www.bloeddrukmeting 2008 W = wie W = waarmee W = wanneer
Effect herhaalde trainingen British Heart Study
BP1
170 / 120 mm Hg. Phase I is clearly heard at 170 mm Hg, and auscultatory sounds continue continue until 120 mm Hg. This patient is in sinus rhythm. It is important to remember that the cuff pressure should be reduced reduced at a rate of 22-3 mm Hg per second or per pulse beat. This cuff has been released too quickly. quickly.
BP2
178 / 126 mm Hg. The subject is in atrial fibrillation This column demonstrates the difficulties of estimating blood pressure pressure in arrhythmias. In atrial fibrillation stroke volume and hence blood pressure vary depending depending on the preceding pulse interval. Thus blood pressure will be a rough estimate, which can can perhaps be improved upon only by repeated measurements.
BP3
140 / 88 mm Hg Some irregular sounds are audible above 140 mm Hg. As they are neither neither clear nor repetitive, they can be ignored. Regular clear tapping sounds are heard from approximately 140 mm Hg, and disappear disappear at approximately 88 mm Hg. This patient has a sinus bradycardia (possibly caused by therapy with a betabeta-adrenoceptor antagonist).
BP 4
170 / 120 mm Hg This falling column is a repeat of column 1. Did you record the same systolic and diastolic pressures?
BP 5
164 / 116 mm Hg. Phase V is difficult to hear because of muffling. Measuring blood pressure is not always easy!
BP 6
The correct answer is:- 190-192 / 114-116 mmHg. Sounds become muffled at approximately 146 mmHg. This patient is in sinus rhythm.
Instructie Video
Meetmethoden in 2008
Spreekuur, Riva Rocci Korotkoff Spreekuur, electronisch Thuismeting Ambulante bloeddruk meting (ABM)
Spreekuurmeting (NHG) Twee metingen 1e consult; het gemiddelde hiervan = SYS/DIA SBD ≥ 140 tweede consult afspreken Indien gemiddelde tweede consult meer afwijkt dan 10 mmHg van SYS/DIA, derde consult ter bevestiging. Het gemiddelde SYS/DIA van de laatste meting wordt gebruikt voor risicoschatting
M84 Cardiovasculair Risicomanagement NHG 2006
Riva Rocci Korotkoff Techniek 1e keer aan beide armen, verder zelfde arm (hoogste waarde). 2 keer meten bij zittende pat na 5 min. rust Elleboogsplooi t.h.v. midden sternum = harthoogte Lange manchet (12 x 40 cm). Alleen bij echt dunne armen (12 x 26 cm) Niet praten tijdens meting Ontluchten 2 mmHg/s Aflezen op 2 mmHg bij Korotkoff tonen I en V IJken aneroide meter jaarlijks
Korotkoff tonen
Groot verschil fase IV en V bij: - zwangeren - bloedarmoede - na inspanning Dan: 134/84/52 mmHg!
Bloeddruk = variabel
Meetfouten/waarnemer Apparaat Afmeting manchet Positie manchet lichaamshouding
Biologische variatie Beweging Stress Pijn Volle blaas Praten Witte jas Koude omgeving Lawaai Eten Koffie/thee
• vuist • positie cuff • boos ! • dikke trui
10 cm = 7 mm Hg !
Positie arm bij BP meting
Effects of crossing legs on BP Number and background Knee on knee
Ankle on ankle Ankle on knee *
Increase SBP (+ 95% CI)
Increase DBP (+ 95% CI)
Hypertension 6.7 (5.0/8.4) n=49
2.3 (0.8/3.8)
Diabetics n=28
7.9 (4.9/11.8)
1.7 (0.1/3.4)
No effect
No effect
10.5 (6.5/14.6)
4.0 (2.0/6.0)
n=77 Hypertens n=53
*Peters et al. BPM 1999;4:97-101
KUNNEN ANEROIDE MANOMETERS KWIK VERVANGEN ?
The Amsterdam aneroid experience 144 Speidel Keller devices, all wall mounted, < 2 year in use, never
serviced
Reference Finometer ( <0,2 mmHg full scale)
Errors at 250 mmHg on deflation 12 devices > 3 mmHg
Spreekuur, electronisch oscillometrisch
Spreekuur, automatisch Oscillometrisch Gemeten: Mean Arterial Pressure Berekend: Systole en Diastole Kwaliteit van meter = ALGORITME van deze berekening; waarin afhankelijkheid zit voor: - hartfrequentie, - Polsdruk - correctie voor mate van stijfheid arteriën Niet de Kema of consumentenbond. Dokters criterium!
Oscillometrisch en thuis gemeten Zelfde apparaat voor thuis en spreekuur Alleen een goedgekeurd apparaat volgens eisen European Society of Hypertension:
www.dableducational.com Zie ook : www.bhsoc.org
Wat maakt een apparaat goed? Gestandaardiseerde vergelijking: N ≥ 35, leeftijd 18-80 jaar per persoon 3 metingen RRK vergeleken met oscillometrisch testapparaat. Kwaliteit wordt bepaald door het % metingen dat afwijkt ± 5, 10 en 20 mmHg
Watch BP office
Bilateral simultaneous
Bloeddruk = variabel hoe krijg ik reproduceerbare metingen? Vaker meten: Thuis meten Ambulant meten
Alternatieven Ambulante Bloeddruk Meting (ABM) Thuisbloeddrukmeting Items hierbij:
Witte jas hypertensie en witte jas effect Gemaskeerde hypertensie Dipping Morning surge
Verband tussen spreekuur en ambulante bloeddruk overdag
Witte jas hypertensie
Gemaskeerde hypertensie
Assistente: r = 0.60; Thuis meting: r = 0.75 BMJ 2002;325:254
De oorspronkelijke witte-jas reactie in Milaan, 1983
Witte Jas Hypertensie
Witte Jas Effect
Meerdere metingen
165/96 151/92 mmHg
N=134, supine alone in quiet room automatic device every 2 minutes (10% BP increase)
Bakx et al. Huisarts en Wetenschap 1999;42:53-6
Witte jas hypertensie & witte jas effect Witte jas hypertensie: Spreekuur BD > 140/90 tijdens 2 of meer bezoeken en ABM daggemiddelde < 135/85 mmHg Witte jas effect: > 20 mmHg systolisch of >10 mmHg diastolisch verschil tussen spreekuur en ABM daggemiddelde
Witte jas hypertensie Geen overtuigend bewijs voor slechtere prognose witte jassers met betrekking tot CV eindpunten; inconsistent voor hypertensieve orgaanschade Wel meer kans op ontwikkelen van hypertensie
Risico op permanente hypertensie Risico op hypertensie (>140/90): Bidlingmeyer ’96: 60/81 (74%) Verdecchia ’96: 18/64 (28%) Colombo ’00: 102/173 (59%) Vergelijking met normotensieven: Polonia ’05: 26 vs 15% Ugajin ’05: 47 vs 22%
Follow-up 5.5 jr 2.5 jr 5.0 jr
7.5 jr 8.0 jr
Witte jas hypertensie matig reproduceerbaar Bij N=611 onbehandelde patienten met hypertensie, tweemaal ABM binnen 4 weken: Meting I: 43 hadden dag gemiddelde < 135/85 Meting II: 20/43 hadden dag gemiddelde > 135/85 In HOMERUS studie: 75 % hypertensieven tenminste eenmaal WCE, 57% WCH. 1/3 bij herhaling WCE Cuspidi, Cuspidi, abstract Madrid ESH 2006.
Gemaskeerde hypertensie Definitie: Indien de spreekuur bloeddruk < 140/90 en ABM overdag > 135/85 mmHg Voorkomen: 8-23% in populatiestudies, meesten ca. 10% Follow-up: 2-3 x verhoogd risico CHZ ten opzichte van “echte normotensieven” Identificatie: - Vaak hoog-normale bloeddruk SU - bij eerdere metingen vaak > 140/90 mmHg
Gemaskeerde hypertensie Wanneer meten telt dus!
Dippers en niet-dippers Dippers: ≥ 10% daling gemiddelde RR ‘s nachts, < 10% = Non-dipper Extreme dippers: > 20% daling ‘s nachts Reverse dippers: stijging RR ‘s nachts Let op: De reproduceerbaarheid van de dip is zwak: ca 30-40% verandering van de dipstatus tussen opeenvolgende ABM’s.
Waarom daalt de bloeddruk niet s nachts?
Niet geslapen Obstructief Slaap Apneu Syndroom DM, Nierinsufficientie, Hartfalen Bejaarden, negroiden Secundaire hypertensie: Nier arterie stenose M. Conn, Cushing Autonome dysfunctie, M. Parkinson
“Morning Surge”: Associatie met optreden van cardiovasculaire complicaties? Er is zeker een piek incidentie in de vroege ochtend!
Muller JE, N Eng J Med 1985.
Bloeddruk tijdens ontwaken: Wat is de morning surge
Morning Surge door de week Parttime werken? Neem de maandag vrij!!
Waar doen we het uiteindelijk voor ? Relative risk for stroke and coronary heart disease by usual diastolic blood pressure
Alderman, M. H. Ann Intern Med 1993;119:329-335
Absolute and relative risk for a Cardiovascular disease event in a high- and lowrisk 55-year-old man by systolic blood pressure
Alderman, M. H. Ann Intern Med 1993;119:329-335
Cardiovascular disease events by systolic blood pressure change for high-, medium-, and low-risk men
Alderman, M. H. Ann Intern Med 1993;119:329-335
Risicomanagement NHG 2006 SCORE risicofunctie`(% mortaliteit/10 jaar):
M84 Cardiovasculair Risicomanagement NHG 2006
Dank voor uw aandacht !
En mede namens: Stichting Hypertensiedienst Groningen
Ambulante Bloeddruk Meting Gebruik in dagelijkse praktijk
Bloeddruk = variabel hoe krijg ik reproduceerbare metingen? Vaker meten: Thuis meten Ambulant meten
Dublin outcome studie, ABM vs Spreekuur Dolan, Hypertension 2005
Gecorrigeerd 5-jrs risico op CV dood in cohort van 5292 patiënten voor spreekuur en ambulante bloeddruk
Normaalwaarden ABM
overdag ’s nachts 24-uur
Optimaal Normaal
Verhoogd
< 130/80 < 115/65 < 125/75
> 140/90 > 125/75 > 135/85
< 135/85 < 120/70 < 130/80
Normaalwaarde overdag thuis = 135/85 mmHg.
ABM N=110 Side effects: -13% hinderlijk verstoort dagelijks act. - 17% lastig - 10% onprettig - 19% aanpassing nodig activiteiten - 11% pijn - 1% herrie -18% slecht slapen - 8% partner hinder -10% wil geen tweede meting meer N=3 hematomen!
ABM Praktijk tips instructies vooraf: Aansluitprocedure: - reken op 30 min - bepaal juiste cuff maat (omtrek meten!) - meet bloeddruk aan beide armen, indien Li-Re verschil ≥ 10 mmHg: sluit aan op de hoogste arm, anders nondominante arm. - geef een dagboekkaart mee - instrueer patiënt uitvoerig
ABM Praktijk tips instructies vooraf: Patiënt instructie - frequentie metingen - herhaalmetingen - (arm)positie tijdens meten - liefst gewone dagelijkse activiteiten; werkdag! - meter ‘s nachts aanlaten - niet douchen, niet afkoppelen - dagboek bijhouden van: activiteiten tijdens meting; tijd van slapen, opstaan, medicatie. - klachten
ABPM Praktijk tips instructies vooraf: Instellingen Apparaat: - meetfrequentie: overdag a 20-30 min, ‘s nachts a 30 min - doe vooraf in ieder geval 2 of 3 proefmetingen - schakel de display hierna uit
ABM data-analyse
ABM Praktijk : hoe beoordelen we een registratie 1) Hoe goed was de meting? Indien minder dan 70% succesvol = niet betrouwbaar 2) Hoogte bloeddruk gemiddelde Systole, Diastole en Hartslag over: 24-uur, dag en nacht, 3) Witte-jas effect, gemaskeerde hypertensie 4) Dipper patroon 5) Medicatie effecten 6) Perioden met over- of onderbehandeling 7) Voor de liefhebbers: variabiliteit, ochtendpiek
Elk apparaat eigen weergave
mobilograph
Oscar
spacelabs
ABM voorbeelden:
Normale ABM Man 45 jr, op spreekuur dubieuze hypertensie (144/88 mmHg) ABM, 98% geslaagde metingen DagGem: 131/83 mmHg NachtGem: 105/65 mmHg C/ Normale ABM Dip: -18/-21 %
Man 60 jr, ABM, 98% geslaagde metingen DagGem: 132/88 mmHg NachtGem: 109/70 mmHg Dip: -17/-22 %
C/ diastolische hypertensie
Casus 1
Vrouw 54 jr, op spreekuur verdenking hypertensie (161/92) ABM, 90% geslaagde metingen DagGem: 139/81 mmHg NachtGem: 110/62 mmHg C/ hypertensie Dip: -21/-23 %
Casus 2
Man 45 jr, op spreekuur 138/89 mmHg ABM, 96% geslaagde metingen DagGem: 153/100 mmHg NachtGem: 134/84 mmHg C/ Dip: -9.5/-12.2 %
gemaskeerde hypertensie
Casus 3
Man 50 jr, op spreekuur 140/104 mmHg ABM, 97% geslaagde metingen DagGem: 148/98 mmHg NachtGem: 134/86 mmHg (SD: 13.6/12.5) Dip: -10/-12 %
C/ hypertensie
Na herberekening voor “goede nacht periode”: DagGem: 149/99 mmHg NachtGem: 128/81 mmHg (SD 4.7/3.1) Dip: -14/-18 %
Casus 4
Man 76 jr, op spreekuur sterk wisselende bloeddrukken 145-220/75-110 mmHg ABM, 95% geslaagde metingen DagGem: 149/84 mmHg NachtGem: 162/89 mmHg Dip: +10/+6 %
C/ reversed dipper bij gecompliceerde hypertensie
Casus 5
Man 76 jr, DM gecompliceerd nefro- en retinopathie, recent AII gekregen ABM, 94% geslaagde metingen DagGem: 150/78 mmHg NachtGem: 180/92 mmHg Dip: +20/+18 % C/ ernstige reversed dipper bij gecompliceerde DM toegenomen bloeddrukvariabiliteit
Casus 6
Vrouw 53 jr, op spreekuur hypertensie 168/98 mmHg ABM, 96% geslaagde metingen DagGem: 159/90 mmHg NachtGem: 149/80 mmHg (SD: 13.6/12.5) Dip: -10/-10 mmHg C/ onvoldoende instelling hypertensie
C/ onvoldoende instelling hypertensie
opvallende daling RR tijdens slapen overdag
Casus 7
Vrouw 71 jr, op spreekuur hypertensie 164-200/80-98 mmHg ABM, 61% geslaagde metingen DagGem: ? NachtGem: 128/56 mmHg
C/ onvoldoende kwaliteit ABM, herhalen!
Casus 8
Vrouw 24 jr, bekend met hyperventilatie. Recidiverend collaps; hypotensie? ABM, 94% geslaagde metingen DagGem: 104/71 mmHg NachtGem: 84/51 mmHg Dip: -19/-20 mmHg
C/Tijdens klachten geen hypotensie! Vooral lage bloeddruk tijdens inspanning (rode balk)
Casus 9
Vrouw 74 jr, forse hypertensie ondanks 4 pillen! Bloeddruk spreekuur: 195/81 mmHg ABM, 91% geslaagde metingen DagGem: 156/74 mmHg C/ nog onvoldoende instelling hypertensie, NachtGem: 129/58 mmHg Dip: -27/-18 mmHg opvallende witte jas effect zichtbaar.
Casus 10
Man 69 jr, hartfalen bij voorheen forse hypertensie, nu 4 pillen! Bloeddruk spreekuur: 145/81 mmHg ABM, 91% geslaagde metingen DagGem: 108/67 mmHg NachtGem: 92/52 mmHg C/ goede bloeddrukregulatie met 4 middelen. Er is een duidelijke witte jas hypertensie Dip: -15/-23 %
Casus 11
Man 76 jr, forse hypertensie ABM, 94% geslaagde metingen DagGem: 130/84 mmHg NachtGem: 117/72 mmHg Dip: -13/-18 mmHg C/ goede bloeddrukregulatie met 4 middelen. Er is een daling na inname van de vier middelen (09:00) met vooral een forse daling tijdens ochtendslaapje (dieper dan de nacht!).
Casus 12
Man 58 jr, verificatie hypertensie. Bloeddruk spreekuur: 160/100 mmHg. ABM, 96% geslaagde metingen DagGem: 143/91 mmHg NachtGem: 131/79 mmHg Dip: -12/-12 mmHg
C/ Hypertensie, de gemiddelde bloeddruk overdag is vergelijkbaar met de spreekuurbloeddruk.
Pech onder weg!
Casus 13
Witte jas en PSV!
