08-10-13
Karakteristieken van gevorderde dementie
Wel of geen medicatie?
• Vergelijkbaar bij alle types van dementie • Verlies hogere cortexfunctie: agnosie afasie apraxie • Functieverlies: motorisch deficiet, incontinentie, slikfunctie • Comorbiditeit: andere ouderdomsziektes • Neurologische problemen • Intercurrerende infecties • malnutritie
Het levenseinde van personen met dementie
Jo Lisaerde
2
Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde KU Leuven
Karakteristieken van gevorderde dementie
Karakteristieken van gevorderde dementie
• Vergelijkbaar bij alle types van dementie • Verlies hogere cortexfunctie: agnosie afasie apraxie Parkinsonisme • Functieverlies: motorisch Beroerte deficiet, incontinentie, slikfunctieMyoclonieën Epileptische aanvallen • Comorbiditeit: andere ouderdomsziektes • Neurologische problemen • Intercurrerende infecties • malnutritie
• Vergelijkbaar bij alle types van dementie • Verlies hogere cortexfunctie: agnosie afasie apraxie • Functieverlies: motorisch deficiet, incontinentie, Urinair Luchtwegen (bronchopneumonie) slikfunctie Huid • Comorbiditeit: andere Gastro-intestinaal ouderdomsziektes • Neurologische problemen • Intercurrerende infecties • malnutritie
3
4
Levenseinde bij dementie
Karakteristieken van gevorderde dementie • Vergelijkbaar bij alle types van dementie • Verlies hogere cortexfunctie: agnosie afasie apraxie • Functieverlies: motorisch deficiet, incontinentie, slikfunctie - Verminderde intake: apraxie, eetlust, slikproblemen, weigering • Comorbiditeit: andere ouderdomsziektes - Verhoogd energieverbruik: • Neurologische problemendolen, onrust, rigiditeit - Cachexie, spieratrofie, .. • Intercurrerende infecties • malnutritie
• • • • •
functieverlies wegvallen van eetlust slikproblemen somnolentie co-morbiede symptomen – pijn – koorts – dyspnee
5
1
08-10-13
Symptomen in het laatste stadium 6 maanden
mortaliteit <6 maanden
pneumonie: 41% koorts: 52,6% eetprobleem: 85% pijn en dyspnee: 40%
à à à
Symptomen in het laatste stadium
46,7% 44,5% 38,6%
vergelijkbaar met oncologische problematiek !!
Mitchell SL, Teno JM, Kiely DK, et al. The clinical course of advanced dementia. N Engl J Med 2009; 361: 1529–38.
Casus 1
Casus 1
• 83 jarige man met matig gevorderde dementie • komt van universitaire gerontopsychiatrische eenheid: observatie wegens uitgesproken roepgedrag • bij aankomst: – geneuroleptiseerd: à stoelgebonden, slikproblemen, slaperig – onrust, roepgedrag persisteert !
STAAND ORDER:
MEDICATIE:
8u
Asaflow 80 mg
1
Bisoprolol 10 mg
1
12u
Steovit D3 500mg/400 IU
TEMESTA 2,5 mg indien nodig
17u 1
Simvastatine 40 mg
1
Quetiapine
50 mg
100 mg
Mirtazapine 45 mg
50 mg
BPSD - roepgedrag
• beperkte evidentie voor effect psychofarmaca (expert consensus) • niet farmacologische aanpak bij voorkeur • farmacologisch: – maximum 3 maanden indien uitgesproken distress – Voordelen afwegen tegen nadelen: • valrisico • mortaliteitsrisico
• onderliggende oorzaken opzoeken !!
100 mg
1
Trazodone 100 mg
1
Lormetazepam 2 mg
1
Zyprexa 5mg
1
Donepezil 10 mg
1
1
Ebixa 20 mg
Casus 1
20u
1
Casus 1
STAAND ORDER:
MEDICATIE:
8u
Asaflow 80 mg
1
Bisoprolol 10 mg
1
12u
Steovit D3 500mg/400 IU
TEMESTA 2,5 mg indien nodig
17u
20u
1
Optitreren pijnstilling tot buprenorfinepleister 35 mcg/u 1 afbouw psychofarmaca
Simvastatine 40 mg Quetiapine
Mirtazapine 45 mg
50 mg
100 mg
50 mg
Trazodone 100 mg
1
Lormetazepam 2 mg
1
Zyprexa 5mg
1
Donepezil 10 mg
1
Ebixa 20 mg
100 mg
1 GEEN ROEPGEDRAG MEER !
1 1
2
08-10-13
AGS Beers criteria 2012 ANTICHOLINERGISCHE EFFECTEN %
Antihistamines
Antidepressants
• •
Brompheniramine Carbinoxamine
• •
Amitriptyline Amoxapine
• • •
Chlorpheniramine Clemastine Cyproheptadine
• • •
Clomipramine Desipramine Doxepin
• • • • •
Dimenhydrinate Diphenhydramine Hydroxyzine Loratadine Meclizine
•
Thiothixene
Antiparkinson agents •
Benztropine
•
Trihexyphenidyl
Skeletal Muscle Relaxants
Aantal= 125 bewoners Periode: 6 maanden
•
Carisoprodol
• •
Cyclobenzaprine Orphenadrine
•
Tizanidine
• • • •
Trifluoperazine Antimuscarinics (urinary incontinence) Darifenacin Fesoterodine
Flavoxate droge• • mond Oxybutynin • Solifenacin constipatie • Tolterodine • Trospium • Imipramine urine retentie • Nortriptyline • Paroxetine visusproblemen Antispasmodics • Protriptyline • Trimipramine hyperthermie • Atropine products • Belladonna alkaloids tachycardie Antipsychotics • Dicyclomine • Chlorpromazine • Homatropine sedatie • Clozapine • Hyoscyamine products • Fluphenazine • Propantheline verminderde cognitie • Loxapine • Scopolamine • Olanzapine verwardheid à delier • Perphenazine • Pimozide orthostatisme • Prochlorperazine • Promethazine beven • Thioridazine
Rationeel gebruik van medicatie (bij kwetsbare 80+)
Table 1. Chronology of Development of Explicit Criteria for Medication Use in Older Adults.
• • • • • • •
Statines: niet zinvol in primaire preventie Alzheimermedicatie: klinisch weinig relevant Antistolling: meer kans op complicaties Antihypertensiva: “reversed epidemiology” Antidepressiva: slechts effect bij majeure depressie Antipsychotica: noodzaak steeds herevalueren PPI: step up – step down
Levy H B et al. Ann Pharmacother 2010;44:1968-1975 Copyright © by SAGE Publications
Rationeel gebruik van medicatie (bij kwetsbare 80+) Gevorderde en terminale dementie • • • • • • •
Statines: niet zinvol in primaire preventie Alzheimermedicatie: klinisch weinig relevant Antistolling: meer kans op complicaties Antihypertensiva: “reversed epidemiology” Antidepressiva: slechts effect bij majeure depressie Antipsychotica: noodzaak steeds herevalueren PPI: step up – step down
Rationeel gebruik van medicatie (bij kwetsbare 80+) Gevorderde en terminale dementie Oorspronkelijke medicatie voor co-morbiditeit: • nuteffect verdwijnt wanneer prognose slechter • kans op verkeerde onbedoelde effecten • verhoogde kans op interactie met nieuw gestarte comfortmedicatie
3
08-10-13
Casus • • • • •
Casus
Mathilde, lieve dame van 94 jaar Seniele dementie sinds 5 jaar opname in WZC sinds 2,5 jaar Snel progressieve dementie de laatste 6 maanden Bijkomend : COPD lijden, coronair ischemie
•
Mathilde maakt koorts, hoest met opgeven van besmette sputa, en is wat kortademig Slikken wordt moeilijk, aangeboden vocht en voeding wordt niet aanvaard. Zij heeft duidelijk pijn bij verzorging. Ze wordt meer en meer verward.
• • •
19
Casus Actuele medicatie:
20
Casus evolutie: 8u
12u
17u
Spironolactone 50 mg
1
Furosemide 40 mg
1
Perindopril 4 mg
0,5
Paracetamol 1000 mg
1
1
1
Depakine 300 mg/ml
10
10
10
20u
1. 2. 3. 4. 5. 6.
koorts loopt hoog op kortademigheid neemt toe pijnprobleem bij verzorging dehydratatie verwardheid evolueert naar delier epileptische activiteit
10
21
Casus behandeldoel:
22
Casus evolutie:
à geen voorafgaande zorgplanning besproken Familie:
Mathilde:
« onze lieve oma…. »
ondergaat haar situatie maar is toch levensmoe
« lijden hoeft niet »
“ onze lieve Heer mag mij komen halen als hij dat wilt.” 23
1. 2. 3. 4. 5. 6.
koorts loopt hoog op kortademigheid neemt toe pijnprobleem bij verzorging dehydratatie verwardheid evolueert naar delier epileptische activiteit
paracetamol NSAID à PPI aerosol corticoiden diuretica O2 tramadol fentanyl morfine vochttoediening benzodiazepines neuroleptica diazepam midazolam ........ ? 24
4
08-10-13
Gebruik van spuitaandrijver
Medicatie voor symptoomcontrole via spuitaandrijver
• Indien geen medicatie per os nog mogelijk • Constante toediening over 24 uur • Combinaties van medicaties • Weinig belastend voor patiënt • Veilig te gebruiken in thuissituaties
• • • •
Alleen wateroplosbare middelen Meerdere geneesmiddelen tegelijk Houdbaarheid max 24u Chemische stabiliteit? => voldoende volume (extra fysiologisch serum) => max. 2 à 3 producten • Combinatie met: * zetpil * 2° toegangsweg (vb. canule) * 2° spuitdrijver
26
25
Medicatie voor symptoomcontrole via spuitaandrijver • • • • • • • • •
Morfine Haldol Litican, Primperan Buscopan Scopolamine Corticosteroïeden Dormicum Sandostatine .......
1. Morfine (pijn en dyspnee) 2. midazolam (E-activiteit, sedatie) 3. haloperidol (onrust, derving) 4. butylhyoscine (preventie reutel)
10 - 60 mg 15 - 30 mg 2,5 - 5 mg 4 ampullen
Casus evolutie: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
koorts loopt hoog op kortademigheid neemt toe pijnprobleem bij verzorging dehydratatie verwardheid evolueert naar delier epileptische activiteit
SEDATIE
7. cardiopulmonaire decompensatie: longoedeem 27
28
Pijnbestrijding: begrippenkader • Cave begrippen als : ‘opdrijven van pijnstilling’ ‘intensiveren van pijnbestrijding’ • bevat ook intentie om hogere doses en zwaardere medicatie te geven dan nodig om de pijn te verlichten • beeldvorming: pijnbestrijding en actieve levensbeëindiging worden één pot nat • gevolg: grijze zone van onderbehandeling van pijn of van levensbeëindiging zonder verzoek • maximale symptooncontrole / sedatie / levensbeëindiging zonder verzoek dreigen door elkaar te lopen
29
5
