., 2014). Zoals eerder vermeld, staat de financiële duurzaamheid van huidige gezondheidszorgsystemen onder druk, wat kan leiden tot een algemene inefficiënte van zorg en hogere gezondheidszorguitgaven. Als gevolg van voorgaande uitdagingen moet het klassieke, verticaal gestructureerde en op acute episodes gerichte gezondheidszorgsysteem grondig hervormd worden om betaalbare en kwaliteitsvolle zorgverlening te blijven garanderen. Internationaal (Verenigde Naties, Europese Unie en WHO) heerst een consensus over het plan van aanpak van deze hervorming: het invoeren van multisectoriële en kosteneffectieve maatregelen, het benadrukken van de rol van eerstelijnsgezondheidszorg, het belang van een vlotte gegevensuitwisseling en het erkennen van de nood aan geïntegreerde zorgmodellen (KCE, 2012). Finaal is het belangrijk dat zorgverleners vertrekken vanuit de zorgvraag van de patiënt en niet langer vanuit het zorgaanbod.
11
2.2.1
Definitie
Integratie is een belangrijk begrip binnen de hervorming van gezondheidszorgsystemen en is gericht op een nauwe en gecoördineerde samenwerking tussen zorgverleners van de cure en de care (Kodner, 2009). Integratie verbindt met andere woorden alle actoren van zorg zodat dezelfde doelen en resultaten nagestreefd worden. Deze horizontale benadering is patiëntgericht: voor ieder individu en voor iedere chronische aandoening zal het zorgaanbod individueel bepaald worden aan de hand van een zorgplan en in de context van de patiënt (Goodwin, 2013).
In de literatuur ontbreekt echter één duidelijke en heldere definitie van geïntegreerde zorg. Deze problematiek wordt door Kodner (2009) omschreven als: “Integrated care as a concept is an imprecise hodgepodge. Its meanings are as diverse as the numerous actors involved.”
Volgende tabel bevat enkele definities die in de literatuur vaak gebruikt worden. Al deze definities hebben één gemeenschappelijke doelstelling: het bevorderen van de (klinische) uitkomsten voor een bepaalde populatie van patiënten met een complexe zorgvraag door middel van integratie en coördinatie van zorg.
12
Tabel 1: Enkele definities van geïntegreerde zorg
Auteur(s)
Definitie
Shortell et al. A network of organizations that provides or arranges to provide a (1994)
coordinated continuum of services to a defined population and is willing to be held clinically and fiscally accountable for the outcomes and the health status of the population served.
Hardy et
al. A coherent set of products and services, delivered by collaborating
(1999)
local en regional health care agencies, through securing liaison or linkages within and between the health and social care system.
Kodner
& A coherent set of methods and models on the funding, administrative,
Spreeuwenberg organizational, service delivery and clinical levels designed to create (2002)
connectivity, alignment and collaboration within and between the cure and care sectors (…) to enhance quality of life, consumer satisfaction and system efficiency for patients with complex problems cutting across multiple services, providers and settings.
WHO (2002)
A concept bringing together inputs, delivery, management and organization of services related to diagnosis, treatment, care, rehabilitation and health promotion. Integration is a means to improve services in relation to access, quality, user satisfaction and efficiency.
Niskanen
The methods and strategies for linking and coordinating the various
(2002)
aspects of care delivered by different care levels.
Singer et al. Patient care that is coordinated across professionals, facilities and (2012)
support systems; continuous over time and between visits; tailored to the patients’ needs and preferences; and based on shared responsibility between patient and caregivers for optimizing health.
13
De term “geïntegreerde zorg” wordt vaak gelijkgesteld met managed care, transmural care, seamless care, collaborative care, clinical pathways, continuity of care, patientcentered care, disease management, case/care management en coordinated care. Deze methoden zijn sterk aan elkaar verwant. In de literatuur worden deze begrippen echter willekeurig gebruikt. De term “geïntegreerde zorg” fungeert dan ook eerder als een containerbegrip voor genoemde methoden. Tot slot wordt geïntegreerde zorg vaak gedreven door de zogenaamde triple aim benadering: een simultane focus op het bevorderen van de klinische uitkomsten, het verhogen van de patiëntentevredenheid en het reduceren van de kosten (Nolte & Pitchforth, 2014).
Volgende omschrijving van geïntegreerde zorg omsluiert de belangrijkste trefwoorden van meerdere definities:
Geïntegreerde zorg omvat alle initiatieven met als doel de fragmentatie van zorg te overbruggen, de klinische uitkomsten en tevredenheid van patiënten met een complexe zorgvraag te bevorderen en de gezondheidszorguitgaven te reduceren door middel van integratie en coördinatie van dienstverlening en zorgverleners langs het continuüm van zorg.
2.3 Economische evaluatie van geïntegreerde zorg
Tot op heden is het nog onduidelijk wat de economische impact is van geïntegreerde zorg op de gezondheidszorguitgaven. Er bestaat dan ook een nood aan economische evaluaties van innovatieve en geïntegreerde zorgmodellen.
Economische evaluaties van geïntegreerde zorg vereisen klinische studies waarbij een methode van geïntegreerde zorg vergeleken wordt met een alternatieve situatie (idealiter de gewone of standaard zorg). Op deze manier kan een vergelijking gemaakt worden tussen de kosten van geïntegreerde zorg en standaard zorg om te evalueren in welke mate geïntegreerde zorg al dan niet kostenbesparend is (Greiner, 2005). Hoe dan ook
14
wordt aangeraden om van bij het begin van het onderzoek een gezondheidseconoom aan te stellen.
Er zijn vijf soorten economische studies mogelijk van geïntegreerde zorg (Vondeling, 2004): (1) cost-minimization (waarbij enkel rekening wordt gehouden met de kosten en dus zijn de effecten van de verschillende alternatieven identiek), (2) cost-effectiveness (waarbij de kosten gekoppeld worden aan één natuurlijke eenheid zoals levensjaren), (3) cost-consequence (waarbij de kosten gekoppeld worden aan meerdere klinische uitkomsten), (4) cost-utility (waarbij de kosten gekoppeld worden aan de gewonnen levensjaren of QALY) en (5) cost-benefit (waarbij de kosten en de effecten worden uitgedrukt in monetaire termen). Daarnaast kan de economische evaluatie worden uitgevoerd vanuit vier perspectieven (Vondeling, 2004): (1) de patiënt en/of familieleden, (2) de werkgever, (3) de zorginstelling en (4) de samenleving of third-party-payer. Tot slot moet steeds rekening gehouden worden met de verschillende soorten kosten van een chronische aandoening. In de literatuur worden de kosten opgedeeld in drie categorieën (Nolte & McKee, 2008):
Tabel 2: Soorten kosten
Directe kosten
Deze kosten worden gemaakt in functie van preventie, diagnose en behandeling.
Voorbeelden
hiervan
zijn
ziekenhuiskosten,
revalidatiekosten en medicatiekosten. Indirecte
Onder indirecte kosten vallen het productiviteitsverlies van de patiënt,
kosten
het verlies van loon voor gezinsleden, verzekeringskosten, kosten voor aanpassingen in het huis, kinderopvang, thuishulp, …
Psychologische Deze kosten verwijzen naar angst, pijn, lijden, frustratie, depressie,… kosten
ten gevolge van de chronische aandoening. Deze kosten zijn moeilijk te meten.
15
2.4 Economische impact van geïntegreerde zorg
Volgens Nolte & McKee (2008) kan geïntegreerde zorg resulteren in drie voordelen: een betere gezondheid voor de patiënt, kostenbesparingen voor zowel de patiënt als de samenleving door het vermijden van complicaties en een verminderd gebruik van gezondheidzorg en tot slot een productiviteitswinst op de werkvloer.
Fireman et al. (2004) identificeerde drie manieren waarop geïntegreerde zorg kostenbesparend kan zijn. Ten eerste kan geïntegreerde zorg de gezondheid van chronische patiënten verbeteren door de juiste medicatie en zelfzorg te adviseren (quality improvement). Hierdoor treden minder complicaties op, wat uiteindelijk resulteert in een besparing. Ten tweede kan geïntegreerde zorg het overmatig gebruik van gezondheidszorg reduceren (utilization management). Het aanmoedigen van zelfzorg en het afraden van onnodige bezoeken aan (spoed)diensten kunnen de kosten immers doen dalen. Finaal kan geïntegreerde zorg het werk van dokters en andere zorgverleners reduceren door consultaties te vervangen door telefoongesprekken of gesprekken via het internet (productivity improvement).
Desalniettemin zijn er ook drie kosten verbonden aan het implementeren van geïntegreerde zorg: implementatiekosten (technologische systemen, training personeel, …), operationele kosten (om geïntegreerde zorg te coördineren) en averechtse selectiekosten (door registratie van hoogrisicopatiënten).
16
3. Conceptueel kader
Voor deze literatuurstudie werd het Chronic Care Model van Wagner gebruikt om geïntegreerde zorg te definiëren.
Patiënten met een chronische aandoening hebben nood aan een breed continuüm van zorg. Geïntegreerde zorg heeft dan ook als doel een brug te vormen tussen de vele zorgverleners en instellingen die een chronische patiënt nodig heeft. Als antwoord op deze stijgende nood hebben zorgverleners, beleidsmakers en instellingen sinds 1980 getracht een conceptueel kader te ontwikkelen om de integratie en coördinatie van zorg te bevorderen. Het bekendste model is het Chronic Care Model van Wagner et al. (1991) dat hier in detail besproken wordt.
Het Chronic Care Model, voortaan CCM, van Wagner (1991) kent zijn oorsprong in het feit dat chronische aandoeningen gepaard gaan met een omvangrijk aantal uitdagingen waar de patiënt en zijn familieleden mee geconfronteerd worden: symptomen, invaliditeit,
complexe
medicamenteuze
behandelingen,
economische
impact,
verandering van levensstijl, psychologische impact, … Medische zorg in het huidige gezondheidszorgsysteem is echter niet in staat een antwoord te bieden op al deze uitdagingen. Voor chronische patiënten is het dan ook belangrijk dat zij het vertrouwen, de kennis en de vaardigheden ontwikkelen om zelf hun aandoeningen (deels) te managen.
Het doel van het CCM is de zorg voor chronische patiënten te verbeteren door middel van een goede samenwerking tussen enerzijds het team van zorgverleners en anderzijds de patiënt en zijn omgeving. Belangrijk hierbij is dat de patiënt goed geïnformeerd is en actief deelneemt aan de behandeling. Het team van zorgverleners is goed opgeleid en werkt zoveel mogelijk proactief. Het CCM propageert geïntegreerde zorg voor chronische patiënten door zes belangrijke elementen na te streven:
17
3.1 Gemeenschap
Het leven van de chronische patiënt vindt grotendeels plaats buiten de centra van zorg. Het is dan ook belangrijk om de bronnen uit de directe omgeving van de patiënt zoveel mogelijk te benutten door samenwerkingsverbanden af te sluiten met maatschappelijke organisaties in de gemeenschap. Er is met andere woorden nood aan een integratie tussen welzijn- en gezondheidszorg.
3.2 Gezondheidszorgsysteem
Zorg voor chronische patiënten moet continu verbeterd worden. Dit vereist een verandering in de werkwijze van het zorgteam, opleiding van zorgverleners en rol- en taakverdeling van zorgprofessionals. Dit georganiseerd veranderingsproces begint bij het
multidisciplinair
team
en
evolueert
verder
doorheen
het
hele
gezondheidszorgsysteem. Het gezondheidszorgsysteem moet evolueren naar een cultuur, organisatie en mechanisme dat veilige en kwalitatieve zorg garandeert.
3.3 Ondersteuning van zelfmanagement
De patiënt wordt manager van zijn eigen aandoening. Op deze manier moet hij leren omgaan met de ziekte en de bijhorende beperkingen. In dit proces wordt de patiënt ondersteund door de zorgverleners. Het team zal de patiënt enerzijds informeren, begeleiden en motiveren en anderzijds helpen bij de keuze voor de behandeling, het stellen van doelen en het nemen van beslissingen. Zelfmanagement legt de nadruk op een centrale rol van de patiënt in het managen van de eigen gezondheid en is dus meer dan enkel zeggen wat de patiënt moet doen.
3.4 Ontwerp van het zorgproces
De patiënt wordt steeds ondersteund en behandeld door een multidisciplinair team. Dit zorgteam werkt zoveel mogelijk proactief en wil de patiënt zo gezond mogelijk houden. In dit zorgteam heeft de patiënt steeds een aanspreekpunt die de zorg coördineert,
18
relevante informatie verzamelt en de situatie van de patiënt bespreekt met de andere zorgverleners. De behandeling wordt gekozen door het zorgteam in samenspraak met de patiënt, waarbij het multidisciplinaire team instaat voor de bewaking van de kwaliteit van zorg en een tijdige follow-up regelt. Een regelmatig contact met de patiënt is dus vereist.
3.5 Beslissingsondersteuning
Beslissingen omtrent de behandeling(en) worden gebaseerd op richtlijnen en protocollen die wetenschappelijk getoetst zijn. Deze richtlijnen en protocollen worden ook besproken met de patiënt zodat hij de principes achter de zorg begrijpt. De zorgverleners die beslissingen omtrent de behandeling(en) nemen, moeten een permanente opleiding volgen om steeds up-to-date te zijn over de nieuwste gegevens.
3.6 Klinische informatiesystemen
De patiëntengegevens worden digitaal opgeslagen, verwerkt en gedeeld. Op deze manier kan iedere zorgverlener alsook de patiënt de gegevens gebruiken. Ook populatiegegevens worden digitaal opgeslagen, verwerkt en gedeeld in klinische informatiesystemen. Deze gegevens worden dan gebruikt voor de evaluatie en planning van zorg.
19
Figuur 1 geeft het Chronic Care Model van Wagner weer.
Figuur 1: Het Chronic Care Model van Wagner
Naast het CCM van Wagner zijn er nog enkele conceptuele kaders die noemenswaardig zijn (Singh & Ham, 2006). Zo ontwikkelde Leutz (1999) het integration framework dat drie niveaus van integratie (verbinding, coördinatie en integratie) tegenover drie dimensies van behoeften (laag, gemiddeld en hoog) stelt. Op basis van deze combinaties worden richtlijnen aangeboden die een antwoord kunnen bieden op de brede waaier aan noden van chronische patiënten. Een tweede conceptueel kader werd ontwikkeld door Kaiser Permanente, een Amerikaanse non-profit organisatie in de gezondheidszorg. Het conceptueel kader van Kaiser Permanente verdeelt de populatie van chronische patiënten in drie groepen, naargelang de mate van behoefte. Groep één omvat 65 à 80% van het totale aantal chronische patiënten die slechts een beperkte vraag naar zorg hebben. Groep twee bestaat uit hoogrisicopatiënten. Groep drie daarentegen (5% van de populatie) bevat chronische patiënten met een zeer complexe zorgvraag. Een meer recent conceptueel kader is van Valentijn et al. (2013). Dit conceptueel kader is gebaseerd op drie pijlers: de centrale rol van eerstelijnsgezondheidszorg in het coördineren en integreren van zorg, de dimensies van geïntegreerde zorg en de combinatie van de kernelementen van eerstelijnsgezondheidszorg en geïntegreerde zorg.
20
4. Methodologie
4.1 Inclusiecriteria
Voor de aanvang van het literatuuronderzoek werden een aantal inclusiecriteria geformuleerd. Naarmate de zoektocht naar relevante artikels vorderde, werden nog enkele inclusiecriteria toegevoegd. De criteria werden opgesplitst naar uitkomst, populatie, interventie, aard van het onderzoek en tijdslimiet.
Uitkomst: In deze systematische literatuurstudie werden enkel artikels geïncludeerd die in het onderzoek een kostenanalyse hebben uitgevoerd om na te gaan in welke mate geïntegreerde zorg al dan niet kostenbesparend is. Meer bepaald gaat het om costminimization studies, waarbij enkel rekening wordt gehouden met de kosten van geïntegreerde zorg.
Populatie: De artikels handelden specifiek over diabetes type 2, schizofrenie of multiple sclerosis (cf. supra). Het is immers belangrijk om per doelgroep na te gaan in welke mate geïntegreerde zorg kostenbesparend is. Volgens Marshall et al. (2010) kan het effect van geïntegreerde zorg namelijk verschillen naargelang de (chronische) aandoening. Zo werden onderzoeken die mentale stoornissen in het algemeen bespreken niet opgenomen in deze literatuurstudie. Artikels die geïntegreerde zorg voor patiënten met diabetes type 1 bespreken, werden eveneens niet opgenomen. Wanneer niet specifiek vermeld werd om welk type van diabetes het artikel handelt, ging deze literatuurstudie er van uit dat het gaat om diabetes type 2. Deze vorm van diabetes kent immers een hogere prevalentie en wordt dan ook vaak besproken in de literatuur.
Interventie: Elke methode van geïntegreerde zorg dat minstens twee elementen uit het Chronic Care Model van Wagner bevat, werd in deze literatuurstudie geïncludeerd. Het bijvoorbeeld louter implementeren van klinische informatiesystemen is immers nog geen geïntegreerde zorg.
21
Aard van het onderzoek: Er werden geen strenge inclusiecriteria gekoppeld aan het design van het onderzoek. Wel moest geïntegreerde zorg steeds vergeleken worden met standaard zorg (dit is geen geïntegreerde zorg), hetzij door een vergelijkbare (historische) controlegroep of een wezenlijke controlegroep.
Tijdslimiet: Er werd geen tijdsbeperking opgesteld, aangezien de meeste artikels omtrent schizofrenie dateren van de jaren 90 en de onderzoeken betreffende multiple sclerosis schaars zijn.
4.2 Zoekstrategie
De databank PubMed werd in week 50 van 2014 doorzocht op mogelijke relevante artikels. De zoekstrategie werd a priori vastgelegd en bestond uit drie categorieën: “geïntegreerde zorg”, “economische evaluatie” en “pathologie”. Geïntegreerde zorg is een containerbegrip voor verschillende termen. In de literatuur worden deze begrippen willekeurig gebruikt. Voor deze zoekstrategie was het dan ook belangrijk om de gangbare sleutelwoorden van geïntegreerde zorg op te nemen. Volgende figuur geeft de MeSH termen weer.
Geïntegreerde zorg
•Integrated care •Disease management •Case management •Care management •Patient centered care •Managed care •Transmural care •Coordinated care •Seamless care •Continuity of patient care •Clinical pathways •Patient care planning •Patient care team
Economische evaluatie
• • • •
Cost analysis Economic evaluation Economic impact Health expenditures
Chronische aandoening
• Diabetes type 2 • Schizofrenie • Multiple sclerosis
Figuur 2: MeSH termen
22
4.3 Selectieproces
Het doorzoeken van de elektronische databank PubMed leverde in totaal 575 artikels op waarvan 456 voor diabetes type 2, 76 voor schizofrenie en 43 voor multiple sclerosis. In de tweede fase werden de artikels geselecteerd op basis van de titel (n=151) en het abstract (n=56). In de volgende fase werden de artikels gescreend op basis van de volledige tekst (full text). In totaal werden 19 artikels geïncludeerd: veertien voor diabetes type 2, vier voor schizofrenie en één voor multiple sclerosis. Vervolgens werden door middel van de sneeuwbalmethode zeven additionele artikels opgenomen. Een totaal van 26 artikels vormde de basis van deze systematische literatuurstudie.
De voornaamste redenen waarom een artikel niet werd opgenomen in deze literatuurstudie zijn: (1) het onderzoek handelt niet specifiek over diabetes type 2, schizofrenie of multiple sclerosis, (2) de interventie is geen vorm van geïntegreerde zorg of bevat niet het minimum aantal componenten van het CCM, (3) het artikel is een review of een theoretische analyse en (4) het artikel is niet meer beschikbaar.
23
4.4 Flowchart
De flowchart geeft een schematisch overzicht van het selectieproces.
DM2 = 456
Schizofrenie = 76
Elektronische databank PubMed N = 575
MS = 43
Op basis van titel N = 151
Op basis van abstract N = 56
Op basis van full text N = 19
Sneeuwbalmethode N=7
Totaal aantal artikels N = 26
DM2 = 18
Schizofrenie = 6
MS = 2 24
4.5 Kwaliteitsbeoordeling
Systematische literatuurstudies moeten niet alleen volledig zijn in termen van evidentie, maar moeten tevens de geïncludeerde artikels objectief beoordelen.
Voor de kwaliteitsbeoordeling werd gebruik gemaakt van twee verschillende tools: enerzijds de checklist van Downs & Black (1998) voor niet-gerandomiseerde studies (NRS) en anderzijds de Cochrane Collaboration Tool (2011) voor gerandomiseerde klinische studies (RCT).
Sommige onderzoekers zijn van mening dat NRS niet mogen opgenomen worden in een systematische literatuurstudie. Echter is de evidentie voor vele domeinen inzake gezondheidszorg niet altijd gebaseerd op een RCT of werd de gerandomiseerde klinische studie gebrekkig uitgevoerd (Downs & Black, 1998). Deze systematische literatuurstudie heeft dan ook niet-gerandomiseerde studies geïncludeerd én deze objectief beoordeeld aan de hand van een speciaal ontworpen checklist1 van Downs & Black (1998). Deze checklist scoort immers goed op validiteit en betrouwbaarheid (Downs & Black, 1998). De niet-gerandomiseerde studies in deze systematische literatuurstudie behaalden een score van 18 tot 22. De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies kan dus beschouwd worden als behoorlijk tot goed2 (Kennelly, 2011).
Voor de kwaliteitsbeoordeling van gerandomiseerde klinische studies werd gebruik gemaakt van de Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias. Deze checklist onderscheidt zich immers van andere lijsten, omdat het rekening houdt met de items “blinding” en “incomplete outcome data”. Zowel binnen één studie (within) als over de studies heen (across) werd geen hoog risico op bias ontdekt.
1 Deze checklist bevat 27 items waarin gepeild wordt naar: kwaliteit van rapportering, externe validiteit, interne validiteit en power. Studies kunnen een maximale score behalen van 31 punten. 2 Studies met een score hoger dan 20 worden beschouwd als goed, met een score tussen 15 en 19 als behoorlijk en met een score onder 14 als onvoldoende (Kennelly, 2011).
25
5. Resultaten
5.1 Karakteristieken van de geïncludeerde artikels
5.1.1
Onderzoeksdesign
Achttien artikels (Naji, 1994; Berger et al., 2001; Wagner et al., 2001; Sidorov et al., 2002; Berg & Wadhwa, 2002; Snyder et al., 2003; Villagra & Ahmed, 2004; Boyer et al., 2007; Scanlon et al., 2008; Stock et al., 2010; Dall et al., 2010; Rosenzweig et al., 2010; Ko et al., 2011; Drabik et al., 2011; Dall et al., 2011; Ostermann et al., 2012; Adepoju et al., 2014 en Tan et al., 2014) hebben zich gefocust op diabetes type 2, zes artikels (Reynolds & Hoult, 1984; Wiersma et al., 1991; Burns & Raftery, 1991; Gater et al., 1997; Tzeng et al., 2007 en Schmidt-Kraepelin et al., 2009) op schizofrenie en slechts twee artikels (Tan et al., 2010 en Pozzili et al., 2014) handelen over multiple sclerosis. De meeste onderzoeken werden uitgevoerd in de Verenigde Staten (n = 13), gevolgd door Duitsland (n = 3) en het Verenigd Koninkrijk (n = 2). De overige studies zijn afkomstig uit Frankrijk, China, Oostenrijk, Singapore, Nieuw-Zeeland, Taiwan, Nederland en Italië (n = 1).
In deze systematische literatuurstudie zijn twaalf gerandomiseerde studies (RCT) geïncludeerd, vijf before-after studies, zeven retrospectieve studies en twee prospectieve studies. Bij diabetes type 2 werd voornamelijk gebruik gemaakt van een before-after of een retrospectief design. Slechts vijf artikels zijn gebaseerd op een gerandomiseerde studie. Voor de aandoening schizofrenie zijn de onderzoeken uitsluitend gebaseerd op een RCT design. Bij multiple sclerosis bestond het design uit een retrospectieve studie en een RCT.
Over alle studies heen varieerde de sample size tussen de 16 en 67.080 participanten. De duur van het onderzoek beperkte zich heel vaak tot één (n = 14), twee of drie jaar (n = 5). Slechts twee onderzoeken hadden een duurtijd van vier jaar. De karakteristieken van de geïncludeerde artikels is terug te vinden in tabel 3.
26
5.1.2
Geïntegreerde zorg
De meest voorkomende methoden van geïntegreerde zorg waren (zie tabel 3): disease management (n = 13), gevolgd door community care (n = 3), home based care (n = 2), team based care (n = 2) en integrated care (n = 3). De overige synoniemen waren managed care, chronic care clinics en care management (n = 1). Disease management was de meest gebruikte methode bij diabetes type 2 (n = 13). Voor de aandoening schizofrenie werd hoofdzakelijk de nadruk gelegd op de gemeenschap via community of home based care.
5.1.3
Standaard zorg
In alle artikels werd geïntegreerde zorg vergeleken met standaard zorg (zie inclusiecriteria). Steeds ontbrak er echter een beschrijving van deze gewone zorg. De verstrekte informatie beperkte zich tot termen (zie tabel 3): “usual care”, “(conventional) hospital care” en “routine care”.
27
Tabel 3: Karakteristieken van de geïncludeerde artikels
Auteur
Diabetes type 2
Land
Naji (1994)
Verenigde Staten
Onderzoeksdesign
RCT
Standaard zorg
Geïntegreerde zorg
Conventional hospital Integrated care clinic care
Berger et al. (2001)
Verenigde Staten
Retrospectieve studie
/
Disease management
Wagner et al. (2001)
Verenigde Staten
RCT
Usual care
Chronic care clinics
Sidorov et al. (2002)
Verenigde Staten
Retrospectieve studie
/
Disease management
Before-after studie
/
Disease management
Verenigde Staten
Before-after studie
/
Disease management
Villagra & Ahmed Verenigde Staten
Before-after studie
/
Disease management
Berg
&
Wadhwa Verenigde Staten
(2002) Snyder et al. (2003)
(2004) Boyer et al. (2007)
Frankrijk
Before-after studie
/
Managed care
Scanlon et al. (2008)
Verenigde Staten
Retrospectieve studie
/
Team based care
Stock et al. (2010)
Duitsland
RCT
Routine care
Disease management
Dall et al. (2010)
Verenigde Staten
Prospectieve studie
/
Disease management
al. Verenigde Staten
Prospectieve studie
/
Disease management
Rosenzweig
et
(2010)
28
Ko et al. (2011)
China
RCT
Usual care
Team based care
Drabik et al. (2011)
Duitsland
Retrospectieve studie
/
Disease management
Dall et al. (2011)
Verenigde Staten
Retrospectieve studie
/
Disease management
Retrospectieve studie
/
Disease management
Ostermann
et
al. Oostenrijk
(2012)
Schizofrenie
Adepoju et al. (2014)
Verenigde Staten
RCT
Usual care
Disease management
Tan et al. (2014)
Singapore
Before-after studie
/
Disease management
RCT
Hospital care
Community care
RCT
Hospital care
Community care
RCT
Hospital care
Home based care
RCT
Hospital care
Community care
RCT
Hospital care
Integrated care
RCT
Hospital care
Integrated care
Reynolds & Hoult Nieuw-Zeeland (1984) Wiersma
et
al. Nederland
(1991) Burns
&
Raftery Verenigd
(1991)
Koninkrijk
Gater et al. (1997)
Verenigd Koninkrijk
Tzeng et al. (2007)
Taiwan
Schmidt-Kraepelin et Duitsland al. (2009)
29
Multiple
Tan et al. (2010)
Verenigde Staten
Retrospectieve studie
/
Care management
Pozzili et al. (2014)
Italië
RCT
Hospital care
Home based care
sclerosis
30
5.2 Karakteristieken van het Chronic Care Model van Wagner
Tabel 4 geeft voor elk onderzoek de karakteristieken weer van geïntegreerde zorg en dit in relatie tot de elementen van het Chronic Care Model van Wagner. Alle artikels hebben minimaal twee elementen van het CCM geïncludeerd (zie inclusiecriteria). Acht artikels (Sidorov et al., 2002; Berg & Wadhwa, 2002; Snyder et al., 2003; Villagra & Ahmed, 2004; Stock et al., 2010; Rosenzweig et al., 2010; Drabik et al., 2011 en Reynolds & Hoult, 1984) bevatten drie elementen van het CCM en vier artikels (Wagner et al., 2001; Boyer et al., 2007; Scanlon et al., 2008 en Tzeng et al., 2007) includeerden maar liefst vier elementen. Met uitzondering van de studies Naji (1994), Wiersma et al. (1991), Burns & Raftery (1991), Gater et al. (1997) en Pozzili et al. (2014) is de component “zelfmanagement” geïncludeerd in alle onderzoeken. Tevens zijn de componenten “zorgproces” en “beslissingsondersteuning” vaak voorkomende karakteristieken van geïntegreerde zorg, met respectievelijk n = 19 en n = 14. In geen enkel onderzoek wordt verwezen naar de component “gezondheidszorgsysteem”.
Met uitzondering van de studie Naji (1994) wordt bij diabetes type 2 sterk de nadruk gelegd op patiënteneducatie en zelfmonitoring in functie van zelfmanagement. Telkens werd tijdens het onderzoek educatief materiaal over de aandoening aangeboden en apparatuur voor zelfmonitoring ter beschikking gesteld. Overigens waren een nauwe samenwerking tussen de patiënt en het multidisciplinaire team én het opstellen van individuele doelen belangrijke karakteristieken van geïntegreerde zorg bij diabetes type 2. Daarenboven werd tijdens het zorgproces vaak beroep gedaan op clinical guidelines en protocollen én in het bijzonder op de American Diabetes Guidelines. In zeven artikels (Naji, 1994; Wagner et al., 2001; Snyder et al., 2003; Boyer et al., 2007; Scanlon et al., 2008; Drabik et al., 2011 en Adepoju et al., 2014) betreffende diabetes type 2 werd gebruik gemaakt van een klinisch informatiesysteem.
Bij schizofrenie wordt heel sterk de nadruk gelegd op de gemeenschap. In alle artikels werd
verwezen
naar
huisbezoeken
of
een
nauwe
samenwerking
met
gemeenschapsdiensten. Met uitzondering van de studie Schmidt-Kraepelin et al. (2009) was het multidisciplinaire team eveneens een belangrijke schakel binnen het zorgproces.
31
In vergelijking met diabetes type 2 wordt weinig aandacht geschonken aan zelfmanagement. Slechts drie onderzoeken (Reynolds & Hoult, 1984; Tzeng et al., 2007 en Schmidt-Kraepelin et al., 2009) speelden in op patiënteneducatie. In geen enkel onderzoek
omtrent
schizofrenie
werd
gebruik
gemaakt
van
een
klinisch
informatiesysteem.
Voor de aandoening multiple sclerosis legden Tan et al. (2010) de nadruk op patiënteneducatie en een goede coördinatie van het zorgproces. Pozzili et al. (2014) includeerden dan weer een nauwe samenwerking tussen het multidisciplinaire team en de
patiënt
alsook
huisbezoeken
en
een
samenwerkingsverband
met
gemeenschapsdiensten.
32
Tabel 4: Link met componenten uit het Chronic Care Model van Wagner
Gemeenschap
Gezondheidszorg-
Zelfmanagement
Zorgproces
systeem
Beslissings-
Klinische
ondersteuning
informatiesystemen
Diabetes type 2 Naji (1994)
Toepassen
van Elektronisch
guidelines
in
het registratiesysteem
kader van testing en onderzoeken Berger et al.
Patiënteneducatie
Toepassing
(2001)
via
American
telefoongesprekken
Guidelines
Diabetes
en mailing Sidorov et al.
Sterke nadruk op Verpleegkundige
Promoten
(2002)
patiënteneducatie
clinical
en zelfmonitoring
als case manager
van guidelines
en continue educatie van zorgverleners
33
Wagner et al.
Patiënteneducatie
(2001)
via
Multidisciplinaire
individuele samenwerking
gesprekken
Guidelines
voor Digitaal
testing
registratiesysteem
en met onder andere
groepsgesprekken
diabetoloog
en
diabetesverpleegkundige Berg
&
Aandacht
voor Multidisciplinair
Wadhwa
zelfmonitoring
(2002)
patiënteneducatie
en team
Toepassen
met clinical
verpleegkundige
van
guidelines,
afkomstig
als case manager. American
van
de
Diabetes
Voor elke patiënt Association wordt
een
individueel zorgplan opgesteld
34
Snyder et al.
Patiënteneducatie
(2003)
via
Opstellen
van
Digitaliseren
telefoon- individuele
gesprekken
medische
en doelen
gegevens,
testresultaten
groepsgesprekken
van
en
voorschriften
(Diabetes Decision Office) Villagra
&
Patiënteneducatie mailing
Opstellen
van Toepassen
clinical
guidelines
van Diabetes
Ahmed
via
en individuele
(2004)
online aangeboden doelen
American
materiaal
Association
alsook
het aanbieden van apparatuur
voor
zelfmonitoring Boyer et al.
Sterke nadruk op Optimaliseren
Toepassen
clinical Digitale
(2007)
patiënteneducatie
guidelines
dossiers
communicatie, coördinatie
medische
en
coöperatie tussen zorgverleners
35
Scanlon et al.
Sterke nadruk op Multidisciplinair
(2008)
zelfmanagement
Toepassen evidence- Primary
team met arts en based verpleegkundige, care
Health
treatment Care-provided
protocols
manager,
Patient
Evaluation
and Care System
medisch assistent en sociaal werker Stock et al.
Sterke nadruk op Discussie
met Behandeling volgens
(2010)
patiënteneducatie
over evidence-based
patiënt
behandelings-
guidelines
doelen Dall (2010)
et
al.
Sterke nadruk op Coördinatie door patiënteneducatie
een care manager
via nieuwsbrieven die samen met de en online materiaal
patiënt individuele doelen opstelt
36
Rosenzweig
Patiënteneducatie
Verpleegkundige
et al. (2010)
via
als care manager protocols
trainingspakketten
en
(Joslin
een
Toepassen
van in
het
nauwe kader van ontslag
Diabetes samenwerking
Center)
en tussen artsen en
nieuwsbrieven.
patiënten
om
Zelfmonitoring van individuele suikergehalte
doelen
op
te
stellen Ko
et
al.
(2011)
Sterke nadruk op Multidisciplinair patiënteneducatie
team
met
diabetesverpleegkundige als zorgcoördinator Drabik et al.
Sterke nadruk op
Toepassen
(2011)
patiënteneducatie
guidelines
clinical Technologische ondersteuning zorg
voor en
communicatie
37
Dall
et
al.
(2011)
Sterke nadruk op Multidisciplinair patiënteneducatie
team
met
manager
care als
zorgcoördinator Ostermann et
Sterke nadruk op
Toepassen evidence
al. (2012)
patiënteneducatie
based pathways en guidelines
Adepoju
et
al. (2014)
Sterke nadruk op
Diabetes
patiënteneducatie
software
piloot
en zelfmonitoring Tan
et
(2014)
al.
Sterke nadruk op
Toepassen
patiënteneducatie
guidelines
(tool-kits) zelfmonitoring
en
van in
kader
het van
doorverwijzing
38
Schizofrenie Reynolds & Community care
Patiënteneducatie
Hoult (1984)
gebracht door een
(zoals training voor team (Community
multidisciplinair
het
team
openbaar vervoer) en het opstellen
in
gemeenschap
de
gebruik
Multidisciplinair
van Treatment Team)
en sessies over hoe van omgaan
met
individuele
de doelen
aandoening Wiersma al. (1991)
et Huisbezoeken
Nauwe samenwerking van
het
multidisciplinair team
met
de
patiënt
39
Burns
& Huisbezoeken
Multidisciplinair
Raftery
team met onder
(1991)
andere
een
psychiater,
een
psychiatrisch verpleegkundige en
een
sociaal
werker Gater et al. Huisbezoeken en
Nauwe
(1997)
samenwerking
een
nauwe
samenwerking
van
het
met
multidisciplinair
gemeenschaps-
team
diensten
eerstelijns-
met
de
gezondheidszorg
40
Tzeng et al. Nauwe (2007)
Patiënteneducatie
Multidisciplinair
Decision
support
samenwerking
team dat steeds system gebaseerd op
met
telefonisch
diagnostische
gemeenschaps-
bereikbaar is
therapeutische
diensten
en
en
protocollen
boerderijen voor dagopvang Schmidt-
Huisbezoeken en
Patiënteneducatie
Kraepelin et ondersteuning
via
al. (2009)
groepsgesprekken
voor familieleden
en trainingssessies
Multiple sclerosis Tan
et
al.
(2010)
Patiënteneducatie
Verpleegkundige
over de ziekte en als
coördinator
de geneesmiddelen van zorg via mailing Pozzili et al. Huisbezoeken
Multidisciplinair
(2014)
team
41
5.3 Karakteristieken van de economische evaluatie
Tabel 5 geeft de karakteristieken weer van de economische evaluatie. Met uitzondering van de studie Adepoju et al. (2014) werd altijd rekening gehouden met de directe kosten (voornamelijk opnamekosten, consultatiekosten en medicatiekosten). In slechts drie artikels (Boyer et al., 2007; Adepoju et al., 2014 en Gater et al., 1997) werd gekeken naar de indirecte kosten (productiviteitsverlies). Enkel de studies Boyer et al. (2007) en Gater et al. (1997) hebben zowel de directe als de indirecte kosten in beschouwing genomen. Slechts acht artikels (Naji, 1994; Sidorov et al., 2002; Berg & Wadhwa, 2002; Snyder et al., 2003; Villagra & Ahmed, 2004; Dall et al., 2010; Reynolds & Hoult, 1984 en Pozzili et al., 2014) hebben rekening gehouden met implementatie- en werkingskosten. Daarvan kon bij drie artikels (Sidorov et al., 2002; Berg & Wadhwa, 2002 en Snyder et al., 2003) een return on investment3 (ROI) berekend worden. Voor elk onderzoek bevat tabel 5 tevens de incrementele kost4 van geïntegreerde zorg.
Voor de aandoening diabetes type 2 hebben twee artikels (Boyer et al., 2007 en Adepoju et al., 2014) rekening gehouden met de indirecte kosten. Bovendien werden de implementatie- en werkingskosten in zes artikels (Naji, 1994; Sidorov et al., 2002; Berg & Wadhwa, 2002; Snyder et al., 2003; Villagra & Ahmed, 2004 en Dall et al., 2010) opgenomen in de kostenanalyse. Daarvan kon bij drie artikels (Sidorov et al., 2002; Berg & Wadhwa, 2002 en Snyder et al., 2003) een ROI berekend worden.
Omtrent schizofrenie heeft slechts één artikel (Gater et al., 1997) de indirecte kosten opgenomen. Eveneens werden de implementatie- en werkingskosten in slechts één artikel (Reynolds & Hoult, 1984) geïmplementeerd. Er kon echter geen ROI berekend worden, omdat het bedrag van deze kosten niet vermeld werd.
3
Return on investment geeft het rendement van de investering weer. Bij een negatief getal is de investering
verlieslatend. De ROI wordt berekend door het bedrag dat bespaard wordt door geïntegreerde zorg te delen door de implementatie- en werkingskosten van geïntegreerde zorg. Bijvoorbeeld: bij een ROI van 2.30:1 resulteert elke euro dat geïnvesteerd wordt in geïntegreerde zorg in een besparing van 2,30 euro. 4
De incrementele kost kan gedefinieerd worden als het verschil in kosten tussen geïntegreerde zorg en standaard
zorg. Deze incrementele kost kan zowel negatief als positief zijn. Bij een negatieve incrementele kost zijn de kosten voor patiënten in geïntegreerde zorg lager dan voor patiënten die de standaard zorg aangeboden krijgen.
42
Voor multiple sclerosis werden enkel de directe kosten in beschouwing genomen. In het onderzoek van Pozzili et al. (2014) werden de implementatie- en werkingskosten in rekening gebracht, maar kon de ROI niet berekend worden, omdat het bedrag van deze kosten niet vermeld werd.
43
Tabel 5: Karakteristieken van de economische evaluatie
Soorten kosten
Duur van het
Incrementele kost
Return on
Andere klinische
onderzoek in
in euro5
investment
uitkomsten
jaren
Diabetes type 2 Naji (1994)
Directe kosten
2
+ 42,42
/
/
Berger et al. (2001)
Directe kosten
3
– 423,52
/
/
Wagner et al. (2001)
Directe kosten
2
0
/
/
Sidorov et al. (2002)
Directe kosten
2
– 1.153,50
2.30:1
/
1
– 1.507,49
4.34:1
Lagere bloedsuikerspiegel
Berg
&
Wadhwa
(2002)
en bloeddruk Directe kosten
4
– 1.425,76
3.37:1
Lagere bloedsuikerspiegel
Villagra & Ahmed Directe kosten
1
– 1.471,11
/
/
0
/
/
0
/
/
Snyder et al. (2003)
(2004) Boyer et al. (2007)
Directe en indirect 3 kosten
Scanlon et al. (2008)
Directe kosten
1
5 Uitgedrukt per patiënt per jaar.
44
Stock et al. (2010)
Directe kosten
4
– 98,21
/
/
Dall et al. (2010)
Directe kosten
1
– 722,12
/
/
al. Directe kosten
1
– 908,30
/
/
Directe kosten
2
+ 299,20
/
Lagere
Rosenzweig
et
(2010) Ko et al. (2011)
bloeddruk
en
bloedsuikerspiegel Drabik et al. (2011)
Directe kosten
3
– 204,4
/
Lagere
bloeddruk
en
bloedsuikerspiegel Lager cholesterolniveau Directe kosten
1
– 732,13
/
/
al. Directe kosten
3
– 1.023
/
/
Dall et al. (2011) Ostermann
et
(2012) Adepoju et al. (2014)
Indirecte kosten
1
0
/
/
Tan et al. (2014)
Directe kosten
3
0
/
/
Reynolds & Hoult Directe kosten
1
– 817,18
/
/
2
0
/
/
Schizofrenie
(1984) Wiersma
et
al. Directe kosten
(1991)
45
Burns
&
Raftery Directe kosten
1
0
/
/
Directe en indirecte 1
0
/
/
(1991) Gater et al. (1997)
kosten Tzeng et al. (2007)
Directe kosten
1
+ 613,91
/
/
Schmidt-Kraepelin et Directe kosten
1
– 3.860
/
/
al. (2009)
Multiple sclerosis Tan et al. (2010)
Directe kosten
1
+ 339,43
/
/
Pozzili et al. (2014)
Directe kosten
1
– 822
/
/
46
5.4 Uitkomsten
5.4.1
Alle pathologieën
Tabel 5 geeft voor alle studies de incrementele kost weer, uitgedrukt in euro per patiënt per jaar. Voor de drie chronische aandoeningen samen varieert de incrementele kost van - 3.860 euro tot + 613,91 euro, met een gemiddelde van - 531,91 euro. Slechts vier studies (Naji, 1994; Ko et al., 2011; Tzeng et al., 2007 en Tan et al., 2010) hebben een positieve incrementele kost aangetoond. De overige 22 studies concludeerden geen of een negatieve incrementele kost. Zoals eerder vermeld, moet geïntegreerde zorg per aandoening geëvalueerd worden. Het is dan ook belangrijk om de incrementele kost voor de drie aandoening apart te evalueren. Figuur 3 geeft grafisch de incrementele kost weer voor de drie chronische aandoeningen.
47
Incrementele kost per patiënt per jaar 1000
613,91 339,43
299,2
500 42,42
0 0
0
0
0
0 0 0
0
Uitgedrukt in euro
-500 -1000 -1500
-98,21 -423,52 -908,3 -1153,5 -1425,76
-722,12
-204,4 -732,13 -1023
-1507,49
-817,18
-822
-1471,11
-2000 -2500
Diabetes type 2
Schizofrenie
Multiple sclerosis
-3000 -3500 -4000
-3860
-4500
Drie pathologieën Figuur 3: Incrementele kost per patiënt per jaar
48
5.4.2
Diabetes type 2
De incrementele kost voor diabetes type 2 varieert van - 1.507,49 euro tot + 299,20 euro, met een gemiddelde van - 518,22 euro. Slechts twee studies (Naji, 1994 & Ko et al., 2011) vonden een positieve incrementele kost van respectievelijk 42,42 euro en 299,20 euro. Vijf studies (Wagner et al., 2001; Boyer et al., 2007; Scanlon et al., 2008; Adepoju et al., 2014 en Tan et al., 2014) vonden geen significant verschil in kosten tussen geïntegreerde zorg en standaard zorg. De overige elf studies concludeerden een negatieve incrementele kost van - 98,21 euro tot - 1.507,49 euro. Zes onderzoeken (Naji, 1994; Sidorov et al., 2002; Berg & Wadhwa, 2002; Snyder et al., 2003; Villagra & Ahmed, 2004 en Dall et al., 2010) hebben bij de kostenanalyse rekening gehouden met de implementatie- en werkingskosten van geïntegreerde zorg. Met uitzondering van de studie Naji (1994) konden alle artikels nog steeds een negatieve incrementele kost aantonen. Bij de onderzoeken Sidorov et al. (2002); Berg & Wadhwa (2002) en Snyder et al. (2003) kon een ROI berekend worden, gaande van 2.30 tot 4.34. Vier onderzoeken (Berg & Wadhwa, 2002; Snyder et al., 2003; Ko et al., 2011 en Drabik et al., 2011) hebben tevens enkele positieve klinische uitkomsten gerapporteerd zoals een lagere bloedsuikerspiegel, cholesterolniveau en bloeddruk.
5.4.3
Schizofrenie
De incrementele kost voor schizofrenie varieert van - 3.860 euro tot + 613,91 euro, met een gemiddelde van - 677,21 euro. Drie artikels (Wiersma et al., 1991; Burns & Raftery, 1991 en Gater et al., 1997) vonden geen significant verschil in kosten tussen geïntegreerde zorg en standaard zorg. Twee artikels (Reynolds & Hoult, 1984 en Schmidt-Kraepelin et al., 2009) concludeerden een negatieve incrementele kost van respectievelijk - 817,18 euro en - 3.860 euro. Eén artikel (Tzeng et al., 2007) concludeerde echter dat geïntegreerde zorg hogere kosten had dan standaard zorg (+ 613,91 euro). Slechts één artikel (Reynolds & Hoult, 1984) hield rekening met de werkings- en implementatiekosten van geïntegreerde zorg. De return on investment kon echter niet berekend worden, omdat het bedrag van de investeringskosten niet gepubliceerd werd.
49
5.4.4
Multiple sclerosis
Omtrent multiple sclerosis werden slechts twee artikels gevonden. Deze onderzoeken rapporteerden een incrementele kost van - 822 euro (Pozzili et al., 2014) en + 339,43 euro (Tan et al., 2010). Het onderzoek van Pozzili et al. (2014) hield wel rekening met de implementatie- en werkingskosten van geïntegreerde zorg. De return on investment kon echter niet berekend worden, omdat het bedrag van de investeringskosten niet gepubliceerd werd.
50
6. Discussie
De stijgende prevalentie van chronische aandoeningen wordt beschouwd als een belangrijke uitdaging van ons gezondheidszorgsysteem. Geïntegreerde zorg is een structureel alternatief dat de zorg voor chronische patiënten in de toekomst duurzaam wil borgen. Maar kan geïntegreerde zorg beschouwd worden als een interventie die de gezondheidszorguitgaven kan controleren of is het eerder een dure strategie? Meer bepaald
onderzocht
wetenschappelijke
deze
artikels
systematische in
welke
literatuurstudie
mate
geïntegreerde
aan zorg
de al
hand
van
dan
niet
kostenbesparend is ten opzichte van standaard aangeboden zorg. Deze literatuurstudie geeft de resultaten weer van 26 artikels over de economische impact van geïntegreerde zorg voor patiënten met diabetes type 2, schizofrenie en multiple sclerosis.
Resultaten In totaal werden 26 artikels geïncludeerd: achttien artikels voor diabetes type 2, zes voor schizofrenie en slechts twee artikels voor multiple sclerosis.
Deze literatuurstudie identificeerde veertien artikels (54%) die een kostenbesparing (gaande van - 3.860 euro tot - 98,21 euro) concludeerden: elf artikels voor diabetes type 2 (Berger et al., 2001; Sidorov et al., 2002; Berg & Wadhwa, 2002; Snyder et al., 2003; Villagra & Ahmed, 2004; Stock et al., 2010; Dall et al., 2010; Rosenzweig et al., 2010; Drabik et al., 2011; Dall et al., 2011 en Ostermann et al., 2012), twee artikels voor schizofrenie (Reynolds & Hoult, 1984 en Schmidt-Kraepelin et al., 2009) en één artikel voor multiple sclerosis (Pozzili et al., 2014). Merk op dat een incrementele kost gelijk aan nul ook een gunstig resultaat is. Evidentie (Hisashige, 2012) toont immers aan dat geïntegreerde zorg effectief kan zijn en het implementeren van een effectief alternatief zonder meerkost moet dan ook positief onthaald worden. Vanuit deze benadering rapporteert de literatuurstudie een optimistisch resultaat: slechts vier artikels (Naji, 1994; Ko et al., 2011; Tzeng et al., 2007 en Tan et al., 2010) publiceerden een negatieve economische impact van geïntegreerde zorg in vergelijking met standaard zorg. Met
51
andere woorden: 22 artikels (85%) toonden aan dat geïntegreerde zorg een positieve impact heeft op de gezondheidszorguitgaven.
Beantwoordend op de onderzoeksvraag (cf. supra) blijkt uit de bestaande literatuur
dat
geïntegreerde
zorg
een
positieve
impact
heeft
op
de
gezondheidszorguitgaven in het kader van de chronische aandoeningen diabetes type 2, schizofrenie en multiple sclerosis.
In vijf onderzoeken (Sidorov et al., 2002; Snyder et al., 2003; Villagra & Ahmed, 2004; Reynolds & Hoult, 1984 en Schmidt-Kraepelin et al., 2009) kon een verklaring voor de negatieve incrementele kost geïdentificeerd worden: een reductie in het aantal opnames én de lengte van een opname. Dit is een belangrijke doelstelling van het geïntegreerd kader, waarbij de zorg voor chronische patiënten grotendeels buiten de muren van het ziekenhuis moet plaatsvinden, vanuit een multidisciplinaire, patiëntgerichte en vraaggestuurde aanpak. De geïncludeerde onderzoeken met een positieve incrementele kost bieden geen verklaring, maar hoogstwaarschijnlijk is dit te wijten aan hogere medicatiekosten door een betere therapiegetrouwheid en meer consultaties in functie van een betere follow-up.
Teruggekoppeld naar bestaande literatuurstudies (Ofman et al., 2004; Ouwens et al., 2005 en De Bruin et al., 2011) zijn de resultaten voor de drie pathologieën samen min of meer in lijn met de resultaten van Ouwens et al. (2005) & De Bruin et al. (2011) én beter dan de resultaten van Ofman et al. (2004). Vertrekkend vanuit de optimistische visie dat een incrementele kost gelijk aan nul eveneens gunstig is, zijn de resultaten beter dan genoemde literatuurstudies. Specifiek voor diabetes type 2 zijn de resultaten van deze literatuurstudie gunstiger dan De Bruin et al. (2011). Merk op dat De Bruin et al. (2011) een tijdslimiet van twee jaar (2007-2009) heeft gehanteerd én tevens artikels heeft geïncludeerd die geen vergelijking maken met standaard zorg, hetgeen de discrepantie in resultaten kan verklaren. Voor schizofrenie toont deze literatuurstudie eveneens een positieve economische impact van geïntegreerde zorg aan, hetgeen een beter resultaat is dan de literatuurstudie
52
van Scott & Dixon (1995). Voor multiple sclerosis is geen literatuurstudie te vinden, waardoor ook geen vergelijking kan gemaakt worden.
Deze literatuurstudie heeft een brede waaier aan methoden van geïntegreerde zorg geïncludeerd. Voor diabetes type 2 komt voornamelijk de term “disease management” terug. Disease management staat bekend als een brede programmatische aanpak van één chronische ziekte waar vroegdetectie en zelfmanagement centraal staan (Adepoju et al., 2014). Voornamelijk “zelfmanagement” en “zelfmonitoring” zijn belangrijke begrippen bij de behandeling van diabetes. Patiënten met diabetes hebben immers een eigen verantwoordelijkheid in de behandeling, omdat zij hun levensstijl moeten aanpassen. Merk op dat dit eveneens terugkomt in de geïncludeerde artikels: alle studies (met uitzondering van Naji, 1994) leggen sterk de nadruk op
de component
“zelfmanagement” van het CCM van Wagner. De artikels omtrent schizofrenie richtten zich voornamelijk op community of home based care. In het verleden was hospitalisatie voor patiënten met een mentale stoornis dikwijls vanzelfsprekend, maar vandaag wordt het vaak aanschouwd als het promoten van chroniciteit (Reynolds et al., 1984). Volgens Chatterjee et al. (2011) heerst een internationale consensus dat zorg voor patiënten met schizofrenie hoofdzakelijk moet worden aangeboden binnen de gemeenschap, de zogenaamde community based care, home based care of assertive community treatment. In 1960 werd immers een nieuw beleid voorgesteld waarin patiënten met mentale stoornissen voortaan behandeld moeten worden in hun vertrouwde omgeving in plaats van in grote psychiatrische ziekenhuizen (Marshall et al., 2010). Volgens Gater et al. (1997) heeft community based care een hogere bereikbaarheid en patiëntentevredenheid dan standaard psychiatrische zorg in ziekenhuizen. Ook familieleden van patiënten met een mentale stoornis verkiezen ondersteuning in de thuisomgeving in plaats van hospitalisatie (Reynolds et al., 1984). Merk op dat deze gemeenschapsgerichte benadering in alle artikels betreffende schizofrenie benadrukt wordt via de component “gemeenschap” van het CCM. Opvallend is dat geen enkel onderzoek over schizofrenie een klinisch informatiesysteem heeft ingevoerd. Een mogelijke verklaring is de datum van de artikels: de meeste onderzoeken dateren immers uit de jaren 90.
53
Verder moet worden opgemerkt dat de component “gezondheidszorgsysteem” in geen enkele studie besproken wordt. Het is dan ook onrealistisch om het gehele gezondheidzorgstelsel aan te passen gedurende een onderzoek dat vaak maar één jaar duurt.
Bovendien kan in deze literatuurstudie geen trend opgespoord worden tussen het type of het aantal geïmplementeerde componenten van het CCM en de incrementele kost. Zo implementeerden Scanlon et al. (2008) en Tzeng et al. (2007) maar liefst vier componenten van het CCM van Wagner. De resultaten zijn echter uiteenlopend, met respectievelijk een incrementele kost van 0 euro en + 613,91 euro. Bovendien werd een positieve economische impact gepubliceerd in artikels met twee componenten (e.g. Berger et al., 2001) als door artikels met vier componenten (e.g. Boyer et al., 2007) van het CCM. Het is dan ook moeilijk om na te gaan welke en hoeveel componenten van het CCM van Wagner kunnen leiden tot een kostenbesparing.
Tevens kan er geen trend geïdentificeerd worden tussen de duurtijd van het onderzoek en een negatieve incrementele kost. Wynia et al. (2010) beweert echter dat geïntegreerde zorg op lange termijn hogere besparingen oplevert, omdat de implementatie- en werkingskosten afslanken. Deze literatuurstudie verwachtte dan ook hogere besparingen bij onderzoeken met een langere studietijd. Echter een onderzoek (Stock et al., 2010) met een studietijd van vier jaar publiceerde een lagere besparing (– 98,21 euro) in vergelijking met een onderzoek (Ostermann et al., 2012) van drie jaar (– 1.023 euro). Ook de return on investment bevestigt het ontbreken van enige trend: de gepubliceerde ROI is namelijk het hoogst bij een onderzoek (Berg & Wadhwa, 2002) met een studietijd van één jaar (4.34) in vergelijking met een onderzoek (Snyder et al., 2003) met een studietijd van vier jaar (3.37).
Beperkingen De economische evaluatie van geïntegreerde zorg is een interessant, maar tevens uitdagend onderzoeksgebied. Uit de geïncludeerde artikels kunnen dan ook enkele beperkingen opgespoord worden.
54
De resultaten van deze systematische literatuurstudie laten geen meta-analyse toe. Weinig studies hebben de nodige statistische gegevens gepubliceerd om deze kwantitatieve stap in het proces uit te voeren. Zelfs na contact met de auteurs van de geïncludeerde artikels waren van slechts zes artikels (Naji, 1994; Sidorov et al., 2002; Scanlon et al., 2008; Dall et al., 2011; Drabik et al., 2012 en Adepoju et al., 2014) de nodige gegevens voorhanden, waardoor een meta-analyse helaas niet mogelijk was.
Zoals eerder vermeld, is geïntegreerde zorg een containerbegrip van allerlei structurele alternatieven die de zorg voor chronische patiënten duurzaam wil borgen. Een eerste beperking schuilt dan ook in de beperkte generaliseerbaarheid van de (geïncludeerde) studies. Geïntegreerde zorg is namelijk een “zwarte doos” die in elke studie een andere (praktische) invulling krijgt (Vondeling, 2004). Er bestaat een grote heterogeniteit aan definities van geïntegreerde zorg, waardoor het vaak moeilijk is om deze structurele alternatieven met elkaar te vergelijken. Deze literatuurstudie heeft getracht deze heterogeniteit te reduceren door de definities van geïntegreerde zorg in de artikels te linken aan het CCM van Wagner.
Een tweede belangrijke beperking schuilt in het gehanteerde design van de artikels. Achter elke economische evaluatie schuilt immers vaak een methodologisch probleem (Annemans, 2010). Niet alle geïncludeerde artikels hebben gebruik gemaakt van een gerandomiseerde studie. Selectie bias is het grootste gevaar bij niet-gerandomiseerde studies. De interventiegroep kan dan bestaan uit gemotiveerde patiënten die zich vrijwillig kandidaat hebben gesteld om deel te nemen aan het onderzoek. Een bijkomend probleem bij niet-gerandomiseerde studies is de regression to the mean. Bij dit statistisch fenomeen evolueren de resultaten van deelnemende patiënten met hoge risico’s en kosten na verloop van tijd of bij de posttest naar het populatiegemiddelde. Overigens blijkt uit een onderzoek van Flamm et al. (2011) dat een pre- en posttest design leidt tot een cruciale overschatting van de effectiviteit van het geïntegreerd kader. Bovendien hebben meerdere studies gebruik gemaakt van een historische controlegroep. Dit is een groep vergelijkbare patiënten uit een vorige periode die de interventie niet heeft ondergaan. Het gebruik van dergelijke historische controlegroepen biedt echter geen garantie voor de vergelijkbaarheid tussen de controle- en
55
interventiegroep. Overigens werd vaak beroep gedaan op gegevens afkomstig uit dossiers. Deze gegevens kunnen echter onvolledige of incorrecte informatie bevatten, waardoor de resultaten geen correcte weergave zijn van de realiteit. Al deze beperkingen kunnen leiden tot een vertekening van het resultaat. Hoewel een randomized controlled trial de voorkeur geniet omwille van het methodologisch sterke karakter, wordt dit design niet altijd gehanteerd. Onderzoekers zijn vaak niet bereid om de nodige tijd en (financiële) inspanning te leveren (Cousins & Liu, 2003). Bovendien moeten zorgverleners gemotiveerd worden om deel te nemen aan het onderzoek alsook bereid te zijn om extra taken uit te voeren bovenop de dagelijkse routine.
De duurtijd van alle geïncludeerde studies in deze literatuurstudie beperkt zich heel vaak tot één jaar. Om de economische winsten van geïntegreerde zorg na te gaan op lange termijn is echter een duurtijd van vijf à tien jaar vereist (Wynia et al., 2010). Daarnaast bereiken de samples van de geïncludeerde onderzoeken vaak niet de kaap van 100 personen. Wanneer de steekproef echter te klein is, kunnen geen betrouwbare conclusies geformuleerd worden. Uiteraard vereist een grote sample een lange duurtijd en een grotere (financiële) investering. Overigens wordt in de artikels niet duidelijk vermeld vanuit welk perspectief de kostenanalyse werd gevoerd. Hoogstwaarschijnlijk mag de lezer verwachten dat dit uit het perspectief is van de patiënt (microniveau). Het bepalen van de maatschappelijke kost (macroniveau) is immers moeilijker te bepalen door het uitgebreide kader. Tevens wordt “standaard zorg” in geen enkel geïncludeerd artikel in detail omschreven. Tot slot heeft deze literatuurstudie zich enkel gefocust op de cost-minimization studies. Dit zijn onderzoeken die enkel de kosten onder de loep nemen en niet de gevolgen of klinische uitkomsten van geïntegreerde zorg.
Meerwaarde Deze literatuurstudie heeft ook enkele sterke punten. Ten eerste heeft deze literatuurstudie een bijdrage kunnen leveren aan een boeiend, maar vooral actueel thema. Uit volgende citaten blijkt immers dat zowel op Vlaams als op Federaal niveau geopteerd wordt voor een geïntegreerd kader.
56
“We beogen in de loop van de volgende vijf jaar een kader voor geïntegreerde zorg en ondersteuning te ontwikkelen met als doel de zorg en ondersteuning aan cliënten/patiënten in een meer samenhangend geheel te brengen.” Beleidsnota Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin – Jo Vandeurzen. “Continuïteit zal ook worden voorzien op het vlak van het verder uitbouwen van een
geïntegreerde
visie
(…)
voor
chronische
en
vergrijzinggerelateerde
aandoeningen.” Beleidsnota Federaal minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid – Maggie De Block. “We ontwikkelen netwerken die ziekenhuizen bevatten én zorg die buiten ziekenhuismuren plaatsvindt (transmurale zorg). (…) De zorg draait rond de patiënt.” Hervormingsplan Federaal minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid – Maggie De Block.
Bovendien heeft deze literatuurstudie de resultaten apart weergegeven voor drie verschillende pathologieën. Het is immers belangrijk om per doelgroep na te gaan in welke mate geïntegreerde zorg kostenbesparend is. Volgens Marshall et al. (2010) kan het effect van geïntegreerde zorg namelijk verschillen naargelang de (chronische) aandoening. Voor deze masterproef werd bewust gekozen voor drie pathologieën met relatief zware beperkingen, die tevens een groot aantal aandoeningen van fysieke of mentale aard kunnen vertegenwoordigen (Becher et al., 2014). Overigens werd een brede waaier aan termen van geïntegreerde zorg in de zoekopdracht opgenomen en werd er geen tijdslimiet gehanteerd. Tot slot werden enkel studies geïncludeerd die een vergelijking hebben gemaakt met standaard zorg, waardoor een incrementele kost berekend kon worden. Deze incrementele kost levert waardevolle informatie op over de mogelijke toegevoegde waarde van geïntegreerde zorg in vergelijking met standaard zorg.
57
7. Conclusie en aanbevelingen voor de praktijk
De stijgende gezondheidszorguitgaven brengen de financiële duurzaamheid van het gezondheidszorgsysteem in het gedrang. Het huidig gezondheidszorgstelsel is immers gericht op acute aandoeningen/infecties en kan bijgevolg minder efficiënt reageren op de stijgende prevalentie van chronische aandoeningen. Deze systematische literatuurstudie evalueerde aan de hand van 26 wetenschappelijke artikels de economische impact van innovatieve en geïntegreerde zorgmodellen (gedefinieerd door het Chronic Care Model van Wagner) voor patiënten met diabetes type 2, schizofrenie en multiple sclerosis. De resultaten van deze literatuurstudie zijn optimistisch: maar liefst 22 artikels (85%) publiceerden een positieve economische impact van geïntegreerde zorg in vergelijking met standaard zorg. Eveneens een gunstig resultaat is dat zeven artikels van de acht die de werkings- en implementatiekosten in rekening hebben gebracht nog steeds een negatieve incrementele kost aantonen. Dit wil zeggen dat de kostenbesparing hoger ligt dan de werkings- en implementatiekosten en de return on investment positief blijft.
Na het lezen van deze literatuurstudie kunnen enkele aanbevelingen voor toekomstige onderzoeken aangereikt worden. Ten eerste is het sterk aangeraden om zowel de karakteristieken van geïntegreerde zorg als van standaard zorg gedetailleerd te beschrijven in het onderzoek. Tevens moet duidelijk vermeld worden voor welke kosten en vanuit welk perspectief de kostenanalyse werd uitgevoerd. In het bijzonder kunnen toekomstige studies zich meer richten op de indirecte kosten, aangezien de huidige stand van evidentie gering is. Overigens is het aanbevolen om steeds het geïntegreerd kader te vergelijken met standaard zorg, opdat lezers meer inzicht krijgen in de incrementele kost. Daarnaast is er nood aan studies die het lange-termijn effect van geïntegreerde zorg nagaan. Huidige studies beperken zich heel vaak tot één jaar, maar om de economische impact van het geïntegreerd kader te evalueren, is een studietijd van minstens vijf jaar vereist (Wynia et al., 2010). Hoewel een gerandomiseerd design veel tijd en financiële middelen vraagt, wordt het wel nog steeds aangeraden (Flamm et al., 2011). Deze literatuurstudie beperkte zich tot de zoektocht naar een alternatief voor standaard zorg met de laagste kosten. Om echter bestempeld te worden als een
58
volwaardige economische evaluatie moeten zowel de kosten als de gezondheidseffecten (baten) onderzocht worden (Vondeling, 2004). Het uiteindelijke doel van beleidsmakers is in de eerste plaats het produceren van gezondheid en niet besparen. Annemans (2010) benadrukt dat een goed gezondheidszorgbeleid doelmatigheid (het optimaal besteden van middelen) moet nastreven en dat (waar mogelijk) bespaard mag worden indien dit de kwaliteit van gezondheidszorg niet in de weg staat. Cost-effectiveness, cost-benefit en cost-utility studies onderzoeken zowel de kosten als de klinische uitkomsten. Tot slot moet vermeld worden dat voor schizofrenie twee interessante onderzoeken (Kerkemeyer et al., 2014 & Chatterjee et al., 2011) gaande zijn die een opvolging waardig zijn omwille van de methodologische kwaliteit. Ook voor MS is één interessante onderzoek (Wynia et al., 2010) gaande dat een opvolging waardig is.
59
Referenties A, H. (2012). The Effectiveness and Efficiency of Disease Management Programs for Patients with Chronic Diseases. Global Journal of Health Science, 5(2), 27-48. Adepoju, O. E., Bolin, J. N., Oshfeldt, R. L., Philips, C. D., Zhao, H., Ory, M. G., & Forjuoh, S. N. (2014). Can Chronic Disease Management Programs for Patients with Type 2 Diabetes Reduce Productivity-Related Indirect Costs of the Disease? Evidence from a Randomized Controlled Trial. Population Health Management, 17(2), 112-120. Agentschap Zorg en Gezondheid. (2013). Gezondheidszorgdoelstellingen. Opgehaald van
Agentschap
Zorg
en
Gezondheid:
http://www.zorg-en-
gezondheid.be/Beleid/Gezondheidsdoelstellingen/ Bandari, D. S., Sternaman, D., Chan, T., Prostko, C. R., & Sapir, T. (2012). Evaluating Risks, Costs, and Benefits of New and Emerging Therapies to Optimize Outcomes in Multiple Sclerosis. Journal of Managed Care Pharmacy, 18(9). Becher, K., Rohden, C., Vandenbroeck, P., & Van den Hende, W. (2014). Een Patiëntgedreven Innovatie-agenda. Berg, G. D., & Wadhwa, S. (2002). Diabetes Disease Management in a CommunityBased Setting. American Journal of Managed Care, 11(6), 42-50. Berg, G. D., & Wadhwa, S. (2002). Diabetes Disease Management in a CommunityBased Setting. Managed Care, 42-50. Berger, J., Slezak, J., Stine, N., McStay, P., O'Leary, B., & Addiego, J. (2001). Economic Impact of a Diabetes Disease Management Program in a Self-Insured Health Plan: Early Results. Disease Management, 4(2), 65-74. Björnberg, A. (2013). Euro Health Consumer Index 2013. Zweden. Boyer, L., François, P., Fourny, M., Ohrond, C., Chanut, C., Labarère, J., & Auquier, P. (2007). Managed Care's Clinical and Economic Impact on Patients with Type II Diabetes in France. International Journal of Health Care, 21(3), 297-307.
60
Buitenlandse Zaken. (2008). Beleidsnota - Het recht op gezondheid en gezondheidszorg. Brussel: Dirk Achten. Burns, T., & Raftery, J. (1991). Cost of Schizophrenia in a Randomized Trial of HomeBased Treatment. Schizophrenia Bulletin, 17(3). Chatterjee, S., Leese, M., Koschorke, M., McCrone, P., Naik, S., John, S., . . . Thornicroft, G. (2011). Collaborative Community Based Care for People and Their Families Living with Schizophrenia in India: Protocol for a Randomized Controlled Trial. Trials Journal, 12(12). Cousins, M. S., & Liu, Y. (2003). Cost Savings for a Preferred Provider Organization Population with Multi-Condition Disease Management: Evaluating Program Impact Using Predictive Modeling with a Control Group. Disease Management, 6(4), 207-217. Dall, T. M., Roary, M., Yang, W., Zhang, S., Chen, Y. J., Arday, D. R., . . . Zhang, Y. (2011). Health Care Use and Costs for Participants in a Diabetes Disease Management Program, United Stated, 2007-2008. Public Health Research, Practice and Policy, 8(3). Dall, T., Askariman, W., Zhang, Y., Yang, W., Arday, D., & Gantt, C. (2010). Outcomes and Lessons Learned from Evaluating TRICARE's Disease Management Programs. American Journal of Managed Care, 16(6), 438-446. De Bruin, S., Heijink, R., Lemmens, L., Struijs, J., & Baan, C. (2011). Impact of Disease Management Programs on Healthcare Expenditures for Patients with Diabetes, Depression, Heart Failure or Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review of the Literature. Health Policy, 101(2), 105-121. De Hert, M., Thys, E., Boydens, J., Gilis, P., Kesteloot, K., Verhaegen, L., & Peuskens, J. (1998). Health Care Expenditure on Schizophrenia Patients in Belgium. Schizophrenia Bulletin, 24(4). Delnoij, D., Klazinga, N., & Glasgow, K. (2002). Integrated Care in an International Perspective. International Journal of Integrated Care, 2(4).
61
Dessers, E., Vrijhoef, H. J., Annemans, L., Cambré, B., Dhondt, S., Hellings, J., . . . Van Hootegem, G. (2014). Towards a Comprehensive Research Design for Studying Integrated Care. International Journal of Care Coordination, 17(3-4), 105-115. Diabetes Fonds. (2015, maart 8). Diabetes type 2. Opgehaald van DiabetesFonds: https://www.diabetesfonds.nl/over-diabetes/soorten-diabetes/diabetes-type-2 Diabetes
Liga.
(2013).
Diabetes
type
2.
Opgehaald
van
DiabetesLiga:
http://www.diabetes.be/over-diabetes Downs, S., & Black, N. (1998). The Feasibility of Creating a Checklist for the Assessment of the Methodological Quality both of Randomised and Nonrandomised studies of Health Care Interventions. Journal of Epidemiology and Community Health,52(6), 377-384. Drabik, A., Büscher, G., Thomas, K., Graf, C., Müller, D., & Stock, S. (2012). Patients with Type 2 Diabetes Benefit from Primary Care-Based Disease Management: A Propensity Score Matched Survival Time Analysis. Population Health Management, 15(4), 241-247. Drabik, A., Büscher, G., Thomas, K., Graf, C., Müller, D., & Stock, S. (2012). Patients with Type 2 Diabetes Benefit from Primary Care-Based Disease Management: A Propensity Score Matched Survival Time Analysis. Population Health Management, 15(4), 241-247. Drewes, H., Boom, J., Struijs, J., & Baan, C. (2008). Effectiviteit van disease management. Bilthoven. Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. (2012). Position Paper: Organisation of Care for Chronic Patients in Belgium. Fireman, B., Bartlett, J., & Selby, J. (2004). Can Disease Management Reduce Health Care Costs By Improving Quality? Health Affairs, 23(6), 63-75. FOD Volksgezondheid. (2008). Gezondheidsenquête 2008. Brussel.
62
Fortin, M., Stewart, M., Poitras, M.-E., Almirall, J., & Maddocks, H. (2012). A Systematic Review of Prevalence Studies on Multimorbidity: Toward a More Uniform Methodology. Annals of Family Medicine, 10(2), 142-151. Frost & Sullivan. (2013). Healthcare 2020. Gagliardino, J., Olivera, E., Etchegoyen, G., Guidi, M., Caporale, J., Martella, A., . . . Bonelli, P. (2006). A Study To Ipmrove the Quality and Reduce the Cost of Diabetes Care. Diabetes Research and Clinical Practice, 72, 284 -291. Gater, R., Goldberg, D., Jackson, G., Jennett, N., Lowson, K., Ratcliffe, J., . . . Warner, R. (1997). The Care of Patients with Chronic Schizophrenia: a Comparison Between Two Services. Psychological Medicine, 27, 1325-1336. Goodwin, N. (2013). Zorg voor Chronische Zieken. Green, G., & Todd, J. (2008). Restricting Choices and Limiting Independence: Social and Economic Impact of Multiple Sclerosis Upon Households by Level of Disability. Chronic Illness, 4, 160-172. Higgins, J. P., Altman, D. G., & Sterne, J. A. (2008). Chapter 8: Assessing Risk of Bias in Included Studies. In J. P. Higgins, D. G. Altman, & J. A. Sterne, Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (pp. 194-202). Chichester: John Wiley & Sons. Hisashige, A. (2012). The Effectiveness and Efficiency of Disease Management Programs for Patients with Chronic Diseases. Global Journal of Health Science, 5(2), 27-48. Kennelly, J. (2011). Methodological Approach to Assessing the Evidence. Springer. Kerkemeyer, L., Mostardt, S., Biermann, J., Wasem, J., Neumann, A., Walendzik, A., . . . Wobrock, T. (2014). Evaluation of an Integrated Care Program for Schizophrenia: Concept and Study Design. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience.
63
Kim, B., Rohden, C., Vandenbroeck, P., & Van den Hende, W. (2014). Een Patiëntgedreven Innovatie-agenda. Ko, G., Yeung, C., Chan, K., Chung, C., Fung, L., Lp, T., . . . Chan, J. (2011). Cost Implication of Team-Based Structured Versus Usual Care for Type 2 Diabetic Patients with Chronic Renal Disease. Hong Kong Medical Journal, 17(6), 9-12. Kodner, D. (2009). All Together Now: A Conceptual Exploration of Integrated Care. Healthcare Quarterly, 13(9), 6-15. Lad, S. P., Chapman, C. H., Vaninetti, M., Steinman, L., Green, A., & Boakye, M. (2010). Socioeconomic Trends in Hospitalization for Multiple Sclerosis. Neuroepidemiology, 35, 93-99. Leutz, W. (1999). Five Laws for Integrating Medical and Social Services: Lessons from the United States and the United Kingdom. The Milbank Quarterly, 77(1), 77110. Lynne, D. (2004). Diabetes Disease Management in Managed Care Organizations. Disease Management, 7(1), 47-60. Marshall, m., Gray, A., Lockwood, A., & Green, R. (2010). Case Management for People with Severe Mental Disorders. The Cochrane Library, 2. Morrow, T. J. (2007). The Costs and Consequences of Multiple Sclerosis Relapses: A Managed Care Perspective. Journal of the Neurological Sciences, 256, 39-44. Murray, C., & Lopez, A. (1996). The Global Burden of Disease. Boston. Naji, S. (1994). Integrated Care for Diabetes: Clinical, Psychosocial and Economic Evaluation. British Medical Journal, 308, 1208-1212. Nolte, E., & McKee, M. (2008). Caring for People witg Chronic Conditions: A Health System Perspective. Berkshire: Open University Press. Nolte, E., & Pitchforth, E. (2014). What Is the Evidence on the Economic Impacts of Integrated Care?
64
Ofman, J. J., Badamgarav, E., Henning, J. M., Knight, K., Gano, A. D., Levan, R. K., . . . Weingarten, S. R. (2004). Does Disease Management Improve Clinical and Economic Outcomes in Patients with Chronic Diseases? A Systematic Review. The American Journal of Medicine, 117, 182-192. Onafhankelijke Ziekenfondsen. (2006). Wat met disease management? FaxMedica. Organization, W. H. (2008). How Can Chronic Disease Management Programmes Operate Across Care Settings and Providers? Kopenhagen. Ostermann, H., Hoess, V., & Mueller, M. (2012). Efficiency of the Austrian Disease Management Program for Diabetes Mellitys Type 2: a Historic Cohort Study Based on Health Insurance Provider's Routine Data. BMC Public Health, 12. Ouwens, M., Wollersheim, H., Hermens, R., Hulscher, M., & Grol, R. (2005). Integrated Care Programmes for Chronically Ill Patients: a Review of Systematic Reviews. International Journal for Quality in Health Care, 17(2), 141-146. Pelfrene, E. (2005). Ontgroening en vergrijzing in Vlaanderen 1990-2050 Verkenningen op basis van de NIS-bevolkingsvooruitzichten. Brussel: Drukkerij Hendrix. Pozilli, C., Brunetti, M., Amicosante, A. M., Gasperini, C., Ristori, G., Palmisano, L., & Battaglia, M. (2002). Home Based Management in Multiple Sclerosis: Results of Randomised Control Trial. Journal Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 73, 250-255. Reynolds, I., & Hoult, J. E. (1984). The Relatives of the Mentally Ill: A Comparative Trial of Community-Oriented and Hospital-Oriented Psychiatric Care. The Journal of Nervous and Mental Disease, 172(8), 480-489. Rosenzweig, J., Taitel, M., Norman, G., Moore, T., Turenne, W., & Tang, P. (2010). Diabetes Disease Management in Medicare Advantage Reduces Hospitalizations and Costs. American Journal of Managed Care, 16(7), 157-162.
65
Scanlon, D. P., Hollenbeak, C. S., Beich, J., Dyer, A.-M., & Milstein, A. (2008). Financial and Clinical Impact of Team-Based Treatment for Medicaid Enrollees with Diabetes in a Federally Qualified Health Center. Diabetes Care, 31(11), 2160-2165. Schmidt-Kraepelin, C., Janssen, B., & Gaebel, W. (2009). Prevention of Rehospitalization of an Integrated Care Project in Germany. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 259(2), 205-212. Scott, J. E., & Dixon, L. B. (1995). Assertive Community Treatment and Case Management for Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 21(4). Sidorov, J., Shull, R., Tomcavage, J., Girolami, S., Lawton, N., & Harris, R. (2002). Does Diabetes Disease Management Save Money and Improve Outcomes? Diabetes Care, 25(4), 684-689. Singh, D., & Ham, C. (2006). A Review of UK and International Frameworks. Birmingham: Health Services Management Centre. Snyder, J. W., Malaskovitz, J., Griego, J., Persson, J., & Flatt, K. (2003). Quality Improvement and Cost Reduction Realized by a Purchaser Through Diabetes Disease Management. Disease Management, 6(4), 233-241. Sperandeo, K., Nogrady, L., Moreo, K., & Prostko, C. R. (2011). Managed Approaches to Multiple Sclerosis in Special Populations. Journal of Managed Care Pharmacy, 17(9). Stock, S., Drabik, A., Büscher, G., Graf, C., Ullrich, W., Gerber, A., . . . Lüngen, M. (2010). German Diabetes Management Programs Improve Quality of Care and Curb Costs. Health Affairs, 29(12), 2197-2204. Tan, H., Tabby, D., Devries, A., & Singer, J. (2010). Clinical and Economic Impact of a Specialty Care Management Program Among Patients with Multiple Sclerosis: a Cohort Study. Multiple Sclerosis, 16(8), 956-963.
66
Tan, W., Ding, Y., Xia, W., & Heng, B. (2014). Effects of a Population-Based Diabetes Management Program in Singapore. American Journal of Managed Care, 20(9), 388-398. The Organisation for Economic Co-operation and Development. (2012). OECD StatExtracts.
Opgeroepen
op
13
december
2014,
van
OECD:
http://stats.oecd.org/index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT# Thomas, B., & James, R. (1991). Cost of Schizophrenia in a Randomized Trial of Home-Based Treatment. Schizophrenia Bulletin, 17(3). Thomson, S., Foubister, T., & Mossialos, E. (2009). Financing health care in the European Union - challenges and policy responses. Kopenhagen. Trisolini, M., Honeycutt, A., Wiener, J., & Lesesne, S. (2010). Global Economic Impact Of Multiple Sclerosis. Tyrer, P., Evans, K., Gandhi, N., Lamont, A., Harrison-Read, P., & Johnson, T. (1998). Randomised Controlled Trial of Two Models of Care fot Discharged Psychiatric Patients. British Medical Journal, 316. Tzeng, D.-S., Lian, L.-C., Chang, C.-U., Yang, C.-Y., Lee, G.-T., Pan, P., & Lung, F.W. (2007). Healthcare in Schizophrenia: Effectiveness and progress of a Redesigned Care Network. Health Services Research, 7(129). Universitair Ziekenhuis Leuven. (2015, maart 8). Diabetes type 2. Opgehaald van UZLeuven: https://www.uzleuven.be/diabetes-type-2 Valentijn, P. P., Schepman, S. M., Opheij, W., & Bruijnzeels, M. A. (2013). Understanding Integrated Care: A Comprehensive Conceptual Framework Based on the Integrative Functions of Primary Care. International Journal of Integrated Care, 13(22). Villagra, G. v., & Ahmed, T. (2004). Effectiveness of a Disease Management Program for Patients with Diabetes. Health Affairs, 23(4), 255-266.
67
Vondeling, H. (2004). Economic Evaluation of Integrated Care. International Journal of Integrated Care, 4(20). Vrijhoef, B. (2013). Integrale zorg impliceert integrale financiering. Gent. Wagner, E. (1999). Care of Older People with Chronic Illness. New York: Springer . Wagner, E. H., Austin, B. T., Davis, C., Hindmarsh, M., Schaefer, J., & Bonomi, A. (2001). Improving Chronic Illness Care: Translating Evidence Into Action. Health Affairs, 20(6), 64-78. Wagner, E. H., Grothaus, L. C., Sandhu, N., Galvin, M. S., McGregor, M., Artz, K., & Coleman, E. A. (2001). Chronic Care Clinics for Diabetes in Primary Care. Diabetes Care, 25(4), 695-700. Wiersma, D., Kluiter, H., Nienhuis, F. J., Rüphan, M., & Giel, R. (1991). Costs and Benefits of Day Treatment with Community Care for Schizophrenic Patients. Schizophrenia Bulletin, 17(3). Wolff, J., Starfield, B., & Anderson, G. (2002). Prevelance, expenditures and complications of multiple chronic conditions in the elderly. Archives of International Medicine, 162, 2269-2276. World Health Organisation. (2001). Integrated care. International Journal of Integrated Care, 1(1), 1568-4156. World Health Organisation. (2002). Innovative care for chronic conditions. Kopenhagen. World Health Organisation. (2005). http://www.who.int/topics/health_systems/en/. Opgehaald van WHO: http://www.who.int/topics/health_systems/en/ World Health Organisation. (2005). What is a health system? Opgeroepen op 13 december 2014, van WHO: http://www.who.int/features/qa/28/en/ World Health Organisation. (2012). Life expectancy at birth. Opgeroepen op 13 december
2012,
van
WHO:
68
http://gamapserver.who.int/gho/interactive_charts/mbd/life_expectancy/atlas.ht ml World Health Organisation. (2013). Fact sheets. Opgeroepen op 14 december 2014, van WHO: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/en/ Wu, E., Birnbaum, H., Shi, L., Ball, D., Kessler, R., Moulis, M., & Aggarwal, J. (2005). The Economic Burden of Schizophrenia in the United States in 2002. Journal of Clinical Psychiatry, 66(9), 1122-1129. Wynia, K., Annema, C., Nissen, H., De Keyser, J., & Middel, B. (2010). Design of a Randomised Controlled Trial on the Effectiveness of a Dutch Patient Advocacy Case Management Intervention Among Severely Disabled Multiple Sclerosis Patients. BMC Health Services Research, 10(142). Yach, D., Hawkes, C., Gould, L., & Hofman, K. (2004). The Global Burden of Chronic Diseases - Overcoming Impediments to Prevention and Control. The Journal of the American Medical Association, 291(21), 2616-2622. Yu, W., Ravelo, A., Wagner, T., Phibbs, C., Bhandari, A., Chen, S., & Barnett, P. (2003). Prevalence an Costs of Chronic Conditions in the VA Health Care System. Medical Care Research and Review, 60(3), 146-167. Zorgnet. (2014). Zorgpaden? Opgeroepen op februari 21, 2015, van Zorgnet: http://www.zorgnet.be/zorgpaden/ Zorgnet Vlaanderen. (2008). Solidaire gezondheidszorg - Een nieuw concept voor bevoegdheidsverdeling. Zwarenstein, M., Reeves, S., Straus, S., Pinfold, P., & Goldman, J. (2000). Case Management: Effects on Professional Practice and Health Care Outcomes. The Cochrane Library, 4.
69
70
