Dr. habil Vekerdy-Nagy Zsuzsanna DE OEC NK Egészségtudományok Doktori Iskola
Evidence-Based Medicine (EBM) Evidence Informed Health Care Evidence Based Health Care Evidence-Based Decision making Evidence-Based Practice (EBP) Narrative-Based Medicine (NBM) Practice-Based Evidence (PBE)
2
Alvan R Feinstein (orvos, matematikus) Clinical Judgment (1967) Archie Cochrane (1909-1988) Effectiveness and Efficiency (1972) David Sackett (1996): evidence-based kifejezés Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS (January 1996). "Evidence based medicine: what it is and what it isn't". BMJ 312 (7023): 71–2. könyve magyar fordításban megjelent 3
SOROS Alapítványi projekt (PR.n. 621/63.) a támogatás időtartama: 1997. április – 1998. június a támogatás anyagi fedezete: 7 mill Ft. a pályázat címe: „Bizonyítékokon Alapuló Orvoslás (B.A.O.) Magyarországon történő elterjesztése” a témavezető neve: Vekerdy Zsuzsanna dr. Kollaboráló partnerek: The UK Cochrane Centre (Oxford), B.A.O. Munkacsoport, Magyarország (DOTE Népegészségügyi Tanszék – vez: prof. dr Boján Ferenc†) ----------------------------------Bereczki D., Lakatos L., Fekete I., Vekerdy Zs.: A Cochrane Kollaboráció céljai és magyarországi lehetőségei. in: Gulácsi L. (szerk.): Klinikai kiválóság. Springer Orvosi Kiadó Kft. pp. 243-260. 1999.
DE OEC ORFMT dr Vekerdy-Nagy Zsuzsanna
Lakatos L, Hatvani I, Oroszlan G, Balla G, Karmazsin L. Kincses É, Szabo I, Vekerdy- Lakatos Zs. Controlled trial of DPenicillamine to prevent retinopathy of prematurity. Acta Paediatr Hung 27:47-56. 1986. Vekerdy Zs., Lakatos L., Oroszlán Gy. és mtsai.: A retinopathia megelőzése céljából D-Penicillaminnal kezelt újszülöttek prospektív, kontrollált utánvizsgálata 1 éves korban. Gyermekgyógyászat 38:325-33. 1987. Vekerdy Zs., Lakatos L., Oroszlán Gy. és mtsai: One year longitudinal follow-up of premature infants treated with D-Penicillamine in the neonatal period. Acta Paediatr Hung 2:9-16. 1987.
Sir IAIN Chalmers
DE OEC ORFMT dr Vekerdy-Nagy Zsuzsanna
Az EBM öt gyakorlati lépése 1./ A bizonytalanságot megválaszolható kérdéssé kell formálni ami kritikus kérdésfeltevést, tanulmánytervezést és a bizonyíték szintjeit foglalja magába 2./ A legjobb hozzáférhető evidencia (bizonyíték) megkeresése 3./ A bizonyíték alapos tanulmányozása a belső megbízhatóságot illetően az alábbi szempontok szerint:[7]
A szisztematikus hibák szelekciós tévedést, ezzel információs tévedést okozhatnak és zavart okoznak A diagnózis és a kezelés mérhető (kvantitatív) szempontjai A hatás mértékének és szempontjainak a pontossága Az eredmények klinikai jelentősége Külső megbízhatóság és általánosíthatóság
4./ Az eredmények gyakorlatba ültetése 5./ A végeredmény értékelése 6
Az evidencia szintje szerint a különböző tanulmányok eltérő bizonyító erejűek. A publikációk az evidencia értékének ismerete a szakirodalmi tájékozódás fontos segítője (D. Sacett).
I. tervezett, randomizált kontrollált vizsgálat II. nem randomizált, de kontrollált vizsgálat III. multicentrikus kohorsz vagy eset-kontroll vizsgálat IV. több különböző időben végzett kontrollált vizsgálatból nyert evidencia, illetve bizonyos esetekben nem kontrollált vizsgálatok. V. leíró tanulmányok, szakértői vélemények 3
7
Systems to stratify evidence by quality have been developed, such as this one by the United States Preventive Services Task Force for ranking evidence about the effectiveness of treatments or screening:
Level I: Evidence obtained from at least one properly designed randomized controlled trial. + Metaanalízisek!!! Level II-1: Evidence obtained from well-designed controlled trials without randomization.
Level II-2: Evidence obtained from well-designed cohort or case-control analytic studies, preferably from more than one center or research group.
Level II-3: Evidence obtained from multiple time series designs with or without the intervention. Dramatic results in uncontrolled trials might also be regarded as this type of evidence.
Level III: Opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or reports of expert committees. 8
Level A: Good scientific evidence suggests that the benefits of the clinical service substantially outweigh the potential risks. Clinicians should discuss the service with eligible patients.
Level B: At least fair scientific evidence suggests that the benefits of the clinical service outweighs the potential risks. Clinicians should discuss the service with eligible patients.
Level C: At least fair scientific evidence suggests that there are benefits provided by the clinical service, but the balance between benefits and risks are too close for making general recommendations. Clinicians need not offer it unless there are individual considerations.
Level D: At least fair scientific evidence suggests that the risks of the clinical service outweighs potential benefits. Clinicians should not routinely offer the service to asymptomatic patients.
Level I: Scientific evidence is lacking, of poor quality, or conflicting, such that the risk versus benefit balance cannot be assessed. Clinicians should help patients understand the uncertainty surrounding the clinical service. 9
Meaning of the levels of Quality of evidence as per GRADE High Quality Evidence: The authors are very confident that the estimate that is presented lies very close to the true value. One could interpret it as: there is very low probability of further research completely changing the presented conclusions. Moderate Quality Evidence: The authors are confident that the presented estimate lies close to the true value, but it is also possible that it may be substantially different. One could also interpret it as: further research may completely change the conclusions. Low Quality Evidence: The authors are not confident in the effect estimate and the true value may be substantially different. One could interpret it as: further research is likely to change the presented conclusions completely. Very low quality Evidence: The authors do not have any confidence in the estimate and it is likely that the true value is substantially different from it. One could interpret it as: New research will most probably change the presented conclusions completely. 10
Az
EBM mennyiségi kutatás (leginkább RCT), nem alkalmazható minden klinikai helyzetben Az RCT-k költségesek, gyakran a szponzor kívánságai rányítják Az elvégzett és a publikált RCT-k között lemaradás van Lemaradás van a publikált eredmények és a gyakorlati hasznosítás között A populáció egy része hagyományosan alulreprezentált az RCT-kben (kisebbségek, társbetegségekkel élők, így az RCT-k eredményeit nehéz általánosítani („fehéregér effektus”) 11
Nem minden bizonyíték férhető hozzá, ami RCT-kből ered, a gyakorlatban eltérő hatás is észlelhető A publikált tanulmányok nem reprezentálják az összes elvégzett vizsgálatot az adott területen (publ/nem publ) és esetleg más vizsgálati körülmények között az eredmény nem releváns EBM emberek csoportjára alkalmazható és nem jelenti azt, hogy az egyes emberek kezelésénél ettől ne lehetne eltérni. Az EMB elvek nem írhatják felül a személyes tapasztalatot – vagyis az egyéni klinikai tapasztalat integrálható a legjobb külső forrásból származó bizonyítékkal A csőlátás (hypocognition) akadályozhatja az EBM gyakorlati alkalmazását.
12
Practice-Based Evidence PBE Evidence-Based Practice kifejezésből szócserével alkották Benech és mts. 1996-ban.
BMJ. 1999 January 30; 318(7179): 323–325. PMCID: PMC1114786 British Medical Journal Narrative based medicine Narrative based medicine in an evidence based world Trisha Greenhalgh, senior lecturer …dissonance between the “science” of objective measurement and the “art” of clinical proficiency and judgment,and attempts to integrate these different perspectives on clinical method. 13
A klinikai egyet-nem értés problematikája
Diagnózis: evidencia vagy az elmesélt történet???
Mindannyian birtokában vagyunk számos ismeretnek, amelyek a tradícionális orvosi gyakorlatból származnak és amelyek nem az átlagos betegre vonatkoznak, így potenciális befolyást hordoznak magukban minden döntésünk során 14
A
„gyártók” = akik a kutatásokat végzik A „felhasználók” = akik tudni szeretnék, hogy mások mit találtak Kettős szerep Mindkét aspektusból tudni kell: Helyesen tervezni / értékelni kutatásokat Helyesen értékelni klinikai tapasztalatokat (saját és kollektív – „opinion leaders” „key experts”) Helyesen értékelni a betegek preferenciáit
15
Változik aszerint, -milyen szempontból értékeljük -milyen típusú beavatkozásokról van szó (rehabilitáció specialitásai!!) -milyen mértékű részvételt tesz szükségessé a páciensek részéről
16
A páciensek kérdeznek Milyen kezelések léteznek? Melyiket akarják alkalmazni ez én esetemben? Miért ezt és miért nem egy másikat? Az interneten olvastam, hogy… A kezelést végző személyeknek választ kell adni Milyen alapon választunk?? Hozzáférési egyenetlenség (információs egyenetlenség) Külföldön hozzáférhető drága eljárások 17
EBM: a legjobb külső bizonyítékot integrálja az egyes orvosok saját egyéni szaktudásával és a beteg saját értékválasztásával
18
?
Patients’ values a expectations 19
20
Incidencia:
az adott populáció azon egyedeinek összessége (aránya), akik egy adott időperiódus (általában egy év) alatt megbetegszenek
Prevalencia:
az érintett populáció összes egyedeinek száma (aránya), akik adott időpillanatban az adott betegségben szenvednek
21
Validitás: kifejezi, hogy mennyire bizonyítható egy következmény valódisága Belső validitás: a jósló tényezők és a kimenetel közötti összefüggés elemzésében a következmények valódi jósló kapcsolatban vannak Külső validitás: a kapcsolati tényezők stabilitása különböző mintákban, helyeken, kezelések és a kimenetel között bias (szisztematikus hiba), measurement error (mérési hiba), missed predictors 22
Inter-rater
reliability (értékelők közötti mgbízhatóság) – annak számszerű kifejezője, hogy egy meghatározott jelenséget (pl. tünet / eltérés / változás mértéke) különböző vizsgálók ugyanolyannak tartanak
Test-retest
reliability (tesztelés-újratesztelés) megbízhatósága – milyen mértékben korrelál egymással, ha ugyanazt a tesztet kétszer egymás után alkalmazzuk ugyanazon csoporton – azt is mutatja, hogy ha mások ismételnék meg, vajon azonos eredményt kapnának-e? Tréning / oktatás – pilot testing Video értékelés – értékelők „vak”-on értékelnek (nem tudják melyik video készült pl. a beavatkozás előtt és után)
23
Negatív
jósló érték (szenzitivitás) Pozitív jósló érték (specificitás) Közbülső eredmény (közvetlen hatás a kezelést követően azonnal) Végső eredmény: amit a beavatkozással el kívánunk érni – kemény és lágy végpontok
24
Klinikailag
szignifikáns:
fontosság – a hatás klinikailag (a beteg/ a páciens állapotának javulása szempontjából) értéket jelent
Matematikailag
szignifikáns:
Különböző adekvát matemetikai próbákkal a p érték kisebb mint 0,05 (2SD eltérés az átlagtól) vagy a 95%-os CI-on belül kicsi a szórás Értékelhető hatás: mindkettő szignifikáns!! 25
Alkalmazott
(származtatott) kutatás
Rehabilitációban
a fő cél az ember tevékenységének, részvételének javítása
Ötlet kitalálása Szövettani Állatkísérletes Egyéb betegcsoportok Klinikai megfigyelése
A klinikai állapot természetes lefolyásának tanulmányozása
Klinikai kutatás átívelő fázisai az alapkutatástól a való életben fontos emberi funkciókig
Emberen végzett korai vizsgálatok Biztonság Alapok tisztázása
Fázis #1 Kezelések adaptálása emberi használatra
Nagyobb léptékű hatástanulmányok
Fázis # 2 Kezelések adoptálása kórházi szinten
Hatékonysági tanulmányok (károsodás szintjén)
Funkcionális hatás
Fázis #3 Kezelések hatása valódi emberi funckciókra
Jellemző a gyógyszeres kezelések vizsgálata Viszonylag jól behatárolható idő / költségtényezők
Jellemzően nem gyógyszeres kezelések Jelentős forrásigény a széles skálájú hatásossági vizsgálatok miatt Jelentős HR igény (gyakorlott terapeuták, munkabér vonzat) Hosszmetszeti vizsgálatok szükségesek
A
betegek bizonytalan figyelmi állapotának hatása a vizsgáló tesztekre pl. agysérülés után A rehabilitációs kimeneti vizsgáló eszközök variabilitása / standardizált mérőeszközt találni nehéz (adott populációra adaptált, a szóba jöhető deficitekre is tekintettel lévő, stb.) Más területre esik a fő hangsúly (kezelési vs. alkalmazási elmélet)
Kezelési elmélet A kezelés feltételezett hatásmechanizmusának vizsgálata a kezelés céljára: (károsodás szintjén ad választ) – pl. BTX kezelés hatása az izom feszességre Nem vizsgálja azonban a másodlagos következményeket pl. a járás vagy kar használat Klasszikus 0-III fázisokhoz hasonlóan a „hogyan hat?” kérdésre keresi a választ
Alkalmazási elmélet A különböző tényezők hatását vizsgálja egy funkcionális következményre pl. járásra a erő, egyensúlyozás, propriocepció, látás, stb. (tevékenység szintje) – FNO keret! – az egyes tényezők potenciális jelentőségét arányítva keresi Nem vizsgálja azonban a hatásmechanizmust – hogyan hatnak az egyes tényezők a végeredményre A károsodások változásának funkcionális következményeit vizsgálja Hatástalan kezeléstől nem várható másodlagos funkcionális javulás DE! Bizonyítottan hatásos kezelés sem feltétlenül hoz létre funkcionális javulást!
Munkavállalói szerep
Szülői szerep
Aktivitás és részvétel
járás
vezetés
olvasás
Károsodás (testi funkciók és struktúrák) E Látásélesség
Egyéb kezelés
D Perifériás látás
Egyéb kezelés
C Téri figyelem
Egyéb kezelés
B AV erő
tanul mány
Egyéb kezelés
A propriocepció
Komplexebb
tanulmányok szükségesek, mint ami a szokásos I-II-III fázis tanulmányokban megszokott A sorrendiség kevésbé lineáris Gyakori az ismétlési szükséglet a rehabilitációs kutatásokban Beavatkozást vizsgáló tanulmányokban az optimális időzítés kérdése (spontán javulás / természetes lefolyás hatásai) Optimális betegszám a spontán időbeli változások miatt eltérő – külön sp javulást vizsgáló tanulmány lehet szükséges a specifikus terápia hatásának vizsgálatát megelőzően!
Ötlet kitalálása Szövettani Állatkísérletes Egyéb betegcsoportok Klinikai megfigyelése
A klinikai állapot természetes lefolyásának tanulmányozása
Klinikai kutatás átívelő fázisai az alapkutatástól a való életben fontos emberi funkciókig
Emberen végzett korai vizsgálatok Biztonság Alapok tisztázása
Fázis #1 Kezelések adaptálása emberi használatra
Nagyobb léptékű hatástanulmányok
Fázis # 2 Kezelések adoptálása kórházi szinten
Hatékonysági tanulmányok (károsodás szintjén)
Funkcionális hatás
Fázis #3 Kezelések hatása valódi emberi funckciókra
Ez egy hasznos kezelés lehet, mert… Rehabilitációs kutatások gyökerezhetnek: - Állatkísérlet (pl. dextroamphetamin hatása az állati mozgásfejlődésre) - Szövettani (…az axonalis növekedésre) - Humán kognitív és mozgásélettani alapkutatás (pl. amnéziában a hiba nélküli tanulás vizsgálata) - Véletlen megfigyelés – egy kezelés hatására más funkciók is változnak pl. CIMT - CIST
Farmakológia:
Összevetés meglévő gyógyszerrel / megszokott adaggal
Rehabilitáció:
Optimális kezelési mennyiség / fajta / összetétel Költség vonzat / szakértői vélekedés /alkalmazhatóság / betegek részvételi – elfogadási hajlandósága
A
kezelési teoriára épülnek Esetenként nagyszámú személyt kell bevonni nagy variabilitás, sp javulás miatt RCT paralel csoporttal megfelelhet (a jelentős heterogenitás miatt elkenődhet a valódi hatás)
Zavaró
hatások:
Spontán javulás (pl. TBI, SCI, stroke, CP) Gyakorlás, teszt-tételek megismerése Placebo hatás – a javulás az odafigyelés eredménye, nem a specifikus kezelésé
„több legyet egy csapásra”
tévedése -Placebo-kontrollos RCT alkalmazása a külső és belső validitási nehézségeket nem oldja meg ! MIÉRT? – rehabilitációban VALÓDI placebo csoportot nehéz biztosítani! Kell a beteg aktív részvétele Kell a terapeuták tudása (számos szubjektív elem!!) Eszközök kellenek, amiket nehéz elváltoztatni A vizsgáló vélekedése a placeboról – ezért fontos, hogy a résztvevő szakértők „vak” módban dolgozzanak!!
Lehetőség: A tanulmány vezérfonalának változtatása pl. a tanulmányozni kívánt kezelést
jobban választják-e a hagyományoshoz képest? Jobb fejlődés/ több előny van a spontán javuláshoz képest? A kezelés mennyiségi / időbeli alkalmazását változtatjuk Más hatásmechanizmusú , de hasonló kezeléssel vetjük össze
Optimális
esetben addig nem lép a kutatás tovább, mielőtt a pontos kezelési protokoll elkészül „fehéregér hatás” – incl/excl kritériumok, az időhorizont, stb. - következmény: az általánosíthatóság túlbecslése az eredmények alapján; mintanagyság!!
A rutin klinikai gyakorlatban a használhatóság = gyakorlati / szakmapolitikai kérdésekre válasz Hatásvizsgálatban erős javulás =?? Mindennapi használat eredményessége Rehabilitáció területén még nagyobb a holttér a kettő között!! A nagy kérdés: értelmes / jelentős funkció változást el lehet-e mérni aktvitás / részvétel szintjén? Célértékek: munkába állás (visszatérés) / iskolai tanulmányok folytatása pl. TBI után
Elnevezések: „single-subject”, „N-of-1 trials”, „singlecase”, „single-system design” Kritériumok: (1) egyetlen vagy kis számú egyén tanulmányozása időben folyamatosan; (2) ismételt (sorozat) kimeneti mérések; (3) a kezelés alkalmazásának és szüneteltetésének ismétlése sorozatban. A beavatkozások tervezése háromféle lehet: alapállapot / kezelés szüneteltetés szabályozás; többszörös alapállapot meghatározás és a kezelések többszörös változtatása. =<10 fő, ismételt vizsgálat longitudinális nyomon követés Viselkedés tudományban elterjedt
42
Egy-kezeléses tervezés (1-sample design) – előtte/utána Alanyok között végzett öszevetéses tervezés (between-subject design)- RCT/Cluster RT/ PCT Azonos csoporton belüli összevetéses tervezés (within-subject design) – AB / Cross-over
Placebo= mindenben azonos a kisérletivel; kettős vakként alkalmazható –
nem árt, nem használ Rehabilitációban aktív (önkéntes) tevőleges részvétellel zajló tanulási folyamatra épülő terápiák vannak túlnyomóan – általában lehetetlen „VAK”olni Kezelés belső tartalmi elemei / véletlen tényezők (terapeuták kedvessége, rábeszélő készsége, figyelme..) – „placebo” módban” nem működnek…
Működik: Kezelők / értékelők szétválasztása Az értékelés objektivizálása (video/audio anyagok – az értékelő nem tudja melyik készült a kezelés előtt /után Az értékelők maradjanak végig „VAK”-on!!
Közvetett / áttételes kezelés v. várólistás kontrollok Fő hibaforrás: a várakozás rosszabb, mintha nincs kezelés és nem vár arra
„sham” kezelés /megfigyelt kontroll – főleg kevésbé személyfüggő (passzív kezeléseknél / gépi közvetített anyagoknál oldható meg)
Szokványos kezelésekhez (usual care) hasonlítás nehézségei: nem mindig van UC, vagy túlzottan sokféle (ebből lehet „standardizált verziót” készteni a tanulmányhoz) Nehézségek Betegek: egyéb kezeléseket is igénybe vesznek, ha nem elég intenzív az ellátás Szakemberek: nagyobb figyelmet szentelnek, ha kísérlet folyik, ami a kimenetelt önmagában befolyásolja („placebo hatás”)
Pontos meghatározás – főleg a kezelés aktív komponenseinek pontos leírása nehéz (team befolyása/terapeuta-beteg kapcsolat…)
Theoretikus alap – általában tanulási theoriákra épülnek a terápiák – önkéntesség + aktív részvétel szükséges a beteg részéről
Tanulás fajtája
meghatározás
példa
Terápiás beavatkozás ami vizsgálható
Habituáció
Ismételt külső stimulusok megszokást eredményeznek
Éberségi válasz csökken, hozzászokik, nem vonódik el a figyelme
Stimulus intervallum / erősség / típus változása
Klasszikus kondícionálás
Új inger (kondícionáló) kapcsolása a megszokotthoz (automatikus), ami új választ provokál
Félelem, idegenkedés a stimulussal szemben csökkenthető
Stimulus szám változtatható – kellemetlen kezelésekhez „hozzászokatható” a beteg
Passzív tanulás
Tanulás fajtája
meghatározás
példa
Terápiás beavatkozás ami vizsgálható
Aktív (önkéntes) tanulás „skill-based” tanulás
Gyakorlással tanult készségek elsajátítása előre meghatározott szintre és minőségben a legkisebb idő és energia ráfordítással
Bármilyen tevékenységben teljesítmény javulás, eszközhasználat elsajátítása, ADL tevékenységek rutinba ültetése, külső belső emlékezet erősítők
Instrukciók adása Motivációk Hibakezelés/feedback Fokozatosan növekvő kihívások Összefüggés-csomagok Explicit/implicit tanulás hangsúlya
Tudás-alapú (knowledgebased) tanulás
Új, szóbeli információk szemantikus memória-rendszeren keresztül és/v kísérletek tapasztalataiból
A páciens tudásszintjének növelése / a fogyatékosság bármely aspektusában a hozzáállás javítása direkt informálással vagy rávezetéssel
Ismeretek strukturálása/ szakaszolása Ismétlése/ újrafogalmazása új és meglévő ismeretek kapcsolása viselkedés tréning új ismeretekre rávezetés
Példa A vizsgálat(ok) és a kezelés(ek) standardizálása Megelőzően: a terapeuták képzése Terapeuta választás / allokálás – kezelés/sham(placebo)
GCP tréning – kutatás vezetőknek Blue sky, on site tréning(ek) a résztvevőknek Pontos elméleti és gyakorlati oktatás Kézikönyv!!
Kezelés pontossága (hűsége): mennyire pontosan kivitelezik a kezelés kritikus összetevőit Vizsgálata: külső szakértő (direkt megfigyelés, video megfigyelés, dokumentumok áttekintése (monitoring – lehetőleg folyamatos visszajelzésekkel – a protokolltól való eltérés), a terapeuták tesztelése (study elején, közben, végén) A résztvevő betegek esetében: elő-gyakorlás (mennyire érti meg mit kell tennie); a résztvevők interjú módszerrel történő kikérdezése: saját érdekeltségük ismerete; mennyire tekintik kötelezően a kezelési előírás betartását a mindennapi életükben; a résztvevők és a hozzátartozók vizsgálata e szempontból
Mikor szükséges? Nem gyakori állapotokban A kezelés hatása relatíve kicsi, ezért nagy résztvevőszám szükséges Hosszabb nyomon követés szükséges Előnyök: Viszonylag rövidebb idő alatt kellő esetszám érhető el A helyszínek diverzitása miatt az eredmények jobban általánosíthatók (külső validitás) Tudományos szempontból értékesebb besorolásúak az ilyen tanulmányok Kevesebb a kompetitív (azonos témában kutató) tanulmány Hátrányok: Költségesebb, nagyobb szervezést igényel, extra erőfeszítést jelent a screening/beválasztás/kezelési módszerek/vizsgálatok/minőség ellenőrzés standardizálása a vizsgálati helyeken
Előnyök: költségkímélő, a személyzet gyakorlott, adatokat meg lehet osztani, több célra használni Hátrányok: kompetició ugyanazért a populációért a lehetséges „study population” részben azonos lehet (sok tanulmány nem is engedi a párhuzamos részvételt) aki két tanulmányba van egyszerre nagyobb eséllyel kerül ki az időtényező, a túl sok zavaró instrukció miatt
Elsődleges kimeneti változó érzékenységének fontossága Rehabilitációs kutatásban gyakori a többszörös kimenti változó használata – a károsodás, a tevékenység, a részvétel, az életminőség szintje egyaránt fontos – ezek egyidejűleg mérhetők – alkalmazandó statisztikai módszerek egyenként eltérőek lehetnek, spec. stat ellenőrző módszerek kellenek a fals pozitív eredmények elkerülésére (stat szign .05 alatti nem használható!! Gyakran) – a nincs hatás bizonyíthatósága elengedhetetlen!! (I-es típusú hiba) Bonferroni v Hom korrekciók alkalmazása. Alap: a kimeneti módszerek egymástól függetlenek. (nincs így általában) . Kimeneti változók számát növelni lehet – ha sok változó kp eredmény mutat, egyik sem nagyon jó, akkor egy összetett teszt többet ér (pl. Hotelling T teszt, összetett fogyatékosságot mérő tesztek) False Discovery Rate (FDR) vizsgálat – a véletlen észlelések gyakoriságát értékeli – pl. neuroimaging vizsgálattoknál (pár beteg adat ezrével egyidejűleg)
Kritikus a pozitív eredmény = hatás kimutathatósága érdekében (II-es típusú hiba) Alapképlet 4 tényezős (a kritikus érték az I-es típusú hiba (ɑ) miatt; kritikus érték a II-es típusú hiba (ɓ) miatt; a kimeneti varabilitás tényezője (ɑ2); a várt hatás mértéke (ɗ): Z ɑ Z ɓ ɑ2 n= ------------------
ɗ A mintaszámot direktben növeli a kimeneti variabilitás!! A várható kezelési effektus (új és régi / hagyományos) döntően befolyásolja a mintanagyságot (fordítottan)!! Egyéb szempontok: van-e elegendő alkalmas (eligible) alany?? Beválasztási /kizárási kritériumok szigorúsága / a study-val való azonosulás milyen arányban várható (informed consent)
Nemzetközi útmutató a publikáláshoz RCT CONSORT statement - 2001-es revíziókor a nem-famakológiaia vizsgálatokra vonatkozó jellemzőkkel kiegészítették, majd 2010ben egy Checklist-tel http://www.consort-statement.org/extensions/ The CONSORT Statement is intended to improve the reporting of a randomized controlled trial (RCT), enabling readers to understand a trial's design, conduct, analysis and interpretation, and to assess the validity of its results. It emphasizes that this can only be achieved through complete transparency from authors. Investigators and editors developed and revised the CONSORT (CONsolidated Standards of Reporting Trials) Statement to help authors improve reporting of two-parallel design RCTs by using a checklist and flow diagram.
Fazekas
G: A klinikai kutatások tervezése. Rehabilitáció 2004; 14(4):26-30. Kullmann L: Tudományos közlemények írása. Rehabilitáció 2005; 15(2): 9-16. Kullmann L, Belicza É, Kullmann T: Ajánlások kongresszusi absztraktok és előadások készítéséhez. Rehabilitáció 2009; 19(3):133-138. Vekerdy-Nagy Zs, Fazekas G, Kullmann L: Konferenciaabsztraktok minőségének jelentősége: a 2012. és 2013. évi vándorgyűlési kivonatok értékelésének tapasztalatai. Rehabilitáció 2013;23(3):156-60. Fazekas G, Szilassy D: A klinikai kutatások tervezésének szabályai. Rehabilitáció 2013; 23(4):223-226.
Practice-based evidence PBE A tapasztalatokon alapuló kutatás jellemzői
57
RCT-k és RCT-kre épülő meta-analízis(ek) Mire jók? új és folyó kezelések és gyakorlatok igazolására
Mire nem jók: új kezelések felfedezése, a hatásos kezelések kiválasztása, az adott kezelésre legjobban reagáló páciensek kiválasztása
Megfigyeléses kohorsz tanulmányok Mire jók? amire az RCT nem jó – gyakori kritikák: szelekciós tévelések, a hatásosságot illetően keveredés
Szisztematikus kivitelezésnél az elérhető legjobb bizonyíték mindkét módszerrel szolgáltatható 58
A PBE alapját megfigyelés kohorsz tanulmányok képezik az alábbi négy kritérium esetén: (1) Fő vonásuk a páciensek jellemzőire irányul a kezelés hatásának megítélésében zavaró alternatív tényezők kiküszöbölése érdekében (2) Nagy mintaszámokkal dolgozik különböző forrásokból származó betegekkel, ami minta reprezentativitását, erejét és külső validitását javítja (3) Vezető klinikusok bevonásával zajlik a tervezés és kivitelezés ezzel javítva a tanulmányok környezettanát (4) A beavatkozások esetében szigorúan ellenőrzött standard módszereket használnak, a résztvevők képzést kapnak és közben folyamatosan ellenőrzik a szabályok betartását 59
Átfogó adatgyűjtés és adatértékelés történik, többszörös kereszt-analízisekkel, a legjobb kombinációk kiválasztására törekvés PBE és RCT-k egymást kiegészítő vizsgálati tervnek tekinthetők
Az PBE eredményei könnyen átültethetők a napi gyakorlatba (sokféle beteg – sokféle beavatkozás) – hamarabb hoz bizonyítékot, mint az RCT – hypothesis gyártásra / tesztelésre is jók!
60
lépés
leírás
1. Többhelyszínes multidiszciplináris PCT létrehozása
A PCT feladatai: (1): kimeneti szempontokat eldönti; (2) az ellátási folyamat egyes lépéseit meghatározza; (3) közös beavatkozási szótárat és kifejezés tárházat létre; (4) meghatározza a páciensek fő jellemzőit és veszélytényezőit; (5) hypothesist(eket) állít fel a vizsgálathoz; és (6) részt vesz az adatgyűjtésben, értékelésben és az eredmények terjesztésében. A PCT elméleti ismeretekre épít, naprakész kísérleti eredményekre, létező irányelvekre és a klinikai gyakorlatból származó potenciális zavaró tényezőkre felhívja a figyelmet
2. Átfogó vizsgálatokat használ a súlyosság megítélésére és a súlyosabb esetek külön értékelésére, beleértve a comorbiditásokat
Átfogó súlyosság megítélésben az életkor és a betegségspecifikus funkcionális teszteknél a fiziológiai és pszichológiai complexitásra kell törekedni. Ezzel a szelekciós hibák és zavaró tényezők ellenőrizhetők. (Jó példa erre az SCI, ahol mintegy 220 klinikai tünet és fiziológiai eltérés fordulhat elő)
61
lépés
leírás
3. Adatgyűjtés foganatosítása intenzív módon és a megbízhatóság ellenőrzése
A betegeket, az ellátási folyamatot és a kimenetelt jellemző adatokat az alapvető kórházi adatbázisokból plusz a kutatásra kifejlesztett eszközökből kell gyűjteni. Az adatgyűjtő személyek közötti megbízhatóságot (interrater reliability) vizsgálni szükséges!!
4. A tanulmány adatbázisának elkészítése
Az adatbázisba ellenőrzött, tisztított adatok kerülhetnek és alkalmas kell legyen statisztikai értékelésre
5. Folyamatosan tesztelni szükséges az eredeti hypothéziseket
A hypothézisek alapvetően a tanulmány eredeti indíttatásából származtak – ezek korábbi tanulmányok, létező irányelvek plusz a PCT célkitűzései. Kétváltozós, többváltozós stat módszerekkel, multivariancia regressziót, logisztikai és Cox irányított veszély regressziót, hierarchikus modelleket és egyéb releváns stat módszereket kell használni kulcsfontosságú változók mérésére
6. A tanulmány eredményeinek validálása
Az eredményeket a gyakorlatban tesztelni szüksége azok jósló értékének megítélésére. Ebben a fázisban az előző öt lépés eredményink értékelése történik annak vizsgálatára, hogy a módosított beavatkozások során az eredmény replikálható-e és valóban van-e javulás a korai szakaszra jellemző kimenti értékekben ahogyan azt várni lehetett?
7. A validált
62 A validált specifikus PBE eredmények átültethetők
Vezető szakemberek tapasztalatai
Betegek elvárásai, preferenciái
PBE Helyi gyakorlat egységes szempontrendszer szerint
63
Prospektív megfigyeléses kohorsz tanulmány+ Páciensek és kezelések sokaságát magába foglaló információgyűjtés Valós terápiás gyakorlat, beavatkozások figyelemmel kísérése Valós résztvevőkkel zajló tanulmányok – tényleges rehabilitációs team tagok Vezető (első vonalbeli) rehabilitációs szakemberek nagyszámú részvétele Általában nem szükséges külön páciens beleegyező (kivéve a külön tervezett FU) – drop out minimális Külön (supplementáris) dokumentáció/vizsgálat tervezhető 64
Demográfiai adatok Kezelések specifikus indikációja Állapot súlyosság Ko-morbiditások Gyógyszeres kezelések Kezdeti funkcionális status Pszicho-szociális Szocio-gazdasági szempontok Sok helyszín, földrajzilag eltérő adottságok, átfogó betegadatok
65
CSI – comprehensive severity index – átfogó kép a beteg állapotáról a folyamat kezdetén és folyamán Komponensek: fiziológiai szempontok életkor és betegségspecifikus, kezelés-független CSI algoritmus alapján számolják ki sok tényezőből, mint a BNO+súlyossági besorolás (alap és másodlagos) CSI többszöröse validált fekvő- és járóbeteg rehabilitációban számos tanulmányban és több életkorban Rieser DK et al. Measuring medical complexity during inpatient rehabilitation after traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2005:86;1108-17.
66
Eltérések lehetnek helyi protokollokban, adott személyzet gyakorlatában Adatgyűjtés lényege: részletes dokumentáció arról, ami VALÓBAN történik: milyen gyakran, mit, hogyan csinálnak? A rutin ellátásban a használt beavatkozások PONTOS, RÉSZLETES leírása szükséges - point of care (the location at which patient services are delivered) – emiatt kiegészítő dokumentáció lehet szükséges! Próba időszak lehet szükséges 67
Többszörös kimeneti tényezők alkalmazása (indikátorok) FIM --------Hazabocsátás helyszíne (saját otthon, közösségi, intézeti) Ápolási idő Halálozás -------------Ismételt stroke arány / szövődmények (pl. MVT) Egyéb funkciózavar(állapot)specifikus szempontok, hosszabb távú kimenetel Állapot-specifikus funkcionális kimeneti mérések az aktivitás és részvétel, a beteg elégedettség és a költségek tekintetében Deutscher D et al: Assotiation between treatment processes, atient characteristics, and outcomes in out-patient physical therapy. Arch Phys Med Rehab 2009:90;1349-63. 68
Vezető szakemberek egyetértése az adatgyűjtés kritikus pontjain csökkenti a hibák arányát Adatgyűjtés módszertanának standardizálásával minimalizálható Adatrögzítők képzése formális tréningen Megbízhatósági tesztelés a tréning végén (legalább 4 adatlapon) és szúrópróba ellenőrzés folyamatosan 90%-os egyezés (inter-rater reliability) elérése szükséges!!
69
Típusos statisztikai módszer a multivariancia(soktényezős) regressziós analízis – távozási és FU adatok értékelése Klinikai adatok Terápiákra vonatkozó adatok
Csak olyan adatok (tényezők / változók) értékelhetők, amelyek: - irodalmilag alátámasztottak - a team tagok képzést kaptak hozzá - van vele klinikai gyakorlat - legalább a minta 2-10%-ában előfordulnak (legalább 10 páciensnél) Potenciális klaszterek (betegcsoportok / terápiák összevetése) képzéséhez hierarchikus lineáris kevert-modell analízist használnak ismételt mérésekkel 70
6 stroke rehabilitációs centrumban ellátott kp és súlyos állapotú 1161 páciensének adatait elemezték és 3 olyan tényezőt találtak, ami jelentős volt a prognózis szempontjából: 1.
Szondatáplálás a rehabilitációs osztályon töltött idő több mint 25%-ában (a nagyobb aspir pneumonia arány ellenére!)
2.
3.
Az első 3 órányi terápia során a nagyobb intenzitású járást / FV használatot / probléma-megoldást segítő terápiák voltak túlsúlyban A szokásostól eltérő antipszichotikus / újabb generációs SSRI gyógyszerelést kaptak Applying the clinical practice improvement approach to stroke rehabilitation: methods used and baseline results. Gassaway JV, Horn SD, DeJong G, Smout RJ, Clark C. 71 2005;86(Suppl 2) S16-33. Arch Phys Med Rehabil
Helyszín: Maccabi HCS Izrael (közszolgáltatás) – 54 közösségi JB rendelő 22019 beteg Elsődleges kimeneti szempont: elbocsátási funkcionális állapot Jobb eredményt találtak: -
Az öngyakorlásban és a terápiás megjelenésekben a jó complience esetén
-
Terápiás gyakorlatok és manuális kezelés alkalmazásakor
-
Ha legalább 3 sorozatban részt vett a beteg
Legrosszabb eredményt kapták: -
Nők
-
Fájdalomkezelés elektroterápiával
-
Váll ultrahang kezelés 72
73
Nem elsősorban az orvosi szakmákhoz kötődik a rehabilitáció, hanem a fogyatékosság jellegéhez Rehabilitációs Programok
Kiírások az osztályok ajtaján – tevékenység azok mögött – Rehabilitációs Ellátási Protokollok (REP) – REPCs alapját képezik
D E O E C
O R F M T
Rehabilitációs Programok I: rehabilitációs alaptevékenység (1-13)
1. Stroke-ot követő rehabilitáció 2. Egyéb krónikus neurológiai betegségek okozta fogyatékosság miatt szükséges 3. Komplex kéz funkciózavarok okozta fogyatékosság miatt szükséges 4. Metabólikus csontbetegségek (osteoporosis, osteomalácia, aszeptikus nekrózisok), daganatok, iatrogén ártalmak és más szervi rendellenességek okozta fájdalom és egyéb társuló fogyatékosság miatt szükséges 5. Izületi betegségek (gyulladásos, degeneratív, immunpathológiai) okozta fogyatékosság miatt szükséges 6. Gyulladásos (beleértve a szeptikus kórformákat is - osteomyelitis) és egyéb, elsősorban vaszkuláris (perifériás érbetegségek) kórformák okozta fogyatékosság miatt 7. Amputáció és dysmelia kozta fogyatékosság miatt szükséges 8. Égésbetegség és súlyos, kiterjedt lágyrész sérülések és a kötőszöveti rendszert érintő súlyos szisztémás betegségek (pl. dermatomyositis) okozta fogyatékosság miatt szükséges 9. Krónikus fogyatékossággal élő egyént ért sérülések, és akutan előforduló komplex sérülések okozta fogyatékosság miatt szükséges 10. Táplálékfelvétel, hasznosítás és ürítés zavarai okozta fogyatékosság miatt szükséges 11. Vizeletkiválasztás és ürítés zavarai okozta fogyatékosság miatt szükséges ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------12. Immobilitás, inaktivitás (más programokhoz csatoltan) 13. Elkülönítést igénylő betegek rehabilitációja (más programokhoz csatoltan)
Rehabilitációs Programok II. Speciális programok 14-18
14. Agysérülést követően (traumás és nem traumás) szükséges
15. Gerincvelő sérülést követően
(traumás és nem
traumás) szükséges
16. Kardio-vaszkuláris betegek rehabilitációja 17. Légzés-rehabilitáció 18. Gyermekkorúak rehabilitációja (Kongenitális és gyermekkori kezdetű de életkorhoz kötött másodlagos komplikációk mozgászavarokban (Cerebralis paresis, Meningomyelokele, Gerinc strukturális elváltozásai, Speciális vázrendszeri szisztémás betegségek, Ritka veleszületett rendellenességek, Újszülöttkori plexus brach sérülés) az 1-17 programokban leírtakon kívül
1. A rehabilitációs ellátók szempontjából:
a REP-ek elolvasása után el tudják dönteni, mely ellátások végzését tudják vállalni, más szóval milyen rehabilitációs programok mely alprogramjának végzéséhez rendelkeznek személyi és tárgyi feltételekkel, tapasztalattal a rehabilitációs ellátások bővítése vagy fejlesztése tervezésekor pontosan tisztában lehet a szolgáltató, hogy milyen feltételeket kell megteremtsen ahhoz, hogy egy végezni kívánt rehabilitációs programot / alprogramot megfelelő színvonalon szolgáltathasson
2. Egyes betegek rehabilitációs programba vonása szempontjából: az ellátás megkezdése előtt a rehabilitációs szakorvos eldöntheti, hogy a beteg rehabilitációs szükséglete melyik rehabilitációs programra illetve alprogramra kerüljön sor. Amennyiben ilyen ellátás végzéséhez rendelkezik a feltételekkel, vállalhatja a rehabilitációt, ha pedig nem, akkor más ellátót javasolhat. amennyiben többféle rehabilitációs cél is kitűzhető, eldöntheti, hogy melyik program / alprogram nyújthat optimális megoldást a beteg számára és annak megfelelő REPet választ az ellátáshoz. a beteg / fogyatékos személy a programba / alprogramba történt besorolását követően a REP előírásai szerint kell a kötelező vizsgálatokat / felméréseket és terápiákat szolgáltatni és a rehabilitáció eredményességét mérni.
3. A döntéshozók szempontjából:
a rehabilitációs ellátások tervezésekor, a lakossági hozzáférés megítélésekor, továbbá finanszírozási és más szakmapolitikai szempontok mérlegelésekor figyelembe lehet venni az egyes programok / alprogramok megoszlását földrajzi és az ellátások minőségének ellenőrzéséhez segítséget ad, az egységes szempontrendszere alapján
Rehabilitációs Ellátási Program (REP) Ellátási program száma:
A programon belüli protokoll:
bevezető 1./ A páciensek állapotának jellemzése 1.1. Betegség / baleset / rendellenesség és a kialakult károsodás / funkciózavar / fogyatékosság leírása BNO (3 karakteres, bontás speciális esetben, csak az 1-es és 3-as lehetséges BNO-k FNO “b” (1-5) FNO “d” (1-5)
Alap besorolás: BNO1+BNO3+REP
D E O E C
O R F M T
1.2. Állapot-súlyosság: A rehabilitációra kerülő személyek állapot-súlyossága a program kezdetén limitek megadásával: súlyos / közepesen súlyos / enyhe (a betegek 70-90%ára jellemzően): FNO (az 1.1-nél felsoroltak alapján tól-ig értékek megadása) FIM összpont (motoros) vagy Barthel EGYÉB TESZT: specifikus funkcionális teszt (tól-ig értékek megadása) Társbetegségek Összegzett Súlyossági besorolás Kategóriák: (ES) / S / Kp / E
D E O E C
O R F M T
1.3. Hunánerősorrás szükséglet 1.3.1.Ápolói szükséglet az ellátás idejének 2/3-ára vonatkoztatva: nagy / közepes / kicsi (a betegek 70-90%-ára jellemzően) (általános / specifikus jellegű) –AS beosztás 1.3.2.Specifikus szakdolgozói szükséglet (alapcsomag és bővített csomag) – minősítő szempont
1.4. Fogyóanyag szükséglet
1.4.1. Napi átlagos gyógyszer szükséglet az ellátás idejének 2/3ára ) vonatkoztatva: nagy / közepes / kicsi (a betegek 70-90%-ára jellemzően) Alapbetegség(ek) miatt szükséges típusos gyógyszerek: Rehabilitáció során szükséges gyógyszerek: 1.4.2. Napi átlagos kötszer- egyéb orvosi és orvostechnikai anyag szükséglet az ellátás idejének 2/3-ára ) vonatkoztatva: nagy / közepes / kicsi (a betegek 70-90%-ára jelemzően) Alapbetegség(ek) miatt gyakran szükséges anyagok: Rehabilitáció során szükséges anyagok: 1.4.3. Napi átlagos diagnosztikai anyag (fogyóeszköz) szükséglet az ellátás idejének 2/3-ára ) vonatkoztatva: nagy / közepes / kicsi (a betegek 70-90%-ára jellemzően) Alapbetegség(ek) miatt szükséges diagnosztikai anyagok: Rehabilitáció alatt szükséges diagnosztikai anyagok:
D E O E C
O R F M T
2./ Betegutak leírása
2.1. Hogyan kerül a páciens rehabilitációra? (jellemző betegutak leírása valószínűségi sorrendben) 2.2. Mi a jellemzője az adott betegcsoportnak a rehabilitációs ellátás időzítésére vonatkozóan?
Elsőbbségi - programozható
3. A rehabilitációs ellátóhelyre vonatkozó kívánalmak leírása
3.1. Az ellátási csomag: alapcsomag / bővített csomag (a betegek 70-90%-ára jellemzően) 3.2. Az ellátási szint (a betegek 70-90%-ára jellemzően):
3.3. Az ellátás helyszíne (a betegek 70-90%-ára jellemzően):
Első ellátás: I szint /II szint / III. Szint Ismételt ellátás: I szint /II szint / III. Szint (több is megadható) Első ellátás: Fekvőbeteg / nappali kórházi / járóbeteg Ismételt ellátás: Fekvőbeteg / nappali kórházi / járóbeteg
3.4. a rehabilitáció várható tartama (a betegek 70-90%-ára jellemzően első ellátás: ismételt ellátás: Alap / bővített ellátási
csomag
szükséglet
D E O E C
Folytatólagos ambuláns ellátásban (kontrollok, döntés a további rehabilitációs szükségletről) milyen programokra lehet szükség a szokványos ellenőrzésen túl?
O R F M T
4.
A rehabilitációs terápiás program kötelezően elvégzendő és dokumentálandó elemei az adott betegcsoportban ( a betegek 70-90%-ára jellemzően) OENO szerint a beavatkozási csoportok (minőség, mennyiség) OENO kódlista Orvosi / fizioterápiás / egyéb csoportosításban Alapcsomag / bővített csomag
5.
A rehabilitáció ereményességének értékelése 5.1./ Változást jellemző teszteredmények 5.2. / Kimeneti jellemzők
D E O E C
O R F M T
Jelenleg folyó országos térképezés Program típusa / ellátási szintje
Alap besoroló (BNO1-BNO3-REP) Másodlagos besorolók: állapot súlyosság (összetett kategóriák); alap/bővített ellátási szükséglet; elsőbbségi/programozható; életkori csoportok; OENO csoportok az ellátásban (napi átlagos beavatkozási idő, fajták). Előtte: kórházak szakemberei képzésben vesznek részt Folyamatosan: monitorozás az adatrögzítésről
D E O E C
O R F M T
Legjobb módszer a FOLYÓ klinikai gyakorlat értékelésére Alkalmas legkülönbözőbb ellátási rendszerek (fekvő-, járórehabilitáció, hospice, LTC, ambuláns rendszerek, életkortól függetlenül)
Nagy az adat-sűrűség és költséges; ugyanakkor sokkal több kérdés megválaszolható, mint az RCT-kel Veszély: EHR rendszerekre áttérés
86
Vezető szakemberek tapasztalatai
Betegek elvárásai, preferenciái
PBE Országos adatgyűjtés egységes szempontrendszer szerint EMB /EPM gyűjtéssel
87
Prospektív, előre eldöntött szempontok szerinti szisztematikus követést végez nagyszámú betegen A szakma legismertebb művelőinek a véleményére, tapasztalatára nagyban számít Kollaboratív team munkát feltételez Egyidejűleg számos eljárást lehet értékelni Sok beteg / kliens adatainak feldolgozásán alapszik, nincs „fehéregér-effektus” A napi rutinban alkalmazott klinikai gyakorlat helyességét / hibáit lehet igazolni Nagy a külső validitása (extrapolálhatósága) Multivariancia analízissel elemezhető, számos cluster értékelhető
Practice-Based Evidence Research in Rehabilitation: An Alternative to Randomized Controlled Trials and Traditional Observational Studies Horn SD, DeJong G, Deuttscher D 88 Arch Phys Med Rehabil 93:Suppl.2. Aug. 2012.
89
A rehabilitációban különösen fontos terület:
A prognózis kérdése Jósló jellegű tanulmányok
90
Reprezentatív minta Kellő bevonási kritériumok (időbeliség – „koraiság” – spontán javulás!!) Követési időtartam Lemorzsolódás mértéke (5 és 20%-os tapasztalati szabály;
legrosszabb és legjobb forgatókönyv) Elosztás
vakon történt-e? (kettős vak problematikája) Kimeneti mérések kellően objektívek-e és előre kerültek-e eldöntésre? (elsődleges / másodlagos kimeneti mérések) Alcsoportok képzése helyesen stratifikáció / multivariancia analízis)
történt-e? (réteg91
Miért fontos? Mindenki ugyanazt a kérdést teszi fel: mi várható???
(1) A téma összetett, nagyon sok tényező befolyásolja, mint:
A baleset/betegség előtti személyiség, meglévő betegségek és személyes tényezők A testi struktúrák és funkciók változásai, Általános egészségi állapot A szolgáltatásokhoz való hozzáférés, a kezelések hatásossága Környezeti tényezők 92
(2) A prognosztikai tényezők és a kimenetel között nem feltétlenül lineáris az összefüggés; időben változó tényezők; természetes (spontán) gyógyulás; betegség progresszió; egyéb tényezők (3) A szereplők gyakran torzítják a prognosztikai tényezők jelentőségét, a szubjektív tényezőket beszámítják (emocionális befolyásolás, a problémák alulvagy túlértékelése, kegyelmi szempontok, bizalom, tévhitek, érzéketlenség, tapasztalati tényezők figyelmen kívül hagyása) 93
A vizsgálat tudományos megalapozottságának szempontjai Ki kérdez?? (a páciens, a hozzátartozók, klinikusok, finanszírozó, kutatók, foglalkoztatásban vagy képzésben dolgozók, döntéshozók…)
A rehabilitáció eredményét illetően a valódi életben fontos szempontok nagyon különbözőek lehetnek Egyetlen modellel mindenki igénye nem elégíthető ki A döntéseket és a tervezést segítő modellek a leggyakoribbak Fontos tudni, hány /fajta felhasználónak szól a modell
94
Klinikai gyakorlat számára: a szolgáltatások pontosabb meghatározása, a vizsgálatok, rehabilitációs terv és beavatkozások pontosítása A páciens és a család számára: anyagi tervezés, alkalmazkodás, egészségmegőrzés, célok elérése Prevenciós célok: az érintettek korai felismerése (kockázati tényezők felmérése) Kutatási, fejlesztési célok: a lehetséges beavatkozások, technológiák fejlesztése, innovációk Szociálpolitikai fejlesztés, szolgáltatások és foglalkoztatás javítása
95
Gyors, egyszerű, könnyen használható és a szükségletekhez alkalmazkodik A felhasználói körből tanácsadó csoport Lényeges és jól körülírható kérdések megfogalmazása A modell ökológiailag alkalmas legyen (minél szélesebb körben alkalmazható) Valódi élethelyzetekre vonatkozzon A jósló tényezők könnyen, olcsón, gyorsan mérhetők 96
Definíció: a valódi élethelyzetet közelítő állapot kifejezése statisztikai egyenlettel (jellemzővel), amely a kívánt kimeneti jellemzőt különböző tényezők eredőjeként értelmezi és amely statisztikailag jól leírható adathalmazból származik.
Predictor (jósló) tényező: a kimenethez vezető folyamatban résztvevő, a kimenetet meghatározó tényező
Correláció (összefüggés): keresztmetszeti adatok, vagyis a tényezők és a kimenetel amelyek vizsgálata egy időben zajlik
Regressziós analízisek: Logisztikai regresszió analízis (dichotom kimeneti tényezők esetében) Lineáris és általános regressziós analízis folyamatos adatok esetében alkalmazható 97
1.
2.
3.
Jósló változó(k): minden olyan nyers adat, amelyet egy regressziós koefficienssel (beta) súlyoznak, ami a jósló tényező egy egységére eső változását fejezi ki Regressziós konstans: A jósló tényező és a kimenetel közötti eltéréseket egyenlíti ki (mintha minden tényező indulási értéke zéró lenne) Maradvány (standard) hibabecslés: a váratlan (nem magyarázható) hibalehetőségek arányát adja meg
98
Személyi és pénzügyi feltételek: Nagy
HR igény (legnagyobb klts) Biostatisztikus, jósló modellben járatos szakember Minimum két időpontban szükséges vizsgálatot végezni
Munka- és költségcsökkentő lehetőségek
Létező regiszterek, már támogatásban részesült adatforrások használata másodlagos értékelésre Csatlakozás (piggybacking) összehasonlító tanulmányokhoz ill. multicentralis tanulmányokhoz Meglévő egy-centrumos tanulmány protokolljának vagy nyomon követéses tevékenységének kiaknázása vagy kiterjesztése Egyetemi Népegészségügyi és biostatisztikai tanszékekkel kapcsolat teremtése és az ottani hallgatókkal közös munka szervezése 99
Az alábbi szempontok léteznek: 1. A vizsgálati populáció egyértelműsítése 2. Kimeneti szempontok és a tanulmány időkerete, amelyben a vizsgálandó kérdésre a választ megtalálhatjuk (releváns körülmények) 3. Elsődleges cél meghatározása 4. A kutatáshoz a modell kiválasztása 5. Az elsődleges felhasználások meghatározása
100
A prognózissal kapcsolatos kétely(ek) kiben, mikor és milyen módon áll(nak) fenn?? A létező evidenciák felkutatása, ez ismert jósló tényezők, a létező jósló modellek tanulmányozása Rehabilitáció tekintetében alapkérdés: fontos-e a betegség/baleset súlyosságát a jósló tényezők között szerepeltetni, vagy elég egy súlyossági csoport kiválasztása? A tudomány jelenlegi állásának/ álláspontjának tisztázása 101
Mi a fő cél? a jövőben történések megjóslása (valószínűségi modell) vs. a kimenet oki összefüggéseinek feltárása (magyarázó modell)
102
Többfázisú tevékenység Egytényezős modell (ha keveset tudunk a jósló tényező és a kimenet összefüggéséről) – egy változós tényező vizsgálat – relatív kockázati arányt lehet meghatározni Többtényezős modell (ha viszonylag több ismeret van és nagy minta áll rendelkezésre)– egyidejűleg számos tényező vizsgálható és a hiányzó értékek is figyelembe vehetők
103
Study design (kutatás tervezés) / mintavétel meghatározása Prospektív adatgyűjtés vagy másodlagos adatfelhasználás – analízis működő adatbázisban Retrospektív adatfeldolgozás létező forrásból kohorsz vagy eset-kontrollos; milyen merítésből? (populációs, 1 v. több intézményes , stb.)
104
Ökológiai
cél: Többszörös felhasználói igényeket lehet kielégíteni Külső validitás: Relatíve nagy mintavételi lehetőség, kis szisztematikus hibával (bias) Jó belső validitás (standard protokollok a jósló tényezőkre és a kimenetelre) DE: nagyon nagy költsége (adatgyűjtés + management)
Típusosan nagy epidemiológiai tanulmányok, nemzetközi gyógyszervizsgálatok 105
Ökológiai
cél: Többszörös felhasználói igényeket lehet kielégíteni Külső validitás: A felvételi szelekció magában rejti a mintavételi szisztematikus hiba (bias) lehetőségét! Jó belső validitás (standard protokollok a jósló tényezőkre és a kimenetelre) DE: közepes - nagy az adatgyűjtés költsége Jellemzően: OTKA és egyéb kutatási pályázatok 106
Ökológiai
szempont: Konkrét vizsgálati célok és beavatkozások vizsgálata Külső validitás: alacsony a szűk befogadási (inclusion) kritériumok és alacsony beleegyezési arány miatt Jó belső validitás (standard protokollok a jósló tényezőkre és a kimenetelre) Viszonylag kis költségek az adatgyűjtés kis mennyisége miatt Jellemzően: PhD témák, gyógyszer / gyógyászati segédeszköz vizsgálatok 107
Ökológiai
cél: fontos vizsgálati célok kiemelhetők és sokfajta jósló tényező vizsgálható Külső validitás: növelhető ha szélesítjük a befogadási (inclusion) kritériumokat és a nagy beleegyezési arány révén Jó belső validitás jó: típusosan standard jósló tényezők, kimeneti és minőségi kritériumok szerepelnek Viszonylag kis költségek az elektronikus adatgyűjtési lehetőség miatt 108
Ökológiai
szempont: fontos vizsgálati célok és jósló tényezők maradhatnak ki Külső validitás: A felvételi szelekció magában rejti a mintavételi szisztematikus hiba (bias) lehetőségét! Gyenge belső validitás a nem_standard protokollok, a hiányzó adatok, és az után követés (follow-up) alatti nagy adatvesztés miatt A költségek nagyon megugranak, ha kézi adat-vizsgálat is szükséges 109
Ökológiai
szempont: fontos vizsgálati célok és jósló tényezők maradhatnak ki Külső validitás: A felvételi szelekció magában rejti a mintavételi szisztematikus hiba (bias) lehetőségét + a gyanús esetek szisztematikus kizárása Gyenge belső validitás a nem_standard protokollok, a hiányzó adatok, és az után követés (follow-up) alatti nagy adatvesztés miatt A költségek nagyon megugranak, ha kézi adatvizsgálat is szükséges 110
A szelekciónál szempont: legyen ökológiai értéke, - a felhasználók számára valós életnek megfelelő, jól értékelhető szempontokat adjon! fedje le az összes lehetséges kimeneti variációkat, legyen az érvényességre (validity), a megbízhatóságra (reliability) bizonyíték (evidencia) és legyen összevethető az irodalomban fellelhető modellekkel
Prospektív eredeti vizsgálatban erre számos lehetőség van, míg a prospektív másodfelhasználóként / retrospektív adatértékelésben limitált 111
Folyamatos, sorrendi vagy kétváltozós értékekkel lehet dolgozni
A kategorizálás értékvesztés, ha a folyamatos számsor is értékelhető (pl. életkor), viszont szükséges, ha megszakadás van a lehetséges kimenetben pl. extrém szélső értékek fontosak (FIM kategóriák vs. abszolút értékek) A küszöbértékek, kategória-határok mindig mesterségesek, de szükségesek ha túl sok lenne a változó pl. fogyatékos emberek foglalkoztatásban a teljes munkaidejű / részmunkaidejű /nincs fizetett munkája kategóriák elég információt nyújtanak 112
Optimálisan: nagyon pontos, minimális a mérési hibahatára Objektív mérőmódszerek („kemény végpontok”) halálozás, mérhető tesztértékek pl. 6MWT használata; Standard kiviteli körülmények és vizsgálati módszertan (tanfolyamok!), A tételek specifikussága és biztos alapokon nyugvó kategorizálás, Nagy vizsgálók közötti egyezés (inter-rater reliability); önkitöltős kérdőíveknél az ismétlési (test-retest reliability); Származtatott értékek kevésbé megbízhatóak (pl. a kezdeti és a végérték különbsége) 113
Tételek nehézsége és az egyének képességei alapján empirikus becsléseket generáló statisztikai módszer, amelyek alapján valódi intrevallum értékeket generálnak – ebben kisebb a tévedési kockázat Fontos követelmény az új mérési határoknak a meglévő, klasszikus vizsgálatokból származó prediktív értékekkel való összevetése Standardizálás – NIH-NINDS common data elements (CDE) project agysérültek, gerincvelősérültek és stroke utáni állapotok, Parkinson és epilepsia esetére 114
Kellően átfogó és megfelelő tartalmú kell tényezők személyes adatok: kor, nem, iskolázottság, anamnézis, rassz Egészségi állapot, testi struktúrák változása, tevékenységekben (fizik, lelki, cogn, szociális) Aktivitás és részvétel korlátozottsága Környezeti tényezők
Soknak nincs prediktív értéke, egyszerű változó Modell építés valamilyen algoritmus szerint pl. „data driven” többlépcsős megközelítés
115
Nagy adatbázisból származó, biztosan befolyással bíró tényezők felőli visszabontás módszere az oki összefüggések keresésekor nagyobb a nehézség
A viselkedési variációknak a rehabilitációban nagyobb a szerepe (még objektív méréseket is nagyon befolyásol – példa MAS)
Ésszerű tanácsok: 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7.
8. 9.
Ismert jósló tényezőket válasszunk (irodalmazás!!) Olyan hypothézist keressünk ami javíthatja a jósló erőt A lehetséges kölcsönhatásokat mérjük fel 1. és 2. között A várható adathézagokra fel kell készülni Többféle típusú mérő eszközt alkalmazzunk Standardizált eljárásokat válasszunk A zavaró tényezőket ismerjük fel és minimalizáljuk (időzítések!!) Legyen meg a jósló tényezők hierarchiája A párhuzamosságokat minimalizálni szükséges 116
A tudományos közlemények (és ezzel a mögöttes tudományos munka) fokozatokkal történő értékelése
Általános minőségi besorolás (I-IV) American Academy of Neurology (AAN) minőségi standardjai főleg diagnosztikai területen jók és inkább az egytényezős jósló modellekre igazak Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation system – elsősorban a terápiás tanulmányok áttekintéséhez ad szempontokat Agency of Healthcare Research and Quality criteria for the Methodological Evaluation of Observational Research – Observational Studies of Risk Factors of Chronic Diseases – részletes, főleg a belső és külső validitási szempontokra fokuszál
A feni 4 rendszer egyikében sem szerepel biostatisztikai szempont a pre-specifikáció és a modell validáció 117
1. 2. 3. 4. 5. 6.
7. 8.
Jól meghatározott kutatási kérdés, amely a tudomány jelenlegi ismereteit tovább viheti A tanulmány megtervezése (study design) A minta representativitása A kimeneti mérések kiválasztása A jósló tényezők kiválasztása A módszertani források és a szisztematikus hibák kezelése A statisztikai lépések adekvát kezelése, amivel a statisztikai következtetése értéke növelhető A modell validálása 118
Adatbázisok Folyóírat
cikkek Összefoglaló közlemények Mi a megbízható forrás? hogyan lehet eligazodni?
DE OEC ORFMT dr Vekerdy-Nagy Zsuzsanna
Adatbázisok
megismerése, információ gyűjtés, irodalmazás módszerei
120
The Cochrane Collaboration Trusted evidence. Informed decisions. Better health.
http://www.cochrane.org/
121
Megoldatlan marad az a kérdés, hogy a múltbéli szabályszerűségek miért tájékoztatnak jövőbeli szabályszerűségekről. Igaz ismeretek forrása lehet az a priori ismeret. A priori kijelentés az, amely független tapasztalatunktól, leszámítva azt a mértéket, amennyiben a benne szereplő kifejezések megértéséhez szükség van tapasztalatra. Ahhoz, hogy valami független legyen a tapasztalattól, függetlennek kell lennie a tértől és az időtől is. Térben és időben történik a tapasztalás, ugyanakkor a tér és az idő biológiai struktúránkból fakadó tapasztalatai általánosítás. A tapasztalást az elme végzi, tehát az a priori ismeretnek a tapasztaló elmétől is függetlennek kell lennie. Elménktől független dolgokról nem szerezhetünk tudomást, mert amint tudomást szerzünk róluk, nem függetlenek elménktől. Az a priori ismereteknek a léte kétséges.
122
"A tudományos elméletek sokpremisszás következtetések, amelyeknél a konzekvencia hamissága nem ad eligazítást abban az irányban, hogy a sok premissza közül melyik a felelős az elmélet hamisságáért, azaz az empirikus adatok nem adnak támpontot annak eldöntésére, hogy melyik elmélet falszifikálódott. A "jó" vagy "rossz" elmélet kiválasztását nem racionális megfontolások, hanem pszichológiai és szociológiai tényezők befolyásolják." 4
"A tudománytörténet tanulsága az, hogy módszertanilag bármi megfelel (anything goes)".
123
Valamire
támaszkodnunk kell, amikor gyógyítunk / segítünk A beteg / hozzátartozó kérdésire válaszolnunk kell Meg kell védeni magunkat..
Iránymutatók (guidelene-ok), protokollok (általában helyi), tapasztalatok
124
