Drs. M. Babović Dr. L. Wigersma Maart Kwaliteit van de medische zorg en het patiëntenperspectief

“Kwaliteit van de medische zorg en het patiëntenperspectief”

Drs. M. Babović Dr. L. Wigersma Maart 2009

-2-

Inhoudsopgave

Hoofdstuk 1. 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

Beleidsonderzoek .......................................................................................................................... - 6 Doel van het onderzoek................................................................................................................. - 7 Onderzoeksvragen ......................................................................................................................... - 7 Opzet onderzoek ........................................................................................................................... - 8 Opbouw van het rapport................................................................................................................ - 9 -

Hoofdstuk 2. 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

Inleiding ........................................................................................................................ - 6 -

Literatuuronderzoek .................................................................................................... - 10 -

Wet- en regelgeving over kwaliteit van zorg en patiëntenrechten .............................................. - 10 Regeling specialisten geneeskunst .............................................................................................. - 11 KNMG gedragsregels en richtlijnen ........................................................................................... - 13 Toegepaste kwaliteitsmodellen in de medische zorg .................................................................. - 14 Samenvatting............................................................................................................................... - 17 -

Hoofdstuk 3.

Kwaliteitsbeleid medische beroepsgroep .................................................................... - 18 -

3.1

Kwaliteitsbeleid cluster huisartsgeneeskunde, verpleeghuisgeneeskunde en medische zorg voor verstandelijk gehandicapten ........................................................................................................ - 18 3.1.1 Kwaliteitsbeleid huisartsen ................................................................................................... - 18 3.1.2 Kwaliteitsbeleid verpleeghuisartsen ..................................................................................... - 19 3.1.3 Kwaliteitsbeleid artsen verstandelijk gehandicapten ............................................................ - 20 3.2 Kwaliteitsbeleid cluster medisch specialisten ............................................................................. - 21 3.3 Kwaliteitsbeleid cluster sociaal-geneeskundige specialisten ...................................................... - 23 3.3.1 Kwaliteitsbeleid bedrijfsartsen.............................................................................................. - 23 3.3.2 Kwaliteitsbeleid verzekeringsartsen ..................................................................................... - 24 3.3.3 Kwaliteitsbeleid artsen Maatschappij en Gezondheid .......................................................... - 24 3.4 Samenvatting............................................................................................................................... - 24 Hoofdstuk 4.

Patiëntenparticipatie .................................................................................................... - 26 -

4.1 Patiëntenparticipatie binnen het kwaliteitsbeleid van de medische beroepsgroep ..................... - 26 4.1.1 Patiëntenparticipatie binnen richtlijnontwikkeling ............................................................... - 26 4.1.2 Programmatische aanpak van chronisch zieken.................................................................... - 29 4.2 Het meten van klantervaringen in de zorg (de CQ-index) .......................................................... - 29 4.3 Samenvatting............................................................................................................................... - 30 Hoofdstuk 5. 5.1 5.2 5.3

Visie op kwaliteit van de Inspectie voor de Gezondheidszorg ................................... - 31 -

Kwaliteit en patiëntveiligheid ..................................................................................................... - 31 Transparantie van geleverde kwaliteit van zorg ......................................................................... - 32 Samenvatting............................................................................................................................... - 32 -3-

Hoofdstuk 6.

Bevindingen interviews............................................................................................... - 33 -

6.1 Inventarisatie kwaliteitsinstrumenten medische beroepsgroep en de rol van patiënten ............. - 34 6.1.1 Welke kwaliteitsinstrumenten maken onderdeel uit van het kwaliteitsbeleid van de vereniging en worden ook in de praktijk toegepast? Worden patiënten hierbij betrokken? (vraag 1 en 3)... 34 6.1.2 Welke kwaliteitsinstrumenten dragen volgens u op dit moment in de praktijk het meeste bij aan de kwaliteit van de medische zorg (vraag 2)? ................................................................ - 42 6.1.3 In welke fase van de ontwikkeling van kwaliteitsinstrumenten worden patiënten/consumenten (-organisaties) betrokken (vraag 4)? ..................................................................................... - 42 6.1.4 Welke rol vindt u dat de patiënten/consumenten (-organisaties) moeten hebben bij de ontwikkeling van de kwaliteitsinstrumenten (vraag 6)? ....................................................... - 43 6.1.5 Kunt u per kwaliteitsinstrument aangeven op welk niveau de beroepsgroep het beste met patiënten-/consumentenvertegenwoordigers kan samenwerken (vraag7)?........................... - 45 6.2 Samenvatting............................................................................................................................... - 47 Conclusies en aanbevelingen .................................................................................................................. - 48 6.3 Beantwoording van de onderzoeksvragen .................................................................................. - 48 6.3.1 Inventarisatie van alle methoden van kwaliteitsbevordering, toetsing en borging in de medische zorg ....................................................................................................................... - 48 6.3.2 Het patiënten- en consumentenperspectief in het kwaliteitsbeleid van de wetenschappelijke verenigingen van specialisten ............................................................................................... - 52 6.3.3 Het patiënten- en consumentenperspectief in het kwaliteitsbeleid van zorgverzekeraars en de Inspectie voor de Gezondheidszorg ...................................................................................... - 52 6.3.4 De visie van de NPCF op het patiënten- en consumentenperspectief in het kader van kwaliteit en veiligheid van zorg ........................................................................................................... - 53 6.3.5 De CQ index.......................................................................................................................... - 54 6.4 Conclusies ................................................................................................................................... - 55 6.4.1 Kwaliteitskader voor borging van de kwaliteit van medische zorg. ..................................... - 57 6.4.2 Concept normenkader voor het patiëntenperspectief in de medische zorg........................... - 58 6.5 Aanbevelingen ............................................................................................................................ - 59 Bijlage A:

Literatuurlijst ................................................................................................................... - 60 -

Bijlage B:

Overzicht erkende specialismen...................................................................................... - 63 -

Bijlage C:

Schriftelijke enquêtevragen............................................................................................. - 64 -

Bijlage D:

Overzicht geïnterviewden ............................................................................................... - 69 -

Bijlage E:

Respons schriftelijke enquête en interviews ................................................................... - 71 -

Bijlage F:

Uitkomsten vraag 6 en 7 ................................................................................................. - 72 -

Bijlage G:

Begripsbepaling .............................................................................................................. - 75 -

-4-

-5-

Hoofdstuk 1. Inleiding De afgelopen jaren heeft de beroepsgroep veel instrumenten ontwikkeld ter bevordering van de kwaliteit van de beroepsuitoefening. Dat heeft veel goede zaken opgeleverd, zoals de standaarden en richtlijnen en geaccrediteerde nascholing. Ook op het gebied van het toetsen en borgen van de kwaliteit van de beroepsuitoefening heeft de beroepsgroep grote stappen gezet. Centraal in het toetsen en borgen van de kwaliteit staan op dit moment de kwaliteitsvisitatie voor de medisch specialisten en de NHGpraktijkaccreditatie voor de huisartsen, de ontwikkeling van prestatie-indicatoren en het individueel functioneren van medisch specialisten (IFMS). Er is echter nog geen eenduidigheid in de beroepsgroep over welke methoden en systemen algemeen toegepast zouden moeten worden. De artsenwereld zelf, de toezichthouders, de zorgverzekeraars en vooral de samenleving en de zorgconsumenten hebben wel behoefte aan zo’n samenhangend en transparant “medisch kwaliteitskader” dat alle nuttige methoden, instrumenten en systemen van kwaliteitsbevordering en –borging omvat en voor alle artsen geldig is. De patiënten en consumenten spelen de laatste jaren steeds een grotere rol bij het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid van de zorg. De afgelopen jaren zijn diverse instrumenten ontwikkeld om de patiënt gericht te betrekken bij verbeteringen in het zorgproces, zoals klanttevredenheidsonderzoeken en focusgroepen. De vraag kan worden gesteld in hoeverre het patiëntenperspectief inmiddels onderdeel uitmaakt van het kwaliteitsbeleid van de beroepsgroep. In dit rapport wordt binnen het kwaliteitskader van artsen nader ingegaan op de rol van patiënten en consumenten bij de ontwikkeling van diverse instrumenten op het gebied van het bevorderen, toetsen en borgen van de kwaliteit van zorg door artsen. 1.1

Beleidsonderzoek

Het ministerie van VWS heeft het projectenbureau van de KNMG financiële steun geboden voor het doen van onderzoek naar alle methoden van kwaliteitsbevordering bij de verschillende specialismen in de medische zorg. In het kader van het verbeteren van de positie en rechten van patiënten is speciale aandacht gevraagd voor de inbreng van patiënten in het kwaliteitsbeleid en het patiëntenveiligheidsbeleid. Het uitgangspunt van dit beleidsonderzoek vormt het kwaliteitsbeleid van praktiserende artsen. De opleiding tot arts wordt in dit onderzoek buiten beschouwing gelaten. Er zijn 33 wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van erkende specialismen, die zich o.a. bezig houden met de kwaliteit van de medische zorg van de beroepsgroep1. Er is een college en een registratiecommissie voor elke groep van specialismen. Voor medische specialismen zijn dat het CCMS (college) en de MSRC (registratiecommissie), voor sociaal-geneeskundige specialismen het CSG (college) en de SGRC (registratiecommissie) en voor de groep van huisartsgeneeskunde, verpleeghuisgeneeskunde en medische zorg voor verstandelijk gehandicapten het CHVG (college) en de HVRC (registratiecommissie). Bij de inventarisatie van methoden van kwaliteitsbevordering, -toetsing en -borging wordt de volgende clustering van specialismen aangehouden: 1

Specialist is elke arts die een erkende medische vervolgopleiding heeft afgerond en is ingeschreven in een van de erkende registers van specialisten (huisarts, verpleeghuisarts, arts verstandelijk gehandicapten, medisch specialist, sociaalgeneeskundige). In bijlage B is een overzicht van alle erkende specialismen opgenomen.

-6-

Cluster 1. Huisartsgeneeskunde, verpleeghuisgeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten. Cluster 2. Medische specialismen. Cluster 3. Sociaal-geneeskundige specialismen. 1.2

Doel van het onderzoek

Het doel van het onderzoek is tweeledig. Ten eerste dient het om inzicht te krijgen in de kwaliteitsinstrumentaria van de medische beroepsgroep. Vragen die hierover worden gesteld zijn inventariserend van aard. Daarnaast wordt gevraagd welke kwaliteitsinstrumenten het meest bijdragen aan de kwaliteit van de medische zorg. Ten tweede moet het onderzoek inzicht bieden in hoeverre de patiënten en consumenten worden betrokken bij het ontwikkelen van diverse kwaliteitsinstrumenten. Daarbij is tevens gelet op welke rol de patiënten en consumenten hebben. De uiteindelijke doelstelling is om een gemeenschappelijke grondslag voor een algemeen kwaliteitskader voor artsen te formuleren, met bijzondere aandacht voor het patiëntenperspectief. Het betreft een kwaliteitskader geldend voor alle artsen. 1.3

Onderzoeksvragen

Dit onderzoek zal de volgende resultaten opleveren: 1. Inventarisatie van: - alle methoden van kwaliteitsbevordering in de medische zorg; - het patiëntenperspectief in het kwaliteitsbeleid van de wetenschappelijke verenigingen van specialisten; - het patiënten- en zorgconsumentenperspectief in het kwaliteitsbeleid van zorgverzekeraars en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ); - de visie van de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF) op het patiënten- en zorgconsumentenperspectief in het kader van kwaliteit en veiligheid van zorg; - de elementen van de CQ index. 2. Beschrijving van (de grootste gemene deler van) het kwaliteitsbeleid van wetenschappelijke verenigingen, zorgverzekeraars, IGZ en NPCF, waarin het patiëntenperspectief impliciet of expliciet aanwezig is. 3. Beschrijving van de overeenkomsten en verschillen tussen de grootste gemene deler ad 2, de elementen van de CQ index en de competenties van CanMEDS. 4. Op basis van de uitkomsten van ad 2 en ad 3 wordt beschreven bij welke bestaande onderdelen van het kwaliteitsbeleid het zorgconsumenten- en patiëntenperspectief al een integraal onderdeel of doelstelling is. Tevens wordt beschreven op welke gebieden dat perspectief ten onrechte niet of onvoldoende in het kwaliteitsbevorderingsbeleid aan bod komt. Voor opvulling van deze lacunes worden voorstellen gedaan. Het product van 4 is een concept normenkader voor het patiëntenperspectief in de bevordering van kwaliteit in de medische zorg.

-7-

5. Alle bestaande procedures voor toetsing en borging van kwaliteit van medische zorg worden geïnventariseerd. 6. Nagegaan wordt of in deze procedures ad 5 het patiëntenperspectief voldoende aan bod komt. Waar dat wel moet maar niet of onvoldoende het geval is, worden verbetervoorstellen gedaan in lijn met het concept normenkader ad 4. Tevens worden voorstellen gedaan voor indicatoren waaraan bij toetsing van het patiëntenperspectief op de kwaliteit voldaan moet worden. Het product van 6 is een concept toetsingskader voor het patiëntenperspectief in de toetsing en borging van de kwaliteit van medische zorg. 1.4

Opzet onderzoek

Bij het onderzoek is gebruik gemaakt van literatuuronderzoek, schriftelijke enquêtes en van interviews2. Het literatuuronderzoek viel uiteen in een onderzoek naar: - de weten regelgeving en richtlijnen met betrekking tot de kwaliteit van zorg (hoofdstuk 2), - de toegepaste kwaliteitsmodellen in de medische zorg (hoofdstuk 2), - het kwaliteitsbeleid van de medische beroepsgroep (hoofdstuk 3), - modellen voor de patiëntenparticipatie (hoofdstuk 4) - de visie van de inspectie voor de gezondheidszorg op het patiëntenperspectief (hoofdstuk 5). Naast de beschrijving van het algemeen kwaliteitsbeleid van diverse clusters van specialismen (hoofdstuk 3) is nadere inventarisatie verricht bij diverse wetenschappelijkeen beroepsverenigingen. Daarvoor zijn interviews gehouden en is gebruik gemaakt van een schriftelijke enquête. Een selectie van te interviewen beroeps- en wetenschappelijke verenigingen is gemaakt na een inventarisatie van de websites van alle beroeps- en wetenschappelijke verenigingen op het punt van het kwaliteitsbeleid. Er is gekozen om verenigingen te interviewen die veel informatie over het kwaliteitsbeleid op de website hebben staan, om de best practices te kunnen inventariseren. Gezien het grote aantal verenigingen binnen cluster 2 is rekening gehouden met de subindeling in beschouwende, ondersteunende en snijdende specialismen. Bij de selectie is tevens rekening gehouden met de grootte van de beroepsverenigingen, zodat zowel relatief kleine als grote verenigingen binnen cluster 2 geïnterviewd worden. De volgende wetenschappelijke verenigingen en/of beroepsverenigingen zij benaderd voor een interview: – –

2

cluster 1: NHG, Nederlands Huisartsen Genootschap NVVA, beroepsvereniging van verpleeghuisartsen en sociaal geriaters cluster 2: Beschouwende specialismen: VRA, beroepsverenging Revalidatie en Fysische Geneeskunde NVvP, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie NIV, Nederlansche Vereeniging voor interne geneeskunde Ondersteunende specialismen: NVVP, Nederlandse Vereniging voor Pathologie NVVR, Nederlandse vereniging voor Radiologie NVA, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie Snijdende specialismen: NVVH, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde NVOG, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

In bijlage C zijn alle vragenlijsten opgenomen.

-8-

–

cluster 3: NVAB, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde KAMG, Koepel van Artsen Maatschappij en Gezondheid

Overige beroeps- en wetenschappelijke verenigingen hebben een schriftelijke enquête ontvangen3. 1.5

Opbouw van het rapport

De opbouw van het rapport is als volgt:  Hoofdstuk 2: Literatuuronderzoek  Hoofdstuk 3: Kwaliteitsbeleid medische beroepsgroep  Hoofdstuk 4: Patiëntenparticipatie  Hoofdstuk 5: Visie op kwaliteit Inspectie voor de Gezondheidszorg  Hoofdstuk 6: Bevindingen interviews  Hoofdstuk 7: Conclusies en aanbevelingen  Bijlagen: - Literatuurlijst - Overzicht erkende specialismen per cluster - Schriftelijke enquêtevragen - Overzicht geïnterviewden - Respons schriftelijke enquête en interviews - Resultaten vraag 6 en 7 - Begripsbepaling

3

In bijlage D is een overzicht opgenomen van alle geïnterviewden en diegenen die de schriftelijke enquête hebben ingevuld en teruggestuurd.

-9-

Hoofdstuk 2. Literatuuronderzoek 2.1

Wet- en regelgeving over kwaliteit van zorg en patiëntenrechten

In de gezondheidszorg is de primaire verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de medische zorg in overleg met de overheid, belegd bij de beroepsgroepen. Het realiseren van kwaliteitszorg is een gedeelde verantwoordelijkheid van de beroepsgroep en (voor zover van toepassing) het management van zorginstellingen. Tijdens de Eerste Kwaliteitsconferentie te Leidschendam in 1989 werd de volgende definitie als leidraad genomen: “Kwaliteit is de mate, waarin het geheel van eigenschappen van een product, proces of dienst voldoet aan de er aan gestelde eisen die voortvloeien uit het gebruikersdoel.”4. Aan het kwaliteitsbeleid in de gezondheidszorg liggen tal van wetten ten grondslag. De inspectie voor de gezondheidszorg hanteert de kwaliteitskaders van de beroepsgroep als basis voor hun handhavingnorm5. In dit hoofdstuk wordt kort stilgestaan bij de meest relevante wetten. Vervolgens wordt nader ingegaan op de meest gebruikte kwaliteitsmodellen in de Nederlandse gezondheidszorg. Met betrekking tot instellingen is vooral de Kwaliteitswet (KWZ) van belang. Deze wet legt de eindverantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg bij het bestuur van de instelling. De KWZ is een kaderwet, die ruimte biedt aan de specifieke karakteristieken van een sector. De zorginstelling moet de algemene eisen die de wet stelt nader uitwerken en invullen. Dit vereist een gemeenschappelijke inspanning van de beroepsgroep en het management, teneinde te kunnen voldoen aan de plicht tot het bieden van ‘verantwoorde zorg’. Individueel werkzame beroepsbeoefenaren die niet in een instelling werken, hebben te maken met de kwaliteitsbepalingen van de Wet op Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG). Ook deze wet verplicht tot het bieden van ‘verantwoorde zorg’. De Wet op de Geneeskundige Behandelings Overeenkomst (WGBO) regelt de belangrijkste patiëntenrechten. Deze wet heeft tot doel de rechtspositie van de patiënt te versterken en te verduidelijken. Hieruit vloeien voor instellingen en beroepsbeoefenaren tal van verplichtingen voort (informeren van patiënten, beschermen van hun privacy, bijhouden van een goed dossier e.d.). Met het oog op de kwaliteit van de gezondheidszorg is een systeem voor klachtbehandeling onontbeerlijk. De Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ) verplicht alle zorgaanbieders (de beroepsgroep en zorginstellingen) te beschikken over een klachtencommissie en een klachtenregeling. Cliënten hebben het recht klachten over de zorg door deze commissie te laten behandelen. De commissie doet vervolgens uitspraak over de gegrondheid dan wel ongegrondheid van de klacht. De uitspraak van de klachtencommissie kan vergezeld gaan van (kwaliteits)aanbevelingen aan de zorgaanbieder.

4

Leidschendamconferentie over kwaliteitsbeleid in de zorgsector. 1989. Aan deze “Invitational Conference” over de kwaliteit in de gezondheidszorg namen representanten uit de gezondheidszorg deel te weten: de consumenten van de zorg, de zorgaanbieders en de verzekeraars, koepelorganisaties, adviesorganen en de overheid. 5 Jaarbericht 2007. Staatstoezicht op de Volksgezondheid. Inspectie voor de gezondheidszorg. Den Haag, 2007. Te raadplegen via www.igz.nl

- 10 -

Wetgeving

Doelstelling

Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ)

Waarborgt kwalitatief verantwoorde zorgverlening door zorginstellingen. De wet verplicht zorginstellingen tot het toetsbaar maken van de kwaliteit van door de instelling geleverde zorg. De kwaliteit van de beroepsuitoefening te waarborgen en eisen hieraan stellen. Regelt de civiel rechtelijke relatie tussen zorgaanbieder en patiënt en diverse privacy aspecten. Instrument waarmee de individuele cliënt zijn belangen kan behartigen tegenover georganiseerde beroepsbeoefenaren.

Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKZC) Tabel 1: Overzicht weten regelgeving

2.2

Regeling specialisten geneeskunst

Op grond van artikel 14 van de Wet BIG en de Regeling specialismen en profielen geneeskunst heeft de KNMG drie colleges ingesteld: het CCMS (Centraal College Medisch Specialisten), het CHVG (College voor Huisartsgeneeskunde, Verpleeghuisgeneeskunde en medische zorg voor verstandelijk gehandicapten) en het CSG (College voor Sociale Geneeskunde). De regelgeving van de drie colleges wordt uitgevoerd door drie registratiecommissies, de MSRC, de HVRC en de SGRC6. Onder de drie colleges ressorteren 33 specialismen. Per College is er een Reglement van de Orde. De taken van de Colleges zijn als volgt omschreven in artikel 14 van de Regeling specialismen en profielen geneeskunst7: Een college heeft tot taak:  Het vaststellen van criteria op grond waarvan deelgebieden der geneeskunde als specialisme kunnen worden aangewezen of opgeheven;  Het aanwijzen en opheffen van deelgebieden der geneeskunde als specialisme, het besluit om het daarbij behorende register in te stellen of op te heffen en het vaststellen van de titel die een in dat register ingeschreven specialist mag voeren;  Het vaststellen van de eisen waaraan een onder het desbetreffende college ressorterende opleiding tot specialist moet voldoen;  Het vaststellen van de eisen voor de erkenning van opleiders, opleidingsinrichtingen en opleidingsinstituten, alsmede van de voorwaarden die aan erkenning kunnen worden verbonden;  Het instellen en opheffen van een of meerdere opleidingsregisters;  Het vaststellen van de eisen en verplichtingen voor inschrijving in het desbetreffende register van specialisten, de eisen en verplichtingen voor herregistratie en de eisen en verplichtingen voor herintreding;  Het vaststellen van de voorwaarden die kunnen worden verbonden aan registratie, herregistratie en herintreding;

6

De colleges werken aan de vorming van één college binnen de KNMG dat zich bezighoudt met de functies, die nu bij de colleges (regelgeving) zijn belegd. 7 Regeling specialismen en profielen geneeskunst. De Regeling is gepubliceerd in de Staatscourant van 16 september 2008, nr. 179 en in werking getreden op 15 december 2008.

- 11 -



Het doen van aanvragen aan de minister om een door het college vastgestelde specialistentitel aan te merken als wettelijk erkende specialistentitel als bedoeld in artikel 14 lid 1 Wet BIG;  Het vaststellen van criteria op grond waarvan deelgebieden van de geneeskunde als profiel kunnen worden aangewezen of opgeheven en het vaststellen van de eisen waaraan een onder het desbetreffende college ressorterende opleiding tot profielarts moet voldoen;  Het aanwijzen en opheffen van deelgebieden der geneeskunde als profiel, het instellen en opheffen van het daarbij behorend register en het vaststellen van de titel die een in dat register ingeschreven arts mag voeren;  Het vaststellen van de eisen voor inschrijving in het desbetreffende profielregister, de eisen voor herregistratie en de eisen voor herintreding. De eerste inschrijving in een specialistenregister is vijf jaar geldig. Om voor hernieuwing van registratie (herregistratie) voor een periode van maximaal vijf jaar in aanmerking te komen dienen specialisten te voldoen aan de herregistratie-eisen. De Colleges stellen de volgende minimumeisen verplicht voor herregistratie van specialisten:  Gemiddeld tenminste zestien uur per week voor het specialisme relevante werkzaamheden;  Gemiddeld tenminste veertig uur per jaar (geaccrediteerde) deskundigheidsbevordering8. Het CCMS stelt als aanvullende eis deelname aan het visitatieprogramma van de betreffende wetenschappelijke medisch specialistenvereniging volgens de systematiek van die wetenschappelijke vereniging. Volgens artikel D.24 van het Kaderbesluit moet de specialist hebben deelgenomen aan het visitatieprogramma9. Afhankelijk van de uitkomsten van de visitatie kan worden besloten om eerder te hervisiteren dan de gebruikelijke vijf jaar. Op dit moment zijn de inhoudelijke resultaten van de visitatie voor de herregistratie van de medisch specialist niet van betekenis. Het is wel mogelijk dat de wetenschappelijke vereniging vastlegt dat de visitatie met een nader omschreven resultaat moet worden afgesloten. Het CHVG heeft per 1 januari 2009 de herregistratie-eisen voor de huisartsen, verpleeghuisartsen en de artsen voor verstandelijk gehandicapten gewijzigd10. De wijziging betreft:  Verplicht stellen deelname aan visitatie voor huisartsen vanaf 1 januari 2011;  Verplicht stellen van aantal uren deelname aan geaccrediteerde intercollegiale toetsing;  Halvering van de verplichte anw-diensten voor huisartsen na 25 jaar registratie als huisarts naar gemiddeld minimaal 25 uur anw-diensten per jaar. Het CSG stelt de kwaliteitsvisitatie nog niet tot verplicht onderdeel van de herregistratie. Het CSG heeft in 2008 het verzoek van de NVAB ontvangen om de kwaliteitsvisitatie vanaf 1 januari 2011 tot verplicht onderdeel te maken van de herregistratie. Door de Colleges worden de eisen van de arts in opleiding tot specialist nauwkeurig omschreven in zevental competenties. Deze zijn ontleend aan het Canadese systeem, Canadian Medical Education Directions for Specialists 2000 (CanMEDS 2000) en aangevuld en aangepast aan de Nederlandse situatie. De CanMeds competenties vormen het uitgangspunt voor de inrichting en de eindtermen voor opleidingen van alle BIG geregistreerde specialismen. De CanMEDS 2000 onderscheiden de volgende algemene competenties, die voor iedere specialist dezelfde zijn: 1. Medisch handelen; 2. Communicatie; 8

De toekenning van de accreditatie van deskundigheidsbevordering wordt verricht door de wetenschappelijke verenigingen van specialisten. De accreditering van deskundigheidsbevordering voor huisartsen wordt verricht door het College voor Accreditering Huisartsen (CVAH) van de KNMG. Het CSG eist niet dat alle deskundigheidsbevordering is geaccrediteerd. 9 Kaderbesluit CCMS. 10 Dit Besluit is gepubliceerd in de Staatscourant van 27 november 2008, nr. 1000 en in werking getreden op 1 januari 2009.

- 12 -

3. 4. 5. 6. 7.

Samenwerking; Kennis en wetenschap; Maatschappelijk handelen; Organisatie; Professionaliteit.

Figuur 1: CanMeds competenties

2.3

KNMG gedragsregels en richtlijnen

Naast de wettelijke bepalingen, zoals hierboven weergegeven, zijn er ook gedragsregels en richtlijnen, die door de beroepsgroep zelf zijn opgesteld. De KNMG Gedragsregels voor artsen kunnen worden gezien als richtlijnen voor het handelen van de arts en richten zich op de relaties met collegae, het doen van wetenschappelijk onderzoek, het omgaan met publiciteit en in het bijzonder op de relatie arts-patiënt11. Een aantal Gedragsregels geldt voor alle artsen, andere zijn specifiek toegesneden op een van de medische beroepsgroepen. Ook de tuchtrechter kan deze gebruiken (en doet dat in het algemeen ook) bij het toetsen van het handelen van de arts aan de wettelijke tuchtnorm. De Gedragsregels kunnen de rechter ten dienste staan bij de invulling van wettelijke begrippen als ‘verantwoorde zorg’ en ‘zorg van een goed hulpverlener’. In de Gedragsregels staat bij voorbeeld aangegeven dat een arts aan een patiënt zonder aanziens des persoons de noodzakelijke behandeling, begeleiding en adviezen verleent en dat de arts bereid is zich te verantwoorden en zich toetsbaar op te stellen. In relatie tot de patiënt staat onder meer vermeld dat de arts patiënten in gelijke gevallen gelijk zal behandelen en dat hij of zij rekening houdt met de levensbeschouwelijke opvattingen, het cultuurpatroon en eventuele taalbarrières van zijn of haar patiënten. De specialist is verantwoordelijk voor de continuïteit van de hulpverlening en een goede bereikbaarheid, voor zover deze niet bij de werkgever ligt. Verder respecteert de specialist het recht van de patiënt op vrije artsenkeuze en honoreert hij of zij het verzoek om een verwijzing voor een second opinion. Leden van de beroepsverenigingen, die zijn aangesloten bij de KNMG, zijn aan deze regels gebonden. Voor specialisten die geen lid zijn, geldt dit formeel niet. Toch zijn de Gedragsregels ook voor hen van 11

KNMG Gedragsregels voor artsen. KNMG. Utrecht, 2002.

- 13 -

belang, aangezien de tuchtrechter de regels kan gebruiken bij het toetsen van het handelen van de arts. De Gedragsregels moeten worden gezien als richtlijnen, die een leidraad bieden voor het handelen van de specialist. Als er gegronde redenen zijn kan in een concreet geval worden afgeweken van een Gedragsregel. Bij het formuleren van de Gedragsregels is rekening gehouden met de kwaliteit van zorg, met (maatschappelijke) ontwikkelingen rond thema's als de rechten van de patiënt en de structuur en financiering van de gezondheidszorg. 2.4

Toegepaste kwaliteitsmodellen in de medische zorg

Sinds 1996 zijn zorginstellingen in het kader van de WKZ verplicht een kwaliteitssysteem te hebben. Ook de Wet BIG bevat aspecten van kwaliteit. Om systematisch aan kwaliteit te werken is het essentieel dat een instelling of beroepsbeoefenaar alle vier stappen van de kwaliteitscirkel (figuur 2) continue doorloopt. Door continu en in alle aspecten van de bedrijfsvoering met de kwaliteitscirkel te werken, werkt een instelling of beroepsbeoefenaar pas systematisch aan de kwaliteit.

Figuur 2: De kwaliteitscirkel van Deming12

Nederland kent verschillende toetsingssystemen voor beoordeling van de kwaliteit van de specialistische zorg (door de wetenschappelijke verenigingen van erkende specialismen) en de kwaliteit van de gezondheidszorgorganisatie. Kwaliteitssystemen in zorginstellingen worden ontwikkeld om de kwaliteit van de zorg en de veiligheid van patiënten te waarborgen. Hieronder treft u schematisch een overzicht van de meest toegepaste kwaliteitssystemen in de Nederlandse gezondheidszorg.

12

De kwaliteitscirkel laat zien, dat er in een bedrijf vier soorten activiteiten nodig zijn: Plan: Bedenk van tevoren welke producten of diensten geleverd zullen gaan worden, en op welke wijze deze moeten worden gemaakt. Do: Voer uit wat er in Plan bedacht is. Check: Verifieer geregeld of dat wat er in Plan bedacht is ook daadwerkelijk in Do heeft plaatsgevonden. Als dat niet het geval is, onderzoek dan waar dat door komt. Act: Doe iets met de constateringen uit Check. Dat betekent dat er wijzigingen in Plan (ofwel in het organiseren) aangebracht moeten worden.

- 14 -

Kwaliteitsmodel

Korte samenvatting

Nederlands instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ-model)13

Het NIAZ- model is een beoordelingssysteem voor de opbouw van een kwaliteitssysteem. Er is binnen het model een ziekenhuisbrede norm, de norm Kwaliteitssysteem, en er zijn 35 eenheidsgebonden normen. De norm biedt een referentiekader waarmee kan worden getoetst of de organisatorische voorwaarden en de structuur binnen een ziekenhuis aanwezig zijn voor de borging van de kwaliteitszorg. De CCKL stimuleert het invoeren van een kwaliteitssysteem bij laboratoria in de humane gezondheidszorg. De CCKL zorgt voor de accreditatie van laboratoria in de gezondheidszorg. Zij stimuleert laboratoria om een kwaliteitszorgsysteem te implementeren. Leidraad daarbij is de CCKL Praktijkrichtlijn. Deze richtlijn heeft internationaal veel waardering geoogst en heeft aan de basis gestaan van de wereldwijde norm voor medische laboratoria: ISO 15189. Voordat CCKL een accreditatiekeurmerk afgeeft, wordt een laboratorium tegen de CCKL Praktijkrichtlijn getoetst. Instituut voor Nederlandse Kwaliteitszorg stamt af van het EFMQ model van het European Foundation for Quality management. Het model is een kwaliteitsinstrument voor integrale kwaliteitsborging en continue verbetering bestemd voor de hele organisatie. De normen van de ISO vormen een referentiekader voor het opzetten van kwaliteitssystemen. Als een ISO-norm door Nederland is erkend, wordt de afkorting NEN (Nederlandse Norm) toegevoegd. Kenmerken zijn dat het kwaliteitssysteem werkt via een vastgestelde norm, over afdelingen heen gaat en proces- en systeem gericht is. De achtergrond van de procesmatige benadering is de kwaliteitscirkel van Deming. Het HKZ-model is een vertaling van de uit het bedrijfsleven bekende ISO-9000 serie aangevuld met zorgspecifieke aspecten. Per zorgsector wordt de norm aangevuld met de in deze sector reeds bestaande normen en richtlijnen. Het geheel van normen dat ontstaat wordt een certificatieschema genoemd. Indien een instelling of beroepsbeoefenaar over een kwaliteitssysteem beschikt dat aan dit schema voldoet kan men gecertificeerd worden door een onafhankelijke instelling.

De Stichting CCKL (Coördinatie Commissie ter bevordering van de Kwaliteitsbeheersing op het gebied van Laboratoriumonderzoek in de Gezondheidszorg )14 Het Instituut Nederlandse Kwaliteit (INK-model)15 Het nationale normalisatie-instituut en International Organization for Standardization (de NEN –en- ISO normen)16 Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de zorgsector (HKZ)17

Tabel 2: overzicht kwaliteitsmodellen Nederlandse gezondheidszorg

Al in 1990 zijn de eerste zorginstellingen met kwaliteitsmanagement begonnen, voordat het wettelijk verplicht werd. Toch zijn er in 2005 nog weinig instellingen met een gecertificeerd kwaliteitssysteem. De meerderheid van de instellingen is van plan het kwaliteitssysteem te laten certificeren, maar is nog niet zover. Veel kwaliteitsmodellen, zoals het INK-model en HKZ, zijn gebaseerd op het toepassen van de kwaliteitscirkel als drijvend principe voor kwaliteitsverbetering. Het Nivel heeft onderzocht hoe ver Nederlandse zorginstellingen zijn met het invoeren van de kwaliteitssystemen, en wat hun ervaringen zijn18. Het onderzoek is een vervolg op twee landelijke kwaliteitsonderzoeken die het NIVEL in 1995 en in 2000 heeft gehouden, de zogenoemde ‘Leidschendam onderzoeken’. Er is kritiek op de toenemende bureaucratisering en hoge kosten die kwaliteitssystemen met zich meebrengen, zonder dat positieve effecten op de kwaliteit van de zorg direct zichtbaar zijn. In veel instellingen schiet het kwaliteitssysteem ook zijn doel voorbij. Er wordt vooral getoetst of systemen, processen en protocollen op orde zijn, maar dit zegt niets over de kwaliteit van zorg. Vaak vindt geen periodieke evaluatie plaats. Volgens critici meten keurmerken zaken die patiënten en consumenten niet 13

Te raadplegen via www.niaz.nl Te raadplegen via www.cckl.nl 15 Te raadplegen via www.ink.nl 16 Te raadplegen via www.iso.org 17 Te raadplegen via www.hkz.nl 18 E. Sluijs, A. Keijser, C. Wagner. Kwaliteitssystemen in zorginstellingen: meer instellingen met certificaat. Kwaliteit in Beeld, vol. 17, 2007, nr. 4, p. 14-16. 14

- 15 -

belangrijk vinden19. De laatste jaren is een nieuwe ontwikkeling te zien, waarbij zorgverzekeraars en andere partijen een kwaliteitskeurmerk ontwikkelen voor zorginstellingen, die aan bepaalde kwaliteitseisen voldoen. De zorgverzekeraar Achmea introduceerde in 2006 voor de sector verpleging en verzorging in de AWBZ het kwaliteitskeurmerk ‘Bronzen keurmerk’. Andere zorgverzekeraars hebben aangekondigd dit initiatief over te nemen. Er zijn zorgverzekeraars die extra geld geven aan instellingen met een keurmerk of stellen het zelfs verplicht. De patiëntenverenigingen verlenen eigen keurmerken aan zorginstellingen die voldoen aan de kwaliteitscriteria van de patiëntenvereniging voor goede zorg. De Vereniging van Vaatpatiënten heeft bijvoorbeeld het ‘vaatkeurmerk’ ontwikkeld20. De zorgverzekeraars hechten veel waarde aan kwaliteitskeurmerken en kwaliteitscertificaten bij de zorginkoop. Om de kwaliteitssystemen niet te omvangrijk te laten worden en de lasten zoveel mogelijk te beperken, is koppeling van kwaliteitssystemen van zorginstellingen aan het kwaliteitssysteem van de beroeps- en wetenschappelijke verenigingen wenselijk. De Orde van Medisch Specialisten (Orde) wil samen met de wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten de professionele kwaliteit nader invullen. De wetenschappelijke vereniging kan dan overgaan tot certificering, het verlenen van een Orde-keurmerk aan de maatschap of de vakgroep. Deze werkwijze levert een systeem op dat aan het NIAZ kan worden gekoppeld21. De Orde en het NIAZ hebben reeds onderzocht of een gezamenlijke toetsing leidt tot een beter oordeel over de kwaliteit van de zorg dan separate toetsingen. De bereidheid om conclusies uit visitatierapporten te delen groeit hiermee. Ook is de verwachting dat de doelmatigheid van toetsing kan verbeteren. Dat is de uitkomst van een pilot in het ziekenhuis Bronovo in Den Haag22. Uit dit onderzoek kwamen ook een aantal knelpunten naar voren. Een gezamenlijke toetsing is logistiek lastig, omdat je alle betrokkenen op dezelfde plaats moet krijgen. Het is onmogelijk om alle wetenschappelijke verenigingen tegelijk te laten visiteren, maar een begin kan zijn om het toetsingkader van de verenigingen en het NIAZ te stroomlijnen. Naast veel goede initiatieven klinkt er nog steeds veel kritiek op de huidige praktijk van kwaliteitsborging. Vele partijen voelen zich mede verantwoordelijk, maar deze verantwoordelijk blijkt in de praktijk vaak vrijblijvend te zijn. Volgens Kahn vervult de wetenschappelijke vereniging een sleutelpositie om de lacunes in de huidige praktijk op te vullen23. “De bestaande systematiek van periodieke visitatie en herregistratie kan uitstekend voor dit doel dienen. Het moet daarbij echter niet gaan om deelname aan de visitatie als een van de eisen voor herregistratie, maar om de uitkomst daarvan. Als de huidige eis voor herregistratie zo wordt geïnterpreteerd dat de uitkomst van de visitatie bepalend is voor de herregistratie, dan is goed te verdedigen dat de normen die aan die beoordeling ten grondslag liggen objectief, niet discriminerend en vooraf duidelijk moeten zijn en dat de beoordelingsprocedure transparant moet zijn24”. De toetsing aan de normen hoeft niet te worden voorbehouden aan de wetenschappelijke vereniging, maar kan ook door andere gecertificeerde instellingen uitgevoerd worden. Meulemans stelt voor om veranderingen in de toelatingsovereenkomsten door te voeren dat de specialist of de maatschap het visitatierapport aan het instellingsbestuur toestuurt25. De verantwoordelijkheid voor de geneeskundige behandeling en verzorging ligt in de UMC’s bij de hoofden van de afdelingen. Zij dienen de organisatorische en financiële kaders zoals aangegeven door de raad van bestuur in acht te nemen. Breuker et al. (2008) wijzen op problemen die kunnen ontstaan als de

19

Trommelen J, Visser E de. Keurmerk zorg zegt weinig over kwaliteit. De Volkskrant. 25 januari 2009 Te raadplegen via www.vaatpatient.nl 21 Breuker KM, Jaspers FCA en Hubben JH. De specialisten-APK rammelt. Medisch Contact 2008:63 nr. 45 (1866-1869). 22 NIAZ Nieuws. Nr. 2. 2008. Te raadplegen via www.niaz.nl 23 Kahn Ph.S.. De vrijblijvendheid voorbij. De Wetenschappelijke vereniging als kwaliteitskeurmeester. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 01-2009. p17-23. 24 Breuker KM, Jaspers FCA en Hubben JH. De specialisten-APK rammelt. Medisch Contact 63 nr. 45 (1866-1869). 25 Meulemans EWM. De disfunctionerende hulpverlener. Een juridische analyse. Nysingh advocaten-notarissen. 20

- 16 -

aanbevelingen in een visitatierapport, bijvoorbeeld ten aanzien van apparatuur of medicatie, geen of onvoldoende rekening houden met de daaraan verbonden financiële en/of organisatorische gevolgen. 2.5

Samenvatting

In de praktijk zijn diverse partijen verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg, binnen en buiten de instelling (zie figuur 3). Sinds 1996 zijn zorginstellingen in het kader van de Wet Kwaliteit Zorginstellingen verplicht een kwaliteitssysteem te hebben. Ook de Wet Beroepsbeoefenaren Individuele Gezondheidszorg bevat aspecten van kwaliteit. Nederland kent verschillende toetsingssystemen voor de beoordeling van de kwaliteit van de medische zorg (door de wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van erkende specialismen) en de kwaliteit van de gezondheidszorgorganisatie (door het NIAZ, IKN, ISO of HKZ). Het ontwikkelen van gecertificeerde kwaliteitssystemen binnen zorginstellingen verloopt traag. In veel instellingen schiet het kwaliteitssysteem ook zijn doel voorbij. De kwaliteit van het primaire proces neemt daarin een bijzondere plaats in en dient te allen tijde geborgd te zijn. De verantwoordelijkheid voor de medische zorg hoort (van oudsher) bij de beroepsgroep. Hierbij is het kwaliteitsbeleid van de beroeps- en wetenschappelijke verenigingen leidend (zie hoofdstuk 3). Critici pleiten voor aanscherping van de huidige regelingen voor de her-registratie en een bredere toetsingsnorm.

Figuur 3: Een kwaliteitssysteem in de gezondheidszorg26

26

Harteloh PPM en Casparie AF. Kwaliteit van zorg. Van een zorginhoudelijke benadering naar een bedrijfskundige aanpak. 2007

- 17 -

Hoofdstuk 3. Kwaliteitsbeleid medische beroepsgroep Traditioneel zien beroepsbeoefenaren zelf toe op de kwaliteit van de geleverde zorg. Drie invalshoeken zijn hierbij van belang: 1. het bevorderen van de kwaliteit, 2. het toetsen en borgen van de kwaliteit, 3. het afleggen van verantwoording over de kwaliteit. De nadruk heeft in het afgelopen decennium gelegen op de ontwikkeling en implementatie van instrumenten ter bevordering van de kwaliteit. Naar verwachting zal de nadruk in de komende jaren meer komen te liggen op het borgen van kwaliteit en het afleggen van verantwoording over de kwaliteit. In dit hoofdstuk wordt nader ingegaan op het kwaliteitsbeleid van de medische beroepsgroep, zoals beschreven in de beleidsplannen van diverse beroeps- en wetenschappelijke verenigingen. Hierbij wordt afzonderlijk ingegaan op het kwaliteitsbeleid van diverse clusters van specialismen. 3.1

Kwaliteitsbeleid cluster huisartsgeneeskunde, verpleeghuisgeneeskunde en medische zorg voor verstandelijk gehandicapten

Het kwaliteitsbeleid van specialismen uit cluster 1 wordt in grote lijnen vormgegeven door de wetenschappelijke vereniging van huisartsen, het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) in samenwerking met de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), het Landelijk implementatie netwerk kwaliteitsbeleid huisartsenzorg (LINKH), de beroepsvereniging van verpleeghuisartsen27 en sociaal geriaters (NVVA) en de beroepsvereniging van artsen voor verstandelijk gehandicapten (NVAVG). Daarnaast zijn een tal van andere (eerstelijnszorg)organisaties betrokken bij het kwaliteitsbeleid van specialismen uit cluster 1. 3.1.1

Kwaliteitsbeleid huisartsen

NHG, LINKH en LHV zetten zich in om huisartsen te ondersteunen bij het werken aan transparante en toetsbare uitvoering van het kwaliteitsbeleid. Huisartsen hebben hun kwaliteitsbeleid vastgelegd in de kwaliteitsnotities Kwaliteitssysteem Huisartsgeneeskunde28 en Kwaliteit op Koers29. NHG, LINKH en LHV zijn bezig om het kwaliteitsbeleid van huisartsenzorg te herzien op basis van eerder verschenen kwaliteitsnotities met als doel om continu en systematisch de kwaliteit van huisartsenzorg te bevorderen. Hierbij wordt uitgegaan van de zes internationaal erkende dimensies van kwaliteit van zorg: veiligheid, effectiviteit, patiëntgerichtheid, tijdigheid, efficiency en toegankelijkheid. Hieronder is uitgewerkt op welke wijze diverse partijen betrokken zijn bij het kwaliteitsbeleid in de huisartsenzorg. Het NHG heeft als doel het bevorderen en ondersteunen van wetenschappelijk verantwoorde beroepsuitoefening door huisartsen. Het NHG werkt in dit kader aan:  Ontwikkelen van richtlijnen voor de huisartsenpraktijk, zoals de NHG standaarden, standpunten, samenwerkingsafspraken en (farmacotherapeutische) richtlijnen:

27

Vanaf 15 juli 2009 moeten alle in het specialistenregister ingeschreven verpleeghuisartsen de titel ‘specialist ouderengeneeskunde’ gaan voeren. 28 Kwaliteitssysteem Huisartsgeneeskunde. NHG, 1996 29 Kwaliteit op Koers. NHG, 2006.

- 18 -

NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor de behandeling en diagnostiek van een groot aantal aandoeningen die zich kunnen aandienen in de huisartsenpraktijk. Het gaat daarbij om een bundeling van adviezen om de kwaliteit van het medisch handelen te verbeteren. Elke NHG-Standaard richt zich op een bepaalde aandoening, klacht, of risicofactor en doet duidelijke uitspraken over wat wel en niet goed medisch handelen is. Als actuele ontwikkelingen daartoe aanleiding geven worden NHG-Standpunten uitgebracht. Hiermee wordt in beperkte tijd helderheid gegeven in actuele discussies. Het NHG participeert ook in samenwerkingsinitiatieven zoals Steunpunt diabeteszorg, het platform voor informatie-uitwisseling over diabeteszorg en Netwerk Eerstelijns Organisaties, samenwerkingsverband van eerstelijns beroepsorganisaties voor de afstemming en samenwerking van het kwaliteitsbeleid in de eerste lijn. Het NHG maakt ook richtlijnen en praktische hulpmiddelen voor de huisartsenautomatisering/ ICT. Deze materialen sluiten aan op de NHG standaarden.  Ontwikkelen en verzorgen van bijscholing en nascholingsmaterialen: Het NHG heeft drie vormen van nascholing: Asclepion als uitbreiding van het aanbod van het NHG, NHG-nascholing in de vorm van cursussen, trainingen en workshops en kaderopleidingen uitgevoerd door de universitaire huisartsinstituten. Bij de richtlijnen wordt materiaal voor deskundigheidsbevordering, praktijkvoering en patiënten- en consumentenvoorlichting gemaakt, zoals NHG- Patiëntenfolders, -brieven en NHGZiektebeschrijvingen.  Toetsing en borging: Om de kwaliteit in de praktijk te toetsen en te borgen werkt het NHG aan de ontwikkeling van o.a. de kwaliteitsindicatoren, accreditatieprogramma’s voor praktijkaccreditatie en het toepassen van de Quickscan om (een aantal) onderdelen van de praktijkvoering tegen het licht aan te houden. Voor continue kwaliteitsverbetering in de huisartsenpraktijk heeft het NHG de Kwaliteitskoffer ontwikkeld. De toetsing tijdens de NHG- praktijkaccreditatie30 richt zich op de praktijkorganisatie, de bedrijfsvoering en financiën, het medisch handelen en het oordeel van patiënten. De LHV brengt tevens handreikingen uit om de organisatie van en de samenwerking binnen de huisartsenzorg te optimaliseren. 3.1.2

Kwaliteitsbeleid verpleeghuisartsen

De beroepsvereniging van verpleeghuisartsen en sociaal geriaters (NVVA) richt zich naast de positionering van de verpleeghuisartsen als beroepsgroep en het verlenen van service aan haar leden, ook op het bevorderen en bewaken van de kwaliteit van de beroepsuitoefening. De NVVA streeft naar een integraal systeem voor de deskundigheidsbevordering van de verpleeghuisarts. De contouren van het toekomstige kwaliteitsbeleid worden beschreven in de nota Kwaliteitsbeleid NVVA 2003-200731. Essentieel daarin is dat de sturing in de zorg van de professionals naar de cliënten verschuift, zorgaanbieders en -verleners moeten een gedifferentieerd en op patiëntengroepen toegespitst zorgaanbod ontwikkelen, waarbij hoge eisen worden gesteld aan kwaliteit en transparantie. De accenten liggen op:

30

Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft in samenwerking met de Radboud Universiteit Nijmegen een systeem voor praktijkaccreditering ontwikkeld, het Visitiatie Istrument Accreditering (VIA) . Wanneer een huisartspraktijk het accrediteringstraject met succes heeft doorlopen, ontvangt de praktijk het NHG-keurmerk. Dit keurmerk laat zien dat de huisartsenpraktijk systematisch en continu werkt aan kwaliteitsverbetering van de zorg. NHG Praktijk Accreditering B.V. (NPA) zorgt voor de administratieve en logistieke uitvoering van het traject. Te raadplegen via www.nhg.org 31 Nota Kwaliteitsbeleid NVVA 2003-2007. NVVA, 2002. Te raadplegen via www.verpleeghuisartsen.nl

- 19 -

klantgerichte bottom-up verbeteringen, doelgroepgerichte samenwerkingsverbanden en de inzet van digitale media bij informatie-uitwisseling en gegevensbeheer. Het kwaliteitssysteem van verpleeghuisartsen is gericht op:  De ontwikkeling van richtlijnen en handreikingen (deze twee begrippen worden gezamenlijk omvat met de term 'richtlijnontwikkeling'): de richtlijnen komen tot stand in werkgroepen waaraan verpleeghuisartsen en andere relevante deskundigen plaats nemen. De NVVA ontwikkelt zowel mono- als multidisciplinaire richtlijnen. Monodisicplinaire richtlijnen komen tot stand binnen strikt verpleeghuisgeneeskundige kaders. In multidisciplinaire richtlijnen wordt samengewerkt tussen verschillende disciplines en met patiëntvertegenwoordigers. Belangrijke aandachtspunten bij beide type richtlijnen zijn: a. de verwerking van het patiëntenperspectief, dat van meet af aan een rol heeft bij de totstandkoming en de inhoud van de richtlijn; b. de aansluiting op de praktijk van de werkvloer. Vooraf vinden dan ook een praktijkevaluatie en een nulmeting plaats om inzicht te verwerven in de aard en omvang van de problemen die de richtlijn behandelt.  Onderlinge toetsing;  Scholing en overige vormen van deskundigheidsbevordering;  Herregistratie en accreditatie. Het Begrippenkader voor kwaliteit van zorg vanuit patiëntenperspectief geeft een concrete invulling van de centrale rol van de patiënt binnen het kwaliteitsbeleid32. Het begrippenkader beschrijft instrumenten die daarbij behulpzaam kunnen zijn, zoals het kwaliteitsspel, de versnellingskamer, een spiegel door de beroepsgroep en het beeld van de bewoner. 3.1.3

Kwaliteitsbeleid artsen verstandelijk gehandicapten

Het meerjarenbeleid 2008-2012 van de beroepsvereniging van artsen voor verstandelijk gehandicapten (NVAVG) richt zich op zeven thema’s:  Deskundigheid;  Onderzoek;  Bereikbaarheid en beschikbaarheid;  Capaciteit van de beroepsgroep;  Profilering;  Praktijkvoering  Samenwerking (met de huisarts, de gedragswetenschapper, de psychiater, de kinderarts en paramedici). Uitgangspunt bij alle thema’s is dat de NVAVG ernaar streeft de medische zorg voor mensen met een verstandelijke handicap optimaal vorm te geven. In het meerjarenbeleid wordt per thema de visie van de NVAVG op dat thema toegelicht en meetbare doelstellingen geformuleerd33. In dit document is geen visie geformuleerd op cliënten/ patiëntenparticipatie.

32 33

Een begrippenkader voor kwaliteit van zorg vanuit patientneperspectief. NVVA, 2002. Meerjarenbeleid 2008-2012. NVAVG, 2007. Te raadplegen via www.nvavg.nl

- 20 -

3.2

Kwaliteitsbeleid cluster medisch specialisten

Het kwaliteitsbeleid van de medische specialismen uit cluster 2 wordt vormgegeven door de Orde in samenwerking met de wetenschappelijke verenigingen. Deze taak is opgedragen aan de Plenaire Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit (Raad WOK), waarin de voorzitters van de wetenschappelijke verenigingen van alle erkende medische specialismen zitting hebben. Onder deze Raad ressorteert onder meer het Platform Kwaliteit, dat nader inhoud geeft aan het kwaliteitsbeleid. Hierin hebben de voorzitters van de commissies kwaliteit van de wetenschappelijke verenigingen zitting. Het kwaliteitsbeleid van de Orde richt zich op34.  Professionele kwaliteit en competenties: De professionele kwaliteit wordt bepaald door een samenspel van het medisch-inhoudelijk handelen en de attitude van de medisch specialist en de organisatie waarbinnen de beroepsuitoefening plaatsvindt. De Canmeds competenties zijn hierbij leidend.  Bij- en nascholing: Bij- en nascholing is gericht op het bijhouden of verkrijgen van kennis en voor veel medisch specialisten eveneens gericht op het verkrijgen van nieuwe vaardigheden. De wetenschappelijke verenigingen hebben bijna allemaal overzichten opgesteld van bij- en nascholingsactiviteiten in binnen- en buitenland. Veel wetenschappelijke verenigingen hebben daar voor intern gebruik punten aan toegekend. De bij- en nascholingsactiviteiten kunnen ook onderwerpen betreffen die indirect verband houden met de medisch-specialistische praktijkuitoefening zoals CanMEDS competenties en specifieke weten regelgeving, zoals tuchtrecht, klachtrecht en patiëntenrechten.  Herregistratie, visitatie en certificering(keurmerk): Op dit moment wordt de competentie van de medisch specialist iedere vijf jaar op twee niveaus getoetst: - individueel bij de (her)registratie (marginaal), - op maatschap- c.q. vakgroepniveau bij de (kwaliteits)visitatie (uitvoerig).  Medisch-specialistische richtlijnen: Een medisch-specialistische richtlijn is: “een binnen de beroepsgroep overeengekomen gedragslijn voor gepaste zorg, die zoveel mogelijk is gebaseerd op de wetenschappelijke inzichten uit systematisch en actueel klinisch wetenschappelijk onderzoek naar effectiviteit en doelmatigheid van de beschikbare alternatieven, rekening houdend met de situatie van de patiënt.” Een richtlijn voor medisch-specialistisch handelen moet waar mogelijk wetenschappelijk aanvaard – evidence based –, kosteneffectief, doelmatig, in de praktijk goed bruikbaar en (bij voorkeur ook) toetsbaar zijn35. Een richtlijn kan worden gebruikt als maatstaf voor ‘verantwoorde zorg’, een norm voor in medischtechnisch opzicht goed en doelmatig medisch-specialistisch handelen. De WGBO verplicht de arts te handelen volgens de geldende professionele normen. Alle medisch specialisten hebben hun professionele autonomie en moeten hun medisch handelen kunnen verantwoorden. In het kader van de meerjarenafspraken (MJA) zijn en worden per wetenschappelijke vereniging van een erkend medisch specialisme ‘evidence based’ richtlijnen (EBRO-richtlijnen) ontwikkeld en geïmplementeerd36. De wensen van de wetenschappelijke verenigingen ten aanzien van het ontwikkelen en implementeren van medisch-specialistische richtlijnen worden getoetst aan de criteria, 34

Kwaliteitsbeleid Medisch Specialisten 2007. De Orde van Medisch Specialisten, 2007. Te raadplegen via www.orde.artsennet.nl 35 Tintallen medisch-specialistische richtlijnen zijn te vinden op www.orde.nl, www.orde.artsennet.nl, www.cbo.nl en op de websites van de wetenschappelijke verenigingen. 36 De richtlijnen worden als pdf-document beschikbaar gesteld op de website van de betreffende wetenschappelijke vereniging en op www.orde.nl

- 21 -

zoals vastgelegd in het toetsingskader, dat in het kader van het richtlijnenprogramma MJA is vastgesteld: - draagvlak binnen de wetenschappelijke vereniging(en), - innovatieve methode, - maatschappelijke discussie, - betekenis van de aandoening voor de gezondheidszorg en de samenleving, - grootte van de patiëntencategorie, - macro-economische impact/budgettair belangrijk onderwerp.  Kwaliteitsvisitatie: Visitatie van de medisch inhoudelijke aspecten van de zorgverlening is de taak van de betreffende wetenschappelijke vereniging. Het is een vorm van intercollegiale toetsing. Visitatie is een vast onderdeel geworden van het kwaliteitsbeleid van medisch specialisten in Nederland. Hierbij wordt gestructureerd een aantal facetten van het medisch handelen en de omgeving waarin dat gebeurt, onder de loep genomen. Tot nu toe lag het accent op de voorwaarden voor een goede zorgverlening. Maar het model verschuift steeds meer naar de inhoud van het medisch handelen, de zogenaamde kwaliteitsvisitatie ‘nieuwe stijl’37. De kwaliteitsvisitatie ‘nieuwe stijl’ werkt volgens het principe van ‘peer-review’. Er wordt meer nadruk gelegd op de evaluatie van de patiëntenzorg, het functioneren van de maatschap en de ervaringen van patiënten.  Individueel functioneren medisch specialisten (IFMS): Met het IFMS voeren specialisten jaarlijks een gesprek met een daarvoor speciaal getrainde collega over de kwaliteit van zorg, de persoonlijke ontwikkeling van de betrokken specialist, diens relatie met collega’s en de omgang met patiënten, het management en andere relevante zaken. De Orde bevordert dat de medische staven en de stafconventen in alle Nederlandse ziekenhuizen starten met de introductie van IFMS. De primaire doelstelling van individuele evaluatie is de continu verbetering van het professioneel handelen. Uiteindelijke doel is de borging en bewaking en waar mogelijk verdere verbetering van de kwaliteit van de patiëntenzorg. Het evalueren van het functioneren en het identificeren en corrigeren van disfunctioneren zijn wezenlijk andere processen38. Het IFMS-traject moet bij ‘mogelijk disfunctioneren’ worden gestaakt. Vervolgens wordt dat een procedure ‘mogelijk disfunctioneren medisch specialist’ opgestart.  Model reglement ‘mogelijk disfunctioneren medisch specialist’: Deze procedure van de Orde in samenspraak met de KNMG beschrijft de werkwijze om te onderzoeken of er wel of geen sprake is van disfunctioneren. Uitgegaan is van de omschrijving van disfunctioneren, zoals vermeld in het KNMG-standpunt betreffende het functioneren van de individuele arts van juli 2005: “een structurele situatie van onverantwoorde zorg, waarin een patiënt wordt geschaad of het risico loopt te worden geschaad, en waarbij de betreffende arts/medisch specialist niet (meer) in staat of bereid is zelf de problemen op te lossen”. Mogelijk disfunctioneren kan op verschillende manieren aan het licht komen, zoals uit klachten van patiënten, meldingen van collega’s, meldingen door verwijzers, visitaties of audits.  Complicatieregistraties: De Orde heeft landelijke standaarden ontwikkeld voor complicatieregistratie. Complicatieregistratie kan als kwaliteitsinstrument voor en door medische specialisten gebruikt worden. Met complicatieregistratie wordt beoogd: - betrouwbare informatie te verzamelen over complicaties, 37

Fossen JA, Hagemeijer JW, Koning JS de, Logtestijn SI van, Lombarts MJMH. Kwaliteitsvisitatie nieuwe stijl. Handboek voor wetenschappelijke verenigingen. Orde van Medisch Specialisten en het kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2005. 38 Rapport van de Commissie IFMS. De Orde van Medisch Specialisten, 2008.

- 22 -

- factoren te vinden die aangrijpingspunten vormen om complicaties te voorkómen, - een kwaliteitscyclus te realiseren gericht op preventie. Complicatieregistratie is één van de prestatie-indicatoren van de Basisset Prestatie-indicatoren Ziekenhuizen. De meeste wetenschappelijke verenigingen hebben in samenwerking met de Orde een overzicht gemaakt waarin de aanpak, resultaten, beleid en de inhoud voor het betreffende specialisme is vastgelegd39. Het Orde Programma Complicatieregistratie heeft de wetenschappelijke verenigingen ondersteund bij de realisatie van een complicatieregistratie volgens de landelijke standaarden. Samen met een drietal wetenschappelijke verenigingen is de Orde tot de conclusie gekomen dat de complicatieregistratie niet voor alle erkende medische specialismen een geschikt kwaliteitsinstrument is. Zo moet er sprake zijn van direct contact tussen medisch specialist en patiënt. Voor de volgende erkende medische specialismen is de complicatieregistratie in ieder geval niet geschikt gebleken: artsen klinische chemie, pathologen en medisch microbiologen.  Patiëntenvoorlichting: Patiëntenvoorlichting in de vorm van brochures, folders, audiovisuele programma’s, waarin op gemakkelijk toegankelijke wijze algemene informatie over ziektebeelden wordt gegeven, wordt in toenemende mate als belangrijk hulpmiddel herkend en erkend. Op basis van de voorlichting moet de patiënt een weloverwogen besluit kunnen nemen over de noodzakelijke diagnostiek, behandeling en prognose. Daarmee draagt patiëntenvoorlichting door medisch specialisten bij aan de kwaliteit van de medisch-specialistische zorg. De Orde heeft een programma Patiëntenvoorlichting gestart met als doel de medisch specialist te faciliteren met goede patiëntenvoorlichting, zodat deze in het behandeltraject optimaal vorm krijgt40. 3.3

Kwaliteitsbeleid cluster sociaal-geneeskundige specialisten

Het kwaliteitsbeleid van sociaal geneeskundige specialismen (cluster 3) wordt vormgegeven door de wetenschappelijkeen beroepsverenigingen voor artsen Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) en verzekeringsgeneeskunde (NVVG) en de Koepel van Artsen Maatschappij en Gezondheid (KAMG). 3.3.1

Kwaliteitsbeleid bedrijfsartsen

Het kwaliteitsbeleid van de bedrijfsartsen richt zich op:  ontwikkeling en implementatie van evidence based richtlijnen. Hierbij gaat het om richtlijnen specifiek voor het handelen van de bedrijfsarts, maar ook om het inhoud geven van de ‘factor arbeid’ in multidisciplinaire richtlijnen. Naast richtlijnen publiceert de NVAB ook leidraden voor het handelen van de bedrijfsarts.  Organisatie en begeleiding van kwaliteitsvisitatie bij bedrijfsartsen41. Dit is een van de belangrijkste nieuwe instrumenten die de NVAB gaat inzetten voor een steeds betere kwaliteit van de bedrijfsgezondheid. Het model is geïnspireerd door op de kwaliteitsvisitatie ‘nieuwe stijl’, 39

Te raadplegen via www.orde.nl Samen met de Stichting Voorlichting Patiënten (SVP) en schadeverzekeraar MediRisk heeft het Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn (NIZW) de WGBO-module, voorlichtingsteksten over enkele honderden ziektebeelden, medische onderzoeken en behandelingen, ontwikkeld. De teksten zijn geschreven in samenwerking met de wetenschappelijke verenigingen en bevatten informatie die patiënten nodig kunnen hebben voor hun gesprek met de medisch specialist, conform de criteria van de WGBO. Ze zijn nadrukkelijk bedoeld als ondersteuning van het contact tussen medisch specialist en patiënt. Inmiddels heeft de Orde de coördinerende rol van de SVP overgenomen. 41 Het visitatiemodel en het daarbij behorend reglement is goedgekeurd op de Algemene Ledenvergadering van 5 november 2008. Te raadplegen via www.nvab-online.nl 40

- 23 -

zoals die toegepast wordt door diverse medische beroepsgroepen. Het verschil is dat de individueel bedrijfsarts, en niet de maatschap of de praktijk, centraal staat. Het oordeel van cliënten is een onderdeel van de kwaliteitsvisitatie. De NVAB wil dat kwaliteitsvisitatie verplicht wordt voor de herregistratie, zoals bij medisch specialisten. 3.3.2

Kwaliteitsbeleid verzekeringsartsen

De Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde (NVVG) werkt in nauwe samenwerking met de Stichting Verzekeringsgeneeskundig Instituut (Stichting VGI) en het kenniscentrum voor verzekeringsgeneeskunde (KCVG) aan de kwaliteit van verzekeringsgeneeskunde, gericht op het ontwikkelen van wetenschappelijk onderbouwde methoden, richtlijnen en hulpmiddelen voor de verzekeringsgeneeskunde en op het vaststellen van de effectiviteit van interventies. Voorbeelden zijn evaluatiemethoden voor de praktijk, methoden ter bevordering en bewaking van de kwaliteit en "evidence based medicine" voor de verzekeringsartsen. 3.3.3

Kwaliteitsbeleid artsen Maatschappij en Gezondheid

Het specialisme Maatschappij en Gezondheid (M&G) overkoepelt een aantal, soms kleine specialismen. Binnen M&G scharen zich geneeskundigen met specialisaties op de terreinen Jeugdgezondheidszorg, Infectieziektebestrijding, Forensische Geneeskunde, Tbc-bestrijding, Indicerende Geneeskunde, Adviserende Geneeskunde en Medische milieukunde, Vertrouwensartsen en artsen die zich gespecialiseerd hebben in beleid en management. Een groot aantal artsen is deskundig op meerdere terreinen. Het merendeel van artsen M&G werkt in dienstverband. De kwaliteit van artsen M&G wordt getoetst en geborgd door verplichte – principieel hiërarchische- functioneringsgesprekken, HKZ en intercollegiale toetsing (ICT)42. 3.4

Samenvatting

Kwaliteit van zorg staat hoog op de agenda van diverse beroeps- en wetenschappelijke verenigingen. Dit komt naar voren in de visies van diverse verenigingen. Het huidige kwaliteitsbeleid van de medische beroepsgroep richt zich in grote lijnen op:  Herregistratie van de individuele beroepsbeoefenaren;  Bij- en nascholing;  Ontwikkeling en implementatie van richtlijnen, standaarden, protocollen en andere kwaliteitsinstrumenten;  Intercollegiale toetsing, kwaliteitsvisitatie en accreditatie van praktijken;  (Veilig) incidenten melden en complicatieregistraties. Met deze invulling van het kwaliteitsbeleid loopt de Nederlandse medische beroepsgroep voorop in Europa. Toch klinkt er in Nederland, zowel binnen als buiten de beroepsgroep, ook kritiek op het kwaliteitsbeleid. Een eerste kritiekpunt betreft de verschillende ontwikkelingsstadia waarin het kwaliteitsbeleid van de diverse wetenschappelijke en beroepsverenigingen zich lijkt te bevinden. De indruk bestaat dat niet voor alle specialismen voldoende up-to-date standaarden, richtlijnen, prestatie42

Het CSG stelt gemiddeld tenminste 40 uur per jaar deskundigheidsbevordering waarvan minimaal 8 uur per jaar intercollegiale toetsing (ICT) in het eigen specialisme en minimaal 20 uur relevante geaccrediteerde bij- en nascholing (waarvan tenminste 10 uur geaccrediteerd voor het eigen specialisme) en overige deskundigheidsbevorderende activiteiten.

- 24 -

indicatoren en/of geaccrediteerde nascholing beschikbaar zijn. Dit raakt direct aan een tweede kritiekpunt: “de indruk bestaat”, maar wie weet het zeker en wie heeft het overzicht? Dit gebrek aan inzicht en overzicht geldt ook voor de vraag in hoeverre het beschikbare kwaliteitsinstrumentarium door de individuele artsen van de verschillende specialismen daadwerkelijk en adequaat wordt gebruikt. De artsenwereld zelf, de toezichthouders, de zorgverzekeraars en vooral de samenleving hebben behoefte aan een samenhangend, omvattend en transparant medisch kwaliteitsbeleid, inclusief patiëntveiligheidsbeleid. Daar zijn sluitende afspraken en regelingen voor nodig. De beroepsgroep moet en kan daar zelf in voorzien.

- 25 -

Hoofdstuk 4. Patiëntenparticipatie In de afgelopen jaren is in de gezondheidszorg meer aandacht gekomen voor het perspectief van patiënten en consumenten op de kwaliteit van de medische zorg. Bij de patiënten is een toenemende belangstelling om mee te praten over onder andere de inhoud van de zorg. Meer dan ooit beschikken patiënten over informatie over hun ziekte en behandeling43. Volgens sommigen verandert de patiënt de komende jaren steeds meer in een zelfbewuste zorgconsument die uitdrukkelijk een vraaggerichte zorg verlangt die rekening houdt met de wensen en voorkeuren van haar klanten44. Patiëntenorganisaties hebben de specifieke kennis omtrent de zorgbehoeften en –wensen vanuit hun achterban, en zijn derhalve een belangrijke partij in de triade zorgaanbieders, zorgfinanciers en zorgvragers45. Hieronder wordt nader ingegaan op de meest voorkomende vormen van patiëntenparticipatie. 4.1

Patiëntenparticipatie binnen het kwaliteitsbeleid van de medische beroepsgroep

Door de maatschappelijke ontwikkelingen van de laatste jaren wordt het patiëntenperspectief in de zorgsector in toenemende mate belangrijker. Deze ontwikkeling wordt door de meeste wetenschappelijkeen beroepsverenigingen onderkend. Dit is met name het geval bij specialismen die veel direct patiëntencontact hebben. Vele wetenschappelijkeen beroepsverenigingen staan nog voor de vraag hoe het patiëntenperspectief op aansprekende en effectieve wijze in het kwaliteitsbeleid te integreren. Het ‘kwaliteitsbeleid van de NVVA vanuit patiëntenperspectief’ beschrijft een aantal praktisch-technische instrumenten die een belangrijke rol spelen bij de implementatie van het patiëntenperspectief in het kwaliteitsbeleid van de wetenschappelijke vereniging46. Daarbij zijn een aantal methoden ontwikkeld om bewustwording bij artsen met betrekking tot dit onderwerp te creëren. Hieronder wordt nader ingegaan op de (mogelijke) rol van patiënten en consumenten bij de richtlijnontwikkeling, de introductie van zorgstandaarden en het meten van klantervaringen met de CQindex. 4.1.1

Patiëntenparticipatie binnen richtlijnontwikkeling

Bij het opstellen van richtlijnen is het van belang om de volgende aspecten voor ogen te houden: - de richtlijnen zijn gebaseerd op het meest recente wetenschappelijk inzicht (evidence-based) en - de richtlijnen sluiten aan op de behoefte van de doelgroep. Om aan de tweede voorwaarde te voldoen dienen de wensen en ervaringen van patiënten in een richtlijn tot uitdrukking te komen en de richtlijn toegankelijk en bruikbaar te maken voor patiënten. Bij het betrekken van patiënten bij richtlijnontwikkeling spelen een aantal argumenten een rol. Zo zou patiëntenparticipatie kunnen bijdragen aan: - het bevorderen van de kwaliteit van de richtlijn, - het optimaliseren van het contact patiënt - hulpverlener door betere communicatie en besluitvorming in de spreekkamer,

43

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Patiënt en internet. RVZ, Zoetermeer, 2000. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Van patiënt tot klant. RVZ, Zoetermeer, 2003. 45 Zorgstandaarden zoor zeldzame aandoeningen. Een handreiking voor actieve betrokkenheid van patiëntenorganisaties. VSOP. 2008. 46 Een begrippenkader voor kwaliteit van zorg vanuit patiëntenperspectief. NVVA, 2002. 44

- 26 -

-

een betere aansluiting van het hulpaanbod op de hulpvraag en een betere toegankelijkheid van de zorg, - het verbeteren van de organisatie van de hulpverlening, - het verkrijgen van legitimatie en steun van patiëntengroepen en een gelijkwaardiger verhouding tussen belangenorganisaties van hulpvragers en hulpverleners, - het inventariseren van nieuwe onderzoeksvragen en het beïnvloeden van de onderzoeksagenda47. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) heeft een aantal methoden in kaart gebracht om de stem van patiënten en consumenten uitdrukkelijk mee te laten spelen bij de richtlijnontwikkeling. Hieronder wordt nader ingegaan op de mogelijke rol van patiënten en consumenten in de vijf afzonderlijke fasen van richtlijnontwikkeling48.  Inventariseren /analyseren knelpunten en opstellen uitgangsvragen Een richtlijn probeert antwoord te geven op actuele knelpunten in de praktijk. De door de professional geconstateerde knelpunten verschillen soms van de knelpunten die patiënten ervaren. Het is dus zinnig om naast zorgverleners ook patiënten (en eventueel zorgverzekeraars, beleidsmakers en vereniging van ziekenhuizen) bij de knelpuntenanalyse te betrekken. Knelpunten bij patiënten kunnen worden geïnventariseerd door middel van bijvoorbeeld literatuuronderzoek, vragenlijst, focusgroep (zie tabel 3).  Formuleren overige overwegingen en aanbevelingen In de richtlijn wordt de beschikbare wetenschappelijke literatuur per onderdeel samengevat en er worden daarover conclusies en vervolgens aanbevelingen geformuleerd. Bij het formuleren van de aanbeveling spelen de ‘overige overwegingen’ een belangrijke rol. Onderwerpen die in het kader van het patiëntenperspectief in de overige overwegingen aan de orde kunnen komen zijn bijvoorbeeld: - de behoefte en verwachtingen van de patiënt en de diversiteit daarin, - de te verwachten compliance, - de te verwachten tevredenheid over de uitkomst van de interventie, - de toegankelijkheid tot de zorginterventie, - de regel- en wetgeving die betrekking hebben op de patiënt. Patiënten kunnen worden betrokken bij het opstellen van de overige overwegingen en de aanbevelingen door middel van bijvoorbeeld referentenpanel, focusgroep, afvaardiging van patiënten(vereniging) in de richtlijnwerkgroep. Het CBO heeft hiervoor handige handleidingen ontwikkeld.  Commentaarfase De conceptrichtlijn wordt ter commentaar gestuurd naar de besturen van de wetenschappelijke verenigingen en de patiëntenverenigingen die hebben bijgedragen aan het opstellen van de conceptrichtlijn. De besturen bepalen zelf hoe zij de richtlijn van commentaar voorzien, gegeven de gestelde termijn. Gebruikte methoden zijn bijvoorbeeld het voorleggen van de conceptrichtlijn aan een aantal deskundigen binnen de vereniging of het voorleggen van de conceptrichtlijn aan alle leden van de vereniging (bijvoorbeeld via de website van de vereniging). Ook kan in een patiëntenpanel om commentaar bij een conceptrichtlijn worden gevraagd.  Ontwikkelen indicatoren Om het beoogde effect van de invoering van de richtlijn op de kwaliteit van zorg te meten kunnen indicatoren worden gebruikt. Het CBO geeft als aanbeveling dat een subwerkgroep parallel aan het traject van richtlijnontwikkeling (of vlak erna) indicatoren ontwikkelt. Dit is efficiënt, omdat gebruik kan worden gemaakt van de expertise van de zorgvuldig samengestelde multidisciplinaire werkgroep, waarbinnen vaak ook patiënten participeren. Patiënteninbreng kan het beste gerealiseerd worden in de samenstelling van de werkgroep die de indicatoren ontwikkelt, in de inventarisatie en selectie van de 47

Veenendaal van H, Franx GC, Grol MH, Vuuren van J, Versluijs MM, Dekhuijzen PNR. Patiëntenparticipatie in richtlijnontwikkeling. In: Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ et al. Evidence based richtlijnontwikkeling. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2004: p. 48-62. 48 Handleiding voor werkgroepleden. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. 2007.

- 27 -

indicatoren van uit het patiëntenperspectief en bij de consultatie van de achterban. Dit komt het beste tot zijn recht wanneer twee of meer patiënten zitting hebben in de richtlijnwerkgroep.  Implementatie/Ontwikkelen patiënteninformatie Richtlijnen zijn door het medisch-wetenschappelijk taalgebruik niet eenvoudig toegankelijk voor patiënten. Bovendien is niet alle informatie even relevant vanuit patiëntenperspectief. Daarom is het van belang ook patiënteninformatie te ontwikkelen die gebaseerd is op de meest recente wetenschappelijke inzichten (d.w.z. evidence-based richtlijnen) en de behoefte van de doelgroep. Deze patiënteninformatie kan het de patiënt/consument makkelijker maken om samen met de behandelaar beslissingen te nemen over passende zorg. Per richtlijn kan in overleg met de betreffende (categorale) patiëntenorganisatie bepaald worden welke informatie zij willen ontwikkelen. Momenteel is de meeste patiënteninformatie in de vorm van een folder of een keuzehulp beschikbaar. Het CBO onderscheidt 5 niveaus van patiëntenparticipatie: van positieve attitude van patiënten en consumenten tot regiefunctie bij de patiënten en consumenten. Per richtlijn kan een ander niveau van patiëntenparticipatie wenselijk zijn. Moment participatie

Knelpunten uitgangsvragen

Concepttekst: - overige overwegingenaanbevelingen

Ontwikkeling van indicatoren

Implementatie Monitoren effect richtlijn Voorlichtingsmateriaal

literatuur onderzoek



reminders voor stimuleren therapietrouw/zelfbehandel ing

focusgroep

voorlichtingsmateriaal o.b.v. richtlijn feedback van patiënten over ontvangen zorg, b.v. satisfactie vragenlijst (inzicht effect interventies op satisfactie)

Niveau participatie 1 positieve attitude

patiëntenperspectief is (standaard) onderdeel overige overwegingen 2 Informatie

shadowing/mystery guest

focusgroep

vragenlijst focusgroep spiegelgesprek

3 advies

focusgroep

focusgroep/referentenpanel Focusgroep resultaten met patiënten delen (beïnvloeding patiëntenstroom)

integratie met bestaand voorlichtingsmateriaal patiëntenversie richtlijn patiënt betrekken bij implementatieplan

4 partnership

patiënt in werkgroep


keuzehulp patiënt betrekken bij implementatieplan

patiënt in werkgroep toetsing door patiënten (visitatie, certificering) opnemen in metingen/indicatoren patiëntenorganisatie

5 regie bij patiënt

initiatief bij patiënten(organisatie)

opnemen in metingen/indicatoren patiëntenorganisatie

certificering door patiënten (bijv. smiley)

Tabel 3: instrumenten ten behoeve van participatie van patiënten bij de ontwikkeling van richtlijnen, indicatoren en patiënteninformatie

- 28 -

In hoofdstuk 6 wordt besproken in hoeverre diverse vormen en niveau’s van patiëntenparticipatie ( zie tabel 3) in de praktijk voorkomen. 4.1.2

Programmatische aanpak van chronisch zieken

In een brief die minister Klink en staatssecretaris Bussemaker van Volksgezondheid, Welzijn en Sport wordt het overheidsbeleid ten aanzien van chronische ziekten weergegeven49. De minister wil hiermee het hoofd bieden aan de alarmerende stijging van het aantal chronisch zieken. Centraal in het beleid staat de programmatische aanpak van de chronische ziekten, ook wel ‘diseasemanagement’ genoemd. De brief stelt dat de programmatische aanpak gebaseerd moet zijn op een zorgstandaard. “Een zorgstandaard beschrijft, vanuit het patiëntenperspectief, waar goede zorg en preventie voor een bepaalde aandoening aan moeten voldoen.” Een zorgstandaard biedt zorgverleners de inhoudelijke basis om, in onderlinge samenwerking binnen de keten, maatwerk te organiseren en te leveren. Voor zorgverzekeraars zijn zorgstandaarden van belang als instrument op grond waarvan zij hun inkoopbeleid kunnen baseren en kunnen meten welke kwaliteit door zorginstellingen geboden wordt. De Zorgstandaard van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF), opgesteld in 2003 is tot nu toe de enige zorgstandaard voor een chronische aandoening. De zorgstandaard geldt als norm voor de inkoop van goede diabeteszorg door zorgverzekeraars. De zorgstandaard diabetes 2 is in 2008 in publieksversie verschenen. Dit geeft de patiënt de instrumenten in handen om zo goed mogelijk om te gaan met zijn aandoening en de kwaliteit van leven zo hoog mogelijk te houden50. Op dit moment is nog onbekend in hoeverre de zorgstandaarden de patiënt daadwerkelijk ondersteunt bij het omgaan met zijn aandoening. 4.2

Het meten van klantervaringen in de zorg (de CQ-index)

In 2006 is de CQ-index (CQI) in Nederland geïntroduceerd. Nederland is daarmee samen met Engeland en de Verenigde Staten een van de weinige landen waar de klantervaringen systematisch en gestandaardiseerd gemeten worden. De CQI is een gestandaardiseerde systematiek voor het meten van ervaringen van patiënten en consumenten met de zorg51. Het Centrum Klantervaring Zorg zorgt voor de ontwikkeling, wetenschappelijke waarborging, implementatie en bewaking van de CQ-index52. Er zijn meer instrumenten die de patiëntenervaring meten, maar de CQ-index is een gestandaardiseerd instrument, waardoor het mogelijk wordt zorgverleners onderling te vergelijken. Daarbij wordt rekening gehouden met de kenmerken van de patiëntpopulatie. Een ander verschil met andere instrumenten is dat de CQ-index niet alleen de ervaring van een patiënt meet, maar weegt ook het belang dat iemand aan zijn kritiek hecht. De patiënten en consumenten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars worden betrokken bij het ontwikkelen van een CQI meetinstrument. Op dit moment zijn er zeven CQI meetinstrumenten beschikbaar voor verschillende vormen van zorg en wordt er gewerkt aan de ontwikkeling van ongeveer twintig CQI meetinstrumenten53. Het doel van de CQ-index is het bevorderen van transparantie over prestaties van zorgaanbieders, bezien vanuit het patiëntenperspectief. Daarmee voldoet de CQ-index aan de eisen van de Inspectie voor de 49

Brief dd. 13 juni 2008 aan de Tweede Kamer Toespraak Minister Klink d.d. 13 december 2008 te raadplegen via www.minvws.nl 51 De CQ-index bestaat uit een wetenschappelijk gefundeerde ‘familie’ van vragenlijsten die meten wat patiënten belangrijke aspecten van kwaliteit van zorg vinden en wat hun concrete ervaringen zijn. Bij de vragenlijsten horen handleidingen en instructies voor steekproeftrekking, dataverzameling, analyse en rapportage. 52 Zie www.centrumklantervaringzorg.nl 53 Delnoij D & Hendriks M. De CQ-index: het meten van klantervaringen in de zorg. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 2008; 440:446-8. 50

- 29 -

Gezondheidszorg en verzekeraars en is geschikt voor benchmarking met collega-organisaties. De CQindex moet voorzien in informatiebehoefte van veel verschillende eindgebruikers (zie tabel 4). Gebruiker CQ-index

Informatiebehoefte

Patiёnten en consumenten Patiёnten en cliёntenorganisaties Zorgverzekeraars Overheid Inspectie voor de Gezondheid Managers en professionals Onderzoekers

Keuze-informatie Belangenbehartigingsinformatie Zorginkoopinformatie Monitorinformatie Toezichtinformatie Verbeterinformatie Informatie voor beantwoorden wetenschappelijke vragen

Tabel 4: Gebruikers van de CQ-index en hun informatiebehoefte54

Op dit moment zijn CQ-indices nog niet voor alle aandoeningen beschikbaar. De CQI meetinstrumenten die inmiddels gereed zijn voor toepassing bij publieke of private metingen, zijn: - CQI Zorg en Zorgverzekeringen; - CQI Verpleging, Verzorging en Thuiszorg; - CQI Staaroperaties; - CQI Heup-/Knieoperaties; - CQI Gehandicaptenzorg55. Gezien de omvang en moeilijkheidsgraad van de CQI vragenlijsten is het de vraag of het een bruikbaar instrument is voor een aantal specifieke groepen patiënten/consumenten en cliënten. Een standaardafname van CQI vragenlijsten in de geestelijke gezondheidszorg, verslavingszorg en gehandicaptenzorg is niet zonder meer mogelijk56. Daarvoor zijn er te veel deelpopulaties met hun eigen specifieke kernmerken en aanpak. De afname zal lang niet (altijd) volgens de randvoorwaarden kunnen worden gerealiseerd. De vraag is dan in hoeverre de resultaten van de CQI als verantwoordingsdata kunnen dienen. In hoofdstuk 6 wordt de vraag beantwoord in hoeverre de CQI in de praktijk wordt gebruikt. 4.3

Samenvatting

Zoals hierboven beschreven zijn veel instrumenten ontwikkeld om de patiënten en consumenten in toenemende mate bij de kwaliteit van zorg te betrekken. Op dit moment zijn deze instrumenten gericht om patiënten en consumenten te betrekken bij de ontwikkeling van richtlijnen, (zorg)standaarden, kwaliteitsindicatoren en patiëntvoorlichtingsmaterialen. De toetsing van het oordeel van patiënten over de kwaliteit van zorg vindt plaats door middel van klanttevredenheidsonderzoeken. De CQI vragenlijsten verdienen de voorkeur, maar deze zijn nog volop in ontwikkeling. De bruikbaarheid van CQI moet nog worden onderzocht.

54

Delnoij D & Hendriks M. De CQ-index: het meten van klantervaringen in de zorg. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 2008; 440:446-8. 55 Te raadplegen via www.centrumklantervaringzorg.nl . Op deze website (van het Centrum Klantervaring Zorg) is een overzicht te vinden over de lopende ontwikkelprogramma’s. 56 Wijngaarden van B, Kok I, Sixma H. De bruikbaarheid van een CQ-index voor de ggz, verslavingszorg en gehandicaptenzorg: eerste bevindingen. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen: 2008, 86(8), 463-470.

- 30 -

Hoofdstuk 5. Visie op kwaliteit van de Inspectie voor de Gezondheidszorg De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) houdt toezicht op de manier waarop de zorg is georganiseerd en op de veiligheid en kwaliteit van de geleverde zorg. De inspectie heeft in haar Meerjarenbeleidsplan 2008-2011 de prioritaire doelen, aandachtspunten en acties voor de komende jaren geschetst. De prioriteiten van de inspectie met betrekking tot de kwaliteit van zorg zijn: - kwaliteit van zorg (met name patiëntveiligheid) bevorderen, - transparantie van geleverde kwaliteit van zorg vergroten. De inspectie gaat daarbij uit van intrinsieke motivatie van de zorgaanbieder om ‘verantwoorde zorg’ te leveren57. De inspectie ziet de systematiek van normen expliciteren in kwaliteitskaders, daar indicatoren aan koppelen, daarmee de kwaliteit van zorg meten en vervolgens de geleverde kwaliteit openbaar maken als een instrument om zorgaanbieders te stimuleren om ‘verantwoorde zorg’ te leveren58. De inspectie toetst de kwaliteit van zorg vanuit het belang van de patiënt/cliënt waarvoor zorgaanbieders verantwoordelijk zijn. Hieronder wordt nader ingegaan op de thema’s kwaliteit en patiëntveiligheid en transparantie van zorg. 5.1

Kwaliteit en patiëntveiligheid

Met betrekking tot de kwaliteit van zorg (met name patiëntveiligheid) heeft de inspectie als doel dat patiënten en cliënten met minder risico’s en schade te maken krijgen en dat daardoor het vertrouwen in de zorg toeneemt. Onderzoek heeft duidelijk gemaakt, dat jaarlijks tussen de 1500-2000 patiënten sterven door onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen59. Verder ondervindt 2% van de patiënten tijdens een opname dramatische en vermijdbare schade door tekortkomingen in de zorgverlening. De HARMstudie wijst op groot aantal ziekenhuisopnames gerelateerd aan (onjuist) medicijngebruik60. Daarom zijn meerdere partijen projecten en activiteiten gestart op het gebied van patiëntveiligheid. Met de partijen in de ziekenhuiszorg is de inspectie de campagne ‘Voorkom schade, werk veilig’ gestart, met als doel om de potentieel voorkombare schade in de ziekenhuiszorg in de komende vijf jaar te halveren. Het programma kent drie pijlers: - implementeren van bewezen effectieve interventies om schade te voorkomen, - realiseren van een veiligheidsmanagementsysteem (VMS), - inbedden van het thema patiëntveiligheid in opleidingen van gezondheidszorgmedewerkers en onderzoek in de gezondheidszorg. Patiëntenvertegenwoordigers hebben ervoor gepleit om aanvullende afspraken op te nemen voor de (na)zorg bij schade aan de patiënt na medisch handelen, zoals volledige en eerlijke informatie en herstelbehandeling voor patiënten die schade hebben opgelopen. Deze afspraken vormen nu een onderdeel van de basiseisen voor een veiligheidsmanagementsysteem (VMS). Sinds 1 januari 2008 is een (VMS) in alle ziekenhuizen verplicht. Naar verwachting zullen in 2012 alle ziekenhuizen een VMS hebben geïmplementeerd. Binnen VMS werkt het ziekenhuis systematisch aan een veilige cultuur en beheerst het de risico’s die de veiligheid van de patiënt bedreigen. Veilig incident 57

Meerjarenbeleidsplan 2008-2011. Staatstoezicht op de Volksgezondheid Inspectie voor de gezondheidszorg. Den Haag 2007. Te raadplegen via www.igz.nl 58 Jaarbericht 2007. Staatstoezicht op de Volksgezondheid Inspectie voor de gezondheidszorg. Den Haag 2007. Te raadplegen via www.igz.nl 59 Bruijne MC de, Zegers M, Hoonhout LHF, Wagner C. Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen: dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004. Amsterdam/Utrecht: EMGO/Nivel. 2007. Te raadplegen via www.nivel.nl 60 Van den Beemt PMLA, Egberts TCG. Hospitals admissions related to medication. Utrecht: Utrecht institute for Pharmaceutical Sciences, Division of Pharmacoepidemiology & Pharmacotherapy, 2006.

- 31 -

melden (VIM) in een onderdeel van VMS. De huidige spelregels en randvoorwaarden voor het melden van incidenten in de zorg liggen vast in het Beleidsdocument Veilig Melden uit 200761. Om te komen tot een zo groot mogelijk aantal meldingen, wordt veel waarde gehecht aan de ‘veiligheid’ van de hulpverlener die een incident meldt. Deze veiligheid houdt in dat een melding in het kader van een intern kwaliteitssysteem niet wordt gebruikt om vanuit de werkgever maatregelen tegen een individu te ondernemen62. De inspectie garandeert 100 procent veiligheid als de instelling volgens het model van veilig incident melden een systeem heeft waarbij medewerkers een incident kunnen melden, de instelling de melding analyseert en verbetering aanbrengt63. Indien een instelling voldoet aan de wettelijke plicht om een calamiteit bij de inspectie te melden, dan staat de informatie die de inspectie op grond van die melding laat verzamelen los van het VMS. Het is goed om het VMS en het onderzoek naar een calamiteit goed te scheiden. De inspectie heeft alle ziekenhuizen over dit standpunt geïnformeerd. 5.2

Transparantie van geleverde kwaliteit van zorg

De ambitie van de inspectie is dat alle zorgverleners vanaf 2011 openbaar verantwoording afleggen over de kwaliteit van de zorg die zij leveren. De patiënt moet een keuze tussen diverse zorgaanbieders kunnen maken, en moet daarmee over keuze-informatie kunnen beschikken. Deze informatie moet aansluiten bij hun wensen en beleving. Om kwalitatief goede prestaties te leveren heeft de zorgverlener informatie nodig over de gemeten kwaliteit die hij geleverd heeft en de kwaliteit die door zijn collega’s geleverd is. De inspectie is in dit kader met het project Zorgbrede Transparantie van Kwaliteit gestart. Per sector worden stuurgroepen gevormd waarin alle betrokken partijen (zorgaanbieders, patiënten/ consumenten, verzekeraars, VWS en de inspectie) participeren. De stuurgroepen stellen kwaliteitsindicatoren op waarmee de kwaliteit van zorg te meten is. Vanaf 2011 moeten voor tachtig aandoeningen (die 80% van de ziekenhuiszorg representeren) indicatoren zijn opgesteld, op basis waarvan het mogelijk is kwaliteitsoverwegingen een rol te laten spelen bij de inkoop van zorg dan wel bij de keuze van een zorgaanbieder64. De resultaten van dit transparantieproces, de meetinstrumenten en data over kwaliteitsverschillen zullen in toenemende mate de basis vormen voor het gefaseerde toezicht van de inspectie. 5.3

Samenvatting

De inspectie gaat uit van de normen die door de beroepsgroep zijn gesteld bij haar rol als toezichthouder. Als zorgaanbieders niet in staat zijn (bijvoorbeeld door gebrek aan overeenstemming) om normen te verbinden aan de kwaliteit van zorg, dan toetst de inspectie op basis van eigen overwegingen bij wat vanuit publiek belang geredeneerd nog wel of niet ‘verantwoorde zorg’ kan heten. De inspectie zal meer op afstand kunnen blijven indien de zorgaanbieders eigen normen in een kwaliteitskader nader expliciteren, transparant maken en ernaar handelen.

61

Beleidsdocument Veilig Melden, KNMG, 2007. Te raadplegen via www.knmg.nl Mòlendijk A, Legemaate J, Leistikow IP. Veilig melden moet in de wet. Medisch Contact 2008: 228-230. 63 Jaarbericht 2007. Staatstoezicht op de Volksgezondheid Inspectie voor de gezondheidszorg. Den Haag 2007. Te raadplegen via www.igz.nl 64 NZA monitor 2008 en uitbreiding B segment. Ministerie van VWS. Den Haag. Kamerstuk 18 juli 2008. 62

- 32 -

Hoofdstuk 6. Bevindingen interviews De volgende organisaties/personen hebben hun medewerking aan een of meer (dubbel) interviews verleend. Organisaties van patiënten- en consumenten: - Nederlands Patiënten Consumenten Platform (NPCF) - Het Ondersteuningsburo voor patiëntenorganisaties (HOB) Zorgverzekeraars: - Agis - Menzis - CZ - UVIT Inspectie voor de gezondheidszorg Wetenschappelijke verenigingen en beroepsverenigingen van specialisten: De volgende wetenschappelijke verenigingen en beroepsverenigingen van specialisten zijn geïnterviewd. De te interviewen personen zijn in overleg met de wetenschappelijke verenigingen en beroepsverenigingen vastgesteld. - NHG, Nederlands Huisartsen Genootschap - NVVA, beroepsvereniging van verpleeghuisartsen en sociaal geriaters - VRA, beroepsverenging Revalidatie en Fysische Geneeskunde - NVvP, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie - NVVP, Nederlandse Vereniging voor Pathologie - NVVR, Nederlandse vereniging voor Radiologie NVA - NVA, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie - NVOG, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie - NVAB, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde - KAMG, Koepel van Artsen Maatschappij en Gezondheid Overige wetenschappelijke verenigingen en beroepsverenigingen van specialisten hebben een schriftelijke enquête ontvangen. De volgende beroeps- en wetenschappelijke verenigingen hebben de enquêtes ingevuld en teruggestuurd. Een enquête is anoniem binnengekomen. De uitkomsten van deze enquête zijn meegenomen in de analyse. - NVVC, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie - NVMM, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie - NVPC, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie - NVU, Nederlandse Vereniging voor Urologie - NVAG, Nederlandse Vereniging voor Algemene Gezondheidszorg - AJN, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland In bijlage E is een overzicht opgenomen van de wetenschappelijkeen beroepsverenigingen die door het invullen van de schriftelijke enquête of een interview hebben deelgenomen aan het onderzoek. In totaal hebben 17 wetenschappelijkeen beroepsverenigingen middels de schriftelijke enquête en interviews deelgenomen aan het onderzoek. Deze verenigingen vertegenwoordigen 67% van alle geregistreerde specialisten. De geïnterviewde organisaties en personen zijn geselecteerd op basis van hun kennis van - 33 -

en/of ervaring met het ontwikkelen van het beleid op het gebied van kwaliteit. De uitkomsten van de interviews worden geanonimiseerd verwerkt, dat houdt in dat uitspraken niet toegeschreven worden aan personen of afzonderlijke organisaties, maar aan “patiënten/consumenten65”, “verzekeraars”, “inspectie” of “wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen”. De geïnterviewden hebben de gesprekken op persoonlijke titel gevoerd. 6.1

Inventarisatie kwaliteitsinstrumenten medische beroepsgroep en de rol van patiënten

Aan het begin van de interviews is een lijst met kwaliteitsinstrumenten aan alle geïnterviewden voorgelegd met de vraag of zij gebruik maken van deze instrumenten binnen de wetenschappelijke vereniging. Daarnaast is gevraagd welke rol de patiënten en consumenten hebben bij de ontwikkeling van deze instrumenten. Hieronder volgt per kwaliteitsinstrument een uiteenzetting van de bevindingen naar aanleiding van de interviews en de schriftelijke enquête. 6.1.1



Welke kwaliteitsinstrumenten maken onderdeel uit van het kwaliteitsbeleid van de vereniging en worden ook in de praktijk toegepast? Worden patiënten hierbij betrokken? (vraag 1 en 3) Bij- en nascholing

De wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen geven aan dat artsen verplicht zijn tot het volgen van minimaal 40 uur bij- en nascholing per jaar, conform de beleidsregels herregistratie van de registratiecommissies van de KNMG. De CanMeds competenties vormen nog niet in alle gevallen het uitgangspunt van de bij- en nascholing van artsen. De huisartsen zijn hierin het meest gevorderd: “alle e-learning programma’s voor huisartsen openen met de CanMeds, waarbij huisartsen zich gericht op verschillende competenties kunnen scholen”. De wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van alle erkende specialismen zijn op dit moment bezig om hun nascholingsaanbod van CanMeds competenties te voorzien. Voor sommige kleine vakgebieden binnen sociale geneeskunde is relatief weinig scholingsaanbod, maar artsen kunnen conform de herregistratie-eisen andere vormen van deskundigheidsbevordering volgen. De patiëntencasuïstiek is van tijd tot tijd onderdeel van het scholingsprogramma voor artsen. De patiënten en consumenten worden niet structureel betrokken bij de ontwikkeling van het scholingsaanbod. Er zijn geen praktische bezwaren door de wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen geuit om de patiënten en consumenten vaker te betrekken bij de bij- en nascholing. Het patiëntenperspectief is een vast onderdeel van de nascholing van verpleeghuisartsen en sociaal geriaters. De patiënten en consumenten vinden het wenselijk om vaker betrokken te worden bij de nascholing van artsen. 

Standpunten/standaarden/richtlijnen/opties/protocollen

De meeste wetenschappelijkeen beroepsverenigingen geven aan hun richtlijnen en standaarden, waar mogelijk in samenwerking met een patiëntenvertegenwoordiger te ontwikkelen. Dit geldt niet voor specialismen die weinig tot geen direct patiëntencontact hebben. Daar waar patiënten bij de richtlijnontwikkeling worden betrokken, vindt dit meestal plaats in de commentaarfase. Bij de multidisciplinaire richtlijnen is dit echter anders. De patiëntvertegenwoordiger is vaak vanaf het begin 65

Daar waar “patiënten en consumenten” staat worden ook “cliënten” bedoeld.

- 34 -

betrokken bij de richtlijnontwikkeling en heeft een even grote stem. In de praktijk worden een aantal knelpunten gesignaleerd: De wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen geven aan dat: “patiënten zich soms niet kunnen vinden in een richtlijn, omdat de uitgangspunten haaks staan op de doelstellingen van de patiëntenvereniging. Bijvoorbeeld als het bestaan van een symptoom of bepaalde klacht niet als ziekte wordt erkend.” Daarnaast “kunnen sommige patiënten niet namens hun achterban spreken, maar vooral vanuit hun eigen ervaringsverhaal”. De wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen vinden het van groot belang om vooraf goed stil te staan bij de vraag of het meerwaarde heeft om patiënten te betrekken bij het ontwikkelen van een richtlijn en op welke manier zij het beste betrokken kunnen worden. De wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen willen ervoor waken dat: “patiëntenparticipatie het proces van richtlijnontwikkeling onnodig vertraagt.” De patiënten en consumenten geven aan dat, “het erg moeilijk is om als enkeling in een grote groep je achterban te vertegenwoordigen. Het zou beter zijn als meerdere patiëntvertegenwoordigers deelnemen aan een werkgroep/commissie, anders is het lastig om je stem te laten horen.” Het uitgangspunt om meerdere personen namens de patiënten te laten spreken is in de lijn met de richtlijn uitgebracht door CBO over patiëntenparticipatie. Bij het CBO worden in het traject voor de richtlijnontwikkeling bij de knelpuntenanalyse en in de commentaarronde standaard patiënten(verenigingen) betrokken wanneer die voor de betreffende aandoening ook bestaan. Patiënten/consumenten worden niet betrokken bij de ontwikkeling van standpunten en opties. De wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen geven daarbij aan: “ pas als deze standpunten en opties vertaald worden in officiële richtlijnen kunnen patiënten daarbij betrokken worden.” Patiënten en consumenten geven een aantal suggesties om het proces van patiëntenparticipatie bij de richtlijnontwikkeling te verbeteren: - (alle categorale) patiëntenvereniging(en) te allen tijde uitnodigen om deel te nemen bij de ontwikkeling en/of herziening van een richtlijn en niet bij voorbaat denken dat het geen zin heeft; - duidelijkheid over de afspraken (welke betrokkenheid wordt vereist, in welke fase). Bij voorkeur deze afspraken schriftelijk vastleggen. De betrokkenheid van patiënten bij richtlijnontwikkeling ziet de inspectie vooral in de vorm van “een focusgroep vooraf, waarbij een aantal doelstellingen die voor patiënten van belang zijn geformuleerd worden. Aan het eind van het traject wordt in de focusgroep de conceptrichtlijn besproken, waarbij gekeken wordt of de doelstellingen van patiënten voldoende zijn verwoord.” De inspectie ziet duidelijk meerwaarde in deze vorm van betrokkenheid van patiënten bij de richtlijnontwikkeling. Daarnaast vraagt de inspectie extra aandacht voor de implementatie van richtlijnen. De patiënt zou meer betrokken moeten worden bij het gebruik van richtlijnen. De verpleegkundige moet als deze het zorgproces met de patiënt bespreekt, de patiënt over de richtlijn informeren, zodat het zorgproces duidelijk te volgen is. 

(IGZ)-indicatoren

In nauw overleg met onder andere de Orde brengt de inspectie jaarlijks het rapport “Het resultaat telt!” uit. In dit rapport wordt aan de hand van de door ziekenhuizen zelf geregistreerde en gepubliceerde informatie over belangrijke kwaliteitsaspecten (de basisset ziekenhuisindicatoren) hoe het staat met de kwaliteit van deze indicatoren. De wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen werkzaam in ziekenhuizen geven aan dat artsen actief meewerken om zorginhoudelijke indicatoren aan de inspectie - 35 -

aan te leveren. Sommige wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen geven aan dat de uitkomsten van de prestatie-indicatoren niet zonder uitleg geïnterpreteerd mogen worden: “iedere instelling heeft een andere populatie waardoor een slechtere score niet altijd duidt op slechte kwaliteit van zorg, maar op een andere populatiesamenstelling, hetgeen kan leiden tot meer complicaties.” De inspectie richt zich met name op: “betere benutting van resultaten van bestpresterende zorgaanbieders (tussen de 10 en 20 procent) om het kwaliteitsniveau van de sector als geheel te verhogen.” De inspectie geeft aan dat tussen de 5 en 10% van het totaal aantal zorgaanbieders geen ‘verantwoorde zorg’ levert. De inspectie geeft aan dat zij deze gegevens: “(nog) niet geschikt vindt om uitspraken te doen over de totale kwaliteit van een instelling. De inspectie verwacht dat de resultaten van het project Zorgbrede Transparantie van Kwaliteit te zijner tijd leiden tot verbreding en verbetering van deze gegevens, waardoor een verantwoord totaaloordeel over de kwaliteit van een instelling bepaald kan worden. De inspectie verwacht dat daarna betrouwbare ranglijsten zijn te maken.” Om prestaties van zorgaanbieders met elkaar te kunnen vergelijken is informatie nodig over de professionele prestaties van zorgaanbieders (uitkomsten van zorg en behandeling) en over de ervaringen van patiënten en consumenten. De patiënten en consumenten willen betrokken worden bij de ontwikkeling van indicatorensets. Vervolgens moet de informatie voor patiënten en consumenten makkelijk toegankelijk worden gemaakt, bijvoorbeeld op de site van Kiesbeter.nl . De meeste wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen geven aan binnen de vereniging bezig te zijn met de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren. Vaak volgen de indicatoren uit een richtlijn en betreffen proces- en structuurindicatoren. Wetenschappelijke- en beroepsverenigingen van artsen”streven naar uitkomstindicatoren, maar deze zijn het lastigst te definiëren.” Volgens de inspectie is dit met name op individueel niveau goed te realiseren. “In overleg met de patiënt wordt bij iedere stap in het zorgproces het doel bepaald en bij het behalen van het gestelde doel wordt een cijfer of een ster toegekend, hetgeen weergeeft of het samen gestelde doel (met of zonder complicaties) is behaald.” Volgens alle geïnterviewden is er nog een lange weg te gaan om goede kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen die de professionele prestaties meten (zorginhoudelijke indicatoren), de ervaringen van patiënten en consumenten meten (CQI) en feitelijke en inzichtelijke aanbodsinformatie genereren, die direct samenhangt met deze indicatoren en ervaringen. Zorgverzekeraars maken op dit momenten gebruik van diverse indicatoren om zorg in te kopen. Het gaat hierbij om de IGZ-indicatoren, de landelijk ontwikkelde kwaliteitsindicatoren voor zorginkoop (de ZNinkoopgids), indicatoren uit protocollen en de indicatoren ontwikkeld door de patiënten en consumenten. Uit onderzoek blijkt dat er grote verschillen bestaan onder de zorgverzekeraars met betrekking tot welke indicatoren zorgverzekeraars met aanbieders afspreken66. De IGZ-indicatoren worden niet altijd specifiek opgenomen in de afspraken met zorgverzekeraars. Dit is ook niet noodzakelijk daar deze indicatoren verplicht en openbaar zijn. De zorgverzekeraars ondervinden problemen bij het gebruik van de IGZindicatoren bij zorginkoop: “als we met de prestatie-indicatoren van de IGZ naar ziekenhuizen gaan, krijg je onmiddellijk een discussie over of het cijfer wel klopt, over de validiteit en of de populatie wel gestandaardiseerd is.” Een aantal verzekeraars zijn erg actief met het informeren van patiënten en consumenten over de kwaliteit van gecontracteerde zorg op diagnosespecifiek niveau. Bij de ontwikkeling van indicatoren worden patiënten en consumenten op diverse manieren betrokken. Patiënten hebben een hele actieve rol bij het opstellen van patiënten- en consumentenindicatoren. Bij het opstellen van kwaliteitsindicatoren door de beroepsgroep worden patiënten en consumenten in wisselende 66

Bos J. Schoneveld M. Hijden E. van der. Niekerk J. van. Zorginkoop onder de loep. Consumentenbond, 2007.

- 36 -

mate betrokken. Vaak wordt voorafgaand aan het traject gewerkt met patiëntenpanels. De patiënten en consumenten zetten vraagtekens bij de representativiteit van de doelgroep bij deze vorm van patiëntparticipatie: “Het gaat immers om een selectie, die wellicht niet op de hoogte is wat er binnen de (categorale) patiëntenvereniging speelt en welke vragen er leven.” 

Kwaliteitsvisitatie

Medisch specialisten zijn verplicht om deel te nemen aan het visitatieprogramma van zijn/haar vereniging. De kwaliteitsvisitatie kent daarmee binnen cluster 2 een lange geschiedenis. Al decennia vinden visitaties plaats onder deze beroepsbeoefenaren. Sommige wetenschappelijkeen beroepsverenigingen zijn overgestapt naar de kwaliteitsvisitatie ‘nieuwe stijl’. De kwaliteitsvisitatie wordt uitgevoerd conform de richtlijnen van desbetreffende wetenschappelijkeen beroepsvereniging. Alle geïnterviewde artsen geven aan dat zij tijdens de visitatie aandacht besteden aan het toepassen van de medische richtlijnen. De meeste geïnterviewde wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen besteden tevens aandacht aan de complicatieregistraties, klachten, MIP meldingen en kwaliteitsindicatoren. De wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen die al kwaliteitsvisitatie uitvoeren kennen de visitatie een hoog cijfer toe wat betreft haar bijdrage aan de kwaliteit van de medische zorg. De meeste wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen vinden dat de kwaliteitsvisitatie in de toekomst minimaal onderdeel moet uitmaken van het kwaliteitsbeleid van alle erkende specialismen. Bedrijfsartsen (cluster 3) zijn niet verplicht om deel te nemen aan de kwaliteitsvisitatie voor de herregistratie, maar hebben de kwaliteitsvisitatie reeds ingevoerd. Zij zien de kwaliteitsvisitatie: “als de sluitsteen van het kwaliteitsbeleid, als bindend en sturend element voor verdere kwaliteitsverbetering van de individuele arts: naast opleiding, registratie, nascholing, richtlijnontwikkeling en intercollegiale toetsing geeft visitatie inzicht in sterke en minder sterke punten van het professioneel functioneren.” Andere wetenschappelijke verenigingen binnen cluster 3 geven aan dat, “een systeem van kwaliteitsvisitatie bovenop bestaande kwaliteitssystemen (bijv. HKZ binnen de instellingen waar sociaal-geneeskundigen werken) een enorme investering in tijd en menskracht vergt. Het merendeel van artsen binnen cluster 3 werkt in een dienstverband, waar ze al lang te maken hebben met functioneringsystemen, POP’s etc. en met kwaliteitscertificering. De koepelvereniging wil eerst bestaande systemen bekijken en meer op elkaar afstemmen.” De inspectie vindt dat de kwaliteitscontrole bij de beroepsgroep hoort en dat het in een veilige omgeving moet plaatsvinden: “Artsen moeten open kunnen spreken met hun collega over hun praktijkvoering. Dit houdt niet in dat de kwaliteitsvisitatie vrijblijvend mag zijn. Indien er aanbevelingen worden geformuleerd en na een tussentijdse her-visitatie blijkt dat nog niets met de aandachtspunten is gedaan, moeten daar consequenties aan verbonden worden.” De inspectie vindt dat de Raad van Bestuur als eindverantwoordelijke voor de integrale kwaliteit van zorg minimaal op de hoogte moet worden gesteld indien: “de beroepsgroep ( in de vorm van visitatoren) geen garantie kan geven voor de kwaliteit van zorg bij een gevisiteerde maatschap, afdeling of individuele arts”. De inspectie vindt de kwaliteitsvisitatie op dit moment vaak te vrijblijvend. “Daar moeten wij vanaf”, aldus de inspectie. De patiëntenparticipatie bij de kwaliteitsvisitaties wordt vormgegeven door de klanttevredenheidsonderzoeken. Vaak wordt gebruik gemaakt van vragenlijsten die instellingsbreed worden gebruikt. Soms voorziet de wetenschappelijkeen beroepsvereniging in eigen vragenlijsten om de klanttevredenheid te meten. De NPCF vindt dat andere vormen van patiëntenparticipatie zoals bijv. - 37 -

spiegelgesprekken en (gedeeltelijke) deelname van patiënten aan de kwaliteitsvisitatie tevens overwogen moeten worden Specialismen uit zowel cluster 2 als 3 die weinig tot geen patiëntencontact hebben, geven aan dat zij de klanttevredenheid niet meten. Soms gebeurt dit middels een gezamenlijke enquête met een ander specialisme. Zij zijn vaak ondersteunend aan een ander specialisme of werkzaam voor andere partijen dan de patiënten en consumenten. 

Certificatie/accreditatie van praktijken

Voor de wetenschappelijke vereniging betekent de NHG-praktijkaccreditatie een borging van structurele aandacht voor het werken aan de kwaliteit van zorg. Dit geldt zowel voor medisch inhoudelijke zaken als voor de praktijkvoering en -organisatie en de patiënttevredenheid. Inmiddels zijn 345 praktijken geaccrediteerd. In deze praktijken werken 913 huisartsen67 . Volgens de LHV wordt hiermee de huisartsenzorg volledig in beeld gebracht. “Er is alleen nog een lange weg te gaan, want op dit moment is slechts 10% van de praktijken geaccrediteerd. Het kost veel tijd om je praktijk te laten certificeren. In 2011 wordt het verplicht gesteld voor de herregistratie. Tot die tijd hebben de praktijken alle tijd om het te organiseren. “ Het NIVEL heeft de CQI ontwikkeld voor de huisartsenzorg. Huisartsen maken op dit moment gebruik van de Europep vragenlijst om het oordeel van de patiënten te meten. : “Deze lijst is goed bruikbaar voor de huisartsenpraktijk en is minder uitgebreid.” 

Individueel functioneren beroepsbeoefenaar (b.v. IFMS)

Voor IFMS bestaat vooralsnog geen verplichting, maar net als de kwaliteitsvisitatie sinds 2006 een eis is voor de individuele herregistratie, kan dat ook voor de participatie aan IFMS gaan gelden. Artsen binnen cluster 2 worden met IFMS geconfronteerd. De Raad van Bestuur beslist over de invoering van het IFMS als onderdeel van het kwaliteitsbeleid van de instelling. De wetenschappelijke verenigingen voeren geen actief beleid met betrekking tot het IFMS. Zij worden hier zijdelings bij betrokken. Sommige wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen zien graag “het IFMS gekoppeld aan de kwaliteitsvisitatie”. Patiënten en consumenten willen graag feedback geven over het functioneren van de medisch specialist. Er zijn drie methoden voor het verzamelen van gegevens voor IFMS, maar slechts de Multisource Feedback (MSF) gaat standaard uit van vragenlijsten aan patiënten. De meningen over de toegevoegde waarde van de patiëntenenquêtes zijn niet eensluidend. De wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen vinden dat: “patiënten hun behandelend specialist over het algemeen positief waarderen en je kunt vervolgens weinig met deze scores”. De zorgverzekeraars zien veel in IFMS en vinden dat het geen vrijblijvende toetsing mag zijn: “Het functioneren van individuele specialisten moet binnen de doelstellingen van de instelling passen.” 

Reglement disfunctioneren

Het IFMS-traject kan ‘mogelijk disfunctioneren’ aan het licht brengen. Het IFMS wordt op dat moment gestaakt en wordt de procedure ‘mogelijk disfunctioneren’ opgestart. Mogelijk disfunctioneren kan ook op andere manieren aan het licht komen, zoals uit klachten van patiënten, meldingen van collega’s en verwijzers. 67

Kwaliteit in de praktijk. Nieuwsblad NPA, jaargang 3,nummer 3, december 2008. Te raadplegen via www.praktijkaccreditering.nl

- 38 -

Geïnterviewde artsen geven aan vrijwel nooit geconfronteerd te worden met het disfunctioneren van een collega: ”het gaat echt om uitzonderingen”. 

(Intercollegiale) toetsing (ICT)/FTO- besprekingen/intervisiegroepen/benchmarks

De wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen vinden intercollegiale toetsing van groot belang voor de borging van de kwaliteit van de medische zorg. De wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen uit cluster 2 vinden de kwaliteitsvisitatie en vorm van intercollegiale toetsing. Huisartsen kennen het farmacotherapie overleg (FTO). Het Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik (DGV) geeft ondersteuning aan artsen en apothekers in FTO-groepen68. Voor sociaal-geneeskundigen is de intercollegiale toetsing (ICT) in het Kaderbesluit SCG als nader omschreven: ”vorm van deskundigheidsbevordering waarbij met specialisten uit het eigen specialisme of andere professionals met wie in multidisciplinair verband aan hetzelfde proces wordt samengewerkt, wordt gereflecteerd op het eigen handelen. Daarbij wordt het eigen handelen in een cyclisch proces volgens een vaste systematiek getoetst aan een vastgestelde norm en daarmee in overeenstemming gebracht.” Op dit moment spelen patiënten nauwelijks een rol bij het FTO en ICT. Bij de kwaliteitsvisitatie (als vorm van intercollegiale toetsing) wordt de mening van patiënten en consumenten gevraagd. Patiënten en consumenten hechten niet veel belang om aanwezig te zijn bij het FTO en ICT. De wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen hechten veel waarde aan diverse vormen van intercollegiale toetsing en benchmarks: “om kwalitatief goede prestaties te leveren, hebben wij informatie nodig over het eigen handelen in relatie tot collega’s. Het registreren van gegevens op een manier dat gegevens uitgedraaid kunnen worden kost in de praktijk echter veel tijd.” 

Klacht- en tuchtrecht

Patiënten kunnen op eenvoudige wijze en kosteloos een klacht indienen bij de klachtencommissie waarbij de betreffende arts is aangesloten. De wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen geven aan “dat artsen vallen onder de klachtenregeling in het ziekenhuis of zijn aangesloten bij een andere klachtencommissie.” In de meeste gevallen bespreken artsen de klacht eerst met de patiënt en proberen er samen uit te komen, zonder dat een officiële klacht wordt ingediend. Het indienen van een klacht bij de klachtencommissie van het ziekenhuis of een regionale klachtencommissie heeft wel de meeste kwaliteitsbewakende en bevorderende aspecten. Klachten van patiënten kunnen leiden tot het starten van de procedure ‘mogelijk disfunctioneren.’ Artsen die meedoen aan de kwaliteitsvisitatie bespreken de klachten tijdens de kwaliteitsvisitatie. Andere artsen bespreken de klachten in het kader van het kwaliteitssysteem van de instelling waar ze werkzaam zijn. De wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen geven aan dat op deze manier: “artsen signalen ontvangen over eventuele tekortkomingen en ze daardoor beter kunnen inspelen op de behoeften van patiënten.” 

Patiëntveiligheid

De wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen onderschrijven het belang van veiligheidsprogramma’s en doen hier actief aan mee. Sommige specialismen doen mee met alle lopende veiligheidsprogramma’s. De wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen geven aan dat artsen 68

Meer informatie op www.medicijngebruik.nl

- 39 -

“naast de landelijke programma’s ook meedoen aan projecten binnen de zorginstellingen.” De patiënten en consumenten zijn als partij vertegenwoordigd bij de ontwikkeling en implementatie van diverse veiligheidsprogramma’s, zoals ‘Voorkom schade, werk veilig’. De patiënten en consumenten vinden dat vermijdbare schade sterk teruggebracht moet worden. De patiënten en consumenten zijn een belangrijke gesprekspartner hierin, met name op het gebied van (na)zorg. “Het is van belang dat zorgaanbieders de slachtoffers daarvan direct adequaat opvangen en hen openheid van zaken geven.” De patiënten en consumenten hechten veel waarde aan preventie en (na) zorg ten aanzien van incidenten. Diverse partijen werken in samenwerking met de patiënten en consumentenvertegenwoordigers aan de volgende oplossingen: - het ontwikkelen van instrumenten waarmee patiënten zelf incidenten kunnen melden, - een praktijkgids over zorg bij medische fouten, - haalbaarheidsonderzoeken gericht op het instellen van hoorcommissies en het oprichten van poli’s patiëntveiligheid. 

Elektronisch patiëntendossier

In de WGBO is voor de hulpverlener de wettelijke verplichting neergelegd om een dossier in te richten. De WGBO laat de ruimte om dit dossier op elektronische wijze vorm te geven. Artsen vinden het belangrijk om relevante medische gegevens veilig en betrouwbaar op te slaan en via het landelijk schakelpunt (LSP) de medische gegevens met elkaar te kunnen delen. Dat maakt de kans op medische fouten kleiner en ondersteunt de samenwerking tussen artsen beter. De meeste wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen geven aan dat medische gegevens in (soms meerdere) elektronische patiëntendossiers worden opgeslagen. Veel artsen werken aan een eigen beroeps - of sectorgerelateerd elektronisch patiëntendossier, dat gekoppeld kan worden aan bijvoorbeeld het ziekenhuisinformatiesysteem. Andere artsen hebben dit al lang. Met het oog op privacy aspecten vinden de wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen dat patiënten en consumenten hierbij betrokken moeten worden. Daarnaast zijn de wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen zich bewust dat de betrokkenheid van patiënten en consumenten het traject kan vertragen. Sommige wetenschappelijkeen beroepsverenigingen zijn bezig met een certificeringstraject voor informatiesystemen die aan hun eisen voldoen69. 

Patiëntenvoorlichtingsmaterialen

Patiënten en consumenten hebben behoefte aan informatie over hun ziekte en behandelingsmethoden. De wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen geven aan dat in de meeste gevallen voorlichtingsmaterialen ontwikkeld worden, gekoppeld aan bijvoorbeeld een nieuwe richtlijn. Vaak gaat het over informatie over de ziekte, maar steeds vaker over ondersteunende informatie waarbij patiënten een keuze moeten maken, tussen bijv. twee behandelingen. Voor de wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen heeft patiëntenvoorlichting echter niet alleen als doel het beantwoorden van vragen en overdragen van kennis. “Patiëntenvoorlichting wordt door artsen ook gezien als een vorm van instructie, indien een activiteit van de patiënt wordt verwacht en een vorm van begeleiding.” 69

Het Nictiz heeft het Programma van Eisen voor een goed beheerd zorgsysteem (GBZ) ontwikkeld. Deze GBZ-eisen vormen de basis voor een GBZ-kwalificatie die een zorginformatiesysteem van een zorgaanbieder moet verwerven, voordat deze mag worden aangesloten op de operationele zorg informatiemakelaar (ZIM) van het landelijk schakelpunt (LSP).

- 40 -

De wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen vinden patiëntenparticipatie bij voorlichtingsmaterialen van essentieel belang en betrekken ze al vaak bij het ontwikkelen van nieuwe materialen. Sommige wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen met weinig tot geen direct patiëntencontact ontwikkelen nauwelijks voorlichtingsmaterialen. Patiënten en consumenten geven aan mee te werken aan diverse initiatieven om samen met de wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen hun achterban nog beter te informeren. De patiënten en consumenten vinden verspreiding van voorlichtingsmaterialen via artsen het meest effectief. Zowel de wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen als patiënten en consumenten zijn van mening dat weinig sprake is van afstemming van voorlichtingsmaterialen. Beide groepen zijn vaak bezig om voorlichtingsmaterialen te ontwikkelen over een bepaalde aandoening, zonder dat zij elkaar daarover informeren. In de praktijk komt men diverse voorlichtingsmaterialen tegen. De patiëntenfolders over specifieke behandeling of verrichting zijn bijvoorbeeld opgesteld door de betreffende wetenschappelijke vereniging of door een fonds , zoals de Hartstichting, het Koningin Wilhelmina Fonds (KWF) of een farmaceutische industrie. Alle geïnterviewden vinden dat dit in de toekomst beter op elkaar afgestemd kan worden. 

Klanttevredenheidsonderzoeken

In de praktijk wordt gebruik gemaakt van diverse vragenlijsten om de klanttevredenheid te meten. In het nieuwe visitatiemodel wordt gewerkt met een patiëntenenquête om de klanttevredenheid te meten. Daarbij wordt de mening van patiënten over de specialisten en de praktijk geïnventariseerd. Per specialisme wordt een eigen patiëntenenquête opgesteld. In de praktijk geven de wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen aan dat “artsen vaak gebruik maken van vragenlijsten die door het ziekenhuis worden gebruikt. De resultaten van deze evaluatie worden overlegd aan de visitatiecommissie.” Voor de vergelijkbaarheid van resultaten is het van belang dat de ziekenhuisenquête ten minste dezelfde aspecten bevraagt als de specialisten-specifieke vragenlijst70. De selectie van patiënten is belangrijk en vindt plaats via een protocol. De CQI vragenlijsten worden op dit moment nog weinig door artsen gebruikt. Alle partijen geven aan dat het ontwikkelen van CQI een langdurig en kostbaar traject is. Daarnaast hebben zij hun twijfels over het nut van de uitkomsten. Daar waar al CQI ontwikkeld zijn, worden deze door de sector gebruikt. In de praktijk blijkt de CQI niet voor alle sectoren makkelijk toepasbaar, zoals de geestelijke gezondheidszorg. In de praktijk wordt nog veel gebruik gemaakt van ziekenhuisenquêtes. Deze uitkomsten kunnen niet als benchmark gebruikt worden. Een zorgverzekeraar geeft aan de CQI te gebruiken om met deze gestandaardiseerde vragenlijst te meten hoe haar verzekerden de zorg hebben ervaren als patiënt. De uitkomsten worden gebruikt om met de zorgverleners afspraken te maken om de zorg en aanverwante diensten te verbeteren: “we verzamelen deze informatie, gieten deze volgens een vaste methode in een format en hierna kunnen we met ziekenhuizen gaan praten over wat er verbeterd kan worden. De verzekerden kunnen deze informatie gebruiken als keuze-informatie. Sinds kort staan de resultaten op onze website.” Zorgverzekeraars maken daarnaast veelvuldig gebruik van eigen enquêtes om antwoorden te krijgen op specifieke vragen die voor hen van belang zijn: “Vaak gaat het om de mening van cliënten over de verleende zorg door een zorgaanbieder.” Deze informatie wordt door enkele zorgverzekeraars op de website geplaatst als aanvullende informatie. “Patiënten en consumenten hebben behoefte om de mening van anderen te weten die al bij een zorgverlener zijn geweest. Dit is hetzelfde systeem als bij de klantwaardering in de hotelbranche.” 70

Fossen JA, Hagemeijer JW, Koning JS de, Logtestijn SI van, Lombarts MJMH. Kwaliteitsvisitatie nieuwe stijl: handboek voor wetenschappelijke verenigingen. Orde van Medisch Specialisten 2005.

- 41 -



Ontwikkeling modelregelingen/overeenkomsten/formulieren

Onderzoeken wijzen uit dat in de praktijk veel fout gaat bij de overdracht van medicatiegegevens van de ene zorgaanbieder/zorgorganisatie naar de andere. Eind 2007 is door de inspectie in samenwerking met een groot aantal partijen een richtlijn voor een veiliger overdracht van medicatiegegevens ontwikkeld. Aan de richtlijn zijn handreikingen toegevoegd voor verschillende overdrachtssituaties. De wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen geven aan “niet actief te zijn met het ontwikkelen van aparte modelregelingen, omdat veel zaken binnen de instelling zijn geregeld.“ Artsen en patiënten hebben wel behoefte aan overeenkomsten waarin afspraken met betrekking tot patiëntenparticipatie worden vastgelegd. “Daarmee voorkom je dat men andere verwachtingen heeft en zijn de rollen gelijk duidelijk.” 6.1.2

Welke kwaliteitsinstrumenten dragen volgens u op dit moment in de praktijk het meeste bij aan de kwaliteit van de medische zorg (vraag 2)?

Onderstaande instrumenten dragen volgens de wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen het meeste bij aan de kwaliteit van de medische zorg. Deze instrumenten zouden volgens de wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen tevens minimaal onderdeel uit moeten maken van het kwaliteitsbeleid van alle erkende specialismen (vraag 3). 1. 2. 3. 4. 5. 6.1.3

Standaarden en richtlijnen. Kwaliteitsindicatoren (mn procesindicatoren). Kwaliteitsvisitatie voor medisch specialisten/accreditatie van huisartspraktijken. Intercollegiale toetsing (ICT)/intervisie/FTO. (Veilig) incidenten melden en complicatie registraties. In welke fase van de ontwikkeling van kwaliteitsinstrumenten worden patiënten/consumenten (organisaties) betrokken (vraag 4)?

In onderstaand overzicht is opgenomen wanneer patiënten wel of niet betroken worden bij de ontwikkeling van kwaliteitsinstrumenten. Wel sprake van patiëntenparticipatie (vanaf het begin)

Geen/nauwelijks patiëntenparticipatie

Standaarden en richtlijnen Kwaliteitsindicatoren (mn procesindicatoren) Kwaliteitsvisitatie Certificatie en accreditatie Klachten Complicaties en incidenten Veiligheidsprogramma’s Elektronisch patiëntendossier Patiëntvoorlichtingsmaterialen Patiënttevredenheidsonderzoek

Bij- en nascholingsbeleid (CanMeds) Standpunten en opties Kwaliteitsindicatoren (mn outputindicatoren) Benchmarks Individueel Functioneren beroepsbeoefenaren (IFMS) Disfunctioneren beroepsbeoefenaar (Intercollegiale toetsing)/intervisie Farmacotherapeutisch overleg (FTO)

Tabel 3: Overzicht betrokkenheid patiëntenparticipatie in de praktijk

- 42 -

De wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen geven aan dat de betrokkenheid van patiënten in de meeste gevallen zeker meerwaarde heeft, maar dat het niet altijd gemakkelijk en succesvol loopt. Er worden voorbeelden genoemd waarbij patiëntenparticipatie m.n. bij de richtlijnontwikkeling tot problemen kan leiden, waardoor het traject stagneert. “Dit speelt bij aandoeningen of ingrepen die erg gevoelig liggen (bijv. aandoeningen die niet evidencebased aangetoond zijn of waarbij de doelstellingen van de patiëntenvereniging haaks staan op de uitgangspunten van de richtlijn of in strijd zijn met de gedragscode71 ). “ Er zijn tal van specialisten die geen rechtstreeks patiëntencontact hebben of zelfs nooit met patiënten te maken hebben (bijv. ondersteunende medisch specialismen en sociaal-geneeskundigen). De vraag leeft welke (cliënt)vertegenwoordigers in dit geval het beste betrokken kunnen worden bij het ontwikkelen van kwaliteitsinstrumenten van deze specialismen. “De wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen benadrukken dat je vooraf stil moet staan bij de toegevoegde waarde van patiëntenbetrokkenheid en partijen (en hun doelstellingen) die de patiënten en consumenten kunnen vertegenwoordiger goed in kaart moet hebben.” Daarnaast zijn een aantal knelpunten uit de praktijk genoemd, waardoor de samenwerking niet tot stand komt of moeizaam verloopt: - “patiëntenvertegenwoordiger kan niet namens zijn/haar achterban spreken. Soms omdat hij/zij geen afstand kan nemen van zijn/haar eigen verhaal. In andere gevallen is de vertegenwoordiger niet representatief voor desbetreffende patiëntencategorie (door bijv. opleidingsniveau)”. - “bij de uitnodiging aan de categorale patiëntenorganisatie om deel te nemen aan de werkgroep voor een nieuwe richtlijn, kreeg de vereniging als reactie terug dat daar kosten aan verbonden zijn”. De inspectie pleit voor “goede selectie en training van patiënten in hun rol als deelnemer. Dan pas heb je meerwaarde aan patiëntenparticipatie.” Bij kwaliteitsinstrumenten waar patiënten niet of nauwelijks betrokken worden, gaat het volgens de wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen om een ‘intercollegiale aangelegenheid’, zoals het IFMS, mogelijk disfunctioneren, intercollegiale toetsing en FTO. De patiënten en consumenten zien geen meerwaarde in deelname aan intervisiegroepen (bijv. FTO), maar zouden betrokken willen worden bij de beoordeling van het functioneren van artsen. Zowel de wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen als patiënten en consumenten vinden betrokkenheid van patiënten en consumenten bij de ontwikkeling van patiëntvoorlichtingsmaterialen en klanttevredenheidsonderzoeken van groot belang (zie figuur 3). De wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen geven aan dat patiënten die betrokken zijn bij het initieel opstellen van bijv. een richtlijn, tevens betrokken worden bij de actualisatie (vraag 5). 6.1.4

Welke rol vindt u dat de patiënten/consumenten (-organisaties) moeten hebben bij de ontwikkeling van de kwaliteitsinstrumenten (vraag 6)?

De meningen van diverse wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen bij vraag 6 lopen sterk uiteen. Gezien het kleine aantal wetenschappelijke en beroepsverenigingen binnen cluster 1 en 3 worden zijn de uitkomsten niet grafisch weergegeven. De uitkomsten van cluster 2 zijn grafisch weergegeven in bijlage F. De uitkomsten worden hieronder per cluster weergegeven. De wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen binnen cluster 1 werken vaak aan gezamenlijke projecten met patiënten en consumenten, waarbij patiënten en consumenten vanaf het begin betrokken worden. De patiënten en consumenten worden over het algemeen betrokken bij het ontwikkelen van 71

Van der Bles & Lucas. Artsen laken advies club tegen abortus. Trouw, 13 november 2007.

- 43 -

richtlijnen, standaarden, prestatie-indicatoren, certificatie/accreditatie van praktijken (middels klanttevredenheidenquêtes), klachten en patiëntvoorlichtingsmaterialen. De patiënten hebben daarbij vaak een adviserende rol. Bij richtlijnontwikkeling beslist uiteindelijk de autorisatiecommissie. De wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen uit cluster 1 geven aan dat patiënten meer betrokken kunnen worden op het niveau van visieontwikkeling. “Daarvoor moeten de patiëntenorganisaties verder professionaliseren.“ Bij voorkeur wordt gewerkt met de landelijke patiënten- en consumentenorganisaties. De inbreng van patiënten en consumenten wordt door de wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen uit cluster 1 over het algemeen als zinvol ervaren. Medisch specialisten uit cluster 2 zijn verdeeld over de meerwaarde van patiëntenparticipatie bij de bevordering, toetsing en borging van de kwaliteit van professionals. Er is een groot verschil tussen diverse medische specialismen; specialismen die veel patiëntencontact hebben zijn eerder geneigd om patiënten te betrekken, dan artsen met weinig tot geen direct patiëntencontact. Hoe groter de afstand tot de patiënt (bijvoorbeeld bij ondersteunende medisch specialisten) des te vaker wordt aangegeven dat het geen zin heeft op patiënten en consumenten te betrekken bij d ontwikkeling van instrumenten. Hieronder worden de belangrijkste bevindingen weergegeven. Over het algemeen vindt het overgrote merendeel van de wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen dat patiënten een adviserende rol kunnen hebben bij: - de ontwikkeling van richtlijnen en protocollen, - de ontwikkeling van de kwaliteitsindicatoren, - de ontwikkeling van veiligheidsprogramma’s, - klachten. Een meerderheid van de wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen (met name de wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van beschouwende en snijdende specialismen) vindt dat patiënten en consumenten als volwaardig lid mee moeten praten en mee moeten kunnen beslissen over de patiëntenvoorlichtingsmaterialen. Een minderheid vindt dat patiënten een besluitvormende rol moeten hebben bij: - klanttevredenheidsonderzoeken, - de ontwikkeling van modelregelingen, - klachten, - de ontwikkeling van het elektronisch patiëntendossier, - melding van incidenten, - de ontwikkeling van benchmarks, - de ontwikkeling van richtlijnen en protocollen, - de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren. Het merendeel van de artsen uit cluster 2 vindt dat het geen zin heeft om patiënten te betrekken bij: - het FTO, - de intercollegiale toetsing/intervisie, - de complicatieregistraties, - de nascholing, - de functioneringsgesprekken, - bij mogelijk disfunctioneren van specialisten en - de kwaliteitsvisitatie. Concluderend zijn de medisch specialisten uit cluster 2 voorstander om patiënten en consumenten als adviseur te betrekken bij zaken die direct met patiëntenzorg en privacy te maken hebben. Als het gaat om kwaliteitsborging van de beroepsuitoefening zijn medisch specialisten terughoudender om het oordeel van patiënten een rol te laten spelen.

- 44 -

De wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen uit cluster 3 merken op dat artsen uit deze cluster weinig contact hebben met patiënten en consumenten, maar vaak te maken hebben met cliënten of zelfs geen enkel contact met patiënten/consumenten en/of cliënten hebben. Daarnaast werkt het merendeel van artsen uit cluster 3 in loondienst. Het ontwikkelen van bijvoorbeeld klanttevredenheidsonderzoeken, voorlichtingsmaterialen, het melden van incidenten, de klachtenafhandeling en het voeren van functioneringsgesprekken vindt conform de regels van de instelling plaats. Een aantal zaken worden zelfs op landelijk niveau geregeld (bijvoorbeeld door GGD Nederland) of vindt plaats in het kader van HKZ certificering. De wetenschappelijke en beroepsverenigingen richten zich met name op de nascholing, het ontwikkelen van richtlijnen en de intercollegiale toetsing. Hierbij worden patiënten/consumenten en/of cliënten niet of nauwelijks betrokken. Bij de ontwikkeling van de klanttevredenheidsenquêtes worden patiënten/consumenten en/of cliënten soms bij de afronding betrokken. Een van de beroepsverenigingen binnen cluster 3 is gestart met de kwaliteitsvisitatie. De klanttevredenheid is een onderdeel van de kwaliteitsvisitatie. 6.1.5

Kunt u per kwaliteitsinstrument aangeven op welk niveau de beroepsgroep het beste met patiënten-/consumentenvertegenwoordigers kan samenwerken (vraag7)?

Bij het invullen van deze vraag waren meerdere antwoorden mogelijk. De antwoorden op vraag 7 zijn niet altijd consequent met antwoorden op vraag 6. Bijvoorbeeld, waar bij vraag 6 staat dat patiënten geen rol spelen omdat het niet zinvol is, wordt bij vraag 7 antwoord gegeven op welk niveau patiënten betrokken worden. De meeste wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen hebben meerdere antwoorden op vraag 7 gegeven. De wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van medisch specialisten (cluster 2) verschillen van mening van de wetenschappelijke en beroepsverenigingen van artsen uit cluster 1 en 3 als het gaat om het niveau van betrokkenheid bij de functioneringsgesprekken, de intercollegiale toetsing/ intervisie, mogelijk disfunctioneren van specialisten en complicatieregistraties. Medisch specialisten (cluster 2) hebben bij deze onderwerpen geen niveau van betrokkenheid ingevuld (zie bijlage E). Dit is in de lijn met de uitkomsten bij vraag 6. De wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen uit cluster 2 hebben namelijk aangegeven dat het geen zin heeft om patiënten bij deze onderwerpen te betrekken. De meeste wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen werken het liefst met landelijk georganiseerde patiënten- en consumentenorganisaties. De samenwerking op lokaal niveau vindt met name plaats bij de praktijkaccreditatie, bij het betrekken van de mening van patiënten en consumenten bij de functioneringsgesprekken en het FTO. Over het algemeen zijn de wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen tevreden over de samenwerking met de overkoepelende organisaties van patiënten en consumenten: “de professionaliteit is groot en vaak ontbreekt het juist aan professionaliteit bij relatief kleine categorale patiëntenverenigingen”. Patiënten en consumenten geven aan dat het essentieel is om “te investeren in het professionaliseren van patiëntenorganisaties, om beschikbare kennis beter te kunnen benutten.” Zorgverzekeraars geven aan dat patiënten bij voorkeur altijd betrokken moeten worden bij de ontwikkeling van de kwaliteitsinstrumenten. Een zorgverzekeraar noemt de zorgstandaard een goed voorbeeld waarbij patiënten bij diverse facetten van de kwaliteit van zorg betrokken worden. Zorgverzekeraars geven aan hun rol als belangenbehartiger van patiënten en consumenten op diverse manieren te vervullen: “Wij investeren in het empoweren van diverse patiëntenorganisaties, zodat zij hun rol beter kunnen oppakken. Daarnaast ontstaat bondgenootschap tussen de zorgverzekeraar en de (regionale) - 45 -

patiëntenorganisaties, zodat zij samen meer invloed kunnen uitoefenen op de kwaliteit van zorg. Wij verschaffen via diverse kanalen (spiegel) informatie over de kwaliteit van zorg of dienstverlening op individueel niveau aan onze klanten. Dit doen wij bijvoorbeeld op basis van klanttevredenheidsenquêtes”. De samenwerking tussen zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties vindt veelal plaats op regionaal of landelijk niveau. De regionale Zorgbelangorganisaties zijn van oudsher sterk in bundelen van ervaringsdeskundigheid van een groot aantal zorggebruikers en hun verenigingen. Een zorgverzekeraar is samen met een Zorgbelangorganisatie bezig om de positie van de klant in de gezondheidszorg te verbeteren: “door gezamenlijk projecten uit te voeren wordt beoogd verbetering van de kwaliteit van zorg te realiseren en aanscherping van de criteria voor de inkoop van zorg.”

- 46 -

6.2

Samenvatting

Het patiëntenperspectief in het kwaliteitsbeleid van de wetenschappelijke verenigingen van specialisten is nog volop in ontwikkeling. De patiënten en consumenten hebben de laatste jaren een grotere rol verworven bij het ontwikkelen van een aantal kwaliteitsinstrumenten in de medische zorg. Hieronder volgt een overzicht van patiëntenparticipatie bij de ontwikkeling van kwaliteitsinstrumenten van de beroepsgroep, zoals tijdens de interviews met de wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen naar voren is gekomen. Dit is een opsomming van alle vormen van patiëntenparticipatie die zijn genoemd. Kwaliteitsinstrument Standaarden en richtlijnen (zie § 5.1.1)

Patiënten en consumentenperspectief

Patiëntvoorlichtingsmaterialen (zie § 5.1.1)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

vragenlijst focusgroep/referentenpanel spiegelgesprek patiënt in werkgroep focusgroep patiënt in werkgroep patiënt in werkgroep

Visitatie

8.

patiënttevredenheidsenquête

Certificatie en accreditatie

9.

patiënttevredenheidsenquête

Klachten

10. gesprek met patiënt

Complicaties en incidenten

11. gesprek/ (na) zorg patiënt

Veiligheidsprogramma’s

12. patiënt in werkgroep



Patiënttevredenheidsonderzoek (CQI)


Indicatoren (zie § 5.1.1)

Tabel 5: Overzichtbetrokkenheid van patiënten en consumenten bij verschillende kwaliteitsinstrumenten van de medische beroepsgroep

In de praktijk wordt een aantal knelpunten door de wetenschappelijkeen beroepsverenigingen in de samenwerking met de patiënten- en consumentenvertegenwoordigers gesignaleerd, zoals: - patiënten- en consumentenvertegenwoordigers zijn onvoldoende representatief (bijvoorbeeld qua opleiding, ervaring) voor de patiëntengroep; - de patiënten- en consumentenvertegenwoordigers zijn onvoldoende op de hoogte wat er binnen de categorale patiëntenvereniging speelt; - patiënten en consumentenvertegenwoordigers hebben soms moeite op hun stem te laten horen; - afspraken worden onvoldoende vooraf schriftelijk vastgelegd, waardoor verschillende verwachtingen tussen partijen kunnen ontstaan; - doelstellingen van de patiënten en consumenten staan haaks op de doelstellingen van bijvoorbeeld een richtlijn en - deelname van patiëntenvertegenwoordigers kan het proces van bijvoorbeeld richtlijnontwikkeling (onnodig) vertragen.

- 47 -

Conclusies en aanbevelingen In dit hoofdstuk worden op basis van de resultaten van het literatuuronderzoek, de schriftelijke enquête en de interviews de onderzoeksvragen beantwoord, in de vorm van conclusies en aanbevelingen. 6.3

Beantwoording van de onderzoeksvragen

6.3.1

Inventarisatie van alle methoden van kwaliteitsbevordering, toetsing en borging in de medische zorg

In deze paragraaf worden resultaten weergegeven van de inventarisatie: 1. van alle methoden van kwaliteitsbevordering in de medische zorg; 2. en alle bestaande procedures voor toetsing en borging van kwaliteit van medische zorg. 

Gedragsregels

De gedragsregels van de KNMG zijn op alle artsen van toepassing. De Gedragsregels kunnen worden gezien als richtlijnen voor het handelen van de arts en richten zich op de relaties met collegae, het doen van wetenschappelijk onderzoek, het omgaan met publiciteit en in het bijzonder op de relatie arts-patiënt. In relatie tot de patiënt staat onder meer vermeld dat: - de arts patiënten in gelijke gevallen gelijk zal behandelen en dat hij of zij rekening houdt met de levensbeschouwelijke opvattingen, het cultuurpatroon en eventuele taalbarrières van zijn of haar patiënten. - Verder respecteert de specialist het recht van de patiënt op vrije artsenkeuze en honoreert hij of zij het verzoek om een verwijzing voor een second opinion. 

Herregistratie-eisen

De herregistratie-eisen omvatten minimale eisen waar artsen aan moeten voldoen om voor herregistratie voor een periode van vijf jaar in aanmerking te komen. De eisen hebben betrekking op het: - minimaal aantal uren werk als specialist en - het deelnemen aan geaccrediteerde deskundigheidsbevordering. Medisch specialisten hebben als aanvullende herregistratie-eis - deel te moeten nemen aan de kwaliteitsvisitatie van de wetenschappelijkeen/of beroepsvereniging. De systematiek van de kwaliteitsvisitatie verschilt per wetenschappelijkeen/of beroepsvereniging. Op dit moment doen bijna alle artsen binnen cluster 2 mee met de kwaliteitsvisitatie. - de mening van patiënten en consumenten wordt door middel van een schriftelijke enquête tijdens de visitatie besproken. De Orde pleit ervoor om ook het IFMS voor cluster 2 aan de herregistratieeisen toe te voegen. Huisartsen zijn begonnen met de praktijkaccreditatie als een vorm van de kwaliteitsvisitatie. Per 1 januari 2011 wordt de kwaliteitsvisitatie verplicht gesteld. De klanttevredenheid is een onderdeel van de praktijkaccreditatie. - 48 -

Binnen cluster 3 is de kwaliteitsvisitatie door een wetenschappelijke vereniging reeds ingevoerd. Hierbij wordt de mening van patiënten tijdens de visitatie van de individuele arts meegenomen. Er ligt een verzoek bij het CSG om de herregistratie-eisen voor cluster 3 uit te breiden met de kwaliteitsvisitatie.  Nascholing Alle artsen zijn verplicht om deel te nemen aan 200 uur (geaccrediteerde) nascholing per 5 jaar. Voor sommige specialismen is onvoldoende nascholingsaanbod aanwezig. De kritiek richt zich met name op het ontbreken van een eindtoets na het volgen van scholing. De CanMeds competenties vormen nog geen verplicht onderdeel van de bij- en nascholing. De beroepsgroep is op dit moment bezig om de bij- en nascholing te koppelen aan de CanMeds competenties. De huisartsen hebben hun scholingsaanbod voorzien van de CanMeds competenties. De patiënten worden tot nu toe weinig betrokken bij de inhoud van de nascholing van artsen. In sommige gevallen wordt casuïstiek behandeld, waar patiënten onderdeel van uitmaken. 

Richtlijnen en standaarden

Richtlijnen en standaarden worden door alle wetenschappelijke verenigingen ontwikkeld. Vaak gaat dit in samenwerking met andere partijen, met name bij de ontwikkeling van multidisciplinaire richtlijnen en zorgstandaarden. Daarbij zijn de patiënten en consumenten vertegenwoordigd. Medisch specialisten zijn bezig om per wetenschappelijke vereniging “evidence based” richtlijnen (EBROrichtlijnen) te ontwikkelen en te implementeren. Tientallen richtlijnen zijn via de websites van de Orde of van de wetenschappelijke vereniging te raadplegen. In de praktijk kan een arts altijd (beargumenteerd) van de richtlijnen afwijken. De richtlijnen van de beroepsgroep worden door de inspectie gebruikt als maat voor ‘verantwoorde zorg’. Een grote meerderheid van de wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen vindt dat patiënten betrokken moeten worden bij de ontwikkeling van richtlijnen en protocollen. Daarbij zouden patiënten een adviserende rol moeten hebben. De mening van de wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen met weinig tot geen direct patiëntencontact, zoals ondersteunende medisch specialisten en artsen uit cluster 3, vinden het niet zinvol om patiënten bij richtlijnontwikkeling te betrekken. Bij de richtlijnen wordt vaak materiaal voor patiënten- en consumentenvoorlichting ontwikkeld (bijvoorbeeld patiëntenfolders, brieven, ziektebeschrijvingen en audiovisuele middelen met informatie over ziektebeelden). Bij de ontwikkeling worden meestal de patiënten en consumenten betrokken. 

Patiënten- en cliëntenveiligheid

Patiënten- en cliëntenveiligheid speelt een grote rol bij artsen (met name artsen die in ziekenhuizen werken). Artsen verbonden aan ziekenhuizen doen mee met het aanleveren van de basis-set prestatieindicatoren en zijn verplicht complicaties te registreren. Andere artsen die niet werkzaam zijn in het ziekenhuis hebben in het kader van het kwaliteitssysteem van de instelling waar zij werkzaam zijn (bijv. HKZ) de verplichting om incidenten te registreren. Ziekenhuizen zijn bezig om een VMS in te voeren. In 2012 moeten alle ziekenhuizen voldoen aan de toetsingsnorm van het VMS. Het merendeel van de wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen vindt dat patiënten een adviserende rol kunnen hebben bij de ontwikkeling van patiënt- en cliëntveiligheidsprogramma’s. 

Intercollegiale toetsing

- 49 -

Artsen doen op verschillende manieren aan intercollegiale toetsing (ICT). Medisch specialisten vinden de kwaliteitsvisitatie een vorm van intercollegiale toetsing. Voor huisartsen geldt dit voor het FTO. Voor sociaal geneeskundigen is ICT verplicht voor de herregistratie. Hiermee doen bijna alle artsen aan een vorm van intercollegiale toetsing. De wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen zijn van mening dat het niet zinvol is om patiënten te betrekken bij de intercollegiale toetsing. Bij de kwaliteitsvisitatie wordt wel gewerkt met klanttevredenheidsonderzoeken.  Kwaliteitsvisitatie Deelname aan de kwaliteitsvisitatie is verplicht voor medisch specialisten (cluster 2). De uitkomsten van de kwaliteitsvisitatie hebben tot nu toe weinig tot geen gevolgen voor de herregistratie, tenzij de wetenschappelijke vereniging daar eisen aan verbindt. De mening van patiënten wordt middels klanttevredenheidsonderzoeken meegenomen in de kwaliteitsvisitatie. Accreditatie van praktijken is een goed instrument om de kwaliteit van de huisartsenzorg te borgen. Daarbij is ook aandacht voor het oordeel van patiënten en consumenten. Er is nog een lange weg te gaan; slechts 10% van de praktijken is geaccrediteerd. De kwaliteitsvisitatie wordt per 2011 verplicht voor alle huisartsen. Cluster 3 heeft op dit moment geen vorm van verplichte kwaliteitsvisitatie. 

Individueel functioneren van beroepsbeoefenaren.

De Nederlandse ziekenhuizen starten met het traject individueel functioneren van beroepsbeoefenaren. Op dit moment is ongeveer de helft van de ziekenhuizen bezig met het IFMS traject. De Orde verwacht dat alle ziekenhuizen tot 2012 voldoende ruimte hebben gehad om het systeem in te voeren en te testen. Het IFMS is niet bedoeld om disfunctioneren op te sporen. In dat geval wordt het IFMS gestaakt en het traject van “mogelijk disfunctioneren medisch specialist” gestart. Artsen werkzaam in loondienst hebben te maken met jaargesprekken met hiërarchisch leidinggevenden. Er zijn grote verschillen tussen het IFMS en de jaargesprekken. De mening van patiënten en consumenten wordt in het kader van IFMS door middel van klanttevredenheidsenquête gemeten. Mogelijk disfunctioneren kan aan het licht komen door de klachten van patiënten en consumenten. Een kleine meerderheid van de wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen vindt het niet zinvol om de mening van patiënten bij de functioneringsgesprekken mee te laten wegen. In tabel 6 volgt een schematisch overzicht van instrumenten die de kwaliteit van het functioneren van de beroepsbeoefenaars in de praktijk bevorderen, toetsen en borgen, onderverdeeld naar diverse clusters van specialismen.

- 50 -

Artsen verstandelijk gehandicapten

Medische specialismen

Artsen Arbeidsen Bedrijfsgenees-kunde

Verzekeringsartsen

Artsen Maatschappij en Gezondheid

Herregistratie-eisen: - minimaal 16 uur per week werkzaam - minimaal 40 uur scholing per jaar - deelname kwaliteitsvisitatie

Cluster 3

Verpleeghuisartsen

Gedragsregels KNMG

Cluster 2

Huisartsen

Cluster 1

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X72

X73

(Geaccrediteerde) nascholing

X

X

X

X

X

X

X

Richtlijnen en standaarden (Patiënten- en cliënten)veiligheid - klachten - complicatie registraties74 - VMS/VIM75

X

X

X

X

X

X

X

X deels

X deels

X deels

X deels

X deels

X deels

X deels

deels

deels

deels

deels

deels

deels

deels

Intercollegiale toetsing

X

X

X

X

X

X

X

Kwaliteitsvisitatie/ Praktijkaccreditatie Individueel functioneren beroepsbeoefenaren (IFMS76/Jaargesprek77)

deels

deels

X

X

deels

deels

deels

deels

deels

deels

deels

Modelregeling mogelijk disfunctioneren78

X

Tabel 6: Overzicht kwaliteitsinstrumenten medische beroepsgroep

72

Voor huisartsen is de kwaliteitsvisitatie per 2011 verplicht. Deelname aan de kwaliteitsvisitatie volgens de systematiek van de wetenschappelijkeen beroepsvereniging is verplicht. De systematiek verschilt per wetenschappelijkeen beroepsvereniging. 74 Complicatieregistraties is een van de IGZ Prestatie-indicatoren Ziekenhuizen. Artsen werkzaam in ziekenhuizen worden hiermee geconfronteerd. 75 Ziekenhuizen zijn verplicht om een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) te implementeren met veilig incident melden als onderdeel van VSM. Artsen werkzaam in ziekenhuizen worden hiermee geconfronteerd. 76 Nog niet alle ziekenhuizen maken gebruik van IFMS om het functioneren van medisch specialisten te evalueren. 77 Jaargesprekken van artsen in loondienst met hiërarchisch leidinggevende. 78 Artsen in loondienst kunnen te maken hebben met het reglement disfunctioneren van de instelling. Dit is hier buiten beschouwing gelaten. 73

- 51 -

6.3.2

Het patiënten- en consumentenperspectief in het kwaliteitsbeleid van de wetenschappelijke verenigingen van specialisten

De wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen denken uiteenlopend over patiëntenparticipatie bij het kwaliteitsbeleid van de medische zorg. Dit verschilt per specialisme; als er sprake is van direct patiëntencontact, worden patiënten en consumenten vaker betrokken. Bij verpleeghuisartsen is het voornemen om de sturing van de zorg bij de cliënten te beleggen. Vaak spelen positieve en/of negatieve ervaringen uit het verleden een belangrijke rol bij de wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen om patiënten en consumenten wel of niet te betrekken. Artsen geven aan het niet zinvol te vinden om patiënten te betrekken bij: 1. de intercollegiale toetsing/intervisie en FTO, 2. de complicatieregistraties, 3. de nascholing, 4. de functioneringsgesprekken en mogelijk disfunctioneren en 5. de kwaliteitsvisitatie. Uit de bevindingen vloeien een aantal minimale randvoorwaarden voor een succesvolle samenwerking: -

-

6.3.3

Vooraf potentieel relevante partijen van patiënt/cliëntvertegenwoordigers goed in kaart brengen, evenals hun doelstellingen. Vervolgens een goede selectie van mogelijke patiënten en consumentenvertegenwoordigers maken (NPCF, categorale patiëntenvereniging, zorgbelang organisatie enz.). Voldoende explicitering van de “vereiste” achtergrondkenmerken van de patiëntvertegenwoordiger (bijv. opleidingsniveau). Eventueel zelf op zoek gaan naar geschikte vertegenwoordiger(s) en deze eventueel trainen in zijn/haar taak. Voldoende explicitering van verantwoordelijkheden en gewenste bijdragen van alle partijen, bij voorkeur vastgelegd in een overeenkomst. Keuze maken voor het moment van participatie (vanaf het begin of later in het traject), het niveau van participatie en welke vorm van patiëntenparticipatie bij het traject het beste past (zie § 4.1.1). Achteraf toetsen of doelstellingen van alle partijen zijn behaald en/of alle vragen zijn beantwoord. Het patiënten- en consumentenperspectief in het kwaliteitsbeleid van zorgverzekeraars en de Inspectie voor de Gezondheidszorg

De zorgverzekeraars zijn bezig om het patiënten- en zorgconsumentenperspectief in het kwaliteitsbeleid een vaste plek te geven. De kwaliteit van zorg bekeken vanuit het klantperspectief is een speerpunt van het kwaliteitsbeleid van de meeste geïnterviewde zorgverzekeraars. De zorgverzekeraars zijn druk bezig om de patiënten te ondersteunen bij het maken van keuzes in de zorg. Hiervoor worden verschillende methoden gebruikt zoals de IGZ-indicatoren, benchmarks, CQI of klantwaarderingen. De zorgverzekeraars gebruiken deze methoden als keuze-informatie voor hun verzekerden en als hulpmiddel bij zorginkoop. De CQI wordt door diverse partijen als een betrouwbare methode ervaren om zorgverleners onderling te kunnen vergelijken. De ontwikkeling van CQI is echter een kostbaar en duurzaam traject. De IGZ indicatoren en door verzekeraars gegenereerde spiegelinformatie (benchmarks) leiden in de praktijk tot discussies (met artsen). Samen met patiënten en consumenten zijn een aantal projecten uitgevoerd om de positie van patiënten in de regio te versterken. De zorgverzekeraars werken hierbij vaak met regionale Zorgbelangorganisaties en categorale patiëntenverenigingen. - 52 -

De Inspectie voor de Gezondheidszorg vindt dat zorgverleners voldoen aan de norm van ‘verantwoorde zorg’ door: - normen te expliciteren in kwaliteitskaders, - indicatoren te ontwikkelen, - de kwaliteit van zorg te meten (aan de hand van indicatoren), - geleverde kwaliteit openbaar te maken. De prioriteiten van de inspectie met betrekking tot de kwaliteit van zorg zijn gericht op het bevorderen van de kwaliteit, patiëntveiligheid en transparantie van zorg. De patiënten en consumenten zijn vertegenwoordigd bij de ontwikkeling van de veiligheidsprogramma’s van de inspectie, zoals de campagne ‘Voorkom schade, werk veilig’ en de samenwerkingsafspraken rondom het veiligheidsmanagementsysteem binnen ziekenhuizen. De gegevens van de IGZ prestatie-indicatoren worden gebruikt om ziekenhuizen met elkaar te vergelijken. De inspectie vindt deze gegevens nog niet geschikt om uitspraken te doen over de totale kwaliteit van een instelling. 6.3.4

De visie van de NPCF op het patiënten- en consumentenperspectief in het kader van kwaliteit en veiligheid van zorg

De NPCF geeft op landelijk niveau vorm aan patiëntenparticipatie, door zelf deel te nemen aan projecten of patiëntenorganisaties te ondersteunen bij het vervullen van deze rol. Naast de NPCF zijn er ook andere patiëntenorganisaties zoals de categorale patiëntenverenigingen en zorgbelang organisaties. Bij patiëntenparticipatie is het van belang dat patiënten en consumentenvertegenwoordigers (veelal ervaringsdeskundigen) hun achterban goed kunnen vertegenwoordigen, door afstand te nemen van het eigen ervaringsverhaal en op de hoogte te zijn van wat er speelt binnen de patiëntengroep. De categorale patiëntenverenigingen zijn bij uitstek geschikt om deze rol te vervullen, omdat zij veel vragen binnen krijgen (ook van niet leden). Op dit moment ervaart de NPCF een groot verschil in de mate van professionaliteit bij de categorale patiëntenorganisaties. Er zijn veel kleine categorale organisaties met weinig middelen om een professionaliseringsslag te kunnen maken. De NPCF ziet veel meerwaarde in het betrekken van patiënten en consumenten bij de ontwikkeling en implementatie van de volgende kwaliteitsinstrumenten: - Richtlijnen en standaarden: bij voorkeur een medisch adviseur van de categorale patiëntenorganisatie(s) uitnodigen bij het ontwikkelen van richtlijnen en de vaak daaraan gekoppelde indicatoren en de implementatie van de richtlijn. Vooraf dienen de afspraken en verwachtingen tussen de partijen duidelijk geformuleerd te worden. Bij voorkeur kiest de patiëntenvertegenwoordiger (in overleg met de eigen achterban) op welke manier hij/zij het beste kan deelnemen (als lid van de werkgroep of anders). Bij de keuze voor een focusgroep dient goed gekeken te worden naar de representativiteit van de groep. Indien gekozen wordt om patiënten deel te laten nemen aan de werkgroep is het beter om meerdere patiëntenvertegenwoordigers aan tafel te hebben, zodat zij hun stem beter kunnen laten horen. - Zorgstandaarden zijn een goed voorbeeld van richtlijnen en standaarden waarbij het patiëntenperspectief belangrijk is. Wanneer de patiënt de positie krijgt van medebehandelaar in het zorgproces of de zorgketen, wordt de patiënt in staat gesteld de regie over zijn/haar leven te nemen. Daarbij wordt verder gekeken dan de behandeling, ook de kwaliteit van leven van de patiënt wordt betrokken. Met name op het onderdeel van zelfmanagement en educatie ziet NPCF een belangrijke rol voor patiënten om daarin te participeren. - Patiëntveiligheidheidsprogramma’s, behandeling van klachten en complicaties wordt in “goed partnerschap” tussen artsen en patiënten en consumenten vormgegeven. Er zijn veel - 53 -

-

6.3.5

ondersteuningsmaterialen en producten in samenwerking tussen de patiënten- en consumentenvertegenwoordigers en de beroepsgroep ontwikkeld om patiëntveiligheid te bevorderen. De NPCF vindt dat vermijdbare schade sterk teruggebracht moet worden. De patiënten en consumenten zijn een belangrijke gesprekspartner hierin, met name op het gebied van (na)zorg. Het is van belang dat zorgaanbieders de slachtoffers daarvan direct adequaat opvangen en hen openheid van zaken geven. Deze eerste opvang dient geborgd te worden in het VMS van zorginstellingen. Patiëntenvoorlichtingsmaterialen ondersteunen het “goed patiëntschap”. Door patiënten en artsen samen bij het traject te betrekken komen knelpunten naar voren. De NPCF vindt de verspreiding van producten via artsen het meest effectief. Bij de kwaliteitsvisitatie wordt vooral gebruik gemaakt van de patiënttevredenheidsenquêtes. De NPCF vindt dat andere vormen van patiëntenparticipatie zoals bijv. spiegelgesprekken en (gedeeltelijke) deelname van patiënten aan de kwaliteitsvisitatie tevens overwogen moeten worden. De CQ index

De elementen van de CQ-index zijn in de praktijk nog onvoldoende uitgewerkt. Er zijn een aantal CQindices gereed, maar er zijn nog twintig in ontwikkeling en voor veel domeinen ontbreekt een CQ-index. De CQI wordt door alle partijen als een betrouwbaar meetinstrument beschouwd. In de praktijk wordt soms bewust gekozen voor een ander systeem om de klanttevredenheid te meten. Hierbij spelen met name praktische overwegingen een belangrijke rol. Het kost minder tijd en geld om het te ontwikkelen en ook minder tijd om de vragenlijst in te vullen. Uit onderzoeken komt naar voren dat CQI niet zonder meer toepasbaar is bij alle patiëntengroepen.

- 54 -

6.4

Conclusies

In deze paragraaf wordt de grootste gemene deler van het kwaliteitsbeleid van de medische beroepsgroep, de zorgverzekeraars, de inspectie en de NPCF in kaart gebracht, waarin het patiëntenperspectief impliciet of expliciet aanwezig is. Het patiënten- en consumentenperspectief wordt door alle partijen (impliciet of expliciet) betrokken bij: - het opstellen van de kwaliteitsindicatoren (bijv. Programma Zichtbare Zorg); - het ontwikkelen van klanttevredenheidsonderzoeken. Indien dit conform de CQI plaatsvindt, is patiënten- en consumentenparticipatie een vereiste. In de praktijk wordt door alle partijen nog weinig gebruik gemaakt van de CQI; - diverse veiligheidsprogramma’s; - certificatie van instellingen/ keurmerken en - het ontwikkelen van keuze-informatie. Artsen79

Zorgverzekeraars

Inspectie

NPCF

Standaarden en richtlijnen Indicatoren Certificatie Klachten Incidenten Veiligheidsprogramma’s Elektronisch patiëntendossier Voorlichtingsmaterialen Patiënttevredenheidsonderzoek (als onderdeel visitatie, accreditatie en IFMS)

Indicatoren Voorlichtingsmaterialen Patiënttevredenheidsonderzoek (CQI) Veiligheidsprogramma’s en zorgverbeterprogramma’s Patiëntenkeurmerken Keuze-informatie

Indicatoren Complicaties en incidenten Veiligheidsprogramma’s Patiënttevredenheidsonderzoek (CQI) Programma Zichtbare Zorg Project Zorgbrede Transparantie van Kwaliteit (keuze-informatie)

Patiënten- en consumentenper moet standaard betrokken wo het ontwikkelen en implemen het kwaliteitsbeleid.

Tabel 7: Overzicht grootste gemene deler van het patiëntenperspectief binnen het kwaliteitsbeleid van de wetenschappelijke verenigingen, de zorgverzekeraars, de IGZ en de NPCF.

Tijdens de interviews is naar voren gekomen dat bij sommige instrumenten waar het patiëntenperspectief nog geen onderdeel uitmaakt van het kwaliteitsbeleid, het wenselijk zou zijn dat er een vorm van patiëntenparticipatie is. Tabel 8 geeft een totaaloverzicht van de huidige en de wenselijke vormen van patiëntenparticipatie aan binnen het kwaliteitsbeleid van de beroepsgroep, op basis van de interviews en de schriftelijke enquête. De grijze vlakken geven aan dat partijen een vorm van patiënten- en cliëntenparticipatie wenselijk vinden voor een aantal kwaliteitsinstrumenten die door de beroepsgroep worden gebruikt. Er zijn daarbij enkele voorbeelden van gewenste vormen van patiënten- en consumentenparticipatie genoemd.

79

Lees: wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen.

- 55 -

Bij- en nascholing Standaarden en richtlijnen

Indicatoren

Artsen80

Zorgverzekeraars

Patiëntenperspectief onderdeel nascholing (alleen bij NVVA) vragenlijst focusgroep/referentenpanel spiegelgesprek patiënt in werkgroep focusgroep patiënt in werkgroep

Patiëntencasuïstiek gebruiken

Inspectie

NPCF

focusgroep patiënt in werkgroep

focusgroep

Patiëntencasuïstiek gebruiken Patiënteninbreng focusgroep patiënt (medisch adviseur) in werkgroep

focusgroep patiënt in werkgroep

focusgroep

Kwaliteitsvisitatie

Patiënttevredenheidsenquête


focusgroep

Certificatie en accreditatie



focusgroep

Patiënttevredenheidsenquête/ klantwaardering focusgroep Patiënttevredenheidsenquête/ klantwaardering

focusgroep

gesprek met patiënt gesprek/ (na) zorg patiënt

IFMS & mogelijk disfunctioneren Intercollegiale toetsing (ICT, FTO en visitatie)

Klachten

gesprek met patiënt

gesprek met patiënt

Complicaties en incidenten

gesprek/ (na) zorg patiënt

gesprek/ (na) zorg patiënt

Veiligheidsprogramma’s






Voorlichtingsmaterialen


Patiënttevredenheidsonde rzoek (CQI)


focusgroep patiënt (medisch adviseur) in werkgroep Patiënttevredenheidsenquête Spiegelgesprek Patiënt als deelnemer Patiënttevredenheidsenquête Spiegelgesprek Patiënt als deelnemer (Spiegel)gesprek

Patiënttevredenheidsenquête Spiegelgesprek Patiënt als deelnemer visitatie gesprek met patiënt gesprek/ (na) zorg patiënt

patiënt in werkgroep patiënt in werkgroep









Tabel 8: Overzicht geïmplementeerde en gewenste vormen van patiëntenparticipatie binnen het kwaliteitsbeleid van de medische beroepsgroep volgens de wetenschappelijkeen beroepsverenigingen, de zorgverzekeraars, de inspectie en de NPCF.

80

Lees: wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van artsen.

- 56 -

6.4.1

Kwaliteitskader voor borging van de kwaliteit van medische zorg.

Alle artsen in Nederland die een erkende vervolgopleiding hebben gevolgd (specialist of deelprofiel) zijn geregistreerd in een erkend register voor specialisten of deelprofielhouders. Om voor herregistratie in aanmerking te komen, moeten alle artsen voldoende in hun beroep werkzaam zijn en voldoende geaccrediteerde nascholing en intercollegiale toetsing volgen. Maar dit zijn slechtst de minimale kwaliteitseisen waar artsen aan moeten voldoen. Om de kwaliteit te borgen zijn meer kwaliteitsinstrumenten nodig. De kwaliteit van het functioneren van de individuele arts kan het beste worden geborgd oftewel gegarandeerd door een samenhangende set van kwaliteitsinstrumenten (die inhoudelijk afgeleid zijn van de CanMeds competenties), namelijk: 1. Richtlijnen en standaarden: het werken volgens landelijk erkende, actuele medisch inhoudelijke richtlijnen, richtlijnen voor patiëntveiligheid, eisen gesteld aan professioneel gedrag en professionele verantwoordelijkheid. 2. Indicatoren voor kwaliteit, veiligheid en praktijkvoering; openbaarheid over het zorgaanbod, de prestaties, de incidenten, complicaties, fouten en het voeren van een state of the art praktijkorganisatie (o.a. ICT e.d.) volgens daartoe ontwikkelde richtlijnen of afspraken. 3. Geaccrediteerde nascholing volgen om in aanmerking te komen voor de herregistratie. Het CanMeds model is het uitgangspunt voor de nascholing. 4. Werkervaring en training “on the job”: het beschikken over aanwijsbaar voldoende voor de functie relevante werkervaring en eventueel specifieke vaardigheden voor specifieke verrichtingen, zoals bijvoorbeeld bepaalde operaties. 5. (Een vorm van) intercollegiale toetsing 6. Kwaliteitsvisitatie en/of praktijkaccreditatie(met aandacht voor de complicatieregistraties, melding incidenten en klachten): regelmatig deelnemen aan algemeen erkende kwaliteitsvisitatie – zowel van de praktijk als van de individuele arts - door “peers” (of deelname aan de NHG praktijkaccreditering). 7. Individuele functioneringsgesprekken (IFMS): regelmatig deelnemen aan functioneringsgesprekken met “peers”. De uitkomsten van de toetsing moeten ook consequenties hebben in de zin van verbeterafspraken die opnieuw getoetst zullen worden. Hiervoor zijn aanpassingen aan de huidige regelingen nodig. Door het kwaliteitscyclus volledig te doorlopen, wordt continu gewerkt aan de verbetering en borging van kwaliteit. Uit de schriftelijke enquête en interviews blijkt dat nog niet alle wetenschappelijke verenigingen een door de beroepsgroep ontwikkeld toetsingskader hebben. Het gaat om artsen die veelal in loondienst werken en daar te maken hebben met visitaties en/of jaargesprekken binnen de instelling. Deze vormen van toetsing verschillen wezenlijk van de ‘toetsing van het functioneren van de arts‘ zoals de kwaliteitsvisitatie en IFMS. Critici pleiten voor aanpassing van de huidige regelingen voor herregistratie en een bredere toetsingsnorm. Hiervoor zijn aanpassingen aan de herregistratie-eisen nodig.

- 57 -

6.4.2

Concept normenkader voor het patiëntenperspectief in de medische zorg.

Hieronder volgen een aantal aanbevelingen voor normen voor het betrekken van het patiënten- en consumentenperspectief bij het kwaliteitsbeleid van artsen: 1. Bij het ontwikkelen van kwaliteitsinstrumenten moet te allen tijde worden stilgestaan bij de (mogelijke) rol en inbreng van patiënten en consumenten. Er zijn diverse methoden hiervoor ontwikkeld en worden in de praktijk reeds toegepast (zie paragraaf 4.1.1.). Er zijn goede gronden nodig om te besluiten om de patiënten en consumenten niet te betrekken bij de ontwikkeling van het kwaliteitsbeleid. 2. Het kwaliteitsbeleid van iedere wetenschappelijkeen beroepsvereniging dient te worden gescreend op het patiëntenperspectief. Waar nodig kan gebruik worden gemaakt van een aantal ontwikkelde (praktisch technische) instrumenten om het patiëntenperspectief in het kwaliteitsbeleid van de wetenschappelijke vereniging te implementeren (zie paragraaf 4.1). 3. Bij de kwaliteitsinstrumenten van de medische beroepsgroep zijn een aantal wenselijke instrumenten voor patiëntenparticipatie door diverse partijen genoemd. Hiervan is de minimale norm (zie tabel 8) afgeleid, welke aangeeft op welke onderdelen en op welke manier patiënten betrokken kunnen worden bij het kwaliteitsbeleid van de medische beroepsgroep. Men kan altijd besluiten om de patiënten en consumenten op een andere manier te betrekken. In tabel 9 zijn de minimale normen voor het patiënten- en consumentenperspectief binnen het kwaliteitsbeleid van de medische zorg grafisch weergegeven. Kwaliteitskader artsen 1. Richtlijnen en standaarden 2.Indicatoren voor kwaliteit, veiligheid en praktijkvoering

Minimale normen patiënten en consumentenperspectief Vragenlijst Focusgroep/referentenpanel Spiegelgesprek Patiënt (medisch adviseur) in werkgroep Focusgroep Patiënt (medisch adviseur) in werkgroep

3.Geaccrediteerde nascholing

Patiëntenperspectief in het kwaliteitsbeleid als onderdeel nascholing Casuïstiekbespreking

4.Werkervaring en training “on the job”: 5. Intercollegiale toetsing (ICT & FTO)

Patiënttevredenheidsenquête/ klantwaardering Spiegelgesprek

6.Kwaliteitsvisitatie en/of accreditatie van praktijken (met aandacht voor complicatieregistraties, melding incidenten en klachten): 7. IFMS & mogelijk disfunctioneren

Patiënttevredenheidsenquête Focusgroep Spiegelgesprek Patiënt als deelnemer visitatie en/of werkgroep

Patiënttevredenheidsenquête/ klantwaardering Focusgroep Spiegelgesprek

Tabel 9: overzicht patiënten- en consumentenperspectief als onderdeel van het kwaliteitskader van artsen

- 58 -

6.5

Aanbevelingen

Hieronder volgen een aantal nuttige aanbevelingen, die niet direct gerelateerd zijn aan een van de onderzoeksvragen: -

-

Nascholing is een goed instrument om het patiëntenperspectief in het kwaliteitsbeleid onder de aandacht van artsen te brengen. Bij bestaande richtlijnen gericht op het medisch technisch handelen is het zinvol om een algemene toepassing van het patiëntenperspectief als (losse) bijlage aan de richtlijn toe te voegen. Bij herziening van de richtlijn kan de bijlage geïntegreerd worden in de nieuwe richtlijn. Onder de patiëntenorganisaties bestaat een grote diversiteit in grootte, professionaliteit, financiële middelen, menskracht, ziektebeeld, betrokken behandelaars enz. Deze verschillen maken de patiëntenparticipatie niet altijd even gemakkelijk. Om de rol van patiëntenvertegenwoordigers te kunnen vervullen zullen vertegenwoordigers van patiëntenorganisaties moeten worden geschoold op het gebied van kwaliteit van zorg en de organisatie van zorg. Het meten van patiëntenervaringen vindt plaats binnen verschillende kwaliteitssystemen. Aanbevolen wordt om het meten van patiënt- en cliëntervaringen binnen verschillende kwaliteitssystemen goed op elkaar af te stemmen, om dubbel werk te voorkomen. Dezelfde patiëntenenquêtes (bij voorkeur CQI) kunnen gebruikt worden voor diverse vormen van toetsing en bevordering van kwaliteit.

- 59 -

Bijlage A:

Literatuurlijst

Geraadpleegde literatuur Beleidsdocument Veilig Melden. Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. Utrecht, 2007. Beter zichtbaar, zichtbaar beter. Meerjarenbeleid 2008-2012. Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijke Gehandicapten, 2007. Bos J. Schoneveld M. Hijden E. van der. Niekerk J. van. Zorginkoop onder de loep. Consumentenbond 2007. Breuker KM, Jaspers FCA en Hubben JH. De specialisten-APK rammelt. Medisch Contact 2008:63 nr. 45 (1866-1869). Brief d.d. 13 juni 2008 aan de Tweede Kamer. Ministerie van VWS. Den Haag 2008. Bruijne MC de, Zegers M, Hoonhout LHF, Wagner C. Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen: dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004. Amsterdam/Utrecht: EMGO/Nivel. 2007. Delnoij D & Hendriks M. De CQ-index: het meten van klantervaringen in de zorg. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 2008; 440:446-8. Een begrippenkader voor kwaliteit van zorg vanuit patiëntenperspectief. Nederlandse Vereniging voor verpleeghuisartsen, 2002. E. Sluijs, A. Keijser, C. Wagner. Kwaliteitssystemen in zorginstellingen: meer instellingen met certificaat. Kwaliteit in Beeld, vol. 17, 2007, nr. 4, p. 14-16. Fossen JA, Hagemeijer JW, Koning JS de, Logtestijn SI van, Lombarts MJMH. Kwaliteitsvisitatie nieuwe stijl. Handboek voor wetenschappelijke verenigingen. Orde van Medisch Specialisten en het kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2005. Handleiding voor werkgroepleden. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2007. Harteloh PPM en Casparie AF. Kwaliteit van zorg. Van een zorginhoudelijke benadering naar een bedrijfskundige aanpak. 2007. Jaarbericht 2007. Staatstoezicht op de Volksgezondheid. Inspectie voor de gezondheidszorg. Den Haag, 2007. Kahn Ph.S.. De vrijblijvendheid voorbij. De Wetenschappelijke vereniging als kwaliteitskeurmeester. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 01-2009. p17-23. KNMG Gedragsregels voor artsen. KNMG. Utrecht, 2002.

- 60 -

Kwaliteit in de praktijk. Nieuwsblad NHG Praktijk Accreditering NPA, jaargang 3 nummer 3 december 2008. Kwaliteit op Koers. NHG, 2006. Kwaliteitsbeleid Medisch Specialisten 2007. De Orde van Medisch Specialisten. Utrecht, 2007. Kwaliteitssysteem Huisartsgeneeskunde. Nederlands Huisartsen Genootschap. Utrecht, 1996. Meerjarenbeleidsplan 2008-2011. Staatstoezicht op de Volksgezondheid Inspectie voor de gezondheidszorg. Den Haag, 2007. Meulemans EWM. De disfunctionerende hulpverlener. Een juridische analyse. Nysingh advocatennotarissen. Molendijk A, Legemaate J, Leistikow IP. Veilig melden moet in de wet. Medisch Contact 2008: 228230. NIAZ Nieuws. Nr. 2. 2008. Nota Kwaliteitsbeleid NVVA 2003-2007. NVVA 2002. NZA monitor 2008 en uitbreiding B segment. Ministerie van VWS. Den Haag. Kamerstuk 18 juli 2008. Patiënt en internet. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Zoetermeer 2000. Rapport van de Commissie IFMS. De Orde van Medisch Specialisten, 2008. Regeling specialismen en profielen geneeskunst. Staatscourant 16 september 2008, nr. 179. Toelichting op het Programma van Eisen voor een goed beheerd zorgsysteem (GBZ). Nationaal ICT Instituut in de Zorg (NICTIZ), 2007. Trommelen J, Visser E de. Keurmerk zorg zegt weinig over kwaliteit. De Volkskrant 25 januari 2009. Van den Beemt PMLA, Egberts TCG. Hospitals admissions related to medication. Utrecht: Utrecht institute for Pharmaceutical Sciences, Division of Pharmacoepidemiology & Pharmacotherapy, 2006. Van der Bles & Lucas. Artsen laken advies club tegen abortus. Trouw, 13 november 2007. Van patiënt tot klant. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Zoetermeer, 2003. Veenendaal van H, Franx GC, Grol MH, Vuuren van J, Versluijs MM, Dekhuijzen PNR. Patiëntenparticipatie in richtlijnontwikkeling. In: Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ et al. Evidence based richtlijnontwikkeling. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2004: p. 48-62. Wijngaarden van B, Kok I, Sixma H. De bruikbaarheid van een CQ-index voor de ggz, verslavingszorg en gehandicaptenzorg: eerste bevindingen. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen: 2008, 86(8), 463-470. - 61 -

Wigersma L, Wesseling M, Babovic M. Medisch kwaliteitsbeleid moet samenhangender en transparanter. Medisch Contact 2009: 378-381. Zorgstandaarden zoor zeldzame aandoeningen. Een handreiking voor actieve betrokkenheid van patiëntenorganisaties. Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties, 2008. Geraadpleegde websites: www.cbo.nl www.cckl.nl www.centrumklantervaringzorg.nl www.hkz.nl www.igz.nl www.ink.nl www.iso.org www.knmg.nl www.medicijngebruik.nl www.minvws.nl www.nhg.org www.niaz.nl www.nictiz.nl www.nivel.nl www.nvab-online.nl www.nvavg.nl www.orde.artsennet.nl www.orde.nl www.praktijkaccreditering.nl www.vaatpatient.nl www.verpleeghuisartsen.nl

- 62 -

Bijlage B:

Overzicht erkende specialismen

Cluster Cluster 1

Specialisme 1. Arts voor verstandelijk gehandicapten 2. Huisartsgeneeskunde 3. Verpleeghuisgeneeskunde

Cluster 2 1. Anesthesiologie 2. Cardiologie 3. Dermatologie en venerologie 4. Heelkunde 5. Interne geneeskunde 6. Keel-neus-oorheelkunde 7. Kindergeneeskunde 8. Klinische genetica 9. Klinische geriatrie 10. Longziekten en tuberculose 11. Maag-darm-leverziekten 12. Medische microbiologie 13. Neurochirurgie 14. Neurologie 15. Nucleaire geneeskunde 16. Obstetrie en gynaecologie 17. Oogheelkunde 18. Orthopedie 19. Pathologie 20. Plastische Chirurgie 21. Psychiatrie 22. Radiologie 23. Radiotherapie 24. Reumatologie 25. Revalidatiegeneeskunde 26. Thoraxchirurgie 27. Urologie Cluster 3

1. Arbeid en gezondheid: bedrijfsgeneeskunde 2. Arbeid en gezondheid: verzekeringsgeneeskunde 3. Maatschappij en gezondheid

- 63 -

Bijlage C:

Schriftelijke enquêtevragen

Inventarisatie bij de wetenschappelijkeen beroepsverenigingen van specialisten Welke van onderstaande kwaliteitsinstrumenten maken onderdeel uit van het kwaliteitsbeleid van uw vereniging en worden door artsen van uw specialisme in de praktijk gebruikt? (S.v.p. aankruisen in de eerste kolom van de tabel) Welke kwaliteitsinstrumenten dragen volgens u op dit moment in de praktijk het meeste bij aan de kwaliteit van de medische zorg? (Wilt u aan alle kwaliteitsinstrumenten in de tweede kolom van de tabel een cijfer toekennen?) Welke kwaliteitsinstrumenten zouden in de toekomst (binnen 5 jaar) minimaal onderdeel uit moeten maken van het kwaliteitsbeleid van alle erkende specialismen/alle verenigingen? (S.v.p. aankruisen in de derde kolom van de tabel) Tabel voor het beantwoorden van de vragen I, II en III Kwaliteitsinstrumenten

I. Welke instrumenten worden door uw specialisme in de praktijk gebruikt? (aankruisen indien van toepassing)

II. Instrumenten s.v.p. rangschikken in volgorde van belangrijkheid voor kwaliteit van medische zorg (1= meest belangrijk; 20 = minst belangrijk)

III. Toekomstig kwaliteitskader voor de medische beroepsgroep (aankruisen indien van toepassing)

Bij- en nascholing CanMeds-competenties onderdeel van de bij- en nascholing Standpunten/standaarden/richtlijnen/opties/protocollen Prestatie-indicatoren (IGZ)/kwaliteitsindicatoren Benchmarks Kwaliteitsvisitatie Certificatie/accreditatie van praktijken Individueel functioneren beroepsbeoefenaar (b.v. IFMS) (Intercollegiale) toetsing/intervisie Farmacotherapeutisch Overleg/intervisiegroepen Klacht- en tuchtrecht Reglement disfunctioneren Complicatieregistraties Melding incidenten Patiëntveiligheid/veilig melden/ Veiligheidsprogramma’s Elektronisch patiëntendossier (b.v. EMD, EVS) - 64 -

Patiëntenvoorlichtingsmaterialen Patiënttevredenheidsonderzoek (b.v. CQ-index) Ontwikkeling modelregelingen/overeenkomsten/formulieren (hulpverlener-patiënt) Anders, namelijk:… In welke fase van de ontwikkeling van kwaliteitsinstrumenten worden patiënten/consumenten (organisaties) betrokken? (Wilt u per kwaliteitsinstrument een cijfer toekennen in de eerste kolom van de tabel)? Worden patiënten/consumenten (-organisaties) betrokken bij de actualisatie van deze kwaliteitsinstrumenten? (Wilt u per kwaliteitsinstrument een cijfer toekennen in de tweede kolom van de tabel)? Tabel voor het beantwoorden van de vragen IV en V Kwaliteitsinstrumenten/kwaliteitsbeleid

IV. In welke fase van de ontwikkeling van dit instrument worden patiënten (organisaties) betrokken? 1 = patiënten worden niet betrokken 2 = vanaf begin 3 = deelname aan werkgroep 4 = bij afronding 5 = nog anders

VI. Worden patiënten (organisaties) betrokken bij actualisatie van dit instrument? 1 = ja 2 = nee

Bij- en nascholingsbeleid CanMeds-competenties onderdeel van de bij- en nascholing Standpunten/standaarden/richtlijnen/opties/protocollen Prestatie-indicatoren (IGZ)/kwaliteitsindicatoren Benchmarks Kwaliteitsvisitatie Certificatie/accreditatie van praktijken Individueel functioneren beroepsbeoefenaar (b.v. IFMS) (Intercollegiale) toetsing/intervisie Farmacotherapeutisch Overleg/intervisiegroepen Klacht- en tuchtrecht Reglement disfunctioneren Complicatieregistraties Melding incidenten Patiëntveiligheid/veilig melden/ Veiligheidsprogramma’s Elektronisch patiëntendossier (b.v. EMD, EVS) Patiëntenvoorlichtingsmaterialen Patiënttevredenheidsonderzoek (b.v. CQ-index) - 65 -

Ontwikkeling modelregelingen/overeenkomsten/formulieren (hulpverlener-patiënt) Anders, namelijk:… Welke rol vindt u dat de patiënten/consumenten (-organisaties) moeten hebben bij de ontwikkeling van de kwaliteitsinstrumenten (S.v.p. aankruisen in een kolom van de tabel)? Tabel voor het beantwoorden van vraag VI Kwaliteitsinstrument

Adviesrol Lid en besluitvormende rol

Geen rol, want niet zinvol

Bij- en nascholingsbeleid CanMeds-competenties onderdeel van de bij- en nascholing Standpunten/standaarden/richtlijnen/opties/protocollen Prestatie-indicatoren (IGZ)/kwaliteitsindicatoren Benchmarks Kwaliteitsvisitatie Certificatie/accreditatie van praktijken Individueel functioneren beroepsbeoefenaar (b.v. IFMS) (Intercollegiale) toetsing/intervisie Farmacotherapeutisch Overleg/intervisiegroepen Klacht- en tuchtrecht Reglement disfunctioneren Complicatieregistraties Melding incidenten Patiëntveiligheid/veilig melden/ Veiligheidsprogramma’s Elektronisch patiëntendossier (b.v. EMD, EVS) Patiëntenvoorlichtingsmaterialen Patiënttevredenheidsonderzoek (b.v. CQ-index) Ontwikkeling modelregelingen/overeenkomsten/formulieren (hulpverlener-patiënt) Anders, namelijk:… Kunt u per kwaliteitsinstrument aangeven op welk niveau de beroepsgroep het beste met patiënten/consumentenvertegenwoordigers kan samenwerken: landelijk niveau (NPCF/CG Raad/Zorgbelang Nederland, patiëntenverenigingen)? regionaal niveau (Cliëntenbelang)? lokaal niveau (cliëntenraad zorginstelling, individuele patiënt)? (S.v.p. per kwaliteitsinstrument aankruisen in de tabel)?

- 66 -

Tabel voor het beantwoorden van de vraag VII Let op: per instrument kunnen meerdere kruisjes worden gezet Kwaliteitsinstrument Bij- en nascholingsbeleid CanMeds-competenties onderdeel van de bij- en nascholing Standpunten/standaarden/richtlijnen/opties/protocollen Prestatie-indicatoren (IGZ)/kwaliteitsindicatoren Benchmarks Kwaliteitsvisitatie Certificatie/accreditatie van praktijken Individueel functioneren beroepsbeoefenaar (b.v. IFMS) (Intercollegiale) toetsing/intervisie Farmacotherapeutisch Overleg/intervisiegroepen Klacht- en tuchtrecht Reglement disfunctioneren Complicatieregistraties Melding incidenten Patiëntveiligheid/veilig melden/ Veiligheidsprogramma’s Elektronisch patiëntendossier (b.v. EMD, EVS) Patiëntenvoorlichtingsmaterialen Patiënttevredenheidsonderzoek (b.v. CQ-index) Ontwikkeling modelregelingen/overeenkomsten/formulieren (hulpverlener-patiënt) Anders, namelijk:…

Landelijk Regionaal Lokaal

- 67 -

Inventarisatie bij de zorgconsumenten en patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars en Inspectie voor de Gezondheidszorg Doel van het interview is om tot inzicht te komen welke kwaliteitsaspecten zorgconsumenten en patiënten, zorgverzekeraars en de inspectie belangrijk vinden in het kader van de kwaliteitsbevordering en –borging van de medische zorg. Wat voor soort instrumenten heeft uw organisatie ontwikkeld op het gebied van de kwaliteit van zorg ten aanzien van de medische beroepsgroep? Welke kwaliteitsinstrumenten vindt u dat er minimaal in het kwaliteitsbeleid van artsen moeten worden opgenomen (zie lijst kwaliteitsinstrumenten bij vraag 3)? A.

Wat is uw visie over de mate van betrokkenheid van zorgconsumenten en patiënten op dit moment bij de ontwikkeling van onderstaande kwaliteitsinstrumenten van de beroepsgroep: Bij- en nascholing Standpunten/standaarden/richtlijnen/opties/protocollen Patiëntenvoorlichtingsmaterialen Patiëntveiligheid Klachtenbehandeling Complicatieregistraties Melding incidenten Prestatie-indicatoren/kwaliteitsindicatoren & benchmarks Patiënttevredenheidsonderzoek (b.v. CQ-index) Ontwikkeling modelregelingen/overeenkomsten/formulieren (hulpverlener-patiënt) Anders, namelijk:…

B.

In welke fase van ontwikkeling van kwaliteitsinstrumenten wordt de visie van zorgconsumenten en patiënten betrokken?

C.

In welke fase van beleidsontwikkeling van verschillende kwaliteitsinstrumenten is het wenselijk om het patiëntenperspectief te betrekken?

D.

Hoe kan in de toekomst het patiëntenperspectief (meer) betrokken worden bij de ontwikkeling van het kwaliteitsbeleid? Welke rol vindt u dat de zorgconsumenten en patiënten moeten hebben bij de ontwikkeling van de kwaliteitsinstrumenten (zie lijst kwaliteitsinstrumenten bij vraag 1)? Adviesrol bij… Lid en besluitvormende rol bij… Geen rol, want niet zinvol In hoeverre kunnen zorgconsumenten en patiënten (mede) bepalen welke kwaliteitsinstrumenten (dienen te) worden ontwikkeld?

A.

B.

Op welk niveau kan de medische beroepsgroep het beste met patiënten/consumentenvertegenwoordigers samenwerken? Landelijk niveau (NPCF/CG Raad/Zorgbelang Nederland, patiëntenverenigingen) Regionaal niveau (Cliëntenbelang) Locaal niveau (cliëntenraad zorginstelling, individuele patiënt - 68 -

Bijlage D:

Overzicht geïnterviewden

De volgende organisaties/personen hebben hun medewerking aan een of meer (dubbel) interviews verleend. Organisaties van patiënten- en consumenten: - Nederlands Patiënten Consumenten Platform (NPCF) (teammanager kwaliteit) - Het Ondersteuningsburo voor patiëntenorganisaties (HOB) (directeur) Zorgverzekeraars: - Agis (executive manager kwaliteit en innovatie, directeur strategie) - Menzis (manager zorginkoop) - CZ (manager zorginnovatie) - VGZ/IZA (directeur zorg) Inspectie voor de gezondheidszorg - Hoofdinspecteur Curatieve Zorg Wetenschappelijke verenigingen en beroepsverenigingen van specialisten: De volgende wetenschappelijke verenigingen en beroepsverenigingen van specialisten zijn geïnterviewd. De te interviewen personen zijn in overleg met de wetenschappelijke verenigingen en beroepsverenigingen vastgesteld. - NHG, Nederlands Huisartsen Genootschap (beleidsmedewerker kwaliteit) - NVVA, beroepsvereniging van verpleeghuisartsen en sociaal geriaters (beleidsmedewerker kwaliteit) - VRA, beroepsverenging Revalidatie en Fysische Geneeskunde (voorzitter werkgroep kwaliteit) - NVvP, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (beleidsmedewerker kwaliteit) - NIV, Nederlansche Vereeniging voor interne geneeskunde (beleidsmedewerker kwaliteit) - NVVP, Nederlandse Vereniging voor Pathologie (voorzitter werkgroep kwaliteit) - NVVR, Nederlandse vereniging voor Radiologie NVA (voorzitter werkgroep kwaliteit) - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (directeur bureau NVvA) - NVVH, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (voorzitter werkgroep kwaliteit) - NVOG, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (voorzitter werkgroep kwaliteit) - NVAB, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (beleidsmedewerker kwaliteit) - KAMG, Koepel van Artsen Maatschappij en Gezondheid (beleidsmedewerker) De volgende wetenschappelijke verenigingen en beroepsverenigingen van specialisten hebben een schriftelijke enquête ontvangen. - NVAG - Nederlandse Vereniging voor Allergologie - Nederlandse Vereniging voor Cardiologie - Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie - Nederlansche Vereeniging voor Interne geneeskunde - Nederlandse Vereniging voor Heelkunde - Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde - Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie - 69 -

-

Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose Nederlands Genootschap van Maag-, Darm- en Leverartsen Nederlandse Vereniging voor Neurologie Nederlandse Vereniging voor Reumatologie Vereniging Klinische Genetica Nederland Vereniging Artsen Laboratoriumdiagnostiek Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en heelkunde van het hoofdhalsgebied Nederlands Oogheelkundig Gezelschap Nederlandse Orthopaedische Vereniging Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie Nederlandse Vereniging voor Urologie Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirugie Nederlandse Vereniging van Neurochirurgen AJN, artsen voor de jeugdgezondheidszorg

- 70 -

Bijlage E:

Respons schriftelijke enquête en interviews

Cluster

Specialisme

Cluster 1

Cluster 2 Beschouwende specialismen

Cluster 2 Ondersteunende specialismen

1. 2. 3.

Huisartsgeneeskunde Verpleeghuisgeneeskunde Arts voor verstandelijk gehandicapten

1. 2.

Cardiologie Dermatologie en venerologie 3. Interne geneeskunde 4. Kindergeneeskunde 5. Klinische geriatrie 6. Longziekten en tuberculose 7. Maag-darm-leverziekten 8. Neurologie 9. Psychiatrie 10. Reumatologie 11. Revalidatiegeneeskunde 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Anesthesiologie Klinische genetica Medische microbiologie Nucleaire geneeskunde Pathologie Radiologie Radiotherapie

Aantal geregistreerde specialisten81

Interview/ enquête

1. 2. 3.

10.706 1.395 162

1. NHG interview 2. NVVA interview 3. -

1. 2.

851 456

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

1.958 1.379 157 501 313 806 2.851 232 436

– – – – NVVP interview – NVVR interview

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

1.536 100 236 141 391 1.021 237

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

NVVA interview NVMM enquête – NVVP interview NVVR interview –

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

NVH enquête – – NVOG interview – – NVPC enquête NVT enquête NVU enquête

NVVC enquête –

Cluster 2 Snijdende specialismen

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Heelkunde Keel-neus-oorheelkunde Neurochirurgie Obstetrie en gynaecologie Oogheelkunde Orthopedie Plastische Chirurgie Thoraxchirurgie Urologie

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

1.243 496 130 1.001 683 597 260 136 365

Cluster 3

1.

Arbeid en gezondheid: bedrijfsgeneeskunde Arbeid en gezondheid: verzekeringsgeneeskunde Maatschappij en gezondheid -Beleid & Advies -Jeugdgezondheidszorg

1.

2130

1. NVAB interview

2.

1082

2. –

3.

998

3. KAMG interview NVAG enquête AJN enquête

2. 3.

(38) (339)

81

Bron: Jaarverslagen 2007 van de registratiecommissies. Te raadplegen via www.knmg.nl

- 71 -

Bijlage F:

Uitkomsten vraag 6 en 7

Rol van patienten Nascholing Canmeds in nascholing Richtlijnen en protocollen Kwaliteitsindicatoren Benchmarks Kwaliteitsvisitatie Praktijkaccreditering/ certificering IFMS/ functioneringsgesprekken

Adviesrol

Intercollegiale toetsing/ intervisie

Besluitvormend

FTO Klacht en tuchtrecht

Geen rol

Reglement disfunctioneren Complicatieregistraties Melding incidenten Veiligheidsprogramma's Electronisch patientdossier Voorlichtingsmaterialen Klanttevredenheidsonderzoek Modelregelingen

0%

20%

40%

60%

Figuur 1:Uitkomsten interviews en schriftelijke enquête cluster 2 (N=12 wetenschappelijkeen beroepsverenigingen)

80%

100%

Niveau patientenbetrokkenheid Nascholing Canmeds in nascholing Richtlijnen en protocollen Kwaliteitsindicatoren Benchmarks Kwaliteitsvisitatie Praktijkaccreditering/ certificering IFMS/ functioneringsgesprekken

Landelijk

Intercollegiale toetsing/ intervisie

Regionaal

FTO Klacht en tuchtrecht

Locaal

Reglement disfunctioneren Complicatieregistraties Melding incidenten Veiligheidsprogramma's Electronisch patientdossier Voorlichtingsmaterialen Klanttevredenheidsonderzoek Modelregelingen

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Figuur 2: Uitkomsten interviews en schriftelijke enquête cluster 2 (N=12 wetenschappelijkeen beroepsverenigingen)

- 73 -

Uitkomsten enquete niveau betrokkenheid van patienten en consumenten Nascholing Landelijk niveau

Canmeds in nascholing

Regionaal niveau

Richtlijnen en protocollen

Locaal/ instellingsniveau

Kw aliteitsindicatoren Benchmarks Kw aliteitsvisitatie Praktijkaccreditering/ certif icering IFMS/ f unctioneringsgesprekken Intercollegiale toetsing/ intervisie FTO Klacht en tuchtrecht Reglement disf unctioneren Complicatieregistraties Melding incidenten Veiligheidsprogramma's Electronisch patientdossier Voorlichtingsmaterialen Klanttevredenheidsonderzoek Modelregelingen

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Figuur 3: Uitkomsten interviews en schriftelijke enquête alle clusters

- 74 -

Bijlage G:

Begripsbepaling

Complicaties: ongewenste uitkomsten van zorg die voor de patiënt én voor de zorgverlener belastend zijn. Preventie van complicaties betekent gezondheidswinst voor burgers (patiëntveiligheid), kwaliteitswinst voor professionals (professionalisering) en doelmatigheidswinst voor ziekenhuizen (efficiency). Competenties: Competenties zijn clusters van vaardigheden, kennis, attituden, eigenschappen en inzichten. Ze zijn contextgebonden, verbonden met activiteiten of taken, veranderlijk in de tijd en leerbaar. De volgende competenties worden onderscheiden: medisch handelen, communicatie, samenwerking, kennis en wetenschap, maatschappelijk handelen, organisatie, professionaliteit. Indicatoren: Indicatoren zijn meetbare elementen die een aanwijzing geven over de kwaliteit van een bepaald aspect van de zorgverlening. INK: Het Instituut Nederlandse Kwaliteit ISO: International Organization for Standardization HKZ: Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de zorgsector Keuzehulp: keuzehulpen of decision aids zijn een bijzondere vorm van patiënteninformatie, omdat zij ontwikkeld worden om mensen te helpen kiezen tussen twee of meerdere gelijkwaardige onderzoek- of behandelmogelijkheden. Keuzehulpen zijn vooral zinvol in situaties waarbij er verschillende opties voor onderzoek of behandeling zijn die vergelijkbare uitkomsten hebben, maar door patiënten verschillend kunnen worden gewaardeerd. Deze kunnen worden aangeboden in de vorm van webpagina’s, boekjes, cd’s, computerprogramma’s of video’s. NEN: Nationale normalisatie-instituut NIAZ: Nederlands instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen Opties: suggesties op medisch-inhoudelijk of medisch-organisatorisch gebied, die (nog) niet de status hebben van (concept-)richtlijn. Een optie is richtinggevend, maar een specialist is vrij er van af te wijken. Protocollen: geven aan hoe lokaal uitvoering wordt gegeven aan standaarden, richtlijnen en opties en worden in het algemeen plaatselijk geformuleerd, rekening houdend met de eigenaardigheden van eigen praktijk. Procesindicatoren: deze geven een indicatie over het verloop van processen in een organisatie. Bijvoorbeeld de doorlooptijd van een aanvraag van een cliënt voor thuiszorg tot het moment dat de zorg wordt ingezet. Patiëntenfolder/patiëntenversie richtlijn/aandachtspuntenlijst: in een patiëntenfolder wordt kort uitleg gegeven over (een deelonderwerp van) de richtlijn (bijvoorbeeld diagnostiek of leefstijladviezen). De patiëntenfolder kan ook uitleg en adviezen bevatten die tijdens een consult worden gegeven. De

patiënt kan alles thuis rustig nalezen, waardoor de informatie beter zal beklijven. De NPCF werkt samen met the Health Agency aan een methode waarbij relevante informatie op maat wordt aangeboden aan patiënten, dat wil zeggen dat het aanbod aan informatie afhankelijk is van persoonlijke kenmerken van de patiënt. Richtlijnen: documenten bestaande uit een set van aanbevelingen, adviezen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de besluitvorming van professionals in de zorg en patiënten/cliënten, berustend op resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming (evidence based), gericht op het expliciteren van doeltreffend en doelmatig handelen. Voor standpunten en richtlijnen geldt dat de daarin verwoorde aanbevelingen in de meeste gevallen moeten worden gevolgd. Afhankelijk van de patiënt en de omstandigheden kan en moet van deze aanbevelingen worden afgeweken, opdat aan specifieke situaties tegemoet kan worden gekomen Standpunten: geven de mening van de wetenschappelijke verenigingen en beroepsverenigingen weer over onderwerpen, waarover geen of onvoldoende wetenschappelijke consensus bestaat. Minimale normen waaraan een specialist in de praktijk moet voldoen, kunnen ook in een standpunt worden verwoord. Stichting CCKL: Coördinatie Commissie ter bevordering van de Kwaliteitsbeheersing op het gebied van Laboratoriumonderzoek in de Gezondheidszorg. Structuurindicatoren: deze geven informatie over de organisatorische voorwaarden waarbinnen een instelling verantwoordt kan leveren. Bijvoorbeeld het percentage medewerkers dat heeft deelgenomen aan bijeenkomsten op het gebied van deskundigheidsbevordering of het ziekteverzuim onder medewerkers. Uitkomstindicatoren: deze geven een indicatie over de uitkomst van de zorg. Bijvoorbeeld de mate van tevredenheid van cliënten over de bejegening door medewerkers of het percentage cliënten met complicaties na een bepaalde operatie.

- 76 -

- 77 -

Drs. M. Babović Dr. L. Wigersma Maart Kwaliteit van de medische zorg en het patiëntenperspectief

Recommend Documents