Wilsverklaringeninzake mijn gezondheidszorgen levenseinde
Naamen voornaam: adres: RijksregisteÍnummer:
ijn persoonliike waardenen opvattingen Naastde uitdrukketijke wilsverklaringendie votgen,wil ik dat a(tjjd rekeningwordt gehoudenmet dê votgende waarden,opvattingenen levensbeschouwing die voor mij betangrijkzijn:
l{ijn vertegenwoordiger Aanwijzing lk, die onderteken,wijs de volgendepersoonaan àls mijn yertegenwooÍdigêrvoo. het gevatik niet zelf mijn rêchten ats Datiënt kan uitoefenen: Naamen voornaah: ........
aores: Telefoonnummer:
Riiksregisternummer:
Áanvaàrding . zal naarbestvermogen
(naamen voomaam)aanvaaadtde aanwijzingals vertegenwoordigerên .......... (naamen voornaamaanwijzer invullen)
vertegenwoordigen,met eeóiediging van dê wilsveÍl(aringenin dit documênt.
Do(umentopgemaaktd@r li\ànuXeirie, rrlàrcCosynr,tlemàn Nysen yÍis schutyi€í \híre íeDt 2@8. láatsteERÈ te downloadenoDwww, pàUiat'ef.be. Suggeshes voorverbetering te rturênan: ,rànuKsE, Staeb€rs 2, lcró1tetdál emmànuel.tê'cêOmed,kula€n,be
voor het gevalik mijn wil niet meerzelf kàn uiten Gezondheidszorg lk, die ondertekenin volte b6.rusttjn, ên zonderdruk van aÍdêren, omrch.iif hieíbi, Íhirn wit, voor het geval ik miln wit niet meeazetf kaa uiten (schrapwat nlet rrantoepassingis en ptaatseen handtekeningparaafbij de rubrieken díê wet van toepassingijn) : lrn wll betreÍt de yolSendeomstandlgheden: - in etk geval ik mijn wil niet m€er kón uíten - enkel indien ik onoankeeóaarmiin wit niet meeÍ lan uiten - enket indien ik onornkêeóaarmiin wit niet meeÍ kan uiten en binnenaÉienbaretiid zat sterven - indien ik mij in een onomkêeÍbaarcoÍÍrab€vind Mln wll bet e{t dê volgendê tB3ênkomsten: - ik wil niet wordên gereanimeeíd - ik wit niet naar het zlekenhuisworden gevoerd - ik wil niet op een intênsiêvezorgenafdetingvan een ziekenhuiswoadenopgenomen - ik wit niet aan beademingsàpparatuur wotden gekopp€td - ik wit niet kunstÍnatig worden gevoedals lk niet me€r op eigen kracht kàn of wit eten - ik wit niet dat mijn teven met curatie\reb€handefiÍBenwordt vêrtengd 'óemotherapie - chiruígischeingrepên - antibiotica lk wit geen: - Íansptantatie - diatyse - bestrdting
- tíansfusies -
ik wit geen pijnbestrijding dle mijn bewustziinernstig bepêÍkt ik wit niet deetnerneoaan exp€riÍnenteteb€handetingen
- ik wit Hindiging van mlin leven (euthanasÈ)al5 ik in èên toestandvan onornkeêóaarcomabetand. (ik vul hiertoe de witsverktaringinzakeêuthanasiein op de deídê pagina)
Namijn overliid€n: - wil ik miin organenafstaanvoor transptantatie( iÍdien nlet, riil(sÍegisterverwittigd) - wil ik miin tichaamafstaanvooÍ de wetenschap(en hêb univêrsitêiL,........-......-.*.vêrwittigd) - wit ik een uiwaart votgênsdê modatiteitendie ik heb bepaatdop de vieÍd€ pagina
Opgemaaktte.
Datum .........................-.....
^,tijnhaÍdtekênlng
Wilsverklaring inzakeeuthanasiebij onomkeerbaar coma OeE rubriek dient enkette wordeningewld indieí meí uitdrukkelijr bveísbeëindigingril wanr€€r menin een toestàndvàn domkéÈaà. comais beiand.In tegffitêtting tot de ànd€rewilsvertl.rinSenin dit do.ument it de wilsveÍrbring inzakeelthanàsi€ niêt bindend.Houder rekeningmêedat eên wilwktaring idake ánhana3iem.ar viií jaaí geldigis en É vijf jar met mr.le. herb*6tigd- Ze kan 6k op elk momentwordeningêtrokkenof henien.
gevaldatum lk, die ondertekenin voltebewustzijn(in h€t ondeístaande schrappen wat niet pasten in voorkomend invutten): - venoek, voorhet Sevatik niet meêrin staatbenmiin wil te uiten, dat eenarts euthanasie toepast,indien gestetdin de wet van28 mei 2002betrefÍendede euthanasie. voldaanis aande voorwaarden - herbevestigde wilsverklaringtot eiithanasie,opge6tetdop: (datum) - herziede witsverktanng tot euthanasie, opggteld op: (datum)
Opgemaakt tê
Datum
lÍijn handtekening
D@rde handtekeningvan twe getoigenhierondef,waadan minrtensg€tuige1 ge€í materieel b€langheeft bii hêt ovedijden, mrdt b€vestigd dàt dezewiisverktaringi.zake sthanarie vrij ên bflust rerd afgetegd.
Getuige1
Getuigê2
Naamen voornaam: adaes;
Riik5reSisternummeÍ: Geboorteptaats: ïetefoonnummer: graadvanveÍwantschap: Eventuete
Datum: HandLekêning:
Aanvullendenuttigegegevens lk notèer hier enkele nuttige gegevens,zoalsbvb. .aam en adíesva. hljÉrtr. v@rke!r ziekenhlis, pertone. belangrjjkom .ekeningmee te houden,specifiekenoden, maatschappijwàaíbij uitvaartveaelerinq is aíqêdotên:
Toelichting bij het gebruik van de wilsverklaringen inzake mijn gezondheidszorgen levenseinde
Belang van een wilsverklaring
In ons land hebbenwe als burger en patiënt het geluk te kunnen genietenvan een kwaliteitsvolle gezondheidszorg ook bij het levenseinde. Deze zorg wordt omkaderd door een aantar recente wetten (rechtenvan de patiënt, palliatieve zorg euthanasie,orgaandonatie,teraardebestellinge.a.). Deze wetten geven ons ook de mogelijkheid keuzes te maken in die zorg op basis van onze eigen waarden, verwachtingen, levensgeschiedenis. Deze keuzes kunnen we samen bespreken met fam ie en vriendeÍ! de naastbestaandengenoemd, en met onze zorgverleners thuis, inzonderheid de huisarts, in het ziekenhuis of in het woon- en zorgcentrum. Maar soms komen we in een situatie terecht dat we het zelf niet meer kumen zeggen en dan is het zeker nodig dat zorgverlenercen naastbestaanden weten wat wij in bepaaldesifuaties willen. Misschien ken je mensen uit ie bekendenkring bii wie behandelingen werden uitgevoerd die hun welzijn niet dienden of handelingen die voor die patiënt achterafniet meer gewild waren of onnodige levensverlengingbetekenden.Je kunt dit vermijden door de zorg die je in de toekomst verlangt op tijd te bespreken en in een document vast te letgen. Hierbij vind je zo een modeldocu_ ment.
Niet alleen voor het levenseinde
wilsverklaringen zijn niet alleen belangÍijk voor terminale zieken of ouderen. onverwachte revenseindesituaties kunnen zich op elke leeftijd voordoeÍt maar ook omkeerbare situaties kunnen op een verschillende manier benaderd worden en ziin aÍhankeliik van plaatsgebonden medische technieken en/of de individuele biografie van de patiënt. ( b.v. al dan niet urgenteamputatie na ongeval). Dan is het belangrijk dat men ie wil kent. Je kan nu reeds een vertegenwoordiger aanduiden via dit document. Hij kan dan jouw wil verwoorden en communiceren met de zorgverleners in iouw plaats. Duid je zo geen vertegenwoordiger aan, dan bepaalt de wet welke familieleden of andere personenin dat geval voor jou opheden.
Hoe dit document invullen?
"benoemen" die in jouw Je kan ervoor kiezen om enkel een vertegenwoordiger aan te duideÍL te naam zal optreden als te zelf je wil niet meer kan uitdrukken. Dan laat je alle anderebeslissingen over aanje vertegenwoordiger.Door het invullen van de mbrieken'persoonlijkewaarden en opvattingen' (pag. 1) en'aanvullendenuttige gegevens'(pag.3) kan ie hem echterhelpen om optieste kiezen die je echt wil. Het is raadzaamhet rustig dooÍ te lezen.Jekar dar kiezen wat je uitdrukkelijk vooraf wil bepalenen wat je wil overlatenaan het inziót vanie vertegenwoordigerop dat moment. Je moet in elk geval de laatste rubriek van pagina 4 invuller! waaiin wordt aangegeven aan wie je een exemplaar hebt bezorgd. Het is immers belangrtk dat ie ervoor zorgt dat het document bekend en beschikbaaris bij een aantal mensen. Je kan dit document best invullen na overleg met je huisarts,behandelendespecialist of andere zorgverlener Hij/zij kan de consequenties van de opties die je kiest uitleggen en je helpen bij het formuleren van je wil. Het is nuttig dat je dit vooÍaf ook bespreektmet ie vertegenwoordigeren naastbestaandenop een rustig moment en in alle sereniteit. Weet ook dat je steeds opnieuw deze wilsverklaringen kunt intrekkeD aanvullen of aanpassen.
De bestmogeliikezorg
Jemoet nietbepalendat je de bestmogeliikezorg wil want daartoeis men verplicht. Zoals iedereen aftrankelijk is bij het begin van het leven en reót heeft op de beste zor& mag je ook als je ernstig ziek bent of op het einde van je leven de best mogeliike zorg verwachten. Ie kan verwachter! zelfs al formuleer je in dat document welke ingrepen en behandelingen ie niet meer wenst, dat men alles zal doen wat de geneeskunde kan om je piin te stillen en je comfort te bevorderen.
Beschikbaarheid
Zorg ewoor dat dit document beschikbaar is. Mogelijks zal dit in de toekomst ook elektronisch mogelijk zijn (e-health), maar voorlopig bezorg ie best een exemplaar aan je huisarts en/of behandelendespecialisten aan je vertegenwoordiger.
