MENDELOVA ZEMĚDĚLSKÁ A LESNICKÁ UNIVERZITA V BRNĚ Provozně ekonomická fakulta
ZDRAVOTNÍ POLITIKA V ČESKÉ A SLOVENSKÉ REPUBLICE Bakalářská práce
Vedoucí bakalářské práce: Ing. Alena Melicharová
Autor: Martina Skryjová
Brno 2008
Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vyřešila samostatně s použitím literatury, která je uvedena v seznamu.
V Brně dne 26. května 2008
………………………………
Touto cestou bych chtěla poděkovat Ing. Aleně Melicharové za odborné vedení, rady a připomínky, které mi poskytovala v průběhu zpracování bakalářské práce.
ABSTRAKT Skryjová, M. Zdravotní politika v České a Slovenské republice. Bakalářská práce. Brno, 2008. Cílem bakalářské práce je vymezení slabých a silných stránek českého a slovenského
zdravotního systému, které by měly být zohledněny při formulaci
zdravotně politických opatření do budoucna. Zdravotnický systém v obou zemích byl hodnocen na základě porovnání parametrů jejich zdravotnického systému. Bylo zjištěno, že zdravotní politika obou zemí souvisí s řadou jiných – ekonomických i neekonomických – faktorů, které zároveň determinují silné a slabé stránky systému v obou zemích. Tento poznatek je zohledněn i ve formulaci opatření, která by mola vést ke zlepšení situace v obou zemích.
ABSTRACT Skryjová, M. Health Policy in the Czech Republic and Slovak Republic. The main aim of the Bachelor thesis is the evaluation of strengths and weaknesses of health care system in the Czech and Slovak Republic. This evaluation was provided with the help of comparison of parameters of health care system in both countries. We have learnt that health policy relates to several different – economic and uneconomic – factors in both countries which influence strengths and weaknesses of health care system in both countries. This piece of knowledge is taken into account in formulation of arrangement that would improve situation in both countries.
OBSAH 1.
ÚVOD .................................................................................................................................1
2.
CÍL PRÁCE A METODIKA..............................................................................................3
3.
LITERÁRNÍ PŘEHLED ...................................................................................................7 3.1.
Zdraví ....................................................................................................................................7
3.2.
Trh zdravotní péče................................................................................................................8
3.2.1. 3.2.2. 3.2.3.
3.3. 3.3.1. 3.3.2. 3.3.3.
4.
Vymezení trhu zdravotní péče .........................................................................................................8 Subjekty na straně nabídky a poptávky............................................................................................9 Úloha státu na trhu zdravotní péče.................................................................................................12
Zdravotní politika...............................................................................................................14 Cíle a nástroje zdravotní politiky ...................................................................................................14 Tržní selhání na trhu zdravotní péče ..............................................................................................16 Vládní selhání ................................................................................................................................19
VLASTNÍ PRÁCE ...........................................................................................................21 4.1. 4.1.1. 4.1.2.
4.2. 4.2.1. 4.2.2. 4.2.3.
Zdravotní politika v České a Slovenské republice...........................................................21 Období 1989-1999 .........................................................................................................................21 Období 2000-2006 .........................................................................................................................22
Efektivnost zdravotnictví v České a Slovenské republice ...............................................24 Dostupnost zdravotní péče .............................................................................................................24 Kvalita poskytování zdravotní péče ...............................................................................................27 Ekonomická nákladovost ...............................................................................................................30
5.
DISKUSE .........................................................................................................................35
6.
ZÁVĚR .............................................................................................................................38
7.
PŘEHLED LITERATURY..............................................................................................39
1. ÚVOD
1. ÚVOD Právo na zdraví je zakotveno v ústavách demokratických států. Toto právo člověka dalo vzniknout jednotlivým zdravotním systémům, které by měly být v souladu s politickými, ekonomickými a sociálními hodnotami společnosti. Přístupy k provádění zdravotní politiky se však výrazným způsobem liší. Odlišnosti jsou patrné především v míře státních intervencí, míře solidarity či víře v samoregulaci na zdravotním trhu. Formulace zdravotní politiky v České i Slovenské republice však není v obecném rámci jen záležitostí vlád obou zemí. Vzhledem k jejich členství v Evropské unii dochází k úpravě zdravotní politiky na nadnárodní úrovni formou Amsterodamské smlouvy, která deklaruje úkoly, do kterých patří upevňování zdraví obyvatel a odstraňování příčin, které mohou ohrožovat lidské zdraví. Evropská unie ovšem pouze doplňuje zdravotní politiku jednotlivých členských států, tedy i zdravotní politiku v České a Slovenské republice. V obou zemích je zdravotní péče garantována státem, z toho důvodu by zdravotní politika měla být realizována takovým způsobem, aby všem pacientům byla poskytována kvalitní zdravotní péče a zároveň jim byla dostupná. Dále by se mělo dosáhnout toho, aby nebyly uspokojovány převážně soukromé zájmy, protože zdravotní politika je financována z veřejných zdrojů, jimiž by se mělo šetřit a které by se měly vynakládat tam, kde je to skutečně nezbytné. Účinnost prováděné zdravotní politiky však kromě vládních opatření úzce souvisí i s chováním jednotlivých subjektů, na které má zdravotní politika nějaký vliv.Jedná se především o pacienty (příjemce zdravotní péče) a politiky, kteří tvoří legislativu pro fungování zdravotní politiky. Každý z těchto subjektů upřednostňuje své zájmy. Důležitým prvkem, jenž ovlivňuje zdravotní politiku, je také sociální systém, který by měl tento zájem vyvolávat. Předkládaná
práce
je
reakcí
na
změny
ve
zdravotnictví
v České a Slovenské republice během období 2000 - 2007 a byla motivována skutečností, že ačkoliv obě země při formulovaní svých zdravotních politik vycházely ze stejných podmínek, jejich zdravotní politiky prodělaly v různých obdobích několik reforem s podobnými dopady, které lze taktéž sledovat s určitým časovým posunem. Jako příklad by mohlo posloužit zavedení poplatků u lékaře, které jsou již v rámci Slovenské republiky minulostí, v České republice ovšem nabývají na aktuálnosti. Tyto
-1-
1. ÚVOD skutečnosti by mohly být podkladem pro vymezení pozitivních i negativních důsledků zdravotních politik v obou zemích, které by následně mohlo být inspirací pro koncepce zdravotní politiky v obou zemích v budoucnu.
-2-
2. CÍL PRÁCE A METODIKA
2. CÍL PRÁCE A METODIKA Hlavním cílem bakalářské práce je vymezení silných a slabých stránek českého a slovenského zdravotního systému, které by měly být zohledněny při formulaci zdravotní politiky v obou zemích do budoucna. Ke splnění tohoto cíle bude použit následující postup: teoretické vymezení trhu zdravotní péče a zdravotní politiky, analýza na trhu zdravotní péče v České a Slovenské republice, vymezení silných a slabých stránek každého ze systémů a hodnocení potenciálu zdravotní politiky při jejich využívaní, respektive odstraňování. Teoretická báze zdravotní politiky bude výsledkem studia odborné literatury včetně elektronických zdrojů. Při teoretickém vymezení trhu bude kladen důraz na možné příčiny selhání trhu zdravotní péče, které by mohly motivovat stát ke konkrétní formulaci zdravotní politiky, která sleduje určité cíle a dosahuje jich prostřednictvím určitých nástrojů. V návaznosti na teoretické poznatky týkající se zdravotní politiky bude analyzována situace na trhu zdravotní péče v České a Slovenské republice. Výběr České a Slovenské republiky byl motivován několika důvody. Obě země tvořily téměř 70 let společný stát a při rozdělení v roce 1993 obě země vycházely z podobných ekonomických a sociálních podmínek. Dalším impulsem pro srovnání těchto zemí byl fakt, že obě země mají podobnou geografickou polohu a na zdraví jejich obyvatelstva působí
i
jiné
nezdravotnické
faktory
v obdobném
rozsahu.
Možné
rozdíly,
které se při srovnání zemí vyskytnou, budou mít proto povahu zdravotnických činitelů, tudíž mohou být považovány za vlivy státních zásahů do zdravotní politiky jednotlivých států. Dalším společným znakem obou zemí je také jejich členství v Evropské unii od roku 2004. Charakteristika zdravotnického systému v České a Slovenské republice před rokem 1996 bude popsána podle závěrů HÁVY a kol. (1998), který při své analýze zdravotního systému použil podobné metody jako DURDISOVÁ (2005a), které budou popsány níže. Pro popis situace na trhu zdravotní péče budou použity především demografické, politické, sociální a ekonomické ukazatele (střední délka života, standardizovaná úmrtnost, procentní podíl nákladů na zdravotní péči na HDP). Na tomto základě poskytne analýza trhu zdravotní péče v České a Slovenské republice přehled
-3-
2. CÍL PRÁCE A METODIKA základních problémů, s nimiž se musí zdravotní systémy vybraných zemí potýkat. V této fázi práce je nutné zohlednit, že již současná situace na trhu zdravotní péče je v obou zemích výsledkem minulých i současných koncepcí zdravotní politiky. Dopady zdravotní politiky na stávající situaci na trhu zdravotní péče budou popsány pomocí parametrů zdravotnického systému, které vymezila DURDISOVÁ (2005a). Těmito parametry jsou dostupnost, kvalita, ekonomická nákladovost, výkonnost a rovnost zdravotní péče.
Dostupnost zdravotní péče Při poskytování zdravotnických služeb musí pacient překonat určité překážky. Jedná se zejména o geografickou a časovou dostupnost lékaře od pacienta, finanční náročnost, aj. Tyto překážky můžeme, jak uvádí DURDISOVÁ (2005a), nazývat dostupností zdravotní péče. Dostupnost se zkoumá pomocí hustoty sítě zdravotních zařízení.1 Pro srovnání dostupnosti zdravotní péče v České a Slovenské republice bude zvolen počet nemocničních lůžek na 100 000 obyvatel, počet praktických lékařů na 100 000 obyvatel, počet zubařů na 100 000 obyvatel. Volba těchto ukazatelů vychází ze skutečnosti, že nemocnice, zubaři a praktičtí lékaři tvoří základ poskytování zdravotní péče pacientům a zdravotnická zařízení by měla být všem pacientům dostupná v rámci poskytování primární zdravotnické péče.
Kvalita zdravotní péče Kvalitu DURDISOVÁ (2005a) označuje jako stupeň úrovně, který je poskytován pacientům v rámci standardní péče, přičemž kvalitou se rozumí i materiální vybavenost nemocnic. Mezi ukazatele, které tuto kvalitu měří, DURDISOVÁ (2005b) řadí zejména: střední délku života, hrubou úmrtnost, specifickou úmrtnost, nemocnost, schopnost navrácení pacienta do plnohodnotného života. Pro měření kvality zdravotní péče budou vybrány ukazatele střední délky života a standardizované úmrtnosti, která bude použita místo hrubé míry úmrtnosti, aby byl odstraněn vliv věkové struktury. Do těchto ukazatelů se může promítnout míra využití vědeckého výzkumu a nových technologií, jež prodlužují pacientům život. Poněvadž na tyto ukazatele mohou mít určitý vliv i faktory nezdravotnické, při srovnání bude kladen důraz také na praxi lékařů sloužících ve zdravotnických zařízeních.
1
Jedná se především o rozmístění praktických lékařů, zubařů, lékáren, aj.
-4-
2. CÍL PRÁCE A METODIKA
Ekonomická nákladovost Podle Světové zdravotnické organizace výdaje na zdravotní péči rostou. Tento vzrůstající trend je patrný převážně v ekonomikách, kde je trh více otevřený. Pro měření a objektivní komparaci nákladů na zdravotní péči volí DURDISOVÁ (2005a) ukazatel procentuálního podílu nákladů na zdravotní péči z celkového HDP. Kromě ekonomické nákladovosti bude zkoumána i struktura výdajů na zdravotnictví, abychom zjistili, v které zemi je více zatěžován státní rozpočet. Porovnání struktury výdajů bude provedeno za pomoci relativních ukazatelů (přepočet jednotlivých druhů výdajů vzhledem k nadřazenému celku), aby byly ukazatele očištěny o vliv vývoje kurzu české a slovenské měny.
Výkonnost Výkonnost
navazuje
bezprostředně
na
předcházející
kritéria
hodnocení
zdravotnictví. DURDISOVÁ (2005, s. 114) popisuje výkonnost jako: „rozsah péče, jak široké populaci, v jaké kvalitě, je zdravotnický systém schopen zajistit při daných výdajích.“ Analýza výkonnosti zdravotnického systému je značně komplexním problémem, do kterého vstupuje řada obtížně kvantifikovatelných ukazatelů a který bývá řešen ve složitých ekonomických analýzách. Plnění cíle práce tedy bude omezeno pouze na hodnocení předchozích parametrů zdravotnického systému.
Rovnost Rovnost můžeme zařadit mezi priority zdravotní politiky. Pacienti však nemají stejné příjmy, liší se vzděláním, barvou pleti. Důležité je zabezpečit, aby byla všem skupinám obyvatelstva poskytována stejná zdravotní péče bez ohledu na tyto sociokulturní znaky. Pojem nerovnost bychom však neměli spojovat, podle DURDISOVÉ (2005a), s genetickými charakteristikami jedince. Jak už zde bylo uvedeno, lidé se rodí s různými
postiženími,
která
odlišný
způsob
zdravotní
péče
vyžadují.
Česká a Slovenská republika mají právo na zdraví zakotveno ve své ústavě (v Listině základních práv a svobod). Rovnost pacientů v přístupu ke zdravotní péči je v obou zemích zajištěna a nebudu ji nadále zohledňovat. Hodnocení parametrů zdravotnického systému podle výše uvedených ukazatelů nám umožní následnou komparaci obou systémů, která by měla objasnit priority zdravotní politiky v obou zemích. Ve světle těchto priorit budou vymezeny silné a slabé
-5-
2. CÍL PRÁCE A METODIKA stránky každého ze systémů, což umožní formulaci zdravotně-politických řešení, která by byla zaměřena na využití výhod plynoucích ze silných stránek a naopak redukci negativních důsledků slabých stránek.
-6-
3. LITERÁRNÍ PŘEHLED
3. LITERÁRNÍ PŘEHLED 3.1.
Zdraví Zdraví můžeme zařadit mezi základní lidské potřeby člověka2. Zdraví
charakterizuje DURDISOVÁ (2005a, s. 8) „jako specifickou hodnotu, která nemá hmotnou podstatu, nemá vlastnosti zboží, není a nemůže být předmětem koupě a prodeje.“ Pojem zdraví může být vymezen v negativním a v pozitivním smyslu. Negativně vymezené zdraví je stavem organismu bez choroby, pozitivní vymezení je založeno na stavu dokonalého tělesného, duševního a sociálního uspokojení (statické pojetí). Zdraví může být definováno také jako proces, v tomto případě mluvíme o tzv. dynamickém pojetí. DURDISOVÁ (2005a) Zdraví je také charakteristické tím, že lidé získávají při narození různé dispozice vzhledem ke zdraví. Lidé se rodí s chronickými onemocněními, s postiženími, s jinou genetickou výbavou. POTŮČEK (1995) uvádí jako jeden z hlavních důvodů, proč zdraví nelze objektivně měřit to, že mezi zdravým a umírajícím člověkem je rozsáhlá škála stavů, které jednoznačně nelze zařadit na jednu či druhou stranu. Navzdory těmto skutečnostem POTŮČEK (1995) uvádí tři indikátory, pomocí kterých se dá měřit úroveň lidského zdraví. Těmito indikátory jsou střední délka života při narození, specifická a standardizovaná úmrtnost. Zdraví nelze sice objektivně změřit, avšak lze alespoň jednoznačně určit faktory, kterého ovlivňují. Mezi tyto faktory řadíme faktory zdravotnické a nezdravotnické, které jsou klasifikovány na obrázku č.1:
2
Autoři toto tvrzení opodstatňují tím, že člověk se snaží v rámci zachování sebe sama udržet při životě i tím, že se stará o své zdraví.
-7-
3. LITERÁRNÍ PŘEHLED
FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ ZDRAVÍ
ZDRAVOTNICKÉ
NEZDRAVOTNICKÉ
VNĚJŠÍ
ŽIVOTNÍ PROSTŘEDÍ
VNTŘNÍ
ZPŮSOB ŽIVOTA A PRACOVNÍ PROSTŘEDÍ
GENETICKÉ PŘEDPOKLADY
Obr. č. 1: Členění vlivů na zdraví Zdroj: DURDISOVÁ (2005a)
Zdravotnictví může ovlivnit zdraví přibližně z 20%, naproti tomu nezdravotnické faktory ovlivňují zdraví až z 80 %. Na nezdravotnické faktory mají vliv především ekonomické a sociální faktory. Při působení těchto faktorů dochází většinou k časovým zpožděním.3 Je třeba rovněž zdůraznit, že nezdravotnické faktory mají na zdraví jedince různou váhu.4 DURDISOVÁ (2005b)
3.2.
Trh zdravotní péče 3.2.1. Vymezení trhu zdravotní péče Před vymezením trhu zdravotní péče je nutné od sebe odlišit dva pojmy. Jedná
se o péči o zdraví, která zahrnuje prevenci a léčení chorob, a zdravotní péči, která představuje zdravotnický systém. Jestliže tedy mluvíme o zdravotní péči myslíme tím především soubor nemateriálních činností a materiální spotřebu, jak naznačuje obrázek č.2:
3
Jedná se především o to, že zdravotní stav jedince se projeví na zdravotním stavu populace za delší dobu. Genetické dispozice člověka mohou být ovlivněny sociálními či ekonomickými příčinami, nadále se mění i rezistence lidského organizmu aj.
4
-8-
3. LITERÁRNÍ PŘEHLED
ZDRAVOTNÍ PÉČE
ZRDAVOTNICKÉ SLUŽBY (nemateriální činnosti)
MATERIÁLNÍ SPOTŘEBA (léky,zdravotní materiál)
Obr. č.2: Členění zdravotní péče Zdroj: DURDISOVÁ (2005a)
Z uvedeného obrázku lze tedy rozdělit trh zdravotní péče na dvě skupiny: na trh konkrétních statků (trhy léčiv, trhy zdravotnického materiálu aj.) a zdravotnických služeb. Trh zdravotnických služeb je úzce spojen se službami, které jsou poskytovány pacientům pracovníky ve zdravotnických zařízeních, a to výhradně v oboru působnosti těchto pracovníků. Oba trhy lze souhrnně charakterizovat jako systém zdravotní péče. DURDISOVÁ (2005b, s. 314) uvádí definici zdravotního systému takto: „Zdravotní systém je organizační celek uspořádaných vztahů mezi veřejností, poskytovateli zdravotní péče, financujícími subjekty a orgány reprezentujícími vládní politiku.“ Z uvedené definice vyplývá, že zdravotnický systém tvoří zejména jeho subjekty, kterými se bude zabývat následující podkapitola.
3.2.2. Subjekty na straně nabídky a poptávky Subjekty na straně poptávky jsou označovány jako pacienti. Pacientům přisuzuje DURDISOVÁ (2005a, s. 100) dvě základní role, a to roli spotřebitele zdravotní péče a roli financujícího subjektu. Role pacienta je také závislá na tom, zda je na straně nabídky veřejný či soukromý sektor. Tabulka č.1 nám naznačuje pozici pacienta v případě, kdy je na straně nabídky zdravotní péče veřejný či soukromý sektor:
-9-
3. LITERÁRNÍ PŘEHLED
VEŘEJNÝ SEKTOR
SOUKROMÝ SEKTOR
ÚHRADA ZDRAVOTNÍ PÉČE
nepřímá, prostřednictvím daní nebo veřejného zdravotního pojištění
přímá,komerční pojištění
ÚROVEŇ POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE
na základě zdravotního stavu pacienta
na základě pacientových finančních možností
TYP SMĚNY
bezekvivalentní
ekvivalentní
POZICE PACIENTA
pacient je znevýhodněn
dominantní role pacienta
Tab. č. 1: Pozice pacienta ve veřejném a soukromém sektoru Zdroj: DURDISOVÁ (200a)
Mezi subjekty na straně nabídky patří také poskytovatelé zdravotní péče, které charakterizuje DURDISOVÁ (2005a, s. 97) jako „druhý ze základních subjektů zdravotnického systému.“ Stejně jako u pacientů, můžeme rozlišit, zda se jedná o složky veřejného či soukromého sektoru. U veřejného sektoru jsou zdravotnická zařízení financována podle rozpočtových pravidel stanovených ministerstvem financí. Za určitých podmínek5 mohou být podle DURDISOVÉ (2005a) z veřejných zdrojů financována i soukromá zdravotnická zařízení. Mezi základní typy zdravotnických zařízení řadí POTŮČEK (1995, s. 82) zejména zařízení primární péče, nemocnice, specializované léčebné ústavy, zařízení
veřejného zdravotnictví a výzkumné ústavy a lékárny. Subjekty, které financují zdravotní péči jsou stát a systém zdravotního pojištění. Rozdělení vychází z forem poskytování zdravotní péče. Obrázek č.3 nám ukazuje rozdělení financujících subjektů ve zdravotním systému:
5
Jedná se o splnění obecně platných norem uvedených v obchodním zákoníku.
- 10 -
3. LITERÁRNÍ PŘEHLED
FINANCUJÍCÍ SUBJEKTY
STÁT
SYSTÉM POJIŠTĚNÍ
VEŘEJNO-PRÁVNÍ POJIŠTĚNÍ
KOMEREČNÍ POJIŠTĚNÍ
Obr. č. 3: Rozdělení financující subjekty ve zdravotním systému Zdroj: DURDISOVÁ (2005a)
Stát, jako subjekt financující zdravotní péči, vystupuje především v netržní formě zdravotní péče6, kdy zdroje pro financování zdravotní péče pochází převážně z daní. Financování na základě veřejného zdravotního pojištění je založeno na principu solidarity. Pojištěnci odvádí povinné platby7 do všeobecného zdravotního pojištění8. Finanční prostředky se rozdělují prostřednictvím veřejných zdravotních pojišťoven. Komerční pojištění je prováděno prostřednictvím komerčních zdravotních pojišťoven. Je založeno na obecném pojištění proti riziku. Mezi klienty patří zejména lidé s vyššími příjmy, kteří si jsou vědomi rizik, která s sebou nemoc přináší a zároveň se bojí nedostatečného krytí z pojištění veřejného. Při výpočtu částky, kterou budou klienti platit se klienti rozdělí do několika skupin s podobnou smlouvou, podle pojistných modelů se vypočteně míra rizika na konkrétního klienta. Čím přesněji se dané riziko určí, tím nižší je míra sdílení rizika v rámci dané skupiny pojištěnců a tím více je individualizována úhrada zdravotní péče. DURDISOVÁ (2005a) Rozvoj zdravotnických systémů s sebou přinesl vstup dalších subjektů do zdravotnického systému. Jedná se především o vstup státu. Podle toho, do jaké míry zasahuje stát do tohoto systému, rozdělujeme formy poskytování zdravotní péče.
6
Bude vysvětleno v následujících kapitolách. Platba je určena sazbou, která je uvedena v Zákoně o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění. 8 Toto pojištění je odděleno od státního rozpočtu. 7
- 11 -
3. LITERÁRNÍ PŘEHLED
3.2.3. Úloha státu na trhu zdravotní péče Zdravotní péče může být poskytována v několika formách tržních podmínek, které se vyvinuly z různé míry participace státu na trhu poskytování zdravotní péče. Podle DURDISOVÉ (2005b) se jednotlivé formy poskytování zdravotní péče liší zejména v odpovědích na otázky: kdo v systému je garantem zdravotní péče, z jakých zdrojů je zdravotní péče hrazena, jaké postavení mají poskytovatelé zdravotní péče. Na základě odpovědí na tyto otázky můžeme konstatovat, že zdravotní péči lze poskytovat netržní formou, polotržní formou a tržní formou.
3.2.3.1.
Tržní forma poskytování zdravotní péče
Zdravotní péče v rámci této formy je, jak uvádí DURDISOVÁ (2005b), poskytována na základě přímých plateb mezi pacientem a zdravotnickým zařízením, z toho vyplývá, že zdravotní péče není garantována státem. Stát do tohoto systému proto nezasahuje, pouze řeší přístup nižších sociálních skupin do tohoto systému. Poskytování zdravotní péče je tedy záležitost jedince a jeho finančních možností. Lékaři jsou podnikatelské subjekty, pacienti si mohou svobodně vybrat, lékaře a zařízení, ve kterém chtějí být ošetřeni, proto zde existuje volná konkurence. Lékařská péče je hrazena prostřednictvím přímých plateb či prostřednictvím soukromých komerčních pojišťoven. Zdravotní péče je poskytovaná tržní formou ve Spojených státech amerických. Mezi pozitiva tržní formy patří podle DURDISOVÉ (2005a) nejvyšší kvalita zdravotní péče a špičkový biochemický výzkum. Hlavním problémem poskytování zdravotní péče touto formou je naopak vysoká nákladovost. Dále zde existuje nerovnost v přístupu ke zdravotní péči, hlavním cílem zdravotnických zařízení je zisk. Třetí problém tohoto systému je také nekomplexnost zdravotní péče.
3.2.3.2. Polotržní
Polotržní forma poskytování zdravotní péče forma
je
založena
na
pluralitním
financování,
které DURDISOVÁ (2005b) rozděluje na financování z veřejných zdrojů (veřejné zdravotní pojištění) a ze soukromých zdrojů (spoluúčast pacienta). Finanční zdroje, které pochází z veřejného zdravotního pojištění jsou vybírány na základě povinných plateb formou pojistného. Stát má proto za úkol tyto peněžní prostředky spravovat
- 12 -
3. LITERÁRNÍ PŘEHLED a přerozdělovat. Finanční spoluúčastí pacienta se rozumí především spoluúčast na nezdravotních výkonech (platba za pobyt v nemocnici, platby za dopravu, platby za potvrzení aj.). Úhrada těchto nezdravotnických služeb se provádí převážně přímou platbou u konkrétního zařízení. V některých modifikacích spoluúčasti pacienta se může objevit i úhrada poplatku za ošetření u lékaře, platby za lékařský předpis v lékárně aj. V rámci polotržní formy je zdravotní péče garantována státem a to tak, že je zákonem stanovena povinnost za určitých podmínek platit pojistné do fondu zdravotního pojištění. Princip solidarity je uskutečňován tak, že každý platí do systému na základě svých možností. Rozsah péče a její kvalitu určuje pouze lékař. Stát proplácí zařízením náklady převážně na uskutečněných výkonech v kombinaci s kapitalizační platbou. Tato forma poskytování zdravotní péče je především ve Francii, Německu, Rakousku. DURDISOVÁ (2005a) uvádí, že mezi problémy tohoto modelu patří zejména fakt, že špatný lékař může být odměněn stejně jako dobrý lékař. Konkurence je i uvnitř primární sféry. Polotržní forma je zároveň náročná na administrativu a kontrola je delegována na subjekty, které stojí mimo státní správu.
3.2.3.3.
Netržní forma poskytování zdravotní péče
Tato forma poskytování zdravotní péče je charakterizována bezplatnou zdravotní péčí, která je financována ze státního rozpočtu prostřednictvím daní s nízkou nebo žádnou finanční účastí pacienta (DURDISOVÁ, 2005a). Ambulantní sféře se proplácí výdaje na zdravotní péči ze státního rozpočtu na základě kapitalizační platby (pevně stanovená částka na jednoho registrovaného pacienta), nemocničním zařízením státní rozpočet proplácí náklady v závislosti na využití lůžek. DURDISOVÁ (2005a) uvádí, že hlavním článkem této formy poskytování zdravotní péče je praktický lékař. Praktický lékař kontroluje vstup pacienta do specializované péče, dále dohlíží na to, zda je pacient pravidelně očkován, jestli chodí na preventivní prohlídky aj. Netržní formou se provádí zdravotní péče především ve Velké Británii. Výhody tohoto
modelu
spočívají
především
v nízkých
nákladech
na zdravotnictví,
i když se náklady neustále zvyšují. Zdravotní péče je také dobře přístupná všem vrstvám obyvatelstva. Existují poměrně dobré mechanizmy kontroly systému a rovnoměrné rozložení zdravotnických zařízení. Navzdory těmto skutečnostem se v zemích s touto
- 13 -
3. LITERÁRNÍ PŘEHLED formou poskytování zdravotní péče nepodařilo odstranit nerovnost v poskytování zdravotní péče. (DURDISOVÁ, 2005a) V okamžiku, kdy je zdravotní péče poskytována polotržní či netržní formou, vstupuje do zdravotnického systému stát, prostřednictvím zdravotní politiky.
3.3.
Zdravotní politika Zdravotní politika je podle DURDISOVÉ (2005b) součástí širšího pojetí sociální
politiky sociálních států. Zdravotní politika vyjadřuje zájem státu, aby obyvatelstvo bylo zdravé, proto také utváří legislativní rámec, který napomáhá odstraňovat negativní sociální dopady tržního rozdělování prostřednictvím přerozdělovacích procesů. V rámci
Evropské
unie
nemá
zdravotní
politika
jednotnou
definici,
DURDISOVÁ (2005b, s. 308) ji například definuje následovně: „Zdravotní politiku v dnešním pojetí můžeme definovat na základě platných zákonů a konvencí jako cílevědomou činnost státu (vedle dalších politik) zaměřenou na ochranu, podporu a obnovu zdraví. “ Zdravotní politika zastává dva druhy aktivit. Aktivity, které jsou zaměřeny především na léčení a aktivity, které se snaží předcházet zdravotním problémům. Zdravotní politika by proto měla být podle DURDISOVÉ (2005b) formována jako součást hospodářské politiky a sociální politiky státu, měla by být zohledněna při formulování cílů a kritérií ekonomického rozvoje.
3.3.1. Cíle a nástroje zdravotní politiky Primárním cílem zdravotní politiky podle DURDISOVÉ (2005b) je uchování a zlepšení zdravotního stavu obyvatel. Jak zdůrazňuje POTŮČEK (1995), zdravotní politika by měla také zajistit rovnost ve zdraví, zkvalitňovat život snižováním nemocnosti a invalidity a snižovat počet předčasných úmrtí. V současné době však neexistuje stát, ve kterém by zdravotní politika naplňovala uvedené cíle ve všech bodech. Aby zdravotní politika dokázala naplňovat uvedené cíle je potřeba, aby se stát aktivně zapojil do utváření zdravotní politiky. Specifickou úlohu při formulaci zdravotní politiky, jak již zde bylo řečeno, zastává stát. Vyplývá to zejména z faktu, že zdravotní služby jsou na trhu zdravotní péče
- 14 -
3. LITERÁRNÍ PŘEHLED poskytovány veřejně. Dostupnost a kvalita zdravotní péče se tedy stává věcí veřejnou a je nutné, aby stát do tohoto systému zasahoval.9 Vláda ve zdravotnickém systému zastává podle DURDISOVÉ (2005) tyto funkce:
•
vytvoření právního rámce tržní ekonomiky,
•
stanovení stabilizační makroekonomické politiky,
•
ovlivňování alokace zdrojů s cílem zvýšit ekonomickou efektivnost,
•
zavádění programů, které ovlivní rozdělení důchodů.
DURDISOVÁ (2005b) dále uvádí důvody, které směřují k plnění
výše
uvedených funkcí. První je, že lidé často nevědí, že jsou nemocní, pokud to však vědí, tak nevidí následky, které mohou nastat, když se nebudou léčit. Hlavní příčinou státních zásahů je však podle ní skutečnost, že na trhu zdravotní péče dochází k tržním selháním10. Aby stát zamezil tržím selháním, která vedou k neefektivnímu výstupu, musí tedy zasahovat do tržního mechanizmu. STIGLITZ (1997) pak například tvrdí, že při vzniku tržních selhání vláda nutně nemusí zasahovat do fungování trhu. Vláda by měla zasáhnout do tržního mechanismu tehdy, když vládní zásah přispěje k Paretovské efektivnosti11, přičemž vládní zásah by měl být v souladu s byrokratickou strukturou demokratické společnosti. Hlavní způsoby státních intervencí jsou legalizace povinné solidarity, výkon lékové politiky, regulace cen zdravotnických služeb, přispívání platbami ze státního rozpočtu, výkon vlastnických práv zdravotnických zařízení, garance kvality zdravotní péče,
dohlížení
na činnosti
veřejných
zdravotních
pojišťoven,
kontrola
sítě
zdravotnických zařízení a zabezpečení ochrany zdraví. (DURDISOVÁ, 2005b)
9
Do jaké míry je nutné, aby stát zasahoval do zdravotnictví (jako do celé ekonomiky) je otázka, kterou se zabývali ekonomové již v minulosti, avšak doposud není zodpovězena. 10 Na tomto tvrzení je založen přístup k úloze státu v ekonomice v rámci liberálních teorií. 11 Jedná se o stav, kdy nelze zlepšit situaci jednoho subjektu, aniž by nebyla zhoršena situace subjektu jiného.
- 15 -
3. LITERÁRNÍ PŘEHLED
3.3.2. Tržní selhání na trhu zdravotní péče K tržnímu selhání dochází v okamžiku, kdy trh nevyprodukuje požadovaný výstup a stává se tedy neefektivním. Mezi tržní selhání patří veřejné statky, externality, nedokonalá konkurence a asymetrická informace. (LEACH, 2004)
Veřejné statky Prvním tržním selháním jsou veřejné statky. VARIAN (1995) definuje veřejný statek jako specifický druh spotřebních externalit. SOUKUPOVÁ a kol. (2006) uvádí jako základní vlastnosti veřejného statku nerivalitní spotřebu12 a nevylučitelnost ze spotřeby. Nerivalitní spotřeba znamená, že spotřeba statku jednotlivcem nemá vliv na množství tohoto statku, které mohou
spotřebovávat ostatní. Nevylučitelnost
ze spotřeby je důsledkem nemožnosti vyloučení (nebo možnosti vyloučení při neúnosně vysokých nákladech) neplatících spotřebitelů ze spotřeby. Tyto dvě vlastnosti veřejných statků vedou k tzv. problému černého pasažéra, který spočívá v tom, že jedinec není ochoten za statky platit, protože ví, že nebude ze spotřeby daného statku vyloučen. Tento problém se řeší především tím, že produkce těchto služeb je hrazena z veřejných financí, převážně z daní. Veřejný statek však nelze bez dalšího upřesnění zaměňovat za statek veřejně poskytovaný. Na tento problém upozorňuje například MALÝ (1997, s. 1), který uvádí, že „i v ekonomické literatuře se pak setkáme s paušálním tvrzením, že např. zdravotní služby, vzdělání, bydlení jsou veřejné statky, neboť jsou v dané ekonomice produkovány veřejným sektorem, resp. financovány z veřejných financí a spotřebitelům poskytovány jinak, než za tržní cenu, většinou tedy bezplatně. Odtud však může být jen malý krok ke zcela pomýleným úvahám a zcestným závěrům, které vycházejí z falešných analogií s čistými veřejnými statky a které automaticky předpokládají vyšší efektivnost veřejného poskytování podobných statků“.
12
V literatuře se nerivalitní spotřeba označuje také jako nezmenšitelnost veřejného statku (viz např. FRANK, 2003).
- 16 -
3. LITERÁRNÍ PŘEHLED
Externality LEACH (2004) uvádí, že se externality vyskytují v okamžiku, kdy užitek jedné osoby je ovlivněn spotřebou či produkcí jiného subjektu. Aby se tyto interakce mezi subjekty mohly nazývat externality, nesmí strana, které se snižuje užitek, být finančně kompenzována. Také straně, které vzniká užitek působením jiného subjektu, nesmí za tento užitek platit. Z předchozího tvrzení vyplývá, že můžeme rozlišovat dva druhy externalit, a to externality negativní a pozitivní. Pozitivní externalita přináší druhé osobě (či firmě) užitek, kdežto negativní externalita druhé osobě (firmě) škodí. LEACH (2004) popisuje dvě příčiny vzniku externalit. První je důsledek toho, že ve společnosti nejsou pevně definována vlastnická práva. Druhým impulsem pro vznik externalit je chybějící prvek trhu, v tomto případě se jedná především o subjekt, který by dohlížel, zakazoval produkci a sankcioval vznik negativních externalit. Při spotřebě zdravotnických služeb v sociálně – tržních ekonomikách dochází, jak uvádí DURDISOVÁ (2005a), k vytváření předpokladu pro produkci zejména pozitivních
externalit.
Trh
jich
však
nedokáže
vyrobit
dostačující
počet,
proto automaticky dochází k alokační neefektivnosti. Na trhu zdravotnických služeb se vyskytují také negativní externality. STIGLITZ (1997) vidí příčinu ve vzniku negativních externalit převážně ve výskytu karanténních onemocnění. Příkladem negativní externality může být situace, kdy se jeden člověk nenechá očkovat proti nakažlivé nemoci. Ohroženi jsou v takovém případě i lidé, kteří očkováni sice byli, ale z různých důvodů (snížená odolnost organismu apod.) touto nemocí onemocní.
Nedokonalá konkurence SOUKUPOVÁ a kol. (2006, s. 507) popisuje nedokonalou konkurenci jako „ situaci, ve které mohou ekonomické subjekty uplatnit určitou monopolní sílu při stanovování ceny.“ Základní vlastností takového trhu je to, že mezní příjem je nižší než cena zboží. Ceny v této situaci neodrážejí mezní náklady, z toho důvodu ceny nemohou přinášet spotřebiteli informace, které jsou potřeba pro zajištění efektivnosti. Spotřebitelé reagují na tyto ceny tím, že si koupí méně jednotek zboží, než by si koupili, kdyby cena odrážela mezní náklady produkce. Extrémním případem nedokonalé konkurence je monopol. Na trhu v tomto případě existuje jen jedna firma vyrábějící dané zboží. DURDISOVÁ (2005a) tvrdí, že v sociálně-tržních ekonomikách v rámci
- 17 -
3. LITERÁRNÍ PŘEHLED poskytování zdravotní péče a zdravotnických služeb je nedokonalá konkurence častým jevem.
Asymetrická informace Jednotliví účastnici trhu jsou při svém rozhodování ovlivňováni různými informacemi. Asymetrickou informací nazývá SOUKUPOVÁ a kol. (2006) stav, kdy jeden účastník trhu ví více než druhý – jeden z účastníků je tedy informačně znevýhodněn, kdežto druhý má tzv. informační převahu. Vznik asymetrické informace mají na svědomí buď utajené činnosti nebo utajené informace. Vlastnost utajené činnosti je taková, že tuto činnost nelze na trhu zjistit bez vynaložených dodatečných nákladů. Utajené informace jsou charakteristické tím, že jedna strana trhu má více odborných znalostí než druhá. (SOUKUPOVÁ a kol., 2006) Mezi problémy asymetrické informace patří zejména nepříznivý výběr a morální hazard. Jak uvádí DURDISOVÁ (2005) ve zdravotnictví se nejčastěji vyskytuje morální hazard. Na trhu se stává poměrně často, že účastnici směny nejsou rovně informováni, za těchto podmínek se většinou stává, že výstup není efektivní. Je tomu tak i na trhu zdravotní péče. DURDISOVÁ (2005a) upozorňuje především na fakt, že v rámci poskytování zdravotních služeb má informační převahu převážně poskytovatel zdravotních služeb. Tato převaha nad pacientem vede až k selhávání mechanismu cenové tvorby. DURDISOVÁ (2005b) také upozorňuje na problém morálního hazardu ze strany pacientů. V tomto případě pacienti, kteří si platí zdravotní pojištění, nadměrně využívají zdravotních služeb.
Další specifika, která narušují fungování tržního mechanismu DURDISOVÁ (2005a) upozorňuje na to, že jedním ze specifik trhu zdravotnických služeb je nutnost státních zásahů v důsledku skutečnosti, že některé zdravotnické statky jsou tzv. statky pod ochranou a že na trhu zdravotnických služeb působí faktor nejistoty. Problém nejistoty spočívá podle DURDISOVÉ (2005a) v tom že pacient, co by spotřebitel, nedokáže předvídat svůj zdravotní stav. Pacient dále nedokáže sám odhadnout náklady, které jsou spojeny se zdravotní péčí. Pokud tedy pacient není schopen předvídat náklady na jeho budoucí léčení, není ochoten si tvořit rezervy pro případ nemoci či úrazu. Za předpokladu existence čistého trhu by nebylo v jeho - 18 -
3. LITERÁRNÍ PŘEHLED schopnostech si léčbu hradit a trh by mu ani neumožnil přístup ke spotřebě zdravotních služeb. Zdravotnické služby jsou také statky pod ochranou, které STIGLITZ (1997) označuje jako veřejně prospěšné statky. Při jejich definici vychází zejména z toho, že jedinec, ačkoliv má dostatek informací, nejedná ve svém nejlepším zájmu. Vláda tedy spotřebu takových statků podporuje prostřednictvím různých zákazů či příkazů. Tyto zákazy a příkazy mohou podle DURDISOVÉ (2005a) narušovat rozhodování pacientů o spotřebě těchto statků a tím může být následně narušeno fungování trhu.
3.3.3. Vládní selhání Stát se snaží prostřednictvím svých zásahů výše uvedeným tržním selháním předcházet a snižovat jejich negativní vlivy, které na trhu zdravotní péče vyvolávají. Avšak i stát může při realizaci svých opatřeních selhávat. Za předpokladu toho, že se stát snaží o optimální rozhodnutí můžeme rozdělit státní selhání, jak naznačuje obrázek č.4:
SELHÁNÍ STÁTU
NEDOKOALÉ ROZHODOVÁNÍ STÁTNÍCH ORGÁNŮ
INFORMAČNÍ ZPOŽDĚNÍ
ČASOVÁ ZPOŽDĚNÍ
POLITICKÉČASOVÉ ZPOŽDĚNÍ
IMPLEMENTAČNÍ ZPOŽDĚNÍ
Obr. č. 4: Členění selhání států SOUKUPOVÁ a kol (2006)
SOUKUPOVÁ a kol. (2006, s. 550) popisuje informační zpoždění jako „časový rozdíl mezi momentem, kdy vznikla potřeba státního zásahu, a okamžikem, kdy si státní aparát uvědomí nezbytnost zásah uskutečnit.“ Minimální doba informačního zpoždění je rovna době, během které státní aparát získá, zpracuje a vyhodnotí informace o stavu hospodářství. Politickým časovým zpožděním se rozumí především vlastní rozhodovací proces. Ten je ohraničen obdobím od začátku projednávání daného návrhu řešení až po jeho schválení. Implementační zpoždění je ohraničené dnem schválení opatření
- 19 -
3. LITERÁRNÍ PŘEHLED až po dobu, kdy se začnou efekty tohoto opatření projevovat. Autorka dále vysvětluje, že nedokonalé rozhodování státních orgánů vede k chybným rozhodnutím. STIGLITZ (1997) upozorňuje na to, že státní aparát často při přijímání svých rozhodnutí upřednostňuje své zájmy. Státní aparát je navíc ovlivněn řadou lobbyistických skupin, které na něj vytváří na nátlak při jeho rozhodování. Nátlak na politiky může mít podobu různých forem úplatků nebo tento nátlak vzniká jednoduše z toho důvodu, že si politici myslí, že zájmové skupiny zastávají názor většího počtu voličů. SOUKUPOVÁ a kol. (2006) poznamenává, že v těchto případech je rozhodování státu efektivní jen z hlediska samotného státu či zájmových skupin, z hlediska společnosti však tato rozhodnutí být efektivní vždy nemusí.
- 20 -
4.VLASTNÍ PRÁCE
4. VLASTNÍ PRÁCE 4.1.
Zdravotní politika v České a Slovenské republice Vývoj zdravotní politiky v České a Slovenské republice lze sledovat ve dvou
etapách. První je ohraničena roky 1989-1999, kdy z důvodu nepromyšlené transformace dochází k prohlubování problémů. Druhá etapa počíná rokem 2000, kdy dochází k reformám zdravotnictví, které by měly zabránit zhroucení celého systému.
4.1.1. Období 1989-1999 Do roku 1989 tvořilo území České a Slovenské republiky jeden územní celek -
Československou socialistickou republiku, která se skládala z České socialistické republiky a Slovenské socialistické republiky. Od roku 1948 do roku 1989 v Československé socialistické republice vládl komunistický režim a v souladu s jeho principy bylo i československé zdravotnictví vysoce centralizovaným systémem. Ministerstvo zdravotnictví přímo plánovalo a rozpočtovalo výrobu léčiv a neexistoval systém zdravotního pojištění. Na celém území fungovaly tzv. krajské a okresní ústavy národního zdraví. (HÁVA a kol, 1998) Po listopadové revoluci v roce 1989 bylo nutno tento zastaralý systém transformovat, aby vyhovoval podmínkám nového politického uskupení. Do roku 1992 tvořily oba národní státy stále jeden státní celek a proto v prvních dvou letech po roce 1989 probíhal proces transformace v obou zemích obdobně (zrušení krajských a okresních ústavů národního zdraví). Oba národní státy měly zdravotní politiku postavenou na federální úrovni a jejich kroky se lišily například tím, že zatímco v České republice
byla
roku
1991
založena
Všeobecná
zdravotní
pojišťovna
(což znamenalo přechod z netržního na polotržní formu poskytování zdravotní péče), Slovenská republika na tento systém veřejného pojištění čekala až do roku 1994. Slovenská republika měla místo toho již v roce 1992 definovaný Národní program zdraví. Po roce 1992 se však vývoj zdravotní politiky v obou zemích začal výrazným způsobem odlišovat. Bylo to způsobeno především faktem, že 1. 1. 1993 došlo k rozdělení ČSFR na dva samostatné státy: Českou a Slovenskou republiku. V České republice došlo od roku 1993 ke značnému zvýšení státních výdajů na zdravotní péči. V Slovenské republice státní výdaje na zdravotní péči naopak klesly
- 21 -
4.VLASTNÍ PRÁCE a nebyly nahrazeny potřebnou výší výdajů soukromých. Oba státy začínaly v systému zdravotního pojištění uskutečňovat své úhrady prostřednictvím plateb za výkon. Slovenská republika však, narozdíl od České republiky, upustila od této způsoby úhrady poměrně brzy. Způsob úhrady byl na základě platby za ošetřovací den již od roku 1994.
Česká republika upustila od výkonové úhrady až v roce 1996 . (HÁVA a kol., 1998) Země se lišily ve vývoji také tím, že v České republice začal poměrně rychle proces privatizace nemocnic. Protože však nebyly přijaty normy, které by privatizaci nemocnic
dostatečně
upravovaly,
vedla
privatizace
k zadluženosti
nemocnic
a k nerovnoměrnému rozdělení finančních zdrojů plynoucích mezi nemocnice. Výsledkem tohoto přerozdělování bylo, že s vysokou zadlužeností se potýkaly především menší okresní nemocnice. Problémy se zadlužením řešila i Slovenská republika. Konec 90. let tak byl poznamenán značnými problémy s neefektivností, které byly způsobeny kromě nepromyšlené privatizace (v České republice) také nedostatkem finančních zdrojů na začátku transformačního procesu (ve Slovenské republice). Neefektivnost zdravotní politiky vedla k potřebě reforem.
4.1.2. Období 2000-2006 Jako
první
s reformními
kroky
začala
Slovenská
republika.
Závazky
ve zdravotnictví přesahovaly téměř 41 % celkových výdajů na zdravotnictví. POLÁK (2007) Proto byla v roce 2003 odstartována stabilizační opatření, která měla především
omezit
nadměrnou
poptávku
po zdravotní
péči.
Jak
vysvětluje
POLÁK (2007), tehdejší ministr zdravotnictví a jeho tým oddělil zdravotní péči od tzv. doprovodných
služeb,
mezi
které
patří
zejména
doprava
pacientů
do zdravotnických zařízení, ubytování, strava hospitalizovaných osob aj. Za tyto služby byly stanoveny poplatky. Jednalo se například o dvacetikorunové poplatky za ošetření u lékaře a za vydání léku na recept, padesátikorunové poplatky za pobyt v nemocnici. Od těchto poplatků byly osvobozeny určité skupiny osob. Sociálně slabší domácnosti dostávaly kompenzační příspěvek pro osoby v hmotné nouzi (50 Sk na člena domácnosti). Bylo zavedeno fixní procento doplatku na léky. Rok 2004 byl ve znamení schválení sedmi propojených zákonů. Jednalo se o zákon o zdravotní péči a službách souvisejících s poskytováním zdravotní péče, zákon o rozsahu zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a úhradách
- 22 -
4.VLASTNÍ PRÁCE za služby související s poskytováním zdravotní péče, zdravotnických pracovnících a stavovských organizacích ve zdravotnictví, zákon o záchranné zdravotnické službě, zákon o zdravotním pojištění, zákon o zdravotnických pojišťovnách a dohledu nad zdravotní péčí, zákon o lécích a zdravotnických pomůckách. Poslední krok slovenské reformy byl spojen s implementací nové legislativy. Vznikl Úřad pro dohled nad zdravotní péčí, jehož hlavní funkcí je vykonávání dohledu nad veřejným zdravotním pojištěním a vykonávání dohledu nad poskytováním zdravotní péče (POLÁK, 2007) Dále byla na programu přeměna zdravotních pojišťoven a nemocnic na akciové společnosti. Vzhledem k předčasným volbám však slovenská vláda stihla transformovat na akciové společnosti jen zdravotní pojišťovny. Nová vláda pak s sebou přinesla zrušení dvacetikorunových
a padesátikorunových poplatků.
(David, 2006) Zatímco Slovenská republika začala nové tisíciletí s množstvím reforem,
Česká republika reformu zdravotnictví odkládala. Zadluženost nemocnic se neustále prohlubovala. V roce 2002 měly okresní nemocnice převzít kraje - ty se však bály zadlužené nemocnice převzít (PROKOP, 2002). Vláda odmítala nemocnice oddlužit, proto v roce 2002 přišla s novou koncepcí, která byla založena na tom, že nemocnice dostanou více zaplaceno za provedení zdravotní péče důchodcům a dětem, přičemž v roce 2002 se měla také zvyšovat minimální mzda, což by zajistilo nemocnicím vyšší příspěvky z veřejného zdravotního pojištění. Podobným způsobem byl tento problém řešen po dobu následujících tří let. S rostoucí životní úrovní a zkvalitňováním zdravotní péče rostl také počet osob, za které hradil zdravotní pojištění stát. Proto se situaci ve zdravotnictví nepodařilo do roku 2005 příliš zlepšit. Po volbách v roce 2006 byla prosazována reforma zdravotnictví a stala se součástí reformy veřejných financí z roku 2007. Reforma zdravotnictví měla vyřešit zvyšující se výdaje na zdravotní péči a zlepšit situaci nemocnic a zdravotních pojišťoven. Reforma veřejných financí a s ní spojená i reforma zdravotnictví byla odhlasována v červnu roku 2007. Od 1. 1. 2008 se mohou pacienti setkat u lékaře s třicetikorunovým poplatkem za ošetření u lékaře a za položku na receptu. Při ošetření na pohotovosti zaplatí pacient devadesát korun. V případě hospitalizace se jedná o šedesát korun za jeden ošetřovací
- 23 -
4.VLASTNÍ PRÁCE den. Z poplatků jsou vyjmuty preventivní prohlídky. Součástí reformy má být také transformace fakultních nemocnic na akciové společnosti (plánováno na rok 2009), kdy většinu podílu by vlastnil stát a zbývají část univerzity. (SLÍVOVÁ, 2007)
4.2.
Efektivnost zdravotnictví v České a Slovenské republice Reformy zdravotnictví v České republice a Slovenské republice přispěly
k více či méně úspěšné úpravě parametrů zdravotnického systému v příslušné zemi. Sledujeme-li projevy těchto parametrů prostřednictvím kvantifikovatelných ukazatelů v časové řadě, získáme alespoň přibližnou představu o jejich vývoji. Vzájemné srovnání obou zemí nám může poskytnout informaci o podobnosti, resp. rozdílnosti vývoje sledovatelných ukazatelů v jednotlivých zemích a zároveň nám umožní sledovat rozdíly v úrovních jednotlivých ukazatelů. Pro srovnávání dopadů zdravotní politiky v České a Slovenské republice budou použity parametry efektivnosti zdravotní péče, do kterých patří dostupnost zdravotní péče, kvalita zdravotní péče a ekonomická nákladovost.
4.2.1. Dostupnost zdravotní péče Mezi priority zdravotní politiky patří zejména zdravotní stav obyvatelstva. Aby mohla zdravotní politika splňovat tento cíl, musí být zajištěno, aby zdravotnická zařízení byla dostupná občanům. Z tohoto hlediska je důležité sledovat i počet jednotlivých zařízení, jedná se zejména o počet nemocničních lůžek, počet praktických lékařů, počet zubařů a počet zařízení pro akutní zdravotní péči. Prvním
srovnávaným
dostupnosti zdravotní péče je počet
ukazatelem
nemocničních lůžek v obou zemích. Přehled o vývoji počtu zdravotnických lůžek v letech 1998 – 2005 poskytuje tabulka č. 2: ROK
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
ČR
876
860,2
867,5
867
872,5
868
859,3
850,3
SR
804,4
796,3
785,5
765,4
755,5
722,5
689
677,1
Tab. č. 2: Počet nemocničních lůžek na 100 000 obyvatel Zdroj: Eurostat
Z tabulky č. 2 vyplývá, že v České republice se od roku do 1998 do roku 2005 (s výjimkou let 2002 a 2003) počet lůžek na 100 000 obyvatel snižoval. Z celkových 876
- 24 -
4.VLASTNÍ PRÁCE nemocničních lůžek se během uplynulého období snížil na 850,3 nemocničních lůžek na 100 000 obyvatel. Mnohem výraznější pokles počtu nemocničních lůžek však byl během osmi sledovaných let zaznamenán ve Slovenské republice. Z tabulky je zřejmé, že ve všech sledovaných letech byl počet nemocničních lůžek v Čechách vyšší než na Slovensku a rozdíl mezi oběma zeměmi se v tomto ukazateli v čase prohluboval. Dalším ukazatelem pro srovnání dostupnosti zdravotní péče je počet praktických lékařů, jak naznačuje obrázek č. 5:
360 (na 100 000 obyvatel)
Počet praktických lékařů
Počet praktických lékařů na 100 000 obyvatel
340 ČR
320
SR
300 280 260 1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Rok
Obr. č. 5: Počet praktických lékařů na 100 000 obyvatel Zdroj: Eurostat
Z obrázku č. 5 jde vidět, že počet praktických lékařů se v České republice do roku 2003 neustále zvyšoval. Největší nárůst tento ukazatel zaznamenal v roce 2000. Od roku 2003 do roku 2005 tento ukazatel vykazoval proměnlivý vývoj. Zajímavé srovnání nám však poskytuje zohlednění vývoje počtu praktických lékařů (v přepočtu na 100 tis. obyvatel) ve Slovenské republice – ukazatel vykazuje proměnlivý vývoj již od roku 1999 a opět lze vysledovat v čase se prohlubující rozdíl mezi počtem lékařů na 100 tis. obyvatel v obou zemích, přičemž v České republice v roce 2005 ordinovalo o 51 praktických lékařů na 100 tis. obyvatel více než na Slovensku. Pro další srovnávání slouží obrázek č. 6, který ukazuje stabilitu počtu ordinujících zubních lékařů na 100 tis. obyvatel v České republice (po sledované období neklesl tento ukazatel pod hranici 60 zubních lékařů na 100 000 obyvatel). Stabilita vývoje tohoto ukazatele je patrná i ve Slovenské republice, počet zubních lékařů ve srovnání s Českou republikou je zde ovšem výrazně nižší. Vzhledem ke stabilitě vývoje tohoto
- 25 -
4.VLASTNÍ PRÁCE ukazatele v obou zemích nelze usuzovat na výrazné prohlubování rozdílů v počtu praktických zubařů na 100 tis. obyvatel mezi oběma zeměmi. Hodnota ukazatele pro Slovenskou republiku v roce 2005 nebyla v době zpracování bakalářské práce dostupná.
(na 100 000 obyvatel)
zubařů
Počet ordinujících
Počet ordinujících zubařů na 100 000 obyvatel 80 60 ČR 40
SR
20 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Rok
Obr č. 6: Počet ordinujících zubařů na 100 000 obyvatel Zdroj : Eurostat
V souvislosti s předchozími ukazateli je nutno poznamenat, že velikost těchto ukazatelů mohla být do jisté míry ovlivněna i vývojem průměrných mezd českých a slovenských zdravotníků. Ve sledovaných letech se průměrné mzdy v obou zemích zvyšovaly. V České republice jsou však vyšší než v Slovenské republice (hodinová mzda je v Čechách vyšší téměř o 150 Sk13), proto jsou slovenští lékaři a zubaři více motivováni k migraci za prací než lékaři a zubaři v Čechách. Migrace lékařů se na počtu lékařů v obou zemích mohla výrazným způsobem podílet, protože téměř 80 % přistěhovalých lékařů je ze Slovenska. Důležité také je, že během období 2003-2005 se zvyšuje počet
českých lékařů a zubařů, kteří se vracejí z ciziny do České republiky. Příliv lékařů tak vyrovnává úbytky českých lékařů, kteří odchází do důchodu, trend na Slovensku je přesně opačný. (MICHALIČKA, 2006) Na vývoji počtu ordinujících lékařů se také podílí počet zdravotnických zařízení. V současné době v České a v Slovenské republice praktičtí lékaři a zubaři provozují svoji
činnost v soukromých ordinacích, proto na těchto zařízeních nejsou již závislí.
13
Po přepočtení české měny na slovenskou
- 26 -
4.VLASTNÍ PRÁCE Počet zdravotníků však může být ovlivněn především počtem specializovaných pracovišť. Pro srovnání je zde uveden počet zdravotnických zařízení pro akutní péči, protože dostupnost právě těchto zařízení může mít rozhodující vliv na záchranu lidského života. ROK
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
ČR
649,4
623,2
609,6
603,4
602,5
593,8
576,5
568,6
SR
589,4
585,8
566,5
543,5
534,7
508,2
483,1
501,1
Tab.č.3:Počet zdravotnických zařízení pro akutní péči na 100 000 obyvatel Zdroj: Eurostat
Z tabulky č. 3 vyplývá, že počet zdravotnických zařízení, které poskytují akutní zdravotní péči v České republice, od roku 1998 klesal. Ve Slovenské republice počet těchto zařízení také klesal, avšak v roce 2005 zaznamenal nárůst. Jednoznačně lze konstatovat, že na Slovensku je méně zařízení pro akutní zdravotní péči než v Čechách. Vývoj tohoto ukazatele může částečně souviset s kolísáním počtu praktických lékařů, protože tito lékaři často v těchto zařízeních vykonávají služby. Po komplexním srovnání příslušných ukazatelů charakterizujících dostupnost zdravotní péče můžeme vyvodit dílčí závěr, že zdravotní
péče je lépe dostupná
v České republice. Přitom nejvyšší podíl na této nerovnosti mezi Českou a Slovenskou republikou mají zejména rozdíly mezi dostupností zubních lékařů, dostupností nemocniční péče a dostupností zařízení pro akutní zdravotní péči. Měně patrný je tento rozdíl u lékařské péče, kterou provádí praktičtí lékaři, ta je dostupná v obou zemích podobně. Také je nutno zdůraznit, že na tomto vývoji se patrně nepodílelo jen nastavení zdravotní politiky, nýbrž i jiné faktory jako jsou například vývoj mezd pracovníků ve zdravotnictví a migrace pracovních sil. Dostupnost zdravotní péče je proto nutné sledovat komplexněji, s ohledem na vývoj pracovního trhu lékařů, růst mezd, migraci aj.
4.2.2. Kvalita poskytování zdravotní péče Úroveň zdravotní péče nesouvisí pouze s dostupností, ale i s kvalitou zdravotní péče. Ke zkoumání kvality nám poslouží skupina ukazatelů, ve kterých se samozřejmě promítá i řada nezdravotnických faktorů jako jsou například stav životního prostředí, pracovní podmínky a způsob života. Zde budeme vycházet z obdobných geografických, - 27 -
4.VLASTNÍ PRÁCE environmentálních a kulturních podmínek obou zemí, proto bude v rámci srovnání vliv těchto faktorů zanedbán. Kvalitu zdravotní péče začneme hodnotit na základě střední délky života, jejíž vývoj je uveden v tabulce č. 4. Pro evropské země (Českou a Slovenskou republiku nevyjímaje) je typické, že se střední délka života v posledních letech zvyšuje a že je u mužů nižší než u žen. (Eurostat) Vývoj tohoto ukazatele v Čechách a na Slovensku popisuje tabulka č. 4: POHLAVÍ MUŽI
ŽENY
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
ČR
71,2
71,5
71,7
72,1
72,1
72
72,6
72,9
SR
68,6
69
69,2
69,5
69,8
69,8
70,3
70,2
ČR
78,2
78,3
78,5
78,6
78,7
78,6
79,2
79,2
SR
77
77,4
77,5
77,7
77,7
77,7
78
78.1
Tab.č. 4: Střední délka života Zdroj: Eurostat
Údaje uvedené v tabulce č. 4 potvrzují, že ve střední délce života obě země kopírují evropský trend (zvyšování střední délky života u mužů a žen, vyšší úmrtnost žen). Zajímavá informace vyplývá ze srovnání střední délky života u českých a slovenských mužů - střední délka života slovenských mužů je ve sledovaných letech přibližně o dva roky nižší než střední délka života českých mužů. České ženy se v průměru dožívají více let než slovenské ženy, rozdíl mezi tímto ukazatelem u žen však už není tak vysoký jako v případě mužů. Jako další ukazatel, který nám pomůže při zhodnocení kvality zdravotní péče je standardizovaná úmrtnost na 100 000 obyvatel, o níž nám poskytuje informaci obrázek č.7. Výše úmrtnosti je ovlivněna věkem, pohlavím a velikostí populace příslušného věku. Výhoda standardizované úmrtnosti je v tom, že nám pomůže srovnat jednotlivé úmrtnosti nezávisle na věkové struktuře obyvatelstva daných zemí tak, že se tyto věkové struktury nahrazují věkovou strukturou populace vyššího územního celku, v našem případě Evropy. Na základě obrázku č. 7 lze říci, že standardizovaná úmrtnost v České republice je nižší než standardizovaná úmrtnost v Slovenské republice. V žádném sledovaném roce nezaznamenala standardizovaná úmrtnost výrazný pokles či nárůst. Z toho bychom mohli usuzovat, že úmrtnost nebyla ve sledovaných letech ovlivněna neočekávanými infekcemi - 28 -
4.VLASTNÍ PRÁCE
či různými přírodními katastrofami. Údaje v letech 1998 za Českou republiku a 2005 za Slovenskou republiku nejsou z důvodu jejich nedostupnosti uvedeny.
(na 100 000 obyvatel)
úmrtnost
Standartizovaná
Standartizovavá úmrtnost obyvatelstva na 100 000 obyvatel 1200 1000 800 ČR 600
SR
400 200 0 1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Rok Obr.č.7 : Standardizovaná úmrtnost na 100 000 Zdroj: Eurostat
Střední délku života a standardizovanou úmrtnost ovlivňují i nezdravotnické faktory, na které nastavení zdravotní politiky nemá příliš velký vliv. Při komplexnějším hodnocení kvality bychom proto měli brát v úvahu i ostatní faktory, jako jsou například zkušenosti zdravotnického personálu. V České republice působí téměř tři čtvrtiny lékařů s pětiletou a víceletou
praxí. Čeští lékaři působící v českém zdravotnictví mají
také výbornou pověst v mezinárodních organizacích, což značí také určitý stupeň kvality. Oproti tomu ve Slovenské republice, téměř polovina lékařů nemá více jak dvouletou praxi. Při dosažení dvouleté praxe lékaři ze Slovenska často odcházejí do zahraničí za lepšími platovými podmínkami. (MICHALIČKA a kol, 2006) Můžeme tedy vyvodit dílčí závěr, že pokud kvalitu zdravotní péče hodnotíme pomocí demografických faktorů, nemůžeme vyloučit i nezdravotnické faktory, které mají na jejích výši vliv. Zároveň lze v České republice očekávat, že zdravotní služby poskytují lékaři v průměru s delší praxí. Tímto způsobem by mohla být i kvalita zdravotní péče podmíněna situací na trhu práce, konkrétně mzdovými rozdíly na blízkých geograficky odlišených trzích – v České a Slovenské republice. Vzhledem k povaze služeb, které lékaři nabízí, je však otázkou, nakolik ovlivní ekonomické důvody výkon služby lékaře.
- 29 -
4.VLASTNÍ PRÁCE
4.2.3. Ekonomická nákladovost Výdaje na zdravotnictví V rámci hodnocení ekonomické nákladovosti se již budeme ekonomickou stránkou fungování zdravotnického systému zabývat primárně. Při hodnocení ekonomické
nákladovosti
budeme
převážně
vycházet
z celkových
výdajů
na zdravotnictví, do kterých spadají veřejné výdaje (včetně podpor z Evropské unie) a výdaje soukromé14. Obrázek č. 8 dokumentuje vývoj podílu celkových výdajů na zdravotnictví v procentech z hrubého domácího produktu. Nízká hodnota tohoto ukazatele (pohybující se do 5 %) byla častá v centrálních ekonomikách, kde se zdravotní péče poskytovala netržní formou. Bylo to způsobeno především tím, že stát musel přerozdělovat finanční prostředky do více oblastí, a na zdravotnictví nezbývaly potřebné finanční prostředky. V otevřených ekonomikách, se tento ukazatel pohybuje většinou v rozmezí od 10 % do 15 %, do zdravotnictví plyne tedy více finančních prostředků. (DURDISOVÁ, 2005a)
v procentech HDP
Podíl celkových výdajů
Podíl celkových výdajů v procentech HDP 8 7 6 5 4 3 2 1 0
6,5 5,9
6,7 6,0
7,4
7,1
7,3 6,7
6,1
7,2
7,2 7,3
ČR SR
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Rok
Obr.č.8: Podíl celkových výdajů na zdravotnictví v % HDP Zdroj: World Health Organization
Z obrázku č. 8 jde jednoznačně vidět, že se výdaje na zdravotnictví v České republice (vyjádřené v procentech z HDP) do roku 2003 postupně zvyšovaly. V roce 2003 dosáhly svého maxima a od roku 2004 se začaly mírně snižovat. Tento vývoj byl způsoben jak zvýšením výdajů na zdravotnictví tak HDP. (Eurostat) 14
Toto složení vychází z polotržního systému poskytování zdravotní péče, kdy se na financování zdravotnictví podílí jak soukromé tak veřejné zdroje.
- 30 -
4.VLASTNÍ PRÁCE Ve Slovenské republice tento ukazatel vykazuje taktéž mírný růst po celé sledované období, v roce 2004 tento ukazatel překročil hranici 7 % a v roce 2005 se udržel nad touto hranicí, dokonce je vyšší než v České republice. Významný nárůst ukazatele v letech 2003 byl způsoben převážně zvýšením výdajů na zdravotnictví (vývoj HDP v těchto letech poměrně stabilní). Převážná část finančních prostředků pocházela z Evropské unie. (JURÍK, 2003) Po celé sledované období je hodnota tohoto ukazatele vyšší v Čechách, ale od roku 2004 do roku 2005 dochází ke konvergenci procentního podílu výdajů na zdravotnictví z HDP v České republice a Slovenské republice, v roce 2005 jsou již výdaje na zdravotnictví vyšší o 0,1 % ve Slovenské republice. V obou zemích se dále celkové výdaje na zdravotnictví vyjádřené v procentech HDP pohybují pod hranicí 10 %. Může to být způsobeno především tím, že v obou zemích je zdravotní péče poskytována polotržní formou. Na hodnocení ekonomické nákladovosti mají autoři různé názory. DURDISOVÁ (2003a) například tvrdí, že v polotržních zdravotních systémech (tedy i v České a Slovenské republice) růst tohoto ukazatele může znamenat plývání veřejnými zdroji. Naproti tomu HÁVA a kol. (1998) tvrdí, že růst výdajů na zdravotnictví je žádoucí, protože vyšší výdaje zaručují zkvalitňování zdravotní péče. Přikloníme-li se k názoru, že vyšší ekonomická nákladnost systému zajistí lepší kvalitu a dostupnost zdravotní péče, jsou tyto rostoucí výdaje žádoucí. Ekonomická nákladovost českého a slovenského zdravotnického systému se pohybuje pod hranicí 10 %. Průměrná hodnota tohoto ukazatele se v Evropské unii pohybuje od roku 2000 do roku 2005 od 8,0 do 8,2 %. (Zdravotnická ročenka České republiky, 2006) Ekonomická nákladovost je tedy v obou zemích nižší než průměrná hodnota tohoto ukazatele v Evropské unii, avšak během sledovaného období se tomuto průměru obě země přibližují.
Struktura výdajů na zdravotnictví Jelikož výdajová stránka zahrnuje v polotržních systémech poskytování zdravotní péče veřejné a soukromé zdroje, budeme srovnávat i strukturu výdajů na zdravotnictví. Při hodnocení struktury výdajů musíme vzít v úvahu, že základní členění výdajů
- 31 -
4.VLASTNÍ PRÁCE na soukromé a veřejné je pro oba státy v rámci srovnání stejné. Oba státy poté vykazují určité odlišnosti při kategorizaci soukromých výdajů. Tabulka č. 5 poskytuje přehled struktury výdajů na zdravotnictví v České a Slovenské republice v letech 2000 – 2005. Veřejné zdroje zde vyjadřují především zdroje na zdravotnictví, které plynou z veřejného zdravotního pojištění a příspěvky od územních samosprávných celků aj. Soukromé zdroje zahrnují především výdaje na komerční pojištění, výdaje firem na zdravotní péči (nezahrnují příspěvky na veřejné zdravotní pojištění za zaměstnance), přímé platby pacientů (doplatky na léky, nákup zdravotnického materiálu přímo od pacientů aj).
VEŘEJNÉ ZDROJE (v % celkových výdajů na zdravotnictví) SOUKROMÉ ZDROJE (v % celkových výdajů na zdravotnictví )
ROK ČR
2000
2001
2002
2003
2004
2005
90,3
89,8
90,5
89,8
89,2
88,6
ČR
83,3 9,7
82,2 10,2
82,5 9,5
77,6 10,2
73,8 10,8
73,0 11,4
SR
16,7
17,8
17,5
22,4
26,2
27,0
SR
Tab. č. 5: Složení výdajů na zdravotnictví Zdroj: World Health Organization
V České republice veřejné výdaje tvoří po všechna sledovaná období téměř 90 % výdajů na zdravotnictví. Od roku 2002 se veřejné výdaje (přepočteny na % celkových výdajů na zdravotnictví) mírně snižují. Analogicky se vyvíjí soukromé výdaje. Od roku 2002 můžeme pozorovat mírný nárůst soukromých výdajů.
Tento nárůst je
pravděpodobně spojený se spotřebou léků a zdravotnického materiálu bez receptu. (Zdravotnická ročenka České republiky, 2006) Ve Slovenské republice je v období od roku 2000 do roku 2002 vývoj struktury výdajů na zdravotnictví proměnlivý. V těchto letech se veřejné výdaje na zdravotnictví podílejí přibližně z 82,5 % (soukromé výdaje na se pohybují kolem hranice 17,5 % ) z celkových výdajů. Situace se poněkud změnila od roku 2003, kdy se veřejné výdaje podílely na financování zdravotnictví již pouze z 80 %, v roce 2004 z 73,8 % (z celkových výdajů na zdravotnictví). Analogicky se zvyšovaly soukromé zdroje. Snížení veřejných a zvýšení soukromých zdrojů z celkových výdajů na zdravotnictví odpovídá intervalu, kdy byly na Slovensku zavedeny poplatky. Jak je patrno z tabulky č. 6, většina výdajů na zdravotnictví v obou zemích pochází z veřejného zdravotního pojištění. V Čechách se tyto zdroje pohybují - 32 -
4.VLASTNÍ PRÁCE okolo 90 % z celkových veřejných zdrojů. Zbývající procenta připadají na příspěvky obcí a krajů, které se od roku 2003 zvyšovaly. Bylo to způsobeno především tím, že část zdravotnických zařízení přešla na nově vzniklé kraje, které těmto zařízením přispívaly prostřednictvím dotací. Na Slovensku se od roku 2002 výdaje zdravotních pojišťoven zaznamenává proměnlivý vývoj. Od roku 2003 se výdaje na zdravotnictví z veřejného zdravotního pojištění snižují.
VÝDAJE Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ (v % veřejných výdajů na zdravotnictví)
ROK
2000
2001
2002
2003
2004
2005
ČR
89,4
89,5
90,6
89,9
88,0
89,2
SR
94,2
94,4
95,1
96,4
93,5
86,3
Tab. č. 6: Výdaje zdravotních pojišťoven na zdravotní péči (v % veřejných výdajů) Zdroj: World Health Organization
Jak celkové veřejné výdaje na zdravotnictví zatěžují veřejný rozpočet v obou zemích je uvedeno v následující tabulce č. 7:
VEŘEJNÉ VÝDAJE NA ZDRAVOTNICTVÍ (v % celkových veřejných výdajů )
ROK
2000
2001
2002
2003
2004
2005
ČR SR
14,1 9,5
13,5 11,3
13,8 11,5
14,1 13,2
14,6 13,7
14,4 14,3
Tab. č. 7: Výdaje vlády na zdravotnictví (v % celkových veřejných výdajů) Zdroj: World Health Organization
Vývoj veřejných výdajů na zdravotnictví (přepočteno na procento celkových veřejných
výdajů)
byl
ve
sledovaných
letech
proměnlivý.
Veřejné
výdaje
na zdravotnictví se pohybovaly v rozmezí od 13,5 % do 14,6 % z celkových veřejných výdajů.
Na Slovensku byl od roku 200) trend tohoto ukazatele rostoucí (výdaje
se zvýšily o 3, 6 %). Z pozorování plyne, že zatížení státního rozpočtu v obou zemích je od roku 2003 poměrně vyrovnané. Tabulka č. 8 nám popisuje vývoj přímých plateb domácností na zdravotní péči:
PŘÍMÉ PLATBY DOMÁCNOSTÍ NA ZDRAVOTNÍ PÉČI (v % soukromých výdajů na zdravotnictví)
ROK
2000
2001
2002
2003
2004
2005
ČR
100,0
100,0
100,0
97,7
95,4
95,3
76,4
79,1
79,0
67,0
73,1
73,4
SR
Tab. č. 8: Výdaje domácností na zdravotní péči (v % soukromých výdajů) Zdroj: World Health Organization
- 33 -
4.VLASTNÍ PRÁCE Podle tabulky č. 8
můžeme vysledovat, že v roce 2000-2002 tvoří
v České republice přímé platby domácností 100 %. V roce 2003 nastává zlom, přímé úhrady od pacientů (ve formě doplatků za léky, nákupu zdravotních potřeb aj.) se snižují. Je to způsobeno faktem, že někteří občané začali využívat komerční zdravotní pojištění (jedná se zhruba o 2.3 % z celkových soukromých výdajů). Zbylá část soukromých výdajů je nezařazena (do této skupiny patří výdaje soukromých osob, které se neřadí do komerčního pojištění, výdaje firem, výdaje na zdravotnické služby a materiál, který si pacienti hradí sami). V Slovenské republice je vývoj v letech 2000-2005 proměnlivý. Přímé platby domácností na zdravotní péči se pohybují v těchto letech v rozmezí 70 %-80 %. Rozdíl oproti České republice je v tom, že občané Slovenské republiky nevyužívali komerční pojištění, zbylých 20 -30 % celkových soukromých výdajů je nezařazeno. Hodnocení struktury výdajů ukázalo, že většina veřejných zdrojů na zdravotnictví pochází v obou zemích především z veřejného zdravotního pojištění. Zbývající zdroje tvoří soukromé výdaje, především se jedná o přímé úhrady pacientů. Na Slovensku se veřejné výdaje snížily po zavedení poplatků. Podle mého názoru je lepší, když celkové výdaje netvoří převážně veřejné zdroje, protože pluralita financování může do jisté míry snížit běžné výdaje zdravotních pojišťoven. Přímé platby domácností v Čechách tvoří většinu soukromých výdajů. Na Slovensku je tomu podobně, avšak přímé platby domácností jsou daleko nižší. Při hodnocení tohoto jevu je však nutné zohlednit kategorizaci výdajů, která se pro jednotlivé země liší.
- 34 -
5.DISKUSE
5. DISKUSE Utváření zdravotní politiky v České a Slovenské republice v novém tisíciletí bylo poznamenáno chybami, které byly provedeny již na začátku při transformaci zdravotní péče z formy netržní na formu polotržní. Zatímco v České republice vznikly problémy převážně vlivem nedostatečně připravených zákonů při privatizaci, Slovenská republika si problémy přivodila tím, že nedostatečně financovala zdravotní systém. Po roce 2000 na prohlubující se potíže dříve reagovala Slovenská republika, na druhou stranu je však nutno podotknout, že se slovenské zdravotnictví v té době potýkalo s většími problémy než zdravotnictví české. Slovenská reforma zdravotnictví, která probíhala v letech 2002 – 2006, přinesla výrazné změny. Pacienti přestali být pasivními konzumenty zdravotních služeb, najednou museli za tyto služby odvádět poplatky. Stali se tedy zákazníky, kteří se měli více zajímat o zdravotní služby, zdravotní systém měl být také průhlednější. Dále tyto poplatky měly odlehčit státnímu rozpočtu. Tento systém sliboval snížení výdajů zdravotních pojišťoven, což se do jisté míry podařilo. Po komplexním vyhodnocení jednotlivých parametrů zdravotního systému jsem však dospěla k názoru, že reforma nepřinesla očekávaný výsledek. I přesto se domnívám, že za silnou stránku lze považovat kvalitu slovenského managementu, který dokázal přitáhnout finanční pomoc z Evropské unie. Růst finančních prostředků se však bohužel na dostupnosti zdravotní péče na Slovensku odrazil poměrně málo. Efekt vyššího přílivu finančních zdrojů do slovenského zdravotnictví byl zřejmě zastíněn nepříznivou situací na trhu práce pro slovenské pracovníky ve zdravotnictví. Lepší platové ohodnocení mnoho lékařů přimělo k migraci, přičemž Česká republika pro ně mohla být ideálním cílem – nenarazili na jazykové bariéry a administrativní překážky mobility práce nebyly tak vysoké. Kvalita zdravotní péče na Slovensku se zřejmě také výrazným způsobem nezvýšila – ukazatele, které byly použity pro hodnocení kvality zdravotní péče, mohou odrážet vliv řady nezdravotnických
faktorů.
Co
však
se zdravotnictvím souvisí,
je
fakt,
že ve se slovenském zdravotnictví začalo pracovat více lékařů s kratší praxí, což určitě zpomalilo zvyšování kvality zdravotní péče. Nová koncepce zdravotní politiky v letech 2002 - 2005 přinesla na Slovensku také zvýšení podílu soukromých výdajů na zdravotnictví, tím částečně pomohla k tomu, aby rostoucí výdaje přiliž nezatěžovaly veřejný rozpočet. Poplatky na zdravotnictví - 35 -
5.DISKUSE zároveň nezvýšily přímé výdaje domácností na zdravotnictví. Mohlo to být způsobeno především odlišnými metodami zařazování jednotlivých výdajů. Osobně považuji větší podíl soukromých výdajů na zdravotnictví za pozitivní jev, protože jestliže se zvýší finanční spoluúčast pacienta při běžné spotřebě zdravotních služeb (regulační poplatky nevyjímaje), mohou zdravotní pojišťovny vynakládat vyšší částky na moderní drahé léky těm občanům, kteří onemocněli vzácnými chorobami a nejsou schopni si tyto léky platit z vlastních zdrojů. V České republice se během sledovaných let situace výrazným způsobem nezměnila. Za silné stránky lze považovat především to, že se v systému zdravotní péče se podařilo po sledované období zachovat (vlivem ekonomického růstu) stabilní úroveň výdajů na zdravotnictví. Zároveň byla v České republice zachována dostupnost a kvalita poskytování péče. Tento vývoj nebyl však způsoben jen úrovní nastavení zdravotní politiky. Měly na tom zásluhu především platové podmínky, které přilákaly do České republiky zahraniční lékaře a více zkušeností. Za slabou stránku považuji především to, že podíl soukromých výdajů na zdravotnictví je poměrně nízký. Na základě sledování uvedených ukazatelů byla efektivita zdravotnického systému lepší v České republice. Nutno však poznamenat, že byly vybrány pouze nejdůležitější ukazatele. Kdybychom provedli podrobnou analýzu obou systémů zdravotní péče, vyšly by výsledky pravděpodobně podobné a zejména z toho důvodu, že při práci byly použity souhrnné ukazatele, které kopírují ukazatele dílčí. Domnívám se, že situace v obou zemích není ideální. Efektivita zdravotnického systému je sice lepší v České republice, přesto však s sebou nese další problémy. Jedná se především o to, že vyšší kvalita zdravotní péče s sebou může přinést i vysoký podíl pojištěnců, za které bude muset stát hradit veřejné zdravotní pojištění. Tím by se mohly zvyšovat celkové veřejné výdaje a státní rozpočet by tuto situaci již nemusel unést. Slovenská republika má však problémy ve zdravotnictví udržet kvalitní pracovníky, kteří by zvýšili kvalitu i dostupnost zdravotní péče. Vlády v obou zemích mají sice snahu, aby se efektivita zdravotního systému zlepšovala. Je však nutno poznamenat, že jestliže se jednostranně zaměří na kvalitu vyvstane
problém
s
nedostačujícími
zdroji
státního
rozpočtu.
Myslím
si,
že pokud by měly vlády jednotlivých zemí provádět zásadní změny ve zdravotnictví,
- 36 -
5.DISKUSE měly by nejdříve provést důchodové, daňové reformy. Další doporučení pro utváření zdravotní politiky je takové, že dříve než dojde k zásadní reformě daného systému, měly by jak vládní strana, tak i opozice dospět ke shodě v důležitých bodech reformy, a to z toho důvodu, aby se nedošlo k obdobné situaci jako na Slovensku, kdy jedna strana zavede reformu a za čtyři roky ji opozice z poloviny zruší. Bylo by však naivní se domnívat, že k této shodě někdy může dojít, protože právě pluralita politických stran je základem demokratických systémů. Jestliže vezmu v úvahu ponaučení ze Slovenské republiky, musím konstatovat, že zdravotní reforma v Čechách, i když pravděpodobně zlepší úroveň veřejných financí, uspět nemůže. Občané již dnes nesouhlasí s jednotlivými body reformy a toho využívá i opozice.
- 37 -
6.ZÁVĚR
6. ZÁVĚR Cílem bakalářské práce bylo vymezit silné a slabé stránky zdravotních systémů v České a Slovenské republice, které by měly být zohledněny při formulaci zdravotní politiky v obou zemích do budoucna. Za hlavní silnou stránku zdravotního systému v České republice byla označena vyšší kvalita a dostupnost zdravotní péče při zachování stejné úrovně výdajů na zdravotnictví. Silnou stránkou slovenského zdravotnictví je zase management, který dokázal získat finanční prostředky na zdravotnictví z Evropské unie, a vyšší procento soukromých výdajů na zdravotnictví. Mezi slabé stránky ve slovenském zdravotním systému řadím nižší kvalitu a dostupnost zdravotní péče, která je pravděpodobně způsobena vývojem na slovenském trhu práce. Za slabé stránky v Čechách považuji zvyšování kvality zdravotní péče při zachování stávajícího důchodového systému a nízké procento soukromých výdajů na zdravotnictví. Identifikace silných a slabých stránek českého a slovenského zdravotnického systému však odhalila, že tyto výhody a nevýhody, na které může zdravotní politika v budoucnu navazovat, jsou neodlučitelně spojeny s jinými než zdravotnickými faktory. Na pozadí parametrů zdravotnického systému totiž stojí například vlivy demografické, politické či ekonomické. Tato skutečnost naznačuje, že důsledná analýza zdravotnického systému a hodnocení zdravotní politiky vyžaduje komplexnější způsob řešení. Předkládaná práce proto upozorňuje pouze na některé demografické aspekty, na vybrané problémy trhu práce a na některé problémy politické, které svou podstatou ovlivňují fungování zdravotních systémů. Výčet těchto souvisejících problémů tedy není možné označit jako vyčerpávající. Výše uvedené poznatky mají dopad na formulaci zdravotně politických opatření, které by mohly situaci v českém a slovenském zdravotnictví zlepšit. Výsledkem je, že tato formulace nemůže být vytržena z kontextu politických, ekonomických ani demografických faktorů. Zdravotní politika by proto měla navazovat na ostatní politiky, které stát formuluje ve výše uvedených oblastech.
- 38 -
7. PŘEHLED LITERATURY
7. PŘEHLED LITERATURY Knižní zdroje: DURDISOVÁ, J. Ekonomika zdraví. Praha : Vysoká škola ekonomická v Praze Nakladatelství Oeconomica, 2005a. 228 s. ISBN 80-245-0998-9. DURDISOVÁ, J. Sociální politika. Praha 3 : ASPI,a.s.,2005b. 504 s. ISBN 80-7357-050-5. Kapitola 15, Zdravotní politika, s.307 - 342. FRANK, R. H. Microeconomics and Behavior. New York : McGraw-Hill, 2003. 696 s. ISBN 0-07-123204-4. HÁVA a kol. Sociální politika v Čechách a na Slovensku po roce 1989. Praha : Karolinum, 1998. 329 s. ISBN -7184-622-8. Kapitola 6, Srovnávací analýza české a slovenské zdravotní politiky, s.289 - 320. LEACH,J. A course in public economics. New York : Cambridge university press, 2004. 413 s. ISBN 0-521-53567-0. POTŮČEK,M. Sociální politika. Praha: Sociologické nakladatelství, 1995. 142 s. ISBN 80-85850-01-X. SLÍVOVÁ, H. Reforma: nejasnosti a o čem se ještě jedná. Lidové noviny, č.04.12.2007. SOUKUPOVÁ, J. a kol. Mirkoekonomie. Praha : Management Press, s.r.o., 2006. s.573 ISBN 80-7261-150-X. STIGLITZ, J. Ekonomie veřejného sektoru. Praha 7 : Grada Publishing, 1997. 664 s. ISBN 80-7169-454-1. VARIAN, H. Mikroekonomie: Moderní přístup. Praha : Victoria Publishing, 1995. 643 s. ISBN 80-85865-25-4.
Amsterodamská smlouva. Praha : Ústav mezinárodních vztahů, 1999. 277 s. ISBN 80-85864-73-8 Zdravotnická ročenka České republiky 2006. Praha : ÚZIS ČR, 2007. 264 s. ISBN 978-80-7280-736-9.
- 39 -
7. PŘEHLED LITERATURY
Internetové zdroje: COLOMBO,F, TAPAY, N.: The Slovak Health Insuracce Sysem and the Potential Role for Private Health Insurance: Policy Changes [online]. Paris: OECD Health working papers [cit. 5. dubna 2004]. Dostupné na Internetu:
.
DAVID, I. Slovenská reforma,inspirace pro Česko? [online]. Britské listy [cit. 15. května]. Dostupné na Internetu: . JURÍK, L. Bez pomoci EÚ by zdravotnictvo aj socialné věci krivali na obe nohy [online]. Euroreport plus. [cit. č. 2, 2003].Dostupné na Internetu: .
MALÝ, I. Veřejné statky a veřejně poskytované statky [online]. Dostupné na Internetu:
MICHALIČKA, L a kol. Riziko odlivu kvalifikovaných odborníků z ČR do zahraničí [online].Praha: VÚPSCV, 2006 : Dostupné na Internetu:. POLÁK, T. Slovenské zkušenosti pro českou reformu [online]. Medical tribune [cit. 25.června 2007].Dostupné na Internetu: .
PROKOP, I. Středočeši vyzvali vládu, aby s kraji řešila situaci nemocnic [online]. Praha: Český rozhlas [cit. 6. prosince 2002]. Dostupné na Internetu: < http://www.radio.cz/cz/zpravy/35304>. < http://www.who.int>
- 40 -
