WAAROM LANGER WACHTEN?

WAAROM LANGER WACHTEN? Ewout van Egmond, SPV i.o. Dit artikel is een beknopte samenvatting van een onderzoeksverslag geschreven in het kader van een praktijk - innovatieopdracht voor de post - hbo opleiding tot SPV. Het volledige onderzoeksverslag is op te vragen bij de auteur ([email protected]). Inleiding Wachten op een behandeling in de GGZ is vervelend en zou de problematiek waaraan de zorgvrager lijdt mogelijk kunnen verergeren. Als je immers al je moed bijeenveegt om je aan te melden bij de GGZ, heb je vaak al het nodige geprobeerd maar ben je er niet uitgekomen. Dan waag je eindelijk de stap om je aan te melden bij de GGZ, maar dan begint het lange wachten. Dat doet je geen goed. Lang wachten op behandeling kan spanning en stress doen toenemen, gevoelens van ontmoediging en demoralisatie versterken. Deze mogelijk nare effecten van lang moeten wachten kunnen wellicht voorkomen worden, wanneer een zorgvrager eerder met zijn problemen en klachten aan de slag kan en handreikingen krijgt aangeboden om het ervaren probleem 'de baas te blijven' en weer grip te krijgen op het leven. Gevolgen van psychisch lijden: stress en lijdensdruk Wanneer je als mens geconfronteerd wordt met een psychische aandoening geeft dat spanningen in allerlei vorm. Dingen die voorheen gewoon en vanzelfsprekend waren in het leven - werk, huishouden, de kinderen verzorgen, hobby's, plezier in een wandeling, genieten van gezelschap - lijken wanneer je 'niet goed in je vel zit' een heel andere kleur en kwaliteit te krijgen. Je gaat tegen dingen opzien, je kunt er niet meer van genieten, ze kosten je teveel energie, je bent eerder prikkelbaar, je verliest je zelfvertrouwen, je raakt in paniek, je piekert voortdurend over zaken, je ziet er geen gat meer in, je verliest het overzicht, enzovoorts. Hoe erger het psychisch lijden dat je overkomt en hoe langer het duurt, hoe meer je leven ontregeld raakt en hoe erger deze spanningen worden. Het veroorzaakt met andere woorden stress in je leven. In dat van jou en in dat van je naastbetrokkenen. De psychologen Lazarus en Folkman hebben eind jaren '60 een interactioneel model van stress ontwikkeld dat in het wetenschappelijk debat min of meer onomstreden is gebleven. Stress ontstaat volgens hen in de wisselwerking tussen een persoon en zijn omgeving in een dynamisch proces waarin feedbackmechanismen een belangrijke onderhoudende rol spelen (Lazarus & Folkman 1984). Zij formuleerden de volgende definitie van het begrip 'stress': " ..a relationship between the person and the environment that is appraised by the person as taxing or exceeding his or her resources and endangering his or her well-being" (Lazarus & Folkman 1984). Belangrijke termen in deze definitie zijn de woorden 'relationship' en 'appraisal'. Het gaat bij het fenomeen stress om een voortdurende en dynamische wisselwerking tussen het individu dat stress ondervindt en de stresserende situatie waarin hij zich bevindt. Met het woord 'appraisal' bedoelen de auteurs de bewuste of onbewuste cognitieve waardering die het individu vormt in reactie op een mogelijk stresserende factor.

SP April 2008 | 7

Mensen reageren verschillend op één en dezelfde gebeurtenis, afhankelijk van ieders persoonlijke 'appraisal' van die situatie. Het gaat om een mentaal proces dat, subjectief, in drie opeenvolgende fases kan worden beschreven: is de situatie mogelijk een bedreiging voor mij zo ja, heb ik genoeg mogelijkheden en hulpbronnen om deze situatie de baas te blijven; en hoe waardeer en evalueer ik de situatie wanneer ik eenmaal één of meer pogingen heb gedaan de situatie de baas te worden (Brinkman & Van den Berg, 2003). De cognities die de 'appraisal' vormen, kunnen zelf ook weer in drie categorieën worden onderscheiden: namelijk als 1. 'gevaar / verlies'; 2. als 'dreiging' of 3. als 'uitdaging' (Lazarus & Folkman 1984). Het ligt voor de hand dat een persoon anders zal reageren op een situatie wanneer iemand deze als verlies, als gevaar of als uitdaging interpreteert. De effecten van stress op lichamelijk en psychisch welzijn Wanneer mensen stress ervaren heeft dit zowel fysiologische als psychologische effecten op de betrokkenen. Deze processen hebben als functie het organisme klaar te maken voor een adequate reactie op (dreigend) gevaar (Reches e.a., 2006). Wanneer deze stressreactie vaak optreedt of langdurig aanhoudt, krijgt het lichaam echter niet voldoende tijd om zich te herstellen en spreekt men van 'chronische stress' (Reches e.a., 2006). Gevolgen hiervan zijn onder andere: continue verhoogde spierspanning, te hoge bloeddruk, verstoorde hormoonspiegels, een verstoord slaap-waak-ritme en een verhoogd angstniveau (Reches e.a., 2006; Van Doornen, 2004 ). Wanneer het individu er niet in slaagt te 'copen' met de stress en zo zijn evenwicht hervindt, raakt hij chronisch gestrest, mentaal ontmoedigd en gedemoraliseerd (Lazarus & Folkman 1984) en is er een verhoogde kans op lichamelijke en psychische aandoeningen of een verergering daarvan (Dekker e.a. 2005; Folkman e.a. 2003; Lechner e.a. 2006; Mansfeld, 2006; Ormel 1997; Schouws e.a. 1999; Veer e.a. 2002). Dit is een belangrijke aanwijzing voor de juistheid van de veronderstelling dat lang wachten op behandeling uiteindelijk zeer schadelijk voor zorgvragers zal zijn. Wachten op behandeling schadelijk? Op grond van wat ik in het vorige geconstateerd heb, zou je misschien zonder aarzeling stellen dat wanneer mensen met psychische problemen moeten wachten op behandeling dit op hun welzijn en welbevinden een negatief effect zal hebben. Dit zou temeer verontrusten wanneer bedacht wordt dat vorig jaar het aantal wachtenden op GGZ-behandeling weer met anderhalf procent is toegenomen en gekomen is op 74.700 personen (GGZ Nederland, 2007). En dan heb ik het alleen over de externe wachtlijsten. Toch is het goed om in deze stelling een aarzeling in te bouwen en even pas op de plaats te maken. Al was het alleen maar om de mogelijkheden van de GGZ niet te overschatten en de capaciteiten van mensen met psychische problemen niet te onderschatten. Zo bestaat binnen de psychotherapie een opvallend fenomeen dat omschreven wordt als "het effect van wachten en hertesten' (Rubriek Praktisch Vertaald, 2002). In heel wat effectonderzoek wordt het resultaat van behandeling vergeleken met een groep personen die op een wachtlijst staan voor een zelfde behandeling. Beide groepen worden zowel aan het begin als aan het eind gescreend met behulp van een symptoom- of klachtenvragenlijst. En wat blijkt nu: een substantieel deel van de onbehandelde hulpvragers rapporteert na een aantal maanden minder klachten dan bij aanvang van het onderzoek. Dat blijkt ook uit een wat oudere publicatie van het Trimbosinstituut, dat in 1996 in opdracht van het Ministerie van VWS een onderzoek gedaan heeft naar het 8 | SP April 2008

effect van wachtlijsten op de (beleving van ) wachtende RIAGG-cliënten. De conclusie van dit onderzoek luidde: "Voor een groot deel van de cliënten bleef de problematiek stabiel tijdens het wachten en bij een niet onaanzienlijk deel verbeterde de situatie zelfs enigszins. De ontevredenheid over de wachttijd blijkt niet zozeer af te hangen van de wachtduur zelf maar vooral van de ernst van de klachten en van de informatie die de RIAGG verstrekt over de te verwachten wachttijd en de redenen daarvoor" (Konijn e.a. 1998). Zelf heb ik door middel van telefonische interviews een verkennend onderzoekje gedaan naar het effect van wachten op zorgvragers van Meerzicht (polikliniek in Lelystad) die langer dan drie maanden op een (interne) wachtlijst staan. Hoewel hieruit uiteraard geen harde conclusies getrokken kunnen worden, komen de uitkomsten voor een deel overeen met het hierboven genoemde Trimbos onderzoek. Op bijvoorbeeld de vraag 'Hoe is het voor u om te moeten wachten op een behandeling bij Meerkanten?' is de kleuring van de antwoorden unaniem negatief tot zeer negatief. Objectief gezien blijken de klachten gemiddeld niet opvallend toegenomen, maar subjectief wordt het wachten op behandeling als zeer stressvol ervaren. Ook hier blijkt dat gebrek aan concrete informatie over de duur van het wachten aan deze negatieve waardering bijdraagt. Ongewisheid veroorzaakt ontevredenheid. Ook in een recente Amerikaanse review van studies over het gebruik van wachtlijsten in het aanbod van geestelijke gezondheidszorgvoorzieningen wordt geconstateerd dat wachtlijsten mogelijk gewenste effecten hebben (Brown e.a., 2002). Het zou een dam opwerpen voor mensen die niet echt hulp nodig hebben en zo vanzelf afvallen. Het zou tevens een schifting aanbrengen van mensen die ''time-limited diagnoses' hebben. Sommige ziektebeelden genezen immers spontaan en behandeling zou dus in dat geval overbodig zijn. Zodoende hebben wachtlijsten "een rol in het snoeien van onterechte vraag" (Brown e.a., 2002, p. 219). De onderzoekers noemen dit overigens een 'utilaristisch argument' ten faveure van wachtlijsten en hebben hier ethische bezwaren tegen. Het bewust handhaven van wachtlijsten zou namelijk voor een aanzienlijk deel van de wachtende zorgvragers de lijdensdruk onnodig verlengen. Als belangrijke nadelen van wachtlijsten vonden de auteurs in de door hen bestudeerde onderzoeken: verlenging en toename van emotionele lijdensdruk; beroepsmatig en sociaal disfunctioneren; stigmatisering; gevaar voor zichzelf of anderen; (geestelijke) gezondheidsrisico's; zich vastzetten van de problematiek (Brown e.a., 2002, p. 221). De positieve effecten van een wachtlijst als instrumenteel argument inzetten ten faveure van het handhaven daarvan, stuit daarom op terechte ethische bezwaren. Stress, coping en psychische gezondheid Wanneer een mens psychisch uit evenwicht is geraakt treden allerlei bewuste en onbewuste reacties op, die samengevat worden met het woord 'coping' en gericht zijn op het herstel van het verloren evenwicht. Het woord is niet gemakkelijk in het Nederlands te vertalen, - vandaar dat altijd het Engelse woord gebruikt wordt, - maar het betekend zoveel als 'het aankunnen' of 'het de baas worden/blijven'. Wanneer zich een stressvolle situatie voordoet zijn je (re)acties erop gericht die situatie 'weer de baas te worden', want anders dreigt zij jou de baas te worden. Lazarus en Folkman zien stress en coping als twee complementaire begrippen en hebben geprobeerd een samenhangende theorie rondom deze begrippen te formuleren (Lazarus & Folkman 1984). Congruent aan hun interactionele definitie van stress zien zij coping als "constantly changing cognitive en behavioral efforts to manage external and/or internal demands that are appraised as taxing or exceeding the resources of the person" (Lazarus & Folkman, 1984, p178). SP April 2008 | 9

Onder het begrip coping worden dus zowel mentale als gedragsmatige acties en reacties verstaan, gericht op het de baas worden of blijven van een als stressvol ervaren interne of externe prikkel of gebeurtenis. Het is hier belangrijk te onderstrepen dat het begrip coping losstaat van het al dan niet geslaagde resultaat van deze acties en reacties (dat kan per coping-(re)actie heel verschillend zijn). Of copinggedrag effectief genoemd kan worden of niet, zal altijd afhangen van de context waarin het plaatsvindt en van de steeds nieuwe informatie zoals die door het individu geëvalueerd en gewaardeerd wordt (appraisal). Alle verschillende vormen van copinggedrag kunnen - afhankelijk van de eisen van de situatie - effectief en niet effectief zijn. Adequate coping is situatieafhankelijk (Lazarus & Folkman, 1984). Op basis van deze definitie kunnen we daarom stellen dat het voor het welzijn van mensen, immers geconfronteerd met allerlei mogelijke stressfactoren in steeds verschillende omstandigheden, van belang is te kunnen beschikken over een zo breed mogelijk repertoire aan copingvaardigheden. Lazarus en Folkman onderscheiden bovendien twee fundamentele basisdimensies in copinggedrag: 1. problem focused coping en 2. emotion-focused coping. Ze hebben waargenomen dat een als stressvol ervaren situatie globaal om twee onderscheiden manieren van coping vraagt, namelijk gedrag dat er op gericht is de prikkel die als stressvol ervaren wordt te veranderen, opdat de stress zal verminderen of beheersbaar blijft (1) én gedrag dat erop gericht is de emoties die veroorzaakt worden door de stressvolle prikkel te beïnvloeden opdat de ervaring van stress vermindert of beheersbaar blijft (2) (Lazarus & Folkman, 1984). Bij probleemgerichte coping waardeert de persoon de externe of interne stressprikkel als min of meer door hem of haar beïnvloedbaar. Bij emotiegeoriënteerd coping-gedrag beoordeelt de persoon de stressprikkel als door hem onbeïnvloedbaar en krijgt zijn coping veel meer het karakter van cognitieve en emotionele afweer en zelfbescherming. Hoewel in de praktijk blijkt dat vormen van probleemgerichte coping meestal meer effectief zijn in het de baas worden over stressvolle situaties (Dekker e.a., 2005; Lechner e.a., 2006), kunnen in principe alle vormen van coping - afhankelijk van de specifieke eisen van de situatie - (tijdelijk) effectief zijn. Welke strategieën van coping zijn er te herkennen? Na de publicaties van Lazarus en Folkman is er een enorme stroom aan onderzoek en publicaties over het begrip coping losgekomen. Wie momenteel 'coping' googled krijgt in 0,23 sec 24.200.000 hits! Er ontstond een levendig en soms ook vinnig wetenschappelijke debat over welke mogelijke stijlen, strategieën, dimensies, vaardigheden, persoonlijkheidskenmerken onderzoekers in staat stellen te onderscheiden tussen effectief en niet- effectief copinggedrag in stressvolle situaties. Het zou boven mijn kunnen reiken deze discussie hier in het kort weer te geven en daarom maak ik een pragmatische keuze. Ik kies voor een lijst van copingstrategieën die in het Nederlandse taalgebied vrijwel altijd gehanteerd wordt om persoonlijke copingstijlen van mensen in kaart te brengen, de zogenaamde Utrechtse Coping Lijst (UCL). De ontwikkelaars van deze vragenlijst blijven dicht bij het interactionele model van Lazarus en Folkman. Zij gaan er weliswaar van uit dat individuen een voorkeur ontwikkeld hebben voor bepaalde copingvormen door verschillende situaties heen, maar stellen nadrukkelijk dat copingvormen geen onveranderlijke eigenschappen of karaktertrekken zijn, los van welke context ook (Vrije Universiteit Brussel, 2002). Het doel van deze vragenlijst is het vaststellen van patronen van min of meer kenmerkend copinggedrag bij confrontatie met mogelijk stressvolle situaties. Door middel van 47 items worden copinggedragingen uitgevraagd die vervolgens 'gescoord' kunnen worden in een factorstructuur met 7 schalen. Wanneer een respondent hoog scoort in één van deze 7 schalen kun je de kenmerken van deze schaal zien als 10 | SP April 2008

een karakteristieke copingstijl voor deze respondent die door verschillende gebeurtenissen heen steeds gehanteerd wordt (Schreurs e.a., 1988). Respondenten scoren uiteraard op meerdere schalen en hoe gelijkmatiger de score over de schalen is verdeeld, hoe groter de variëteit aan copinggedragingen die de respondent kan inzetten bij stressvolle situaties. Wanneer er een onevenwichtig scorepatroon ontstaat, kun je spreken van een eenzijdig copingrepertoire. De zeven schalen representeren zeven copingstijlen: • Actief aanpakken: doelgericht aan het werk gaan om het probleem op te lossen. • Palliatieve reactie: afleiding zoeken en zich met andere dingen bezighouden om niet aan het probleem te hoeven denken, proberen zich wat prettiger te voelen door te roken, te drinken of zich wat te ontspannen. • Vermijden-afwachten: de zaak op zijn beloop laten, de situatie uit de weg gaan of afwachten wat er gaat gebeuren. • Sociale steun zoeken: het zoeken van troost en begrip bij anderen, je zorgen aan iemand vertellen of om hulp vragen. • Passief reactiepatroon: zich volledig door de problemen en de situatie in beslag laten nemen, de zaak somber inzien, piekeren, niet in staat om iets aan de situatie te doen. • Expressie van emoties: het uiten van ergernis of kwaadheid, spanningen afreageren. • Geruststellende en troostende gedachten hanteren: zichzelf geruststellen met de gedachte "dat na regen zonneschijn komt", dat anderen het ook wel eens moeilijk hebben, troost zoeken, hoop koesteren, jezelf moed inspreken (Schreurs e.a., 1988). Wanneer je deze stijlen nauwkeurig naloopt, ontdek je dat probleemgerichte en emotiegerichte copinggedragingen ongeveer gelijk vertegenwoordigd zijn en dat het goed voorstelbaar is dat - afhankelijk van de context waarin stress wordt opgeroepen - beiden nodig en effectief kunnen zijn. Tegelijk wordt het duidelijk dat wanneer één patroon door allerlei mogelijke situaties en omstandigheden heen domineert, deze persoon in de problemen zal komen en eerder de lijdensdruk zal vergroten dan de stress doen afnemen. De dynamische relatie tussen coping en psychisch welbevinden De laatste zin van de vorige alinea geeft kort weer wat in deze paragraaf wordt toegelicht. Uit allerlei onderzoek blijkt namelijk dat het niveau van algemene en psychische gezondheid correleert met de variëteit aan en de effectiviteit van de copingvaardigheden waarover iemand kan beschikken (Dekker e.a., 2005; Folkman e.a., 2003; Lazarus e.a. 1984; Lechner e.a., 2006; Mansveld, 2006; Van der Stel, 2004; Veer e.a., 2002). Wanneer iemand bijvoorbeeld een ernstig verlies lijdt, kan het helpen (effectieve coping) • om eerst bij de pakken te mogen neerzitten, • om emoties van boosheid en wanhoop te kunnen uiten, • om troostende en religieuze gedachten te koesteren, • om steun te zoeken bij anderen, en - naarmate de tijd vordert, • weer doelgerichte activiteiten te ondernemen om het verdriet te boven te komen. Dat alles lijkt op het eerste gezicht misschien vanzelfsprekend, maar iedereen die al wat langer in de GGZ werkt weet hoezeer bovenstaande gedragingen staan of vallen met de beschikbaarheid van allerlei sociaal-emotionele vaardigheden. Vaardigheden, die bij iemand die lijdt aan een psychische aandoening, dikwijls verstijven, verstarren, eenkennig worden of nooit de kans gekregen hebben tot ontwikkeling te komen (Van der Stel, 2004). Met als gevolg dat de 'coping' tekortschiet en stress en lijdensdruk aanwezig blijven of zelfs toenemen. De betrokkene raakt gevangen in een vicieuze cirkel die de problemen steeds meer aanzwengelt en daarom een demoraliserend effect heeft (Stoffer, 2005).

SP April 2008 | 11

In plaats van weer grip te krijgen op zijn leven, raakt hij de regie over zijn bestaan steeds meer kwijt. Wanneer mensen zich aanmelden bij de GGZ zijn ze dikwijls in deze vicieuze cirkel van tekortschietende coping terechtgekomen. De stress en lijdensdruk zijn zodanig toegenomen dat het niet meer lukt om deze zelf te hanteren en in eigen familie- en vriendenkring te verlichten. Maar dan, helaas, begint het lange, lange wachten. Beschermende factoren van psychisch welbevinden Het is nu zaak te beschrijven welke factoren er toe bijdragen dat mensen ook werkelijk tot effectieve coping kunnen komen in situaties die door hen als stressvol ervaren worden. Wanneer we namelijk weten welke elementen bijdragen aan een betere omgang met ervaren stress, kunnen we deze elementen inzetten als criteria waarmee we mogelijke modules en interventies kunnen beoordelen op hun te verwachten effectiviteit. Vooral in de literatuur over preventie van geestelijke gezondheidsproblemen wordt veelvuldig gesproken over de zogenaamde 'beschermende en risicofactoren van geestelijke gezondheid' (Stel, 2004). In het bijzonder de beschermende factoren interesseren mij hier, omdat blijkt dat deze nauw samenhangen met het wel of niet kunnen komen tot effectieve coping in stressvolle situaties. Beschermende factoren "…hebben betrekking op persoonlijke vaardigheden, de kwaliteit van de interacties met de omgeving en de kenmerken van en de relaties tussen de dicht of verder weg van het individu liggende sociale systemen" (Stel, 2004, p.114). Met andere woorden, ze scheppen belangrijke voorwaarden waaronder een persoon in een stressvolle situatie tot effectieve coping kan komen. In de literatuur en op het Internet zijn verschillende versies van zulke lijsten van 'beschermende factoren voor een goede geestelijke gezondheid' te vinden die allen in hoofdlijnen overeenkomen. Ik combineer hier twee van deze gevonden lijsten en selecteer daaruit die factoren die voor dit onderzoek van belang zijn (National Electronic Library for Mental Health, 2000; Scotland Goverment. 2005). Belangrijke beschermende factoren van geestelijke gezondheid: • Een ondersteunende, veilige (sociale) omgeving. • Economische zekerheid. • Betekenisvolle relaties, familie, vrienden. • De beschikking over probleem oplossende vaardigheden • Het gevoel van controle over situaties, de zogenaamde 'internal locus of control' • Toegang tot sociale netwerken; de beschikking over sociale vaardigheden 'social competence'. • Betekenisvolle activiteiten en rollen; • Positive self-related cognitions' - positieve zelfevaluaties, persoonlijke successen. • Hoop en perspectief; optimisme. • Spiritualiteit. In deze lijst van beschermende factoren herken je de vaardigheden terug die ik eerder beschreven heb als onmisbaar voor een flexibel copingrepertoire en die in gevaar zijn bij mensen die uit psychisch evenwicht geraakt zijn. Iemand met weinig vaardigheden die hem in staat stellen om steun te vragen bij anderen en stapsgewijs problemen aan te pakken, zal minder gebruik kunnen maken van de aanwezige hulpbronnen in zijn omgeving en daarom eerder neigen naar vermijdende, afwachtende en/of passieve copingstijl. Coping - beïnvloedende factoren in een therapeutische relatie Alle vormen van hulp en therapie in de Geestelijke Gezondheidszorg willen mensen helpen weer de baas over hun klachten en problemen te worden. Met andere woorden, hen helpen op een nieuwe en meer effectieve wijze te 'copen' met de dingen die zodanig misgaan in hun leven dat hun (psychisch) welzijn er onder lijdt.

12 | SP April 2008

Nu is en wordt er veel onderzoek gedaan naar de factoren die maken dat de ene therapie beter helpt dan de andere en naar de vraag waardóór therapie helpt. Er is veel evidence based onderzoeksmateriaal beschikbaar over de invloed van zogenaamde therapievariabelen op de uitkomst van (psycho)therapie (Kloens e.a. 2006). En vrijwel onweersproken blijkt uit al dat onderzoek dat slechts 15% van de therapie-uitkomst verklaard kan worden door de gebruikte therapeutische methode of techniek. Verreweg het grootste aandeel in het therapie-effect is toe te schrijven aan de niet onderscheidende, zogenaamde non-specifieke variabelen. Cas Schaap gaat in een artikel in 'Directieve Therapie' zelfs zover om psychotherapie een placebo te noemen, omdat - net als bij de 'nep-pil' - het niet de specifieke ingrediënten zijn die er therapeutisch toe doen (Schaap, 2001). Wat ik hier vooral wil laten zien is dat de deze zogenaamde niet-specifieke werkzame variabelen van psychotherapie in grote lijnen corresponderen met de beschermende factoren die effectief copinggedrag positief beïnvloeden en zoals hierboven beschreven. Ik geef - samenvattend - een opsomming van de in de literatuur genoemde werkzame variabelen, die niet gebonden zijn aan een specifieke therapeutische techniek (Kloens 2006; Irving e.a. 2004; Schaap 2001): • een ondersteunende, emotionele en betekenisvolle relatie met de therapeut, in een beschermende omgeving; warmte en vertrouwen • erkenning en begrip voor het probleem door een persoon met een zekere status binnen een institutionele en therapeutische context • vermindering van isolement, gezien en gekend worden • het samen weer aanbrengen van structuur in (de ervaring van) de problemen • het ontstaan van nieuwe hoop op een goede afloop • mogelijkheid om zijn/haar emoties te uiten (self-disclosure) • positieve spiegeling, feedback en evaluaties door de therapeut; modelfunctie van therapeut • actief participeren in een veranderingsproces • adviezen krijgen, affectief en cognitief leren; inzicht verkrijgen en een rationale voor lijden en verbetering aangeboden krijgen; nieuwe vaardigheden en gedrag oefenen. Wanneer je deze elementen vergelijkt met de opsomming van beschermende factoren van geestelijke gezondheid, ontdek je veel parallellen. Blijkbaar herstelt en versterkt een therapeutische relatie, los van de specifieke kenmerken daarvan en mits die relatie 'OK' is, juist die beschermende factoren van geestelijke gezondheid en is deze relatie daarom heilzaam. De zorgvrager neemt deel aan een betekenisvolle relatie; hij krijgt nieuwe sociale en probleemoplossende vaardigheden aangeboden en kan er in een veilige omgeving mee oefenen; zijn gevoel van controle over de problematische situatie wordt vergroot doordat er structuur in zijn problemen wordt aangebracht; een actief veranderingsproces wordt in gang gezet en hij krijgt een welomschreven rol in dit proces; hij krijgt toegang tot instanties en hulpbronnen; hij neemt deel aan betekenisvolle activiteiten; hij leert zichzelf door een nieuwe bril te zien en doet positieve ervaringen daarmee op en zo ontstaat een nieuw levensperspectief. Kortom: er blijkt een wederkerige relatie te bestaan tussen de beschermende factoren van geestelijke gezondheid én de algemeen werkzame factoren van een therapeutische relatie. Een andere belangrijke conclusie die je op basis van het voorgaande kunt trekken is dat een therapeutische relatie - los van haar specifieke kenmerken - blijkbaar bijdraagt aan een verbreding en flexibilisering van het repertoire aan copingvaardigheden dat de zorgvrager kan inzetten om zijn klachten en problemen het hoofd te bieden. Wanneer je namelijk de copingstijlen, zoals door Schreurs e.a. geformuleerd (1988), naloopt, ontdek je dat alle daar beschreven stijlen ruimte krijgen om zich in de veilige omgeving van een therapeutische relatie te manifesteren. Bovendien worden vooral de elementen van de actieve copingstijlen uitgelokt en ingeoefend. SP April 2008 | 13

Het opnieuw aanleren van een breed en flexibel copingrepertoire is een belangrijke voorwaarde voor psychisch herstel en welbevinden. Sociaal psychiatrische overwegingen In het kader van zorg aan mensen met een psychiatrische stoornis is voor de SPV de insteek bij het begrip 'coping' een uitstekend theoretisch uitgangspunt omdat het goed te verenigen is met het sociaal-psychiatrische gedachtegoed zoals onlangs nog samenvattend gedefinieerd door de Strategiegroep Sociale Psychiatrie: "Sociale psychiatrie is die vorm van psychiatrie die benadrukt dat geestelijke gezondheidsproblemen ontstaan in interactie. Het individu en de omgeving beïnvloeden deze interactie. Dit geeft de klacht betekenis en maakt haar begrijpelijk. De klacht op zichzelf hoeft niet pathologisch te zijn. De persoonlijke kwetsbaarheid van de cliënt en het onvermogen van de cliënt en zijn omgeving ermee om te gaan, kunnen leiden tot dysfunctie en pathologie" (Onderwater e.a., 2005: 32). Zoals ik heb laten zien geeft de stress- en copingtheorie van Lazarus en Folkman een interactioneel, contextueel en dynamisch model waarbinnen psychisch welzijn begrepen kan worden. De zorgvrager wordt hier niet primair gezien als een geïsoleerd individu met een bepaalde psychiatrische diagnose, maar als een mens die in interactie met anderen en zijn omgeving geconfronteerd wordt met interne en/of externe stressoren waarmee hij - lichamelijk, psychisch en sociaal- zo goed mogelijk probeert om te gaan. Dat zal beter lukken wanneer er in zijn situatie voldoende beschermende factoren werkzaam zijn die psychisch decompenseren kunnen voorkomen en hij bovendien kan beschikken over een voldoende flexibel repertoire aan copingvaardigheden. Juist de dynamiek tussen die beschermende factoren en de al of niet ontwikkelde copingvaardigheden sluit goed aan bij de systemische, contextuele en op rehabilitatie gerichte visie van de SPV. Bovendien moet de SPV het in zijn begeleiding niet zozeer hebben van specifiek psychotherapeutische technieken, maar eerder van de non-specifieke vaardigheden en omstandigheden die een relatie helend maken. Ik heb laten zien dat deze non specifieke factoren nauw aansluiten bij mogelijke interventies gericht op: • het versterken en verbreden van de copingstijl van de zorgvrager • het doen toenemen van de beschermende factoren van psychisch welzijn. Wanneer, met andere woorden, een SPV in een bepaalde casus, voor zijn cliënt 'kwartier maakt' in een buurt en bouwt aan een maatschappelijk steunsysteem; zijn financiën meehelpt op orde brengen; samen met hem op zoek gaat naar zinvolle activiteiten; hem uitnodigt om over zijn problemen te praten; hem helpt zijn blowgedrag te beperken en te structureren; hem leert te onderhandelen met instanties zonder meteen boos te worden; hem laat voelen dat hij bepaalde dingen heel goed kan; hem wijst op een goed boek dat juist "gaat over waar je mee bezig bent"; - en hij doet dat alles vanuit een warme, steunende en invoelende band met deze cliënt, is hij met andere worden bezig copingvaardigheden uit de breiden en beschermende factoren te versterken. Of wanneer een SPV een behandelgroep leidt waarin sociale vaardigheden worden geoefend; de deelnemers leren voor zichzelf op te komen in lastige situaties; er samen strategieën worden uitgedacht hoe het beste thuis te raken in een nieuwe vereniging; er geoefend wordt met 'gedachten uitpluizen'; er een week- en dagplanning wordt gemaakt; een stappenplan wordt uitgedokterd hoe je problemen aan kunt pakken, er samen gelachen wordt en soms gehuild; - ben je bezig copingvaardigheden uit de breiden en beschermende factoren te versterken, waardoor het aannemelijk wordt dat stress en lijdensdruk zal afnemen en het psychisch welzijn van deze cliënten zal toenemen.

14 | SP April 2008

Oplossingen voor wachtlijsten, een rondgang langs GGZ instellingen Ik wil kort beschrijven welk aanbod een aantal GGZ-instellingen ontwikkeld heeft voor wachtende zorgvragers. Door middel van een standaard mail aan preventieafdelingen en een telefonische rondgang langs voorlichtingsafdelingen (www.GGZ.startpagina.nl) van elf GGZ- instellingen in Nederland heb ik een beeld proberen te vormen van de wijze waarop deze instellingen met hun wachtlijsten omgaan. De antwoorden die ik op mijn vragen zijn in twee categorieën samen te vatten: • een specifiek aanbod voor wachtlijstcliënten, in de vorm van een module, als voorbereiding op reguliere therapeutische zorg • een zodanig aanbod van reguliere zorg dat wachtlijsten niet meer ontstaan of tot een minimum beperkt worden. De Parnassiagroep (PsyQ), GGZ Buitenamstel en Altrecht bieden een breed scala aan korte en geprotocolleerde groepstrainingen en groepstherapieën aan, gericht op de meest voorkomende ziektebeelden. Er wordt in de intakefase gericht gestuurd op aanmelding voor groepsbehandeling. Daardoor zijn de wachtlijsten aanmerkelijk verkort of weggewerkt. Deze instellingen werken bovendien met zogenaamde 'zelfhulpcursussen met beperkte begeleiding'. Ze werken alle drie met een sterk gelijkend aanbod. Zowel preventief als curatief worden vooral korte groepsbehandelingen en (zelfhulp-)trainingen aangeboden, inmiddels ook via Internet, die vrijwel altijd zijn geschoeid op eenvoudige cognitief-gedragstherapeutische principes die gericht zijn op het aanleren van nieuwe (coping)vaardigheden, zoals manieren om zichzelf bewust te ontspannen, om piekeren bij zichzelf te stoppen, om nee te leren zeggen en grenzen aan te geven, om irrationele gedachtepatronen en negatieve zelfevaluaties aan de realiteit te toetsen en bij te stellen, nieuwe activiteiten en hobby's aan te gaan, een meer assertieve vorm van communiceren zich eigen te maken, leren op tijd bij zichzelf stress en emoties te herkenen, etc. Deze cursussen bieden bovendien een verklaring (een 'rationale') aan voor het ontstaan van de klachten en het tegengaan daarvan. GGNet en de Gelderse Roos hebben beiden specifieke wachtlijstmodules ontwikkeld. Deze modules lijken qua opzet en inhoud sterk op elkaar en op de hierboven besproken geprotocolleerde groepsbehandelingen. Er is gebruik gemaakt van beschikbaar cursus- en zelfhulpmateriaal. Men heeft de samenstelling van de cursus pragmatisch aangepakt: "knippen en plakken van allerlei bestaand materiaal" volgens de geïnterviewde medewerkster van de Gelderse Roos (mevrouw H. Rigter). Wanneer je de modules en trainingen bestudeerd wordt zichtbaar hoezeer deze gericht zijn op de beïnvloeding van copingstijlen in de omgang met stressvolle situaties en gedachten. Alle hierboven besproken trainingen worden of kunnen (mede) door SPV-en worden begeleid. Zelfhulp, bibliotherapie en geprotocolliseerde groepstrainingen zijn methoden die goed onderzocht zijn en even effectief blijken als individuele psychotherapie (Aken, 2006; Arts e.a. 1997; Boer e.a. 2004; McDermet e.a. 2004; Gregory e.a. 2004; Olij e.a. 2006; McRoberts e.a., 1998; Scott, 2005; Stel, 2002). Wanneer ik de antwoorden analyseer van mijn vragenronde langs wachtende zorgvragers van Meerzicht, blijkt meer dan de helft van de ondervraagden te kiezen voor groepsbehandeling wanneer dat hun wachttijd zou verkorten. De antwoorden op een open vraag: Wat zou u van groepsbijeenkomsten tijdens de wachtperiode verwachten?' zijn qua strekking als volgt te groeperen: goede voorlichting krijgen; horen wat ik zelf al kan doen; praten over mijn problemen met anderen; je voelt je niet de enige; je kunt wat van elkaar leren; elkaar helpen; je bent weer even van huis weg; leren beter met problemen om te gaan. In deze antwoorden ontdek je de behoefte bij zorgvragers om te werken aan versterking van 'beschermende factoren' en uitbreiding van copingvaardigheden. SP April 2008 | 15

Een aanbod gericht op het versterken van coping - bevorderende factoren en vaardigheden lijkt daarom aan te sluiten bij de wensen van cliënten die wachten op behandeling. Voor het merendeel van de respondenten zou dat ook een groepsaanbod mogen zijn. Er is op basis van al deze gegevens veel voor te zeggen om, als stepped care zorg, bibliotherapie en korte geprotocolleerde groepstrainingen, gericht op het verbreden en flexibiliseren van copingvaardigheden, in te zetten als een effectief behandelaanbod ter voorkoming en/of overbrugging van wachtlijsten. Gebruikte literatuur • Aken- van der Meer, M.E. van (2006). Kort en groep: een goed koppel. Mogelijkheden van korte termijn- groepspsychotherapie in de veranderende GGZ. In: Tijdschrift voor psychotherapie, 32, 33-45| • Arts, W & Akkermans, M. & Kromhout J. & Rouwenda, E. (1997) Cognitieve gedragstherapie in een groep voor patiënten met een paniekstoornis en agorafobie. In: Directieve Therapie, 17, 343-358 • Boer, P.C.A.M. den & Wiersma, D. & Bosch R.J. van den. (2004) Why self-help is neglected in the treatment op emotional disorders. A Meta-analysis. In: Psychological Medicine, 34, 959-971. • Brown, S.A. & Parker, J.D. & Godding, Ph. R.. Administrative. (2002) Clinical, and Ethical Issues Surrounding the Use of Waiting Lists in the Delivery of Mental Health Services. In: The Journal of Behavioral Health Services & Research, March 8. • Dekker, H & Lechner, L. (2005) De relatie tussen coping, diabetesregulatie en depressie bij mensen met diabetes. In: Gedrag & gezondheid, 33. 305-317 • Doornen, L.J.P. van. (2004) Stress. Een psychobiologisch perspectief. In: Handboek Klinische Psychologie. Loghum: Bohn Stafleu • Folkman, S. & Moskowitz, J.T. (2003) Coping; Pitfalls and Promise. In: The annual review of psychology. Palo Alto: Annual Reviews. • GGNet (2007) "Een steuntje in de rug" Module basiskennis. Draaiboek voor begeleiders & Cursusboek deelnemers. Apeldoorn: GGNet • GGZ Nederland (2007) Wachtlijsten in GGZ-instellingen op 1 januari 2007. Amersfoort: GGZ-Nederland. • Gregory, R.J. & Schwer Canning, S. & Lee, T.W. & Wise J.C. (2004) Cognitive Bibliotherapy for Depression: A Meta Analysis. In: Professional Psychology. Research and Practice, 35, 275-280. • Irving, L.M. & Snijder, C.R. a.o. (2004) The Relationships Between Hope and Outcomes at the Pretreatment, Beginning, and Later Phases of Psychotherapy. In: Journal of Psychotherapy Integration 14(4), 419-443 • Kloens, G.J. & Bartelds, D.P.H. & Luteijn, & Schaap, C.P.D.R. (2006) Predictie van therapieresultaat in de eerste lijn. Groningen: Uitgave van de Rijksuniversiteit Groningen. • Konijn C, Meeuwissen J, Willemse G, Vries W de, Hull H.(1998) Wachtlijsten bij de Riagg II. Gezondheidsschade, maatschappelijke schade en beleving bij cliënten in de volwassenenzorg. Utrecht: Trimbos-instituut. • Lazarus R.S. & Folkman, S. (1984) Stress, Appraisal and Coping. New York: Springer. • Lechner, L. & Dalen, A. van & Bolman, C. (2006) Copingstijl en sociale steun in relatie tot distress en het rouwproces bij definitieve ongewenste kinderloosheid. In: Gedrag & Gegezondheid, 34. 75-88 • Mansveld M. (2006) Hoe voorkomt de psycholoog burn-out? Amsterdam: Faculteit der Maatschappij en Gedragswetenschappen, Afdeling Psychologie, Universiteit van Amsterdam. • McDermut, W. & Miller, I.W. &Brown, R.A. (2004) The Efficacy of Group Psychotherapy for Depression: A Meta-analysis and Review of the Empirical Research. In: Clinical Psychology: Science and Practice, 8, 98-116 • McRoberts, Ch. & Burlingame, G.M. & Hoag, M. J. (1998) Comparative Efficacy of Individual and Group Psychotherapy: A Meta-Analytic Perspective. In: Group Dynamics: Theory, Research and Practice, 2, 101-117. • National Electronic Library for Mental Health. Website van (2000) Protective factors potentially influencing the development of mental health problems and mental disorders in individuals. Bezocht op 2 oktober 2007 op http://www.nelmh.org/page_view.asp?c=22&did=2358&fc=004002

16 | SP April 2008

• Olij, R. & Korrelboom, K. & Jong, M. de. & Cloin, N. & Maarsingh, M. & Paumen, B. (2006) De module zelfbeeld in een groep, werkwijze en eerste bevindingen. In: Directieve therapie, 26, 307-324. • Onderwater, K. & Padt, van der & Romme, M & Venneman, B & Verberk F (2005) Sociale psychiatrie. Visie, theorie en methoden van een maatschappelijke georiënteerde psychiatrie. Utrecht: Uitgeverij Lemma BV. • Ormel, H. (1997) Kwetsbare mensen. Verschillen in kansen op een depressie. In: Maandblad voor Geestelijke Volksgezondheid, 52, 1231-1240 • Reches, M. & Ham, l.van der (2006) Burnout en Coping. Amsterdam: Faculteit der Maatschappij en Gedragswetenschappen, Afdeling Psychologie, Universiteit van Amsterdam. • Rubriek: Praktisch Vertaald. (2002) Het effect van wachten en hertesten. In: Psychopraxis, 04, 88 • Schaap, C. (2001) Psychotherapie als placebo. In: Directieve therapie, 21, 354-367 • Schouws, S & Dekker, J. (1999) Verandering in coping tijdens de behandeling van depressie: farmacotherapie of gecombineerde therapie. In: Tijdschrift voor Psychotherapie, Januari, 27-40 • Scott, R.H. (2005) Effectiveness of group versus individual psychotherapy for depression in a community counseling setting using the "mind over mood" cognitive therapy manual. Dissertation. Calgary: Department of Psychology. University of Calgary. • Schreurs, P.J.G. & Willige, G. van de. (1988) Omgaan met problemen en gebeurtenissen. De Utrechtse Copinglijst. Lisse: Swets & Zeitlinger • Scotland Goverment, Website van (2005) Protective factors for positive mental health. Bezocht op 2 oktober 2007 op http://www.scotland.gov.uk/Publications/2005/11/04145113/51151 • Stel, J. van der (2002) De Merites van groepspsychotherapie in de ambulante geestelijke gezondheidszorg. In: Tijdschrift voor Psychotherapie, 28, 301-317. • Stel, J. van der (2004) Handboek Preventie. Voorkomen van psychische problematiek en bevorderen van geestelijke gezondheid. Assen: Koninklijke Van Gorcum BV. • Stoffer, R. ( 2005) Het Vijf-gesprekkenmodel. Een handleiding. Delft: Eburon. • Stone, W.N. & Klein, B.E. (1999) The Waiting-List Group. In: International Journal of Group Psychotherapy, 49 (4), 417-428 • Veer. N. v.d. & Broeke, E. ten (2002) Conversiestoornis beschouwd als coping: suggesties voor behandeling. In: Psychopraxis, 04, 106-111 • Vrije Universiteit Brussel, Website van (2002) Persoonlijkheid en coping. Studiemateriaal Psychologie eerste semester. Bezocht 3 oktober 2007 op http://psychologie.srs.be/studiemateriaal/tweede%20licentie/

SP April 2008 | 17