Visie op psychiatrische zorg thuis Wit-Gele Kruis. 1. Huidige landschap van de geestelijke gezondheidszorg in België De huidige opdeling van de GGZ kan in een drie-assenstelsel ondergebracht worden. As 1 vertegenwoordigt het onderscheid tussen residentiële en ambulante zorg, de 2e as het onderscheid tussen specialistische en generalistische zorg en de 3e as het zorgcontinuüm van cure over care naar herstel. a. De Residentiële specialistische zorg gericht op cure is i. Epsi-eenheid: spoedgevallen psychiatrie in ziekenhuizen ii. IBE
(intensieve behandeleenheid):
forensische psychiatrie maar in ziekenhuis
iii. A/K/SP-diensten
b. De ambulante generalistische zorg gericht op cure is i. Outreach kinderen
(diagnose bij kinderen)
ii. CGG iii. REVA
c. De ambulante generalistische zorg gericht op herstel is i. Beschut wonen ii. PTZ
d. De residentiële specialistische zorg gericht op herstel is i. T-diensten
(residentiële diensten)
ii. REVA iii. Beschut wonen iv. Psychiatrische verzorgingstehuizen
De partiële ambulante hospitalisatie zijn A/K/SP-diensten die opname (opvang) aanbieden ofwel tijdens de dag ofwel tijdens de nacht.
De kenmerken van de huidige organisatie inzake GGZ a. In de GGZ ontwikkelt er zich een stijgende professionaliteit en men gaat zich profileren en specialiseren in bepaalde doelgroepen, er worden meer therapeutische invalshoeken ontwikkeld en er is meer aandacht voor een grotere participatie van de patiënt. b. Er werd een begin gemaakt van de vermaatschappelijking van zorg via de oprichting van alternatieve zorgvormen zoals PVT en IBW (initiatieven beschut wonen) en de verschillende outreachteams in zowel de projecten voor internering, FOR K,
Visie Wit-Gele Kruis op PZT
Versie 4
November 2011
1
volwassenen in instellingen voor een mentale handicap, jongeren en PZT, ouderen in rusthuizen, vroegdetectie en vroeginterventie bij initiële psychose, SGA-jongeren. c. Is er een groeiproces gestart in de samenleving tussen de verschillende hulp- en zorgverleners via enerzijds de overlegplatforms en de therapeutische projecten. d. De psychische zorg gebeurt echter overwegend in of vanuit een psychiatrisch ziekenhuis en is de uitbouw van de ambulante geestelijke gezondheidszorg, dagcentra, arbeidsrehabilitatie, … nog onvoldoende. e. Er is nog steeds een administratieve indeling van diensten in indexen en kenletters en er is nog te weinig spraken van zorgprogramma’s voor de drie grote leeftijdsdoelgroepen: kinderen en jongeren, volwassenen en ouderen die instellingsoverschrijdend worden aangeboden.
1. Huidige structurele opdeling van de GGZ Generalistisch
CGG Partië Partiële hospitalisatie
Ambulant REVA
Residen tieel
A/K/Sp-dienst
Specialistisch Cure
BeWo
T-dienst PVT Care
Herstel
3
Deze structurele indeling van de GGZ vertoont een aantal hindernissen. Ten eerste moeten hulpverleners wachten tot mensen zelf de stap zetten over de drempel naar de zorgvoorziening kunnen zetten. Sommige patiënten kunnen dit, een deel van de mensen ook niet omdat men liever geen etiket van psychiatrische patiënt wenst te krijgen. Ten tweede bestaat er ook de draaideur problematiek. Het betreft hier patiënten die continu in en uit de bestaande zorgvoorzieningen komen maar aan wie geen corresponderende oplossing voor thuis wordt geboden. Ten derde zijn de wachtlijsten in de geestelijke gezondheidszorg nog steeds te lang. Daarnaast is het aanbod te gefragmenteerd en er ontbreekt een sturende samenhang in het geheel. Er is nog een te sterke opdeling tussen de klinische en de beleidstrajecten.
Visie Wit-Gele Kruis op PZT
Versie 4
November 2011
2
Tenslotte is de kennis en expertise aanwezig achter de muren van de GGZ-voorzieningen, echter deze kennis geraakt vaak niet tot in de eerste lijn. De beschikbare verpleegkundige nomenclatuur in de thuisverpleging is beperkt tot vergoeding voor “de voorbereiding en toediening van medicatie bij chronisch psychiatrische patiënten”. Sinds 1 januari 2010 krijgt een verpleegkundige € 0,75 voor hiervoor tijdens de week en € 1,12 tijdens het weekend. Deze vergoeding wordt eenmaal per verzorgingsdag terugbetaald, en mag tijdens dezelfde zitting niet gecumuleerd worden met andere verstrekkingen (een toilet geven, wondverzorging, …) behoudens een basisverstrekking. Bij zware zorgafhankelijke patiënten kan dit bovenop het forfait aangerekend worden. Tot op heden zijn er weinig vergoedingsmogelijkheden voor verpleegkundigen in de zorg voor psychiatrische patiënten thuis. Nochtans wordt dagelijks een groot nood aan vroegtijdige begeleiding bij patiënten met psychosociale, psychische of psychiatrische problemen ervaren. Dit wordt algemeen in de eerste lijn herkend en erkend (cf. komend rapport van de Hoge Gezondheidsraad – multidisciplinaire samenwerking in de eerste lijn geestelijke gezondheidszorg). 2. Drijfveren voor het hertekenen van het landschap Er zijn reeds in ons land recente beleidsteksten ontstaan waar verwezen wordt naar andere zorgvormen in de GGZ die nodig zijn a. De federale beleidsnota deel Volksgezondheid (2008) b. Een daadkrachtig Vlaanderen in beslissende tijden. Voor een vernieuwde, duurzame en warme samenleving (2009) c. Ideeën tot leven brengen (2009 – VGC Brussel) d. Un dévéloppement régional durable au service des Bruxellois (2009) e. Une énergie partagée pour une société durable, humaine et solidaire (2009 – Région Wallonne et la Communauté Française) f.
Verklaring van het verenigd college en regeerakkoord (2009 – Brussel)
g. Accord de majorité 2009 – 2014 (2009 – Brussel – COCOF) Tijdens de interministeriële conferentie Volksgezondheid (d.d. 28 september 2009) hebben de federale overheid en de gemeenschappen er zich toe verbonden om hun bestaande GGZ-aanbod open te stellen voor de totstandkoming en/of het intensifiëren van de samenwerking tussen intramurale en extramurale voorzieningen. Ook op het Europees niveau zijn er heel wat initiatieven genomen. a. De implementatie van de WGO declaratie van Helsinki 2005. Deze declaratie bestaat uit een Geestelijke gezondheidszorg actieplan voor de Europese regio’s. Dit actieplan vereist initiatieven op 12 verschillende domeinen.
Visie Wit-Gele Kruis op PZT
Versie 4
November 2011
3
i.
Het bevorderen van de geestelijke gezondheid, geestelijke gezondheid en welzijn is fundamenteel voor de levenskwaliteit van de burger. De ministers bevoegd voor volksgezondheid moeten erop toezien door middel van verschillende acties dat de mentale gezondheid van de burger bevorderd wordt.
ii.
Geestelijke gezondheid benaderen als een expliciet beleidsthema.
iii.
Stigma en discriminatie bestrijden.
iv.
De zorg organiseren rond leeftijds- en risicogebonden doelgroepen.
v.
Het voorkomen van ernstige problemen op het vlak van de geestelijke gezondheidszorg alsook het voorkomen van zelfmoord.
vi.
De toegang verzekeren tot de eerste lijn voor personen met geestelijke gezondheidszorgproblemen.
vii.
Het bieden van behandeling in ‘community-based services’ voor personen met ernstige geestelijke gezondheidszorgproblemen.
viii.
Intersectoriële samenwerking bevorderen.
ix.
Het voorzien van voldoende en competente professionelen.
x.
Het verspreiden van kwaliteitsvolle informatie omtrent GGZ.
xi.
Het voorzien van adequate financiering.
xii.
Het evalueren van de doeltreffendheid van de aangeboden zorg en nieuwe evidence-based richtlijnen stimuleren.
b. Het groene boek – GGZ – Europese commissie. In de Green Paper van de Europese Unie is duidelijk dat men, naast preventie, sterk de nadruk legt op het economische belang van psychische gezondheid. Psychisch ziek zijn wordt gezien als een vermindering van de economische productie en verminderde ontwikkeling. Het welzijnsdenken wordt minder als uitgangspunt genomen. Men benadrukt nogmaals de afbouw van grote instellingen naar woongemeenschappen en het deïnstitutionaliseren en integreren in de eerste lijn. Concreet betekent dit dat het landschap van de GGZ zal veranderen. Het is dan ook noodzakelijk dat er vanuit de thuiszorg een complex antwoord wordt geformuleerd hierop, met de nodige aandacht dat de eerste lijn zijn rol van eerste lijn blijft. 3. De toekomst van de geestelijke gezondheidszorg De basisfilosofie, die terug te vinden is in de gemeenschappelijke verklaring van juni 2002, stelt dat voor elke patiënt de zorg wordt aangeboden die aan zijn/haar behoeften beantwoordt en dit bij voorkeur in de eigen omgeving van de patiënt. Het antwoord van de GGZ op de geformuleerde hindernissen is de volgende
Visie Wit-Gele Kruis op PZT
Versie 4
November 2011
4
a. In en met de samenleving. Concreet zou er meer aandacht moeten gaan naar de ambulante zorg zodat minder patiënten residentieel behandeld worden. Daarnaast zou er ook meer samenwerking moeten komen tussen GGZ enerzijds en OCMW, verhuurkantoren, VDAB, thuisverpleging (WGK), huisartsen, gezinszorg
(Familiehulp),
…
anderzijds. Deze patiënten kunnen op termijn uitval vertonen op deze domeinen (schuldbeheer, huisvesting, verpleegkundige zorg, …).
Men werkt bij voorkeur
voorzieningsoverschrijdend (cf. komend rapport van de Hoge Gezondheidsraad – multidisciplinaire samenwerking in de eerste lijn geestelijke gezondheidszorg)
in de detectie en signalering van
problemen. b. Toegankelijke gespecialiseerde zorg. Door bv. aan het consult van de huisarts een hulpverlener van GGZ te laten deelnemen bij patiënten bij wie een vermoeden is van een psychiatrische problematiek. c. Tijdig – vroegtijdig. De drempel naar psychiatrische hulpverlening zou verlaagd moeten worden om zo de mensen met psychiatrische problemen sneller te kunnen helpen. d. Continuïteit van zorg. Ook ’s avonds zou er bv. een medewerker van GGZ beschikbaar moeten zijn voor advies aan de huisartsen te kunnen geven. De huidige structurele indeling van de GGZ is onhoudbaar op termijn. Waardoor een omschakeling naar een functionele indeling in teams nodig blijkt. Men kijkt hierbij over de muren van de organisatie heen om samen met anderen optimale zorg aan te bieden. a. Team 1 ter ondersteuning van de eerste lijn (ook van de gespecialiseerde thuisverpleegkundige psychiatrie) in de detectie, screening en diagnose van psychiatrische problemen. GGZ is hier niet nodig, maar de expertise wel. Bv. iemand van GGZ kan bij de huisarts komen bij een vermoeden van problemen1, of bij de consultatie van Kind & Gezin of de teamvergaderingen van WGK. Dit is steeds op vraag van de andere hulpverlener. b. Team 2 ter behandeling van de veel voorkomende GGZ-problemen. Dit zijn dezelfde patiënten als we kunnen aantreffen op een PAAZ (depressie, angst, …). c. Team 3 bij intensieve thuisbehandeling / crisiszorg. Men tracht deze personen zo veel mogelijk in de thuissituatie te houden, uit de residentiële zorg. Een aantal residentiële bedden moeten blijven voor hen die niet thuis kunnen begeleid worden.
1
De referenten geven al een eerste uitklaring. Vaak zijn zij degene die contacten met de GGZ leggen.
Visie Wit-Gele Kruis op PZT
Versie 4
November 2011
5
d. Team 4 bij langdurige zorg. Team 4 heeft 2 teams: (1) patiënten die begeleiding nodig hebben
(rehabilitatie),
en (2)
mensen die een intensieve begeleiding nodig hebben omdat ze niet in zorg willen komen (aanklampende zorg – bem oeizorg of integrale zorg) bv. daklozen, alcoholverslaafden, eenzame psychoten, … Voor deze 2e groep van patiënten moet een breder multisectorieel team voorzien worden. Ook hier zouden de gespecialiseerde thuisverpleegkundigen psychiatrie een belangrijke rol kunnen spelen.
4. Visie Wit-Gele Kruis Vlaanderen op psychiatrische zorg thuis Voor de visie op psychiatrische thuisverpleging werd gebruik gemaakt van de visie 2008 – 2012 van het Wit-Gele Kruis Vlaanderen op thuisverpleging (zie bijlage). De thuisverpleegkundige toont essentieel respect voor de patiënt. Ze zet haar persoonlijkheid en deskundigheid in om er voor de patiënt te zijn. Ze maakt dit waar in de geborgenheid van en in samenwerking met een team van collega’s, in synergie met de behandelende arts en de andere zorgverleners. Ze wordt hierin actief ondersteund door een organisatie waar op alle niveaus, gegeven de economische realiteit, telkens opnieuw keuzes gemaakt worden om de beschikbare middelen, doelmatig en verantwoord aan te wenden ten bate van de patiënt. 4.1. Pijlers van de visie op psychiatrische thuisverpleegkunde Totaalzorg Als thuisverpleegkundigen vertrekken we vanuit een patiëntgestuurde visie en willen we onze patiënt en de naaste omgeving (mantelzorgers) in de thuissituatie maximaal respecteren. Hierbij zullen we helpen aan het verminderen van het stigma dat rust op psychiatrische problemen. Totaalzorg impliceert dat de thuisverpleegkundigen de nodige aandacht besteden naast het fysiek welbevinden aan het psychisch en sociaal welbevinden van de patiënt. We zorgen ervoor dat patiënten met psychische klachten die zorg krijgen die ze nodig hebben met respect voor de wensen en keuzes van de patiënt. De patiënt wordt hierbij maximaal gestimuleerd om de zorg voor zichzelf op te nemen. Zo het probleem te complex wordt, zal de thuisverpleegkundige de patiënt doorverwijzen en dit zowel intern (naar de gespecialiseerde thuisverpleegkundigen psychiatrie) als extern (naar de huisarts). Zo vervullen wij als thuisverpleegkundigen onze dagelijkse opdracht als een vaardige en deskundige metgezel voor de patiënt. Unieke vertrouwensrelatie
Visie Wit-Gele Kruis op PZT
Versie 4
November 2011
6
Het lijkt vanzelfsprekend dat wij als thuisverpleegkundigen in de eerste plaats technisch handelen. Wij zijn er ook voor patiënten met psychische of psychiatrische problemen. Daarnaast hebben we ook oog voor het belang van non-verbale communicatie bij patiënten met psychosociale problemen. We begeleiden en ondersteunen deze patiënten opdat zij zo lang mogelijk in de thuissituatie kunnen blijven. We stellen het welzijn van de patiënt centraal waardoor de patiënt ervaart dat hij bij ons van tel is. Bekwame en kundige professional De indicatiestelling voor thuisverpleging krijgt concreet vorm en inhoud in adequate professionele zorgverlening vanuit de unieke zorgrelatie, steeds in overleg met de patiënt en zijn naaste omgeving. Hierbij bieden we zonder enig winstbejag de meest kwaliteitsvolle zorgverlening aan vanuit de principes van evidence based nursing. Waarbij de verpleegkundigen in de psychiatrische zorg thuis gebruik maken van verpleegdiagnoses (Townsend) of de standaard verpleegplannen van Vossen. Onze diensten voor thuisverpleging bieden hiervoor ruime vormingskansen aan (cf. verpleegkundigen vormen in de zorg voor psychiatrische patiënten). Levenslang leren laat ons toe om verder professioneel te blijven groeien. Team Binnen de zorg voor psychiatrische patiënten thuis werken de thuisverpleegkundigen in een georganiseerd dienstverband. Patiënten worden toegewezen aan een team van thuisverpleegkundigen en ondersteunende of omkaderende collega’s. Het verpleegkundig team bestaat uit zorgkundigen, verpleegkundigen en verpleegkundigen met een bijzondere bekwaming (gespecialiseerde thuisverpleegkundigen psychiatrie). Het georganiseerd dienstverband maakt het mogelijk dat gespecialiseerde thuisverpleegkundigen psychiatrie de verpleegkundigen ondersteunen en begeleiden in hun dagelijkse zorg voor patiënten met psychiatrische problemen in de thuissituatie. Synergie met de behandelde arts en andere zorgverleners Multidisciplinaire zorg is aangewezen bij patiënten met psychiatrische problemen (cf. advies Hoge Gezondheidsraad). Als thuisverpleegkundigen zoeken we daarom samenwerking met de behandelde artsen en alle zorgverleners (bv. psychologen, maatschappelijk werkers, …) betrokken bij de zorg voor de ons toevertrouwde patiënten. Zo kan ieder vanuit zijn specifieke professionele opdracht een bijdrage leveren in het gezamenlijk waarmaken van de voor de patiënt meest passende zorg (cf. multidisciplinair getrapte zorg model). Organisatie
Visie Wit-Gele Kruis op PZT
Versie 4
November 2011
7
Onze diensten voor thuisverpleging bieden teams en individuele medewerkers kansen en middelen om de gewenste en verantwoorde zorg voor de patiënt realiseerbaar te maken. Als faciliterende organisatie trachten we onze medewerkers maximaal te ondersteunen. Als thuisverpleegkundigen zullen wij evenzeer met keuzes in de directe patiëntenzorg geconfronteerd worden. Als er dan zorgvragen i.v.m. psychiatrische zorg thuis bij komen, zullen we onze aandacht herverdelen en passende prioriteiten stellen (bv. de opleiding van gespecialiseerde thuisverpleegkundigen psychiatrie, aanbieden van opleidingen i.v.m. psychiatrische zorg aan alle verpleegkundigen, …). Alle patiënten mogen bij ons rekenen op verantwoorde zorg. De vermaatschappelijking van de psychiatrische zorg pleit voor de thuiszorg. Patiënten moeten gebruik maken van de voorzieningen die reeds bestaan in de thuiszorg (thuisverpleegkundigen, diensten voor gezinszorg, …) daardoor kunnen ze groeien in hun contacten (bv. er kunnen verschillende verpleegkundigen langsgaan bij een patiënt om medicatie klaar te zetten). Dit helpt om deze mensen terug in de maatschappij te brengen aangezien zij met verschillende mensen in contact komen en zij terug kunnen leren omgaan met verschillende individuen. 4.2. De patiëntenpopulatie in het kader van psychiatrische zorg thuis De thuisverpleegkundigen worden steeds vaker geconfronteerd tijdens de dagelijkse verzorgingen met patiënten met psychische problemen of een psychische kwetsbaarheid. De thuiszorg (Wit-Gele Kruis) zou kunnen bijdragen in de zorg aan patiënten op 3 niveaus a. 0de niveau: waarop iedere verpleegkundige in staat is, door opleiding en bijscholing, om patiënten met een occasioneel psychisch onevenwicht op te volgen. Hiervoor ontvangen de verpleegkundigen niets aangezien men er van uit gaat dat dit tot de verpleegkundige taak hoort. i. Bij deze patiëntengroep kan de thuisverpleegkundige volgende doelstellingen nastreven §
Preventie
§
Doorverwijzen zo nodig of de patiënt aanmoedigen om andere hulpverleners te contacteren
§ §
Vroegdetectie van mogelijke problemen Gezondheidsvoorlichting en –opvoeding
ii. De thuisverpleegkundige kan hier langsgaan indien §
Ze al langer de zorg op zich neemt
§
Ze gevraagd worden om deze psychosociale zorg op zich te nemen of als ze gevraagd worden een technische zorg uit te voeren
Visie Wit-Gele Kruis op PZT
Versie 4
November 2011
8
b. 1ste niveau: patiënten met een al dan niet gekende psychiatrische diagnose (chronische en subacute problemen). Het betreft hier patiënten die onder behandeling zijn en zij die maar occasioneel een psychiater of psycholoog raadplegen. Wit-Gele Kruis komt al bij deze patiënten langs en zou dus de mogelijkheid moeten krijgen om bij deze patiënten te blijven langsgaan. Ook de mensen met een psychische kwetsbaarheid vallen hieronder (‘frailty’). Deze patiënten zijn op weg naar zelfzorg maar hebben nog nazorg nodig. i. De doelstellingen bij deze groep patiënten zijn de volgende §
Ondersteuning
§
Begeleiding
§
Educatie
§
Compliance
§
Controle op netwerking
ii. De thuisverpleegkundigen kunnen hier langsgaan indien §
Ze gevraagd worden
§
Ze al in zorg zijn (soms) of wanneer ze in zorg komen met een technische vraag (bv. een toiletzorg)
iii. Indien de DSM-IV diagnose gekend is bij deze patiënten, is het wenselijk dat de thuisverpleegkundigen deze ook kennen. Toch zullen de thuisverpleegkundigen blijven uitgaan van hun observaties bij de zorg voor de patiënt. c. 2
de
niveau: patiënten die in de toekomst niet meer in aanmerking komen voor opname
in een psychiatrische setting. Dit is mogelijk afhankelijk van de soort pathologie en de behandeling om de opvolging al dan niet in de thuissituatie te laten plaatsvinden (in combinatie met dagcentra en ambulante zorgvoorzieningen). i.
Een 3tal subgroepen van patiënten vallen onder deze categorie §
Patiënten die een wens formuleren om niet meer in een psychiatrische setting te worden opgenomen.
§
Patiënten bij wie geen oplossing meer voor handen is in de residentiële setting. Zij zoeken een oplossing in de thuissituatie.
§ ii.
Patiënten die nergens anders meer terecht kunnen (bv. toxicomanen).
De thuisverpleegkundigen zullen bij deze patiëntengroep andere doelstellingen nastreven §
De patiënt zo stabiel mogelijk houden
§
Behandeldoelstellingen mee helpen bepalen
§
Er kunnen zijn voor deze patiënt. Hier is het belangrijk bij dat de verpleegkundige over een protocol grenzen van zorg beschikt
Visie Wit-Gele Kruis op PZT
Versie 4
November 2011
9
Door de verpleegkundige ondersteunende begeleiding kan deze patiënt uiteindelijk evolueren naar een patiënt uit niveau 1. iii.
Deze patiënten hebben mogelijk een DSM-IV diagnose gekregen. Het is ook hier wenselijk dat de thuisverpleegkundige deze diagnose kent. Ook hier zal zij uitgaan van haar observaties in de directe patiëntenzorg.
Wit-Gele Kruis wenst zich in hoofdzaak op de volgende leeftijdsgroepen te richten a. Adolescenten b. Jong volwassenen c. Volwassenen d. Senioren Ondanks de grote wachtlijsten en de grote nood aan hulpvoorzieningen voor kinderen met psychische problemen zal WGK zich in eerste instantie niet richten tot deze doelgroep. 4.3. Diagnoses DSM-IV is een handboek voor de diagnoses en statistiek van psychische aandoeningen. Het is zoals eerder aangehaald dat indien deze diagnose gekend is dat de thuisverpleegkundige hiervan op de hoogte is. Bij het al of niet gekende DSM-IV diagnose zal de verpleegkundige haar zorg structuren aan de hand van probleemgebieden waar zij vervolgens zorgdomeinen aan kan koppelen. Zij kan hiervoor steunen op a. De verpleegdiagnoses volgens Nanda (Townsend) b. De standaard verpleegplannen Geestelijke Gezondheidszorg (Vossen) De verpleegkundige kan haar observaties structuren door middel van deze 2 methodes. Op deze wijze kan kwaliteitsvolle zorg geleverd worden. 4.4. Het zorgmodel In de zorg voor psychiatrische patiënten thuis zal geopteerd worden voor het model van “collaborative stepped care”. Het collaborative stepped care model (multidisciplinair getrapte zorg model) is een behandelmodel dat ontwikkeld is in de Verenigde Staten en heeft daar erg goede resultaten geboekt. Volgens het principe van dit model krijgt de patiënt in eerste instantie de lichtst mogelijke behandeling aangeboden. Brengt deze behandeling niet voldoende verbetering, dan wordt er overgestapt op een meer intensieve behandelvorm (Hoge Gezondheidsraad 2010, Trimbos instituut 2009). Huisartsen en verpleegkundigen zijn vaak “meer toegankelijk” voor patiënten dan gespecialiseerde hulpverleners (Hoge Gezondheidsraad, 2010). Binnen het collaborative care model staat een zorgmanager Visie Wit-Gele Kruis op PZT 10
Versie 4
November 2011
centraal die de zorg voor de patiënt coördineert. Deze zorgmanager is een sociaal verpleegkundige, een psychiatrisch verpleegkundige, een psycholoog of een praktijkondersteuner. Hierdoor wordt de huisarts ontlast en krijgt de patiënt hulp van een in de GGZ gespecialiseerde hulpverlener. De huisarts werkt samen met de zorgmanager (Trimbos instituut, 2009). Stepped care is gebaseerd op drie assumpties a. Verschillende mensen vereisen verschillende niveaus van zorgverlening. b. Het vinden van het juiste niveau van zorgverlening hangt af van de opvolging van het resultaat. c. Overgaan van een lager naar een hoger niveau van zorg is gebaseerd op patiënten outcome waardoor vaak de effectiviteit verhoogd wordt en de kosten dalen.
Visie Wit-Gele Kruis op PZT 11
Versie 4
November 2011
De Hoge Gezondheidsraad geeft in haar advies van 2010 aan dat multidisciplinaire zorg voor patiënten met psychiatrische problematiek in de eerste lijn nodig is. De belangrijkste aanbevelingen die hieromtrent gegeven zijn, zijn a. De huisartsen en andere hulpverleners (waaronder ook de thuisverpleegkundigen) moeten gesensibiliseerd worden voor psychosociale problemen. b. Een aantal gezondheidswerkers in de eerste lijn zouden een specifieke opleiding moeten krijgen om problemen te kunnen identificeren en vroegtijdig te kunnen aanpakken. c. Slechts die zorg moet geboden worden die nodig is (cf. getrapte zorg). d. Er zouden ook eenvoudige structuren uitgewerkt moeten worden waarnaar gezondheidwerkers in de eerste lijn zich kunnen richten bij problemen voor advies over de te volgen aanpak. e. De psychiatrische zorg thuis door verpleegkundigen (werkend in een georganiseerd dienstverband) moet aangemoedigd worden. Onder andere in Nederland maakt men gebruik van het collaborative care model (multidisciplinaire zorgmodel). Met als doelstelling om de samenwerking tussen de patiënt en de hulpverlener en tussen de hulpverleners onderling te verbeteren. Het model is ontwikkeld voor chronische aandoeningen zoals bv. diabetes. Er bestaan succesvolle varianten van dit model in de USA, Canada en het Verenigd Koninkrijk. De kenmerken van het Nederlandse model zijn a. De huisarts heeft de leiding b. Zorgmanagers staan in voor korte interventies Visie Wit-Gele Kruis op PZT 12
Versie 4
November 2011
c. Supervisie en consultatie wordt uitgevoerd door een psychiater d. Een verbeterde detectie door gebruik te maken van screeners e. Routine outcome monitoring f.
Stepped care
g. Preventie h. Contract i.
Educatie
j.
Medicatie wordt toegediend volgens een algoritme
In Lille (Frankrijk) wordt onderstaand zorgmodel gebruikt. Er wordt zo veel mogelijk zorg geleverd aan patiënten met psychiatrische problematiek in de thuissituatie. Hierbij spelen verpleegkundigen een belangrijke rol.
Service Model 21st Century Secure Secure places places
Acute Acute Hospital Hospital
Residential Residential Care Care
Family Family Placement Placement Short ShortTerm Term
Inclusion Inclusionand and rehabilitation rehabilitation
CMHTs CMHTs Primary Primary Care Care
Home Homecare caretreatment treatment Assertive Assertivecare care
Self SelfHelp Help
4.5. De taken van de thuisverpleegkundige in de psychiatrische zorg thuis De thuisverpleging komt dagelijks bij patiënten thuis in hun vertrouwde omgeving. Zij is goed geplaatst om deel te nemen aan de zorg voor psychiatrische patiënten thuis daar zij van nature uit werkt in deze specifieke context. De thuisverpleegkundigen betrokken in de psychiatrische zorg thuis werken in een georganiseerd dienstverband. Dit heeft volgende voordelen a. De continuïteit van de zorgverlening kan gewaarborgd worden. b. De thuisverpleegkundigen werkzaam in een dienst voor thuisverpleging heeft de mogelijkheid om met collega verpleegkundigen en/of gespecialiseerde thuisverpleegkundigen psychiatrie te overleggen (permanente peer ondersteuning). Visie Wit-Gele Kruis op PZT 13
Versie 4
November 2011
c. Er is ook een permanente peercontrole aanwezig om na te gaan of de geboden zorg aan de psychiatrische patiënt in de thuissituatie de meest optimale is. d. Er zijn meer mogelijkheden voor permanente vorming. De gespecialiseerde thuisverpleegkundigen psychiatrische zorg kunnen hun collega verpleegkundigen opleiden / bijscholen in bepaalde aspecten van de zorg aan psychiatrische patiënten thuis. De taken van de verpleegkundigen in de thuiszorg zijn de volgende a. Een belangrijke functie van de thuisverpleegkundigen betreft de preventie. In de literatuur maakt men een onderscheid tussen primaire, secundaire en tertiaire preventie. In deze 3 groepen kan de thuisverpleegkundige een taak hebben. i.
Er kunnen zich situaties voordoen die verontrustend zijn (geen acute problematiek) waarbij de thuiszorg de taak heeft van vroegtijdige detectie (secundaire preventie) van problemen mogelijk te maken. Zo kan de ontwikkeling van een ingrijpende stoornis voorkomen worden. Door bijkomende opleidingen voor de thuisverpleging in het kader van de psychiatrische zorg thuis worden de thuisverpleegkundigen nog sensitiever in het opvangen van signalen. Aan de hand van de verpleegdiagnosen van Townsend of de standaard verpleegplannen in de GGZ van Vossen kunnen ze de signalen structuren en kan een vroegtijdige detectie volgen.
ii.
Daarnaast zou de thuiszorg ook een preventieve functie kunnen hebben overbelasting mantelzorgers voorkomen)
iii.
(bv.
(primaire preventie).
De thuisverpleegkundigen kunnen terugval of verdere invalidering voorkomen en de levenskwaliteit helpen behouden bij patiënten met psychische problemen (tertiaire preventie).
Daarnaast kan men naar doelgroep een onderscheid in universele, selectieve en geïndiceerde preventie maken. De thuisverpleegkundige zal vooral haar taken hebben in de selectieve en geïndiceerde preventie. i.
Doelgroepen die een verhoogd risico lopen op psychische onwelbevinden, zoals personen met chronische lichamelijke ziekten, alleenstaande bejaarden, werklozen, … hebben nood aan sociale steun, copingsvaardigheden en veerkracht. De thuisverpleegkundige kan deze steun aanbieden en copingsvaardigheden en veerkracht helpen verhogen (selectieve preventie).
b. De thuisverpleegkundigen kunnen op dagelijkse basis de aangeboden de dagstructuur opvolgen. c. Bovendien kan de thuisverpleegkundige ook ingeschakeld worden om de therapietrouw bij psychiatrische patiënten thuis op te volgen.
Visie Wit-Gele Kruis op PZT 14
Versie 4
November 2011
d. Tenslotte kunnen de gemaakte teamafspraken met de patiënt opgevolgd worden door de thuisverpleegkundige. Hierdoor kunnen foutieve verwijzingen (opnam e in gespecialiseerde zorg die onnodig is) vermeden worden, zal de kost van de behandeling doen dalen, de behandeling zal minder ingrijpend zijn voor de patiënt en kan een opname voorkomen of ingekort worden. Het is belangrijk dat thuisverpleegkundigen niet enkel steunen op medische diagnoses maar dat ook op de verpleegkundige diagnoses. Bij een fragiele patiënt moet niet altijd een gespecialiseerde thuisverpleegkundige psychiatrie langs gestuurd worden. De thuisverpleegkundige is hier het best geplaatst om deze patiënten te begeleiden. Een gespecialiseerde thuisverpleegkundige psychiatrie kan echter wel ondersteuning en/of advies bieden indien dit nodig blijkt te zijn. (emancipatorische model) De basisopleiding van verpleegkundigen zal aangepast moeten worden aan de nieuwe noden (meer en meer begeleiding van patiënten met psychische problemen). Er zal ook een opleidingsaanpassing moeten komen voor de opleiding psychiatrisch verpleegkunde.
4.6. Gespecialiseerde thuisverpleegkundigen psychiatrie binnen thuiszorgorganisaties De wetenschappelijke kennis in de verpleegkundige praktijk is belangrijk ook in de zorg voor patiënten met psychische problemen. Vandaar pleit Wit-Gele Kruis Vlaanderen dan ook voor gespecialiseerde thuisverpleegkundige psychiatrie. Zij hebben specifieke kennis en expertise die nodig is om de thuisverpleegkundigen en de patiënten optimaal te ondersteunen. De gespecialiseerde thuisverpleegkundigen psychiatrie werken in een georganiseerd dienstverband of in een praktijk naast de basisverpleegkundigen. Een belangrijke taak van de gespecialiseerde thuisverpleegkundigen psychiatrie is het ondersteunen / begeleiden van collega verpleegkundigen werkzaam in dezelfde organisatie of praktijk. Bovendien is het onnodig om steeds een gespecialiseerde thuisverpleegkundige psychiatrie bij patiënten met psychiatrische problematiek thuis langs te sturen. De thuisverpleegkundige is immers goed geplaatst om de dagelijkse zorg voor de psychiatrische patiënt thuis op zich te nemen. Zo dit onvoldoende blijkt, kan een gespecialiseerde thuisverpleegkundige langsgaan. De gespecialiseerde thuisverpleegkundigen psychiatrie hebben als vooropleiding a. Psychiatrische verpleegkunde b. Andere verpleegkundige basisopleiding In Vlaanderen beschikt het Wit-Gele Kruis in 2 provincies over 38 gespecialiseerde thuisverpleegkundigen psychiatrische zorg. Uiteindelijk is het de bedoeling om in heel Visie Wit-Gele Kruis op PZT 15
Versie 4
November 2011
Vlaanderen gespecialiseerde thuisverpleegkundigen psychiatrie actief te laten zijn door dit verder uit te bouwen. Deze gespecialiseerde thuisverpleegkundigen hebben volgende basiscompetenties (opgesteld door Wit-Gele Kruis Limburg en KhLim Quadri): a. Ze kennen de basisprincipes van de visie psychosociale rehabilitatie. Zij kunnen hun kennis naar collega’s zowel in de leeromgeving als ik de reële omgeving (weerstand) overdragen. b. Referentieverpleegkundigen psychiatrische zorg kennen de basisprincipes rond communicatie. Ze kunnen ze toepassen naar patiënten, collega’s en binnen het zorgnet. Ze weten motiverend, overtuigend te werken te onderhandelen. c. Ze weten wat tegenoverdracht is, hebben inzicht in de mechanismen en zijn in staat dit te bespreken met collega’s en patiënten. Zij kunnen adviezen formuleren om hiermee om te gaan (“geven”, “meenemen”, “opvolgen”). d. Ze kennen de basisprincipes van goede en accurate observatie en kunnen deze krachtig rapporteren. Zij zijn in staat de observaties in termen die patiënten verstaan neer te schrijven en kunnen hun kennis overdragen naar collega’s. e. Referentieverpleegkundigen kennen de essentie van de volgende pathologieën: psychose, persoonlijkheidsstoornissen, stemmingstoornissen en middelenmisbruik. Zij kunnen hun kennis kernachtig naar hun collega’s overbrengen en zijn in staat om handvatten (geven, “meenemen”, opvolgen) in de zorg naar patiënten aan te reiken, aan te leren. f.
Zij zijn consultatie en consulterende figuren die open staan voor de problematiek van psychiatrische patiënten en voor mensen met psychosociale problemen. Zij kunnen vanuit hun kennis en kunde met inzicht in de materie werken en doen vanuit een open, enthousiasmerende, motiverende, overtuigende en wervende houding naar collega’s, mantelzorgers en patiënten.
Deze gespecialiseerde thuisverpleegkundigen psychiatrie dienen te voldoen aan de opleidingsvereisten in lijn met de bijzondere beroepsbekwaming (FOD) voor de gespecialiseerde thuisverpleegkundigen psychiatrie a. Gespecialiseerde verpleegkundigen die geen psychiatrisch verpleegkundigen van vooropleiding zijn: 150 uur vorming, waarvan min. 100 uur theorie met gebruik van overgangsmaatregelen slechts 50 uur extra. b. Gespecialiseerde verpleegkundigen die wel psychiatrische verpleegkundigen van vooropleiding zijn: 75 uur vorming, waarvan min. 45 uur theorie met gebruik van overgangsmaatregelen slechts 25 uur extra.
Visie Wit-Gele Kruis op PZT 16
Versie 4
November 2011
De gespecialiseerde thuisverpleegkundigen psychiatrie dienen aanvankelijk als dusdanig geregistreerd te worden bij het RIZIV. Zij zullen jaarlijks een permanente vorming van 15 uur volgen om de bijzondere beroepsbekwaming te behouden. Zij kunnen de volgende rollen opnemen a. Begeleiding en ondersteuning van de patiënt met psychische, psychosociale of psychiatrische problematiek. Deze begeleiding omvat het inhoud geven, netwerkvorming, bewaken van zorgcontinuïteit. Deze ondersteuning omvat i.
Aanreiken & opvolgen van een dagstructuur
ii.
Psycho-educatie van patiënt & matelzorgers
iii.
Bewaken van continuïteit van zorg & therapietrouw
iv.
Uitbouwen & opvolgen van cliëntennetwerk
v.
Structureren van crisisafspraken
vi.
Opvolgen van teamafspraken
b. Ondersteuning van de huisarts en de thuisverpleegkundigen werkzaam in de organisatie (afdeling) op het vlak van sensibilisering, vorming en ondersteuning. c. Ze kunnen een coördinerende rol hebben (bv. de zorg verleend door polyvalente medewerkers, thuisverpleegkundigen, …) om de meest optimale zorg aan de patiënt te kunnen aanbieden. De gespecialiseerde thuisverpleegkundigen psychiatrie bewaken dat de inhoud van de begeleiding zich richt op ondersteuning en opvolging, en niet doorslaat naar therapeutische begeleiding en psychotherapie. De gespecialiseerde thuisverpleegkundigen psychiatrie, actief in de thuiszorg, zullen andere expertise en vaardigheden moeten hebben dan de gespecialiseerde verpleegkundigen in de ziekenhuizen. De thuissituatie is immers erg verschillend met een residentiële omgeving. Het is tevens niet de bedoeling dat de gespecialiseerde thuisverpleegkundigen taken en verantwoordelijkheden van andere actoren in de GGZ gaan overnemen. Zo is een goede afstemming van doelen met de PZT-teams belangrijk, en moet samenwerking en overleg gestimuleerd worden. 4.7. Mogelijke (verpleegkundige) meetschalen in het kader van psychiatrische zorg thuis Niet alleen de psychiatrische verpleegkundigen of de gespecialiseerde thuisverpleegkundigen psychiatrie hebben nood aan een meetschaal. Zo kan een gevoel dat er een probleem is ook daadwerkelijk geobjectiveerd worden. Ook basisverpleegkundigen blijken hier steeds meer nood aan te hebben. Zij voelen steeds vaker aan dat er veel mensen met psychische problemen door hen geobserveerd worden tijdens
Visie Wit-Gele Kruis op PZT 17
Versie 4
November 2011
de verzorgingen. Zij zijn vragende partij voor een meetinstrument dat een gevoel / een observatie concreet en objectief kan maken. Volgende meetschalen werden aangehaald tijdens het overleg a. RAI: De minimum dataset van deze schaal bevat een aantal subschalen die respectievelijk de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL), cognitieve problemen, depressie, sociale betrokkenheid en gedragsproblemen (prikkelend gedrag) meten. b. Edmonton Frail Scale: gaat de kwetsbaarheid na van mensen om verschillende domeinen zoals cognitief functioneren, algemene gezondheid, sociale ondersteuning, … c. Cornell schaal: kan gebruikt worden in de evaluatie van het functioneren van een patiënt om mogelijk een depressie op te sporen. d. Verpleegdiagnosen (Townsend - NANDA) e. Standaard Verpleegplannen (Vossen - GORDON) Basisverpleegkundigen kunnen echter blijven gebruik maken van de gekende verpleegdiagnostiek (Carpenito en Gordon) om aan symptoomobservatie te doen, aangezien zij hier het meest vertrouwd mee zijn. Drie provincies (Limburg, Oost-Vlaanderen en Vlaams-Brabant) werken of zullen in de toekomst werken met een scorekaart of een symptoomlijst. Dit moet de verpleegkundige gemakkelijker in staat stellen om mogelijke problemen objectief weer te geven. 4.8. Projecten Het Wit-Gele Kruis kan ook deelnemen aan overkoepelende projecten met externe partners. Zo is het Wit-Gele Kruis van Antwerpen een partner in het Puente-project van de vzw Remissie. Dit project bevordert de therapietrouw bij schizofrene patiënten in de thuissituatie die behandeld worden met langwerkende antipsychotica. Gespecialiseerde verpleegkundigen psychiatrie, maar ook basisverpleegkundigen, kunnen belangrijke actoren zijn in zulke projecten.
Visie Wit-Gele Kruis op PZT 18
Versie 4
November 2011
Bijlage: Visie op thuis verplegen van het Wit-Gele Kruis De thuisverpleegkundige van het Wit-Gele Kruis werkt als autonome professional in een verantwoorde en kwalitatieve verpleegkundige zorgrelatie met de patiënt als uniek persoon. Ze toont essentieel respect voor de patiënt. Ze zet haar persoonlijkheid en deskundigheid in om er voor de patiënt te zijn. Ze maakt dit waar in de geborgenheid van en in samenwerking met een team van collega’s, in synergie met de behandelende arts en de andere zorgverleners. Ze wordt hierin actief ondersteund door een organisatie waar op alle niveau’s, gegeven de economische realiteit, telkens opnieuw keuzes gemaakt worden om de beschikbare middelen, doelmatig en verantwoord aan te wenden ten bate van de patiënt.
De patiënt als persoon Als thuisverpleegkundigen vertrekken wij vanuit een patiëntgestuurde visie en willen we onze patiënten in hun thuissituatie maximaal respecteren. Wij staan de patiënten bij om beheerder van zijn eigen zorg te kunnen zijn. De patiënt vormt een onlosmakelijk geheel met zijn directe naasten. Nabije mantelzorgers spelen een belangrijke rol in het duidelijk krijgen van de concrete zorgbehoeften voor de patiënt en in het mede beheren van de zorg, voor zover de patiënt dit toelaat. Als thuisverpleegkundigen zorgen we ervoor dat de patiënt met somatische en psychische klachten uit verscheidene zorgopties kan kiezen die het beste bij hem past. Als de patiënt niet meer in staat is om zijn voorkeur kenbaar te maken, informeren we de naaste omgeving van de patiënt om juist die zorg te kunnen geven waarvoor de patiënt zou gekozen hebben. Hierbij maken we vanuit onze professionele deskundigheid een goede inschatting van wat goede zorg zou zijn voor de patiënt. Zo vervullen wij als thuisverpleegkundigen onze dagelijkse opdracht als een vaardige en deskundige metgezel voor de patiënt. Presentiebenadering Het lijkt vanzelfsprekend dat wij als thuisverpleegkundigen in de eerste plaats technisch handelen. Wij hebben bij de patiënten in veel situaties zowel iets heel praktisch te doen, als er voor de patiënt “te zijn”. We bieden de mogelijkheid om de meest nabije zorgverlener voor de patiënt te worden. We stellen het welzijn van de patiënt centraal waardoor de patiënt ervaart dat hij bij ons van tel is. Autonome professional Als thuisverpleegkundigen handelen we vanuit een grote zorgaspiratie autonoom en deskundig met morele verantwoordelijkheid. De organisatie biedt ons voldoende beslissingsruimte om de toestand van de patiënt te analyseren en op een geïntegreerde wijze de verpleegkundige problemen, bijpassende verpleegdoelstellingen en de Visie Wit-Gele Kruis op PZT 19
Versie 4
November 2011
noodzakelijke zorgplanning uit te werken. De indicatiestelling voor thuisverpleging krijgt concreet vorm en inhoud in adequate professionele zorgverlening vanuit de unieke zorgrelatie, steeds in overleg met de patiënt en zijn naaste omgeving. Hierbij bieden we zonder enig winstbejag de meest kwaliteitsvolle zorgverlening aan vanuit de principes van evidence based nursing. Onze diensten voor thuisverpleging bieden hiervoor ruime vormingskansen aan (cf. verpleegkundigen vormen in de zorg voor psychiatrische patiënten). Levenslang leren laat ons toe om verder professioneel te blijven groeien. Team Patiënten worden toegewezen aan een team van thuisverpleegkundigen en ondersteunende of omkaderende collega’s, waarbij de eindverantwoordelijkheid berust bij de vaste thuisverpleegkundige. Deze is verantwoordelijk voor de zorgplanning van alle toegewezen patiënten en voor de taakverdeling onder de teamleden. De vaste thuisverpleegkundige stuurt de teamleden aan en houdt toezicht over het geheel van de zorg voor de patiënt. Het verpleegkundig team bestaat uit zorgkundigen, junior verpleegkundigen, senior verpleegkundigen en verpleegkundigen met een bijzondere bekwaming (referentieverpleegkundigen – gespecialiseerde verpleegkundigen – ook in de psychiatrische zorg). Het vormt een bijzondere uitdaging om vanuit een juiste kwalificatiemix de zorg kwaliteitsvol en op maat voor patiënten op te nemen en op elkaar af te stemmen. Synergie met de behandelde arts en andere zorgverleners Als thuisverpleegkundigen zoeken we bovendien samenwerking met de behandelde artsen en alle zorgverleners (bv. psychologen, maatschappelijk werkers, …) betrokken bij de zorg voor de ons toevertrouwde patiënten. Zo kan ieder vanuit zijn specifieke professionele opdracht een bijdrage leveren in het gezamenlijk waarmaken van de voor de patiënt meest passende zorg. Als thuisverpleegkundige maken we de rol van regisseur van de verpleegkundige zorg waar en fungeren we als meest nabije zorgverlener binnen een multidisciplinair netwerk met de behandeld artsen en andere zorgverleners (bv. psychologen, maatschappelijk werkers, …). Samenwerkingsafspraken met preferentiële zorgpartners, die eenzelfde visie op zorg willen waarmaken, laten ons toe systematischer werk te maken van naadloze zorg voor de patiënt. Organisatie Onze diensten voor thuisverpleging bieden teams en individuele medewerkers kansen en middelen om de gewenste en verantwoorde zorg voor de patiënt realiseerbaar te maken. Als faciliterende organisatie trachten we onze medewerkers maximaal te ondersteunen. Dit kan niet los gezien worden van een economische realiteit, waarbij de organisatie de taak heeft als goede huisvader om het geheel van het zorgaanbod ook bedrijfskundig te beheren.
Visie Wit-Gele Kruis op PZT 20
Versie 4
November 2011
Dit kan concreet door te voorzien in de noodzakelijke financiële middelen en de meest doelmatige keuze bij het inzetten of herverdelen van personeel en de andere middelen. Als thuisverpleegkundige zullen wij evenzeer met analoge keuzes in de directe patiëntenzorg geconfronteerd worden. Als er dan zorgvragen bij komen, zullen we onze aandacht herverdelen en passende prioriteiten stellen (bv. de opleiding van referentieverpleegkundigen psychiatrische zorg, aanbieden van opleidingen i.v.m. psychiatrische zorg aan alle verpleegkundigen, …). Alle patiënten mogen bij ons rekenen op verantwoorde zorg.
Visie Wit-Gele Kruis op PZT 21
Versie 4
November 2011
