29/02/2016
Dwangmaatregelen bij suïcidale patiënten Joris Vandenberghe UPC KU Leuven / UZ Leuven
Overzicht: kan dwang suïcide voorkomen ? • Kunnen we suïcide voorspellen bij concrete patiënt ? • Werken dwangmaatregelen om suïcide te voorkomen? (efficacy)
• … en betalen we daarvoor geen te hoge ‘prijs’ ? (effectiveness: kosten-baten-afweging, ongewenste effecten en risico’s)
1
29/02/2016
Kunnen we suïcide voorspellen? Case-control studie (Powell et al, 2000): • Suïcide bij 13.7/10 000 psychiatrische opnames • Voorspellend model met evidence based risicofactoren: •
73% van suïcides: suïciderisico ≤ 1% (30% had slechts één risicofactor, 14% geen enkele)
•
Vooral veel vals negatieven: gebrekkige identificatie van patiënten die suïcide zullen plegen
• Cf Appleby et al. (1999): Most people who committed suicide were thought to have been at no or low immediate risk at the final service contact.
Powell J et al. Suicide in psychiatric hospital in-patients. Risk factors and their predictive power. J Psychiatry. 2000;176:266-72. Appleby L et al. Suicide within 12 months of contact with mental health services: national clinical survey. BMJ. 1999;318(7193):1235-9.
Kunnen we suïcide voorspellen? • Modellen met lagere drempels: veel vals positieven • Bv: empirisch onderbouwd theoretisch model (sensitiviteit = 80%, specificiteit 80% bij 0,2% suïciderisico): op 20 000
ontslagen patiënten na psychiatrische opname: • 40 overlijden door suïcide • 4024 patiënten op ogenblik van ontslag als ‘hoog’ risico ingeschat: 32 hiervan zullen uiteindelijk suïcide plegen, 3992 niet Geddes J. Suicide and homicide by people with mental illness. BMJ. 1999;318(7193):1225-6.
2
29/02/2016
Kunnen we suïcide voorspellen? • Zelfs na grondige evidence based, state of the art assessment, blijft suïcide in hoge mate onvoorspelbaar (Chiles & Strosahl, 2005): veel vals positieven / vals negatieven
• Vaak chronisch risico + niet beperkt tot de acute episodes • “Imminent suicide: the illusion of short-term prediction.” (Simon, 2006) • Interventies ter preventie van suïcide moeten op een grote populatie worden toegepast om het leven van enkelen te redden. Ethische implicaties als het over dwanginterventies gaat (bv. gedwongen opname) Chiles J & Strosahl K. (2005). Clinical manual for assessment and treatment of suicidal patients. Washington, DC: American Psychiatric Publ. Simon RI. Suicide Life Threat Behav. 2006;36(3):296-301.
Overzicht: kan dwang suïcide voorkomen ? • Kunnen we suïcide voorspellen bij concrete patiënt ? • Werken dwangmaatregelen om suïcide te voorkomen? (efficacy)
• … en betalen we daarvoor geen te hoge ‘prijs’ ? (effectiveness: kosten-baten-afweging, ongewenste effecten en risico’s)
3
29/02/2016
EPA guideline suicide prevention • Evidence for pharmacological treatment and Cognitive Behavioural Therapy (CBT)
• Antidepressants decrease risk in depression (age > 25y; decrease ~ age)
• CAVE suicidal behaviour first 10-14 days of treatment • Children and adolescents: only under supervision of a specialist
Wasserman D et al. The European Psychiatric Association (EPA) guidance on suicide treatment and prevention.Eur Psychiatry. 2012;27(2):129-41
EPA guideline suicide prevention • Anxiolytics and hypnotics: only short-term supplementary medication in anxiety and insomnia (CAVE desinhibition)
• Long-term lithium effective in preventing suicide and attempted suicide (bipolar + unipolar depression)
• Clozapine effective in reducing suicidal behaviour in patients with schizophrenia. Other atypicals: promising but more evidence required
• Coercion ?
No evidence
Wasserman D et al. The European Psychiatric Association (EPA) guidance on suicide treatment and prevention.Eur Psychiatry. 2012;27(2):129-41
4
29/02/2016
Werkt dwang om suïcide te voorkomen? • Pubmed:
"Commitment of Mentally Ill"[Mesh] AND suicide; “suicide AND coercion”
• Enkele kleinere studies in geselecteerde populaties: gemengde resultaten (geen relatie / hogere incidentie suïcide bij gedwongen opgenomen patiënten) – probleem van controlegroep
• 1 ecologische studie: over 19j: meer gedwongen opnames, minder suïcides (incidentie bij algemene bevolking Engeland en Wales) – causaliteit?
Siegel K, Tuckel P. J Health Polit Policy Law. 1987;12(2):343-60 Shah A, J Ini Violence Res. 2012;4(1):26-9
Engberg M. Acta Psychiatr Scand. 1994;89(1):35-40 Shah A, Buckley LJ Inj Violence Res. 2009;1(1):49-53
Werkt dwang om suïcide te voorkomen? • The total lack of controlled trials about the beneficial effects of coercive measures (…) argues against its use.” (Prinsen & van Delden, 2009)
• Geen goede evidence (prospectief, controlegroep, randomisatie), maar methodologisch en ethisch zeer moeilijk te onderzoeken
Prinsen EJ, van Delden JJ. J Med Ethics. 2009;35(1):69-73
5
29/02/2016
Werkt dwang om suïcide te voorkomen? • Theoretische argumenten voor preventie op korte termijn: beveiliging, toezicht, behandeling onderliggende aandoening
• Klinische praktijk: jaarlijks in België suïcides tijdens dwangmaatregelen - zeker geen absolute garantie. Bevestigd in buitenlands onderzoek.
Jones RM et al. Suicide in high security hospital patients.Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2011;46(8):723-31
Overzicht: kan dwang suïcide voorkomen ? • Kunnen we suïcide voorspellen bij concrete patiënt ? • Werken dwangmaatregelen om suïcide te voorkomen? (efficacy)
• … en betalen we daarvoor geen te hoge ‘prijs’ ? (effectiveness: kosten-baten-afweging, ongewenste effecten en risico’s)
6
29/02/2016
Primum non nocere…
Ongewenste effecten, risico’s, complicaties van dwang • Traumatisering en stigmatisering • Contraproductief: verzet en weerstand oproepen; toename van hopeloosheid, controleverlies, hulpeloosheid, suïcidaliteit
• Vertrouwensbreuk, angst voor en aversie van GGZ (negatief imago), drempelverhogend voor vrijwillige hulp - minder makkelijk (en dus later) spontaan hulp zoeken, zorgmijding
• Verminderde openheid van patiënten over symptomen, gevoelens en gedachten – hypotheek op vrijheid van spreken (ook over suïcidaliteit) Beattie N et al. J Nerv Ment Dis. 2009;197(1):56-60
Rüsch N et al. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2014;264(1):35-43
Gray B. Schizophr Bull. 2009;35(4):661-3
Swartz MS, Swanson JW, Hannon MJ. Behav Sci Law. 2003;21(4):459-72
Van Dorn RA et al. Int J Law Psychiatry. 2006;29(6):495-506
Large MM et al. J Med Ethics. 2008;34(12):877-81
7
29/02/2016
Conclusie
Naar een zorgethische kostenbateninschatting •
Is de suïcidaliteit grondig en state of the art ingeschat en werkelijk zeer hoog (proportionaliteit)? Beslissingsonbekwaam – ‘pathologische suïcidaliteit’ of balanssuïcidaliteit ?
•
Wegen de voordelen op tegen de nadelen en risico’s ?
•
Schatten we in dat gedwongen opname effectief leidt tot een vermindering van suïcidaliteit? Op korte termijn en/of op lange termijn ?
•
Is er geen enkel valabel alternatief ? (ultimum remedium subsidiariteit)
•
Is een gedwongen maatregel de beste zorg voor deze patiënt ? (zorgethisch versus juridisch perspectief)
8
29/02/2016
En wat met onze ‘veiligheid’? • Goede zorg = veiligheid van pt centraal • Medicolegale veiligheid: kiezen voor dwang, om ‘op veilig te spelen’ • Juridisch: hoe je beslist >>> wat je beslist • Zorgvuldig en professioneel, advies gepaste expertise indien nodig • Adequate inschatting en gemotiveerde beslissingsprocedure: welke afwegingen, waarom
• Dossier!!!
Take home message •
Plaats voor dwang bij suïcidaliteit, maar met grote terughoudendheid (beslissingsonbekwame patiënt met zeer hoog acuut suïciderisico na zorgvuldige kostenbateninschatting) want:
•
We kunnen suïcide slecht voorspellen
•
Effectiviteit van dwangmaatregelen is vraagteken
•
Belangrijke risico’s, nadelen en mogelijk averechtse effecten
•
Defensieve geneeskunde leidt tot slechte zorg bij suïcidaliteit
•
Durf verantwoorde risico’s nemen als suïcidale patiënt geen opname wenst Sartorius R. Coercive suicide prevention: a libertarian perspective. Suicide Life Threat Behav. 1983;13(4):293-303.
9
29/02/2016
Achtergrond en referenties •
Schoevaerts, K, Bruffaerts, R, Vandenberghe, J. (eds.); (2014). Gedwongen opname in Vlaanderen. Medischpsychiatrische en epidemiologische perspectieven, (publ.: Academia Press).
•
Lemmens, Ch. (2014-15). Cursus Postgraduaat Gezondheidsrecht en Gezondheidsethiek (deel patiëntenrechten).
•
Rotthier K. Gedwongen opname. De rechtsbescherming van de psychiatrische patiënt. Brugge: Die Keure; 2007.
•
De Fruyt, J., Demyttenaere, K., Vandenberghe, J. (2010). Wet betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke: een medisch perspectief, 9; In: De bescherming van de persoon van de geesteszieke; (Benoit, G., De Fruyt, J., Nys, H., Rommel, G., Steegen, G., Van Peteghem, P., Van Speybroeck, J. eds.); 121-141 p. (publ.: Die Keure).
•
Schoevaerts, K., Bruffaerts, R., Mulder, C., Vandenberghe, J. (2013). Toegenomen incidentie van gedwongen opname in België en Nederland. Een epidemiologische benadering. Tijdschrift voor Psychiatrie, 55 (1) , 45-55.
•
Smets, H., Verelst, R., Vandenberghe, J. (2009). Geestesziek en gevaarlijk: gedwongen opname of internering? Het Belgische wettelijk kader, Tijdschrift voor Psychiatrie, 51 (4) , 217-225.
•
Verbrugghe, A., Nys, H., Vandenberghe, J. (2008). Wanneer is een psychose gevaarlijk? Ethische, professionele en juridische afwegingen inzake psychose en gedwongen opname in België, Tijdschrift voor Psychiatrie, 149-158.
•
Nys, H., Vandenberghe, J. (2008). Gedwongen psychiatrische opname: ontwikkelingen in Vlaanderen, Tijdschrift voor Psychiatrie (Jubileumnummer) , 55-62.
10
