DRY EYE SYNDROME Oleh : Muhammad Agita H,S.Ked
2. 1 Definisi Sindroma Mata Kering (Dry Eye Syndrome) ialah suatu gangguan pada permukaan mata yang ditandai dengan ketidakstabilan produksi dan fungsi dari lapisan air mata Mata kering adalah penyakit multifaktorial pada air mata dan permukaan mata yang menghasilkan gejala tidak nyaman, gangguan penglihatan, dan tidak stabilnya film air mata yang berpotensi mengalami kerusakan pada permukaan mata. Mata kering juga disertai dengan peningkatan osmolaritas film air mata dan peradangan pada permukaan mata. 2.2 Anatomi Palpebra dan Otot Ekstra Okuler Kelopak mata adalah bagian mata yang sangat penting. Kelopak mata melindungi kornea dan berfungsi dalam pendisribusian dan eliminasi air mata. Penutupan kelopak mata berguna untuk menyalurkan air mata ke seluruh permukaan mata dan memompa air mata melalui punctum lakrimalis. Kelainan yang didapat pada kelopak mata bermacam-macam, mulai dari yang jinak sampai keganasan, proses inflamasi, infeksi mau pun masalah struktur seperti ektropion, entropion, lagoptalmus dan blepharoptosis. Untungnya, kebanyakan dari kelainan kelopak mata tidak mengancam jiwa atau pun mengancam penglihatan.8 Palpebra mempunyai fungsi melindungi bola mata serta mengeluarkan sekresi kelenjarnya yang membentuk film air mata di depan kornea. Palpebra merupakan alat menutup mata yang berguna untuk melindungi bola mata terhadap trauma, trauma sinar, dan pengeringan bola mata.9 Palpebra mempunyai lapis kulit yang tipis pada bagian depan sedang di bagian belakang ditutupi selaput lendir tarsus yang disebut konjungtiva tarsal. Konjungtiva tarsal melalui forniks menutup bulbus okuli. Konjungtiva merupakan membran mukosa yang mempunyai sel goblet yang menghasilkan musin 9 Pada palpebra terdapat bagian-bagian 9 Kelenjar seperti kelenjar sebasea, kelenjar Moll, kelenjar Zeis pada pangkal rambut dan kelenjar meibom pada tarsus Otot seperti M. orbikularis okuli, M. rioland, M. orbikularis, dan M. levator palpebra - Di dalam palpebra terdapat tarsus yang merupakan jaringan ikat dengan kelenjar di dalamnya atau kelenjar meibom yang bermuara pada margo palpebra - Septum orbita merupakan jaringan fibrosis berasal dari rima orbita merupakan pembatas isi orbita dengan kelopak depan - Pembuluh darah yang memperdarahi adalah a. palpebra - Persarafan sensorik kelopak mata atas didapatkan dari ramus frontal N.V sedangkan kelopak bawah oleh cabang II saraf V. Otot-otot ekstraokuler Keenam otot ekstraokuler tersusun secara anatomis dan fungsional dalam 3 pasang. Setiap otot memiliki perlekatan di sklera pada satu sisi dan sisi lainnya pada tulang orbita. Terdapat lima otot yang berorigo pada apex orbita, sedangkan otot oblik inferior pada
anterior orbita. Keempat otot rektus yakni superior, inferior, medial, dan lateral memiliki panjang kurang lebih 40 mm dan lebar 6 kali ketebalannya.10 Keempat otot rektus berorigo pada annulus of Zinn, suatu jaringan fibrosa berbentuk cincin pada apex orbita dan otot-otot tersebut kemudian berjalan ke anterior seperti garis pipih membentuk konfigurasi konal, dan mengadakan insersi pada sklera beberapa millimeter ke posterior dari limbus. Insersi otot ini bervariasi tergantung bentuk dan lokasi insersinya. Insersi otot rektus akan membentuk suatu kurva imajiner yang disebut sebagai spiral of Tillaux. Insersi otot-otot rektus diandaikan berbentuk tapal kuda dengan kuda yang mengarah ke limbus. Lebar tendon pada tempat insersinya berkisar 10 mm, dan jarak rata-rata antara insersi otot dengan otot lainnya sekitar 6-8 mm. A. Muskulus Rektus Medialis Otot rektus medial merupakan satu dari dua rektus horizontal bersama otot rektus lateralis. Berorigo pada annulus zinn, otot ini kemudian berjalan sepanjang dinding orbita medial dan berinsersi ± 5.5 mm dari limbus yang merupakan insersi otot ekstraokuler terdekat_ke limbus dibandingkan otot lainnya. Tendon otot sebelum insersi berkisar 4 mm dan berpenetrasi ke kapsula tenon sekitar 12 mm posterior dari insersinya. Apabila perlekatan ini terlepas, retraksi posterior akan terjadi melalui muscle sleeve dan reposisi sangat sulit dilakukan. B. Muskulus Rektus Lateralis Bersama rektus medialis, merupakan rektus horizontal dengan origo pada annulus zinn dan mengadakan insersi pada sklera ± 7 mm dari limbus dengan tendon sebelum insersi mm. Otot ini memiliki panjang ± 40,6 mm dan lebar 9-10 mm. Persarafan otot berasal dari nervus abdusens yang menembus pertengahan permukaan otot.5,7 C. Muskulus Rektus Superior Otot ini berorigo pada annulus zinn dan melalui bagian atas bola mata berjalan ke anterior dan lateral membentuk sudut 23o terhadap aksis visual pada posisi primer. Panjang otot ± 42 mm dan lebar ± 10.6 mm. Insersi otot ini sekitar 7.7 mm dari limbus dengan panjang tendon sebelum insersi 5.8 mm. Insersi otot rektus superior berbentuk konveks dengan sisi nasal lebih dekat ke limbus daripada sisi temporal. Pada permukaan superior terdapat m. levator palpebra yang juga merupakan otot ekstraokuler namun tidak berperan dalam pergerakan bola mata.3,4,7 D. Muskulus Rektus Inferior Otot rektus inferior sangat mirip dengan otot rektus superior kecuali insersinya dibawah bola mata. Otot ini juga berorigo di annulus zinn, mengarah ke anterolateral di bawah bola mata sepanjang dasar orbita membentuk sudut 23oterhadap aksis visual pada posisi primer. Insersinya pada sklera ±6.5 mm dari limbus, dengan panjang tendon sebelum insersi sekitar 5.5 mm. Panjang otot ini adalah ±40 mm dengan lebar ±9.8 mm.3,4,7
E. Muskulus Oblik Superior Merupakan otot ekstraokuler terpanjang, yakni sekitar 60 mm. Panjangnya ±40 mm dan lebar ±10.8mm. Otot ini berorigo pada apeks orbita, superomedial dari annulus zinn dan m.rektus medialis. Otot ini berjalan pada daerah antara dinding medial orbita dan atap orbita. Oleh trochlea, yang merupakan suatu struktur kartilago yang melekat pada tulang frontalis pada orbita superonasal, diarahkan ke posterior, inferior dan lateral membentuk sudut sebesar 51o terhadap aksis visual pada posisi primer. Tendon otot ini melakukan penetrasi pada sekitar 2 mm kearah nasal dan 5mm posterior dari insersi bagian nasal otot rektus superior. Setelah melewati bagian bawah otot rektus superior, tendon berinsersi pada kuadran posterosuperior bola mata.3,4,7 F. Muskulus Oblik Inferior Merupakan satu-satunya otot ekstraokuler yang tidak berorigo pada annulus zinn melainkan pada periosteum os maksillaris, posterior margo orbita dan lateral fossa lakrimalis. Otot ini berjalan ke arah lateral, superior dan posterior, ke arah inferior m.rektus inferior dan berinsersi dibawah m.rektus lateral di bagial posterolateral bola mata pada daerah macula. Otot ini memiliki tendon dengan panjang ±37 mm dan lebar ±9.6mm Vaskularisasi & Inervasi A. Sistem Arteri Cabang muskuler dari arteri oftalmika merupakan penyuplai darah utama untuk otototot ekstraokuler. Cabang muskuler lateral mensuplai rektus lateral, rektus superior, oblik superior, dan levator palpebra. Cabang muskuler medial mensuplai rektus inferior, rektus medial, dan oblik inferior. Rektus lateral sebagian disuplai oleh arteri lakrimalis, arteri infraorbitalis mensuplai oblik inferior dan rektus inferior. Cabang muskuler mempercabangkan arteri siliaris anterior yang menyertai otot-otot rektus dimana setiap otot rektus disuplai oleh 1 hingga 3 arteri siliaris anterior. Arteri-arteri ini kemudian melewati episklera dan akan mensuplai darah ke segmen anterior bola mata.4,7 C. Inervasi Mayoritas inervasi otot ekstraokuler berasal dari nervus okulomotorius (III). Cabang superior N.III menginervasi otot rektus superior dan levator palpebra superior, sedangkan cabang inferiornya menginervasi rektus medialis, rektus inferior, dan oblik inferior. Nervus trochlearis (IV) menginervasi oblik superior dimana nervus ini menyilang sisi medial otot oblik superior yang kemudian menembus permukaan atasnya 12 mm anterior dari origo otototot ekstraokuler. Nervus abdusens (VI) menginervasi rektus lateralis.1,3,7 2.3 Fisiologis air mata Normalnya lapisan air mata menutupi permukaan mata. Lapisan air mata terdiri dari tiga lapis yaitu : 1. Lapisan permukaan lipid yang tipis (0,11 μm), diproduksi oleh kelenjar meibom, dan fungsi utamanya adalah untuk menghambat penguapan air mata dan membantu dalam penyebaran air mata.
2. Lapisan tengah yang tebal (7 μm), diproduksi oleh kelenjar lakrimal utama (refleks air mata), serta kelenjar lakrimal aksesori dari Krause dan Wolfring. 3. Lapisan musin yang paling hidrofilik (0,02-0,05 μm) diproduksi oleh sel-sel goblet konjungtiva dan sel epitel permukaan okular dan berhubungan dengan permukaan okular melalui perlekatan pada glycocalyx dari microplicae epitel tersebut. Ini adalah kualitas hidrofilik dari musin yang memungkinkan air mata tersebut tersebar di epitel kornea. Lapisan lipid yang dihasilkan oleh kelenjar meibom berfungsi sebagai surfaktan, serta sebagai penghalang aqueous (memperlambat penguapan lapisan aqueous yang mendasari), dan menyediakan permukaan optik halus. Lapisan lipid ini juga dapat berfungsi sebagai penghalang yang melawan partikel asing dan juga mungkin memiliki beberapa sifat antimikroba. Kelenjar tersebut bersifat holocrine, sehingga mengsekresi lipid polar (yang menghubungkan aqueous-lemak) dan lipid nonpolar (yang menghubungkan udara-aqueous) serta sebagai bahan protein. Semua ini diikat oleh ikatan ion, ikatan hidrogen, dan ikatan van der Waals. Sekresi tersebut juga berhubungan dengan saraf (parasimpatik, simpatik, dan sensory), hormonal (androgen dan reseptor estrogen), dan regulasi vaskular. Hilangnya penguapan dikarenakan disfungsi kelenjar meibom (DKM). Komponen aqueous dihasilkan oleh kelenjar lakrimal. Komponen ini mencakup sekitar 60 protein yang berbeda, elektrolit, dan air. Lisozim adalah yang paling banyak (2040% dari total protein) dan merupakan protein yang paling alkali dalam air mata. Lisozim merupakan enzim glikolisis yang mampu memecah dinding sel bakteri. Laktoferin memiliki fungsi antibakteri dan antioksidan, dan faktor pertumbuhan epidermal (EGF) berperan dalam mempertahankan permukaan okular dan proses penyembuhan luka kornea. Albumin, transferin, imunoglobulin A (IgA), imunoglobulin M (IgM), dan imunoglobulin G (IgG) juga terdapat dalam airmata. 4 Aqueous-tear deficiency (ATD) adalah penyebab tersering dari mata kering, dan itu terjadi karena kurang produksi air mata. Sekresi kelenjar lakrimal dikendalikan oleh suatu refleks saraf, dengan saraf aferen (serat sensoris trigeminal) di kornea dan konjungtiva lewat ke pons (superior salivary nucleus), dari serat eferen dalam nervus intermedius menuju ganglion pterygopalatine dan saraf simpatis dan parasimpatis postganglionik dan berakhir pada kelenjar lakrimal. Keratoconjunctivitis sicca (KCS) adalah nama yang diberikan untuk gangguan permukaan okular. KCS dibagi menjadi sindrom Sjögren (SS) yang terkait dengan KCS dan non-SS yang terkait dengan KCS. Pasien dengan ATD mengalami SS jika mereka terkait dengan xerostomia dan / atau penyakit jaringan ikat. Pasien dengan SS primer mengalami penyakit autoimun sistemik yang dimanifestasikan dengan adanya serum autoantibodies serta mengalami ATD dan KCS yang sangat parah. Sebagian besar pasien tersebut merupakan perempuan yang tidak bisa dipisahkan dari penyakit jaringan ikat. Beberapa pasien yang mengalami SS primer tidak menunjukkan adanya disfungsi imun sistemik, tetapi mereka memiliki gejala klinis yang sama dengan KCS. SS sekunder didefinisikan sebagai KCS yang terkait dengan penyakit jaringan ikat, rheumatoid arthritis, SLE dan sclerosis sistemik. Non-SS KCS sebagian besar ditemukan pada wanita menopause, pada wanita yang sedang hamil, pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral, atau pada wanita yang menjalani terapi penggantian hormon (terutama pil estrogen).Denominator umum di sini
adalah penurunan androgen, baik dari fungsi ovarium yang berkurang pada wanita pascamenopause atau dari peningkatan tingkat hormon seks pengikat globulin pada kehamilan dan pada kelahiran yang menggunakan pil kontrol. Androgen diyakini trofik untuk kelenjar lakrimal dan meibom. Androgen juga mengerahkan aktivitas anti-inflamasi kuat melalui pertumbuhan produksi transformasi beta faktor (TGF-beta), dengan cara menekan infiltrasi limfositik. Lipocalins (sebelumnya dikenal sebagai prealbumin air mata-khusus), yang berada di lapisan lendir, yang mengikat protein lipid dan diproduksi oleh kelenjar lakrimal yang menurunkan tegangan permukaan air normal. Ini memberikan stabilitas pada film air mata dan juga menjelaskan trjadinya peningkatan tegangan permukaan yang terlihat pada mata kering yang ditandai dengan sindrom defisiensi kelenjar lakrimal. Kekurangan Lipocalin dapat mengarah pada presipitasi di film air mata, membentuk karakteristik yang terlihat pada pasien dengan simptomatologi mata kering. Glycocalyx epitel kornea berisi mucins transmembran (glikosilasi glikoprotein yang terdapat pada glycocalyx) MUC1, MUC4, dan MUC16. Membran mucins ini berinteraksi dengan zat ter larut, mengsekresi gel pembentuk mucins, yang dihasilkan oleh sel-sel goblet (MUC5AC) dan yang lain seperti MUC2. Kelenjar lakrimal juga mengeluarkan air mata MUC7 ke dalam film airmata.5 Mucins ini larut dan bergerak bebas dalam film air mata (proses yang difasilitasi dengan berkedip dan penolakan elektrostatik dari mucins transmembran bermuatan negatif), berfungsi sebagai protein pembersih (membuang kotoran, sampah, dan patogen), mempertahankan cairan karena bersifat hidrofilik, dan menyimpan molekul pertahanan yang dihasilkan oleh kelenjar lakrimal. Mucins transmembran mencegah pathogen masuk dan menyediakan pelumas halus pada permukaan, sehingga lid epitel meluncur di atas epitel kornea dengan gesekan minimal selama gerakan mata berkedip dan juga gerakan mata lainnya. Baru-baru ini, telah disarankan bahwa mucins dicampur dengan aqueous pada seluruh lapisan air mata (karena sifat hidrofiliknya), karena soluble, dan dapat bergerak bebas di dalam lapisan ini. Defisiensi musin (disebabkan oleh kerusakan pada sel-sel goblet atau glycocalyx epitel), seperti yang terlihat pada Sindrom Stevens-Johnson atau setelah luka bakar kimia, yang menyebabkan berkurangnya pembasahan pada permukaan kornea karena kerusakan epitel, meskipun produksi airmata cukup. 2.4 Epidemiologi 2.4.1 Frekuensi Di Amerika Serikat mata kering adalah gangguan yang sering terjadi dan mempengaruhi persentase yang sangat signifikan (sekitar 10-30%) dari penduduk, terutama yang berumur lebih dari 40 tahun. Total penduduk di Amerika Serikat adalah 4,91 juta jiwa yang terdiri dari 3,23 juta wanita dan 1,68 juta laki-laki yang berusia 50 tahun dan lebih dari 50 tahun yang sering mengalami sindrom mata kering. 2.4.2 Mortalitas / Morbiditas Mata kering mungkin merupakan komplikasi dari ulserasi kornea steril atau infeksius, terutama pada pasien dengan SS. Ulkus biasanya oval atau bulat, kurang dari 3 mm, dan
terletak di pusat atau paracentral kornea. Kadang-kadang, perforasi kornea dapat terjadi. Pada kasus yang jarang terjadi, ulserasi kornea steril atau infeksius pada sindrom mata kering dapat menyebabkan kebutaan. Komplikasi lainnya termasuk kerusakan epitel punctata (PEDs), neovascularisasi kornea, dan jaringan parut kornea. 2.4.3 Ras Frekuensi dan diagnosis klinis mata kering yang lebih besar terjadi pada populasi Hispanik dan Asia dari pada populasi Kaukasia. 2.4.4 Seks Mata kering lebih sering terjadi pada perempuan. KCS berhubungan dengan SS (jenis mata kering) diyakini mempengaruhi 1-2% dari populasi, dan 90% dari mereka yang terkena dampak adalah perempuan. 2.5 Patofisiologi Predisposisi genetik di SS yang terkait KCS terbukti dipengaruhi oleh tingginya prevalensi antigen leukosit B8 (HLA-B8) haplotype pada pasien ini. Kondisi ini menyebabkan peradangan kronis, dengan memproduksi autoantibodies, termasuk antibodi antinuclear (ANA), faktor rematik, fodrin (protein cytoskeletal), reseptor M3 muscarinic, atau antibodi SS-spesifik (misalnya, anti-RO [SS -A], anti-LA [SS-B]), pelepasan sitokin inflamasi, dan infiltrasi limfositik fokal (misalnya, terutama CD4+ sel T tetapi juga sel B) dari kelenjar lakrimal dan saliva, dengan degenerasi kelenjar dan induksi apoptosis dalam konjungtiva dan kelenjar lakrimal. Hal ini menyebabkan disfungsi dari kelenjar lakrimal, dengan mengurangi produksi air mata, dan hilangnya respon terhadap rangsangan refleks saraf dan berkurangnya reflek airmata.. Infiltrasi limfositik T aktif di konjungtiva juga telah dilaporkan pada non-SS berhubungan KCS. Kedua reseptor androgen dan estrogen terletak di kelenjar lakrimal dan meibomi. SS lebih sering terjadi pada wanita pascamenopause. Pada menopause, terjadi penurunan hormon seks (yaitu, estrogen, androgen), mungkin mempengaruhi aspek fungsional dan sekresi dari kelenjar lakrimal. Empat puluh tahun yang lalu, terjadinya defisiensi estrogen dan/atau progesterone untuk menjelaskan hubungan antara KCS dan menopause. Namun, penelitian baru-baru ini telah difokuskan pada androgen, khususnya testosteron, dan / atau metabolism androgen. Telah terbukti bahwa pada disfungsi kelenjar meibom, kekurangan androgen mengakibatkan hilangnya lapisan lemak, khususnya trigliserida, kolesterol, asam lemak esensial tak jenuh tunggal (misalnya, asam oleat), dan lipid polar (misalnya, phosphatidylethanolamine, sphingomyelin). Hilangnya lipid polar (terdapat pada hubungan antara aqueous dengan film-air mata) memperburuk penguapan air mata, dan penurunan asam lemak tak jenuh meningkatkan titik melarutkan pada kelenjar meibum, sehingga menyebabkan lebih tebal, lebih kental yang menghambat ductules dan menyebabkan stagnasi sekresi. Pasien pada terapi antiandrogenic untuk penyakit prostat juga mengalami peningkatan viskositas meibum, penurunan air mata, dan meningkatkan debris pada film airmata, semua indikasi tersebut merupakan abnormal film airmata.3 Berbagai properadangan sitokin yang dapat menyebabkan kerusakan seluler, termasuk interleukin 1 (IL-1), interleukin 6 (IL-6), interleukin 8 (IL-8), TGF-beta, TNF-alfa, dan RANTES, yang diubah pada pasien dengan KCS. IL-1 beta dan TNF-alpha, yang terdapat
pada airmata pasien dengan KCS, menyebabkan pelepasan opioid yang mengikat reseptor opioid pada selaput saraf dan menghambat pelepasan neurotransmiter melalui produksi NF-K b. IL-2 juga berikatan dengan reseptor opioid delta dan menghambat produksi cAMP dan fungsi saraf. Hilangnya fungsi saraf mengakibatkan berkurangnya tone saraf normal, sehingga terjadi isolasi sensoris dari kelenjar lakrimal dan akhirnya atrofi. Neurotransmitter proinflamasi, seperti substansi P dan peptida terkait gen kalsitonin (CGRP), yang dilepaskan, dan mengaktifkan limfosit lokal. Substansi P juga bertindak melalui jalur NF-AT dan NF-K b menuju ICAM-1 dan VCAM-1, molekul adhesi yang mengakibatkan limfosit dan chemotaxis menuju ke tempat peradangan.Siklosporin A adalah reseptor inhibitor NK-1 dan NK-2 yang dapat meregulasi sinyal molekul-molekul dan merupakan tambahan terapi armamentarium untuk mata kering, yang digunakan untuk mengobati Aqueous Tear Deficiency dan disfungsi kelenjar meibomi. Hal ini telah ditunjukkan untuk meningkatkan jumlah sel goblet dan mengurangi jumlah sel inflamasi dan sitokin dalam konjungtiva. Sitokin ini, selain menghambat fungsi saraf, juga dapat mengkonversi androgen ke estrogen, yang mengakibatkan disfungsi kelenjar meibom, seperti yang dibahas di atas. Terjadinya peningkatan apoptosis juga terlihat pada konjungtiva dan sel-sel asinar lakrimal, mungkin ini terjadi karena kaskade sitokin. Peningkatan jaringan dan menurunnya tingkat enzim disebut matriks metalloproteinases (MMPs) yang juga terdapat dalam sel epitel. Sintesi Gen musin, ditandai oleh MUC1-MUC17, yang mewakili transmembran dan sekresi sel goblet, soluble mucins, telah diisolasi, dan peran mereka dalam hidrasi dan stabilitas film air mata sedang diselidiki pada pasien dengan sindrom mata kering. Terutama yang penting adalah MUC5AC, dinyatakan oleh sel skuamosa berlapis pada konjungtiva dan produk yang merupakan komponen utama dari lapisan lendir air mata. Dalam hal ini terjadinya defek dan gen musin lainnya dapat menjadi faktor dalam perkembangan sindrom mata kering. Selain mata kering, kondisi lain, seperti pemfigoid cicatricial okular, sindrom Stevens-Johnson, dan defisiensi vitamin A, yang menyebabkan pengeringan atau keratinisasi dari epitel mata, pada akhirnya menyebabkan hilangnya sel goblet. Berkurangnya musin pada penyakit ini dan pada tingkat molekular, ekspresi gen musin, terjemahan, dan pengolahan posttranslational berubah. Produksi air mata normal protein, seperti lisozim, laktoferin, lipocalin, dan A2 fosfolipase, menurun pada KCS. 2.6 Manifetsasi Klinis a. gejala Sensasi kering, terbakar, gatal, nyeri, sensasi benda asing, fotofobia, dan penglihatan kabur merupakan gejala yang sering terjadi pada pasien dengan mata kering. Gejalagejala ini sering diperburuk di lingkungan berasap atau kering, dengan pemanasan ruangan, dengan membaca atau menggunakan computer secara berlebihan. Gejalagejala ini dihitung secara objektif dengan kuesioner Ocular Surface Disease Index(OSDI), yang berisi 12 gejala dan masing-masing dinilai dengan skala 1-4. Dalam KCS, gejala cenderung lebih buruk menjelang akhir hari, dengan penggunaan mata dalam waktu yang lama, atau terpapar terhadap kondisi lingkungan yang ekstrim. Pasien dengan disfungsi kelenjar meibom mungkin mengeluhkan kemerahan pada
kelopak mata dan konjungtiva, namun, pada pasien ini, gejala yang buruk adalah saat bangun di pagi hari. Anehnya, beberapa pasien dengan sindrom mata kering mengeluh banyaknya airmata. Ketika terjadi sindrom mata kering, gejala ini sering dijelaskan dengan refleks berlebihan dari airmata akibat penyakit yang parah pada permukaan kornea . Obat sistemik tertentu juga mengakibatkan penurunan produksi air mata, seperti antihistamin, beta-blocker, dan kontrasepsi oral. b. Tanda Klinis a. Tanda dari mata kering adalah sebagai berikut: 1. Dilatasi vaskular konjungtiva bulbar 2. Penurunan meniskus air mata 3. Permukaan kornea tidak teratur 4. Penurunan air mata waktu break-up 5. Keratopati epitel punktata 6. Filamen kornea 7. Meningkatnya debris pada film air mata 8. konjungtiva pleating 9. Superficial punktata keratitis, dengan pewarnaan positif fluorescein 10. Mucous discharge 11. Ulkus kornea pada kasus yang berat b. Gejala sering tidak berkorelasi dengan tanda-tanda. c. Pada kasus yang berat, mungkin ada defek epitel atau infiltrat kornea atau ulkus. Infeksi keratitis sekunder juga dapat berkembang. c. Klasifikasi dry eye The International Dry Eye WorkShop (DEWS) baru-baru ini mengembangkan klasifikasi dari mata kering, berdasarkan etiologi, mekanisme, dan stadium penyakit(1). Sistem klasifikasi, yang diperbaharui sebagai klasifikasi etiopathogenic oleh subkomite DEWS, dirumuskan oleh National Eye Institute (NEI) / The International Dry Eye WorkShop, pada tahun 1995, membedakan 2 kategori utama (atau penyebab) dari mata kering, yaitu sebagai berikut: defisiensi aqueous dan evaporasi. 1. Kurangnya produksi air mata A. Sjorgen sindrom mata kering a. Primer b. Sekunder B. Non-Sjorgen sindrom mata kering a. Defisiensi kelenjar lakrimal b. Obstruksi saluran kelenjar lakrimal c. Refleks hyposekresi d. Obat sistemik 2. Evaporative A. Penyebab intrinsik a. Disfungsi kelenjar Meibom
b. Disorder of lid aperture c. Rendahnya kedipan mata d. Drug Action (misalnya, Accutane) B. Penyebab ekstrinsik a. Kekurangan vitamin A b. Penggunaan obat topical c. Memakai lensa kontak d. Penyakit permukaan okuler (misalnya, alergi)
Defisiensi produksi airmata dapat diklasifikasikan lebih lanjut sebagai berikut : 1. Non-sindrom Sjögren A. kekurangan kelenjar lakrimal Primer a. Idiopatik b. Umur-yang berhubungan dengan mata kering c. Kongenital alacrima (misalnya, Riley-Hari sindrom) d. Keluarga dysautonomia B. Kurangannya produksi kelenjar lakrimal Sekunder a. Infiltrasi kelenjar lakrimal b. Sarcoidosis c. Limfoma d. AIDS e. Amiloidosis f. Hemochromatosis g. Penyakit infeksi kelenjar lakrimal h. Trachoma i. Kekurangan vitamin A (xeroftalmia) - Gizi buruk, diet bebas lemak, malabsorpsi usus dari inflamasi usus, reseksi usus, atau kronik alcohol j. Ablasi kelenjar lakrimal ablasi k. Denervasi kelenjar lakrimal C. penyakit obstruktif lakrimal a. Trachoma b. Okuler pemfigoid cicatricial c. Eritema multiforme dan sindrom Stevens-Johnson d. Kimia dan luka bakar termal e. Ketidakseimbangan endokrin f. Postradiation fibrosis D. Pengobatan - Antihistamin, beta-blocker, fenotiazin, atropin, kontrasepsi oral, anxiolytics, obat antiparkinson, diuretik, antikolinergik, Antiaritmik, obat tetes mata topikal, anestesi topikal, dan isotretinoin E. Refleks hyposecretion – reflek blok sensorik dan reflek blok motorik a. Neurotrophic keratitis b. Operasi kornea (misalnya, ekstraksi katarak ekstrakapsular), keratoplasty c. Penyakit infeksi seperti, keratitis herpes simplex, herpes zoster ophthalmicus
d. e. f. g. h. i.
Obat Topical, obat anastesi Obat Sistemik seperti, Penyekat beta, obat-obatan seperti atropin Diabetes Trichloroethylene toksisitas Kerusakan nervus VII Multiple neuromatosis F. Sindrom Sjögren a. Primer (tidak terkait penyakit jaringan ikat) b. Sekunder (berhubungan dengan penyakit jaringan ikat) c. Rheumatoid arthritis d. Sistemik lupus erythematosus e. Progresif sclerosis sistemik (scleredema) f. Sirosis bilier primer g. Nefritis interstisial h. Polymyositis dan dermatomyositis i. Polyarteritis nodosa j. Hashimoto tiroiditis k. Pneumonitis interstisial limfositik l. Idiopatik purpura trombositopenik m. Hypergammaglobulinemia n. Waldenstrom macroglobulinemia o. Wegener granulomatosis Kehilangan evaporasi lebih lanjut dapat diklasifikasikan sebagai berikut : A. Penyebab Intrinsik 1. Penyakit kelenjar meibom a. Mengurangi jumlah - defisiensi kongenital, disfungsi kelenjar meibom yang didapat b. Replacement-Distichiasis, distichiasis sindrom lymphedema, metaplasia c. Disfungsi kelenjar meibom : i. Hipersekresi - Meibomian seborrhea ii. Hyposecretory - terapi retinoid iii. Obstruktif - , primer atau sekunder terhadap penyakit lokal (misalnya, blepharitis anterior), penyakit sistemik (misalnya, rosacea jerawat, dermatitis seboroik, Atopy, ichthyosis, psoriasis), sindrom (misalnya, displasia ectodermal anhidrotic, ectrodactyly sindrom, sindrom Turner) , dan toksisitas sistemik (misalnya, asam retinoic 13-cis, polychlorinated biphenyls), atau cicatricial, primer atau sekunder terhadap penyakit lokal (misalnya, kimia luka bakar, trachoma, pemfigoid, erythema multiforme, rosacea jerawat, VKC, AKC) 2. Tingkat berkedip yang rendah a. Fenomena fisiologi, seperti selama pelaksanaan tugas-tugas yang membutuhkan konsentrasi (misalnya, bekerja di sebuah komputer atau mikroskop)
b. Gangguan ekstrapiramida, seperti penyakit Parkinson (penurunan neuron dopaminergik kolam) 3. Gangguan terbukanya kelopak mata a. Exposure (misalnya, craniostenosis, proptosis, exophthalmos, miopia tinggi) b. Lid palsy c. Ectropion d. Lid koloboma B. Penyebab ekstrinsik 1. Kekurangan vitamin A a. Gangguan perkembangan sel goblet b. Kerusakan asinar lacrimal c. Memakai lensa kontak d. Penyakit permukaan okuler (misalnya, alergi)7 Klasifikasi mata kering berdasarkan mekanisme termasuk hiperosmolaritas airmata dan ketidakstabilan film airmata Untuk klasifikasi mata kering berdasarkan beratnya, Delphi Panel Report telah memodifikasi tiga component dari DEWS. 2.7 Diagnosis Diagnose ditegakan berdasarkan Anamnesa dan pemeriksaan fisik disertai pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Penunjang Diagnosis dan penderajatan keadaan mata kering dapat diperoleh dengan teliti memakai cara diagnostik berikut ini : a) Tes Schirmer : tes ini dilakukan dengan mengeringkan film air mata dan memasukkan strip Schirmer (kertas saring Whatman No.41) ke dalam cul-de-sac konjungtiva inferior pada batas sepertiga tengah dan temporal dari palpebra inferior. Bagian basah yang terpapar diukur lima menit setelah dimasukkan. Panjang bagian basah kurang dari 10 mm tanpa anastesi dianggap abnormal. Bila dilakukan tanpa anastesi, tes ini mengukur fungsi kelenjar lakrimal utama, yang aktivitas sekresinya dirangsang oleh iritasi kertas saring itu. Tes Schirmer yang dilakukan setelah anastesi topical (tetracaine 0,5 %) mengukur fungsi kelenjar lakrimal tambahan. Kurang dari 5 mm dalam 5 menit adalah abnormal. Tes Schirmer adalah tes saringan bagi penilaian produksi air mata. Dijumpai hasil “false-positive” dan “false-negatife”. Hasil rendah kadang-kadang dijumpai pada orang normal, dan tes normal dijumpai pada mata kering, terutama yang sekunder terhadap defisiensi musin. b) Tear Film Break-up Time : Pengukuran “tear film break-up time” kadang-kadang berguna untuk memperkirakan kandungan musin dalam cairan mata. Kekurangan musin mungkin tidak mempengaruhi tes Schirmer namun dapat berakibat tidak stabilnya film airmata. Ini yang menyebabkan lapisan itu cepat pecah. “Bintik-bintik kering” terbentuk dalam film airmata, sehingga memaparkan epitel kornea atau konjungtiva. Prose ini pada akhirnya merusak sel-sel epitel, yang dapat dipulas bengal rose. Sel-sel epitel yang rusak dilepaskan dari kornea, meninggalkan daerah-daerah kecil yang dapat dipulas, bila
c)
d)
e)
f) g)
h)
i) j)
k)
permukaan kornea dibasahi flurescein. “Tear film break-up time” dapat diukur dengan meletakkan secarik kertas berflurescein pada konjungtiva bulbi dan meminta pasien berkedip. Film airmata kemudian diperiksa dengan bantuan saringan cobalt pada slitlamp, sementara pasien diminta agar tidak berkedip. Waktu sampai munculnya titiktitik kering yang pertama dalam lapis flurescein kornea adalah “tera film break-up time”. Biasanya waktu ini lebih dari 15 detik, namun akan berkurang nyata oleh anastetika lokal, memanipulasi mata, atau dengan menahan palpebra agar tetap terbuka. Waktu ini lebih pendek pada mata dengan defisiensi aqueous pada airmata dan selalu lebih pendek dari normalnya pada mata dengan defisiensi musin. Tes Ferning Mata : Sebuah tes sederhana dan murah untuk meneliti mucus konjungtiva dilakukan dengan mengeringkan kerokan konjungtiva di atas kaca objek bersih. Arborisasi (ferning) mikroskopik terlihat pada mata normal. Pada pasien konjungtivitis yang meninggalkan parut (pempigoid mata, sindrom Stevens Johnson, parut konjungtiva difus), arborisasi mucus berkurang atau hilang. Sitologi Impresi : Sitologi impresi adalah cara menghitung densitas sel goblet pada permukaan konjungtiva. Pada orang normal, populasi sel goblet paling tinggi di daerah infra-nasal. Hilangnya sel goblet ditemukan pada kasus keratokonjungtivitis sicca, trachoma, pemphigoid mata cicatrik, sindrom Stevens Johnson, dan avitaminosis A. Pemulasan Flurescein : Menyentuh konjungtiva dengan secarik kertas kering berflurescein adalah indicator baik untuk derajat basahnya mata, dan meniscus airmata mudah terlihat. Flurescein akan memulas daerah-daerah tererosi dan terluka selain defek mikroskopik pada epitel kornea. Pemulasan Bengal Rose : Bengal rose lebih sensitive dari flurescein. Pewarna itu akan memulas semua sel epitel non-vital yang mongering dari kornea dan konjungtiva. Pengujian Kadar Lisozim Air Mata : Penurunan konsentrasi lisozim air mata umumnya terjadi pada awal perjalanan sindrom sjogren dan berguna untuk mendiagnosis penyakit ini. Air mata ditampung pada kertas Schirmer dan diuji kadarnya. Cara paling umum adalah pengujian secara spektrofometri. Osmolalitas Air Mata : Hiperosmolalitas air mata telah dilaporkan pada keratokonjungtivitis sicca dan pemakai lensa kontak dan diduga sebagai akibat berkurangnya sensitivitas kornea. Laporan-laporan menyebutkan bahwa hiperosmolalitas adalah tes paling spesifik bagi keratokonjungtivitis sicca. Keadaan ini bahkan dapat ditemukan pada pasien dengan tes Schirmer normal dan pemulasan Bengal rose normal. Lactoferin : Lactoferin dalam cairan airmata akan rendah pada pasien dengan hiposekresi kelenjar lakrimal. Meibography / meiboscopy: morfologi dan densitas kelenjar meibom dapat dianalisis dengan menggunakan meibography / meiboscopy untuk membantu mendiagnosis disfungsi kelenjar meibom. Meiboscopy adalah visualisasi dari kelenjar meibomian oleh transilluminasi kelopak mata. Meibography menyiratkan dokumentasi fotografi. Meibometry: disfungsi kelenjar meibom dapat didiagnosis dengan meibometry. Lipid pada daerah bawah central lid margin diletakkan diatas plastik, dan jumlah yang diambil dibaca oleh densitometri optik. Ini memberikan ukuran tidak langsung dari tingkat steady state dari lipid meibomian.
l)
Meniscometry (radius meniskus air mata, tinggi, dan area cross-sectional): Meniscometry digunakan untuk membantu mendiagnosis kekurangan air air mata. Sebuah sistem proyeksi rotatable dengan target terdiri dari garis-garis hitam dan putih diproyeksikan ke bawah air mata meniskus pusat film. Gambar dicatat dan kemudian ditransfer ke komputer untuk menghitung kelengkungan jari-jari.
Temuan Histologis Histopatologis, metaplasia skuamosa dengan hilangnya sel goblet, pembesaran selular, dan peningkatan sitoplasma / rasio nuklir dari permukaan sel epitel konjungtiva terdapat pada pasien dengan KCS. Kelenjar lakrimal dan konjungtiva juga banyak disusupi oleh sel T CD4 + (dan sel B) limfosit. 2.8 Diferensial Diagnosis 1. Bell Palsy 2. Keratopati, neurotrophic 3. Blepharitis, Dewasa 4. Manifestasi okular HIV 5. Konjungtivitis, alergi 6. Okular Rosacea 7. Komplikasi lensa kontak 8. Thyroid Ophthalmopathy 9. Floppy Eyelid Sindrom 10. Keratoconjunctivitis, Superior limbik Masalah lain yang perlu dipertimbangkan : 1. Trauma saraf kranial V atau operasi kornea 2. Medicamentosa 3. Nokturnal lagophthalmos 4. Thygeson superficial punctate keratopathy4
2.9 Penatalaksanaan 1) Self-Care at Home Untuk membantu meringankan gejala dari sindrom mata kering, ada beberapa tips yang bisa dilakukan sendiri di rumah : a) Humidifier memberikan lebih banyak kelembaban di udara. Dengan lebih banyak kelembaban udara, air mata akan menguap lebih lambat dan menjaga mata lebih nyaman.Pemanas di musim dingin dan AC di musim panas akan mengurangi kelembaban di udara. b) Gerakan udara berlebihan dapat mengeringkan mata. Menghindari gerakan udara berlebihan dengan mengurangi kecepatan kipas langit-langit. c) Sejumlah besar debu atau partikulat di udara dapat memperburuk gejala mata kering.Dalam situasi itu, penyaring udara dapat membantu. d) Hot compresses dan scrub kelopak mata / pijat dengan bantuan shampo bayi dengan memberikan lapisan lemak tebal yang lebih stabil. Hal ini sangat
membantu jika memiliki disfungsi kelenjar meibom, rosacea, atau blepharitis. Panas tersebut dapat menghangatkan minyak dalam kelenjar minyak, sehingga alirannya lebih mudah; tindakan memijat membantu mengeluarkan minyak dari kelenjar. Tindakan pembersihan menurunkan jumlah bakteri yang dapat memecah minyak. e) Jika kita melihat mata kita kering terutama ketika kita sedang membaca atau menonton TV, beristirahatlah untuk membuat mata istirahat dan menjadi lembab kembali. Tutup mata selama 10 detik setiap lima sampai 10 menit akan meningkatkan kenyamanan mata, dan harus lebih sering berkedip. 2) Medical Treatment Meskipun tidak ada obat untuk sindrom mata kering, banyak pengobatan yang tersedia. Pengobatan tergantung pada beratnya sindrom mata kering, mungkin kita hanya memerlukan obat tetes mata, atau mungkin membutuhkan pembedahan untuk membantu mengobati sindrom mata kering. Obat tetes mata pelumas Over-the-counter, biasanya disebut sebagai air mata buatan, dapat membantu meringankan mata kering. Beberapa contoh dari produk ini termasuk Tear 20/20, Celluvisc, Comfort Tear, Dry Eye, Murine, Refresh, and Tears Naturale. The International Dry Eye WorkShop (DEWS) Subcommittee members reviewed the Delphi Panel (the Dry Eye Preferred Practice Patterns of the American Academy of Ophthalmology and the International Task Force Delphi Panel on Dry Eye) melakukan pendekatan terhadap pengobatan mata kering. Rekomendasi pengobatan didasarkan pada keparahan penyakit : Level 1 i. Edukasi dan modifikasi lingkungan hidup ii. Eliminasi penggunaan obat sistemik iii. Menggunakan air mata buatan, gel, dan salep iv. Eyelid terapi b. Level 2 – Jika pada level 1 pengobatan tidak mencukupi, dilakukan tambahan sebagai berikut: i. Nonpreserved air mata buatan ii. Anti-inflamasi agen Topical corticosteroids Topical siklosporin A Topikal / sistemik omega-3 asam lemak iii. Tetrasiklin (untuk meibomianitis, rosacea) iv. Punctal plugs (setelah kontrol peradangan) v. Secretagogues vi. Moisture chamber spectacles c. Level 3 - Jika pengobatan level 2 tingkat tidak mencukupi: i. autologus serum, umbilical cord serum ii. Kontak lensa iii. punctal oklusi permanen a.
d. Level 4 - Jika pengobatan level 3 tidak memadai,: i. Obat anti-inflamasi sistemik ii. Surgery Lid Surgery Tarsorrhaphy Grafting membran mukosa Transposisi saluran kelenjar saliva Transplantasi membran ketuban Oklusi punctal Jika mengalami kesulitan menutup mata untuk alasan apapun o Lateral tarsorrhaphy merupakan prosedur lateral (luar) sepertiga dari kelopak mata yang dijahit bersama untuk mengurangi kemampuan mata untuk membuka secara luas dan untuk membantu mata menutup lebih mudah. Jika stroke atau kerusakan saraf membuat kelopak mata menutup dengan benar, small gold weight dapat ditanamkan ke atas kelopak mata untuk membantu menutup. 2.10 Komplikasi Pada awal perjalanan sindrom mata kering, penglihatan sedikit terganggu. Dengan memburuknya keadaan, ketidaknyamanan yang sangat mengganggu. Pada kasus lanjut dapat timbul ulkus pada kornea, penipisan kornea, dan perforasi. Kadang-kadang terjadi infeksi bakteri sekunder, dan berakibat parut dan vaskularisasi pada kornea, yang sangat menurunkan penglihatan dan bahkan sampai menimbulkan kebutaan. 2.11 Prognosa Secara umum, prognosis untuk ketajaman visual pada pasien dengan sindrom mata kering adalah baik.4
