Pedoman Implementasi Health Technology Assessment (HTA) di Rumah Sakit Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta.
1. Pendahuluan/Latar Belakang Dalam pengelolaan suatu sarana kesehatan (rumah sakit maupun klinik) seorang manajer maupun dokter akan (bahkan harus) membuat suatu ‘keputusan’ dalam penyelenggaraan rumah sakit/klinik tersebut maupun dalam penatalaksanaan pasien sebagai individu maupun kelompok. Keputusan tersebut akan mempunyai dampak, terhadap pasien itu sendiri dan lingkungannya (dalam hal ini keluarga, masyarakat dan penyandang dana atau asuransi) serta lingkungan dimana pelayanan kesehatan tersebut diberikan/diselenggarakan (dari segi dimensi tempat: poliklinik rawat jalan, ruang gawat darurat, rawat inap, ruang perawatan intensif, ruang operasi dan lain lain; sedangkan dari segi dimensi fungsi: akan menggerakan/utilisasi mulai dari registrasi unit rekam medis, penunjang laboratorium, farmasi, bank darah, unit gizi, laundri, penyediaan air, penerangan listrik dan sebagainya sampai proses pasien itu pulang sembuh dan kembali kontrol atau kembali kepada perujuk asal atau keluar rumah sakit melalui kamar jenazah) dan penyelesaian administrasi keuangan. Ini adalah satu proses dalam satu sistem sarana pelayanan kesehatan yang berlangsung secara simultan dan berurutan atas konsekuensi ‘keputusan’ diatas. Biaya atau dana untuk tenaga medis (dokter) hanya sekitar 20% dari seluruh anggaran yang dikeluarkan oleh satu sarana penyelenggara kesehatan (rumah sakit), sedangkan 80% lainnya sangat berhubungan dengan ‘keputusan’ dokter tersebut. ‘Kesalahan’ diakibatkan oleh faktor manusia hanya sekitar 10-20%, selebihnya (80%) dikarenakan oleh sistem, kebijakan (policy) dan prosedur yang tidak jelas serta tidak konsisten. Oleh karena itu dalam upaya mencapai hasil yang optima dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan terhadap pasien baik secara individu maupun kelompok serta efisien dan berazas manfaat, maka diperlukan suatu ‘keputusan’ yang baik dan tepat didalam ‘sistem’ yang jelas dan konsisten. Hal ini akan terwujud bila mempunyai jiwa kepemimpinan (leadership) yang visioner, ‘survivalist’ dan konsekuen. Sistem itu sendiri terdiri dari tiga komponen
Disampaikan pada Pertemuan Finalisasi Pedoman dan Draft Rekomendasi Hasil HTA 2008, diselenggarakan oleh Direktorat Bina Pelayanan Medik Spesialistik, Dirjen Bina Pelayanan Medik Depkes RI di Hotel dan Apartemen Majesty, Bandung 27 – 30 Agustus 2008.
1
yakni struktur, proses dan hasil (outcome) yang sama pentingnya serta saling berhubungan dan saling mempengaruhi. Menghadapi era globalisasi ini, dalam bidang kedokteran/kesehatan memerlukan dokter yang mempunyai selain spesialisasi/sub spesialisasi keahlian juga menguasai akan ‘medical management’, ‘medical epidemiology’ dan ‘medical bioengineering’ (termasuk teknologi kedokteran/kesehatan). Yang mana ketiga bidang tersebut nantinya akan bermuara sebagai salah satu indikator hasil/outcome dari mutu pelayanan dan atau pendidikan kesehatan/kedokteran yang baik dan konsisten. Oleh karena itu, alangkah baiknya bila dalam kurikulum Pendidikan Kedokteran Umum dan Spesialis pada tahap pengayaan diperkenalkan akan ketiga bidang diatas sebagai ‘basic essential elements’ dan diperdalam lagi pada saat tahap komprehensif akhir sebelum selesai menjadi dokter umum maupun dokter spesialis dalam rangka antisipasi dan untuk mempersiapkan dokter paripurna dan handal, mempunyai wawasan ‘leadership’ yang baik serta diharapkan nantinya akan mampu membuat ‘keputusan’ yang tepat tatkala menghadapi tantangan globalisasi dan tekanan ‘multi-national company’ di masa mendatang. Bukankah sebagaimana diutarakan diatas, meskipun dokter hanya mempunyai andil 20%, akan tetapi ‘keputusan’ yang akan diambil dokter tersebut akan mempengaruhi 80% lainnya. Meskipun pelayanan kesehatan sangat bervariasi dari dan dalam satu rumah sakit, wilayah ataupun di negara maju/industri dan dunia ketiga. Akan tetapi ciri dan sifat masalah tersebut tidak jauh berbeda satu sama lainnya dalam hal yang mendasar yakni semakin meningkatnya jumlah populasi usia lanjut (perubahan demografi), tuntutan dan harapan pasien akan pelayanan, pesatnya perkembangan teknologi kedokteran dan semakin terbatasnya sumber dana. Mutu/Kualitas dapat ditinjau dari berbagai perspektif baik itu dari perspekstif pasien dan penyandang dana, manajer dan profesi dari pemberi jasa rumah sakit maupun pembuat dan pelaksana kebijakan layanan kesehatan di tingkat regional, nasional dan institusi. (Quality is different things to different people based on their belief and norms). 1 Perkembangan evolusi mengenai bidang mutu (Quality), kaidah tehnik mekanisme pengambilan keputusan untuk profesi seperti Evidencebased (Medicine, Nursing, Healthcare, Health Technology Asssessment), dan Sistem Layanan Kesehatan di rumah sakit sangat perlu dan penting untuk diketahui terlebih dahulu sebelum menetapkan arah pengembangan suatu sarana layanan kesehatan (rumah sakit) sehingga 1
Adams C, Neely A. The performance prism to boost success. Measuring Health Business Excellence 2000; 4(3):1923.
2
akan lebih mudah dalam menilai progresivitas dan kinerja (performance) dalam bentuk indikator indikator yang mencerminkan keadaan yang sesungguhnya. Secara ringkasnya bagan dalam Gambar 1 berikut menunjukkan evolusi mutu dari inspection, quality control, quality assurance hingga total quality serta komponen komponennya; dan evolusi epidemiologi klinik, evidence-based, health technology assessment sampai information mastery. 2,3,4,5,6
Gambar 1. Evolusi bidang mutu dan epidemiologi klinik. 2-6
Firmanda D. Clinical Governance: Konsep, konstruksi dan implementasi manajemen medik. Disampaikan pada seminar dan business meeting “Manajemen Medis: dari Kedokteran Berbasis Bukti (Evidence-b ased Medicine/EBM) menuju Clinical Governance” dalam r angka HUT RSUP Fatmawati ke 40 di Gedung Bidakara Jakarta 30 Mei 2000. 3 Firmanda D. Professional continuous quality improvement in health care: standard of procedures, clinical guidelines, pathways of care and evidence-based medicine. What are they? J Manajemen & Administrasi Rumah Sakit Indonesia 1999; 1(3): 139-144. 4 Firmanda D. Dari penelitian ke praktik kedokteran. Dalam Sastroasmoro S dan Ismael S. Dasar dasar metodologi penelitian klinis. Edisi ke-2. Jakarta: Sagung Seto, 2002. 5 Firmanda D. Clinical governance dan aplikasinya di rumah sakit. Disampaikan pada Pendalaman materi rapat kerja RS Pertamina Jaya, Jakarta 29 Oktober 2001. 6 Firmanda D. Professional CQI: from Evidence-based Medicine (EBM) towards Clinical Governance. Presented at rd World IPA, Beijing 23 July 2001. 2
3
Sedangkan evolusi sistem layanan kesehatan di rumah sakit secara prinsipnya mulai dari yang bercirikan ’doing things cheaper’ dalam hal ini efficiency pada tahun 1970an pada waktu krisis keuangan dan gejolak OPEC, kemudian ekonomi mulai pulih dan masyarakat menuntut layanan kesehatan bercirikan ’doing things better’ dalam hal ini quality improvement. Selama dua dekade tersebut manajemen bercorak ’doing things right’ yang merupakan kombinasi ’doing things cheaper’ dan ’doing things better’. Ternyata prinsip ’doing things right’ tidak memadai mengikuti perkembangan kemajuan teknologi maupun tuntutan masyarakat yang semakin kritis; dan prinsip manajemen ‘doing things right’ tersebut telah ketinggalan zaman dan dianggap sebagai prinsip dan cara manajemen kuno. Pada abad 21 ini menjelang era globalisasi dibutuhkan tidak hanya ’doing things right’, akan tetapi juga diperlukan prinsip manajemen ‘doing the right things’ (dikenal sebagai increasing effectiveness) sehingga kombinasi keduanya disebut sebagai prinsip manajemen layanan modern ‘doing the right things right’. (Gambar 2). 7,8,9,
Gambar 2. Evolusi prinsip manajemen layanan kesehatan.7-9 7
8
9
Firmanda D. Key to success of quality care programs: empowering medical professional. Global Health Journal 2000; 1(1) http://www.interloq.com/a26.htm Firmanda D. The pursuit of excellence in quality care: a review of its meaning, elements, and implementation. Global Health Journal 2000;1(2) http://www.interloq.com/a39vlis2.htm Firmanda D. Total quality management in health care (Part One). Indones J Cardiol Pediatr 1999; 1(1):43-9.
4
2. Penilaian Teknologi Kesehatan (PTK)/Health Technology Assessment (HTA) Sebagaimana disebutkan diatas bahwa ‘pengambilan keputusan’ sangat penting dan secara langsung akan mempengaruhi sistem penyelenggaraan sarana kesehatan maupun penatalaksanaan pasien secara individu dan ataupun maupun kelompok. Adapun pengambilan keputusan akan dipengaruhi oleh berbagai faktor (Gambar 3).
Evidence
Values B
A
Resources Gambar 3 Faktor yang mempengaruhi pengambilan keputusan Selama ini banyak para pengambil keputusan hanya berdasarkan kepada kombinasi faktor mempertimbangkan sumber (resources) dan nilai/harapan dari konsumen/populasi. Tehnik ini dikenal sebagai ‘Opinian-based decision making’ (posisi A dalam Gambar 3). Sangat sedikit yang memadukannya dengan menggunakan hasil penelitian deskriptif maupun analtik (untuk pasien maupun populasi), sehingga jerih payah dan biaya yang dikeluarkan untuk penelitian tersebut mubazir dan tidak tampak manfaatnya kepada masyarakat pengguna jasa kesehatan. Justru yang diharapkan adalah posisi B yang mengkombinasikan ketiga faktor tersebut (‘Evidence-based decision making/EBDM’). Evidence-based decision making tersebut adalah cara pendekatan untuk mengambil keputusan dalam penatalaksanaan pasien (dan atau penyelenggaraan pelayanan kesehatan) secara eksplisit dan sistematis berdasarkan bukti penelitian terakhir yang sahid (valid) dan bermanfaat. Untuk profesi medis dikenal dengan nama evidence-based medicine, untuk pihak manajerial disebut evidence-based healthcare, untuk pembuat kebijakan dikenal sebagai evidence-based health policy dan sebagainya.
5
Sedangkan yang dimaksud ‘bermanfaat’ (usefullness) adalah ketepatan memanfaatkan berbagai sumber informasi yang relevan dalam penulusuran bukti/eviden yang sahih dan mutakhir dalam waktu yang relatif singkat untuk menegakkan diagnosis dan skrining, menentukan prognosis dan memberikan terapi dalam penatalaksanaan pasien sebagai individu maupun kelompok serta penyelenggaraan layanan kesehatan. Secara ringkas komponen struktur tersebut dapat diformulasikan sebagai berikut: Usefullnes in clinical practice = Relevance X Valid Easy to access “Evidence-based Medicine (EBM)” dan “Evidence-based Health Care (EBHC)” bukan hanya satu set tehnik semata, akan tetapi lebih dari itu yakni sebagai satu paradigma (model) baru dalam meninjau dunia kedokteran dengan cara yang berbeda dalam praktek kedokteran sehari hari dengan memadukan pengalaman klinis, didukung dengan bukti saintifik yang eksplisit serta menerapkan kaidah ilmu epidemiologi klinis, disamping mempertimbangkan nilai etika dan upaya memenuhi harapan pasien (patients expected values and preferences) dalam penatalaksanaan penyakit pasien dan atau penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Keterpaduan tehnik pengambilan keputusan berdasarkan evidence-based tersebut sesuai strata dan situasi kondisi rumah sakit serta nilai norma norma yang berlaku (profesi dan masyarakat) dikenal sebagai penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment). Definisi dan Ruang Lingkup Penilaian Teknologi Kesehatan (PTK) Penilaian Teknologi Kesehatan (PTK) adalah suatu proses rangkuman multidisplin yang dilakukan secara sistematik, transparan, tidak bias dan mendalam ditinjau dari berbagai sudut (kedokteran, sosial, ekonomi dan etika) terhadap teknologi kesehatan yang digunakan ditempat layanan kesehatan (rumah sakit). 10,11,12 PTK terdiri dari 3 unsur utama yakni:10-12 1. Analisis efektivitas klinis (clinical effectiveness analysis), 2. Analisis ekonomi (economic analysis), 3. Analisis dampak terhadap sistem layanan kesehatan (analysis of impact on health care system).
10
11
12
Bozic KJ, Pierce RG, Hendon JH. Current concept review of health technology assessment – basic principles and clinical applications. Journal of Bone and Joint Surgery 2004; 86(6):1305-13. Battista RN, Hodge MJ. The evolving paradigm of health technology assessment: reflections for the millennium. CMAJ 1999; 160(60):1464-7. European Network for Health Technology Assessment www.eunethta.net (accessed on August 26, 2008).
6
Profesi medis berperan penting dalam melaksanakan analisis efektivitas klinis, sedangkan pihak manajerial dan direksi dalam bidang analisis ekonomi dan pemerintah (dalam hal ini Departemen Kesehatan dan Dinas Kesehatan) selaku pembuat kebijakan dan regulator berperan dalam melakukan analisis dampak terhadap sistem layanan kesehatan (Gambar 4 dan 5) termasuk sistem pembiayaan dan keamanan pasien (patient safety).
Gambar 4. Strata pemanfaatan pendekatan HTA dari tingkat pembuat kebijakan/regulator, pelaksana kebijakan dan instrumen aplikasinya pada tingkat layanan kesehatan (rumah sakit) dalam rangka kendali mutu dan biaya. 13
13
Firmanda D. Pedoman implementasi HTA di RS fatmawati. Disampaiakan pada Sidang Pleno Komite Medik RSUP Fatmawati, Jakarta 2 Juni 2008.
7
Gambar 5. Kerangka konsep implementasi evidence-based dan HTA dikaitkan dengan sistem pembiayaan dan Undang Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.13 Pada saat seorang dokter lulus dari institusi pendidikan akan mendapat ijasah dan sertifikat kompetensi sebagai tanda lulus dan pengakuan kemampuan kompetensinya sebagai individu dokter dan berhak untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi (STR) untuk waktu 5 tahun sesuai dengan Undang Undang Sistem Pendidikan Nasional14 dan Undang Undang Praktik Kedokteran 15. Pertanyaan akan timbul; 1. Apakah dokter tersebut dapat melaksanakan dan mempertahankan serta bahkan meningkatkan kompetensi profesinya selama waktu tersebut? 2. Apakah dokter tersebut dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan yang diharapkan berdasarkan Standar Profesi dan Standar Pelayanan Medik dalam rangka memenuhi salah satu dari 14 15
Undang Undang No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional Pasal 61. Undang Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 7 dan Pasal 8.
8
falsafah tujuan dasar Undang Undang Praktik Kedokteran yakni melaksanakan praktik kedokteran yang memberikan perlindungan dan keselamatan pasien?16,17 3. Apakah dokter tersebut telah dapat memberikan pelayanan sesuai dengan Clinical Pathways dan kajian varians dari Sistem Pembiayaan berdasarkan metode DRGs Casemix untuk melaksanakan praktik kedokteran secara kendali mutu dan biaya?18,19,20 Disini letak akan pentingnya dimensi tempat, waktu dan individu profesi dalam meninjau kinerja (performance) keprofesiannya. Kinerja atau performance tersebut tercermin dalam satu buku seperti log book individu atau di negara luar dikenal sebagai PYA (Penultimate Year Assessment) Form atau dalam bentuk portolio profesi dokter tersebut.21,22 Mutu/Kualitas dapat ditinjau dari berbagai perspektif baik itu dari perspekstif pasien dan penyandang dana, manajer dan profesi dari pemberi jasa rumah sakit maupun pembuat dan pelaksana kebijakan layanan kesehatan di tingkat regional, nasional dan institusi. (Quality is different things to different people based on their belief and norms).23 Sesuai dengan Undang Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran bahwa setiap dokter dalam melaksanakan praktik kedokterannya wajib menyelenggarakan kendali mutu24-25 dan kendali biaya 19 melalui kegiatan audit medis26 yang dilaksanakan oleh
16
Undang Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 2 dan Pasal 3 ayat 1. Firmanda D. Standar Fasilitas dalam penetapan kompetensi profesi di sarana pelayanan kesehatan. Disampaikan dalam Semiloka Standar Fasilitas Rumah Sakit berkaitan dengan Undang Undang Praktik Kedokteran. Diselenggarakan oleh Konsorsium Pelayanan Medik (KPM) Dirjen Bin Yan Medik Depkes RI di Hotel Mulia Jakarta 7 Februari 2006. 18 Undang Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 ayat 1. 19 Firmanda D. Integrated Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix di rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005, RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29 Desember 2005. 20 Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways Kesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006. 21 Royal College of Paediatrics and Child Health. Guide to Penultimate Year Assessment. London, 2004. 22 Royal College of Medicine. Implementation of Penultimate Year Assessment. London 2004. 23 Adams C, Neely A. The performance prism to boost success. Measuring Health Business Excellence 2000; 4(3):19-23. 24 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 Ayat 1 dan penjelasannya. 25 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional. Bab IV Subsistem Upaya Kesehatan. 26 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 Ayat 2 dan penjelasannya. 17
9
organisasi profesi 27, untuk tingkat rumah sakit oleh kelompok seprofesi (SMF) dan Komite Medik.28 Sedangkan yang dimaksud audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis.19 Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien29, yang harus dibuat 30 dan dilengkapi 31 serta dijaga kerahasiaannya.32,33,34 Peran dan fungsi Komite Medik di rumah sakit adalah menegakkan etik dan mutu profesi medik.35 Yang dimaksud dengan etik profesi medik disini adalah mencakup Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI)36, Kode Etik Penelitian Kedokteran Indonesia (untuk saat ini dapat diadopsi dan digunakan Kode Etik Penelitian yang dipakai oleh institusi pendidikan) dan Kode Etik Pendidikan Kedokteran Indonesia (untuk sementara ini bagi profesi medik dapat mengacu kepada KODEKI). 37 Sedangkan istilah mutu profesi medik itu sendiri dapat ditinjau dari berbagai sudut yang berbeda tergantung dari nilai pandang (perspektif) dan norma norma yang berlaku serta disepakati secara konsensus. Dapat ditinjau dari segi profesi medis, perawat, manajer, birokrat maupun konsumen pengguna jasa pelayanan sarana kesehatan (Quality is different things to different people based on their belief and norms). 38 Peran Profesi Medis dalam HTA sebagaimana disebutkan diatas adalah memberikan pelayanan keprofesiannya secara efektif (clinical effectiveness) dalam hal menegakkan diagnosis dan memberikan terapi berdasarkan pendekatan evidence-based medicine. Secara ringkasnya langkah tersebut sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 6 berikut. 27
Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 Ayat 3 dan penjelasannya. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor No. 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit. 29 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 46 Ayat 1 dan penjelasannya. 30 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 79 huruf b. 31 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 46 Ayat 2 dan penjelasannya. 32 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 47 Ayat 2. 33 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 48. 34 Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) Pasal 12. 35 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/SK/Menkes/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di rumah sakit. 36 Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Pasal 8 huruf f dan penjelasannya. 37 Komunikasi pribadi dengan Prof. DR. Dr. FA. Moeloek, Sp.OG (Ketua Konsil Kedokteran) Rabu 16 Mei 2007. 38 Adams C, Neely A. The performance prism to boost success. Measuring Health Business Excellence 2000; 4(3):19-23. 28
10
Gambar 6. Langkah umum dalam kajian literatur melalui pendekatan evidence-based, tingkat evidens dan rekomendasi dalam bentuk standar pelayanan medis dan atau standar prosedur operasional.13 Untuk implementasi praktis kajian analisis di atas dapat merujuk buku yang ditulis oleh Sudigdo S dan kawan kawan39 terutama pada bab 21 dan 22 mengenai telaah kritis makalah kedokteran. 39
Sudigdo S, Ismael S. Dasar dasar metodologi penelitian klinis. Edisi 2. Sagung Seto; Jakarta 2002.
11
Aplikasi EBM : Diagnosis 1. 2. 3. 4.
Rasio Kemungkinan Positif (RK+) Positive Likelihood Ratio (LR +) Rasio Kemungkinan Negatif (RK-) Negative Likelihood Ratio (LR -) Rasio Odds Positif (RO+) Positive Odds Ratio (OR+) Rasio Odds Negatif (RO-) Negative Odds Ratio (OR-)
Prevalens (Pre-test probability)
RK (LR) > 10
Sedang peningkatan kemungkinan adanya penyakit
2-5
Kecil peningkatan kemungkinan adanya penyakit
1
Tidak ada perubahan kemungkinan adanya penyakit
0.5 - 1
Minimal penurunan kemungkinan adanya penyakit
0.2 – 0.5
Sedikit penurunan kemungkinan adanya penyakit
0.1 – 0.2
Sedang penurunan kemungkinan adanya penyakit
< 0.1
Desar dan konklusif penurunan kemungkinan adanya penyakit
Rasio Odds (Post-test Odds Ratio)
Probability (Post-test probability)
Ingat: Probability x%, maka Odds x : (100 – x) Odds a : b , maka Probability a / (a + b)
Besar peningkatan kemungkinan adanya penyakit
5 - 10
Rasio Odds (Pre-test Odds Ratio)
X RK
Interpretasi:
12
Contoh: Pasien anak A, 10 tahun dengan keluhan sakit tenggorokan dan demam, serta didapatkan eksudat dan pembesaran kelejar getah bening. Prevalensi penyakit tersebut 40%. Hasil uji antigen terhadap strep: positif. Dalam leaflet tertulis bahwa cara uji tersebut mempunyai sensitifitas 90% dan spesifisitas 90%. Kemungkinan anak terebut mengidap penyakit disebabkan Streptokokus? Langkah Langkah: 1. Rasio Kemungkinan Positif (RK+) Positive Likelihood Ratio (LR +): Sensitifitas /(1 – Spesifisitas) = 0.9/(1 - 0.9) = 0.9/0.1 = 9 2. Rasio Kemungkinan Negatif (RK-) Negative Likelihood Ratio (LR -): (1-Sensitifitas)/ Spesifisitas = (1 – 0.9)/ 0.9 = 0.1/ 0.9 = 0.1 3. Kemungkinan anak tersebut mengidap disebabkan streptokokus adalah:
Prevalens (Pre-test probability)
Rasio Odds (Pre-test Odds Ratio) X RK
Rasio Odds (Post-test Odds Ratio)
Probability (Post-test probability)
Ingat: Probability x%, maka Odds x : (100 – x) Odds a : b , maka Probability a / (a + b)
40%
40% = 40/(100-60) = 40:60 4:6
X 9
36:6
36:6 = 36/(36+6) = 36/42 0.86 86%
dodyfirmanda1997® 13
Untuk memudahkan mengenai hubungan sensitifitas, spesifisitas dan rasio kemungkinan positif (positive likelihood ratio) dalam memilih penunjang pemeriksaan diagnostik (untuk profesi medis) dan pihak manajerial dalam menentukan pemilihan dan pengadaan alat penunjang dapat digunakan table sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 7 berikut.
Gambar 7. Hubungan sensitifitas, spesifisitas dan penghitungan rasio kemungkinan positif (positive likelihood ratio) LR (+). Pada tabel di atas sebaiknya dipilih alat penunjang yang mempunyai LR(+) > 5. Selanjutnya untuk terapi dan prognosis diabjurkan untuk membaca buku dari sudigdo dan kawan kawan.13
14
Peran Clinical Effectiveness (dari HTA) dalam Sistem Layanan Kesehatan Rumah Sakit Sebagaimana diutarakan sebelumnya clinical effectiveness merupakan salah satu kunci utama dalam sistem manajemen layanan di rumah sakit (Gambar 2)7-9 dan merupakan hasil analisis profesi dalam HTA10-12 dalam bentuk rekomendasi standar pelayanan medis, standar prosedur operasional di rumah sakit (Gambar 5) 13 dan clinical pathways dalam sistem pembiayaan DRG Casemix (Gambar 4)13, serta salah satu dari 5 komponen dalam clinical governance rumah sakit (Gambar 8)40 dan salah satu dari 6 dimensi mutu dalam penilaian kinerja rumah sakit (hospital performance assessment tools).41- 46
Gambar 8. Model implementasi HTA dalam Clinical Governance dan sistem pembiayaan DRG Casemix rumah sakit.40 WHO Regional Eropa 41 sedang melakukan uji coba implementasi dalam menilai kinerja rumah sakit melalui instrumen yang dinamakan PATH (Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals). 40 41
Firmanda D. Sistem Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta, 2003. WHO Regional Office for Europe. Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals. Copenhagen, 2007.
15
Instrumen PATH tersebut terdiri 6 dimensi yang saling berkaitan yakni clinical effectiveness, safety, patient centeredness, responsive governance, staff orientation dan efficiency (Gambar 9).42,43,44,45,46 Definisi kinerja rumah sakit (hospital performance) sangat dipengaruhi oleh nilai dan norma serta standar yang berlaku dari profesi, pasien dan masyarakat - akan dikatakan memuaskan bila kinerja rumah sakit tersebut dapat memberikan pelayanan sesuai dengan norma dan standar dari ke tiga perspektif di atas.4,6
Gambar 9. Pendekatan multi dimensi dalam menilai kinerja rumah sakit berdasarkan instrumen PATH (Performance Assessment Tools for Quality Improvement in Hospitals) dari WHO Regional Eropa. 42-46
42
World Health Organization. Measuring hospital performance to improve the quality of care in Europe: a need for clarifying the concepts and defining the main dimension. (2003) Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. Report on a WHO Workshop Barcelona, Spain, 10-11 January 2003. 43 Veillard J, Champagne F, Klazinga N, et al. A performance assessment framework for hospitals: the WHO regional office for Europe PATH project. Int J Qual Health Care. 2005;17:487-96 44 Groene O. Pilot Test of the Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (PATH). Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. The Performance Assessment Tool for Quality Improvement (PATH): preparing for the second wave of data collection. (2007) Copenhagen : WHO Regional Office for Europe. Report on Indicator Descriptions (March 2007) 45 World Health Organization. Assessing health systems performance: first preparatory meeting for the WHO European Ministerial Conference on Health Systems, 2008, Brussels. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. 29-30. 46 Groene O, Klazinga N, Kazandjian V, Lombrail P, Bartels P. The World Health Organization Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (PATH): An Analysis of the Pilot Implementation in 37 Hospitals. Int J Qual Health Care. 2008;20(3):155-161.
16
Groene dan kawan kawan 46 melaporkan hasil penelitian uji coba di 37 rumah sakit di Eropa bahwa implementasi PATH sebaiknya ditanamkan (embedded) atau patch in dengan sistem yang telah ada dan sedang berjalan di rumah sakit tersebut. Penilaian kinerja rumah sakit tersebut berdasarkan kompetensi kemampuan profesi mengamalkan praktek keprofesiannya berlandaskan pengetahuan mutakhir dan tanggap akan kebutuhan pasien/ masyarakat dengan memberikan layanan secara terpadu terhadap seluruh pasien tanpa membedakan latar belakangnya, memanfaatkan sarana dan teknologi yang tersedia dengan seefisien dan risiko seminimal mungkin untuk mencapai derajat kesehatan yang optima.42-46 (A satisfactory level of hospital performance is the maintenance of a state of functioning that corresponds to societal, patient and professional norms. . High hospital performance should be based on professional competences in application of present knowledge, available technologies and resources; Efficiency in the use of resources; Minimal risk to the patient; Responsiveness to the patient; Optimal contribution to health outcomes. Within the health care environment, high hospital performance should further address the responsiveness to community needs and demands, the integration of services in the overall delivery system, and commitment to health promotion. High hospital performance should be assessed in relation to the availability of hospitals’ services to all patients irrespective of physical, cultural, social, demographic and economic barriers). 10-15 Terlihat disini terjadi pergeseran titik fokus yang sebelumnya lebih kepada hal administrasi dan manajerial ke arah profesionalisme dan kompetensi profesi dalam mekanisme pengambilan keputusan untuk memberikan layanan yang terpadu, efisien dan berefek risiko minimal. Pergesaran tersebut merupakan suatu evolusi dari komponen ke tiga dalam quality assurance yakni quality improvement – dari prinsip prinsip doing things cheaper (efisiensi) ke doing things better (quality improvement) dan doing the rights things (effectiveness) menjadi doing the right things right. 47
47
Gary JAM. Evidence-based health care: how to make health policy and management decisions. Churchill Livingstone, London 1999.
17
Secara ringkas sebagaimana telah ditulis di atas PATH terdiri 6 dimensi yang saling berkaitan yakni clinical effectiveness, safety, patient centeredness, responsive governance, staff orientation dan efficiency (Gambar 10). Dari ke enam keterkaitan dimensi tersebut ada 17 indikator utama (core indicators) sebagaimana dalam Tabel 1 dan 24 indikator tambahan sesuai kondisi dan kemampuan rumah sakit (tailored indicators). 48 Ke tujuh belas indikator utama terdiri dari: A. Dimensi kombinasi Clinical effectiveness dan Safety: 1.Caesarean section 2.Prophylactic antibiotic use 3.Mortality 4.Readmission 5.Day surgery 6.Admission after day surgery 7.Return to Intensive Care Unit (ICU) B. Dimensi Efisiensi: 8.Length of stay 9.Surgical theatre use C. Dimensi kombinasi Staff orientation dan Safety: 10. Training expenditure 11. Absenteeism 12. Excessive working hours 13. Needle injuries 14. Staff smoking prevalence D. Dimensi Responsive governance 15. Breastfeeding at discharge 16. Health care transitions E. Dimensi Patient Centeredness 17. Patient expectations
WHO Regional Office for Europe. Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals – Indicator descriptions (core sets), Copenhagen, 2007.
48
18
Gambar 10. Hubungan yang berkaitan antar 6 komponen dimensi PATH dengan 17 indikator utama (core indicators) yang telah di modifikasi. 48 Tabel 1. Tujuh belas indikator utama (core indicators) dari 6 dimensi PATH (Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals). 48
Bila diperhatikan ke tujuh belas indikator utama di atas tidak semua dimensi saling berkaitan (hanya dimensi kombinasi Clinical
19
effectiveness/ Safety dan imensi kombinasi Staff orientation/Safety). Maka indikator lain dari kombinasi lainnya disesuaikan dengan situasi, kondisi dan kemampuan rumah sakit setempat yang terdiri dari 24 indikator tambahan penyesuaian (tailored indicators).2-6,8 WHO Executive Board pada tanggal 18 Januari 2002 telah mengeluarkan suatu resolusi untuk membentuk program manajemen resiko untuk patient safety yang terdiri dari 4 aspek utama yakni: 49,50,51 1. “Determination of global norms, standards and guidelines for definition, measurement and reporting in taking preventive action, and implementing measures to reduce risks; 2. Framing of Evidence-based Policies in global standards that will improve patient care with particular emphasis on such aspects as product safety, safe clinical practice in compliance with appropriate guidelines and safe use of medical products and medical devices and creation of a culture of safety within healthcare and teaching organisations; 3. Development of mechanism through accreditation and other means, to recognise the characteristics of health care providers that over a benchmark for excellence in patient safety internationally; 4. Encouragement of research into patient safety.” Awal Mei 2007 WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions dengan Joint Commission dan Joint Commission International telah meluncurkan suatu agenda mengenai patient safety yang dinamakan Nine Patient Safety Solutions – Preamble May 2007 .52 Kesembilan unsur dalam agenda tersebut terdiri dari: 1. Look-Alike, Sound-Alike Medication Names 2. Patient Identification 3. Communication During Patient Hand-Overs 4. Performance of Correct Procedure at Correct Body Site 5. Control of Concentrated Electrolyte Solutions 6. Assuring Medication Accuracy at Transitions in Care 7. Avoiding Catheter and Tubing Mis-Connections 8. Single Use of Injection Devices 9. Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-Associated Infection
49
US Department of Health and Human Services. US and UK sign agreements to collaborate on health care quality. 10 October 2001. 50 World Health Organization. World Health Organization Executive Board Resolution EB109.R16, 18 January 2002. 51 Donaldson L. Championing patient safety: going global – a resolution by the World Health Assembly. Qual Saf Health Care 2002; 11:112. 52 WHO Collaborating for Patient Safety, Joint Commission and Joint Commission International. Patient Safety Solutions – Preamble May 2007
20
Pada tanggal 25 Juni 2008 lalu WHO World Alliance for Patient Safety telah meluncurkan program Safe Surgery Save Lives53 dengan berbagai format berupa check lists (Gambar 11).
Gambar 11. WHO World Alliance for Patient Safety- Safe Surgery Save Lives Komite Medik RS Fatmawati telah merancang strategi pendekatan untuk mengimplementasikan Sistem Penataan Klinis (Clinical Governance)54, 55,56,57,58 – di Rumah Sakit Fatmawati dikenal sebagai Sistem Komite Medik dan Sistem SMF 59 - telah berjalan sejak tahun 2003, mengkombinasikannya dengan Sistem Pembiayaan Casemix60 melalui pendekatan mutu profesi 61,62,63,64 yakni dengan memadukan sistem 53
th
WHO World Alliance for Patient Safety- Safe Surgery Save Lives , 25 June 2008. Firmanda D. Clinical Governance: Konsep, konstruksi dan implementasi manajemen medik. Disampaikan pada seminar dan business meeting “Manajemen Medis: dari Kedokteran Berbasis Bukti (Evidence- based Medicine/EBM) menuju Clinical Governance” dalam rangka HUT RSUP Fatmawati ke 40 di Gedung Bidakara Jakarta 30 Mei 2000. 55 Firmanda D. Professional continuous quality improvement in health care: standard of procedures, clinical guidelines, pathways of care and evidence -based medicine. What are they? J Manajemen & Administrasi Rumah Sakit Indonesia 1999; 1(3): 139-144. 56 Firmanda D. Dari penelitian ke praktik kedokteran. Dalam Sastroasmoro S dan Ismael S. Dasar dasar metodologi penelitian klinis. Edisi ke-2. Jakarta: Sagung Seto, 2002. 57 Firmanda D. Clinical governance dan aplikasinya di rumah sakit. Disampaikan pada Pendalam-an materi rapat kerja RS Pertamina Jaya, Jakarta 29 Oktober 2001. 58 Firmanda D. Professional CQI: from Evidence-based Medicine (EBM) towards Clinical Governance. Presented at rd World IPA, Beijing 23 July 2001. 59 Komite Medik RS Fatmawati. Sistem Komite dan Sistem SMF di RS Fatmawati Jakarta 2003. 60 Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober 2005. 61 Firmanda D. Key to success of quality care programs: empowering medical professional. Global Health Journal 2000; 1(1) http://www.interloq.com/a26.htm 62 Firmanda D. The pursuit of excellence in quality care: a review of its meaning, elements, and implementation. Global Health Journal 2000;1(2) http://www.interloq.com/a39vlis2.htm 54
21
pelayanan berkesinambungan (continuing of care) – dikenal sebagai dalam bentuk Alur Penerimaan Pasien65,66 dan Kebijakan Pelayanan secara by names67,68 yang telah ada dengan Standar Pelayanan Medis dari seluruh 20 SMF 69 melalui Clinical Pathways.6-70 (Lihat Gambar 12 dan 13) untuk mengantisipasi berbagai kegiatan program WHO dalam patient safety di atas (Nine Patient Safety Solutions – Preamble May 2007 dan Safe Surgery Save Lives 2008). Sedangkan deviasi dari isi komponen Clinical Pathways dicatat sebagai dalam kolom varians dan ditindak lanjuti sebagai variance tracking dengan menggunakan mekanisme audit medis tingkat pertama atau kedua (1st and 2nd Party Medical Audit) sesuai dengan Pedoman Audit Medis Komite Medik RS Fatmawati 71,72,73,74 dan Panduan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan/ Keselamatan Pasien (Clinical Risks Management and Patient Safety) Komite Medik RS Fatmawati75 dengan cara Root Cause Analysis (RCA), Failure Mode of Effective Analysis (FMEA) atau Probability Risks Assessment (PRA) serta Panduan Health Impact Intervention Komite Medik RS Fatmawati.76
63
Firmanda D. Total quality management in health care (Part One). Indones J Cardiol Pediatr 1999; 1(1):43-9. Firmanda D. Editorial: Profesionalisme. Medicinal 2000; 1(1):6. 65 Rumah Sakit Fatmawati. Kebijakan tentang Penerimaan Pasien Rawat Inap (Admission) Nomor Dokumen HK.00.07.1.256 tanggal 15 September 2003 dengan Nomor Revisi HK.00.07.1.201 tanggal 10 Mei 2005. 66 Rumah Sakit Fatmawati. Prosedur tentang Penerimaan Pasien Rawat Inap (Admission) Nomor Dokumen HK.00.07.1.257 tanggal 15 September 2003 dengan Nomor Revisi HK.00.07.1.202 tanggal 10 Mei 2005. 67 Rumah Sakit Fatmawati. Kebijakan tentang Program Pilih Dokter. Nomor Dokumen HK.00.07.1.49 tanggal 28 Februari 2003. 68 Rumah Sakit Fatmawati. Prosedur tentang Program Pilih Dokter. Nomor Dokumen HK.00.07.1.49 tanggal 28 Februari 2003. 69 Komite Medik RS Fatmawati. Standar Pelayanan Medis 20 SMF di RS Fatmawati Jakarta 2003. 70 Disampaikan pada First Indonesian-Malaysian Casemix Conference 2006. Diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI di Goodway Hotel Batam, 21-23 November 2006. 71 Firmanda D. Pedoman Audit Medis Komite Medik RS Fatmawati. Jakarta 1999. 72 Firmanda D. Pelaksanaan Audit Medik. Disampaikan dalam Semiloka Pelaksanaan Audit Medik di RSUD Dr. Soetomo, Surabaya pada tanggal 11 Desember 2003. 73 Firmanda D. Pengalaman Komite Medis RS Fatmawati dalam melaksanakan Audit Medis. Disampaikan dalam Temu Karya I: Implementasi Good Clinical Governance di bidang Pelayanan Medis, Jakarta 27 September 2004. 74 Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit. 75 Firmanda D. Panduan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan/Keselamatan Pasien (Clinical Risks Management and Patient Safety ) Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 2005. 76 Firmanda D. Panduan Health Impact Intervention Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 2006. 64
22
Gambar 12. Strategi Komite Medik RSUP Fatmawati dalam rangka antipasi program WHO dalam patient safety
23
Gambar 13. Antisipasi Komite Medik RSUP Fatmawati dalam rangka program WHO World Alliance for Patient Safety- Safe Surgery Save Lives 2008 untuk Instalasi Bedah Sentral. Oleh karena itu diperlukan satu instrumen yang dapat merangkum seluruh kegiatan yang diberikan kepada pasien selama dirawat di rumah sakit melalui suatu sistem layanan yang jelas dan terukur serta dapat memberikan kepastian jaminan mutu dan biaya serta hasil yang dapat 24
dipertanggung jawabkan secara profesi maupun administrasi keuangan. Hasil dalam instrumen tersebut dapat dipergunakan sebagai dasar perencanaan rumah sakit berikutnya.
HTA dalam Clinical Pathways Defiinisi Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.77,78,79
Prinsip prinsip dalam menyusun Clinical Pathways Dalam membuat Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat inap di rumah sakit harus bersifat: a. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara terpadu/integrasi dan berorientasi fokus terhadap pasien (Patient Focused Care) serta berkesinambungan (continuous of care) b. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata, laboratoris dan farmasis) c. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan perjalanan penyakit pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian (untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk kasus gawat darurat di unit emergensi). d. Pencatatan CP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien secara terpadu dan berkesinambungan tersebut dalam bentuk dokumen yang merupakan bagian dari Rekam Medis. e. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan CP dicatat sebagai varians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit. f. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit penyerta atau komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors).
77
Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober 2005. 78 Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix di rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005, RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29 Desember 2005. 79 Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways Kesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006.
25
g. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam rangka mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan. Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar Prosedur Operasional yang merangkum: a. Profesi medis: Standar Pelayanan Medis yang berasal dari hasil penilaian clinical effectiveness dalam evidence based dan HTA dari setiap Kelompok Staf Medis/Staf Medis Fungsional (SMF) klinis dan penunjang. b. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatan c. Profesi farmasi: Unit Dose Daily dan Stop Ordering d. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem Kelompok Staf Medis/Staf Medis Fungsional (SMF), Instalasi dan Sistem Manajemen Rumah Sakit.
Langkah langkah penyusunan Clinical Pathways Langkah langkah dalam menyusun Format Clinical Pathways yang harus diperhatikan: 1. Komponen yang harus dicakup sebagaimana definisi dari Clinical Pathways 2. Manfaatkan data yang telah ada di lapangan rumah sakit dan kondisi setempat 80 seperti data Laporan RL2 (Data Keadaan Morbiditas Pasien) yang dibuat setiap rumah sakit berdasarkan Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit 81 dan sensus harian untuk: a. Penetapan judul/topik Clinical Pathways yang akan dibuat. b. Penetapan lama hari rawat. 3. Untuk variabel tindakan dan obat obatan mengacu kepada Standar Pelayanan Medis, Standar Prosedur Operasional dan Daftar Standar Formularium yang telah ada di rumah sakit setempat. Bila perlu standar standar tersebut dapat dilakukan revisi sesuai hasil analisis clinical effectiveness dari HTA terakhir dan kesepakatan setempat. 4. Pergunakan Buku ICD 10 untuk hal kodefikasi diagnosis dan ICD 9 CM untuk hal tindakan prosedur sesuai dengan profesi/SMF masing masing.80-81
80
Firmanda D. Kodefikasi ICD 10 dan ICD 9 CM: indikator mutu rekam medik dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. Disampaikan pada Sosialisasi Pola Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit. Diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI di Hotel Panghegar Bandung 1-3 Juni 2006. 81 Departemen Kesehatan RI. Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI, Jakarta 2005.
26
Persiapan dalam penyusunan Clinical Pathways Agar dalam menyusun Clinical Pathways terarah dan mencapai sasaran serta efisien waktu, maka diperlukan kerjasama dan koordinasi antar profesi di SMF, Instalasi Rawat Inap (mulai dari gawat darurat, ruangan rawat inap, ruangan tindakan, instalasi bedah, ICU/PICU/NICU) dan sarana penunjang (instalasi gizi, farmasi, rekam medik, akuntasi keuangan, radiologi dan sebagainya). Lihat Gambar 14 sampai dengan Gambar 19. 1. Profesi Medis – mempersiapkan Standar Pelayanan Medis (SPM/SPO) sesuai dengan bidang keahliannya. Profesi Medis dari setiap divisi berdasarkan data dari rekam medis diatas mempersiapkan SPM/SPO, bila belum ada dapat menyusun dulu SPM/SPOnya sesuai kesepakatan dan analisis clinical effectiveness HTA. 2. Profesi Rekam Medis/Koder – mempersiapkan buku ICD 10 dan ICD 9 CM, Laporan RL1 sampai dengan 6 (terutama RL2). Profesi Rekam Medis membuat daftar 5 - 10 penyakit utama dan tersering dari setiap divisi SMF/Instalasi dengan kode ICD 10 serta rerata lama hari rawat berdasarkan data laporan morbiditas RL2. 3. Profesi Perawat – mempersiapkan Asuhan Keperawatan. 4. Profesi Farmasi – mempersiapkan Daftar Formularium, sistem unit dose dan stop ordering. 5. Profesi Akuntasi/Keuangan – mempersiapkan Daftar Tarif rumah sakit
27
Gmbar 14. Keterkaitan dan keterpaduan antar profesi dalam menyusun Clinical Pathways.
28
Gambar 15. Peran profesi medis dalam menyusun Clinical Pathways dengan memanfaatkan SPM/SPO hasil analisis HTA.
29
Gambar 16. Peran profesi rekam medis dalam menyusun Clinical Pathways.
30
Gambar 17. Peran profesi keperawatan dalam menyusun Clinical Pathways dengan memanfaatkan Asuhan Keperawatan.
31
Gambar 18. Peran profesi apoteker dalam menyusun Clinical Pathways.dengan memanfaatkan hasil analiasis clinical effectiveness dan economic analysis HTA.
32
Gambar 19. Peran profesi akutansi dalam menyusun Clinical Pathways. 33
Format Umum Clinical Pathways Langkah selanjutnya adalah mengkaji dan mendesain Format Umum Clinical Pathways sebagai ‘template’ untuk setiap profesi untuk membuat clinical pathways masing masing sesuai dengan bidang keahliannya dan melibatkan multidisiplin profesi medis, keperawatan dan farmasis/apoteker sebagai contoh dapat dilihat pada Gambar 20 berikut.
Gambar 20. Contoh Format Umum Clinical Pathways salah satu rumah sakit82 82
Firmanda D. Penyusunan Clinical Pathways. Disamapaikan pada Pelatihan dan Penyusunan Clinical Pathways di RSUP Wahidin Sudirohusodo dan FK Universitas Hasanudin 7-8 Agustus 2008 di Makassar.
34
Hubungan Clinical Pathways dalam Sistem Casemix (INADRG)
35
Tabel 2. Klasifikasi 23 Major Diagnostic Categories dalam INA-DRG
36
Gambar 21. Contoh Koding MDC dan kaitan dengan severity dan biaya.
37
Pada saat ini, sedang dilakukan uji coba suatu instrumen yang akan digunakan untuk menilai kinerja mutu (performamce) rumah sakit oleh WHO regional Eropa yang dinamakan Performance Assessment Tools for Hospital (PATH).83,84,85,86 Instrumen PATH tersebut kemungkinan akan diterapkan oleh seluruh rumah sakit di dunia sebagaimana halnya program WHO World Alliance for Patient Safey – Move Program 52- 53 sebagai world class hospitals’ benchmarking. Alangkah tepatnya bila kita bersiap untuk mengantisipasi hal tersebut dengan situasi dan kondisi rumah sakit kita sekarang ke arah program PATH tersebut dengan merangkum sistem yang telah ada dan berjalan saat ini. Komponen dari dimensi PATH tersebut terdiri dari 6 dimensi dengan 4 domain (clinical effectiveness, efficiency, staff orientation and responsive governance) yang merangkum 2 perspektif transversal (safety, patient centeredness)87,88,89 sebagaimana dalam Gambar 2 dan 3 di atas. Sedangkan Clinical Pathways dapat dipergunakan sebagai alat untuk implementasi PATH sebagaimana dapat dilihat hubungan antar keduanya pada Gambar 22 berikut.
83
84 85
86 87
88
89
WHO Regional Office for Europe. Measuring hospital performance to improve the quality of care in Europe: a need for clarifying the concepts and defining the dimensions. January 2003 WHO Regional Office for Europe. How can hospital performance can be measured and monitored. August 2003. WHO Regional Office for Europe. PATH (Performance Assessment Tools for Quality Improvement in Hospitals). 2007. WHO Regional Office for Europe. Assuring the quality of care in the European Union. 2008 WHO Regional Office for Europe. First Workshop on Pilot Implementation of the Performance Assessment Tool for quality improvement in Hospitals. February 2004. Oliver Groene O, Skau JKH, Frølich A. An international review of projects on hospital performance assessment. International Journal for Quality in Health Care 2008 20(3):162-171 Groene O, Klazinga N, Kazandjian VB, Lombrail P, Bartels P. The World Health Organization Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (PATH): An Analysis of the Pilot Implementation in 37 Hospitals. International Journal for Quality in Health Care 2008 20(3):155-161.
38
Gambar 22 Hubungan Clinical Pathways Assessment Tools for Hospitals (PATH).76,90
dengan
Performance
Implementasi Model HTA dalam sistem layanan bersifat doing the right things right (Gambar 2) melalui clinical governance dan pembiayaan DRG casemix (Gambar 8) pada tingkat rumah sakit serta penilaian kinerjanya PATH (Gambar 9 dan 10) dalam rangka menuju world class hospital harus diikuti secara sinergis oleh seluruh departemen/bagian/SMF sebagai satu kesatuan komponen yang tidak terpisahkan. Untuk profesi medis yang bergabung dalam Departemen/Bagian/SMF Kesehatan Anak – model implementasi HTA sebagaimana dalam Gambar 23 berikut, tinggal diperbanyak lagi topik/judul analisis clinical effectiveness HTA dari berbagai penyakit yang sering dijumpai dan 90
Firmanda D. How to develop Safety and Patient Centredness for Clinical Effectiveness. Disampaikan pada Hospital Management 3 yang diselenggarakan oleh Pusat Kajian Administrasi dan Kebijakan Kesehatan FKM UI di Grand Angkasa Hotel International, Medan 11 Agustus 2008.
39
mempunyai dampak (impact) kepada masyarakat dan biaya. Opik/judul tersebut sebaiknya tidak hanya bersifat tindakan kuratif, namun juga promotif dan rehabilitatif dalam rangka meningkatkan kualitas hidup (QALY).
Gambar 23. Model implementasi HTA untuk profesi kesehatan anak. Sedangkan indikator PATH untuk Departemen/Bagian/SMF Kesehatan Anak dan bahkan rumah sakit khusus ibu dan anak dapat dilihat pada Gambar 24 sampai Gambar berikut dalam rangka menuju Pediatrics World Class.
40
41
42
43
44
DAFTAR PUSTAKA Asch SM, Sloss EM, Hogan C, Brook RH, Kravitz RL. Measuring underuse and necessary care among elderly Medicare beneficiaries using inpatient and outpatient claims. JAMA. 2000, 284:2325-33. Banta D, Oortwijn W. Health technology assessment and health care in the European Union. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 2000, 16(2):626-635. Banta D. The development of health technology assessment. Health Policy, 2003, 63:121-132. Drummond M. The use of economic evidence by healthcare decision makers. European Journal of Health Economics, 2001, 2:2-3. Drummond M. Making economic evaluations more accessible to health care decision-makers. European Journal of Health Economics 2003;4: 246-247. Drummond M. Health technology assessment. Has the UK got it right?, London School of Economics, 2006 (Merck Trust Lecture 2005/2006). Drummond M, Weatherly H. Implementing the findings of health technology assessments: if the CAT got out of the bag, can the TAIL wag the dog? International Journal of Technology Assessment in Health Care, 2000, 16(1):1-12. Eisenberg JM. Ten lessons for evidence-based technology assessment. JAMA, 1999, 17:1865-1869. Eisenberg JM, Zarin D. Health technology assessment in the United States: past, present, and future. International Journal of Health Technology Assessment in Health Care, 2002, 18:192-198. Goodman CS. Healthcare technology assessment: methods, framework, and role in policy making. American Journal of Managed Care, 1998, 4:SP200-214. McNeil BJ. Hidden barriers to improvement in the quality of care. New England Journal of Medicine, 2001; 345: 1612-20. Velasco Garrido, M, Busse, R. Health Technology Assessment—An Introduction on Objectives, Role of Evidence, and Structure in Europe. Policy Brief. Brussels, European Observatory on Health Systems and Policies, 2005. Zentner A, Valasco-Garrido M, Busse R. Methods for the comparative evaluation of pharmaceuticals. GMS Health Technology Assessment, 2005, 1:Doc09. Jakarta, 27 Agustus 2008 Dody Firmanda
45
LAMPIRAN Ringkasan Laporan Penilaian Teknologi Kesehatan
A summary for HTA reports
Ringkasan tersebut sebagai alat bantu dalam menilai kelengkapan berkas untuk proses penilaian – bukan sebagai alat menentukan tingkat standar Laporan Penilaian Teknologi Kesehatan akan tetapi hanya sebagai checklist. Laporan tersebut masih dapat sahih dan bermanfaat, meskipun tidak memenuhi seluruh 17 kriteria terlampir. This summary form is intended as an aid for those who wish to make a record of the extent to which a health technology assessment report meets the 17 questions given in the checklist. It is NOT intended as a scorecard to rate the standard of HTA reports — reports may be valid and useful without meeting all the criteria that have been listed.
46
Ringkasan Laporan Penilaian Teknologi Kesehatan
A summary for HTA reports No
Jenis
Lengkap
Tidak Lengkap
Tidak Ada
Data Awal Preliminary 1
Ada nama, alamat dan nomor telpon yang dapat dihubungi untuk informasi lebih lanjut ? Appropriate contact details for further information?
2
Identitas lengkap penulis ? Authors identified?
3
Ada pernyataan tidak ada keterkaitan kepentingan pribadi? Statement regarding conflict of interest?
4
Ada pernyataan telah dilakukan kajian eksternal terhadap laporan tersebut ? Statement on whether externally reviewed?
5
report
Ada daftar keterangan istilah yang digunakan? Short summary in non-technical language?
47
No
Jenis
Lengkap
6
Alasan ? Why? Ada bahan rujukan sebagai dasar alasan untuk melakukan penilaian?
Tidak Lengkap
Tidak Ada
Reference to the question that is addressed and context of the assessment? 7
Ada batasan jelas tuang lingkup penilaian? Scope of specified?
8
the
assessment
Ada penjelasan tentang defnisi teknologi kesehatan? Description technology?
of
the
health
Cara? How? 9
Ada keterangan sumber informasi yang diperoleh? Details on sources of information?
10
11
Ada penjelasan tentang cara seleksi bahan rujukan untuk penilaian? Information on selection of material for assessment ? Ada penjelasan tentang interpretasi data terpilih? Information on basis for interpretation of selected data?
48
No
Jenis
Lengkap
Tidak Lengkap
Tidak Ada
Apa hasilnya? What are the results? 12
Apakah hasil penilaian tersebut disajikan dengan jelas? Results of presented?
13
assessment clearly
Apakah ada interpretasi hasil penilaian tersebut? Interpretation of the assessment results included? Tindak Lanjut? What then?
14
Apakah ada diskusi/ pembahasan hasil tersebut? Findings of discussed?
15
the
penilaian assessment
Apakah ada pertimbangan aspek mediko-legal ? Medico-legal implications considered?
16
17
Apakah kesimpulan penilaian disajikan dengan jelas? Conclusions from assessment clearly stated? Apakah ada saran untuk tidak lanjut? Suggestions for further action?
49
Penjelasan Explainations Tujuan Objective ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Ditujukan kepada Intended audience ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………. Isi Checklist ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
50
