1
Overzichtsartikelen
Ebola: een update Ebolavirus: an update M. Tijskens, M. D’Haeye, R. Colebunders
Samenvatting Het ebolavirus behoort tot de meest virulente pathogenen voor de mens en kan binnen enkele dagen tot acute hemorragische koorts en tot de dood leiden. Ondanks de aanzienlijk toegenomen kennis van het virus, bestaat er meer dan 35 jaar na de ontdekking nog steeds geen specifieke therapie of vaccinatie voor. Naar aanleiding van de recente ebola-uitbraak in Uganda en in de Democratische Republiek Congo, wordt er hier een overzicht gegeven van wat er tot nu toe over het virus bekend is. (Tijdschr Infect 2013;8:13-21)
Summary The Ebola virus is one of the most virulent pathogens of mankind and can lead to acute hemorrhagic fever and death within a few days. Thirty-five years after its discovery, there’s still no specific treatment or vaccination despite the significant increase in knowledge about the virus. After the recent Ebola-outbreaks in Uganda and the Democratic Republic of Congo, we give you an overview of the knowledge that has been acquired about the virus so far.
Inleiding Het ebolavirus behoort, samen met het marburg-virus, tot de filovirussen (zie Figuur 1 op pagina 14). Deze virussen kunnen ernstige virale hemorragische koorts veroorzaken bij mensen en niet-menselijke primaten. De hoge mortaliteit in combinatie met de afwezigheid van een specifieke behandeling en vaccinatie maakt
van het virus een gevreesd pathogeen in de endemische regio’s van Centraal-Afrika.1 In dit artikel worden vooral infecties veroorzaakt door het ebolavirus besproken, maar er wordt ook regelmatig verwezen naar ervaringen met het marburgvirus aangezien op het vlak van klinische manifestaties en epidemiologie, beide infecties gelijkaardige kenmerken vertonen.2
Auteurs: M. Tijskens, student geneeskunde, mw. M. D’Haeye, student geneeskunde, Faculteit Geneeskunde, Universiteit Antwerpen, prof. R. Colebunders, infectieziekten en tropische geneeskunde, departement Klinische Wetenschappen, Instituut voor Tropische Geneeskunde en vakgroep Epidemiologie en Sociale geneeskunde, Universiteit Antwerpen. Correspondentie graag richten aan: prof. R. Colebunders, infectieziekten en tropische geneeskunde, departement Klinische Wetenschappen, Instituut voor Tropische Geneeskunde en vakgroep Epidemiologie en Sociale geneeskunde, Nationalestraat 155, 2000 Antwerpen, België, tel.nr: +32 32 47 64 26, e-mailadres:
[email protected]. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Trefwoorden: ebolavirus, filovirus, marburgvirus, Uganda. Keywords: Ebola virus, Filo virus, Marburg virus, Uganda. Ontvangen 04 oktober 2012, geaccepteerd 02 januari 2013.
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
vol 8 - nr. 1 - 2013
13
Overzichtsartikelen
Reston ebolavirus (REBOV) afkomstig uit de Filipijnen. Deze species werd in 1989 geïsoleerd uit geïmporteerde Java-apen (Macaca fascicularis) die in een quarantaine-eenheid werden gehouden in Reston (Virginia, Verenigde Staten).8 Recent werd ontdekt dat varkens in de Filipijnen kunnen fungeren als gastheer van het REBOV. Hoewel deze ebola-soort tot nu toe niet geassocieerd werd met ziekte bij de mens, leidde deze ontdekking tot ongerustheid met betrekking tot de voedselveiligheid.9
1 Figuur 1. Electronmicroscopisch beeld van een filovirus.
Ontdekking In 1976 leiden uitbraken van hemorragische koorts in twee Afrikaanse buurlanden, Sudan en Zaïre (de huidige Democratische Republiek Congo; DRC) tot de ontdekking van een tot dan toe onbekend etiologisch agens. Het werd het ebolavirus genoemd, naar een rivier in het noordwesten van de DRC.3,4 Meteen was duidelijk dat dit virus nauw verwant was aan het in 1967 ontdekte marburgvirus, dat al dodelijke slachtoffers had geëist in Europa. Pas jaren later ontdekte men dat deze ebola-uitbraken werden veroorzaakt door twee verschillende species van het ebolavirus: het Sudan ebolavirus (SEBOV) en het Zaïre ebolavirus (ZEBOV).5 In 1994 werd met het Côte d’Ivoire ebolavirus (CIEBOV) een nieuwe species geïdentificeerd, nadat een biologe ziek werd na een autopsie op een besmette chimpansee uit het Tai Forest reservaat in Ivoorkust.6 De tot op heden laatst ontdekte species kreeg de naam Bundibugyo ebolavirus (BEBOV), naar het Ugandese district waar het in 2007 voor een grote uitbraak van het virus zorgde.7 In tegenstelling tot de vier Afrikaanse species, is het
14
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
Ebola-epidemieën bij mensen en niethumane primaten Sinds de ontdekking van het ebolavirus in 1976 zijn er verschillende uitbraken en afzonderlijke gevallen van ebola beschreven (zie Tabel 1). In 2012 vonden er twee afzonderlijke uitbraken van het virus plaats in Uganda en de DRC. Op 28 juli 2012 rapporteerde het Ugandese Ministerie van Gezondheid een uitbraak van ebola-hemorragische koorts in het Kibaale district in het westen van het land. Op 3 september waren er 24 menselijke gevallen (waarschijnlijke en bevestigde gevallen) beschreven, waarvan er 17 fataal waren. Laboratoriumonderzoek op bloedstalen, die uitgevoerd werden door het Uganda Virus Research Institute (UVRI) en de U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in de Verenigde Staten, bevestigde het voorkomen van het ebolavirus bij elf van deze patiënten. De laatste patiënt met een bevestigde ebola-infectie werd na herstel op 24 augustus ontslagen uit het ziekenhuis. Alle personen waarvan bekend was dat zij in contact kwamen met de waarschijnlijke en bevestigde patiënten met ebola, werden gedurende de aanbevolen 21 dagen opgevolgd. Geen enkele van deze personen ontwikkelde de ziekte. In augustus 2012 ontstond er ook een ebola-uitbraak in de Oostelijke provincie van de DRC. Deze stond echter los van de uitbraak in Uganda aangezien beide uitbraken veroorzaakt werden door een ander species: SEBOV in Uganda en BEBOV in de DRC. Volgens een rapport van het Congolese Ministerie van Gezondheid op 24 oktober, waren tot dan toe 52 gevallen (35 bevestigd en 17 waarschijnlijk) gemeld. Van deze 52 patiënten waren er reeds 25 overleden, waarvan 12 met een bevestigde ebola-infectie. Een premature baby geboren in het isolatiecentrum van Isiro (de hoofdstad van het district Haut-Uele in het
vol 8 - nr. 1 - 2013
1 Tabel 1. Ebola-epidemieën bij mensen en niet-menselijke primaten. Jaar
Land
Regio
Ebolaspecies
Gerapporteerd aantal menselijke gevallen
Gerapporteerd aantal (%) doden
1976
Zaïre (huidig DRC1)
Yambuku
ZEBOV2
318
280 (88%)
1976
Soedan
Nzara, Maridi
SEBOV3
284
151 (53%)
1976
Engeland
Laboratorium
SEBOV
1
0 (0%)
1977
Zaïre (huidig DRC)
Tandala
ZEBOV
1
1 (100%)
1979
Soedan
Nzara, Maridi
SEBOV
34
22 (65%)
1989
VSA4
Laboratorium
REBOV5
0
0 (0%)
1990
VSA
Laboratorium
REBOV
4
0 (0%)
1989-1990
Filippijnen
Laboratorium
REBOV
3
0 (0%)
1992
Italië
Laboratorium
REBOV
0
0 (0%)
1994
Gabon
Mékouka
ZEBOV
52
31 (60%)
1994
Ivoorkust
Tai Forest
CIEBOV
1
0 (0%)
1995
DRC (voormalig Zaïre)
Kikwit
ZEBOV
315
250 (81%)
1996
Gabon
Mayibout
ZEBOV
37
21 (57%)
1996-1997
Gabon
Booué
ZEBOV
60
45 (74%)
1996
Zuid-Afrika
Johannesburg
ZEBOV
2
1 (50%)
1996
VSA
Laboratorium
REBOV
0
0 (0%)
1996
Filippijnen
Laboratorium
REBOV
0
0 (0%)
2000-2001
Uganda
Gulu
SEBOV
425
224 (53%)
2001-2002
Gabon
Grensgebied nabij RC
ZEBOV
65
53 (82%)
2001-2002
RC
Grensgebied nabij Gabon
ZEBOV
57
43 75%)
2002-2003
RC
Mbomo en Kéllé
ZEBOV
143
128 (90%)
2003
RC
Mbomo
ZEBOV
35
29 (83%)
2004
Soedan
Yambio
SEBOV
17
7 (41%)
2007
DRC (voormalig Zaïre)
Kasai
ZEBOV
264
187 (71%)
2007-2008
Uganda
Bundibugyo
BEBOV8
131
42 (37%)
2008
Filippijnen
Varkensboerderij
REBOV
6
0 (0%)
2008-2009
DRC (voormalig Zaïre)
Kasai
ZEBOV
32
15 (47%)
2011
Uganda
Luwero
SEBOV
1
1 (100%)
2012
Uganda
Kibaale
SEBOV
24
17 (71%)
2012 (tot 24 oktober)
DRC
Isiro
BEBOV
52
25 (48%)
6
1 DRC= Democratische Republiek Congo, 2ZEBOV= Zaïre ebolavirus, 3SEBOV= Sudan ebolavirus, 4VSA= Virginia, Verenigde Staten, 5REBOV= Reston ebolavirus, 6CIEBOV=Côte d’Ivoire ebolavirus, 7RC=Republiek Congo, 8 BEBOV=Bundibugyo ebolavirus.
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
vol 8 - nr. 1 - 2013
15
Overzichtsartikelen
noorden van Congo-Kinshasa), het epicentrum van de uitbraak, uit een met ebola geïnfecteerde moeder, was één van de overledenen. Sinds de ontdekking van het ebolavirus in 1976 was dit de eerste keer dat een zwangere vrouw met ebola beviel van een levend kind.10
van de DCR in de periode 1971-1997, (in 1976 bedroeg de gemiddelde incubatietijd 6,3 dagen bij casussen te wijten aan injectie versus 9,5 dagen bij deze casussen te wijten aan nauw contact. De ‘casefatality ratio’ bedroeg respectievelijk 100% (85 van de 85) en 80% (119 van de 149).17
Etiologisch agens De filovirus-familie (Filoviridae) behoort tot de orde van de Mononegavirales en bevat slechts twee genera: het ebolavirus en het marburgvirus. Het betreft virussen met een filamenteuze enveloppe die een enkele streng RNA-genoom bevat. Het is deze draadvormige morfologie waaraan de virusfamilie haar naam ontleent.10
Pathogenese Antigeen-presenterende cellen (APC) ter hoogte van de plaats van de infectie, zoals monocyten/macrofagen en dendritische cellen, zijn de eerste doelwitten van het ebolavirus.18,19 Door hun uitgebreide distributie en mobiliteit zijn deze cellen waarschijnlijk verantwoordelijk voor de virale uitzaaiing en systemische infectie.20 Intense virale replicatie vindt vervolgens plaats in secundaire lymfoïde organen en in de lever. Daarna verspreidt het virus zich naar de hepatocyten, endotheelcellen, fibroblasten en sommige epitheelcellen.21,22 De virale proteïnen VP24 en VP35 zorgen voor een inhibitie van het type I interferon (IFN)-productie door de gastheer. Deze onderdrukking van het aangeboren immuunsysteem heeft een explosieve vermenigvuldiging van het virus tot gevolg.23-27 De uitgebreide infectie van APC leidt tot een gewijzigde immuunrespons en ongecontroleerde mediatorenvrijstelling. Deze zogenoemde ‘cytokine storm’ draagt op verschillende manieren bij aan de pathogenese: aantrekken van inflammatoire cellen naar de plaats van infectie wat kan leiden tot weefselschade, induceren van coagulopathie en toename van de endotheelpermeabiliteit en vasculaire lekkage.19,28-30 Daarnaast treedt er een onderdrukking van het verworven immuunsysteem op door een massieve apoptose van T-lymfocyten. Aangezien lymfocyten niet geïnfecteerd worden door het ebolavirus, kan dit niet verklaard worden door een rechtstreeks viraal cytopathogeen effect, maar is dit waarschijnlijk te wijten aan interacties met geïnfecteerde APC en vrijgestelde mediatoren.31-34 Het geheel van deze factoren kan uiteindelijk leiden tot multi-orgaan falen, shock en sterfte.
Reservoir Er bestaat nog steeds geen zekerheid over het natuurlijke reservoir van het ebolavirus, verschillende wetenschappelijke studies wijzen echter in de richting van vleermuizen. Antilichamen en nucleotidesequenties specifiek voor ZEBOV werden gedetecteerd in lever en milt van drie fruitvleermuis species in de Republiek Gabon (Afrika) en de Republiek Congo (RC): Hypsignathus monstrosus, Epomops franquetti en Myonycteris torquata.12,13 Daarnaast bracht een studie de ebola-uitbraak van 2007 in Luebo in de DRC in verband met een massieve migratie van fruitvleermuizen.14 Transmissie Het ebolavirus kan worden overgedragen door nauw contact met lichaamsvochten, zoals kan gebeuren bij de verzorging van patiënten of tijdens rituele lijkenwassing door familieleden van de overledene. Het virus werd aangetoond bij klinische specimens verkregen uit bloed, speeksel, feces, semen, moedermelk, tranen, alsmede uit huiduitstrijkjes.15 Daarnaast is ook transcutane overdracht mogelijk door hergebruik van besmette injectienaalden.3,4 Aerosoltransmissie van het ebolavirus komt in de natuur waarschijnlijk niet voor, maar kan wel optreden onder laboratoriumomstandigheden. Anderzijds vreest men deze transmissieroute bij eventueel gebruik van het ebolavirus als biologisch wapen.16 Bij de mens lijkt de transmissieroute het verloop en het beloop van de ziekte te bepalen: bij de ebolauitbraak in de Republiek Zaïre, de historische naam
16
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
Klinische symptomen Na een incubatieperiode van 2-21 dagen (gemiddeld 4-9 dagen) treden meestal abrupt aspecifieke symptomen op zoals koorts, algemene malaise, hoofdpijn, artralgie en myalgie. Daarna verergert het klinisch
vol 8 - nr. 1 - 2013
1 C o n t ac t p u n t Wo r l d H ea l t h O rg a n iz at i o n ( W H O) WHO reference and Research centre for Arboviruses and hemorrhagic fever viruses Erasmus Medisch Centrum, afdeling Virologie, Dr. Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam, tel. nr.: 010 703 34 31. Buiten kantooruren kunt u de dienstdoende viroloog bereiken via: 010 703 92 22.
beeld met symptomen die wijzen op een systemische infectie: gastro-intestinale (abdominale pijn, nausea, diarree), respiratoire (hoesten, dyspneu, pijn ter hoogte van keel en thorax), vasculaire (conjunctivale injectie, oedeem, orthostatische hypotensie) en neurologische verschijnselen (prostratie, verwardheid, coma). Hemorragische verschijnselen verschillen in ernst en locatie en treden meestal op wanneer de ziekte het hoogtepunt heeft bereikt. Men onderscheidt petechiën, ecchymosen, epistaxis, melena, hematemesis, ongecontroleerde bloedingen ter hoogte van venapunctieplaats, mucosale bloedingen en post-mortem bewijs van viscerale hemorragische effusies.1,35-37 De virulentie van het ebolavirus is variabel en afhankelijk van het soort. Infecties met ZEBOV hebben de hoogste ‘case-fatality ratio’ (80-90%), gevolgd door infecties met SEBOV (40-65%). Op basis van de tot op heden enige uitbraak van BEBOV, wordt de ‘casefatality ratio’ van deze species geschat op 25%. Voor CIEBOV is slechts één geval bekend, waarbij de patiënt niet aan de ziekte is overleden. REBOV is waarschijnlijk niet pathogeen voor de mens.38 Kenmerkend sterven patiënten met de fatale ziekte tussen dag zes en 16 aan hypovolemische shock en multi-orgaanfalen. Hemorragieën kunnen ernstig zijn, maar komen slechts voor bij minder dan de helft van de patiënten. Bij de niet-fatale gevallen treedt een verbetering van de symptomen op rond dag 6-11. Dit is ongeveer het moment waarop antilichamen aantoonbaar zijn in het serum.1,39 De convalescentie is langdurig en gaat dikwijls gepaard met verschijnselen zoals myelitis, recurrente hepatitis, psychose of uveïtis.1,40 Zwangere vrouwen hebben een verhoogd risico op spontane abortus.41
Diagnose De klinische differentiaaldiagnose van ebola is moeilijk wanneer een geïsoleerd geval zich voordoet. In
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
gebieden die endemisch zijn voor het ebolavirus zijn er immers verschillende andere pathogenen die koorts en bloedingsverschijnselen kunnen veroorzaken. Klinisch lijkt er geen verschil te zijn tussen symptomen veroorzaakt door het ebola- en het marburgvirus. Bij de voornaamste andere oorzaken horen malaria, viscerale leishmaniase, meningokokkensepsis, pest, borreliose, tyfus, leptospirose, gele koorts, rift-valleykoorts, mazelen, virale hepatitis en lassa-koorts. Wanneer zich echter een cluster van hemorragische gevallen voordoet, in familieverband of ziekenhuismilieu, is het vermoeden van een virale hemorragische koorts groot. Onmiddellijk moeten dan de nodige beschermingsmaatregelen getroffen worden tot de diagnose gesteld is. Wanneer een geval van het ebolavirus wordt vermoed, wordt een bloedstaal van de patiënt naar een biosafety level-4 laboratorium gestuurd voor diagnostische bevestiging.42 Momenteel worden real-time polymerase kettingreactie (‘polymerase chain reaction’; PCR) en ELISA-antigeen detectie gebruikt om een acute infectie te diagnosticeren. Viraal antigeen en nucleïnezuur kan in het bloed gedetecteerd worden vanaf dag drie tot zestien dagen na de eerste symptomen.40 Voor het detecteren van antilichamen gebruikt men meestal direct IgG en IgM ELISA’s en IgM capture ELISA. IgM-antilichamen kunnen op zijn vroegst twee dagen na het optreden van symptomen verschijnen en verdwijnen tussen 30 en 168 dagen na de infectie. IgG-antilichamen ontstaan tussen dag 6 en 18 na het optreden van de symptomen en blijven verschillende jaren aanwezig.40 In Nederland zal men bij een vermoeden van een filovirus-infectie een beroep doen op het WHO Reference and Research Centre for Arboviruses and Hemorrhagic Fever Viruses, Erasmus Medisch Centrum, afdeling Virologie te Rotterdam. Daarbij is
vol 8 - nr. 1 - 2013
17
Overzichtsartikelen
2 Figuur 2. Lijk van een persoon overleden ten gevolge van ebola wordt opgehaald door een team vrijwilligers van het Rode Kruis tijdens de ebola uitbraak in Kikwit 1995.
het noodzakelijk dat er vooraf overleg plaatsvindt over het type materiaal, de verpakkingswijze van transport en wijze van inactivatie van eventueel aanwezig virus in het betreffende materiaal. Dit laatste kan gebeuren door toevoeging van Triton® X-100 of door verhitting tot 56°C.
Behandeling Er bestaat tot dusver geen specifieke behandeling voor het ebolavirus. Ribavirine, een antiviraal middel dat gebruikt wordt bij de behandeling van virale hemorragische koortsen veroorzaakt door arenavirussen en bunyavirussen, is niet werkzaam tegen filovirussen.43,44 Momenteel bestaat de standaard behandeling in Afrika uit een intensieve ondersteunende verzorging. Deze omvat orale medicatie en rehydratatie, voedingssupplementen en psychosociale ondersteuning. De medicatie dient voor het verlichten van symptomen zoals nausea, braken, dyspepsie, angst, agitatie, verwardheid en pijn. Aangezien er in Afrika vaak een gebrek is aan degelijk laboratoriumonderzoek voor het uitsluiten van andere ziekten, geeft men empirisch ook anti-malariabehandeling en een combinatie van anti-
18
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
biotica. Parenterale toediening van vloeistoffen en eventueel transfusies zijn belangrijk voor het voorkomen van shock en nierfalen. Deze zijn echter niet altijd mogelijk in de rurale gebieden waar de ebolauitbraken zich voordoen. Het probleem is dat we enerzijds optimale behandeling willen aanbieden aan patiënten, maar dat we anderzijds willen vermijden dat gezondheidswerkers door invasieve procedures besmet worden, bijvoorbeeld door een prik-accident.45,46 De vitale parameters en de vloeistofbalans moeten zorgvuldig opgevolgd worden, maar ook dit is praktisch niet altijd mogelijk. Toekomst Er wordt momenteel intensief gezocht naar innovatieve behandelingen voor filovirus-infecties. In een recente studie kregen vier Java-apen binnen 24 uur na besmetting met het ebolavirus, gedurende een periode van drie dagen een combinatie van monoklonale antilichamen tegen bepaalde glycoproteïnen van de enveloppe van het ebolavirus. Al deze apen herstelden volledig zonder restverschijnselen in tegenstelling tot de controle-apen die allen stierven.47 Deze studie toont aan dat het in de toekomst mogelijk moet zijn om ook bij de mens dergelijke monoklonale
vol 8 - nr. 1 - 2013
1 Tabel 2. Vermoedelijk geval van virale hemorragische koorts. Een acuut febriele ziekte (>38,5°C) met één of meer van de volgende symptomen:
En minstens één van de volgende criteria:
— hoofdpijn — rigor — malaise — myalgie — arthralgie — conjunctivitis — flushing — pharyngitis — abdominale pijn (met/zonder initiële diarree) — nausea (met/zonder overgeven) — rash (moeilijk te zien op een zwarte huid)
—b innen de afgelopen 21 dagen voor het begin van de ziekte in een endemische regio zijn geweest —b innen de afgelopen 21 dagen voor het begin van de ziekte in contact zijn geweest met een persoon die vermoedelijk virale hemorragische koorts heeft — binnen de afgelopen 21 dagen voor het begin van de ziekte in contact zijn geweest met een mogelijks besmette dieren — binnen de afgelopen 21 dagen voor het begin van de ziekte in een laboratorium hebben gewerkt waar mogelijks contact met geïnfecteerd materiaal heeft plaatsgevonden — overlijden binnen vier weken na het begin van de ziekte
antistoffen te gebruiken als post-‘exposure prophylaxis’, na bijvoorbeeld een prikaccident met een besmette naald.
Preventie en controle De basis voor preventie en controle van de epidemie is de onderbreking van virusoverdracht door direct contact tussen personen. Strikte toepassing van verpleegkundige technieken, ‘barrier nursing’ genaamd, speelt hierbij een grote rol. Door gebruik van handschoenen, overschorten, chirurgische maskers, brillen en overschoenen, wordt het contact met lichaamsvochten vermeden. Het is cruciaal om de zieke te isoleren: ofwel op een isolatie-eenheid in het ziekenhuis indien mogelijk, ofwel in een afzonderlijke kamer in afgelegen rurale gebieden. Eén enkel familielid, met voldoende protectiemateriaal, dient de zorg van de zieke op zich te nemen. Alle voorwerpen die in contact kwamen met lichaamsvochten alsmede de door de patiënt gebruikte voorwerpen, moeten ontsmet worden met een natriumhypochloriet oplossing. Een zo snel mogelijke sensibilisering van de lokale bevolking is essentieel. Tijdens ebolavirus-epidemieën dienen inspuitingen, perfusies en heelkundige ingrepen beperkt te worden en steeds met steriel materiaal en het nodige protectiemateriaal te gebeuren. Lijken dienen met bijzondere voorzorgen opgehaald en begraven te worden door een speciaal hiervoor opgeleid team om
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
overdracht via rituele lijkenwassing te verhinderen (zie Figuur 2). Alle gevallen van ebolavirus of verdacht van ebola dienen gemeld te worden aan de gezondheidsoverheid.
Risico voor Europa In Nederland overleed in 2008 een vrouw aan de gevolgen van een marburg-infectie die ze had opgelopen in een Ugandese grot die bevolkt werd door vleermuizen.50 Deze recente casus toont aan dat ook de Europese medische diensten alert moeten zijn voor de mogelijkheid van een door filovirus veroorzaakte hemorragische koorts. Tot nu toe zijn er slechts twee Europese gevallen van ebola bij de mens beschreven. In 1976 raakte een onderzoeker van het Engelse Microbiological Research Establishment besmet met het virus na een prikaccident met een besmette naald.48 De tot op heden enige beschreven CIEBOV-infectie was bij een Zwitserse wetenschapster in 1994. Zij werd gerepatrieerd en behandeld in Zwitserland. Ondanks de laattijdige diagnose van ebola deden zich geen secundaire infecties voor. Dit was te danken aan de strikte toepassing van ‘barrier nursing’.6 Deze gevallen tonen aan dat reizigers een filovirus-infectie kunnen importeren naar Europa. Door het lage aantal uitbraken is dit risico vrij klein. Anderzijds stijgt het aantal reizigers naar gebieden endemisch voor filovirussen. Daarom is het belangrijk dat artsen in Europa het ziektebeeld kennen, om deze personen tijdig te isoleren.
vol 8 - nr. 1 - 2013
19
Overzichtsartikelen
Hierbij kan gedacht worden aan een patiënt die koorts vertoont van onduidelijke herkomst met een snelle achteruitgang van de gezondheidstoestand van de patiënt met of zonder bloedingen na terugkeer uit een endemisch gebied. Voor een overzicht van de voornaamste aanwijzingen waarbij een arts zou kunnen denken aan de mogelijkheid op een filovirusinfectie, wordt naar Tabel 2 op pagina 19 verwezen. Ten slotte bestaat het theoretische risico dat een genetisch gemanipuleerd filovirus, dat ook door de lucht kan worden overgedragen, ooit gebruikt zou worden als biologisch wapen.16
of Ebola virus based on oligonucleotide mapping of RNA. J Infect Dis 1983;147(2):272-5. 6. Le Guenno B, Formenty P, Wyers M, et al. Isolation and partial characterisation of a new strain of Ebola virus. Lancet. 1995;345(8960):1271-4. 7. Towner JS, Sealy TK, Khristova ML, et al. Newly discovered ebola virus associated with hemorrhagic fever outbreak in Uganda. PLoS pathogens. 2008;4(11):e1000212. 8. Jahrling PB, Geisbert TW, Dalgard DW, et al. Preliminary report: isolation of Ebola virus from monkeys imported to USA. Lancet. 1990; 335(8688):502-5. 9. Barrette RW, Metwally SA, Rowland JM, et al. Discovery of swine as a host for the Reston ebolavirus. Science. 2009;325(5937):204-6. 10. Pro Med Mail. Te raadplegen op: www.promedmail.org, keyword
In Europa kan een patiënt met ebola op een Intensive Care-afdeling worden opgenomen met de mogelijkheid om elektrolyten, hemodynamische stoornissen en diffuse intravasale stolling te laten corrigeren en zuurstof toegediend te krijgen. Zelfs de beste zorg op de Intensive Care is echter geen garantie voor overleving. Een deugdelijke strategie moet dan ook worden bepaald. Belangrijk is dat bij een vermoedelijk geval van een filovirus met hemorragische koorts een strikt isolatieprotocol gevolgd zou moeten worden. Ook dient een nationaal uitbraak respons-team te worden samengesteld, bestaande uit artsen, microbiologen, virologen, specialisten in volksgezondheid enzovoorts. Om de situatie het hoofd te bieden, zouden de taken van dit team moeten bestaan uit het inschatten van de gezondheidsrisico’s voor de bevolking, risicoclassificatie van mensen die in contact kwamen met een besmet persoon, het opstellen van richtlijnen voor verdere follow-up, het verlenen van informatie aan professionals en de media, en ten slotte het monitoren van de crisisrespons. De opvolging van personen met een risicocontact moet, rekening houdend met de incubatietijd, duren tot ten minste 21 dagen na de laatst mogelijke blootstelling.49
Ebola, geraadpleegd op 19 november 2012. 11. CDC. Te raadplegen op: www.cdc.gov/ncidod/dvrd/spb/mnpages/ dispages/ebola/ebolatable.htm. Geraadpleegd op 19 november 2012. 12. Leroy EM, Kumulungui B, Pourrut X, et al. Fruit bats as reservoirs of Ebola virus. Nature. 2005;438(7068):575-6. 13. Pourrut X, Delicat A, Rollin PE, et al. Spatial and temporal patterns of Zaire ebolavirus antibody prevalence in the possible reservoir bat species. J Infect Dis 2007;196 Suppl 2:S176-83. 14. Leroy EM, Epelboin A, Mondonge V, et al. Human Ebola outbreak resulting from direct exposure to fruit bats in Luebo, Democratic Republic of Congo, 2007. Vector Borne Zoonotic Dis 2009;9(6):723-8. Epub 2009/03/28. 15. Bausch DG, Towner JS, Dowell SF, et al. Assessment of the risk of Ebola virus transmission from bodily fluids and fomites. J Infect Dis 2007; 196 Suppl 2:S142-7. 16. Leffel EK, Reed DS. Marburg and Ebola viruses as aerosol threats. Biosecurity and bioterrorism : biodefense strategy, practice, and science. 2004;2(3):186-91. 17. Breman J. The epidemiology of Ebola haemorrhagic fever in Zaire. In: Pattyn S, editor. Ebola Virus Haemorrhagic Fever. Amsterdam: Elsevier/ North-Holland; 1978:103-24. 18. Mahanty S, Hutchinson K, Agarwal S, et al. Cutting edge: impairment of dendritic cells and adaptive immunity by Ebola and Lassa viruses. J Immunol 2003;170(6):2797-801. 19. Stroher U, West E, Bugany H, et al. Infection and activation of monocytes by Marburg and Ebola viruses. J Virol 2001;75(22):11025-33. 20. Geisbert TW, Hensley LE, Larsen T, et al. Pathogenesis of Ebola
Referenties
hemorrhagic fever in cynomolgus macaques: evidence that dendritic cells
1. Sanchez A. Filoviridae: Marburg and Ebola viruses. In: Knipe D, editor.
are early and sustained targets of infection. Am J Pathol 2003;
Fields virology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006:1409-48.
163(6):2347-70.
2. Feldmann H, Geisbert TW. Ebola haemorrhagic fever. Lancet 2011;
21. Ryabchikova EI, Kolesnikova LV, Luchko SV. An analysis of features of
377(9768):849-62. Epub 2010/11/19.
pathogenesis in two animal models of Ebola virus infection. J Infect Dis
3. Ebola haemorrhagic fever in Sudan, 1976. Report of a WHO/International
1999;179 Suppl 1:S199-202.
Study Team. Bulletin of the World Health Organization. 1978;56(2):247-70.
22. Baskerville A, Fisher-Hoch SP, Neild GH, et al. Ultrastructural pathology
4. Ebola haemorrhagic fever in Zaire, 1976. Bulletin of the World Health
of experimental Ebola haemorrhagic fever virus infection. J Pathol
Organization. 1978;56(2):271-93.
1985;147(3):199-209.
5. Cox NJ, McCormick JB, Johnson KM, et al. Evidence for two subtypes
23. Chang TH, Kubota T, Matsuoka M, et al. Ebola Zaire virus blocks type
20
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
vol 8 - nr. 1 - 2013
1 I interferon production by exploiting the host SUMO modification machi-
disease. J Infect Dis 1999;179 Suppl 1:ix-xvi.
nery. PLoS pathogens. 2009;5(6):e1000493.
37. Feldmann H, Geisbert T, Kawaoka Y. Filoviruses: recent advances and
24. Basler CF, Wang X, Muhlberger E, et al. The Ebola virus VP35 protein
future challenges. J Infect Dis 2007;196 Suppl 2:S129-30.
functions as a type I IFN antagonist. Proc Natl Acad Sci U S A 2000;
38. Kuhn J. Filoviruses: a compendium of 40 years of epidemiological,
97(22):12289-94.
clinical, and laboratory studies. Wien: Springer 2008.
25 Fabozzi G, Nabel CS, Dolan MA, et al. Ebolavirus proteins suppress the
39. Ksiazek TG, West CP, Rollin PE, et al. ELISA for the detection of antibo-
effects of small interfering RNA by direct interaction with the mammalian
dies to Ebola viruses. J Infect Dis 1999;179 Suppl 1:S192-8.
RNA interference pathway. J Virol 2011;85(6):2512-23.
40. Rowe AK, Bertolli J, Khan AS, et al. Clinical, virologic, and immunologic
26. Reid SP, Valmas C, Martinez O, et al. Ebola virus VP24 proteins inhibit
follow-up of convalescent Ebola hemorrhagic fever patients and their
the interaction of NPI-1 subfamily karyopherin alpha proteins with activated
household contacts, Kikwit, Democratic Republic of the Congo. Commis-
STAT1. J Virol 2007;81(24):13469-77.
sion de Lutte contre les Epidemies a Kikwit. The J Infect Dis 1999;179
27. Reid SP, Leung LW, Hartman AL, et al. Ebola virus VP24 binds karyop-
Suppl 1:S28-35.
herin alpha1 and blocks STAT1 nuclear accumulation. J Virol 2006;
41. Mupapa K, Mukundu W, Bwaka MA, et al. Ebola hemorrhagic fever and
80(11):5156-67.
pregnancy. J Infect Dis 1999;179 Suppl 1:S11-2.
28. Geisbert TW, Young HA, Jahrling PB, et al. Mechanisms underlying
42. Casillas AM, Nyamathi AM, Sosa A, et al. A current review of Ebola
coagulation abnormalities in ebola hemorrhagic fever: overexpression of
virus: pathogenesis, clinical presentation, and diagnostic assessment. Biol
tissue factor in primate monocytes/macrophages is a key event. J Infect
Res Nurs 2003;4(4):268-75.
Dis2003;188(11):1618-29.
43. Huggins JW. Prospects for treatment of viral hemorrhagic fevers with
29. Feldmann H, Bugany H, Mahner F, et al. Filovirus-induced endothelial
ribavirin, a broad-spectrum antiviral drug. Rev Infect Dis 1989;11 Suppl
leakage triggered by infected monocytes/macrophages. J Virol 1996;
4:S750-61.
70(4):2208-14.
44. Ignatyev G, Steinkasserer A, Streltsova M, et al. Experimental study on
30. Gerszten RE, Garcia-Zepeda EA, Lim YC, et al. MCP-1 and IL-8 trigger
the possibility of treatment of some hemorrhagic fevers. J Biotechnol
firm adhesion of monocytes to vascular endothelium under flow conditions.
2000;83(1-2):67-76.
Nature 1999;398(6729):718-23.
45. Roddy P, Colebunders R, Jeffs B, et al. Filovirus hemorrhagic fever
31. Wauquier N, Becquart P, Padilla C, et al. Human fatal zaire ebola virus
outbreak case management: a review of current and future treatment options.
infection is associated with an aberrant innate immunity and with massive
J Infect Dis 2011;204 Suppl 3:S791-5.
lymphocyte apoptosis. PLoS neglected tropical diseases 2010;4(10).
46. Jeffs B, Roddy P, Weatherill D, et al. The Medecins Sans Frontieres
32. Baize S, Leroy EM, Mavoungou E, et al. Apoptosis in fatal Ebola infection.
intervention in the Marburg hemorrhagic fever epidemic, Uige, Angola, 2005.
Does the virus toll the bell for immune system? Apoptosis : an international
I. Lessons learned in the hospital. J Infect Dis 2007;196 Suppl 2:S154-61.
journal on programmed cell death 2000;5(1):5-7.
47. Qiu X, Audet J, Wong G, et al. Successful treatment of ebola virus-
33. Baize S, Leroy EM, Georges-Courbot MC, et al. Defective humoral
infected cynomolgus macaques with monoclonal antibodies. Sci Transl
responses and extensive intravascular apoptosis are associated with fatal
Med 2012;4(138):138ra81 Epub 2012/06/16.
outcome in Ebola virus-infected patients. Nat Med 1999;5(4):423-6.
48. Emond RT, Evans B, Bowen ET, et al. A case of Ebola virus infection.
34. Reed DS, Hensley LE, Geisbert JB, et al. Depletion of peripheral blood
BMJ 1977;2(6086):541-4.
T lymphocytes and NK cells during the course of ebola hemorrhagic Fever
49. Timen A, Koopmans MP, Vossen AC, et al. Response to imported case
in cynomolgus macaques. Viral Immunol 2004;17(3):390-400.
of Marburg hemorrhagic fever, the Netherland. Emerg Infect Dis 2009;
35. Pattyn S. Ebola virus haemorrhagic fever. Amsterdam: Elsevier, North-
15(8):1171-5 Epub 2009/09/16.
Holland; 1978.
50. World Health Organization. Viral haemorrhagic fever in imported monkeys.
36. Peters CJ, LeDuc JW. An introduction to Ebola: the virus and the
Wkly Epidemiol Rec. 1992:67(24):183.
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
vol 8 - nr. 1 - 2013
21
