e t e n s c h a p No amount of experimentation can ever prove me right; a single experiment can prove me wrong

Onze Lieve

etenschap “No amount of experimentation can ever prove me right; a single experiment can prove me wrong”

S cr iptiepr ijs pagina 5

K war tet R esearchbureau’s pagina 8

Succesvol met subsidies pagina 13

I nspirerende Wetenschapsdag pagina 19

jaargang 3 | nummer 1

Inhoud 3

Van de redactie

3

Quote

5

Scriptieprijs

5

Beoordeling van een artikel

8

Kwartet Researchbureau’s OLVG

11

Fotovraag

12

Onderzoek Orthopedie

13

Succesvol met subsidies

14

10 tips voor het aanvragen van subsidie

14

Antwoord fotovraag

15

Critical Appraised Topic

17

Proefschrift Annette Groenendijk

18

Faculty of thousand

19

Inspirerende wetenschapsdag

21

Publicaties OLVG

24

Korte berichten

24

Cartoon

Hans van der Linde

Joop Bouma

Tika Thio

A. van Swijndregt

19

Oproep

Iedereen die zich wil aanmelden voor een interview, zijn/haar onderzoek wil presenteren of commentaar heeft op dit blad kan contact op te nemen met onze redactie, via [email protected] of tel 4017.

Colofon Hoofdredacteur Drs. L.M. Dijksman, onderzoekscoördinator Redactie Dr. L.C. Baak, maag- darm- leverarts Drs. N. de Beer, nurse practitioner Drs. A. Berenschot, medewerker bibliotheek Dr. P.S. van Dam, internist, voorzitter CWOO Drs. M.P. Gorzeman, SEH arts Drs. IJ.D. Jüngen, arts- docent Teaching Hospital S. Rijkenberg, researchmedewerker ICU Dr. M. van Schilfgaarde, onderzoeker HKCL Dr. M.F. Schutte, directeur Teaching Hospital Dr. A.C. Vahl, vaatchirurg C. de Wit, medewerker Communicatie en Patiëntenvoorlichting

Redactie- en administratieadres Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Wetenschapsblad t.a.v. L.M. Dijksman Postbus 95500 1090 HM Amsterdam

Cartoon Joris Bellenger (www.bellenger.nl) Lay-out en opmaak Jean-Paul Brandts

Telefoon: (020) 599 40 17 Fax: (020) 599 28 82 E-mail: [email protected]

Tekstcorrectie Drs. L.M.C. Overtoom, hoofd medische bibliotheek

Interviews Judith Vocking, www.pieroppapier.nl

Druk Repro OLVG, Oplage 600 stuks

Foto’s en illustraties Sascha van Holt, Audiovisuele Zaken OLVG

Van de redactie I

n dit nummer vindt u het omslagverhaal over Albert Einstein. Voor veel mensen het archetype van een wetenschappelijk genie. In een voor mij nostalgisch decor van de jaren ’60 zat ik op de lagere school. Met de

nieuwsgierigheid van een tienjarige schooljongen in een spannende tijd waarin men zich voorbereidde op een Magical Mystery Tour naar de maan bladerde ik een Time/Life boek door over Het Heelal. Paginagroot stond daar een foto van Einstein met een wilde bos haar die de haren van de Beatles op dat moment nog overtrof . Hoewel ik voor een begrip van zijn theorieën natuurlijk te jong was, is hij de eerste wetenschapper wiens naam ik onthield. Tijdens mijn werk nu in de bibliotheek zie ik een vloed aan namen van heel bekende tot voorlopig nog onbekende namen van onderzoekers op het gebied van de geneeskunde langs komen. Natuurlijk willen wij allen graag bijdragen aan dat edele vak, en natuurlijk hoopt menigeen ook heimelijk op het vestigen van zijn of haar naam in het vakgebied der geneeskunde. Dat is een mooi streven. Gemakkelijk is het niet: de informatievloed aan artikelen op het gebied van geneeskunde is groot. Er bestaan zelfs betaalde websites die dat voor u voorselecteren, zoals u verderop kunt lezen in het artikel over Faculty of 1000. Vorige week zocht ik voor iemand hier in het OLVG op hoe vaak elk van haar artikelen geciteerd werd in andere artikelen. Dat viel niet tegen: 56 keer bij een artikel waarvan ze zelf eerste auteur is. Zoiets lijkt me een aanmoediging voor allen die hier onderzoek doen of willen doen. In dit nummer vinden we weer diverse verslagen daarvan, alsmede de nodige ondersteunende informatie, dit keer over randomized controlled trials. Veel leesplezier.

Bert Berenschot informatiespecialist

Quote “No amount of experimentation can ever prove me right; a single experiment can prove me wrong” Albert Einstein

A

lbert Einstein, de man met zijn woeste witte haar, zijn formule E=MC², de professor, de Nobelprijs winnaar voor de natuurkunde, zijn relativiteitstheorie en de uitvinder. Een genie, iemand die de wetenschap op zijn grondvesten deed schudden, maar of hij nu een echte wetenschapper was? Albert Einstein werd in 1879 in een Joods gezin geboren in Ulm, Duitsland. Van jongs af aan is Albert geïnteresseerd in de wetenschap. Als kind (1884) krijgt hij een kompas als speelgoed. Hij speelt er niet echt mee maar voor hem is het de vraag waarom een kompas altijd naar het noorden wijst, wat het kompas interessant maakt. Later volgde hij een opleiding elektrotechniek aan de

Zwitserse Technische Universiteit en hij krijgt in 1900 zijn lerarendiploma. Op dat moment was er geen werk te vinden als leraar en kreeg een baan als technisch assistent bij een Zwitsers patentbureau. Hij beoordeelde de waarde van de ingediende patenten, corrigeerde de ontwerpfouten en beoordeelde de toepasbaarheid van het werk. Daarnaast hield hij zich nog altijd bezig met de wetenschap. Vanachter zijn bureau ontwikkelde hij meerdere theorieën waarvan hij er op 26-jarige leeftijd (1905) drie publiceert in de Annalen der Physik. Voor één daarvan, zijn theorie over het foto-elektrisch effect, kreeg hij in 1921 de Nobelprijs voor de natuurkunde. In 1903 trouwde hij met Mileva

Onze Lieve Wetenschap | januari 2010

3

Marić (natuurkundige), die een onbekende rol had in het mee-ontwikkelen van de relativiteitstheorie. Ze kregen samen drie kinderen. In februari 1919 scheidden ze waarna Albert in juni met zijn nicht Elsa Löwenthal trouwde. In 1933 vluchtte hij voor Hitler naar de VS. In Amerika schreef hij een brief aan de Amerikaanse president Roosevelt waarin hij aangaf dat Duitsland bezig was om een atoombom te maken. Hierop besloten de Amerikanen om die bom eerder te maken dan de Duitsers en de gevolgen daarvan zijn bekend. De laatste jaren van zijn leven was Einstein hoogleraar aan verschillende universiteiten. Zo was hij onder andere bijzonder hoogleraar aan de universiteit Leiden (1920-1946). Einstein is betrokken geweest bij de oprichting van de Hebreeuwse Universiteit van Jeruzalem waaraan hij na zijn overlijden zijn eigendommen naliet. In 1952 bood de Israëlische regering Einstein het presidentschap aan maar dat weigerde hij. Op 18 april 1955 is hij overleden aan een gebarsten aneurysma. Hij weigerde een operatie omdat hij waardig wilde sterven. Einstein en de wetenschap In het jaar 1905 (wonderjaar van Einstein) publiceerde hij , zoals gezegd, drie artikelen, die hij geschreven had,zonder veel wetenschappelijke literatuur te raadplegen of deze theorieën te bespreken met andere wetenschappers. Einstein deed ook geen experimenten om zijn theorieën te onderbouwen. De theorieën werden echter wel gepubliceerd en tegenwoordig nog van groot belang voor de wetenschap. Hoe kon Einstein die theorieën ontwikkelen? Wat Einstein deed was een bestaand idee vanuit de theoretische natuurkunde tot in uiterste consequenties uitwerken, waarmee hij experimentele resultaten kon verklaren. Einstein borduurde vooral voort op het werk van Galileï, Newton en Maxwell. Hij bediscussieerde zijn werk dan met zijn vrouw Mileva en vrienden zoals Lorentz (natuurkundige die de Nobelprijs voor de natuurkunde in 1902 heeft gekregen). In het begin waren de meeste onderzoekers natuurlijk sceptisch over de theorieën van Einstein omdat ze niet gebaseerd waren op waarnemingen en experimenten.

4

Een ander punt van kritiek is dat Einstein zijn theorieën steeds zou bijstellen naar aanleiding van open aanmerkingen door andere wetenschappers. De theorieën zouden daarmee niet alleen het werk van Einstein zijn. Nadat het mogelijk was geworden de theorieën wetenschappelijk te toetsen, moesten de andere wetenschappers erkennen dat Einstein gelijk had. Alleen Einsteins theorie over een statisch heelal bleek onjuist. Hij beweerde dat het heelal een niet veranderde grootte had en dat de planeten daarin statisch beschreven konden worden. Hij schreef over het bestaan van donkere energie, die moest voorkomen dat het heelal door middel van de zwaartekracht in elkaar zou klappen. Edwin Hubble - naar wie de beroemde ruimtetelescoop is vernoemd - toonde in 1929 aan dat het heelal wel degelijk uitdijt en Einstein trok zijn theorie in 1930 in. Zijn uitspraak, dat vele experimenten zijn gelijk niet kunnen aantonen maar dat één experiment voldoende is om aan te tonen dat hij verkeerd zat, zou daar wel eens vandaan kunnen komen. Zelf noemde hij zijn theorie over het statisch heelal een van zijn grootste blunders in zijn wetenschappelijke loopbaan. Deze blunder had natuurlijk voorkomen kunnen worden door zijn idee over een statisch heelal eerst te onderbouwen met experimenten en het dan pas als theorie te presenteren. Einstein heeft aangetoond dat een theorie op gaat totdat het tegendeel bewezen is en dat door uitvoerige evaluatie soms hele nieuwe inzichten ontstaan die grote gevolgen kunnen hebben. Opmerkelijk genoeg gaan recente bevindingen toch weer uit van een mogelijk bestaan van donkere energie….


Nienke de Beer Nurse practitioner

Scriptieprijs “Goed om je bevindingen met OLVG-ers te delen” Angelique Toonen wint verpleegkundige scriptieprijs

O

p donderdag 24 september 2009 is voor de tweede keer de verpleegkundige scriptieprijs uitgereikt. Deze vond plaats tijdens een mini-symposium, waar de drie genomineerden voor een goed gevuld auditorium hun scripties presenteerden. Uit in totaal dertien inzendingen koos een vakkundige jury Angelique Toonen als winnaar. Ze schreef haar scriptie over de betrokkenheid van de HIV-geïnfecteerde patiënten bij hun behandeling. Ze ging op zoek naar redenen en oplossingen voor het niet verschijnen van patiënten op controleafspraken op de HIV-polikliniek. Het juryrapport sprak van een onderzoek met een goede methodiek, waarbij een relatief eenvoudige interventie groot effect kan hebben, namelijk het nabellen van patiënten met een controleafspraak. Angelique was blij verrast met de prijs: “Ik had niet verwacht dat mijn onderzoek zou gaan winnen. Ik vind het een eer en het is bekroning op al het werk dat in zo’n onderzoek gaat zitten. Een leuk initiatief, zo’n scriptieprijs. Het is goed om de bevindingen van je onderzoek met andere OLVG-ers te delen!”

Andere genomineerde was Tamara van Lieshout. Zij deed een onderzoek naar de effectiviteit van een kortdurend motiverend gesprek op het alcoholgebruik van Maag-, Darm-en Leverpatienten. Ook Kyra Jongen was genomineerd. Zij onderzocht de effectiviteit en toepasbaarheid van een signaleringsinstrument voor psychiatrische stoornissen bij kraamvrouwen. Dit jaar werd voor het eerst de publieksprijs uitgereikt. Medewerkers konden via intranet op hun favoriete scriptie stemmen. De winnaars werden Ilona van het Schip en Marit Verweij met hun scriptie over de rol van verpleegkundigen bij het herkennen van patiënten met sepsis. De verpleegkundige scriptieprijs is een initiatief van het verpleegkundig stafconvent en Teaching Hospital om verpleegkundige afstudeerscripties onder de aandacht te brengen van een breder publiek.

Beoordeling van een artikel:

O

gerandomiseerde studie

m te kunnen beoordelen of een artikel gebruikt kan worden (voor een scriptie, review of het maken van een CAT), moet men weten aan welke eisen een artikel moet voldoen. Er zijn verschillende soorten artikelen (en dus onderzoeken) met elk hun eigen regels/eisen. Een systematische review heeft hele andere eisen dan een gerandomiseerde studie, welke weer anders in elkaar zit dan een artikel over diagnostisch onderzoek. In grote lijnen zien de artikelen er allemaal het zelfde uit: Het artikel bevat een samenvatting (abstract), een inleiding, methode van onderzoek, resultaten (met tabellen en grafieken) en een discussie (met conclusie). Ter beoordeling van de kwaliteit van het artikel (en dus ook het uitgevoerde onderzoek) zijn verschillende for-

mulieren te downloaden van de website van het Dutch Cochrane instituut (www.cochrane.nl). Met behulp van deze formulieren zal ik uitleggen wat er in de artikelen moet staan. Deze keer ga ik het hebben over een artikel waarin een gerandomiseerde studie wordt beschreven. Bij het beoordelen van de validiteit van een artikel wordt altijd eerst gekeken naar Recruitment, of wel inclusie van patiënten. Is de genomen steekproef representatief voor de populatie die je onderzoekt? Vervolgens kijkt men naar Concealment of allocation, of wel de manier van randomiseren (zie figuur) en het blinderen. Hierna moet worden bekeken of de patiënten vergelijkbaar behandeld zijn; dus: zijn de groepen vergelijkbaar?


5

En tot slot: Zijn de eindpunten objectief beoordeeld? Deze punten worden hieronder verder besproken. In de checklist van de Cochrane komen de volgende punten aan bod: randomisatie, blindering, vergelijkbaarheid van de groepen, en follow-up. Randomiseren is het aselect toewijzen van een patiënt naar verschillende groepen behandeling (zie figuur).

Figuur: voorbeeld randomisatie Idealiter gebeurt dit met een computerprogramma. Wat soms ook gedaan wordt is randomiseren met behulp van ondoorzichtige enveloppen. Geen goede manier van randomiseren is: op geboortedatum, volgorde van binnenkomst, dossiernummer, etcetera. De patiënten worden gerandomiseerd omdat op deze manier de arts/ behandelaar geen invloed heeft op de behandeling van de patiënt. De behandelaar is namelijk geneigd om de ziekere patiënt de intensievere behandeling te geven. Dit gebeurt zelfs onbewust! Hierdoor kunnen er ziekere patiënten in één groep komen en zijn de groepen niet meer goed te vergelijken. Om dit te voorkomen wordt aselect toegewezen in welke groep de patiënten terechtkomen. Blinderen kan op verschillende manieren: blinderen van de patiënt, de behandelaar en de effectbeoordelaar. Als de patiënt geblindeerd wordt, dan weet de patiënt niet in welke groep hij/zij zit (en dus welke behandeling hij/zij krijgt). De patiënt kan dan niet (on)bewust een positiever effect rapporten als hij in de behandelde groep zit. Dit is vooral van belang als de patiënt effecten zoals pijn of kwaliteit van leven moet rapporteren. Als de behandelaar geblindeerd is, weet de behande-

6

laar niet welke behandeling de patiënt krijgt. Dit kan niet in alle gevallen, maar bijvoorbeeld wel bij studies waarbij verschillende medicijnen met elkaar worden vergeleken. In gevallen waarbij de behandelaar niet kan worden geblindeerd, is het raadzaam om de behandelaar niet de effectbeoordelaar te laten zijn. Als deze twee functies gescheiden zijn, kan de effectbeoordelaar wel geblindeerd worden. In sommige studies wordt gebruik gemaakt van een comité dat beoordeelt of een eindpunt wel echt meegerekend kan worden. Dit comité weet niet om welke patiënt of welke behandelgroep het gaat. Bijvoorbeeld bij cardiologische studies waarbij er meerdere definities kunnen zijn van het eindpunt infarct of instabiele angina pectoris, kan een comité onafhankelijk bepalen of de patiënt dit ook echt heeft. Vergelijkbaarheid van de groepen kan worden bekeken door de kenmerken van de groepen bij de start van de studie te vergelijken. De groepen zouden via randomisatie alleen moeten verschillen in de behandeling die ze krijgen. Kijk hiervoor o.a. naar de tabel met de patiëntenkarakteristieken en gegevens zoals diagnose, ernst van de ziekte, en ziekteduur. Kleine verschillen kunnen door toeval zijn ontstaan. Loss-to-follow-up kan door verschillende redenen zijn ontstaan. Het kan compleet ‘at random’ zijn, wat inhoudt dat de uitval in beide groepen gelijk is. Maar het kan ook zijn dat de mate van uitval gerelateerd is aan de behandeling. Stel dat in een onderzoek een nieuw middel tegen herseninfarcten vergeleken is met een bestaand middel, met als een van de uitkomstmaten de kwaliteit van leven. Het zou kunnen dat de patiënten die geen vragenlijst terugstuurden een herseninfarct hadden. Als deze patiënten niet worden meegenomen in de analyse, lijkt het alsof de ene groep het beter doet dan de andere, terwijl dit in werkelijkheid misschien niet zo is. Een andere reden voor loss-to-follow-up is dat de behandeling die onderzocht wordt zo zwaar is, dat patiënten er niet langer aan mee kunnen of willen doen. Als er in het onderzoek bijvoorbeeld bekeken wordt wat het effect van fysiotherapie op hartfalen is, dan kan het zijn dat patiënten in de groep met fysiotherapie meer uitvallen omdat ze last krijgen van hartfalen. De vuistregel is dat een loss-to-follow-up van maximaal 20% acceptabel is. Bekijk of in het artikel staat beschreven wat de


aantallen en redenen van uitval zijn. Intention to treat analyse [Montori et al] houdt in dat bij de analyse van de gegevens de patiënten worden geanalyseerd in de groep waarin ze geplaatst waren na randomisatie. Dit klinkt heel logisch, maar soms vinden er cross-overs plaats, van de ene behandeling naar de andere. Ben voorbeeld: in een studie waarbij gekeken werd naar ontslag op dezelfde dag van een dotterprocedure versus overnachting na deze procedure [Heyde et al], kwam het voor dat patiënten toch een nacht moesten of wilden blijven, terwijl ze gerandomiseerd waren naar ontslag op dezelfde dag. Deze patiënten zijn dan in de analyse toch meegenomen in de groep van ontslag op dezelfde dag. De vraag is dan wel waarom de patiënt de behandeling heeft gekregen waar deze niet voor was gerandomiseerd, maar toch in deze groep geanalyseerd wordt. Het probleem van analyseren van werkelijk ontvangen behandeling, de ‘per-protocol-analyse’, is namelijk dat het effect van randomiseren teniet wordt gedaan. Met randomiseren wil je er namelijk voor zorgen dat de groepen gelijk zijn. Door crossing-overs toe te staan, ontstaat er een bias: de groepen zijn niet meer at random verdeeld, maar ook volgens behandeleffect. Er is namelijk een reden dat een patiënt toch de andere behandeling of medicijn krijgt, en dat kan je uiteindelijke effect beïnvloeden.

Hier nog even alle punten van de checklist van de Cochrane op een rijtje: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Randomisatie blindering randomisatie blindering patiënt blindering behandelaar blindering effectbeoordelaars vergelijkbaarheid groepen loss to follow up intention to treat analyse vergelijkbaarheid behandeling algemeen oordeel

Vergelijkbaarheid van de behandeling is meestal geen probleem als de blindering goed verlopen is. Let bijvoorbeeld op de operatiekenmerken in beide groepen, of de behandeling goed verdeeld is in beide groepen en of er cross-overs hebben plaatsgevonden. Let er ook op bij bijvoorbeeld verschillende operaties of operatietechnieken of de nieuwe behandeling van te voren getraind is, en dat de ‘learning curve’ geen rol speelt in het onderzoek. Algemeen oordeel is het laatste punt dat in de checklist van de Cochrane vermeld staat. Hierbij geef je een algemeen oordeel over het artikel op grond van de checklist. Er zijn geen vaste regels op hoeveel punten het artikel moet kloppen. Maar het geeft wel een handvat om te zien in hoeverre het artikel betrouwbaar is. Als je dan alle bovenstaande punten in het artikel bekeken hebt, kun je waarschijnlijk een redelijk oordeel vormen over de kwaliteit van het artikel. Meer weten: Lees het boek “Inleiding in evidence based medicine” van Offringa, of volg de cursus “Evidence Based Medicine” in het OLVG (voor data en inhoud van de cursus zie http://www.teachinghospital.org/olvg/). Bronnen: •

Montori VM, Guyatt GH. Intention-to-treat principle. CMAJ 2001 November 13;165(10):1339-41

•

Heyde GS, Koch KT, de Winter RJ, Dijkgraaf MG, Klees MI, Dijksman LM et al. Randomized trial comparing same-day discharge with overnight hospital stay after percutaneous coronary intervention: results of the Elective PCI in Outpatient Study (EPOS). Circulation 2007 May 1;115(17):2299-306

•

FORMULIER II voor het beoordelen van een randomised controlled trial van www.cochrane.nl.

•

(RCT Appraisal) presentatie van Dan Lasserson, Dept of Primary Health Care, University of Oxford, te vinden op de website http:// www.cebm.net.

•

‘Inleiding in evidence based medicine’ van Offringa et al.

•

‘Vakliteratuur onder de loep” van H. Vermeulen en D.T. Ubbink

Lea Dijksman Onderzoekscoördinator


7

Kwartet researchbureaus Enkele units in het OLVG hebben een researchbureau dat het wetenschappelijk onderzoek coördineert. Soms bestaat zo’n bureau uit een heel team, soms maar uit één persoon. Maar alle hebben hetzelfde doel: evidence based medicine.

O

1

RTHOPEDIE Vanessa Scholtes, gepromoveerd bewegingswetenschapper, is sinds mei van dit jaar in dienst bij de unit Orthopedie als onderzoekscoördinator en regelt alles rondom de dataverzameling van patiënten. Omdat ze nu nog alleen is, vindt ze het iets te vroeg om te spreken van een researchbureau Orthopedie. Maar over vijf jaar hoopt ze een team om zich heen te hebben waarmee meerdere wetenschappelijke studies tegelijk uitgevoerd kunnen worden. Waarom een onderzoekscoördinator? “Ik ben in dienst gekomen om het wetenschappelijk onderzoek bij de Orthopedie te coördineren. Orthopedisch chirurg Rudolf Poolman is de grootste drijvende kracht achter mijn komst. Hij is een groot aanjager van evidence based medicine en heeft zich hardgemaakt voor een orthopedische onderzoekstak binnen het OLVG. Het is nog niet gebruikelijk dat er onderzoeksafdelingen binnen perifere ziekenhuizen zijn, maar juist door het grote aanbod van patiënten lenen ze zich er uitermate goed voor. Mijn komst heeft het gemakkelijker gemaakt om grote, onafhankelijke trials op te zetten. De orthopeden hadden daar, naast hun drukke dagelijkse werkzaamheden, vrijwel geen tijd voor. Wel werd er al onderzoek verricht door arts-assistenten. Ook werd er zo nu en dan geparticipeerd in onderzoek uitgevoerd door de industrie. Nadeel van dergelijk onderzoek kan zijn, dat de industrie een commercieel belang heeft. Wanneer je zelf trials opzet, kun je wel met de industrie samenwerken, maar heb je zelf de touwtjes in handen. Daardoor sta je sterker in de geloofwaardigheid van je onderzoek.” Wat zijn jouw taken? “Op dit moment screen ik de patiënten en benader ze om te participeren. Alle zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van de geïncludeerde patiënten verzamelen vervolgens zelf de data. Ik geef aan wat ze moeten registreren en hoe ze de data bij mij moeten aanleveren. Daarnaast beheer ik de database en ben mede verantwoordelijk voor de analyse. Publiceren doen we vanuit de hele groep. Ook onderhoud ik contacten voor nieuwe studies. Ik kijk naar de haalbaarheid ervan en of we ze met onze patiëntenpopulatie uit kunnen voeren in het OLVG. De orthopeden bepalen overigens zelf of een studie voor de unit relevant is. Verder begeleid ik vanuit de orthopedie de weten-

Vanessa Scholtes Onderzoekscoordinator Orhthopedie 8


schappelijke stagiaires. In de toekomst wil ik die rol ook gaan vervullen voor de arts-assistenten, maar daarvoor ontbreekt het me nu nog aan tijd. Op termijn hoop ik versterking te krijgen van een of meerdere research-nurses die de dataverzameling voor zijn/haar rekening neemt. Ik kan me dan meer concentreren op de inhoud, de coördinatie en de lange termijn.” Welk onderzoek loopt er momenteel? “Er lopen op dit moment twee studies, waaronder de custom trial. In deze studie worden twee heupprotheses vergeleken: één met een rechte en één met een gebogen steel. Het vermoeden is, dat de revalidatie sneller gaat bij patiënten die een prothese met een gebogen steel hebben gekregen. De studie moet aantonen of dat daadwerkelijk zo is. Op dit moment draait deze studie alleen nog in het OLVG. Ik probeer de routing helder te krijgen, zodat op korte termijn andere ziekenhuizen aan kunnen haken. We werken onder andere samen met andere perifere ziekenhuizen, die al langer een researchbureau hebben voor de orthopedie. Door multicenter trials op te zetten, heb je een grotere groep patiënten tot je beschikking, waardoor je eerder resultaat hebt.” Hoe zie je de toekomst? “Over vijf jaar hoop ik dat er een afdeling staat met nog een onderzoekscoördinator, researchnurses en arts-assistenten en dat er minstens tien grote studies lopen. Op korte termijn wordt het binnen de orthopdie verplicht om de effectiviteit van bijvoorbeeld nieuwe protheses wetenschappelijk aan te tonen. Het is goed dat wij dan al een structuur in de steigers hebben staan.”

C

2

ARDIOLOGIE Cardioloog Jean-Paul Herrman stuurt het researchbureau van de Cardiologie aan, bestaande uit drie researchverpleegkundigen, een arts-onderzoeker en een secretaresse. Binnen het team coördineert hij de medische- en projectmatige kant van het lopende wetenschappelijk onderzoek. Waarom een researchbureau op de Cardiologie? “De cardiologie is wereldwijd een actief specialisme. Er zijn veel innovaties op medicamenteus en technisch vlak en er wordt veel wetenschappelijk onderzoek verricht. Ook binnen onze vakgroep. Ons onderzoek wordt deels gesponsord door de farmacie of device industrie, en deels door de vakgroep geïnitieerd. Wanneer gesponsord onderzoek wordt aangeboden, bepalen de cardiologen of de vraagstelling relevant genoeg is, of onze patiënten er baat bij

kunnen hebben en dus of we er aan willen deelnemen. Is er een eigen protocol bedacht, dan wordt dat in de vakgroep verder uitgewerkt. De researchafdeling stroomlijnt processen volgens internationale richtlijnen, professionaliseert researchmedewerkers en verhoogt de kwaliteit van data. De afdeling dient protocollen in bij de Medisch Ethische Commissie, maakt werklijsten, screent patiënten en maakt afspraken met patiënten. Ik kijk of alle processen goed lopen en waar moet worden bijgestuurd. Verder maak ik afspraken met andere vakgroepen en zorg voor de implementatie van researchprojecten in de reguliere zorg. Voor iedere studie is een cardioloog het eerste aanspreekpunt. Deze draagt uiteindelijk zorg voor de kwaliteit van de gegevens en, in geval van eigen onderzoek, voor de analyse ervan, eventueel samen met een arts-assistent.” Welk onderzoek loopt er op de afdeling? “Ieder jaar starten we zes tot acht studies. Vaak duren deze studies een aantal jaren, zodat we nu zo’n twintig studies in totaal hebben lopen. Het betreft nagenoeg alleen dubbelblind gerandomiseerd onderzoek. We hebben een team van elf cardiologen met elk hun eigen aandachtsgebieden. Dit resulteert in zeer uitlopende onderzoeksterreinen, van secundaire preventie na een hartinfarct tot medicamenteuze behandeling van hartritmestoornissen en het effect van HDL cholesterolverhoging op het optreden van cardiovasculaire events na een hartinfarct. Momenteel lopen er vijf studies op het gebied van bloedverdunners; een actueel onderwerp binnen de cardiologie. Een voorbeeld van een eigen studie op dit gebied is die waarin patiënten volgens de richtlijnen behandeld worden met zowel orale antistolling, als een combinatie van twee plaatjesaggregatieremmers. Uit de literatuur blijkt niet ondubbelzinnig welke verhoging van bloedingsrisico deze triple therapie geeft, en of het weglaten van aspirine niet even effectief is met een betere uitkomst qua veiligheid van therapie. De verhouding eigen onderzoek/door de industrie gesponsord onderzoek is qua patiëntenaantallen halfom-half. In totaal participeren 250 tot 300 patiënten per jaar. Afhankelijk van de inclusiecriteria zijn we soms een jaar bezig om slechts een paar patiënten te includeren. Eigen onderzoek proberen we zoveel mogelijk te laten aansluiten bij onze patiëntenstroom. Hierdoor kunnen we in deze projecten soms wel 100 patiënten randomiseren.” Hebben jullie nog ambities voor de toekomst? “Op de afdeling heerst al vele jaren een onderzoeksklimaat. Onderzoek is ook één van onze kerntaken als opleidingsziekenhuis. Met enige regelmaat promoveert er een arts-assistent en vrijwel alle cardiologen zijn gepromoveerd. Regelmatig publiceren we in goed aangeschreven tijdschriften. Door zinvolle research te doen, staan we dicht bij de nieuwe ontwikkelingen en inzichten, bedrijven we moderne cardiologie en lopen we niet achter de richtlijnen aan. Deze zaken willen we uiteraard blijven continueren.

Gesponsord onderzoek is nodig om eigen initiatieven te ontplooien. Helaas zien we dat in Nederland, en ook in het OLVG, het onderzoeksklimaat voor gesponsorde studies verslechtert. Dit is een gevolg van lange doorlooptijden tussen kliniekselectie en de ‘first patient in’. Het kost moeite hierin verandering te brengen. Hoewel de wetgeving hier wel in voorziet, zijn er slechts een paar instituten die de kansen hierin wél zien en grijpen. Juist vanwege het belang voor de patiëntenzorg, kwaliteit, opleiding en plezier in het werk, zou het een opsteker voor OLVG research zijn wanneer het OLVG zich in de toekomst hierin op positieve wijze zou kunnen onderscheiden.”

3

I

NTERNE GENEESKUNDE Rosa Regez is leidinggevende van het researchbureau Interne Geneeskunde. Samen met een datamanager startte zij in 1992 met onderzoek op het gebied van hiv. Nu werken in haar team vijftien mensen, waarvan een aantal in het OLVG is gedetacheerd, en doen zij onderzoek op alle deelgebieden van de interne geneeskunde. Waarom een researchbureau bij de Interne Geneeskunde? En wat doen jullie? “Onderzoek doen hoort gewoon bij de Interne Geneeskunde. Voordat een studie van start kan gaan, moet er van alles geregeld worden: indiening bij de MEC, overleg met laboratorium, apotheek en radiologie en het maken van draaiboeken. Vervolgens worden patiënten gerekruteerd en geïncludeerd. De researchverpleegkundigen ondersteunen de arts bij de uitvoering van het protocol en instrueren en begeleiden de patiënten die aan de studies deelnemen. In sommige studies zien zij de patiënten vaker dan de internist en signaleren daardoor bijvoorbeeld eerder of een medicijn veel bijwerkingen heeft. In samenspraak met de arts, en met het protocol in hun achterhoofd, worden er dan maatregelen genomen. Als leidinggevende houd ik het overzicht. Daarnaast kijk ik of nieuwe studies

Jean-Paul Herrman Cardioloog Onze Lieve Wetenschap | januari 2010

9

Kwartet researchbureaus haalbaar zijn, of we er wel patiënten voor hebben en hoe het zit met de financiering. De researchverpleegkundigen inhoudelijk aansturen is niet nodig. Zij zijn stuk voor stuk specialisten op hun terrein en ze weten heel goed waar ze mee bezig zijn.” Werken jullie hetzelfde als de andere researchbureaus in het OLVG? “Wij doen het net even anders dan de andere researchbureaus. Naast een arts-onderzoeker, drie researchverpleegkundigen en een researchassistent, werken hier ook datamanagers. Deze zijn gedetacheerd in het OLVG. In opdracht van derden verzamelen zij data op verschillende gebieden, zoals kanker en hiv. Wat betreft hiv, heeft het ministerie van VWS een paar jaar geleden alle ziekenhuizen die hiv-patiënten behandelen, opdracht gegeven om gegevens te verzamelen. Er wordt heel breed geregistreerd: van bloeduitslagen, geslacht en land van herkomst tot bijwerkingen van medicijnen. De resultaten worden gepubliceerd door de Stichting HIV Monitoring. Centrale registratie geeft inzicht in de ontwikkeling van de epidemie en in het succes van behandelmethoden. De unit heeft ook profijt van de uitgebreide registratie, want wij kunnen de verzamelde data gebruiken voor onderzoek.” Welk onderzoek loopt er bij jullie? “We hebben een aantal eigen studies lopen, voornamelijk statusonderzoek. Het meeste onderzoek binnen onze unit is door de industrie geïnitieerd. In bepaalde onderzoeksvelden wordt veel geld gestoken, zoals in cholesterolverlagende medicatie, maar in bijvoorbeeld hiv of hematologie aanzienlijk minder. Toch nemen we ook deel aan die studies. In ruil voor deelname, stelt de industrie de nieuwste medicijnen beschikbaar. Het verstrekken van de nieuwste middelen in studieverband, hoort bij het bieden van goede zorg. Momenteel zijn we bijvoorbeeld een studie aan het opstarten onder een groep patiënten met diabetes type 2. Hierbij wordt de standaardzorg vergeleken met een nieuwe behandelcombinatie.” Hebben jullie nog toekomstplannen? “Wat we nu hebben, willen we behouden. Het gaat namelijk goed zo. Natuurlijk zouden we nog meer eigen onderzoek willen initiëren, want dat zijn toch de krenten in de pap. Maar voor het uitvoeren van eigen onderzoek heb je tijd, mankracht en ruimte nodig en dat is soms schaars. Verder zou het goed zijn als de researchverpleegkundigen in het OLVG af en toe eens bij elkaar komen om ervaringen te delen. Ook al zijn we allemaal heel specialistisch bezig, praktisch gezien doen we toch hetzelfde werk.”

I

4

NTENSIVE CARE UNIT Saskia Rijkenberg is researchmedewerker op de ICU. Daar ondersteunt ze zowel intensivisten als ICU-verpleegkundigen bij het doen van wetenschappelijk onderzoek. Van huis uit is ze verpleegkundige en rondt momenteel de universitaire opleiding Evidence based practice af. Waarom een reseachbureau op de ICU? “Op de ICU initiëren de intensivisten zelf veel onderzoek. Omdat het doen van onderzoek heel arbeidsintensief is, hebben zij een researchmedewerker die hen ondersteunt. Voor mijn komst in juli, werkte er een researchverpleegkundige op de

10


Saskia Rijkenberg Researchmedewerker ICU

afdeling die vooral veel praktische zaken regelde rondom het onderzoek. Door mijn epidemiologische achtergrond ben ik in staat ook andere taken op me te nemen, zoals het schrijven van protocollen en het toepassen van statische analyses. Op de ICU wordt sinds 2001 gewerkt met Metavision; een klinisch informatiesysteem waarin de gehele medische behandeling en de verpleegkundige zorg van de patiënt geregistreerd wordt. Dat maakt het makkelijker wetenschappelijk onderzoek uit te voeren, ook verpleegkundig wetenschappelijk onderzoek. Die tak wil de afdeling verder gaan uitbouwen en het is de bedoeling dat ik daar een bijdrage aan ga leveren. Samen met de verpleegkundigen ga ik nieuwe onderzoeken opzetten en hen begeleiden bij de uitvoering en uitwerking ervan. Erg leuk, vooral omdat ik zelf een verpleegkundige achtergrond heb.” Welk onderzoeken lopen er op de afdeling? “Op dit moment lopen er vijf klinische studies, een multicenter onderzoek met het AMC, een database studie en een verpleegkundig onderzoek. Dit laatste betreft een onderzoek naar decubitus. Er zijn twee manieren vergeleken om decubitus te voorkomen: de gouden standaard (wisselligging) en het gebruik van speciale bedden die in rotatiestand kunnen. We hebben in een pilotstudy de gegevens van 200 patiënten in een database gezet, die ik nu aan het analyseren ben. Binnenkort zijn de resultaten bekend. De werkgroep decubitus gaat deze dan presenteren aan de overige verpleegkundigen en de medische staf. Zij bepalen vervolgens, aan de hand van de resultaten, het vervolgtraject. In november starten we twee nieuwe studies, waaronder een farmaceutische studie met geneesmiddelen. Op de ICU wordt weinig meegewerkt aan farmaceutische studies, maar de intensivisten vonden dit een waardevol onderzoek waar ook onze patiënten baat bij kunnen hebben. Bij deze studie zijn meerdere afdelingen betrokken, wat dus veel geregel met zich

meebrengt. Ik ben nu druk bezig het Engelse protocol te vertalen en in werklijsten te zetten.” Wat zijn jouw dagelijkse bezigheden? “Ik heb een gevarieerd takenpakket. Ik geef klinische lessen aan de ICU-verpleegkundigen over nieuwe studies en schrijf voor deze studies handleidingen voor medici en verpleegkundigen. Daarnaast onderhoud ik contact met onder andere het laboratorium en de apotheek over de diverse studies. Ook heb ik contact met andere ziekenhuizen waarmee we multicenter trials doen. Verder vul ik studiematerialen aan, zoals formulieren en bloedbuisjes, maak studieafnamepakketten en regel alle administratie omtrent de studies. Ik houd bij of er nieuwe patiënten zijn geïncludeerd in de lopende studies, doe database onderzoek in metavision en houd me bezig met de statische analyse ten behoeve van verpleegkundig onderzoek. Om nieuwe studies aan te melden bij de Medisch Ethische Commissie moeten allerlei papieren ingevuld worden. Daar draag ik zorg voor. En natuurlijk houd ik de vakliteratuur bij.” Wat verwacht je van de toekomst? “Qua werk hoop ik dat door mijn inbreng nog meer wetenschappelijk onderzoek op de afdeling gedaan kan worden, ook op verpleegkundig vlak. De ICU is er op zich de ideale plek voor, door de software, de techniek en de gemotiveerde medewerkers. Op persoonlijk vlak is afstuderen mijn eerste prioriteit. Dat hoop ik over een maand te doen. Vervolgens ga ik even genieten van het niet meer hoeven studeren. Maar op termijn zou ik me verder willen verdiepen in de statistiek en het verpleegkundig onderzoek. Wie weet ga ik ooit nog eens verpleegwetenschappen studeren.”

Fotovraag 47-jarige man met sinds kort bestaande borstvorming (gynaecomastie, zie foto voor voorbeeld)

Wat is de diagnose?


11

Onderzoek Orthopedisch chirurg in opleiding krijgt subsidie voor onderzoek Op zoek naar een snelle, goedkope methode om schouderpijn te diagnostiseren

E

r bestaan meer dan veertig verschillende tests om een diagnose te stellen bij mensen met schouderpijn. Orthopedisch chirurg in opleiding Derk van Kampen schreef, onder supervisie van orthopedisch chirurg Jaap Willems, een onderzoeksvoorstel om duidelijkheid te brengen in deze onoverzichtelijke situatie en een richtlijn te ontwikkelen voor snelle, goedkope en juiste diagnoses. Het Annafonds vond het een interessant en goed afgebakend voorstel en beloonde het met een subsidie. Schouderpijn kan verschillende oorzaken hebben. Naast een anamnese wordt lichamelijk onderzoek gebruikt om de juiste oorzaak aan het licht te brengen. “Van de talloze tests die in de loop der tijd zijn ontwikkeld, is eigenlijk nooit aangetoond hoe goed ze zijn”, legt Derk uit. “Het is daardoor niet bekend hoeveel waarde je kunt hechten aan een positief resultaat. Misschien was die test ook wel positief geweest bij een patiënt zonder klachten.” Overboord gezet In de prospectieve cohortstudie die Derk, met hulp van epidemioloog Daniëlle de Windt, heeft opgezet, worden patiënten in de tijd gevolgd. Het belangrijkste doel van het onderzoek is om met een aantal simpele vragen en kort lichamelijk onderzoek tot een juiste diagnose te komen; een snelle en goedkope methode. De patiënten moeten gevalideerde vragenlijsten invullen over dagelijkse handelingen, zodat het verloop van de klachten gevolgd kan worden. Daarnaast worden door een ervaren schouderchirurg alle veertig tests gedaan. Uiteindelijk krijgen de patiënten een MRI-scan of een arthroscopie, om met zekerheid de juiste diagnose te stellen. Op basis daarvan kan in retrospectief worden bepaald welke onderdelen van de snelle, goedkope methode de schouderafwijking het beste voorspellen. De rest kan dan overboord gezet worden. Derk: “Het is de bedoeling om stroomdiagrammen op te stellen die orthopeden bij de diagnose kunnen gebruiken, maar ook huisartsen die een patiënt moeten doorverwijzen. Op deze wijze kunnen patiënten sneller worden behandeld en wordt overbodig, duur aanvullend onderzoek uitgespaard, zoals operaties en MRI’s.”

12

Significante resultaten De studie gaat twee tot drie jaar duren en maakt deel uit van Derks promotieonderzoek. “We zijn nu een maand of negen bezig en we hebben 53 patiënten geïncludeerd. Uiteindelijk zijn 150 patiënten nodig om tot significante resultaten te komen.” Bij het uitvoeren van het onderzoek staat researchverpleegkundige Mary Boekhorst hem terzijde. “Zij is een essentieel onderdeel van het succes van dit onderzoek, want ik doe het onderzoek naast mijn dagelijks werk in de kliniek.” Derk participeert momenteel ook nog in twee andere studies. Eén daarvan is de validatie van een vragenlijst uit zijn onderzoek. “Die lijst wordt al gebruikt in de VS, maar is nu vertaald in het Nederlands. Getest moet worden of de vertaalde versie dezelfde resultaten oplevert. Daarnaast loopt, onder leiding van arts-assistent orthopedie Just van der Linde, een onderzoek naar een cohort van zeventig patiënten die tien jaar geleden een operatie hebben ondergaan na een schouderluxatie. We kijken nu wat de resultaten van de operatie zijn.” Uitdagend gewricht Derk zit in het derde jaar van zijn opleiding en heeft nog ruim drie jaar te gaan. De promotie gaat zeker langer duren. “De opleidingstijd in het OLVG kan ik mooi gebruiken om de studie te begeleiden. Daarna ga ik met de resultaten aan de slag. Wellicht dat ik daar dan wat tijd voor vrijmaak.” Na zijn opleiding wil hij zich verder specialiseren in de schouder. “Het is een ingewikkeld en dus erg uitdagend gewricht. Er is nog veel ruimte voor verbeteringen, waar ik graag mijn bijdrage aan wil leveren.”


Derk van Kampen AIOS Orthopedie

Succesvol met subsidies E

lders in deze editie van Onze Lieve Wetenschap wordt het project beschreven van Derk van Kampen, uitgevoerd (mede) dankzij een subsidie van het Annafonds. Voor het opstarten en uitvoeren van (wetenschappelijke) onderzoeksprojecten zijn subsidies het middel bij uitstek. Subsidies maken in veel gevallen projecten mogelijk die anders op de plank blijven liggen omdat ze niet kostendekkend, té nieuw of té risicovol zijn. Maar hoe kom je er achter of jouw onderzoeksproject in aanmerking komt voor subsidiëring? En (niet onbelangrijk): hoe schrijf je een kansrijke subsidieaanvraag? Van onderzoeksidee naar subsidie Er bestaat een groot aantal fondsen en subsidieregelingen op het gebied van wetenschappelijk medisch onderzoek. Mogelijk heb je zelf al een regeling op het oog, en zo niet, dan kan de Subsidiedesk assisteren bij het zoeken naar een subsidieregeling voor jouw project. Hoe je ook zoekt, in alle gevallen is het goed om een overzicht (A4-tje) te maken waarin de kerngegevens van je project zijn samengevat. Denk daarbij aan: doelstellingen, opzet, uitvoering en planning (NB: het project mag nog niet zijn begonnen!). Zet ook de kosten die je denkt te gaan maken vast op een rij (personeel, materiaal, etc.).

2. Hoeveel wil ik aanvragen en wat brengt de subsidie op? Hoeveel % subsidie krijg ik? Kan ik de benodigde cofinanciering opbrengen? Aan een prestigieuze subsidie hangt wellicht geen groot geldbedrag, maar het levert wel veel publiciteit of wetenschappelijk aanzien op. Een subsidieaanvraag kan ook een middel zijn om een gewenste (internationale) samenwerking op te starten. 3. Voldoe ik aan alle voorwaarden als aanvrager? Mag je zelf niet aanvragen, zoek dan een partner in bijvoorbeeld een academisch ziekenhuis. Tip: laat bij een samenwerking de meest gerenommeerde partij uit het consortium als hoofdaanvrager/penvoerder optreden. 4. Welk % van de aanvragen wordt gehonoreerd? 5. Wat is de eerstvolgende indieningmogelijkheid en wanneer krijg ik dan subsidie bij honorering van de aanvraag? Bij veel subsidies is het noodzakelijk om ruim van te voren aan te vragen, omdat de procedure na indiening veel tijd in beslag neemt. Dit kan oplopen tot een jaar. Als het project eerder van start gaat, heeft het niet veel zin de aanvraag in te dienen.

Wel of niet aanvragen? Stel, je hebt een subsidieregeling gevonden waar je je projectidee zou willen indienen. Een gedegen haalbaarheidsanalyse voorkomt een kansloze aanvraag. Het is daarom belangrijk om de vragen uit de informatiebox (zie hieronder) te beantwoorden voor je begint te schrijven aan de subsidieaanvraag.

Haalbaarheidsanalyse subsidieaanvraag 1. Wat wil de subsidieverstrekker? Je project moet uitstekend passen binnen de richtlijnen en prioriteiten van de subsidieverstrekker. Je kunt je project vaak ook vooraf voorleggen aan de verstrekker: zekerheid over honorering geeft dit niet, wel helderheid als het project niet in aanmerking komt. Dit is iets wat ik je vanuit de Subsidiedesk uit handen kan nemen.


Titia Plantinga Subsidiecoördinator

13

Succesvol met subsidies Tien tips voor het schrijven van een kansrijke subsidie

A

ls je na het langslopen van de genoemde punten hebt besloten om een aanvraag in te dienen, bij deze een tiental tips om de slaagkans van je aanvraag vergroten:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Stel jezelf de vraag: waarom zou de subsidieverstrekker geld willen besteden aan mijn project? Die moet je beantwoorden met je aanvraag. Lees de aanwijzingen voor aanvragers zorgvuldig en volg ze letterlijk op. Houd de beoordelingscriteria bij de hand en gebruik deze om accenten te leggen in de aanvraag. Vul een aanvraagformulier altijd volledig in. Wanneer er veel ruimte wordt gelaten om een bepaalde vraag te beantwoorden, betekent dit dat daar een gedegen antwoord wordt verwacht. Geef dit dan ook. Verwijs niet naar websites voor gevraagde informatie, maar geef deze in de aanvraag. Beoordelaars hebben over het algemeen weinig tijd voor het beoordelen van meerdere aanvragen, en stellen het niet op prijs als ze ook nog eens op zoek moeten gaan naar informatie. De begroting is geen sluitpost. Vraag ruim op tijd hulp aan je financieel administrateur voor het opstellen van de begroting. En niet onbelangrijk: vraag niet meer aan dan het maximale bedrag wat per gehonoreerd project zal worden uitgekeerd. Wie leest mijn aanvraag? Let op het expertiseniveau waarop je de aanvraag schrijft. Ook al worden er inhoudelijke experts ingeschakeld om de aanvraag te beoordelen, vaak zijn deze referenten niet afkomstig uit je eigen ‘niche’ in het vakgebied. Een goede samenvatting is cruciaal. Schrijf deze als laatste en besteed hier ruim tijd aan. Laat je aanvraag voor indiening (door mij) lezen en beoordelen. Deadline is deadline!

Antwoord fotovraag

Patiënt bleek helaas een gemetastaseerde maligne extragonadale kiemceltumor te hebben. De gynecomastie wordt veroorzaakt door het vrouwelijk hormoon oestradiol dat door deze tumor kan worden geproduceerd. Dit was bij bloedonderzoek fors verhoogd (929 pmol/l, normale bovengrens 190 pmol/l). 14


Critical Appraised Topic Vraag: Is de overleving van een patiënt met een geruptureerd aneurysma van de abdominale aorta (AAA) behandeld met behulp van endovasculaire stents (EVAR) beter dan met de conventionele open techniek?

PICO: Patiënt: een patiënt met een geruptureerd aneurysma van de abdominale aorta (RAAA) Interventie: endovasculair aneurysm repair (EVAR) Controle: conventionele open repair Outcome: mortaliteit

Achtergrond: Een geruptureerd aneurysma van de abdominale aorta is een levensbedreigende aandoening met een geschatte overleving van minder dan 10%.(1) De mortaliteit bij patiënten die het ziekenhuis levend bereiken is tevens hoog, 48%, ondanks de verbeterde peri-operatieve zorg, anesthesie en intensive-care. (2) In dit licht wordt endovascular aneurysm repair (EVAR) genoemd als veelbelovend alternatief voor open repair. De eerste patiënten behandeld voor een ruptuur met EVAR werden beschreven in 1994.(3) Verschillende cohortstudies volgden, met veelbelovende resultaten. Een belemmering voor brede toepassing van emergency EVAR is het ontbreken van een te allen tijde inzetbaar volledig endovasculair team. Daarnaast zijn sommige

patiënten dusdanig hemodynamisch instabiel, dat vertraging door een CT-scan geen optie is, die noodzakelijk is voor een emergency EVAR. Het doel van deze CAT is om te kijken of de mortaliteit van emergency EVAR lager is dan van conventionele open repair.

Zoekstrategie: Pubmed search met behulp van de volgende zoektermen: ruptured aortic aneurysm, hits: 12084 ruptured aortic aneurysm AND endovascular, hits: 1495 ruptured aortic aneurysm AND EVAR, hits: 270 Vervolgens zijn de verkregen artikelen beoordeeld op toepasbaarheid. Toepasbare artikelen zijn verzameld, vervolgens is de literatuurstudie uitgebreid met in de artikelen gebruikte referenties indien toepasbaar op de onderzoeksvraag.

Resultaten: Van 1994 tot mei 2009 zijn er 17 case series met emergency EVAR (eEVAR) gepubliceerd welke meer dan tien patiënten bevatten (tabel 1). Het aantal geïncludeerde patiënten behandeld met eEVAR had een range van 10 tot 56 en een mortaliteit van 0 tot 34%. Deze resultaten komen uit single-center studies, sommige prospectief, andere retrospectief. De meerderheid had een open repair-controlegroep, niet allemaal uit dezelfde periode of goed gematched. De meeste studies rap-

Auteur

Jaar

EVAR n=

Open n=

EVAR mortaliteit (%)

Openmortaliteit (%)

Acosta Alsac Anain Arya Brandt Castelli Coppi Franks Mehta Moore Ockert Peppelenbosch Scharrer-Pamler Visser Wibmer Verhoeven Sadat

2007 2005 2007 2006 2005 2005 2006 2006 2006 2007 2007 2003 2003 2006 2008 2008 2009

56 17 30 17 11 25 33 10 40 20 29 26 24 26 16 36 17

106 20 10 34 13 21 91 23 45 106 29 22 43 29 31 89 29

34 23 17 24 0 20 30 11 18 5 31 31 21 31 25 14 6

45 50 40 47 15 25 46 54 51 28 31 50 40 31 29 28 17


15

porteerden niet hoeveel patiënten niet werden behandeld. Enkele studies rapporteerden de criteria voor eEVAR, andere niet. In veel studies zijn de patiëntengroepen die eEVAR ondergaan hebben , geselecteerd op geschiktheid op anatomische gronden, maar ook op hemodynamische gronden. De resultaten worden dus vertroebeld door selectie-bias en confounding factoren. Recent beschrijft Veith et al. de collectieve ervaring van 49 centers met eEVAR voor RAAA.(5) Data werden verkregen met behulp van vragenlijsten en bevatten de details van de behandeling van 1037 eEVAR patiënten en 763 open behandelde patiënten. De mortaliteit na eEVAR was 21%, de mortaliteit na open repair was 36%. Momenteel is er een kleine RCT bekend van Hinchliffe et al. uit een single Centre of Excellence.(6) Het betreft een trial waarin 32 van de mogelijk 103 patiënten met een aangetoonde RAAA werden gerekruteerd voor de studie; vier patiënten overleden voor behandeling. Op intention-to-treat basis was de 30-dagen mortaliteit 53% in de eEVAR groep versus 53% in de open groep. De trial werd gestopt door trage inclusie en een te optimistische power berekening. Er zijn zes population-based studies uit de United States gepubliceerd die de mortaliteit van eEVAR versus open repair vergelijken. De studie-periodes hebben een range van 1993 tot 2005 en van 2001 tot 2006. Patiëntaantallen in de open groep zijn groot (5798 tot 43133), alhoewel het percentage van patiënten behandeld met eEVAR laag zijn (2.5% tot 12%). Vijf van de zes studies rapporteren een reductie in mortaliteit ten faveure van eEVAR.(7-12) Er zijn zes systematische reviews bekend die, bij een tekort aan RCT’s, het wetenschappelijk bewijs proberen te vinden op de vraag of eEVAR de mortaliteit van RAAA verlaagt. Het Cochrane Instituut voerde een systematisch review uit maar weerhield zich van een meta-analyse omdat de meeste gepubliceerde patiëntseries gebaseerd zijn op selectie bias ten voordele van eEVAR patiënten.(13) Vijf andere systematic reviews bevatten wel een meta-analyse. Allen rapporteren een lagere mortaliteit in de eEVAR groep, maar deze analyses zijn gebaseerd op veelal dezelfde patiënt series waarbij eEVAR patiënten over het algemeen hemodynamisch stabiel waren en de anatomische configuraties voordelig in vergelijking met de open controle groep.(14-19)

16

Conclusie: Momenteel is het level of evidence van het beschreven voordeel in mortaliteit van emergency EVAR ten opzichte van de conventionele open repair niet groter dan level III. Het wetenschappelijk bewijs dat de endovasculaire behandeling van een geruptureerd aneurysma een lagere mortaliteit heeft dan de conventionele open groep, is beschreven met behulp van middelgrote patiënt series bij wie sprake is van een voordelige anatomie, aanwezigheid van adequate logistiek en een optimale behandelingsstrategie. Deze voorwaarden demonstreren de beperkte toepasbaarheid van emergency EVAR. Ons eigen OLVG participeert in de AJAX trial, een van de weinige lopende RCT’s over emergency EVAR versus open repair voor RAAA’s.(20) Wellicht dat deze trial een beter inzicht geeft of emergency EVAR een betere mortaliteit oplevert. De trial sluit in 2010 waarna de resultaten gepubliceerd zullen worden; een moment waar naar uitgekeken wordt door de (vaat)chirurgische gemeenschap, nationaal en internationaal!

M.R. Kapma AIOS chirurgie Referenties: (1) Bengtsson H, Bergqvist D. Ruptured abdominal aortic aneurysm: a population-based study. J Vasc Surg 1993 Jul;18(1):74-80. (2) Bown MJ, Sutton AJ, Bell PR, Sayers RD. A meta-analysis of 50 years of ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Br J Surg 2002 Jun;89(6):714-30. (3) Yusuf SW, Whitaker SC, Chuter TA, Wenham PW, Hopkinson BR. Emergency endovascular repair of leaking aortic aneurysm. Lancet 1994 Dec 10;344(8937):1645. (4) Hoornweg LL, Storm-Versloot MN, Ubbink DT, Koelemay MJ, Legemate DA, Balm R. Meta analysis on mortality of ruptured abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 May;35(5):558-70. (5) Veith FJ, Lachat M, Mayer D, Malina M, Holst J, Mehta M, et al. Collected World and Single Center Experience With Endovascular Treatment of Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms. Ann Surg. 2009 Nov;250(5):818-24. (6) Hinchliffe RJ, Bruijstens L, MacSweeney ST, Braithwaite BD. A randomised trial of endovascular and open surgery for ruptured abdominal aortic aneurysm - results of a pilot study and lessons learned for future studies. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 Nov;32(5):506-13. (7) Egorova N, Giacovelli J, Greco G, Gelijns A, Kent CK, McKinsey JF. National outcomes for the treatment of ruptured abdominal aortic aneurysm: comparison of open versus endovascular repairs. J Vasc Surg 2008 Nov;48(5):1092-100, 1100. (8) Giles KA, Hamdan AD, Pomposelli FB, Wyers MC, Dahlberg SE, Schermerhorn ML. Population-based outcomes following endovascular and open repair of ruptured abdominal aortic aneurysms. J Endovasc Ther 2009 Oct;16(5):554-64. (9) Greco G, Egorova N, Anderson PL, Gelijns A, Moskowitz A Nowygrod R, et al. Outcomes of endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2006 Mar;43(3):453-9. (10) Lesperance K, Andersen C, Singh N, Starnes B, Martin MJ. Expanding use of emergency endovascular repair for ruptured abdominal aortic aneurysms: disparities in outcomes from a nationwide perspective. J Vasc Surg 2008 Jun;47(6):1165-70.


Proefschrift Selecting Diagnostic Strategies in Primary Pelvic Organ Prolapse Op donderdag 16 december promoveerde gynaecoloog Annette Groenendijk aan de Universiteit van Amsterdam. Op ons verzoek legt zij in het kort uit waar haar proefschrift over gaat.

Het doel van de studie die geleid heeft tot mijn proefschrift ‘Selecting Diagnostic Strategies in Primary Pelvic Organ Prolapse’, was het verbeteren van het diagnostische beleid bij patiënten met een primaire pelvic organ prolapse (POP), oftewel bij patiënten die voor de eerste keer een vaginale verzakking hebben. Ik heb drie onderzoeksvragen aan de orde gesteld. De eerste onderzoeksvraag was: in hoeverre zijn blaas- en defecatiestoornissen bij vrouwen met POP gerelateerd aan deze ziekte? Deze vraag is relevant omdat als POP en blaas-en defecatiestoornissen geen duidelijke samenhang vertonen, het niet vanzelfsprekend is dat deze klachten met het corrigeren van de verzakking ook zullen verbeteren. Nadere diagnostiek zal dan nodig zijn om de oorzaak van deze klachten op te sporen. Als tweede werd de betrouwbaarheid van twee veel gebruikte systemen om de mate van POP te classificeren (het Baden & Walker systeem, en de POP-Quantification systeem) onderzocht. De derde onderzoeksvraag richtte zich op het nut van aanvullende diagnostische testen (MRI, defecografie, urodynamisch onderzoek en anorectaal functieonderzoek gecombineerd met endo-echografie) bij de evaluatie van POPpatiënten, en op de vraag in hoeverre uro-gynaecologen zich door aanvullend onderzoek gesteund voelden in hun besluitvorming. Het antwoord op de eerste onderzoeksvraag is dat de aanwezigheid van POP en het vóórkomen van prolapsklachten (het voelen en zien van een vaginale uitstulping) bij patiënten met primaire POP weliswaar zijn geassocieerd, maar dat de associatie tussen de aanwezigheid van POP en vóórkomen mictie- of defecatiesymptomen slechts zwak is. Het antwoord op de tweede onderzoeksvraag is dat de betrouwbaarheid van het Baden & Walker systeem en het POPQuantification systeem voor het stageren van de mate van een vaginale verzakking in de klinische praktijk vergelijkbaar is. Niet alleen het Baden & Walker systeem maar ook het POP-Quantification systeem is gevoelig voor subjectieve factoren. Het antwoord op de derde onderzoeksvraag is dat defecografie en anorectaal functieonderzoek (met inbegrip van anale endo-echografie) door uro-gynaeclogen worden gezien als de meest waardevolle diagnostische testen bij POPpatiënten, vooral bij patiënten met specifieke afwijkingen en klachten, zoals een ernstige vagina-achterwandprolaps of incontinentiesymptomen, bij wie chirurgische correctie wordt overwogen. Op basis van deze conclusies heb ik een diagnostische beslisboom ontworpen, die aangeeft bij welke patiënten en of bij welke klachten aanvullende diagnostiek van hulp kan zijn bij de behandelingskeuze.

Annette Groenendijk Gynaecoloog

(11) McPhee J, Eslami MH, Arous EJ, Messina LM, Schanzer A. Endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms in the United States (2001-2006): a significant survival benefit over open repair is independently associated with increased institutional volume. J Vasc Surg 2009 Apr;49(4):817-26. (12) Vogel TR, Dombrovskiy VY, Haser PB, Graham AM. Has the implementation of EVAR for ruptured AAA improved outcomes? Vasc Endovascular Surg 2009 Jun;43(3):252-7. (13) Dillon M, Cardwell C, Blair PH, Ellis P, Kee F, Harkin DW. Endovascular treatment for ruptured abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD005261. (14) Azizzadeh A, Villa MA, Miller CC, III, Estrera AL, Coogan SM, Safi HJ. Endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysms: systematic literature review. Vascular 2008 Jul;16(4):219-24. (15) Harkin DW, Dillon M, Blair PH, Ellis PK, Kee F. Endovascular ruptured abdominal aortic aneurysm repair (EVRAR): a systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007 Dec;34(6):673-81. (16) Mastracci TM, Garrido-Olivares L, Cina CS, Clase CM. Endovascular repair of ruptured ab-

dominal aortic aneurysms: a systematic review and meta-analysis. J Vasc Surg 2008 Jan;47(1):214-21. (17) Rayt HS, Sutton AJ, London NJ, Sayers RD, Bown MJ. A systematic review and meta-analysis of endovascular repair (EVAR) for ruptured abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 Nov;36(5):536-44. (18) Sadat U, Boyle JR, Walsh SR, Tang T, Varty K, Hayes PD. Endovascular vs open repair of acute abdominal aortic aneurysms--a systematic review and meta-analysis. J Vasc Surg 2008 Jul;48(1):227-36. (19) Visser JJ, van Sambeek MR, Hamza TH, Hunink MG, Bosch JL. Ruptured abdominal aortic aneurysms: endovascular repair versus open surgery--systematic review. Radiology 2007 Oct;245(1):122-9. (20) Amsterdam Acute Aneurysm trial: background, design, and methods. Vascular 2006 May;14(3):130-5.


17

Faculty of Thousand D

e bibliotheek van het OLVG heeft een abonnement op Faculty of Thousand - Medicine, kortweg F1000. Dit is een databank die gericht is op literatuurattendering. Vanuit het idee dat de arts geen tijd heeft alle literatuur op zijn vakgebied bij te houden wordt deze via deze databank gewezen op recent verschenen artikelen van hoge kwaliteit. Een redactie van vakgenoten selecteert artikelen die in drie categorieën worden ingedeeld: Recommended - Key articles for those in the subspecialty Must Read - Either a landmark article within a subspecialty or an important article across the specialty Exceptional - Either a landmark article within a subspecialty or an important article across the specialty

18

Daarnaast vindt men er aanduidingen als new finding, confirmation, changes clinical practice etc. Men kan browsen in het eigen vakgebied en dit is weer onderverdeeld in subcategorieën. In de afbeelding ziet men in het menu links hoe bijvoorbeeld Neurological Dosorders is onderverdeeld. In dit geval is Cerebrovascular Disorders aangeklikt. Elk genoemd artikel is doorklikbaar waarna men één of meerdere redactionele commentaren kan lezen. Een handige site om snel en goed op de hoogte te blijven. De site is op www. f1000medicine.com te vinden.


Bert Berenschot informatiespecialist

Inspirerende wetenschapsdag De wetenschapsdag op 11 december gaf de afwezigen ongelijk:

wetenschappelijk onderzoek leeft in het OLVG

D

at bleek al uit het grote aantal inzendingen. De leescommissie had een hele klus om uit de 24 inzendingen er 9 te selecteren. Er had wel een hele dag inclusief de avond mee gevuld kunnen worden. Ook waren er in de lichtstraat een tiental prachtige posters uitgestald, waar het publiek op kon stemmen. De opening zou gebeuren door Peter van der Meer, lid van de Raad van Bestuur, maar die was plotseling verhinderd en liet via ondergetekende, directeur van het Teaching Hospital, weten dat hem is opgevallen dat OLVGers nogal bescheiden zijn over hun wetenschappelijke prestaties, maar dat er kennelijk veel gebeurt op dit gebied. We zouden daar best wat meer reclame voor mogen maken. Vervolgens wees hij op het duivelse dilemma: productie versus wetenschap. Beiden zijn belangrijk en hij nodigde onderzoekers uit om, daar waar nodig, voor extra ondersteuning bij de Raad van Bestuur aan te kloppen.

het gehoor uitstekend te begrijpen waren. Na de theepauze, kwamen Douwe Hemrika en Anita Arts door hun aanwezigheid de belangstelling van de Raad van Bestuur tonen en werd het voorzitterschap overgenomen door Sytze van Dam, voorzitter van de Commissie Wetenschappelijk Onderzoek en tevens voorzitter van de jury. Dat tweede deel van de middag werd begonnen met de ‘expert lecture’ die gehouden werd door Hans van der Linde, huisarts en Joop Bouma, onderzoeksjournalist bij Trouw. De heren hielden een deels alarmerend en deels vermakelijk betoog waarin de activiteiten die de farmaceutische industrie ontwikkelt om vooral omzet te maken via hun dure middelen op kritische wijze werden belicht. Leerzaam voor artsen die vaak geheel argeloos zich als werktuig van de industrie laten gebruiken. Iedereen kreeg

Intussen liep het auditorium aardig vol en na een introductie door Alexander Montauban van Swivlnr: Maarten Schutte, Jaap Willems, Henk-Jan van der Woude jndregt, voorzitter van de Centrale Opleidings Commissie, begon het vuurwerk. Voor de theepauze er van langs, de artsen, de industrie, de verzekeraars en waren er een zestal uitstekende presentaties, zowel wat niet te vergeten de apothekers, smullen dus. betreft vorm als inhoud over klinisch relevante onderwerDaarna volgde nog een drietal boeiende presentaties, pen. Het ging over de behandeling van schouders die uit over respectievelijk zelfverwijzing naar de Spoedeisende de kom zijn geraakt, de tweestrijd tussen over- en onderHulp, een onderzoek naar aanleiding van de uitspraak van behandeling van oesofagusafwijkingen, de diagnostiek onze minister Klink die wil dat zelfverwijzers zelf opdraaien en de betekenis daarvan bij hartfalen, de resultaten van voor de kosten. Verder was er een presentatie over het de behandeling van een aortastenose bij jonge mensen gevolg van de invoering van een richtlijn op het beleid en de risicofactoren van patiënten bij wie na een lapavan geplande keizersnedes en een presentatie hoe het roscopische galblaasprocedure in tweede instantie een bekende ‘diffje efficiënter en beter gedaan kan worden. buikoperatie nodig werd gevonden en de invloed op het Terwijl de jury zich terugtrok voor beraad presenteerde kind van plaatselijke verdoving van het perineum tijdens Titia Plantinga zich als deskundige op gebied van subsidies de bevalling. Het meeste onderzoek werd verricht in het voor onderzoek en gaf nuttige tips. OLVG en het waren allemaal boeiende verhalen die voor


19

Prijswinnaars wetenschapsdag, vlnr: Just van der Linde (3e prijs), Tika Thio (1e prijs), Lindsey de Nes (2e prijs)

Prijsuitreiking Allereerst werden de posterprijzen uitgereikt. De publieksprijs werd gewonnen door Muriël van Schilfgaarde, onderzoeker bij het Klinisch Chemisch Lab, voor haar poster ’Introduction of fret based analysis of HFE, F2 and F5Leiden mutations’ . De juryprijs, een immense wisselbokaal en een abonnement op de ‘Sceptical Inquirer’, werd gewonnen door Ilanit Hené, chef de clinique bij Intensieve Geneeskunde, met haar poster ‘Nadroparin anticoagulation in continuous venovenous hemofiltration (CVVH): kinetics and extracorporeal removal’. Voor de wetenschappelijke presentaties was de 1e prijs, de begeerde inscriptie in de prachtige glazen trofee en een kleine replica voor eigen gebruik, voor Tika Thio, ziekenhuisapotheker i.o. In dit pilot-onderzoek heeft zij gekeken naar het effect van prilocaïne (toegediend aan de moeder) op de pasgeborene. De 2e prijs was voor Lindsey de Nes (chirurgie). In haar onderzoek heeft zij gekeken naar de risicofactoren voor conversie bij patiënten die een cholecystectomie moeten ondergaan. De 3e prijs was voor Just van der Linde (orthopedie). In dit onderzoek heeft hij onderzocht of een operatie met zgn rodtags de beste manier is om een schouderluxatie te behandelen en recidivering te voorkomen.

20

Tijdens de geanimeerde borrel werd vastgesteld dat de wetenschapsdag wederom een succes was en dat ie moet blijven bestaan, dat de opkomst van opleiders en aios redelijk was maar nog voor verbetering vatbaar, dat er nuttig onderzoek in het OLVG wordt gedaan en dat het leuk is om prijzen te winnen. Rest nog te vermelden dat de leescommissie (Peter Portegies, Maarten Simons, Jeroen Lijmer, Peter de Haan, Anja Leyte), de jury voor de posters (Anco Vahl, Robert Riezenbos, Rudolf Poolman, Lea Dijksman) de jury voor de voordrachten (Sytze van Dam, Jaap Willems, Henk-Jan van der Woude, Freek Verheugt) en natuurlijk Lea Dijksman, onze onderzoekscoördinator, Joep Maeijer en Sacha van Holt (Audiovisuele zaken), en Ursula Tibon van het bedrijfsbureau Teaching Hospital dank en waardering verdienen voor hun activiteiten.


Maarten Schutte Directeur Teaching hospital

Publicaties OLVG onderzoek Bijgaande lijst bevat alleen publicaties en presentaties van september 2009 tot december 2009, die primair uit het OLVG komen; de namen van vaste medewerkers van het OLVG zijn vet gedrukt. Voor een volledige lijst verwijzen wij u naar het OLVG-jaarverslag 2009. Alexander JH, Becker RC, Bhatt DL, Cools F, Crea F, Dellborg M, Fox KA, Goodman SG, Harrington RA, Huber K, Husted S, Lewis BS, Lopez-Sendon J, Mohan P, Montalescot G, Ruda M, Ruzyllo W, Verheugt F, Wallentin L. Apixaban, an oral, direct, selective factor Xa inhibitor, in combination with antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: results of the Apixaban for Prevention of Acute Ischemic and Safety Events (APPRAISE) trial. Circulation 2009 Jun 9;119(22):2877-85. Bartelds GM, Wijbrandts CA, Nurmohamed MT, Wolbink GJ, de Vries N, Tak PP, Dijkmans BA, Crusius JB, van der Horst-Bruinsma IE. Anti-adalimumab antibodies in rheumatoid arthritis patients are associated with interleukin-10 gene polymorphisms. Arthritis Rheum 2009 Aug;60(8):2541-2. van den Bemt BJ, Vos K, den Broeder AA, Blom M, Thurlings RM, Bartelds GM, Stapel SO, Barrera P, Tak PP, Nurmohamed MT, Wolbink GJ. A single course of rituximab does not abrogate anti-infliximab antibodies in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2009 Aug;68(8):1368-9. Blok WL. Statines beschermen ook tegen overlijden door pneumonie. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:A815. Boormans EM, Birnie E, Bilardo CM, Oepkes D, Bonsel GJ, van Lith JM. Karyotyping or rapid aneuploidy detection in prenatal diagnosis? The different views of users and providers of prenatal care. BJOG 2009 Sep;116(10):1396-9.

Van Dyck P, Gielen JL, Veryser J, Weyler J, Vanhoenacker FM, Van Glabbeek F, De Weerdt W, Maas M, van der Woude HJ, Parizel PM. Tears of the supraspinatus tendon: assessment with indirect magnetic resonance arthrography in 67 patients with arthroscopic correlation. Acta Radiol 2009 Nov;50(9):1057-63. Eftimov F, Vermeulen M, de Haan RJ, van den Berg LH, van Schaik IN. Subcutaneous immunoglobulin therapy for multifocal motor neuropathy. J Peripher Nerv Syst 2009 Jun;14(2):93-100. van Eijk IC, Tushuizen ME, Sturk A, Dijkmans BA, Boers M, Voskuyl AE, Diamant M, Wolbink GJ, Nieuwland R, Nurmohamed MT. Circulating microparticles remain associated with complement activation despite intensive anti-inflammatory therapy in early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2009 Nov 16 [epub ahead of print]. Elsenberg EH, van Werkum JW, van de Wal RM, Zomer AC, Bouman HJ, Verheugt FW, Berg JM, Hackeng CM. The influence of clinical characteristics, laboratory and inflammatory markers on ‘high on-treatment platelet reactivity’ as measured with different platelet function tests. Thromb Haemost 2009 Oct;102(4):719-27. Enajat M, Teerenstra S, van Kuilenburg JT, Sorge-Greve AH, AlbersAkkers MT, Verheugt FW, Pop GA. Safety of the combination of intensive cholesterol-lowering therapy with oral anticoagulation medication in elderly patients with atrial fibrillation: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Drugs Aging 2009;26(7):585-93.

Bouwes A, Binnekade JM, Zandstra DF, Koelman JH, van Schaik IN, Hijdra A, Horn J. Somatosensory evoked potentials during mild hypothermia after cardiopulmonary resuscitation. Neurology 2009 Nov 3;73(18):1457-61.

van Etten J, Verheugt FW. Een hartinfarct verijdeld door snelle percutane coronaire interventie. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:A467

Brinkman K. Stavudine in antiretroviral therapy: is this the end? AIDS 2009 Aug 24;23(13):1727-9.

Evertz R, van Bennekom S, Dirksen MT, Verheugt FW. Hotline sessions of the 31st European Congress of Cardiology. Eur Heart J 2009 Nov;30(21):2562-5.

Buunen M, Bonjer HJ, Hop WC, Haglind E, Kurlberg G, Gerhards MF, et al. COLOR II. A randomized clinical trial comparing laparoscopic and open surgery for rectal cancer. Dan Med Bull 2009 May;56(2):8991. Coppola G, Corrado E, Mule MC, Augugliaro S, Cucchiara A, Novo G, Amoroso G, Assennato P, Hoffmann E, Vitale F, Novo S. Analysis of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes. Coron Artery Dis 2009 May;20(3):225-9. Curvers WL, Baak LC, Kiesslich R, van Oijen A, Rabenstein T, Ragunath K, Rey JF, Scholten P, Seitz U, Ten Kate F, Fockens P, Bergman J. Chromoendoscopy and narrow-band imaging compared with high-resolution magnification endoscopy in Barrett’s esophagus. Gastroenterology 2008 Mar;134(3):670-9. Curvers WL, Peters FP, Elzer B, Schaap AJ, Baak LC, van Oijen A, Mallant-Hent RM, Ten Kate F, Krishnadath KK, Bergman JJ. Quality of Barrett’s surveillance in The Netherlands: a standardized review of endoscopy and pathology reports. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008 Jul;20(7):601-7. Custers IM, Flierman PA, Maas P, Cox T, Van Dessel TJ, Gerards MH, Mochtar MH, Janssen CA, van der Veen F, Mol BW. Immobilisation versus immediate mobilisation after intrauterine insemination: randomised controlled trial. BMJ 2009;339:b4080. van Dam AP, van Weert A, Harmanus C, Hovius KE, Claas EC, Reubsaet FA. Molecular characterization of Capnocytophaga canimorsus and other canine Capnocytophaga spp. and assessment by PCR of their frequencies in dogs. J Clin Microbiol 2009 Oct;47(10):3218-25. Donkervoort SC, van Ruler O, Dijksman LM, van Geloven AA, Pierik EG. Identification of risk factors for an unfavorable laparoscopic cholecystectomy course after endoscopic retrograde cholangiography in the treatment of choledocholithiasis. Surg Endosc 2009 Aug 26 [epub ahead of print].

Fernandez-Cruz E, Kaveri SV, Peter HH, Durandy A, Cantoni N, Quinti I, Sorensen R, Bussel JB, Danieli MG, Winkelmann A, Bayry J, Kasermann F, Spath P, Helbert M, Salama A, van Schaik IN, Yuki N. 6th International Immunoglobulin Symposium: poster presentations. Clin Exp Immunol 2009 Dec;158 Suppl 1:60-7. Festen S, van Geloven AA, Gerhards MF. Redo Procedure for Prolapse and Haemorrhoids (PPH) for Persistent and Recurrent Prolapse after PPH. Dig Surg 2009 Nov 13;26(5):418-21. Festen S, Gisbertz SS, van Schaagen F, Gerhards MF. Blinded randomized clinical trial of botulinum toxin versus isosorbide dinitrate ointment for treatment of anal fissure. Br J Surg 2009 Dec;96(12):1393-9. Festen S, van Hoogstraten MJ, van Geloven AA, Gerhards MF. Treatment of grade III and IV haemorrhoidal disease with PPH or THD. A randomized trial on postoperative complications and shortterm results. Int J Colorectal Dis 2009 Dec;24(12):1401-5. Franssen R, Sankatsing RR, Hassink E, Hutten B, Ackermans MT, Brinkman K, Oesterholt R, Arenas-Pinto A, Storfer SP, Kastelein JJ, Sauerwein HP, Reiss P, Stroes ES. Nevirapine increases highdensity lipoprotein cholesterol concentration by stimulation of apolipoprotein A-I production. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2009 Sep;29(9):1336-41. Gribnau AJ, van Hensbroek PB, Haverlag R, Ponsen KJ, Been HD, Goslings JC. U-shaped sacral fractures: surgical treatment and quality of life. Injury 2009 Oct;40(10):1040-8. Grijsen M, van den Berk G, Hoekstra E, Terpstra W, Veldman S, Jansen J. Intestinal strongyloidiasis as a presenting symptom of HTLV-1-associated adult T-cell leukemia/lymphoma. Endoscopy 2009;41 Suppl 2:E271-E272.


21

Groenendijk AG, Birnie E, de Blok S, Adriaanse AH, Ankum WM, Roovers JP, Bonsel GJ. Clinical-decision taking in primary pelvic organ prolapse; the effects of diagnostic tests on treatment selection in comparison with a consensus meeting. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009 Jun;20(6):711-9. Haeck JD, Koch KT, Bilodeau L, van der Schaaf RJ, Henriques JP, Vis MM, Baan J, Jr., van der Wal AC, Piek JJ, Tijssen JG, Krucoff MW, de Winter RJ. Randomized comparison of primary percutaneous coronary intervention with combined proximal embolic protection and thrombus aspiration versus primary percutaneous coronary intervention alone in ST-segment elevation myocardial infarction: the PREPARE (PRoximal Embolic Protection in Acute myocardial infarction and Resolution of ST-Elevation) study. JACC Cardiovasc Interv 2009 Oct;2(10):934-43. van der Hart CP, Poolman RW. Heup Resurfacing Artoplastiek (HRA). In: Keeman JN, Mazel JA, Zitman FG, editors. Het Medisch Jaar 2009-2010.Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2009. p. 95-107. Hegeman MA, Bekedam DJ, Bloemenkamp KW, Kwee A, Papatsonis DN, van der Post JA, et al. Pessaries in multiple pregnancy as a prevention of preterm birth: the ProTwin Trial. BMC Pregnancy Childbirth 2009;9:44. Heutte N, Flechtner HH, Mounier N, Mellink WA, Meerwaldt JH, Leeksma OC et al. Quality of life after successful treatment of earlystage Hodgkin’s lymphoma: 10-year follow-up of the EORTC-GELA H8 randomised controlled trial. Lancet Oncol 2009 Dec;10(12):116070. van der Hilst K, Patterson MS. Magnetic wire lock: prevention and correction to avoid wire fracture. Catheter Cardiovasc Interv 2009 Oct 1;74(4):569-74. Hoekstra LT, de Zwart F, Guijt M, Bakx R, Gerhards MF. Morbidity and quality of life after continent ileostomy in the Netherlands. Colorectal Dis 2009 Sep;11(7):719-25. Hoekzema R, Leenarts MF, Nijhuis EW. Syringocystadenocarcinoma papilliferum in a linear nevus verrucosus. J Cutan Pathol 2009 Sep 16 [epub ahead of print]. Hollak CE, Hughes D, van Schaik IN, Schwierin B, Bembi B. Miglustat (Zavesca) in type 1 Gaucher disease: 5-year results of a postauthorisation safety surveillance programme. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009 Sep;18(9):770-7. Joannidis M, Druml W, Forni LG, Groeneveld AB, Honore P, Oudemans-van Straaten HM, Ronco C, Schetz MR, Woittiez AJ. Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit : Expert opinion of the working group for nephrology, ESICM. Intensive Care Med 2009 Nov 17 [epub ahead of print]. Kal JE. Behandeling Perioperatieve Ischemie. A & I Nascholingstijdschrift over perioperatieve geneeskunde 2009;(1):349. Katlama C, et al. DUET-1 & DUET-2 study groups (voor OLVG: Frissen PHJ). Efficacy and safety of etravirine in treatment-experienced, HIV1 patients: pooled 48 week analysis of two randomized, controlled trials. AIDS 2009 Nov 13;23(17):2289-300. Kesselring AM, et al, Nevirapine Toxicity Multicohort Collaboration (voor OLVG: Blok WL, Brinkman K, Frissen PHJ) . Risk factors for treatment-limiting toxicities in patients starting nevirapinecontaining antiretroviral therapy. AIDS 2009 Aug 24;23(13):1689-99.

22

van Koperen PJ, Bemelman WA, Gerhards MF, Janssen LWM, van Tets WF, van Dalsen AD, et al. A prospective randomized clinical trial comparing the anal fistula plug and mucosal advancement flap for high trans-sphincteric fistula. Colorectal Dis. 11[suppl 2]: 1. van der Kuyl AC, Zorgdrager F, Jurriaans S, Back NK, Prins JM, Brinkman K, et al. Incidence of human immunodeficiency virus type 1 dual infections in Amsterdam, The Netherlands, during 20032007. Clin Infect Dis 2009 Apr 1;48(7):973-8. Kramer MC, van der Wal AC, Koch KT, Rittersma SZ, Li X, Ploegmakers HP, Henriques JP, van der Schaaf RJ, et al. Histopathological features of aspirated thrombi after primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-elevation myocardial infarction. PLoS One 2009;4(6):e5817. de Lange DH, Aufenacker TJ, Roest M, Simmermacher RK, Gouma DJ, Simons MP. Inguinal hernia surgery in The Netherlands: a baseline study before the introduction of the Dutch Guidelines. Hernia 2005 May;9(2):172-7. de Lange DH, Kreeft M, van Ramshorst GH, Aufenacker TJ, Rauwerda JA, Simons MP. Inguinal hernia surgery in the Netherlands: are patients treated according to the guidelines? Hernia 2009 Nov 2 [epub ahead of print]. Leenarts MF, Blaauwgeers HL, Hoekzema R. Een klinisch onbegrepen en persisterende folliculitis in het gelaat: herpes folliculitis. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153. Luxwolda MF, de Wit LT, Karthaus AJ. Buikpijn en rectaal bloedverlies. Ned Tijdschr Tandheelkd 2009 Sep;116(9):467-70. Minnee RC, van den Berk GE, Groeneveld JO, van Dijk J, Turkcan K, Visser MJ, Vahl AC. Aortic aneurysm and orchitis due to Wegener’s granulomatosis. Ann Vasc Surg 2009 Nov;23(6):786-9. Mol BW, Van der Steeg JW, Verhoeve HR, van der Veen F. How to conceive: evidence-based fertility investigation. In: Macklon N, Greer I, Steegers E, editors. Textbook of Periconceptional Medicine. London: Informa healthcare; 2009. p. 205-14. Novo G, Assennato P, Caruso M, Turturici C, Balistreri CR, Amoroso GR, Fazio G, Rotolo A, Coppola G, Hoffmann E, Caruso C, Novo S. Clinical significance of macrophage colony stimulating factor levels in acute coronary syndrome. Minerva Cardioangiol 2009 Feb;57(1):711. Novo G, Amoroso GR, Fazio G, Sutera F, Novo S. Biomarkers in heart failure. Front Biosci 2009;14:2484-93. van Oijen MG, Koetsier MI, Laheij RJ, Roelofs HM, te Morsche RH, Peters WH, Verheugt FW, Jansen JB, Drenth JP. Genetic polymorphisms in UDP-glucuronosyltransferase 1A6 are not associated with NSAIDs-related peptic ulcer haemorrhage. Drug Metab Lett 2009 Aug;3(3):199-204. van Oppenraaij RH, Koning AH, Lisman BA, Boer K, van den Hoff MJ, van der Spek PJ, Steegers EA, Exalto N. Vasculogenesis and angiogenesis in the first trimester human placenta: an innovative 3D study using an immersive Virtual Reality system. Placenta 2009 Mar;30(3):220-2. Oudemans-van Straaten HM, van Schilfgaarde M, Molenaar PJ, Wester JP, Leyte A. Hemostasis during low molecular weight heparin anticoagulation for continuous venovenous hemofiltration: a randomized cross-over trial comparing two hemofiltration rates. Crit Care 2009 Dec 3;13(6):R193.

Kiemeneij F. Outpatient coronary angioplasty: history and current practice. Indian Heart J 2008 Jan;60(1 Suppl A):A76-A79.

Poolman RW, van der Hart CP. Nieuwe inzichten in de heupprothesiologie: Een evidence-based benadering. In: Keeman JN, Mazel JA, Zitman FG, editors. Het Medisch Jaar 2009-2010. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2009. p. 89-95.

Kooij FO, Klok T, Hollmann MW, Kal JE. Automated reminders increase adherence to guidelines for administration of prophylaxis for postoperative nausea and vomiting. Eur J Anaesthesiol 2009 May 27 [epub ahead of print].

Raychaudhuri S, Thomson BP, Remmers EF, Eyre S, Hinks A, Wolbink GJ, et al. Genetic variants at CD28, PRDM1 and CD2/ CD58 are associated with rheumatoid arthritis risk. Nat Genet 2009 Dec;41(12):1313-8.


Ruhe HG, Booij J, Weert HC, Reitsma JB, Franssen EJ, Michel MC, Schene AH. Evidence why paroxetine dose escalation is not effective in major depressive disorder: a randomized controlled trial with assessment of serotonin transporter occupancy. Neuropsychopharmacology 2009 Mar;34(4):999-1010. Sankatsing RR, Wit FW, Vogel M, de Groot E, Brinkman K, Rockstroh JK, Kastelein JJ, Stroes ES, Reiss P. Increased carotid intima-media thickness in HIV patients treated with protease inhibitors as compared to non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors. Atherosclerosis 2009 Feb;202(2):589-95. Schiks IE, Schoonhoven L, Aengevaeren WR, Nogarede-Hoekstra C, van Achterberg T, Verheugt FW. Ambulation after femoral sheath removal in percutaneous coronary intervention: a prospective comparison of early vs. late ambulation. J Clin Nurs 2009 Jul;18(13):1862-70. Schlingemann RO, Witmer AN. Treatment of retinal diseases with VEGF antagonists. Prog Brain Res 2009;175:253-67. Schuurman W, Willems WJ. Lateral ankle reconstruction using a patellar tendon graft: a case report. J Foot Ankle Surg 2009 May;48(3):353-7. Siedschlag C, van Loon J, van Baardwijk A, Rossi MM, van Pel R, Blaauwgeers JL, et al. Analysis of the relative deformation of lung lobes before and after surgery in patients with NSCLC. Phys Med Biol 2009 Sep 21;54(18):5483-92. Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, et al European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia 2009 Aug;13(4):343-403. Stuijt CC, Franssen EJ, Egberts AC, Hudson SA. Reliability of the medication appropriateness index in Dutch residential home. Pharm World Sci 2009 Jun;31(3):380-6. Sturkenboom MG, Hoekstra OS, Postema EJ, Zijlstra JM, Berkhof J, Franssen EJ. A randomised controlled trial assessing the effect of oral diazepam on 18F-FDG uptake in the neck and upper chest region. Mol Imaging Biol 2009 Sep;11(5):364-8. Thurlings RM, Teng O, Vos K, Gerlag DM, Aarden L, Stapel SO, van Laar JM, Tak PP, Wolbink GJ. Clinical response, pharmacokinetics, development of human anti-chimeric antibodies, and synovial tissue response to rituximab treatment in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2009 Jul 12 [epub ahead of print]. van der Velden LB, Otterspoor LC, Schultze Kool LJ, Biessels GJ, Verheugt FW. Acute myocardial infarction complicating subarachnoid haemorrhage. Neth Heart J 2009 Aug;17(7-8):284-7. Verhamme C, de Haan RJ, Vermeulen M, Baas F, de Visser M, van Schaik IN. Oral high dose ascorbic acid treatment for one year in young CMT1A patients: a randomised, double-blind, placebocontrolled phase II trial. BMC Med 2009;7:70. Verhamme C, van Schaik IN, Koelman JH, de Haan RJ, de Visser M. The natural history of Charcot-Marie-Tooth type 1A in adults: a 5-year follow-up study. Brain 2009 Nov 5 [epub ahead of print]. Verheugt FW. Who is ineligible for warfarin in atrial fibrillation? Lancet 2009 Aug 15;374(9689):510-1. Verouden NJ, Barwari K, Koch KT, Henriques JP, Baan J, van der Schaaf RJ, Vis MM, van den Brink RB, Piek JJ, Tijssen JG, de Winter RJ. Distinguishing the right coronary artery from the left circumflex coronary artery as the infarct-related artery in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute inferior myocardial infarction. Europace 2009 Nov;11(11):1517-21. Videler AJ, Beelen A, van Schaik IN, de Visser M, Nollet F. Limited upper limb functioning has impact on restrictions in participation and autonomy of patients with hereditary motor and sensory neuropathy 1a. J Rehabil Med 2009 Sep;41(9):746-50.

Vincent JL, Sakr Y, Groeneveld J, Zandstra DF, Hoste E, Malledant Y, Lei K, Sprung CL. ARDS of early or late onset: Does it make a difference? Chest 2009 Oct 9 [epub ahead of print]. Vlug MS, Wind J, Cense HA, van Wagersveld BA, Engel AF, Gerhards MF, et al. Laparoscopy and/ or fast track multimodal management versus standard care (LAFA- trial): a double-blind, multicenter, randomized trial. Colorectal Dis. 11[suppl. 2]: 56. van Vonderen MG, Lips P, van Agtmael MA, Hassink EA, Brinkman K, Geerlings SE, Sutinen J, Ristola M, Danner SA, Reiss P. First line zidovudine/lamivudine/lopinavir/ritonavir leads to greater bone loss compared to nevirapine/lopinavir/ritonavir. AIDS 2009 Jul 17;23(11):1367-76. van Vonderen MG, van Agtmael MA, Hassink EA, Milinkovic A, Brinkman K, Geerlings SE, Ristola M, van Eeden A, Danner SA, Reiss P. Zidovudine/lamivudine for HIV-1 infection contributes to limb fat loss. PLoS One 2009;4(5):e5647. van Vonderen MG, Gras L, Wit F, Brinkman K, van der Ende ME, Hoepelman AI, de Wolf F, Reiss P. Baseline lipid levels rather than the presence of reported body shape changes determine the degree of improvement in lipid levels after switching to atazanavir. HIV Clin Trials 2009 May;10(3):168-80. de Vries HJ, van der Helm JJ, Schim van der Loeff MF, van Dam AP. Multidrug-resistant Neisseria gonorrhoeae with reduced cefotaxime susceptibility is increasingly common in men who have sex with men, Amsterdam, the Netherlands. Euro Surveill 2009;14(37). de Vries MK, Brouwer E, van der Horst-Bruinsma IE, Spoorenberg A, van Denderen JC, Jamnitski A, Nurmohamed MT, Dijkmans BA, Aarden LA, Wolbink GJ. Decreased clinical response to adalimumab in ankylosing spondylitis is associated with antibody formation. Ann Rheum Dis 2009 Nov;68(11):1787-8. de Vries MK, van Eijk IC, van der Horst-Bruinsma IE, Peters MJ, Nurmohamed MT, Dijkmans BA, Hazenberg BP, Wolbink GJ. Erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein level, and serum amyloid a protein for patient selection and monitoring of anti-tumor necrosis factor treatment in ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 2009 Nov 15;61(11):1484-90. Ter Weeme M, Vonk AB, Kupreishvili K, van Ham M, Zeerleeder S, Wouters D, Stooker W, Eijsman L, Van Hinsbergh VW, Krijnen PA, Niessen HW. Activated complement is more extensively present in diseased aortic valves than naturally occurring complement inhibitors: a sign of ongoing inflammation. Eur J Clin Invest 2009 Oct 15 [epub ahead of print]. Wiegman DJ, Brinkman K, Franssen EJ. Interaction of Ginkgo biloba with efavirenz. AIDS 2009 Jun 1;23(9):1184-5. Wiersma IC, Braams-Lisman BA, Mekkes JR. Pyoderma gangraenosum na een sectio caesarea. Ned Tijdschr Geneeskd 2009 Apr 11;153(15):722-5. Wolberink SV, Beets-Tan RG, Haas-Kock DF, van de Jagt EJ, Span MM, Wiggers T. Multislice CT as a primary screening tool for the prediction of an involved mesorectal fascia and distant metastases in primary rectal cancer: a multicenter study. Dis Colon Rectum 2009 May;52(5):928-34. Yusuf E, Florie J, Nio CY, Jensch S, Nievelstein RA, Baak L, Stoker J. Incidental extracolonic findings on bright lumen MR colonography in a population at increased risk for colorectal carcinoma. Eur J Radiol 2009 Oct 15 [epub ahead of print]. Zijta FM, Florie J, Jensch S, Bipat S, Nievelstein RA, Poulus M, Thomassen-de Graaf MA, Montauban van Swijndregt AD, Stoker J. Diagnostic performance of radiographers as compared to radiologists in magnetic resonance colonography. Eur J Radiol 2009 Nov 16 [epub ahead of print].


23

Korte berichten Korte cursus ‘Observationeel onderzoek’ Vanaf het voorjaar is er weer een middag cursus over het doen van observationeel onderzoek. Deze cursus is geschikt voor eenieder die deze vorm van onderzoek wil gaan doen. Meer informatie kunt u vinden op: http:// www.teachinghospital.org/olvg of via wetenschap@olvg. nl. De cursusdata zijn: maandag 8 maart 2010 en dinsdag 7 september 2010.

Korte cursus ‘Databases in Excel en SPSS’ Ook is er in 2010 weer een eendaagse cursus over het maken van een eenvoudige database in Excel of SPSS. Deze cursus is geschikt voor iedereen die onderzoek doet. Tevens vormt deze cursus een toelatingseis voor de cursus ‘Statistiek en SPSS’. Meer informatie kunt u vinden op: http://www.teachinghospital.org/olvg of via [email protected]. De cursusdata zijn: 18 januari 2010, 8 februari 2010.

Cursus ‘Statistiek en SPSS’ In maart gaat de cursus ‘Statistiek en SPSS’ weer van start. De kosten voor deze cursus bedragen 175 euro. U kunt zich voor de cursus aanmelden bij mevrouw Hetty Boon-de Leeuw van het Bedrijfsbureau van Teaching Hospital, toestel 2343, of via de website http://www.teachinghospital. org/olvg. N.b.: Voor toelating bij deze cursus moet u ook de cursus “databases in Excel en SPSS” hebben gevolgd. Meer informatie? Voor inlichtingen kunt u terecht bij onderzoekscoördinator Lea Dijksman via toestel 4017, sein 44990, of [email protected]. Meer informatie over bovenstaande cursussen? Voor inlichtingen kunt u terecht bij onderzoekscoördinator Lea Dijksman via toestel 4017, sein 44990, of [email protected]. Wetenschapsblad ook online Vanaf 1 februari staat het wetenschapsblad ook op het intranet (Onderwijs en OnderzoekOnderzoek TH Wetenschapsblad).

Cartoon

Joris Bellenger

24


e t e n s c h a p No amount of experimentation can ever prove me right; a single experiment can prove me wrong

Recommend Documents