FORMULIR PENDAFTARAN LENGKAP (FPL) SEKOLAH TINGGI THEOLOGIA HAPPY FAMILY Jl. Embong Sawo no 2 Kav 12-17 Surabaya Telp.: 031-5356557, Fax.: 031-5356558, Email:
[email protected]
1. PETUNJUK PENTING SEBELUM MENGISI FPL A. FPL ini harus diisi lengkap dan diserahkan ke kantor Pendaftaran Mahasiswa Baru B. Gunakanlah mesin ketik atau ditulis tangan dengan huruf cetak yang jelas dan rapi. C. Gunakan lembar referensi yang telah disediakan. Dua lembar referensi dari pemimpin pelayanan Kristiani (misalnya: Pendeta gereja Anda, atasan tempat Anda bekerja, majelis Pas Foto Warna Gereja) yang mengenal Anda dengan baik, harus diisi oleh 4x6 dua orang yang berbeda, yang mengenal Anda sekurangkurangnya DUA tahun. (Form Referensi dimasukkan ke amplop tertutup D. Nama pemberi referensi pada lembaran referensi, harus dicantumkan pada point 8 (Referensi) pada FPL ini. E. Kirimkan FPL ini ke Kantor Pendaftaran Mahasiswa Baru STTHF, SEGERA setelah Anda mengisinya, beserta lampiran yang dimintanya (point 9). 2. PROGRAM* : ( ) Sarjana Theologia (S.Th.) ( ) Sarjana Pendidikan Agama Kristen (S.Pd.K.) ( ) Magister Theologia (M.Th.) ( ) Magister Artium(M.A *) Beri tanda pada program yang dipilih
3. DATA PRIBADI A. Nama Lengkap (TIDAK DISINGKAT)
: ____________________________________________(L/P)
B. Nama panggilan
: ________________________________________________
C. Tempat/Tanggal Lahir
: ________________________________________________
D. Kewarganegaraan
: ________________________________________________
E. Suku
: ________________________________________________
F. Status
: Belum Menikah/Menikah/Janda/Duda (coret yang tidak perlu)
G. Pekerjaan
: ________________________________________________
H. Alamat Rumah Lengkap
: ________________________________________________
I.
Nomor Telp/Hp
: ________________________________________________
J.
E-mail
: ________________________________________________
K. Pin Blackberry
: ________________________________________________
L. Alamat Surat Lengkap
: ________________________________________________
4. DATA KEGEREJAAN A. Nama Gereja/denominasi Anda saat ini
: ________________________________________________
B. Alamat Gereja Anda
: ________________________________________________
C. Aktif sebagai anggota gereja mulai tahun
: ________________________________________________
D. Jabatan Gerejawi Anda saat ini
: ________________________________________________
E. Nama Pendeta/Gembala Sidang
: ________________________________________________
F. Alamat Rumah Pendeta/Gembala Sidang
: ________________________________________________
G. No. Telp/HP Gembala Sidang
: ________________________________________________
5. DATA ORANG TUA A. Nama Orang Tua
: ________________________________________________
B. Agama Orang Tua
: ________________________________________________
C. Pekerjaan Orang Tua
: ________________________________________________
D. Alamat lengkap Orang Tua
: ________________________________________________
E. No. Telp/HP Orang Tua
: ________________________________________________
6. DATA KEPENDIDIKAN Cantumkan semua latar belakang pendidikan Anda beserta kursus-kursus dan tanda-tanda penghargaan Anda (kalau ada) dalam lampiran Daftar Riwayat Hidup (point 9A). 7. DATA PEKERJAAN/PELAYANAN Cantumkan semua latar belakang pekerjaan/pelayanan Anda termasuk nama instansi dimana Anda bekerja, masa bekerja, jabatan dan sebagainya dalam lampiran Daftar Riwayat Hidup (point 9A). 8. REFERENSI Pelamar diwajibkan mengisi referensi ini. Cantumkan nama dan alamat pemberi referensi yang mengenal Anda sekurang-kurangnya dua tahun dan dapat bertanggungjawab atas kehadiran Anda di STT Happy Family. A. Nama Alamat Jabatan Nama Institusi
: ________________________________________________ : ________________________________________________ : ________________________________________________ : ________________________________________________
B. Nama Alamat Jabatan Nama Institusi
: ________________________________________________ : ________________________________________________ : ________________________________________________ : ________________________________________________ Tanda Tangan Pelamar ..................., ..................................
(..................................................) 9. LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampirkan bersama dengan formulir ini: A. Daftar Riwayat Hidup B. Kesaksian hidup yang berisi tentang pengalaman keselamatan/pertobatan dan pengalaman pertumbuhan hidup rohani. C. Bagi program Sarjana/S1: fotocopy ijazah beserta daftar nilai (SD, SLTP, SLTA) yang telah dilegalisir dan fotocopy surat-surat penghargaan/piagam (kalau ada). D. Bagi program Pascasarjana/S2: fotocopy ijazah (SD, SLTP, SLTA, S1) beserta transkrip nilai yang telah dilegalisir dan fotocopy surat-surat penghargaan/piagam (kalau ada). E. Fotocopy KTP F. Fotocopy Surat Keterangan Baptis. G. Fotocopy Surat Nikah dari Gereja dan Catatan Sipil (bagi yang telah menikah) H. Fotocopy Akte Kelahiran atau Kenal Lahir I. Rekomendasi dari pemimpin pelayanan Kristiani seperti yang tercantum dalam point 1D (Asli, diketik/ditulis tangan rapi diatas kertas referensi yang telah disediakan dan diberi cap institusi). J. Pas Foto TERBARU ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar (berwarna) K. Pas Foto TERBARU ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar (berwarna) L. Pas Foto TERBARU ukuran 2x3 sebanyak 3 (tiga) lembar (berwarna) M. Klise/CD pas foto warna *Pas Foto Pria menggunakan jas dan dasi; wanita menggunakan kemeja putih.
FORMULIR PENDAFTARAN DISERAHKAN KEPADA PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU SEKOLAH TINGGI THEOLOGIA HAPPY FAMILY Jl. Embong Sawo no 2 Kav 12-17 Surabaya Telp.: 031-535 6557, Fax.: 031-5356558, Email:
[email protected]
FORM REFERENSI SEKOLAH TINGGI THEOLOGIA HAPPY FAMILY Jl. Embong Sawo no 2 Kav 12-17 Surabaya Telp.: 031-5356557, Fax.: 031-5356558, Email:
[email protected]
REFERENSI: Pendeta/Pelayan Gereja/Pemimpin Gereja/Pemimpin Institusi
PENTING BAGI PARA PELAMAR tulislah nama dan alamat dibawah ini: Nama Lengkap Pelamar
: _________________________________________________________
Alamat Pelamar
: _________________________________________________________
Saya menyetujui sepenuhnya akan data yang diberikan tentang diri saya, untuk dipakai sebagai bahan pertimbangan diterimanya saya di STTHF Surabaya. ......................,.................................. ______________________ Nama & Tanda Tangan
Kepada Pemberi Referensi: Nama diatas adalah nama seorang pelamar untuk masuk ke STTHF yang meminta Saudara untuk menulis rekomendasi baginya. STTHF adalah Lembaga Pendidikan Kristiani yang bertujuan melatih dan mendidik para mahasiswa/i agar mampu melaksanakan tugasnya sesuai dengan latar belakang pendidikannya dan menunjukkan kualitas hidup rohani serta kualitas akademis yang baik guna mempersiapkan mereka melaksanakan Amanat Agung Tuhan Yesus Kristus (Matius 28:19-20). Oleh karena itu penilaian dan gambaran yang jelas tentang pelamar sangat penting bagi kami. Terima kasih atas pertolongan Saudara. Berapa lama Saudara mengenal pelamar? (minimal 2 tahun)________ tahun Dalam kapasitas apa Saudara mengenal pelamar?_______________________________________________________ Seberapa sering Saudara bertemu/berhubungan dengan pelamar? a. Setiap hari b. Seminggu sekali c. Sebulan sekali
d. Kadang-kadang
Apakah pelamar dalam berbicara dan bertindak menunjukkan kepercayaan Kristianinya?________________________ Bagaimana hubungan pelamar dengan teman-teman kelompoknya?_________________________________________ Bagaimana hubungan pelamar/pergaulan pelamar dengan lawan jenisnya?___________________________________ Menurut Saudara apakah kemampuan pribadi dan talenta yang dimiliki pelamar?______________________________ Menurut Saudara, dalam hal apakah pelamar perlu dibimbing lebih lanjut?___________________________________ Apakah pelamar menunjukkan dirinya sebagai orang yang bertanggungjawab?________________________________ Apakah tingkat kemampuan intelektual pelamar yang dapat Saudara bayangkan? a. Biasa saja
b. Sedang-sedang saja
c. Menengah
d. Tinggi
Hal dibawah ini akan sangat menolong Bagian Penerimaan Mahasiswa Baru STTHF, jika saudara dapat memberi komentar tentang keadaan pelamar dalam hal-hal yang tercantum dibawah ini: Kesaksian kehidupan Kristen yang tercermin dalam kehidupan yang berintegritas: __________________________________________________________________________________________________ Kemampuan mengatasi masalah: __________________________________________________________________________________________________ Kemampuan memimpin: __________________________________________________________________________________________________ Kemampuan mengambil inisiatif dan keputusan: __________________________________________________________________________________________________ Kemampuan bekerjasama dengan teman sekerja: __________________________________________________________________________________________________ Kemasyarakatan: __________________________________________________________________________________________________ Keadaan keluarga: __________________________________________________________________________________________________ Kemampuan berpikir: __________________________________________________________________________________________________ Catatan tambahan kalau perlu: o o o
Saya merekomendasikan Saya merekomendasikan dengan catatan: _______________________________________________________ Saya tidak merekomendasikan (Pilih salah satu)
Nama (huruf cetak)
: ___________________________________________________________________
Jabatan
: ___________________________________________________________________
Institusi
: ___________________________________________________________________
Alamat Rumah Lengkap
: ___________________________________________________________________
Telepon/Hp
: ___________________________________________________________________
…..…………......., …………………..
( _______________________________) tanda tangan dan stempel institusi
FORM REFERENSI SEKOLAH TINGGI THEOLOGIA HAPPY FAMILY Jl. Embong Sawo no 2 Kav 12-17 Surabaya Telp.: 031-5356557, Fax.: 031-5356558, Email:
[email protected]
REFERENSI: Pendeta/Pelayan Gereja/Pemimpin Gereja/Pemimpin Institusi
PENTING BAGI PARA PELAMAR tulislah nama dan alamat dibawah ini: Nama Lengkap Pelamar
: _________________________________________________________
Alamat Pelamar
: _________________________________________________________
Saya menyetujui sepenuhnya akan data yang diberikan tentang diri saya, untuk dipakai sebagai bahan pertimbangan diterimanya saya di STTHF Surabaya. ......................,.................................. ______________________ Nama & Tanda Tangan
Kepada Pemberi Referensi: Nama diatas adalah nama seorang pelamar untuk masuk ke STTHF yang meminta Saudara untuk menulis rekomendasi baginya. STTHF adalah Lembaga Pendidikan Kristiani yang bertujuan melatih dan mendidik para mahasiswa/i agar mampu melaksanakan tugasnya sesuai dengan latar belakang pendidikannya dan menunjukkan kualitas hidup rohani serta kualitas akademis yang baik guna mempersiapkan mereka melaksanakan Amanat Agung Tuhan Yesus Kristus (Matius 28:19-20). Oleh karena itu penilaian dan gambaran yang jelas tentang pelamar sangat penting bagi kami. Terima kasih atas pertolongan Saudara. Berapa lama Saudara mengenal pelamar? (minimal 2 tahun)________ tahun Dalam kapasitas apa Saudara mengenal pelamar?_______________________________________________________ Seberapa sering Saudara bertemu/berhubungan dengan pelamar? a. Setiap hari b. Seminggu sekali c. Sebulan sekali
d. Kadang-kadang
Apakah pelamar dalam berbicara dan bertindak menunjukkan kepercayaan Kristianinya?________________________ Bagaimana hubungan pelamar dengan teman-teman kelompoknya?_________________________________________ Bagaimana hubungan pelamar/pergaulan pelamar dengan lawan jenisnya?___________________________________ Menurut Saudara apakah kemampuan pribadi dan talenta yang dimiliki pelamar?______________________________ Menurut Saudara, dalam hal apakah pelamar perlu dibimbing lebih lanjut?___________________________________ Apakah pelamar menunjukkan dirinya sebagai orang yang bertanggungjawab?________________________________ Apakah tingkat kemampuan intelektual pelamar yang dapat Saudara bayangkan? a. Biasa saja
b. Sedang-sedang saja
c. Menengah
d. Tinggi
Hal dibawah ini akan sangat menolong Bagian Penerimaan Mahasiswa Baru STTHF, jika saudara dapat memberi komentar tentang keadaan pelamar dalam hal-hal yang tercantum dibawah ini: Kesaksian kehidupan Kristen yang tercermin dalam kehidupan yang berintegritas: __________________________________________________________________________________________________ Kemampuan mengatasi masalah: __________________________________________________________________________________________________ Kemampuan memimpin: __________________________________________________________________________________________________ Kemampuan mengambil inisiatif dan keputusan: __________________________________________________________________________________________________ Kemampuan bekerjasama dengan teman sekerja: __________________________________________________________________________________________________ Kemasyarakatan: __________________________________________________________________________________________________ Keadaan keluarga: __________________________________________________________________________________________________ Kemampuan berpikir: __________________________________________________________________________________________________ Catatan tambahan kalau perlu: o o o
Saya merekomendasikan Saya merekomendasikan dengan catatan: _______________________________________________________ Saya tidak merekomendasikan (Pilih salah satu)
Nama (huruf cetak)
: ___________________________________________________________________
Jabatan
: ___________________________________________________________________
Institusi
: ___________________________________________________________________
Alamat Rumah Lengkap
: ___________________________________________________________________
Telepon/Hp
: ___________________________________________________________________
…..…………......., …………………..
( _______________________________) tanda tangan dan stempel institusi
