Drogy, závislost a její lécba MUDr. Tomáš Páleníček Psychiatrické centrum Praha, PGS student 3.LFUK
Pojmy • Užívání návykových látek • Škodlivé užívání návykových látek • Tolerance • Syndrom závislosti • Abstinenční syndrom • Toxická psychóza • Akutní intoxikace • Craving (bažení)
Historický kontext • Již v dávné historii byly drogy užívány – opiáty, kanabinoidy, halucinogenní látky, alkohol • Používány byly k léčbě, jako suroviny, ale i v kontextu náboženských rituálů • Některé přírodní národy tomu činí dodnes • Řada dnešních drog byla do nedávna užívána v medicíně
Soucasnost • Ve většině případů se jedná o kontrolované substance • Vzniklo mnoho nových (syntetických) drog • Výrazně stoupla čistota látek • Došlo k vymizení původního kontextu užívání • Jsou účinnější způsoby aplikace • Vznikají i jiné závislosti, zejména patologické hráčství
Definice drogy • Mění vnímání reality, tedy má psychotropní potenciál a současně má schopnost vyvolávat návyk. • Jakákoli substance Any substance, that if gets into the organism, affects one or more of its function (pharmacological def.) • Drogová závislost (závislust na substanci) je psychický nebo fyzický stav servility vůči droze
Obecná rizika užívání návykových látek • Toxické účinky • Způsob aplikace (i.v., p.o., nasální, rektální…) • Vznik závislosti se všemi jejími důsledky (sociálními, psychickými, osobnostními, zdravotními)
Opiáty Morfin, heroin, kodein, buprenorfin, methadon • • • • • • •
Působí skrze opioidní receptory (µ, κ, σ) Analgetické účinky, euforie, sedace Vagotonické účinky (např. zácpa, mioza) Útlum dechového centra Většina je silně návyková Užívány i.v. šňupáním, kouřením, p.o. Antidotum je naloxon a naltrexon
Ostatní tlumivé látky • Benzodiazepiny – často i kombinovaná závislost, antagonista flumazenil • Barbituráty • Toluen • Alkohol • Všechny mají vysoký adiktivní potenciál • často jsou kombinovány s jinými drogami • abstinenční syndrom může ohrozit na životě
Kokain, crack • inhibitor reuptaku DA, 5-HT a NA • euphorie, hovornost, pocity „high“: jsem nejlepší, všechno zvládnu • celková stimulace • Zvyšují srdeční frekvenci, krevní tlak, lokální anestetické účinky • Užívány jsou kouřením, šňupáním, i.v., na genitálie, rektálně • Riziky jsou především kardiovaskulární obtíže (IM, CMP), často bývá postižení nosní přepážky
Amfetaminy • Amphetamine, methamphetamine (speed, pervitin ice, meth) • Vyplavují DA, NA a 5-HT • Výrazné stimulační účinky, delší než kokain, anorexie, insomnie, hovornost, stereotypní chování (záseky) • Zvyšují srdeční frekvenci, krevní tlak, dělají mydriázu • Užívány šňupáním, i.v. perorálně, kouřením • Rizika zejména kardiovaskulární (IM, CMP), toxické hepatitidy, toxická psychóza, neurotoxicita
Halucinogeny • • • • • •
přírodní – (cannabis), psylocin, mezcalin, ayahuasca, ibogain, muscarin Syntetické – LSD, DOB, DOM (STP), TMA, DMT, Ketamin (Special K), PCP (Angel dust) Halucinace, bad trips, flashbacky, toxické psychózy Účinkují skrze 5-HT systém - 5HT2a receptory Cannabis – CB1 & CB2 receptor Ketamin, PCP – NMDA antagonistés
Cannabis (marihana, hašiš) many states of being, often upside-down – stimulation, sedation, anxiosity, anxiolytic effect, laugh, halucinations, euforia, taste to eat anxiety disorders, memory deficits, insulted spermatogenesis a lot of terapeutical indications (CB – recptor agonists, antagonists, natural medicine)
Extáze • Extáze = MDMA (MDA, MDEA) • Extáze = tableta (kapsle) • entaktogen • vyplavuje 5-HT, NA a méně DA • euforie, pocity empatie, lásky, štěstí, hypertermie • Nežádoucí účinky – deprese, anxieta, neurotoxicita, serotoninový syndrom (interakce s IMAO) • v tabletách mohou být jiné účinné látky
Jiné drogy • • • • • • • •
Syntetické fenylethylaminy (PMA, PMMA, 4-MTA, 2CB, 2C-T-7, MBDB, MDHOET) Syntetické tryptaminy (5-MeO-DIPT, 4-AcO-DET, 5MeO-DMT, AMT, 5-MeO-AMT) Syntetické piperaziny (TFMPP, BZP, mCPP, MeOPP) Tekutá extáze (GHB, GABA, furanolakton) Poppers (nitráty) N2O (rajský plyn) Delirogeny (Rulík, durman; atropin, skopolamin, hyosciamin) Mochomůrka červená
Drogová závislost Komplexní onemocnění CNS charakterizované kompulsivním, nekontrolovatelném bažení po droze, vyhledáváním drogy a snahou získat drogu za jakoukoli cenu, přestože užívání drogy má řadu očividných závažných zdraví a život ohrožujících následků (Vetulany 2001)
Mechanismus vzniku závislosti • • • •
První zkušenost s drogou Rekreační užívání Škodlivé užívání Vznik závislosti
•
Založen na systému odměny: Na základě bažení po droze dojde k jejímu vyhledání a užití, což přináší odměnu ve formě účinků. Tato odměna dále posílí další vyhledávání odměňujícího stimulu (drogy).
•
Neurobiologickám substrátem je – DA systém (NAc)
Funkcní systémy mozku Arousal s. Reward s. (systém odměny) Cognition (kognice) Jsou důležité pro správné fungování organismu v jeho prostředí Všechny hrají roli v adiktivním chování (Vetulany 2001)
Arousal systém Základní funkcí je regulace probouzení a spánku Tři podsystémy – obecný, cílený a periferní Obecný arousal – základem je regulace excitability CNS, bazí je ascendetní retikulární formace Cílený arousal
– motivace, emoce; hypotalamus, limbický systém
vč PFC a amygdaly (Papezův okruh) - Kortikální reakce s emoční kvalitou (úzkost, zlost, potěšení, averze). Mechanismy řídící výběr konkrétních cílů - U závislostí je nejvíce zasažen cílený arousal Periferní arousal – umožňuje komunikaci s periferií prostřednictvím autonomních nervů
Systém odmeny „schvaluje co je dobré a trestá co je špatné“ Zasahuje do všech základních vzorců chování – příjem potravy, rozmnožování, agrese Olds a Milner chtěli stimulovat retikulární substanci, stimulovali ovšem oblast hypothalamu (self-stimulační experimenty) Centra uspokojení (mnoho a různě) jsou propojena s DA a NA projekcemi mediálních drah a s PFC Centra averze jsou lokalizována periventrikulárně, modulovány GABA a serotonin
Kognice Často obětí závislosti Postižení kognice bývá přítomno v podstatě u všech závislostí Chronické užívání drog postihuje systém paměti a učení Paměť a učení nastavuje očekávání specifických účinků drogy (role pro craving) Parafrenalia, preference společnosti, místa …
Reinforcement, neuroadaptace Dva základní faktory přispívající k adiktivnímu chování Reinforcement - Teoretický konstrukt, kdy
Neuroadaptace – procesy nastávající po
nepodmíněný (drogy, abst. sy) nebo podmíněný stimulus (paraphrenalia) zvyšuje pravděpodobnost odpovědi
opakované expozici látce, které zesilují (senzitizace) nebo zeslabují (counteradaptation) původní účinky látky
- pozitivní: odměna (např. euforie) přímo zvyšuje pravděpodobnost odpovědi (pokračování v užívání) - negativní: podnětem je ulehčení od bolestivých nebo nepříjemných stavů (např. fyzické a motivační symptomy abstinenčního sy) Studium pomocí behaviorálních metod: self-administrace, intracraniální self-stimulace, place conditioning Studium akutního účinku látek vs studium v období abstinence
- senzitizace: zvýšená odpověď na účinky drogy po jejím opakovaném podávání; podporuje další přijímání drogy – podporuje craving - tolerance: redukce účinků drogy po jejím opakovaném podávání Mechanismy tolerance oponují účinky drogy; přetrvání těchto opačných účinků, když v organismu není droga vede k abstinenčním příznakům – opět mechanismus vedoucí k opětovnému užití drogy Roberts 1997
Lécba závislosti • Závislost na drogách zboří většinu „normálních“ vzorců chování • Vychází z biopsychosociálního modelu závislosti • Léčba orientovaná na biologické obtíže (abstinenční syndrom, hepatitidy) • Léčba psychických obtíží (vlastní závislosti, úzkosti, deprese) • Sociální rozměr (integrace do společnosti, běžné denní činnosti, práce)
Sytém péce • Nízkoprahová centra • Ambulantní léčba • Detoxifikační léčba • Krátkodobá a střednědobá léčba a dlouhodobá léčba (komunity) • Substituční léčba • Harm reduction • Poradenství (internetové, ambulantní) • Rodinná terapie • Doléčování
Lécba závislosti • Prvním důležitým momentem je pro léčbu je motivace • Posilování motivace – motivační práce s pacienty (klienty) • Klient musí být sám motivován přestat, bez toho nikdy ani léčbu dobrovolně nezačne • V momentě kdy je dostatečně motivovaný, přichází vlastní smysl léčby • Málokdo závislý přestane brát drogy sám, většinou musí projít systémem léčby
První kontakt • Z různých důvodů, často klient přijde sám s problémem, ale nechce ho řešit (není motivován) • Přichází práce s motivací • Většinou se odehrává na úrovni nízkoprahových center • Může již na této úrovni probíhat omezeně psychoterapie jak individuální tak skupinová, zejména zaměřená na motivaci
Detoxifikace • Většinou podmínka další léčby • Trvá 1-týden až několik týdnů • Podle typu drogy bývají abstinenční příznaky (fyzické po opiátech, alkoholu BZD a barbiturátech) • Dají se použít farmakologické přístupy – buprenorfin (Temgesic), BZD, barbituráty, vitamíny B, hepatoprotektiva • Řada klientů ztroskotá již na této úrovni
Vlastní lécba • Striktní pravidla léčby • Bodovací systém • Skupinová práce • Komunitní práce • Individuální terapie, pohovory • Pracovní terapie, arteterapie • Rodinná léčba • Trvá několik týdnů až několik let (podle typu) • Důležité je dokončení léčby
Dolécování • Např. doléčovací centrum SANANIM nebo Drop-In ale i PL Bohnice (Nešpor) • Velmi důležitá, po ukončení léčby • Klient se vrací do prostředí které jej velmi ohrožuje • Program je nejdříve většinou každý den, následně pak již třeba jen jednou týdně • Relaps a práce s relapsem • V některých zařízeních se u závislých na nealkoholových drogách se řeší i normální přístup k alkoholu (a v současné době i cannabis) • Jiná zařízení preferují absolutní abstinenci
Substitucní lécba • U opiátů, nikotinu • Perorální podávání preparátů • Methadon, subutex, diolan, heroin • Speciální centra kam dotyční dochází • Možnost předpisu subutexu u ambulantních lékařů • Jedná se většinou o klienty závislé na vysokých dávkách • Cílem je snížení rizik (snižování dávek, omezení i.v. aplikace, snížení sociálních rizik, snížení kriminality) • Práce s klientem aby se resocializoval, případně nastoupil léčbu
Anticravingová léčba
• Bupropion - nikotin • GHB – alkohol • Ibogain – závislost na opiátech a pravděpodobně i ostatní závislosti
Harm reduction • Zabránění šíření infekcí (zejména HIV a hepatitid) • Státy kde není (nebo nebyla povolena) – vysoký výskyt HIV • Minimalizace výskytu tromboembolických komplikací, endokarditid, sepsí • Kontakt s klientem • Specifické je též testování tablet extáze • V podstatě sem patří i substituční léčba
Ostatní • Duální diagnózy – v USA až 50% závislých – Specifický přístup v léčbě, nutno odlišit od toxické psychózy
• Léčba závislých matek a těhotných • Kombinovaná závislost (alkohol + gamblerství + pervitin, heroin + benzodiazepiny, …) • Léčba přidružených onemocnění – hepatitidy, HIV, encefalopatie, neuropatie
Zdravotnická zarízení • Psychiatrické léčebny – PLB, FN Plzeň, Beřkovice… • Speciální zařízení – substituční centra (Apolinář) • Detoxy – v léčebnách, v nemocnicích (dětský detox pod Petřínem) • Ambulantní psychiatrická léčba • Komunitní léčba – Červený dvůr
Nezdravotnická zarízení • Většinou spadají pod nestátní neziskové organizace (občanská sdružení) – SNANIM, DROP-IN, Podané Ruce… • Nízkoprahová centra – nejrůznější K-Centra • Stacionáře – např. denní stacionář SANANIM • Harm reduction programy – v nízkoprahových centrech, v terénu (výmněny jehel, kondomy) • Substituce (Drop-in) • Různé typy léčeb středně a dlouhodobých • Doléčování • Svépomocné organizace (např. Anonymní alkoholici)
Prevence • Primární – edukace, objektivní informace, protidrogové aktivity • Sekundární – práce s abstinujícími uživateli • Terciární – minimalizace rizik
Dekuji za pozornost
