Early Identification and Intervention in Children at Risk for Reading Difficulties A.G.F.M. Regtvoort
Samenvatting Leren lezen is een proces dat zich voor de meeste kinderen volgens een vast patroon over verschillende jaren heen voltrekt. Als kleuter ontwikkelen zij geleidelijk het besef dat een woord is op te splitsen in (losse) klanken. Taalspelletjes helpen daarbij. Dat elke klank weergegeven kan worden met een eigen teken, en dat met dezelfde tekens ook andere woorden gevormd kunnen worden, het zogenaamde alfabetisch principe, moet hen expliciet geleerd worden. In Nederland is het gebruikelijk dat de formele leesinstructie begint in groep 3 van het basisonderwijs. Halverwege het schooljaar zijn de meeste klank-tekenkoppelingen geleerd en lezen kinderen eenvoudige woorden en zinnen. Daarna kan het heel snel gaan. Met meer oefenen kost lezen op den duur zo weinig inspanning dat het een geautomatiseerde vaardigheid is geworden: je kunt niet meer níet lezen bij het zien van een tekst. Foutloos en vloeiend leren lezen is echter niet voor alle kinderen zo vanzelfsprekend. Voor sommigen is leren lezen een dagelijkse strijd die zij geacht worden te winnen: in een geletterde maatschappij moet elk kind kunnen lezen. Ongeveer vijf procent van de bevolking heeft zulke ernstige leesproblemen dat er sprake is van dyslexie. Voor een kind met een dyslectisch familielid in de eerste of tweede lijn is de kans om zelf ernstige lees en/of spellingproblemen te ontwikkelen veel hoger dan 5%, schattingen lopen uiteen van 20 tot 35%. Hoewel het merendeel van de kinderen met een familiair risico op dyslexie geen problemen met leren lezen zal ondervinden, is dyslexie in de familie een niet te negeren signaal. Onder dyslexieonderzoekers is er brede consensus dat het dyslectische brein functioneel en structureel verschilt van het brein van een goede lezer, en dat een probleem in de verwerking van spraakklanken (fonologisch tekort), de kern van de leerstoornis vormt. Sensorische tekorten worden echter ook niet uitgesloten. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat kinderen met dyslexie niet alleen moeite hebben met het automatiseren van lees en spellingvaardigheden maar ook met andere vaardigheden, hetgeen eerder kan duiden op een meer algemene dan specifieke leerstoornis. Kennis van cognitieve en neurobiologische indicatoren met een voorspellende waarde voor latere leesvaardigheid biedt de mogelijkheid tot identificering en behandeling van kinderen die een verhoogde kans op problemen met het verwerven van leesvaardigheid hebben.
171
SAMENVATTING
Interventieonderzoek heeft aangetoond dat vroeg interveniëren effectiever is dan remediëren van leesproblemen. In een transparante orthografie als het Nederlands, waarin veel klank-tekenkoppelingen consistent zijn, blijkt letterkennis een belangrijke voorspeller te zijn van latere leesvaardigheid. Vroege training van het fonemisch bewustzijn (klankbewustzijn) kan de ontwikkeling van de leesvaardigheid faciliteren, maar het effect is groter als de training ook het aanleren van de klank-teken-koppelingen omvat. Over neurobiologische (risico-)indicatoren bij kinderen die nog niet kunnen lezen is veel minder bekend. Dit is met name het geval voor voorlopers van leesvaardigheid die zich niet binnen het domein van lezen manifesteren, maar bijvoorbeeld op een onderliggend niveau van auditieve en visuele informatieverwerking. In dit proefschrift wordt onderzoek naar de vroege identificatie en behandeling van kinderen met risico op latere leesproblemen beschreven. De eerste drie studies zijn uitgevoerd binnen het Dutch Dyslexia Programme. De deelnemende kinderen kwamen uit twee verschillende steekproeven, bestaande uit kinderen uit een gezin met dyslexie (N = 24, N = 32) of zonder dyslexie (N = 14). De selectie vond plaats halverwege groep 2. De kinderen die gevolgd zijn in de vierde studie, uitgevoerd binnen het programma ‘Onderwijs Bewijs I’, vormden een andere steekproef (N = 137). Screening hiervoor vond plaats begin groep 3 op basis van een cognitief risico profiel. Deze risicokinderen scoorden laag op letterkennis, fonologische vaardigheden en/of beginnende leesvaardigheden vergeleken met klasgenoten. Zij werden random verdeeld over een interventie- en een controle groep. De veronderstelling dat er bij dyslectici sprake kan zijn van een stoornis in het automatisch verwerken van informatie stond centraal in Hoofdstuk 2. Op een leeftijd dat kinderen met en zonder familiair risico nog niet hadden leren lezen, werd bij hen met elektro-encefalografie (EEG) gemeten of de herhaaldelijke verwerking van nieuwe informatie leidt tot habituatie van de hersenrespons. Op elke nieuwe of onverwachte gebeurtenis in onze omgeving, bijvoorbeeld een geluid, een aanraking, of een plaatje, reageren de hersenen met verhoogde activiteit. Bij herhaling van diezelfde gebeurtenis dooft de opgeroepen hersenrespons langzaam uit. De aanvankelijk nieuwe informatie is voldoende geleerd, de verwerking kost geen aandacht en inspanning meer en de hersenenergie komt beschikbaar voor het uitvoeren van en andere taak. Tijdens het experiment kregen alle kinderen op een monitor veertien keer kort achter elkaar dezelfde, 172
SAMENVATTING
onbekende abstracte figuur te zien. De analyse van de EEG data vond plaats nadat de kinderen hadden leren lezen. De twee groepen met en zonder risico werden aan het eind van groep 4 op basis van hun lees- en spellingvaardigheden heringedeeld in drie groepen: een risicogroep zonder leesproblemen (N = 15), een groep met leesproblemen (N = 11) en een controlegroep zonder risico of leesproblemen (N = 12). Met deze werkwijze kon een relatie gelegd worden tussen leren dat geen gerichte aandacht vereist en leren zoals bij lezen en spellen waarvoor wel gerichte aandacht nodig is. De resultaten toonden duidelijke verschillen aan tussen de drie groepen lezers in de herhaaldelijke verwerking van de figuur. Alleen de controlegroep vertoonde een afname in vroege hersenactiviteit over de veertien aanbiedingen van de figuur heen. Vergeleken met deze normaal lezende groep zonder risico reageerde de risicokinderen zonder leesproblemen bij de eerste aanbieding gemiddeld met verminderde en vertraagde vroege hersenactiviteit, die niet afnam. Dit zou kunnen duiden op een compensatiemechanisme voor een minder optimale verwerking van nieuwe informatie. Opvallender was echter dat de groep met leesproblemen op de herhaalde aanbiedingen reageerde met een toename van de vroege hersenactiviteit. Die hersenactiviteit bleek bij de eerste aanbieding van de figuur nóg minder sterk te zijn dan bij de risicogroep zonder leesproblemen, en niet vertraagd ten opzichte van de controlegroep. Inefficiënte verwerking van nieuwe informatie zou de automatiseerproblemen van kinderen met leesproblemen kunnen verklaren. Als nieuwe informatie door een relatief snelle verwerking en lagere hersenactiviteit minder optimaal in het geheugen opgeslagen wordt, kan dit een belemmering zijn voor het snel ophalen uit het geheugen van de juiste informatie. Hoofdstuk 4 betreft eveneens een EEG studie waarin vroege identificatie gerelateerd werd aan vroege interventie door bij beginnende lezers na te gaan wat de effecten zijn van priming en congruentie op woordherkenning. De onderzoeksgroep bestond uit 27 kinderen met een familiair risico die in groep 2 een kortdurend interventieprogramma ter versterking van (voorbereidende) leesvaardigheden gevolgd hadden (zie hoofdstuk 3). Na afloop van de interventie werden twee groepen gevormd op basis van de mate van beginnende geletterdheid. Tijdens het experiment werd gebruik gemaakt van een computergestuurde reactietaak met gepaarde woorden en plaatjes. De kinderen moesten met een druk op een knop reageren op een woord of plaatje dat congruent was aan het voorafgaande woord of plaatje binnen het paar. Verondersteld werd dat een beginnende 173
SAMENVATTING
lezer met zwakke fonologische vaardigheden bij het lezen van een woord (bijvoorbeeld, kip) ondersteund wordt als dat woord voorafgegaan wordt door een plaatje van een kip. Door de vooraanbieding van het plaatje (priming) is de fonologische informatie die plaatje en woord delen reeds geactiveerd, hetgeen mogelijk de integratie met de orthografische informatie van het woord bevordert. Voor de woorden die voor een plaatje kwamen presteerde de risicogroep met hoge beginnende geletterdheid naar verwachting beter dan de andere groep, en werd er eveneens een groepsverschil gevonden in de verdeling van de activiteit over de hersengebieden. Deze groepsverschillen in accuratesse en verdeling van hersenactiviteit waren echter kleiner, respectievelijk afwezig voor woorden die na het corresponderende plaatje kwamen. De faciliterende verwerking van het plaatje op woordherkenning leek dus vooral aanwezig voor de risicogroep met zwakke beginnende geletterdheid. Conform recente bevindingen in neurologisch onderzoek naar de verwerking van gelijktijdig aangeboden congruente of incongruente letterklanken en -tekens, kon voor de risicogroep met hoge beginnende geletterdheid een gedifferentieerde neurale respons voor congruente en incongruente woord-plaatje paren worden waargenomen. Dat dit niet het geval was voor de risicogroep met lage beginnende geletterdheid kan een indicatie zijn dat atypische hersenactiviteit tijdens integratie van congruente informatie een voorloper van leesproblemen is. Hoofdstukken 3 en 5 zijn beide gewijd aan vroege interventie bij kinderen met een risico op leesproblemen. De belangrijkste verschillen tussen de studies in hoofdstuk 3 versus 5 zijn het tijdstip van selectie (halverwege groep 2 versus begin groep 3), de selectie criteria (familiair risico versus cognitief risico), de tutor (ouders thuis versus schooltutor), en duur van de interventie (14 weken versus twee schooljaren). In beide studies werd gebruik gemaakt van hetzelfde computer-ondersteunende programma gericht op het versterken van het fonemisch bewustzijn en het aanleren van de letter-klank tekenkoppelingen, gecombineerd met leesoefeningen. De korte interventie in groep 2 kan gezien worden als een opstapje naar het leesonderwijs in groep 3: de kinderen oefenden het lezen van korte eenlettergrepige woorden als op en kip met een beperkt aantal letters. Daarentegen werd tijdens de langere interventie, bedoeld als aanvulling voor kinderen die net gestart waren met leren lezen op school, in groep 3 en 4 ook geoefend met andere woordtypen, zoals samengestelde woorden (visnet), woorden met medeklinkercombinaties (melk, klop) en meerlettergrepige 174
SAMENVATTING
woorden (kopen, koppen). De kortdurende interventie bleek alleen effectief op de korte termijn. Aan het eind van groep 2 scoorde de interventiegroep (N = 31) hoger op letterkennis en fonemisch bewustzijn dan een vergelijkbare risicogroep (N = 26) die geen interventie gekregen had. De resultaten in groep 3 en 4 toonden echter aan dat, ondanks de betere voorbereidende leesvaardigheden, de interventiegroep niet beter las dan de controle risicogroep. In beide risicogroepen was het percentage kinderen met een leesvaardigheid op het laagste vaardigheidsniveau veel hoger (39%) dan in de landelijke referentiegroep (10%). Afronding van de langdurende interventie (studie in Hoofdstuk 5) resulteerde wel in een betere leesvaardigheid vergeleken met de controle risicogroep (N = 66). De groep die de interventie afgerond had (N = 40) las aan het eind van groep 4 en 5 gemiddeld op het niveau van de landelijk referentiegroep, met een bij benadering vergelijkbaar deel zeer zwakke lezers. In Hoofdstuk 6 worden de bevindingen van de vier studies samengevat en besproken. Allereerst wordt ingegaan op de betekenis van op groepsniveau vastgestelde cognitieve en neurobiologische voorlopers van dyslexie voor het op individueel niveau signaleren van toekomstige zwakke lezers. Een familiair risico op dyslexie blijkt ook in deze onderzoeksgroepen de belangrijkste indicatie te vormen voor het ontwikkelen van leesproblemen. Het combineren van een familiair en cognitief risicoprofiel voorkomt geen over-identificatie, maar er wordt geen enkel risicokind ‘gemist’. Voor neurobiologische voorlopers van dyslexie kan geconcludeerd worden dat bestaand onderzoek naar de inzet ervan op het niveau van het individuele kind nog onvoldoende uitsluitsel biedt. Vervolgens worden in dit hoofdstuk de kenmerken van een effectieve interventie voor risicokinderen geëvalueerd. Geconcludeerd wordt dat vroege interventie zowel in groep 2 als groep 3 kan starten, maar dat risicokinderen gedurende een langere periode interventie nodig hebben om hun leesvaardigheid optimaal te ontwikkelen. Tot slot volgen enkele suggesties voor verder onderzoek en aanbevelingen voor de schoolpraktijk.
175
