ortho-nieuwsbrief groeninge flash special - januari 2013
Beste lezer
De patellofemorale prothese
We wensen u een gelukkig en gezond 2013.
dr. Jan Van Der Bauwhede
Ook dit jaar is de verhoging van de kwaliteit van de dienstverlening en zorg onze belangrijkste doelstelling. Daarvoor maken wij onder meer gebruik van kwaliteitsindicatoren. Parallel met het nieuwe toezichtmodel dat het Vlaams agentschap voor zorg en veiligheid in 2013 introduceert, werken wij mee aan een antwoord op de vraag naar transparantie, maatschappelijke verantwoording en kwaliteit in de gezondheidszorg. Ook door multidisciplinaire samenwerking verhogen we de kwaliteit. Zo richtten de diensten orthopedie, fysiotherapie, neurochirurgie, medische beeldvorming, neurologie, pijnkliniek en reumatologie een ‘spine unit’ op om gezamenlijk casussen te bespreken en uniforme protocollen op te stellen. Daarnaast werkt de werkgroep ‘orthopedische infecties’ (orthopedie, microbiologie, ziekenhuishygiëne) protocollen uit inzake correcte staalafname, behandeling … en geeft advies aan collega’s. We merken dat een groot percentage van de orthopedische populatie geriatrische patiënten zijn. Zij hebben nood aan een meer gespecialiseerde zorg met aandacht voor hun multipathologie. Daarom wordt een afdeling ortho-geriatrie opgericht. Ten slotte organiseren wij op 14 maart 2013 opnieuw ons orthopodium waarop we dit jaar de huisartsen uitnodigen. In deze nieuwsbrief laten we collega dr. Luk Verhelst aan het woord. Hij heeft het over heuppijn bij jonge mensen. Dr. Jasmin Michels bespreekt dan weer het chronisch compartimentsyndroom en dr. Jan Van Der Bauwhede bespreekt de patellofemorale prothesen. Veel leesplezier. dr. Dirk Oosterlinck medisch diensthoofd
wereldwijd maar 16 klinische reeksen gepubliceerd, met een gemiddelde ‘follow-up’ bij dertien ervan van amper 5,7 jaar.
Jarenlang was de orthopedische wereld op zoek naar een goede heelkundige oplossing voor geïsoleerde pijnlijke patellofemorale artrose. Slechts een kleine minderheid van de patiënten met invaliderende pijn, die niet beter wordt met conservatieve maatregelen, komt hiervoor in aanmerking. De aandoening is niet zo zeldzaam en komt volgens epidemiologische studies voor bij 13,6 tot 24 % van de vrouwen en bij 11 tot 15,4% van de mannen ouder dan 55 à 60 jaar.1,2 Hoewel een totale knieprothese (TKP) hiervoor een goede oplossing leek, bleef bij 7 tot 19% van de geopereerden voorste kniepijn bestaan wanneer de indicatie louter patellofemorale artrose betrof.3,4 Bovendien is een minder agressieve benadering met behoud van meer fysiologische beweeglijkheid van de knie te verkiezen.5 Daarom werd de patellofemorale prothese (PFJ) ontwikkeld, als intermediaire en minder invasieve oplossing voor artrose van de voorzijde van de knie.
Door de consistentere resultaten van de huidige tweede-generatiedesigns groeide opnieuw de interesse voor dit soort prothesen. De vorm van de prothese werd afgeleid van het voorste deel van de succesvolle TKP. Ze wordt geplaatst door een botresectie uit te voeren van het anterieure articulaire deel van de distale femur en van het posterieure deel van de patella, waardoor het voorste compartiment volledig wordt vervangen. Zo past ze beter op de natuurlijke contour van de femorale condylen, waardoor er betere patellaglijding is met minder complicaties, zoals klikken en springen of blijvende voorste kniepijn, wat courant was bij de eerste generatie.5,6 De juiste patiënt, de juiste prothese en de juiste operatietechiek zijn primordiaal voor een goed resultaat op middellange termijn.6,7
Prothesetypes
De eerste generatie van dit soort prothesen was gebaseerd op het ‘resurfacing’-concept. Hierbij werd alleen het kraakbeen vervangen. Dat bracht zeer wisselende resultaten en voedde de controverse.6 Tussen 1979 en 2006 werden hierover
Huidige resultaten
De patellofemorale prothesen van de eerste generatie gaven gemiddeld na 8 jaar 40% revisies met in totaal, over alle designs heen, 65% prothese-overleving na 10
jaar. Daarmee scoorde ze veel slechter dan de TKP. Als we evenwel alleen de huidige moderne PFJ vergelijken met de TKP, dan is er geen verschil meer in de frequentie van complicaties of heringrepen.8
voorste-kruisbandruptuur of obesitas (BMI > 30) echte contra-indicaties zijn, is nog niet bewezen, maar enkele experten duiden ze als zodanig aan. Obesitas zal uiteraard sneller leiden tot artrose in de rest van de knie.
Tussen maximum 5° varus en maximum 5° valgus van de knie kan een PFJ geplaatst worden. Vandaar ook het belang om een eventuele heupartrose te behandelen vóór de knie wordt geopereerd.
Het is onze plicht om onze patiënten correcte informatie te verstrekken en een overleving van 10 jaar in het vooruitzicht te stellen, ook al zijn er steeds meer indicaties dat de nieuwe generatie minstens twee maal zo lang zal meegaan.7,11
Beeldvorming
Operatietechniek en revalidatie
Los van eventuele protheseloslating van de trochlea- of patellacomponent, wat quasi niet voorkomt, zal uiteindelijk 25% van de patiënten op lange termijn evolueren naar verdere tibiofemorale artrose.7 Daarom blijft het een intermediaire oplossing, een voorzichtige tussenstap als het ware.
In 1 op de 3 à 4 gevallen is er een medialisatie van de tuberositas nodig door middel van een osteotomie. Dit heeft als bijkomend voordeel dat de epicondylaire as, en dus de rotatie, beter gemeten kunnen worden.
Indicatie
Geïsoleerde patellofemorale artrose met ernstige pijn en last en zonder beterschap met conservatieve maatregelen is de beste indicatie. Deze artrose kan posttraumatisch zijn of veroorzaakt door patellofemorale dysplasie met voornamelijk patellair meer laterale artrose.6,7 De beste resultaten krijgen we bij de behandeling van artrose veroorzaakt door patellofemorale dysplasie.9 Er mag dus geen andere slijtage zijn in de knie en zeker geen inflammatoire pathologie zoals bijvoorbeeld reumatoïde artritis. Een leeftijd jonger dan 60 jaar wordt algemeen aanbevolen, hoewel niet bewezen is dat de resultaten bij ouderen slechter zijn.7 Lichte subluxatie of tilting zijn op zich geen probleem: deze kunnen worden gecorrigeerd tijdens de ingreep door aangepaste positionering van de componenten, eventueel gecombineerd met laterale release.7 Een matig grote quadricepshoek (’Q-angle’) kan ook worden gecorrigeerd met een tibiale osteotomie (anteromedialisatie van tuberositas tibiae).7
De metalen trochlea wordt perfect anatomisch geplaatst of in lichte varus. Dit voorkomt trapstand en patellaverspringing.
1. The radiologic prevalence of patellofemoral osteoarthritis. Davies AP, Vince AS, Shepstone L, et al Clin Orthop Relat Res 2002;402:206. 2. Radiographic patterns of osteoarthritis of the knee jointin the communicty: the importance of the patellofemoral joint. McAlindon TE, Snow S, Cooper C, et al Ann Rheum Dis 1992;51:844. 3. Total knee arthroplasty for patellofemoral arthritis. MA, Haas S, Mullick T, Hungerford DS J Bone Joint Surg Am 2002;84:1977-1981. 4. Total knee arthroplasty in patients with isolated patellofemoral arthritis. Parvizi J, Stuart MJ, Pagnano MW, Hanssen AD Clin Orthop Relat Res 2001;392:147-152. 5. Long-Term Outcomes of Patellofemoral Arthroplasty. van Jonbergen HPW, Werkman DM, Barnaart LF, van Kampen A J Arthroplasty, 2010;25(7),1066-1071.
Toekomst
Gezien het belang van een correcte rotatoire positie van de trochleacomponent zou het gebruik van computernavigatie kunnen helpen. Preoperatieve individuele navigatie op 3D-reconstructies vanuit vooraf genomen NMR-metingen, met een daaropvolgende creatie van een patient-specifiek implantatie-instrument, is een potentiële oplossing om de accuraatheid sterk te verhogen en vemoedelijk de resultaten en prothesesurvival op lange termijn nog iets te verbeteren. De achterliggende technologie is reeds voorhanden en wordt experimenteel gebruikt bij het plaatsen van totale knieprothesen. De belemmeringen hierbij zijn niet van technische maar van financiële aard, door gebrek aan terugbetaling in België.
EBM
Voor de externe illustratie danken wij Zimmer België.
Assen (goniometrie)
Er zijn veel contra-indicaties.6 Mensen die frequent roken of multipele voorafgaande ingrepen aan de knie ondergingen, komen niet in aanmerking. Uiteraard ook geen patiënten met actieve infecties, quadricepsparalyse of ernstige verzwakking, heupartrodese, corticotherapie, inflammatoire pathologie zoals RA, duidelijke instabiliteit, en tricompartimentele artrose.6,7 Of een geïsoleerde
Voortschrijdende artrose van de rest van de knie is de voornaamste reden van revisie. Echte loslating van de prothese wordt zelden gezien. Patellofemorale instabiliteit met verspringen blijft soms een storend probleem. De oplossing bestaat dan uit een tuberositasosteotomie en doorknippen van het laterale retinaculum.
De studies waarop de huidige aanbevelingen zijn gebaseerd, zijn bijna alle ‘level IV cohort’ studies met uitzondering van enkele level III studies en een metaanalyse ervan. Er zijn geen gerandomiseerde studies beschikbaar.
De preoperatieve beeldvorming is uitgebreid en behelst naast de klassieke radiografieën (knie AP/lateraal staand en staand op 30° flexie, Schüss AP 20°, axiaal op 30° en 60° flexie), ook altijd een rotatiemeting op CT ter bepaling van de epicondylaire as (Berger protocol) en TA-GT op CT (kwantitatief beoordelen van de ‘Q-angle’).
Contra-indicaties
Referenties
De insnede is zeker niet kleiner dan voor een TKP maar de weke delen worden minder vrijgemaakt. De actuele prothese voor de trochlea benadert de normale anatomie en sluit bijna naadloos aan op de rest van de femurcondylen. Fixatie gebeurt met cement na rotatoir heel correct afzagen van de distale voorzijde van de femur. Dezelfde trochleavorm wordt al 15 jaar gebruikt in de totale knieprothese. De instrumenten zijn modern en precies.
Hoofdredenen van revisie
De polyethyleen patellacomponent wordt licht gemedialiseerd en de laterale facetrest vertikaal gereseceerd. Daarbij houden we van de patella minimum 12 mm botdikte over. De revalidatie start onmiddellijk met CPM (Kinetec) en ontslag uit het ziekenhuis is te verwachten 2 à 3 dagen na de operatie. De patiënt mag onmiddellijk steunen, beginnend met krukken, daarna met wandelstok tot de quadricepskracht is herwonnen. Gezien de voorafbestaande atrofie van die spier kan dat vrij lang duren.7
Besluit De huidige patellofemorale prothese is een even goede oplossing voor geïsoleerd anterieur knielijden als de totale knieprothese voor gonartrose. Het enorme belang van een correcte selectie van patiënten en een rigoureuze methodiek met volledig preoperatief klinisch bilan kan niet genoeg benadrukt worden. Met andere woorden: men krijgt goede resultaten dankzij goede indicatiestelling.
6. Patellofemoral arthroplasty, where are we today? Lustig S, Magnussen R, Dahm D, Parker D Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2012;20(7),1216-1226. 7. Patellofemoral Arthroplasty. Lonner Jess H J Am Acad Orthop Surg 2007;15:495-506. 8. Complications after patello-femoral versus total knee replacement in the treatment of isolated patello-femoral osteoarthritis. A meta-analysis. Dy C, Franco N, Ma Y, Mazumdar M, McCarthy M, Gonzalez Della Valle A Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2012;20(11), 2174-2190. 9. Is there a place for patellofemoral arthroplasty? Guillaume JN, Aubaniac JM Clin Orthop Relat Res 1995;321:162-167. 10. Indications, Contraindications, and Pitfalls of Patellofemoral Arthroplasty. Leadbetter WB, Seyler TM, Ragland PS, Mont MA J Bone Joint Surg Am, 2006;88 (suppl 4):122-137. 11. Long-term results of patellofemoral arthroplasty: A report of 56 arthroplasties with 17 years of follow-up. Kooijman HJ, Driessen AP, van Horn JR. J Bone Joint Surg Br 2003;85:836-840.
Chronisch inspanningsgebonden compartimentsyndroom
Recente publicaties
dr. ass. Kristof Vermeersch, dr. Chantal Hindryckx, dr. Maria Nachtergaele, dr. Jasmin Michels
Definitie Het chronisch inspanningsgebonden compartimentsyndroom (CICS) is een pijnsyndroom dat ontstaat door een verhoogde druk in een spiercompartiment. Deze verhoogde intracompartimentele druk kan resulteren in verminderde perfusie van alle structuren binnen dit compartiment met neuromusculaire dysfunctie en pijn tot gevolg.
Etiopathogenese De exacte etiologie van CICS is niet gekend. Elk spiercompartiment is omgeven door fasciae en vaak ook door botcomponenten. Pathofysiologisch is er bij CICS een abnormale druktoename in het betrokken spiercompartiment. Dit interfereert met de weefseldoorbloeding en resulteert in ischemie, wat kan leiden tot neurologische uitval. De doorbloeding van de dynamisch contracterende spier verloopt tijdens de relaxatiefase. De laagste rustdruk tussen twee contracties door is bepalend voor de doorbloeding van de spiergroep. Bij stijging van deze rustdruk komt de perfusie in gedrang. Tijdens inspanning is de perfusienood verhoogd en ontstaat vaak een tekort aan perfusie. Dit kan resulteren in ischemie en gepaard gaan met pijn en verminderde spierfunctie. Compressie van neurologische structuren kan leiden tot deficits. Een verhoging van de intracompartimentele druk ontstaat wanneer er onvoldoende compliantie is van de omgevende fascia in verhouding tot de druk vanuit de intracompartimentele structuren.
na de inspanning en quasi volledig verdwijnt bij rust, al na minuten tot uren. In periodes van relatieve rust is de druk binnen het compartiment vaak licht tot matig verhoogd, zonder weerslag op de perfusie van het betrokken compartiment. Op dat ogenblik zijn er geen pijnklachten. Tijdens de inspanning ontstaat een onevenwicht tussen vraag en aanbod van de verhoogde bloedtoevoer met relatieve ischemie tot gevolg.
CICS treedt meestal bilateraal op en kan ontstaan in elke spierloge zoals de voorarmflexorloge, de onderbenen, de dijen e.d. De meest frequente lokalisatie (95%) betreft het onderbeen. Ter hoogte van het onderbeen zijn er anatomisch vier compartimenten aanwezig met een relatief vast volume. De meest frequente lokalisatie van CICS betreft het anterieure en anterolaterale compartiment van het onderbeen. In het anterieure compartiment bevinden zich de voet- en teenextensoren. Bij deze groep betreft het in 70% lopers.
Klinisch onderzoek Op basis van het klinisch onderzoek kan geen zekerheidsdiagnose gesteld worden. Het betrokken compartiment is wel vaak harder en voelt gespannen aan bij palpatie. Er kan spierhypertrofie aanwezig zijn. De arteriële pulsaties distaal zijn normaal. Er is veelal drukpijn en passieve stretch kan de pijn doen toenemen. Bij zenuwdysfunctie kan er verminderd oppervlakkig gevoel of een parese optreden.
Differentieel diagnose
Klinische presentatie
De gouden standaard voor diagnosestelling is de intracompartimentele druk (ICP) meting (zie foto). Tijdens deze drukmeting wordt, al dan niet onder lokale anesthesie, een naald/katheter tot in het compartiment gebracht met drukregistratie voor en direct na inspanning. De patiënt wordt gevraagd om tijdens inspanning de pijn uit te lokken.
CICS presenteert zich meestal als een recidiverende inspanningsgebonden conditie. Klinisch-anamnestisch vertoont de patiënt een doffe, krampachtige spierpijn tijdens inspanning die relatief snel afneemt
Druk tijdens contractie is geen indicator voor CICS, aangezien deze nauwelijks verschilt met de normale populatie en afhankelijk is van de contractiekracht.
Lokalisatie van de pijnklachten
Mogelijke risicofactoren situeren zich bijgevolg zowel binnen het spiercompartiment als ter hoogte van de fascia. De meest voorkomende zijn: musculaire hypertrofie door excentrische trainingen en anabole steroïden met daarnaast verminderde compliantie of verdikkingen van de fascia. Andere potentiële oorzaken zijn littekenvorming, veneuze hypertensie, myopathieën, ruimte-innemende processen, posttraumatische weefselschade ... Intrinsieke factoren zijn onder andere beenlengteverschil of malaligment. Extrinsieke factoren zijn trainingsfouten zoals trainingsvolume, -intensiteit of -frequentie. Geslacht is geen risicofactor.
Anamnese
De druk na de inspanning (post-excercise) werd het meest bestudeerd. Een normale ICP in rust is lager dan 8 mm Hg. Rustdrukken boven 15 mm HG worden als abnormaal beschouwd.
Er zijn vele oorzaken van inspanningsgebonden klachten die in overweging genomen moeten worden waaronder periostitis, stressfracturen, tendinopathieën, spierverrekkingen, spierhernia, vasculaire oorzaken (arteria poplitea entrapment, vasculaire claudicatio, veneuze insufficiëntie), myopathie en neurologische entrapmentsyndromen (n suralis, neurogene claudicatio) of gerefereerde pijnklachten uit een proximaal gewricht.
Diagnose
Een ICP hoger dan 30 mm Hg, gemeten één minuut na inspanning, wordt als abnormaal beschouwd. Een druk hoger dan 20 mm Hg, 5 minuten na de maximale inspanning, is eveneens afwijkend. ICP-meting is een beperkt invasieve diagnostische methode. Andere nietinvasieve diagnostische methoden met magnetic resonance imaging (MRI) zijn in de literatuur belovende alternatieven, of met near-infrared spectroscopie (NIRS) waarbij de zuurstofsaturatie wordt gemeten. De rol van NIRS en MRI in de diagnosevorming is nog niet bevestigd en er is nog geen consensus zoals dat het geval is voor verhoogde ICP-druk bij CICS.
Behandeling Behandeling begint initieel conservatief met revalidatie in de vorm van aanpassing van activiteiten, kinesitherapie met onder andere stretchtechnieken, eventueel aangepaste steunzolen, gedurende minimaal 6 à 8 weken tot zelfs maanden. Chirurgische decompressie is echter frequent noodzakelijk en de volgende stap bij falen van de conservatieve aanpak. Deze ingreep is niet urgent noodzakelijk. Er zijn meerdere chirurgische technieken beschreven. De decompressie bestaat meestal uit een fasciotomie van het betrokken compartiment (open of minimaal invasief). Het recidiefrisico varieert van 3 tot 17 procent in functie van de techniek; het anterieure en laterale compartiment van het onderbeen hebben minder risico op recidief in vergelijking met het diepe posterieure compartiment. Postoperatieve revalidatie bestaat initieel uit rust, compressie, ijsapplicatie en
elevatie. Daarna volgt relatief vroege mobilisatie ter preventie van excessieve littekenvorming, hematoomvorming en contractuur van het littekenweefsel. Nadien kan overgegaan worden tot stretchen en krachtoefeningen in opbouw. Excentrische oefeningen worden postoperatief best nog vermeden.
Praktisch Drukmetingen worden uitgevoerd op de dienst fysische geneeskunde campus kennedylaan. Hiervoor kan een afspraak gemaakt worden via het secretariaat op 056 63 32 00 met de specifieke vraag naar drukmeting. Bij de testing zal de pijn worden uitgelokt door specifieke oefeningen. De patiënt wordt hiervoor gevraagd sportieve kledij te voorzien.
Referenties 1.
2.
3.
4.
5.
Ringler MD, Litwiller DV, Felmlee JP, Shahid KR, Finnoff JT, Carter RE, Amrami KK. MRI accurately detects chronic exertional compartment syndrome: a validation study. Skeletal Radiol. 2012 Jul 13. Aweid O, Del Buono A, Malliaras P, Iqbal H, Morrissey D, Maffulli N, Padhiar N. Systematic review and recommendations for intracompartmental pressure monitoring in diagnosing chronic exertional compartment syndrome of the leg. Clin J Sport Med. 2012 Jul;22(4):356-70. Roberts A, Franklyn-Miller A. The validity of the diagnostic criteria used in chronic exertional compartment syndrome: A systematic review. Scand J Med Sci Sports. 2012 Oct;22(5):585-95. doi: 10.1111/j.1600-0838.2011.01386.x. Epub 2011 Sep 13. Edwards PH Jr, Wright ML, Hartman JF. A practical approach for the differential diagnosis of chronic leg pain in the athlete. Am J Sports Med. 2005 Aug;33(8):1241-9. Schubert AG. Exertional compartment syndrome: review of the literature and proposed rehabilitation guidelines following surgical release. Int J Sports Phys Ther. 2011 Jun;6(2):126-41.
• Weedaege H., Vanhaverbeke G., Van Der Bauwhede J., Loonen M. Dossier wonden en littekens. Skin Vol 15 • Nr 1 Februari - Maart 2012. • Pattyn C., Audenaert E. Early complications after revision total hip arthroplasty with cemented dual-mobility socket and reinforcement ring. Acta Orthop Belg. 2012 Jun;78(3):357-61. • Michels F., Van Der Bauwhede J., Guillo S., Oosterlinck D., De Lavigne C. Percutaneous bunionette correction. J foot and ankle surg. In press, published online 6 july 2012. • Audenaert E., Van Houcke J., Maes B., Vanden Bossche L., Victor J., Pattyn C. Range of motion in femoroacetabular impingement. Acta Orthop Belg. 2012 Jun;78(3):32732. • Michels F., Van Der Bauwhede J., Jambou S. Is the Iliotibial Band Syndrome Really a Friction Syndrome? Hoofdstuk in: Hypotheses in Clinical Medicine. Nova Science Publishers, September, 2012. • Verhelst L., Van Der Bracht H., Oosterlinck D., Bellemans J. ACL repair with a single or double tunnel : a comparative laboratory study of knee stability using computer navigation. Acta Orthopædica Belgica, Vol. 78 - 6 - 2012 • Audenaert EA, Dhollander AA, Forsyth RG, Corten K., Verbruggen G., Pattyn C. Histologic assessment of acetabular labrum healing. Arthroscopy. 2012 Dec;28(12):1784-9. • Verhelst L., Guevara V., De Schepper J., Van Melkebeek J., Pattyn C., Audenaert EA. Instructional review. Extra-articular hip endoscopy: a review of the literature. Bone Joint Res December 2012;1:324-32. • Vanhegan I. S., Dala-Ali B., Verhelst L., Mallucci P., Haddad F. S. The Morel-Lavallée Lesion as a Rare Differential Diagnosis for Recalcitrant Bursitis of the Knee: Case Report and Literature Review. Case Reports in Orthopedics 2012, Article ID 593193, 5 pagesdoi:10.1155/2012 /593193Case Report. • Verhelst LA, Van der Bracht H., Vanhegan IS, Van Backlé B., De Schepper J. Revising the WellFixed, Painful Resurfacing Using a Double-Mobility Head: A New Strategy to Address Metal-on-Metal Complications. J Arthroplasty. 2012 Dec;27(10):1857-62. doi: 10.1016/j.arth.2012.05.012. Epub 2012 Jul 5.
Recente voordrachten • Vanhaecke J. Scaphoid nonunion. Belgian orthopaedic trauma association.15 sept 2012 Kortrijk, België. • Putzeys G. Autografts in tibial nonunion. Belgian orthopaedic trauma association. 15 sept 2012 Kortrijk, België. • Audenaert EA. Invited speaker SICOT Educational Day 26 nov 2012, Biomechanics of the knee. • Audenaert EA. Invited speaker SICOT 27 nov 2012, Instructional Course Hip Arthroscopy, Extraarticular hip endoscopy. • Stockmans F., Barth J., Van Haecke J., Dezillie M. A minimum of Five Year Folow-Up Results of the ARPE Prosthesis for Painful Degenerative TrapezioMetacarpal Joint. 21st Brussels Hand and Upper Limb Symposium” 18 and 19 January 2013 in Genval / Brussels, Belgium. • Stockmans F. Alternatives to Arthroplasty in Trapezio--Metacarpal Ostoarthritis. 21st Brussels Hand and Upper Limb Symposium” will take place on 18 and 19 January 2013 in Genval / Brussels, Belgium. • Van der Bracht H., Verhelst L., Goubau Y., Verdonk P., Bellemans J. The Lateral Tibial Tunnel in Revision ACL surgery. A Biomechanical Study of a New Technique. ESSKA. 2-5 May 2012, Geneva, Switzerland. • Van der Bracht H., Verhelst L., Page B., Stuyts B., Verdonk P., Bellemans J. The Lateral Tibial Tunnel in ACL surgery: Does it allow for adequate footprint coverage? ESSKA. 2-5 May 2012, Geneva, Switzerland. • Verhelst L., De Schepper J. Revising the well-fixed, painful resurfacing using a double-mobility head: A new option in dealing with metalon-metal problems. European Hip Society, 21 september, Rome, Italy.
Pijn rond de heup bij de jonge patiënt: wat kunnen we doen? Dr. Luk Verhelst (heup- en schouderchirurg)
Liespijn bij jonge mensen Heup- en liespijn komt frequent voor bij jonge mensen. Vaak is dat het geval bij intens sporten, maar ook alledaagse zaken zoals fietsen, lang zitten of wandelen kunnen tot heuppijn leiden. Alhoewel de oorzaak, vooral bij sporters, meestal buiten het heupgewricht ligt (pubalgie, sportershernia, adductorentendinitis), begrijpen we nu beter hoe ook het heupgewricht zelf de oorzaak van de pijn kan zijn. Bij sommige mensen zijn kleine afwijkingen aanwezig die over het verloop van vele jaren tot slijtage (arthrose) van de heup kunnen leiden. Heuppijn bij jonge mensen noemen we ‘young adult hip problems’.
Welke patiënten? ‘Young adult hip problems’ komen voor bij patiënten van 12 tot 50 jaar. De pijn gaat heel vaak op en af met periodes waarbij het soms lange tijd beter gaat. Mettertijd worden de klachten echter steeds erger. Nachtelijke pijn ontstaat pas wanneer er kraakbeenschade optreedt. Meestal beschrijven de patiënten hun pijn rond de heup op een typische manier: wij noemen dit de C-sign. (foto 1)
Enkele frequente oorzaken van ‘young adult hip problems’ 1. Problemen van botcontact tussen het bekken en het heupbeen: impingment van de heup Sommige mensen hebben van bij de geboorte een minieme afwijking op het heupbeen (femur) of op de heupkom (acetabulum) doordat er te veel bot aanwezig is (foto 2) of er zich in een kleine zone te veel bot ophoopt. De heup kan daardoor niet volledig bewegen in bepaalde richtingen. Meestal gebeurt dat wanneer het been volledig wordt gespreid of wanneer de heup heel diep wordt geplooid. Doordat het heupbeen gaat botsen op de heupkom ontstaat er schade. Eerst wordt het labrum (de sluitring van de heupkom) beschadigd en daarna wordt stelselmatig het kraakbeen beschadigd.
Het labrum kan daarbij ook echt gaan scheuren. Wanneer de botafwijking zich vooral op het heupbeen bevindt, noemen we dit een CAM impingment. Bevindt de afwijking zich echter op de heupkom, dan spreken we over een PINCER impingment. Vaak is er sprake van een combinatie van de beide. (foto 3)
2. Pees- en slijmbeursontstekingen Niet alle pijnproblemen vinden hun oorzaak in de beenderen. Bij jonge sporters is vaak sprake van liespijn over de adductoren of een sportershernia (verzwakken van de rechte buikspieren en het lieskanaal). Voor informatie daarover verwijzen we naar onze website. (http://www.ortho-kortrijk.be/ informatie/heup-en-bekken/liespijn-enpubalgie-bij-atleten/) Tevens sukkelen mensen vaak met pijn wanneer ze ’s nachts op hun heup liggen. Dat wordt meestal veroorzaakt door een slijmbeursontsteking over de peesaanhechting: trochanter bursitis (foto 4).
De behandelingsopties 1. De conservatieve aanpak: inspuitingen, kinesitherapie, sportaanpassing
Zowel cortisone- als kraakbeensubstituten kunnen worden gebruikt.
Inspuitingen in de heup zijn van grote waarde in de behandeling van heuppijn. Door cortisone en lokale verdoving selectief in te spuiten, kunnen we de pijn verhelpen. Bovendien helpt dat ons ook heel goed bij de diagnose. Als we met een inspuiting de pijn volledig kunnen wegnemen, zijn we onmiddellijk 100% zeker over de oorsprong van de pijn. Peesinfiltraties zoals over de buikwand, de grote trochanter of de adductoren kunnen gebeuren op de consultatie. Een injectie in en rond het heupgewricht kan echter alleen gebeuren in de operatiezaal. Daarvoor hoeft de patiënt evenwel niet in slaap te gaan; een lokale verdoving is ruimschoots voldoende.
Ten slotte kunnen er ook meerdere pezen chronisch ontstoken geraken of klikken. De belangrijkste is de iliopsoaspees aan de voorzijde van de heup. Wanneer die gaat klikken, noemen we dat een internal snapping hip. Ook de pees over de grote trochanter kan klikken en pijn veroorzaken: dan spreken we over een external snapping hip. Een laatste pees die tot pijn kan leiden door lang te zitten, is de piriformispees aan de achterzijde van de heup: het fameuze piriformissyndroom.
foto 1
2. Heuparthroscopie Alle oorzaken van ‘young adult hip problems’ weergegeven in punt 1 en 2 kunnen worden aangepakt met een arthroscopie van de heup. Heuparthroscopie is een krachtig instrument geworden. Waar vroeger grote incisies moesten worden gemaakt om iets te kunnen doen aan de heup, kan dat nu via 3 tot 5 kijk- en werkgaatjes. Daarmee kunnen we in het heupgewricht en over de hals van het femur kijken. Het biedt ons bovendien de mogelijkheid de slijmbeurs en het posterieure kapsel rond de heup te bekijken. (foto 7, 8, 9 en 10)
foto 2
foto 3
foto 5
foto 4
foto 6
3. Een onvolgroeide heupkom: heupdysplasie Een vrij zeldzaam probleem aan de heup ontstaat wanneer de heupkom (acetabulum) niet volledig is volgroeid en zo te ondiep is. De patiënt steunt dan op een te klein deel van zijn kraakbeen waardoor dat overbelast wordt en geleidelijk aan kapotgaat. Dat trage proces veroorzaakt meestal pas problemen rond de leeftijd van 20 jaar. (foto 5 en 6)
foto 7
Foto 1: C-sign Foto 2: te veel bot ter hoogte van heupgewricht Foto 4: trochanter bursitis
foto 8
foto 9
foto 10
Hoewel het een ingrijpende operatie is, laat een goed uitgevoerde osteotomie een snelle revalidatie toe. Deze patiënten moeten maar een vijftal dagen in het ziekenhuis blijven. Zes weken stappen met krukken, waarbij zij niet volledig mogen steunen, is absoluut noodzakelijk. (foto 11) Gezien de zwaarte van de ingreep en de potentiële risico’s zal deze ingreep in az groeninge enkel worden aangeboden na een grondig gesprek met de patiënt en de familieleden. Meer informatie over deze ingreep kan u vinden op de volgende website: http://www.ganzosteotomie.nl/index. php?option=com_content&task=view&id=19&Itemid=26
foto 11: osteotomie
De ingreep gebeurt in het dagziekenhuis onder algemene narcose. Na de ingreep moeten onze patiënten 4 weken met krukken stappen waarbij ze toch volledig mogen steunen. Kinesitherapie wordt ten vroegste op 4 weken gestart. Na 3 weken mag worden gefietst, na twee maanden gejogd en na 6 maanden mogen alle activiteiten worden hervat.
3. Bekkenosteotomie of peri-acetabulaire osteotomie volgens Ganz Bekkenosteotomie is de enige goede optie voor het behandelen van heupdysplasie bij volwassen personen. Technisch is het een moeilijke ingreep waar risico’s zoals zenuwbeschadiging en bloedverlies aan verbonden zijn. In ervaren handen vormt het echter een sterk wapen in de behandeling van pijn bij heupdysplasie. Bij deze ingreep is het de bedoeling om breuken te maken rond de bekkenkom (acetabulum). Die wordt losgemaakt van de rest van het bekken en zo in een betere positie gefixeerd.
Enkele interessante referenties • Instructional review. L. Verhelst, V. Guevara, J. De Schepper, J. Van Melkebeek, C. Pattyn, and E. A. Audenaert. Extra-articular hip endoscopy: a review of the literature. Bone Joint Res 2012;1:324-32. FREE ARTICLE • Imam S, Khanduja V. Current concepts in the diagnosis and management of femoroacetabular impingement. Int Orthop. 2011;35(10):1427-35. • Kowalczuk M, Bhandari M, Farrokhyar F, et al. Complications following hip arthroscopy: a systematic review and meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 Sep 2. • Ganz R, Horowitz K, Leunig M. Algorithm for femoral and periacetabular osteotomies in complex hip deformities. Clin Orthop Relat Res. 2010 Dec;468(12):3168-80.
Orthopedie, campus vercruysselaan
Handgroep, campus loofstraat
Burg. Vercruysselaan 5 | 8500 Kortrijk
Loofstraat 43 | 8500 Kortrijk
t. 056 63 35 40
t. 056 63 35 80
dr. Pierre Adyns: heup - knie
dr. Marleen Dezillie: hand - pols - elleboog
dr. Filip Gheysen: heup - knie
dr. Jeroen Vanhaecke: hand - pols
dr. Frederick Michels: knie - voet en enkel
prof. dr. Filip Stockmans: hand - pols
dr. Dirk Oosterlinck: heup - knie - rug dr. Guy Putzeys: trauma - schouder - bekken dr. Jan Van Cauwelaert de Wyels: schouder - knie dr. Jan Van Der Bauwhede: knie - voet en enkel dr. Luc Vercruysse: heup - knie dr. Luk Verhelst: heup - schouder dr. Emmanuel Audenaert - UZ Gent: heup dr. Pierre Moens - UZ Leuven: kinderorthopedie dr. Anja Van Campenhout - UZ Leuven: kinderorthopedie
www.ortho-kortrijk.be
vu: Jan Deleu, Pres. Kennedylaan 4, 8500 Kortrijk
Het orthopedisch centrum az groeninge Kortrijk
