DSM 5: Ontwikkelingsstoornissen Stephan Gemsa Katinka Franken
Inhoud • Van DSM IV naar DSM 5 – – – – – –
Algemeen Ontwikkelingsstoornissen Verstandelijke beperking Autisme ADHD Communicatiestoornissen, leerstoornissen, motorische stoornissen
Controversieel “With DSM 5 the already overused diagnosis of ADHD will be even easier to apply to adults thanks to criteria that have been loosed further.”
Allen Frances (hoofd DSM IV taskforce)
Veranderingen DSM IV – DSM 5 • Meer-assige systeem verdwijnt: AS I, II, III gecombineerd in één diagnostische beschrijving – geen (C)GAF meer • Kinder- en jeugdstoornissen als aparte categorie verdwijnt • Stoornissen continuüm vanaf kindertijd • Meer aandacht voor culturele verschillen • Meer aandacht voor prevalentie stoornissen • Diverse inhoudelijke veranderingen
Van DSM IV naar DSM 5 • Hoofdgroep DSM IV ‘Stoornissen die meestal voor het eerst op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie gediagnosticeerd worden’ → DSM 5 ‘Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen’
DSM IV: ‘Stoornissen die meestal voor het eerst op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie gediagnosticeerd worden’ • • • • • • • • • •
Zwakzinnigheid Leerstoornissen Stoornissen in de motorische vaardigheden Communicatiestoornissen Pervasieve ontwikkelingsstoornissen Aandachtstekortstoornissen en gedragsstoornissen Voedings- en eetstoornissen op zintuigenleeftijd of vroege kindertijd Ticstoornissen Stoornissen in de zindelijkheid Overige stoornissen op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie
DSM 5: Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen • • • •
Verstandelijke beperkingen Communicatiestoornissen Autismespectrumstoornis Aandachtsdeficientie/hyperactiviteitsstoornis • Specifieke leerstoornis • Motorische stoornissen • Ticstoornissen
Kinderpsychiatrische aandoeningen DSM IV -> relevante categorieën in DSM 5 • Separatieangststoornis en selectief mutisme → Angststoornissen • Reactieve hechtingsstoornis → Trauma- en stressor-gerelateerde stoornissen • Gedragsstoornis, ODD → Gedrags- en impulsbeheersingsstoornissen
Kenmerken Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen • Start vroeg in de ontwikkeling • Neurobiologische oorsprong • Betreft leren, executief functioneren, sociale vaardigheden, cognitief • Ontwikkelingsachterstanden leidend tot veelvoudige beperkingen sociaal, school, werk en persoonlijkheid
Ontwikkelingsstoornissen: Nieuw in DSM 5 • Co-morbiditeit: van hiërarchische structuur naar samengaan (ASS + verstandelijke beperking; ADHD + leerstoornis; ASS + ADHD) • Specificaties: toevoegen van bv taalstoornis in klinische beschrijving ten diensten van individueel-gerichte behandeling (beginleeftijd, ernstmaat)
Verstandelijke beperking (VB)
Van ‘Zwakzinnigheid’ (DSM IV) naar ‘Verstandelijkeontwikkelingsstoornis’ (DSM 5) • Laatste 20 jaar spreken we van ‘verstandelijke beperking’ en niet van ‘zwakzinnigheid’ • IQ score is niet leidend voor ‘handicap’ • Adaptief functioneren bepaalt mate van ernst
Verstandelijke beperking in DSM 5 A. Beperkingen in intellectuele functies (verstandelijk functioneren) B. Beperkingen in alledaags aanpassingsvermogen (adaptief functioneren) C. Begin in ontwikkelingsleeftijd
Verstandelijke beperking • Mate van ernst: licht, matig, ernstig, zeer ernstig • Specificaties: gebaseerd op mate van adaptief functioneren en behoefte aan ondersteuning, niet op basis van IQ (bij zeer ernstig niet betrouwbaar) • Andere invloeden: opleiding, motivatie, socialisatie, persoonlijkheidstrekken, beroepsmogelijkheden, culturele ervaringen, somatische en psychische aandoeningen
VB: drie domeinen • Conceptueel: geheugen, taal, schoolse vaardigheden, problemen oplossen • Sociaal: inleven, empathie, vriendschappen sluiten • Praktisch: leervermogen, zelfmanagement, zelfverzorging
Meten beperkt verstandelijk functioneren (Criterium A) • IQ-test • Rekening houden met – – – – –
Moedertaal SES Culturele aspecten Flynn-effect Co-morbiditeit (taal, motoriek, sensorisch functioneren)
Meten beperkt adaptief vermogen (criterium B) • Klinisch onderzoek, individuele testen, hetero-anamnese (ouders, leraren, verzorgers) • Eén domein (conceptueel, sociaal, praktisch) sterk verzwakt; voortdurend ondersteuning nodig om in één of meer levensgebieden goed te kunnen functioneren; gerelateerd aan verstandelijke beperking (criterium A)
Verstandelijke beperking cq ontwikkelingsstoornis • Criterium C: al in kindertijd of adolescentie speelden verstandelijke en adaptieve beperkingen • Bijkomende kenmerken: sociaal oordeelsvermogen, communicatieve beperkingen, lichtgelovigheid, beperkt inzicht in risico’s, sneller kans op suïcide, letsel/ongevallen
Verstandelijke beperking: herbeoordeling nodig VB niet betrouwbaar vast te stellen bij – – – –
zintuiglijke beperkingen (blindheid, prelinguale doofheid, locomotorische beperkingen) ernstig probleemgedrag gelijktijdige psychische stoornis testafname niet mogelijk
< 5jr: ‘Globale ontwikkelingsachterstand’ > 5jr: ‘Ongespecificeerde verstandelijke beperking’
Verstandelijke beperking (VB): differentiaaldiagnostiek • VB (ontwikkeling) - Neurocognitieve stoornissen (verworven verlies); kan gelijktijdig voorkomen (bv Down en dementie) • VB (cognitieve beperking) – Communicatiestoornissen/specifieke leerstoornis (geen cognitieve of adaptieve deficiënties); kan gelijktijdig voorkomen • VB – ASS: kunnen samengaan • VB - genetisch syndroom: beiden in classificatie opnemen
Autisme
Autismespectrumstoornis: Nieuw in DSM 5 • Terminologie: Niet meer ‘Pervasieve ontwikkelingsstoornis’ maar ‘Autismespectrumstoornis’ (ASS) • Geen subtypes (AS, Asperger, PDD-NOS, desintegratiestoornis, Rett) meer vanwege wetenschappelijk onduidelijke differentiatie (Worley & Matson, 2011) • Sociale interactie en communicatie samengevoegd
Verplaatsen van subtypes • Desintegratiestoornis van de kinderleeftijd • Stoornis van Rett → ‘Erfelijke afwijkingen’ (zoals Fragiele Xsyndroom)
Autisme DSM IV
• Driedeling (Triade van Wing) – sociale relaties – communicatie – verbeelding
• 12 criteria
DSM 5
• Tweedeling – sociale communicatie – repetitief en/of stereotiep gedrag
• 7 criteria • Specificaties in subcategorieën
DSM 5: twee domeinen Sociale communicatie • Afwijkende sociale wederkerigheid • Afwijkende non-verbale communicatie • Moeilijkheden in relaties
Stereotiepe gedragingen en interesses • Stereotiepe bewegingen, gedragingen of spraak • Moeite met veranderingen (rigiditeit) • Stereotiepe interesses • Sensorische overgevoeligheid
Autisme in DSM 5 • Afwijkende taalontwikkeling geen criterium meer, niet langer bepalend • Criterium afwezigheid van gevarieerd spontaan fantasiespel of sociaal imiterend spel is vervallen • Versoepeling aanvangsleeftijd: voorwaarde ‘voor 3de levensjaar abnormaal functioneren in één van de triadekenmerken’ is vervallen • Meer aandacht voor sensorische gevoeligheden • Dubbeldiagnose met ADHD is mogelijk → betere onderkenning stoornis bij jongvolwassene met gemiddelde intelligentie
ASS: hoofdkenmerken A. Aanhoudende problemen met wederkerige sociale communicatie en sociale interactie B. Beperkte, repetitieve gedragspatronen, interesses en activiteiten C. Aanwezig vanaf de vroege kindertijd D. Beperken of verstoren dagelijks functioneren
Specificaties: ernstmaten Voor beide domeinen dienen specificaties te worden aangegeven:
• Niveau 1: ‘heeft hulp nodig’ • Niveau 2: ‘heeft belangrijke hulp nodig’ • Niveau 3: ‘heeft zeer veel hulp nodig’
DSM 5: Specificaties bij ASS • Met of zonder verstandelijke beperking • Met of zonder bijkomende taalstoornis • ‘Samenhangend met bekende somatische of genetische aandoening of omgevingsfactor’ (ernst voor ondersteuning voor beide psychopathologische domeinen aangeven) • ‘Samenhangend met andere neurobiologische ontwikkelings-, psychische of gedragsstoornis’ • Met katatonie (mutisme, negativisme, maniërisme, agitatie, echolalie, etc.)
DSM 5: Specificaties bij ASS • Age of onset – eerste kenmerken • Wel/geen verlies van verworven vaardigheden • Mate van ernst (benodigde ondersteuning) zowel voor problemen in de sociale communicatie als het beperkte, repetitieve gedrag
Gevolgen DSM 5 • Verlaging drempel diagnose doordat aan minder criteria voldaan moet worden? • Echter, diagnose ASS is specifiek en beter te onderscheiden van taal-, leerstoornissen en ADHD • Sensitiviteit minder: mensen met een PDD-NOS diagnose zonder stereotiep gedrag/interesses vallen deels niet meer onder een ASS
Discussie DMS 5 - ASS • Mensen met de stoornis van Asperger voelen zich miskend met nieuwe diagnose ASS • Angst voor stagneren onderzoek (Tsai & Ghaziuddin, 2013) • Geen wetenschappelijk bewijs voor onderscheid (Howlin, 2003)
Communicatiestoornis
Sociale pragmatische communicatiestoornis 315.39 = nieuw Definitie • Moeite met sociale gebruik van verbale en non-verbale communicatie • Niet door verstandelijke beperking te verklaren • Beperking vooral op gebied van pragmatiek (toepassen communicatie in praktijk) • CAVE – vervanging restcategorie PDD
Communicatiestoornissen DSM IV – DSM 5 • Fonologische stoornis → spraakklankstoornis • Stotteren → Stoornis in spraakvloeiendheid (Ontwikkelingsstotteren) • Expressieve taalstoornis / gemengde receptieveexpressieve taalstoornis → Taalstoornis • Belang culturele en linguïstische context, vooral bij een tweetalige opvoeding, wordt aangegeven
ADHD Definitie Een neurobiologische ontwikkelingsstoornis die op kinderleeftijd begint gekenmerkt door significante onoplettendheid en/of hyperactiviteit/impulsiviteit die het functioneren op verschillende leefgebieden negatief beïnvloeden
DSM 5 ADHD criteria A Er is sprake van (1) en/of (2) 1. Onoplettendheid (minimaal 6/9 kenmerken) 2. Hyperactiviteit/impulsiviteit (minimaal 6/9 kenmerken) Volwassenen 5/9 kenmerken!! B Symptomen zijn voor 12e jaar aanwezig
DSM 5 ADHD criteria C Symptomen zijn op 2 of meer terreinen aanwezig: school of werk, familie, vrienden D Symptomen interfereren met sociale, schoolse/beroepsmatige functioneren, of verminderen kwaliteit ervan E Symptomen treden niet uitsluitend op in beloop van schizofrenie of andere psychotische stoornis en kunnen niet worden verklaard door andere psychische stoornis
DSM 5 Specificaties ADHD • Gecombineerd beeld overwegend onoplettend beeld overwegend hyperactief-impulsief beeld
• Gedeeltelijk in remissie (aanvankelijk aanwezig, maar afgelopen 6 maanden aan minder dan alle criteria) • Ernst: licht – matig - ernstig
ADHD in DSM 5 - veranderingen • Classificatie als ontwikkelingsstoornis en niet meer als aandacht- en gedragsstoornis • Vereiste beginleeftijd verandert: van voor 7de jaar naar voor 12de jaar • ASS en ADHD classificatie naast elkaar • Criteria nu voor alle levensfasen toepasbaar • Toevoeging van voorbeelden bij criteria om bruikbaarheid te verbeteren • Switch van ‘subtype’ -> minder categoraal denken
Leerstoornissen
Specifieke leerstoornis • Leesstoornis, rekenstoornis, stoornis in de schriftelijke uitdrukkingsvaardigheid en leerstoornis NAO → ‘Specifieke leerstoornis’ • Bij specificaties kan worden aangegeven waar problemen zijn, bv lezen (dyslexie) of rekenen (dyscalculie)
Specifieke leerstoornis • Aanhoudende moeilijkheden leren fundamentele schoolse vaardigheden (criterium A) • Persisterende leermoeilijkheden bij beperkte vooruitgang in leerproces gedurende minstens 6 maanden ondanks extra ondersteuning thuis en op school (< 1,5 sd) (Criterium B) • Begin gedurende schooljaren (Criterium C) • Niet toe te schrijven aan VB, zintuiglijke deprivaties, gebrekkig onderwijs, schoolverzuim, etc. (Criterium D)
Motorische stoornissen
DSM 5 Motorische stoornissen • Coördinatieontwikkelingsstoornis • Stereotiepe-bewegingsstoornis • Ticstoornis
Coördinatieontwikkelingsstoornis • DSM IV: Stoornis in de motorische vaardigheden • DSM 5: Scherpere definitie, kan samen met ASS, niet gevolg van neurologische aandoening of visus stoornis, niet beter te verklaren door een ernstige verstandelijke ontwikkelingsstoornis
Stereotiepe bewegingsstoornis • DSM IV: Overige stoornissen • DSM 5: Repetitieve, dwangmatige en doelloze bewegingen die interfereren met sociale, schoolse of andere activiteiten, beginnend in de vroege kinderleeftijd, niet toe te schrijven aan effecten van middelen of neurologische aandoeningen
Stereotiepe bewegingsstoornis Specificaties • Met/zonder zelfbeschadigende handelingen • Wel/niet samenhangend met een bekende genetische aandoening of omgevingsfactor (bijv. prenatale blootstelling aan alcohol) • Actuele ernst: Licht, matig, ernstig
Ticstoornissen • DSM IV – eigen categorie • DSM 5 definitie: Een tic is een plotseling optredende, snelle herhaalde, niet – ritmische, motorische beweging of vocalisatie
Ticstoornissen • Stoornis van Gilles de la Tourette Zelfde criteria met uitzondering dat een ticvrije periode niet meer gedefinieerd wordt • Persisterende (chronische) motorische of vocale ticstoornis Specificatie: Alleen met motorische of vocale tics
Ticstoornissen • Voorlopige ticstoornis DSM IV = passagere ticstoornis DSM 5: Frequentie en presentatie minder uitgesproken gedefinieerd , duur langer dan een jaar, was in DSM IV korter dan 12 maanden, langer dan 4 weken
Dank voor uw aandacht
